KK ISTRI BAYI BALITA >=16 TAHUN KELUARGA

KELUARGA SEHAT
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
I PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan
5 RT/RW RT. RW.
6 Nomor urut rumah
7 Alamat rumah

II KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama Kepala Rumah Tangga Sutomo
2 a. Jumlah ART 6 b. Jumlah ART dewasa ( 15 thn)
c. Jumlah ART PUS d. Jumlah Balita (12-59 bulan)
e. Jumlah ART Balita (12-23 bulan) 1 f. Jumlah Bayi (0-12 bulan)

III KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Jenis Sedang
Umur kelamin hamil
Status
NO Nama Hub ART Tahun Bulan Perkawi Agama
5 < 5 thn 1.Pria nan 1. Ya
(bln) 2.Wanita 2.Tidak
(thn)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Sutomo 1 55 1 1 1
2 YUNI 2 50 2 1 2 1
3 TIKA 3 30 2 3 2 1
4 WIBI 3 21 1 2 1
5 LUNA 5 5 2 2 1
6 RAYAN 5 18 1 2 1

Kode kolom 10
Kode kolom 3 Kode kolom 7 Kode kolom 9 Pendidikan
Hubungan dg Kepala RT Status Perkawinan Agama Tertnggi

5.Tmt
1.Tdk pernah sekolah SLTA/MA
1 . Kepala Rumah Tangga 6. Orang tua 1 .Kawin 1 .Islam 4.Hindu
6.Tmt
2.Tdk tmt SD/MI
2 . Suami/Istri 7 .Famili lain 2 .Belum kawin 2 .Kristen 5.Budha Diploma

3 . Anak 8 .Pembantu 3 . Cerai hidup 3 .Katolik 6.Konghucu 3.Tamat SD/MI 7.Tmt PT

4 . Menantu 9 . Lain-lain 4 .Cerai mat 4.Tmt SLTP/MTs

5 . Cucu
 IV SANITASI RUMAH
1 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ?
1. Ya 2. Tidak P3
Bila ya, apa sumber airnya terlindung ? (PDAM,sumur pompa,sumur gali terlindung,mata air terlindung)
2
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka,sungai,danau,telaga dll)
3 Apakah tersedia Jamban Keluarga ?
1. Ya 2. Tidak Blok II
4 Bila ya, apa jenis Jambannya saniter ? ( kloset,leher angsa,plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
V KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data
 KS

3 5
2 1
0 3
0 3

4
1
0

Pendidik Pekerjaa
an n

(10) (11)
2 5
5 5
5 5
5 5
1 1
1 1

Kode kolom 11
Status Pekerjaan
utama

1.Tdk kerja 6.Petani

2.Sekolah 7.Nelayan
3.TNI/Polri 8.Buruh
4.PNS/Peg 9.Lainnya
5.Wiraswasta
/jasa
1

1
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutp dari Blok I PENGENALAN TEMPAT KS RT )
PROV KAB/KOTA KEC DESA/KEL RW RT Nomor urut rum
3 5 2 1

VI KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
1 Tanyakan Nama dan Nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) NIK : Nomor urut ART
2 Nama :

B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 16 TAHUN
2 Apakah saudara biasa buang air besar di Jamban ?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( sering/kadang-kadang) 2. Tidak (Tidak/sudah berhent)
4 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita Tuberculosa (TB) Paru ?
1. Ya 2. Tidak P 6
5 Bila ya, apakah minum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. Ya 2. Tidak
6 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Seistolik (mmHg)
b. Diastolik (mmHg)
7 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tnggi Hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak P 9
8 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tnggi Hipertensi secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (Echisoprena ) ?
1. Ya 2. Tidak P 11
10 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berstatus menikah atau Pasangan Usia Subur (PUS)
11 Apakah saudaran menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya balita 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
12 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif saja
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12 - 23 bulan
 Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? ( HBO,BCG,DPT HB1,DPT HB2,DPT HB3,Polio
14 1,polio 2,polio 3, polio 4 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita
1. Ya 2. Tidak
Nomor urut rumah tangga
NAMA TGL LAHIR HUB ART punya jkn BAB di Ja Apa merokPx TB Paru,sistole diasMenderitaMenderita
AYAH 20497 1 Y Y T N 120 N N
ISTRI 24453 2 T Y T N 110 N N
ANAK PER 35409 3 Y Y Y N 120 N N
ANAK KED 36720 3 Y Y T N 120 N N
ANAK KETI 38698 3 Y 0 0 0 0 0 0
KEEMPAT 41255 3 T 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ikut prog Kperiksa ANbayi 0-6 bl Bayi 0-11b1 bulan te 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Y 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0Y 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Indikator Suami Istri Bayi Balita 16 TH Keluarga
Keluarga mengikut KB 1 1 1
Ibu bersalin di faskes 1 1
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 1 1
Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan 1 1
Pertumbuhan balita dipantau tap bulan 1 1
Penderita TB Paru berobat sesuai standart n n n N
Penderita Hipertensi berobat teratur n n n N
Gangguan Jiwa berat tdak ditelantarkan n n n N
Tidak ada anggota keluarga yg merokok 1 1 1 1 1 1
Keluarga memiliki/memakai air bersih 1
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1
Sekeluarga menjadi anggota JKN/BPJS 1 1 1 1 1 1
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK) 100
 9

1
1
1
1
1
nnn
nnn
nnn
1
1
1
1
 PROFIL KESEHATAN KELUARGA
(PROKESGA)
NAMA KK :
JUMLAH ART :
ALAMAT :

REKAPITULASI FAMILY FOLDER KELUARGA

Indikator Suami Istri Bayi Balita 16 TH Keluarga
Keluarga mengikut KB 1 1 1
Ibu bersalin di faskes 1 1
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 1 1
Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan 1 1
Pertumbuhan balita dipantau tap bulan 1 1
Penderita TB Paru berobat sesuai standart n n n N
Penderita Hipertensi berobat teratur n n n N
Gangguan Jiwa berat tdak ditelantarkan n n n N
Tidak ada anggota keluarga yg merokok 1 1 1 1 1 1
Keluarga memiliki/memakai air bersih 1
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 1
Sekeluarga menjadi anggota JKN/BPJS 1 1 1 1 1 1
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK) 100

Strata Keluarga sehat Keluarga Sehat

a.Keluarga sehat ( >80% )
b.Keluarga pra sehat ( 50 - 80 % )
c.Keluarga tdak sehat ( < 50 % )

Seksi Promkes Bidang PKM

Dinas Kesehatan Kab.Ngawi 2016
A

1
1
1
1
1
nnn
nnn
nnn
1
1
1
1

9
 REKAPITULASI FAMILY FOLDER KELUARGA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN NGAWI

DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN DUSUN
Indikator DESA

Keluarga mengikut KB
Ibu bersalin di faskes
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
Pertumbuhan balita dipantau tap bulan
Penderita TB Paru berobat sesuai standart
Penderita Hipertensi berobat teratur
Gangguan Jiwaa berat tdak ditelantarkan
Tidak ada anggota keluarga yg merokok
Keluarga memiliki/memakai air bersih
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
Sekeluarga menjadi anggota JKN/BPJS
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK)
 REKAPITULASI FAMILY FOLDER KELUARGA
RT/RW :
DUSUN :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN NGAWI

Indikator RT

Keluarga mengikut KB
Ibu bersalin di faskes
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
Pertumbuhan balita dipantau tap bulan
Penderita TB Paru berobat sesuai standart
Penderita Hipertensi berobat teratur
Gangguan Jiwaa berat tdak ditelantarkan
Tidak ada anggota keluarga yg merokok
Keluarga memiliki/memakai air bersih
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
Sekeluarga menjadi anggota JKN/BPJS
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK)
 DATABASE IKS TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN NGAWI

DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA
Indikator

Keluarga mengikut KB
Ibu bersalin di faskes
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
Pertumbuhan balita dipantau tap bulan
Penderita TB Paru berobat sesuai standart
Penderita Hipertensi berobat teratur
Gangguan Jiwaa berat tdak ditelantarkan
Tidak ada anggota keluarga yg merokok
Keluarga memiliki/memakai air bersih
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
Sekeluarga menjadi anggota JKN/BPJS
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK)
PUSKESMAS