Drogas

en tiroides y tratamiento de hipotiroidismo

Dr. Chih Hao Chen Ku
Drogas en Tiroides

Se ir viendo punto por punto la sntesis de hormonas tiroideas y cules son los compuestos que ms frecuentemente
pueden afectar cada uno de estos pasos y que por lo tanto inciden en la interpretacin de las pruebas de funcin
tiroidea. Esto incluye desde sustancias ambientales, siendo lo ms frecuente en yodo del ambiente hasta los frmacos
utilizados todos los das en la prctica clnica como sulfonilureas, anticonceptivos, etc.El efecto de estas sustancias no es
nicamente transitorio, sino que si la persona tiene algn factor que afecta su autoinmunidad eventualmente el efecto
puede persistir aunque se suspenda el frmaco. Y si se estn usando inmunosupresores, lgicamente el efecto va a ser
ms persistente y en este caso no tiene nada que ver con el tiempo de exposicin al frmaco.

Fisiologa tiroidea

Recordar que el yoduro entra a travs de un simporte de
sodio con youdros (NIS). Posteriormente, el yoduro se incorpora
a la molcula de tiroglobulina mediante un proceso llamado
organificacin del yodo. Esto se logra a travs de la peroxidasa
que forma T1 y T2. Luego T1 se combina con T2 para formar T3 o
dos T2 se combinan para formar T4. Posteriormente bajo
estmulo del receptor de TSH hay endocitosis de la tiroglobulina
yodada y liberacin de hormona tiroideas.

A continuacin se ver punto por punto los lugares donde
diferentes frmacos y sustancias pueden ejercer su accin:

1. Simporte Sodio-Yoduro: afectan la bomba de atrape y
por lo tanto bloquean el ingreso de yoduro al interior de la clula
folicular. Dentro de este grupo tenemos:
Perclorato: utilizado en tiempos pasados como medio de contraste en radiologa. Los cloratos en general se dejaron de
utilizar como medio de contraste al principio de los 80 porque produca efectos a nivel de la mdula sea.
principalmente aplasia medular, Entonces los medios de hoy en dia son yodados, que dan problemas por otro lado pero
ya no desde este punto de vista.
Litio: compite en muchos sitios de sntesis de la hormona tiroidea y unos de ellos es el NIS, bloqueando su accin.
Entonces, entre los efectos secundarios a largo plazo es el hipotiroidismo pues no va a haber sustrato para la sntesis de
hormonas tiroideas. Ocurre en aproximadamente 8% de los pacientes.
Otro frmaco que puede actuar a este nivel y dar problemas es la etionamida como antifmico, sin embargo es mucho
ms frecuente el uso de Litio que de etionamida como antifmico.

2. Proceso de organificacin y unin a molculas de tirosina: no permiten que el yodo se incorpore a la molcula
de tiroglobulina. Aqu tenemos:
Tionamidas: son el clsico tratamiento del hipertiroidismo. Dentro de este grupo tenemos PTU y metimazol.
Sulfonamidas: por ejemplo acetazolamida que todava se sigue utilizando hoy en da.
 Sulfonilureas algunos estudios epidemiolgicos hablan de que la tasa de hipotiroidismo en pacientes tratados
con sulfonilureas vs. otros agentes es mayor. Entonces pareciera que las sulfonilureas si puedan tener un efecto
a este nivel, sin embargo esto no est muy bien validado, no es un consenso general y aparentemente el riesgo
es pequeo. Adems es importante recordar que las sulfonilureas tienen una muy alta unin a protenas lo que
implica que tienen mayor afinidad por TBG y pueden bloquear la unin de T4. Esto disminuye la disponibilidad
de T4 para ser convertida en T3 a nivel de hipfisis y por ende puede haber un aumento compensatorio de TSH.
Estudios experimentales con modelos animales muestran que estos efectos suceden cuando se utilizan
sulfonilureas intravenosas; entonces son las dosis muy altas las que logran la inhibicin de liberacin de
hormonas tiroideas.
Ketoconazol: se usa como antifngico y a dosis usuales puede intervenir con este proceso sin embargo el efecto
es muchsimo menor.

3. Inhibicin de secrecin hormonal (liberacin de hormonas preformadas): una vez formada la hormona tiroidea
se le inhabilita el que pueda ser liberada a la circulacin sistmica.
Yoduros a altas dosis producen el efecto de Wolff-Chaikoff interfiriendo en todo el proceso de organificacin y
liberacin de hormonas tiroideas, por lo que eventualmente se pueden utilizar en el manejo de tormenta
tiroidea para las fases agudas. PERO, cuando se utilizan medios de contraste yodados sobre todo a dosis altas,
potencialmente podemos tener el mismo efecto.
Amiodarona: posee muchsimo yoduro a pesar de no ser un yoduro, por lo tanto pueden producir el mismo
efecto. Sin embargo la amiodarona, produce muchos otros efectos que se comentarn ms adelante.
Litio: potencialmente en los pacientes que no pueden utilizar tionamidas ni yodo radioactivo, litio se convierte
en una alternativa de tratamiento para el hipertiroidismo pues adems de impedir la entrada de yoduros, inhibe
la liberacin de hormonas preformadas. Tambin si se tiene alguien muy hipertiroideo y se necesita
administrarle algo para compensarlo antes de ponerle yodo radioactivo, litio es una opcin si no tolera las
tionamidas.
Interfern gamma es un antiviral contra hepatitis C y se sabe que el virus de hepatitis C algo hace en la
autoinmunidad tiroidea. Algunos estudios comparan el riesgo de disfuncin tiroidea de la poblacin general vs.
los portadores de este virus y en
estos ltimos el riesgo es del doble. Por lo tanto, se ha concluido que la hepatitis per s aumenta el riesgo de
hipotiroidismo. Y cuando a estos pacientes se les agrega interfern, el riesgo de hipotiroidismo es todava mayor
comparado con los ptes con hepatitis que no reciben interfern. Este efecto del interfern por lo tanto si es
clnicamente relevante.
Sunitinib: quimioteraputico inhibidor de tirosin quinasa que se utiliza en la leucemia mieloide crnica. Los
pacientes que tienen hipotiroidismo y que estn recibiendo sunitnib, la tasa de requerimiento de hormona
tiroidea es prcticamente el doble pues lo poco que les quedaba para la produccion endogena de hormona
tiroidea se los termina de inhibir. Este frmaco no afecta al paciente eutiroideo.

4. Alteraciones en el transporte: es la parte que ms frecuente y la que ms problemas da. Se relaciona
con un aumento o disminucin en las concentraciones de TBG. Recordar que 60-70% de las hormonas tiroideas estn
unidas a la TBG.
4.1 Aumento en la concentracin de TBG:
Estrgenos: es el frmaco clsico que produce este efecto y se da por aumento en la sntesis de TBG. Se
produce independientemente de la va que se administre y de la formulacin (ya sea VO, cremas, inhalados,
parenteral, parches) siempre y cuando sean estrgenos sistmicos, los vaginales no. Entonces, cmo sera el
perfil de hormonas tiroideas de una muchacha joven que est utilizando anticonceptivos orales? Las primeros
horas o das, al aumentar la TBG los niveles totales de T3 y T4 aumentan, la fraccin libre de T4 disminuye de
 forma aguda, y al bajar esta, la TSH aumenta. Esto conlleva a un aumento en la sntesis y liberacin de
hormonas tiroideas y de esta forma la fraccin libre aumenta hasta normalizarse, se compensa y se normalizan
los niveles de TSH. Entonces, cuando llega a un estado estacionario las pruebas de funcin tiroidea estn
normales excepto por los niveles totales:
- TSH: normal
- T4 libre: normal
- T4 total: aumentada
- T3 total: aumentada
- T3 libre: normal
La paciente clnicamente va a estar eutiroidea, no hay que hacerle nada ni suspender ACOs. Este perfil (T4 total
alto con TSH normal) es uno de los motivos de referencia ms frecuentes a endocrino a pesar de que que para
tamizar tiroides se utiliza TSH NO T4, y por lo tanto si TSH est normal no hay que ni siquiera pedir T4. Cmo se
hace para diferenciar si la paciente estuviera hipertiroidea? En este caso, TSH sera bajo por definicin y la
paciente clnicamente debera tener sntomas de hipertiroidismo. Todo esto se puede dar en mujeres jvenes
con ACOs y hasta en pacientes mayores con terapia de reemplazo hormonal.
Metadona: es la ms frecuente pero otros opiceos tambin lo hacen.
5-FU
Perfenazina que es un antipsictico
Clofibrato: es un fibrato que ya casi no se utiliza.

4.2 Disminucin de la TBG:
Andrgenos: logran este efecto cuando se dan a dosis altas. Las pruebas de funcin tiroidea en un
paciente utilizando andrgenos sern:
TSH: normal
T3 y T4 libres: normales
T3 y T4 totales: bajas.
Si el paciente estuviera hipotiroideo, TSH debera estar alta. Nuevamente el dr insiste en que si nosotros
hacemos las cosas como se deben hacer que es tamizar con TSH ante la sospecha, no vamos a encontrarnos
ningn problema porque TSH va a estar normal, excepto al puro inicio que puede estar un poco baja.
Glucocorticoides: sobre todo a dosis altas sistmicas. No los esteroides tpicos y no los esteroides
inhalados.
cido nicotnico (niacina): se utiliza como hipolipemiante pero puede disminuir en alguna medida TBG.
L-ASA (asparaginasa): un agente quimioteraputico

5. Alteraciones en la unin a TBG: la interaccin se da por desplazamiento de volumen. Tambin aplica a transtiretina
o prealbmina donde se liga el 20% de las hormonas tiroideas. Frmacos involucrados:
Salicilatos: son el grupo principal. Las dosis altas que llevan a salicismo que es el sndrome de intoxicacin por
salicilatos, una de las muchas manifestaciones que puede tener es hipertermia y uno de los mecanismos que la
explica es por este desplazamiento de unin a protenas que aumenta los niveles libres de hormonas tiroideas.
Aspirina a dosis usual de 100mg como antiagregante NO da este problema. Deben ser varios gramos al da, es
decir en dosis de antiinflamatorio.
Furosemida,sulfonilureas heparina tambin lo pueden producir pero a dosis muy altas que no se ven en la
prctica diaria

6. Afectan el metabolismo de hormonas tiroideas: inhiben deyodinasas por lo que hay inhibicin de la conversin
perifrica de T4 a T3.
 PTU a diferencia de metimazol, s inhibe la conversin perifrica de T4 a T3 y este es uno de sus mecanismos de
accin, sin embargo, para efectos clnicos entre estos dos no hay mayor diferencia.
Glucocorticoides: a dosis altas tambin inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, por lo que se emplean en
oftalmopata o en la fase aguda de la tormenta tiroidea para disminuir la conversin y un poco los sntomas.
Propranolol una de las ventajas tericas especficas de este es que puede bloquear un poco la conversin
perifrica de T4 a T3, el resto de B- bloqueadores no tienen este efecto, sin embargo, para efectos prcticos son
muy diferentes. Puede bajar un poco las concentraciones de T3, pero ni siquiera a dosis puede llevar a
hipotiroidismo,
Medios de contraste yodados
Amiodarona: por la cantidad de yodo puede bloquear la conversio perifrica de T4 a T3. A veces en los
pacientes que hacen arritmias en las primeras horas reciben amiodarona IV, entonces si lo recibe va IV y lo
primero que hace es bloquear la desyodinasa. El perfil de hormonas tiroideas va a ser: T4 levemente
aumentado, T3 disminuido, TSH normal/normal alta (como T3 disminuye es un estmulo para que comience a
elevarse).


7. Induccin de la degradacin hormonal y excrecin fecal
Repaso bsico de excrecin: Recordar que las hormonas tiroideas a nivel perifrico el T4 se convierte en T3, a nivel del
hgado el T3 se convierte en T2 y este en T1. T1 y T2 se excretan por las sales biliares y se pierde por las heces, las
bacterias del TGI pueden romper el enlace entre el yoduro y la tirosina, liberan el yoduro y este se vuelve a reabsorber
por circulacin entero heptica. Por lo tanto, en este apartado se estudian los frmacos que interfieren en este sistema
modificando la circulacin entero heptica as como la excrecin renal.

Resinas y otros ligadores de yoduro:
Colestiramina: aumentan el aclaramiento al interrumpir esta recirculacin del yoduro y favorecer la eliminacin.
Hay algunos estudios que indican que el uso de colestiramina en pacientes hipertiroideos permite llevarlos ms
rpidamente al eutiroidismo si fuera necesario.
Fibra de soya.
Anticidos como el sucralfato, hidrxido de aluminio, sulfato ferroso.

Inductores enzimticos:
Fenitona, carbamazepina, fenobarbital y rifampicina: si yo induzco la accin enzimtica, estoy favoreciendo la
accin de la desyodinasa y por lo tanto la degradacin de T4 a T3, de T3 a T2 y de T2 a T1.

8. Alteran la regulacin del eje (aumentan o disminuyen TSH srico y/o su respuesta a TRH)
Hay frmacos que suprimen y otros estimulan la liberacin de TSH. Esto tiene que ver con la respuesta alterada de TRH o
TSH, o sea que en las situaciones normales en las que se tienen niveles bajos de T3 y T4, lo ideal es que el hipotlamo
debera de liberar ms TRH para estimular a la hipfisis a liberar ms TSH.

Aumentan TSH srico y/o su respuesta a TRH: Este aumento no necesariamente indica que el paciente tiene
hipotiroidismo:

Antagonistas dopaminrgicos: principalmente los antipsicticos y la metoclopramida. Pueden aumentar un

poco la TSH porque la dopamina como tal suprime TSH, entonces cualquier agente que la bloquee la respuesta
ser un aumento en la liberacin. Entonces a veces es muy difcil saber en un paciente que utilizando
antipsicticos si el paciente tiene hipotiroidismo o no, sobre todo si son muy leves. Si el paciente llega con un
TSH en 5 mlU/L (lmite superior es 4 mlU/L), es efecto del antipsictico o es un hipotiroidismo subclnico? El
 perfil de hormonas tiroideas no ayuda pues en ambos casos va a estar normal. Por otro lado si el paciente tiene
una TSH en 20 mIU/L el paciente por supuesto que est hipotiroideo. El problema entonces es cuando el
paciente tiene niveles discretamente elevados. En estos casos va a depender fundamentalmente de:
1. Clnica, aunque si se le estn dando antipsicticos muchas veces como efectos adversos van a tener
somnolencia, cansancio, estreimiento que se confunde con los sntomas del hipotiroidismo.
2. Medicin de anticuerpos antitiroideos: si estn positivos probablemente lo que tenga es un
hipotiroidismo. Esto porque la causa ms frecuente de hipotiroidismo en la poblacin general es la
tiroiditis de Hashimoto. Se debe apoyar el dx buscando otros signos de Hashimoto ya sea buscar un
bocio, hacerle un US, etc.
Litio: puede subir TSH, pero probablemente con este agente si sea un hipotiroidismo.
Yoduros
Otros: cimetidina, clomifeno, espironolactona. Para que se produzca este efecto con estos frmacos se
requieren dosis muy altas.


Disminuyen TSH srico y/o su respuesta a TRH:
Agonistsas dopainrgicos: por ejemplo L-Dopa para el Parkinson, bromocriptina y cabergolina para la
hiperprolactinemia, y dopamina directamente en los pacientes que estn en shock. Por lo tanto si yo tengo un
paciente en shock tratado con dopamina, sus niveles de TSH estarn bajos y adems presentar todo un cuadro
llamado sndrome del eutiroideo enfermo que son los cambios asociados a la enfermedad aguda (es decir lo que
sea que haya causado el shock como infarto o sepsis) y que puede bajar los niveles de TSH. Cmo se puede
diferenciar este paciente de un hipertiroidismo? Mediante T3 y T4 pues en un hiper deberan estar altas
mientras que en estos 60-70% de los pacientes con este sndrome ms bien las tienen bajas. Entonces eutiroideo
enfermo clsico tiene TSH, T3 y T4 bajas.
Hormonas tiroideas o anlogos de estas: por ejemplo eprotirome que est en estudio para el tratamiento de
dislipidemias.
Glucocorticoides: tambin es frecuente que bajen los niveles de TSH. Comenta el dr que una vez tomaron a
todos los pacientes que estaban en inhaloterapia en emergencias con glucocorticoides a dosis de 1-2 mg/Kg de
metilprednisolona. Se les tomaron niveles de TSh basales, 2, 4 y 6h despus de la administracin a ver qu tan
rpido bajaba. Se vio que a las 6h los niveles estaban significativamente menores de lo que estaban inicialmente
pero no caen abajo de 0,10 mUI/L que es el rango donde ya uno empieza a pensar en hipertiroidismo sino que lo
baja al lmite inferior del rango normal. Se puede concluir que el efecto es relativamente rpido con los
glucocorticoides.
Agonistas y antagonistas serotoninrgicos: entonces antidepresivos podran dar problemas.
Salicilatos: a dosis altas,
Hormona del crecimiento y somatostatina: recordar que somatostatina es el pptido inhibitorio clsico por lo
que baja los niveles prcticamente de todas las hormonas incluyendo TSH. Este efecto tambin lo podran dar
los anlogos de somatostatinas como el octretido.
Opiceos: no solo interfieren con los niveles de TBG, sino que tambin pueden bajar TSH.
Nota: hay algunos datos con metformina, sin embargo es muy controversial an, pues no ha habido asociacin con
disfuncin tiroidea.

9. Interferencia a nivel del sitio de accin
Hay algunos frmacos que alteran la unin intracelular de T3 al receptor de T3. Esto se ha observado en modelos
animales, la traduccin a nivel biolgico no es clara pues es difcil de medir clnicamente. Una vez dentro de la clula, en
el receptor tambin puede haber cierto grado de interferencia, lo que sucede es que no est bien caracterizado porque
es difcil de medir, ya que de acuerdo con las pruebas de funcin tiroidea el paciente estara eutiroideo, pero
clnicamente el paciente est hipotiroideo. En teora si se bloquea la accin sobre el receptor va tener menos efecto y
por lo tanto el paciente estara hipotiroideo por decirlo de alguna forma, pero con pruebas de funcin tiroidea normales.
En este grupo se incluyen AINES, Furosemida, Benzodiacepinas y Amiodarona; y en realidad la relevancia clnica de esto
se desconoce pues el efecto es muy leve.

Agentes especficos
Estos son los que se ven de forma ms comn en la vida diaria y por lo tanto requieren menciones por separado:

Estrgenos: causa ms frecuente de T3 y T4 totales altas con TSH normal. Tener muy claro que su efecto principal es
el aumento de TBG, tambin de transtiretina. Es la causa ms frecuente de aumento de TBG, produce fracciones
totales altas con fracciones libres normales, TSH normal, y no tiene absolutamente ninguna relevancia. El efecto
opuesto se va ver con los andrgenos y glucocorticoides que disminuyen TBG. Recordar que en mujeres tomando
ACOs la mejor forma de tamizaje tiroideo es TSH para no hacerse enredos.

Salicilatos: de los frmacos ms frecuentes que producen alteraciones en las pruebas de funcin tiroidea.Producen
mltiples efectos, sin embargo cada vez se utilizan menos a dosis altas para lograr el efecto antiinflamatorio
precisamente por sus efectos adversos. Mecanismos:
o Produce desplazamiento de la unin a protenas TBG y transtiretinas, por lo que la fraccin libre aumenta, la
fraccin total queda igual, el TSH tiende a estar un poco suprimido.
o Reduce la respuesta al TSH.
o Aumentan la tasa de metabolismo basal por un mecanismo que se desconoce. Esto puede que no sea
transitorio, entonces al desplazar las hormonas queda ms fraccin libre. sta aumenta la tasa de
metabolismo basal, por lo que puede asemejarse a un hipertiroidismo (calor, sudoracin, tremor,
palpitaciones asociados a T4 alto y TSH bajo) por lo que hay que tomar en cuenta siempre si el paciente
toma Aspirina y si utiliza dosis altas (4-6g). Cmo diferenciar salicilismo de hipertiroidismo? Se quita la
Aspirina y si todo revierte es porque el frmaco lo produca.

Glucocorticoides sistmicos: tienen varios mecanismos, disminuyen TBG y aumentan transtiretina, pero como TBG
es la principal, la fraccin total puede bajar un poco. Bloquean la conversin perifrica de T4 T3 y suprimen TSH.
Entonces alguien con glucocorticoides puede tener un TSH bajo, con T4 en el lmite superior y T3 en el lmite inferior;
esto que no concuerda ya que al T3 estar bajo el TSH debera de estar alto, pero este frmaco tambin lo inhibe por
lo tanto est bajo y hace pensar en un hipotiroidismo central. Esta situacin confunde mucho segn lo que se mida.
Adems la enfermedad de fondo del paciente, por la que se utilizan glucocorticoides, termina de confundir el
panorama, ya que un paciente crticamente enfermo hace el sndrome del eutiroideo enfermo y se le suma a las
alteraciones de las PFT por GC. En un paciente que usa glucocorticoides crnicamente las pruebas suelen salir
normales, las alteraciones en estas se presentan cuando se administran dosis altas, agudas y de forma transitoria.

Amiodarona: hoy en da es el que ms dolores de cabeza da. Este frmaco tiene mltiples efectos en la funcin
tiroidea, pero esto va a depender del momento en el que evaluemos al paciente. Uno de los problemas de la
amiodarona es que aproximadamente el 60% de su peso molecular corresponde a yodo. Para una tableta de 200
mg, el 60% del peso molecular de la amiodarona es yodo, entonces 120mg corresponden a yodo, y de estos 120mg
se liberan como yoduro libre aproximadamente 200g mientras que los requerimientos de diarios de yodo de la
dieta son de apenas 20 g. Por lo tanto una tableta va a liberar ms de de 10 veces los requerimientos diarios. Otro
problema es que la amiodarona es muy lipoflica y se deposita en tejido graso. A pesar de que su vida media
plasmtica es de algunas semanas, su vida media real de depsito, por el depsito en tejido graso, puede ser de
 meses incluso aos y lo que se acumula ah sigue liberando yoduros . En general se habla de tres efectos principales
que se pueden dar con el uso de amiodarona:
1. Las altas concentraciones de yoduro pueden inhibir todo el proceso de organificacin e inhibir la sntesis y
liberacin de hormonas. A esto se le conoce como efecto Wolff-Chaikoff que en una persona normal se espera
que en unos das escape a este fenmeno. Pero muchos pacientes no lo hacen y por lo tanto se quedan
hipotiroideos. Entonces de 10 a 12% de los pacientes que utilizan amiodarona quedan hipotiroideos y el
tratamiento en estos casos es darles levotiroxina y se acab el problema. Si ya el paciente se le suspendi la
amiodarona porque resolvi la arritmia para la cual fue indicada, NO se espera que el hipotiroidismo resuelva
rpidamente, va a durar aos tambin. Esto quiere decir que hasta despus de algunos meses o aos podr
suspendersele la levotiroxina.
2. Las altas concentraciones de yoduro aumentan los precursores de las hormonas y por lo tanto mucha sntesis y
esto conlleva a hipertiroidismo.
3. La toxicidad del yoduro puede llevar a tiroiditis qumica, destruccin de la glndula y liberacin de hormonas
tiroideas al torrente sanguneo.

Para los mecanismos 2 y 3 (aumento de precursores y tiroiditis qumica) el paciente esta hiper y en ambos casos las
pruebas de funcin tiroidea muestran un TSH bajo, T3 y T4 altos. Cmo se hace para diferenciar los dos mecanismos?
Responder esta pregunta es importante porque la opcin teraputica para hipertiroidismo por aumento de la secrecin
sera PTU o ciruga mientras que si fuera tiroiditis, PTU no tiene sentido, pues el mecanismo es destruccin glandular y
nada se hace con inhibir la sntesis, si lo que se libera es lo preformado. Para tiroiditis entonces el tx sera
glucocorticoides para aliviar los sntomas y parar el proceso destructivo.

Opciones diagnsticas
6% de pacientes hacen hipertiroidismo por amiodarona, lo cual quiere decir que es bastante frecuente y por cualquiera
de los dos mecanismos. A continuacin se describirn algunas opciones de diagnstico con sus alcances y limitaciones:
Clnica: no va a dar mayor informacin pues ambos pacientes estarn con sntomas de hipertiroidismo. Adems
la tiroiditis por amiodarona no produce dolor como s lo hacen las tiroiditis subagudas por cuadros virales.
Gammagrafa de tiroides: se esperara que en la tiroiditis no capte el radioyodo mientras que en el
hipertiroidismo s capte e incluso que capte ms. La limitacin en este caso es que estos pacientes ya estn con
muy altas cantidades de yodo por la amiodarona y si se les mete ms yodo en forma de I131, el paciente va a
estar ya muy saturado y esto hace que durante el gamma, la tiroides capte ms el yodo comn y corriente y no
el radioactivo. En conclusin, el gamma va a estar apagado en las dos situaciones. Servira para diferenciarlos
slo en una persona que no est con amiodarona.
US: puede ayudar pues si se ve crecimiento difuso de la glndula con aumento de la vasculatura de manera
difusa es ms sugestivo de un Graves mientras que si lo que se ve son parches de destruccin sugiere ms una
tiroiditis.
Centellografia con sestamibi (MIBI de tiroides): es un estudio de medicina nuclear que utiliza un pptido
radiomarcado conocido como MIBI, el cual da una medida cualitativa de funcin mitocondrial que no depende
del simporte sodio/yoduro. Si lo que indica es funcin mitocondrial, un paciente con hiper la tendra aumentada.
Entonces hoy en da se considera que el MIBI de tiroides es el mejor estudio que puede diferenciar uno del otro
porque si el paciente est con hipertiroidismo por aumento de sntesis, cuando se haga la captacin con MIBI,
sta va a estar aumentada mientras que en la tiroiditis no habr captacin pues no tiene mayor actividad
mitocondrial. Lo importante aqu es saber que hay dos mecanismos de hipertiroidismo por amiodarona que
requieren diferenciarse entre s, porque el tratamiento es radicalmente diferente. Debe rescatarse que si el
paciente esta con amiodarona es porque tiene una arritmia de base y si est haciendo un hipertiroidismo, la
arritmia me va a empeorar. Esto quiere decir que no se le puede dar muchas largas al asunto y debe resolverse
 lo ms pronto posible. Adems muchas veces al tener el paciente esa cardiopata de base, no es tributaria a
ciruga, por lo que no es tan fcil como decir hagamosle una tiroidectoma a todos independientemente del
mecanismo y listo. No se puede hacer eso porque muchos pacientes no van a poder aguantar esa tiroidectoma.

Por otro lado, de forma aguda la amiodarona inhibe la desyodinasas tipo 1 y 2. Entonces si llega un paciente a
emergencias con una arritmia ventricular y le ponen 1200 mg de amiodarona en infusin IV en las siguientes 24 hrs
(esquema habitual), cmo estarn las pruebas tiroideas?
T4 ligeramente alto
T3 ligeramente bajo
TSH sube un poco por estar T3 bajo.

Adems otros efectos que tiene es que puede bloquear un poco la unin al receptor de T3 pero como se dijo antes esto
es ms difcil de medir. Esto perfil hormonal sucede en las primeras horas y rara vez se ve. Lo que usualmente pasa es
que se le vuelven a hacer las pruebas a los meses o semanas despus y se encuentra cualquiera de los perfiles que se
hablaron inicialmente.

En la teora, si nosotros le vamos a dar amiodarona a alguien debemos medirle por lo menos un TSH basal para tener un
punto de comparacin. Nada cuesta en el servicio de emergencias guardar un tubo con suero y a la maana siguiente
llevarlo al lab para que le midan un TSH. Es importante porque si el paciente ya viene hiper de antes, probablemente sea
un Graves, no es culpa de la amiodarona.

Hipotiroidismo
Esto es muy sencillo, el tratamiento es levotiroxina; no hay mucho para donde agarrar.

Generalidades

La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms comn de hipotiroidismo, es autoinmune y es una patologa frecuente ms en

una persona que no tiene exposicin a radiacin ni historia de ciruga. 6% de la poblacin general va a desarrollar
hipotiroidismo, sobre todo en las mujeres. Sabiendo que es una enfermedad autoinmune, qu pasa con un paciente
hipotiroideo bien controlado (TSH: 2) que se siente muy cansado, pierde peso y se hiperpigmenta? Pensar en una
enfermedad de Addison, por tener una tiroiditis crnica de origen autoinmune tiene mucho ms riesgo de desarrollar
otras de estas patologas. Es un error pensar que por ser un paciente hipotiroideo todos los sntomas que presenta son
culpa de la tiroides, hay que recordar que puede tener patologas asociadas como DMI, vitligo, Addison, enfermedad
celiaca, anemia perniciosa, miastenia gravis, etc.

Esta patologa, por medio de laboratorios se manifiesta con TSH elevada por arriba de 10 mUI/mL para hablar de un
hipotiroidismo franco o abierto. El lmite superior es 4 pero si se encuentra entre 4-10 se denomina subclnico. Medir
anticuerpos y que salgan positivos o negativos no afecta en nada el manejo porque si la persona tiene indicacin de
tratamiento, por ms anticuerpos que tenga el tratamiento es el mismo. Qu pasa con una persona eutiroidea con
anticuerpos altos? Solamente se le debe de dar seguimiento. El que tenga anticuerpos solo implica un riesgo a la
progresin de la enfermedad, dar terapia inmunosupresora no ha demostrado efectividad; se trata hasta que tenga
hipotiroidismo. La TSH es la prueba de eleccin para tamizaje.
Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la levotiroxina. La presentacin de este frmaco en la CCSS es de 100g y el hospital de

nios tiene una presentacin de 25 g para los bebs con hipotiroidismo congnito. A nivel privado se consiguen
presentaciones de 25, 50, 75, 125, 150, 175 y 200g. Se indica a una dosis de 1,6g/kg de peso, aproximadamente se
dan entre 110-120g diarios para alguien que pesa 70 a 75 kg.. Este frmaco se toma en la maana en ayunas, media
hora antes de comer CON AGUA. La fibra, el calcio (incluyendo los jugos que vienen fortificados), la soya, el hierro,
semillas o nueces interfieren con la absorcin. No importa si no se la toma todos los das a la misma hora pues la vida
media es de 7 das; si se atrasa una hora no va a pasar absolutamente nada. Lo importantes es que se lo tome con el
estmago vaco.

La dosis se calcula por semana, si se le van a dar de 100 a 120g/da, seran 800 g/semana. Esto equivale a 114 g/da
lo cual es muy complicado. Para simplificar las cosas se les da 100 g de lunes a sbado y 200 g el domingo. Si se le
quiere dar 150 g/dia se le puede decir al paciente que parta la pastilla y se tome 1 y media todos los das o puede
tomar un da una y un da dos. En este caso para que no se le enrede, se le dice que se tome siempre una pastilla en los
das con fecha impar y dos en los das con fecha par. Estos 150 g/dia a la semana equivaldran a 1050 gn por lo que
un tercer esquema es darle 200 g de lunes a viernes. En total serian 1000 g por semana. Esto dividido entre 7 dara
aproximadamente 143 g/dia que se acerca mucho a los 150 g/dia que se queran.

Una vez iniciado el tratamiento, la TSH de seguimiento se hace a las 4-6 semanas, pues deben pasar al menos 5 vidas
medias, generalmente se hace a las 6 semanas. Ejemplo: paciente de 60 kg que antes del tx tena TSH en 15. Se le
iniciaron 100 g de levotiroxina /dia y a las 6 semanas la TSH de seguimiento resulta en 5 se sube la dosis un 20%; los
ajustes siempre se hacen con 20% de la dosis ya sea para arriba o para abajo. SI el paciente estaba usando 700
g/semana se le sube a 850; para facilitar las cosas se le puede dar 800 900 por semana y en ambos casos est bien. Si
a las siguientes 6 semanas trae TSH en 2 se deja quedito y se le vuelve a controlar TSH dentro de 6 meses a 1 ao.
Cundo se le suspende el tratamiento? Nunca, pues va a ser de por vida.

Por otro lado, si tena un TSH en 8, le iniciaron 100 g por semana y el TSH control resulta en 0,05, se le baja un 20% de
la dosis dejndola con 600 g/semana. Se le dice que tome 100 de lunes a sbado y que descanse los domingos. Si 6
semanas despus, TSH sigue estando bajo en 0,08 se le baja 20% ms a 500/semana. Si 6 semanas despus llega con TSH
0,7 lo dejamos quedito.

Consideraciones importantes

Cardipatas: no se les puede aumentar mucho las dosis de hormonas tiroideas o empezar con dosis muy altas de
un solo porque si aumentamos el gasto metablico muy rpido inducimos arritmias. Entonces en cardipatas
aunque traiga TSH en 100 hay que ir muy despacio. En ellos se inicia con 25 g/da y se va aumentando de 25 en
25 cada 4 a 6 semanas. Entonces si este paciente tiene una TSH en 50 y yo le voy a iniciar 25/dia, no vale la pena
hacerle pruebas a las 6 semanas pues se sabe que no va a ser suficiente. Lo que se hace es indicarle que a las 4
semanas de haber iniciado el tratamiento subase a 50, 4 semanas despus a 75, 4 semanas despus a 100 y
cuando ya lleve unas 6 semanas en 100 se le realizan las pruebas. Si me da miedo, puedo hacrselas cuando
lleva 6 semanas en 75.

Adultos mayores: para este grupo, tener un TSH cercano al lmite inferior eventualmente puede ser peor. TSH
<0,10 se han asociado a mayor riesgo de fibrilacin auricular y osteoporosis. En cambio TSH ligeramente por
arriba de lo normal en los adultos mayores est asociado a mayor sobrevida. Entonces en ellos no hay que ser
tan estrictos y si con un ajuste de dosis quedan en 4,5, perfectamente se pueden quedar ah.

Tipos de dosis
 Dosis sustitutivas: son las que se les dan a los pacientes hipotiroideos ya sea porque tiene un Hashimoto,
porque se les dio radioyodo por hipertiroidismo o porque se les realiz una tiroidectoma por patologa
benigna. En estos casos se sustituye y llego a un TSH normal.
Dosis supresivas: se les da a los pacientes con cncer de tiroides, principalmente papilar o folicular, que
tienen un crecimiento dependiente de TSH y muchas veces intencionalmente los llevamos por debajo de
lo normal para evitar el estmulo de crecimiento de clulas hayan quedado. Entonces estos pacientes
pueden andar con TSH de 0,001 y probablemente esta es la meta que se estaba buscando. La moraleja
es que no necesariamente cuando veamos esto as debemos bajarle la dosis.

Embarazo: una vez que la mujer se embaraza la hCG se eleva y al igual que la TSH va a estimular la liberacin de
las hormonas tiroideas en aproximadamente un 30%. Al aumentar T3 y T4, TSH disminuye. Por lo tanto el rango
usual de 0,4-4 para una mujer embarazada no aplica pues el TSH fisiolgico para el embarazo es ms bajo. Una
mujer que est hipotiroidea (por cualquiera que sea el mecanismo), no puede elevar los niveles de hormonas
tiroideas en respuestas a la hCG porque no tiene reserva tiroidea. Al no poder hacer esta compensacin
fisiolgica, hay que aumentarle la dosis haciendo el cambio artificialmente por medio del frmaco. Lo que
aumenta la produccin endgena de T3 y T4 durante el primer trimestre es alrededor de un 30%. Lo que se hace
es que apenas se sabe que la mujer est embarazada se aumenta la dosis de T4 que estaba usando en 25-30%,
incluso en el momento preconcepcional se puede hacer si se sabe que va a embarazarse. Entonces si vena
tomando 700 por semana, le aumentamos 30% y la llevamos a 900 por semana aunque haya estado eutiroidea
previo al embarazo. En embarazo es fundamental el reemplazo correcto por cuanto el coeficiente intelectual del
producto correlaciona con los niveles de T4 maternos durante el embarazo. Estos son los rangos de TSH
aceptados por semestre:
I trimestre 0.1---2.0 mUI/ml
II trimestre 0.2---2.5 mUI/ml
III trimestre 0.3---3.0 mUI/ml
Esto quiere decir que se va a tener que estar monitorizando y ajustando las dosis durante el embarazo para
mantener una TSH dentro de los rangos establecidos. Entonces el primer ajuste de dosis se hace cuando la
mujer queda embarazada, pero ser suficiente para todo el embarazo? Probablemente no, porque al ir
aumentando de peso, se aumenta el volumen de distribucin y por ende se requiere ms dosis. Este segundo
ajuste se hace alrededor de la semana 24.

Estos ajustes son tan importantes que se ha comprobado que niveles bajo de T4 durante el I trimestre se asocian
a menor coeficiente intelectual del nio cuando llegue a sexto grado de escuela. Tambin se asocian a prdidas
gestacionales, abortos espontneos y durante el III trimestre los niveles bajo se asocian a eclampsia, ruptura
prematura de membranas, polihidramnios y RCIU. Si se adecuan los niveles cde T4 durante el embarazo, el
riesgo de estas complicaciones es mucho menor o incluso igual al resto de la poblacin.

El dr menciona que l a las mujeres en edad reproductiva que planean quedar embarazadas, les pide que vayan
a cita 3 a 6 meses antes para ajustar niveles de TSH para que cuando ya planeen quedar embarazadas, esten
dentro del rango del I trimestre. Esto porque desde el momento que quedo embarazada hasta que se de cuenta
que est embarazada pasan de 2-3 semanas y asi se asegura que en este tiempo ya estn cubiertas con niveles
adecuados.

TSH debe monitorizarse cada 4 semanas durantes las primeras 20 semanas.

Otro momento en el que usualmente es importante aumentar la dosis de hormonas tiroideas en 20-30% es
durante la segunda mitad del embarazo, semana 20-24, por el aumento de peso. Si la mujer aumenta 7-8 kg
 tiene un volumen de distribucin mayor por lo que para mantener la misma concentracin del frmaco requiere
mayores dosis. Si no hay adecuado control durante al embarazo se han visto complicaciones potencialmente
reversibles como prdida gestacional en el I trimestre, durante el III trimestre HTA inducida por el embarazo,
eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino, parto pretrmino, polihidramnios. Una madre hipotiroidea mal
tratada en su embarazo va a tener un nio que cuando llegue a primer ao va a tener entre 6 y 8 puntos menos
de coeficiente intelectual. Del ao pasado: no le sucede nada al feto si la TSH cae por debajo del rango inferior,
es mucho ms seguro para este que se tenga un TSH cercano al lmite inferior que del lmite superior.

Terapia combinada.

Hay algunas corrientes que utilizan combinaciones de T4 ms T3, tratando de simular lo que sucede fisiolgicamente
donde la produccin tiroidea es 80% T4 y 20% T3. En realidad no hay fundamento para decir que la combinacin de T4
ms T3 sea superior a utilizar T4 slo. Ninguna gua de tratamiento de hipotiroidismo de las asociaciones profesionales a
nivel mundial recomienda esta terapia combinada. El uso de T3 tiene indicaciones muy limitadas.

Hipotiroidismo subclnico

Son pacientes con una TSH aumentada, usualmente con un rango de 4- 10. Este rango se obtiene a partir de una
campana de Gauss donde se toma el intervalo que corresponde a 95% de la poblacin, en promedio +/-2 desviaciones
estndar. Quiere decir que el rango de 0,4-4 corresponde al 95% de sujetos sanos. Automticamente por definicin, hay
5% de la poblacin sana que va a quedar fuera de este rango; 2.5% por debajo de 0,4 y 2.5% por arriba de 4. Por esta
razn es que aunque el lmite inferior de TSH es 0,4, se considera que el paciente es hipertiroideo cuando est por
debajo de 0,1 pues entre 0,1 y 4 an puede ser normal. Lo mismo sucede con el lmite superior y por eso se habla de que
debe estar por arriba de 10 para iniciar el tratamiento. Luego vimos tambin que desde medicamentos hasta
enfermedades, diferentes condiciones que me pueden alterar transitoriamente TSH. Por ej, si se tiene a una paciente en
fase de recuperacin por una tiroiditis, la TSH va a subir y el 99% vuelve a la normalidad. Si tena un TSH en 5 y yo no
tome en cuenta lo anterior, le empiezo tratamiento y se lo voy a dejar de por vida y esta paciente no lo ocupaba. Lo otro
con el hipo subclnico es que cuando encontremos un TSH entre 4 y 10, deben explorarse signos y sntomas de
hipotiroidismo pero si son leves casi siempre lo que el paciente va a referir es fatiga y quin no est cansado? Es un
sntoma muy inespecfico como para que sea culpa de un TSH en 5. El asunto con el hipotiroidismo subclnico es:
1. Nosotros no podemos tomar la decisin de decirle al paciente que requiere tratamiento de por vida con slo un
valor de TSH ligeramente por arriba de lo normal.
2. Se justifica el tratamiento si nosotros vemos que el paciente tiene alguna tiroideopata de base. Por ejemplo:
hipotiroidismo subclnico en presencia de: radioterapia a cabeza y cuello, anticuerpos anti microsomales
(Hashimoto), antecedente de exposicin a yodo radioactivo o actual tratamiento con tomando litio o
amiodarona. A todos estos probablemente se les de tratamiento. Pero si no tiene ninguna de estas condiciones
y no tiene sntomas no hay que precipitarse a darle tratamiento. El manejo ser ver evolucin cada 6 meses y se
va en aumento se le da tratamiento. Si la paciente est alrededor de 5 6 pero desea quedar embarazada ah s
se realiza el ajuste de dosis por aumento de los requerimientos. Si no desea quedar embarazada y no hay
progresin franca o por el contrario baja de 5 a 3 , con mucho ms razn debe quedarse sin tratamiento. En caso
de hipo subclnico en presencia de bocio puede considerarse el tratamiento para bajar un poco niveles de TSH y
evitar crecimiento del bocio. Hipo con depresiones refractarias algunos psiquiatras lo tratan pero no hay
estudios serios que concluyan que el tratamiento sea efectivo. El argumento de ellos es porque hay algunos
estudios en animales que hablan que los niveles intraneuronales de hormonas tiroideas pueden estar bajos a
pesar de concentraciones sistmicas normales. Entonces les dan pequeas dosis de hormonas tiroideas pero las
 asociaciones profesionales en la parte de tiroides no lo recomiendan. SI fuera hipo ms ndulo puede darse
curso de 6 meses de tratamiento para ver si se logra reducir el tamao del ndulo.