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I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE (Usar la Tabla N 1 para el Tipo de Documento de Identidad y marcar con una X el casillero que corresponda)
TIPO
N DOC. IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO CDIGO
DOC.
DOMICILIO FISCAL
DOMICILIO: CALLE / AVENIDA / JIRN / PASAJE N / KM. / MZ. INT. / DPTO. / LOTE DISTRITO TELFONO FIJO
URBANIZACIN / PUEBLO JOVEN / AA. HH. / UNIDAD VECINAL / OTROS CORREO ELECTRNICO TELFONO MVIL
II. DATOS DEL REPRESENTANTE (Usar la Tabla N 1 para el Tipo de Documento de Identidad)
TIPO
N DOC. IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES INFORMACIN ADICIONAL
DOC.
III. DECLARACIN JURADA PARA SOLICITUD DE BENEFICIO DE DEDUCCIN DE 50 UIT DE LA BASE IMPONIBLE DEL IMPUESTO PREDIAL
(Marcar con una X el casillero que corresponda)
Que los ingresos brutos mensuales propios o de la sociedad conyugal no exceden de 1 UIT vigente al 1 de enero del ao de afectacin correspondiente, siendo el monto de
S/ __________.
Trabajo dependiente S/ ________ Trabajo independiente S/ _________ Otros (especificar)
Copia simple de la resolucin o documento que le confiere la calidad de pensionista (ONP AFP), vigente desde el _____/_____/_____. (P)
Copia simple de la ltima boleta de pago o liquidacin de pensin (ingreso bruto no mayor a 1 UIT). (P)
Poder especfico en documento pblico o privado con firma legalizada ante notario o certificada por fedatario del SAT (en caso de representacin). (P Y AMNP)
Boleta de pago, recibo por honorarios, y otros (ingreso bruto no mayor a 1 UIT). (AMNP)
IV. OTRA DOCUMENTACIN ADJUNTA (Marcar con una X el casillero que corresponda)
Observacin:
Se tiene conocimiento que la presente declaracin y documentacin presentada est sujeta a fiscalizacin posterior de su veracidad. En caso de proporcionar informacin
que no corresponda a la verdad, se dejar sin efecto el beneficio de deduccin de la base imponible del Impuesto Predial; siendo de aplicacin lo dispuesto en el artculo
32 de la Ley N. 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y modificatorias, en lo que corresponda.
TIPO Descripcin
2 Documento Nacional de Identidad (DNI)
3 Carn de Identidad
4 Carn de Extranjera
5 Pasaporte Firma y/o Huella digital del Contribuyente o Representante Firma y Sello de Recepcin
GSA-AAO-FO015 V.1