E - 26-500-C-10

Kinesiterapia respiratoria:
estudio diagnstico, tcnicas de evaluacin,
tcnicas kinesiterpicas
M Antonello
D Delplanque
8 Selleron
Resumen. - La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfun-
ciones. Desempea ms bien un papel en la prevencin o en el tratamiento de las complicacio-
nes de una afeccin respiratoria, tanto aguda como crnica. Tambin puede ser paliativa, edu-
cando a los pacientes para cuidar su enfermedad respiratoria crnica.
Las principales aplicaciones son:
2014

el tratamiento de una congestin aguda o el control de una congestin crnica en el caso

de las enfermedades hipersecretoras;
2014

el tratamiento de la obstruccin y de sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria exter-

na, as como el aprendizaje de un patrn de ventilacin en una enfermedad obstructiva crnica;
2014

el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa;

2014

el tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crnica;

2014

la rehabilitacin al esfuerzo, la disminucin de la disnea y la mejora de la calidad de vida.

A partir de un diagnstico mdico y de una prescripcin de reeducacin, el estudio diagnstico
permite definir cul es la situacin clnica y su probable evolucin. Asimismo, evala cmo la
kinesiterapia puede modificar el pronstico. Por ltimo, termina planteando un diagnstico
kinesiterpico, del cual derivan el plan teraputico, los objetivos y las tcnicas de eleccin.
En este artculo, se presentan las tcnicas y los criterios de evaluacin, de tipo metodolgico, y
lo que cada una de estas pruebas puede aportar a la comprensin del problema mdico del
paciente, as como al planteamiento de los objetivos finales. Adems, se precisan los criterios
que sirven para evaluar la eficiencia de la kinesiterapia.
Se estudian los fundamentos biomecnicos de estas tcnicas, lo que permite determinar las indi-
caciones de la kinesiterapia con respecto a un objetivo concreto. Tambin permite adaptar estas
tcnicas a cada situacin clnica y comprender sus limitaciones.
O 2003, Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: kinesiterapia respiratoria, rehabilitacin respiratoria, educacin teraputica.

Introduccin -

paliativa, para compensar o manejar -

el tratamiento de la insuficiencia
una discapacidad. respiratoria aguda o crnica;
En funcin del paciente y del contexto Tiene utilidad para: -

la rehabilitacin al esfuerzo, la re-

clnico, la kinesiterapia respiratoria -

el tratamiento de la congestin duccin de la disnea y la mejora de la

puede ser: aguda (infeccin bronquial) o en el con- calidad de vida.
-

curativa, para tratar una deficiencia trol de la congestin crnica en el caso

(rara vez) o corregir una disfuncin de enfermedades hipersecretoras (bron-
(ms a menudo); quitis crnica, enfermedad pulmonar Estudio diagnstico
-

preventiva, para evitar la descom- obstructiva crnica o EPOC, bronquiec-

pensacin de una enfermedad crnica o tasias, mucoviscidosis); y elaboracin del plan
tratar de limitar o incluso retrasar su -

el tratamiento de la obstruccin y de kinesiterpico

empeoramiento;
Marc Antonello : Cadre suprieur, kinsithrapeute.
Licence des sciences de 1 education, hpital Antoine-Bclre,
157, rue de la Porte-de-Trivoux, 92141 Clamart cedex, France.
Dominique Delplanque : Kinsithrapeute.
sus consecuencias sobre la mecnica
ventilatoria extema y tambin para el
aprendizaje de un patrn de ventilacin
til para la enfermedad obstructiva cr-
nica (asma, EPOC, etc.);
-
La elaboracin del plan teraputico en
kinesiterapia es el proceso por el cual se
determina una meta realista con la ree-
ducacin. Este plan se basa en un pro-

el tratamiento de una disfuncin grama de objetivos alcanzables median-

Certifi en kinsithrapie respiratoire, 78500 Sartrouville,
France.
Bertrand Selleron : Cadre kinsithrapeute.
Maltrise des sciences de rducation, Centre mdica! des pins,
41600 Lamotte Beuvron, France.
aguda de la mecnica ventilatoria exter-
na (pleuresa, postoperatorios de ciru-
ga abdominal o torcica, etc.);
te el empleo de los medios adaptados.
A partir de un diagnstico mdico y de
una prescripcin de reeducacin, el
plan
teraputico es el resultado final de un
estudio diagnstico. ste tiene como fin
establecer cul es la situacin clnica y
su probable evolucin. Permite, ade-
ms, evaluar los recursos de los que dis-
pone la kinesiterapia para modificar el
pronstico.
Este plan se pone en comn con el
paciente, ya que la finalidad ltima es,
sobre todo, favorecer la realizacin de
dicho paciente.
ESTUDIO DIAGNSTICO
Es una actividad que define los proble-
mas, que pone en relacin los conoci-
mientos tericos (fruto del saber) y
prcticos (fruto de la experiencia y de la
situacin concreta) que constituyen la
problemtica clnica. Es un proceso de
razonamiento abierto que permite inte-
grar informacin de mbitos diferentes
al de la reeducacin respiratoria propia-
mente dicha. Incluye un planteamiento
de preguntas, de hiptesis y una toma
de decisiones, ya que la finalidad es
plantear un diagnstico kinesiterpico.
Como toda actividad de razonamiento,
es particular, propia del sujeto que la
elabora, gracias a su formacin, su
experiencia y su capacidad de ordenar
los razonamientos.
En este artculo se propone un modelo
hipottico-deductivo que se asemeja en
muchos aspectos al razonamiento clni-
co mdico ~9-~l
DIAGNSTICO KINESITERPICO
La Asociacin Francesa de Norma-
lizacin (AFNOR) postula que un diag-
nstico es el anlisis de los puntos fuer-
tes y dbiles de un problema. La Asso-
ciation franqaise de recherche et dva-
luation en kinsithrapie (AFREK;
Asociacin francesa para la investiga-
cin y evaluacin en kinesiterapia) pro-
pone una definicin ms especfica para
la reeducacin, utilizando conceptos de
la Clasificacin Internacional de la
Discapacidad (CID). En este caso, el
diagnstico kinesiterpico se convierte
en la identificacin de las deficiencias,
incapacidades y desventajas de un
paciente. Sin embargo, esta ltima defi-
nicin no tiene en cuenta los puntos
fuertes en los cuales el paciente y el
kinesiterapeuta podrn basarse para
llevar a cabo la reeducacin. La Cla-
sificacin Internacional de la Fun-
cionalidad, la Discapacidad y la Salud
(CIF), aparecida recientemente, modifi-
ca este punto de vista al integrar los
aspectos positivos (integridad, activi-
dad, participacin), as como los facto-
res ambientales facilitadores u obstacu-
lizadores.
En nuestra opinin, el diagnstico kine-
siterpico consiste en reconocer las dis-
funciones susceptibles de ser abordadas
2
mediante un plan
teraputico con unos
objetivos kinesiterpicos alcanzables.
Este concepto se une al de J. Wils: El
diagnstico kinesiterpico trata de eva-
luar las posibilidades o probabilidades
de xito del tratamiento que plantea al
mismo tiempo que lo plantea... As,
consigue evaluar y determinar el posi-
ble lugar que ocupa la kinesiterapia, sus
criterios y sus indicadores de calidad,
para anticiparse a la recuperacin fun-
cional del enfermo y reajustar la estrate-
gia teraputica. (J. Wils. Rencontres
kinsithrapiques de IAP-HP, 1998).
Una vez planteado, este diagnstico no
es inamovible, como destaca E. Viel: El
diagnstico kinesiterpico debe consi-
derarse como constantemente en revi-
sin, al contrario que el diagnstico
mdico, que una vez planteado es inva-
riable ya que es nominal. (E. Viel. Le
diagnostic kinsithrapique, Paris: Masson,
1998,36).
Est incluido dentro de un proceso
ms amplio que sita a la kinesiterapia
en un plano global y multidisciplina-
rio : El diagnstico es un proceso
inductivo, deductivo y predictivo, que
constantemente va y viene entre el
paciente, la teora y la prctica mdica
y kinesiterpica, para incluir mejor la
reeducacin dentro del plan teraputi-
co. (J. Wils, id).
ETAPAS DEL ESTUDIO
DIAGNSTICO
Representacin-esquema
del paciente
El diagnstico mdico, la prescripcin y
el contexto (urgente o crnico, estadio
evolutivo) permiten, de entrada, estable-
cer una representacin-esquema del
paciente a partir de los conocimientos
anatomopatolgicos, fisiopatolgicos, la
expresin clnica, la evolucin de las
enfermedades as como su tratamiento
habitual (mdico, kinesiterpico u otro)
enriquecidos con la experiencia clnica.
Esta representacin-esquema com-
prende :
-
las deficiencias y discapacidades
previstas;
-
el cuadro clnico ms probable;
-
la evolucin previsible;
-
el tratamiento mdico probable.
Hiptesis diagnstica
Gracias al proceso de activacin y de
confrontacin de los recursos cogniti-
vos (resultados cientficos, razonamien-
to) y de la experiencia clnica (memo-
ria), se puede plantear una hiptesis de
diagnstico kinesiterpico.
Esta hiptesis permite determinar qu
lugar ocupa y cul es la eficiencia de la
kinesiterapia en la estrategia teraputi-
ca global, con:
-
los objetivos potenciales del plan
teraputico:
-
la posible posologa;
-
la eleccin de las posibles tcnicas;
-
el esbozo del sistema de evaluacin
de la eficiencia del tratamiento.
a Valoracin orientada
A partir de esta hiptesis, el anlisis se
orienta hacia la bsqueda de los crite-
rios ms adecuados para:
-
confirmar el cuadro clnico;
-
validar la hiptesis diagnstica.
La bsqueda exhaustiva y a ciegas hace
perder mucho tiempo sin ser ms eficaz.
Por ello conviene relacionar los princi-
pales objetivos, que se sabe de antema-
no que son alcanzables con la kinesite-
rapia respiratoria, con los criterios que
apoyan la definicin diagnstica. El
conocimiento previo de las caractersti-
cas fisiopatolgicas de una enfermedad
permite buscar la disfuncin y tomar la
decisin de evaluar ciertos criterios ms
significativos que otros. Algunos crite-
rios se aceptan de forma sistemtica
porque pueden presentarse en el cua-
dro clnico.
Realizacin de la valoracin
Recoger las variables cuantitativas o
cualitativas requiere conocer no slo la
anatoma y la fisiologa (reglas de fun-
cionamiento), sino tambin la indica-
cin, la validez y la fiabilidad de las
pruebas utilizadas as como sus condi-
ciones de realizacin.
Una variable es un resultado bruto que,
seguramente, no tiene el mismo valor ni
el mismo significado para todos los
pacientes o todos los contextos clnicos.
Cada resultado debe ser interpretado y
valorado (proceso de evaluacin).
En la prctica, recoger una variable y
evaluar el resultado se realizan de for-
ma simultnea.
vinculacin y evaluacin
de los resultados
de la valoracin:
diagnstico kinesiterpico
La vinculacin de los datos de la valo-
racin y la evaluacin global del con-
junto de resultados es un momento de
reflexin que debe permitir:
-
precisar las disfunciones, relacio-
nando los resultados obtenidos con la
exploracin clnica y las pruebas com-
plementarias ;
-
apreciar las repercusiones de stos
en el modo de vida del paciente;
-
precisar el objetivo global por alcan-
zar (en trminos de resultado) as como
los objetivos intermedios o particulares
por conseguir.
Se trata de determinar la posibilidad de
disminuir o paliar las disfunciones
mediante el enfoque kinesiterpico, con
el fin de permitir al paciente realizar su
proyecto de vida.
El verdadero pronstico kinesiterpico
permite juzgar la indicacin, la cohe-
rencia y la jerarquizacin de los objeti-
vos de la reeducacin, tanto en funcin
de su posibilidad como en funcin de la
disponibilidad de medios teraputicos
adaptados. Este pronstico resulta de la
confrontacin del problema mdico del
paciente (entre otros, de la problemtica
kinesiterpica) con el conocimiento de
las posibilidades teraputicas, en gene-
ral, y de la eficiencia de la kinesiterapia
en el tratamiento de la enfermedad o de
sus consecuencias, en particular.
PLAN TERAPUTICO
Los objetivos marcados determi-
van a
nar el
plan teraputico. Este plan debe
permitir argumentar la eleccin de las
tcnicas, prever la evaluacin del proce-
so de reeducacin y planificar su pues-
ta en marcha (posologa de las sesiones
de kinesiterapia).
Por tanto, es necesario disponer de
conocimientos firmes sobre las tcnicas
de reeducacin en toda su variedad, su
modo de accin, su posologa y sus
resultados. Este plan debe integrarse
dentro del plan global, ms amplio, de
todo el equipo teraputico. Tambin es
necesario disponer de conocimientos
sobre el trabajo y el papel desempeado
por cada miembro del equipo teraputi-
co y organizar el trabajo de equipo para
conseguir una continuidad de los resul-
tados. Finalmente, este plan debe ser
elaborado junto con el paciente y
requiere tener una capacidad formado-
ra, en trminos de pedagoga y educa-
cin.
SISTEMA DE EVALUACIN
Debe ser elaborado simultneamente
con las dems etapas y permite juzgar
la adaptacin de las tcnicas, los objeti-
vos alcanzados e incluso confirmar la
validez del plan y de las hiptesis plan-
teadas en cada fase. Los bucles de regu-
lacin incluidos en el sistema deben
permitir incluir las modificaciones pro-
ducidas a corto, medio y largo plazo
por la kinesiterapia (informaciones
complementarias eventuales e imprevi-
sibles por el razonamiento clnico).
Por tanto, hay que adquirir los conoci-
mientos sobre la metodologa de evalua-
cin para saber determinar los criterios
de eficacia, eficiencia y rentabilidad a
corto, medio y largo plazo. La eficacia se
define por la diferencia entre el resulta-
do obtenido y el resultado esperado. El
rendimiento se define como la relacin
entre la energa gastada y el trabajo pro-
ducido. La eficiencia se define como la
relacin entre el rendimiento esperado y
el rendimiento obtenido. La rentabili-
dad indica el beneficio obtenido.
En conjunto, la estrategia teraputica
elegida debe ser justificada (argumenta-
cin), de calidad (validacin de las tcni-
cas, consenso), eficaz y rentable (evalua-
cin teraputico) y al mejor coste.
Tcnicas de evaluacin
en kinesiterapia
respiratoria
La presentacin de las tcnicas de eva-
luacin o de kinesiterapia no tiene un
valor clasificatorio o cronolgico, sino
que ms bien es una descripcin de tipo
metodolgico. En este artculo se trata
de determinar la aportacin que cada
prueba puede hacer a la comprensin
del problema mdico del paciente, as
como a la realizacin de una evaluacin
por objetivos.
La mayora de los criterios de evalua-
cin o de los indicadores descritos en
estos captulos no ha sido objeto de
estudios clnicos para validar su indica-
cin. Su eleccin se debe a las hiptesis
surgidas de la experiencia y de la obser-
vacin combinadas con los razona-
mientos fisiopatolgicos.
EXPLORACIN CLNICA
RESPIRATORIA
Entrevista clnica y recogida
de datos mdicos
La eficacia del tratamiento suele depen-
der de la calidad de comunicacin y por
tanto, de la relacin y de la confianza
que se establecen con el paciente desde
el primer momento. Hay que adaptar el
discurso, comprobar que el paciente ha
comprendido perfectamente y replan-
tearlo si es necesario, ya que stos son
los elementos clave para una buena
comunicacin.
Existe a menudo una carencia de infor-
macin (no facilitada o mal comprendi-
da) que puede crear una distorsin entre
lo que espera el paciente y lo que real-
mente se puede hacer. Para establecer
un plan teraputico realista, negociado
y compartido, el paciente debe disponer
de toda la informacin.
Es entonces cuando el plan teraputico
propuesto al paciente puede tener en
cuenta sus deseos, sus motivaciones, y su
puesta en marcha ser evaluada segn
unos criterios comunes y realistas. En
general, los mejores resultados se obtie-
nen cuando el paciente colabora y se
siente parte activa del plan teraputico.
Entrevista clnica
Algunas preguntas sencillas van a ayu-
dar a recoger la informacin necesaria.
Quin es el paciente
y cul es su problema mdico?
Su estado civil y preguntar por sus acti-
vidades profesionales y personales per-
miten acercarse al contexto social.
La informacin sobre la indicacin del
tratamiento prescrito, la evolucin
reciente de la enfermedad y los antece-
dentes mdicos y quirrgicos que pue-
den tener relacin con la indicacin
teraputica actual ayudan a precisar
cul es el problema mdico.
Adems, la entrevista clnica permite
juzgar el conocimiento que el paciente
tiene de su dolencia y del tratamiento
prescrito. Tambin se puede valorar en
ese momento si el paciente va a seguir
el tratamiento.
. De qu se queja el paciente
y qu es lo que le molesta?
A menudo, la exteriorizacin de los
sntomas y su repercusin en la cali-
dad de vida permite determinar con
qu criterios va a evaluar el paciente la
calidad del tratamiento. Esto se obser-
va ms en las enfermedades respirato-
rias crnicas (sobre todo EPOC y
asma) ya que la disminucin de la cali-
dad de vida y la prdida de producti-
vidad aumentan a medida que progre-
sa la enfermedad.
Los sntomas que ms se expresan son:
-
una molestia respiratoria que el pa-
ciente describe bien como una dificul-
tad para respirar completamente aso-
ciada a ansiedad, bien como fatiga de
reposo y/o de esfuerzo, bien como rui-
dos respiratorios tipo pitidos. Estos lti-
mos producen mayor angustia por la
noche;
3

-
cansanciogeneral y dolores;
-
unacongestin bronquial manifes-
tada
por tos ms o menos productiva,
que altera la vida social y las relaciones
del paciente o que le impide dormir
por la noche. Esta tos tambin se
puede manifestar con los esfuerzos de
la vida diaria, que el paciente tratar
de evitar.
Sin embargo, estos sntomas suelen ser
subestimados por el paciente, que in-
conscientemente limita sus actividades
para minimizar las molestias. Por ello,
la entrevista clnica no es suficiente para
demostrar su importancia real.
Evaluacin de la disnea
La disnea es una sensacin de molestia
respiratoria percibida y expresada por
el paciente y que corresponde a la per-
cepcin angustiosa de un desajuste
entre la demanda ventilatoria y las
posibilidades mecnicas del sistema
toracopulmonar 1241. La teora de in-
adaptacin entre tensin y amplitud
postula que la disnea aparece cuando
existe un desequilibrio entre el esfuerzo
requerido para la respiracin y la pro-
4
1 Planificacin y puesta
en marcha de un plan
kinesiterpico. La pala-
bra regulacin debe defi-
nirse como valoracin
distancia, redefinicin
del sentido en relacin
con el (los) objetivo(s)
(no solamente en rela-
cin con las normas pre-
establecidas) y posterior
reajuste de la prctica y
del (de los) plan(es).
fundidad de la inspiracin. Aqu con-
fluyen dos tipos de informacin: necesi-
dades ventilatorias elevadas para cubrir
unas necesidades energticas aumenta-
das e intensa demanda de los msculos
respiratorios.
En la enfermedad
respiratoria, una
insuficiencia respiratoria crnica puede
ser compensada con hiperventilacin
permanente, sin que el sujeto presente
disnea. Sin embargo, el estado de ten-
sin de los msculos respiratorios de
un paciente EPOC hiperinsuflado o res-
trictivo grave es de por s muy impor-
tante en reposo, por lo que un aumento
de las necesidades ventilatorias, que
sera anodina para un sujeto sano,
desencadena o aumenta la disnea.
El aumento progresivo de la disnea pro-
duce, a menudo, una autolimitacin
inconsciente e insidiosa de las activida-
des. En el momento en el que la disnea
se convierte en una discapacidad, es
expresada por el paciente y puede ser
motivo de consulta.
Por ello, la disnea no deja de ser un
indicador obligado e indispensable
para evaluar la repercusin de la enfer-
medad respiratoria en la calidad de
vida del paciente. La imposibilidad de
estandarizar esta sensacin y de esta-
blecer unas normas lleva a interpretar el
a significado para un individuo en una
situacin particular, ms que a medir su
valor absoluto.
La evaluacin de la disnea estudia de
forma cuantitativa y cualitativa la rela-
cin entre un estmulo (la situacin ven-
tilatoria) y la respuesta sensorial que
provoca (sensacin percibida). Este
enfoque puede ser interesante en la ree-
ducacin si se considera la actividad
fsica como el estmulo y la disnea como
respuesta a este estmulo. Se debe dar
una gran importancia a la comprensin
mutua paciente-terapeuta de la sensa-
cin denominada por el profesional con
el trmino de disnea. En el proceso de
evaluacin, esta ltima se considera
variable, es decir, sujeta a fluctuaciones.
La escala visual analgica (EVA) permi-
te medir la intensidad de la disnea, con-
virtindola en una variable cuantitati-
va, es decir, que puede tomar una infi-
nidad de valores (entre 0 y 10) (fig. 2).
Por tanto, es una escala ordinal que atri-
buye un valor numrico a la disnea. Sin
embargo, no tiene unidades que corres-
pondan a una realidad. Un valor situa-
do a 2 cm no indica necesariamente una
disnea del doble de intensidad a la mar-
cada a 1 cm 1121. Para medir variaciones
en el tiempo, la reproducibilidad es
buena para un mes si el paciente ha
sido capaz de identificar un punto clave
en la prueba inicial 128,29]. Sin embargo, la
EVA conlleva una distorsin con res-
pecto a las escalas de proporcin, lo que
produce una subestimacin del aumen-
to de la sensacin disneica. No obstan-
te, la EVA parece ms sensible que la
escala de Borg, con una resolucin dos
veces mayor " ID="I12 .1 3. ">1 .
La escala de Borg (fig. 3) es una escala
por intervalos que introduce una dis-
tancia aritmtica entre las variedades
de disnea. Asocia una escala verbal, de
intensidad creciente, con una escala
numrica. As, consigue establecer el
carcter exponencial de la disnea,
donde la sensacin progresa ms rpi-
damente que la intensidad del esfuerzo
que la provoca. Por tanto, es mejor para
los estudios comparativos.
Las escalas de correlacin disnea/es-
fuerzo permiten determinar el momen-
to de aparicin de la disnea ante esfuer-
zos de intensidad creciente (301 (cuadro I).
Cuestionarios de calidad de vida
Cuando para elaborar un plan de reha-
bilitacin respiratoria se necesita una
evaluacin completa de la calidad de
vida, se pueden utilizar cuestionarios
ms especficos.
La introduccin del concepto de calidad
de vida en el mbito de la salud respon-

2 Escala visual analgica de evaluacin de la
disnea.
3 Escala de Borg [261,
de a la definicin realizada por la
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS): se trata del estado de bienestar
fsico, mental y social. Entonces, la cali-
dad de vida trata de describir la capaci-
dad del individuo para obtener satisfac-
cin de su modo de vida en un ambien-
te dado. El concepto de calidad de vida
ha evolucionado desde 1970 para ir
acercndose progresivamente a la idea
de salud percibida, es decir, la percep-
cin que tiene el sujeto de su estado fsi-
co, mental y social y tambin de la reper-
cusin de las posibles terapias necesa-
rias para mantener dicho estado. Esta
visin amplia y compleja de la calidad
de vida corresponde en psicosociologa
a la teora de motivacin de Maslow.
Por tanto, la evaluacin de la calidad de
vida debe valorar sensaciones vividas y
percibidas por el paciente. Para ello, se
han creado cuestionarios con el fin de
orientar el trabajo de los profesionales
de la salud:
-
genricos y aplicables a toda la
poblacin, independientemente de la
Cuadro 1. - Escala de Sadoul.
enfermedad y que miden aspectos
generales de la salud: problemas fsicos,
capacidades funcionales, bienestar ps-
quico e interacciones sociales (cuadro 11);
-
especficos para las enfermedades
respiratorias, que integran preguntas
propias para la evaluacin de sntomas
como la disnea o las repercusiones en la
calidad de vida.
Para la EPOC, se han validado algunas
herramientas especficas: el Chronic
Respiratory Questionnaire (CRQ), el
Saint-Georges Respiratory Question-
naire (SGRQ), el nico valorado y tra-
ducido al francs, los Based Line and
Transitional Dyspnea Indexes (BDI y
TDI), el Cuestionario Europeo de la
Insuficiencia Respiratoria Crnica (IRC)
y el Oxygen Cost Diagram (OCD). Para
el asma, se han elaborado el Asthma
Quality of Life Questionnaire (AQLQ),
el Standardised Asthma Quality of Life
Questionnaire (AQLQ(S)), el Mini As-
thma Quality of Life Questionnaire
(MiniAQLQ).
Habitualmente se trata de escalas de
tipo nominal, como el Saint Georges
Respiratory Questionnaire, ya que pro-
ponen tems para denominar (calificar)
los diferentes tipos de calidad de vida
(cuadro 111).
Grobois ha propuesto un cuestionario en
el que las respuestas estn puntuadas por
escalas visuales analgicas, lo que tiene la
ventaja de simplificar el procedimiento.
Los aspectos puntuados son el sueo, la
ansiedad, la fatiga, las capacidades fsicas
y la sensacin de bienestar. Este proceso,
sencillo en la prctica, requiere evaluacio-
nes complementarias (fig. 4).
Signos clnicos de hipoxemia
y de hipercapnia
La hematosis es la funcin principal del
sistema cardiorrespiratorio que asocia
ventilacin y circulacin. Los signos cl-
nicos de los trastornos de la hematosis
(hipoxemia e hipercapnia) son numero-
sos, comunes a las dos anomalas o en
relacin directa con una de las dos. No
tienen significacin si no es relaciona-
dos entre s y con el cuadro clnico.
Suelen indicar la necesidad de medir
los gases sanguneos, nico criterio
objetivo de la hematosis.
En kinesiterapia, estos ltimos aportan
poca informacin, salvo en la evalua-
cin inicial de la insuficiencia respirato-
ria en fase estable de una enfermedad
respiratoria crnica o en una insuficien-
cia respiratoria aguda.
Por el contrario, las fluctuaciones de la
Pao2 (presin parcial de oxgeno en
sangre arterial) se suelen evaluar ms
por las variaciones de la SP02 (satura-
cin medida por pulsioximetra) que
por la aparicin de cianosis, considera-
da fundamentalmente como signo de
alerta o de gravedad.
En fase de insuficiencia respiratoria
aguda, la aparicin de signos clnicos
de hipercapnia es extremadamente til
para evaluar la adecuacin de la carga
de trabajo impuesta al paciente durante
la kinesiterapia a sus capacidades.
Signos de hipoxemia
La cianosis aparece cuando la tasa de
hemoglobina reducida es superior a
5 g/100 ml en sangre. Por tanto, es un
signo tardo. No se correlaciona con la
SP02 ya que una poliglobulia la aumen-
ta mientras que la anemia la disminuye.
Es importante diferenciar:
-
la cianosis central, que traduce una
hipoxemia de origen respiratorio, visi-
ble en los labios, las orejas y las uas;
-
la cianosis perifrica o localizada,
relacionada con un descenso en el flujo
circulatorio local o perifrico en el
shock (moratones).
La agitacin, la irritabilidad y los tras-
tornos de conciencia sugieren hipoxe-
mia en un cuadro de alteracin respira-
toria.
Cuando existe hipoxia, la taquicardia
aparece para aumentar el transporte de
oxgeno y compensar la disminucin de
la saturacin de hemoglobina.
5
Cuadro 11. - Instrumentos genricos de calidad de vida. Segn Alvole. La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine,
Paris, 2000, p. 37.

Cuadro 111. - Instrumentos especficos de calidad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Segn Alvole. La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine, Paris, 2000, p. 37.

El hipocratismo de los dedos indica, a La somnolencia y la obnubilacin pro-

medio plazo, hipoxemia crnica. gresiva pueden acabar en coma.
La hipercapnia puede ser causa de
Signos de hipercapnia aumento de la presin arterial.
La hipercapnia es el aumento de la
PaCO2 (presin parcial de dixido de Signos comunes
carbono en sangre arterial). La disnea indica la dificultad para man-
La sudoracin profusa, secundaria a la tener un ritmo ventilatorio suficiente
hipersecrecin de catecolaminas end- para las necesidades. Indirectamente,
genas responsables de la vasodilatacin puede indicar la existencia de hipercap-
capilar cutnea, suele predominar en el nia e hipoxemia.
rostro.
El flapping tremor corresponde a una Exploracin clnica
descoordinacin neuromotora. Con los de la ventilacin
ojos cerrados, el paciente es incapaz de
mantener sus extremidades superiores Exploracin morfoesttica
extendidas con los dedos separados y Consiste en buscar deformaciones tora-
stas oscilan de abajo arriba. corraqudeas :
6

-
causas de una posible disfuncin
(trastorno ventilatorio restrictivo por dis-
minucin de la distensibilidad torcica);
-
consecuencia de un posible trastor-
no obstructivo (signos de hiperinsufla-
cin : cuello corto, elevacin y rotacin
de los hombros, trax en tonel con cifo-
sis dorsal y desplazamiento anterior del
esternn).
Exploracin morfodinmica
Consiste en buscar signos que traduzcan
una disfuncin dinmica de la ventila-
cin tanto en reposo como en esfuerzo.
La medida de la frecuencia respiratoria,
con la simple observacin, sin contacto,
en un minuto, debe relacionarse con
una evaluacin subjetiva de los vol-
menes movilizados. Reconocer la polip-
nea, la bradipnea, la taquipnea y las
pausas sirve para evaluar la eficacia de
la ventilacin por minuto.
Otros sntomas tiles son:
-
el grado de hipertrofia, el tono y la
intensidad de la actividad de los mscu-
los respiratorios;
-
las condiciones mecnicas a las que
estn sometidos y que pueden modifi-
car su eficacia.
Por ejemplo, la intervencin de los
msculos inspiratorios accesorios en
reposo o su actividad excesiva durante
el esfuerzo indican una ineficacia relati-
va del diafragma. sta puede ser tam-
bin la causa de trastornos del sincro-
nismo y de la amplitud de movimientos
de los compartimentos abdominal y
torcico (movilidad en bloque del trax,
respiracin paradjica o alternante,
signo de Hoover).
4 Escalas visuales anal-
gicas de Grobois. Segn
Alvole. La rhabilitation
respiratoire, guide prati-
que. Imothep/Maloine,
Paris, 2000, p. 39.
Una respiracin con los labios fruncidos
puede deberse a una obstruccin bron-
quial, con prolongacin de la espiracin
y disminucin de la inspiracin y espi-
racin activa.
La asimetra de movimientos de un
hemitrax con respecto al otro suele
estar relacionada con una disminucin
local de la distensibilidad toracopulmo-
nar, pero tambin puede ser debida a la
ineficacia de los msculos inspiratorios.
La evaluacin de la fuerza de los mscu-
los inspiratorios requiere medir la pre-
sin inspiratoria.
Auscultacin
La auscultacin torcica del paciente
valorar la funcionalidad del
permite
sistema toracopulmonar mediante los
ruidos respiratorios. En kinesiterapia,
permite:
-
no slo evaluar el estado puntual
para plantear un objetivo kinesiterpico
o comprobar la eficacia de un trata-
miento ;
-
tambin permite evaluar el compor-
tamiento dinmico de las vas areas, el
reparto de la ventilacin durante los
ejercicios para adaptar estos ltimos.
o Ruidosrespiratorios normales
Son de baja intensidad. El murmullo
vesicular, percibido en la periferia del
pulmn, corresponde al llenado alveo-
lar durante la inspiracin. El ruido res-
piratorio traqueobronquial de intensi-
dad ms fuerte se escucha en las zonas
de proyeccin de las grandes vas are-
as en inspiracin y espiracin, aunque
el ruido es mayor en inspiracin.
o Ruidos patolgicos
La disminucin o desaparicin del mur-
mullo vesicular pueden indicar una
hipoventilacin localizada. Sin embar-
go, el murmullo vesicular puede estar
enmascarado por la interposicin de aire
(neumotrax) o de lquido (pleuresa).
Los estertores son ruidos aadidos que
corresponden a la vibracin del aire que
circula a travs de una va area patol-
gica (congestin o inflamacin):
-
los estertores crepitantes o crepitan-
tes finos (fine crackle): son discontinuos
y suaves, se escuchan sobre todo al final
de la inspiracin y se comparan con los
pasos que crepitan sobre la nieve. Son
de origen muy distal o alveolar e indi-
can la presencia de un exudado o
edema pulmonar;
-
los estertores subcrepitantes (bullo-
sos) o crepitantes gruesos (coarse crac-
kle) : son discontinuos y gruesos, se
escuchan en inspiracin y se comparan
con las burbujas que explotan en la
superficie del agua. Aumentan con la
tos e indican una congestin bronquiolo-
alveolar ;
-
los estertores roncos o roncus (ron-
chus) : son continuos y graves, se escu-
chan tanto en inspiracin como en espi-
racin y se comparan con el sonido del
agua hirviendo. La tos los modifica o
los hace desaparecer. Indican una con-
gestin bronquial;
-
los estertores sibilantes o sibilancias
(wheeze): son continuos y agudos, se
escuchan tanto en inspiracin como en
espiracin y se comparan con un silbi-
do. Son difusos e indican una disminu-
cin del calibre bronquial.
Los soplos corresponden a la propaga-
cin del ruido laringotraqueal normal
a la superficie torcica, que recibe un
timbre particular segn el tejido inter-
puesto (estructuras densificadas o
condensadas):
tubrico las condensacio-
-
soplo en
nes neumnicas;
-
soplo pleurtico, suave, lejano, vela-
do y espiratorio en las pleuresas.
Los roces se escuchan en inspiracin y
espiracin. Se asemejan al ruido que
hace el papel de seda al arrugarlo o al
cuero viejo cuando se despega y tradu-
cen una inflamacin pleural.
Percusin torcica
En kinesiterapia es til, sobre todo, para
detectar una afectacin pleural o una
condensacin pulmonar, que se mani-
fiestan por matidez.
Contracturas musculares
Son ms o menos dolorosas, localizadas
en los msculos respiratorios propia-
mente dichos o en los msculos espina-
les y pueden dificultar la ventilacin.
7
Cuando la tos es frecuente, no es raro
encontrar dolores en la insercin de los
msculos espiratorios.
Evaluacin de la disfuncin muscular
perifrica
Las enfermedades
respiratorias produ-
cen en ocasiones, directa o indirecta-
mente, una afectacin muscular perif-
rica. El trmino clsico amiotrofia indi-
ca la necesidad de explorar metodolgi-
camente los distintos grados de trofis-
mo muscular. La disminucin de la
masa muscular puede determinarse de
forma global y con facilidad por impe-
danciometra. A nivel del cudriceps, la
evaluacin de la seccin muscular
mediante la medicin del permetro es
poco fiable; sin embargo, esto no debe
excluir la evaluacin cualitativa de la
morfologa del muslo y su palpacin.
No obstante, se pueden realizar dos
mtodos instrumentales en la prctica
habitual del kinesiterapeuta que pre-
sentan un inters fundamental. La elec-
tromiografa de superficie es un mtodo
exacto y no invasivo de anlisis de la
contractilidad muscular, especialmente
interesante para detectar alteraciones
histolgicas del msculo (como la mio-
pata esteroidea). La medicin de la
fuerza del cudriceps mediante senso-
res electrnicos de fuerza es un mtodo
preciso, poco costoso, que en condicio-
nes estndar, permite medir con preci-
sin la funcin muscular.
8
. Valoracin de la tos,
la expectoracin
y de la capacidad espontnea
de drenaje bronquial
Tos
La tos es un sntoma comn a muchas
enfermedades que sirve para orientar el
diagnstico mdico pero que tambin
resulta til en la valoracin kinesiter-
pica.
La evaluacin de los factores desenca-
denantes (por ejemplo, modificaciones
posturales) y de sus consecuencias a
corto plazo (sobre la disnea, el bronco-
espasmo o la obstruccin, etc.) pueden
servir para elegir la terapia, sobre todo
en las sesiones de descongestin.
La tos seca y quintosa refleja la irrita-
cin que aparece al inicio de las infla-
maciones de la va area, pero tambin
tras la lesin del epitelio areo por
infecciones virales. Tambin puede
deberse a una irritacin situada fuera
de las vas areas: mediastino, diafrag-
ma, pleura.
La tos espasmdica, que puede ser vio-
lenta, de da y/o de noche, aparece con
los fenmenos alrgicos o de hiperreac-
tividad bronquial.
La tos aumenta la disnea de aquellos
pacientes que presentan un sndrome
obstructivo, ya sea al desencadenar o
aumentar el broncoespasmo o por
colapso de las vas areas.
La tos productiva se caracteriza por la
expectoracin de secreciones bronquia-
les con la tos. Entonces, es calificada
como tos hmeda, lo que traduce la
existencia de una hipersecrecin y/o
una congestin bronquial. Los cambios
de postura y el aumento de ventilacin
con el esfuerzo pueden desencadenar
tos productiva. Puede no existir o estar
disminuida en los pacientes que tragan
inconscientemente las expectoraciones
o que reducen su actividad respiratoria
a un ritmo que no desencadene la tos.
La dependencia horaria de la tos vara
con la enfermedad: el fumador presenta
tos matutina crnica al levantarse,
mientras que el paciente con bronquiec-
tasias toser ms a menudo a media
maana, tras realizar actividad fsica.
Esto puede permitir adaptar el horario
de las sesiones de descongestin.
Expectoracin
El anlisis macroscpico de las expecto-
raciones permite valorar la cantidad, el
color y el olor, con el fin de determinar
si es purulento o si presenta hemoptisis.
Tambin permite determinar las caracte-
rsticas reolgicas (viscosidad, elastici-
dad, filancia, adhesividad, etc.). Todas
las variables son dependientes entre s,
y una variacin, incluso mnima, de uno
de estos parmetros puede provocar
una disminucin en la eficacia fisiolgi-
ca de la expectoracin. De este modo, las
secreciones demasiado fluidas y poco
elsticas no se expulsan mejor que las
secreciones demasiado espesas y elsti-
cas. Las caractersticas de las secreciones
expectoradas permiten orientar las tc-
nicas desobstructivas.
Capacidad espontnea de drenaje
En la enfermedad crnica, la persisten-
cia de la obstruccin y los signos clni-
cos de hipersecrecin (tos hmeda,
estertores a la auscultacin) permiten
determinar que la causa de la retencin
de las secreciones bronquiales es la
ausencia de un drenaje bronquial aut-
nomo eficaz " ID="I126.1 8.3">[17 .
La eficacia y rentabilidad del drenaje
bronquial autnomo espontneo o
consciente tras aprendizaje pueden
valorarse con los siguientes criterios:
-
frecuencia y control de las expecto-
raciones (expectoracin con la tos o
sesiones programadas de drenaje
durante el da);
-
nmero y duracin de las sesiones
habituales;
-
cantidad de secreciones expectora-
das a lo largo de una sesin;
indicacin y calidad de las tcnicas
-
empleadas, bien espontneamente, bien
aprendidas en sesiones previas;
-
sensaciones durante las sesiones de
drenaje (esfuerzo requerido, disnea,
tiempo recuperacin);
-
calidad de vida que aportan estas
sesiones de drenaje bronquial autnomo;
-
repercusin de la congestin bron-
quial en la enfermedad crnica (canti-
dad de cuadros infecciosos y gravedad
de cada uno de ellos, ingesta de medi-
camentos, frecuencia de prescripcin de
las sesiones kinesiterpicas de descon-
gestin, nmero de ingresos).
La valoracin de estos criterios debe
tener en cuenta su evolucin en el tiem-
po (el drenaje bronquial autnomo es
cada vez ms difcil cuando existe un
deterioro de la calidad de vida).
Igualmente, si se realiza en una fase
estable de la enfermedad, este anlisis
permite prever la capacidad o incapaci-
dad de drenaje bronquial autnomo en
las fases agudas (capacidades fsicas,
tcnicas apropiadas, etc.) para determi-
nar cules son las reservas disponibles.
Realmente, toda la dificultad reside en
buscar las causas de la ineficacia del
drenaje bronquial:
-
puede ser debido, simplemente, a la
ausencia de un aprendizaje de las tcni-
cas kinesiterpicas respiratorias ms
eficaces y, a menudo, por la mala utili-
zacin de los medicamentos (broncodi-
latadores, antiinflamatorios, etc.);
-
tambin puede deberse a factores
mecnicos o fisiopatolgicos que, tem-
poralmente, impiden al paciente reali-
zar con eficacia el drenaje:
-
obstruccin bronquial que no per-
mite crear flujos espiratorios suficien-
tes para movilizar las secreciones;
-
disminucin de los volmenes
movilizables;
-
cansancio de los msculos respi-
ratorios y alteracin del intercambio
gaseoso.
Por ltimo, y sin ser la parte menos
importante de esta evaluacin, todo el
equipo de terapeutas debe:
-
intentar conocer la motivacin y
voluntad del paciente, bien para partici-
par activamente en el tratamiento de un
episodio agudo, bien para adquirir una
relativa autonoma en el tratamiento de
una enfermedad crnica;
-
determinar las capacidades de com-
prensin y aprendizaje del paciente y
de sus allegados;
-
valorar los conocimientos del pa-
ciente y de sus allegados con respecto a
la enfermedad y su tratamiento. De este
modo, se investigan los factores favore-
cedores relacionados con el modo de
vida (tabaquismo);
-
conocer el contexto social.
evaluacin del control
de la respiracin
Del mismo modo, sndrome obs-
en un
tructivo, se puede realizar una evalua-
cin del patrn de ventilacin. Se trata
de determinar la obstruccin, su reper-
cusin en la calidad de vida del pacien-
te y las ventajas potenciales de la reedu-
cacin.
RADIOGRAFA
El conocimiento de la anatoma patol-
gica y de las condiciones tcnicas de
realizacin son indispensables para
identificar y comprender las imgenes
radiolgicas.
Hay que comprobar que la radiografa
se ha realizado:
-
de frente (proyeccin simtrica del
extremo medial de las clavculas con
respecto a las lneas paravertebrales);
-
en el grado correcto de inspiracin
(posicin baja de las cpulas diafrag-
mticas) ;
-
con suficiente contraste para permi-
tir el estudio detallado.
La lectura de la radiografa simple per-
mite, en un primer momento, encontrar
eventuales modificaciones morfolgi-
cas del trax (hiperinsuflacin-restric-
cin), y despus reconocer algunas im-
genes patolgicas.
Las imgenes patolgicas se producen
de tres maneras:
-
por el aumento de densidad o del
grosor de una estructura, lo que produ-
ce una opacidad anmala;
-
por la disminucin de la densidad o
del grosor de una estructura, lo que
provoca hiperclaridad; 5 Elevacin de un hemidiafragma, consecuencia
-
por la asociacin de los dos meca- de secuelas pleurales.
nismos.
Radiografa, mtodo -
aplanamiento de las cpulas dia-
de evaluacin en kinesiterapia fragmticas y apertura de los senos
respiratoria costodiafragmticos;
-
una hiperclaridad del parnqui-
En la disfuncin de la mecnica ma pulmonar y la aparicin de un
ventilatoria externa
espacio claro retroesternal;
La insuficiencia diafragmtica se objeti- -
la imagen del corazn suspen-
va, en la
proyeccin frontal de la radio- dido ;
grafa simple, por una elevacin de la -
la posible existencia de zonas de
cpula diafragmtica afectada con pin- hipoventilacin.
zamiento del ngulo costodiafragmti-
co. Esta misma proyeccin se puede
realizar tambin en inspiracin y espi- En la congestin bronquial
racin completas, con el fin de medir la La radiografa simple o la tomografa
movilidad diafragmtica, que en el computarizada aportan poca informa-
sujeto sano puede ser de 10 cm. La ele- cin sobre la congestin. nicamente
vacin de una cpula diafragmtica pueden observarse zonas de hipoventi-
puede observarse en diferentes situa- lacin alveolar e incluso zonas de ate-
ciones. De ellas, la ciruga abdominal lectasia en los casos ms graves. Tam-
alta reciente es una causa frecuente. Se bin permiten detectar reas de bron-
debe a disfunciones diafragmticas quiectasias.
particas producidas por estmulos vis-
cerales aferentes reflejos de carcter En la insuficiencia
inhibidor. Las secuelas de pleuresa respiratoria aguda
(IRA)
suelen producir fusiones entre las hojas
Generalmente, la radiografa de trax es
pleurales que pueden, segn su locali- suficiente para
zacin, limitar la movilidad diafragm- diagnosticar (figs. 6, 7):
tica. En este caso, la elevacin de la -
una atelectasia;
cpula diafragmtica est asociada a un -
una neumona;
engrosamiento pleural y a opacidades -
un derrame pleural;
pleurales por traccin (fig. 5). -
un traumatismo torcico;
La realizacin de una parrilla costal -
un neumotrax.
permite visualizar todos los arcos costa-
les. Por tanto, esta tcnica pone de ma-
nifiesto las fracturas costales, su nme- En la insuficiencia respiratoria crnica
ro, la localizacin de la o las lneas de (IRC)
fractura y si se trata de un hemivolet o La observacin de la radiografa de
de un volet costal completo. trax permite detectar anomalas mor-
foestticas. Puede tratarse de:
En la obstruccin bronquial
-
hiperinsuflacin, con horizontaliza-
cin de las costillas, aumento de los
La radiografa simple puede confirmar:
espacios intercostales y aplanamiento
-
la existencia de hiperinsuflacin por: de las cpulas diafragmticas. En estos
-
un aumento en el nmero de casos, hay que valorar la movilidad dia-
arcos costales visibles, su horizontali- fragmtica y de la caja torcica, con el
zacin, as como el desplazamiento fin de evaluar la posibilidad de realizar
anterior del esternn; ventilacin dirigida (fig. 8);
9
 -

restriccin pulmonar por secuelas

pleurales (paquipleuritis, bridas), pul-
monares (exresis) o toracorraqudeas

(deformaciones).
GASOMETRA. PULSIOXIMETRA
La gasometra de sangre arterial (GSA)
permite valorar la calidad del intercam-
bio pulmonar, el trabajo ventilatorio y,
por tanto, el equilibrio entre la respira-
cin y el metabolismo mediante:
-

determinacin de la oxigenacin
arterial (Pao2, saturacin);
-
ventilacin alveolar (PaCo2);
-

equilibrio cido-base (pH, PaC02 y

HC03) (cuadro IV).
La pulsioximetra permite medir por
va transcutnea la saturacin de oxge-
6 Atelectasia de la base pulmonar derecha. Los signos especficos de atelectasia son signos directos: no de la hemoglobina arterial. Se trata
opacidad homognea, sistemticamente localizada, con retraccin, unilateral y sin broncograma areo; de un mtodo no invasivo de vigilancia
y signos indirectos (relacionados al fenmeno de retraccin): desviacin del mediastino y de la trquea continua.
hacia el lado de la atelectasia, elevacin ipsilateral de la cpula diafragmtica, pinzamiento costal y La medida de la saturacin de 02
ocasionalmente reaccin pleural (derrame pleural).
mediante pulsioximetra transcutnea
(SP02) permite extrapolar el valor de
presin parcial de oxgeno arterial
(Pa02) gracias a la relacin existente
entre ambos valores en la curva de
disociacin de la hemoglobina: una
saturacin del 92 % es un umbral de
alarma de saturacin baja en pacientes
que no presentan enfermedad pulmo-
nar crnica (por encima, grandes
modificaciones de la Pao2 producen
poca variacin de la saturacin, pero,
por debajo, pequeas variaciones de la
saturacin producen grandes variacio-
nes de la Pao2). En el enfermo con
insuficiencia respiratoria crnica, hay
que tomar como referencia los valores
basales, en fase estable.
En esta determinacin, no se mide el
dixido de carbono. Por tanto, una
saturacin correcta puede enmascarar
una hipercapnia importante, sobre todo
cuando el paciente recibe oxigenotera-
7 Neumopata viral aguda. Opacidad de la base pulmonar derecha, de bordes difusos, confluente, que pia. Por ello, la pulsioximetra no es un
no borra el contorno diafragmtico y que por ello se localiza en la zona posterior. Se trata de un infil- buen reflejo de la ventilacin alveolar.
trado alveolar posterobasal. Hay siete signos radiolgicos que permiten reconocer la afectacin alveo-
La pulsioximetra requiere una seal de
lar : opacidades de densidad hdrica de bordes difusos (alvolos con aire y alvolos llenos de lquido); la
confluencia, que corresponde a la difusin del lquido de una zona a otra por los poros de Kohn y los pulso adecuada, que refleje la correcta
conductos de Lambert. Esto explica por qu el trastorno puede afectar, por proximidad, a un segmen- perfusin tisular. Si no es as, como por
to e incluso un lbulo. Sin embargo, la cisura interlobar es una barrera infranqueable; la localizacin ejemplo en el shock, vasoconstriccin o
sistemtica, cuyo mecanismo deriva del fenmeno anterior; el broncograma areo y/o el alveolograma hipovolemia, es imposible determinar
areo visible ya que los bronquios y algunos alvolos llenos de aire estn rodeados por alvolos llenos la SpO2. Del mismo modo, la compre-
de lquido (signo de la silueta); el aspecto en alas de mariposa (tpico del edema agudo pulmonar sin vascular externa, por un manguito
(EAP)); los rldulos alveolares; la evolucin relativamente rpida y precoz. por ejemplo, crea una disminucin de la
perfusin falseando con ello la medi-
cin. La agitacin del paciente, las mio-
clonas musculares y, en general, cual-
quier vibracin externa producen medi-
das errneas.
La pulsioximetra no requiere calibra-
cin previa y ofrece un valor aproxima-
do de la Sao2 rpidamente (teniendo en
cuenta las limitaciones referidas ante-
riormente).
Es cierto que es ms interesante tener en
cuenta la evolucin del valor de la SP02
que una medida puntual. De este modo,
una disminucin progresiva y manteni-
da de la Sp02 durante una sesin de

10
 cional a la gravedad de la afectacin de
la mecnica ventilatoria externa. Una
disfuncin de esta ltima puede ser la
causa de una hipoventilacin alveolar;
sta puede ser grave (alteracin de la
relacin ventilacin/perfusin) y sobre
todo requiere una vigilancia estrecha
(pulsioximetra sistemtica) y los me-
dios kinesiterpicos adaptados.

En la obstruccin bronquial
La GSA y la pulsioximetra aportan poca
informacin sobre la obstruccin. Por el
contrario, pueden ayudar, junto con los
signos clnicos de hipoxemia e hipercap-
nia, a la adaptacin de la carga de traba-
jo y de la oxigenoterapia durante las
sesiones de kinesiterapia respiratoria.

En la congestin bronquial
8 Radiografa frontal (A) y de perfil (B) de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca (EPOC). Se encuentran todos los signos de hiperinsuflacin: trax en tonel con cifosis dorsal y des- La GSA o la pulsioximetra informan

plazamiento anterior del esternn, horizontalizacin de las costillas y aumento de los espacios inter- poco de la congestin aunque parece
costales, aplanamiento de las cpulas diafragmticas y ensanchamiento de los senos costodiafragmti- existiruna correlacin entre la viscosi-
cos,hiperclaridad del parnquima pulmonar, aparicin del espacio claro retroesternal e imagen del dad de las secreciones y la calidad del
corazn suspendido. intercambio gaseoso. Sin embargo, en
este caso, tambin pueden ser tiles, al

kinesiterapia respiratoria indica que se
est realizando una carga de trabajo
demasiado importante. sta debe redu-
cirse, bien en cuanto al esfuerzo requeri-
do, bien disminuyendo la frecuencia de
las sesiones. Por el contrario, una desa-
turacin puntual con recuperacin
inmediata, no es, a priori, una indica-
cin de reajuste del tratamiento.
Por ltimo, puede ser interesante desta-
car como criterio de eficacia de la kine-
siterapia la mejora de la saturacin tras igual que los signos clnicos de hipoxe-
mia e hipercapnia, para adaptar la
la sesin.
carga de trabajo y la oxigenoterapia
durante las sesiones de kinesiterapia
Gasometra, pulsioximetra
respiratoria.
(medios de evaluacin
en kinesiterapia respiratoria) En la insuficiencia respiratoria aguda
En la disfuncin de la mecnica
Los valores que se muestran a conti-
ventilatoria externa nuacin se consideran signos de grave-
Los valores de la GSA deben relacionar- dad. En estos casos, la kinesiterapia res-
se con las PFR. Su alteracin es propor- piratoria slo puede intervenir de for-

Cuadro IV - Variaciones del equilibrio cido-base. El equilibrio cido-base y la ventilacin alveolar se valoran con el pH, la concentracin
de bicarbonato y la PaC02. Estos tres parmetros se relacionan mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HC03/PaCO2
donde pK = 6,1. De esta forma, cualquier modificacin del pH, acidosis o alcalosis, puede ser de origen metablico (HC03) o respiratorio
(PaC02) y produce una compensacin contraria con el fin de restablecer el pH dentro de unos valores normales.

11
ma secundaria en la colocacin de
soporte ventilatorio (ventilacin mec-
nica invasiva transitoria o VMIT):
-

PaO2: inferior a 6,66 kPa (50 mmHg);

-
saturacin: inferior a 92 %;
-

PaCO2: superior a 8 kPa (60 mmHg);

-

acidosis no compensada: pH infe-

rior a 7,30.
En la insuficiencia
respiratoria crnica
La gasometra refleja la incapacidad
permanente del aparato respiratorio
para mantener una hematosis adecuada
(hipoxemia crnica asociada o no a
hipercapnia, segn el trastorno).
Los siguientes valores definen la IRC:
9 Modificacin comparada de los volmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivos
-

hipoxemia basal con Pao2 < 8 kPa o y los trastornos ventilatorios restrictivos. CPQ capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; CRF:
60 mmHg; capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratorio; VC: volumen corriente; VRE:
-

ocasionalmente, acidosis respirato- volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual.

ria compensada con: A. Sndrome obstructivo
-

pH 7,40
= B. Valores normales
C. Sndrome restrictivo
-

PaCO2 > 6 kPa o 45 mmHg;

-

HC03 > 22-24 mmol/1.1.

stos son los valores de referencia para
todos los tratamientos, incluida la kine-
siterapia respiratoria. La adaptacin de
la carga de trabajo y de la oxigenotera-
pia durante las sesiones de kinesitera-
pia respiratoria son requisitos indispen-
sables con el fin de evitar cualquier des-
compensacin (aumento no medido
y/o no controlado de la carga de traba-
jo ventilatorio impuesta). En particular
en este tipo de pacientes, la pulsioxime-
tra es un indicador malo de la ventila-
cin alveolar y su utilizacin debe estar
siempre asociada a la bsqueda de los
signos clnicos de hipercapnia.
PRUEBAS FUNCIONALES
RESPIRATORIAS. FLUJO MXIMO
(figs. 9, 10)
Pruebas funcionales, flujo
mximo: mtodos de evaluacin
en kinesiterapia respiratoria
En la disfuncin de la mecnica tacin de los msculos espiratorios -

ocasionalmente, signos de hiperin-

ventilatoria externa (postoperatorio inmediato tras ciruga suflacin como:

La disfuncin de la mecnica ventilato- abdominal, parapleja alta). El VC tam- -

aumento del volumen residual
bin se encuentra disminuido. La fre- asociado a un aumento de la relacin
ria externa produce una restriccin fun-
cuencia respiratoria aumenta para man-
cional de los volmenes movilizables. VR/CPT a pesar de que puede
tener una ventilacin/minuto ms o aumentar la CPT;
Por tanto, esta disfuncin es la causa de
menos constante. Sin embargo, este
un sndrome restrictivo que se ve en las -

aumento de la CRF;
PFR por la disminucin de la capacidad patrn ventilatorio incrementa la venti- -

disminucin del VC y aumento de

vital (CV) y de la capacidad pulmonar lacin del espacio muerto y puede pro-
total (CPT). El descenso aislado de la vocar hipoxia e hipercapnia.
CV no permite hablar de un trastorno
restrictivo. Realmente, en el caso de una En la obstruccin bronquial
la frecuencia respiratoria para mante-
ner la ventilacin por minuto;
-

desplazamiento del VC dentro del

afectacin de los bronquios o del parn-
quima pulmonar, la CV se puede ver
afectada por un aumento del volumen
de cierre de las vas areas pequeas.
VRI con disminucin secundaria de
En la curva flujo/volumen, los flujos este ltimo (por tanto, disminuye la
mximos estn disminuidos y, en el relacin VRI/CPT);
caso de una obstruccin grave, los flu-
-

aumento del trabajo respiratorio

En este caso, la CPT permanece estable jos en pueden ser mayores
reposo que para mantener una determinada ven-
los flujos en espiracin forzada. tilacin por minuto, con disminucin,
con un aumento del volumen residual
En la espirometra se observa: por tanto, de la capacidad de adapta-
(VR) proporcional al descenso de la CV
El VRI, que representa el 40 % de la CV -

disminucin de todos los flujos cin al esfuerzo.

en el sujeto sano, est prcticamente
siempre disminuido en el sndrome res-
trictivo. El VRE (el 25 % de la CV)
puede estar disminuido en caso de afec-
(flujo espiratorio mximo [FEM], volu- La reversibilidad de la obstruccin es
men espiratorio mximo por segundo un elemento esencial, que puede deter-
[VEMS], DEM25-75) y de la relacin minar la instauracin de un programa
VEMS/CV; educativo del patrn respiratorio.

12
La estabilidad del FEM es un elemento
clave durante el tratamiento mdico, el
seguimiento y la educacin respirato-
ria, ya que sus variaciones se correlacio-
nan con las variaciones de la disnea.
En lacongestin bronquial
La congestin puede aumentar un sn-
drome obstructivo previo, pero no
puede ser el desencadenante del mis-
mo.
-
En la curva flujo/volumen, una con-
gestin mnima puede reconocerse por
una disminucin de los flujos espirato-
rios mximos (DEM 25/75) a nivel de
las vas areas pequeas.
-
Las PFR informan tambin del com-
portamiento dinmico de los bronquios
durante la espiracin y, de entrada,
pueden orientar en la eleccin de las
tcnicas durante la descongestin
(intensidad del flujo espiratorio posible,
interaccin flujo/volumen para la du-
racin de la espiracin y la eleccin del
volumen preespiratorio).
Como regla general, un paciente con
un sndrome obstructivo leve y que
conserva un VEMS y un FEM en los
lmites de la normalidad, puede reali-
zar de manera eficaz las tcnicas de
descongestin basadas en el aumento
del flujo espiratorio.
Por el contrario, cuando la curva
flujo/volumen del paciente muestra un
descenso pronunciado de los flujos
espiratorios proximales y distales,
puede ser difcil conseguir un flujo espi-
ratorio eficaz para movilizar las secre-
ciones bronquiales (algunos pacientes
presentan flujos menores durante la
espiracin forzada que durante la espi-
racin lenta o espontnea).
En algunos casos, sobre todo en aque-
llos en los que las PFR demuestran una
obstruccin parcialmente reversible, el
empleo de broncodilatadores antes de
una sesin puede mejorar los flujos
espiratorios, as como facilitar la des-
congestin bronquial. Adems, ayuda a
elegir las tcnicas que permiten alcan-
zar flujos espiratorios suficientes para
movilizar las secreciones bronquiales.
En la insuficiencia respiratoria crnica
Segn el caso, permite poner de mani-
fiesto un problema ventilatorio obstruc-
tivo, restrictivoo mixto. La determina-
cin precisa de estos trastornos puede
orientar el tratamiento mdico y las tc-
nicas kinesiterpicas (cf. supra).
EVALUACIN DE LA TOLERANCIA
AL ESFUERZO
La tolerancia al esfuerzo es un concepto
complejo que tiene un sentido especial
en la rehabilitacin respiratoria. En rea-
lidad, se sabe que una enfermedad res-
piratoria primaria produce incapacidad
funcional para el esfuerzo relacionada,
fundamentalmente, con el sedentaris-
mo, que es una actitud para evitar la
disnea [38]. Esta incapacidad funcional
para el esfuerzo se traduce en una dis-
minucin del metabolismo aerbico,
que se pone de manifiesto por un des-
censo del Vo2m>,
durante la prueba de
esfuerzo. Durante esta prueba, clsica-
mente realizada mediante cicloergome-
tra, la ventilacin experimenta dos
aumentos considerables, denominados
umbrales ventilatorios "1 (fig. 11).
El primero constituye el umbral de
adaptacin ventilatorio o LTVl. Tiene un
inters prctico fundamental, ya que
corresponde al nivel de eficacia del
reentrenamiento al ejercicio. El UVl
representa alrededor del 50-60 % de la
capacidad aerbica mxima (nivel de
V02,,,,,). Como la capacidad metabli-
ca en UV1 aumenta con el entrenamien-
to, la frecuencia cardaca (FC) en UVl es
la FC objetivo del entrenamiento.
El segundo es el umbral de inadapta-
cin ventilatoria o UV2, que terica-
mente se alcanza a nivel del VOZmx.
La evaluacin de la tolerancia al esfuer-
zo tiene tres objetivos fundamentales:
-
identificar el nivel de incapacidad
(incapacidad funcional al esfuerzo);
-
identificar el nivel de reentrena-
miento adaptado al individuo (UV1);
-
medir los efectos del reentrenamien-
to al ejercicio.
Se pueden calcular los valores tericos
de V2mx a partir de los siguientes
algoritmos:
-
para los hombres: ~702mx
(50,72-0,372A);
11 Evolucin de la ventilacin a lo largo de una prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria.
para las mujeres: V02mx =
(42,8 + P)
-
(22,78-0,17A)
Donde: P es el peso en kg, A es la edad
expresada en aos y V02mx se expresa
en ml/min.
La capacidad aerbica mxima es CAM
= V02mx /10,3.
Prueba de esfuerzo
cardiorrespiratoria
La prueba de esfuerzo cardiorrespirato-
ria (PECR) es una prueba mdica que
permite evaluar las capacidades mxi-
mas para el esfuerzo del paciente. Para
el mdico tiene una utilidad fundamen-
talmente diagnstica para distinguir las
limitaciones al esfuerzo de origen car-
daco, respiratorio o perifrico. Es un
requisito indispensable para el reentre-
namiento al ejercicio, que pone de
manifiesto trastornos del ritmo o de la
conduccin cardaca. Sin embargo, no
es una prueba que garantice por com-
pleto la ausencia de riesgo cardaco.
En relacin con la rehabilitacin respi-
ratoria, permite individualizar el reen-
trenamiento al ejercicio mediante la
determinacin del umbral de adapta-
cin ventilatoria (LTVl).
).
La prueba triangular mediante cicloer-
gometra es el protocolo ms habitual
(fig. 12).
En esta utilizan simultnea-
prueba se
mente tres aparatos:
-
cicloergmetro con corriente de
Foucault, que permite establecer con
precisin la resistencia ofrecida y por
tanto, la fuerza desarrollada por el
paciente;
-
un electrocardigrafo, que registra
= p la actividad elctrica del corazn y sus
modificaciones durante el esfuerzo;
13

-
unanalizador del gas respirado,
que, por medio de una mascarilla, reco-
ge el aire espirado y naliza la evolu-
cin de VE, V02 y de VC02.
Protocolo
La PECR se compone de cuatro fases:
-
fase corta de reposo, que permi-
una
te medir las actividades cardaca y res-
piratoria basales;
-
una fase de calentamiento de 3
minutos, al 20 % de la CAM terica;
-
fase de incremento de 10 minu-
una
tos como mximo, que conduce progre-
sivamente a la CAM;
fase de recuperacin activa, que
una
-
permite detenerse progresivamente.
Utilidad de los resultados
Para el kinesiterapeuta, varios datos
deben ser valorados en el contexto de
un reentrenamiento al ejercicio:
-
causa de la interrupcin del es-
fuerzo (disnea, cansancio de los miem-
bros inferiores o limitacin cardiovas-
cular) ;
-
la frecuencia respiratoria en UVl,
que se convierte en la frecuencia carda-
ca objetivo del reentrenamiento al ejer-
cicio ;
-
la capacidad metablica en UVl,
con el fin de preparar la cicloergometra
en la primera sesin;
-
la frecuencia cardaca mxima
alcanzada sin alteraciones elctricas o
clnicas.
Prueba de marcha de 6 minutos
Desde los aos 70, la prueba de Coo-
per
~~ se ha utilizado fundamentalmen-
te en el mbito deprtivo para valorar
indirectamente el VOzmx sin utilizar
un dispositivo tcnico complejo. Para
ello, Cooper se bas en la correlacin
estadstica entre la distancia recorrida
14
12 Aparatos empleados
durante una prueba de
esfuerzo cardiorrespira-
toria.
durante 12 minutos corriendo y el
V02mx En 1976, Mc Gavin " ID="I132.48.6">[31] adapt
este procedimiento a la evaluacin de la
capacidad de resistencia de los bronqu-
ticos crnicos mediante la prueba de
marcha de 12 minutos. Posteriormente,
Butland ampli el estudio comparando
las pruebas de 12,6 y 2 minutos de mar-
cha 161 . Este trabajo permiti validar la
fiabilidad necesaria y suficiente de la
prueba de marcha de 6 minutos.
La correlacin entre la distancia recorri-
da en la PDM6 y el VOZn,x hace que
esta prueba sea un excelente criterio de
evaluacin del programa de reentrena-
miento al ejercicio en el enfermo respi-
ratorio. Esto es especialmente cierto en
los pacientes ms mayores, en los cua-
les la prueba de esfuerzo y medicin de
sus parmetros ventilatorios es difcil
de llevar a cabo " ID="I132.67.5">[43].
Realizacin prctica de la prueba
La prueba debe ser realizada, preferi-
blemente, en interior, para asegurar que
no influyen los fenmenos atmosfricos
y que la superficie sea plana. Debe utili-
zarse un dispositivo de medida fiable
de la distancia recorrida, ya que ste es
el parmetro principal.
Se invita al paciente a caminar durante
6 minutos en un circuito y que intente
recorrer la mayor distancia posible. Es
preferible realizar esta prueba al menos
dos veces seguidas, para que el pacien-
te pueda adaptar su esfuerzo de forma
ptima.
Adems se miden otros parmetros que
son indicadores complementarios de
los efectos del reentrenamiento: fre-
cuencia cardaca, intensidad de la dis-
nea, cansancio de los miembros inferio-
res y SP02-
Comparacin con el valor terico
La distancia medida puede comparar-
se con los valores normales estableci-
dos por los siguientes algoritmos [19J. La
distancia terica Dteo (en metros)
puede calcularse a partir de la altura T
(en cm), de la edad A (en aos) y del
peso P (en kg):
para las mujeres:
-
Dteo 2,11T - 5,87A - 2,29P + 667,
=
siendo el lmite inferior de la norma-
lidad : Dteo -139 m
-
para los hombres:
-
Dteo 7,57T - 5,02A - 1,76P - 309,
=
siendo el lmite inferior de la norma-
lidad : Dteo -153 m
A continuacin, se puede calcular la
relacin entre la distancia medida
PDM6/distancia terica PDM6, expre-
sado en porcentaje sobre la normalidad.
Determinacin de la capacidad
metablica en UV1 y de la CAM
Se pueden determinar los valores teri-
cos de la CAM (CAM que corresponde
a la V2mJ y as estimar la capacidad
terica en UV1 (el 50-60 % de la CAM).
Como existe una correlacin entre la
distancia recorrida en la PDM6 y
V2mx 1"], se puede estimar la capaci-
dad metablica en UV1:
Capacidad metablica estimada en
UV1 capacidad terica en UV1 x (dis-
=
tancia medida en PDM6 / distancia te-
rica en PDM6).
Determinacin de la FC del umbral
ventilatorio
La media de las tres frecuencias carda-
cas que presentan el menor coeficiente
de variacin constituye la FCmeseta. Se
puede predecir la FC del umbral venti-
latorio a partir de la FCmeseta (lpm), de
la distancia recorrida (metros) y de la
edad (aos) mediante la ecuacin ~5~:
FCumbral =
(0,75 x FCmeseta) - (0,03 x
D) - (0,32 x edad) + 64,4.
El cuadro V muestra un resumen de los
diferentes criterios de evaluacin diag-
nstica segn el tipo de disfuncin.
Tcnicas
de reeducacin
respiratoria
EDUCACIN TERAPUTICA
DE LOS PACIENTES 120,271
Generalidades
El trmino educacin teraputica deri-
va de la traduccin literal del trmino
anglosajn. El concepto de formacin
teraputica estara ms adaptado al
francs, ya que no se trata de adquirir y
desarrollar normas morales y culturales
como se sobreentiende con el trmino
educacin. Se trata, ms bien, de per-
mitir al paciente adquirir ciertas com-

Cuadro V. - Resumen de las diferentes herramientas
ca segn el tipo de disfuncin.
AFE: aumento del flujo espiratorio; CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala visual analgica; IRA:
insuficiencia respiratoria aguda; PFR: pruebas funcionales respiratorias; FR: frecuencia respiratoria.
petencias teraputicas con el fin de apli-
carlas a s mismo. Por tanto, la forma-
cin es un proceso activo del paciente
sobre s mismo que produce un cambio,
una transformacin.
Por ello, el concepto de tiempo es un
elemento doblemente importante:
-
por un lado, para permitir el apren-
dizaje ;
por el otro, para permitir la acepta-
-
cin de una enfermedad crnica (traba-
jo de duelo).
Una enfermedad crnica representa
una ruptura definitiva con respecto al
modo de vida previo y la necesidad de
un tratamiento continuo para evitar o
retrasar el deterioro del estado de salud.
Ser responsable de su propio tratamien-
to puede permitir al paciente recuperar
cierto control, tener ms autonoma,
siendo menos dependiente de los tera-
peutas, y favorecer la aceptacin de la
cronicidad de la enfermedad. Del mis-
mo modo, los pacientes que aceptan
mejor su enfermedad son aquellos
se tratan mejor.
Realmente, la motivacin del paciente
para entrar enproceso de forma-
este
cin depende de su capacidad para pro-
yectarse en el futuro y para comprender
la rentabilidad de la educacin terapu-
tica (es decir, que los beneficios obteni-
dos sern mayores que los problemas
psicolgicos, sociales y econmicos re-
lacionados con la enfermedad y su tra-
tamiento).
e indicadores de evaluacin
Este tipo de educacin se incluye den-
tro de la prevencin secundaria (evitar
las complicaciones de una enfermedad
existente) o de la prevencin terciaria
(controlar las complicaciones y evitar la
discapacidad). La educacin para la
salud en el contexto de la prevencin
primaria se dirige, principalmente, a la
poblacin general para evitar la apari-
cin de enfermedades; se basa, nica-
mente, en aportar informacin.
En resumen, todo esto permite al
paciente no vivir contra su enfermedad
y con algo menos, sino tener algo ms y
convivir con ello.
Proceso pedaggico
de la educacin teraputica
del paciente
Diagnstico educativo
El diagnstico educativo debe permitir
identificar las necesidades que funda-
mentan el proyecto de formacin. Se
que
trata de:
evaluar la repercusin de la enfer-
-
medad crnica sobre la calidad de vida
del paciente y las ventajas potenciales
de la educacin;
-
conocer la motivacin del paciente
y su voluntad por adquirir una relati-
va autonoma en el control de la enfer-
medad ;
-
comprobar sus conocimientos y los
de sus allegados con respecto a la enfer-
medad y su tratamiento (sobre todo
diagnsti-
para detectar los falsos conocimien-
tos que, en ocasiones, crean grandes
dificultades);
-
las capacidades de aprendi-
conocer
del paciente y de sus allegados as
zaje
como el contexto social.
Definicin de los objetivos
de la educacin y redaccin
del contrato de educacin
El diagnstico educativo permite crear
con el paciente un proyecto individuali-
zado y realista del cual l mismo podr
valorar sus beneficios.
Los objetivos corresponden a las com-
petencias o, al menos, a las capacidades
que el paciente debe adquirir al finali-
zar el aprendizaje. Puede tratarse,
segn la taxonoma de Bloom, de capa-
cidades cognitivas (conocimientos, ra-
zonamiento, decisin), sensitivomoto-
ras (habilidades gestuales, tcnicas) o
psicoafectivas (actitudes y control de
sus relaciones socioprofesionales).
Cada objetivo debe ser planteado con
un nico verbo con una referencia sobre
su accin (por ejemplo, adaptar el trata-
miento mdico en funcin del flujo
espiratorio mximo). Debe ser observa-
ble y mensurable, para comprobar que
el paciente es capaz de realizarlo (ad-
quisicin de los conocimientos para
hacer controles peridicos mediante
cuestionario).
Elaboracin de las estrategias
de aprendizaje
Los mtodos pedaggicos deben estar
adaptados a los
objetivos pedaggicos,
a las capacidades y al ritmo de aprendi-
zaje del paciente. Los objetivos siguen
una progresin. La adquisicin de
conocimientos tericos debe aplicarse
en la prctica, as como la prctica debe
ser fuente de conocimientos. Los erro-
res deben servir para reflexionar y con-
vertirse en factores de progresin.
La alternancia del trabajo en grupo con
sesiones individuales puede ayudar al
aprendizaje.
Evaluacin del cumplimiento
de los objetivos
La evaluacin, y todava ms la auto-
evaluacin, es el hilo conductor de la
progresin individual. El cumplimiento
de cada objetivo debe ser evaluado
mediante las herramientas apropiadas,
que dependen sobre todo del tipo de
capacidad aprendida. Esta evaluacin
no es definitiva al trmino del perodo
de educacin, sino que debe servir para
valorar el aprendizaje continuo, a lo
largo del tiempo, ya que se trata de una
enfermedad crnica.
15
 TCNICAS DE MODULACIN
DEL FLUJO ESPIRATORIO
Se agrupan bajo este trmino todas las
tcnicas de descongestin basadas en la
variacin del flujo espiratorio.
Concepto de flujo espiratorio
Elflujo espiratorio expresa la velocidad
con la que se desplaza el frente areo
la columna de aire que se
(cantidad de
moviliza por las vas areas durante la
espiracin). Por tanto, corresponde a la
velocidad de las molculas de gas.
Una velocidad molecular mxima per-
mite obtener una energa cintica mxi-
ma segn el principio E m x v. No=
obstante, es la interaccin gas-lquido11,
zs~ la
que provoca el cizallamiento de las
secreciones bronquiales y permite su
arrancamiento, gracias a la transferen-
cia de energa entre las molculas de
aire y el moco.
Como:
-
flujo volumen/unidad de tiempo;
=
-
volumen superficie x longitud;
=
se puede decir que:
flujo superficie
=
longitud/tiempo.
x
Por ello, la velocidad (longitud/tiem-
po) depende de dos variables: es pro-
porcional al flujo e inversamente pro-
porcional al dimetro de las vas areas.
En una espiracin activa, el flujo depen-
de de la presin motriz (suma de la pre-
sin de retraccin elstica del parnqui-
ma pulmonar [Pst] y de la presin ejer-
cida por los msculos espiratorios [Ppl]
para comprimir el trax). Pst y Ppl son
mximas cuando la espiracin comien-
za en el volumen de reserva inspirato-
rio, ya que los msculos se
en su amplitud mxima y el parnqui-
ma pulmonar alcanza su elasticidad
mxima.
El calibre de las vas areas depende
mucho del volumen pulmonar, ya que
por encima de la CRF (punto de equili-
brio) la fuerza de retraccin del pulmn
ejerce una traccin sobre la pared de las
vas areas (efecto de anclaje) y tiende a
aumentar su dimetro. En este caso, las
resistencias al paso del aire disminuyen
y la conductancia aumenta.
Por el contrario, el aumento de la pre-
sin intratorcica tiene repercusin
sobre el calibre de los bronquios debido
a un fenmeno denominado compre-
sin dinmica. Esta compresin se des-
plaza desde las vas areas centrales
hasta las vas areas perifricas a lo
largo de la espiracin activa; el volu-
men a partir del cual empieza la espira-
cin permite determinar la topografa.
Adems, el cambio en la naturaleza del
flujo, que pasa de laminar antes del
punto de igual presin a turbulento des-
pus de dicho punto (lo cual sucede tam-
bin en las vas areas " ID="I134.66.6">pequeas 11, ~. 35i)
aumenta las fuerzas de cizallamiento y
16
la movilizacin de las secreciones bron-
quiales.
La eficacia mxima del aumento del
flujo espiratorio (AFE) se sita a nivel
de los grandes troncos, teniendo en
cuenta que tienen un calibre relativo
disminuido. La accin perifrica se ejer-
ce gracias a la compresin dinmica,
pero su eficacia es menor debido a las
disminuciones progresivas de la veloci-
dad del frente areo (relacionado con el
aumento progresivo del calibre bron-
quial global, suma de las vas areas
pequeas) y de la presin motriz (es
decir, del flujo).
Por otro lado, a lo largo de una espira-
cin forzada, se produce el cierre bron-
quial enalgunos territorios pulmona-
res. Entonces, la presin por encima se
equilibra inmediatamente con la pre-
sin alveolar, la Pib vuelve a aumentar
y vuelve a ser superior a la Peb (siem-
pre que la Pel no sea igual a 0), y el
bronquio se vuelve permeable de nue-
vo. El restablecimiento del flujo permite
recuperar las condiciones iniciales al
colapso bronquial. Por ello, este fen-
meno puede reproducirse mltiples
veces hasta el momento en que la Pel
sea casi nula. Este cierre-apertura repe-
tido favorece, segn algunos autores 1491,
un efecto de vibracin capaz de movili-
zar las secreciones bronquiales.
En conjunto, el flujo espiratorio es
mximo para una presin motriz (PA)
ptima y un calibre bronquial mnimo.
Hay que saber que la reduccin de este
calibre produce necesariamente un
aumento de las resistencias bronquiales
y disminuye la eficacia del aumento de
presin motriz, en trminos de flujo.
encuentran
La eficacia de la modulacin del flujo
espiratorio se basa, por tanto, en una
premisa: aumentar el flujo espiratorio
tratando de conseguir un flujo suficien-
te para movilizar las secreciones, sin
producir el cierre precoz de las vas
areas por compresin dinmica.
La descongestin de las vas areas dis-
tales requiere una espiracin prolonga-
da con flujo lento, mientras que la de las
vas areas proximales, que son menos
sensibles a la compresin por su calibre
y su estructura ms rgida, permite el
uso de una espiracin ms corta y ms
dinmica.
El empleo de un freno espiratorio bucal
o instrumental, que cree una presin
espiratoria positiva, puede disminuir la
compresin dinmica.
Para conseguir un AFE eficiente hay
que:
-
obtener ruidos respiratorios que indi-
quen la progresin de las secreciones;
-
detener el AFE cuando las secrecio-
nes no progresen (ausencia de esterto-
res) aunque el paciente pueda conti-
nuar, para evitar un trabajo respiratorio
intil para la descongestin.
Diferentes tcnicas
de modulacin del flujo
espiratorio " ID="I134.139.2">11,13,451
Aumento del flujo espiratorio
(o AFE, sin traduccin del ingls)
(fi,~. 13)
Es una tcnica de descongestin bron-
definicin
quial cuya podra ser: espi-
racin activa o pasiva de ms o menos
alto volumen pulmonar cuya veloci-
dad, fuerza y longitud pueden variar
para conseguir el flujo ptimo necesario
para la descongestin bronquial [50].
Por tanto, consiste en una espiracin
programada para conseguir un flujo
espiratorio lo ms favorable para la pro-
gresin de las secreciones a cada nivel
del rbol bronquial. Por ello, la variacin
del flujo en varios AFE sucesivos sigue
la progresin de las secreciones.
De forma esquemtica, se han descrito
dos maniobras:
-
una espiracin lenta y prolongada
(AFE lento) con un flujo espiratorio
mayor que el flujo espiratorio espont-
neo pero sin ser forzado, para descon-
gestionar las vas areas perifricas. Se
realiza, principalmente, tras una inspi-
racin moderada;
-
unaespiracin ms dinmica tras
una inspiracin amplia (AFE rpida)
para la descongestin de los grandes
bronquios y de la trquea. Probable-
mente, esta tcnica se aproxima ms, en
trminos de flujo, a la forced expiratory
technic (FET).
El AFE puede ser totalmente pasivo en
el paciente sedado en reanimacin. En
este caso, las presiones torcicas ma-
nuales realizadas por uno o dos kinesi-
terapeutas son capaces de conseguir
flujos espiratorios suficientes para la
descongestin.
El ritmo y la sucesin de ejercicios no
deben aumentar notablemente la dis-
nea o alterar sensiblemente el intercam-
bio gaseoso.
Drenaje autgeno "ID="I134.184.3">[11
El drenaje autgeno (AD: autogenic drai-
nage) es un mtodo que se basa en los
mismos principios que el AFE.
Su particularidad es que, precisamente,
incluye la sucesin de ejercicios en tres
perodos de cuatro a cinco ejercicios
cada uno:
-
despegamiento de las secreciones:
espiracin dinmica pero no forzada
con bajo volumen pulmonar (VRE);
-
acumulacin de las secreciones: espi-
racin dinmica no forzada con bajo y
medio volumen pulmonar (VRE y Vt);
-
eliminacin de las secreciones: espi-
racin dinmica pero no forzada con
alto volumen pulmonar (VRI).

13 Ejercicio guindo de aumento del
Espiracin lenta total con glotis abierta
y en decbito lateral " ID="I135.6.6">[37]
(ELTGADL)
La ELTGADL es una tcnica de espira-
cin lenta, con glotis abierta, desde el
volumen corriente al volumen residual,
cuya particularidad es que sita al
paciente en decbito lateral sobre el
lado a descongestionar. Segn el autor
de esta tcnica, el hecho de situar el pul-
mn a descongestionar en posicin
declive favorece su vaciamiento as
como la compresin de las vas areas.
Todo esto parece favorecer su descon-
gestin (fig. 14).
Tcnica de espiracin forzada [4,42]
Esta tcnica (FET: forced expiratory tech-
nique) consiste en una o dos espiracio-
nes con la glotis abierta, que
forzadas,
empieza desde volmenes pulmonares
medios hasta alcanzar volmenes bajos.
Cuando las series de FET se intercalan
con perodos de ventilacin diafragm-
tica pausada y controlada y se asocian
al drenaje postural, se denominan ciclo
de ventilacin activa (ACBT: active cycle
breathing technique).
Varias espiraciones forzadas sucesivas
con bajo volumen pulmonar se denomi-
flujo espiratorio (AFE): inspiracin (A), espiracin (B).
14 Ejercicio de espira-
cin lenta total con glotis
abierta (ELTGADL).
nan, en ocasiones, huff coughing (lite-
ralmente tos ventilada o jadeante).
Parece mejorar cuando se aade una
postura que facilite el drenaje bron-
quial 1",".
COMPRESIONES MANUALES
TORCICAS Y/OABDOMINALES
Las compresiones torcicas y/o abdo-
minales son una ayuda espiratoria
externa mediante la compresin manual
sobre la caja torcica del paciente.
Permiten:
-
una orientacin durante el aprendi-
zaje de la ventilacin localizada por
ejemplo;
-
un aumento de los volmenes y/o
de los flujos espiratorios durante el AFE
o los esfuerzos de la tos, por ejemplo
(ayuda o sustitucin completa);
-
el bloqueo de ciertas zonas del trax
con el fin de favorecer la ventilacin de
las zonas que se han dejado libres, e
incluso permite contener un hemitrax
operado o traumtico.
La localizacin y la intensidad de las
compresiones dependen de los objeti-
vos. Se circunscriben a una zona deter-
minada si se trata de guiar una ventila-
cin localizada, de
descongestionar un
segmento pulmonar o de bloquear un
hemitrax. Para orientar una ventilacin
localizada, se necesitan compresiones
manuales importantes pero que no difi-
culten los movimientos respiratorios.
Sern de mayor fuerza, por ejemplo,
para paliar una espiracin activa defi-
ciente (paciente cansado o sedado en
reanimacin).
La intensidad de las compresiones des-
tinadas a aumentar los volmenes y/o
los flujos espiratorios, debe ser modula-
da en los trax con movilidad reducida
(enfisematoso) o frgiles (osteoporosis,
corticoides). La presencia de fracturas
costales o de tubos de drenaje torcicos
requiere prudencia y suavidad cuando
la compresin sobrepase la contencin
para volverse activa. Las compresiones
torcicas pueden tambin producir, en
algunos casos extremos de inestabili-
dad bronquial, un aumento demasiado
importante de la presin intratorcica,
lo que favorecera el cierre precoz de las
vas areas. En este caso, la intensidad
se modula en funcin de los ruidos res-
piratorios de forma progresiva durante
la espiracin.
La aplicacin de las compresiones debe
detenerse cuando se alcancen los objeti-
vos o segn la tolerancia del paciente.
VIBRACIONES TORCICAS
Bajo este trmino agrupan las aplica-
se
ciones de ondas vibratorias sobre la caja
torcica sea cual sea la fuente emisora,
la mano del terapeuta o un aparato
vibratorio.
Las ondas vibratorias deberan aplicar-
se perpendicularmente a la pared de la
va area a descongestionar con el fin de
modificar las caractersticas reolgicas
de las secreciones bronquiales o, even-
tualmente, entrar en resonancia con el
batido ciliar y mejorar el transporte
mucociliar. Hoy da, no existe ningn
medio mecnico que permita esta apli-
cacin. Los aparatos disponibles y la
mano del terapeuta slo producen
vibraciones tangenciales al trax.
Su frecuencia debe ser constante, alre-
dedor de 13 Hz para entrar en resonan-
cia con el batido ciliar, o mayor para
modificar las caractersticas reolgicas.
Esto es imposible mediante vibraciones
manuales.
La propagacin de las ondas vibratorias
es inversamente proporcional a la den-
sidad del cuerpo sobre el cual se apli-
can. La densidad pulmonar es mxima
al final de la espiracin, por lo que stas
deben aplicarse durante la espiracin o
al final de ella.
Adems, estas vibraciones parecen ser
ms eficaces por transmisin en profun-
didad (bronquios distales), si se dirigen
a una estructura slida y homognea.
Sin embargo, el complejo toracopulmo-
17
nar est compuesto por elementos sli-
dos, y sobre todo areos, que
acuosos
absorben o transmiten las vibraciones
de forma muy diferente.
DISPOSITIVO DE PRESIN
ESPIRATORIA POSITIVA
Es dispositivo que permite aplicar
un
una presin positiva variable transmiti-
da de la boca al rbol bronquial duran-
te la espiracin. Este dispositivo se
compone de:
-
una bucal y del cuerpo del
pieza
aparato, de material duro;
-
un embudo circular de material duro;
-
una bola metlica de alta densidad
inoxidable;
-
una cubierta inmvil con perforacio-
nes en su parte superior.
Es un dispositivo lavable y esterilizable
hasta 120 C, pero no debe ponerse en
contacto prolongado con productos clo-
rados.
Los efectos kinesiolgicos seran:
aumentar la presin positiva endo-
-
bronquial, lo que permite retrasar el
colapso bronquial, aumentar el volu-
men espiratorio y obtener un mayor
flujo espiratorio;
-
movilizar las secreciones bronquiales
mediante las vibraciones intemas gene-
radas mediante esta tcnica, y disminuir
la viscosidad de las secreciones modifi-
cando sus propiedades reolgicas.
La eficacia de esta tcnica depende
mucho del control ejercido por el kine-
siterapeuta con el fin de que el paciente
respete permanentemente los princi-
pios fundamentales de la ventilacin
dirigida.
TOS DIRIGIDA
La tos, espiracin forzada explosiva, es
un acto reflejo que representa uno de
los elementos de defensa mecnica del
rbol traqueobronquial. Sin embargo, la
tos puede ser controlada voluntaria-
mente. La tos tiene su origen en las
reas tusgenas reflejas intrabronquia-
les, sobre todo a nivel de los espolones
de divisin de los bronquios centrales.
Los receptores ms importantes son los
receptores de irritacin y los receptores
de estiramiento.
El estudio mecnico de la tos espont-
nea permite demostrar la siguiente
sucesin de fenmenos:
-
una inspiracin rpida al 70 % de la
capacidad vital, aproximadamente, y
despus, simultneamente:
-
cierre de la glotis de alrededor de 0,2
segundos de duracin;
-
contraccin isomtrica de los mscu-
los espiratorios que produce un aumen-
to de la presin abdominal, torcica y
alveolar;
-
broncoconstriccin;
18
-
por ltimo, la apertura explosiva de
la glotis con expulsin de un volumen
de aire del orden del 45 % de la CVF,
con un flujo aproximado de 6 a 121/se-
gundo y una velocidad de 120
m/segundo (un tercio de la velocidad
del sonido). Esta velocidad se consigue
gracias a una invaginacin de la mem-
brana posterior de la trquea que redu-
ce su dimetro al 40 % de su valor ini-
cial y a la compresin dinmica de los
bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida nica
que se diferencia de la tos espontnea
por una inspiracin previa mayor (que
alcanza la CPT). Las presiones intrato-
rcicas producidas son, por ello, supe-
riores a las observadas durante la tos
espontnea; todo ello gracias al aumen-
to de la fuerza muscular de la presin
de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y de la retraccin elstica de
la caja torcica. Este aumento de pre-
sin no tiene efecto ms que en el seg-
mento colapsable del rbol bronquial,
ya que produce un aumento de la velo-
cidad lineal del flujo por aplastamiento
de los bronquios. Sin embargo, el aplas-
tamiento puede, en ocasiones, inte-
rrumpir el flujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada correspon-
de a sacudidas de tos repetidas a lo
largo de la capacidad vital. Las presio-
nes caen entre las sacudidas sin llegar a
cero, y los valores pico de flujo dismi-
nuyen igualmente. La progresin del
moco durante las sacudidas sucesivas
depende de la frecuencia de repeticin.
A mayor frecuencia, mayor es el volu-
men expectorado.
La tos provocada se consigue por una
presin ejercida sobre la trquea que
estimula los receptores sensibles al esti-
ramiento. Las presiones observadas son
ligeramente superiores a las de la tos
kinesiolgica. Los flujos son poco eleva-
dos. Sin embargo, el comportamiento
mecnico vara de un sujeto a otro.
ASPIRACIN NASOTRAQUEAL
Esta tcnica consiste en evacuar me-
diante aspiracin las secreciones tra-
queobronquiales gracias a una sonda de
aspiracin introducida en la trquea sin
necesidad de intubacin o de cnula de
traqueotoma.
La aspiracin nasotraqueal debe ser
una tcnica de excepcin que no debe
ser empleada ms que en pacientes en
los que no se puede drenar su conges-
tin bronquial, incluso con la ayuda de
la kinesiterapia. As, se pueden deter-
minar fundamentalmente dos grandes
indicaciones para mantener las vas
areas libres y permeables:
-
como cuidado paliativo para evi-
tar el ahogamiento progresivo cuando
existe una incapacidad para evacuar las
secreciones;
-
como tcnica alternativa cuando la
kinesiterapia es ms deletrea que efi-
caz por el cansancio respiratorio que
puede producir, sobre todo, en pacien-
tes con insuficiencia respiratoria crnica
o ancianos.
Esta tcnica es practicada frecuente-
mente por los kinesiterapeutas en el
medio hospitalario. Sin embargo, los
riesgos son importantes y requieren la
presencia efectiva de un mdico que
pueda intervenir en todo momento.
Estos riesgos son:
-
la hipoxia: desde la cianosis a la bra-
dicardia e incluso el paro circulatorio,
ms o menos grave, por el reflejo car-
dioinhibidor de origen vagal en los
pacientes con hipoxia grave. Este riesgo
debe anticiparse y prevenirse mediante
la realizacin de aspiraciones cortas,
perodos de reposo y con la estimula-
cin de una respiracin eficaz. La oxige-
noterapia nasal previa o simultnea
est indicada;
-
la inhalacin por regurgitacin gs-
trica. En caso de vmito, hay que colo-
car al paciente en posicin lateral de
seguridad (sin retirar la sonda de aspi-
racin) y aspirar con la mayor rapidez
posible las vas areas. La prevencin
exige realizar la aspiracin nasotra-
queal a distancia de las comidas, o si la
alimentacin se hace por va enteral, la
sonda gstrica se conecta a una bolsa
situada en posicin declive, para permi-
tir el vaciado del estmago;
la infeccin por grmenes patge-
-
nos transportados de las vas areas
superiores a la trquea y los bronquios
(bronconeumopatas secundarias) por
la sonda de aspiracin que fuerza los
mecanismos de proteccin gltica y
larngea. La prevencin requiere la rea-
lizacin de aspiraciones bucofarngeas
previas, el empleo de guantes desecha-
bles y de una sonda estril para cada
aspiracin;
-
el traumatismo, posible en todo el
trayecto de la sonda. Trastornos graves
de la hemostasia contraindican esta
medida y la prevencin exige manio-
bras suaves, la utilizacin de sondas con
extremo romo y adecuadamente lubri-
cadas, aspirando nicamente cuando la
sonda est bien situada y una extraccin
de la sonda sin movimientos de vaivn.
AEROSOLTERAPIA
Un aerosol es un conjunto de partculas
lquidas slidas
o disueltas y transpor-
tadas en suspensin por un gas.
Segn el producto, la aerosolterapia
tiene como fin:
-
humidificar;
-
transportar el frmaco hasta la va
area respiratoria, ya que consigue con-
centraciones eficaces evitando algunas
de las complicaciones del tratamiento
sistmico.
El tamao de las partculas de un aero-
sol es definido por:
-
el dimetro aerodinmico medio
(DAM): dimetro medio de una esfera
de densidad 1 que tiene la misma veloci-
dad que una partcula media del aerosol;
-
dimetro msico medio (DMM):
dimetro medio de una partcula de
aerosol calculado de forma que haya
igual nmero de partculas con dime-
tro mayor y menor.
El transporte total es mayor cuanto ms
elevado es el DAM (las partculas
demasiado pequeas salen con la
misma velocidad que entran). Un gene-
rador de aerosol es mejor cuanto ms
homogneo es el tamao de las partcu-
las producidas (mximo nmero de
partculas con dimetros aproximados
al DAM y al DMM).
Los mecanismos por los que se deposi-
tan las partculas estn estrechamente
relacionados con su tamao:
-
por impactacin (o inercia): ocurre
sobre todo en las partculas con un
DAM superior a 2 )lID;
por sedimentacin (o por grave-
-
dad) : para aquellas partculas con un
DAM entre 0,5 y 3 pm;
por difusin: por fijacin al azar de
-
las partculas con un DAM menor a 0,5
pm por los movimientos de Brown
(molculas que chocan entre s en
ausencia de flujo areo).
La penetracin de las partculas depen-
de de su tamao:
-
un DAM superior a 2 pn favorece el
depsito en la nasofaringe;
un DAM entre 0,5 y 3 lzm favorece el
-
depsito en el rbol traqueobronquial;
por debajo de 0,5 pm, el depsito es
-
fundamentalmente alveolar.
El flujo y el tipo de ventilacin influyen
en la penetracin y el depsito de las
partculas, debido a la naturaleza y
velocidad del flujo areo en las vas res-
piratorias :
-
el mayor dimetro de los grandes
troncos bronquiales y el flujo areo rpi-
do producen un paso turbulento y favo-
recen el depsito por impactacin;
-
un dimetro bronquial pequeo y
un flujo lento producen un paso lami-
nar que favorece el depsito por sedi-
mentacin, con una penetracin ms
distal;
-
la ausencia de flujo areo en los
bronquiolos terminales y los alvolos
favorece el depsito por difusin.
La cantidad de producto inhalado, y
por ello depositado, depende del modo
de ventilacin:
-
un volumen corriente grande con
una frecuencia respiratoria lenta, favo-
rece un depsito mayor y ms distal;
-
una pausa teleinspiratoria favorece
el depsito por sedimentacin y por
difusin;
-
la modificacin voluntaria del modo
de ventilacin (ventilacin dirigida o
localizada) podra favorecer el depsito
en una zona pulmonar determinada.
Finalmente, la obstruccin bronquial
disminuye el depsito distal y favorece
la heterogeneidad del depsito.
En resumen, la eficacia de la aerosolte-
rapia bronquial es mayor cuando:
-
las partculas que constituyen el
aerosol son homogneas;
-
su tamao est comprendido entre 1
y 5 um;
-
la respiracin es lenta, de bajo flujo,
gran volumen corriente y con una
pausa teleinspiratoria.
VENTILACIN DIRIGIDA
La ventilacin dirigida (VD) es una tc-
nica cuyo objetivo es mejorar la hema-
tosis en los enfermos que presentan
hipoventilacin alveolar ~2~. Est espe-
cialmente indicada en los pacientes con
enfermedad obstructiva, pero tambin
puede tener inters en la enfermedad
restrictiva. Sin embargo, sus efectos
sobre la funcin diafragmtica son con-
trovertidos "1.
Con el fin de favorecer la hematosis, la
ventilacin dirigida combina tres accio-
nes : el volumen corriente se aumenta y
desplaza hacia el VRE, mientras que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este
tipo de ventilacin mejora la ventila-
cin alveolar (fig. 15).
El criterio de evaluacin de la ventila-
cin dirigida es la medicin de la Sao2
mediante pulsioximetra, lo que permi-
te conocer de manera precisa y en tiem-
po real la modificacin de la hematosis.
EXPANSIN TORCICA
LOCALIZADA
Las tcnicas de expansin torcica loca-
lizada se basan en la utilizacin de pos-
turas que permiten una mayor expan-
15 Ventilacin dirigida
en sedestacin controlada
mediante pulsioximetra.
sin alveolar en una regin pulmonar
concreta. Se trata de aumentar la disten-
sibilidad en la zona que se quiere
expandir, disminuyendo la distensibili-
dad de los dems territorios pulmona-
res por medio de la contencin torcica.
El decbito lateral es la posicin de
eleccin ya que consigue:
-
una mayor expansin del pulmn
ms elevado;
-
favorecer el descenso del hemidia-
fragma del lado elevado;
-
el vaciamiento del pulmn ms
declive, fundamentalmente por el con-
tra-apoyo de la mesa.
El decbito prono y sobre todo la posi-
cin a gatas favorecen la expansin de
los segmentos posteriores. Asociados a
la flexin lateral del raquis, permiten la
expansin localizada de la porcin pos-
terior del pulmn. Por el contrario, el
decbito lateral permite expandir, fun-
damentalmente, las regiones anteriores.
La sedestacin o la bipedestacin favo-
recen la expansin de los vrtices.
La inclinacin del raquis condiciona una
ventilacin asimtrica, que favorece la
expansin del pulmn de la convexidad
raqudea y reduce la distensibilidad del
pulmn del lado cncavo (fig. 16). Esta
inclinacin puede lograrse mediante
cojines, una mesa articulada o una
espaldera, de acuerdo con la fisiologa
costal, es decir, provocando la inclina-
cin a nivel dorsal. La orientacin y
control manuales son importantes para
conseguir una expansin localizada efi-
caz y evitar la movilizacin innecesaria
de volmenes demasiado grandes. Las
tcnicas de expansin localizada, como
son difciles de realizar, pueden justifi-
car, sin embargo, al principio del apren-
dizaje, que se tolere un aumento impor-
tante del volumen pulmonar.
REEDUCACIN DIAFRAGMTICA
Generalmente acompaa a las tcnicas
de expansin localizada en la reeduca-
cin de algunos sndromes restrictivos.
19

Se trata de mejorar el descenso diafrag-
mtico (posicin inspiratoria mxima) y
su recorrido (entre las posiciones inspi-
ratorias y espiratorias mximas).
Las tcnicas empleadas combinan dos
elementos: posicin y trabajo inspira-
torio.
La posicin del paciente permite, gra-
cias al peso de las vsceras, variar la
resistencia ofrecida al descenso diafrag-
mtico : en decbito lateral, la resisten-
cia ofrecida es baja en el lado elevado,
lo que favorece el descenso diafragm-
tico ; en el lado apoyado, la resistencia
es alta, lo que favorece el recorrido dia-
fragmtico.
El trabajo inspiratorio acta sobre el
diafragma y puede ser completado
mediante apneas inspiratorias y aspira-
ciones cortas.
La reeducacin en fuerza y resistencia
del diafragma est indicada en la ree-
ducacin de algunos sndromes obs-
tructivos, dentro del entrenamiento glo-
bal de los msculos inspiratorios.
ESPIROMETRA INCITATIVA
DIRIGIDA ~3~8~"~
La espirometra incitativa se basa en el
principio del feedback: el paciente visua-
liza sus movimientos inspiratorios y/o
espiratorios, lo que puede ayudarle a
mantener su esfuerzo. Por ello, este sis-
tema facilitador puede optimizar la
ventilacin dirigida o la ventilacin
localizada pero no sustituye el control
del kinesiterapeuta, sobre todo en la
precisin del ejercicio. Lo ideal es la
combinacin de las dos mediante espi-
rometra incitativa dirigida.
La espirometra incitativa inspiratoria,
como sucede en la ventilacin dirigida
y al contrario de la ventilacin con dis-
minucin de presin (tcnica pasiva
mediante insuflacin), tiene como obje-
tivo favorecer la expansin alveolar al
aumentar el gradiente de presin trans-
pulmonar.
La finalidad de la espirometra incitati-
va espiratoria es aumentar el tiempo de
20
16 Expansin localizada
con inclinacin del
quis.
espiracin y el volumen espirado, para
favorecer la ventilacin alveolar y ayu-
dar al drenaje bronquial.
Las variables mecnicas que sirven como
soporte incitativo son, en general, el flujo
y/o el volumen (valorado mediante
espirmetros volumtricos de entrena-
miento de la inspiracin profunda).
La mayora de estos aparatos pueden
utilizarse en inspiracin o espiracin,
gracias a unas vlvulas unidirecciona-
les. Adems, es posible aadir resisten-
cia a la mayora de sistemas.
La medicin previa de la CV del pacien-
te permite determinar el volumen que
hay que movilizar expresado en por-
centaje sobre la CV:
-
para mejorar los volmenes pul-
monares, este valor debe aproximarse
al 80 %;
-
para el simple entrenamiento desti-
nado a mejorar la funcin ventilatoria,
el valor elegido debe estar entre el 40 y
el 50 % de la CV
Las mediciones repetidas de la CV per-
miten objetivar los progresos realizados
y, sobre todo, reajustar permanente-
mente el nivel volumtrico de trabajo.
El nivel de volumen en el cual empieza
el ejercicio condiciona la distribucin de
la ventilacin (fig. 17):
-
un volumen movilizado cerca-
para
no al 80 % de la CV y con una partici-
ra-
pacin ptima del diafragma, es indis-
pensable conseguir una espiracin pre-
via tan completa como se pueda;
para un volumen movilizado entre
-
el 40 y el 50 % de la CV, la distribucin
del aire inspirado vara con el volumen
preinspiratorio. Por ello, es preferible
situar el ejercicio alrededor de la CRF
para conseguir una ventilacin alveolar
homognea.
De este modo, el flujo inspiratorio influ-
ye en la distribucin de la ventilacin:
flujos medios (entre 0,5 y 1,5 1/segun-
do) aseguran una homogeneizacin y
permiten una ventilacin basal eficaz
con el tronco vertical.
Una apnea teleinspiratoria mantenida
durante 3 a 4 segundos permite tam-
bin la homogeneizacin de la ventila-
cin pulmonar y una disminucin del
asincronismo alveolar.
Una resistencia inspiratoria moderada
(5 cm H20) puede mejorar la sensacin
de movimiento respiratorio. Si es ms
elevada (> 10 cm H20) mejora la fuerza
y la resistencia de los msculos respira-
torios.
El nmero de intentos exigidos y la fre-
cuencia de las sesiones dependen del
grado de fatigabilidad del enfermo y de
la eficiencia de la tcnica.
La posicin del paciente puede facilitar
la distribucin preferente de la ventila-
cin y debe ser precisada, al igual que el
resto de las variables.
VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
La ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) se define como la interfase
entre el paciente y el respirador, ya
que tiene la particularidad de evitar la
intubacin y la traqueotoma. Las
mascarillas nasales o faciales, ya sean
comerciales o moldeadas para la cara
del enfermo, son las ms empleadas,
17 Espirometra de jlujo
incitativa.
18 Aumento del flujo espiratorio (AFE) con
aunque en ocasiones se utiliza el amb
(fig. 18).
La ventilacin asistida permite mejorar
la ventilacin alveolar, aumentar la
fraccin inspirada de oxgeno, disminu-
yendo al mismo tiempo el trabajo de los
msculos respiratorios.
Con este fin, la VMNI es utilizada,
desde hace mucho tiempo, por los kine-
siterapeutas en los pacientes cuyas
capacidades ventilatorias se encuentran
disminuidas, ya sea por una enferme-
dad crnica o aguda (postoperatorio de
ciruga abdominal, por ejemplo).
Adems, la VMNI facilita el drenaje
bronquial por el aumento del volumen
corriente y disminuye los posibles efec-
tos deletreos de la sesin de kinesitera-
pia, tanto en la gasometra como en la
fatiga producida.
Ventilacin controlada
La insuflacin de un volumen constan-
te predeterminado a una frecuencia fija
permite a la ventilacin controlada ase-
gurar la ventilacin alveolar completa,
sin necesidad de ningn trabajo por
parte del paciente (es decir, sin ningn
trabajo ventilatorio). La espiracin
sigue siendo pasiva, por la elasticidad
toracopulmonar. La evolucin tecnol-
gica ha permitido desarrollar variantes
a este modo de ventilacin. La ventila-
cin asistida controlada (VAC) se refie-
re a un modo de ventilacin en el cual el
paciente puede activar ciclos comple-
mentarios denominados asistidos
(activados por el paciente y controlados
posteriormente por la mquina). La
ventilacin controlada intermitente
(VCI) y, posteriormente, la ventilacin
asistida controlada intermitente (VACI)
han permitido introducir ciclos espon-
tneos entre las fases mecnicas (asocia-
cin de ventilacin controlada y respi-
racin espontnea).
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) con
Ayuda inspiratoria
La ayuda inspiratoria (AI) o pressure
support ventilation acta aumentando la
presin inspiratoria (presin positiva)
en las vas areas, lo que favorece la
expansin toracopulmonar. Este modo
de ventilacin, que utiliza un generador
de flujo regulado por presin, se dife-
rencia de la ventilacin con disminu-
cin de presin por la obtencin de un
nivel estable (meseta) de presin y por
la posibilidad de funcionar en ciclos, lo
cual no es posible en la ventilacin con
disminucin de presin.
Este modo se suele considerar como
una ayuda neumtica a la contraccin
diafragmtica.
Los efectos beneficiosos de esta tcnica
se deben, fundamentalmente, a la sin-
cronizacin de la ventilacin mecnica
y de la respiracin espontnea del
paciente, lo cual es un elemento de bie-
nestar y de adaptacin sencilla y rpi-
da. As, se observa sobre todo una dis-
minucin de la frecuencia respiratoria y
un aumento del volumen corriente,
ambos hechos relacionados con la dis-
minucin del trabajo total de los mscu-
los respiratorios, que se observa en el
electromiograma (EMG) y con la reduc-
cin del consumo de oxgeno. Por ello,
la ayuda respiratoria relaja los mscu-
los respiratorios al realizar una parte
importante del trabajo ventilatorio. Por
otro lado, la disminucin de la frecuen-
cia respiratoria permite reducir la PEP
(presin espiratoria positiva) al alargar
el tiempo espiratorio.
Para el kinesiterapeuta, este modo de
ventilacin permite empezar rpida-
mente la reeducacin respiratoria, sobre
todo en los pacientes intubados y con
ventilacin (ventilacin dirigida o des-
congestin bronquial) en condiciones
mecnicas ms favorables. En realidad,
la ayuda inspiratoria se adapta bastante
bien, ms que otras tcnicas, a la kinesi-
ayuda inspiratoria.
terapia respiratoria, debido al sincronis-
mo perfecto entre la demanda del
paciente y el flujo suministrado por el
respirador. Un flujo de insuflacin inicial
(velocidad de ascenso de la presin) ele-
vado permite disminuir el trabajo respi-
ratorio, sobre todo en los enfermos cuyas
resistencias de las vas areas estn ele-
vadas (trabajo respiratorio con resisten-
cia al comienzo de la inspiracin).
En la actualidad, la posibilidad de dis-
poner de la ayuda inspiratoria con ven-
tiladores de gama bsica o de domicilio,
debera permitir, a largo plazo, sustituir
la ventilacin con disminucin de pre-
sin en un buen nmero de indicacio-
nes por la kinesiterapia respiratoria;
sobre todo, los casos en los que el obje-
tivo requiere un incremento activo del
volumen corriente.
Ventilacin con disminucin
de presin
La utilizacin de un generador con un
flujo regulado por presin asegura una
ventilacin mecnica que permite insu-
flar un volumen de gas en los pulmones
hasta una presin mxima predetermi-
nada. Este modo ventilatorio, frecuen-
temente denominado intermittent positi-
ve pressure breathing (IPPB) se denomina
en espaol: respiracin intermitente
con presin positiva o ventilacin con
disminucin de presin.
Este modo de ventilacin acta aumen-
tando la presin inspiratoria (presin
positiva) en las vas areas. Favorece la
expansin toracopulmonar, no por el
aumento activo de la presin transpul-
monar (mecanismo fisiolgico), sino de
forma pasiva al aumentar ms la pre-
sin alveolar que la presin pleural
(mecanismo no fisiolgico). El grado de
variacin de presin depende tambin
de la actitud del paciente: insuflacin
pasiva o participacin inspiratoria acti-
va durante la insuflacin.
21
La espiracin, pasiva, conduce al con-
junto toracopulmonar a su posicin de
reposo: la capacidad residual funcional
(CRF). Al final de la espiracin, la pre-
sin en las vas areas es, tericamente,
igual a cero.
ENTRENAMIENTO
DE LOS MSCULOS
INSPIRATORIOS (fig. 19)
Como todo entrenamiento muscular, el
entrenamiento de los msculos inspira-
torios (EMI) presenta caractersticas
fundamentales.
Existe un nivel de eficacia por debajo
del cual el entrenamiento no produce
efectos significativos. Para los msculos
inspiratorios, se necesita un entrena-
miento habitual de al menos 30 minu-
tos, al menos al 30 % de la PImx 116]. Por
ello, la evaluacin inicial debe permitir
individualizar el EMI y requiere la
medicin de la PImx.
El entrenamiento muscular es especfi-
co para resistencia o para fuerza. Para el
entrenamiento en resistencia, debera
basarse en ejercicios muy por debajo del
mximo, pero de larga duracin; por el
contrario, de corta duracin pero inten-
sos para el entrenamiento en fuerza. Sin
embargo, los estudios realizados hasta
ahora describen entrenamientos no
especficos que combinan las dos moda-
lidades.
Los beneficios del entrenamiento son
limitados en el tiempo y necesitan con-
tinuidad.
Por ltimo, las caractersticas tecnolgi-
cas de los dispositivos empleados condi-
cionan, en parte, el tipo de entrenamien-
to. As, la hiperpnea isocpnica y los dis-
positivos de reduccin de calibre " ID="I140.41.6">(47] no
permiten asegurar un trabajo riguroso a
un nivel determinado y constante de
presin inspiratoria. Por ello, es preferi-
ble utilizar dispositivos con vlvula ins-
piratoria cuyo umbral de activacin sea
regulable pero constante, gracias a un
peso o un resorte.
REENTRENAMIENTO AL EJERCICIO
El reentrenamiento al ejercicio se basa
en los fundamentales del
principios
entrenamiento fsico. Estos principios
permiten organizar y planificar el entre-
namiento, y en particular, definir la pro-
gresin en un perodo corto (1 semana)
o en un perodo largo (programa de
reentrenamiento de 6 a 8 semanas).
Principio de sobrecarga
Para ser eficaz, un ejercicio debe ser
suficientemente intenso para solicitar
las reservas energticas y para producir
un cansancio momentneo. Los fen-
menos de sobrecompensacin van a
aumentar el potencial inicial si se reali-
22
19 Entrenamiento de los msculos inspiratorios
controlado mediante pulsioximetra.
za una sesin poco tiempo
segunda
despus de la primera. La sobrecom-
pensacin ser mayor cuanto ms gran-
de sea el esfuerzo. La sobrecarga debe
seguir dos condiciones: ser progresiva y
permanente. La progresin permite no
sobrecargar ms all del consumo ener-
gtico deseado. El nmero y la duracin
de las sesiones y su intensidad deben
evitar la inadaptacin orgnica, que se
traduce en fatiga excesiva e incluso ago-
tamiento. La sobrecarga es un factor de
progresin indispensable. Por ello, hay
que reajustar la sobrecarga a medida
que mejora el rendimiento.
a Individualizacin
del entrenamiento
Para ser eficaz, es decir, para producir
sobrecompensacin, el entrenamiento
debe ser realizado con un nivel sufi-
ciente de esfuerzo. Los mtodos clsicos
y estndar proponen entrenar a los
pacientes con un valor-objetivo de fre-
cuencia cardaca, que correspondera a
un determinado valor de su frecuencia
cardaca mxima terica o de su fre-
cuencia cardaca de reserva. Sin embar-
go, el entrenamiento individualizado a
nivel del umbral de adaptacin ventila-
torio ha demostrado ser mucho ms efi-
caz " ID="I140.97.2">14 ]. Adems, se conoce la correlacin
entre UVl y el umbral de disnea ~3z, lo
que permite llevar a cabo de manera
sencilla este tipo de entrenamiento indi-
vidualizado.
a Especificidad del entrenamiento
El entrenamiento conduce a una deman-
da selectiva sobre el metabolismo, los
msculos y las articulaciones que inter-
vienen en la actividad fsica realizada.
En particular, numerosos trabajos han
demostrado la importante relacin que
existe entre los efectos del entrenamien-
to y las adaptaciones del msculo estria-
do entrenado. Esto plantea el inters del
entrenamiento especfico pero, a la vez,
sus limitaciones: el entrenamiento en
bicicleta no es especfico para preparar-
se para la marcha. Por ello, el entrena-
miento debera ofrecer cierta diversidad
de ejercicios sacados de las actividades
funcionales incluidas dentro de la lgica
de la reeducacin (marcha, movilidad,
escaleras, carga, etc.).
Alternancia trabajo-reposo
y cantidad de trabajo
La progresin se entiende en un progra-
ma global de entrenamiento; pero en su
planificacin deben considerarse pero-
dos de reposo, para evitar el agotamien-
to fsico o psicolgico. De este modo, la
fisiologa del deporte nos permite consi-
derar mltiples aspectos directamente
aplicables en reeducacin:
-
dos sesiones semanales ayudan a
mantener el estado fsico;
-
la mejora de las capacidades fsicas
empieza a partir de las tres sesiones por
semana;
por encima de 5 sesiones por semana
-
o incluso con entrenamientos ms re-
cuentes, se pasa al mbito de las prcticas
atlticas, que presenta riesgo de fatiga
excesiva en un sujeto con enfermedad;
-
es ms beneficioso entrenar cuatro
veces durante una hora que dos veces
durante 2 horas;
-
en un ciclo corto, las sesiones de
alta intensidad deberan estar interca-
ladas con una recuperacin activa en
resistencia;
ciclo
-
en un largo, debera realizarse
uno corto especfico de recuperacin
cada dos o tres ciclos cortos clsicos,
con el fin de permitir una recuperacin
de las reservas energticas y evitar el
sobreentrenamiento.
Tipos de entrenamiento
Se distinguen dos tipos de entrena-
miento : de carga constante o fracciona-
do (SWEET) sobre cicloergmetro:
-
el entrenamiento de fondo clsico
trabaja a una potencia constante corres-
pondiente al umbral ventilatorio UVl,
es decir, al nivel de aparicin de la dis-
nea. La frecuencia cardaca sirve de
referencia para este nivel. Cuando la FC
disminuye de manera significativa
durante el entrenamiento, el principio
de sobrecarga tiende a aumentar la
intensidad del ejercicio, lo cual constitu-
ye un indicador fundamental de pro-
gresin (fin. 20);
-
el entrenamiento de tipo interval
training (entrenamiento a intervalos)
llamado SWEET (square wave endurance
exercice test), propuesto por Gimenez (221,
alterna perodos de 4 minutos en el
umbral ventilatorio y perodos de 1 mi-
nuto al " ID="I141.4.3">V02mx (fig. 21).
).
Para los dos protocolos, las sesiones
duran 45 minutos, de tres a cinco veces
por semana. Se sabe que por debajo de
15 minutos de entrenamiento en resis-
tencia, no se mejoran las condiciones
fsicas " ID="I141.10.2">1 5, 361. La frecuencia cardaca, la
presin arterial y la saturacin de ox-
geno (Sao2) deben ser controladas, al
menos durante las primeras sesiones.
La Sao2 no debe ser inferior al 92 %, lo
que puede requerir el empleo de oxige-
noterapia ~7], y la frecuencia cardaca
debe permanecer por debajo de la fre-
cuencia cardaca mxima alcanzada
durante la prueba de esfuerzo.
El cuadro VI enumera los criterios
que orientan la eleccin de las tcni-
cas de kinesiterapia, evalan su efi-
ciencia y miden el resultado de los
tratamientos.
23
Cuadro VI. - Resumen de criterios de evaluacin que orientan en la eleccin de las tcnicas de kinesiterapia, que evalan la eficacia y per-
miten medir el resultado del tratamiento.

AFE: aumento del flujo espiratorio CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala analgica visual; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PEP: presin espiratoria posi-
tiva ; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; IRC: insuficiencia respiratoria crnica; GSA: gasometra en sangre arterial; PECR: prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria; FC: frecuencia carda-
ca ; VNI: ventilacin no invasiva.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Antonello M, Delplanque D et Selleron 8. Kinsithrapie respiratoire: dmarche diagnostique, techniques dvalua-
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