Chiclayo, 08 de marzo del 2017

Seores
COFOPRI
Presente.-

El presente es para presentar mi cotizacin de acuerdo con los Trminos de

Referencia que se adjuntan:

Costo total por servicio de S/. 1,800.00

acuerdo a TDR (*)

Atentamente,

_____________________________
Firma

Nombres y apellidos: Salazar Medina Jorge Alfredo

DNI : 47088144

RUC : 10470881441
 ANEXO UNICO

DECLARACIN JURADA CONTRATACION MENOR A OCHO (08) UIT(S)

Seores
COFOPRI
De nuestra consideracin:

El que se suscribe, Salazar Medina Jorge Alfredo con D.N.I. N 47088144,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Nombre o Razn Social Salazar Medina Jorge Alfredo

AV. PERU MZA. K LOTE. 3 C.P. CPM MIRAFLORES LAMBAYEQUE -
Domicilio Legal CHICLAYO - JOSE LEONARDO ORTIZ

R.U.C. 10470881441 Telfono 988802208 Fax 074516100

1. Me someto a la presente contratacin de servicios menores a ocho (08) UITs, en aplicacin del
literal a) del artculo 5 de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Ley 30225.

2. No tener impedimento para participar en la Contratacin de servicios de modo directo, ni para

contratar con el Estado, conforme al Art. 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento para efectos de
la participacin en la presente contratacin de servicios menor a ocho (08) UITs, los que
corresponden a la verdad de los hechos y acreditan su contenido, conforme al numeral 1.7. del Art. IV
y 42 de la Ley No. 27444 Ley de Procedimientos Administrativo General.

4. Declaro bajo juramento no estar incurso en el impedimento establecido en el Artculo 242 1 de la

Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

5. Me comprometo a mantener la oferta durante el perodo de contratacin.

Fecha: 08 de marzo de 2017

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FIRMA

DNI: 47088144
Seores

1
Artculo 242.- Registro de Sanciones
La Presidencia del Consejo de Ministros o quien sta designe, organiza y conduce en forma permanente un Registro Nacional de Sanciones de destitucin y
despido que se haya aplicado a cualquier autoridad o personal al servicio de la entidad, independiente de su rgimen laboral o contractual, con el objeto de
impedir su reingreso a cualquiera de las entidades por un plazo de cinco (05) aos.
COFOPRI
Presente.-

Por medio de la presente, les solicito depositen los pagos correspondientes a mis honorarios en
la siguiente cuenta de ahorros del:

Banco de la Nacin (Solo cuentas corrientes)

Banco de Crdito del Per (Solo cuentas de ahorros) X

Otros bancos _____________ (Solo cuentas de ahorros)

NRO. CTA.
415-36940380-0-12

CCI.
00241513694038001289

Atentamente

Firma

Apellidos y Nombres Salazar Medina Jorge Alfredo

DNI 47088144

Ciudad Lambayeque

Fecha 08 de marzo del 2017.