SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS GRESTELINA MAKASSAR
No. SEP : 0342R03803170002479
Tgl. SEP : 16/03/2017
No.Kartu : 0000136767611 No.MR : 311736 Peserta : PNS DAERAH
Nama Peserta : LUTER PAEMBA
Tgl.Lahir : 31/01/1968 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas I
Asal Faskes Tk. I : RUMAH SAKIT UNHAS
Diagnosa Awal : Chronic ischaemic heart disease Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : # Peserta NoKa 0000136767611No.Sep
0342R03803170002469 telah mendapat Pelayanan R.Jalan di
Poli JANpada hari yang sama di RS GRESTELINA
MAKASSAR Hubungi BPJS Center Setempat
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 3/16/2017 7:49:40 AM