PT AJ Manulife Indonesia

Sampoerna Strategic Square, South Tower, 3rd-17th floor, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930
Tel : (62) 21. 25557777, Fax : (62) 21. 25552232/34
E-mail : glh_cs_id@manulife.com/glh_cmt_id@manulife.com
LAPORAN MEDIS AWAL

No Konfirmasi : Laporan Medis Awal ini

Nama Rumah Sakit : Mohon di Fax ke
No polis : no 021-25552232 /
Nama Pemegang Polis : 25552234 atau e-mail ke
No Sertifikat : glh_cmt_id@manulife.com
Nama pasien :

RIWAYAT PENYAKIT DAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Keluhan Utama Pasien : ________________________________________________________
2. Sejak kapan keluhan tsb : ________________________________________________________
3. Diagnosis Medis Awal : ________________________________________________________
4. Apakah kondisi Pasien saat masuk bisa diterapi rawat jalan ? YA/TIDAK (Coret yang tidak perlu)
Jika TIDAK, mohon informasi Indikasi Rawat Inap _________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Apakah Pasien pernah dirawat/didiagnosa yang sama sebelumnya? YA/TIDAK (Coret yang tidak perlu)
Bila YA, Tanggal __________ Bulan _______________ Tahun______________
APAKAH KELUHAN/DIAGNOSA PASIEN TSB BERHUBUNGAN/DISEBABKAN OLEH :(Coret yang Tidak Perlu)
Kelainan Bawaan/Kongenital Ya Tidak Penyakit kelamin/Hubungan Seksual Ya Tidak
Gangguan Tumbuh Kembang Ya Tidak HIV/AIDS Ya Tidak
Kosmetik Ya Tidak Kesuburan Ya Tidak
Refraksi Ya Tidak Penyakit/Perawatan pada Gigi/ Komplikasinya Ya Tidak
Kehamilan/Persalinan Ya Tidak Percobaan bunuh diri Ya Tidak
Penggunaan alat Ya Tidak Masalah Psikosomatis / Kejiwaan Ya Tidak
kontrasepsi/KB
Kecelakaan Ya Tidak JIka Ya mohon informasi
Waktu kecelakaan : Tgl...
Penyebab kecelakaan:

Tumor Ya
JIka Ya mohon informasi Tidak
Ukuran/diameter:. Jumlah Tumor: ..
Regio:
Jika jawaban di atas semua tidak, mohon informasi penyebab dari keluhan/diagnosa pada pasien :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

RENCANA OPERASI
Apakah ada rencana operasi Ya/Tidak (Apabila Ya, mohon isi pertanyaan dibawah ini)
Jenis Operasi CITO / Elektif
Nama Operasi
Jenis anestesi yang digunakan Lokal / Umum
Apakah dapat dilakukan dengan One Day Surgery? Ya / Tidak
Jika Tidak, mohon informasi mengapa tidak dapat ODS

Nama Dokter : Tanggal : / /

Tanda tangan :
PT AJ Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower, 3rd-17th floor, Jl. Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta 12930
Tel : (62) 21. 25557777, Fax : (62) 21. 25552232/34
E-mail : glh_cs_id@manulife.com/glh_cmt_id@manulife.com