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Etiologa
Coqueluche
Epidemiologa
El Coqueluche es una infeccin altamente contagiosa, con brotes epidmicos cada 3-4 aos.
Metodo de transmisin: directa por gotas ms de 5 micrones desde un portador o enfermo.
La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el ao 1980 se han
prevenido ms de 38 millones de casos y 600.000 muertes por ao, a travs de la vacunacin. A
pesar de esto, siguen registrndose nuevos casos y muertes. En los ltimos aos, la incidencia
reportada en pases desarrollados con cobertura de vacunacin cercana al 95% se ha triplicado
(34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003). La causa radica en los
adultos y adolescentes portadores sanos o sintomticos que transmiten la bacteria a los grupos
de riesgo (lactantes con vacunacin incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han diseado
nuevas estrategias como la francesa que introdujo la vacunacin sistemtica en adolescentes con
un refuerzo logrando una reduccin de la incidencia de la enfermedad.
Cuadro clnico
2. Perodo de estado: duracin 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o
paroxismos llamada tambin tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompaado al final
por un estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio. Puede haber cianosis y vmitos
asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo alimentario. En el perodo intercrisis
el paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo posterior al
paroxismo se observa agotado y muy decado.
Los hallazgos al examen fsico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de peso (por
rechazo alimentario, vmitos), petequias faciales y hemorragias subconjuntivales por tos y
vmitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa signologa. Durante el perodo
intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se presenta la tos paroxstica, puede
presentar cianosis y gran sensacin de angustia a quienes lo observan.
Complicaciones
Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)
Mortalidad
Caso confirmado: caso clnico ms PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con tos
inespecfica de cualquier duracin ms cultivo positivo.
Caso probable: caso clnico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos, PCR)
Virus a travs de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rpido para adenovirus,
serologa para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rpidos para VRS, adenovirus
e influenza.
Indicaciones de hospitalizacin
Menores de 3 meses
Requerimientos de oxgeno
Apneas
Sncope o arritmia
Convulsiones o encefalopata
Trastornos metablicos
Complicaciones infecciosas
Tratamiento
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad. Deben
evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.
Antibiticos: Si bien los antibiticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son eficaces
para disminuir los sntomas clnicos solo si se inician en la fase catarral . Los tratamientos
acortados (5-7 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser igualmente efectivos.
Eritromicina: es el macrlido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han demostrado igual
efectividad usando otros macrlidos de buena penetracin intracelular. Produce con frecuencia
(40%) sntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que
disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es de bajo costo y fcil acceso. No se
recomienda para los menores de 4 semanas por la asociacin con estenosis hipertrfica del
piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes).
Dosis peditrica: 50 mgr /kgr/ da cada 6 hrs por 7 das.
Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est
recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin con
estenosis hipertrfica del ploro.
Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das.
Adultos 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500 mgr los
das 2-5).
Prevencin
-Pertussis de clulas enteras : la ms antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85% los
primeros 3 aos post vacunacin con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va decayendo hasta
aprox. 12 aos en que prcticamente no se detectan anticuerpos. En la actualidad se
recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunacin corresponden a los 2, 4, 6, 18
meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetnico, polio y hepatitis B y H en B
.
-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de clulas enteras , pero es
menos reactognica.
Profilaxis antibitica:
El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar directo,
a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se consideran
contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes pacientes:
2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.
6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separacin entre
paciente y paciente de 1metro
7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.
La profilaxis incluye los mismos antibiticos usados en el tratamiento:
Aislamiento
Ambulatorio: los nios menores de 6 aos con diagnstico de Coqueluche no deben asistir a
jardn infantil o colegio hasta completar 5 das de tratamiento antibitico.
Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevencin AAS). Debe mantenerse aislado
durante 5 das de tratamiento antibitico.
OTRO
Este trmino se ha empleado para denotar los signos y sntomas indistinguibles de la tos ferina,
cuando no se puede demostrar la presencia de Bordetella pertusis o parapertusis, al mismo
tiempo que se sospecha una infeccin por adenovirus.
Se han planteado dudas sobre la causa del sndrome cuando concomitantemente se demuestra la
presencia de bordetella pertusis y adenovirus.
Por este motivo se han dado diversas interpretaciones a este hecho, a saber:
A. Existe una simbiosis entre la bacteria y el virus, lo cual induce el cuadro clnico de la
enfermedad.
B. La infeccin por un agente aumenta la suceptibilidad a la infeccin por el otro.
C. La bordetella pertusis reactiva una infeccin por el adenovirus que se encuentra latente en las
adenoides o en otros tejidos linfoides.
B. Parapertusis
C. Bronchisptica
H. Influenzae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum y Pneumocystis carinii.
Adenovirus
V. Influenzae A y B
V. Parainfluenzae 1-4
V. Sincital respiratorio
Rinovirus
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
El cuadro clnico se caracteriza por una tos en quintas, paroxstica y causante de emesis y cianosis,
con intervalos breves de apnea, caractersticos de la tos ferina pero sin que se pueda establecer el
diagnstico de la misma. Algunos nios que han recibido la vacuna DPT presentan niveles de
anticuerpos IgA secretorios insuficientes, presentando un cuadro clnico menos severo y que es
capaz de activar los adenovirus latentes.
Epidemiologia
El diagnstico se establece en presencia del cuadro mencionado, secundario a una infeccin por
bacterias o virus ya enunciados. La incidencia ha disminudo debido a las campaas de vacunacin,
pero en los comunidades donde esta es incompleta o la respuesta antignica no sea adecuada, se
encuentra que un 8% de los nios son susceptibles. Los sntomas son mas severos en nios
menores de 3 meses, y este grupo de edad por lo general necesita ser hospitalizado. Olson y
Collier aislaron adenovirus tipo 12 y 5 de exudado farngeo de nios con tos coqueluchoide y
linfocitosis marcada en el hemograma, por lo que estos autores recomiendan que los nios que
consulten por tos espasmdica de ms de una semana de evolucin se establezca en un principio
el diagnstico de sndrome coqueluchoide y no el de tos ferina, sobre todo si los nios tienen el
antecedente de haber sido inmunizados contra tos ferina.
Modo de Transmisin Por contacto directo al toser por las secreciones que son expulsadas.
Diagnostico
2. Perodo paroxstico
3. Perodo de convalescencia.
Los lactantes menores de 3 meses muchas veces no manifiestan el cuadro tpico del padecimiento.
Es frecuente que una infeccin viral de las vias respiratorias altas propicie el recrudecimiento del
cuadro coqueluchoide.
Laboratorio
Diagnstico Diferencial
Tratamiento
El tratamiento especfico es con base en eritromicina a dosis de 30-50 mg/Kg/da por 10 das, este
medicamento es efectivo en la fase catarral, pero cuando se usa en la etapa paroxstica no cambia
su evolucin clnica y esto se explica por la mnima cantidad de bordetella pertussis durante esta
etapa, por lo tanto si se usa en la etapa catarral los antibiticos disminuyen la gravedad de las
otrasetapas.