Historia clinica: concepto.

La historia clnica, tambin llamada expediente clnico, es un documento legal que surge
del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero) y el paciente
donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La
historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge
informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos
simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado
del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de
salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos

Hay varios modelos de historia clnica:

La crnolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

La orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atencin primaria.

La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades

muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Historia clinica.
Fecha:
29 de febrero de 2012
Nombre del nio/a:
Serapio Salomon Cuxin Sharpec
Edad:
04 aos.
Nombre de los padres:
Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy.
Domicilio:
Avenida de los enamorados, Zona 56, Quetzaltenango.
Telfono:
(502) 77761219
Curso escolar actual:
Kinder.
Centro escolar:
Colegio Capulliez.
Nombre del tutor/a:
M. A. Serafin Bedazled Tzunun Bulux.

1. MOTIVO DE CONSULTA
El nio golpea con saa a sus compaeritos y despues los besa y despues les
vuelve a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor.

Se le pregunto al nio si sabia por que lo habian traido aqu y respondio muy enojado que
no sabia y que queria ir a ver Goku, para aprender karate.

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cuando comenz este problema?
Segn me comentan los padres, hasta este ao, ya que el nio no sale mucho y no tiene
amigos, se mantiene viendo television desde que se levanta, ellos no estan todo el dia pues
ambos trabajan.
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa.
Como ha ido evolucionando?
Ha ido de mal en peor.
Como han intentado solucionarlo cada familiar?
Le han hablado en ocasiones, pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto las
orejas al perro.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes.
El nio se encuentra en perfecto estado de salud, es mas para su edad es mucho mas
grande en talla y peso que nios de su edad.
Otros problemas emocionales anteriores del nio.
Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.
Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas.
No presenta ningun tipo de problema, a excepcion de que se duerme tarde esperando su
caricatura favorita.
Datos de embarazo y parto.
El nio nacio prematuramente y al palicarle el APGAR, tardo un poco en reaccionar.
Desarrollo psicomotor (primeros pasos,primeras palabras..)
Aprendio a caminar muy rapido y tambien ha decir sus primeras palabras.
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Su nivel a pesar de ser inquieto, es aceptable.
Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)
Con otros nios suele ser muy malo, con otras personas no quiere estar.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin:
El nio es el ultimo de 22 hermanos, la edad de los padres: padre 40 aos y madre 35, la
profesion de ambos es empresarios.
Antecedentes somticos actuales y pasados.
No hay datos aun.
Antecedentes psiquicos actuales y pasados.
No hay datos.
Problemas socioeconmicos
Ninguno.
Problemas familiares y conyugales.
Me informan que no hay ninguno.

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio.
A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista
conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al
nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los
padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:

Padres:
Como describen el caracter del nio, su manera de ser
Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
A qu causa atribuyen los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
Nio/a:
Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de
ser
Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Que edad te gustaria tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Pudes explicarme
en que se diferencia un nio de una nia ?
Contar algun sueo o pesadilla
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella.

5.2. Area afectiva:

Padres:
Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a
Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc)
Nio/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza
Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est
alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente.

5.3. Area somtica:

Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control
esfinterial
Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

Padres:
Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso?
Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo
con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

Padres:
Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante
las mismas (castigos y premios)
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre
Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas
se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos
Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
Eje III( Trastornos somticos)
Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)