DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO:

ASPECTOS CLNICOS

---------------- Eruc MARTNEZ-TORRES, M . C . ( ! ) _

Martnez-Torres E. Matnez-Torres E.

Dengue y dengue hemorrgico: Dengue and dengue haemorrhagic fever:

aspectos clnicos. Clinical features.

Salud Publica Mex 1995;37supl:29-44. Salud Publica Mex 1995;37Suppl:29-44.

RESUMEN ABSTRACT

El dengue es una enfermedad que se manifiesta de mane Dengue is a viral disease with clinical features that vary

ra e intensidad variables en relacin con los factores in intensity according to certain host and viral strain

del husped y determinadas caractersticas de la cepa characteristics. Dengue hemorrhagic fever is practically

viral. El diagnstico del dengue -y sus formas severas a new clinical entity for the majority of physicians in the

es una experiencia clnica nueva para los mdicos en el Americas and therefore the need to disseminate the most

continente americano, por lo que resulta de vital im important clinical and epidemiological features that al

portancia contar con pautas clnicas y epidemiolgicas low for the opportune diagnosis and therapy. The

que permitan la identificacin oportuna y una conducta clnica/ spectrum of the disease includes asymptomatic

teraputica adecuada. El espectro clnico de la enfer to severe hemorrhagic forms and each stage has its own

medad incluye desde cuadros asintomticos hasta las signs dnd symptoms. This clinical description explores

formas severas y hemorrgicas con signos y sntomas the physiological mechanisms involved in the pathogen

especficos para cada estado clnico. Se hace especial n esis of dengue hemorrhagic fever. This paper gives spe

fasis en los signos de alarma que anticipan las formas cial emphasis to the alarm signs that foretell the

hemorrgicas y que son vitales para el tratamiento presentation of the shock syndrome requiring emergency

oportuno. Para el caso de las epidemias se recomienda treatment and advances a classification scheme for epi

un sistema de clasificacin de pacientes que permita se demics. This scheme identifies the type of treatment

leccionar a los que requieren observacin continua, and which patients need observation, laboratory

exmenes de laboratorio, hospitalizacin y tratamiento tests and hospital care.

precoz de las complicaciones.

Palabras clave: dengue/diagnstico; teraputica Key words: dengue/diagnosis; therapeutics

Solicitud de sobretiros: Dr. Eric Martnez Torres. At'n: Dr. Hctor Gmez Dants. Direccin General de Epiderruologa. Francisco de P. Miranda No. 177,

7 piso, colonia Merced Gmez, 01480 Mxico, D.F.

( l ) Profesor de pediatra, Vicedirector del Hospital Peditrico "William Soler" de la Habana, Cuba.

Fecha de recibido: 14 de agosto de 1995 Fecha de aprobado: 30 de septiembre de 1995

SUPLEMENTO DE 1995, VOL. 37 S29

ASPECTOS CLNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

L DENGUE ES una enfermedad infecciosa de su labor, debern contribuir a la prevencin, promo

causa viral adquirida por la picadura de mosqui viendo la educacin sanitaria y fomentando la participa

E tos Aedes (Stegomya), de los cuales el ms cin de la comunidad en la erradicacin de criaderos del

importante es el Aedes aegypti, que previamente recaba mosquito (figura 1 ) .

ron el virus de personas infectadas en fase de viremia. En los ltimos aos se han publicado excelentes
1518
Esto puede expresarse clnicamente en diversas formas e revisiones del tema, nuestro objetivo en el presente
1
intensidades, dependiendo en gran medida de factores artculo es contribuir a la aplicacin prctica de los co
2 3
propios del husped, aunque tambin pueden influir nocimientos sobre el diagnstico clnico y el tratamiento
4
factores del virus. Cualquiera de los cuatro serotipos co de los enfermos con dengue y dengue hemorrgico, sobre
1
nocidos: virus dengue, 24 tras un periodo de incubacin todo durante brotes epidmicos. Adems de la rica expe
56
de tres a 14 das puede ser causa de fiebre indiferen riencia del sudeste asitico, disponemos de la propia ex

ciada, fiebre asociada a sntomas generales y dolores en periencia americana: lo aprendido durante la epidemia

el cuerpo, con o sin exantema (dengue clsico) o fiebre, de Cuba en 1981 y los aportes de pases de Centroam

hemorragias, derrames serosos y a veces choque (den rica, el Caribe y Amrica del Sur que han enfrentado este

gue hemorrgico). No obstante, los virus dengue 2 y 3 problema. As lo ha considerado la Organizacin Pana

son los que han causado las epidemias con mayor can mericana de la Salud (OPS) en las pautas publicadas en
7 19
tidad de casos graves y, por supuesto, mayor letalidad. diciembre de 1994, pero, para conocer el cmo y el

El aumento dramtico en la incidencia de dengue cundo de las manifestaciones clnicas y del tratamiento

durante los ltimos 15 aos en centros urbanos situados de la enfermedad y sus complicaciones, es necesario co
8
en regiones tropicales y subtropicales ha coincidido con nocer primero el por qu de esas alteraciones, a travs

la emergencia de la presencia de dengue hemorrgico de la informacin disponible acerca de su patogenia y

9
epidmico en Amrica. A esta enfermedad se le considera fisiopatologa.

hoy un problema mayor de salud que implica un riesgo

para pases en desarrollo, as como para los desa FISIOPA TOLOGA

rrollados. w 1 1

Como toda enfermedad transmitida por vectores, su Tal como ocurre en otras fiebres hemorrgicas virales.P

incidencia en cualquier pas o regin estar en relacin la clula diana de los virus del dengue es el monocito o

con la presencia de aqullos; la magnitud de su distribucin; fagocito mononuclear, en cuyo interior se produce la

las facilidades que tenga para su multiplicacin, deter replicacin viral, pero, a diferencia de otras, en la fiebre

minadas por los factores ecolgicos, climticos, cultu hemorrgica del dengue (FHD) se produce un fenmeno
12
rales y socioeconmicos de cada ciudad o estado, as inmunopatolgico caracterstico: consiste en un aumen

como la diversa susceptibilidad de las poblaciones de to de la infeccin, mediado o favorecido por anticuerpos;
13
Aedes a estos virus. Esta enfermedad, por tanto, pue es decir, la persona que tiene anticuerpos no neutralizan

de permanecer endmica durante un tiempo ms o menos tes contra alguno de los virus del dengue y resulta

prolongado y, con la introduccin de un nuevo serotipo infectada por un nuevo virus (de un serotipo distinto al

viral al cual la poblacin sea susceptible, puede expre de la infeccin primaria), va a desarrollar una forma
14
sarse en forma de epidemia. De acuerdo con la forma particular de inmunocomplejos (virus/dengue/inmuno

clnica que sta adopte, puede constituir una verda globulina G) que facilitan la penetracin de aqul en el

dera catstrofe con gran repercusin social y econmica. fagocito mononuclear a travs del receptor Fe. Esto da

No se puede hablar de la clnica del dengue sin un en como resultado una alta replicacin viral, elevada vire

foque epidemiolgico. Por medio de la informacin mia y la agresin del virus a muchas clulas del organismo.

aportada por la vigilancia epidemiolgica, virolgica y Esta inmunoamplificacin del dengue durante una infec

en tomo lgica, el personal mdico y paramdico debe estar cin secundaria, confirmada en estudios seroepidemiol
22
documentado sobre lo que est sucediendo, para diag gicos" y en el laboratorio, constituye el fundamento de

nosticar rpidamente la enfermedad e imponer el trata la llamada "teora secuencial" para explicar la FHD. Las

miento adecuado. Asimismo, cada mdico y enfermera principales epidemias de esta enfermedad en nuestra
372325
han de convertirse en vigilantes clnicos, y notificar los regin han demostrado la validez de esta teora

casos presuntivos y confirmados. Adems, como parte de para explicar el dengue hemorrgico.

S30 SALUD PBLICA DE MXICO

 MARTNEZ-TORRES E

Diagnstico sero-virolgico Diagnstico y vigilancia

y vigilancia serolgica y epidemiolgica

virolgica ..... ..
.... ..
Laboratorio Epidemiologa

..------,/ Vigilancia clnica

Capacitacin

Diagnstico y tratamiento

Organizacin de la asistencia

durante epidemias

/
Participacin Vigilancia

comunitaria entomolgica y
..... ..
y educacin
.... .. control del

para la salud vector

FIGURA l. Componentes de la Vigilancia y Control del Dengue

Pero deben estar presentes, adems, factores relaciona En la infeccin por virus del dengue se ha encontrado
2
dos con el virus. Podra ser la capacidad de una determi elevada produccin de interleucina e interfern gamma,
35
nada cepa viral de replicarse en los fagocitos mononucleares lo que evidencia la activacin de linfocitos T. La inmu

o de tener atributos antignicos para acelerar la inmu nopatologa de la FHD est en gran medida relacionada con
7 36
noamplificacin como antgenos de superficie o sitios respuestas de clulas T. La activacin de estos linfocitos
4
para su fijacin y entrada al leucocito. Ha aumentado, por ocurre en pacientes con dengue clsico y en aqullos con

tanto, la importancia de la caracterizacin de cada cepa dengue hemorrgico, pero en stos los niveles de activa
35
viral, incluyendo su estudio gentico-"" que permite cin son muy superiores. Las infecciones primarias por

hablar de genotipos, biotipos o topotipos y conduce a virus dengue inducen linfocitos T citotxicos de memoria

realizar los estudios de epidemiologa molecular del (CD4 y CD8) especficos de serotipo y tambin de reac
37
dengue. cin cruzada entre serotipos. En las infecciones

Otros factores del husped, adems de los anticuerpos secundarias por virus dengue de distinto serotipo al que

heterotpicos preexistentes, influyen y a veces deter caus la infeccin primaria se produce una activacin

minan la aparicin de FHD: etnia", susceptibilidad ge de linfocitos citotxicos CD4 y CD8, mucho ms intensa,
31 32 37
ntica, enfermedades crnicas infecciosas y no y un nmero muy elevado de monocitos infectados. Es
33
infecciosas; as como la presencia de otros anticuer probable que la activacin de monocitos y macrfagos

pos contra protenas del virus tanto de su envoltura (pro en la FHD se deba a la accin del interfern gamma libe
34 38
tena E) como algunas no estructurales (NS3, NS5) rado por los linfocitos T.

SUPLEMENTO DE 1995, VOL. 37 S31

ASPECTOS CLNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGJCO

48
La rpida liberacin de citocinas y mediadores qu teger al husped del dao celular, se ha demostrado

micos producidos por la activacin de clulas T y por la que es capaz de aumentar la permeabilidad vascular
49
activacin y/o lisis de los monocitos infectados por el pulmonar y participar en la interaccin entre clulas

virus podra causar la extravasacin de lquidos y las inflamatorias y endoteliales," por lo cual al menos algu
38
hemorragias que ocurren en la FHD. Tambin se activa nas de las alteraciones clnicas y biolgicas de la FHD
42
el complemento con la correspondiente produccin de pudieran explicarse por su accin. El TNF alfa y la IL-6

anafilatoxinas (que contribuyen al sndrome de fuga capi en niveles elevados estn presentes en el choque por den

lar) y su accin final de lisis de clulas. Se han detectado gue y pudieran ser sus mediadores. Aunque factores del

partculas o antgenos virales en monocitos en rin, husped como el genotipo y la edad pudieran influir en la
22
tejido cutneo, hgado, bazo, timo y pulmn, as como produccin de citocinas, los mecanismos encargados de

infiltrados mononucleares en las biopsias musculares de la regulacin de la respuesta al TNF an no estn debida
39 51
pacientes con mialgias durante el dengue. Los diferentes mente aclarados, aspecto ste que pudiera influir en

estados de diferenciacin de una lnea de clulas monoc las particularidades de la evolucin y pronstico de cada

ticas influyen en la susceptibilidad a la infeccin por virus paciente.

del dengue," por lo que un posible mecanismo sera que Tambin en fecha reciente McGiaddery y colabora

los monocitos infectados participantes en la diapdesis dores han encontrado niveles de xido ntrico elevados en

por el aumento de la permeabilidad vascular pudieran di pacientes con FHD y/o sndrome de choque por dengue

ferenciarse lo suficiente durante este proceso como para (SCHD) estadsticamente significativos respecto a los

liberar virus y citocinas en sitios localizados de los vasos niveles de los pacientes que tenan solamente fiebre por
52
sanguneos. Todo lo anterior permitira explicar la dengue. Los autores consideran que el patrn de respues

combinacin variable de complicaciones sistmicas y ta pudiera reflejar diferencias en la cintica de la res

localizadas en los pacientes con dengue hemorrgico que puesta individual de citocinas durante la inflamacin

muestren o no choque por dengue. aguda. Al xido ntrico se le considera un mensajero in

Yadav y colaboradores han encontrado altos niveles de tercelular, el cual en cantidades picomolares constituye
41
factor de necrosis tumoral (TNF) en pacientes con FHD. un mediador de diversos procesos fisiolgicos y en

Durante la epidemia de FHD de 1989-1990 en Tahit, Poli cantidades nano molares, como respuesta a la estimulacin

nesia Francesa, producida por el virus dengue 3 (pre por citocinas o endotoxinas, puede tener efectos fisio

viamente haban sufrido una epidemia de dengue clsico patolgicos graves como choque (en el sndrome sptico)
52
por el virus dengue 1), Hober y colaboradores encontraron y coma (en la malaria cerebral).

altos niveles sricos de TNF alfa en los nios que presen Las hemorragias por dengue son un fenmeno mul

taron todos los grados de severidad del dengue herno ticausal: diapdesis, trombocitopenia, alteracin en los

rrgico aunque las cifras ms elevadas correspondieron a mecanismos de la coagulacin y otros.P Respecto de la

los pacientes con los grados III y IV y durante los trombocitopenia en particular, hoy se acepta que los
42
primeros cinco das de la enfermedad. Los niveles de mecanismos que la determinan en el curso de infecciones
53
interleucina-6 (IL-6) tambin alcanzaron su mxima virales tambin pueden ser multifactoriales, entre ellos:

expresin entre el tercer y quinto das de la enfermedad. a) la penetracin del virus en las plaquetas o sus precur

Los valores ms altos de ambas citocinas coincidieron sores losmegacariocitos,loscuales ofrecen un medio ade

en el tiempo y siempre se presentaron el da del choque. cuado para la replicacin viral: mecanismo que fue pro
54
Los niveles de IL-6 fueron normales el da antes y el da puesto para el dengue en la dcada de los aos sesenta;

despus del choque. En los adultos con FHD los niveles de b) los virus pueden fijarse o absorberse a las plaquetas,

TNF alfa y IL-6 fueron solamente moderadamente altos provocando su agregacin o degranulacin, lo cual pue

en comparacin con los de los nios, pero esto se pro de conducir a trombosis intravascular con deplecin de
42
long durante un mayor nmero de das. Ambas cito plaquetas y factores de la coagulacin; y e) mecanismos

cinas son producidas por los monocitos/macrfagos y de tipo inmunolgico.

43 55
participan en la fisiopatologa del choque, la sepsis," La FHD es el prototipo de un fenmeno hemorr

45 46
la meningococemia, la inflamacin en general y la gico inmuno-mediado en respuesta a una infeccin viral.

falla heptica fulminante." Aunque el TNF alfa puede ac Utilizando la inmunofluorescencia, se han encontrado

tuar como una molcula antiviral por ser capaz de pro- inmunocomplejos antgeno dengue/inmunoglobulina Gen

S32 SALUD PBLICA DE MXICO

 MARTNEZ-TORRES E

56
las plaquetas hasta en el 48% de los pacientes con FHD. Un predominio de la congestin, el sangrado intraparen

alto porcentaje de estas plaquetas sensibilizadas son des quimatoso, la degeneracin grasa o la necrosis. Esta ltima

truidas en el curso de una coagulacin intravascular dise es de localizacin mediozonal y se asemeja a la encontrada

minada (CID), son removidas por el sistema macrfago/ en el hgado de pacientes fallecidos por fiebre amarilla

fagoctico, o se produce su lisis por la accin del com durante la llamada fase o etapa txica de la enfermedad.

plemento, tanto por activacin de su va clsica como por Tambin en ambos casos pueden encontrarse cuerpos de

63
la alternativa. Councilman. El cuadro I muestra los hallazgos ne

La CID ha sido descrita en el dengue hemorrgico y crpsicos en nios fallecidos por FHDISCND durante la

66
considerada por varios autores como factor importante en epidemia cubana de 1 9 8 1 .

5657
la produccin de sangrados; sin embargo, no fue

58
frecuente durante la epidemia cubana de 1981, encon

59
trndosela apenas en el 11 o/o de los pacientes y siempre

qued resuelta sin la utilizacin de heparina, sino con el

resto de las medidas teraputicas para esta enfermedad y

sus complicaciones. Ms recientemente se ha encontrado

en pacientes con FHD anticuerpos de reaccin cruzada

60
contra el plasmingeno, los cuales podran ser causa

o contribuir a las hemorragias en las infecciones por

dengue: se trata de anticuerpos contra la glicoprotena E

Ms del 60% de los casos: %

de la envoltura del virus. El estudio de la secuencia de

Hemorragia gastrointestinal 98
aminocidos de esta protena revel grandes similitudes
Ascitis 88
con las secuencias ya conocidas de una protrombina, el
Necrosis heptica 70
plasmingeno y su activador. Estos factores participan
Hidrotrax 70
61
en la generacin de fibrina o en fibrinolisis.
Edema pulmonar 70
En resumen, lo que caracteriza fisiopatolgicamente
Hemorragia pulmonar 68

al dengue hemorrgico o FHD y lo diferencia del den

gue clsico es el aumento de la permeabilidad vascular. Entre 30 y 60% de los casos:

Esta va a ser tambin la causa del choque por dengue. Por Edema cerebral 56

Hemorragia intraheptica 40
eso, entre los criterios para considerar a un paciente

Congestin esplnica 40
como caso de FHD debe documentarse la hemoconcen
Congestin heptica 40
tracin, bien mediante la elevacin del hematocrito, la
Congestin renal 30
constatacin de derrames serosos o la hipoalbuminemia,

todos en corto tiempo de instalacin y reversibles en

Menos del 30% de los casos:
horas o das. En el dengue clsico pueden aparecer
Atelectasia 26

sangrados (generalmente discretos) y existir una dis Hidropericardio 20

minucin de la cifra de plaquetas, pero en el hemorrgico Inflamacin heptica 14

la trombocitopenia es mucho ms intensa, constatndose Infiltrado inflamatorio pulmonar 14

3 Dilatacin cardiaca 14
cifras iguales o inferiores a 100 000 x mm.

Hemorragia trqueo-bronquial 14
Es por eso que los hallazgos anatomopatolgicos ms
Ulceraciones gstricas agudas 12
frecuentes de la enfermedad hayan sido la ascitis y el
Hemorragia pericrdica y/o epicrdica 12
derrame pleural, as como las hemorragias en el tubo
Hemorragia renal 12
digestivo, las petequias u otros sangrados en el resto del

6263 65
organismo, incluyendo el corazn" y otras vsceras.

Otro hallazgo necrpsico caracterstico del dengue he

morrgico es la afectacin heptica: se puede encontrar un NOTA: No todos los hallazgos corresponden necesariamente

hgado aumentado o no de tamao en dependencia con el a l a FH D .

SUPLEMENTO DE 1995, VOL. 37 S33

ASPECTOS CLNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

DEFINICIN DE CASO DENGUE: OPS 1 5 DE JUNIO DE 1994 En Ro de Janeiro, durante la epidemia de dengue cl

sico producida por el seroptipo 1 ( 1986-1987) se encon

"Dada la variabilidad de las manifestaciones clnicas traron sangrados espontneos en el 1 9 . 8 % de 743 casos

asociadas con la infeccin por el virus del dengue, no es confirmados atendidos en el Hospital Evandro Chagas,

apropiado adoptar una definicin clnica detallada que mientras que la prueba del lazo fue positiva en el 3 6 . 3 %

especifique los grados de fiebre y el nmero de criterios. de 562 pacientes (Marzochi KBF, datos no publicados). La

Debe recalcarse la confirmacin de laboratorio. endoscopia gastroduodenal realizada a 66 pacientes con

sangrado del tracto digestivo alto en el curso de dengue

clsico por el serotipo 1 evidenci la presencia de gas

Descripcin clnica tritis hemorrgica como el hallazgo ms frecuente

(40.9%). La incidencia en los pacientes con anteceden

Enfermedad febril aguda caracterizada por cefalea frontal, te de lcera pptica fue de 19.2% y de 9.8% en los

dolor retroocular, dolores musculares y articulares, y restantes. Las cifras de trombocitopenia fueron ms

exantema. bajas en los pacientes que presentaron hemorragia gas

67
trointestinal que en los que no la tuvieron.

Clasificacin de casos

DEFINICIN DE CASO DE FIEBRE HEMORRGICA DEL

Probable: enfermedad febril aguda con dos o ms de las DENGUE (FHD)

siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario,

19
mialgias, artralgias, exantema, manifestaciones Todos los siguientes criterios deben estar presentes:

hemorrgicas, y datos serolgicos de apoyo (un ttulo

recproco de anticuerpos de IH de 1.280 o un ttulo equi 1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre.

valente de lgG determinado mediante ELISA o una prueba 2. Manifestacin hemorrgica, evidenciada por al menos

positiva de anticuerpos de lgM contra uno o varios an una de las siguientes evidencias:

tgenos del virus del dengue en una sola muestra de suero a) prueba positiva del torniquete

de fase aguda tarda o de convalecencia); o bien aparicin, b) petequias, equimosis o prpura

en el mismo lugar y al mismo tiempo, de otros casos e) sangrados en las mucosas, tracto gastrointestinal, si

confirmados de dengue (criterio epidemiolgico). tio de inyeccin u otras.

3
3. Trombocitopenia ( 1 0 0 000 x mm o menos).

Confirmado: un caso que es confirmado por el laboratorio 4. Extravasacin de plasma debida al aumento de la

permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno

Notificable: todos los casos probables y confirmados de los siguientes elementos:

deben notificarse a las autoridades sanitarias locales y a) Hematocrito de 20% por encima del promedio para

nacionales como casos de dengue. esa edad y poblacin

b) disminucin de 20% del hematocrito despus del

tratamiento

Criterios de laboratorio para la confirmacin e) signos asociados a la extravasacin de plasma

(derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).

Aislamiento del virus dengue a partir de muestras de

suero o de autopsia, o demostracin de un aumento cu

druple o mayor en los ttulos de anticuerpos de IgG o de DEFINICIN DE CASO CLNICO DE SNDROME DE CHOQUE

IgM contra uno o varios antgenos del virus del dengue POR DENGUE

en muestras sricas pareadas, o demostracin del antge

no del virus del dengue en muestras de tejido obtenidas Los cuatro criterios antes expuestos ms la evidencia de

durante la autopsia o en muestras sricas mediante in falla circulatoria manifestada por pulso rpido y dbil,

munohistoqumica, inmunofluorescencia o deteccin del estrechamiento de la presin del pulso (tensin arterial
19
cido nucleico vrico". diferencial de 20 mm/Hg o menos) o hipotensin arte-

S34 SALUD PBLICA DE MXICO

 MARTNEZ-TORRES E

rial segn los criterios para la edad, as como extremi tareas habituales. La fiebre puede durar entre dos y siete

dades fras y confusin mental. das y asociarse a trastornos del gusto bastante carac

tersticos. Puede haber enrojecimiento de la faringe,

Casos notificables de FHD o SCHD aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no

son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdo

Deben cumplirse los criterios anteriores y adems uno de minal discreto y aun diarreas; esto ltimo con mayor
69
los siguientes: frecuencia en los pacientes menores de un ao y en los

adultos." En las primeras horas o das aparece exantema

1. Evidencia virolgica o serolgica de infeccin aguda en parte de los pacientes: los porcentajes varan de 28 en
71
por dengue. Colombia a 42 en Cuba." Generalmente tiene una dis

2. Antecedente de exposicin a esta infeccin por estar o tribucin centrfuga y es de tipo rubeoliforme o escar

haber estado recientemente en rea endmica o latiniforme, sin caractersticas especficas.

epidmica de dengue (reconociendo que durante una Las manifestaciones referidas predominan durante las

epidemia con niveles importantes de transmisin sea primeras 48 horas, por lo cual se puede considerar sta

improbable que muchos casos tengan confirmacin de como la etapa febril de la enfermedad, durante la cual no es

laboratorio. posible conocer si el paciente va a permanecer con sn

tomas y signos de dengue clsico todo el tiempo o si es

CRITERIOS DE LA GRAVEDAD DEL DENGUE HEMORRGICO apenas el comienzo de un dengue hemorrgico. A finales

del segundo da o durante el tercero pueden aparecer le

68
La gravedad del DH se clasifica en cuatro grados: siones petequiales, sangrados en mucosa (epistaxis, gin

givorragia, vmitos con pequeas cantidades de sangre),

Grado 1: fiebre acompaada de sntomas generales no melena y hematuria. En la epidemia de Ro de Janeiro, en

especficos; la nica manifestacin hemorrgica es una la cual predominaron los adultos, los sangrados espon

prueba del torniquete positiva. tneos aparecieron entre los das tercero y sexto," lo cual

Grado 11: hemorragia espontnea, adems de las coincide con lo descrito para adultos cubanos." La

manifestaciones de los pacientes del grado 1, generalmente hepatomegalia ha sido un signo frecuente en las epidemias

en forma de hemorragia cutnea y/o de otra localizacin. del sudeste asitico, por lo que estuvo incluida en los
68
Grado III: insuficiencia circulatoria que se manifiesta criterios clnicos de FHD. En los brotes epidmicos de

en pulso rpido y dbil, estrechamiento de la tensin pases de nuestro continente su frecuencia ha sido mucho
66.71
diferencial (20 mm/Hg o menos) o hipotensin, con la piel menor, entre 22 y 40%.

fra y hmeda y agitacin. Entre el tercer y quinto da la fiebre desciende, el

Grado IV: choque profundo con presin arterial y pulso dolor abdominal aparece o se hace intenso y mantenido,

imperceptibles. se constata derrame pleural o asctico, los vmitos aumen

Los grados III y IV constituyen el SCHD. tan en frecuencia y es sta la etapa crtica de la enfermedad

por cuanto es el momento de mayor frecuencia de ins

La presencia de trombocitopenia con hemocon talacin del choque. Esta complicacin es cuatro o cinco

centracin simultneamente diferencia el dengue veces ms probable que se presente en el momento del

hemorrgico (grados I y 11) del dengue simple. descenso de fiebre o en las primeras 24 horas de la desa

paricin de sta que durante la etapa febril de la enfer

IMPORTANCIA DE LA SECUENCIA DE LOS SIGNOS CLNICOS medad." No tienen que estar presentes todos los signos

EN EL DIAGNSTICO DE LA FHD/SCHD clnicos de choque, por lo que es muy importante el

estrechamiento de la tensin arterial diferencial. Durante

Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre el choque pueden aparecer las grandes hematemesis y la

de intensidad variable. Puede asociarse a cefalea o vmitos, hemorragia pulmonar. La mayora de las veces los signos

as como dolores en el cuerpo y cualquier otra infeccin de choque tienen duracin de algunas horas. Cuando se

viral, slo que en algunos pacientes adultos estos dolores hace prolongado o recurrente (puede durar ms de 1 2 o

son tan intensos y se asocian a tanto malestar general que 24 horas, excepcionalmente ms de 48) se aprecian en el

determinan la postracin e imposibilidad de realizar sus pulmn imgenes radiolgicas de edema intersticial, a

SUPLEMENTO DE 1995, VOL. 37 S35

ASPECTOS CLNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

veces semejando lesiones neumomcas. Ms adelante confundidas con el dengue. Tngase en cuenta el carc

puede manifestarse un sndrome de distress respirato ter centrfugo del exantema del dengue a diferencia del

rio por edema pulmonar no cardiognico con evidente sarampin y la rubola, en los cuales la erupcin se ex

ensombrecimiento del pronstico. tiende en sentido cfalo-caudal. La escarlatina, mono

Despus del choque, el paciente inicia la etapa de re nucleosis infecciosa, la enfermedad de Kawasaki y otras,

cuperacin: los sangrados disminuyen hasta desaparecer; tienen particularidades clnicas y de laboratorio que

el hidrotrax, ascitis o hidropericardio disminuyen bas permiten diferenciarlas del dengue.

tante rpidamente a la vez que la diuresis aumenta; se Segn el lugar, habr que diferenciar al dengue de la

normaliza la funcin cardiovascular y las imgenes radio hepatitis, la leptospirosis, la malaria o la fiebre amarilla.

lgicas pulmonares desaparecen si eran solamente de es Debemos sealar que la ictericia es infrecuente en el

tasis. En esta etapa deben vigilarse los signos de alguna dengue. La sepsis por grmenes Gram negativos,

complicacin infecciosa bacteriana ( neumona o sep especialmente la meningococemia, puede confundirse con

sis) cuyo cuadro clnico a veces se superpone al del el dengue hemorrgico y el choque por dengue. Para este

dengue. En esta etapa, entre el sexto y dcimo da, puede diagnstico diferencial y para todos en general, es

aparecer un segundo exantema, tambin descrito en extremadamente til la secuencia con que aparecen los
69
pacientes con dengue clsico, de apariencia purprica y sntomas y signos en la FHD/SCHD.

con zonas circunscritas ms plidas y que puede durar

71
varios das. A finales de la primera semana se han des FORMAS CLNICAS DE DENGUE CON PREDOMINIO DE

crito pacientes adultos jvenes con insomnio, temores, AFECTACIN VISCERAL

75
depresin o trastornos en el habla.

Desde el punto de vista de los resultados de laboratorio Aunque infrecuentes, debemos sealar al menos tres for

se aprecia disminucin de las cifras de leucocitos, aunque mas clnicas que puede presentar un paciente con una in

pueden encontrarse clulas en banda, as como linfocitos feccin por dengue: la encefalopata, la insuficiencia

atpicos. El hematocrito comienza siendo normal y va as heptica aguda y la miocardiopata aguda. En estos casos

cendiendo hasta su mxima elevacin, coincidiendo con el paciente puede no tener la evolucin secuencial pre

el choque para luego normalizarse. El recuento plaque viamente descrita, sino agravar de acuerdo con la inten

tario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las sidad de la afectacin del aparato o sistema en particular.

cifras ms bajas durante el da del choque, para des Otra forma poco frecuente de la enfermedad es la insu

pus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das. ficiencia renal aguda y el sndrome hemoltico-urmico.

Los valores de enzimas hepticas se elevan como expre En ocasiones se han constatado factores individuales

sin de citolisis. Los estudios radiolgicos de trax que predisponen a estas formas clnicas infrecuentes, o

muestran derrame pleural derecho o bilateral y el elec puede coexistir el dengue con otra enfermedad en la

trocardiograma puede evidenciar trastornos en la con misma persona.

76-78
duccin y otras alteraciones. El ultrasonido abdominal Se ha hablado indistintamente de encefalitis o

puede reconocer una ascitis en sus inicios cuando an no encefalopata''v" por dengue para referirse a pacientes

es diagnosticable por la palpacin abdominal. Durante el con sntomas y signos neurolgicos muy variados en

choque los estudios gasomtricos pueden revelar hipo el curso de este mal. Algunos de los casos cumplen los

xemia, asociada a alcalosis respiratoria en la etapa inicial criterios para FHD, otros no. Todos han tenido un lqui

y a acidosis mixta cuando predominan las compli do cefalorraqudeo (LCR) claro y transparente, algunos
3 7981
caciones pulmonares. con O clulas y otros con 20 o 40 clulas x mm

La afectacin de la conciencia ha variado desde la

DIAGNSTICO DIFERENCIAL somnolencia y confusin hasta el coma. Se han referido

convulsiones, espasticidad, parlisis, signos extra

Durante la etapa febril, hay que diferenciar al dengue de piramidales." A veces el paciente ha sido hospitalizado
83
otras infecciones virales (influenza y otras) o bacterianas, con el diagnstico inicial de meningitis asptica y

teniendo en cuenta el cuadro clnico del paciente y las diagnosticado despus como dengue. En ocasiones el

caractersticas epidemiolgicas del lugar. Todas las enfer cuadro neurolgico ha estado asociado con afectacin

medades que cursan con fiebre y exantema pueden ser heptica intensa, choque prolongado, hiponatremia o CID,

S36 SALUD PBLICA DE MXICO

 MARTNEZ-TORRES E

por lo que se ha considerado que la afectacin del sistema culoventricular (Av) con bloqueos de 1 y 2 grado y

nervioso central ha sido secundaria a la anoxia, isquemia fasciculares. * Algunas de las alteraciones electro

u otra alteracin metablica. Se ha descrito sndrome de cardiogrficas de un grupo de nios hospitalizados por
8487
Reye asociado al dengue. FHD se mantuvieron por un periodo de ms de dos aos,

Los resultados de autopsia no encontraron signos de aunque los nios se mostraban asintomticos.**

reaccin inflamatoria, como es habitual en las encefalitis

virales, sino congestin cerebral y hemorragias focales TRATAMIENTO

6388
intracerebrales. En una sola ocasin se describi des

mielinizacin perivenosa que haca sospechar un me No existe hasta el momento una vacuna que demuestre su
88 95
canismo inmunolgico para ese caso. eficacia contra los cuatro serotipos del virus dengue ni

En algunos de estos pacientes con sntomas neurol una droga anti viral de accin efectiva contra el mismo." Se

gicos y dengue confirmado se encontraron anticuerpos ha demostrado que el interfern alfa, administrado durante
89
lgM anti-dengue en el LCR y, recientemente, se ha logra el comienzo de la enfermedad, es capaz de evitar la evolu
97
do aislar el virus en cinco pacientes de un total de seis, cin hacia las complicaciones, pero este producto bio
89
considerados como meningoencefalitis por dengue. Al lgico no es aplicable masivamente, por razones de costo

sexto paciente se le encontraron anticuerpos lgM an y disponibilidad, como requerira una epidemia. Tampoco

tidengue en el LCR. Las manifestaciones neurolgicas disponemos, hasta el presente, de un anticuerpo mono

comenzaron en fase temprana de la enfermedad, antes de clonal u otro recurso moderno para bloquear los media

la instalacin del choque. Se puede ahora hablar de menin dores que determinan el aumento de la permeabilidad

goencefalitis por dengue como una verdadera entidad vascular que conduce al choque.

nosolgica." Habr que establecer en el futuro los cri Lo anterior no significa que no exista tratamiento para

terios de encefalitis y de encefalopata por dengue. los enfermos con dengue y dengue hemorrgico: algu

La afectacin heptica puede ser muy intensa en algu nos lo han llamado "fisiolgico intensivo", pues consiste

nas infecciones por dengue, mostrar cifras de enzimas en actuar de manera inteligente, tratando de resolver cada

(aspartato, alaninotransferasa y otras) tan elevadas como complicacin que aparece en un determinado momento y,

en l a . hepatitis viral, as como hepatitis lobular en la lo ms importante, de prevenirla. O sea, diagnosticar y

91
biopsia heptica. Puede producirse falla heptica con tratar precozmente el choque, as como evitar el edema

encefalopata en un nmero no despreciable de casos de pulmonar.

92
FHD grados III y IV, con elevada letalidad. Se han aislado Algo muy importante para el mdico terapeuta: el

virus dengue 2 y 3 del hgado de pacientes fallecidos por dengue hemorrgico es una enfermedad autolimitada, que
93
dengue con un cuadro clnico-patolgico muy seme se produce por el derrame de mediadores y otras altera

jante al de la fiebre amarilla. Estos pacientes se caracterizan ciones, las cuales casi todas el organismo es capaz de
92
por el deterioro neuropsquico y la coagulopata grave. resolver mediante otros mecanismos de compensacin.

Se habla de miocarditis y miocardiopata por dengue El objetivo del facultativo y de todo el equipo de mdicos

porque las manifestaciones clnicas y electrocardio y enfermeras es mantener vivo al paciente durante el

grficas pueden estar en relacin con la presencia directa nmero de horas o das necesario para que ste se estabi

del virus dengue en el msculo cardiaco (miocarditis), lice y sobreviva.

como sucede con otros virus, o bien por una respuesta de

94
hipersensibilidad o de tipo autoinmune. Los pacientes

pueden mostrar un cuadro de insuficiencia o falla cardiaca

o de trastornos del ritmo (arritmias sinusales o ventricu * Espinoza-Brito A. Fiebre hemorrgica dengue, estudio clnico en

pacientes adultos hospitalizados. Trabajo psentadoen el III Congreso

lares). En ocasiones un paciente con dengue ha mostrado
Nacional de Medicina Interna. La Habana, noviembre de 1 9 8 1 .
un EKG con bajo voltaje y trastornos de repolarizacin,
** Peramo Gmez S. Hallazgos electrocardiogrficos en el dengue
pero pueden apreciarse trastornos de la conduccin auri-
hemorrgico. Documento no publicado.

SUPLEMENTO DE 1995, VOL. 37 S37

SPECTOS CLNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

Qu hacer? Actuar de acuerdo con el conocimiento ferencia: administrar solamente la cantidad de lquido

que tenemos de la enfermedad y la evolucin del paciente. necesaria para mejorar las condiciones hemodinmicas

del paciente, porque en el dengue hemorrgico las

Durante la etapa febril (O - 48 horas) cantidades de agua y electrolitos nicamente se han

extravasado y no eliminados al exterior y por lo tanto

Tratamiento ambulatorio. Analgsicos (no aspirina por su retomarn al espacio intravascular.

accin antiagregante plaquetaria). Recomendar la inges Si el choque se hace prolongado o recurrente y se

tin de abundantes lquidos. Explicar a la familia las extiende ms de 1 2 o 24 horas, reducir el volumen

caractersticas de la enfermedad y los aspectos que deben de lquidos que se administran a la cantidad imprescin

observarse. La dosis de paracetamol no debe exceder dible para mantener la diuresis en 30 ml/m2 /hora, con

de 90 mg/Kg/da para evitar su potencial hepatoto el objeto de hacer prevencin del edema pulmonar.

xicidad." Evitar la cianosis a toda costa, administrando ade

cuada cantidad de oxgeno.

Durante la etapa crtica (3 - 5 da) En el tratamiento del choque pueden incluirse las

soluciones coloides (albmina humana, plasma, dex

1. Evolucin satisfactoria: igual tratamiento. trn) pero exclusivamente cuando se requiera una r

2. Sangrados: tratamiento compresivo local si son dis pida recuperacin de la tensin arterial, aumentar la
3. 99
cretos y las plaquetas > 100 000 x mm Si los volemia y mejorar la microcirculacin. La utilizacin

sangrados son abundantes y las plaquetas estn exagerada de dichas soluciones coloides puede con
3,
francamente por debajo de 100 000 x mm considerar tribuir a las complicaciones pulmonares sealadas. El

la transfusin de plaquetas (si hemoglobina y hemato dextrn pudiera interferir con la funcin de las ya dis

crito normales o elevados.) Pudiera utilizarse sangre minuidas plaquetas, por lo que no es recomendable su

fresca en el raro caso en que las hemorragias hubiesen empleo si hay hemorragia digestiva. Es por esto que

sido tan intensas como para hacer descender las cifras debemos depender fundamentalmente de cristaloides

de hemoglobina y hematocrito. El criterio de cundo en el tratamiento del choque por dengue.

transfundir plaquetas ser eminentemente clnico y De acuerdo con la fisiopatologa del choque n esta

no a partir de una determinada cifra en dicho recuento. enfermedad, producida por aumento de la permea

3. Colecciones serosas (hidrotrax, ascitis): si son bien bilidad vascular a causa de la accin por mediadores

tolerados, conducta expectante. (no existe vasculitis ni dao demostrable a la clula

4. Signos de alarma: dolor abdominal intenso y mante endotelial) es innecesaria la utilizacin de los frmacos

nido, vmitos frecuentes y abundantes, irritabilidad y/ comnmente empleados en otros tipos de choque

o somnolencia, descenso brusco de la temperatura (de (sptico, cardiognico, etc.). Tal es el caso de los

fiebre a hipotermia) con sudoracin abundante, adi corticoides. Un grupo de investigadores'P'refieren haber

namia y a veces lipotimia. Los signos de alarma son usado con xito la metilprednisolona a altas dosis en

signos de la enfermedad que anuncian la inminencia del pacientes que no haban mejorado el volumen cir

choque. Canalizar vena e iniciar la administracin de culatorio con soluciones salinas y plasma. Existen por

lquidos (cristaloides) por va intravenosa. La cantidad lo menos dos comunicaciones que niegan lo ante

de lquidos ser la que requiera cada paciente para rior.101102 No se recomienda el uso de corticoides por

compensar sus prdidas. Comenzar por 1 500 m1 x m2 de considerarlos innecesarios y potencialmente peli

superficie corporal x da, sobre todo si conserva la va grosos: lo dicho se basa en la experiencia de no haberse

oral. La calidad de la solucin puede ser Lacto empleado en muchos casos tratados con xito durante

Ringer o mejor Acetato-Ringer o dextrosa al 5% , con la epidemia de Cuba y varias de Amrica del Sur, las

distintas mezclas de cloruro de sodio segn la edad del cuales evolucionaron bien por la va del tratamiento

paciente. de reposicin de lquidos solamente. Adems, con los

5. Choque: tratamiento del choque hipovolmico tal como corticoides existe el peligro de favorecer las hemorra

cada hospital lo tiene normado para pacientes con este gias del tracto digestivo, entre otros efectos indeseados.

tipo de choque por otra(s) causa(s), por ejemplo para el Tampoco parece recomendable hacer uso de la

choque por la gastroenteritis o el clera. Con una di- heparina. La CID no es frecuente en esta enfermedad y

S38 SALUD PBLICA DE MXICO

 MARTNEZ-TORRES E

103101
es posible resolverla mediante la administracin pre en diversos pases de la regin y, finalmente, inclui
19
coz y adecuada de lquidos por va intravenosa. Pre do en las recomendaciones de la OPS. Deber adecuarse

venir el choque es prevenir la CID. Las drogas inotrpicas a las posibilidades y recursos de cada hospital y cada

(dopamina, dobutamina) solamente han de aplicarse ciudad.

cuando est normalizada la volemia. Recordar que La mayora de los pacientes consultarn por fiebre y

aumentan el lecho capilar y pueden contribuir a la dems sntomas y signos compatibles con dengue. Si

hipovolemia. No obstante, el tratamiento de cualquier renen los criterios clnico-epidemiolgicos de esta

paciente en choque es muy dinmico y corresponde al enfermedad deben incluirse en el grupo A. A la par que se

colectivo que lo atiende (preferentemente en una Uni notifica como caso probable y se indica el estudio

dad de Cuidados Intensivos). Deben tomar las decisio correspondiente para su comunicacin, es imprescindible:

nes que cada caso requiera. a) buscar activamente (interrogatorio y examen fsico)

6. Choque con edema pulmonar: disminuir an ms los algn sangrado o, en su defecto, realizar la prueba del

lquidos intravenosos. Si hay disnea o p02 de 60mm / torniquete; y b) buscar signos de alarma (figura 2). Si

Hg: ventilacin mecnica. Esta combinacin de choque ambas posibilidades son negativas, el paciente podr re

y di stress respiratorio por edema pulmonar no cardiog cibirtratamiento ambulatorio de tipo asintomtico, llevando

nico constituye la situacin ms difcil que un terapeuta a casa la informacin sobre la enfermedad.

debe afrontar al tratar un enfermo con FHD/SCHD. Todo Si existiera algn sangrado o la prueba del torniquete

lo que beneficia a una de las complicaciones agrava la resultase positiva, el paciente debe considerarse dentro

otra. El mayor esfuerzo, por tanto, debe ser hecho del grupo B (figura 2) y requiere de un recuento plaqueta

para prevenirlas. No obstante, el paciente puede so rio y hematocrito. Este paciente debe ser objeto de

brevivir mediante un control preciso del balance de observacin y evaluacin clnica y de laboratorio, repetidas

lquidos (ingresos y prdidas), la monitorizacin de las veces hasta que se defina su situacin. Deber mantenr

funciones vitales y todas las acciones mdicas y de sele, por tanto, dentro del rea hospitalaria: ingresarlo en

enfermera que requiere este tipo de paciente crtico. la misma si el cuadro lo requiere o mantenerlo en un sitio

En la etapa de recuperacin, cuando ya desapareci destinado a la observacin. Solamente su evolucin ulte

el choque y la volemia es normal o aumentada, puede rior permitir determinar si es un caso de dengue hemo

mantenerse algn signo de estasis pulmonar. El pacien rrgico o uno de dengue clsico con algn sangrado

te previamente sano y normal deber eliminar este ex (generalmente discreto). A estos pacientes tambin hay

ceso de lquido de manera espontnea mediante la diu que explorarlos sistemticamente en busca de signos de

resis. En algunos pacientes (cardipatas o con otra alarma.

enfermedad) pueden necesitarse diurticos (furosemida) Cuando aparece algn signo de alarma en pacientes de

o drogas que mejoren la contractilidad del msculo los grupos anteriores, sobre todo si se encuentran entre el

cardiaco. tercer y quinto da de la enfermedad (grupo C) es necesario

internarlos y comenzar de inmediato la administracin de

CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES DURANTE UNA EPIDEMIA lquidos por va intravenosa, mientras se les monitorea el

DE DENGUE HEMORRGICO hematocrito, la cifra de plaquetas, la aparicin de derrames

(hidrotrax o ascitis) y se vigila la aparicin de algn signo

Durante una epidemia de FHD tambin se estarn pre de choque (figura 2). Vigilar especialmente el

sentando muchos casos de dengue clsico. En caso de estrechamiento de la tensin arterial (presin diferencial o

masividad no es posible o resulta muy difcil hacerle es presin del pulso). En esos momentos y con estas medidas

ttidios de laboratorio a todos los enfermos que consulten. se les salva la vida a la mayora de los pacientes con FHD.

En los lugares que las condiciones lo permitan el recuento Los pacientes con signos de choque (grupo D) nece

plaquetario seriado (asociado a la valoracin clnica) ha sitarn hospitalizacin inmediata (si ya no estaban

sido el estudio de laboratorio que ha demostrado mejor internados), preferentemente en una Unidad de Cuidados

resultado en la monitorizacin de casos de dengue (Gubler Intensivos y recibirn el tratamiento requerido.

D, comunicacin personal). Tampoco ser necesario hos Para decidir el egreso del paciente han de tenerse en

pitalizar a todos los enfermos. Las siguientes recomen cuenta la desaparicin de los signos clnicos de la misma,

daciones constituyen un esquema que ha sido utilizado que se encuentre alrededor del sptimo da de la enfer-

SUPLEMENTO DE 1995, VOL. 37 S39

ASPECTOS CLNICOS DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

DENGUE

Criterio clnico y

epidemiolgico
Grupo A

Buscar sangrado Buscar signos

Prueba del torniquete de alarma

Negativo

Tratamiento en su casa

Informacin al paciente

Positivo Uno o ms

Positivo

Hematocrito

Recuento plaquetario

Grupo C

Grupo B

Negativo
Pacientes con
Dengue Hemorrgico
signos de alarma

Grupo D

Buscar signos de Uno o ms

Positivo -------------- Shock

alarma

FIGURA 2. Clasificacin de pacientes durante dengue epidmico

S40 SALUD PBLICA DE MXICO

 MARTNEZ-TORRES E

medad, que el hematocrito se haya normalizado y las cifras depender, adems, de la evolucin particular de la fun

de plaquetas estn en ascenso. Si hubo afectacin heptica, cin del aparato o sistema comprometido.

cardiovascular, neurolgica o renal, el criterio de egreso

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