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Protocolo para
o Atendimento s
Pessoas em Situao
de Violncia sexual
Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual
SUMrio
Agradecimentos...............................................................................................................................................3
Apresentao.................................................................................................................................................... 4
Justificativa.........................................................................................................................................................5
A ateno integral s pessoas em situao de violncia............................7
Acolhimento...........................................................................................................................................................7
Atendimento Clnico........................................................................................................................................ 8
Notificao dos Casos.................................................................................................................................... 9
Recursos Humanos........................................................................................................................................... 9
Materiais e Equipamentos............................................................................................................................. 9
Solicitao e Coleta de Exames..................................................................................................10
Contedo vaginal..............................................................................................................................................10
Sangue.....................................................................................................................................................................10
Exames Forenses..............................................................................................................................................10
Anticoncepo de emergncia (AE) e Profilaxia das IST e HIV.................12
Anticoncepo de emergncia (AE)....................................................................................................12
Infeces Sexualmente Transmissveis .............................................................................14
Infeces Sexualmente Transmissveis No Virais........................................................................15
Infeces Sexualmente Transmissveis em Crianas...................................................................15
Hepatites Virais...............................................................................................................................................16
HIV....................................................................................................................................................................................18
Esquemas de Administrao.......................................................................................................... 20
CONTINUIDADE DO CUIDADO..................................................................................................................23
Ateno Integral s Pessoas em Situao de Violncia Sexual.........24
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................................................................27
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Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual
Equipe de Elaborao
Mrcia Huulak
Maria Cristina Fernandes Ferreira
Hellem Luciana Damrat Tchaikovski
Equipe de Reviso
Servio de Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual
/ Maternidade Hospital de Clnicas
Departamento de Tocoginecologia / Setor de Cincias da Sade
Universidade Federal do Paran
Professor Dr. Rosires Pereira de Andrade
Dra. Cla Elisa Lopes Ribeiro
Professor Dr. Denis Jos Nascimento
Psiclogo Juarez Medeiros
Assistente Social Maria Cristina Dias de Lima
Enfermeira Sorau Mattioli
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Protocolo para o Atendimento s
Pessoas em Situao de Violncia sexual
Apresentao Justificativa
A organizao de servios de ateno s vtimas de violncia sexual re- A Organizao Mundial de Sade (OMS, 2002) define violncia como o
quer o trabalho de equipes multiprofissionais, articuladas a outros servi- uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou uma ameaa, contra
os das redes de ateno sade e de proteo social. si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulta ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte,
Aos profissionais de sade cabe a discusso dos procedimentos a serem
dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao.
realizados e o atendimento qualificado. A acolhida, a capacidade de escu-
ta, a garantia de sigilo e o respeito s escolhas so condutas que precisam A violncia sexual resulta em grande impacto na sade fsica, psquica e
ser rotineiramente trabalhadas. na vida produtiva das vtimas e demais membros da famlia, produzindo
vulnerabilidades e insegurana. As pessoas agredidas vivenciam situaes
Os encaminhamentos de um servio a outro, obrigando a pessoa que so-
de medo, pnico, fragilidades emocionais e perda da autonomia.
freu a violncia a repetir a histria vrias vezes, resultam em demora no
atendimento, na realizao da contracepo de emergncia e na profilaxia No Paran, esse impacto tambm evidenciado na anlise dos dados epi-
das IST e do HIV. demiolgicos realizada pela Secretaria de Estado da Sade.
Independente de qual servio seja a porta de entrada para o atendimento De janeiro de 2009 a junho de 2013 foi notificado1 um total de 29.891 ca-
s violncias sexuais, os procedimentos devem obedecer a uma mesma sos de violncia domstica, violncia sexual e/outras formas de violncias
lgica, seguir orientaes pr-definidas e, mais do que isso, cada servio no Estado. Ao se analisar as notificaes ocorridas, segundo sexo, nesse
co-responsvel pelo atendimento. Encaminhar a outro servio (outro pon- perodo, observa-se que o maior nmero de casos notificados diz respeito
to de ateno das Redes de Sade) conforme a necessidade apresentada ao sexo feminino (em quase todas as faixas etrias), num total de 19.911
no significa passar o problema adiante e deixar de responsabilizar-se por casos notificados (66,7%).
ele. Ao contrrio, importante discutir com outras equipes e garantir a
Em relao ao tipo e natureza da violncia notificada e sexo, observa-se
continuidade do cuidado.
que a violncia fsica, a violncia psicolgica/moral e a violncia sexual
A ateno violncia sexual exige disponibilizao de recursos especia- tm maior ocorrncia no sexo feminino, enquanto a negligncia/abando-
lizados em perodo integral, o que implica a articulao dos servios lo- no ocorre mais com o sexo masculino e predominante na infncia e na
calizados em cada municpio e nas regies de sade. Portanto, a siste- adolescncia.
matizao do processo de trabalho um instrumento importante para
Quanto violncia sexual, a grande maioria das notificaes no sexo
viabilizar o cuidado humanizado, que propomos com as aes descritas
feminino e, destas, a maior ocorrncia refere-se ao estupro (72%), incluin-
neste protocolo.
do a a categoria de atentado violento ao pudor. A faixa etria de maior
ocorrncia de estupros de 10 a 19 anos, seguida da faixa etria de 20 a
29 anos, ou seja, so mais atingidas as faixas que correspondem infncia
e juventude das mulheres.
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Solicitao e Coleta de Exames da agresso ex: swab sub-ungueal, regio entre seios, intergltea, ou outras
superfcies corporais com relato de ejaculao por parte do agressor).
Outros Materiais: absorvente, papel higinico, vestes ntimas (calcinhas,
cuecas, soutiens) e roupas em geral.
Estes exames de interesse Mdico Legal somente podero ser analisados
Contedo vaginal pela Diviso de Laboratrios do IML/Curitiba ou Sees deste Instituto au-
torizadas. As normas de coleta, identificao, preservao/acondiciona-
Exame bacterioscpico (Clamdia, Gonococo e Trichomonas).
mento e encaminhamentos sero as adotadas pela Diviso de Laborat-
Cultura para gonococo, PCR para Clamdia se possvel descrever se tem rios do IML/PR Manual de Procedimento Operacional (DL/IML/Curitiba).
presena de espermatozides no material.
Exames Laboratoriais:
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Transmissveis Nos casos de abuso crnico ou quando houver uso de preservativo duran-
te todo o crime sexual, a profilaxia de ISTs no virais no est recomenda-
da, porm, a avaliao dever ser individualizada. O acompanhamento da
pessoa em situao de violncia deve ser realizado nas Redes de Ateno
Sade (APS, CAPS) e de Proteo Social (Conselhos de Direitos, CREAS,
entre outros).
Durante a violncia sexual a pessoa experimenta a sensao de ameaa
vida, logo aps, pode sentir-se culpada por no ter reagido, envergo-
nhada e angustiada em relao as consequncias do ato sexual. Grande Infeces Sexualmente Transmissveis em Crianas
parte das pessoas dispe de acesso informao sobre HIV e outras ISTs,
Na maioria dos casos de abuso crnico em crianas, estas so submetidas
gerando um estado de ansiedade e temor por poder ter risco de adquirir
a prticas diferentes da penetrao vaginal, anal ou oral, no as expondo
alguma doena venrea, sendo a infeco pelo HIV cercada de grande
ao contato contaminante com o agressor. Nestes casos, a profilaxia no
estigma. Considerando a ampla gama de infeces sexualmente trans-
est indicada, porm o ciclo de violncia deve ser interrompido e o con-
missveis (ISTs), a profilaxia ps-violncia sexual contemplar os agravos
texto ser avaliado e individualizado.
mais prevalentes, de repercusso clnica de relevncia e est indicada em
situaes de exposio com risco de transmisso, mesmo no sendo ob- Uma cpia da ficha de notificao deve ser encaminhada ao Conselho
servadas leses. Tutelar.
Para avaliao do risco de infeco deve-se considerar:
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Hepatites Virais O risco de transmisso vertical baixo para hepatite C, exceto se existe
coinfeco com HIV, porm no existem medidas profilticas especficas.
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Esquema ALTERNATIVO
Nos casos em que o TDF no tolerado ou contraindicado, a combinao A pessoa agredida sexualmente, aps ser atendida em situao emergen-
de AZT + 3TC est recomendada. cial no hospital, dever ser encaminhada para continuidade do cuidado
em uma unidade de ateno primria sade, ou, outro servio da rede
de ateno sade conforme a necessidade apresentada. Neste contexto
Tenofovir (TDF) contraindicado: importante o atendimento individual e familiar.
AZT +3TC + ATV/r
Entre os atributos da APS esto a longitudinalidade e Integralidade do
cuidado, a focalizao na famlia e a orientao comunitria.
Tambm com durao de 28 dias As equipes possuem espao privilegiado para a identificao dos casos
de violncia pela abrangncia de aes na Unidade de Ateno Primria/
Sade da Famlia, no domiclio e na comunidade, ou seja, pelo envolvimen-
ATV/r contraindicado: to dos profissionais com as aes de sade individual e coletiva desenvol-
TDF + 3TC + LPV/r vidas no territrio.
TDF +3TC + AZT
No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a intro-
duo da profilaxia das ISTs no virais em situaes de violncia sexual,
Pessoas que utilizam medicaes que interfiram com a acidez gstrica e ao contrrio da profilaxia para infeco pelo HIV, que 72 horas. Es-
faro uso da PEP devem ser questionadas quanto ao uso de: inibidor de tas situaes devem ser clinica e individualmente avaliadas. A pessoa que
bomba de prton (por exemplo, o omeprazol), situao em que o uso do procura atendimento aps as 72 horas do abuso dever ser atendida pela
atazanavir est contra indicado ou uso de antagonista de receptores de Unidade de Ateno Primria em Sade e realizar os exames de investiga-
H2 (a ranitidina, por exemplo), devendo a administrao entre a dose de o de ISTs/HIV e atualizao do estado vacinal no primeiro atendimento,
receptores de H2 e o ATV/r ter intervalo o maior possvel, preferencial- independentemente do tempo decorrido.
mente 12 horas.
Contra-indicaes ou recomendaes de outros esquemas podero ser
encontradas nos documentos: Protocolo Clnico e Diretrizes Terapu-
ticas para Profilaxia Antirretroviral Ps-Exposio de Risco Infeco
pelo HIV 2015 (disponvel no Link: http://www.aids.gov.br/sites/default/
files/anexos/publicacao/2015/58167/_p_pcdt_pep_hiv_versao_para_
divulgacao_23julho201_30887.pdf e Protocolo Clnico e Diretrizes Tera-
puticas para manejo da infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes
(disponvel no Link: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/pu-
blicacao/2014/55939/08_05_2014_protocolo_pediatrico_pdf_36225.pdf).
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AT 7 2 H ORAS AP S 72 H ORAS
Atendimento Psicolgico
Tratamento DST/AIDS
Observaes: Deseja dar continuidade a gravidez
e Acompanhamento Psicologico
Pontos de Ateno Sade: UAP/USF, UPA / 24 horas, Centro de Especialidades, Hospitais.
S IM NO
A interrupo da gravidez ser realizada nos hospitais de referncia das Macrorregies de
Sade conforme pactuaes estabelecidas. Atendimento pela Equipe
Pr Natal na UAPS e
Multiprossional
O tratamento dos casos de HIV positivo ser realizado nos SAEs, conforme Protocolo do Acompanhamento Psicolgico
Interrupo da gravidez
Ministrio da Sade.
O acompanhamento psicossocial ser realizado nas UAPS com apoio do NASF e / ou nos
Centros de Ateno Psicossocial CAPS. Vericar interesse da me em car com Acompanhamento
a criana ou encaminhar para adoo Clnico e Psicolgico
Fonte: SESA/SAS/DEPS agosto de 2015
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P rotocolo para o A tendimento s
P essoas em S itua o de V iol ncia sexual
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