DIGITALICOS

Se denominan tambin cardenlidos, de los cuales la digoxina es el prototipo. Algunas de las

fuentes naturales, propias de zonas templadas y tropicales, reconocidas de los glucsidos son: 1.
Digitalis lanata (Digital blanca) 2. Digitalis purpurea (Digital prpura) 3. Escila Marina del
Mediterrneo (Cebolla Marina) 4. Oleandro 5. Lirio del valle 6. Algodoncillo

Los glucsidos se caracterizan por tener una ventana teraputica estrecha, que los hace sensibles
a cualquier modificacin en su biodisponibilidad al administrarse por va oral y puede verse
afectada por bacterias entricas capaces de inactivarla y reducirla notoriamente, Debido a la gran
liposolubilidad de la digitoxina y de la digoxina, sufren circulacin enteroheptica al igual que los
metabolitos cardioactivos, hasta que se van haciendo hidrosolubles para ser eliminados por va
renal.

Mecanismo de accin: Los glucsidos tienen como diana de accin al transportador de

membrana, la bomba sodio potasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad alfa para inhibirla.
Despus de una intoxicacin aguda se puede observar hiperkalemia, contrario a lo que ocurre en
una intoxicacin crnica. Como incrementan el tono vagal, la conduccin auriculoventricular se ve
disminuida. El aumento de la concentracin intracelular de calcio en las fibras de Purkinje hace
que la automaticidad de las mismas se incremente.

Dosis txica: La ingestin de una dosis de un 1mg en nios o de 3 mg en adultos es suficiente para
que las concentraciones sricas se encuentren por encima del rango teraputico; sin embargo, los
nios parecen ser ms resistentes a los efectos cardiotxicos de los cardenlidos.

Manifestaciones clnicas: 1. Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxicacin aguda es frecuente

la bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado. Puede ocurrir taquicardia ventricular
o fibrilacin. En la intoxicacin crnica se pueden apreciar bradicardia sinusal, fibrilacin auricular
y arritmias ventriculares. Es frecuente el desarrollo de fibrilacin auricular junto con bloqueo AV.
Las taquiarritmias se ven agravadas por la hipokalemia e hipomagnesemia que generan los
diurticos. 2. Alteraciones Electrocardiogrficas: se evidencian las arritmias, el aumento del
intervalo PR. 3. Otras Alteraciones: manifestaciones inespecficas sobre el sistema gastrointestinal
como nusea y vmito que se presentan en los cuadros iniciales de la intoxicacin crnica;
trastornos visuales y debilidad.

Diagnstico: El diagnstico se fundamenta en la clnica y el antecedente farmacolgico hallado en

la anamnesis. Igualmente se deben realizar anlisis paraclnicos como determinacin de niveles
sricos teniendo en cuenta que el rango teraputico para la digoxina es de 0.5 2 ng/mL y de 10
30 ng/mL para la digitoxina. Adems se deben analizar electrolitos, glucemia, BUN, creatinina,
niveles sricos de magnesio y electrocardiograma.

Tratamiento: Se debe seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado
en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este
tipo de intoxicacin son: 1. Medidas de soporte y emergencia a. Mantener va area permeable. b.
Manejo sintomtico para la hiperkalemia. Si es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicarbonato de
sodio en la dosis de 1 mEq/kg. Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV. La hiperkalemia
moderada puede proteger contra las taquiarritmias. c. Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV
con atropina 0.5 2 mg IV; un marcapasos puede ser necesario para la bradicardia persistente. d.
Tratar las taquiarritmias ventriculares con lidocana o fenitona. Evitar la quinidina, procainamida u
otro tipo de an2.

Medidas para disminuir absorcin a. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas y administrar
carbn activado. b. La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas para este tipo de
intoxicacin. 3. Frmacos especficos Fragmentos Fab de anticuerpos especficos de digoxina estn
indicados para la intoxicacin y arritmias sintomticas que no responden al tratamiento anotado.
Estos fragmentos se unen rpidamente a la digoxina y restringen la distribucin de la digoxina y
otros glucsidos cardacos. El complejo inactivo se elimina por orina. (Ver tabla de antdotos). Si se
desconoce la cantidad ingerida y la intoxicacin presenta sntomas de toxicidad severa, se
recomienda aplicar 10 viales en intoxicacin aguda y 5 en intoxicacin crnica con sntomas
severos. Administrarlos intravenosos durante 30 minutos segn las instrucciones que trae el
empaque. 4. Medidas para favorecer la eliminacin a. Debido a su gran volumen de distribucin la
hemodilisis o la hemoperfusin no son efectivas para remover la digoxina. En pacientes con falla
renal las dosis repetidas de carbn activado pueden ser tiles. b. La digitoxina, que tiene un
pequeo volumen de distribucin y una extensa circulacin enteroheptica, tambin se puede ver
beneficiada del carbn activado administrado repetidamentetiarrtmicos. e. Monitoreo de signos
vitales permanente

LITIO

Generalidades: se encuentra en concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Debido a su bajo

ndice teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad pueden producirse situaciones de
sobredosificacin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de intoxicaciones voluntarias tambin
ha aumentado a lo largo de los aos con la creciente disponibilidad del frmaco.. Su
biodisponibilidad es del 100%. El pico de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 a 4 horas,
atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal,
tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberacin lenta permiten retardar la absorcin y
disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente
lenta a travs de las membranas celulares. No se une a las protenas plasmticas. El pasaje de la
barrera hematoenceflica es lento y por difusin pasiva. La vida media inicial es de 6 a 12 horas;
de ah en adelante, a medida que el compartimento tisular libera el frmaco en l almacenado, la
vida media se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36 en el anciano, aproximadamente. El
equilibrio en la distribucin se alcanza entre 5 y 7 das, luego de instaurado el tratamiento en
forma continuada. La distribucin a nivel de los diferentes tejidos es desigual; as, la concentracin
alcanzada en el LCR. es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente la placenta. La eliminacin
se realiza en dos fases: una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas (30-60%) y una lenta de
10-14 das. El litio pasa a la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen de distribucin es
aproximadamente de 0,7-1 L/kg, primero en el espacio extracelular y a partir de la 6 hora en el
compartimento intracelular, lo cual explica la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles altos
de litio en sangre. Su distribucin dentro del compartimento tisular y fuera de l puede tardar
hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los preparados de liberacin sostenida y ms an
cuando se ingiere una sobredosis del frmaco. La eliminacin de litio en el sudor es mayor que la
de sodio. Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin, la concentracin sangunea de litio
tiende a declinar. A diferencia de la mayora de los psicofrmacos, el litio no presenta metabolitos
activos. La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el 5% restante se elimina por la saliva,
heces y sudoracin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 80% del litio filtrado contra
gradiente de concentracin como el sodio y la reabsorcin aumenta en forma notoria en los
estados de hiponatremia. Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se elimina de forma
rpida, los niveles plasmticos caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose este ritmo de
eliminacin por 5-6 das. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminacin de litio. Por
esto ante niveles txicos de litio, las primeras medidas teraputicas consisten en administrar sal
comn o soluciones salinas por va parenteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es variable,
pero es estable en un mismo individuo. Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por
cambios hidroelctricos y las posibles interacciones con los otros frmacos. Los factores ms
importantes que predisponen a la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin, insuficiencia renal,
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECAs) y diurticos. Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin: Sobredosis teraputica (la
ms frecuente). Intoxicacin voluntaria aguda en sujetos previamente tratados. Intoxicacin
voluntaria aguda en ausencia de tratamiento previo. La intoxicacin por litio puede afectar a
cualquier rgano pero principalmente al Sistema Nervioso Central y renal. En las formas severas
aparece insuficiencia renal, convulsiones, coma, choque y muerte.

Dosis txica: Los niveles teraputicos del litio estn comprendidos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido
a este estrecho margen teraputico los casos de toxicidad son frecuentes. Rango teraputico:
dosis mnima 450 mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacientes anormalmente sensibles al
litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5 mEq/L. Deben evitarse
niveles mayores a 2 mEq/L. En pacientes ancianos o con algn grado de patologa renal que altere
la excrecin de la droga deben emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la
vida media del litio est aumentada por lo que la litemia deber solicitarse luego de cinco vidas
medias, es decir, a los 7 o ms das. Mecanismo de accin: An no se tiene totalmente claro cul
sera el mecanismo de accin del litio; sin embargo, por ser un catin monovalente compite con
otros cationes monovalentes y bivalentes en distintos sitios incluyendo la membrana celular,
donde cruza a travs de los canales de sodio, y en altas concentraciones bloquea los canales de
potasio. Adems, acta a nivel de sitios de unin celular que son sensibles a cambios de
concentracin de cationes. Los mecanismos de accin del litio pueden agruparse de la siguiente
manera:

Efectos sobre el ritmo circadiano Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vigilia, temperatura
corporal, secrecin de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por
ejemplo en la mana siguen un patrn anrquico. El litio lentifica el ciclo sue- o-vigilia en sujetos
sanos, por lo que se cree que la accin sobre estos ritmos podra ser, en parte, responsable de su
eficacia clnica.

Efectos sobre la neurotransmisin Sistema Colinrgico: segn algunos autores, existe un

incremento en la concentracin, en la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro.
Sistema Catecolaminrgico: disminuye la concentracin, almacenamiento y liberacin de
dopamina y noradrenalina en el SNC. Sistema Serotoninrgico: inicialmente se produce un
incremento de la captacin del triptfano en las sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de serotonina.
Algunos autores sugieren que existe una relacin entre el efecto antiagresivo del litio y los niveles
incrementados de serotonina, evidenciada por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-
hidroxi-indolactico) en LCR. C. Efectos neuroendocrinos: el litio disminuye los niveles de
testosterona. Este efecto se ha relacionado con su accin antiagresiva. Acta, adems, a nivel de
las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles sricos, y de la glndula pineal, produciendo una
hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina. D. Efectos post-sinpticos:
el litio inhibe la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la sntesis de AMP cclico
(segundo mensajero), alterando as la cadena de neurotransmisin. As mismo, inhibe la enzima
inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formacin de
inositol libre, necesario para la continuacin del ciclo. Esta accin del litio ha sido postulada como
uno de los probables mecanismos de accin subyacentes a su efecto clinico (hiptesis de la
deplecin de inositol).

Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por litio varan mucho
segn los niveles sricos del frmaco, las enfermedades de base del paciente, la ingesta
simultnea de otros agentes, el estado de hidratacin y la cronicidad de la sobredosis. Los
principales efectos clnicos corresponden al SNC, los riones y el corazn. INTOXICACIN AGUDA.
En casos de intoxicacin aguda la sintomatologa va a depender de la magnitud de la misma; as,
en los casos leves aparece letargia, fatiga, alteraciones de la memoria y temblor fino. En los casos
moderados confusin, agitacin, delirium, hiperreflexia, hipertensin arterial, bradicardia, coma,
nistagmus, ataxia, fasciculaciones musculares, sndromes extrapiramidales, coreoatetosis y
temblores bruscos. En las intoxicaciones graves aparece bradicardia, hipotensin, convulsiones,
coma, hipertermia y muerte. Se han documentado alteraciones de la memoria y dficit
neurolgicos a largo plazo despus de la intoxicacin por litio. Debido al paso lento del litio del
interior al exterior de la neurona, la sintomatologa neurolgica puede coincidir o incluso
empeorar en el tiempo con un descenso de los niveles de litio plasmticos. En cuanto a las
manifestaciones cardiovasculares, los cambios en el ECG son similares a los que se presentan en
las hipokalemias. INTOXICACIN CRNICA. Los pacientes en tratamiento crnico tienen una
disminucin gradual del ndice de filtracin glomerular y un defecto de la capacidad de
concentracin del rin resistente a la vasopresina. Estas alteraciones producen deshidratacin y
agravan la intoxicacin. Se puede observar hipotensin, arritmias y alteraciones
electrocardiogrficas consistentes en aplanamiento de la onda T, prolongacin del QT y ondas U.
Tambin se producen nuseas, vmitos y diarrea. Otros efectos secundarios son visin borrosa,
nistagmus, sequedad de boca, hipertermia o hipotermia y debilidad muscular. Los pacientes en
tratamiento crnico y sobredosis tienen mayor riesgo de complicaciones.

Reacciones adversas: 1. Renales2. Cardiovasculares: 3. Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel

tiroideo -ms comn en la mujer 4. Neurolgicos: en el comienzo del tratamiento pueden
aparecer trastornos leves como letargo, disforia y disminucin de la espontaneidad. 5. Aumento
de peso: es un ndice de la mejora clnica del enfermo. 6. Dermatolgicos: sobre la piel las lesiones
son espordicas y reversibles al suspender el litio. 7. Gastrointestinales: nuseas, vmitos,
deposiciones blandas, dolor abdominal. 8. Metabolismo mineral: el litio puede reemplazar al sodio
en algunos mecanismos de transporte activo, nto del potasio corporal en manacos y un descenso
en depresivos. El litio aumentara los niveles sricos de magnesio. El aumento del calcio srico se
observa despus del tratamiento con litio, por aumento de la reabsorcin renal, pero sin
manifestaciones clnicas.

Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente

intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en
cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. No existe un antdoto especfico para la intoxicacin
por litio; el tratamiento es de soporte. Para corregir la deshidratacin se debe usar la hidratacin
parenteral. 2. Descontaminacin: lavado gstrico; el carbn activado no absorbe bien el litio y no
est indicado a menos que haya la ingestin simultnea de otros frmacos. Parece que la resina de
intercambio sulfonato sdico de poliestireno fija litio y disminuye algo la absorcin. 3. Una vez el
litio es absorbido es importante acelerar su eliminacin debido a que el frmaco no se metaboliza.
4. La irrigacin intestinal total con una solucin de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha
demostrado reducir la absorcin de un preparado de litio de liberacin lenta. 5. Se debe hacer un
monitoreo cardaco para detectar la presencia de arritmias. En caso de hipotensin se puede usar
un inotropo como la dopamina. 6. Las convulsiones pueden controlarse con anticonvulsivantes. 7.
Se deben medir los electrolitos plasmticos, evaluar la funcin renal y la litemia. Si la funcin renal
es adecuada la excrecin puede acelerarse levemente con diuresis osmtica y bicarbonato de
sodio IV. 8. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin; sta se debe realizar cuando el nivel
srico pico (por lo menos seis horas despus de la ingestin) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando
supera los 2,5 mEq/L con sntomas en un paciente con sobredosis crnica. La dilisis debe
considerarse en las intoxicaciones severas. Implicaciones en la gestacin La accin teratognica del
litio durante el primer trimestre de embarazo se asocia a mayor incidencia de anomalas
cardiovasculares en el recin nacido (especialmente la malformacin de Ebstein). El riesgo
absoluto de anomalas congnitas entre los hijos de mujeres tratadas con litio durante el primer
trimestre es estimado entre un 4% y 12%, comparado con un 2% a 4% en los hijos de mujeres no
tratadas. Por esta razn es importante educar a las pacientes acerca de mtodos anticonceptivos y
explicarles que deben consultar a su mdico al primer sntoma de probable embarazo. En el caso
de constatarse el embarazo se indicar suspender el litio el primer trimestre. Posteriormente se
puede reinstaurar. Se recomienda volver a suspenderlo unos pocos das antes del parto para
minimizar los efectos sobre el recin nacido. Una vez pasado el parto se reinstaura para evitar un
episodio de descompensacin post-parto. Al igual que los otros estabilizadores del nimo, el litio
se excreta por la leche materna por lo que la mayora de los expertos recomienda suspenderlo en
la lactancia. En conclusin, es preferible abstenerse de emplear litio durante el embarazo,
especialmente, durante el primer trimestre. Interacciones medicamentosas Los diurticos tipo
tiazida elevan los niveles plasmticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de diurtico acta a
nivel del tbulo distal produciendo deplecin del sodio, lo que disminuye la eliminacin de litio. La
furosemida, diurtico de asa, pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel de litio. La
amilorida, diurtico ahorrador de potasio, no interacta con el litio de manera importante. Sin
embargo, siempre se debe monitorear la litemia cuando se comienza un tratamiento con un
diurtico, por el potencial cambio en el lquido corporal total. Otros medicamentos que elevan la
litemia son los antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el cido mefenmico, piroxicam e
ibuprofeno), los antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (como
por ej.: el ena