CLASES 9, 10 Y 11: TRASTORNOS AFECTIVOS.

Adems de los trastornos primarios descritos en este captulo, tanto el humor depresivo como la euforia (mana) pueden ser
secundarios a otros sndrome psiquitricos y aparecer tambin en enfermedades fsica.

1-DEPRESION
La tristeza grave es el sntoma central del trastorno depresivo primario, un sndrome caracterizado por descenso del humor,
pensamientos depresivos y en los casos ms severos sntomas biolgicos. Junto con la ansiedad es la queja psicolgica ms frecuente en
los pacientes vistos en Atencin Primaria. Puede darse el caso de que el paciente sonra y niegue los sentimientos depresivos, un sndrome
llamado depresin enmascarada.

1.1-Trastorno depresivo leve

Es frecuente y, a pesar de su nombre, produce un sndrome crnico desagradable e incapacitante. El humor del paciente, su
comportamiento y los dems sntomas son experimentados por ste y su entorno como algo diferente a su personalidad y comportamiento
habituales. El paciente se queja de humor deprimido falta de energa y de disfrute, sntomas de ansiedad, pesimismo (pero no ideas de
suicidio) y problemas de sueo. Hay un empeoramiento por las tardes. Las caractersticas biolgicas son infrecuentes.

1.2-Trastorno depresivo moderado

Las caractersticas centrales son el descenso del humor, la falta de disfrute, la reduccin de la energa y el pensamiento pesimista.
-Aspecto: aspecto triste, inhibicin psicomotora.
-Humor: humor deprimido, (tristeza y desnimo),ansiedad, irritabilidad, agitacin y empeoramiento matutino.
-Falta de inters y de disfrute: reduccin de la energa, falta de concentracin, mala memoria subjetiva.
-Pensamiento depresivo: pensamientos pesimistas y de culpa, ideas de fracaso personal, desesperanza, ideas suicidas (muy importante
preguntarlo), autoacusaciones e ideas hipocondriacas.
-Sntomas biolgicos: despertar precoz y otras alteraciones del sueo, prdida de peso, disminucin del apetito, reduccin del deseo
sexual.
-Otros sntomas: sntomas obsesivos, despersonalizacin, etc.

1.3-Trastorno depresivo grave

Conforme el trastorno depresivo se hace ms grave todas las caractersticas descritas aumentan de intensidad. Pueden observarse
sntomas adicionales que no aparecen en los trastornos depresivos moderados, como los delirios y las alucinaciones (sntomas psicticos;
una depresin con estos sntomas recibe el nombre de depresin psictica).
-Los delirios de los trastornos depresivos graves se refieren a los mismos temas que las ideas no delirantes de los trastornos depresivos,
esto es, la minusvala, la culpa, la enfermedad y, ms raramente, la pobreza. Tambin pueden existir delirios de negacin y de persecucin.
-Las alucinaciones suelen ser auditivas y rara vez visuales.
-Las ideas suicidas deben explorarse con cuidado en todos los pacientes depresivos. Raras veces se ven ideas homicidas.

1.4-Variantes del trastorno depresivo moderado y grave

-Depresin agitada: depresin en la que la agitacin es particularmente intensa. Ms frecuente en los pacientes ancianos.
-Depresin inhibida: trastornos depresivos en los que la inhibicin psicomotora es muy importante. En los casos ms graves conduce al
estupor depresivo.
-Depresin atpica: paciente tiene sntomas atpicos destacados como ansiedad, cansancio, extremo, aumento de sueo y aumento de
apetito.

1.5-Trastorno afectivo estacional

Algunos pacientes presentan un trastorno depresivo de forma repetida en la misma poca del ao y una posible explicacin es el
aumento de las exigencias sobre el paciente en esa misma poca. La forma ms frecuente es el inicio en otoo-invierno y la recuperacin
en primavera-verano.

2- MANA
De alguna forma es lo contrario a la depresin y aparece dentro del llamado trastorno bipolar. Esto implica la existencia de
episodios depresivos y maniacos pero tambin incluye a aquellos pacientes que por el momento hayan presentado fases maniacas (la
mayora de estos pacientes acabaran por presentar un episodio depresivo).

Caractersticas clnicas
Las caractersticas centrales son: euforia o irritabilidad, aumento de la actividad e ideas de grandeza.
-Humor: euforia e irritabilidad.
-Aspecto: pacientes eligen ropa de colores brillantes y en combinaciones extraas.
-Comportamiento: hiperactividad, distraibilidad, conducta social inadecuada (implicacin excesiva en actividades placenteras),
reduccin del sueo, aumento de apetito y aumento de la lbido.
-Pensamiento y habla: lenguaje rpido y abundante, reflejando la rpida sucesin de pensamientos (presin de habla). En los casos
graves la velocidad de pensamiento es tal que resulta difcil de seguir, lo que se denomina fuga de ideas. Hay tambin ideas expansivas,
delirios de grandeza y alucinaciones.
-Conciencia de enfermedad: deteriorada casi invariablemente.

Variantes clnicas
-Mana leve: aumento de la actividad fsica y del habla; labilidad del humor, sobre todo eufrico pero con momentos de irritabilidad;
pensamientos expansivos; gastos excesivos de dinero, por encima de lo que el paciente puede permitirse.
-Mana moderada: clara hiperactividad con presin y desorganizacin del habla; el humor eufrico se ve interrumpido por periodos de
irritabilidad, hostilidad y depresin; las ideas de grandeza pueden llegar a ser delirantes.
-Mana grave: hiperactividad frentica; pensamiento incoherente y delirios cada vez ms extraos: posibles alucinaciones; en casos muy
raros el paciente se encuentra inmvil y mutista (estupor maniaco).

3-EPISODIOS AFECTIVOS MIXTOS Y ALTERNANTES

-Episodio afectivo mixto: sntomas maniacos y depresivos aparecen conjuntamente.
-Episodios afectivos alternantes: la mana y la depresin se siguen la una a la otra en una secuencia que cambia rpidamente. Podemos
incluso encontrar pacientes en los que los episodios de mana y depresin se suceden en intervalos de unas pocas semanas o meses, casos
que reciben el nombre de cicladores rpidos.

4-CLASIFICACIN
Ante la ausencia de certeza sobre la causa de los diferentes tipos de trastornos depresivos, la clasificacin es imprecisa. Las tres
principales aproximaciones se basan en:
-Etiologa: grado en el que los sntomas se deben a factores dependientes de la propia persona (endgenos) o a factores de estrs externos
(reactivas).
-Sntomas: dependiendo de la naturaleza e intensidad de los sntomas depresivos (neurticos y psicticos).
-Curso: episodio nico, recurrente o persistente, hay una diferencia importante entre aquellos que slo tienen trastornos depresivos
(unipolares) y aquellos que tienen episodios maniacos (bipolares). Todos los pacientes maniacos se clasifican como bipolares, aunque no
hayan presentado episodios depresivos.
Las categoras utilizadas en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 son bastante similares, aunque algunos trminos no sean
iguales.:

CIE-10 DSM-IV
-Episodio maniaco -Episodio maniaco
-Episodio depresivo -Episodio depresivo
Leve
Moderado
Grave
-Trastorno afectivo bipolar -Trastornos bipolares
-Trastornos afectivos persistentes
Ciclotimia Ciclotimia
Distimia Distimia

Las clasificaciones incluyen dos categoras para los cuadros menos graves y ms crnicos:
(1) distimia, con sntomas depresivos leves, crnicos, constantes o fluctuantes;
(2) ciclotimia, con una inestabilidad crnica del humor asociada a sntomas depresivos y maniacos leves.

Clasificacin y descripcin en la prctica cotidiana

Se pretende distinguir los trastornos afectivos de forma sistemtica:

El episodio: -Severidad: leve, moderada o grave.

-Tipo: depresivo, maniaco o mixto.
-Caractersticas especiales: con sntomas neurticos; con sntomas psicticos; con agitacin, o con inhibicin o estupor.
El curso: unipolar o bipolar.
Etiologa: predominantemente reactiva, predominantemente endgena.

5-TRASTORNOS AFECTIVOS MENORES

Este trmino no se incluye en las clasificaciones habituales de enfermedades. En ocasiones se utiliza para aquellos trastornos en
los que diferentes sntomas emocionales aparentes conjuntamente, sin que predomine ninguno. Constituyen cerca de las dos terceras partes
de los trastornos psiquiatricos atendidos en la medicina general. Los sntomas ms frecuentes son:
-ansiedad y preocupaciones
-tristeza y pensamientos depresivos
-irritabilidad
-dificultades de concentracin
-insomnio
-cansancio
-quejas somticas
-preocupacin excesiva por las funciones corporales

Cuando los sntomas sean dificultad para tragar o la prdida de peso es esencialmente importante la exploracin fsica detallada ya
que, con una frecuencia particularmente elevada, estos sntomas tienen explicacin somtica.
Cerca de la mitad mejoran en un plazo de tres meses y una cuarta parte ms en unos seis meses.

6-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos depresivos
Estos trastornos deben diferenciarse de:
--Tristeza normal. Diferencia por presencia del resto delos sntomas del sndrome depresivo.
--Duelo. En l no estn presentes el pesimismo grave, las ideas suicidas, la intensa culpa y los sntomas psicticos.
--Trastornos ansiosos. Trastornos depresivos leves son en ocasiones difciles de diferenciar de los trastornos de ansiedad. Diferenciacin
por la valoracin de la gravedad relativa de los sntomas ansiosos y depresivos y su orden de aparicin.
--Sntomas mdicos inexplicables. No es raro que el trastorno depresivo se presente con preocupaciones hacia sntomas fsicos
inespecficos y sin explicacin mdica, en ausencia de quejas psicolgicas evidentes. Importante realizar una historia clnica detallada.
--Esquizofrenia. Hay que buscar cuidadosamente los sntomas de esquizofrenia. El trmino depresin postpsictica se refiere a los
sntomas depresivos que aparecen tras el tratamiento de los sntomas depresivos de la esquizofrenia. El diagnstico puede ser difcil si un
paciente tiene tanto sntomas depresivos como delirios de persecucin, pero la diferencia suele establecerse tras la exploracin cuidadosa
del estado mental y la determinacin de si los delirios aparecieron tras los sntomas depresivos (depresin) o si los delirios fueron los
primeros (esquizofrenia).
--Demencia. Los trastornos depresivos pueden ser difciles de separar de la demencia en los pacientes de edad media y avanzada. En los
trastornos depresivos los problemas de memoria aparecen ante la falta de concentracin que produce un registro deficiente de lo sucedido.
La diferencia se establece por una exploracin detallada de la memoria.
--Abuso de sustancias. En los trastornos por el consumo de sustancias son frecuentes los sntomas depresivos y algunos pacientes
deprimidos consumen alcohol y otros frmacos no prescritos para aliviar su malestar. Debe determinarse la cronologa de los sntomas
depresivos ms all del estado de nimo.

Trastornos manacos
-Esquizofrenia. El diagnstico diferencial con la esquizofrenia suele ser el ms difcil. En los trastornos manacos pueden aparecer
alucinaciones y delirios, incluyendo algunos de los delirios tpicos de la esquizofrenia como los delirios de referencia. En la mana estos
sntomas suelen variar rpidamente en sus contenidos, y rara vez persisten cuando la hiperactividad ha cedido. En los casos de mezcla ms
o menos equilibrada de los dos trastornos se usa el trmino esquizoafectivo (esquizomanaco).
-Demencia. Importante distinguirlo sobre todo en pacientes de edad media o avanzada con conductas expansivas y sin antecedentes de
trastornos afectivos. En ausencia de alteracin clara del humor, la desinhibicin social grave (p.e. orinarse en pblico) sugiere con fuerza
dao del lbulo frontal. Importante adecuada valoracin neurolgica.
-Abuso de estimulantes. La diferenciacin se basa en la historia clnica y en la determinacin de txicos en orina antes de iniciar el
tratamiento farmacolgico.

7- EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

El trastorno depresivo mayor es frecuente, con una prevalencia en los pases occidentales del 20-30 por 1000 en varones y del
49-90 por 1000 en mujeres. El riesgo vital es 70-120 por 1000 en varones y un 200-250 por 1000 en mujeres.
El trastorno bipolar es mucho ms raro. La prevalencia ronda el 1-6 por 1000 y el riesgo vital es menor del 10 por 1000. Los
familiares de primer grado tienen un riesgo vital del 120 por 1000 para el mismo trastorno, y un riesgo del 120 por 1000 para el trastorno
depresivo recurrente. Un 12%. Un 12% adicional presentarn trastornos distmicos u otros trastornos afectivos.

8- ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

En trminos generales, los trastornos afectivos se deben a la interaccin entre (1) acontecimientos estresantes y (2) factores de
constitucin, resultado de la herencia gentica y las experiencias infantiles.

8.1- Factores precipitantes

-Genticos
-Personalidad
-Factores ambientales predisponentes
-Factores ambientales precipitantes
-Causas fsicas

Factores genticos
Se han estudiado en los trastornos afectivos moderados o severos, y en ellos son ms importantes que en los leves. Los padre,
hermanos e hijos de los pacientes gravemente deprimidos tienen un riesgo para padecer una enfermedad afectiva ms alto (10-15%) que la
poblacin general (1-2%). Los estudios de gemelos indican que estas tasas elevadas dentro de las familias se deben a factores genticos. Se
desconoce si la forma de herencia es dominante o recesiva o si est ligada al sexo o no.

Personalidad
Se ha sugerido que los factores genticos podran predisponer a padecer trastornos afectivos mediante un efecto sobre la
personalidad o, viceversa, que las variaciones de personalidad reflejaran los mismos factores genticos que provocan la enfermedad. La
personalidad ciclotmica, en la que se producen repetidas oscilaciones del humor, se ha relacionado con el trastorno bipolar, pero esta
relacin no es constante.

Factores ambientales predisponentes

Las circunstancias adversas (dificultades crnicas como dificultades en la pareja o en el trabajo) parecen preparar el camino para
que un factor estresante agudo finalmente precipite el trastorno.

Factores ambientales precipitantes

La experiencia clnica cotidiana demuestra cmo los trastornos depresivos surgen frecuentemente despus de acontecimientos
vitales estresantes. Est asociacin no es necesariamente causal; puede ser accidental o inespecfica.
Utilizando esta metodologa se ha demostrado que en las semanas que preceden al inicio de un trastorno depresivo hay un exceso
de acontecimientos vitales independientes de la enfermedad, pero esta asociacin es inespecfica, ya que estos acontecimientos vitales
aparecen tambin en exceso en las semanas previas al inicio de una esquizofrenia o antes de intentos de autoagresin. Los acontecimientos
vitales tambin provocan mana pero con menos frecuencia.

Causas fsicas
La mayor parte de las enfermedades fsicas son estresantes, pero algunas de ellas precipitan el trastorno por mecanismos
biolgicos directos, como la gripe, el puerperio o la enfermedad de Parkinson.
Ciertas sustancias psicoactivas, el dao cerebral, algunas enfermedades neurolgicas y endocrinas, y ciertas enfermedades fsicas
pueden producir mana secundaria. Adems, en determinadas personas con antecedentes familiares de trastorno bipolar, los antidepresivos
pueden precipitar un episodio manaco.

8.2- Procesos mediadores

Se han estudiado dos tipos: psicolgicos y bioqumicos.

Procesos mediadores psicolgicos

Los pacientes depresivos tienen un estilo de pensamiento melanclico y autoflagelantes que empeora y prolonga los cambios
iniciales del humor.
El pensamiento anormal puede dividirse en tres componentes: (1) el recuerdo de acontecimientos tristes ms que alegres; (2) los
pensamientos melanclicos intrusivos (pensamientos negativos), como soy un fracaso como madre; (3) las creencias irracionales como
no puedo ser feliz a no ser que le guste a todo en mundo. Los pacientes depresivos tambin piensan de forma ilgica con la extraccin de
una conclusin general de un acontecimiento puntual.

Procesos mediadores bioqumicos

Hay evidencias crecientes de la existencia de alteraciones bioqumicas, al menos en las formas ms graves de depresin, pero su
naturaleza se desconoce.
Las evidencia ms fuerte apunta a una alteracin de la funcin serotonrgica (5-HT). Hay tres orgenes fundamerntales que
prueban esto:
(1) Las concentraciones del principal metabolito de la 5-HT (5-HIAA) estn disminuidas en el LCR de los pacientes con trastornos
depresivos graves (pero concentraciones cerebrales podan ser muy distintas).
(2) Las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes depresivos que se han suicidado estn disminuidas (pero podra deberse a
los frmacos usados en el suicidio o a cambios tras la muerte).
(3) Las funciones neuroendocrinas que se relacionan con la actividad 5-HT estn disminuidas en los pacientes depresivos (pero los
hallazgos que demuestran una alteracin en las neuronas que controlan las funciones endocrinas no implican que esas mismas
alteraciones ocurran en las neuronas que controlan el humor).

Si la hipofuncin 5-HT es crucial en la patogenia de la depresin, el incremento de su funcin debera resultar teraputico. Todos los
antidepresivos aumentan la funcin serotoninrgica, pero hasta hace poco tenan tambin efectos sobre otros sistemas de neurotransmisin.
Se han desarrollado modernos frmacos que tienen efectos especficos sobre la 5-HT y poseen eficacia antidepresiva. Parece posible que
los frmacos antidepresivos ejerzan su accin fundamentalmente sobre la funcin 5-HT2.
La funcin noradrenrgica tambin parecen estar disminuidas en los trastornos depresivos. La mayora de los antidepresivos
modifican este sistema de neurotransmisin; actan sobre las neuronas pre y postsinpticas de una forma compleja, pero el resultado final
es un breve aumento inicial de la funcin seguido de un descenso.

Alteraciones endocrinas
Entre los factores endocrinos se ha centrado el inters en el cortisol. En cerca de la mitad de los pacientes con trastorno depresivo
el cortisol plasmtico est elevado, aunque los pacientes no muestren evidencias de hipercortisolismo, posiblemente porque el nmero de
receptores corticoideos est disminuido. Sin embargo, ese aumento del cortisol es inespecfico, ya que aparece tambin en la mana o en la
esquizofrenia.

8.3- Conclusiones
Los factores predisponentes ms importantes para el trastorno depresivo y la mana son genticos, aunque se desconoce el modo
preciso de herencia. Las circunstancias sociales adversas tambin predisponen a la depresin. As como hay claras evidencias que
relacionan los acontecimientos vitales recientes, es menos claro el papel de las experiencias infantiles.
El trastorno depresivo se precipita por acontecimientos vitales estresantes, sobre todo prdidas, y por ciertas enfermedades fsicas.
Los trastornos depresivos son mantenidos por estresores persistentes y por factores constituyentes. Hay evidencias de que la
funcin 5-HT est descendida en los trastornos depresivos y de que los procesos psicolgicos pueden provocar tambin la cronificacin.

9- CURSO Y PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Aunque el trastorno depresivo unipolar puede iniciarse a cualquier edad , la edad media de inicio se encuentra al final de la
tercera dcada..Con el tratamiento los episodios duran de tres a cuatro meses de media; sin tratamiento se extienden hasta los seis meses,
pudiendo en ocasiones durar aos. Con la excepcin de los pacientes ancianos, la mayora de los pacientes se recuperan del episodio,
aunque las recadas son frecuentes.
Trastornos bipolares. Debutan el la primera mitad de la vida, cerca del 90% antes de los 50 aos. Tienen un curso recurrente con
repercusin entre las fases de enfermedad. Cada episodio generalmente dura varios meses, una media de tres. La mayora de los pacientes
tiene tanto episodios depresivos como manacos, pero unos pocos tienen slo episodios manacos (y tambin se les incluye en los
trastornos bipolares).
El suicidio es claramente ms frecuente entre los pacientes con trastornos afectivos que en la poblacin general. Entre los
pacientes con trastornos depresivos graves cerca de 1 de cada 10 llegan a suicidarse.
10- TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
10.1-Trastorno depresivo
Tratamiento farmacolgico
Hay tres grupos principales de antidepresivos: tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) e
inhibidores selectivos de la mono-amino-oxidasa (IMAO).
1-Antidepresivos tricclicos. La imipramina y la aminotriptilina fueron los primeros en aparecer y son an los patrones contra los cuales
deben probarse los dems. Estos frmacos son eficaces en depresin, tanto leve como grave. Probablemente sean la primera eleccin en los
casos graves ya que son tan eficaces como la terapia electroconvulsiva (TEC) aunque su efecto teraputico tarda dos semanas en aparecer,
mientras que la TEC tiene una accin ms rpida.
Los efectos anticolinrgicos son los principales responsables del abandono del tratamientos. Los riesgos ms importantes aparecen en
pacientes con cardiopata, glaucoma, hipertrofia prosttica o epilepsia.
2-Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Se han desarrollado frmacos con capacidad selectiva de bloqueo de la
recaptacin de 5-HT. Parecen ser tan eficaces como los tricclicos en depresiones leves y moderadas, y carecen de efectos anticolinrgicos
(pero tienen otros efectos adversos). Son ms seguros en el caso de sobredosis. Estn particularmente indicados en los pacientes con
contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricclicos por culpa de los efectos anticolinrgicos o cardiovasculares o cuando no se
desea producir sedacin.
3-Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO). Son menos eficaces que los tricclicos en las depresiones graves, y no ms eficaces
en las depresiones leves. Sin embargo algunos pacientes que no responden a antidepresivos tricclicos pueden responder a IMAO. Estos
frmacos logran su mximo efecto teraputico lentamente, pudiendo ser necesario esperar hasta seis semanas. Se prefiere no utilizar los
IMAO como antidepresivos de primera lnea, reservndolos para pacientes que no hayan mejorado tras tratamiento adecuado con
tricclicos por sus interacciones que pueden provocar aumentos peligrosos de la tensin arterial.
4- Otros antidepresivos. Algunos son tiles en pacientes que no responden a tratamientos habituales ya que suele ser necesaria la
evaluacin de un especialista antes de prescribirlos.

Regmenes de tratamiento combinado

Cuando se utiliza litio junto con un antidepresivo pueden obtenerse resultados en pacientes que no hayan respondido al
antidepresivo aislado. El tratamiento combinado debera ser iniciado por el especialista y usado con precaucin, especialmente cuando el
litio se usa junto con un IMAO.
Las combinaciones de tricclicos e IMAO o de tricclicos y ISRS son eficaces en algunos pacientes resistentes al tratamiento con
alguno de esos frmacos por separado. Estas combinaciones pueden tener efectos secundarios graves por lo que deberan ser iniciadas por
un especialista.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Su efecto antidepresivo es ms rpido que el de los tricclicos, comienza antes y es significativamente ms eficaz al cabo de
cuatro semanas de tratamiento. Despus de tres meses, sin embargo, los resultados de ambos tratamientos son similares.
La TEC es el tratamiento ms eficaz para los provocacin de los trastornos depresivos graves, especialmente si hay una prdida de
peso importante, despertar precoz, inhibicin y delirios.

Psicoterapia
Todos los pacientes depresivos y sus familias necesitan de apoyo mientras se espera a la mejora. Los cuadros ms severos
necesitaran tratamiento farmacolgico o terapia cognitiva intensiva.
La terapia cognitiva se ha usado para tratar los trastornos depresivos. En cuadros depresivos de intensidad leve o moderada se ha
demostrado tan eficaz como los antidepresivos y ha conseguido tambin prevenir las recadas como lo hace el tratamiento farmacolgico
de mantenimiento. En la prctica pocas veces se usa la terapia cognitiva con esa finalidad, ya que el tratamiento con antidepresivos es
sencillo, generalmente eficaz y necesita menos tiempo. La terapia cognitiva se usa en ocasiones para los trastornos depresivos crnicos o
recurrentes.

Tratamiento de la mana
-Antipsicticos. Los antipsicticos, como la clorpramina o el haloperidol, han demostrado su eficacia en el tratamiento de la
mana aguda. El carbonato de litio tambin es eficaz pero tarda en hacer efecto cercade una semana o ms por lo que habitualmente no es
el tratamiento de eleccin en lospacientes agudos muy alterados. La carbamacepina y el valproato sdico son alternativas al litio utilizadas
frecuentemente.
-TEC. Tiene eficacia teraputica en la mana como en la depresin. Para producir sus efectos suele ser necesario administrarla con
mayor frecuencia que en la depresin (tres veces por semana en vez de dos). Su uso se reserva para aquellos casos en que los antipsicticos
se muestren ineficaces y el paciente es tan grave que no se justifique el tiempo de espera para el uso de medicacin adicional o la
recuperacin espontnea.

10.2-Tratamiento de continuacin
Es la prevencin de la recada (esto es, la reaparicin de los sntomas despus de una recuperacin inicial durante un mismo
perodo). Recurrencia indica el inicio de un nuevo episodio de la enfermedad despus de la recuperacin del primero.
En los trastornos depresivos unipolares la tasa de recadas se reduce mediante el tratamiento con antidepresivos durante los seis
meses siguientes a la recuperacin del episodio agudo. El tratamiento posterior previene las recurrencias. El carbonato de litio tambin
reduce el riesgo de recurrencias, aunque puede ser menos eficaz que los antidepresivos tricclicos.
En los trastornos bipolares el tratamiento e continuacin con carbonato de litio es eficaz en la prevencin de recadas manacas y
es tan eficaz como los antidepresivos en la prevencin de recadas depresivas. N los pacientes que no responden al carbonato de litio la
carbamacepina o el valproato sdico pueden ser tiles, aunque la evidencia de sus efectos preventivos es menos clara que con el litio.
Los factores sociales y psicolgicos pueden contribuir tambin a la recada en los trastornos unipolares y bipolares. Los problemas
conyugales parecen particularmente importantes.
10.3-Tratamiento de mantenimiento
Los pacientes con recadas poco despus del tratamiento exitoso de una depresin o al terminar el tratamiento de continuacin
necesitan tratamiento antidepresivo de mantenimiento en dosis sufiente para lograr el mejor estado de nimo posible. El litio se usa en los
casos de enfermedad bipolar recurrente.
La terapia cognitiva reduce la tasa de recadas en los casos de depresiones de intensidad moderada, pero su efecto no parece ser
mayor que el del tratamiento de mantenimiento. Este tratamiento ser usa en ocasiones para aquellos pacientes que presentan episodios
depresivos repetidos con el tratamiento de mantenimiento y el los que aparentemente existan estilos de pensamiento depresivos.

11- MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

11.1-Evaluacin
Para ello los pasos a seguir son:
(1) Diagnstico: se basa en la historia clnica, evaluacin del estado mental, exploracin fsica, pruebas complementarias y datos
aportados por informadores externos.
(2) Severidad: se valora por los sntomas biolgicos, loas sntomas psicticos, el riesgo de suicidio y riesgo para terceras personas y
la repercusin en el funcionamiento social.
(3) Etiologa: puede ser psicolgica, social, por enfermedades fsicas, por tratamientos farmacolgicos y constitucional.
(4) Consecuencias sociales: en la vida cotidiana, en la pareja y la familia, en el trabajo (peligro en el trabajo). Debe ponerse especial
cuidado en la valoracin de las consecuencias del trastorno sobre terceras personas en el hogar, sobre todo en los nios.
(5) Recursos sociales: apoyo familiar, vivienda y trabajo.

11.2-Tratamiento
El tratamiento posterior se divide en tres fases etapas:
-Una fase aguda hasta alcanzar la recuperacin.
-Un tratamieto de continuacin para afianzar la mejora.
-Una fase de mantenimiento para prevenir las recadas en los pacientes vulnerables (vase figura8.1 de pgina 149).

Trastornos depresivos leves

Puede que no necesiten tratamiento con antidepresivos sobre todo cuando son claramente reactivos a acontecimientos vitales
estresantes que ser han resultado. Debe animarse al paciente a comentar sus sentimientos y a discutir sus problemas. Si es posible
modificar los factores desencadenantes el paciente debe ser alentado a hacerlo; si esta modificacin no es posible habr que tratar de
alcanzar un nuevo equilibrio con esa situacin. Este tipo de ayuda es especialmente importante en los casos de duelo u otras prdidas.
Es frecuente encontrar trastornos del sueo de varias semanas de duracin y para ello se puede utilizar un frmaco hipntico
durante unos das. Si los sntomas depresivos no mejoran rpidamente ante las medidas sociales y psicolgicas y si persisten los problemas
se sueo debe administrarse un antidepresivo en tona nocturna .

Depresin moderada y grave

--Se debe derivar al especialista:
(1) En todos los casos graves o moderados, sobre todo si hay un riesgo importante de suicidio o de poner en peligro el bienestar o la vida
de terceras personas(especialmente nios a su cargo).
(2) Cuando el diagnstico sea dudoso.
(3) Cuando el paciente no haya respondido al tratamiento antidepresivo.
(4) Cuando se necesite tratamiento en rgimen de hospital de da o ingreso.
(5) Cuando se necesite terapia cognitivo conductual (TCC).
--La indicacin de tratamiento hospitalario depender no slo de la gravedad del trastorno sino tambin del apoyo social.
--Si el trastorno es leve el paciente puede seguir trabajando, ya que la actividad laboral puede ser una distraccin til ante los pensamientos
depresivos y proporciona cierta compaa. Si el cuadro es ms grave, el enlentecimiento, las dificultades de concentracin y la falta de
iniciativa van a disminuir el rendimiento, y estos problemas pueden agravar los sentimientos de desesperanza.
--En la mayora de los pacientes con trastorno depresivo de intensidad est indicado el uso de tratamiento farmacolgico antidepresivo,
sobre todo si aparecen los llamados sntomas biolgicos.
--Ningn antidepresivo es claramente ms eficaz que otro, y la eleccin en cada caso depender de los antecedentes de respuesta a
medicacin, los efectos adversos, las enfermedades mdicas o los tratamientos concurrentes, la letalidad de la sobredosis y el precio. Los
tricclicos son eficaces en todas las clases de depresin y suele considerarse el tratamiento de eleccin en las depresiones graves.
Los ISRS son generalmente tan eficaces como los tricclicos, pero existen dudas sobre su valor en los cuadros depresivos ms
graves. Sus efectos secundarios son mejor tolerados y por ello son tiles en los pacientes con antecedentes de intoxicaciones, aquellos que
no soportan los efectos secundarios de los tricclicos y los que padecen enfermedades mdicas que contraindican su uso.
--El paciente y su familia deben ser informados de la medicacin, la dosis, los potenciales efectos adversos, la importancia de mantener el
tratamiento a la dosis suficiente durante el tiempo adecuado y sobre la probabilidad de xito.

11.3- Mantenimiento del tratamiento

Durante las primeras semanas de tratamiento los pacientes deben seguir revisiones y recibir apoyo, en los casos ms graves cada
dos o tres das, el resto semanalmente. En cada paciente deben considerarse una serie de actividades adecuadas, aunque son pocas las
actividades en las que un depresivo se puede implicar, ya que puede fracasar en ellas y empeorar su enfermedad; adems estas se
modifican segn evoluciona la enfermedad.
Es importante ayudar a los familiares a aceptar el trastorno como una enfermedad y favorecer las actividades adecuadas.
Todos los pacientes depresivos necesitan apoyo, nimo y que se les explique repetidamente que lo que les sucede es una
enfermedad y no un problema moral.
11.4-Falta de respuesta al tratamiento al cabo de seis semanas
Cerca del 30% de los pacientes depresivos no responden al cabo de seis semanas al tratamiento combinado de antidepresivo,
actividad gradual y psicoterapia. En estos casos se debe reevaluar el plan teraputico:
(1) Revisar el diagnstico.
(2) Comprobar el cumplimiento del tratamiento actual.
(3) Revisar factores psicolgicos y sociales.
(4) Aumentar la dosis al mximo.
(5) Considerar el cambio a otro antidepresivo de un grupo distinto (ste y los siguientes suelen requerir la opinin del especialista).
(6) Solicitar la opinin del especialista sobre la necesidad de ingreso hospitalario y tratamiento adicional.
(7) Tratamiento farmacolgico combinado.
(8) Considerar TEC.

Tratamiento combinado: Suele reservarse slo a los psiquiatras, aunque otros mdicos pueden verse obligados a su mantenimiento.
-El litio puede combinarse con un tricclico o un IMAO. El uso combinado de ISRS y litio puede aumentar la neurotoxicidad en algunos
casos.
-Los IMAO pueden aadirse a los tricclicos; lo contrario no debe hacerse, pues es ms probable que aparezcan efectos adversos. Debe
considerarse la consulta a un especialista.

TEC: ocupa un lugar importante en el tratamiento combinado de un reducido nmero de pacientes con trastornos depresivos que no
responden a los frmacos. La decisin debe tomarla un psiquiatra, que recomendar el uso de TEC cuando sea necesaria una
respuesta rpida.

11.5-Prevencin de recadas
-El tratamiento de mantenimiento con antidepresivos est indicado en los pacientes con historia de recadas o en el caso de recurrencia tras
el tratamiento exitoso de una depresin.
-Profilaxis con litio. Si el paciente tiene una historia de trastorno bipolar o depresivo, y si tiene frecuentes recadas, siempre valorando las
ventajas del tratamiento frente a sus riesgos.
-Medidas psicolgicas y sociales. Modificar factores estresantes del entorno.

12- MANEJO DE LA MANA

Valoracin
Es difcil y habitualmente suele necesitarse la ayuda de un especialista. Los pasos a seguir son similares al trastorno depresivo:
1-Determinar el diagnstico.
2-Valorar la gravedad del mismo.
3-Considerar las posibles causas.
4-Evaluar los recursos sociales del paciente.
5-determinar la repercusin sobre terceras personas.
Recuperacin
Una vez el paciente se hayas recuperado debe animrsele a asumir progresivamente sus responsabilidades cotidianas. Si la
recuperacin se debe al tratamiento con un antidepresivo debe mantenerse el mismo durante seis meses es la misma dosis que consigui la
mejora.
-Tratamiento de mantenimiento. Los antidepresivos deben mantenerse durante largo tiempo en las enfermedades depresivas recurrentes,
a la vez que se presta especial atencin a los signos de recada.
-Diagnstico. Se basa en la historia clnica y la exploracin minuciosas.
-Valorar la gravedad. Para ello es necesario entrevistar a un informador externo. En las primeras etapas del trastorno no es difcil ser
engaados por los pacientes,
-Causa. Es sobre todo endgena. Algunos casos se debern a enfermedades fsicas, trastornos farmacolgicos (sobre todo esteroides) o
intervenciones quirrgicas. Es importante identificar los acontecimientos vitales que pueden haber facilitado el inicio del trastorno as
como los posibles factores de mantenimiento.
-Los recursos del paciente y los efectos de la enfermedad sobre terceras personas deben valorarse de igual forma que en los trastornos
depresivos. Debe prestarse especial atencin a las responsabilidades que el paciente pueda tener en relacin con el cuidado de nios o con
su trabajo.

13- TRATAMIENTO DE LA MANA

En la mayora de los casos el mdico de cabecera slo va a verse implicado en las primeras fases del tratamiento, ya que el ingreso en el hospital
es casi siempre lo ms aconsejable para proteger al paciente de las consecuencias de su propia conducta.
El tratamiento inicial es con antipsicticos. El haloperidol es una eleccin correcta, y la clorpramacina una alternativa ms sedante. La primera
dosis debera ser alta para lograr un control rpido de la conducta alterada.
Una vez en el hospital debe ajustarse la dosis con frecuencia segn evolucione la clnica. Durante esta fase es importante evitar el
enfrentamiento abierto con el paciente.
Cuando el paciente se encuentre lo suficientemente recuperado como para cooperar deben obtenerse anlisis para estudiar la funcin renal y
tiroidea, con vistas al posterior inicio del tratamiento con litio.
La TEC se usa en ocasiones cuando el paciente manaco no responde a frmacos, tras haber alcanzado dosis mximas y ver como aparecen
efectos secundarios insoportables (son raros casos).
La mejora se evala no slo con la exploracin del estado mental y la conducta manifiesta, sino tambin con la reestructuracin del sueo y el
aumento del peso perdido.
Debe prestarse una atencin especial a la aparicin de sntomas depresivos, ya que el paso a un estado depresivo breve pero grave es frecuente
en los pacientes maniacos. Tambin puede suceder que el cuadro maniaco de paso a un trastorno depresivo ms prolongado. En ambos casos puede
aparecer ideacin suicida.
 La monitorizacin del tratamiento profilctico con litio incluye la exploracin del estado mental, la medicin de las concentraciones plasmticas
de litio y la valoracin de las funciones renal y tiroidea con una cierta frecuencia .