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ASEGURADORA
D./Da.
Direccin a efectos de notificaciones
(Opcional)Nmero de telfono
A consecuencia del accidente, he sufrido los siguientes daos (Aqu se deben indicar los
daos conocidos por el perjudicado):
Por dichas lesiones y daos patrimoniales deber ser indemnizado/a con arreglo a lo
establecido en el Anexo del TRLRCSCVM [para los accidentes ocurridos con
anterioridad al 1 de enero de 2016 ser de aplicacin el Baremo contenido en el Anexo
y el Anejo del RDLeg 8/2004,de 29 de octubre, que fueron sustituidos por la Ley
35/2015, de 22 de septiembre, para los accidentes ocurridos con posterioridad a dicha
fecha]. Acredito dichos perjuicios con los siguientes partes e informes mdicos.
Pongo estos hechos en su conocimiento a los efectos previstos en el artculo 7.2 de la Ley
de responsabilidad civil y seguro en la circulacin de vehculos a motor.
(Firma)