UPF I.P.

SARAF

RSU. DR. HASAN SADIKIN NAMA : Tn. Ano Suwignyo NO. RPM 1 5 0 7 0 1 9 7
BANDUNG UMUR : 70 thn SUB. UPF Neuro Angsana
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesa, Pemeriksaan Jasmani, Pemeriksaan Psikis, Laboratorium, Radiologi, dll. Diagnosa Kerja, Pengobatan, Perjalanan
penyakit, Penyulit, Konsultasi, Durante operationem, Tindakan, Hasil PA dan nomornya. Keadaan waktu pulang, diagnosa akhir,
Prognosa, Pengobatan untuk di rumah, Saran )

Alamat : Bandung
Pendidikan : Pekerjaan : swasta
MRS Tgl : 05 Februari 2015 Pulang :
I. ANAMNESIS
KU : Lemah Anggota Gerak Kanan

RPS :
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluhkan mendadak lemah anggota gerak kiri saat pasien sedang bekerja di pasar. Awalnya Lengan
dan tungkai kiri masih dapat digerakkan namun terasa berat jika digerakkan. Lama kelamaan (1 hari kemudian), menjadi
bertambah berat, hanya dapat menggerakkan jari tangan dan menggeser tungkai. 6 jam SMRS pasien mengeluhkan tidak dapat
menggerakkan lengan dan tungkai sama sekali. Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-), pasien tetap sadar. Keluhan baal sesisi
tubuh (+).Keluhan bicara rero (+) sejak 1 hari SMRS, mulut mencong (+). Pasien tetap dapat mengerti pembicaraan. Keluhan
pandangan ganda, gelap sesaat, telinga berdenging, pusing berputar, telinga berdenging dan baal seputar mulut tidak diketahui.
Makan dan minum baik, riwayat tersedak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien langsung dibawa ke RSHS karena keluhannya.

RPD :
R/ stroke / TIA tidak diketahui
R/ hipertensi diketahui sejak 1 tahun yang lalu, tekanan darah tertinggi 190/100, tekanan darah rata-rata?. Tidak kontrol dan
minum obat teratur. 2 hari yang lalu berobat ke dr. Umum diberi amlodipine 1x10mg dan captopril 3x25 mg. Obat hanya diminum
1 hari.
R/ penyakit Jantung/ penyakit ginjal/DM/kolesterol meningkat / asam urat meningkat disangkal
R/ Batuk lama/ panas badan lama/KP/keringat malam/Kontak KP disangkal
R/ trauma kepala (-)
R/ nyeri kepala Sebelumnya (-)
R/ Perubahan tingkah laku (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM; TD : 140/90 mmHg ; N=HR : 84x/mnt,; R : 20 x/mnt ; S : 36,5

STATUS INTERNA
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5 + 1 cmH2O, KGB tak teraba membesar, bruit -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
C/ batas kiri : 1 jari lateral LMCS, batas kanan: LSD, BJ S1 S2, reguler, murmur (-)
P/ sonor, VBS ki=ka, ronkhi -/- , wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, H/L tak teraba, BU (+) N
Extremitas : Edema -/- , sianosis -/-

STATUS NEUROLOGIS
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-)
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+
Fc : papil ODS batas tegas a/v 1/3 perdarahan (-) eksudat (-)
GBM : Baik ke segala arah
NVII : parese kanan sentral
NXII : parese kanan sentral
Motorik : 0/5
0/5

1
Sens/Veg/FL : baik/baik/MMSE
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : +/- RR : -/-

ASGM : Penurunan kesadaran (-) nyeri kepala (-) babinski (+) : Infark
Siriraj Skor : 2,5x0+2x0+2x0+0,1x90-3x0-12= -6 :Infark

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah 05 februari 2015

Hb 16,8
Ht 49
Leukosit 8.300
Trombosit 260.000
Eritrosit 5.400.000
Na 140
Kalium 3,8
Ureum 30
Kreatinin 0,82
GDS 96

Ro. Thorax : Pulmo saat ini dalam batas normal, kardiomegali tanpa bendungan paru

EKG : Irama Sinus, Axis Normal, HR = 88x/mnt axis normal, P wave 0.08, 0,1 mv, PR Interval 0,16, QRS kompleks 0,08, Q
Patologis (-), ST Segmen Isoelektrik, LVH (+), T Inverted (-). DK/ EKG: Sinus Rhythm, LVH (+)

CT Scan
Infark cerebri di substantia alba periventrikuler lateralis kiri dan nucleus lentiformis kiri
Atrofi serebri senilis

2
IV. DIAGNOSIS KERJA
Stroke ec. Infark AT sistem karotis kiri fr Hipertensi
Hipertensi stage II

V. TERAPI
BRSF 300
IVFD 2A 1500cc/24 jam
Diet biasa rendah garam 1500kkal
ASA 1 x 81 mg
Citicoline 2x500mg IV
Cek Faktor Risiko Vaskuler di ruangan

VI. Follow up dan Tindak lanjut

Tgl/hari Rawat Pemeriksaaan Tindakan

06 feb Rawat = 2 S = Gatal dan bentul2 merah di tubuh Th/

2015 Onset = 4 O= BRSF 300
Kesadaran : CM
IVFD 2A 1500cc/24 jam
07.00 TD : 160/80 ; N=HR: 88x/mnt
Diet biasa rendah garam
RR : 20 x/mnt ; S : 36,5C 1500kkal

ASA 1 x 81 mg
STATUS NEUROLOGIS
Citicoline 2x500mg IV
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-)
Simvastatin 0-0-20mg
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Konsul IKFR
GBM : Baik ke segala arah
NVII : parese kanan sentral
NXII : parese kanan sentral
Motorik : 0/5
0/5
Sens/Veg/FL : baik/baik/MMSE
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+)
RP : +/- RR : -/-

Dk/
Stroke ec. Infark AT sistem karotis kiri fr
Hipertensi, dislipidemia
Hipertensi stage II
Dislipidemia

Hasil Lab:
Kolesterol Total: 240
LDL: 184
HDL: 43
Trigliserida: 172
GDP: 98
G2PP: 191
Asam urat: 4,1
Th/
Konsul Bagian kulit dan kelamin: - Loratadine 1x1
Dk/ Urtikaria ec. susp erupsi obat dd/ Infeksi - Metilprednisolone 1x16mg

3
VII. DIAGNOSA AKHIR
Stroke ec. Infark AT sistem karotis kiri fr Hipertensi, dislipidemia
Hipertensi stage II
Dislipidemia

VIII. TERAPI dan KONSULTASI

ASA 1 x 81 mg
Candesartan 1x8mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Simvastatin 0-0-20mg
Allopurinol 1x100mg PO
Kurangi konsumsi makan makanan tinggi garam

IX. Prognosis
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

Tanda tangan Dokter Pengawas Tanda tangan Dokter Pemegang Pasien

a.n

(dr. Ahmad Rizal SpS (K), PhD) (dr. Frans Jobeth M)