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Introducción

El presente informe contiene los resultados del estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en el Perú (RHUS) que, conforme a los términos de referencia, se enmarca en el proceso preparatorio de la fase II de PARSALUD. El objetivo general del estudio fue obtener la información sobre la disponibilidad y competencias de los RHUS (formación, distribución, gestión, regímenes y condiciones laborales) necesaria para formular políticas dirigidas a mejorar su asignación, gestión y desempeño.

El estudio se abordó en tres niveles de análisis: nacional, regional y micro-regional. El objetivo del primero fue generar un inventario de RHUS, tanto por el lado de la oferta como de la demanda. En base a fuentes secundarias, se estimó el volumen anual para las ocupaciones específicas y se hicieron proyecciones para los próximos cinco años. 1 El estudio regional en dos DIRESA seleccionadas (Cusco y Bagua) estimó la demanda actual de RHUS sobre la base de fuentes locales contrastadas con las fuentes que maneja el MINSA de manera centralizada, y realizó proyecciones de la demanda (o requerimientos de personal) para los próximos cinco años sobre la base de encuestas de hogares. Se analizó la brecha entre los requerimientos y la disponibilidad actual. El estudio a nivel micro-regional examinó la disponibilidad efectiva de los RHUS que se desempeñan en un grupo determinado de establecimientos FONB y FONE de Cusco y Bagua. Así mismo, se evaluó la autopercepción de competencias del personal y se examinó la pericia clínica de los mismos a través de una revisión de historias clínicas. Se hizo además un análisis de factores asociados a la disponibilidad efectiva y competencias necesarias para la atención de la salud materna y neonatal y las necesarias para la atención de la salud del menor de cinco años. Estos estudios de campo fueron complementados con un estudio cualitativo de las percepciones de los RHUS sobre temas relacionados a la carrera en el Sector, el servicio en zonas apartadas y sus percepciones sobre el proceso de descentralización y otras posibles reformas. Finalmente, se realizó un análisis institucional, que sistematiza el marco normativo que regula la formación de RHUS y la carrera en el Sector Salud y examina cómo se implementa en la práctica.

El documento se organiza en ocho capítulos, además de esta Introducción. Primero se expone de manera muy breve los aspectos conceptuales tomados en consideración para el diseño y ejecución de la investigación. Luego, en el Capítulo 3 se presenta el análisis normativo institucional sobre la formación de RHUS y la carrera de servidores en el sector. Siguen tres capítulos dedicados, respectivamente, al Inventario Nacional, que contiene la proyección del crecimiento de las ocupaciones específicas del sector salud, al Análisis Regional en donde se examina la demanda actual y proyecciones de las DIRESA de Bagua y de Cusco y al Análisis Micro regional de disponibilidad y competencias en Bagua y Cusco. Luego en el Capítulo 7 se presenta el Análisis Cualitativo. El Capítulo 8 presenta las Conclusiones: el estudio aporta nueva evidencia a la vez que confirma algunas percepciones sobre la problemática de los recursos humanos en el Sector Salud. Por ello, el documento finaliza con una sección, Capítulo 9, que propone una serie de recomendaciones y medidas de reforma a considerar en la perspectiva de asegurar calidad, competencia y disponibilidad en los recursos humanos para la atención de la salud materno-infantil.

2.

Aspectos conceptuales

Según los reportes del Ministerio de Salud, la situación socio - sanitaria peruana ha ido progresivamente mejorando en los últimos años producto de las inversiones en la infraestructura, en el saneamiento básico, la introducción de subsidios a la demanda, la dotación del personal de salud y la organización de los servicios de naturaleza individual y de salud pública. Muestra de ello son la evolución favorable de los indicadores sanitarios.

Sin embargo, existen evidencias preocupantes en las aún persistentes elevadas razones de mortalidad materna y las tasas de mortalidad infantil a pesar de todos los avances realizados. Según la Oficina General de Epidemiología, durante el 2002, en el país, se tenía una razón de mortalidad materna de 163.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. La probabilidad de morir por causa materna durante la vida fértil, para el año en referencia es 4.92 por mil MEF, es decir hay un riesgo de muerte materna de 1 por cada 203 mujeres en edad fértil. Para ese año, 15 regiones del país tenían una razón de mortalidad materna mayor al promedio nacional (163.9 por 100,000 nacidos vivos), todas las de la Sierra y Selva a excepción de Ucayali, San Martín y dos de la Costa; las razones mas altas corresponden a Puno (323.1), Ayacucho (304.7), Huánuco (284.3) y Cajamarca (281.8).

Las causas de muerte directas de mayor frecuencia son originadas por hemorragias del embarazo y del parto (58%), superando largamente al resto de causas. La toxemia sigue en orden de importancia con 17%, la infección 13% y el aborto con 7%. Dentro del grupo de muertes originadas por hemorragia, la retención de placenta causa más de la mitad de los decesos (53%), le siguen: la atonía uterina (21%), desprendimiento prematuro de placenta (7%), placenta previa (6%), otras causas como desgarro, embarazo ectópico roto, ruptura del útero tienen frecuencias alrededor del 3%. En cuanto a las toxemias el 62% de las muertes maternas se deben a preeclampsia severa, mientras que las complicaciones por eclampsia producen el total de muertes maternas. Las muertes maternas están relacionadas generalmente a las deficiencias en la calidad de atención del parto, las cuales podrían controlarse, incrementando las coberturas de atención, el equipamiento adecuado y la capacitación del personal, entre las estrategias más importantes. 2

En estas afirmaciones se encuentra uno de los factores críticos para el sistema de salud peruano: el recurso humano en salud (RHUS). De sus adecuadas competencias, motivación, distribución, producción, productividad y calidad expresadas en un desempeño óptimo en el tiempo y lugar correctos dependerá que los servicios de salud puedan ser eficientes y eficaces en la satisfacción de la demanda en condiciones de accesibilidad, calidad técnica y humana.

El RHUS no es un mero factor de producción, sino es una persona que tiene un potencial que debe ser desarrollado en su máxima expresión y poder brindar los servicios en las mejores condiciones, en cualquier punto del país a través de servicios de salud públicos o privados, con los enfoques de derechos humanos en salud, interculturalidad, género y desarrollo humano estipulados por las instituciones del Sistema de Salud. El RHUS es también un campo de confluencia de las entidades formadoras (universidades e institutos superiores tecnológicos), de los servicios de salud públicos y privados, de los colegios profesionales y gremios, de los sindicatos, de los medios de comunicación y la población.

El RHUS tiene una evolución en este campo (o espacio). Por un lado, se tiene a la población que demanda servicios educativos superiores universitarios y no universitarios (postulantes e ingresantes a estudios profesionales de ciencias de la salud y otras vinculadas) atraídos por las posibles ventajas inherentes de ser un profesional de la salud. El ingresante recibirá una formación acorde a un perfil profesional que, en teoría, responde a las necesidades y demandas sanitarias para luego certificarse como un profesional universitario o técnico donde los colegios profesionales o el Ministerio de Educación (en el caso de los egresados de un Instituto Superior Tecnológico) tendrán injerencia en la habilitación para la práctica profesional. A partir de allí el profesional deberá enfrentarse a la disyuntiva de buscar una opción laboral iniciándose principalmente con el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud en establecimientos del primer nivel de atención. En este punto existe la primera confrontación entre el perfil profesional con el que se formó y la realidad de laborar en los servicios de salud que, muchas veces, exige un perfil ocupacional (laboral) diferente. Entonces, las instituciones a cargo de los servicios de salud deberán capacitar y, muchas veces, formar a este personal aunque no exista una garantía de que permanecerán por mucho tiempo en los establecimientos de salud. Luego los profesionales buscarán una especialización (en particular los médicos) a través del entrenamiento en servicio (como los programas de residentado) para, posteriormente, ubicarse en un hospital público y complementar su labor en el sector privado y la docencia hasta su cesantía. Esta trayectoria profesional no es estable u homogénea, estando llena de incertidumbres por lo que debería existir mecanismos reguladores y de gestión desde la formación, el trabajo y los servicios. El Diagrama 2.1 esquematiza lo aquí señalado.

El RHUS tiene una evolución en este campo (o espacio). Por un lado, se tiene a

Por lo expresado previamente, la gestión de los RHUS se caracteriza por estar enmarcada en un contexto cambiante y conflictivo donde influyen tres procesos sociales sustantivos: la formación de los recursos humanos, el trabajo en salud y la provisión de los servicios personales y no personales. El supuesto esencial es que la gestión de los recursos humanos debe conciliar las necesidades y demandas de la población, los requerimientos de los servicios de salud y las necesidades y demandas del personal de salud. Por su naturaleza, la gestión del RHUS es una función de la dirección estratégica a través de un ciclo de integrado de planificación y políticas, organización, aprovisionamiento, retribución, retención y control. 3,4,5

De allí que los mecanismos reguladores como la certificación y recertificación de profesionales de la salud y la acreditación de las instituciones formadoras de RHUS sean procesos fundamentales e insustituibles.

Ante un determinado conjunto de necesidades y demandas de salud, el Estado promueve, organiza y conduce un sistema de salud, el cual requiere de diversos recursos tangibles e intangibles. El RHUS es el más importante reiterando que debe estar bien motivado, ser competente, y estar racional y equitativamente distribuido en el espacio y el tiempo. Del concurso decidido del personal de salud dependerán los resultados de los procesos de atención de salud, siendo intermediarios entre la población y los servicios de salud 6 .

En tal sentido, la provisión de servicios de salud es una actividad intensiva en personal de salud con diferentes niveles y tipos de calificación. De cómo se usen estos recursos humanos y cómo se combinan con otros insumos dependerá el volumen de servicios de salud que se ofrecen.

Por otro lado, la demanda de mano de obra es una demanda derivada. Se demandan recursos humanos para salud, pues primero la población demanda por los servicios de salud. De acuerdo a las características de los servicios que se demanden determinarán el tipo de recursos humanos que requiere un sistema de salud. En el mercado privado y público, dado cierto estado de la tecnología, así como los precios relativos de diferentes tipos de recursos humanos y de otros insumos y bienes de capital, hay un nivel óptimo de recursos humanos de diferentes características que se asignan a la producción de servicios de salud. De tal forma que la población que requiere un servicio de salud, demanda una atención en un establecimiento de salud. Por ello deberá pagar un monto como justa compensación por los servicios prestados en forma directa o a través de los subsidios o esquemas de aseguramiento.

La teoría hacía suponer que el mercado puede auto-regularse dejando cada vez menos espacio al Estado para establecer mecanismos regulatorios a fin de garantizar la equidad e igualdad de oportunidades de recibir una atención de salud para todos los peruanos. Sin embargo, la práctica ha demostrado que existen diversas asimetrías generadoras de imperfecciones e inequidades que el mercado, per se, no puede resolver, siendo indispensable el papel del Estado en la tarea de asegurar acceso a servicios básicos de salud para todos los ciudadanos.

La regulación en salud establece reglas de juego esenciales para que las instituciones y los actores comprometidos en la formación, la práctica profesional y los mercados laborales puedan funcionar adecuadamente, garantizando así que los habitantes recibirán una atención de salud efectiva, eficiente y de calidad. Para establecer una regulación adecuada es necesario obtener información sobre la situación de la oferta de los recursos humanos, su disponibilidad

y competencias, la demanda de los mismos generada por los servicios, así como una planificación de recursos humanos consistente para un adecuado balance entre la oferta y demanda.

Es indispensable remarcar que la gestión de los RHUS en salud (y, por ende, la planificación) se desarrolla en un contexto cambiante de reformas tanto del estado como de los sectores sociales. De tal manera la descentralización y la modernización de estado son procesos que la influyen fuertemente. Bajo este marco, es necesario mirar simultáneamente los problemas persistentes y emergentes en la gestión de los recursos humanos para un adecuado entendimiento de lo que se propone (Brito, 1999).

y competencias, la demanda de los mismos generada por los servicios, así como una planificación de

En cuanto a la planificación, políticas y regulación de los RHUS, los mercados públicos de recursos humanos en salud observan ciertas particularidades. Así, existen normas legales que regulan la contratación, promoción y la terminación de las relaciones laborales; los salarios se establecen por decisión política o vía negociación colectiva; entre otros. Por otro lado, en Perú, como en otros países, el Estado es el principal proveedor de servicios de salud para la mayoría de la población. Datos recientes indican que tan sólo 1.5% de la población tiene algún seguro de salud privado, 42% tiene algún seguro público (16% Essalud, 24% SIS y el resto Fuerzas Armadas), mientras que el resto de la población no cuenta con un seguro de salud (ENAHO 2003). Así, la atención de salud de la población está concentrada en el sector público.

La planificación de los recursos humanos es particularmente crítica en esta área debido a que la producción de personal calificado toma tiempo, particularmente la de médicos y está a cargo

de un número cada vez más creciente de instituciones formadoras. Por otro lado, los servicios de salud deben responder a las crecientes, variadas y cambiantes demandas de la población peruana. Así mismo, en el Perú la producción de profesionales de salud está en gran medida en manos del sector público. La inversión de recursos en la formación de nuevos profesionales debería, por tanto, establecer un adecuado balance entre la oferta de profesionales de la salud y las necesidades del país en el campo de la salud.

Habiendo señalado la importancia de una buena planificación de los RHUS en salud, se propone un método que combina los fundamentos de la salud pública con el análisis económico. Se parte de una tipificación de las necesidades y demandas de la población que generará una capacidad de respuesta del sistema de salud a través de sus redes de servicios. Existirán entonces diferentes opciones tecnológicas. La opción preferida para afrontar el perfil sanitario, dependerá de la disponibilidad y precio relativo de diferentes recursos humanos y otros insumos. En el caso del sector público, la restricción presupuestal juega un rol clave en cuanto a esta elección. Así, el problema consiste en determinar la manera socialmente óptima de enfrentar los principales problemas de salud y establecer el tipo de recursos humanos que se necesitan para esto en los diferentes niveles de atención de manera equitativa. De tal forma que a mayor necesidad y demanda se otorgará mayor oferta de servicios (y por ende de recursos humanos).

La localización de los recursos humanos calificados en salud en el Perú es sumamente inequitativa, particularmente para las poblaciones rurales más remotas y dispersas. El 63% del personal está concentrado en el 6.5% de la red de servicios asistenciales. Así, en la práctica se prioriza el segundo y tercer nivel de atención, cuando las necesidades están mayormente en el primer nivel. Al nivel de los recursos humanos esto se traduce en una tendencia a la sobre- especialización (Escalante 2001). Los esquemas de incentivos han tenido limitada efectividad para corregir esto por la alta rotación en este tipo de puestos (Banco Mundial 1999). Las expectativas y posibilidades de desarrollo profesional, con sus demandas de especialización, y la demanda de ingresos juegan un rol clave en las decisiones de localización de los médicos. Así mismo, la calidad de los servicios y la presencia de ammenities también tienen influencia. Las dificultades y el costo de transporte, por otro lado, afectan el acceso a servicios de salud especializados. Así, las áreas urbanas tienden a estar relativamente bien atendidas y las rurales no. Históricamente la transición de médicos itinerantes a estables está asociada a la reducción de los costos de transporte (Starr 1982). Donde los costos de transporte son altos (localidades aisladas y sin vías de comunicación modernas) la población tiene las mayores dificultades para acceder a servicios de salud y mientras más especializados los servicios mayores las dificultades.

Las políticas para reducir las brechas de oferta y demanda deben orientarse a reformas en los mercados laborales y de formación. En esta dirección, es crítico establecer cómo la regulación del mercado de recursos humanos en salud genera incentivos para el comportamiento de los diferentes agentes que, a su vez, se traducen en estas brechas. Ligado a esto está el tema de las prácticas de gestión de los recursos humanos en el Sector Salud, que si bien están delimitadas por la normativa, al mismo tiempo pueden reforzar los incentivos así como también, hasta cierto punto, reformularlos. En segundo lugar, es necesario entender cómo las señales

de este mercado alimentan el mercado de formación de profesionales y técnicos, por un lado, y, por otro, cómo su propia regulación moldea sus resultados.

El Diagrama 2.2 muestra la articulación de los diferentes factores en el análisis de los recursos humanos en Salud y resume el marco conceptual para nuestro estudio. Se parte de una población que tiene un conjunto de necesidades de salud. Una parte de estas necesidades son cubiertas por el sistema nacional de salud, sea por el sector privado o público (MINSA, Essalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas). Estas necesidades son aquéllas para las cuales existe ya una demanda efectiva de servicios, que a su vez depende del nivel socioeconómico de los individuos. El sistema de salud produce atenciones para satisfacer esa demanda, lo que cierra el círculo del mercado de servicios de salud. Para producir estas atenciones el sistema demanda recursos humanos de diferente tipo. Que las demandas de RHUS sean satisfechas depende de la oferta de RHUS, la que a su vez tiene su origen en el mercado de formación, así como en los flujos de salida o rotación del sistema. A este nivel puede haber brechas originadas en problemas de información o en las reglas institucionales del mercado público de servidores de salud. En general, sin embargo, el grueso de la brecha no se genera a este nivel.

de este mercado alimentan el mercado de formación de profesionales y técnicos, por un lado, y,

Las grandes brechas del sistema están relacionadas a demandas potenciales o no atendidas. La atención aquí en el corto y mediano plazo depende fundamentalmente de la cobertura pública. Puesto de otra manera, las fallas de cobertura pública generan necesidades no atendidas. Estas fallas se relacionan a factores tales como: políticas inadecuadas, problemas con el marco institucional, problemas en la organización de los servicios y en las políticas de RHUS. Comenzar a reducir esa demanda no atendida implica contar con RHUS adecuados, disponibles y competentes que pueden o no estar siendo producidos actualmente.

El estudio analiza la fuerza de asociación de los diversos factores que estarían relacionados por un lado con la disponibilidad de los RHUS; y por el otro, con las competencias de los mismos.

Las grandes brechas del sistema están relacionadas a demandas potenciales o no atendidas. La atención aquí

El estudio parte de dos premisas. La primera, graficada en el Diagrama 2.3, es que la disponibilidad del RHUS depende de la capacidad de gestión del RHUS, de las condiciones laborales y de vida del personal de salud, de la mezcla de personal y de la disponibilidad potencial y efectiva que garantizan la permanencia del RHUS en establecimientos FOE y FOB, asumiendo que han sido debidamente equipados, cuentan con una infraestructura y dotación de insumos necesarios para mantener sosteniblemente su capacidad resolutiva. La segunda es que las

competencias del RHUS dependen de la formación previa, de la capacitación y de la experiencia en la práctica clínica principalmente como se expresa en el Diagrama 2.4

competencias del RHUS dependen de la formación previa, de la capacitación y de la experiencia en

Tanto la disponibilidad y las competencias del RHUS tienen como contexto clave el marco institucional que estable las políticas, las normas y los aspectos de la regulación inherentes al campo de los RHUS. En tal sentido, la siguiente sección estará dedicada a este aspecto.

  • 3. Análisis institucional: regulaciones laborales en el Sector Salud

Del análisis de la normatividad vigente así como de las entrevistas a los actores claves en la gestión del Recursos Humanos en Salud (RHUS), se concluye que el sector adolece aún de problemas de rectoría y gestión, tanto en la etapa de formación, como en el desarrollo de la carrera. La normativa vigente no constituye un instrumento de gestión de los RHUS acorde con políticas sectoriales definidas. Por ello debe ser reformada.

El marco normativo es un conjunto fragmentado y disperso de normas de diverso origen y objetivos superpuestos que no fueron conciliados en un solo proceso. Por un lado, las presiones gremiales y sindicales han logrado leyes y reglamentos que conceden beneficios y garantías sin

considerar o hacer explícitos los costos y su impacto en el servicio. A este grupo de normas pertenecen las leyes específicas para cada profesión de la salud y las últimas leyes que ordenan el nombramiento de los contratados. Por otro lado, la necesidad del equilibrio fiscal ha dado lugar a sucesivas normas de austeridad presupuestaria que, con prohibiciones, suspensiones y recortes, modificaron sustancialmente estos regímenes laborales, pero de manera implícita y poco transparente. Y el propósito de ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios de salud sin afectar los beneficios y reglas existentes se tradujo en normas de excepción para ciertas áreas o instituciones. A este enfoque promotor se debe, por ejemplo, la aplicación del régimen laboral privado a los CLAS y la utilización de la figura de los contratos por servicios no personales. Estas medidas tuvieron efectos positivos en el corto plazo pero no fueron sostenibles a largo plazo.

Estos problemas se muestran en mayor o menor medida en todo el sector público, excepto en instituciones relativamente pequeñas y modernas dentro del Estado. Es por ello que la reforma del empleo público en general se encuentra actualmente en discusión. A inicios del año 2004 se aprobó la Ley Marco del Empleo Público 7 , que estableció los lineamientos y principios generales para el desarrollo de un régimen de carrera orientado a la profesionalización de los servidores y funcionarios públicos. Sin embargo, poco de esta ley tiene impacto concreto. La verdadera reforma sólo será posible luego de la aprobación de las leyes complementarias que esta norma ha previsto, dentro de las cuales está la nueva ley de carrera del servidor público y la ley del sistema de remuneraciones 8 . Después de meses de discusión y cambios en comisiones del Congreso, los proyectos presentados por el Ejecutivo fueron unificados en uno solo, que aparentemente será discutido y aprobado antes del final de la presente legislatura. A la fecha de redacción del presente informe, el Poder Ejecutivo y el Congreso están intentando elaborar un texto que permita su aprobación sin observaciones del Ejecutivo. No se sabe aún si esta nueva ley será de aplicación al personal asistencial del sector salud 9 . En un inicio el proyecto del Congreso excluía a todos los regímenes especiales de carrera pero declaraba que las nuevas normas tendrían aplicación en todo lo que no se oponga a las especiales. En otro momento se las excluyó por completo. Cualquiera que sea el desenlace, la nueva norma debería ser tomada en cuenta como una guía para la reforma completa de los regímenes laborales del sector salud.

Por su parte, el Sector Salud ha producido iniciativas orientadoras para una reforma en el área de RHUS. El documento del Minsa “Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012

10 se refería a la “la ausencia de una política de desarrollo de recursos humanos” como una de las debilidades del sector, y declaró como punto de partida la promoción y profesionalización de la gestión de los recursos humanos con “la aplicación de un sistema de méritos, el respeto a la línea de carrera, remuneraciones idóneas y fomento de la solidaridad en el desempeño y en la

organización para brindar un servicio de calidad y respeto al usuario”. Recientemente, en

consenso con prestadores, formadores, colegios profesionales, gremios y diversos actores en el campo de la salud, el sector elaboró los Lineamientos de la Política de Recursos Humanos, que han sido aprobados recientemente por Resolución Ministerial 11 . Los ocho lineamientos, que responden a un diagnóstico de la situación de los Recursos Humanos en Salud se refieren a la

formación, la planificación estratégica, la gestión descentralizada, la gestión de procesos para el desarrollo de capacidades del personal, la valoración de los agentes comunitarios, el impulso de un nuevo marco normativo laboral, el mejoramiento de condiciones de trabajo y la concertación y negociación en las relaciones laborales.

Los Lineamientos, expuestos en términos bastante generales, son una guía orientadora para la adopción de políticas y la formulación de propuestas para una reforma legislativa que resulta impostergable.

Este informe tiene dos secciones. La primera examina las normas que regulan la formación de RHUS, en el nivel técnico y universitario, su aplicación y las facultades del Estado para regular la oferta y calidad de los servicios de formación en relación a las necesidades de la política nacional de salud. La segunda presenta la normativa sobre los distintos regímenes laborales a los que se encuentra sujeto el personal del sector salud y su vigencia en la realidad: el Régimen de Carrera regulado por el Decreto Legislativo 276 y leyes especiales; el Régimen laboral del sector privado (Decreto Legislativo 728) y los regímenes de contratos. En esta sección se incorpora consideraciones respecto de la organización y funcionamiento de las distintas instancias del Estado en lo pertinente a la regulación y gestión de los RHUS. Se analiza también las normas sobre los recientes procesos de nombramiento de profesionales que se encontraban en la condición de contratados y bajo el régimen del sector privado y las consecuencias de ello.

3.1. El marco legal e institucional para la formación de Recursos Humanos en Salud

Los recursos humanos en salud se forman en las universidades y en los institutos superiores técnicos. De acuerdo a lo dispuesto por la Ley de Carrera Administrativa, pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Profesionales 12 quienes tienen título profesional o grado académico emitido por una institución universitaria. Quienes han seguido estudios en los institutos técnicos pueden ingresar al Grupo Ocupacional de Técnicos.

La regulación del campo de la formación de RHUS ha sido siempre un tema de preocupación para el Minsa. Los Lineamientos de política sectorial para la década 2002-2012 declararon que,

en relación a los RHUS, el Minsa se orientaría al “crecimiento planificado de la formación de personal de salud” y a “la priorización de la formación de médicos generales integrales con capacidad para desenvolverse con eficiencia en cualquier lugar del país y principalmente en los

primeros niveles de atención”. Igualmente, los Lineamientos de Política Nacional para el

Desarrollo de Recursos Humanos en Salud aprobados en diciembre del 2005 identifican a la

formación como un problema relacionado a las competencias de los Recursos Humanos. Se

precisa en el diagnóstico la “oferta masiva de formación de pregrado en salud inducida por amplia

demanda”, el “aumento de la demanda por especialización como mecanismo de inserción en mejores condiciones en el mercado laboral”, el “aumento excesivo de oferta de formación técnica en salud como negocio privado”, la “desregulación de la formación profesional y acreditación

parcial” y la “desregulación de la formación técnica en salud”. Como política, los lineamientos establecen los criterios en los que debe basarse la formación de recursos humanos: “el modelo de atención integral de salud, el perfil demográfico, el sociocultural y epidemiológico de la

población, tomando en cuenta las particularidades regionales y locales”.

Esta sección presenta las normas que regulan los campos de formación técnica y profesional y analiza las posibilidades del Estado para regular su oferta y calidad en cumplimiento de los lineamientos de política expresados.

3.1.1 Los Institutos Superiores Tecnológicos

Los institutos superiores técnicos -públicos y privados- (IST) son centros que imparten cursos de una duración de dos a cuatro años. Están regulados por el Decreto Supremo 014-2002-ED, una normativa que buscó ordenar y racionalizar estas actividades después de la apertura de la década de los noventa, que resultó en un crecimiento explosivo y desordenado de instituciones de educación superior no universitaria.

Un reciente estudio sobre la materia 13 muestra que, de las 175 carreras técnicas ofrecidas por los IST, diez están vinculadas a la salud: anestesiología, optometría, prótesis dental, técnica en farmacia, enfermería técnica, fisioterapia y rehabilitación, laboratorio clínico, radiología, mantenimiento de establecimientos de salud y cosmetología dermatológica. Estas carreras son ofrecidas por 372 de los 942 IST registrados (de los cuales sólo funcionan regularmente 549). La carrera técnica más ofrecida es la de enfermería técnica (53% de la oferta).

La mayor parte de IST son privados. Sin embargo, los que ofrecen la carrera de enfermería técnica son mayoritariamente públicos (44%), lo que demuestra que también el Estado contribuyó en buena medida a la explosión de oferta de este tipo de educación, sin ninguna planificación y comprometiendo recursos públicos. El siguiente cuadro muestra a modo de ejemplo estas características en la Región Amazonas: de los 10 IST registrados y en funcionamiento, nueve ofrecen la carrera de enfermería técnica, y ocho de ellos son públicos.

Tabla 3.1 Institutos Superiores Técnicos autorizados en la Región Amazonas

Los IST se caracterizan por el bajo nivel de exigencia en la admisión (84% de los

Los IST se caracterizan por el bajo nivel de exigencia en la admisión (84% de los postulantes), lo que es un indicador de la baja calidad de esta formación. Escalante y Núñez han encontrado que existe un desfase entre el perfil de los egresados y las posibilidades inserción laboral,

especialmente en lo que se refiere a enfermería técnica y laboratorio clínico: “dado que el mercado

laboral tiene ahora muy pocos mecanismos para nuevos ingresos, la presión por contar con un

puesto laboral es muy alta (…). El mercado laboral en salud está siendo “ganado” por profesiones

universitarias” 15 . Por ello, estas carreras cortas ya no serían pertinentes para el sistema sanitario peruano. A pesar de ello, la propaganda de muchos IST sugiere la perfecta equivalencia entre las carreras profesionales no universitarias con las de rango universitario. El estudio también muestra

que no existen mecanismos para el reconocimiento o la revalidación de los estudios técnicos

estudios para optar por los estudios universitarios: “una persona que invierta tres años en estudiar

en un IST tendrá que postular a una universidad iniciando desde cero si desea una profesión

universitaria”.

Los IST se encuentran bajo la rectoría del Ministerio de Educación (Minedu), a través de la Dirección Nacional de Educación Secundaria y Superior Tecnológica (Dinesst). Es tarea de esta Dirección Nacional regular, supervisar y evaluar las actividades desarrolladas por los centros de educación ocupacional y los institutos superiores tecnológicos. Los nuevos IST, públicos o privados deben ser autorizados por resolución ministerial 16 , previo proceso en el que se evalúa la pertinencia de las carreras propuestas para las necesidades del entorno productivo y social así como la infraestructura

y equipamiento del centro. La Dinesst aprueba el perfil profesional y el plan curricular de las carreras profesionales.

Con el apoyo de la cooperación internacional, la Dinesst ha realizado esfuerzos por mejorar la calidad de la educación superior técnica. Organizó un sistema de Normalización y Certificación de Competencias Laborales 17 y estableció un sistema de Certificación y Revalidación de los ISTs existentes, a fin de exigir su adecuación a las regulaciones contenidas en el Decreto Supremo 014- 2002-ED. El año 2003 se inició el proceso de revalidación de IST, que buscó la pertinencia de las carreras y el cumplimiento de estándares esenciales en cuanto a infraestructura, equipamiento y disponibilidad de docentes idóneos. A la fecha, de los más de 900 centros, sólo han sido revalidados 70. En la región Amazonas, por ejemplo, puede apreciarse en el cuadro anterior que sólo uno de los diez IST fue revalidado. El marco normativo establece la cancelación automática del registro de las carreras y centros no revalidados. Sin embargo, muy pocos han sido cancelados (25) y sólo porque no se encontraban en funcionamiento. A todos los demás se les ha concedido un plazo de adecuación. El cierre de institutos no revalidados encuentra oposición en los interesados y sectores de la opinión pública, por lo que el Ministerio de Educación no continuó avanzando en este proceso.

Además, la Dinesst produce reglamentos que regulan la gestión de los ISTs públicos y privados en cuanto a procesos de admisión, matrícula, traslado, evaluación, prácticas profesionales, titulación e información que deben brindar a los estudiantes, así como en cuanto a aspectos administrativos

Como lo señalan Escalante y Núñez, en los procesos de elaboración de normas y de fiscalización

no participa el MINSA, y es por ello que su investigación reporta “la ausencia de un marco

regulatorio armónico y concordado entre el Minsa y el Minedu” 18 y recomienda “establecer un espacio de articulación entre el Minsa y el Minedu y las instituciones de salud, los institutos tecnológicos, los organismos públicos y la comunidad

con el fin de desarrollar, regular y normar la formación tecnológica no universitaria; en este proceso, el IDREH debe ser un protagonista fundamental” 19 .

En consecuencia, el marco normativo para los ISTs es relativamente adecuado y la instancia pública encargada de la rectoría tiene un plan consistente y realiza esfuerzos por ordenar y racionalizar el sector y mejorar la calidad de este tipo de educación. Lo que se requiere es desarrollar una mayor capacidad institucional en los órganos encargados de la fiscalización. El Minsa y el IDREH disponen de un ámbito amplio de intervención en las regulaciones de este sector y, en coordinación con la Dinesst, podría asumir un mayor control de los ISTs que ofrecen carreras vinculadas a la salud.

3.1.2 Las Universidades

El marco legal sobre las universidades es antiguo y ha sido objeto de sucesivas reformas parciales y puntuales. Desde la aprobación de la Ley universitaria, en 1983 20 , se ha modificado sus artículos

sobre los procesos de creación de nuevas universidades, estudios y grados, órganos de gobierno, docentes, estudiantes, régimen económico y otros. No obstante, se ha mantenido la ratificación de docentes, la representación estudiantil, la libertad de cátedra y la gratuidad de las universidades públicas. Este marco normativo, resultado tanto de las presiones sociales como de los intereses políticos y de las restricciones fiscales, ha permitido que existan actualmente 82 universidades, 35 públicas y 47 privadas 21 . En 1980 existían sólo 35 universidades, 25 públicas y 10 privadas, con una matrícula total de 257 mil alumnos. Hoy son más de 504 mil matriculados 22 . La expansión de las universidades ha sido acompañada por la declinación de la calidad docente y de la investigación:

sólo un 14% de docentes tiene el grado de doctor y aunque no existe información detallada sobre la actividad de investigación, “en el Science citation Index del Institute for Scientific Information aparece el Perú con 228 publicaciones registradas en el 2000, en tanto que Colombia figura con 734, Chile con 2,282 y Brasil con 12,895 23

Las universidades públicas y privadas son autónomas en todo aspecto. Cada una aprueba su propio estatuto y se gobierna de acuerdo a él, organiza su sistema académico, económico y administrativo; administra sus bienes y rentas, elabora su presupuesto y aplica sus fondos 24 . Ni el Ministerio de Educación ni ninguna otra entidad pública tiene competencias para diseñar políticas y orientar la gestión de las universidades financiadas por el Estado. La Asamblea Nacional de Rectores (ANR) es más una instancia de coordinación cuya presidencia la ejerce ahora el rector de una universidad privada. Como resultado de la carencia de políticas sobre educación superior, las universidades son islas inconexas. Cada institución decide por su cuenta qué carreras ofrecer y su currículum.

Las universidades públicas son autónomas pero débiles. A medida que se creaban más universidades públicas por razones políticas se diluían los recursos fiscales entre todas las existentes. Las remuneraciones de los docentes cayeron y se redujeron los recursos para la investigación. Las universidades públicas han tratado de resolver el problema a través de los recursos directamente recaudados, lo que no necesariamente es lo más eficiente y lo mejor para alumnos y docentes.

La declinación de las universidades públicas y la fuerte demanda de la población por una oferta de educación superior de más fácil acceso dio origen al crecimiento incontrolado de las universidades privadas en la última década.

La siguiente cita extraída de un documento publicado por el Ministerio de Educación 25 , resume la situación general de las universidades del país: “Nuestras universidades difieren grandemente en calidad académica, tamaño, perfil estudiantil, perfil profesional e infraestructura, de tal manera que la categoría “educación superior peruana” sólo tiene sentido para referirse a una heterogeneidad extrema. Un aspecto que reviste particular gravedad, pues implica un fracaso social y económico de gran magnitud, es la profunda brecha que se observa entre la cantidad y la calidad de los

egresados que las universidades lanzan al mercado de trabajo y la capacidad y necesidad de la

actual economía de absorberlos de alguna manera”.

Las deficiencias anotadas sobre la generalidad de universidades no son ajenas a las carreras vinculadas a la salud. También se ha producido un incremento explosivo de facultades de medicina (ahora son 28) y otras profesiones de la salud con la consecuente heterogeneidad, pérdida de la calidad y ausencia de políticas orientadoras. 26

Desde hace unos años, el Ministerio de Educación, a través de su Unidad de Coordinación Universitaria, está proponiendo una reforma integral orientada a elevar el nivel académico de las universidades, hacerlas más pertinentes a las necesidades del país y elevar la producción científica. Se ha propuesto la creación de un Consejo Nacional de la Educación Superior como instancia de definición de políticas y seguimiento de su cumplimiento; la creación de un sistema de evaluación, acreditación y certificación de la educación superior; el rediseño de la carrera docente, entre otras medidas. El proyecto de ley sobre la acreditación sido discutido en el Congreso y está próxima su aprobación.

Sin embargo, estas medidas son o insuficientes o poco factibles. La acreditación aprobada por la ley 28740 es voluntaria y no se aprecian los incentivos que tendrían las universidades para someterse a ella, más allá del prestigio que pueden obtener 27 . La propuesta de creación de una instancia reguladora y supervisora para regular la oferta y asegurar una alta calidad académica es poco viable, por lo menos en el corto plazo, debido a la previsible defensa de la autonomía universitaria extrema que plantearán las instituciones afectadas.

Por ello, si el sector salud desea lograr resultados en cuanto al objetivo de la regulación de la formación universitaria de las carreras de la salud, debe recurrir a otras instancias y canales. A continuación se discute cuatro instancias que podrían ser mejor orientadas a estos objetivos y reforzadas en su efectividad: la acreditación de facultades de medicinas, el internado en Pre-grado Salud, el Serums y la segunda especialización.