KUESIONER A

Hubungan Tata laksana penerimaan pasien baru dengan kepuasan pelayanan

pasien rawat inap di AMC lantai III

No.Responden :
Tanggal pengisian :
Ruang perawatan :
Petunjuk pengisian :
Isilah pertanyaan yang tersedia dan pilihlah dengan memberikan tanda cek (V) di
depan alternative jawaban yang tersedia sesuai dengan kondisi Bapak/ibu/saudara/I
yang sebenarnya.
A. Karakteristi Pasien
1. Umur : Tahun
2. Jenis kelamin : ( ) laki-laki
( ) perempuan
3. Pendidikan terakhir : ( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) PT
4. pekerjaan : ( ) PNS
( ) TNI/POLRI
( ) Swasta
( ) Wiraswasta
( ) Petani
( ) Pensiunan
( ) Mahasiawa
( ) Tidak bekerja
5. Lama perawatan : . Hari

KUESIONER B
 Kuesioner Tentang Tatalaksana Penerimaan Pasien Baru Terhadap Kepuasan
Pelayanan Pasien Rawat Inap.
1. Ukuran Harapan
Berikan tanda chek pada kolom yang telah tersedia dalam kuesioner ini sesuai
dengan pendapat dan harapan bapak/ibu/saudara/saudari terhadap pelayanan
keperawatan di ruangan rawat inap AMC Lantai III
Criteria penilaian :
Sangat setuju ( SS ) : apa bila sangat setuju dengan pernyataan yang ada.
Setuju ( S ) : apabila setuju dengan pernyataan yang ada
Kurang setuju ( KS ) : apabila kurang setuju dengan pernyataan yang sudah ada.
Tidak setuju ( TS ) : apabila tidak setuju dengan pernyataan yang sudah ada
Sangat tidak setuju ( STS ) : apabila sangat tidak setuju dengan pernyataan yang
sudah ada
2. Ukuran persepsi
Berikan tanda chek ( V ) pada kolom yang telah tersedia dalam kuesioner ini
sesuai dengan pendapat dan harapan bapak/ibu/saudara/saudari terhadap pelayanan
keperawatan di ruangan rawat inap AMC Lantai III.
Criteria pilihan :
Selalu ( SL ) : apabila selalu mendapatkan pelayanan seperti yang terdapat pada
penyataan
Sering ( Sr ) : apabila sering mendapatkan pelayanan seperti yang terdapat pada
penyataan
Kadang-kadang (Kk) : apabila kadang-kadang mendapatkan pelayanan seperti
yang terdapat pada penyataan.
Jarang (Jr) : apabila Jarang mendapatkan pelayanan seperti yang terdapat
pada penyataan
Tidak pernah ( TP ) : apabila tidak pernah mendapatkan pelayanan seperti yang
terdapat pada penyataan