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ANAMNESE

ALISSON JORGE DOURADO 19.09.2016

IDENTIFICAO:

Nome: T. J. B. Procedncia: V. da Conquista

Idade: 23 Residncia: Bairro Candeias


em VCA
Sexo: Masculino
Filiao: A. P. J
Cor: Branco
Responsvel: XXXX
Estado Civil: Solteiro
Religio: Esprita
Profisso: Estudante
Plano de Sade: PLANSERV
Local de trabalho: XXXX

Naturalidade: Seabra

QP: Tosse h 2 dias

HDA:

Paciente relata crise de espirros, obstruo nasal, corrimento nasal


aquoso, prurido ocular e dispneia, aps exposio a alrgeno
durante uma aula, quando iniciaram os sintomas. Fez uso de
Loratadina (10 mg, 8x8h), com melhora do quadro. Um dia aps,
evoluiu com quadro de tosse persistente, intensa e seca, com piora
noturna. Febre baixa, no medida, tratada com Dipirona (1g, dose
nica). Atualmente, mantm o quadro de tosse, com melhora dos
demais sintomas. Fez suspenso da Loratadina, h 1 dia.

INTERROGATRIO SISTEMTICO:

ESTADO GERAL: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alterao peso
(kg/tempo); edema; anasarca.

Pele e fneros: prurido; ictercia; palidez; rubor; cianose; alteraes na pele (textura;
umidade; temperatura; sensibilidade); diminuio tecido subcutneo; alteraes de
sensibilidade; dormncia, leses cutneas; queda de cabelos; plos faciais em mulheres;
alteraes das unhas.

Cabea: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.

Olhos: dor ocular; ardncia; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia; nistagmo;


secreo; escotomas; acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.

Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Nariz: dor; espirros; obstruo nasal; coriza; epistaxe; alterao do olfato; dor facial.

Cavidade bucal eanexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas;


ulceraes; boca seca; uso de prteses dentrias; dor na articulao temporomandibular
(ATM).

Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.

Laringe: dor; alteraes na voz.

Vasos e linfonodos: pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias.


Mamas: dor; ndulos, retraes; secreo papila r (especificar qual mama).

Sistema respiratrio: dor torcica; tosse; expectorao; hemoptise; vmica; dispneia;


chieira; cianose.

Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitaes; dispneia aos esforos; dispneia em


decbito; ortopneia; dispneia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia; cianose
progressiva; sudorese fria.

Sistemadigestrio: alteraes do apetite (hiporexia; anorexia; perverso; compulso


alimentar); disfagia; odinofagia; pirose; regurgitaes; eructaes; soluos; dor
abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematmese; nuseas; vmitos; ritmo intestinal
(normal; diarreia; obstipao intestinal); esteatorreia; distenso abdom inal; flatulncia;
enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.

Sistema urinrio: dor lombar; disria; estrangria; anria; oligria; poliria; polaciria;
nictria; urgncia miccional; incontinncia urinria; reteno urinria; hematria; colria;
urina com mau cheiro; edema; anasarca.

Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio;


hemospermia; corrimento uretra I; fimose; disfunes sexuais.

Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; durao dos ciclos; quantidade
de fluxo menstrual; data da ltima menstruao); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia,
dor baixo ventre e pernas, irritao, nervosismo e insnia); corrimento vaginal; prurido
vaginal; disfunes sexuais; uso de anticoncepcionais orais outro tipo de
contracepo.

Sistema hemolinfopotico: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.

Sistema endcrino: alteraes desenvolvimento fsico (nanismo; gigantismo;


acromegalia); alteraes desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada);
tolerncia a calor e frio; relao apetite e peso; nervosismo; tremores; alteraes pele e
fneros; ginecomastia; hirsutismo.

Sistema osteoartkular: dor ssea; deformidades sseas; dor, edema, calor, rubor
articular; deformidades articulares; rigidez articular; limitao de movimentos; sinais
inflamatrios; atrofia muscular; espasmos musculares; cibras; fraqueza muscular;
mialgia.

Sistema nervoso: sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha; convulses;


ausncia; distrbio de memria; distrbios de aprendizagem; alteraes da fala;
transtornos do sono; tremores; incoordenao de movimentos; pares ias; paralisias;
parestesias; anestesias.

Exame psquico e condies emocionais: conscincia; ateno; orientao (tempo e


espao); pensamento (normal, alterao do curso ou contedo); memria; inteligncia;
senso percepo; vontade; humor; alucinaes visuais e auditivas; atos compulsivos;
pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angstia; sensao de medo constante;
dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos
(agorofobia); hbito de roer unhas (ornicofagia); hbito de comer cabelos (tricofagia);
tiques; vmitos induzidos.

ANTECEDENTES:

FISIOLGICOS:

Gestao e nascimento: gestao (normal/complicaes), condies do parto (normal


domiciliar/normal hospitalar/cesrio/gemelar/uso de frceps); ordem de nascimento;
quantidade de irmos.

Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentio; o engatinhar; o


andar; o falar e controle de esfncteres; desenvolvimento fsico; aproveitamento
escolar):

Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade),


menopausa (idade), sexarca (idade); orientao sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM,
MSMH).

Nascido de cesrea, sem intercorrncias na gestao. Filho nico.


No sabe relatar sobre o desenvolvimento psicomotor.
Heterossexual. Puberdade entre 13 e 14 anos e sexarca aos 14 anos.

PATOLGICOS:

Doenas da infncia (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):

Traumas/acidentes:

Doenas graves e/ou anicas (HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota,
pneumonia, osteoporose, outras):

Cirurgias:
Transfuses sanguneas (na/quando/onde/motivo):

Histria obsttrica:
Gesta Pa~ Aborto (espontneo ou provocado) Prematuro Cesria

Paternidade: filhos

Imunizaes (qual vacina/quando/doses):

Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):

Relata ter tido catapora e caxumba na infncia. Possui alergia a


pelos, poeira e mofo. Internado para cirurgia de simpatectomia
torcica. Vacinao em dia. Nega transfuses e traumas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, cnjuge e filhos):

Sem histrico de doenas crnicas e neoplasias

HBITOS DE VIDA:

Alimentao:

Ocupao atual e ocupaes anteriores:

Viagens recentes (onde, perodo de estadia):

Atividades fsicas dirias e regulares:

Atividade sexual (n parceiros/hbitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):

Manuteno do peso:

Consumo de bebida alcolica (tipo de bebida, quantidade, frequncia, durao do vcio;


abstinncia):

Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):

Uso de outras drogas ilcitas (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio;


abstinncia):

Uso de outras substncias:

Condies socioeconmicas e culturais (condies de moradia; saneamento bsico e


coleta de lixo):

Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e durao):

Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmos, cnjuge, filhos,
outros familiares e amigos):

Condies econmicas (rendimento mensal, dependnda econmica, aposentadoria):


Paciente com alimentao regular e diversificada com frutas e
legumes. Sem alteraes de peso. Realiza atividades fsicas dirias
regulares. Atividade sexual regular com parceiro nico. Nega uso
de lcool, tabaco e outras drogas.

CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS:

Mora em apartamento, com boas condies de vida. Possui nvel


superior incompleto. Sem problemas familiares.

EXAME FSICO:

ECTOSCOPIA:
LOTE. Ativo e colaborativo. Corado, hidratado, eupnico,
aciantico, anictrico e apirtico. BEG e nutricional. Fascies e
postura atpica.

SINAIS VITAIS:
PA 120x80 mmHg /FC 74 bpm /FR 17 ipm / Peso: 86/ Altura: 1,80
cm/ IMC:26,5 /Temperatura: 36,5 C

CABEA E PESCOO:
Crnio sem alteraes. Couro cabeludo com dermatite seborreica.
Cabelos normoinplantados. Face simtrica, com sobrancelhas,
olhos, nariz e orelhas de implantao normal, ausncia de leses na
pele. Ausncia de alteraes do globo ocular e pupilas isocricas e
reagentes. Pavilho auricular e membrana timpnica sem
alteraes. Narinas sem alteraes. Lbios, gengivas, lngua e
mucosa jugal sem alteraes. Dentes em bom estado. Pescoo com
mobilidade preservada e ausncia de linfadenomegalias. Tireoide
de tamanho normal, indolor, sem ndulos e mvel. Ausncia de
sopros carotdeos ou turgncia jugular.

TRAX E APARELHO RESPIRATRIO


Trax atpico, sem leses na pele, eupnico e sem presena de
esforo respiratrio e circulao colateral. Sem presena de
massas, expansibilidade preservada bilateralmente e FTV
uniforme. Som claro pulmonar. Murmrio vesicular bem
distribudo, sem rudos adventcios.

APARELHO CARDIOVASCULAR:
Precrdio normodinmico. Ictus no visvel e no palpvel. Ritmo
cardaco regular em 2 tempos, com BNF. Ausncia de sopros e
turgncia jugular. Pulsos perifricos simtricos, sincrnicos e
amplos.

ABDOME:
Abdome plano, sem presena de leses ou cicatrizes, cicatriz
umbilical normoimplantada, sem presena de circulao colateral
e herniaes. Pulsao arterial e peristalse no identificveis.
Rudos hidroareos presentes e ausncia de sopros. Abdome
indolor palpao, ausncia de massas e visceromegalias. Fgado
e bao impalpveis. Traube livre.

APARELHO OSTEOARTICULAR
Dor em regio lombar direita. Mobilidade preservada, sem dor ou
crepitaes nas demais estruturas.

MEMBROS
Ausncia de edemas, leses da pele, sinais de insuficincia venosa
ou arterial. Pulsos perifricos palpveis, simtricos e amplos.