FORMULARIO - F 9.

Solicita : Autorizacin para realizar evaluacin

de recursos naturales y medio
ambiente en reas Naturales
Protegidas del SINANPE por el
periodo de hasta un (1) ao

Seor:
(Sealar el nombre del Jefe del rea Natural Protegida, y de no contar con Jefatura o de realizarse en
ms de una ANP dirigirse al Director de la Direccin de Gestin de las reas Naturales Protegidas)
SERNANP
Presente.-

DATOS DEL ADMINISTRADO (inidicar si es persona natural o jurdica, y llenar todos sus datos donde
corresponda)

PERSONA NATURAL

Nombres y Apellidos:
DNI, Pasaporte o Carnet de
Extranjera:
Domicilio Legal:

PERSONA JURDICA

Nombre de la persona jurdica

(Comunidad campesina o nativa,
asociacin, empresa u otra):
RUC Habilitado:

Domicilio Legal:
Nombres y Apellidos del
representante legal:
DNI:

Datos donde se encuentra inscrito la vigencia de poder del representante legal

Zona Registral: Oficina Registral:

N Partida Registral: N de Asiento:

Ante usted respetuosamente expongo:

Que, de conformidad con lo establecido en el Texto nico de Procedimientos Administrativos

vigente, solicito autorice el ingreso a.. ....................................(Indicar el ANP y la zona de
estudio dentro del ANP)..... con el propsito de realizar estudios (sobre recursos
naturales o medio ambiente), con la finalidad de ., por el perodo
comprendido entre el ........... hasta el .............., para lo cual me comprometo a:

1. Acatar normas del rea Natural Protegida y las disposiciones que emita la Jefatura del ANP.
2. Cumplir con la Ley de Areas Naturales Protegidas y su Reglamento, con el Plan Director y las
normas vigentes relacionadas a Areas Naturales Protegidas.
3. No solicitar informacin a las comunidades de la zona, en caso que esto ocurra, estas debern
hacer constar su consentimiento en un documento escrito para la visita o permanencia de los
evaluadores en sus mbitos, el mismo que deber ser adjuntado a la solicitud. Este documento
deber ser anexado en el informe final del estudio. Adems deber reconocerse en los informes y
publicaciones, el apoyo brindado por las comunidades y dems que intervinieron en el estudio.
4. Entregar toda la informacin recabada en la evaluacin dentro de la zona del ANP que requiera
el SERNANP, incluyendo las bases de datos.
5. Entregar al SERNANP, dos (02) copias del informe final (dos escritas y una en versin digital),
copias del material fotogrfico y/o slides que pueden ser usados para difusin, una copia de la
base de dato de los componentes fsico, biolgico y social; as como tres (03) copias de las
publicaciones en caso se hicieran con motivo del presente estudio, un mes posterior de la
culminacin del trabajo de campo.

De no cumplir fielmente los numerales arriba estipulados o de causar cualquier dao al patrimonio
natural, asumo el compromiso de someterme a los dispositivos legales vigentes.

Adicionalmente:

a. Haber realizado el pago por derecho de trmite y contar con el comprobante ingreso emitido
por Tesorera del SERNANP:

Fecha de Comprobante de Ingreso Nmero de Comprobante de Ingreso

b. En el caso que dicho estudio se realice a cargo de la empresa

consultora la cual est debidamente autorizada a realizar estudios en
el marco de instrumentos ambientales. Adjunto la Resolucin emitida por el sector
correspondiente.

c. Incluir el siguiente prrafo de realizar investigacin en reservas territoriales:

La investigacin implica el ingreso a reservas indigenas o reservas territoriales, grupos de
contacto inicial o grupos en aislamiento voluntario, se encuentra debidamente autorizado por
la Resolucion....(indicar el tipo y nmero de Resolucin) emitida
por el Ministerio de Cultura.

Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.

(Ciudad), .... de .. de ..

Nombre y Firma
DNI:

Contactarme a
Telfono fijo: ..
Telfono movil:....................
E-mail: .

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos,
en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
 ANEXO
DEL FORMULARIO 9.1

PLAN DE TRABAJO DE LA EVALUACION DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO

AMBIENTE EN UN AREA NATURAL PROTEGIDA DEL SINANPE

1. Nombre del proyecto o estudio

2. Tipo de proyecto (Sealar en marco en que se esta solicitando)

3. Introduccin (sealar la fundamentacin del estudio).

4. Area que cubre el estudio (Incluir un mapa con las unidades de vegetacin presente
en la zona ylos puntos de monitoreo propuestos) con coordenadas geogrficas UTM,
datum y zona. De estar enmarcado para la realizacin de linea base de un IGA,
debera indicarse el ambito del proyecto y los componentes a implementar.

5. Antecedentes del estudio y descripcin del proyecto (slo si la autorizacin es para la

elaboracin de la linea base de un IGA)

6. Objetivos (General y especficos detallados)

7. Relacin de cada integrante del equipo profesional que realizar las evaluaciones en
el campo (segn cuadro) as como del equipo profesional que integrar la
informacin.

CUADRO DE DATOS DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL ESTUDIO

Nombres
Apellidos
DNI/CE N.
Domicilio
Telfono
Correo electrnico
Profesin
Especializacin
Nmero de
colegiatura
23 4 -5 6 aos o
Experiencia 1 -2 aos aos aos ms
Componente a
evaluar
Empresa/Institucin
Responsabl Asistente
Cargo en la e del Investigador de
Organizacin (2) componente de campo campo Otro

En el caso de ser extranjeros, presentar la documentacin que acredite que la persona puede laborar en el pas.
2 Marcar la alternativa.

8. Incluir en el anexo del Plan el curriculum vitae (CV) en versin digital de todo el
personal profesional que realizar las evaluaciones en el campo.
 9. Materiales de campo detallados por componente, equipos, transporte, vehculos a
usar (descripcin y nmero).

10. Lista de probables especmenes y nmero a colectar, con la debida justificacin.

11. Incluir la lista previa de los potenciales componentes valiosos de los ecosistemas
presentes en el rea de estudio (VECs), y que sern objeto de priorizacion o
valorizacin en el estudio.

12. Mtodos y tcnicas detallados por componente de acuerdo al tipo de colecta o

extraccin e indicar si se requiere exportacin de muestras. Incluir el diseo o
instalacin de las parcelas a evaluar, esfuerzo de muestreo entre otros.

13. Cronograma de trabajo detallado, el cual debe de reflejar los das a evaluar por punto
de muestreo (hmedo y seco), de ser el caso.

14. Plan detallado de restauracin ambiental de los impactos generados durante el

proceso de evaluacin, para la fase de abandono de la evaluacin.

15. Podr incorporarse informacin cartogrfica y textual adicional que complemente el

plan de trabajo para una mejor evaluacin.

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados
son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.