REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA

CIENCIA Y TECNOLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES
ROMULO GALLEGOS

DECANATO DE ESTUDIOS CONTINUOS

PROGRAMA DE PROSECUCIN DE ESTUDIOS
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERA
AULA MOVIL FALCON

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A USUARIA

CON IDX NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
HOSPITALIZADO EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ALFREDO VAN GRIEKEN DE
CORO ESTADO FALCON

MONITOR CLNICO: AUTORA:

LIC. FRANCIS ODUBER. TSU MERLY ALVAREZ

C.I:19.824.460

SECCION 02

SANTA ANA DE CORO; MARZO DE 2017.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A USUARIA
CON IDX NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
HOSPITALIZADO EN EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ALFREDO VAN GRIEKEN DE
CORO ESTADO FALCON
 INDICE

Introduccin

Captulo I

Objetivo General

Objetivos Especficos

Fundamento Terico del proceso de enfermera

Fundamento Terico de la teorizante Virginia Henderson

Captulo II

Datos de identificacin del usuario

Motivo de ingreso

Fecha de ingreso

Dx. Medico

Captulo III

Examen fsico

Fisiopatologa de la enfermedad

Captulo IV

Medidas diagnosticas

Medidas teraputicas

Cuadro de Anlisis

Plan de cuidados

Capitulo V

Evolucin de enfermera

Recomendaciones

Conclusiones
 INTRODUCCION

El proceso de enfermera es el punto de partida para la realizacin de este

caso clnico, porque a travs de su aplicacin sistemtica se detectan problemas
y/o necesidades que permite centrarse en el problema encontrado. Es importante
destacar que se trata de un paciente que presenta una neumona adquirida en a
comunidad, el se encuentra hospitalizado en el departamento de medicina interna,
a quien se le aplicar el proceso de atencin de enfermera con el objetivo de
brindarle un mejor estado bio-psico-social.
Por otra parte es de gran relevancia recalcar que las actuaciones de
enfermera con pacientes que presentan problemas a nivel de la regin dorsal
(trax) deben ir encaminadas, adems de vigilar el cumplimiento del tratamiento
prescrito, fomentar el autoestima del paciente, ayudar a cualquier cumplimiento
que presente en el cuidado de s mismo, como tambin la vinculacin con
actividades recreativas que impidan el aburrimiento y evitar las situaciones
potencialmente peligrosa para su vida.

El siguiente trabajo se encuentra formado por el captulo I; que viene conformado

por los objetivos general y especficos, el captulo II; est estructurado por la
fisiologa de la enfermedad, los signos y sntomas, la causa y el diagnostico.
Captulo III; en l se encuentra la fundamentacin terica, captulo IV est
contemplado por el proceso de atencin de enfermera, identificacin de usuario,
motivo de consulta, enfermedad actual, diagnostico medico, medidas teraputicas,
medidas diagnostica, antecedentes personales, antecedentes familiares, patrones
de salud, plan de atencin y plan de cuidado. Y el capitulo V; que lo conforma la
conclusin, recomendaciones, bibliografa y anexos.
 OBJETIVOS

Objetivo General

Aplicar el proceso de atencin de enfermera a usuaria con Idx neumona

adquirida en la comunidad hospitalizada en el departamento de medicina interna del
hospital universitario DR. Alfredo van Grieken de Coro Estado Falcn

Objetivos Especficos

Valorar y seleccionar el caso.

Identificar las necesidades y problemas.
Formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
Planificar las acciones que contribuyen a solucionar o a disminuir los problemas de
salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
Evaluar las acciones de enfermera.
Relacionar la teorizante con el caso.
Captulo I
 FUNDAMENTO FISIOPATOLOGICOS

LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Es una infeccin pulmonar inflamatoria del parnquima pulmonar de etiologa

infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario que se contrae fuera de un
hospital o de un centro para convaleciente lo cual conlleva a que no funcionen
adecuadamente.

CAUSA

La neumona adquirida en la comunidad son la bacteria, los virus y hongos el

cual aumenta el riesgo de contraer en:

Enfermedad pulmonar crnica

Fumar cigarrillos

Trastornos del cerebro como un derrame cerebral, demencia y parlisis

cerebral

Un sistema inmune dbil

Una ciruga reciente

Ciruga de cncer de boca, garganta o cuello

Afecciones mdicas como la diabetes o enfermedad del corazn, es

importante destacar que las personas presenta una serie de sintomatologa.

SIGNOS Y SNTOMAS

Tos (es posible expectorar una mucosidad verde, amarilla o con sangre)

Fiebre, escalofros o temblores severos

Falta de aire

Ritmo cardaco y respiracin que es ms acelerada de lo usual

 Dolor en su pecho o espalda cuando respira o tose

Fatiga o falta de apetito

Dificultad para pensar claramente (especialmente en adultos mayores)

Es por ello, que se diagnostica a travs de una serie de paraclinicos, conllevando

a la exanimacin de los pulmones para buscar sonidos anormales. Es posible que
necesite cualquiera de los que se menciona a continuacin:

Una radiografa del trax el cual, puede mostrar una infeccin es sus
pulmones y si en su efecto si tiene lquido alrededor de los mismos.

Un oxmetro de pulso es un dispositivo que mide la cantidad de oxgeno en

su sangre.

Anlisis de sangre y de esputo podran ser necesarios para detectar el

germen causante de la infeccin.

PREVENCIN

Lvese sus manos con frecuencia. Use agua y jabn para lavarse sus manos
despus de ir al bao, cambiar paales o estornudar. Lvese sus manos
antes de preparar o consumir alimentos.

No fume. El tabaquismo disminuye la capacidad de sus pulmones para

combatir infecciones. Si usted fuma, nunca es tarde para dejar de fumar.
Consulte con su proveedor de salud para conseguir informacin en caso que
necesite ayuda para dejar de fumar.

Dirigirse a un centro de salud para que le administren la vacuna. Algunos

tipos de neumona pueden ser evitados con vacunas. Es posible que necesite
una vacuna para prevenir la neumona. Acuda a que le pongan la vacuna
contra la gripe cada ao tan pronto est disponible. La vacuna contra la gripe
puede servir para evitar la neumona causada por la gripe.
TRATAMIENTO

Depender del tipo de germen que est causando la NAC y de la severidad

de sus sntomas. Usted podra necesitar antibiticos si la neumona es causada por
bacteria. Se podra necesitar de medicamentos que le dilatan su tubos bronquiales.
Puede necesitar oxgeno si los niveles de oxgeno en su sangre estn por debajo de
lo que deberan estar. Es posible que necesite que lo hospitalicen si su neumona es
severa y consigo una serie de esteroides, nebulizaciones y oxigenoterapia.

RECOMENDACIONES

Estas consideraciones, es si se encuentra en su hogar de lo contario si es ms

complejo debe asistir a medico entre ellas tenemos:

Respire aire tibio y hmedo. Esto ayuda a aflojar la mucosidad. Coloque

holgadamente una toalla pequea que est tibia y mojada sobre su nariz y
boca.

Respire profundo. La respiracin profunda le ayuda a abrir sus vas areas.

Tome 2 respiraciones hondas y tosa entre 2 a 3 veces cada hora. Toser
ayuda a expectorar la mucosidad fuera del cuerpo.

Consuma lquidos segn las indicaciones pregunte al mdico cul es la

cantidad de lquido que necesita consumir cada da y cules son los lquidos
que le recomienda. Los lquidos ayudan a disolver la mucosidad por lo tanto
es ms fcil de expulsarlos de su cuerpo.

Dese toquecitos suaves en su pecho. Esto ayuda a aflojar la mucosidad para

que la puede expectorar con facilidad. Varias veces al da, acustese boca
arriba con su cabeza ms abajo que su pecho y dese toquecitos en su pecho.

Repose lo suficiente. Descansar ayuda a que su cuerpo se recupere.

 FUNDAMENTACIN TERICA

Virgnea Henderson

Consideraba que el paciente es un individuo que necesita ayuda para

conseguir su independencia. Pensaba que la enfermera era independiente de la
medicina, y reconoca que su interpretacin de la funcin de la enfermera era una
sntesis de muchas influencias. Su filosofa se basa en el trabajo de thorndike (un
psiclogo estadounidense), su experiencia como enfermera de rehabilitacin y el
trabajo de orlan sobre la conceptualizacin de la accin enfermera reflexiva.
Henderson puso especial nfasis en el arte de la enfermera e identifico las 14
necesidades humanas bsicas sobre las que se basan los cuidados de enfermera.

Necesidades bsicas

1. Respiracin y circulacin.
2. Nutricin e hidratacin.

3. Eliminacin de los productos de desecho del organismo.

4. Moverse y mantener una postura adecuada.

5. Sueo y descanso.

6. Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.

7. Termorregulacin. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las

prendas de vestir y el entorno.

8. Mantenimiento de la higiene personal y proteccin de la piel.

9. Evitar los peligros del entorno y evitar daar a los dems (Seguridad).

10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones,

necesidades, miedos u opiniones.

11. Creencias y valores personales.

12. Trabajar y sentirse realizado.

13. Participar en actividades recreativas.

 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

Sus contribuciones fueron la definicin de la enfermera, la delimitacin de las

funciones de enfermera autnoma, la importancia de los objetivos de
interdependencia para el paciente y la creacin de los conceptos de autoayuda.
Estos ltimas influenciaron los trabajos de abdellah y adom.

La siguiente teora se relaciona con el presente trabajo ya que el paciente

amerita la mxima ayuda de enfermera, tratndose de una adulta mayor de 91 aos
de edad que no puede realizar las acciones de cuidado por s misma, como lo es el
caminar, realizar su aseo personal, comer, entre otros actividades, ameritando as
la participacin y ayuda de enfermera en la cual le brinde al individuo higiene y
confort, y Henderson en su terica indica que la enfermera lleva a cabo aquellas
acciones que el paciente no puede realizar, adems tambin manifiesta que la
enfermera permanece al lado del paciente desempeado tareas de asesoramiento y
reforzando el potencial de independencia del sujeto y como consecuencia su
capacidad de autonoma.
Captulo II
 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALROMULO GALLEGOS
REA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA AUTOFINANCIADO DE PROSECUCIN
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERA
AULA MOVIL FALCON

Revista de Enfermera
1. Datos demogrficos Fecha: 06/01/17.

Nombres y Apellidos: Martha Navarro Edad: 91 sexo Cama: 35 Religin: catlica

Nivel Educativo: ____ Direccin: Sector Pueblo Nuevo Calle Garcs entre Giraldot.
Profesin: Ama de Casa fecha de ingreso a la institucin: 31/12/16.

2. Motivo de Consulta:

Dolor Abdominal, evacuaciones liquidas, dolor torcico y dificultad para respirar.

3. Enfermedad Actual:

Se trata de paciente femenina M.N de 91 aos de edad, natural y procedente de la

compaa de su hija quien refiere inicio de enfermedad actual el da 30.12.16 en
horas de la maana caracterizado por presentar evacuaciones liquidas n#06, ftida,
sin moco ni sangre, comitente en epigastrio de fuerte intensidad, con trax simtrico
hipoexpansible acompaado de disnea y tos recurrente seca, motivo por el cual es
valorado e ingresado. localidad, quien ingresa al hospital universitario Dr. Alfredo
van Grieken de coro en
Diagnostico Medico de Admisin:
*Abdomen Agudo Medico: Enterocolitis Aguda de etiologa Bacteriana.
*Infeccin Respiratoria Baja: Neumona basal derecha adquirida en la comunidad.
*Hipertensin Arterial
4. Bases Fisiopatologicos: Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es una infeccin
pulmonar que se contrae fuera de un hospital o de un centro para convalecientes. Cuando
usted presenta NAC se inflaman sus pulmones y no funcionan adecuadamente. La causa
de neumona adquirida en la comunidad son la bacteria, los virus y hongos presentando una
serie de sntomas como lo son:

Tos (es posible expectorar una mucosidad verde, amarilla o con sangre)

Fiebre, escalofros o temblores severos

 Falta de aire

Ritmo cardaco y respiracin que es ms acelerada de lo usual

Dolor en su pecho o espalda cuando respira o tose

Fatiga o falta de apetito

Dificultad para pensar claramente (especialmente en adultos mayores)

5. Antecedentes Importantes
Personales: Refiere HTA desde hace 30 aos aproximadamente tratado con
concor, niega DM, niega asma Bronquial, alergia a medicamentos, con FX. Femur
hace 22 aos.
Quirrgicos: Niega
Familiares: Madre fallece desconoce causa, padre fallece desconoce causa, 02
hijos fallecido por C.A gstrico y C.A de cuello uterino , ta con TBC hace diez aos.
Examen fsico
Signos Vitales: fca: 106x1 Fr: 29x1 Temp: 36 grados T.A: 130/80 mmhg
PVC:
Sat O2: Glasgow:13/15 ptos. peso:
Neurologico: Escala de Glasgow: Escala del Dolor:
Escala de Apache:
Pupilas: isocoricas normoreactiva a la luz, de color negros y buena agudeza visual
de ambos ojos.
Respiratorio: Trax Simtrico hipoexpansible bilateral con murmullos vesiculares
audibles en ambos campos pulmonares, Con agregados a la auscultacin tipo
sibilantes y crepitantes a predominio de hemitorax derecho con tiraje intercostal
disneica.

Cardiaco: Trax Simtrico hipoexpansible bilateral con ruidos cardiacos rtmicos,

sin soplo.
Gatrointestinal: Abdomen blando, depresible, Globoso a expensa de penculos
adiposo, no doloroso a la palpacin con ruidos hidroareos presentes.
Genitourinario: De aspecto y configuracin norma sin abordaje vesical.
Diuresis: Espontanea sin reforzamiento diurtico variables y claras de color amarillo
eliminando en la chata.
Musculo Esqueletico: con extremidades superiores e inferiores simtrico,
normoflexico, sin deformidad, ni lesiones se evidencia con varices, responde al
estimulo superficial correctamente, con sensibilidad conservada y presencia de va
perifrica en miembro superior derecho permeable.
6. Datos Subjetivos: Valoracin Patrones Funcionales de Salud.

Patrones funcionales de Descripcin Interpretacin

Salud
Percepcin y manejo de la Usuaria refiere sentirse en Alterado
salud regulares condiciones
aunque limitadas en
algunas cosas con
relacin al movimiento.
Patrn Nutricional Usuaria con ayuda de los Conservado
familiares se alimenta
Metablico
cinco veces al da
Patrn de Actividades y Paciente el cual no se Alterado
Ejercicios moviliza en oportunidades
a veces por la dificultad
respiratoria que presenta
Patrn Sueo y Descanso Refiere la hija que la Alterado.
paciente no logra conciliar
el sueo por los ruidos del
ambiente hospitalario
durante la noche.
Patrn Cognoscitivos Paciente que se observa Alterado.
en oportunidades
Perceptual
intranquila con riesgo de
caer de a cama.
Patrn Autopercepcion Paciente que refiere tener Alterado
temor por la va perifrica,
Autoconcepto
no cree que las
 enfermeras le presten la
atencin necesaria y
cuidado al mismo.
Patrn Rol- Relaciones Paciente que se siente Conservado
feliz por contar con el
apoyo de sus familiares.
Patrn Sexualidad Paciente que est acorde Conservado
y acepta su vida y edad
Reproduccin
no aplica.
Patrn de Eliminacin Usuaria refiere que realiza Conservado
diariamente su defecacin

7. Medidas Diagnosticas

Examen

Valores Valores Normales Interpretacin

Fecha

WBC 19.2X10A3/ul 5.0-10.0 En valores altos

LYMP 1.2X10^3/ul 0.8-4.0 En valores normales

MID 0.5X10^3/ul 0.1-1.5 En valores normales

GRAD 15.4X10^3/ul 2.0-7.0 En valores altos

LYMPH % 6.5% 20.0-40.0 En valores bajos

MID % 13.4% 3.0-15.0 En valores normales

GRAN % 80% 50.0-70.0 En valores altos

HGB L 12.1 g/dl 11.0-16.0 En valores normales

RBC L 4.17X 10^6/ul 3.50-5.50 En valores normales

HCT L 37.8% 37.0-54.0 En valores normales

PLT 313x10^3/ul 150-450 En valores normales

MPV 8.1 fl 6.5-12.0 En valores normales

VDRL No reactivo

GLUCOSA 268 mg/dl 70-100 En valores altos

 UREA 61 mg/dl 10-40 En valores altos

CREATININA 1.0 mg/dl 0.5-1.5 En valores normales

PROTEINAS TOTALES 7.2 g/dl 6.4-8.2 En valores normales

ALBUMINA 3.8 g/dl 3.5-5.2 En valores normales

GLOBULINA 3.4 g/dl 2.3-3.5 En valores normales

SODIO 138 meq/L 135.0 145. meq/L En valores normales

POTASIO 3.78 meq/L 3.5-5.5 meq/L En valores normales

CLORO 101.4 meq/L 96.0-106.0 meq/L En valores normales

8. Medidas Teraputicas

Medicamento Va Dosis Intervalo Mecanismo Farmacocintica

de Accin

Omeprazol EV 40 mg OD A nivel Renal

Heptico

Hidrocortisona EV 100mg C/8. A nivel S.N.C Renal

Ceftriaxone EV 1gr C/12 A nivel Renal

Heptico

Azitromicina V.O 500mg OD A nivel Renal

Heptico

Ketoprofeno EV 100mg C/8. SOS. A nivel Renal.

celular

Bral EV 1gr C/8 SOS A nivel Renal.

heptico

Gulapen V.O 10 ml. C/8. A nivel Renal.

heptico

Salproterol/Fluticozona INH 25/250mg OD A nivel Areo Renal y lagrimal.

Alovent INH 20 gotas C/8. A nivel Areo Renal y lagrimal.

Budecort INH 20 gotas C/12 A nivel Areo Renal y lagrimal.

9. Diagnsticos de Enfermera

Patrones Funcionales de Salud Diagnsticos de Enfermera

Actividad y ejercicio. Patrn respiratorio ineficaz relacionado

con enfermedad actual manifestado por
dificultad para respirar

Actividad y ejercicio. Dficit del autocuidado, (Higiene y

confortl) relacionado con enfermedad
actual manifestado por incapacidad
para lavar total o parcialmente su
cuerpo.

Sueo y descanso. Insomnio relacionado con ambiente

hospitalario, (ruidos y luz encendida)
manifestado por facies de cansancio y
somnoliento.

Cognitivo-perceptual. Riesgo de cada relacionado con

alteracin del equilibrio.

Mantenimiento del estado de la salud. Riesgo de infeccin relacionado con

proceso invasivo (va perifrica).

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

N Patrones funcionales Observaciones

1.- Mantenimiento del estado No realiza sus cuidados ya que tiene

de la salud: (actividades de dificultad para movilizarse, por presentar el
prevencin y bsqueda del neumona.
confort).

2.- Nutricional y metablico: En su dieta predominan los jugos y sopas.

(alimentacin).

3.- Eliminacin No presenta alteracin ya que realiza su

eliminacin normal, defecacin solida, orina
de color amarillo.

4.- Actividad y ejercicio: Se encuentra alterado ya que no puede

(movilizacin, destruccin, deambular y asearse por si misma por
vestido, higiene, trabajo, presentar la neumona.
utilizacin del tiempo libre).
5.- Sueo y descanso: (reposo No logra descansar, ni dormir horas
y sueo). continuas, ya que le molestan los ruidos
intrahospitalarios.

6.- Cognitivo y perceptual: Paciente que se observa intranquila en

(comunicacin). oportunidades con riesgo de caerse de a
cama.

7.- Rol interrelaciones: La hija refiere que su mama tiene buena

(dominio del rol y relacin con sus hijos y dems familiares.
socializacin).

8.- Sexualidad y reproduccin: No aplica ya que se trata de un adulto mayor

(expresin de la sexualidad). de 91 aos de edad.

9.- Tolerancia al estrs: Manifiesta la hija que su mama se siente

(prevencin) incomodo para dormir.

10.- Auto/percepcin Se acepta tal cual como es.

11.- Valores y creencias: Refiere hija que su mama es de religin

(circunstancia que rodea la catlica.
muerte).
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REA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA AUTOFINANCIADO DE PROSECUCIN
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERA
AULA MOVIL FALCON

Historia de Enfermera

Fecha de Ingreso: 21.01.2017. Estado Civil: Soltera Edad: 91 aos. Sexo: femenino

Lugar de Nacimiento Coro estado Falcn. Procedencia: Coro. Religin: Catlica

Profesin o Oficio: Ama de Casa Institucin: Direccin: Sector Pueblo Nuevo Calle Garcs entre Giraldot

Diagnostico Medico Actual:Abdomen Agudo Medico: Enterocolitis Aguda de etiologa Bacteriana. *Infeccin Respiratoria Baja: Neumona basal derecha
adquirida en la comunidad. *Hipertensin Arterial

Constelacin Familiar:

Expectativa y Percepcin:

Impresin inicial del investigador:

Alergias:

Objetivo General del Cuidado:

Fecha Acciones Delegadas Acciones Pendientes Fecha Hora

21-01-17 Control de signos vitales Resultado de laboratorio 22-01-17 8 Am.

21-01-17 Administracin de Rx.de trax 22-01-17 9 Am.

nebuloterapia y
medicamentos.
21-01-17 Vigilar patrn respiratorio
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EVOLUCIN DE ENFERMERA (SOAPIE)

Hospital: Dr. Alfredo Van Grieken. Fecha: 21.01.2017.

Nombre del Usuario: Martha Ramona Navarro Medina Edad: 91 aos.

Unidad: Medicina Interna

Datos Subjetivos:

Datos Objetivos: Se observa usuaria con oxigenoterapia a travs de un bigote nasal con un flujo
hmedo medicinal de 3litrosX1 y dificultad para respirar.

Diagnsticos de Enfermera:

1. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con enfermedad actual manifestado por dificultad para
respirar.

2. Dficit del autocuidado, (Higiene y confortl) relacionado con enfermedad actual manifestado por
incapacidad para lavar total o parcialmente su cuerpo.

3. Insomnio relacionado con ambiente hospitalario, (ruidos y luz encendida) manifestado por facies
de cansancio y somnoliento.

4. Riesgo de cada relacionado con alteracin del equilibrio.

5. Riesgo de infeccin relacionado con proceso invasivo (va perifrica).

Plan Implementado

Hora Accin de Enfermera

1-7 Pm Se ejecuta el abordaje al usuario.

Se le controla signos vitales.

Se le cateteriza nueva va perifrica con previa sepsia y antisepsia.

Se le coloca nebuloterapia y medicamento indicado por el mdico.

Se le mantiene oxigenoterapia

Se le realiza revista de enfermera.

Se le brinda educacin para la vida a usuaria y familiares sobre la patologa actual

Evaluacin: paciente en regulares condiciones clnicas de salud, manifest a ver adquirido

conocimientos sobre su enfermedad actual al igual que sus familiares.

Pendiente: Control de signos vitales, resultados de laboratorios, vigilar patrn respiratorio y Rx. de
trax.

Firma de la Enfermera
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ESCALA DE COMA GLASGOW

Registro y monitorizacin del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo Craneoenceflico.

Nombre De Usuario: Martha Ramona Navarro Medina

Fecha y Hora: 21.01.2017.

Apertura de Ojos:

Espontanea 4 4 Puntos

Al hablarle 3 Puntos

Con estimulo doloroso 2 Puntos

Ninguna 1 Puntos

Respuesta Verbal

Orientado 5 5 Puntos

Confusa 4 Puntos

Inapropiada 3 Puntos

Incompresible 2 Puntos

Ninguna 1 Puntos

Repuesta Motora

Obedece 6 Puntos

Localiza 5 Puntos

Flexin - Normal 4 4 Puntos

Flexin - Anormal 3 Puntos

Extensin 2 Puntos

Ninguna 1 Puntos

Total 13 PUNTOS

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IDENTIFICACIN DE USUARIO Martha Navarro.

CAMA 35.

NUM DE HISTORIA

FECHA EVOLUCIN DE ENFERMERA

HORA
21/01/2017. Recibo usuaria de sexo femenino de noventa uno aos de edad con cinco das de
evolucin intrahospitalaria en el servicio de medicina interna en condiciones
1/7 Pm. generales de cuidado con un diagnostico medico de:

1. Abdomen Agudo medico: Enterocolitis Aguda de etiologa bacteriana.

2.Infeccion respiratoria baja: Neumona basal derecha adquirida en la comunidad

3. HTA. Con va perifrica permeable en miembro superior derecho recibiendo por la

misma tratamiento mdico parenteral indicado en cuanto al examen fsico:

Neurolgico: consciente, con pupilas isocoricas normoreactivas al a luz, orientada en

sus tres esferas, ansiosa, articulando palabras afebril para el turno. Cardiopulmonar:
trax simtrico hipoexpansible bilateral con ruidos cardiacos Rtmicos sin soplo con
una FC:106X1 T.A:130/80mmhg con murmullos vesiculares audibles en ambos
campos pulmonares con agregado a la auscultacin tipo sibilantes y crepitantes a
predominio de hemitorax derecho con tiraje intercostal disneico recibiendo O2
hmedo medicinal a travs de bigote nasal a 3lts X1. Gastrointestinal: Abdomen
blando, depresible globoso a expensa de peniculo adiposo, no doloroso a la
palpacin con ruidos hidroaereos presentes, el cual elimina diario de color marrn y
consistencia pastosa ftido. Genitourinario: De aspecto y configuracin normal sin
abordaje vesical eliminando diuresis espontanea sin reforzamiento diurtico de color
amarillo claro. Musculo Esqueltico: con extremidades superiores e inferiores
simtrico, normoflexico, sin deformidad, ni lesiones se evidencia con varices ,
responde al estimulo superficial correctamente, con sensibilidad conservada y
presencia de via perifrica en miembro superior derecho .se le brinda los cuidados
propios de enfermera tales como: control de signo vitales, cuantifica ingeridos y
eliminados , brinda higiene y confort, administra tratamiento mdico indicado brinda
educacin continua para a vida al paciente y familiar pendiente controlar signo
vitales , resultados de laboratorio , vigilar patrn respiratorio, Rx. De trax y
conducta medica.

Concepto
La Neumona adquirida en la
comunidad (NAC) es una
infeccin pulmonar que inflaman
sus pulmones y no funcionan
adecuadamente.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALROMULO GALLEGOS
REA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA AUTOFINANCIADO DE PROSECUCIN
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERA
AULA MOVIL FALCON
FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD
Etiologa (Causas) Signos y Sntomas
Tos (es posible
expectorar una
Este tipo de neumona se mucosidad verde,
contrae fuera de un hospital o amarilla o con sangre)
de un centro para
convalecientes y se presenta a Fiebre, escalofros o
travs de bacteria, los virus y temblores severos
hongos.
Falta de aire
Disnea
Ritmo cardaco y
respiracin que es ms
acelerada de lo usual
Dolor en su pecho o
espalda cuando respira
o tose
Fatiga o falta de apetito
Dificultad para pensar
claramente
(especialmente en
adultos mayores)
Complicaciones Prevencin
Recurrencia: de dos Lvese las manos con
frecuencia, especialmente:
o ms episodios.
Antes de preparar y consumir
Neumona crnica.
alimentos
Neumona
Despus de sonarse la nariz
necrotizante
Despus de ir al bao
Sepsis respiratoria
Despus de cambiar el paal de
Derrame pleural un beb
Despus de entrar en contacto
con personas enfermas
NO fume. El tabaco daa la
capacidad del pulmn para
combatir la infeccin.
Las vacunas pueden ayudar a
prevenir algunos tipos de
neumona. Verifique que le
apliquen las siguientes vacunas:
La vacuna antigripal puede
ayudar a prevenir la neumona
causada por el virus de la gripe.

Datos subjetivos
Refiere hija mi mama quiere
baarse por eso ha estado
muy inquieto
Refiere hija mi mama no
puede dormir de noche porque
las enfermeras hacen mucho
ruido y encienden la luz a
cada rato.
CUADRO DE ANLISIS
Datos objetivos Patrn alterado Categora Diagnostica Diagnostico de Enfermera
Se observa usuaria con Actividad y ejercicio. Patrn respiratorio ineficaz. Patrn respiratorio ineficaz
oxigenoterapia a travs de un relacionado con enfermedad
bigote nasal con un flujo actual manifestado por dificultad
hmedo medicinal de 3litrosX1 para respirar.
y dificultad para respirar.
Se observa usuaria inquieta y Actividad y Dficit del autocuidado. Dficit del autocuidado, (Higiene y
con ansias de realizarse su ejercicios. (Higiene personal). confortl) relacionado con
aseo personal. enfermedad actual i manifestado
por incapacidad para lavar total o
parcialmente su cuerpo.
Se observa usuaria con facies Sueo y descanso. Insomnio Insomnio relacionado con
de cansancio y somnoliento. ambiente hospitalario, (ruidos y
luz encendida) manifestado por
facies de cansancio y
somnoliento.
Se observa paciente Cognitivo-perceptual. Riesgo de cada. Riesgo de cada relacionado con
intranquila con riesgo de caer alteracin del equilibrio.
de la cama ya que no poseen
barandas.
Se evidencia usuaria con va Mantenimiento del Riesgo de infeccin. Riesgo de infeccin relacionado
perifrica en miembro superior estado de la salud. con proceso invasivo (va
derecho. perifrica).
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 REA CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA AUTOFINANCIADO DE PROSECUCIN
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERA
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PLAN DE CUIDADO

MODELO CONCEPTUAL DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE ATENCIN DE EVALUACIN DE

ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA

Virginia Patrn respiratorio La usuaria en un periodo Colocar nebuloterapia La usuaria logr mejorar
ineficaz relacionado con de 30 minutos mejorar y medicamento su Patrn respiratorio en
Henderson
enfermedad actual su Patrn respiratorio indicado por el el periodo establecido.
manifestado por dificultad ineficaz. mdico.
Mantener en posicin
para respirar.
semisentada.
Mantener con oxigeno
terapia.
Controlar signos
vitales.
Vigilar la dificultad
respiratoria.
Educar sobre la
enfermedad actual.

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Virginia Dficit del autocuidado, En un lapso de 30 Higiene y confort. En el lapso establecido

Bao en
(Higiene y confort) minutos la usuaria la usuaria logro mejorar
Henderson cama
relacionado con mejorar el Dficit del el dficit de
Masajes con
enfermedad actual autocuidado, (Higiene y autocuidado.
crema
manifestado por confort).
hidratantes.
incapacidad para lavar Arreglo de la
total o parcialmente su unidad
cuerpo. (cama).
Orientar a los
familiares sobre el
aseo personal.

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ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA

Virginia Insomnio relacionado con En el periodo de tres Orientar sobre tcnicas En el periodo
ambiente hospitalario, horas la usuaria de relajacin. establecido la usuaria
Henderson Leerle varios tipos disminuyo el insomnio.
(ruidos y luz encendida) disminuir el insomnio.
manifestado por facies de de lecturas para

cansancio y somnoliento. que logre conciliar

el sueo.
Escuchar msica
relajante.
Utilizar antifaz y
tapones para los
odos.
Educar sobre la
importancia del
descanso para la salud.

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ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA

Virginia Riesgo de cada Durante su estada Educar al familiar Durante su estada

relacionado con hospitalaria la usuaria sobre la forma de hospitalaria no presento
Henderson
alteracin del equilibrio. no presentar riesgo de movilizar a la usuaria riesgo de cada.
cada. en la cama.
Orientar a los
familiares para que
no dejen sola al
paciente.
Orientar al paciente
para que est
tranquila y evitar
riesgo de cada.

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 ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA ENFERMERA

Virginia Riesgo de infeccin La usuaria no presentar Lavado de manos La usuaria no presento

relacionado con proceso riesgo de infeccin en el antes y despus del riesgo de infeccin en el
Henderson
invasivo (va perifrica). periodo de procedimiento. periodo de hospitalizacin.
Realizar sepsia y
hospitalizacin.
antisepsia.
Cambiar la va
perifrica cada 72
horas o antes si es
necesario.
Mantener va
perifrica permeable.
Vigilar signos de
flebitis.
 CONCLUSIN

Luego de la satisfactoria culminacin del presente caso clnico, tenemos que

el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta bsica y
primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera, debido a que mediante
esta metodologa de trabajo con pasos relacionados, el profesional interacta con el
paciente y familiar para conseguir los datos necesarios y as realizar la formulacin
de diagnsticos de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben
satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es
necesario mantener un elevado grado de interaccin con el usuario y con el familiar
del mismo, en este caso se estableca una gran interaccin con la hija del paciente
ya que la misma se encargaba de realizarle su aseo personal.

Es importante conocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones

causada por una infeccin de muchos organismos diferentes como bacterias, virus y
hongos. En el cual existen una condensacin originada por la ocupacin de los
espacios alveolares con exudado y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a
cabo en las areas condensadas y la sangre se desva alrededor de los alveolos no
funcionales. Dependiendo ad3emas de la cantidad de tejido afectado puede
aparecer hipoxemia con frecuencia la neumona puede ser causada por una
aspiracin de materiales infectados a los bronquios distales y alveolos. Ciertas
personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyo
mecanismos de defensa respiratoria estn daados o alterados como pacientes con
gripe, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, traqueotoma, aquellos que han
sido anestesiados recientemente tambin en personas que padecen una
enfermedad que afecta la repuesta de anticuerpos pacientes (con mioma
mltiples),en alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. Sin poder olvidar
que la neumona adquirida en la comunidad es causa de morbilidad y mortalidad.

Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al

iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realizacin de los planes de cuidado.
 RECOMENDACIONES

Por el riesgo que se tiene de contraer infecciones en un paciente se debe

mantener las tcnicas de sepsia y antisepsia en todo momento, as
evitaremos contaminar al usuario.

Mantener el lavado de mano como medida de higiene, es de vital importancia

en las diferentes maniobras del tratamiento teraputico.

As mismo esa mstica de trabajo responsable de todo el equipo que labora

en el servicio de medicina interna, debe mantenerse para as poder lograr el
objetivo que se persigue con este tipo de resolucin en la paciente.

Recomendaciones personales:

No fume y no permita que otros lo hagan a su alrededor.

Ingiera lquidos como se le indique y descanse lo necesario. Los lquidos
ayudan a mantener las vas respiratorias hidratadas y con mayor capacidad
de eliminar los grmenes y otros irritantes.

La respiracin y la tos profunda disminuirn el riesgo de una infeccin de los

pulmones. Respire profundo y contenga la respiracin por el mayor tiempo
posible. Deje salir el aire y despus tosa profundamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
 https://www.allinahealth.org/mdex_sp/sd7582g.htm

http://www.monografias.com/trabajos34/neumonia/neumonia.shtml

www.med.unne.edu.ar/revista/revista110/neumonia%20en%20ni%F1os
%20.htm

https://es.wikipedia.org/wiki/Neumona_adquirida_en_la_comunidad
www.archbronconeumol.org/.../neumonia-adquirida-
comunidad.../S0300289610002..
www.aeped.es/sites/default/files/documentos/neumonia.pdf
www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/.../or_flujograma_NAC_2-
edicion.pdf
empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.3.11.1.