Cncer de mama

En el enfoque de este tema es necesario distinguir dos situaciones:

1. Cncer de mama asociado con el embarazo (CMAE).

2. Embarazo en una mujer con un cncer de mama previamente tratado.

Cncer de mama asociado al embarazo (CMAE)

En esta situacin aparece un cncer de mama durante el embarazo o durante el ao siguiente al

parto con una frecuencia de uno cada 3000 a 10.000 embarazos (Petrek, 1994). Debido a que
las mujeres retardan cada vez ms la edad en la que se embarazan y debido a que el riesgo de
cncer de mama aumenta con la edad, es factible que la incidencia de CMAE aumente en los
prximos aos, y algunos consideran que es de 1/1000 embarazos (Sorosky, 1998). El 0,2 a
3,80fo de todos los cnceres de mama se asocian con un embarazo. Si se toman en cuenta
exclusivamente las mujeres menores a 30 aos, el 180fo de los cnceres de mama se asocian a
un embarazo (Mathieu, 2002). los tipos histolgicos, y su frecuencia relativa, de los CMAE son
los mismos que los encontrados en mujeres no embarazadas. En algunas series se encuentra
una incidencia ms elevada de carcinomas inflamatorios, cuyo diagnstico resulta ms
problemtico debido al edema e ingurgitacin mamarias (Del-Castillo, 1998; Sivanesaratnam,
2001; Mathieu, 2002). La tasa de positividad de los receptores hormonales es similar al de los
cnceres fuera del embarazo cuando se los determina por mtodos inmunohistoqumicos
(EIIedge, 1993). . la presentacin clnica habitual de un CMAE es la de un ndulo mamario. la
baja incidencia del CMAE, ;;~la benignidad de la amplia mayora de los ndulos mamarios
durante el embarazo (quistes, fibroadenomas, adenomas de la lactancia, galactoceles e infartos
mamarios) y los cambios fisiolgicos en tamao, consistencia y nodularidad que sufre la mama
durante el embarazo, son los principales obstculos para el diagnstico clnico de un CMAE. En
consecuencia, el obstetra debe tener un alto grado de sospecha ante un ndulo de reciente
aparicin o ante un ndulo con crecimiento progresivo para lograr un diagnstico oportuno. Se
recomiendan el autoexamen mamario mensual y exmenes clnicos regulares en el curso del
embarazo. la evaluacin de un ndulo mamario en una mujer embarazada es similar a la no
embarazada. Sin embargo, la mamografa tiene una menor sensibilidad a causa de la gran
densidad radiogrfica que presentan las mamas durante el embarazo (Rorica, 1994; Sorosky,
1998; Del Castillo, 1998). La mamografia, con una adecuada proteccin abdominal, no plantea
mayores riesgos para el feto (Rippon, 1995). La ecografa puede aportar datos tiles al evaluar la
naturaleza slida o lquida de un ndulo, y puede colaborar en la realizacin de la puncin
citolgica o bipsica. La puncin citolgica y la puncin bipsica son mtodos que aportan mayor
sensibilidad diagnstica, pero el citopatlogo debe estar en conocimiento de la presencia de un
embarazo a los efectos de evitar falsos positivos por interpretacin errnea de atiplas celulares
resultantes del alto estmulo hormonal (Sororsky, 1998; Armstrong, 1999). la biopsia quirrgica
debe realizarse cuando los mtodos anteriores no son concluyentes en relacin a la benignidad
o malignidad de un ndulo. Los principales riesgos de la biopsia quirrgica en el embarazo son la
hemorragia, la infeccin y la fstula lctea, en especial cuando la lesin es central. Durante la
lactancia se recomienda inhibirla previa a su realizacin. la evaluacin de la extensin
metastsica a distancia de un CMAE puede diferirse hasta el puerperio si la lesin es pequea y
no existe sintomatologa. Si la lesin es avanzada y/o existen sntomas de extensin a distancia,
el cerebro puede evaluarse a travs de una resonancia nuclear magntica (RNM), el pulmn a
travs de una radiografa de trax, el hgado a travs de una ecografa, huesos alejados del
abdomen y pelvis a travs de radiografas, y los prximos a estas regiones a travs de una RNM
(Armstrong, 1999). Una vez que se ha efectuado el diagnstico de un CMAE es conveniente que
el caso sea manejado por un equipo multidisciplinario que tenga en consideracin a la paciente,
al feto y al tumor. El primer problema a considerar es el de la terminacin del embarazo. la
misma no tiene ningn efecto beneficioso sobre el pronstico, y no debe considerarse como una
opcin teraputica en si misma (Sivanesaratnam, 2001).la sobrevida de las pacientes con CMAE
es igual, estadio por estadio, que el de las mujeres no embarazadas de la misma edad. Sin
embargo, la terminacin del embarazo es una opcin cuando el feto representa un obstculo
significativo a la indicacin de la radioterapia y quimioterapia, por los riesgos que estas
modalidades conllevan para aquel. Por otro lado, merece consideracin especial el hecho
reconocido de que la quimioterapia puede afectar significativamente las tasas de fertilidad futura
de la mujer (Garcia, 1999). El tratamiento del CMAE no debe ser retardado. En los estadios
tempranos, el tratamiento de eleccin es la mastectoma radical modificada, a los efectos de
evitar los riesgos fetales de la radioterapia con los tratamientos conservadores de la mama. Sin
embargo, el tratamiento conservador puede ser una alternativa en los CMAE diagnosticados al
final del tercer trimestre, ya que la radioterapia puede diferirse hasta despus del parto. la opcin
de un tratamiento conservador en el primero y segundo trimestre debera ir precedida por la
terminacin del embarazo. En los estadios avanzados el tratamiento incluye esquemas
combinados de ciruga, radioterapia y quimioterapia. la quimioterapia deberla ser evitada en el
primer trimestre por sus efectos teratgenos. Durante el segundo y tercer trimestre, algunos
agentes quimioterlpicos pueden ser usados seguramente, corno los regfmenes basados en
antracidinas, doxorrubicina y cidofosfamida. De to-

dos modos, se han comunicado complicaciones peri- natales como bajo peso al nacer, retardo
del creci- miento intrauterino, parto de pretrmino y bito fetal (Sorosky, 1998; Winer, 2001). la
hormonoterapia de- beria ser evitada durante el embarazo debido a sus efectos teratognicos
(Rippon, 1995; Armstrong, 1999). Si bien la sobrevida de las pacientes con CMAE es similar a la
de las no embarazadas cuando se las com- para estadio por estadio, el anlisis de los estadios
en el momento del diagnstico muestra una mayor pro- porcin de estadios avanzados que en
las mujeres no embarazadas: estadio 1, 280fo; estadio 11, 300fo; estadios 111 y IV, 410fo
(Fiorica, 1994).las metstasis gangliona- res en el CMAE son ms frecuentes oscilando segn
las series entre un 47 a 890fo (Mathieu, 2002), por lo que se considera que la frecuencia de
ganglios positivos es aproximadamente el doble que en la no embarazada (Rippon, 1995). las
explicaciones del hallazgo de una enfermedad ms avanzada durante el embarazo pue- den ser
el retraso en el diagnstico, que en algunas se- ries varia entre 6 y 15 meses (Fiorica, 1994; Del
Castillo, 1998); la juventud como factor pronstico adverso (Guinee, 1994); una enfermedad ms
agresiva, por la mayor vascularizacin linfohemtica de la ma- ma que favorece su diseminacin,
por los altos niveles de esteroides sexuales y prolactina que estimularan el crecimiento de estos
tumores, y por la controvertida disminucin de las reacciones inmunitarias que puede ocurrir
durante el embarazo (DiSaia, 2002; Mathieu, 2002). En definitiva, se requieren estudios
prospectivos que definan claramente la biologla tumoral y el pro- nstico de los CMAE. Al
momento actual1:1 nico me- todo que permite mejorar el pronstico de estas pacientes es el
diagnstico en estadio temprano del tumor (Rippon, 1995).

Embarazo en mujeres con cncer de mama previamente tratado

Durante muchos aos se aconsej a las mujeres que no se embarazaran luego de haber sido
tratadas por un cncer de mama, debido a que los altos niveles de esteroides sexuales del
embarazo podrfan estimular la aparicin de recurrencias. Diversas series demuestran que los
riesgosde recurrencia de estas mujeres luego de embarazarse no son diferentes a los riesgos
de las mujeres que no se embarazaron (Armstrong, 1999). El riesgo de recurrencia de estas
pacientes depende de los factores pronsticos presentes en el momel'lto del diagnstico. En
enfermas que desean embarazos futu- ros se estima prudente un periodo de observacin de dos
aos. Trascurrido este plazo, y s no hay evidencia de lr.sin en el examen clnico y los estudios
pertinen- tes son negativos, probablemente el embarazo no re- presentar riesgo alguno
(lavarello, 1995).

TUMORES Y EMBARAZO 385

RESUMEN

Tumores y embarazo

Los tumores malignos ms frecuentemente asociados al embarazo son los de mama, crvix,
!infamas, mclanomas, ti- roides, colorrectales y ovario. Es frecuente el retraso diagnstico, lo que
origina el ma- nejo de cnceres en estadios avanzados. El embarazo no es un factor agravante
en la evolucin de los cnceres. La existencia de un feto complica el manejo estndar de estos
cnceres. Mlomatosis uterina. Los miomas son tumores que se en- cuentran bastante
frecuentemente en las embarazadas, so- bre todo en aquellas de mayor edad y cuando se
realizan exploraciones ecogrficas de rutina. Los miomas habitualmente persisten incambiados o
dis- minuye de tamao; slo un tercio aumenta sus dimensiones. Los que crecen son aquellos
que tienen ms de 5 cm de di- metro, y raramente superan el 25<\'o de su volumen Inicial. La
complicacin ms frecuente de los mlorruJs en el em- barazo es la degeneracin roja. El manejo
de los miomas en el embarazo debe ser absten- cionista, tanto en los no complicados como en
los complica- dos, requirindose la ciruga slo en los casos de torsin o ante el fracaso del
tratamiento mdico en los miomas rojos. Los miomas pueden originar Infertilidad, abortos, partos
de pretrmino, desprendimiento placentario, disicicias del parto, hemorragias posparto y mayor
ndice de cesareas. Sin embargo, estas complicaciones se encuentran ms frecuen- temente
cuando los miomas son de gran tamao, submuco- 505, pcriplaccntarios y de topografla
ccrvico5tmica . El manejo quirrgico de los miomas debe po5ponerse has- ta varios meses
despus del parto. Tumores de ovario. Se puede encontrar un tumor de ovario en el 0,5 a 1% de
los embarazos. La gran mayora de los tumo- res de ovario que se diagnostican en el embarazo
corresponden a lesiones no neoplsicas, que habitualmente Involucionan es- pontneamente en
las primeras 12 a 14 semanas. De las que persisten, un cuarto son lesiones no neoplsicas y
tres cuartos son lesiones neoplsicas. De las lesiones neoplsicas, las ms frecuentes son los
quistes dermoides y los cistoadenomas sero- sos y mucinosos, siendo muy raros los cnceres de
ovario. La incidencia de complicaciones de los tumores ovricos en el embarazo es elevada. La
ecografa es un instrumento esencial para el diagns- tico y para orientar la naturaleza del tumor.
La teraputica quirrgica frente a un tumor de ovario en el embarazo depende de la existencia o
no de complicacio- nes, de las caractersticas del tumor y de la edad gestacional. la aparicin de
una complicacin determina la indicacin quirrgica de urgencia cualquiera sea la edad
gestacional. El alto riesgo de complicaciones y la necesidad de descartar un cncer de ovario
generalmente decide la ciruga entre las 16 a 22 semanas, cuando los efectos de la ciruga sobre
el em- barazo son menores. Cncer de crvx. El cncer de crvix es el cncer ms fre-
.cuentemente asociado con el cmbar~o. La colpocitologia oncolgica y la colposcopia deben ser
estudios de rutina en el control prenatal a los efectos del diagnstico de lesiones prcinvasoras o
invasoras tempranas.

386 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN El EMBARAZO

las lesiones preinvasoras deben ser manejadas en forma expectante hasta despus de
terminado el embarazo. la co- nizacin quirrgica slo debera ser realizada ante la presen- cia
de microinvasin en la biopsia colposcpica o ante la evidencia citolgica persistente de
invasin en ausencia de hallazgos colposcpicos. El cono deberla ser efectuado entre las 14 a
20 semanas. Frente a un cncer invasor de crvix, la conducta terapu- tica depende del estadio
de la enfermedad, de la edad gesta- dona! y de los deseos de la paciente de continuar el
embarazo. Es factible, en algunos casos seleccionados, retrasar el trata- miento a los efectos de
mejorar la sobreviva neonatal. Cncer de mama. La incidencia, del cncer de mama aso- ciado
con el embarazo viene en aumento debido a la mayor edad en que se embarazan las mujeres. El
retraso en el diagnstico, la juventud como factor prons- tico adverso y una enfermedad que
algunos consideran como ms agresiva en estas circunstancias.'origlna una mayor propor- cin
de estadios avanzados en el momento del tratamiento. A los efectos de realizar un diagnstico
oportuno, el obs- tetra debe tener n alto grado de sospecha de la posibilidad de un cncer de
mama cuando la embarazada se presenta con un ndulo mamario de reciente aparicin o con
creci- miento progresivo. La evaluacin diagnstica de un ndulo mamarlo durante el embarazo
es similar a la efectuada en la no embarazada. La terminacin del embarazo no es una opcin
terapu- tica en si misma, sin embargo debe considerarse cuando el feto es un obstculo a la
Indicacin de la radioterapia y qui- mioterapia, por los riesgos que estos tratamientos pueden
originar sobre l. El tratamiento del cncer de mama asociado con el em- barazo no debe ser
retrasado. El pronstico estadio por estadio es comparable al de las mujeres no embarazadas.
los riesgos de recurrencla en una mujeF previamente trata- da por un cncer de mama no
aumentan si ella se embaraza.