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REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

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Cdido Documento
DECLARACIN PREOCUPACIONAL CAV-ADM-06-01-R04

NOMBRE COMPLETO : RUT :

CARGO : Fecha :

1. CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
Marque en casa columna "SI" o "NO" segn corresponda su caso:
SI NO PREGUNTA RESPUESTA
Ha tenido algua vez un Accidente de Trabajo? Indique
cul si corresponde.
Ha sido operado alguna vez? Indique cual fue la
intervencin si corresponde.
Tiene usted o ha tenido algn problema cardaco? Indique
cual si corresponde.
Tiene usted o ha tenido algn problema pulmonar?
Indique cual si corresponde.
Tiene usted o ha tenido algn problema renal? Indique
cual si corresponde.
Ha sufrido usted alguna lesin de espalda, huesos o
msculos? Indique cual si corresponde.
Ha tenido alguna Fractura? Indique a que parte del
cuerpo si corresponde
Sufre usted de mareos o nuseas en altura?
Es alrgico a algn medicamento u otro agente? Indique
cual si corresponde.
Su visin es normal?
En caso contrario, Utiliza a diario lentes pticos?
Su audicin es normal?
Sufre usted de Epilepsia o algn problema al sistema
nervioso? Indique si corresponde.
Padece usted de Diabetes?
Tiene usted Hipertensin Arterial?

2. OTROS ANTECEDENTES
Favor registre sus antecedentes con letra clara y legible.

EDAD aos. PESO APROXIMADO ESTATURA

3. HBITOS PERSONALES
Marque en cada columna "SI" o "NO" segn corresponda su caso:
SI NO PREGUNTA RESPUESTA
Usted fuma cigarrillos?
Si la pregunta anterior es positiva, Cuntos cigarrillos
fuma al da?
Usted bebe bebidas alcohlicas?
Si la pregunta anterior es positiva, Qu tan a menudo lo
hace? (Diario, Semanal, Mensual)
Consume usted drogas?, De qu tipo?
Tiene Tratamiento con Algun Medicamento? Indique cual
es si corresponde
Practica algun deporte? Qu tan a menudo lo hace?
(Diario, Semanal, Mensual)

4. ANTENCENDES LABORALES
Favor registre sus antecedentes con letra clara y legible.
ltima obra en que trabaj
Empresa Fecha Trmino de Obra
Cargo Desempeado
5. DECLARACIN TRABAJADOR
Favor registre sus antecedentes con letra clara y legible.

Yo, ________________________________________, con rut, _________________ y cargo

___________________________________ declaro haber entregado informacin fidedigna y
veraz, entendiendo que todos los antecedentes aportados van en mi propio beneficio y el de
CAVCO Ltda.
Firma