ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA CHF DI

RUANG SAFIR (PENYAKIT DALAM) RSUD M.ANSARI SALEH
BANJARMASIN

OLEH :
KELOMPOK 1a

ABI WARDANA
ADETIAPARANITA
ELIZABETH MONY
FANNIE RELIAE
JAKA PUTRA PARANTIAN
KASMIATI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan Diabetes Melitus Di Ruang Safir Rumah Sakit

Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin ini
telah disetujui pada tanggal 2016

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Aulia Rahman, S.Kep.Ns Dewi Muthia Juna , S.Kep.Ns

 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 32.66.61
Usia : 63 Tahun
Tgl. MRS : 21 Desember 2016
Tgl. Pengkajian : 21 Desember 2016
Alamat : Jl.A.Y, Martapura
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga Pasien
Kontak Keluarga Dekat : 08524857xxxx (anak)

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri dada sebelah
kiri, rasa mual-mual, dan ada muntah satu kali
dirumah

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas, sulit sekali

rasanya menarik nafas, 2 malam dirawat di rumah
sakit jadi tidak bisa tidur malam karena merasa sesak
dan nyeri dada sebelah kiri saat beraktivitas ataupun
saat beristirahat

P : nyeri saat beraktivitas atau beristirahat

Q : nyeri terasa panas dan terasa berat
R : lokasi nyeri bagian dada sebelah kiri
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul/ sewaktu-waktu

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan Selama 10 hari dirumah pasien sering merasa sesak
nafas, dan merasa nyeri dada bagian kiri saat beraktivitas saat dibawa
beristirahat nyeri tidak reda, kemudian tadi malam sesak semakin bertambah
 berat, anak dan suami pasien kemudian membawa pasien ke UGD RS Ansari
Saleh, kemudian dirawat inap di ruang Safir.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami, sebutkan
Dulu pernah ada riwayat asma saat umur 12 tahun.

RIWAYAT:
1) Kecelakaaan : Ya/ Tidak, sebutkan pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan
2) Operasi : Ya/ Tidak, sebutkan pasien tidak pernah operasi
3) Alergi Obat : Ya/ Tidak, sebutkan pasien tidak memiliki alergi
obat
4) Alergi makanan : Ya/ Tidak, sebutkan pasien tidak memiliki alergi
makanan
5) Alergi lain-lain : Ya/ Tidak, sebutkan pasien tidak ada alergi apapun
seperti debu maupun cuaca
6) Merokok : Ya/ Tidak, keterangan pasien tidak merokok
7) Alkohol : Ya/ Tidak, keterangan pasien tidak meminum
alkohol
8) Kopi : Ya/ Tidak, keterangan pasien minum kopi tetapi
sangat jarang
9) Lain-lain : Ya/ Tidak, keterangan pasien ada riwayat penyakit
yang sama seperti sekarang
10) Obat-obatan yang pernah digunakan: Tidak ada
V. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya

VI. POLA AKTIVITAS LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/ Minum 0 0
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik Tangga 0 4
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
VII.3POLA NUTRISI-METABOLIK
= dibantu orang lain dan alat
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain

NO Keterangan SMRS MRS

1 Jenis makanan/ diet Tidak ada diet khusus Mengikuti diet dari
rumah sakit

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Teratur/ Tidak Teratur Teratur/ Tidak Teratur
3 Porsi yang 1 piring makan piring makan
dihabiskan

4 Komposisi Menu Nasi, sayur, ikan Bubur nasi, lauk pauk,

sayur, buah

5 Pantangan Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada

Ket:tidak ada Ket: makanan yang
tinggi mengandung
garam dan lemak
6 Nafsu Makan Normal Menurun
 7 Frekuensi BB 6 - -
Bulan Terakhir

8 Sukar Menelan Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Ket: Tidak Ket: Tidak

9 Riw. Penyembuhan N/ Cepat Sembuh/ Lama N/ Cepat Sembuh/

Luka Sembuh Lama Sembuh
Ket: Normal Ket: normal

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB)
1 Frekuensi 1 x Hari/ Minggu/ 0 x Hari/ Minggu/
Bulan Bulan
2 Warna Kuning/ Coklat/ Kuning/ Coklat/
Hitam/ Hitam/
3 Kesulitan BAB Ya/ Tidak Ya/ z
Ket: Tidak ada Ket: Feses tidak mau
kesulitan keluar karena pasien
tidak berani mengedan
Upaya Mengatasi:
Merencanakan pemberian obat pencahar SOD
Buang Air Kecil (BAK)
4 Frekuensi 2 - 3 x Hari/ Minggu/ 2-3 x Hari/ Minggu/
Bulan Bulan
5 Jumlah 100 cc/1x BAK 20 cc/1x BAK
6 Warna Kuning/ Coklat/ Kuning/ Coklat/
Hitam/ Jernih agak Hitam/ kuning keruh
kekuning-kuningan
7 Kesulitan BAK Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Ket: Tidak ada Ket: tidak ada
kesulitan kesulitan BAK

Upaya Mengatasi:
IX. POLA TIDUR ISTIRAHAT

NO Kegiatan SMRS MRS

1 Tidur Siang Jam 13.00 S/D Jam 13.00 wita S/D
16.00 WITA 14.00 wita
Nyaman/ Tidak Nyaman/Tidak
Nyaman Setelah Tidur Nyaman Setelah Tidur
2 Tidur Malam Jam 24.00 S/D 05.00 Jam 1.00 wita S/D
Nyaman/ Tidak 02.00 wita
Nyaman Setelah Tidur Nyaman/Tidak
Nyaman Setelah Tidur
(tidak bisa tidur malam
karena sesak)
3 Kebiasaan Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada
Sebelum Tidur Ket: Tidak ada Ket: Tidak ada
kebiasaan yang kebiasaan yang
dilakukan sebelum dilakukan sebelum
tidur tidur
4 Kesulitan Tidur Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada
Ket: Tidak ada Ket: pasien tidak bisa
kesulitan tidur karena merasa
sesak

Upaya Mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS

1 Mandi 2 x Hari/ Minggu/ Bulan 1 x Hari/ Minggu/
Sabun :Ya/ Tidak Bulan
Sabun :Ya/ Tidak
2 Handuk Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Pribadi/ Bergantian Pribadi/ Bergantian
3 Keramas 1 x Hari/ Minggu/ Bulan 0 x Hari/ Minggu/
Shampoo: Ya/ Tidak Bulan
Shampoo: Ya/ Tidak
4 Gosok Gigi 2 x Hari/ Minggu/ Bulan 1 x Hari/ Minggu/
Pasta Gigi :Ya/ Tidak Bulan
Pasta Gigi :Ya/ Tidak
 Sikat Gigi: Pribadi/ Sikat Gigi: Pribadi/
Bergantian Bergantian
5 Kesulitan Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Ket: Tidak Ket: Karena lemah dan
nyeri jika terlalu
banyak bergerak
Upaya Mengatasi:
Dimandikan di tempat tidur.

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRES

a. Pengambilan Keputusan : Sendiri ( )
Dibantu Orang Lain ( )
Sebutkan: keputusan sepenuhnya diambil oleh anak pasien
yaitu Ny.H

b. Masalah Utama Terkait Dengan Perawatan Di RS/ Penyakit/ Biaya/

Perawatan Diri/ Lain-Lain : Klien mengatakan tidak tau tentang
penyakitnya dan khawatir tentang penyakit yang dialami, klien mengatakan
hanya mempunyai riwayat penyakit asma, tidak tau kalau ada penyakit
jantung .

c. Hal yang Biasa Dilakukan jika Mengalami Stress/ Masalah:

Menceritakan masalahnya kepada anak-anaknya

d. Harapan Setelah Menjalani Perawatan:

Agar cepat sembuh dan tidak kembali sakit lagi

e. Perubahan yang Dirasakan Setelah Sakit: Sulit untuk melakukan aktivitas,

sulit tidur, dan sulit untuk berkomunikasi dengan orang banyak.

XII.POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Ibu

b. Sistem Pendukung : Suami/ Istri/ Anak/ Tetangga/ Teman/ Saudara/

Tidak Ada/ Lainnya, sebutkan:
Anggota keluarga, teman, tetangga.

c. Masalah Peran/ Hubungan Dengan Keluarga Selama Perawatan Di RS:

Ada/ Tidak, keterangan:
Tidak ada masalah, karena keluarga sepenuhnya mendukung pasien dalam
perawatan.
 d. Upaya Untuk Mengatasi: -

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa Utama : Indonesia/ Daerah/ Lain-Lain.
Ket: bahasa utama adalah bahasa Indonesia, meskipun dalam sehari-hari
pasien menggunakan bahasa Daerah.
b. Bicara : Normal/ Tidak Jelas/ Berputar-Putar/
Mengerti Pembicaraan Orang Lain
c. Afek :
d. Tempat Tinggal : Sendiri/ Kos/ Bersama Orang Lain, yaitu: Bersama
anaknya Ny. H

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah Hubungan Seksual Selama Sakit: Ada/ Tidak Ada
b. Upaya Mengatasi:

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan/ Agama Penting untuk Anda: Ya/ Tidak,
Ket: Pasien mengatakan bahwa sakit ini adalah cobaan dari Tuhan, pasien
yakin Tuhan akan segera memberikan kesembuhan.
b. Kegiatan Agama yang Dilakukan Selama Di RS:
Berzikir di tempat tidur.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran: Composmentis/ Somnolen/ Stupor/ Semi Koma/ Koma
b. GCS:
c. TTV:
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,2 0C
Pernafasan : 30 x/menit
d. Tampak sesak, tampak lemah, tirah baring (+)
e. Spo2 92
f. Tampak meringis menahan sakit.

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : Pusing/ Sakit Kepala/ Migren/ Lainnya, Ket: pasien
hanya mengeluhkan pusing yang terus menerus
 Inspeksi : Bentuk kepala adalah mesocefal

Distribusi Rambut : Rata/ Tidak Rata/ Botak/ Lainnya: rambut

berwarna hitam dan sedikit ditumbuhi oleh uban.

Warna Kulit Kepala : putih

Kebersihan Kulit Kepala : bersih

Palpasi: Massa Abnormal : Ada/ Tidak, Ket: tidak ada massa,

kontur keras, dan tidak ada peradangan

Krepitasi : - / +, Ket: tidak ada krepitasi

Nyeri Tekan : - / +, Ket: tidak ada nyeri tekan

B. Mata
Visus : Tidak terkaji
Lapang Pandang : Normal/ Menyempit/ Melebar
Inspeksi : Bentuk Simetris
Konjungtiva : Anemis: (+) Kanan/ (+) Kiri
Sclera : Ikterik: (-) Kanan/(-) kiri
Palperbra :Edema: (-) Kanan/ (-) kiri;
Lesi: (-) Kanan/ (-) kiri
Perdarahan : (-) Kanan/ (-) Kiri
Pupil : (+) Ka/ (+) Ki;
Reaksi Terhadap Cahaya ( + )
Isokor (+/+)
Miosis ( - )
Pin Point: (+) Kanan/ (+) Kiri
Midriasis :-
Tanda Peradangan :-/+
Fungsi Penglihatan : baik/ kabur/ lainnya
Penggunaan alat bantu : ya/ tidak, ket:
( - ) minus:... ka/ ....ki;
( - ) plus:.ka/..ki;
( - ) silinder: ..ka/.ki
C. Hidung
Inspeksi : Bentuk: Simetris
Warna : Normal/ Kebiruan/ Kemerahan/Lainnya
Perdarahan :-/+
Palpasi : Nyeri Tekan: - / +
D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi: Simetris
Warna Bibir : Normal/ Pucat/ Sianosis/Lainnya
Warna bibir normal, tidak ada sianosis
Mukosa Bibir : Lembab/Kering/ Pecah-Pecah, Ket:
Mukosa bibir pasien kering
Mukosa Dalam : Lesi/ Ulkus/ Kemerahan/ Lainnya
Mukosa bersih, tidak luka, tidak ada lesi, dan tidak ada pembengkakan
Gigi : Utuh/ Ompong/ Berlubang/ Kotor, Ket:
Bersih, sebagian gigi telah ompong
Gusi : Normal/ Lesi/ Bengkak/ Perdarahan, Ket:
Gusi pasien normal, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, dan tidak
ada perdarahan
Lidah : Normal/ Bersih/ Kotor
Warna Lidah : Merah muda sedikit pucat
Pembengkakan Tonsil : - / +
Sakit Tenggorokan :-/+
Gangguan Bicara :-/+

E. Telinga
Inspeksi:
Bentuk : Simetris
Warna : Normal
Posisi : Sejajar/ Tidak Sejajar Dengan Mata
Perdarahan :-/+ Massa: - / +
Serumen :-/+ Warna : Jernih/ Keruh
Aroma : Busuk/ Tidak berbau
Palpasi : Nyeri: - / +
Gangguan Pendengaran : - / +
Alat Bantu Dengar : - / +, ket:
Tes Rinne :.......ka/....ki
weber:........
scwabach:.................
F. Leher
Inspeksi/ Palpasi:
Kekakuan :-/+
Jvd :-/+
Deviasi Trakea :-/+
Pembesaran Kelenjar Tiroid : - / +
Pembesaran Kelenjar Limfe : - / +
Nyeri :-/+
3) Dada/ Thorax
Inspeksi:
Bentuk Dada :Normal/ Barrel Chest/ Lainnya
Bentuk dada simetris
Warna Kulit Dada : Normal/ Kemerahan/ Kebiruan/ Lainnya

Kondisi Kulit Dada : Intake/ Lesi/ Abrasi/ Ulkus/ Lainnya

Kondisi kulit dada lembab
Ekspansi Dinding Dada : Simetris / Asimetris
Tanda Peradangan :-/+
Otot Bantu Pernafasan : Retraksi Intercosta - / +
Retraksi Suprasternal - / +

Palpasi
Massa Abnormal : - / +, Ket: Mobilisasi/ Terfiksasi;
Ukuran: -
Krepitasi :-/+
Nyeri Tekan :-/+
Edema : - /+
Emfisema Sub Cutis :-/+
Letak Ictus Cordis : Intercosta ke 5
Taktil Fremitus : Terasa bergetar
Auskultasi
JANTUNG
Aortic : linea sternum kanan ICS 2
Tricuspidal : linea sternum kiri ICS 4
Pulmonal : linea sternum kiri ICS 2
Mitral : linea midklavikula kiru ICS 5
BJ Abnormal: - / +, Murmur/ Gallop/ Lainnya
Jantung terdengar lub dub, reguler.

PARU
Suara Nafas: Normal/ Abnormal, Ket: Di Daerah seluruh bagian
thoraks

Jenis suara nafas normal yang ditemukan: Vesikuler

Wheezing : -/ +
Rhonci :-/+
Rales :-/+
Crakles :-/+
Perkusi
 JANTUNG
Pekak/ lainnya
Batas Jantung: Normal/ Melebar/ Menyempit, Ket: batas kanan jantung
atas terdapat di ruang IC II kanan, batas kanan jantung bawah terdapat
pada ruang IC III IV kanan, batas kiri jantung atas di ICS II kiri, dan
batas kiri jantung bawah terdapat pada ICS V.

PARU
Sonor/ Hipersonor/ Pekak/ Tympani, Ket: suara paru normal, yaitu
sonor atau resonan.
4) Payudara dan Axila
Inspeksi:
Ukuran & Bentuk : Simetris/ Asimetris, Ket: ukuran dan bentuk
simetris
Putting Susu : Menonjol/ Tenggelam/ Lainnya
Kondisi Kulit : Bersih/ Kotor/ Lainnya
Palpasi :
Edema : - / +, Ket: Tidak ada edema
Massa Abnormal : -/ +, Ket: Tidak ada massa
Nyeri : - / +, Ket: Tidak ada nyeri tekan

5) Abdomen
Inspeksi:
Bentuk : Normal/ Buncit/ Pot Belly/ Lainnya
Bayangan Vena Abnormal (Caput Medussae): - / +
Kondisi Kulit : Normal/ Lesi/ Abrasi/ Ulkus/ Striae/ Lainnya
Palpasi:
Penegangan Dinding Abdomen : - / +
Edema : - / +, Ket: Tidak ada edema
Nyeri Tekan : - / +, Ket: nyeri tekan di abdomen sebelah
kiri
Massa Abnormal : - / +, Ket: tidak teraba massa
Auskultasi:
Bising Usus : - / +, Ket: bising usus 10x/menit
Perkusi : Tympani/ Hypertimpani/ Pekak/ Lainnya :
suara abdomen redup

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (Wanita):
Perineum : Bersih/ Kotor/ Lesi/ Luka/ Nyeri/ Lainnya
Labia Mayora : Simetris/ Asimetris/ Bersih/ Kotor/ Nyeri/ Lainnya
Labia Minora : Simetris/ Asimetris/ Bersih/ Kotor/ Nyeri/ Lainnya
 Orificium Uretra : Rabas/ Lesi/ Edema/ Lainnya
Canal Inguinal : Normal/ Hernia/ Lainnya

Inspeksi & Palpasi (Pria)

Kondisi Kulit : Bersih/ Kotor/ Luka/ Lainnya
Penis : Normal/ Benjolan/ Lesi/ Lepuh/ Nyeri/ Lainnya
Orificium Uretra : Rabas/ Lesi/ Hipospedia/ Epispedia/ Lainnya
Skrotum : Normal/ Lesi/ Penebalan/ Pengerasan/ Lainnya
Canal Inguinal : Normal/ Hernia/ Lainnya

7) Rectum
Inspeksi:
Kondisi Kulit Sekitar Anal : Normal/ Ruam/ Peradangan/
Lainnya
Hemorrhoid : - / +, Ket: (Eksternal/Internal)
Palpasi (Rectal Tusse) :
Massa Abnormal :-/+
Nodul : - / +
Nyeri : - / +
Pembesaran Prostat: - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , Ket: Tidak ada kontraktur
Eformitas : - / + , Ket: Tidak terjadi eformitas
Edema : - / + , Ket: Tidak ada edema
Nyeri/ Nyeri Tekan: - / + , Ket: Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan Otot : 5 normal)
Reflek : Bisep: +/ ++/ +++/ ++++; Trisep: +/ ++/ +++/ ++++
Patella : +/ ++/ +++/ ++++; Achilles: +/ ++/ +++/ ++++
Plantar (Babinski) : - / +

9) Kulit dan Kuku

Kulit : Warna: Normal/ Pucat/ Sianosis/ Kemerahan/ Lainnya
Tekstur : Lembut/ Kasar/ Lainnya
Jaringan Parut :-/+
Turgor : elastis/ normal
Suhu (Akral) : teraba hangat
Kuku: Warna : putih keruh
Capilarry Reffil Time (CRT) : < 2 detik
Bentuk : Normal/ Jari Tabuh/ Lainnya

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 1. Laboratorium
2. USG abdomen
3. CT Scan Abdomen

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

Nefrolithiasis

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

1. Tropensis 1 amp 8 mg
2. Terpacef 2 x 1 gr
3. Antrain 3 x 1 amp
4. Inpepsa 4x2c
5. Gastrofer 1 vial/12 jam
6. Albuminar 25% 100mL
7. Fleet enema 1 tube
8. Purecemia 300 0 0 1/2
9. Invomit 3 x 8 mg