CTO Digestivo y Cirugia General

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8. a
edicin
Digestivo
y
ciruga general
Grupo CTO
Rlfi CTO Editorial
01. Estructura del esfago. 05. O t r o s trastornos esofgicos
Sntomas esofgicos, anomalas ^ 1
D. I.
del desarrollo 01 5.2.
ivici i l u i a i idb y CMIIIILO
Divertculos esofgicos
5.3. Hernia de hiato
1.1. Estructura 01 5.4. Rotura esofgica
1.2. Funcin 02 5.5. Sndrome de Mallory-Weiss
1.3. Sntomas esofgicos 02 5.6. Hematoma intramural
1.4. Anomalas del desarrollo 02 5.7. Cuerpos extraos
02. Disfagia 04 06. Tumores esofgicos

2.1. Concepto 04 6.1. Tumores esofgicos benignos
2.2. Fisiopatologa de la disfagia 04 6.2. Carcinoma epidermoide de esfago
2.3. Estudio del paciente con disfagia 05 6.3. Adenocarcinoma de esfago
03. Trastornos motores 07. Regulacin de la secrecin

del esfago 06 acida y pepsinas
3.1. Acalasia cricofarngea
Defensa de la mucosa
(disfagia orofarngea) 06 gstrica
3.2. Acalasia
(disfagia esofgica muscular continua) 06 7.1. Funciones del estmago
3.3. Espasmo esofgico difuso y regulacin de la secrecin acida
y trastornos relacionados 7.2. Regulacin de las pepsinas
(disfagia esofgica muscular intermitente) 09 7.3. Defensa de la mucosa gstrica
3.4. Enfermedades sistmicas asociadas 7.4. Secrecin neuroendocrina
a alteraciones motoras del esfago 10
08. Infeccin
04. Enfermedades inflamatorias por Helicobacter pylori
del esfago 11
8.1. Epidemiologa
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) 11 8.2. Fisiopatologa
4.2. Esofagitis infecciosa 17 8.3. Clnica
4.3. Esofagitis por radiacin 18 8.4. Diagnstico
4.4. Esofagitis por custicos 18 8.5. Tratamiento
4.5. Esofagitis producida por frmacos 19
4.6. Otros tipos de esofagitis 19
VI
09. Gastritis: aguda y crnica 13. Fisiologa intestinal
Formas especiales 37 Absorcin 61
9.1. Gastritis aguda 37 13.1. Manejo de los lquidos 61

9.2. Gastritis crnica 38 13.2. Absorcin 62
9.3. Formas especficas de gastritis 39 13.3. Jugo biliar y pancretico.
Regulacin de la secrecin pancretica 63
10. lcera pptica p r o d u c i d a

por a n t i i n f l a m a t o r i o s 14. Diarrea 65
no esteroideos (AINE) 14.1. Diarrea aguda infecciosa 65
y H. pylori 41 14.2. Diarrea crnica 67
14.3. Examen de las heces 68
10.1. lcera pptica 41
10.2. lcera duodenal por Helicobacter pylori 44
10.3. lcera gstrica por Helicobacter pylori 46 15. Malabsorcin 70
10.4. Tratamiento quirrgico
de la lcera gastroduodenal 47 15.1. Hallazgos clnicos 70
10.5. Complicaciones de la ciruga 15.2. Causas de malabsorcin 70
de la lcera pptica 49 15.3. Diagnstico de malabsorcin 71
10.6. lceras asociadas a los antiinflamatorios 15.4. Cuadros malabsortivos 73
no esteroideos (AINE) 51
10.7. Dispepsia 53
16. Enfermedad i n f l a m a t o r i a
Sndrome de Zollinger-Ellison intestinal 78
11. 55
16.1. Epidemiologa 78
11.1. Clnica 55
11.2. Diagnstico 56 16.2. Anatoma patolgica 79
11.3. Tratamiento 56 16.3. Clnica y diagnstico 80
16.4. Complicaciones 81
16.5. Tratamiento 84
16.6. Otras formas de colitis 88
12. T u m o r e s gstricos 57 16.7. Sndrome del intestino irritable 88
12.1. Benignos 57
12.2. Adenocarcinoma gstrico 57
Linfoma no Hodgkin gstrico
17. Enfermedad d i v e r t i c u l a r 91
12.3. 60
12.4. Tumores estromales gstricos (GIST) 60
17.1. Diverticulosis 91
17.2. Diverticulitis aguda 91
17.3. Hemorragia por enfermedad diverticular 93
17.4. Divertculos del intestino delgado 93
VII
18. A b d o m e n agudo 95 24. Enfermedades vasculares
intestinales 111
24.1. Isquemia mesentrica aguda (IMA) 111

19. Peritonitis 97 24.2. Isquemia mesentrica crnica
o angina intestinal 114
19.1. Peritonitis primaria, secundaria y terciaria 97 24.3. Colitis isqumica 114
19.2. Abscesos intraabdominales 98
19.3. Otras peritonitis 99
25. A n e u r i s m a s de las arterias

esplcnicas (viscerales)
20. A p e n d i c i t i s aguda 100
Angiodisplasia 116
20.1. Anatoma 100
20.2. Etiopatogenia y clnica 100 25.1. Aneurismas de la arteria esplnica 116
20.3. Diagnstico 101 25.2. Aneurisma de la arteria heptica 116
20.4. Diagnstico diferencial 101 25.3. Angiodisplasia intestinal 117
20.6. Tratamiento 102 26. T u m o r e s de intestino
20.7. Tumores apendiculares 102
delgado 118
26.1. Tumores benignos de intestino delgado 118

21. leos 104 26.2. Tumores malignos de intestino delgado 118
26.3. Hemorragia digestiva de origen oscuro 119
21.1. Tipos 104
27. Poliposis y cncer hereditario

22. Obstruccin intestinal 106
de c o l o n 121
22.1. Definicin 106
27.1. Introduccin 121
22.2. Obstruccin en el intestino delgado 106
27.2. Sndromes de poliposis 122
22.3. Obstruccin en el intestino grueso 107
27.3. Cncer colorrectal hereditario
22.4. Pseudoobstruccin intestinal 108
no asociado a poliposis o sndrome de Lynch 126
23. Vlvulos de c o l o n 109

28. T u m o r e s malignos
23.1. Etiopatogenia 109 del intestino grueso 128
23.2. Vlvulo de sigma 109
23.3. Vlvulo de ciego 110 28.1. Deteccin precoz del cncer colorrectal (CCR) 128
28.2. Epidemiologa 129
28.3. Etiologa 129
28.4. Localizacin 129
28.5. Clnica 129
28.6. Diagnstico 129
28.7. Pronstico 130
28.8. Tratamiento quirrgico 130
VIII
29. Patologa perianal 134 33. Frmacos e hgado 160
29.1. Recuerdo anatmico 134 33.1. Mecanismos de toxicidad 160

29.2. Tumores del canal anal 135 33.2. Factores de riesgo para dao
29.3. Tumores de ano (margen anal) 135 heptico por frmacos 160
29.4. Abscesos anorrectales 136 33.3. Tipos de reacciones farmacolgicas 160
29.5. Fstula anal 136 33.4. Diagnstico, tratamiento y prevencin 163
29.6. Fisura anal 137
29.7. Hemorroides 137
29.8. lcera rectal solitaria 138
34. Hepatitis crnica 164
29.9. Prolapso rectal 138
34.1. Clnica y diagnstico 164
34.2. Clasificacin anatomopatolgica 164
30. Estudio del paciente 34.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI) 165
con enfermedad
hepatobiliar 139
35. Trastornos hepticos
30.1. Pruebas de funcin heptica 139 asociados al c o n s u m o
30.2. Estudio del paciente con colestasis 140
de a l c o h o l 167
35.1. Hgado graso alcohlico 167

31. Alteraciones del m e t a b o l i s m o 35.2. Hepatitis alcohlica 168
35.3. Cirrosis alcohlica 169
de la b i l i r r u b i n a 142
31.1. Trastornos que cursan con aumento

de la bilirrubina no conjugada 36. Cirrosis 170
predominantemente 142
31.2. Trastornos que cursan con aumento 36.1. Etiologa 170
de la bilirrubina directa e indirecta 36.2. Clnica 170
combinadas 143 36.3. Diagnstico 171
36.4. Pronstico 171
32. Hepatitis vricas 145
32.1. Aspectos generales 37. Complicaciones

de las hepatitis agudas vricas 145
de la cirrosis 173
32.2. Infeccin porVHA 146
32.3. Infeccin porVHB 147 37.1. Patogenia de la hipertensin portal 173
32.4. Infeccin por VHC 153 37.2. Consecuencias de la hipertensin portal 174
32.5. Infeccin porVHD 156 37.3. Varices esofgicas 174
32.6. Infeccin porVHE 158 37.4. Gastropata de la hipertensin portal 178
32.7. Biopsia heptica y mtodos alternativos 37.5. Ascitis 178
para medir la fibrosis 158 37.6. Peritonitis bacteriana espontnea 180
37.7. Sndrome hepatorrenal 182
37.8. Encefalopata heptica 182
37.9. MARS
(Molecular Adsorbent Recirculatlng System) 183
IX
38. Colestasis crnicas 185
43. Enfermedades de la vescula
38.1. Cirrosis biliar primaria 185
b i l i a r y c o n d u c t o s biliares 204
38.2. Colangitis esclerosante primaria 187
43.1. Litiasis biliar 204

43.2. Tumores de vescula biliar 209
39. Enfermedades hepticas 43.3. Otros 209
de causa metablica
y cardaca 189
44. Pancreatitis aguda 211
39.1. Hemocromatosis primaria 189
39.2. Enfermedad de Wilson 190 44.1. Etiopatogenia 211
39.3. Enfermedad heptica grasa 44.2. Clnica 212
no alcohlica (EHDG) 192 44.3. Diagnstico 212
39.4. Cirrosis cardaca 192 44.4. Pronstico 213
44.6. Complicaciones locales 215
40. Abscesos hepticos 194

45. Pancreatitis crnica 217
45.1. Etiologa 217

41. T u m o r e s hepatobiliares 195 45.2. Clnica 217
41.1. Tumores hepticos benignos 195
41.2. Tumores benignos de la va biliar 196
41.3. Tumores malignos del hgado y la va biliar 196
46. Tumores
42. Trasplante heptico 201
del pncreas e x o c r i n o 221
42.1. Indicaciones 201
42.2. Contraindicaciones 202 46.1. Neoplasias qusticas 221
42.3. Consideraciones tcnicas 202 46.2. Carcinoma de pncreas 222
42.4. Curso posoperatorio y manejo 202
42.6. Pronstico 203 47. Cicatrizacin 225
47.1. Fisiologa de la cicatrizacin 225

47.2. Tipo de cicatrizacin 225
47.3. Tratamiento de las heridas 226
47.4. Factores que afectan a la cicatrizacin 226
47.5. Cicatrizacin patolgica 227
48. Complicaciones 52. T r a u m a t i s m o s torcicos 245
posoperatorias generales 228
52.1. Reconocimiento primario de lesiones
con compromiso vital inmediato 245
48.1. Fiebre 228
52.2. Reconocimiento secundario
48.2. Complicaciones de la herida 229
de las lesiones torcicas 246
48.3. Complicaciones respiratorias 230
48.4. Complicaciones de la ciruga gastrointestinal 231
48.5. Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales 231
53. Traumatismos abdominales 251
53.1. Manejo de pacientes con traumatismo

49. Quemaduras 234
abdominal cerrado 252
53.2. Manejo de pacientes con traumatismo
49.1. Clasificacin y frecuencia 234
abdominal penetrante o abierto 253
49.2. Factores de gravedad-pronstico 235
53.3. Ciruga de control de daos 253
53.4. Sndrome compartimental abdominal 254
53.5. Lesiones especficas abdominales 254
50. Pared a b d o m i n a l 238
50.1. Hernias inguinales 239

54. Traumatismos
50.2. Patogenia 239 del aparato g e n i t o u r i n a r i o 257
50.4. Tratamiento quirrgico 240 54.1. Lesiones del rion 257
50.5. Otras hernias 241 54.2. Lesiones del urter 258
50.6. Tumor desmoide 241 54.3. Lesiones de la vejiga 258
54.4. Lesiones de la uretra 259
54.5. Lesiones del pene 259
54.6. Lesiones de los testculos 259
51. Manejo inicial
del poltraumatizado 242
51.1. Fase I. Valoracin inicial o revisin primaria 55. Laparoscopia 260

y resucitacin 242
51.2. Fase II. Medidas complementarias A n e x o . Notes 262
o auxiliares a la revisin primaria 243
51.3. Fase III. Valoracin secundaria 243
Bibliografa 263
51.4. Fase IV. Iniciacin del tratamiento
definitivo de las lesiones 244
XI
Digestivo y ciruga general
01
ESTRUCTURA DEL ESFAGO.
SNTOMAS ESOFGICOS, ANOMALAS DEL DESARROLLO
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario.
|~~] Las c o n t r a c c i o n e s terciarias no son peristlticas.
Es infrecuente que caigan
preguntas, excepto en el
concepto de disfagia lusoria. |~2~) La regurgitacin p u e d e ser tanto gstrica c o m o esofgica.
Es necesaria su lectura
para poder comprender los j"3~] La disfagia lusoria se p r o d u c e por la compresin extrnseca del esfago por v a s o s aberrantes.
captulos siguientes.
1.1. Estructura
Anatoma
El e s f a g o a c t a c o m o u n c o n d u c t o p a r a e l t r a n s p o r t e d e l o s a l i m e n t o s d e s d e l a c a v i d a d b u c a l h a s t a e l e s t m a g o .
P a r a r e a l i z a r e s t a t a r e a d e f o r m a e f e c t i v a se d i s p o n e c o m o u n t u b o m u s c u l a r h u e c o d e 1 8 a 2 6 c m q u e s e d i r i g e
d e s d e l a f a r i n g e h a s t a e l e s t m a g o . El e s f a g o s e c o l a p s a e n t r e l a s d e g l u c i o n e s , p e r o l a l u z s e d i s t i e n d e h a s t a d o s
centmetros e n s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r y tres centmetros l a t e r a l m e n t e p a r a a l o j a r el b o l o a l i m e n t i c i o .
El e x t r e m o s u p e r i o r ( e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r , EES) est f o r m a d o p o r l o s c o n s t r i c t o r e s d e l a f a r i n g e ( c u y o prin-
c i p a l c o m p o n e n t e s o n l a s f i b r a s d e l m s c u l o c r i c o f a r n g e o ) . P o r s u p a r t e , e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI) es
u n rea fisiolgicamente d e m o s t r a d a , p e r o c o n la q u e ha s i d o m s difcil e s t a b l e c e r u n a correlacin a n a t m i c a .
El e s f a g o e n t r a a e s e n i v e l a t r a v s d e u n t n e l ( h i a t o d i a f r a g m t i c o ) f o r m a d o p o r l o s p i l a r e s d i a f r a g m t i c o s . El
e n t r e c r u z a m i e n t o d e los h a c e s diafragmticos, j u n t o c o n el l i g a m e n t o o m e m b r a n a frenoesofgica y el e n g r a s a -
m i e n t o d e las f i b r a s d e la c a p a c i r c u l a r e s o f g i c a c o n t r i b u y e n a l m e c a n i s m o d e esfnter ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 3 7 ) .
Histologa
D e s d e e l p u n t o d e v i s t a e s t r u c t u r a l , l a p a r e d d e l e s f a g o est c o m p u e s t a p o r c u a t r o c a p a s , q u e d e s d e e l i n t e r i o r
hacia el e x t e r i o r s o n : m u c o s a , s u b m u c o s a , m u s c u l a r p r o p i a y a d v e n t i c i a . A d i f e r e n c i a d e l resto d e l t r a c t o gastro-
intestinal, el esfago n o t i e n e c a p a serosa (Figura 1).
Capa mucosa. En l a e n d o s c o p i a s e m u e s t r a l i s a y d e c o l o r rosado. La u n i n esofagogstrica p u e d e ser r e c o -
n o c i d a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a l n e a i r r e g u l a r l l a m a d a l n e a " Z " u ora serrata. Existen glndulas p r o d u c t o r a s
d e m o c o , s o b r e t o d o e n l o s e x t r e m o s s u p e r i o r e i n f e r i o r . A s u v e z , sta c o n s t a d e :
- Epitelio (de tipo escamoso estratificado).
Lmina p r o p i a (tejido c o n j u n t i v o c o n clulas m o n o n u c l e a r e s y vasos sanguneos).
- M u s c u l a r d e la m u c o s a (fibras m u s c u l a r e s lisas).
Capa submucosa. Est f o r m a d a p o r t e j i d o c o n j u n t i v o , c o n v a s o s y n e r v i o s q u e f o r m a n el plexo submucoso de
Meissner.
C a p a m u s c u l a r . Est s i t u a d a p o r d e b a j o d e l e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). A s u v e z , s e d i v i d e e n d o s c a p a s :
fj] Preguntas
- Interna circular.
- M I R 07-08, 237 - Externa longitudinal.
1
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
E n t r e l a s f i b r a s m u s c u l a r e s c i r c u l a r e s y las l o n g i t u d i n a l e s , s e s i t a e l La a c t i v i d a d m o t o r a e s o f g i c a c o o r d i n a d a i n i c i a d a p o r el a c t o d e la
p l e x o mientrico o d e A u e r b a c h . d e g l u c i n se d e n o m i n a p e r i s t a l s i s p r i m a r i a . U n a contraccin farngea
r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a t r a n s f i e r e e l b o l o a t r a v s d e l EES relajado al
Capa a d v e n t i c i a . Es la e s t r u c t u r a m s e x t e r n a d e t o d o e l esfago e s f a g o . U n a v e z q u e e l esfnter se c i e r r a , u n a c o n t r a c c i n circular
q u e e n la p o r c i n a b d o m i n a l s e t r a n s f o r m a e n u n a c a p a s e r o s a , ya c o m i e n z a e n el esfago s u p e r i o r y p r o s i g u e hacia a b a j o , a l o largo d e l
que tiene un mesotelio (MIR 07-08, 237). c u e r p o e s o f g i c o , p a r a p r o p u l s a r e l b o l o a t r a v s d e l EEI r e l a j a d o . s t e
s e g u i d a m e n t e se c i e r r a c o n u n a c o n t r a c c i n p r o l o n g a d a .
Plexo de Melssner Msculo Msculo

(submucoso) circular longitudinal La p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a es u n a c o n t r a c c i n g r a d u a l e n e l c u e r p o eso-
f g i c o n o i n d u c i d a p o r la d e g l u c i n , s i n o p o r l a e s t i m u l a c i n d e r e -
ceptores sensoriales a l o j a d o s e n el c u e r p o esofgico. A t r i b u i d a gene-
r a l m e n t e a la d i s t e n s i n p o r u n b o l o , c o m o , p o r e j e m p l o , u n a l i m e n t o
q u e n o i n g i r i c o m p l e t a m e n t e e n e l c u r s o d e la d e g l u c i n p r i m a r i a o
p o r e l c o n t e n i d o d e r e f l u j o g s t r i c o , la p e r i s t a l s i s s e c u n d a r i a s e o r i g i n a
s o l a m e n t e e n el esfago. Suele c o m e n z a r e n el n i v e l c o r r e s p o n d i e n t e a
la l o c a l i z a c i n d e l e s t m u l o o p o r e n c i m a , y r e c u e r d a estrechamente
a la peristalsis i n d u c i d a p o r la d e g l u c i n .
La p e r i s t a l s i s t e r c i a r i a se p r o d u c e a n i v e l l o c a l i n t r a m u r a l ( e n ausencia
d e c o n e x i n c o n e l c e n t r o d e la d e g l u c i n ) e n u n s e g m e n t o d e m s c u l o
liso esofgico, c o m o u n m e c a n i s m o d e reserva. N o s o n peristlticas y n o

Mucosa Submucosa Plexo de Auerbach
(mientrico) d e b e n c o n f u n d i r s e c o n el trmino c o n t r a c c i o n e s terciarias (contraccio-
nes n o c o o r d i n a d a s o simultneas d e l c u e r p o esofgico).

Figura 1. Histologa d e l esfago
1.3. Sntomas esofgicos

1.2. Funcin
P i r o s i s . Es u n a s e n s a c i n q u e m a n t e o d e a r d o r l o c a l i z a d a r e t r o e s t e r -
La c a p a m u s c u l a r es r e s p o n s a b l e d e la f u n c i n d e t r a n s p o r t e . E n t r e e l 5 y n a l m e n t e . Es u n s n t o m a c a r a c t e r s t i c o d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o .
el 3 3 % s u p e r i o r est c o m p u e s t o e x c l u s i v a m e n t e p o r m s c u l o e s q u e l t i c o , O d i n o f a g i a . Es d o l o r c o n l a d e g l u c i n y , g e n e r a l m e n t e , indica un
y e l 3 3 % d i s t a l p o r m s c u l o l i s o . En l a p o r c i n i n t e r m e d i a e x i s t e u n a m e z - t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o d e la m u c o s a .
c l a d e a m b o s t i p o s . En s u p a r t e p r o x i m a l , e l e s f a g o c o m i e n z a d o n d e e l D o l o r t o r c i c o . P u e d e estar p r o d u c i d o p o r c u a l q u i e r lesin, y su
m s c u l o c o n s t r i c t o r i n f e r i o r se f u s i o n a c o n e l c r i c o f a r n g e o , c o n s t i t u y e n d o r e l e v a n c i a c o n s i s t e e n q u e p u e d e ser i m p o s i b l e d e d i f e r e n c i a r c l n i -
u n a z o n a d e m s c u l o esqueltico c o n o c i d a f u n c i o n a l m e n t e c o m o esfn- c a m e n t e d e l d o l o r d e la cardiopata i s q u m i c a .
t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). El EES se c o n t r a e e n r e p o s o y , p o r l o t a n t o , Regurgitacin. Aparicin involuntaria (sin nusea asociada) del
crea u n a presin e l e v a d a q u e i m p i d e q u e el aire i n s p i r a d o p e n e t r e e n el c o n t e n i d o gstrico o esofgico e n la b o c a , y su p r i m e r a manifesta-
esfago. D e n t r o d e l h i a t o diafragmtico el c u e r p o esofgico t e r m i n a e n cin p u e d e cursar c o n sntomas respiratorios p o r aspiracin.
u n msculo liso c i r c u l a r e n g r o s a d o e n f o r m a asimtrica c o n o c i d o como D i s f a g i a . Es l a d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i n .
esfnter e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI). El l i g a m e n t o f r e n o e s o f g i c o se i n s e r t a e n e l
e s f a g o i n f e r i o r c o n t r i b u y e n d o a la f i j a c i n d e l EEI e n e l h i a t o d i a f r a g m t i -
c o . Esta p o s i c i n es b e n e f i c i o s a , y a q u e p e r m i t e q u e las c o n t r a c c i o n e s d e l
d i a f r a g m a a y u d e n a l EEI p a r a m a n t e n e r u n a z o n a d e a l t a p r e s i n q u e e v i t e 1.4. Anomalas del desarrollo

q u e el c o n t e n i d o gstrico p e n e t r e e n el esfago (Figura 2 ) .
M. circular
M. longitudinal
Atresia esofgica y fstula
Mucosa
esofgica traqueoesofgica congnita
Engrasamiento muscular gradual
Aponeurosls diafragmtica V a s e la S e c c i n d e Pediatra.
Peritoneo
Duplicacin esofgica
Linea en zigzag
Unin de la mucosa Consiste e n u n a serie d e e s t r u c t u r a s t u b u l a r e s o qusticas q u e n o se
esofgica y gstrica c o m u n i c a n c o n la l u z e s o f g i c a . Los q u i s t e s c o n f o r m a n el 8 0 % d e las
d u p l i c a c i o n e s y, p o r lo general, son estructuras nicas, llenas d e lqui-
d o . Se s i t a n j u n t o a l e s f a g o o a l r b o l t a q u e o b r o n q u i a l , d e n t r o d e l
Figura 2. Anatoma d e l esfnter esofgico i n f e r i o r (EEI) m e d i a s t i n o p o s t e r i o r . A l g u n o s s o n a s i n t o m t i c o s y se d e s c u b r e n en la
2
D i g e s t i v o y ciruga g e n e r a l
r a d i o g r a f a d e trax f o r m a n d o u n a m a s a m e d i a s t n i c a . O t r o s s e p r e s e n - una arteria subclavia derecha aberrante, q u e nace del lado i z q u i e r d o

t a n c o n sntomas p o r c o m p r e s i n d e estructuras a d y a c e n t e s e n el rbol d e l a r c o a r t i c o . El d i a g n s t i c o d e s o s p e c h a s e r e a l i z a m e d i a n t e e s o f a -
t r a q u e o b r o n q u i a l (tos, estridor, t a q u i p n e a , cianosis, sibilancias o d o l o r g o g r a m a c o n f i r m n d o s e p o r T C , R M , arteriografa o e c o e n d o s c o p i a . El
torcico) y la p a r e d esofgica (disfagia, d o l o r torcico, r e g u r g i t a c i n ) . El t r a t a m i e n t o h a b i t u a l m e n t e es q u i r r g i c o .
diagnstico p u e d e realizarse medate tomografa c o m p u t a r i z a d a (TC),
r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( R M ) , o e c o e n d o s c o p i a , y si e x i s t e c o m u n i c a c i n
luminal, c o n estudios c o n contraste o esofagoscopia. Generalmente el Estenosis esofgica congnita

t r a t a m i e n t o es q u i r r g i c o .
Es u n a r a r a e n f e r m e d a d c o n g n i t a m s f r e c u e n t e e n v a r o n e s . El seg-
Compresin vascular del esfago m e n t o e s t e n o s a d o v a r a d e 2 a 20 c m d e l o n g i t u d y , p o r l o g e n e r a l , se
l o c a l i z a d e n t r o d e l t e r c i o m e d i o o i n f e r i o r d e l esfago. P u e d e o c a s i o n a r
d i s f a g i a y r e g u r g i t a c i n . G e n e r a l m e n t e es b a s t a n t e r e s i s t e n t e a l a d i l a -
Las a n o m a l a s vasculares torcicas rara vez p r o d u c e n sntomas de t a c i n , p o r l o q u e s u e l e r e q u e r i r la reseccin quirrgica d e l s e g m e n t o
o b s t r u c c i n esofgica, a pesar d e la e v i d e n t e c o m p r e s i n v a s c u l a r en c o m p r o m e t i d o . C u a n d o se r e s e c a , a m e n u d o p o s e e e p i t e l i o p u l m o n a r
el e s o f a g o g r a m a . Las c o m p r e s i o n e s v a s c u l a r e s se p r o d u c e n p o r v a - y / o b r o n q u i a l , l o q u e s u g i e r e q u e s u o r i g e n e s la s e p a r a c i n i n c o m p l e t a
sos a b e r r a n t e s q u e c o m p r i m e n el e s f a g o o , a v e c e s , t a m b i n el rbol d e l b r o t e p u l m o n a r d e l i n t e s t i n o p r i m i t i v o a n t e r i o r . En o t r a s ocasiones
t r a q u e o b r o n q u i a l . La disfagia lusoria es e l t r m i n o c o n e l q u e se d e n o m i - s e e n c u e n t r a n a n o m a l a s d e la m u s c u l a r d e l a m u c o s a o d e la c a p a m u s -
n a n l o s s n t o m a s r e s u l t a n t e s d e la c o m p r e s i n v a s c u l a r d e l e s f a g o p o r c u l a r c i r c u l a r c o m o c a u s a d e la estenosis.
3
02.
DISFAGIA
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema secundario. Su
inters radica en que ayuda La disfagia a slidos sugiere una estenosis b e n i g n a , generalmente postrreflujo, d e c i d o gstrico o u n a neo-
a entender los casos clnicos plasia maligna esofgica.
de las enfermedades
rj"| En las m e m b r a n a s o anillos, la disfagia es sbita.
esofgicas.
("3"] Si la disfagia se d e b e a u n a e n f e r m e d a d neurolgica o m u s c u l a r , ser tanto a slidos c o m o a lquidos.
rjTJ La disfagia orofarngea, o del esfago superior, se distingue d e la del esfago inferior en q u e la disfagia es
p r e c o z y se a c o m p a a de a c c e s o s de tos o de aspiracin al inicio d e la d e g l u c i n .
2.1. Concepto
La d i s f a g i a se d e f i n e c o m o l a d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i n .
A f a g i a s i g n i f i c a o b s t r u c c i n e s o f g i c a c o m p l e t a q u e a s o c i a i m p o s i b i l i d a d p a r a la d e g l u c i n y s i a l o r r e a . L a c a u s a
m s f r e c u e n t e s u e l e ser e l i m p a c t o d e u n b o l o a l i m e n t i c i o .
F a g o f o b i a es e l m i e d o a l a d e g l u c i n , y p u e d e p r o d u c i r s e e n c a s o s d e h i s t e r i a , r a b i a , t t a n o s , e t c .
2.2. Fisiopatologa de la disfagia
Existen d o s t i p o s d e d i s f a g i a : la d i s f a g i a orofarngea o alta y la d i s f a g i a esofgica o b a j a .
Disfagia orofarngea o alta
Este t r a s t o r n o a f e c t a a l e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES) y a l a r e g i n d e l e s f a g o c e r v i c a l . Se c a r a c t e r i z a , f u n -
d a m e n t a l m e n t e , p o r u n a i n c a p a c i d a d p a r a i n i c i a r l a d e g l u c i n . El b o l o a l i m e n t i c i o n o p u e d e s e r p r o p u l s a d o
c o n x i t o d e s d e l a f a r i n g e a t r a v s d e l EES h a c i a e l c u e r p o e s o f g i c o , e s d e c i r , n o p u e d e p a s a r a l e s f a g o a n c o n
r e p e t i d o s e s f u e r z o s . Esto p u e d e o c a s i o n a r c o m p l i c a c i o n e s c o m o la a s p i r a c i n t r a q u e o b r o n q u i a l (complicacin
m s f r e c u e n t e q u e c o n l l e v a e l e v a d a m o r t a l i d a d ) y la r e g u r g i t a c i n n a s o f a r n g e a .
L a d i s f a g i a o r o f a r n g e a es p o s i b l e q u e se d e b a a t r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s ( q u e d a a n e l c e n t r o d e la d e g l u c i n o e l
n c l e o m o t o r q u e c o n t r o l a l o s m s c u l o s e s t r i a d o s d e la h i p o f a r i n g e y d e l e s f a g o s u p e r i o r ) o a l o s p r o p i a m e n t e
m u s c u l a r e s . La e n f e r m e d a d q u e m s f r e c u e n t e m e n t e o r i g i n a d i s f a g i a orofarngea s o n los a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s -
culares, p e r o existen otras m u c h a s causas: e n f e r m e d a d d e Parkinson, acalasia cricofarngea, miopatas, distrofias
m u s c u l a r e s , m i a s t e n i a gravis, lesiones estructurales locales i n f l a m a t o r i a s (tuberculosis, abscesos, etc.), neoplsicas,
m e m b r a n a s c o n g n i t a s o a d q u i r i d a s , o l e s i o n e s q u e p r o d u c e n u n a c o m p r e s i n extrnseca e n esa z o n a ( b o c i o , os-
t e o f i t o s , l i n f a d e n o p a t a ) y a l t e r a c i o n e s i n t r n s e c a s d e la m o t i l i d a d d e l EES (EES h i p e r t e n s i v o , a c a l a s i a c r i c o f a r n g e a ) .
QfJ Preguntas
- No hay preguntas MIR Su d i a g n s t i c o se r e a l i z a m e d i a n t e r a d i o l o g a c o n v e n c i o n a l c o n c o n t r a s t e d e b a r i o . A s i m i s m o , se u t i l i z a n la

representativas. e n d o s c o p i a y las r a d i o g r a f a s d e t r a x y d e c o l u m n a c e r v i c a l p a r a d e s c a r t a r l e s i o n e s o r g n i c a s .
4
La cinerradiologa y la m a n o m e t r a p u e d e n d e t e c t a r d i v e r s a s a n o m a l a s S e g n e l t i p o d e a l i m e n t o s . La d i s f a g i a p a r a slidos s i n d i s f a g i a p a r a
d e l a f u n c i n m o t o r a e n l a f a r i n g e , e n e l EES o e n e l e s f a g o c e r v i c a l . l q u i d o s es s u g e s t i v a d e u n a d i s f a g i a m e c n i c a ; c o n l a p r o g r e s i n
d e la patologa, m s t a r d e a p a r e c e tambin d i f i c u l t a d p a r a tragar
El t r a t a m i e n t o , e n g e n e r a l , es e l d e l a e n f e r m e d a d q u e est c o n d i c i o n a n d o lquidos ( p a s a n d o a ser u n a d i s f a g i a m i x t a ) . P o r e l c o n t r a r i o , la q u e
e s t e s n t o m a . N o o b s t a n t e , d a d o q u e la m a y o r p a r t e d e l o s t r a s t o r n o s c o n - a p a r e c e e n l o s t r a s t o r n o s m o t o r e s es i g u a l m e n t e p a r a slidos q u e
d i c i o n a n t e s s o n p a t o l o g a s p r o g r e s i v a s e i n t r a t a b l e s , e l t r a t a m i e n t o se d i r i - para lquidos d e s d e el c o m i e n z o .
ge a b r i n d a r u n a nutricin a d e c u a d a
y facilitar u n a deglucin segura,

U RECUERDA
sin aspiracin traqueobron-
A n t e u n c a s o d e d i s f a g i a la p r i m e r a p r u e b a a r e a l i z a r e s la e n d o s -
q u i a l . P a r a e l l o se r e a l i z a copia.
una gastrostoma en-
doscpica percuta nea
(temporal o perma- S e g n el m o m e n t o d e a p a r i c i n . La d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e ( q u e a p a -
nente) que permite r e c e d e m a n e r a e p i s d i c a ) es caracterstica d e las m e m b r a n a s e s o -
un adecuado soporte fgicas o d e l a n i l l o esofgico inferior. Sin e m b a r g o , la c o n t i n u a
nutricional, evitando ( q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a u n a d e las d e g l u c i o n e s ) es c a r a c t e -
el riesgo d e aspiracin rsticas d e l o s t r a s t o r n o s m e c n i c o s .
(Figura 3): como me- S e g n l a c l n i c a a s o c i a d a . La regurgitacin n a s a l , v o z n a s a l o e p i -
dida urgente ( h a s t a la sodios d e aspiracin p u l m o n a r s o n sugestivos d e u n a disfagia o r o -
realizacin de la gas- farngea o d e u n a fstula t r a q u e o e s o f g i c a . Si e s t o s e p i s o d i o s d e
trostoma) se pueden p o s i b l e a s p i r a c i n a s o c i a d o s a d i s f a g i a n o estn r e l a c i o n a d o s c o n la
n u t r i r a travs d e s o n d a d e g l u c i n , es a d e c u a d o p e n s a r e n a c a l a s i a , d i v e r t c u l o d e Z e n k e r o
nasogstrica (siempre r e f l u j o gastroesofgico.

Figura 3. Sonda d e gastrostoma: fijacin gstrica
m e n o s d e tres meses).
Si e x i s t e u n a i m p o r t a n t e p r d i d a d e p e s o , s o b r e t o d o si es r p i d o y
n o j u s t i f i c a d o p o r el g r a d o d e d i s f a g i a , se d e b e p e n s a r s i e m p r e e n u n
Disfagia esofgica o baja carcinoma.
RECUERDA
Es l a d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i n q u e s u r g e u n a v e z q u e e l b o l o a l i m e n -
La disminucin d e peso e n el contexto d e la disfagia no s i e m p r e signi-
t i c i o h a a t r a v e s a d o l a f a r i n g e y e l EES. L a d i s f a g i a e s o f g i c a p u e d e , a s u fica c a r c i n o m a , y a q u e p u e d e a p a r e c e r e n la a c a l a s i a , a s o c i a d a e n este
vez, dividirse en mecnica y motora. c a s o , a regurgitacin no a c i d a .
Disfagia mecnica (obstructiva). Surge c u a n d o existe dificultad

para el p a s o d e l b o l o a l i m e n t i c i o a travs d e l esfago a c o n s e c u e n -
c i a d e la p r e s e n c i a d e u n o b s t c u l o fsico al p a s o d e l m i s m o . G e -
n e r a l m e n t e se p u e d e p r o d u c i r p o r u n b o l o a l i m e n t i c i o demasiado
DISFAGIA
g r a n d e , p o r u n e s t r e c h a m i e n t o intrnseco d e l esfago o p o r u n a
c o m p r e s i n extrnseca. Las c a u s a s s o n m l t i p l e s p e r o , e n t r e e l l a s ,
s i e m p r e h a y q u e t e n e r e n c u e n t a e l c n c e r , las e s t e n o s i s b e n i g n a s y
Dificultad para iniciar Dificultad despus
el a n i l l o esofgico i n f e r i o r . la deglucin de la deglucin
I
D i s f a g i a m o t o r a . Se p u e d e p r o d u c i r c u a n d o h a y u n a d i s m i n u c i n
o a l t e r a c i n e n la p e r i s t a l s i s n o r m a l d e l e s f a g o , o c u a n d o se p r o -
d u c e u n a alteracin e n la relajacin d e los esfnteres esofgicos DISFAGIA OROFARNGEA DISFAGIA ESOFGICA
superior e inferior. Asimismo,

Q RECUERDA l a s
causas s o n mltiples, entre
La disfagia a slidos y lquidos ellas cabe mencionar la aca- Slidos solamente Slidos o lquidos
sugiere e n f e r m e d a d motora del

esfago.

| a s i a
.
p j
/ s e c u n d a r i a o el
r m a r
,.,
e s p a s m o esofgico difuso.
a
\ \
OBSTRUCCIN MECNICA ENFERMEDAD
NEUROMUSCULAR
T a n t o l a d i s f a g i a m e c n i c a c o m o la m o t o r a se s u b d i v i d e n a s u v e z e n :
I n t e r m i t e n t e s : d i s f a g i a s q u e s u c e d e n e n u n a s d e g l u c i o n e s s y e n
otras n o .
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
C o n t i n u a s : a q u e l l a q u e a p a r e c e e n t o d a s y c a d a u n a d e las d e g l u -
ciones.
Pirosis crnica Edad > 50 Dolor Pirosis Regurgitacin

No 4- peso i peso torcico crnica 1 peso
2.3. Estudio del paciente con disfagia

ANILLO ESTENOSIS CARCINOMA ESPASMO ESCLERODERMIA ACALASIA
ESOFGICO PPTICA ESOFGICO
INFERIOR DIFUSO
La h i s t o r i a c l n i c a p u e d e a p o r t a r d a t o s i m p o r t a n t e s q u e p e r m i t e n , e n
un porcentaje d e los pacientes, hacer u n diagnstico presuntivo c o -
rrecto (Figura 4). Figura 4. Diagnstico diferencial d e la disfagia
5
03.
TRASTORNOS MOTORES DEL ESFAGO
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
La acalasia es la enfermedad pj~[ En la a c a l a s i a , el esfnter esofgico inferior e n reposo est hipertnico, y es dificultosa su relajacin c o n la
sobre la que aparecen deglucin.
ms preguntas. Se debe
hacer hincapi en el ["2"] En la a c a l a s i a , la manometra es la p r u e b a diagnstica d e e l e c c i n , observndose hipertona del esfnter e s o -
diagnstico por manometra fgico inferior y m a l a relajacin, s i e n d o este ltimo punto el ms importante para el diagnstico.
y en las diferencias con otras
enfermedades motoras. fj] L a a c a l a s i a se a s o c i a a esofagitis y m a y o r riesgo d e c a r c i n o m a esofgico.
j~4J U n a variante d e la a c a l a s i a , c o n o c i d a c o m o vigorosa, se c a r a c t e r i z a por cursar c o n idntica alteracin ma-

nomtrica del esfnter y o n d a s d e gran a m p l i t u d , repetitivas, e n tercio inferior del esfago.
[~5~] El e s p a s m o esofgico difuso cursa c o n dolor intermitente c o n la deglucin, y e n la manometra se recogen

ondas semejantes a las observadas e n la a c a l a s i a vigorosa, pero c o n b u e n a relajacin del esfnter esofgico
inferior.
En la e s c l e r o d e r m i a , hay o n d a s en c u e r p o esofgico d e e s c a s a amplitud y larga duracin, pero c o n hipotona

basal y relajacin a d e c u a d a del esfnter c o n la deglucin.
[~7~| El tratamiento quirrgico d e la a c a l a s i a (miotoma d e Heller) tiene m e n o s m o r b i l i d a d y mejores resultados

a largo p l a z o q u e las d i l a t a c i o n e s repetidas, por lo q u e est i n d i c a d o en pacientes jvenes o c o n sntomas
recurrentes.
3.1. Acalasia cricofarngea (disfagia orofarngea)
Es u n a d i s f u n c i n d e l m s c u l o c r i c o f a r n g e o e n l a q u e n o s e r e l a j a c o n l a d e g l u c i n , s i n q u e h a y a e v i d e n c i a d e
o t r a e n f e r m e d a d n e u r o l g i c a o m u s c u l a r . Se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n p e r s o n a s m a y o r e s d e 6 0 a o s ,
p u d i e n d o a p a r e c e r d e f o r m a a i s l a d a o e n a s o c i a c i n c o n u n d i v e r t c u l o d e Z e n k e r . En o c a s i o n e s , se p r o d u c e e n
pacientes c o n sndrome d e distrofia m u s c u l a r oculofarngea.
Q RECUERDA
A u n q u e la manometra es la p r u e b a diagnstica d e c o n f i r m a c i n d e la a c a l a s i a , para el diagnstico tambin se
requiere u n a e n d o s c o p i a q u e e x c l u y a c a u s a s s e c u n d a r i a s , sobre todo tumorales.
La c l n i c a es la m i s m a q u e la d e la d i s f a g i a orofarngea y , e n l o s c a s o s m s g r a v e s , t a m b i n s u e l e n p r o d u c i r s e
e p i s o d i o s d e aspiracin b r o n c o p u l m o n a r y d e regurgitacin nasal. R a d i o l g i c a m e n t e se o b s e r v a , e n l o s e s t u d i o s
r e a l i z a d o s c o n b a r i o , la a p a r i c i n d e u n a i n d e n t a c i n p r o m i n e n t e e n la p a r e d p o s t e r i o r d e la f a r i n g e .
El t r a t a m i e n t o e n l o s c a s o s m s g r a v e s es l a m i o t o m a c r i c o f a r n g e a , d e s c a r t a n d o p r e v i a m e n t e l a e x i s t e n c i a d e
r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o , y a q u e l a p r e s e n c i a d e ste c o n t r a i n d i c a r a l a i n t e r v e n c i n . En e s e c a s o e l t r a t a m i e n t o se
realiza c o n dilatacin endoscpica c o n baln.

(T) Preguntas
- M I R 08-09, 3
3.2. Acalasia (disfagia esofgica muscular continua)

M I R 06-07, 5, 14
M I R 05-06, 2, 3
M I R 03-04, 192
MIR 01 -02, 1
M I R 00-01 F, 1
M I R 99-00, 3, 159
El t r m i n o a c a l a s i a s i g n i f i c a incapacidad para relajarse, y d e s c r i b e la caracterstica c a r d i n a l d e este t r a s t o r n o : la
- M I R 98-99, 48, 52, 56
- M I R 97-98, 7, 21 m a l a r e l a j a c i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r (EEI). D e e s t e m o d o , e l e s f n t e r p r o d u c e u n a o b s t r u c c i n f u n c i o n a l
6
del esfago y sntomas c o m o disfagia, regurgitacin, m o l e s t i a torcica
y, f i n a l m e n t e , prdida d e peso.
Q RECUERDA
La n e o p l a s i a q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e p r e s e n t a r s e c o n clnica
d e a c a l a s i a es e l a d e n o c a r c i n o m a d e estmago.
El trnsito d e s d e e l e s f a g o a l e s t m a g o est, p o s t e r i o r m e n t e , a d i c i o n a l -
m e n t e a f e c t a d o p o r u n t r a s t o r n o q u e c o m p r o m e t e al c u e r p o esofgico,
q u e p r o d u c e f a l t a d e p e r i s t a l t i s m o . En r e f e r e n c i a a e s t a s c o n t r a c c i o n e s
a n o r m a l e s se d e s c r i b e n d o s t i p o s d e a c a l a s i a p r i m a r i a : la c l s i c a , e n l a
q u e e x i s t e n c o n t r a c c i o n e s simultneas d e b a j a a m p l i t u d e n el c u e r p o e s o -
f g i c o ; y la v i g o r o s a , e n la q u e e s t a s c o n t r a c c i o n e s d e l c u e r p o e s o f g i c o
son tambin simultneas, p e r o d e gran a m p l i t u d y repetitivas, parecindo-
s e a las q u e se o b s e r v a n e n e l e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o ( M I R 9 8 - 9 9 , 4 8 ) .
Fisiopatologa
En la a c a l a s i a p r i m a r i a se p u e d e n d e t e c t a r a n o m a l a s e n l o s c o m p o n e n -
t e s m u s c u l a r e s y n e r v i o s o s , a u n q u e se c o n s i d e r a q u e l a l e s i n n e r v i o s a
e s d e v i t a l i m p o r t a n c i a . L o m s i n t e r e s a n t e es u n a m a r c a d a reduccin
de los c u e r p o s n e u r o n a l e s d e los p l e x o s mientricos, s o b r e t o d o d e
n e u r o n a s i n h i b i d o r a s , p e r o t a m b i n se h a n d e m o s t r a d o a l t e r a c i o n e s e n
las r a m a s d e l v a g o , e i n c l u s o a l t e r a c i o n e s e n el n c l e o m o t o r d o r s a l d e l Figura 5. Acalasia: dilatacin esofgica
v a g o , e n e l t r o n c o d e l e n c f a l o ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 9 ) . En l a a c a l a s i a v i g o r o -
sa l o s c a m b i o s q u e se p r o d u c e n s o n m s l e v e s . L a m a n o m e t r a es la p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n . C o n f i r m a e l d i a g -
nstico al d e m o s t r a r u n a relajacin i n c o m p l e t a d e l esfnter esofgico

P o r s u p a r t e , la a c a l a s i a s e c u n d a r i a se h a r e l a c i o n a d o , e n t r e o t r o s , c o n : i n f e r i o r s i g u i e n d o a l a d e g l u c i n , q u e es e l h a l l a z g o m s r e l e v a n t e d e
Enfermedades neoplsicas: a d e n o c a r c i n o m a gstrico y l i n f o m a . la a c a l a s i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 5; M I R 0 5 - 0 6 , 2 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 1 ; M I R 99-00,
E n f e r m e d a d d e C h a g a s ( p r o d u c i d a p o r Tripanosoma cruzi). 159; MIR 98-99, 52; MIR 9 7 - 9 8 , 7; M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 ) ; la presin basal
Radiaciones. d e l esfnter esofgico i n f e r i o r p u e d e p e r m a n e c e r n o r m a l o e l e v a d a ; la
presin basal e n el c u e r p o esofgico s u e l e estar a u m e n t a d a y, d u r a n t e
la d e g l u c i n , a p a r e c e n c o n t r a c c i o n e s s i m u l t n e a s d e b a j a a m p l i t u d , e n
Clnica el c a s o d e la a c a l a s i a clsica, y d e g r a n a m p l i t u d y d u r a c i n , e n el c a s o
d e la a c a l a s i a v i g o r o s a .
L a a c a l a s i a a c o n t e c e e n t o d a s las e d a d e s ( n o o b s t a n t e , la e d a d d e p r e - P o r d e n e r v a c i n , e x i s t e hipersensibilidad a la estimulacin colinrgica.

s e n t a c i n c a r a c t e r s t i c a e s a p a r t i r d e l a t e r c e r a a la q u i n t a d c a d a ) y p o r A s , e n l a prueba del mecolil (administracin d e c l o r u r o d e m e t a c o l i n a )
i g u a l e n a m b o s sexos. Los p r i n c i p a l e s sntomas s o n d i s f a g i a ( t a n t o para d a l u g a r a u n a u m e n t o a d i c i o n a l d e la presin b a s a l d e l esfago, as
slidos c o m o p a r a lquidos), d o l o r torcico ( f r e c u e n t e m e n t e desencade- c o m o a la p r o d u c c i n d e c o n t r a c c i o n e s r e p e t i d a s d e a l t a a m p l i t u d e n el
n a d o p o r la i n g e s t a ) y r e g u r g i t a c i n . La d i s f a g i a se p r o d u c e d e s d e e l p r i n - c u e r p o e s o f g i c o . L a administracin de colecistoquinina produce una
c i p i o p a r a s l i d o s y p a r a l q u i d o s , a u n q u e la d i f i c u l t a d p a r a s l i d o s es e l c o n t r a c c i n d e l esfnter esofgico i n f e r i o r (en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la
s n t o m a m s f r e c u e n t e . El c u r s o es g e n e r a l m e n t e p r o g r e s i v o , c o n p r d i d a c o l e c i s t o q u i n i n a d i s m i n u y e la presin d e l esfnter e s o f g i c o inferior).
d e p e s o a l o l a r g o d e m e s e s o i n c l u s o a o s . L a p r e s e n c i a d e r e f l u j o gas- Los h a l l a z g o s manomtricos no distinguen entre acalasia primaria y
troesofgico v a e n c o n t r a d e l diagnstico d e acalasia ( M I R 0 6 - 0 7 , 14). s e c u n d a r i a . S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r u n a e n d o s c o p i a a todo paciente
c o n s o s p e c h a d e acalasia, a u n q u e los h a l l a z g o s radiolgicos sean c a -
ractersticos, p o r d o s r a z o n e s :
Diagnstico Para e x c l u i r las c a u s a s d e a c a l a s i a s e c u n d a r i a ( M I R 9 9 - 0 0 , 3 ) .
P a r a e f e c t u a r u n a e v a l u a c i n d e la m u c o s a e s o f g i c a p r e v i a a c u a l -
q u i e r manipulacin teraputica.
La r a d i o l o g a d e t r a x p u e d e d e m o s t r a r la a u s e n c i a d e b u r b u j a gstrica
y puede verse u n mediastino ensanchado q u e , a d i f e r e n c i a d e los e n -
s a n c h a m i e n t o s m e d i a s t n i c o s d e o r i g e n v a s c u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r la Diagnstico diferencial
e x i s t e n c i a d e u n n i v e l h i d r o a r e o c u a n d o e l s u j e t o est e n b i p e d e s t a c i n .
Los e s t u d i o s radiolgicos c o n bario e v i d e n c i a n u n esfago d i l a t a d o , D e b e l l e v a r s e a c a b o c o n t o d a s las e n f e r m e d a d e s q u e p u e d a n d a r l u g a r

producindose la d i l a t a c i n m a y o r e n el e s f a g o d i s t a l . La columna a u n a a c a l a s i a s e c u n d a r i a . Las m s f r e c u e n t e s s o n l o s t u m o r e s y e l m s
d e b a r i o t e r m i n a e n u n p u n t o a g u d i z a d o q u e m a r c a la l o c a l i z a c i n d e l c o m n d e e l l o s , e s e l a d e n o c a r c i n o m a g s t r i c o , a u n q u e t a m b i n est
e s f n t e r c e r r a d o , n o r e l a j a d o . Esta p r o y e c c i n q u e s u a v e m e n t e se v a descrito a consecuencia d e c a r c i n o m a s d e esfago, l i n f o m a s , cncer
a f i l a n d o se d e n o m i n a " p i c o d e p j a r o " ( F i g u r a 5 ) . de pulmn, etc.
7
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
Los t u m o r e s semejan las m a n i f e s t a c i o n e s esofgicas d e la acalasia, Dilatacin con baln

p r i n c i p a l m e n t e p o r u n o d e los d o s m e c a n i s m o s siguientes:
La m a s a t u m o r a l r o d e a o c o m p r i m e al m e n o s e l 5 0 % d e l a c i r c u n f e - A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a e l p r i m e r t r a t a m i e n t o q u e se d e b e intentar,
rencia del esfago distal y p r o d u c e u n s e g m e n t o constrictor. s i e n d o e f e c t i v o i n i c i a l m e n t e e n u n8 5 % d e los pacientes. A largo p l a z o
Las clulas m a l i g n a s i n f i l t r a n e l p l e x o n e r v i o s o esofgico y d a a n la ofrece unos resultados inferiores a los d e la ciruga, a u n q u e es m s
i n e r v a c i n p o s g a n g l i o n a r d e l EEI. e c o n m i c o q u e sta y , s i n e m b a r g o , t i e n e u n a i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a -
ciones y d e mortalidad similar.

O t r a s e n f e r m e d a d e s n o t u m o r a l e s s o n la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d d e
Chagas, los trastornos posvagotoma, la pseudoobstruccin intestinal C o n s t a a s u f a v o r e l h e c h o d e q u e l a c i r u g a s e p u e d e l l e v a r a c a b o si
crnica idioptica, postradiacin, a l g u n o s txicos y frmacos, etc. ( M I R la d i l a t a c i n f r a c a s a , a u n q u e l a e x i s t e n c i a d e d i l a t a c i o n e s p r e v i a s difi-
98-99; 48). culta el acto quirrgico.
Las c o m p l i c a c i o n e s p r i n c i p a l e s q u e p u e d e p r o d u c i r s o n l a p e r f o r a c i n
Complicaciones y l a h e m o r r a g i a . En r e f e r e n c i a a las c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s habra
q u e m e n c i o n a r la e x i s t e n c i a d e la f o r m a t o r t u o s a s i g m o i d e d e l esfago,
la r e a l i z a c i n d e u n a m i o t o m a p r e v i a , l a i n c o n v e n i e n c i a d e r e a l i z a r l o
Esofagitis. Se o r i g i n a p o r l a irritacin q u e p r o d u c e n los a l i m e n t o s y e n nios, la e x i s t e n c i a d e u n divertculo epifrnico o la e x i s t e n c i a d e
p o r s o b r e i n f e c c i n , s o b r e t o d o p o r Candida spp. una gran hernia d e hiato.
Aspiracin b r o n c o p u l m o n a r e n relacin c o n la regurgitacin, q u e
a c o n t e c e hasta e n el 3 0 % d e los pacientes.
Carcinoma e s o f g i c o . Se h a d e s c r i t o c o n u n a f r e c u e n c i a q u e o s c i l a Tratamiento mdico

entre el 2 % y el 7 % e n los pacientes c o n acalasia; se c o n s i d e r a
q u e es ms f r e c u e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n t r a t a m i e n t o i n - H a b i t u a l m e n t e se suele a b o r d a r m e d i a n t e agentes c o n e f e c t o r e l a j a n -
c o m p l e t o o q u e n o r e a l i z a n n i n g u n o . El r i e s g o n o d e s a p a r e c e por t e d i r e c t o s o b r e l a s f i b r a s d e l m s c u l o l i s o d e l EEI. E n t r e l o s d e u s o
c o m p l e t o , a pesar del t r a t a m i e n t o correcto. ms f r e c u e n t e c o n s t a n los nitritos y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s y, d e ellos,
e l q u e h a r e s u l t a d o m s e x i t o s o h a s i d o e l n i f e d i p i n o . El d i n i t r a t o d e
isosorbida es ms eficaz q u e el n i f e d i p i n o , p e r o p r o d u c e m a y o r can-
Tratamiento (MIR 08-09,3; 03-04,192,- 98-99,56) tidad d e efectos secundarios (cefaleas). Usualmente deben utilizar-
se i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e l a s c o m i d a s . En g e n e r a l , s e p i e n s a q u e
son p o c o tiles y q u e t e n d r a n i n d i c a c i n e n l o s p a c i e n t e s que no
La l e s i n n e r v i o s a d e g e n e r a t i v a d e e s t a e n f e r m e d a d n o p u e d e c o r r e g i r - son c a n d i d a t o s a o t r o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o b i e n m i e n t r a s se estn
se. El t r a t a m i e n t o e s t e n c a m i n a d o a m e j o r a r los sntomas y a la p r e - p r e p a r a n d o p a r a o t r o t r a t a m i e n t o . En la a c t u a l i d a d , n i c a m e n t e estn
v e n c i n d e las c o m p l i c a c i o n e s . Se d i s p o n e d e c u a t r o t r a t a m i e n t o s : 1 . indicados d e f o r m a t e m p o r a l y en edades extremas d e la vida (nios
dilatacin endoscpica c o n baln; 2.t r a t a m i e n t o mdico (farmacotera- y ancianos).
pia); 3. i n y e c c i n d e t o x i n a botulnica, 4 . t r a t a m i e n t o quirrgico. T o d o s
e l l o s i n t e n t a n d i s m i n u i r l a p r e s i n d e l EEI y m e j o r a r e l v a c i a m i e n t o p o r
RECUERDA
a c c i n d e la g r a v e d a d (Figura 6 ) .
U n a prueba manomtrica normal descarta a c a l a s i a (ya que, por defi-
n i c i n , no hay relajacin del EEI), mientras q u e u n a prueba normal no
descarta e s p a s m o esofgico difuso (dada la transitoriedad del trastorno).
Toxina botulnica
]
Bajo riesgo quirrgico Elevado riesgo quirrgico D e r i v a d e l a f e r m e n t a c i n c o n t r o l a d a d e Clostridium botulinum. La i n -
y e c c i n d e t o x i n a b o t u l n i c a p o r v a e n d o s c p i c a e n e l EEI e s u n t r a -
\ t a m i e n t o q u e m e j o r a la sintomatologa. R e s p o n d e n m e j o r las p e r s o n a s
Segn preferencias del paciente
ancianas y los pacientes c o n acalasia v i g o r o s a . P o s t e r i o r m e n t e r e q u i e -
ren i n y e c c i o n e s repetidas al reaparecer los sntomas.

^
Tratamiento farmacolgico
Dilatacin
Miotoma o toxina botulnica
neumtica
+ 1 Tratamiento quirrgico
Fracaso Fracaso
T El o b j e t i v o e s r e d u c i r l a p r e s i n d e r e p o s o d e l EEI s i n c o m p r o m e t e r
Repetir Dilatacin Fracaso
c o m p l e t a m e n t e su c o m p e t e n c i a c o n t r a el r e f l u j o gastroesofgico. La
dilatacin neumtica
c i r u g a e n l a a c a l a s i a est d i r i g i d a a c u a t r o g r u p o s d e p a c i e n t e s :
\ \ J v e n e s ( e n l o s q u e las d i l a t a c i o n e s s o n eficaces en menos del
50%).
Fracaso Fracaso
1
Miotoma
1
Reseccin esofgica Gastrostoma
Pacientes c o n sntomas r e c u r r e n t e s i n c l u s o tras dilatacin.
P a c i e n t e s d e a l t o riesgo p a r a d i l a t a c i o n e s (esfago distal c o r t o , d i -
vertculos, o ciruga p r e v i a d e la u n i n gastroesofgica).
Pacientes q u e e l i g e n la ciruga p o r sus m e j o r e s resultados a l a r g o

Figura 6. A l g o r i t m o teraputico d e la acalasia
p l a z o ( M I R 9 8 - 9 9 , 5 6 ) . D e h e c h o , es m e n o r el riesgo a s o c i a d o a l a
8
m i o t o m a l a p a r o s c p i c a q u e e l q u e se a s o c i a a d i l a t a c i o n e s r e p e t i - u n trastorno aislado o asociarse a otras e n f e r m e d a d e s c o m o colageno-
das ( M I R 0 8 - 0 9 , 3; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 2 ) . sis, n e u r o p a t a d i a b t i c a , e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , e s o f a g i t i s p o r r a d i a c i n ,
obstruccin esofgica, etc.
Las d i f e r e n t e s o p c i o n e s q u i r r g i c a s se e x p o n e n a c o n t i n u a c i n :
M i o t o m a m o d i f i c a d a de H e l l e r (slo m i o t o m a a n t e r i o r ) asocia-
da a t c n i c a a n t i r r e f l u j o ( v a s e la F i g u r a 7) t i p o f u n d u p l i c a t u r a Anatoma patolgica
parcial: Toupet, 270 posterior de eleccin, o D o r 90 anterior,
p o r va t o r c i c a o a b d o m i n a l . H o y e n da, la t c n i c a p o r v a lapa-
r o s c p i c a est s u s t i t u y e n d o a la c i r u g a a b i e r t a . La complicacin Se d e m u e s t r a q u e e x i s t e u n a d e g e n e r a c i n parcheada localizada en
t e m p r a n a m s f r e c u e n t e e n la t c n i c a d e H e l l e r es la n e u m o n a , y el n e r v i o , ms q u e e n los c u e r p o s n e u r o n a l e s (al c o n t r a r i o d e l o q u e
la tarda el r e f l u j o gastroesofgico ( R C E ) . ocurra e n la acalasia).
Clnica
La e d a d m e d i a d e p r e s e n t a c i n es a l r e d e d o r d e l o s 4 0 a o s . L o s s n -
t o m a s m s f r e c u e n t e s s o n d o l o r t o r c i c o , d i s f a g i a o a m b o s . La d i s f a g i a
a p a r e c e t a n t o p a r a s l i d o s c o m o p a r a l q u i d o s , es i n t e r m i t e n t e y v a r a
e n i n t e n s i d a d a l o l a r g o d e l da; g e n e r a l m e n t e n o es p r o g r e s i v a y n o es
l o s u f i c i e n t e m e n t e g r a v e c o m o p a r a p r o d u c i r p r d i d a d e p e s o . El d o l o r
es g e n e r a l m e n t e r e t r o e s t e r n a l y p u e d e t e n e r las m i s m a s irradiaciones
q u e e l d e l a c a r d i o p a t a i s q u m i c a ; se p r e s e n t a t a n t o e n r e p o s o como
desencadenado p o r la d e g l u -
c i n o el estrs.
Otros sntomas menos fre-
cuentes son la pirosis, que
generalmente no va asociada
a r e f l u j o gastroesofgico, y los
trastornos psicolgicos como
ansiedad o depresin. Puede
evolucionar a acalasia.
Diagnstico
El e s o f a g o g r a m a c o n b a r i o y
Figura 7. Miotoma de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior fluoroscopia puede evidenciar
(Toupet) q u e m a n t i e n e abierta la miotoma el tpico esfago e n " s a c a c o r -
c h o s " p r o d u c i d o p o r las c o n -
R e s e c c i n esofgica y sustitucin p o r estmago t u b u l i z a d o . P e r m i t e tracciones anmalas (Figura 8).
e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e l a a n o m a l a e s o f g i c a . Se u t i l i z a cuando
f r a c a s a n las o p e r a c i o n e s d e a c a l a s i a , e n e s t e n o s i s n o d i l a t a b l e s o e n L a m a n o m e t r a , q u e es e l m e -
los p a c i e n t e s q u e t i e n e n megaesfago (esfago s i g m o i d e ) q u e tal v e z jor estudio para valorar esta
n o se v a c i a r a a d e c u a d a m e n t e , i n c l u s o d e s p u s d e e s o f a g o m i o t o m a . patologa, mostrar, asimis-
mo, las caractersticas con-
tracciones repetitivas, de gran
amplitud y simultneas, que
3.3. Espasmo esofgico difuso comienzan en la parte infe-
y trastornos relacionados (disfagia

r i o r d e l e s f a g o . Se evidencia
hipertensin d e l EEI que, no
esofgica muscular intermitente) o b s t a n t e , s s e r e l a j a
las degluciones (a
durante
diferencia
d e la acalasia). Se d e b e tener
en cuenta que los trastornos
El e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o es u n t r a s t o r n o c a r a c t e r i z a d o p o r m l t i p l e s pueden ser e p i s d i c o s y q u e ,
c o n t r a c c i o n e s e s p o n t n e a s o i n d u c i d a s p o r la d e g l u c i n , q u e s o n d e p o r l o t a n t o , los h a l l a z g o s m a -
c o m i e n z o simultneo, d e gran a m p l i t u d , d e larga duracin y repetitivas. n o m t r i c o s p u e d e n ser n o r m a -
les e n e l m o m e n t o d e l e s t u d i o .
E x i s t e n a l g u n a s v a r i a n t e s q u e d e m u e s t r a n s l o a l g u n a d e las a l t e r a c i o - Las p r u e b a s d e p r o v o c a c i n se
n e s , s i e n d o s t a s m s f r e c u e n t e s . El e s p a s m o e s o f g i c o d i f u s o p u e d e s e r c o n s i d e r a n h o y da sin v a l o r .
9
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
Tratamiento La p r u e b a d i a g n s t i c a d e e l e c c i n e s l a m a n o m e t r a q u e d e m u e s t r a u n a
d i s m i n u c i n d e la a m p l i t u d d e las c o n t r a c c i o n e s e s o f g i c a s , q u e p u e d e n
ser p e r i s t l t i c a s o n o . La p r e s i n d e l e s f n t e r e s o f g i c o i n f e r i o r e n s i t u a -
El t r a t a m i e n t o v a e n f o c a d o s o b r e t o d o a l a r e d u c c i n d e l o s s n t o m a s . c i n b a s a l est d i s m i n u i d a , p e r o la r e l a j a c i n c o n l a d e g l u c i n e s n o r m a l .
Se e m p l e a n d i v e r s o s f r m a c o s r e l a j a n t e s d e l a f i b r a m u s c u l a r l i s a
a n t e s d e las c o m i d a s ; se h a n u t i l i z a d o n i t r o g l i c e r i n a sublingual, El t r a t a m i e n t o n o r e v i e r t e l a s a n o r m a l i d a d e s m o t o r a s e n l a e s c l e r o d e r m i a
d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d a , y c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o el nifedipino y est d i r i g i d o a p a l i a r e l r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o y s u s c o m p l i c a c i o n e s .
y el d i l t i a z e m . Tambin son r e c o m e n d a b l e s los psicofrmacos e n
a l g u n o s p a c i e n t e s , d e m o s t r n d o s e u t i l i d a d s o b r e t o d o c o n la t r a - T r a s t o r n o s esofgicos c o m o los d e s c r i t o s e n la e s c l e r o d e r m i a pueden
zodona. verse e n otras conjuntivopatas, sobre t o d o la e n f e r m e d a d m i x t a del
En a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a e l t r a t a m i e n t o farmacol- t e j i d o c o n j u n t i v o ( T a b l a 1).
g i c o p u e d e i n t e n t a r s e la d i l a t a c i n c o n b a l n d e la p a r t e inferior
d e l e s f a g o , q u e es s o b r e t o d o til e n a q u e l l o s q u e s e q u e j a n de
disfagia.
En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e f a l l a n t o d a s las t e n t a t i v a s a n t e r i o r e s , p u e -
Relajacin
d e s e r e f i c a z u n a m i o t o m a l o n g i t u d i n a l d e la c a p a m u s c u l a r c i r c u l a r Relajacin
incompleta La relajacin c o n la
d e l e s f a g o , j u n t o c o n u n a t c n i c a a n t i r r e f l u j o , si la p r e s i n d e l EEI es EEI d u r a n t e las
del EEI s i g u i e n d o deglucin es n o r m a l
degluciones
baja. a la deglucin
Presin b a s a l Normal
Aumentada Disminuida
d e l EEI o aumentada
Contracciones
3.4. Enfermedades sistmicas asociadas simultneas d e
Contracciones
repetitivas, de Disminucin
baja a m p l i t u d ,
a alteraciones motoras del esfago

Cuerpo gran a m p l i t u d d e la a m p l i t u d
e n el caso d e la
esofgico y simultneas, d e las c o n t r a c c i o n e s
acalasia clsica, y
durante que comienzan esofgicas,
de gran a m p l i t u d
la d e g l u c i n e n la p a r t e q u e p u e d e n ser
y duracin,
inferior del peristlticas o n o
Esclerodermia (disfagia esofgica e n el caso d e la
acalasia v i g o r o s a
esfago
motora continua) Tabla 1. Diagnstico d i f e r e n c i a l d e los t r a s t o r n o s m o t o r e s d e l esfago
En e s t a a l t e r a c i n s e p r o d u c e a f e c t a c i n e s o f g i c a e n e l 7 4 % d e l o s Diabetes mellitus
casos. Existe u n a m a r c a d a atrofia d e l m s c u l o liso del esfago, c o n
d e b i l i d a d d e la c o n t r a c c i n e n los d o s t e r c i o s i n f e r i o r e s d e l m i s m o , e
i n c o m p e t e n c i a d e l esfnter e s o f g i c o i n f e r i o r ( M I R 0 1 - 0 2 , 1). Ms d e l 6 0 % d e las p e r s o n a s

RECUERDA
diabticas c o n neuropata peri-
La diabetes mellitus es la c a u s a
Los p a c i e n t e s se q u e j a n d e d i s f a g i a p a r a s l i d o s , as c o m o p a r a l q u i - frica o autonmica padecen
ms frecuente de disfuncin a u -
d o s , e n decbito, a c o m p a a d a o n o d e sntomas d e r e f l u j o gastroesof- tnoma. t r a s t o r n o s d e la m o t i l i d a d esof-
g i c o , y las c o m p l i c a c i o n e s d e ste, p o r e j e m p l o , la d i s f a g i a p e r s i s t e n t e gica, a u n q u e solamente una m i -
por estenosis pptica. nora t i e n e sntomas.
Casos clnicos representativos
Varn de 70 aos que consulta por disfagia progresiva que se acompaa, tres meses 1) Endoscopia digestiva alta.
despus de su inicio, de regurgitacin alimenticia postingesta. Refiere prdida de 10 2) Radiologa esofagogstrica con bario.
kg de peso. En relacin con estos datos, seale cul de las siguientes afirmaciones 3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos.
N O es correcta: 4) Manometra esofgica.
5) Phmetra de 24 horas.
Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cncer de esfago.
Si en la endoscopia se encuentra un esfago dilatado y sin peristaltismo, est MIR 97-98, 21; RC; 4
excluido el cncer porque se trata de una acalasia.
Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una manometra
esofgica, porque podra tratarse de un trastorno motor primario. Acude a la consulta del centro de salud un hombre de 69 aos de edad, no fumador
La manometra normal excluye el diagnstico de acalasia. ni bebedor, que refiere molestia desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas
Puede ser muy difcil excluir malignidad, porque los tumores que simulan acalasia pastillas de omeprazol que tena en casa, sin mejorar. Para perfilar mejor el cuadro
se encuentran en la profundidad de la pared. clnico le realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuacin. Cul de ellas es la
menos relevante para establecer la sospecha de enfermedad orgnica?
MIR 98-99, 48; RC: 2
1) Ha perdido peso?
2) Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimento?
Un paciente de 32 aos exhibe una historia de disfagia, de varios aos de evolucin, 3) Las molestias le despiertan por la noche?
que ha progresado en las ltimas semanas hasta tener dificultades, no diarias, para 4) Tiene vmitos?
ingerir lquidos. Describe tambin episodios aislados de regurgitacin no acida de 5) Mejora con anticidos?
alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumona. La exploracin que
ms probablemente haga el diagnstico correcto ser: MIR 05-06, 3; RC; 5
10
04.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DEL ESFAGO
Aspectos esenciales
MIR
Es el captulo ms importante
Q~j La p i r o s i s es t a n s u g e r e n t e d e e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico q u e n o se n e c e s i t a m e d i d a diagnstica
del bloque de enfermedades
esofgicas. Es fundamental el a l g u n a y se i n i c i a t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s d e f o r m a emprica.
tratamiento y, sobre todo, el
[~2~] La p r u e b a diagnstica d e c e r t e z a es la p H m e t r a d e 2 4 h o r a s .
seguimiento del esfago de
Barrett.
[~3~] En la ERGE, es d e e l e c c i n e l t r a t a m i e n t o c o n IBP y , si es n e c e s a r i o , u s a n d o d o s i s e l e v a d a s .
J~4~] El esfago d e B a r r e t t se c a r a c t e r i z a p o r la a p a r i c i n d e reas d e e p i t e l i o i n t e s t i n a l , c o n o c i d o c o m o m e t a p l a -

sia, e n e l s e n o d e esofagitis p o r c i d o .
[~5~] El t r a t a m i e n t o d e l Barrett es e l d e la p r o p i a e s o f a g i t i s y se r e c o m i e n d a , a u n q u e la clnica d e esta r e m i t a , c o n -

t i n u a r i n d e f i n i d a m e n t e c o n IBP o p l a n t e a r s e la ciruga a n t i r r e f l u j o .
En la esofagitis p o r custicos d e b e n e v i t a r s e las n e u t r a l i z a c i o n e s , a u n q u e los cidos s p u e d e n d i l u i r s e .
["7"] En la esofagitis p o r custicos d e b e r e a l i z a r s e u n diagnstico e n d o s c p i c o s i n d e m o r a .
4.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
Esta e n f e r m e d a d s e d e f i n e c o m o c u a l q u i e r s i n t o m a t o l o g a c l n i c a o a l t e r a c i n h i s t o p a t o l g i c a r e s u l t a n t e d e e p i -
s o d i o s d e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o . Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a q u e r e f l u j o g a s t r o e s o f g i c o n o e s l o m i s m o q u e
e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , d a d o q u e esta l t i m a h a c e r e f e r e n c i a n i c a m e n t e a las l e s i o n e s e n d o s c p i c a s q u e a p a r e c e n
en la m u c o s a esofgica d e a l g u n o s p a c i e n t e s q u e p a d e c e n RGE. D e p e n d i e n d o d e l t i p o d e r e f l u j o , se d e n o m i n a
esofagitis pptica y biliar o a l c a l i n a .
Fisiopatologa
La a n o m a l a f u n d a m e n t a l d e l a E R G E es l a e x p o s i c i n d e l e p i t e l i o e s o f g i c o a las s e c r e c i o n e s gstricas, q u e p r o -
d u c e n lesin h i s t o p a t o l g i c a o e x a c e r b a c i n d e l o s s n t o m a s . Se c o n s i d e r a n o r m a l c i e r t o g r a d o d e r e f l u j o g a s -
t r o e s o f g i c o , p e r o l o s s n t o m a s a p a r e c e n c u a n d o se e x c e d e la t o l e r a n c i a d e l e p i t e l i o . La E R G E s u r g e c u a n d o se
d e s e q u i l i b r a el b a l a n c e entre losfactores agresores (reflujo cido, p o t e n c i a d e l reflujo) y los factores defensivos
d e l a m u c o s a e s o f g i c a ( a c l a r a m i e n t o d e l c i d o e s o f g i c o , r e s i s t e n c i a d e l a m u c o s a ) . En l a f i s i o p a t o l o g a d e e s t e
t r a s t o r n o se d e b e n c o n s i d e r a r tres a s p e c t o s : la patognesis d e l e p i s o d i o d e r e f l u j o gastroesofgico, la c a n t i d a d

CD Preguntas
de r e f l u j o y la patognesis d e la esofagitis.
- M I R 08-09, 1
M I R 07-08, 1
M I R 06-07, 225
M I R 05-06,1 Episodio de reflujo gastroesofgico
- M I R 04-05, 1
M I R 02-03, 3, 4, 136
M I R 01-02, 2 , 1 8 4 Se d e b e n p r o d u c i r d o s c o n d i c i o n e s p a r a q u e o c u r r a . La p r i m e r a , q u e e l c o n t e n i d o g s t r i c o e s t p r e p a r a d o para
M I R 00-01,1 r e f l u i r , y e s t o p u e d e a p r e c i a r s e e n s i t u a c i o n e s e n las q u e a u m e n t a e l v o l u m e n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o ( p o s p r a n d i a l ,
M I R 00-01F, 1,2 , , , , v
r r
MIR99-00,164 o b s t r u c c i n p i l o r i c a , g a s t r o p a r e s i a , e s t a d o s h i p e r s e c r e t o r e s ) , s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c o n t e n i d o g s t r i c o e s t s i -
- M I R 99-ooF, 2 , 1 4 t u a d o a r r i b a ( d e c b i t o ) , y s i t u a c i o n e s e n las q u e a u m e n t e l a presin intragstrica ( o b e s i d a d , e m b a r a z o , a s c i t i s o
M I R 98-99, 54 , , . r , . u , . . . , . .. .
- M I R 98-99F 3 v e s t i r r o p a s a p r e t a d a s ) . En s e g u n d o l u g a r , q u e e x i s t a u n a a l t e r a c i n d e l o s m e c a n i s m o s a n t i r r e f l u j o , c u y a i n t e g r i d a d
- M I R 97-98,144 f u n c i o n a l d e p e n d e d e l a p r e s i n i n t r n s e c a d e l EEI, d e la c o m p r e s i n e x t r n s e c a d e l EEI p o r l a s c r u r a s d i a f r a g m t i -
11
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
cas, de la localizacin i n t r a a b d o m i n a l del EEI, d e la integridad del liga- hacer sospechar la presencia d e u n a lcera esofgica o u n a erosin
m e n t o frenoesofgico y del m a n t e n i m i e n t o de u n ngulo a g u d o de His. p r o f u n d a . La esofagitis p o r r e f l u j o c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e d e
En la Tabla 2 aparecen algunas sustancias q u e i n f l u y e n en la presin del d o l o r torcico d e o r i g e n esofgico.
EEI (MIR 99-00F, 14). La mayora de los pacientes c o n RGE s i g n i f i c a t i v o
tienen una hernia hiatal p o r d e s l i z a m i e n t o ; sin e m b a r g o , gran parte d e Es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a n hemorragias en el caso d e u l c e r a c i o n e s
los pacientes q u e padecen hernia hiatal carecen d e reflujo significativo. de la m u c o s a . Si existe disfagia progresiva y disminucin d e peso, d e b e
descartarse u n a d e n o c a r c i n o m a . A s i m i s m o , p u e d e n aparecer mani-
AUMENTAN LA PRESIN DISMINUYEN PRESIN

festaciones extraesofgicas c o m o son la faringitis, laringitis posterior
y, c o m o c o n s e c u e n c i a d e las m i c r o a s p i r a c i o n e s , b r o n c o s p a s m o , n e u -
Hormonas
mona aspirativa, fibrosis p u l m o n a r o asma crnico, q u e p u e d e estar
Secretina
Hormonas CCK o r i g i n a d o p o r dichas m i c r o a s p i r a c i o n e s o p o r u n reflejo vagal desde el
Gastrina Glucagn esfago al pulmn (MIR 98-99F, 3).
Motilina Somatostatina
Sustancia P GIP
En los nios, los sntomas d e RGE d i f i e r e n d e los adultos. El p r e d o m i -
VIP
Progesterona nante es una regurgitacin excesiva, q u e p u e d e acompaarse d e snto-
mas respiratorios. A s i m i s m o , es p o s i b l e q u e se m a n i f i e s t e c o m o a n e m i a
Agentes neurales Agentes neurales
A g o n i s t a s a-adrenrgicos A n t a g o n i s t a s a-adrenrgicos ferropnica o retraso del c r e c i m i e n t o . U n sndrome p e c u l i a r q u e se o b -
A n t a g o n i s t a s (3-adrenrgicos A g o n i s t a s p-adrenrgicos serva a veces en nios es el d e Sandifer, q u e consiste en la asociacin
A g o n i s t a s colinrgicos A n t a g o n i s t a s colinrgicos de r e f l u j o gastroesofgico, tortcolis espstica y m o v i m i e n t o s c o r p o -
Alimentos rales distnicos. Se han d e s c r i t o tambin m o v i m i e n t o s d e inclinacin
Alimentos Grasa de la cabeza, extensin del c u e l l o e hipotona grave. Se a t r i b u y e esta
Protenas Chocolate
sintomatologa postural al malestar p r o d u c i d o p o r el r e f l u j o cido. La
Etanol
mejora d e las m a n i f e s t a c i o n e s neurolgicas c o n el t r a t a m i e n t o e f e c t i v o
D i s m i n u y e n la p r e s i n
de r e f l u j o demuestra la asociacin entre a m b o s .
Teofilina
Tabaco
A u m e n t a n la p r e s i n
PG-E2yE1
Histamina
Anticidos
Serotonina Diagnstico
Meperidina
Metoclopramida
Morfina
Domperidona
Dopamina
PG-F2a
A n t a g o n i s t a s d e l calcio Los sntomas de la e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico ms c o m u n e s
Cisaprida
Diazepam son la pirosis, la regurgitacin acida y la disfagia. O t r o s menos frecuentes
Barbitricos
son la sialorrea, la sensacin d e distensin y la o d i n o f a g i a . C u a n d o la cl-
Nitratos
nica es caracterstica d e r e f l u j o c o n pirosis, c o n o sin regurgitacin acida,
Tabla 2. Sustancias q u e i n f l u y e n e n la presin d e l esfnter esofgico i n f e r i o r
el diagnstico d e la ERGE es clnico d a d o q u e la p r o b a b i l i d a d d e q u e
(MIR 0 2 - 0 3 , 4 , 1 3 6 ; MIR 99-00F, 14)
exista esta e n f e r m e d a d es m u y elevada y, p o r e l l o , se justifica d i r e c t a -
mente u n t r a t a m i e n t o emprico c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones
(IBP). Es d e o b l i g a d o c u m p l i m i e n t o realizar u n a e n d o s c o p i a en a q u e -
Cantidad de reflujo llos pacientes c o n sntomas sugestivos d e una complicacin (disfagia,
o d i n o f a g i a , d o l o r torcico, etc.) y en aquellos q u e presentan refractarie-
D e p e n d e d e la c a n t i d a d d e material r e f l u i d o y la f r e c u e n c i a , del acla- dad al t r a t a m i e n t o emprico. A t o d a estenosis esofgica se le d e b e rea-
r a m i e n t o esofgico p o r la g r a v e d a d y p o r la peristalsis, y d e la n e u t r a l i - lizar una biopsia y u n estudio citolgico, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e
zacin p o r la secrecin salival. el aspecto macroscpico sea d e b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d . A s i m i s m o ,
deben biopsiarse tambin los bordes d e c u a l q u i e r lcera esofgica.
Patognesis de la esofagitis La medicin de p H (pHmetra) ambulatoria de 24 horas n o se u t i l i z a

de r u t i n a , n o obstante, se i n d i c a en las siguientes situaciones:
Se o r i g i n a c u a n d o las defensas de la m u c o s a s u c u m b e n a los efectos En a q u e l l o s pacientes c o n sntomas atpicos para d e t e r m i n a r si los
n o c i v o s del r e f l u j o . La esofagitis leve presenta nicamente c a m b i o s m i - sntomas se r e l a c i o n a n c o n el RGE.
croscpicos c o n infiltracin m u c o s a p o r g r a n u l o c i t o s o eosinfilos e En a q u e l l o s c o n ausencia d e respuesta al t r a t a m i e n t o .
h i p e r p l a s i a d e las clulas bsales; esto p u e d e o c u r r i r sin q u e haya c a m - En los q u e se q u i e r e valorar la eficacia del t r a t a m i e n t o .
bios endoscpicos y, p o r l o t a n t o , este g r a d o d e esofagitis nicamente C o m o valoracin preoperatoria y postoperatoria d e la ciruga antirre-
p u e d e ser d i a g n o s t i c a d o c o n u n a b i o p s i a . f lujo.
Se p r o c e d e c o l o c a n d o una sonda transnasal delgada de p H 5 p o r e n -

Clnica c i m a del m a r g e n p r o x i m a l del EEI. El p a c i e n t e realiza las a c t i v i d a d e s
de la v i d a c o t i d i a n a m i e n t r a s se registran los sntomas, las c o m i d a s
y el sueo en u n a a g e n d a . Se d e f i n e la exposicin acida esofgica
El r e f l u j o suele ser asintomtico si n o existe esofagitis (MIR 0 5 - 0 6 , 1). c o m o el p o r c e n t a j e d e t i e m p o registrado en q u e el p H es i n f e r i o r a 4.
La pirosis es el sntoma ms f r e c u e n t e , p u d i e n d o aparecer tambin r e - Los valores superiores al 4 , 5 % se c o n s i d e r a n patolgicos (MIR 99-00F,
gurgitacin de cido, d o l o r torcico o disfagia. Esta ltima p u e d e estar 2; M I R 97-98, 144).
causada p o r una estenosis pptica, p o r u n a n i l l o d e Schatzki o p o r u n a
disfuncin peristltica i n d u c i d a p o r el RGE. La o d i n o f a g i a es u n snto- El test de Bernstein es eficaz para detectar si existe esofagitis y si los
ma p o c o h a b i t u a l e n la e n f e r m e d a d p o r RGE, y si es p r o m i n e n t e , d e b e sntomas q u e presenta el p a c i e n t e se p u e d e n a t r i b u i r a esta. Consiste
12
en p e r f u n d i r cido clorhdrico y salino, reproducindose los sntomas mejora sintomtica y en la cicatrizacin de la esofagitis, c o n algunas d i -
del p a c i e n t e c o n el cido si hay esofagitis, pero n o c o n el salino. En la ferencias sutiles en el t i e m p o d e accin entre u n preparado y o t r o . Todos
a c t u a l i d a d n o se u t i l i z a . son superiores a los anti-H2 e n sujetos c o n esofagitis, pero los antago-
nistas p u e d e n asociarse c o n a l i v i o sintomtico ms rpido q u e el q u e se
El esofagograma c o n bario es u n mtodo p o c o sensible y especfico, logra c o n los IBP. Las pequeas diferencias q u e existen en las p r o p i e d a -
pero c u a n d o se observa RGE, g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el trastorno est des farmacolgicas entre los IBP n o parecen trasladarse a la clnica. U n a
a v a n z a d o . Las m a n i o b r a s p r o v o c a t i v a s n o son eficaces p o r q u e d a n l u - excepcin es el e s o m e p r a z o l , q u e en dosis d e 4 0 m g p o r da se asocia
gar a m u c h o s falsos positivos. Puede detectar c o m p l i c a c i o n e s como c o n u n m a y o r ndice d e cicatrizacin y a l i v i o sostenido d e los sntomas.
lceras, estenosis, e t c .
Los estudios isotpicos c o n s u l f u r o coloidal/Tc-99 tambin se han u t i l i - Estenosis pptica

z a d o para d o c u m e n t a r el r e f l u j o y para c u a n t i f i c a r l o ; es u n a p r u e b a n o
invasiva til en nios y lactantes. Las esofagitis de repeticin p o r exposicin intensa al cido c o n d u c e n a
la ulceracin y a la fibrosis reactiva q u e p r o v o c a n la aparicin d e este-
nosis fijas q u e n o se m o d i f i c a n c o n el t r a t a m i e n t o antisecretor. Suelen
Complicaciones del reflujo gastroesofgico manifestarse p o r disfagia y, e n ocasiones, los pacientes n o presentan
ningn sntoma p r e v i o caracterstico del RGE. En c u a l q u i e r caso, s i e m -
pre se d e b e n t o m a r biopsias para descartar m a l i g n i d a d . El t r a t a m i e n t o
La p r u e b a diagnstica d e eleccin entre todas ellas es la e n d o s c o p i a es la dilatacin endoscpica ( M I R 01 -02, 1 8 4 ) .
oral ( M I R 9 8 - 9 9 F , 3).
Esfago d e Barrett (MIR 08-09,1; MIR 04-05,1)

Esofagitis
Se o b s e r v a e n a p r o x i m a d a m e n t e e n t r e el 8 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s
Inflamacin d e la m u c o s a esofgica q u e e n su f o r m a ms grave asocia c o n esofagitis p o r RGE y e n el 4 4 % d e los q u e t i e n e n u n a estenosis
la existencia de lceras esofgicas. El diagnstico se realiza m e d i a n t e pptica (Figuras 1 0 y 11). Este trmino h a c e r e f e r e n c i a a la p r e s e n c i a
e n d o s c o p i a y si existen lceras asociadas se d e b e n t o m a r biopsias para d e e p i t e l i o c o l u m n a r d e t i p o i n t e s t i n a l ( m e t a p l a s i a ) , r e v i s t i e n d o el
descartar la m a l i g n i d a d (Figura 9 y Tabla 3). esfago ( M I R 0 0 - 0 1 , 1). El e p i t e l i o c o l u m n a r d e t i p o gstrico ( c a r d i a l
o fndico) surge p o r m i g r a c i n , y n o p o r m e t a p l a s i a ; p o r e l l o , n o se
c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o esfago d e Barrett y n o se ha d e m o s -
t r a d o q u e c o n l l e v e u n a u m e n t o d e l r i e s g o d e m a l i g n i z a c i n . Si b i e n
la c a u s a d e la m e t a p l a s i a d e Barret se d e s c o n o c e , est c l a r a m e n t e
a s o c i a d a c o n la ERGE y se c r e e q u e se p r o d u c e c o m o consecuencia
d e la e x c e s i v a exposicin acida d e l esfago. El p a p e l q u e d e s e m p e -
a H. pylori e n la ERGE m e r e c e u n a atencin e s p e c i a l , d e b i d o a la
l l a m a d a t e n d e n c i a inversa e n la p r e v a l e n c i a d e la ERGE y H. pylo-
ri. Los d a t o s epidemiolgicos r e v e l a n q u e los p a c i e n t e s c o n ERGE
y esofagitis s o n m e n o s p r o p e n s o s a t e n e r infeccin p r o d u c i d a p o r
H. pylori. Esto se e n c u e n t r a r e l a c i o n a d o c o n e l h e c h o d e q u e esta
b a c t e r i a i n d u c e gastritis atrfica q u e p r o v o c a u n a d i s m i n u c i n d e la
secrecin acida, y al h e c h o d e la neutralizacin d e la a c i d e z gstrica
p o r la p r o d u c c i n d e a m o n i o g e n e r a d a p o r la b a c t e r i a .
A
Figura 9. Esofagitis ( e n d o s c o p i a )
G r a d o 0 : n o r m a l (diagnstico p o r biopsia)
G r a d o 1: u n a o ms lesiones e r i t e m a t o s a s e x u d a t i v a s n o c o n f l u e n t e s
G r a d o 2 : lesiones c o n f l u e n t e s erosivas y e x u d a t i v a s n o c i r c u n f e r e n c i a l e s
G r a d o 3: lesiones erosivas y e x u d a t i v a s c i r c u n f e r e n c i a l e s
G r a d o 4 : lesiones m u c o s a s crnicas c o m o ulceraciones, estenosis o esfago
d e Barrett
Tabla 3 . Clasificacin endoscpica d e la esofagitis segn Savary y M i l l e r
Los IBP son superiores a c u a l q u i e r otra f o r m a de t r a t a m i e n t o en pacientes

c o n esofagitis; se asocian c o n u n a l i v i o sintomtico excelente y c o n la
cicatrizacin de las lesiones. En la mayora d e los pacientes, u n a dosis
diaria estndar del IBP es suficiente para lograr el efecto deseado. C o m o
conclusin, se p u e d e afirmar q u e los IBP son s u m a m e n t e eficaces e n la Figura 10. Esfago d e Barret
13
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicina
El diagnstico, p o r lo t a n t o , es histolgico r e q u i r i e n d o la realizacin de

una e n d o s c o p i a c o n t o m a d e biopsias mltiples d e los c u a t r o c u a d r a n -
tes, separadas entre s p o r u n o o dos centmetros (MIR 00-01 F, 1, 2). Si
existe esofagitis asociada, d e b e tratarse la m i s m a antes d e la t o m a d e
biopsias (para el diagnstico del Barrett), ya q u e , en caso c o n t r a r i o , hay
riesgo d e sobreestimacin d e la displasia en caso d e q u e exista.
La c r o m o e n d o s c o p i a consiste en la aplicacin tpica d e t i n c i o n e s para

m e j o r a r la visualizacin d e las superficies mucosas. El azul d e m e t i l e n o
y el cido actico han sido los agentes q u e ms se han u t i l i z a d o d e b i d o
a q u e f a c i l i t a n la deteccin d e metaplasia y displasia al realizar la e n -
d o s c o p i a . A s i m i s m o , el narrow-band-imaging (NBI) c o n magnificacin
es u n a tcnica endoscpica d e alta resolucin q u e realza el contraste
de las estructuras mucosas sin necesidad d e t i n c i o n e s , objetivndose
un patrn caracterstico en el esfago d e Barrett.
Se d e b e tratar el RGE a s o c i a d o esta e n f e r m e d a d , d a d o q u e es un factor

de riesgo para el desarrollo d e a d e n o c a r c i n o m a d e esfago y existe u n a
vinculacin directa entre la g r a v e d a d d e la ERGE y el riesgo d e cncer.
U n e s t u d i o demostr q u e el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n i n h i b i d o r e s
El 5 0 % de las estenosis esofgicas p o r RGE se asocian a esfago d e de la b o m b a d e protones se r e l a c i o n a c o n u n descenso d e l riesgo de
Barrett. El 2 5 % d e los casos d e esfago de Barrett n o t i e n e n sntomas. d e s a r r o l l o d e displasia del 7 5 % .
Las estenosis esofgicas en los pacientes q u e p a d e c e n este trastorno
suelen ser en la parte alta d e la porcin i n f e r i o r del esfago o en el Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o mdico c o n IBP i n c l u y e n el c o n t r o l d e
esfago m e d i o . los sntomas, la cicatrizacin d e la inflamacin del esfago, evitar la
ENDOSCOPIA -l- TOMA DE BIOPSIAS
Diagnstico de displasia Diagnstico de displasia

de bajo grado de alto grado (DAG)
T r a t a m i e n t o antisecretor potente E x a m e n por un s e g u n d o
durante 8-12 s e m a n a s patlogo experto
I
Repetir gastroscopia
DAG no confirmada Diagnstico de DAG
con biopsias
Repetir endoscopia a
Ausencia Displasia corto plazo (3 meses)
de displasia de bajo g r a d o
DAG n o confirmada
Gastroscopi; Gastroscopia c o n
a los 6 mese biopsia a los 6 meses
\
Repetir gastroscopia
en 3-6 meses
Ausencia
de displasia Ausencia Displasia
DAG m u l t i f o c a l DAG focal
Gastroscopia
+ t o m a de biopsia
a los 2 aos Gastroscopia c o n Si bajo riesgo quirrgico Si alto riesgo quirrgico
biopsia a los 6 meses
\ \
Esofaguectoma Tratamiento ablativo
endoscpico
Ausencia Displasia
Seguimiento
endoscpico
cada 6 meses
Figura 12. A l g o r i t m o diagnstico-teraputico d e l esfago d e Barret (MIR 02-03, 3)
14
Digestivo y ciruga genera
r e c i d i v a y las c o m p l i c a c i o n e s y, p o t e n c i a l m e n t e , p r e v e n i r la aparicin de alto grado (por el elevado riesgo d e cncer) (MIR 02-03, 3). Ello se
d e cncer d e esfago. N o hay e v i d e n c i a clnica d e q u e el t r a t a m i e n t o p o n e de manifiesto en el h e c h o de q u e , al operar a estos pacientes,
c o n IBP se asocie c o n regresin del esfago d e Barret ni de la displasia, se encuentra a d e n o c a r c i n o m a en el 5 0 % de ellos. N o obstante, este
c o m o t a m p o c o d e q u e eviten la progresin a desarrollar a d e n o c a r c i - t r a t a m i e n t o presenta una m o r t a l i d a d postoperatoria significativa (3-
n o m a . A n as, p a r e c e lgico y p r u d e n t e tratar a estos pacientes c o n 1 2 % ) y las c o m p l i c a c i o n e s (fugas anastomticas, infecciones, etc.)
medicacin antisecretora. p u e d e n alcanzar el 5 0 % d e los pacientes. Por estos m o t i v o s y por
los excelentes resultados q u e se estn o b t e n i e n d o , el t r a t a m i e n t o e n -
El e p i t e l i o metaplsico p u e d e transformarse en displsico y tornarse m a - doscpico representa, en la a c t u a l i d a d , una opcin vlida para las
ligno. Las alteraciones displsicas en la metaplasia se clasifican d e bajo lesiones focales d e displasia d e alto grado o cncer ntramucoso.
a alto g r a d o . La displasia de alto grado es u n h a l l a z g o o m i n o s o , a m e -
n u d o asociado c o n c a r c i n o m a . Se aconseja s e g u i m i e n t o endoscpico
c o n t o m a d e biopsias (Figura 12) para detectar p r e c o z m e n t e la displasia, Sntomas respiratorios
q u e es u n m a r c a d o r d e riesgo d e malignizacin del e p i t e l i o metaplsico.
Los ms frecuentes son asma crnica, r o n q u e r a , b r o n q u i t i s , neumona
En los pacientes c o n esfago d e Barrett en los q u e n o se detecta d i s - aspirativa, b r o n q u i e c t a s i a s , atelectasias, h e m o p t i s i s e i n c l u s o fibrosis
plasia sera c o n v e n i e n t e proseguir c o n c o n t r o l e s c a d a dos o tres aos. pulmonar.
En a q u e l l o s c o n displasia d e bajo g r a d o se d e b e n realizar dos endos-
copias c o n t o m a d e biopsias, consecutivas, separadas p o r u n i n t e r v a l o
de seis meses. Si n o existe displasia, se realizar el s e g u i m i e n t o c a d a Neoplasias
dos aos. Si se c o n f i r m a la existencia d e displasia d e bajo g r a d o , se
realizar c a d a seis meses. Por ltimo, la a c t i t u d ante el h a l l a z g o d e Los pacientes c o n esfago d e Barrett t i e n e n u n a u m e n t o d e riesgo d e
u n f o c o d e displasia d e alto g r a d o es m o t i v o de c o n t r o v e r s i a . N o est padecer a d e n o c a r c i n o m a d e esfago y tambin d e estmago p r o x i m a l .
c l a r o cul es la terapia ms efectiva. C l a r a m e n t e , el t r a t a m i e n t o debera
i n d i v i d u a l i z a r s e . As, hay a l g u n o s autores q u e p r o p o n e n s e g u i m i e n t o
e x h a u s t i v o c o n t o m a d e biopsias c o n t i n u a s cada 3-6 meses, y slo rea- Tratamiento mdico del RGE
lizar la esofaguectoma en caso d e c a r c i n o m a . O t r o s autores c o n s i d e -
ran q u e tras el diagnstico d e displasia d e alto g r a d o p o r u n segundo
patlogo e x p e r t o , d a d a la elevada p r e v a l e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a en I n c l u y e , en p r i m e r lugar, u n a modificacin del estilo d e v i d a q u e c o n -
estos pacientes ( 3 5 - 4 0 % ) , la esofaguectoma es la opcin a seguir. Sin siste en elevar la c a b e c e r a d e la c a m a , c a m b i o s en la alimentacin
d u d a , la esofaguectoma es u n a tcnica quirrgica c o n una alta tasa d e a u m e n t a n d o las protenas d e la dieta y d i s m i n u y e n d o las grasas, c h o -
m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d , p o r lo q u e se d e b e sopesar m u c h o cundo colates, a l c o h o l , etc.; evitar hacer c o m i d a s d e m a s i a d o copiosas y n o
realizarla. Por ltimo, existen terapias ablativas m e d i a n t e e n d o s c o p i a acostarse i n m e d i a t a m e n t e despus d e ellas, abstinencia d e t a b a c o y
para los pacientes c o n riesgo quirrgico e l e v a d o (terapia fotodinmica, evitar frmacos q u e relajen el EEI. En general, si presentan sntomas
reseccin endoscpica m u c o s a , coagulacin c o n argn plasma). El o b - c o m p a t i b l e s c o n e n f e r m e d a d p o r RGE o esofagitis erosiva d e m o s t r a d a ,
j e t i v o d e estos t r a t a m i e n t o s ablativos es retirar el e p i t e l i o metaplsico se e m p l e a n los IBP c o m o o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , p a n t o p r a z o l , eso-
o displsico q u e en u n m a r c o d e inhibicin acida intensa p r o d u c e la m e p r a z o l y r a b e p r a z o l en dosis estndar ( 2 0 mg/da), ya q u e son ms
regeneracin d e e p i t e l i o escamoso (MIR 08-09, 1 ; M I R 04-05, 1). eficaces q u e los a n t i - H (MIR 06-07, 2 2 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 2; M I R 99-00,
2
164). Si n o desaparecen los sntomas o la esofagitis es grave, se u t i l i z a n

El t r a t a m i e n t o quirrgico del esfago d e Barrett sera: dosis altas d e IBP (40 mg/da).
Tcnica antirreflujo: f u n d u p l i c a t u r a d e Nissen
(vase el a p a r t a d o Tratamiento quirrgico del Paciente con ERG Signos/sntomas de alarma?
reflujo gastroesofgico [RGE]: Opciones qui-
rrgicas). 1 No
D e b e realizarse c u a n d o las c o m p l i c a c i o n e s del

reflujo acompaen al esfago d e Barrett o c u a n - IBP dosis estndar 4 semanas
d o aparezca sintomatologa q u e n o se pueda

controlar c o n tratamiento mdico. I m p i d e t a n -
I
to el reflujo cido c o m o el a l c a l i n o (implicados Mejora d e la sintomatologa?
ambos en la patogenia de Barrett). La ciruga
S No
consigue un mayor porcentaje de descenso d e
longitud del segmento metaplsico (incluso una Retirada Dosis d o b l e 4-8 semanas
regresin c o n los pacientes c o n segmentos d e

Barrett cortos n o neoplsicos), u n m e n o r reflujo \ I
y una menor displasia de novo q u e el t r a t a m i e n - i Mejora?
Recidiva?
to c o n IBP. N o obstante, al igual q u e el trata- No
m i e n t o mdico, n o consigue evitar la progresin No | Reiniciar c o n dosis inicial
Curacin y d i s m i n u i r hasta la dosis
histolgica del esfago de Barrett, ni d i s m i n u i r
mnima eficaz
el riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a . Tratamiento a demanda
Esofaguectoma. T r a d i c i o n a l m e n t e se ha c o n s i -
derado q u e es el nico t r a t a m i e n t o q u e p u e d e
No
erradicar c o m p l e t a m e n t e el esfago d e Barrett, Continuar t r a t a m i e n t o Control sntomas? Endoscopia digestiva alta
as c o m o el riesgo d e progresin a displasia y

Figura 13. A l g o r i t m o d e actuacin f r e n t e a la e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico (ERGE)
cncer. Est i n d i c a d a en pacientes c o n displasia
15
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
de una f u n d u p l i c a t u r a de 360 en la q u e el esfago q u e d a t o t a l m e n t e

Q RECUERDA
La intencin d e l t r a t a m i e n t o m d i c o d e l esfago d e Barrett es e v i t a r la
r o d e a d o por un m a n g u i t o de fundus gstrico. Las f u n d u p l i c a t u r a s par-
progresin d e la patologa (de m e t a p l a s i a a d i s p l a s i a ) sin e l i m i n a r d e ciales (Toupet, Dor) (Figura 15) rodean p a r c i a l m e n t e al estmago y
f o r m a d e f i n i t i v a el e p i t e l i o c o l u m n a r d e o r i g e n i n t e s t i n a l . slo se realizarn asociadas a la m i o t o m i a en caso de acalasia.
Q RECUERDA
En el esfago d e Barrett c o n displasia d e b a j o g r a d o persistente a pesar del
t r a t a m i e n t o mdico, d e b e realizarse tcnica a n t i r r e f l u j o , y si la displasia es
d e a l t o g r a d o , d e b e realizarse esofaguectoma p o r el a l t o riesgo d e cncer.
En general, el t r a t a m i e n t o se m a n t i e n e , d e p e n d i e n d o de la g r a v e d a d de
la e n f e r m e d a d , a l r e d e d o r de o c h o semanas en los casos leves, o entre
seis y d o c e meses en los graves y, p o s t e r i o r m e n t e , se intenta la retirada
progresiva. Si aparecen recurrencias, se p r o l o n g a el t r a t a m i e n t o c o n
IBP, i n c l u s o de f o r m a i n d e f i n i d a (Figura 13).
Los pacientes c o n esofagitis a l c a l i n a se tratan c o n m e d i d a s generales

y para n e u t r a l i z a r las sales biliares, c o n c o l e s t i r a m i n a , hidrxido de
a l u m i n i o o sucralfato. Este ltimo se c o n s i d e r a el ms e f i c a z .
Los procinticos ( m e t o c l o p r a m i d a , d o m p e r i d o n a o c i n i t a p r i d a , ya q u e
c i s a p r i d a n o se u t i l i z a por su efecto arritmognico) a u m e n t a n la m o t i l i - Figura 15. F u n d u p l i c a t u r a de T o u p e t
d a d gastroesofgica y el t o n o d e l esfnter esofgico inferior, presentan-

d o una eficacia c o m p a r a b l e a los anti-H,, (MIR 9 8 - 9 9 , 54). Las f u n d u p l i c a t u r a s p u e d e n fracasar por ser m u y laxas (recidiva del
reflujo) o por estar m u y apretadas (causando disfagia y el sndrome
gas-bloat, q u e consiste e n la i m p o s i b i l i d a d para eructar y v o m i t a r ) .
Tratamiento quirrgico del RGE En presencia de m o t i l i d a d esofgica alterada p u e d e estar i n d i c a d a
una f u n d u p l i c a t u r a p a r c i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e en la acalasia del
cardias, d a d o q u e la f u e r z a p r o p u l s o r a esofgica p u e d e ser i n s u f i -
Opciones quirrgicas c i e n t e para f r a n q u e a r una f u n d u p l i c a t u r a c o m p l e t a .
Tcnica de Belsey-Mark IV. Esencialmente es una f u n d u p l i c a t u r a
Existen diversas tcnicas quirrgicas y abordajes q u e p u e d e n ser d e p a r c i a l realizada m e d i a n t e una toracotoma i z q u i e r d a , r e p a r a n d o
u t i l i d a d en el p a c i e n t e c o n RGE c a n d i d a t o a ciruga. tambin el h i a t o esofgico. Es una b u e n a eleccin en pacientes c o n
Funduplicaturas. Son las tcnicas a n t i r r e f l u j o ms empleadas. Habi- hernias paraesofgicas v o l u m i n o s a s o c o n antecedentes de ciruga
t u a l m e n t e se realizan por va a b d o m i n a l (generalmente laparoscpica en el a b d o m e n superior.
o abierta), a u n q u e algunas tcnicas se llevan a c a b o m e d i a n t e tora- Tcnica de Hill o gastropexia posterior. Se realiza por va a b d o m i -
cotoma. La tcnica de Nissen (Figura 14) es la de eleccin, se trata nal, y consiste en fijar el estmago a los planos prevertebrales para
evitar su ascenso al trax, asegurando q u e la unin gastroesofgica
(UGE) est infradiafragmtica.
Gastroplastia de Collis. Se realiza c u a n d o existe un esfago c o r t o
( h a b i t u a l m e n t e p o r una esofagitis de larga evolucin, m e n o s f r e -
c u e n t e m e n t e de f o r m a congnita). Consiste en alargar el esfago
distal a expensas del f u n d u s gstrico. Suele asociarse a una f u n d u -
p l i c a t u r a (Figura 16).
Figura 14. F u n d u p l i c a t u r a d e Niessen Figura 16. Gastroplastia d e Collis
16
Digestivo y ciruga genera!
Esofaguectoma. Se reserva para casos d e estenosis fibrosas n o d i l a - los nervios d e las regiones afectadas. Los i n d i v i d u o s sanos a m e n u d o
tables y para los pacientes c o n displasia grave sobre u n esfago de t i e n e n e p i s o d i o s d e reactivacin r e l a t i v a m e n t e leves mientras q u e los
Barrett o a d e n o c a r c i n o m a . i n m u n o d e p r i m i d o s p a d e c e n estos e p i s o d i o s d e reactivacin c o n ms
frecuencia y gravedad.
Indicaciones de ciruga en el RGE (MIR 07-08,1) El c u a d r o clnico caracterstico suele ser d e d o l o r a g u d o y disfagia,
otros sntomas asociados son d o l o r retroesternal, nuseas, vmitos y,
La ciruga o b t i e n e u n m e j o r y ms d u r a d e r o c o n t r o l d e l r e f l u j o q u e los en ocasiones, hematemesis.
t r a t a m i e n t o s mdicos y est i n d i c a d a s i e m p r e q u e la ERGE afecte a la
c a l i d a d d e v i d a d e los pacientes, esto, u n i d o al h e c h o d e q u e los a b o r - El diagnstico de sospecha se establece p o r la clnica siendo c o n f i r m a d o
dajes mnimamente invasivos (laparoscopia y t o r a c o s c o p i a ) h a n d i s - por e n d o s c o p i a . Las lesiones esofgicas son vesculas d e centro d e p r i m i -
m i n u i d o n o t a b l e m e n t e la m o r b i l i d a d asociada a estas i n t e r v e n c i o n e s , d o p o r la presencia d e lceras d e bordes sobreelevados, tambin c o n o -
e x p l i c a el recurso c r e c i e n t e a la ciruga e n pacientes c o n RGE d e larga cidas c o m o "lesiones t i p o v o l c n " . Endoscpicamente se d e b e n obtener
evolucin. C o m o ya se ha c o m e n t a d o , las tcnicas ms e m p l e a d a s son muestras m e d i a n t e c e p i l l a d o o b i o p s i a d e las vesculas o d e los bordes
las f u n d u p l i c a t u r a s t i p o Niessen. de las lceras a las q u e da lugar, evidencindose clulas m u l t i n u c l e a d a s
c o n inclusiones intranucleares C o w d r y t i p o A. El t r a t a m i e n t o se realiza
c o n a c i c l o v i r intravenoso, y e n casos d e resistencia, c o n foscarnet.
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirrgico ( f u n d u p l i c a t u r a s ) est i n d i c a d o c u a n d o e x i s -
t e n c o m p l i c a c i o n e s asociadas al RGE, h e r n i a h i a t a l paraesofgica o se
a s o c i a a miotoma d e H e l l e r p o r a c a l a s i a ; tambin c u a n d o los sntomas Virus varicela zster (VZV)
persisten a pesar d e l t r a t a m i e n t o m d i c o o al f i n a l i z a r el m i s m o .
Si b i e n las lesiones orofarngeas d e V Z V son c o m u n e s en los nios

n o r m a l e s c o n v a r i c e l a , el c o m p r o m i s o esofgico sintomtico es p o c o
R G E c o n sintomatologa persistente, pese al t r a t a m i e n t o mdico c o - f r e c u e n t e , y es m u c h o ms i n f r e c u e n t e e n los adultos c o n zster. Sin
rrecto, as c o m o pacientes c o n RGE d e larga evolucin e n los q u e la e m b a r g o , el V Z V p u e d e causar esofagitis en i n m u n o c o m p e t e n t e s , q u e
clnica reaparece al suspender la medicacin (MIR 98-99, 5 4 ) . es a u t o l i m i t a d a y o c a s i o n a l m e n t e da lugar a esofagitis n e c r o t i z a n t e . La
C o m p l i c a c i o n e s del R G E . En c o n c r e t o : c l a v e e n el diagnstico es el h a l l a z g o d e lesiones dermatolgicas s i m u l -
Esofagitis g r a d o II o superior. tneas d e V Z V . El diagnstico es s i m i l a r al del V H S , d e l q u e se p u e d e
- Estenosis q u e n o se c o n t r o l a c o n d i l a t a c i o n e s (puede precisar d i f e r e n c i a r inmunohistolgicamente. Se d e b e n t o m a r biopsias d e las
esofaguectoma). lesiones, siendo los hallazgos caractersticos e d e m a , degeneracin e n
Hemorragia. baln y presencia d e clulas gigantes m u l t i n u c l e a d a s c o n c u e r p o s d e
- Complicaciones respiratorias: aspiracin, neumona, laringitis inclusin eosinfilos intranucleares. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n a c i -
crnica. c l o v i r , y en casos d e resistencia, c o n foscarnet.
Ciruga asociada sobre la unin esofagogstrica. En c o n c r e t o , al

realizar u n a miotoma d e H e l l e r p o r acalasia, est i n d i c a d o asociar Citomegalovirus ( C M V ) (Figura 17)
un m e c a n i s m o a n t i r r e f l u j o , h a b i t u a l m e n t e p a r c i a l , d a d o q u e se pier-
de e n gran m e d i d a la funcin del esfnter esofgico inferior. Es u n herpes virus u b i c u o q u e infecta a la mayora d e la poblacin adulta
H e r n i a hiatal paraesofgica. C o n s t i t u y e siempre u n a indicacin d e en el m u n d o . La infeccin p o r C M V en i n m u n o d e p r i m i d o s p u e d e deber-
ciruga e n previsin de sus potenciales c o m p l i c a c i o n e s ( h e m o r r a g i a se a su adquisicin reciente o a la reactivacin d e u n a infeccin latente.
y vlvulo gstrico). En la esofagitis q u e p r o d u c e e n este t i p o d e i n d i v i d u o s p u e d e n llegar a
existir lceras gigantes. El C M V n o infecta el e p i t e l i o escamoso, sin e m -
bargo, infecta los fibroblastos d e la submucosa y las clulas endoteliales
esofgicas. El diagnstico se establece m e d i a n t e biopsias de la base de la
4.2. Esofagitis infecciosa

lcera, y el tratamiento se realiza c o n g a n c i c l o v i r o foscarnet.
La mayora de los pacientes q u e presentan infecciones esofgicas son i n -

dividuos c o n fuerte disminucin de la respuesta inmunitaria de su organis-
m o . En este tipo de pacientes la presentacin clnica puede ser engaosa.
Por lo tanto, el rigor de los estudios diagnsticos depende de la naturaleza
y la gravedad de los defectos en las defensas del husped. La mayora de las
infecciones esofgicas responden c o n facilidad al tratamiento especfico.
Esofagitis vrica
Virus herpes simple (VHS)
Produce vesculas dolorosas c o n base eritematosa e n el e p i t e l i o esca-

m o s o d e la p i e l , la b o c a y el esfago. A la resolucin de la infeccin Figura 17. E n d o s c o p i a d i g e s t i v a d o n d e se aprecia patologa
aguda le sigue u n estado d e latencia e n las races y los g a n g l i o s d e producida por CMV
17
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Virus de la inmunodeficiencia h u m a n a (VIH) Los sntomas ms f r e c u e n t e s

RECUERDA
son disfagia y odinofagia,
Aspergillus es r e s i s t e n t e a f l u c o -
En la infeccin p r i m a r i a p u e d e p r o d u c i r ulceraciones esofgicas adems a u n q u e los s u j e t o s q u e la p a -
nazol.
de lceras orales y afectacin cutnea y, posteriormente, en la fase a v a n - decen pueden permanecer
zada, p u e d e dar lugar a lceras gigantes en el esfago en ausencia d e asintomticos. El a s p e c t o e n -
organismos patgenos identificables (lceras esofgicas idiopticas aso- d o s c p i c o q u e m u e s t r a es d e p l a c a s a d h e r e n t e s q u e c u a n d o se r e t i -
ciadas c o n V I H ) . Este virus p u e d e detectarse en las lesiones ulcerosas, sin ran d e j a n u n a s u p e r f i c i e i r r e g u l a r y f r i a b l e . Entre las c o m p l i c a c i o -
e m b a r g o , la patognesis d e las lceras n o est aclarada. Estos pacientes nes q u e p u e d e n s u r g i r c a b e m e n c i o n a r h e m o r r a g i a s , perforacin o
m e j o r a n c o n inmunosupresores, por lo q u e se ha p l a n t e a d o una m e d i a - estenosis. El mtodo ms s e g u r o p a r a d i a g n o s t i c a r la e n f e r m e d a d es
cin inmunolgica. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n esteroides o t a l i d o m i d a . el c e p i l l a d o d i r e c t o e n d o s c p i c o y las m u e s t r a s d e b i o p s i a . El t r a t a -
m i e n t o d e e l e c c i n es f l u c o n a z o l y, si f r a c a s a , se e m p l e a a n f o t e r i c i -
na B.
Virus de Epstein-Barr
La o d i n o f a g i a es el sntoma universal d e la m o n o n u c l e o s i s infecciosa

q u e p u e d e asociar hematemesis p o r la ulceracin esofgica. Histolgi- 4.3. Esofagitis por radiacin
c a m e n t e los hallazgos son similares a los d e la leucoplasia vellosa d e la
b o c a , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e eleccin el a c i c l o v i r .
La lesin p o r radiacin a g u d a del esfago es m u y c o m n p e r o , p o r
A s i m i s m o , existen algunos casos descritos d e afectacin esofgica p o r lo g e n e r a l , a u t o l i m i t a d a . Puede a p a r e c e r esofagitis a g u d a , c o n f o r -
papilomavirus (transmisin sexual, histolgicamente caracterizado macin d e z o n a s estenticas y fstulas en hasta el 2 5 - 4 0 % d e los p a -
por c o i l o c i t o s i s y c o n d u d o s a asociacin c o n el c a r c i n o m a e p i d e r m o i - cientes tratados c o n r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . Esto p u e d e o c u r r i r
de esofgico), papovavirus y poliovirus (la disfagia f o r m a parte del sn- c u a n d o se e m p l e a la r a d i o t e r a p i a para el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s d e
d r o m e d e p o l i o m i e l i t i s aguda b u l b a r ) . pulmn, d e m e d i a s t i n o o d e esfago. El riesgo a u m e n t a c u a n d o se
u t i l i z a n , j u n t o c o n la r a d i o t e r a p i a , d e t e r m i n a d o s agentes quimioter-
p i c o s . Los sntomas q u e a p a r e c e n c o n ms f r e c u e n c i a son la disfagia
Esofagitis bacteriana y la o d i n o f a g i a .
N o e x i s t e n t r a t a m i e n t o s p r o b a d o s para p r e v e n i r o tratar d e m a n e r a
La esofagitis b a c t e r i a n a es m u y p o c o f r e c u e n t e , los factores d e ries- e f e c t i v a la esofagitis a g u d a p o r radiacin. En la prctica se p r e s c r i b e n
go s i g n i f i c a t i v o s son g r a n u l o c i t o p e n i a y la utilizacin d e IBP. Endos- antisecretores ( a n t i - H , e IBP), anestsicos tpicos c o m o la lidocana,
cpicamente se c a r a c t e r i z a p o r f r i a b i l i d a d inespecfica d e la m u c o s a , la i n d o m e t a c i n a y otros i n h i b i d o r e s d e las p r o s t a g l a n d i n a s q u e p a -
placas, p s e u d o m e m b r a n a s y lceras. Los c u l t i v o s bacterianos d e las recen ser eficaces en la prevencin d e esta lesin. A s i m i s m o , se ha
muestras de b i o p s i a p o r e n d o s c o p i a se realizan pocas veces p o r q u e la o b s e r v a d o q u e la separacin d e al m e n o s u n a s e m a n a e n t r e la q u i -
contaminacin bacteriana en la realizacin d e esta p r u e b a es i n e v i t a - m i o t e r a p i a y la r a d i o t e r a p i a p u e d e d i s m i n u i r la t o x i c i d a d esofgica.
ble. La infeccin h a b i t u a l m e n t e es p o l i m i c r o b i a n a . Si se d e s a r r o l l a estenosis, el t r a t a m i e n t o es la dilatacin endoscpica
c o n baln.
Esofagitis por Candida
Es la causa ms f r e c u e n t e d e esofagitis infecciosa, s i e n d o Candida al-

4.4. Esofagitis por custicos
bicans la especie q u e c o n ms f r e c u e n c i a p r o d u c e este trastorno. N o
obstante, tambin p u e d e estar causada p o r C. tropicalis, Torulopsis, Puede aparecer tras la ingestin d e c i d o s ( c i d o c l o r h d r i c o y
C. glabrata, etc. A s i m i s m o , existen i n f e c c i o n e s esofgicas p r o d u c i d a s sulfrico) o bases ( h i d r x i d o d e s o d i o o p o t a s i o , c a r b o n a t o d e
por otros hongos c o m o Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus o Blas- s o d i o y p o t a s i o , h i d r x i d o d e a m o n i o y p e r m a n g a n a t o potsico)
tomyces, pero son p o c o habituales y s o l a m e n t e se presentan en sujetos fuertes, bien de manera accidental o v o l u n t a r i a , c o n f i n a l i d a d au-
gravemente i n m u n o c o m p r o m e t i d o s . toltica.
M u c h a s especies de Candida son comensales normales en la flora de la El d a o esofgico d e p e n d e d e la c a n t i d a d y c o n c e n t r a c i n d e l

boca, pero ocasionalmente pueden hacerse patognicos en sujetos n o r - p r o d u c t o custico i n g e r i d o , del t i p o de custico y del t i e m p o d e
males y, sobre t o d o , en sujetos i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , c o m o son los pa- c o n t a c t o d e ste c o n el esfago. Los l c a l i s p r o d u c e n necrosis
cientes c o n infeccin por el V I H , los q u e tienen tumores, los sometidos a p o r l i c u e f a c c i n m i e n t r a s q u e los c i d o s la p r o d u c e n p o r c o a g u -
tratamiento esteroideo o c o n otro tipo de inmunosupresores, los q u e estn lacin.
bajo tratamientos de antibiticos de a m p l i o espectro, c o n diabetes melli-
tus, hipoparatiroidismo, lupus eritematoso sistmico, hemoglobinopatas La sintomatologa d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la e s o f a g i t i s , y vara
o sujetos c o n patologa esofgica previa, c o m o una esofagitis corrosiva o d e s d e p a c i e n t e s q u e estn asintomticos hasta i n t e n s a o d i n o f a g i a ,
estasis esofgico de alimentos, c o m o pueden ser divertculos, acalasia, etc. d i s f a g i a , h e m o r r a g i a o perforacin. Se d e b e t e n e r en c u e n t a q u e n o
e x i s t e u n a b u e n a c o r r e l a c i n e n t r e los sntomas y los h a l l a z g o s d e
la e x p l o r a c i n fsica c o n la g r a v e d a d d e las l e s i o n e s q u e p u e d e n
RECUERDA
p r o d u c i r s e e n el esfago y el estmago. La a s o c i a c i n d e e s t r i d o r
La d e r m a t o s i s ms f r e c u e n t e e n el p a c i e n t e c o n V I H es la c a n d
diasis o r a l . y disfona s u g i e r e la i m p l i c a c i n d e la l a r i n g e y la e p i g l o t i s , o la
aspiracin d e l custico.
18
Exploraciones complementarias esofgica o d e realizar una esofaguectoma. Los pacientes c o n esofagitis

custica tienen u n a u m e n t o de riesgo de cncer e p i d e r m o i d e d e esfago
hasta 4 0 aos despus del episodio por lo q u e se r e c o m i e n d a iniciar el
Se d e b e r e a l i z a r u n a radiografa de trax p o s t e r o a n t e r i o r y lateral c r i b a d o mediante endoscopia a partir d e los 20-30 aos d e la ingesta.
para descatar m e d i a s t i n i t i s , n e u m o n i t i s o d e r r a m e p l e u r a l . A s i m i s m o ,
c u a n d o se sospecha perforacin gstrica, la radiografa de a b d o m e n
Ingesta de custico
p u e d e c o n f i r m a r la m i s m a . Si se sospecha perforacin d e esfago, la
tomografa c o m p u t a r i z a d a c o n ingestin de contraste hidrosoluble +
p u e d e p o n e r en e v i d e n c i a d i c h a c o m p l i c a c i n . Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
La laringoscopia d i r e c t a est i n d i c a d a para v a l o r a r la afectacin de

I
la l a r i n g e o la e p i g l o t i s si hay datos clnicos q u e l o s u g i e r a n . Si existe
e d e m a d e glotis, se d e b e v a l o r a r la n e c e s i d a d d e intubacin orotra- Dieta absoluta
q u e a l o traqueostoma.
t
Radiografa simple de trax y abdomen
La endoscopia digestiva es u n a herramienta i m p o r t a n t e para d e f i n i r el Analtica elemental
estadio d e la gravedad d e las lesiones ocasionadas p o r el p r o d u c t o cus- I
t i c o . Se d e b e realizar el estudio en las primeras 6-24 horas tras la ingesta Perforacin
(cuanto ms tardamente se realice ms se i n c r e m e n t a el riesgo d e p e r f o -
racin iatrognica). La clasificacin endoscpica d e las lesiones agudas
p r o d u c i d a s p o r e l e m e n t o s custicos es la d e Zargar (Tabla 4). 1 1
Endoscopia Ciruga urgente
GRADO DESCRIPCIN ENDOSCPICA TIPO DE QUEMADURA
0 N i n g u n a lesin
Primer g r a d o
1 Edema e h i p e r e m i a 0-lla
lia
llb
lceras superficiales
lceras p r o f u n d a s
Segundo grado t t
Tratamiento sintomtico Nutricin
III Necrosis Valoracin psiquitrica parenteral
Tercer g r a d o
IV Perforacin si intento autoltico .
Y
Tabla 4. Clasificacin d e Zargar
Cribado cncer de esfago
a largo plazo
Figura 18. A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o a n t e la ingesta d e p r o d u c t o s custicos

Tratamiento ( F i g u r a 18)
N o se ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d d e los agentes neutralizantes, i n c l u s o se 4.5. Esofagitis producida

ha sugerido q u e p u e d e agravar el dao tisular p o r u n i n c r e m e n t o de
t e m p e r a t u r a resultante d e la reaccin qumica. La dilucin nicamente por frmacos
est i n d i c a d a en los cidos fuertes.
La induccin del vmito para e l i m i n a r el p r o d u c t o custico residual Determinadas preparaciones farmacolgicas p u e d e n p r o d u c i r c i e r t o

est c o n t r a i n d i c a d a , ya q u e u n a nueva exposicin d e la m u c o s a eso- g r a d o d e esofagitis erosiva, sobre t o d o si n o se t o m a n c o n u n a s u f i c i e n -
fgica al custico agrava los daos y t i e n e riesgo d e broncoaspiracin. te c a n t i d a d d e lquidos. Se observa c o n ms f r e c u e n c i a c o n los a n t i -
biticos ( d o x i c i c l i n a , t e t r a c i c l i n a s , c l i n d a m i c i n a ) , frmacos antivirales,
Los pacientes c o n lesiones de c l o r a t o d e potasio, m e d i c a m e n t o s q u e c o n t i e n e n h i e r r o , a n t i i n f l a m a t o -
RECUERDA g r a d o I o lia p u e d e n ser dados rios n o esteroideos, q u i n i d i n a y bifosfonatos para la osteoporosis.
Est c o n t r a i n d i c a d a la i n d u c c i n
de alta recomendndoles ni-
d e l vmito.
c a m e n t e dieta b l a n d a durante
RECUERDA
4 8 horas.
Para e v i t a r la esofagitis p o r b i f o s f o n a t o s d e b e n t o m a r s e en b i p e d e s t a -
cin y acompaados de agua.
Los pacientes c o n lesiones de grado llb o III tienen u n riesgo elevado de
desarrollar estenosis, por ello, requieren hospitalizacin y soporte nutri-
cional c o n nutricin parenteral. C o n el f i n de prevenir el desarrollo de
estenosis se pueden emplear corticoides (por su efecto antifibrognico),
no obstante, no hay evidencia para recomendar su e m p l e o d e manera 4.6. Otros tipos de esofagitis
sistemtica. A s i m i s m o , la capacidad de estos frmacos para d i s m i n u i r la
respuesta inflamatoria puede aumentar el riesgo de infeccin, perforacin
y mediastinitis, por lo q u e , en caso de prescribirse, es i m p r e s c i n d i b l e el Se ha d e s c r i t o tambin afectacin esofgica tras el t r a t a m i e n t o d e las
uso c o n c o m i t a n t e d e antibiticos. En el caso de estenosis c o m o c o m p l i - varices esofgicas c o n escleroterapia y bandas (ulceraciones y n e c r o -
cacin tarda, el tratamiento es la dilatacin endoscpica c o n baln (MIR sis), asociada a diversas enfermedades cutneas a m p o l l o s a s , asociada
0 1 - 0 2 , 1 8 4 ) j u n t o c o n la inyeccin ntralesional de corticoides, en caso de a colagenosis, en la e n f e r m e d a d d e Behcet, en la e n f e r m e d a d i n j e r t o
fracaso de las dilataciones se debe valorar la colocacin de u n a prtesis c o n t r a husped, en la sarcoidosis y la esofagitis eosinoflica.
19

L.
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 aos, Un paciente de 45 aos es diagnosticado por endoscopia de esofagitis por reflujo,
sntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que muestra una tras aquejar pirosis y regurgitacin casi diaria en los ltimos dos meses. El endos-
hernia de hiato y un tramo distal del esfago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se copista ha practicado un test para el diagnstico del Helicobacter pylori en una
toman biopsias de esta zona que dan como resltado epitelio columnar glandular con biopsia antral, que ha dado resultado positivo. Cul sera, entre los siguientes, el
displasia severa. En relacin con la estrategia para la prevencin del adenocarcinoma tratamiento ms adecuado?
esofgico invasivo, indique cul de las siguientes respuestas es la correcta.
1) U n i n h i b i d o r d e la b o m b a d e p r o t o n e s , a d m i n i s t r a d o e n d o s i s estndar u n a v e z a l
II El t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n d o s i s d i a r i a s d e o m e p r a z o ! n o s permitir g a r a n t i z a r da.
la p r e v e n c i n . 2) U n antagonista H 2 e n dosis d o b l e , a d m i n i s t r a d o e n d o s d o s i s al da.
2 ) La f u n d u p l i c a t u r a esofgica l a p a r o s c p i c a , a l p r e v e n i r e l r e f l u j o , p r e v i e n e e l c n c e r . 3) C u a l q u i e r a n t i s e c r e t o r a s o c i a d o a t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o p a r a e r r a d i c a r la i n f e c -
3) La n i c a e s t r a t e g i a p r e v e n t i v a r e c o n o c i d a e n la a c t u a l i d a d es la e s o f a g u e c t o m a . c i n p o r Helicobacter pylori.
4 ) La m e j o r p r e v e n c i n d e l c a r c i n o m a i n v a s i v o es u n s e g u i m i e n t o e n d o s c p i c o p e r i d i - 4 ) La a s o c i a c i n d e u n a n t a g o n i s t a H 2 c o n u n procintico.
c o , c a d a 1 2 - 1 8 m e s e s , p r o c e d i e n d o a la ciruga c u a n d o se d e s a r r o l l e u n c a r c i n o m a . 5) F u n d u p l i c a t u r a p o r v a l a p a r o s c p i c a .
5) La a b l a c i n e n d o s c p i c a , p o r m e d i o d e p r o c e d i m i e n t o s t r m i c o s o f o t o q u m i c o s ,
es e l p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n . M I R 0 1 - 0 2 , 2; RC: 1
M I R 0 2 - 0 3 , 3; RC: 3
20
OTROS TRASTORNOS ESOFGICOS

MIR k.
Es u n t e m a s e c u n d a r i o . L o m s j~~[ Las m e m b r a n a s d e la p a r t e s u p e r i o r del esfago p r o d u c e n d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e p a r a slidos. Si se a s o c i a n a

i m p o r t a n t e s o n los a n i l l o s y las a n e m i a ferropnica y glositis, se d e n o m i n a sndrome d e P l u m m e r - V i n s o n .
membranas.
["5~j El a n i l l o esofgico i n f e r i o r m u c o s o , l l a m a d o S c h a t z k i o B, p r o d u c e d i s f a g i a i n t e r m i t e n t e p a r a slidos o se
m a n i f i e s t a sbitamente c o m o impactacin d e l b o l o a l i m e n t i c i o .
[~3~| El divertculo d e Z e n k e r se l o c a l i z a e n la p a r t e p o s t e r i o r d e la h i p o f a r i n g e ; y e l t r a t a m i e n t o es miotoma c r i -

cofarngea y diverticulectoma.
[4] El sndrome d e B o e r h a a v e es la perforacin esofgica espontnea postemtica.
~5~] Los e s t u d i o s d e c o n t r a s t e h i d r o s o l u b l e son d e e l e c c i n p a r a e l diagnstico d e la r o t u r a esofgica.
5.1. Membranas y anillos
El trmino m e m b r a n a hace referencia a una f i n a estructura f o r m a d a p o r m u c o s a y s u b m u c o s a s o l a m e n t e . A n i l l o

es u n a estructura f o r m a d a p o r m u c o s a , s u b m u c o s a y m u s c u l a r . Sin e m b a r g o , e n la literatura se u t i l i z a n estos
trminos d e f o r m a i n d i s t i n t a . Por e j e m p l o , el a n i l l o esofgico ms f a m o s o , el a n i l l o de S c h a t z k i , es r e a l m e n t e
una m e m b r a n a .
Las m e m b r a n a s q u e a p a r e c e n en la parte s u p e r i o r del esfago son h a b i t u a l m e n t e d e o r i g e n congnito o i n f l a -

m a t o r i o . Pueden apreciarse hasta e n u n 1 0 % d e sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia i n t e r m i t e n t e para
slidos. C u a n d o estas m e m b r a n a s , q u e h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a n en la parte a n t e r i o r d e l esfago, se asocian
c o n disfagia e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a c o n a n e m i a ferropnica y glositis, se d e n o m i n a a este c u a d r o sndrome
de P l u m m e r - V i n s o n (Estados U n i d o s ) o sndrome d e Paterson-Brown-Kelly ( G r a n Bretaa).
La i m p o r t a n c i a d e este sndrome r a d i c a e n q u e ha sido a s o c i a d o c o n c a r c i n o m a esofgico p o s c r i c o i d e o , q u e

p u e d e aparecer m u c h o s aos despus d e la disfagia. El diagnstico se realiza m e d i a n t e estudios c o n b a r i o , o b -
servndose m e j o r estas m e m b r a n a s e n la proyeccin lateral. El t r a t a m i e n t o q u e se lleva a c a b o es la dilatacin,
si d a n lugar a disfagia, y e n el caso d e a n e m i a ferropnica, el t r a t a m i e n t o d e esta. A s i m i s m o , se h a n d e s c r i t o
asociaciones d e estas m e m b r a n a s d e l esfago s u p e r i o r c o n el divertculo d e Z e n k e r , en la e n f e r m e d a d i n j e r t o
c o n t r a husped, y e n algunas e n f e r m e d a d e s cutneas. Las m e m b r a n a s d e l esfago m e d i o son ms infrecuentes,
h a b i t u a l m e n t e d e n a t u r a l e z a congnita, y el t r a t a m i e n t o es i g u a l .
El anillo esofgico inferior es m u y frecuente, localizndose en u n 9 - 1 0 % d e la poblacin en series d e autopsia y

en estudios radiolgicos realizados a i n d i v i d u o s asintomticos. H a b i t u a l m e n t e se acompaan d e hernia hiatal. El
a n i l l o esofgico inferior m u c o s o , l l a m a d o tambin a n i l l o d e Schatzki o anillo B, realmente es u n a m e m b r a n a q u e
se l o c a l i z a en la unin e s c a m o c o l u m n a r . A u n q u e g e n e r a l m e n t e son asintomticos, c u a n d o presentan clnica suele
ser en adultos c o m o disfagia i n t e r m i t e n t e para slidos, o p u e d e manifestarse sbitamente en f o r m a d e impactacin
del b o l o a l i m e n t i c i o . Siempre q u e d i s m i n u y a el dimetro esofgico a menos de 13 m m va a p r o d u c i r disfagia, pero
es i m p r o b a b l e q u e la disfagia persistente sea causada p o r u n a n i l l o esofgico (Figura 19). C u a n d o se presentan
(T| Preguntas
sntomas, el t r a t a m i e n t o a realizar es la dilatacin.
MIR 07-08, 2
MIR 99-00,170 El a n i l l o esofgico i n f e r i o r m u s c u l a r , tambin l l a m a d o anillo contrctil o anillo A , es una estructura q u e c o n t i e n e
MIR 99-OOF, 18 1 I I I - 1 . 1 1 t 1 11 J
MIR 98-99 150 c a
P a m u s c u
l a r
y c| u e
suele localizarse p r o x i m a l m e n t e a la situacin q u e suele tener el a n i l l o m u c o s o ; p u e d e
MIR 97-98,12 p r o d u c i r , a s i m i s m o , disfagia i n t e r m i t e n t e .
21
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Capa muscular
longitudinal Esfago
Cartlago
tiroides
Capa muscular Anillo
circular Schatzki
Mucosa
submucosa
Ligamento
frenoesofgico
Hernia
diafragmtica
Cartlago
cricoides Msculo
cricofarngeo
Diafragma
Trquea
Estmago Esfago
Figura 19. Hernia diafragmtica Figura 2 0 . Divertculo d e Z e n k e r
El mtodo diagnstico ms eficaz es el esofagograma c o n estudios ba- r e a l i z a n d o u n a miotoma cricofarngea y e x t i r p a n d o el divertculo (ex-
ritados, siendo necesario a veces realizar e n d o s c o p i a para d i f e r e n c i a r l o c e p c i o n a l m e n t e p u e d e degenerar). Si es pequeo, la miotoma es s u f i -
de otras alteraciones c o m o estenosis ppticas, acalasia, etc. El t r a t a m i e n - c i e n t e (MIR 07-08, 2).
to se realiza solamente c u a n d o ocasiona sntomas, y es la dilatacin.
Divertculos de la parte media
5.2. Divertculos esofgicos

Se p u e d e n p r o d u c i r p o r traccin o p o r pulsin en pacientes c o n a n o -
malas m o t o r a s del esfago. H a b i t u a l m e n t e son asintomticos, a p a r e -
Los divertculos son saculaciones d e la pared del esfago. Los q u e son c i e n d o c a s u a l m e n t e en estudios radiolgicos q u e se r e a l i z a n p o r a l g u -
de t i p o congnito estn presentes al nacer. Los a d q u i r i d o s se desarro- na otra razn y n o necesitan t r a t a m i e n t o .
llan en otros m o m e n t o s d e la v i d a .
Los divertculos verdaderos abarcan todas las capas de la pared intesti- Divertculo epifrnico
nal mientras q u e los falsos representan la herniacin d e la m u c o s a y la
s u b m u c o s a a travs de la p a r e d m u s c u l a r . En general, los verdaderos se
c o n s i d e r a n lesiones congnitas y los falsos lesiones a d q u i r i d a s . Para la A p a r e c e p o r e n c i m a del EEI y se asocia c o n f r e c u e n c i a a trastornos m o -
realizacin del diagnstico se e m p l e a la radiologa b a r i t a d a . tores del esfago, sobre t o d o a la acalasia; u n sntoma bastante caracte-
rstico es la regurgitacin d e gran c a n t i d a d d e lquido, u s u a l m e n t e p o r
la n o c h e . El t r a t a m i e n t o , c u a n d o presenta sntomas, es quirrgico; se
Divertculo de Zenker realiza diverticulectoma c o n miotoma e x t r a m u c o s a a m p l i a , u n i d a a la
tcnica a n t i r r e f l u j o , si existe hernia d e h i a t o asociada (MIR 98-99, 1 50).
Se l o c a l i z a en la parte posterior d e la h i p o f a r i n g e , p o r e n c i m a del ms-

c u l o cricofarngeo y d e b a j o del msculo c o n s t r i c t o r i n f e r i o r farngeo. Diverticulosis difusa intramural
Se o r i g i n a n p o r pulsin, d e b i d o a u n a incoordinacin d e la m u s c u -
latura farngea (que f a v o r e c e la herniacin d e la m u c o s a a travs del
tringulo de K i l l i a n ) (Figura 2 0 ) . Realmente es u n a p s e u d o d i v e r t i c u l o s i s q u e se p r o d u c e p o r dilatacin
de las glndulas p r o f u n d a s del esfago. En estas d i l a t a c i o n e s p u e d e
Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea, tos, n e u m o - p r o d u c i r s e u n a sobreinfeccin p o r Candida q u e p u e d e dar lugar, c o n
na p o r aspiracin e i n c l u s o u n a obstruccin c o m p l e t a p o r compresin el t i e m p o , a u n a estenosis q u e , c u a n d o o c u r r e , suele h a c e r l o en la parte
(MIR 98-99, 1 5 0 ) . alta d e l esfago. Si se p r o d u c e d i c h a estenosis y aparece disfagia, el
t r a t a m i e n t o reside en dilatacin.
C o m o c o m p l i c a c i o n e s , p u e d e p r o d u c i r e p i s o d i o s d e broncoaspiracin,
formacin d e fstulas entre el divertculo y la trquea, h e m o r r a g i a intra-
d i v e r t i c u l a r (sobre t o d o c o n la aspirina) y, ms raramente, la aparicin
d e u n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e n t r o del divertculo ( 0 , 4 % ) . La c o l o c a - 5.3. Hernia de hiato
cin d e una sonda nasogstrica o la realizacin d e una e n d o s c o p i a en
estos pacientes t i e n e riesgo d e perforacin del divertculo. El t r a t a m i e n -
to se i n d i c a en los pacientes sintomticos o c o n divertculos grandes. La hernia d e h i a t o es la herniacin d e un rgano a b d o m i n a l , g e n e r a l -
Este consiste en la ablacin, b i e n p o r va endoscpica o quirrgica, m e n t e el estmago, a travs del h i a t o esofgico. El diagnstico se basa
22
en los estudios radiogrficos c o n contraste. Existen dos t i p o s p r i n c i p a - d e l trax. R e q u i e r e laparotoma d e u r g e n c i a y reparacin d e la h e r -

les: p o r d e s l i z a m i e n t o y paraesofgica (Figura 2 1 ) . n i a h i a t a l . La i s q u e m i a gstrica p u e d e r e q u e r i r reseccin gstrica y
anastomosis intestinal.
D e b i d o al riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s , est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o q u i -
rrgico d e la hernia d e h i a t o d e t i p o II, a u n q u e sea asintomtica. Se
realiza u n a reduccin d e la h e r n i a , reseccin del saco y reparacin del
hiato. Se asocia tambin u n a tcnica a n t i r r e f l u j o , d e b i d o a q u e c o n l o
a n t e r i o r es f r e c u e n t e q u e presenten RGE tras la ciruga, y p o r q u e hasta
dos tercios d e las hernias paraesofgicas son mixtas.
5.4. Rotura esofgica
La perforacin esofgica provoca una infeccin periesofgica virulenta,

c o n una m o r t a l i d a d elevada, por lo q u e es esencial su diagnstico precoz.
Etiologa
latrgena. Es la causa ms f r e c u e n t e ( e n d o s c o p i a , sobre t o d o si es

teraputica, d i l a t a c i o n e s , intubacin, posquirrgica). La perforacin
o c u r r e , p o r lo general, en el t e r c i o distal supradiafragmtico.
Sndrome de Boerhaave. Perforacin espontnea postemtica.
C u e r p o extrao.
Figura 21. T i p o s d e hernias d e h i a t o O t r a s causas: c a r c i n o m a , lcera pptica, t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l o
torcico, ingesta d e custicos.
Hernia por deslizamiento o tipo I (90%)

Clnica
La unin esofagogstrica est d e s p l a z a d a a travs del h i a t o . N o presen-

tan saco h e m i a r i o . Son, p o r l o general, asintomticas. Precisan t r a t a - Los sntomas d e p e n d e n e n gran m e d i d a d e l s i t i o y d e la m a g n i t u d
m i e n t o nicamente c u a n d o existe r e f l u j o gastroesofgico (RGE) s i n t o - de la reaccin i n f l a m a t o r i a . Lo ms f r e c u e n t e es d o l o r , en general
mtico. I n i c i a l m e n t e se c o n t r o l a n los sntomas c o n t r a t a m i e n t o mdico. intenso y retroesternal q u e a u m e n t a al tragar o al respirar, d i s f a g i a ,
En casos resistentes (esofagitis grado II o superior, broncoaspiracin u crepitacin y f i e b r e .
otras c o m p l i c a c i o n e s del r e f l u j o ) est i n d i c a d a la ciruga.
En la perforacin del esfago c e r v i c a l , la crepitacin del c u e l l o es mni-
m a , pero es u n d a t o casi constante. En el esfago torcico p u e d e haber
Hernia paraesofgica o tipo II (10%) enfisema c e r v i c a l p e r o , p o r l o general, n o existe d o l o r c e r v i c a l . La aus-
cultacin cardaca p e r m i t e detectar signos de e n f i s e m a mediastnico
(signo d e H a m m a n ) . En la r o t u r a del esfago subfrnico, es c o m n la
Representan u n a autntica herniacin del estmago d e n t r o d e u n saco insuficiencia cardiorrespiratoria.
h e m i a r i o en el m e d i a s t i n o . La unin esofagogstrica p e r m a n e c e en su
lugar, a u n q u e c o n el t i e m p o es f r e c u e n t e q u e se asocie a u n c o m p o -
nente d e d e s l i z a m i e n t o (hernias c o m b i n a d a s o t i p o III). La mayora son Diagnstico
asintomticas. C u a n d o presentan sntomas y c o m p l i c a c i o n e s , se d e b e n
al d e f e c t o anatmico, y n o a u n trastorno fisiolgico d e la c o m p e t e n c i a
esofagogstrica. Los estudios radiolgicos son d e gran u t i l i d a d . En las p r o y e c c i o n e s late-
rales cervicales p u e d e n observarse datos patognomnicos c o m o el des-
La complicacin ms f r e c u e n t e es la h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l r e - p l a z a m i e n t o anterior d e la trquea, el e n s a n c h a m i e n t o del m e d i a s t i n o
c u r r e n t e , c r n i c a , asintomtica y o c u l t a . La s e g u n d a c o m p l i c a c i n superior o espacio retrovisceral y aire en espacios hsticos. A s i m i s m o ,
ms h a b i t u a l , p e r o ms g r a v e , es el v l v u l o gstrico. Este c o n s i s t e p u e d e existir n e u m o t o r a x , d e r r a m e p l e u r a l y e n f i s e m a mediastnico
en q u e el estmago r o t a s o b r e su e j e l o n g i t u d i n a l (ms f r e c u e n t e ) o (MIR 9 7 - 9 8 , 12).
a l r e d e d o r d e su e j e t r a n s v e r s a l . C l n i c a m e n t e p r o d u c e d o l o r a b d o -
m i n a l i n t e n s o y la trada d e B r o c h a r d t : a r c a d a s e i n c a p a c i d a d para Los estudios c o n contraste son tiles para l o c a l i z a r el p u n t o d e r u p t u -
v o m i t a r , distensin epigstrica e i n c a p a c i d a d para i n t r o d u c i r u n a ra. Se u t i l i z a n m e d i o s h i d r o s o l u b l e s , c o m o el a m i d o t r i z o a t o sdico y
s o n d a nasogrstrica ( S N G ) ; e n a l g u n a s o c a s i o n e s el p a c i e n t e p r e - m e g l u m i n a (no c o n bario), puesto q u e n o son irritantes. La T C c o n c o n -
senta u n c u a d r o d e d o l o r torcico a g u d o c o n d i s f a g i a c u a n d o h a y traste oral detecta aire e x t r a l u m i n a l y, c o n f r e c u e n c i a , la localizacin
estrangulacin o i n c a r c e r a c i n d e la porcin h e r n i a d a e n el i n t e r i o r d e la perforacin, as c o m o c o l e c c i o n e s drenables. Excepcionalmente
23
es necesario realizar una e n d o s c o p i a , e x c e p -

t o c u a n d o la perforacin se p r o d u c e p o r u n SOSPECHA PERFORACIN
c u e r p o extrao.
Rx trax, TGI con contraste hidrosoluble, TC con contraste oral +/- endoscopia
Tratamiento
Perforacin contenida
Esfago cervical
Si existe contaminacin esofgica limi- < 24 horas, no sepsis,

drena hacia esfago,
tada c o n mnima extravasacin y p o c a Esfago patolgico Esfago sano
no obstruccin distal
reaccin i n f l a m a t o r i a (especialmente las
debidas a manipulaciones instrumenta-
les), el t r a t a m i e n t o ha d e ser c o n s e r v a d o r , TRATAMIENTO Tumor Acalasia
c o n antibiticos d e a m p l i o espectro y a l i - CONSERVADOR NPT

Antibiticos Megaesfago, Sutura primaria
mentacin intravenosa. custicos, + parche
Drenaje de colecciones (Rx) Sutura
Si existe diseccin a p l a n o s aponeurti- Endoprtesis/ Endoprtesis + miotoma estenosis vs. exclusin
clips endoscpicos (paliativo) contralateral no dilatable esofgica
cos, signos i n f l a m a t o r i o s y d e supuracin,
se realizar reposo a l i m e n t i c i o o r a l , e x -
ploracin c e r v i c a l , d r e n a j e d e l m e d i a s t i - Figura 2 2 . T r a t a m i e n t o d e la perforacin esofgica
n o s u p e r i o r y antibiticos.
9 0 % d e los casos. El diagnstico se realiza p o r e n d o s c o p i a q u e , a d e -

Esfago torcico ms, p u e d e ser teraputica. Se ha u t i l i z a d o tambin c o n xito la e m b o -
lizacin, y s o l a m e n t e e n casos raros ha sido necesaria la ciruga (MIR
Cierre primario d e l d e f e c t o : es la m e j o r eleccin c u a n d o es p o s i - 99-00F, 18).
b l e ; p e r o nicamente se p u e d e realizar c u a n d o la perforacin t i e n e
m e n o s d e 2 4 horas d e evolucin. Se d e b e asociar d r e n a j e torcico,
antibiticos y nutricin parenterales.
Fistulizacin dirigida (FD) y exclusin esofgica (FE): tcnicas u t i l i - 5.6. Hematoma ntramural
zadas c u a n d o la perforacin t i e n e ms d e 2 4 horas d e evolucin. La
EE, m e d i a n t e g r a p a d o p r o x i m a l y distal, d e b e asociar esofagostoma
de descarga y gastrostoma de alimentacin y d e descarga. La FD Se p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e e n pacientes c o n t r a s t o r n o d e la c o a g u l a -
consiste e n dejar u n t u b o d e drenaje d e n t r o d e la p r o p i a p e r f o r a - c i n , a p a r e c i e n d o u n sangrado e n t r e la capa m u c o s a y la m u s c u l a r .
cin, en u n i n t e n t o d e c o n t r o l a r la fstula.
Reseccin esofgica (asocindose a esofagostoma y gastrostoma): A p a r e c e e n p a c i e n t e s c o n vmitos, e s c l e r o t e r a p i a , e t c . D e s a r r o l l a n
constituye el t r a t a m i e n t o ms agresivo d e todos y se reserva sobre d i s f a g i a sbita. El diagnstico se efecta m e d i a n t e e s t u d i o s c o n c o n -
t o d o para perforaciones e n el seno d e enfermedades esofgicas, c o m o traste o c o n T C , p u e s t o q u e la e n d o s c o p i a t i e n e riesgos. La mayora
el esfago t u m o r a l , el lesionado p o r custico, estenosis n o dilatables, d e los h e m a t o m a s se r e s u e l v e n espontneamente e n t r e siete y c a t o r -
dehiscencias graves d e ciruga previa o megaesfago. La reconstruc- c e das.
cin generalmente es d i f e r i d a . La reconstruccin i n m e d i a t a (alto ries-
g o d e dehiscencia) d e b e reservarse para perforaciones reconocidas
en horas, c o n b u e n estado general, e n paciente estable (Figura 2 2 ) .
5.7. Cuerpos extraos
5.5. Sndrome de Mallory-Weiss Los cuerpos extraos, o i n c l u s o el b o l o a l i m e n t i c i o , p u e d e n quedarse

atrapados e n zonas d e e s t r e c h a m i e n t o s fisiolgicos, c o m o s o n : por d e -
bajo d e l esfnter esofgico superior; a l r e d e d o r d e l arco artico, j u s t o
Este sndrome consiste e n u n a h e m o r r a g i a digestiva alta q u e se p r o d u - por e n c i m a d e l esfnter esofgico i n f e r i o r o e n zonas d e e s t r e c h a m i e n t o
c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e erosiones l o n g i t u d i n a l e s en la regin d e la patolgico, c o m o son zonas d e estenosis pptica, cncer o a n i l l o eso-
unin gastroesofgica. H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e tras intensos vmitos fgico inferior.
o i n c l u s o tos. Es ms f r e c u e n t e en personas alcohlicas.
La clnica es d e i n c a p a c i d a d para la deglucin (afagia), sialorrea y d o l o r
Las lesiones se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a en el lado gstrico d e la torcico (MIR 99-00, 1 7 0 ) . El t r a t a m i e n t o consiste en retirar el c u e r p o
unin esofagogstrica. El sangrado cesa espontneamente e n el 8 0 % al extrao o el b o l o a l i m e n t i c i o i m p a c t a d o endoscpicamente.
24
Varn de 61 aos que consulta por dolor retroesternal intenso, de 6 horas de evo- 1) Fstula b r o n c o p u l m o n a r p o r c u e r p o e x t r a o .
lucin, con disnea, cianosis, hipotensin y signos clnicos de shock. La radiografa 2) Rotura espontnea d e esfago.
simple de trax muestra hidroneumotrax izquierdo y neumomediastino. El lquido 3) Pancreatitis a g u d a necrtico-hemorrgica c o n c o m p l i c a c i n torcica.
pleural aspirado tiene alta concentracin de amilasa. El diagnstico ms probable es: 4) N e u m o t o r a x por rotura de bulla infectada.
5) P e r f o r a c i n d e l c e r a gstrica d e c a r a p o s t e r i o r , c o n c o m p l i c a c i n t o r c i c a .
M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 ; RC: 2
25
06
TUMORES ESOFGICOS
Aspectos esenciales
MIR
Este t e m a es p o c o i m p o r t a n t e .
H a y q u e centrarse e n los rjj El carcinoma epidermoide es el ms frecuente, se localiza predominantemente en esfago medio, y se pre-
Aspectos esenciales y repasar senta como disfagia progresiva y prdida de peso. El diagnstico se realiza con endoscopia y biopsia, pu-
f u n d a m e n t a l m e n t e c m o se diendo asociarse la ecoendoscopia para el estadificacin local. El estudio de extensin se realiza con TC. La
diagnostica. broncoscopia es necesaria en los tumores de esfago medio y superior.
[~2~] La supervivencia global es menor del 5 % a los cinco aos. La radioterapia tiene resultados similares a la
ciruga, evitando la elevada morbimortalidad postoperatoria.
6.1.Tumores esofgicos benignos
El leiomioma es el t u m o r esofgico b e n i g n o ms comn, a u n q u e su f r e c u e n c i a es m e n o r q u e la del l e i o m i o m a

gstrico. La mayora se l o c a l i z a en la m i t a d i n f e r i o r del esfago. Es u n t u m o r s u b m u c o s o , r e c u b i e r t o p o r e p i t e l i o
escamoso, q u e r a r a m e n t e se ulcera. El diagnstico d e eleccin ( c o m o el de todas las lesiones subepiteliales) es
la e c o e n d o s c o p i a . La mayora son asintomticos y n o es necesario ningn t r a t a m i e n t o ; si p r o d u c e n disfagia o
d o l o r , el t r a t a m i e n t o es la ciruga, a u n q u e existen tambin p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o n o quirrgico, c o m o la
ablacin trmica c o n lser y la desecacin del t e j i d o c o n u n a inyeccin d e a l c o h o l . A q u e l l o s q u e son sintom-
ticos o mayores d e 5 c m se tratan m e d i a n t e enucleacin p o r toracotoma.
Los lipomas son inusuales en el esfago d a d o q u e a u n q u e p u e d e n presentarse en c u a l q u i e r parte d e l t r a c t o

gastrointestinal su f r e c u e n c i a se i n c r e m e n t a desde el esfago hacia el c o l o n . El diagnstico d e eleccin es la
ecoendoscopia.
El tumor de clulas granulares o mioblastoma granular (tumor de Abrikosov) se o r i g i n a a partir d e las clulas
de S c h w a n n ; c u a n d o es sintomtico, el t r a t a m i e n t o q u e se realiza es quirrgico.
El papiloma de clulas escamosas es h a b i t u a l m e n t e asintomtico y el t r a t a m i e n t o es la reseccin endoscpica

(MIR 97-98, 13).
6.2. Carcinoma epidermoide de esfago
Incidencia y etiologa
Es el t u m o r m a l i g n o ms frecuente del esfago. Existe una gran v a r i a b i l i d a d geogrfica en c u a n t o a su i n c i d e n c i a

y p r e v a l e n c i a . En el m u n d o o c c i d e n t a l es ms h a b i t u a l en varones, suele aparecer en la sexta dcada d e la v i d a
(TJ Preguntas y se asocia a u n estatus socioeconmico bajo.
-MIR 09-10, 26 En c u a n t o a su etiologa, los factores ms c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o s son el a l c o h o l y el t a b a c o , habindose v i n -

- MIR 06-07, 2
- M i R 99-00F, 3
c u l a d o tambin c o n la ingestin d e ciertos carcingenos c o m o son los nitritos, los opiceos f u m a d o s y d e t e r m i -
- M I R 9 7 - 9 8 , 13 nadas m i c o t o x i n a s ; en situaciones d e dao fsico a la m u c o s a , c o m o la ingestin d e a l i m e n t o s m u y calientes,
26
tras secuelas de ingestin p o r custicos ( m u l t i p l i c a el riesgo p o r 4 0 , m a l c o n los estudios radiolgicos, por l o q u e s i e m p r e es o b l i g a d o , ante
s i e n d o el c o n d i c i o n a n t e p r e c a n c e r o s o ms potente), estenosis p o r ra- la sospecha d e cncer esofgico, realizar u n a esofagoscopia (MIR 99-
diacin, sndrome d e Plumier-Vinson y la acalasia crnica (MIR 09-10, 00F, 3) c o n t o m a d e biopsias y c e p i l l a d o d e la lesin para su posterior
26). Existe una s u s c e p t i b i l i d a d i n d i v i d u a l en el sndrome d e Plummer- e s t u d i o citolgico. Es d e o b l i g a d o c u m p l i m i e n t o estudiar s i e m p r e el
V i n s o n , en la tilosis (hiperqueratosis d e p a l m a s y plantas) y en las enfer- fundus gstrico en el e s t u d i o endoscpico.
medades t i r o i d e a s ; parece q u e en d e t e r m i n a d a s d e f i c i e n c i a s nutritivas
(de m o l i b d e n o , z i n c , y v i t a m i n a A) y en el esprue celaco, p u e d e haber La TC se u t i l i z a para valorar la extensin local del t u m o r y para el
un leve a u m e n t o del riesgo d e cncer e p i d e r m o i d e d e esfago. e s t u d i o d e metstasis en el trax y el a b d o m e n . R e c i e n t e m e n t e se ha
i n t r o d u c i d o en el e s t u d i o d e estos t u m o r e s la ultrasonografa endosc-
pica para el e s t u d i o d e la extensin local del t u m o r (Figuras 2 4 y 2 5 ) ,
Clnica y diagnstico considerndose a c t u a l m e n t e el m e j o r mtodo para v a l o r a r los estadios
T y N (asociado a PAAF). D e b e realizarse u n a b r o n c o s c o p i a en los t u -
mores del t e r c i o s u p e r i o r y m e d i o para valorar la r e s e c a b i l i d a d , ya q u e
A p r o x i m a d a m e n t e e n t r e el 1 0 - 1 5 % se l o c a l i z a n en el esfago c e r v i c a l , la presencia de invasin t r a q u e o b r o n q u i a l c o n t r a i n d i c a la reseccin.
el 5 0 % en el t e r c i o m e d i o del esfago y el 3 5 % en el t e r c i o i n f e r i o r
(Figura 2 3 ) . La aparicin d e disfagia progresiva d e caractersticas m e -
cnicas y prdida d e peso son los sntomas ms frecuentes d e p r e s e n -
tacin. En la prctica se a s u m e q u e el c o m i e n z o d e la disfagia s i g n i f i c a
q u e la e n f e r m e d a d es ya i n c u r a b l e d e b i d o a q u e el esfago t i e n e u n
s u m i n i s t r o vascular m u y r i c o y c a r e c e d e c u b i e r t a serosa. A s i m i s m o ,
p u e d e presentarse o d i n o f a g i a (por ulceracin d e l t u m o r ) , d o l o r tor-
c i c o , vmitos, regurgitacin, e p i s o d i o s d e broncoaspiracin, h i p o y
r o n q u e r a . Tambin se han d e s c r i t o c u a d r o s paraneoplsicos, c o m o la
h i p e r c a l c e m i a p o r produccin d e PTH-rP (MIR 0 6 - 0 7 , 2) o la alcalosis
hipopotasmica p o r produccin d e A C T H . Pueden aparecer fstulas
traqueoesofgicas e n t r e el 6 al 1 2 % d e los pacientes. La e n f e r m e d a d se
e x t i e n d e a los g a n g l i o s linfticos adyacentes y a los s u p r a c l a v i c u l a r e s ,
as c o m o al hgado, p u l m o n e s y p l e u r a .
Figura 2 4 . Neoplasia d e esfago p o r e c o e n d o s c o p i a (I)
Figura 2 5 . Neoplasia d e esfago p o r e c o e n d o s c o p i a (II)
Tratamiento
Existen p o c o s pacientes c a n d i d a t o s a ciruga, y d e los q u e s o b r e v i v e n

a esta, m e n o s del 2 0 % alcanzarn la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos.
Figura 23. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e t e r c i o s u p e r i o r d e l esfago
Las i n d i c a c i o n e s d e ciruga se d e c i d e n en funcin d e una serie d e f a c -

En referencia al diagnstico, los estudios radiolgicos c o n contraste tores:
b a r i t a d o (sobre t o d o u t i l i z a n d o tcnicas d e d o b l e contraste) p u e d e n O p e r a b i l i d a d (estado del paciente).
i d e n t i f i c a r la mayora d e las lesiones malignas y diferenciarlas d e las Resecabilidad: p o s i b i l i d a d d e c o n s e g u i r u n a reseccin c o n mrge-
benignas; sin e m b a r g o , las lesiones ms pequeas p u e d e n apreciarse nes libres microscpicamente (R0).
27
Tratamiento por estadios
Tratamiento del cncer localizado: estadio I (T1 NO) y estadio lia

(T2-3 NO): ciruga. A l g u n o s pacientes c o n estadio l l b (T2-3, N 1 )
p u e d e n ser tratados c o n q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a
para posterior ciruga.
Tratamiento del cncer localmente a v a n z a d o : estadio III (T3-T4,
N 1 ) : n e o a d y u v a n c i a c o n q u i m i o t e r a p i a o q u i m i o r r a d i o t e r a p i a , y si
existe respuesta, habr q u e v a l o r a r u n a p o s i b l e ciruga. La t o m o g r a -
fa p o r emisin d e positrones (PET) p u e d e u t i l i z a r s e en estos casos
para la evaluacin d e la respuesta.
Tratamiento por localizaciones
Se d e b e tener en c u e n t a el c r e c i m i e n t o s u b m u c o s o de estos t u m o r e s
q u e o b l i g a a mrgenes a m p l i o s (mayores d e 5 c m ) .
Esfago c e r v i c a l : tratar c o n q u i m i o r r a d i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y v a -
lorar posterior ciruga.
Esfago torcico: realizar esofaguectoma.
Figura 27. A b o r d a j e t r a n s h i a t a l . Asocia cervicotoma para la a n a s t o m o s i s
- Superior. T r i p l e a b o r d a j e ( M c K e o w n ) : cervicotoma, t o r a c o t o -
ma y laparotoma.
- M e d i o o inferior. La asociacin d e u n a linfadenectoma d e al menos dos c a m p o s asocia
> Transtorcico (Ivor Lewis) (Figura 2 6 ) : toracotoma y l a p a r o t o - mayor supervivencia.
ma. Anastomosis intratorcica (mayor riesgo de mediastinitis).
> T r a n s h i a t a l . (Figura 2 7 ) : cervicotoma y laparotoma: para t u -
mores precoces y d e la unin gastroesofgica o m o r b i l i d a d Reconstruccin del trnsito
respiratoria. Anastomosis c e r v i c a l .
Se c o n s i d e r a d e p r i m e r a eleccin la plastia gstrica (Figuras 2 8 y 2 9 )
(es r e c o m e n d a b l e asociarlo a una p i l o r o p l a s t i a para p r e v e n i r la o b s -
truccin al v a c i a m i e n t o gstrico q u e o c u r r e por el espasmo pilrico se-
c u n d a r i o a la vagotoma t r o n c u l a r ) . En casos d e afectacin gstrica p o r
el t u m o r o por ciruga previa, o en t u m o r e s altos q u e precisan m u c h a
l o n g i t u d d e plastia, se d e b e o p t a r p o r plastia d e c o l o n isoperistltico. El
y e y u n o d e b e dejarse c o m o ltima opcin.
La esofaguectoma presenta una m o r t a l i d a d del 2 0 % d e b i d o a las fstulas

de la anastomosis, abscesos subfrnicos y c o m p l i c a c i o n e s respiratorias.
En los frecuentes casos de e n f e r m e d a d rresecable, se deber optar por las

tcnicas paliativas, quirrgicas (exclusiones, gastrostomas) o endoscpi-
cas (lser, fotodinmica, dilatacin, b r a q u i t e r a p i a , prtesis expansibles).
La aplicacin d e la radioterapia sola para el m i s m o t i p o de pacientes
ofrece unos resultados similares y, a u n q u e es menos eficaz a la hora d e
aliviar la obstruccin, evita la m o r t a l i d a d y m o r b i l i d a d perioperatorias.
Figura 2 6 . A b o r d a j e transtorcico o d e Ivor Lewis.

Asocia laparotoma para la a n a s t o m o s i s Figura 28.Tubulizacin gstrica
28
Precoces: respiratorias, d e h i s c e n c i a d e anastomosis (ms f r e c u e n t e

en las cervicales, ms grave en las intratorcicas) y quilotrax.
Tardas: estenosis, m a l v a c i a m i e n t o d e la plastia y r e f l u j o .
6.3. Adenocarcinoma de esfago
T r a d i c i o n a l m e n t e s u p o n e hasta el 2 0 % d e los t u m o r e s m a l i g n o s del

esfago, c o n i n c i d e n c i a c r e c i e n t e en los ltimos aos (encontrndose
cifras d e hasta el 7 0 % d e t o d o s los t u m o r e s esofgicos). En general
aparece sobre la metaplasia intestinal del esfago d e Barrett, p o r l o q u e
se p r o d u c e sobre t o d o en el t e r c i o distal y en la unin esofagogstrica.
Se ha d e s c r i t o u n a relacin inversa entre la infeccin p o r H. pylori y
el riesgo d e desarrollar a d e n o c a r c i n o m a d e esfago en la unin esofa-
gogstrica. Esta relacin sugiere q u e la infeccin p u e d e ser p r o t e c t o r a
c o n t r a el esfago d e Barrett y el a d e n o c a r c i n o m a a s o c i a d o .
Clnicamente p u e d e ser estenosante, p e r o es ms f r e c u e n t e q u e se

presente c o m o u n a ulceracin, p r o d u c i e n d o d i s f a g i a c o n m e n o s f r e -
c u e n c i a q u e el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . Suele h a b e r metstasis al
diagnstico. El e s o f a g o g r a m a casi s i e m p r e sugiere el diagnstico,
s i e n d o la e n d o s c o p i a c o n t o m a d e b i o p s i a s y c e p i l l a d o para e s t u d i o
o t o l g i c o lo ms a d e c u a d o . Si existe f u e r t e s o s p e c h a y la e n d o s c o -
p i a y el e s o f a g o g r a m a son n o r m a l e s , p u e d e n u t i l i z a r s e la T C y, sobre
t o d o , la ultrasonografa endoscpica, para v a l o r a r engrasamientos
parietales.
Figura 29. G a s t r o p l a s t i a t u b u l a r
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , c o m o este t u m o r se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e en
la parte ms distal del esfago, el d e eleccin es la esofagogastrectoma
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l para este t i p o d e cncer es m e n o r del 5 % a los por va t r a n s h i a t a l , para los resecables c o n c r i t e r i o d e curacin (vase
c i n c o aos del diagnstico. Figura 2 7 ) . En c u a n t o a los t r a t a m i e n t o s p a l i a t i v o s , son similares a los
del c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e : se p u e d e n u t i l i z a r d i l a t a d o r e s , colocacin
Existen u n a serie d e c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r o d u c i r al llevar a de prtesis esofgicas o fotocoagulacin c o n lser para m a n t e n e r la
c a b o la reseccin esofgica: p e r m e a b i l i d a d del esfago.
29
07
REGULACIN DE LA SECRECIN ACIDA Y PEPSINAS.
DEFENSA DE LA MUCOSA GSTRICA
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a s e c u n d a r i o . p~| Las glndulas oxnticas se e n c u e n t r a n e n c u e r p o y fundus, y estn f o r m a d a s p o r clulas m u c o s a s d e l c u e l l o
C o n v i e n e r e c o r d a r la a c c i n q u e s e c r e t a n m o c o , clulas p r i n c i p a l e s q u e secretan pepsingeno, y clulas p a r i e t a l e s u oxnticas q u e secre-
d e la gastrina, la estimulacin t a n H C I y f a c t o r intrnseco.
vagal y el p H l u m i n a l s o b r e la
secrecin acida. ("J") La g a s t r i n a , s e c r e t a d a e n s i t u a c i o n e s d e h i p o c l o r h i d r i a p o r clulas G pilricas y a n t r a l e s , es el ms p o t e n t e
e s t i m u l a n t e d e la secrecin a c i d a gstrica.
La estimulacin v a g a l colinrgica d e los r e c e p t o r e s M2 d e la clula p a r i e t a l p r o d u c e secrecin gstrica.
r^-i La secrecin gstrica se i n h i b e c o n la a c i d e z g a s t r o d u o d e n a l , y a q u e d i s m i n u y e la liberacin d e g a s t r i n a ;

tambin se r e d u c e c o n la s o m a t o s t a t i n a , el V I P , e l enteroglucagn, la n e u r o t e n s i n a , el pptido YY y las grasas.
A u n q u e en la patogenia d e las lceras gstricas y duodenales es p r i m o r d i a l el papel d e H. pylori, se debe tener

presente q u e el cido y la pepsina c o n t r i b u y e n a la lesin tisular. Finalmente, la lesin de la mucosa gstrica es u n a
consecuencia d e la prdida d e l balance fisiolgico entre los factores defensivos y agresivos d e la mucosa.
Las clulas parietales l i b e r a n cido clorhdrico, y el paso f i n a l en su elaboracin se d e b e al i n t e r c a m b i o d e H +
por K p o r la accin d e u n a b o m b a d e protones ATPasa d e p e n d i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 211-MP).

+
7.1. Funciones del estmago

y regulacin de la secrecin acida
Funciones motoras
Almacenamiento
La entrada d e a l i m e n t o s e n el estmago desencadena u n reflejo vasovagal q u e c o n d u c e a la relajacin d e la

m u s c u l a t u r a d e l estmago; p o r eso, al realizar u n a vagotoma, se p r o d u c e n a u m e n t o s mayores d e presin intra-
gstrica c o n la ingesta (MIR 98-99, 21 7).
Mezcla y propulsin
Estn f a c i l i t a d o s p o r las llamadas ondas de constriccin u ondas d e m e z c l a . Las ondas peristlticas c o m i e n z a n

en el c u e r p o y a l c a n z a n el ploro, q u e tambin se c o n t r a e , f a c i l i t a n d o la retropulsin d e l a l i m e n t o y la c o n s i -
guiente mezcla.
(T) Preguntas
Vaciamiento
MIR 00-01, 211-MP
MIR 00-01F, 211
M I R 99-00F, 2 2 6 , 2 2 7 Se p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e c u a n d o se relaja la porcin distal d e l a n t r o y el ploro. Sin e m b a r g o , los slidos slo
MIR 98-99, 2 1 7 a b a n d o n a n el estmago si su dimetro es m e n o r d e 1 m m . La gastrina y el v o l u m e n d e l a l i m e n t o son factores
30
Digestivo y ciruga genera!
q u e e s t i m u l a n el v a c i a m i e n t o , mientras q u e la distensin d u o d e n a l , la en su elaboracin se debe al i n t e r c a m b i o d e H +

por K +
por la accin
a c i d e z , d e t e r m i n a d o s p r o d u c t o s c o m o las grasas y las protenas, y la d e u n a b o m b a d e protones ATPasa d e p e n d i e n t e (MIR 00-01 F, 2 1 1 ) .
o s m o l a r i d a d del g r u m o , lo i n h i b e n . La regulacin de la secrecin es c o m p l e j a y, en sntesis, f u n c i o n a del
siguiente m o d o :
Jugo gstrico y sus componentes

Estimulacin
El j u g o gstrico c o n t i e n e agua, sales (NaCI y N a H C 0 ) , cido clorhdri-

3 Gastrina. Es secretada p o r las clulas G d e las glndulas pilricas
co, pepsina y f a c t o r intrnseco o d e Castle, q u e se secretan p o r dos tipos y antrales. Es el ms p o t e n t e e s t i m u l a n t e de la secrecin acida gs-
de glndulas (Figura 3 0 ) : t r i c a . Su accin se i n t e r r e l a c i o n a ntimamente c o n la estimulacin
Glndulas oxnticas: se e n c u e n t r a n en c u e r p o y fundus, y estn f o r - vagal. Su secrecin se i n d u c e en situaciones d e h i p o c l o r h i d r i a . Su
madas p o r clulas mucosas del c u e l l o q u e secretan m o c o , clu- liberacin se e n c u e n t r a e s t i m u l a d a p o r el neuropptido l i b e r a d o r d e
las p r i n c i p a l e s q u e secretan pepsingeno, y las clulas parietales u gastrina e i n h i b i d a por la somatostatina.
oxnticas, q u e secretan H C l y factor intrnseco. E s t i m u l a c i n v a g a l . Se p r o d u c e u n a liberacin d e c i d o m e d i a n -
Glndulas pilricas: se e n c u e n t r a n en el a n t r o y el ploro. Secretan te la e s t i m u l a c i n colinrgica d e los r e c e p t o r e s muscarnicos
sobre t o d o m o c o , a u n q u e tambin a l g o d e pepsingeno, y l o q u e es M 2 d e la c l u l a p a r i e t a l . A s i m i s m o , e s t i m u l a la liberacin d e
ms i m p o r t a n t e , gastrina. g a s t r i n a y d i s m i n u y e el u m b r a l d e respuesta d e la c l u l a p a r i e t a l
a la g a s t r i n a .
Histamina. Se p r o d u c e en los mastocitos y en algunas clulas e n d o -
crinas situadas en las glndulas oxnticas, c e r c a de las clulas parie-
tales. Se u n e a los receptores H 2 d e la clula parietal a u m e n t a n d o
el A M P c , q u e activa u n a p r o t e i n c i n a s a y a u m e n t a la secrecin. La
gastrina e s t i m u l a la liberacin d e h i s t a m i n a p o r las clulas e n d o c r i -
nas.
La secrecin fisiolgica d e cido se clasifica en tres fases: ceflica,

gstrica e i n t e s t i n a l . El m a y o r estmulo fisiolgico para la secrecin
de cido es la ingestin d e a l i m e n t o . En la fase ceflica se p r o d u c e
u n a secrecin a c i d a , en respuesta a estmulos visuales, o l f a t i v o s y d e -
gustacin d e a l i m e n t o s , a c t u a n d o m e d i a n t e d e la estimulacin v a g a l .
En la fase gstrica se p r o d u c e u n a liberacin d e c i d o p o r m e d i o d e
u n a estimulacin mecnica m e d i a d a p o r va del v a g o , o b i e n p o r u n a
estimulacin qumica q u e es m e d i a d a p o r la gastrina, c u y a liberacin
es e s t i m u l a d a , sobre t o d o , p o r las protenas d i g e r i d a s . En la fase intes-
tinal se p r o d u c e u n a liberacin d e cido, p r o b a b l e m e n t e m e d i a d a p o r
estmulos h o r m o n a l e s q u e se l i b e r a n al llegar los a l i m e n t o s al d u o d e -
n o y c o n la absorcin d e aminocidos. La secrecin basal d e cido
d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e estmulos vagales, c o n u n mximo a
las 2 4 horas.
Inhibicin
Figura 3 0 . E s q u e m a d e glndula oxntica gstrica p H gstrico o d u o d e n a l . A l d i s m i n u i r el p H gstrico o d u o d e n a l ,

se r e d u c e la liberacin d e gastrina. La s o m a t o s t a t i n a , l i b e r a d a p o r
las clulas D, i n h i b e la liberacin d e gastrina y, m e d i a n t e u n e f e c -
El pepsingeno es l i b e r a d o p o r las clulas p r i n c i p a l e s y se t r a n s f o r m a t o p a r a c r i n o , acta s o b r e r e c e p t o r e s q u e t i e n e la clula p a r i e t a l ,
en pepsina en presencia del p H cido g e n e r a d o p o r el H C l . Segn la d i s m i n u y e n d o la liberacin d e cido. Exiten u n a serie d e factores
inmunohistoqumica, los pepsingenos se c l a s i f i c a n e n : r e l a c i o n a d o s , p e r o d e m e n o s r e l e v a n c i a , c o m o s o n : la secretina
Pepsingeno I ( P G I ) : nico d e t e c t a d o en o r i n a (ambos a p a r e c e n en ( l i b e r a d a p o r las clulas S d e la m u c o s a del i n t e s t i n o d e l g a d o , en
p l a s m a ) . A d e m s d e e n las clulas p r i n c i p a l e s , tambin a p a r e c e respuesta a la disminucin d e l p H , i n h i b e la secrecin d e cido)
en clulas m u c o s a s d e c u e r p o y fundus. y las p r o s t a g l a n d i n a s ( m e d i a n t e receptores e n la clula parietal
Pepsingeno II ( P G I I ) : se e n c u e n t r a en los m i s m o s p u n t o s q u e el p u e d e n i n h i b i r la activacin d e la a d e n i l c i c l a s a p o r parte d e la
PGI, y tambin en las mucosas c a r d i a l y pilrica y en las glndulas histamina).
de Brunner. Grasas. Su p r e s e n c i a e n el d u o d e n o d i s m i n u y e la s e c r e c i n
acida gstrica, p r o b a b l e m e n t e p o r m e d i o d e l pptido i n h i b i d o r
Las clulas parietales d e fundus y c u e r p o son las encargadas d e liberar gstrico.
el cido clorhdrico, en c o n c e n t r a c i o n e s d e 143 mEq/l y acompaado O t r o s . La h i p e r g l u c e m i a y la h i p e r o s m o l a l i d a d en el d u o d e n o i n h i -
del f a c t o r intrnseco. A l a u m e n t a r la secrecin gstrica, se eleva la d e ben la secrecin gstrica p o r m e c a n i s m o s d e s c o n o c i d o s . Pptidos
estos dos c o m p u e s t o s , pero n o la de los dems, d e m a n e r a q u e c r e c e intestinales i n h i b i d o r e s d e la secrecin acida gstrica son el VIP,
la concentracin d e H C l y factor intrnseco (MIR 99-00F, 2 2 7 ) . El H C l enteroglucagn, n e u r o t e n s i n a , pptido YY y urogastrona (MIR 99-
activa el pepsingeno y ejerce u n a funcin b a c t e r i c i d a . El paso f i n a l 0OF, 2 2 6 ) .
31
7.2. Regulacin de las pepsinas H Pepsina

+
El cido gstrico degrada el pepsingeno, s i n t e t i z a d o p o r las clulas

p r i n c i p a l e s , a pepsinas c o n a c t i v i d a d proteoltica. Existen dos t i p o s d e
pepsingeno: el I y el II. El pepsingeno I es secretado p o r las clulas
p r i n c i p a l e s y mucosas del c u e r p o y del fundus. El pepsingeno II se
secreta p o r las mismas clulas q u e el 1 y, adems, p o r las clulas d e
las glndulas pilricas, las glndulas d e Brunner y las glndulas del
cardias. A m b o s t i p o s se e n c u e n t r a n en el plasma, pero s o l a m e n t e el I
se halla en la o r i n a .
En g e n e r a l , existe u n a correlacin entre la secrecin mxima gstrica y

los niveles plasmticos d e pepsingeno I. La mayora de los agentes q u e
e s t i m u l a n la secrecin d e cido e s t i m u l a n tambin la de pepsingeno.
La estimulacin colinrgica es p a r t i c u l a r m e n t e p o t e n t e , i n d u c i e n d o a
la secrecin d e pepsingeno. La secretina, q u e i n h i b e la secrecin aci-
da, e s t i m u l a la secrecin d e pepsingeno.
7.3. Defensa de la mucosa

gStriCa ( F i g u r a 3 1 )
Existen varios mecanismos de defensa. A u n q u e se analizan por separado,

constituyen u n sistema d e proteccin en constante interaccin (Tabla 5): Figura 3 1 . C o m p o n e n t e s d e la m u c o s a g a s t r o d u o d e n a l
Barrera de moco y bicarbonato, secretada por las clulas epiteliales.
Acta c o m o primera barrera y evita la retrodifusin de hidrogeniones y
pepsina q u e pueden lesionar la mucosa. N o es una barrera fsica, sino
Moco
f u n c i o n a l : los hidrogeniones pasan a travs de ella, pero de forma l e n -
cido Bicarbonato
ta, lo q u e permite q u e sean neutralizados por el bicarbonato. Los AINE,
Pepsinas Flujo sanguneo m u c o s o
los a-adrenrgicos y el etanol inhiben la secrecin de bicarbonato.
Prostaglandinas
Barrera mucosa gstrica, f o r m a d a p o r las superficies apicales y las
u n i o n e s intercelulares del e p i t e l i o gstrico resistentes a la r e t r o d i - Tabla 5 . Fisiologa gstrica
fusin d e h i d r o g e n i o n e s . D e b e i n c l u i r s e en este p u n t o la e x c e l e n t e
c a p a c i d a d d e reparacin d e la m u c o s a frente a las agresiones, m e -
d i a n t e los procesos d e restitucin rpida o d e regeneracin e p i t e l i a l .
Los salicilatos, cidos biliares y el etanol alteran esta barrera. 7.4. Secrecin neuroendocrina
El flujo sanguneo aporta la energa necesaria y f a c i l i t a la e l i m i n a -
cin d e los h i d r o g e n i o n e s q u e han pasado a travs d e la m u c o s a
daada. Su reduccin se asocia a gastritis a g u d a en e n f e r m e d a d e s En el estmago se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres sectores: cardial o superior,
graves c o n alteraciones hemodinmicas ( c o m o las lceras d e Cur- fndico u oxntico, q u e t i e n e clulas A secretoras d e glucagn y clulas
l i n g , en los q u e m a d o s ) . C secretoras d e somatostatina, y pilrico, secretor d e gastrina en las
Prostaglandinas, sobre t o d o E2, q u e p r o t e g e n la m u c o s a gstri- clulas C, de somatostatina y s e r o t o n i n a .
ca m e d i a n t e diferentes m e c a n i s m o s : e s t i m u l a n d o la secrecin d e
m o c o y b i c a r b o n a t o , f a v o r e c i e n d o el f l u j o sanguneo d e la m u c o s a Q RECUERDA
gstrica y p r o m o v i e n d o la renovacin d e las clulas en respuesta al El n i c o a g e n t e q u e n o p r e s e n t a correlacin e n t r e inhibicin acidogs-
dao m u c o s o . Su inhibicin farmacolgica al a d m i n i s t r a r los A I N E t r i c a e inhibicin d e pepsingeno es la s e c r e t i n a (inhibicin a c i d a , e s t i -

m u l a c i n d e pepsingeno).
se acompaa c o n f r e c u e n c i a d e lesiones en la m u c o s a gstrica.
32
INFECCIN POR
HELICOBACTER PYLORI
r
MIR
[~~] El diagnstico de certeza de la infeccin por Helicobacter pylori es el aislamiento en medios de cultivo de
Es un tema fundamental. Su
la bacteria.
estudio permite entender el
manejo de la enfermedad [~2~| El test de la ureasa y la tincin con la tcnica de Ciemsa modificada de la mucosa gstrica son tcnicas de
ulcerosa. Es muy importante alta sensibilidad diagnstica.
conocer el diagnstico y la
rentabilidad de las pruebas ("3") El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no invasivo, y tiene una excelente sensibilidad y
diagnsticas, as como las especificidad, lo que le otorga validez en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infeccin por
diversas pautas de tratamiento. Helicobacter pylori.
|~4~| La terapia ms utilizada es la conocida como triple terapia, que incluye omeprazol, amoxicilina y claritromi-
cina, con una duracin entre 7 y 10 das.
["5] En los casos de lceras gstricas o cuando han cursado con complicaciones, se recomienda asociar un anti-
H durante 4-6 semanas como tratamiento de mantenimiento.
2
En los casos de lcera gstrica o lceras complicadas y, en general, siempre que sea posible, se recomienda
confirmar la erradicacin de la infeccin, siendo de eleccin el test del aliento.
QT) En caso de no conseguir erradicar la bacteria, se recomienda una terapia alternativa que incluya omeprazol,
metronidazol, bismuto coloidal y tetraciclinas.
Helicobacter pylori es u n b a c i l o gramnegativo, de morfologa curvada, microaerfilo, q u e p r o d u c e o acta c o m o

cofactor para p r o d u c i r determinados trastornos gastrointestinales en una minora de los pacientes a los q u e infecta.
8.1. Epidemiologa
La p r e v a l e n c i a d e la infeccin p o r H. pylori vara d e a c u e r d o c o n la e d a d , la z o n a geogrfica y la clase s o c i o e c o -

nmica. Siendo la p r e v a l e n c i a ms alta en los pases m e n o s desarrollados. En los desarrollados, ms del 5 0 % d e
los a d u l t o s estn infectados, mientras q u e en los m e n o s desarrollados, las cifras p u e d e n a l c a n z a r el 8 0 - 9 0 % . La
infeccin se suele a d q u i r i r en la i n f a n c i a .
El m o d o e x a c t o d e transmisin d e esta bacteria es todava c o n t r o v e r t i d o ; en general, se acepta q u e se p r o d u c e

de persona a persona, y q u e el t i p o d e c o n t a c t o h u m a n o r e q u e r i d o p u e d e ser "ms ntimo" q u e el necesario para
t r a n s m i t i r otros patgenos n o s o c o m i a l e s . D e t e r m i n a d o s estudios epidemiolgicos sugieren q u e p u e d e existir
una transmisin fecal-oral u oral-oral (o transmisin p o r agua c o n t a m i n a d a ) , adems d e la diseminacin persona
a persona.
8.2. Fisiopatologa
(T) Preguntas
Factores de virulencia
MIR 09-10, 226
MIR 07-08, 4
MIR 04-05, 51
H. pylori c o l o n i z a la m u c o s a gstrica c o n f a c i l i d a d , d e b i d o a q u e su morfologa c u r v a y la presencia d e flagelos
MIR 03-04, 198
MIR 98-99, 45 le o t o r g a n gran m o v i l i d a d , q u e le p e r m i t e penetrar p o r la c a p a d e m o c o . U n a adhesina f a c i l i t a la unin d e la
33
bacteria a las clulas epiteliales gstricas. La c a p a c i d a d d e H. Pylori de tiene el p o t e n c i a l d e r e d u c i r el riesgo d e desarrollo d e cncer gstrico,
unirse al e p i t e l i o gstrico en f o r m a especfica se d e n o m i n a t r o p i s m o considerndose el m o m e n t o ptimo para erradicar antes d e q u e las le-
tisular, una p r o p i e d a d q u e evita q u e el m i c r o o r g a n i s m o se despegue siones preneoplsicas (gastritis atrfica y metaplasia) estn presentes.
d u r a n t e el r e c a m b i o c e l u l a r y el r e c a m b i o de la m u c o s a . N o i n v a d e la
m u c o s a y p r o d u c e u n a ureasa q u e t r a n s f o r m a la urea en a m o n i o y C 0 , 2 Varios estudios sugieren q u e la adquisicin d e H. pylori en la i n f a n c i a
n e u t r a l i z a n d o la a c i d e z gstrica a su a l r e d e d o r . p u e d e actuar c o m o u n factor p e r m i s i v o para u n eventual d e s a r r o l l o d e
cncer gstrico d e t i p o i n t e s t i n a l . El papel d i r e c t o q u e p u e d e tener H.
A l p r o d u c i r s e el e q u i l i b r i o e n t r e agua y a m o n i o , resultan iones h i - pylori en el d e s a r r o l l o d e cncer est a p o y a d o p o r estudios e p i d e m i o -
drxido q u e lesionan las clulas e p i t e l i a l e s gstricas. A l g u n a s cepas lgicos q u e d e m u e s t r a n u n a asociacin entre cncer y s e r o p o s i t i v i d a d
de H. pylori expresan factores d e v i r u l e n c i a , c o m o la protena del gen para H. pylori en reas geogrficas c o n alto riesgo d e cncer gstrico,
a s o c i a d o a c i t o t o x i n a (Cag A) o la c i t o c i n a v a c u o l i z a n t e (Vac A), q u e pero sin asociacin en reas c o n b a j o riesgo d e cncer.
a u m e n t a n el p o d e r patgeno. La presencia d e Cag A se asocia c o n u n a
respuesta i n f l a m a t o r i a tisular ms p r o m i n e n t e q u e la observada c o n
cepas q u e c a r e c e n d e este f a c t o r v i r u l e n t o . El a u m e n t o d e la i n f l a m a - lcera pptica
cin se r e l a c i o n a c o n m a y o r riesgo d e m a n i f e s t a c i o n e s sintomticas
de la infeccin, c o m o la e n f e r m e d a d ulcerosa pptica y el adenocar-
c i n o m a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 6 ) . H. pylori p r o d u c e otras protenas q u e son H. pylori se c o n s i d e r a el f a c t o r etiolgico ms i m p o r t a n t e para la l -
quimiotcticas para los neutrfilos y m o n o c i t o s y secreta tambin u n cera d u o d e n a l . Se ha d e m o s t r a d o q u e d e l 9 0 % al 9 5 % d e los p a c i e n -
factor a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o . Estimula los m o n o c i t o s , q u e expresan r e - tes c o n lcera d u o d e n a l t i e n e n colonizacin gstrica p o r esta b a c t e -
ceptores H L A D R y receptores para la i n t e r l e u c i n a - 2 . A s i m i s m o , p r o - ria ( M I R 98-99, 4 5 ) ; sin e m b a r g o , s o l a m e n t e el 1 0 % d e la poblacin
d u c e superxidos, i n t e r l e u c i n a - 1 , f a c t o r d e necrosis t u m o r a l , proteasas c o l o n i z a d a p o r la bacteria p a d e c e u n a lcera d u o d e n a l , p o r lo q u e
y fosfolipasas q u e d e g r a d a n los c o m p l e j o s d e glucoprotenas y lpidos otros factores d e b e n c o n t r i b u i r a su d e s a r r o l l o ; e n t r e ellos, se e s p e c u l a
del m o c o d e la p a r e d gstrica. c o n q u e la m e t a p l a s i a gstrica q u e se p r o d u c e e n el d u o d e n o p u d i e r a
f a c i l i t a r la aparicin d e u n a lcera. A s i m i s m o , est i n v o l u c r a d o en la
e t i o p a t o g e n i a d e la lcera gstrica, ya q u e d e l 6 0 % al 7 0 % d e los p a -
cientes c o n este p r o b l e m a estn c o l o n i z a d o s p o r la b a c t e r i a .
8.3. Clnica
La infeccin p o r H. pylori p u e d e dar lugar a u n a gastritis aguda, en Dispepsia

general asintomtica, p e r o la inflamacin persiste mientras d u r e la i n -
feccin, p o r l o q u e n o se p u e d e hablar d e portadores sanos, y s d e
gastritis crnica i n i c i a l m e n t e s u p e r f i c i a l . N o obstante, la mayora d e los Puede ser u n o d e los factores etiolgicos d e la dispepsia. Se ha d e m o s -
infectados p e r m a n e c e n asintomticos. Estos pacientes p u e d e n desarro- t r a d o q u e los pacientes c o n dispepsia n o ulcerosa t i e n e n tasas ms altas
llar distintas e n f e r m e d a d e s . de p r e v a l e n c i a d e la infeccin q u e los c o n t r o l e s , y en algunos e s t u -
dios hay mejora sintomtica tras la erradicacin, si b i e n otros trabajos
La infeccin p o r H. pylori se ha r e l a c i o n a d o c o n la gastritis crnica, la muestran lo c o n t r a r i o .
e n f e r m e d a d ulcerosa (gstrica y d u o d e n a l ) , la dispepsia, el l i n f o m a n o
H o d g k i n de b a j o g r a d o d e t i p o M A L , la a n e m i a ferropnica y la t r o m -
b o p e n i a (Tabla 6) (MIR 9 8 - 9 9 , 4 5 ) . Linfoma gstrico
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el l i n f o m a existe e v i d e n c i a d e u n a relacin etiolgica entre H. pylori
Gastritis aguda y el l i n f o m a n o H o d g k i n p r i m a r i o gstrico t i p o M A L T .
Gastritis crnica B
lcera pptica
Adenocarcinoma gstrico 8.4. Diagnstico

LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT
Dispepsia no ulcerosa El diagnstico d e infeccin p o r H. pylori p u e d e d e t e r m i n a r s e p o r varios

mtodos (Tabla 7).
Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la infeccin por H. pylori
MTODOS DIAGNSTICOS
Gastritis crnica tipo B
- Biopsia
Cultivo
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e gastritis, h a b i t u a l m e n t e se i n i c i a c o m o u n a
Test de la ureasa
gastritis crnica superficial y p u e d e progresar c o n el t i e m p o hasta u n a
gastritis atrfica. Este t i p o d e progresin genera tres patrones: gastritis Test respiratorio urea C-13
atrfica c o r p o r a l difusa, gastritis atrfica antral y atrofia m u l t i f o c a l . La
Ac ant\-H. pylori
gastritis atrfica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones pre-
neoplsicas asociadas c o n H. pylori. La erradicacin ha d e m o s t r a d o q u e Tabla 7. Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori
34
Mtodos invasivos
8.5. Tratamiento
Precisan la t o m a d e biopsias gstricas m e d i a n t e e n d o s c o p i a . Se d e b e n Para p o d e r realizar el t r a t a m i e n t o , la infeccin p o r H. pylori d e b e ser
realizar en antro y c u e r p o gstrico, y es c o n v e n i e n t e evitar las reas d e previamente diagnosticada.
atrofia o metaplasia intestinal, pues la colonizacin d e la bacteria es
m u y escasa en esas zonas, l o m i s m o o c u r r e si el p a c i e n t e est en t r a t a - A c t u a l m e n t e n o se acepta la erradicacin u n i v e r s a l . Las i n d i c a c i o n e s
m i e n t o c o n IBP, antibiticos o b i s m u t o . de erradicacin d e H. pylori son las siguientes:
El e s t u d i o histolgico es m u y til p a r a v i s u a l i z a r la b a c t e r i a , s o - lcera gstrica o d u o d e n a l .
b r e t o d o si se a p l i c a la tincin d e G i e m s a m o d i f i c a d a . Su s e n s i - L i n f o m a no H o d g k i n ( L N H ) gstrico d e bajo g r a d o d e t i p o M A L T .
b i l i d a d o s c i l a e n t r e el 8 5 - 9 0 % y su e s p e c i f i c i d a d est prxima Gastritis atrfica.
al 1 0 0 % . Es u n mtodo d i r e c t o d e deteccin d e la b a c t e r i a ( M I R A los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e d i a g n o s t i c a d o d e
04-05, 51). a d e n o c a r c i n o m a gstrico.
Deseo p o r parte del p a c i e n t e (no existe el p o r t a d o r sano t o d o s los
pacientes t i e n e n al m e n o s gastritis).
Q RECUERDA
Dispepsia n o ulcerosa.
La altsima frecuencia de asociacin H. py/or/-lcera duodenal hace
que el rendimiento diagnstico del test de ureasa sea aproximadamente Despus d e u n a reseccin gstrica.
del 9 0 % , mientras que para obtener un rendimiento similar en las lce- A n e m i a ferropnica de causa n o e x p l i c a d a .
ras gstricas, es necesario realizar Giemsa + ureasa. Prpura trombocitopnica idioptica.
Antes d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E en AINE-na/Ve (pacientes q u e
no han t o m a d o p r e v i a m e n t e AINE).
El c u l t i v o es el mtodo ms especfico, p e r o es difcil d e r e a l i z a r .
T a r d a n hasta d i e z das e n c r e c e r las c o l o n i a s , p o r l o q u e , a a d i -
Q RECUERDA
d o a su escasa s e n s i b i l i d a d , el c u l t i v o se reserva p a r a los casos
Para el tratamiento de la lcera por H. pylori, se aconseja obtener pre-
en q u e se n e c e s i t a i d e n t i f i c a r las resistencias a los antibiticos. viamente el diagnstico, evitando los tratamientos empricos.
Es u n mtodo d i r e c t o d e d e t e c c i n d e la b a c t e r i a .
El test de la u r e a s a rpida se basa e n q u e la ureasa p r o d u c i d a p o r
la b a c t e r i a h i d r o l i z a la urea y c a m b i a el c o l o r d e u n i n d i c a d o r . A l A u n q u e el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r H. pylori p u e d e acelerar la
i n t r o d u c i r m a t e r i a l d e la b i o p s i a e n el substrato, este v i r a a c o l o r cicatrizacin d e las lceras ppticas, la p r i n c i p a l razn para t r a t a r l o es
r o j o , q u e s i g n i f i c a q u e hay presencia d e H. pylori. Es rpido y e c o - evitar las recurrencias. Es m u y i m p o r t a n t e destacar q u e en los casos
nmico. La e s p e c i f i c i d a d en c o n d i c i o n e s ideales es del 9 7 % , y su clnicos d o n d e se pretenda ser eficiente ( m i s m o resultado al m e n o r
s e n s i b i l i d a d vara segn el nmero d e biopsias t o m a d a s , s i e n d o coste) desde el p u n t o d e vista diagnstico-teraputico, p u e d e indicarse
c e r c a n a al 1 0 0 % en el caso d e las muestras gstricas d e los p a c i e n - d i r e c t a m e n t e t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r d e H. pylori, sin realizar diagns-
tes c o n lcera d u o d e n a l . Es u n mtodo i n d i r e c t o d e deteccin d e t i c o p r e v i o d e colonizacin.
la b a c t e r i a d e b i d o a q u e l o q u e se v a l o r a es la e x i s t e n c i a d e u r e a -
sa y n o d e l g e r m e n . C o m o i n c o n v e n i e n t e c a b e destacar q u e slo Existen m u c h o s regmenes d e t r a t a m i e n t o tiles. N o obstante, n o se
p r o p o r c i o n a informacin d e la e x i s t e n c i a d e H. pylori sin a p o r t a r aconseja u t i l i z a r m o n o t e r a p i a p o r su escasa eficacia y el riesgo d e a p a -
datos sobre el estado d e la m u c o s a gstrica. ricin d e resistencias. Los t r a t a m i e n t o s c o n dos frmacos c o m b i n a d o s
Por e l l o , u s u a l m e n t e se t i e n d e a c o m b i n a r c o n el e m p l e o d e la his- son p o c o u t i l i z a d o s . Se c o n s i d e r a n ms eficaces las triples terapias u t i -
tologa. lizadas d u r a n t e u n a o dos semanas.
La e f i c a c i a en la erradicacin es d e a l r e d e d o r del 9 0 % . La q u e ms se
O RECUERDA
u t i l i z a es la t r i p l e terapia c o n o c i d a c o m o O C A ( a m o x i c i l i n a 1 g cada
No debe realizarse ningn procedimiento invasivo nicamente para
descartarse H. pylori. 12 h va o r a l , c l a r i t r o m i c i n a 5 0 0 m g cada 12 h va oral y o m e p r a z o l 2 0
m g cada 12 h va oral) d e siete a d i e z das. Pese a q u e p o r coste es ms
deseable u t i l i z a r m e t r o n i d a z o l , este frmaco plantea el p r o b l e m a d e la
presencia d e resistencias. Existe u n n u e v o frmaco, la r a n i t i d i n a - c i t r a t o
Mtodos no invasivos de b i s m u t o , q u e s u p o n e u n a alternativa eficaz al o m e p r a z o l . N o se
a p r e c i a n diferencias en las tasas d e erradicacin segn los distintos IBP
q u e se e m p l e e n (MIR 0 3 - 0 4 , 1 9 8 ) .
El test d e l a l i e n t o c o n u r e a m a r c a d a c o n c a r b o n o isotpico,
s o b r e t o d o C-13, ya q u e n o c o n t a m i n a . Su s e n s i b i l i d a d a l c a n -
Q RECUERDA
za el 9 4 % y su e s p e c i f i c i d a d el 9 6 % . P u e d e n p r o d u c i r s e falsos
El tratamiento erradicador tiene como objetivo fundamental evitar las
n e g a t i v o s si c o e x i s t e la t o m a d e antibiticos o IBP, q u e d e b e n recurrencias de la enfermedad ulcerosa.
h a b e r s e s u s p e n d i d o al m e n o s 15 das antes p a r a q u e la p r u e b a
tenga valor.
Las p r u e b a s serolgicas s o n idneas para los e s t u d i o s e p i d e m i o - En los pacientes en los q u e n o se erradic H. pylori, pese al t r a t a m i e n t o
lgicos, p e r o su s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d m e d i a s o n d e l 8 5 % y c o n la t r i p l e terapia, se d e b e repetir la pauta si h u b o i n c u m p l i m i e n t o t e -
7 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e , reducindose su r e n t a b i l i d a d en p e r s o n a s raputico, o en caso c o n t r a r i o , u t i l i z a r u n a nueva pauta antibitica. En
a n c i a n a s c o n a t r o f i a gstrica. Los ttulos d e s c i e n d e n a p a r t i r del la a c t u a l i d a d se a c e p t a n c o m o t r a t a m i e n t o s tras el fracaso d e la O C A :
sexto m e s p o s t r a t a m i e n t o , p o r l o q u e n o es u n mtodo r e c o m e n - La O L A : o m e p r a z o l 2 0 m g cada 12 h va oral, levofloxacino 5 0 0 m g
d a b l e p a r a v a l o r a r la e r r a d i c a c i n . cada 2 4 h va oral y a m o x i c i l i n a 1 g cada 12 h va oral, durante diez
D e t e c c i n de antgenos fecales. das (MIR 07-08, 4).
35
La cudruple terapia: IBP 2 0 m g c a d a 12 h va o r a l , t e t r a c i c l i n a s Se c o n s i d e r a ms eficaz la p r i m e r a de estas pautas, ya q u e el trata-

5 0 0 m g c a d a 12 h va o r a l , m e t r o n i d a z o l 5 0 0 m g cada 8 h y subsa- m i e n t o c o n l e v o f l o x a c i n o se ha a s o c i a d o c o n u n a m e j o r t o l e r a n c i a y
l i c i l a t o de b i s m u t o 1 5 0 m g cada 6 h va o r a l , d e siete a d i e z das. mejores tasas de erradicacin.
Hombre de 45 aos, diagnosticado de lcera pptica duodenal a los 25 aos, y que 2) Ciprofloxacino+Bismuto coloidal+Pantoprazol, durante 10 das.
presenta reagudizaciones estacionales que trata con ranitidina. Coincidiendo con 3) Amoxicilina+Bismuto coloidal+Omeprazol, durante 20 das.
una fase aguda, se realiza endoscopia oral que demuestra una lcera bulbar en cara 4) Metronidazol+Claritromicina+Pantoprazol, durante 20 das.
posterior, de 1 cm de dimetro. Cul, de entre los siguientes, le parece el tratamien- 5) Lansoprazol+Bismuto coloidal+Cefotaxima, durante 7 das.
to ms conveniente?
MIR 03-04, 198; RC: 4
1) Clavulnico+Ciprofloxacino+Bismuto coloidal, durante 7 das.
36
GASTRITIS: A G U D A Y CRNICA
FORMAS ESPECIALES
r
MIR
fl~] La hemorragia es la forma ms frecuente de manifestacin clnica de la gastitis por estrs.
Es un tema muy importante.
Las preguntas suelen dirigirse [~2] Los anticuerpos anticlula parietal, y sobre todo, los antifactor intrnseco, son propios de la gastritis tipo A.
a las gastritis tipo A y B, y
Hay hipergastrinemia "reactiva" a la hipoclorhidria.
con menor frecuencia, a la
enfermedad de Mntrier. f^3~[ La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
[~4~) La gastritis tipo B es la ms frecuente, y se debe a la infeccin por H. pylori.
fT) Los casos de gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con fenmenos de metaplasia y displasia en su interior.
{b} La enfermedad de Mntrier cursa con pliegues gigantes e hipoalbuminemia.
Gastritis es u n trmino histolgico q u e d e n o t a inflamacin d e la m u c o s a gstrica y, p o r lo t a n t o , se r e q u i e r e la

realizacin d e u n a b i o p s i a para su diagnstico.
9.1. Gastritis aguda
Gastritis de estrs
El estrs, e n t e n d i d o c o m o situacin d e g r a v e d a d , p u e d e d a r lugar a u n rango d e lesiones q u e abarca desde

erosiones superficiales hasta la lcera pptica c o m p l i c a d a . Las erosiones se a p r e c i a n c o n ms f r e c u e n c i a e n el
c u e r p o y fundus, mientras q u e las lceras p r o p i a m e n t e dichas son ms frecuentes en a n t r o y d u o d e n o . Esta f o r m a
de gastritis aguda se observa sobre t o d o en pacientes h o s p i t a l i z a d o s q u e estn g r a v e m e n t e e n f e r m o s , c o m o son
a q u e l l o s q u e t i e n e n traumas o i n f e c c i o n e s graves, i n s u f i c i e n c i a heptica, renal o respiratoria grave, etc. El m e c a -
n i s m o p r i n c i p a l p o r el q u e se p r o d u c e n n o se c o n o c e b i e n , p e r o p r o b a b l e m e n t e los dos factores patognicos ms
i m p o r t a n t e s sean la i s q u e m i a d e la m u c o s a y la a c i d e z gstrica, y quizs la p r i m e r a sea el factor d e s e n c a d e n a n t e
ms i m p o r t a n t e e n la mayora d e los pacientes.
Histolgicamente se observa u n a prdida d e la i n t e g r i d a d d e la m u c o s a gstrica c o n erosiones y sangrado d i f u s o .

Estas erosiones gstricas, p o r definicin, n o sobrepasan la m u s c u l a r d e la m u c o s a .
La f o r m a ms f r e c u e n t e d e manifestacin clnica es la h e m o r r a g i a digestiva alta q u e vara e n g r a v e d a d . El m e j o r

mtodo d e diagnstico es la e n d o s c o p i a .
El t r a t a m i e n t o reside e n la mejora d e la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e , las m e d i d a s q u e se e m p l e a n e n t o d a h e m o r r a -

gia digestiva alta y la utilizacin d e IBP, a n t i - H o sucralfato e n dosis necesaria para m a n t e n e r el p H gstrico p o r
2
e n c i m a d e 4 . Estos frmacos d e b e n utilizarse t a n t o e n la prevencin c o m o en el t r a t a m i e n t o . O c a s i o n a l m e n t e

se necesitan m e d i d a s ms agresivas para c o n t r o l a r la h e m o r r a g i a , c o m o son la embolizacin. La ciruga, d a d o
CD Preguntas q u e t i e n e u n a alta m o r t a l i d a d en este m a r c o clnico, es el ltimo recurso, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser
necesaria (se r e a l i z a n resecciones).
- M I R 03-04, 187
- M I R 00-01, 2
M I R 00-01F, 3 Existen dos tipos d e u l c e r a c i o n e s de estrs c o n e n t i d a d p r o p i a :
37
La lcera de Cushing. Es u n a verdadera lcera d e estrs asociada a se c o n o z c a ningn factor p r e c i p i t a n t e d e esta lesin. Estos pacientes
patologa del sistema n e r v i o s o central o a u m e n t o d e la presin i n t r a - suelen tener a n o r e x i a , nuseas, vmitos y molestias a b d o m i n a l e s ines-
c r a n e a l ; t i e n e c o m o p e c u l i a r i d a d q u e el factor patognico p r i n c i p a l pecficas. El diagnstico se realiza m e d i a n t e e n d o s c o p i a y b i o p s i a , y n o
es la hipersecrecin d e cido. existe n i n g u n a recomendacin teraputica especfica.
La lcera de Curling. Este t i p o d e ulceracin se asocia a los grandes
q u e m a d o s , y estn causadas por h i p o v o l e m i a . Esa h i p o v o l e m i a r e d u - Se han descrito otras causas c o m o erosin p o r sonda nasogstrica, ra-
ce el f l u j o del estmago, lo q u e interfiere en el m e c a n i s m o d e acla- d i o t e r a p i a en la z o n a , vascuiitis, corredores de maratn, situaciones d e
r a m i e n t o d e los h i d r o g e n i o n e s , q u e d e esa manera p e r m a n e c e n ms r e f l u j o duodenogstrico e idiopticas.
t i e m p o en c o n t a c t o c o n la m u c o s a o r i g i n a n d o este t i p o de lceras.
Gastritis por frmacos 9.2. Gastritis crnica
Diversos agentes p u e d e n p r o d u c i r lesiones en la m u c o s a gstrica s i m i - Se e n t i e n d e p o r gastritis crnica c u a n d o el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o est

lares a las p r o d u c i d a s en las gastritis d e estrs. Entre ellos se e n c u e n t r a n c o n s t i t u i d o p r i n c i p a l m e n t e p o r clulas m o n o n u c l e a r e s . Si existen t a m -
el cido acetilsaliclico (AAS), los A I N E , los cidos biliares, las e n z i m a s bin p o l i m o r f o n u c l e a r e s , se habla d e gastritis crnica activa, estando
pancreticas o el a l c o h o l . Entre los frmacos, el AAS y los A I N E , q u e casi s i e m p r e asociada a infeccin p o r H. pylori ( 7 0 - 9 5 % d e los casos).
poseen a c t i v i d a d i n h i b i t o r i a d e la c i c l o o x i g e n a s a - 1 , son las causas ms
c o m u n e s d e gastropata reactiva. En c u a n t o al g r a d o d e afectacin se d i v i d e en tres estadios:
1. Gastritis superficial, c u a n d o los c a m b i o s i n f l a m a t o r i o s o c u r r e n en
la parte ms superficial d e la m u c o s a gstrica sin afectar a las gln-
Gastritis por txicos dulas, representando p r o b a b l e m e n t e el estadio i n i c i a l d e la gastritis
crnica.
2. La gastritis atrfica sera el siguiente paso cronolgico y el h a l l a z g o
A l c o h o l . Tras su ingesta se observan c o n f r e c u e n c i a hemorragias ms h a b i t u a l en las biopsias, extendindose el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o -
subepiteliales en el e x a m e n endoscpico sin inflamacin m u c o s a rio hasta las partes ms p r o f u n d a s d e la m u c o s a y p r o v o c a n d o u n a
i m p o r t a n t e . Los efectos d e la combinacin d e a l c o h o l e i b u p r o f e n o destruccin v a r i a b l e d e las glndulas gstricas (MIR 03-04, 187).
(AINE) se a s o c i a r o n , e n los estudios endoscpicos, c o n m a y o r dao 3. La situacin f i n a l es la atrofia gstrica en la q u e desaparecen prc-
de la m u c o s a q u e el o b s e r v a d o en cada agente d e f o r m a aislada. t i c a m e n t e las clulas secretoras d e cido, d a n d o lugar a u n a hiper-
Cocana. Se ha c o m p r o b a d o la relacin entre el uso d e cocana en g a s t r i n e m i a reactiva.
f o r m a d e crack y la h e m o r r a g i a gastrointestinal p o r erosin e x u d a -
t i v a difusa a lo largo del fundus, el c u e r p o y el a n t r o gstricos y el
Q RECUERDA
bulbo duodenal.
La metaplasia que puede aparecer en el contexto de una gastritis crni-
Reflujo biliar. Frecuentemente se observa r e f l u j o biliar en el estma- ca es una lesin preneoplsica.
go despus d e la gastrectoma parcial c o n anastomosis del d u o d e n o
(Billroth I) o del y e y u n o (Billroth II). La gastritis p o r r e f l u j o biliar t a m -
bin p u e d e producirse a continuacin d e la colecistectoma o de la Existen diversas formas d e clasificacin. Por e j e m p l o , en c u a n t o a su
esfinteroplastia. La e n d o s c o p i a revela e d e m a , congestin, erosiones localizacin y p a t o g e n i a , se han c l a s i f i c a d o en gastritis antral o t i p o B,
e impregnacin biliar d e la m u c o s a gstrica. Puede producirse atrofia gastritis fndica o t i p o A, y c u a n d o a m b o s progresan a f e c t a n d o a la otra
gstrica y a u m e n t a r el riesgo d e c a r c i n o m a en el mun gstrico. El z o n a , se habla d e pangastritis (tipo AB). A s i m i s m o , se halla una f o r m a
t r a t a m i e n t o d e eleccin es el sucralfato o el hidrxido de a l u m i n i o . En d e n o m i n a d a gastritis atrfica m u l t i f o c a l .
ocasiones es necesario realizar una derivacin en "Y" d e Roux para
alejar las secreciones biliopancreticas del remanente gstrico.
Q RECUERDA
Gastritis A = Atrfica.
Gastritis B = "Bicho" (H. pylori).
Gastritis aguda producida por H. pylori
A u n q u e l o ms f r e c u e n t e es q u e la infeccin p o r H. pylori sea asin- Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A

tomtica, o c a s i o n a l m e n t e p u e d e dar lugar a sntomas inespecficos e
histolgicamente se demuestra una infiltracin p o r p o l i m o r f o n u c l e a r e s
en la m u c o s a gstrica. En a l g u n o s estudios c o n v o l u n t a r i o s sanos en los Es la f o r m a m e n o s comn d e las gastritis crnicas. La e n f e r m e d a d es
q u e p r o b a b l e m e n t e se ha t r a n s m i t i d o la bacteria d e unos a otros, se han ms f r e c u e n t e en el norte d e Europa y p r e d o m i n a en las m u j e r e s . En a l -
descrito pequeas e p i d e m i a s d e lo q u e se ha l l a m a d o gastritis aguda gunos casos existe u n a h e r e n c i a autosmica d o m i n a n t e . Los f a m i l i a r e s
aclorhdrica epidmica p o r H. pylori. en p r i m e r grado d e estos pacientes t i e n e n m a y o r riesgo d e desarrollar
la e n f e r m e d a d .
Gastritis erosiva enteroptica H a b i t u a l m e n t e es u n a gastritis atrfica. La inflamacin y posterior a t r o -

fia p r e d o m i n a en fundus y c u e r p o , destruyndose p o r u n m e c a n i s m o
i n m u n i t a r i o las clulas parietales. Se p r o d u c e una p r o f u n d a h i p o c l o r h i -
Es u n a e n f e r m e d a d m u y p o c o f r e c u e n t e , q u e consiste en la presencia dria q u e c o n d i c i o n a u n a i m p o r t a n t e h i p e r g a s t r i n e m i a c o n h i p e r p l a s i a
de mltiples erosiones en las crestas d e los pliegues gstricos, sin q u e de las clulas G antrales, l l e g a n d o a veces a transformarse en verda-
38
deros t u m o r e s c a r c i n o i d e s (MIR 0 0 - 0 1 , 2). C o m o c o n s e c u e n c i a de la racterstico r e a l m e n t e es la hiperplasia de las clulas mucosas s u p e r f i -

destruccin de clulas parietales, se p r o d u c e tambin una disminucin ciales y d e las glndulas, ya q u e el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o , si existe, es
de la secrecin d e factor intrnseco, q u e c o n d u c e en ocasiones a u n a mnimo. N o es u n a verdadera f o r m a d e gastritis. Suele observarse en
a n e m i a p e r n i c i o s a p o r dficit de v i t a m i n a B 12 (megaloblstica) (MIR 03- varones de ms de 5 0 aos y, a u n q u e el espectro clnico es a m p l i o , l o
0 4 , 187), c o n o sin clnica neurolgica. ms f r e c u e n t e es q u e se presente c o n d o l o r epigstrico, disminucin de
peso, a n e m i a , y p u e d e existir diarrea y edemas p o r h i p o a l b u m i n e m i a .
En el 9 0 % de los pacientes c o n gastritis atrfica t i p o A y a n e m i a p e r n i - Este t i p o de pacientes p u e d e presentar lceras y cnceres gstricos.
ciosa aparecen a n t i c u e r p o s anticlula p a r i e t a l , y en el 4 0 % a n t i c u e r p o s
antifactor intrnseco, q u e son ms especficos y, adems, c o l a b o r a n al
Q RECUERDA
dficit de factor intrnseco. En otras e n f e r m e d a d e s de base a u t o i n m u -
La enfermedad de Mntrier no presenta inflamacin (NO es una gas-
nitaria, c o m o son el h i p o p a r a t i r o i d i s m o , la t i r o i d i t i s a u t o i n m u n i t a r i a , tritis!!); presenta hiperplasia mucosoglandular. Hay riesgo aumentado
la e n f e r m e d a d de A d d i s o n y el vitligo, tambin p u e d e n aparecer a n - de carcinoma gstrico.
t i c u e r p o s anticlula p a r i e t a l ; a s i m i s m o es p o s i b l e q u e se d e t e c t e n e n
personas sanas.
El diagnstico se establece m e d i a n t e e n d o s c o p i a y b i o p s i a (Figura 32).
La gastritis atrfica sin a n e m i a perniciosa es ms f r e c u e n t e . Esto se
explicara al q u e d a r i n d e m n e s algunas clulas parietales q u e secretan
factor intrnseco, l o q u e permitira la absorcin de B . En ms del 5 0 % 12
de estos pacientes p u e d e n aparecer tambin a n t i c u e r p o s anticlula p a -

rietal, y se s u p o n e q u e , c o n el paso del t i e m p o , estos pacientes e v o -
lucionarn hacia u n a a n e m i a p e r n i c i o s a . N o existe t r a t a m i e n t o , salvo
para la a n e m i a p e r n i c i o s a (consistente en a d m i n i s t r a r v i t a m i n a B 12 in-
t r a m u s c u l a r ) . A s i m i s m o , hay u n m a y o r riesgo de a d e n o c a r c i n o m a gs-
t r i c o q u e en la poblacin g e n e r a l .
Gastritis asociada a H. pylori

Gastritis tipo B (MIROO-OIF,3)
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e de gastritis crnica. A u n q u e i n i c i a l m e n t e se
consider q u e el a n t r o era el p r i n c i p a l lugar de residencia de H. pylo-
ri, a c t u a l m e n t e se c o n o c e q u e p u e d e encontrarse casi c o n la m i s m a
f r e c u e n c i a en c u e r p o y fundus. Produce f u n d a m e n t a l m e n t e lesiones Figura 32. Enfermedad de Mntrier (endoscopia)
de gastritis crnica activa. Por e n c i m a de los 7 0 aos, prcticamente
el 1 0 0 % d e la poblacin t i e n e c i e r t o g r a d o de gastritis de este t i p o . En En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , si hay ulceraciones, es similar al de la lcera
personas jvenes es f u n d a m e n t a l m e n t e antral, y en ancianos afecta, pptica; si los sntomas y la h i p o a l b u m i n e m i a son leves, n o se lleva a
p r o b a b l e m e n t e p o r progresin, a gran parte del estmago. cabo ningn t r a t a m i e n t o . Si son ms graves, se p u e d e intentar llevar a
cabo tratamientos c o n anticolinrgicos, a n t i - H , o corticoides, q u e han
Suele cursar c o n c i e r t o g r a d o de h i p o c l o r h i d r i a y el nivel de gastrina en d e m o s t r a d o reducir la prdida de protenas. C u a n d o la h i p o a l b u m i n e m i a
estos pacientes es a l t a m e n t e v a r i a b l e , p e r o c o n f r e c u e n c i a es n o r m a l . es grave y n o responde a los tratamientos m e n c i o n a d o s , puede requerirse
Para establecer el diagnstico se t o m a n varias biopsias. N o existen re- una gastrectoma. En los nios se constatan cuadros similares por C M V .
c o m e n d a c i o n e s teraputicas para este t i p o de lesin.
Gastritis infecciosa
Q RECUERDA
La gastritis B por H. pylori implica el riesgo de aparicin de lceras
tanto en mucosa antral como duodenal, e incluso grandes lceras en
cuerpo gstrico. Las gastritis bacterianas son m u y p o c o habituales, a u n q u e estn d e s c r i -
tas c o n t u b e r c u l o s i s , sfilis y la gastritis f l e m o n o s a y enfisematosa. A s i -
m i s m o , p u e d e n aparecer gastritis virales p o r c i t o m e g a l o v i r u s , herpes
s i m p l e y varicela zster. As c o m o gastritis p r o d u c i d a s p o r h o n g o s , q u e
9.3. Formas especficas de gastritis estn descritas c o n Candida albicans, Torulopsis glabrata, histoplasmo-
sis, m u c o r m i c o s i s , etc.
Enfermedad de Mntrier Gastritis eosinoflica
Se asocia c o n una gastropata c o n prdida de protenas. En esta enfer- Es una e n f e r m e d a d p o c o f r e c u e n t e de etiologa d e s c o n o c i d a , caracte-
m e d a d aparecen pliegues gigantes a f e c t a n d o sobre t o d o a la c u r v a t u r a rizada p o r la presencia de e o s i n o f i l i a perifrica, i n f i l t r a d o eosinofli-
m a y o r del fundus y c u e r p o . Los hallazgos histolgicos consisten en c o del t r a c t o gastrointestinal y sintomatologa gastrointestinal. Afecta
hiperplasia f o v e o l a r , c o n m a r c a d o e n g r a s a m i e n t o de la m u c o s a . Lo c a - sobre t o d o al a n t r o , a u n q u e tambin p u e d e h a c e r l o al estmago de
39
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
f o r m a aislada, o f o r m a n d o parte de las gastroenteritis eosinoflicas. El ministracin d e c o r t i c o i d e s . Si existe obstruccin q u e n o r e s p o n d e al

diagnstico se realiza p o r b i o p s i a , y el t r a t a m i e n t o consiste en la a d - t r a t a m i e n t o esteroideo, p u e d e requerirse ciruga.
Mujer de 58 aos, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos de inters, que Un varn de 55 aos, normalmente alimentado, consulta por una historia de 3 a 4
desde hace dos meses refiere astenia franca y ningn sntoma digestivo. Toma ibu- meses de dolor abdominal alto, poco intenso, que no cede con la ingesta ni con alca-
profeno de forma ocasional por dolores lumbares inespecficos. La analtica revela linos, vmitos de repeticin e hinchazn de piernas que ha aumentado y se ha hecho
Hb 9 g/dl, Hto 2 9 % , VCM 79 fl y Ferritina 14 mg/dl. Cul de las entidades que a generalizada. En la exploracin destaca anasarca, con presin venosa central nor-
continuacin se mencionan NO debe incluirse en el diagnstico diferencial de este mal; no hay hepatoesplenomegalia ni circulacin colateral abdominal. Las protenas
caso? totales sricas son de 4,5 g/l, con 2 g/l de albmina, con funcin heptica normal,
incluida protrombina del 100%, y la orina no tiene componentes anormales. En el
1) Lesiones agudas o crnicas de la mucosa gastrointestinal, secundarias al consumo estudio con bario del estmago, el radilogo encuentra pliegues engrosados "como
de AINE. edematosos". Qu afirmacin de las siguientes le parece INCORRECTA?
2) Cncer colorrectal.
3) Angiodisplasia de colon. 1) Lo ms probable es que se trate de una cirrosis heptica compensada, que no ha
4) Gastritis atrfica. dado otras manifestaciones.
5) lcera gstrica en hernia parahiatal. 2) Probablemente sus edemas sean por prdida digestiva de protenas.
3) Probablemente tenga hipoclorhidria en su jugo gstrico.
MIR 03-04, 187; RC: 4 4) La gastroscopia con biopsia es fundamental para el diagnstico.
5) La neoformacin gstrica maligna no es el primer proceso a considerar.
RC: 1
40
LCERA PPTICA PRODUCIDA POR ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINE) Y H. PYLORI
r
MIR
Es un captulo fundamental. Las lceras ppticas son ms frecuentes en la primera porcin o bulbo duodenal.
El tratamiento de las
complicaciones ulcerosas, FJJ Las gstricas ocurren con mayor frecuencia en la regin antropilrica, y son en general de mayor tamao
las inducidas por AINE y, que las duodenales.
recientemente, la dispepsia,
son los temas ms importantes. [~3~j Aunque la causa ms frecuente de hemorragia digestiva suele ser la lcera duodenal, el riesgo relativo de
sangrado es mayor para las lceras gstricas debido a su mayor tendencia al sangrado.
f~4"| La causa ms frecuente de lcera pptica duodenal es la infeccin por H. pylori, responsable del 9 5 % de las
duodenales y del 70-80% de las gstricas.
Qf) El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerognico, y es la causa ms frecuente entre las que son
responsables de la refractariedad al tratamiento.
jQ La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de lcera es la endoscopia.
[~7~] En las lceras por AINE, si no es posible evitar la prescripcin del AINE, es obligado el uso del IBP.
f~g\ La dispepsia sin signos de alarma se trata sin pruebas diagnsticas previas.
10.1. lcera pptica
Es u n trmino u t i l i z a d o para referirse

a u n g r u p o d e trastornos ulcerativos
del tracto gastrointestinal superior,
afectando p r i n c i p a l m e n t e a la porcin
p r o x i m a l del d u o d e n o y estmago.
M u y f r e c u e n t e m e n t e , el agente causal
es H. pylori. A u n q u e el c o n o c i m i e n t o
de la etiopatogenia es i n c o m p l e t o , se
acepta q u e es el resultado d e u n des-
e q u i l i b r i o entre los factores agresores
y defensores d e la mucosa gstrica. A
d i f e r e n c i a de las erosiones gstricas
(prdida d e sustancia q u e n o a l c a n z a
la s u b m u c o s a ) , est b i e n d e l i m i t a d a
y es p r o f u n d a , l l e g a n d o en o c a s i o -
[0 Preguntas
nes hasta la c a p a m u s c u l a r . Histol-
- MIR 09-10, 28 g i c a m e n t e , es una z o n a d e necrosis
-MIR 08-09, 15
eosinoflica q u e asienta sobre t e j i d o
- MIR 07-08, 3, 5
-MIR 05-06, 3, 251 de granulacin c o n clulas i n f l a m a -
- MIR 04-05, 3, 8, 16, 234 torias crnicas y r o d e a d o p o r c i e r t o
-MIR 02-03, 1,11
-MIR 01-02, 3, 258 g r a d o d e fibrosis (Figura 33) (MIR 04- Figura 33. lcera: borde eritematoso y fondo fibrinoso
- MIR 00-01, 3, 4 0 5 , 3).
- MIR 00-01F, 9, 18, 222, 253
- MIR 99-00, 5-PD, 20, 162
-MIR99-00F, 5, 19 El trmino de lcera refractaria hace referencia a la lcera d u o d e n a l q u e n o ha c i c a t r i z a d o en o c h o semanas, o
- MIR 98-99, 4 1 , 55
a la gstrica q u e n o lo ha h e c h o en 12 d e t r a t a m i e n t o mdico c o r r e c t o . S u p o n e n entre u n 5 - 1 0 % d e las lceras
- MIR 98-99F, 1 1 , 1 4
- MIR 97-98, 17, 20, 241 ppticas, q u e estn en f r a n c o descenso.
41
El diagnstico s i e m p r e ser endoscpico. Existe u n a serie de factores m i t e a p l i c a r u n t r a t a m i e n t o hemosttico si est i n d i c a d o . Si se realiza

q u e c o n t r i b u y e n a la refractariedad de la lcera, c o m o son m a l c u m - de m a n e r a p r e c o z (antes de 2 4 horas desde el e p i s o d i o de sangrado),
p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o ; c o n s u m o c o n t i n u a d o d e A I N E ; c o n s u m o de ofrece i m p o r t a n t e s ventajas, c o m o s o n :
t a b a c o ; estados d e hipersecrecin gstrica; diagnstico i n c o r r e c t o p o r Permite i d e n t i f i c a r a q u e l l o s pacientes c o n lesiones de b a j o riesgo y
tratarse de u n t u m o r o u n a causa i n f r e c u e n t e d e ulceracin ( C r o h n , q u e p u e d e n ser dados d e alta p r e c o z m e n t e .
a m i l o i d o s i s , sarcoidosis, etc.). A u n q u e n o est c l a r o su papel en este En pacientes c o n lesiones d e alto riesgo se podr aplicar u n trata-
p r o b l e m a , la mayora de los pacientes c o n lcera refractaria estn i n - m i e n t o hemosttico, lo q u e d i s m i n u y e la r e c i d i v a hemorrgica, la
fectados p o r H. pylori (MIR 0 0 - 0 1 , 4). necesidad d e ciruga y la m o r t a l i d a d .
Tiene u n efecto p o s i t i v o sobre el coste de la asistencia, ya q u e evita
ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estan-
Complicaciones de la lcera pptica cia de aquellos c o n lesiones de a l t o riesgo.
Para establecer u n a clasificacin del riesgo de las lceras ppticas san-
(MIR 0 7 - 0 8 , 3 ; MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 1 ; MIR 0 4 - 0 5 , 8 ; MIR 9 9 - 0 0 , 2 0 ) grantes se d i s p o n e d e una clasificacin endoscpica, la clasificacin

de Forrest (Tabla 8).
HALLAZGO
Hemorragia CLASIFICACIN RECIDIVA
ENDOSCPICO
Se presenta en u n 2 0 - 2 5 % de las lceras ppticas. La lcera d u o d e - Hemorragia la Hemorragia en chorro 55%

nal es la causa ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a digestiva alta ( H D A ) (ge- activa Ib Hemorragia en babeo 50%
n e r a l m e n t e en cara posterior). Las lceras gstricas sangran c o n ms
f r e c u e n c i a q u e las d u o d e n a l e s ( a u n q u e al ser m e n o s prevalentes son lia Vaso visible 43%
Hemorragia
llb Cogulo adherido 22%
causa d e H D A c o n m e n o r f r e c u e n c i a ; esto e x p l i c a la aparente c o n t r a - reciente
lie Mancha plana 7%
diccin entre las dos frases precedentes). A s i m i s m o , la h e m o r r a g i a gs-
trica t i e n e m a y o r m o r t a l i d a d . Esto ltimo se debe a su m e n o r t e n d e n c i a
Ausencia
a cesar el sangrado espontneamente y a q u e se p r o d u c e n en personas de signos III Base de fibrina 2%
de ms e d a d . de sangrado
Es ms f r e c u e n t e el sangrado en lceras de pacientes d e ms de 5 0
Tabla 8. Clasificacin endoscpica de Forrest
aos. G e n e r a l m e n t e suele ser i n d o l o r o , y el diagnstico se realiza m e -
d i a n t e e n d o s c o p i a (Figura 3 4 ) . La p r i m e r a m e d i d a ante u n sangrado
d i g e s t i v o es la estabilizacin hemodinmica del p a c i e n t e . El 8 0 % de
Forrest I: sangrado a c t i v o en el m o m e n t o de la realizacin de la e n -
los pacientes ingresados p o r u n a h e m o r r a g i a d e u n a lcera d u o d e n a l
doscopia.
d e j a n de sangrar espontneamente en las o c h o primeras horas desde
la: sangrado en c h o r r o .
su ingreso. Si hay q u e utilizar t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r , se i n i c i a c o i n c i -
Ib: sangrado babeante o r e z u m a n t e .
d i e n d o c o n la introduccin de la alimentacin o r a l .
Forrest II: ausencia de sangrado a c t i v o en el m o m e n t o de la realizacin
de la e n d o s c o p i a pero existen estigmas de hemostasia reciente.
lia: vaso v i s i b l e n o sangrante.
l l b : cogulo a d h e r i d o (Figura 35).
Me: lcera c u b i e r t a de h e m a t i n a c o n p u n t o s rojos.
Se observa un vaso sangrando activamente
Figura 34. Hemorragia por lcera pptica
La e n d o s c o p i a ha d e m o s t r a d o su e l e v a d o v a l o r para i d e n t i f i c a r la lesin
Figura 35. Sangrado ulceroso: cogulo fresco
responsable de la h e m o r r a g i a y establecer el pronstico. Adems, per-
42
Forrest III: ausencia d e signos d e sangrado. lcera c u b i e r t a t o t a l m e n t e

por f i b r i n a .
Se c o n s i d e r a n lesiones d e a l t o riesgo d e Forrest del g r a d o la al l l b y est

i n d i c a d o en todas ellas el t r a t a m i e n t o endoscpico.
En c a m b i o , el g r a d o lie y III s o n lesiones d e b a j o riesgo en las q u e n o

est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o e n d o s c p i c o , p o r l o q u e son p a c i e n t e s
c a n d i d a t o s al alta h o s p i t a l a r i a p r e c o z c o n t r a t a m i e n t o c o n IBP va
o r a l ( M I R 0 7 - 0 8 , 5; M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 2 ) .
En las lesiones d e a l t o riesgo est i n d i c a d o :

La administracin d e IBP p o r va i n t r a v e n o s a ( b o l o d e 8 0 m g se-
g u i d o d e perfusin i n t r a v e n o s a d u r a n t e tres das), ya q u e ha d e -
m o s t r a d o q u e d i s m i n u y e el r e s a n g r a d o , la n e c e s i d a d d e ciruga y
la m o r t a l i d a d .
El ingreso h o s p i t a l a r i o .
T r a t a m i e n t o endoscpico, para el q u e se p u e d e n e m p l e a r : Figura 36. Perforacin pilrica
- A d r e n a l i n a o esclerosantes (sustancias q u e inyectadas en la le-
sin c o n aguja p r o d u c e n vasoconstriccin). Se p r o d u c e u n d o l o r epigstrico sbito, i n t e n s o , q u e se e x t i e n d e a
- H e m o c l i p s (mtodo hemosttico mecnico). t o d o el a b d o m e n ( p e r i t o n i t i s qumica p r o d u c i d a p o r el cido) y e n la
- Mtodos trmicos ( c o m o la electrocoagulacin). exploracin a p a r e c e u n " a b d o m e n en t a b l a " . La salida d e aire (neu-
m o p e r i t o n e o ) e x p l i c a la prdida d e la m a t i d e z heptica fisiolgica
C o m o t r a t a m i e n t o endoscpico es vlido c u a l q u i e r a d e ellos pero est (MIR 98-99F, 11) (Figura 3 7 ) . A n t e la sospecha d e perforacin se s o -
d e m o s t r a d o q u e la combinacin d e dos (adrenalina y esclerosante; licitar u n a radiografa d e trax e n bipedestacin (o a b d o m e n e n d e -
a d r e n a l i n a y h e m o c l i p ; esclerosante y electrocoagulacin, etc.) es s u - cbito lateral c o n r a y o h o r i z o n t a l ) para o b s e r v a r el n e u m o p e r i t o n e o ,
perior a la m o n o t e r a p i a (MIR 09-10, 2 8 ; M I R 08-09, 15). q u e es v i s i b l e e n el 7 5 % d e los casos ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 6 ; M I R 9 8 - 9 9 F ,
14). U t i l i z a n d o la T C p u e d e m e j o r a r s e la s e n s i b i l i d a d . Si el diagns-
Las i n d i c a c i o n e s quirrgicas se resumen en la Tabla 9. El o b j e t i v o d e t i c o es d u d o s o , p u e d e realizarse u n e s t u d i o g a s t r o d u o d e n a l c o n c o n -
la ciruga en la h e m o r r a g i a digestiva p o r lcera pptica es detener la traste h i d r o s o l u b l e . El t r a t a m i e n t o g e n e r a l m e n t e es quirrgico.
h e m o r r a g i a m e d i a n t e sutura del vaso sangrante, sin aadir gestos para
tratar la e n f e r m e d a d ulcerosa, q u e se har u l t e r i o r m e n t e c o n frmaco-
terapia (MIR 98-99, 55). S o l a m e n t e se realizar vagotoma t r o n c u l a r
(VT) a s o c i a d a c o n p i l o r o p l a s t i a (PP) en pacientes d e a l t o riesgo d e re-
c i d i v a c o n o c i d o s (aquellos c o n lcera l o c a l i z a d a en la cara posterior
del b u l b o d u o d e n a l ; lcera d e tamao m a y o r d e 2 c m ; p a c i e n t e c o n
shock al ingreso; p a c i e n t e c o n sangrado a c t i v o d u r a n t e la e n d o s c o p i a ;
p a c i e n t e c o n H b al ingreso < 8), si estn estables. En ocasiones, la
hemostasia se logra c o n u n p u n t o sobre el n i c h o u l c e r o s o o c o n la liga-
d u r a d e u n vaso (arteria pilrica o arteria g a s t r o d u o d e n a l ) , sobre t o d o
en la lcera d u o d e n a l , mientras q u e en el sangrado d e o r i g e n gstrico
es ms f r e c u e n t e la necesidad d e resecciones q u e i n c l u y a n la lcera
i h a b i t u a l m e n t e antrectoma o hemigastrectoma; y e x c e p c i o n a l m e n t e
gastrectoma subtotal).
Fracaso del control endoscpico de la hemorragia Figura 37. Perforacin pilrica: neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho
Repercusin hemodinmica grave que no se controla conservadoramente
Necesidad de ms de 6 concentrados de hemates en 24 horas
A partir de la 3. recidiva hemorrgica
a
El t r a t a m i e n t o de la lcera d u o d e n a l perforada ha c a m b i a d o . A c t u a l m e n -
te no se acepta la realizacin d e vagotoma t r o n c u l a r y piloroplastia de
Tabla 9. Indicaciones de ciruga en la hemorragia digestiva alta f o r m a sistemtica, prefirindose el cierre s i m p l e c o n t o m a d e biopsias
por lcera gastroduodenal (UGD) (para test d e ureasa) d e la lcera, asociado generalmente a u n a o m e n -
toplastia (que puede realizarse p o r laparoscopia) y la posterior e r r a d i c a -
cin d e H. pylori si es positivo o IBP si negativo.
Perforacin (Figura 36)
Los porcentajes d e recidiva ulcerosa tras la sutura s i m p l e y u n t r a t a m i e n -
Esta complicacin se observa en el 5 - 1 0 % d e los pacientes. Se p e r f o r a n to erradicador eficaz son inferiores a los o b t e n i d o s c o n la vagotoma aso-
c o n ms f r e c u e n c i a las lceras d e la p a r e d anterior del d u o d e n o , pero ciada al cierre d e la lcera. La ciruga r e d u c t o r a d e cido (vagotoma
la q u e presenta u n a m a y o r m o r t a l i d a d es la q u e se p r o d u c e en la lcera supraselectiva o vagotoma t r o n c u l a r y piloroplastia) se r e c o m i e n d a si
gstrica. Son factores d e riesgo la ingesta d e A I N E y AAS ( i n c l u s o a d o - el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable y la perforacin es reciente, en los casos
sis bajas) y el t a b a q u i s m o , pero n o existe e v i d e n c i a sobre la infeccin c o n alto riesgo d e r e c i d i v a (lcera previa c o n o c i d a c o n t r a t a m i e n t o erra-
por H. pylori. d i c a d o r q u e ha f a l l a d o , ingesta crnica d e A I N E en personas ancianas,
43
f u m a d o r e s , i n m u n o d e p r i m i d o s , c o n s u m i d o r e s habituales d e cocana) casos, las d e u n a e n f e r m e d a d d e nico b r o t e . Se l o c a l i z a n en ms del

asociados o n o a H. pylori (test i n t r a o p e r a t o r i o d e ureasa negativo). 9 5 % , en la p r i m e r a porcin del d u o d e n o . Son pequeas, y los dime-
tros superiores a 1 c m son p o c o habituales.
En la lcera gstrica perforada el p a c i e n t e suele estar ms grave y, p o r
lo t a n t o , se r e c o m i e n d a ciruga d e c o n t r o l de daos: exresis, b i o p s i a
en cua d e la lcera asociadas a sutura. Si hay u n a alta sospecha d e Etiopatogenia
cncer, se p u e d e realizar u n a gastrectoma i n c l u y e n d o la lcera.
El factor ms i m p o r t a n t e es la asociacin c o n H. pylori, puesto q u e en

Penetracin el 9 5 % d e los pacientes p u e d e demostrarse la presencia d e esta b a c -
teria en las biopsias gstricas. La mayora de los i n d i v i d u o s infectados
N o se c o n o c e su verdadera i n c i d e n c i a , pero se observa en el 1 5 - 2 0 % no desarrollan lcera, por lo q u e es necesaria la c o n c u r r e n c i a d e otros
de las lceras intratables. factores c o a d y u v a n t e s . En s e g u n d o lugar, se presentan las asociadas al
c o n s u m o d e los A I N E . Sin e m b a r g o , tambin p u e d e haber otros f a c t o -
Es ms f r e c u e n t e en lceras d e la pared d u o d e n a l posterior. Suelen p e - res asociados a esta e n f e r m e d a d , c o m o p u e d e n ser los siguientes:
netrar c o n ms f r e c u e n c i a en el pncreas, p u d i e n d o a u m e n t a r la amila- La gastrina basal en estos pacientes es n o r m a l , pero secretan ms en
sa. Pero tambin l o hacen en otros m u c h o s rganos c o m o el l i g a m e n t o respuesta a los a l i m e n t o s , secretan ms cido en respuesta a u n a i n -
gastroheptico, fascia p r e v e r t e b r a l , c o l o n , rbol b i l i a r , etc. D e b i d o a yeccin de gastrina y vacan su estmago ms rpidamente, aspectos
q u e penetracin s i g n i f i c a h a b i t u a l m e n t e i n t r a t a b i l i d a d , la opcin d e q u e n o p u e d e n atribuirse p o r c o m p l e t o a la infeccin p o r H. pylori.
eleccin es la quirrgica. Factores genticos. Entre u n 2 0 % y u n 5 0 % d e los sujetos c o n l -
cera d u o d e n a l t i e n e n u n a historia f a m i l i a r d e esta e n f e r m e d a d . Las
personas c o n el g r u p o sanguneo 0 t i e n e n u n 3 0 % d e i n c r e m e n t o
Obstruccin (estenosis pilrica) de riesgo. A s i m i s m o , se ha d e s c r i t o u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a
del H L A B5. Se especula q u e a l g u n o s d e los factores genticos p o s -
Se p r o d u c e en el 2 - 4 % d e las lceras d u o d e n a l e s y el 8 0 % d e los t u l a d o s para la lcera d u o d e n a l n o representen ms q u e la dise-
casos d e obstruccin gstrica se d e b e n a lceras d u o d e n a l e s crni- minacin i n t r a f a m i l i a r d e la infeccin p o r H. pylori. Por e j e m p l o ,
cas. A n t e s de presentar vmitos, estos p a c i e n t e s suelen t e n e r prdi- la h i p e r p e p s i n o g e n e m i a t i p o 1 heredada, q u e se c o n s i d e r a b a u n
da d e peso y sensacin d e p l e n i t u d gstrica p r e c o z d u r a n t e meses. El m a r c a d o r gentico p o t e n c i a l d e lcera d u o d e n a l f a m i l i a r , se sabe
diagnstico d e f i n i t i v o lo da la e n d o s c o p i a , a la v e z q u e descarta la a c t u a l m e n t e q u e p u e d e ser e x p l i c a d a p o r la infeccin p o r H. pylori.
m a l i g n i d a d , y el t r a t a m i e n t o es quirrgico si fracasa el t r a t a m i e n t o c o n - Tabaco. El c o n s u m o d e t a b a c o a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e lcera
servador, S N G y f l u i d o s asociados a antisecretores. A l g u n o s pacientes d u o d e n a l , e m p e o r a la cicatrizacin d e las lceras, f a v o r e c e las re-
r e s p o n d e n b i e n a las d i l a t a c i o n e s repetidas (sobre t o d o , en las estenosis c t r r r e n c i a s e i n c r e m e n t a el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s y la necesidad
agudas). Si se precisa ciruga, se realizar vagotoma ms antrectoma, de ciruga (MIR 02-03, 11). Existen varios m e c a n i s m o s p o r los q u e
si b i e n distorsiones p o c o marcadas p u e d e n solucionarse c o n u n a s i m - podra actuar: a u m e n t o del v a c i a m i e n t o gstrico, disminucin de la
ple p i l o r o p l a s t i a (MIR 02-03, 1). secrecin pancretica d e b i c a r b o n a t o , alteracin del f l u j o sangu-
n e o o disminucin d e la sntesis d e prostaglandinas.
En la T a b l a 10 se p u e d e n repasar, a m o d o d e r e s u m e n , las c o m p l i c a c i o -
nes d e la lcera g a s t r o d u o d e n a l . A s i m i s m o , se ha d e s c r i t o a u m e n t o del riesgo d e lcera d u o d e n a l e n :
mastocitosis sistmica, sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c o n b a s o f i l i a ,
e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a crnica (EPOC), fibrosis qustica,
dficit d e o^-antitripsina, litiasis r e n a l , i n s u f i c i e n c i a renal crnica y
10.2. lcera duodenal trasplante r e n a l , cirrosis alcohlica, h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , situaciones
de i n s u f i c i e n c i a vascular y uso d e crack, radioterapia y quimioterapia.
por Helicobacter pylori
Clnica
Su p r e v a l e n c i a se estima en a l r e d e d o r del 1 0 % d e la poblacin. Su his-
toria natural es la d e cicatrizacin espontnea y r e c u r r e n c i a , p u d i e n d o
r e c i d i v a r a los dos aos entre u n 8 0 o 9 0 % ; sin e m b a r g o , c o n la gran El sntoma ms f r e c u e n t e es el d o l o r epigstrico, q u e aparece e n t r e u n a
v a r i e d a d teraputica actual las perspectivas son, e n la mayora d e los hora y m e d i a a tres horas despus d e las c o m i d a s , y q u e se a l i v i a c o n
Prevalencia Localizacin ms frecuente Clnica Diagnstico Tratamiento
Esclerosis endoscpica (90% dejan

HEMORRAGIA 20-25% Ms frecuente en UD y en < 60 aos HDA indolora Endoscpico de sangrar en 8 horas)
hemoclip mtodos trmicos
Dolor epigstrico intenso +
PERFORACIN 7% UD en pared anterior del duodeno Radiogrfico Ciruga
abdomen en tabla
7
15-20% Dolor variable dependiendo
PENETRACIN UD en pared posterior Endoscpico Ciruga
lceras localizacin
intratables
OBSTRUCCIN 2-4% UD crnica (90%) Sndrome obstructivo Endoscpico Ciruga
Tabla 10. Complicaciones de la lcera gastroduodenal
44
los a l i m e n t o s o c o n anticidos/antisecretores. El sntoma ms d i s c r i m i - t i d i n a . Estos frmacos p r o d u c e n numerosas interacciones m e d i c a m e n t o -

nante, p e r o lejos todava de ser perfecto, es el d o l o r q u e despierta al sas q u e , sobre t o d o , o c u r r e n c o n la c i m e t i d i n a , por su avidez para unirse
paciente p o r la n o c h e , entre las 0 0 h y las 3 a.m. El d o l o r es i n d u c i d o al c i t o c r o m o P-450, i n h i b i e n d o el m e t a b o l i s m o de todos los frmacos
p o r el cido. Sin e m b a r g o , este es un sntoma p o c o sensible y espec- q u e se m e t a b o l i z a n a travs de esa va. Es igual de eficaz administrarlos
f i c o , puesto q u e se d e b e tener en c u e n t a q u e m u c h o s pacientes c o n en dos dosis q u e pautar la dosis total en u n a sola t o m a despus d e la
lcera d u o d e n a l n o t i e n e n sntomas. U n c a m b i o en las caractersticas cena. A s i m i s m o , todos ellos son eficaces para prevenir la recurrencia de
del d o l o r debe hacer pensar en una complicacin. la lcera pptica, u t i l i z a d o s a m i t a d de la dosis prescrita en el t r a t a m i e n -
t o . Son frmacos bien tolerados, c o n efectos secundarios en m e n o s del
Las lceras pilricas se c o m p o r t a n clnicamente c o m o las d u o d e n a l e s . 3 % de los casos. C o n la c i m e t i d i n a se han descrito ms efectos adversos.
Sin e m b a r g o , los sntomas responden m e n o s a los a l i m e n t o s y a los En general, los efectos secundarios son similares en todos ellos: diarrea,
anticidos, i n c l u s o p u e d e a u m e n t a r el d o l o r c o n los a l i m e n t o s y, c o n cefalea, mialgias, estreimiento, elevacin asintomtica y reversible de
m a y o r f r e c u e n c i a , se p r o d u c e n vmitos p o r obstruccin gstrica. En las transaminasas, toxicidad hematolgica y efectos sobre el SNC q u e
general, se requiere ciruga c o n ms f r e c u e n c i a en las pilricas q u e en van desde cefalea, letarga y s o m n o l e n c i a hasta agitacin, psicosis y a l u -
las de b u l b o d u o d e n a l . c i n a c i o n e s . La c i m e t i d i n a tiene una a c t i v i d a d antiandrognica leve q u e
puede dar lugar a ginecomastia e i m p o t e n c i a . Por otra parte, tambin
posee u n papel e s t i m u l a d o r de la i n m u n i d a d celular. N o son adecuados
Diagnstico para la proteccin de la gastropata por los AINE.
La lcera d u o d e n a l se p u e d e diagnosticar c o r r e c t a m e n t e c o n estudios Agentes protectores de la mucosa

gastroduodenales c o n v e n c i o n a l e s con contraste ( i d e n t i f i c a n a l r e d e d o r
del 7 0 % d e los casos). Sin e m b a r g o , la endoscopia es el mtodo ms EL sucralfato se u n e t a n t o a l a m u e o s a n o r m a l c o m o a la alterada. Tiene
fiable y debera r e c o m e n d a r s e c o m o p r i m e r a eleccin. Su realizacin m u y pocos efectos-secundarios, siendo el ms frecuente el estreimien-
n o se j u s t i f i c a si el diagnstico se ha o b t e n i d o m e d i a n t e radiologa (MIR to. Se prescribe 1 g u n a hora antes de cada c o m i d a y al acostarse, y
98-99, 4 1 ; MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 1 ) . La e n d o s c o p i a estara i n d i c a d a o b l i g a t o - tambin es eficaz para d i s m i n u i r las recurrencias, u t i l i z a n d o 1 g cada
r i a m e n t e en el caso de fuerte sospecha de lcera d u o d e n a l , q u e n o es 12 horas (MIR 00-01F, 2 5 3 ) . El sucralfato p u e d e reducir la absorcin de
v i s i b l e radiolgicamente ( p o s i b l e m e n t e p o r ser m u y pequeas o super- m u c h o s frmacos, sobre todo de las f l u o r o q u i n o l o n a s (MIR 0 1 - 0 2 , 2 5 8 ) .
ficiales), en pacientes c o n d e f o r m i d a d b u l b a r y c u a n d o se presenta c o n El b i s m u t o c o l o i d a l , en presencia de u n m e d i o cido, se une a protenas
h e m o r r a g i a digestiva alta. f o r m a n d o u n c o m p u e s t o sobre la lcera q u e la protege de la digestin
acidopptica. Tambin acta a travs de su accin sobre H. pylori.
El mtodo diagnstico de la infeccin p o r H. pylori q u e se u t i l i c e d e -
pender del q u e se haya e m p l e a d o para la lesin ulcerosa. Si se ha
realizado u n estudio b a r i t a d o , debe realizarse u n test del a l i e n t o , y si se Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
ha o p t a d o p o r la e n d o s c o p i a , se emplear ureasa o e s t u d i o histolgico.
Son los ms potentes antisecretores y son el t r a t a m i e n t o de eleccin.
Se u n e n d e f o r m a irreversible a la b o m b a d e protones (ATPasa H -K ), + +
Tratamiento mdico q u e es la va f i n a l comn d e secrecin de cido en la clula parietal.

Se d i s p o n e de o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , p a n t o p r a z o l , r a b e p r a z o l y eso-
m e p r a z o l . Son los ms efectivos para el t r a t a m i e n t o de la lcera pp-
A c t u a l m e n t e se d i s p o n e de u n a a m p l i a v a r i e d a d teraputica q u e i n c l u - tica, a c t u a n d o las 2 4 horas. D e b e n administrarse 3 0 m i n u t o s antes de
ye las q u e se e x p o n e n a continuacin. las c o m i d a s . El p a n t o p r a z o l y el r a b e p r a z o l son los q u e t i e n e n m e n o s
interacciones m e d i c a m e n t o s a s . A s i m i s m o poseen a c t i v i d a d c o n t r a H.
pylori, p o r l o q u e son los antisecretores p r e f e r e n t e m e n t e e m p l e a d o s en
Anticidos la terapia e r r a d i c a d o r a .
Son tiles para el a l i v i o del d o l o r . D e b e n emplearse al menos u n a hora Se han descrito m u y pocos efectos adversos c o n estos frmacos. A l g u n o s
despus de las c o m i d a s , a u n q u e se ha generalizado su uso a d e m a n d a . casos de ginecomastia e i m p o t e n c i a c o n o m e p r a z o l (menos frecuente
Se u t i l i z a n el hidrxido de a l u m i n i o , q u e p u e d e p r o d u c i r estreimiento e q u e c o n la c i m e t i d i n a ) . A l g u n o s pacientes presentan hipergastrinemia
hipofosfatemia, y el hidrxido de magnesio, q u e puede p r o v o c a r diarrea significativa q u e v u e l v e a la n o r m a l i d a d tras 2-4 semanas despus de
y, ocasionalmente, hipermagnesemia. Se usa m u y f r e c u e n t e m e n t e la retirar el t r a t a m i e n t o . En pacientes tratados d u r a n t e largo t i e m p o c o n
combinacin de a m b o s anticidos. Existe u n n u e v o anticido, el acexa- o m e p r a z o l se ha observado hiperplasia de clulas parietales (casi s i e m -
m a t o de z i n c , q u e posee adems propiedades antisecretoras de cido. pre acompaada de gastritis crnica p o r H. pylori), p e r o n o se ha des-
c r i t o ningn caso d e c a r c i n o i d e gstrico. Sin e m b a r g o , se aconseja en
pacientes c o n niveles de gastrina superiores a 2 5 0 - 5 0 0 pg/ml, reducir la
Antagonistas de los receptores H 2 dosis d e o m e p r a z o l o u t i l i z a r u n t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o . Interfieren en
la absorcin de hierro, a m p i c i l i n a , k e t o c o n a z o l o d i g o x i n a .
Son i n h i b i d o r e s de la secrecin acida. Actan b l o q u e a n d o los recepto-
res H de la clula parietal. A s i m i s m o , d i s m i n u y e n la secrecin de pep-
2
singeno y la a c t i v i d a d de la pepsina. Los d i s p o n i b l e s a c t u a l m e n t e son Prostaglandinas sintticas

c i m e t i d i n a , r a n i t i d i n a , f a m o t i d i n a y n i z a t i d i n a . La c i m e t i d i n a es el m e -
nos p o t e n t e y la f a m o t i d i n a el ms potente. Tanto la c i m e t i d i n a , c o m o la Las q u e ms se e m p l e a n son las d e la serie E, c o n c r e t a m e n t e el empros-
r a n i t i d i n a y la f a m o t i d i n a se e l i m i n a n p r i n c i p a l m e n t e p o r m e t a b o l i s m o til y, sobre todo, el m i s o p r o s t o l . Actan c o m o agentes antisecretores e
heptico, mientras q u e la excrecin renal es la p r i n c i p a l va para la n i z a - i n c r e m e n t a n la resistencia mucosa al estimular la produccin de m o c o .
45
Entre los efectos secundarios se e n c u e n t r a n la diarrea, d o l o r a b d o m i n a l y lcera gstrica. Los A I N E s o n la s e g u n d a causa, p r o d u c e n c o n ms

aborto (MIR 00-01 F, 222). En la a c t u a l i d a d se e m p l e a n escasamente, slo f r e c u e n c i a lcera gstrica q u e d u o d e n a l , y l o h a c e n s o b r e t o d o e n
para d i s m i n u i r el riesgo del dao r e l a c i o n a d o c o n el uso de los A I N E . p a c i e n t e s m a y o r e s d e 6 5 aos, e n los q u e t o m a n c o n c o m i t a n t e m e n -
te e s f e r o i d e s y e n casos c o n h i s t o r i a p r e v i a d e lcera pptica. n i -
c a m e n t e quedara u n 1 0 % d e lceras gstricas c o m o idiopticas, es
Dieta d e c i r , n o a s o c i a d a s a H. pylori n i a ingesta d e A I N E .
A c t u a l m e n t e , la nica recomendacin es q u e los pacientes e v i t e n los

a l i m e n t o s q u e les p r o d u c e n los sntomas. Clnica
Recomendaciones teraputicas La m a y o r i n c i d e n c i a d e las lceras gstricas se p r o d u c e en la sexta d-

cada d e la v i d a . Se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a en la curvatura m e n o r ,
sobre t o d o en m u c o s a antral. Casi siempre se acompaan d e gastritis en
El t r a t a m i e n t o pasa p o r e r r a d i c a r H. pylori en a q u e l l o s pacientes c o n caso d e asociarse a H. pylori. Las lceras benignas en el fundus son m u y
infeccin d o c u m e n t a d a y lcera d e m o s t r a d a , b i e n en el m o m e n t o p o c o habituales. El d o l o r en el epigastrio es el sntoma ms frecuente,
actual o en otros e p i s o d i o s p r e v i o s . C o n e l l o se c o n s i g u e acelerar la pero sigue u n patrn menos caracterstico q u e el d e la lcera d u o d e n a l .
cicatrizacin y, sobre t o d o , evitar r e c i d i v a s . Si el p a c i e n t e p e r m a n e c e A p a r e c e n vmitos c o n ms f r e c u e n c i a , sin necesidad d e una o b s t r u c -
asintomtico al c o n c l u i r la t e r a p i a e r r a d i c a d o r a , n o precisar t r a t a - cin mecnica. Las recurrencias son h a b i t u a l m e n t e asintomticas.
m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o , e x c e p t o si se h u b i e s e p r e s e n t a d o c o n u n a
h e m o r r a g i a digestiva o la lcera fuese s u p e r i o r a 2 c m , en c u y o caso
se p r e f i e r e c o n t i n u a r c o n u n a n t i - H o IBP (MIR 00-01 F, 9) (Figura 3 8 ) .
2 Diagnstico
Estudios radiolgicos con bario
Se han descrito a l g u n o s criterios para tratar de d i s t i n g u i r entre b e n i g n i -

d a d y m a l i g n i d a d . La radiacin d e los pliegues desde el m a r g e n d e la
lcera se c o n s i d e r a u n c r i t e r i o d e b e n i g n i d a d . En referencia al tamao,
c a b e m e n c i o n a r q u e en u n estudio r e a l i z a d o , el 1 0 % d e las lceras
mayores d e 2 c m y el 6 2 % d e las mayores d e 4 c m f u e r o n m a l i g n a s . La
presencia d e una masa i n d i c a m a l i g n i d a d . En c u a l q u i e r caso, entre u n
3 % y u n 7 % d e las lceras c o n a p a r i e n c i a radiolgica de b e n i g n i d a d
son m a l i g n a s , p o r l o q u e h o y en da se r e c o m i e n d a s i e m p r e e n d o s c o p i a
ante sospecha d e lcera gstrica.
Pauta erradicadora: triple terapia
Omeprazol 1 c o m p r i m i d o cada 12 h va oral
Amoxicilina 1 g cada 12 h va oral
Claritromicina 500 m g cada 12 h va oral Endoscopia
Duracin: 7-10 das
No confirmacin cicatrizacin ni erradicacin

Es el p r o c e d i m i e n t o diagnstico d e eleccin. Se d e b e n t o m a r entre seis
u o c h o biopsias d e los bordes d e la lcera y c e p i l l a d o del l e c h o u l -
Figura 38. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera duodenal ceroso para el e s t u d i o citolgico (MIR 99-00F, 19), pues es necesario
e x c l u i r las lesiones m a l i g n a s . Tambin se d e b e n o b t e n e r biopsias del
antro gstrico para investigar infeccin p o r H. pylori.
10.3. lcera gstrica

Tratamiento
por Helicobacter pylori
El t r a t a m i e n t o mdico, en g e n e r a l , es s i m i l a r al d e la lcera d u o d e n a l ,
pero se d e b e tener en cuenta q u e las lceras gstricas c i c a t r i z a n ms
Etiopatogenia l e n t a m e n t e . Por e l l o , tras el t r a t a m i e n t o e r r a d i c a d o r se p u e d e r e c o m e n -
dar, para lceras n o c o m p l i c a d a s , u n antagonista H 2 o un IBP d u r a n t e
o c h o semanas o, si m i d e ms d e 2 c m , d u r a n t e 12 semanas. En las
En general, existen pocas diferencias etiopatognicas entre las lceras lceras gstricas n o c o m p l i c a d a s , el o m e p r a z o l n o ofrece grandes v e n -
gstricas y las d u o d e n a l e s , a u n q u e se piensa q u e en las p r i m e r a s , el tajas sobre los antagonistas H . Si es u n a lcera gstrica c o m p l i c a d a , se
2
dato patognico ms i m p o r t a n t e es u n a alteracin en los m e c a n i s m o s r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n 4 0 m g d e o m e p r a z o l (MIR 0 0 - 0 1 , 3; MIR

de defensa d e la m u c o s a gstrica. La secrecin a c i d a es n o r m a l o est 99-00, 162) (Figura 3 9 ) .
d i s m i n u i d a y el n i v e l d e gastrinemia ser n o r m a l o e l e v a d o p r o p o r c i o -
n a l m e n t e al grado d e a c i d e z gstrica.
Q RECUERDA
En las lceras gstricas, es aconsejable repetir la endoscopia alrededor de
S u e l e n ser ms g r a n d e s y p r o f u n d a s q u e las d u o d e n a l e s . H. pylori las seis semanas despus de iniciada la terapia, para valorar la evolucin.
se e n c u e n t r a a p r o x i m a d a m e n t e en el 6 0 - 8 0 % d e los p a c i e n t e s c o n
lcera refractaria o persistente al tratamiento mdico:

lcera gstrica Primera eleccin: vagotoma supraselectiva (VSS)
Segunda eleccin y pacientes de alto riesgo de recidiva:
- Vagotoma troncular (VT) y piloroplastia (PP)
PEO + 6-8 biopsias de los bordes de la lcera
- Si gran deformidad de bulbo duodenal o lcera
y cepillado del centro de la lesin
gstrica, antrectoma +/-VT
lcera recidivada tras ciruga (tras VSS):
Test diagnstico de Helicobacter pylori:
Antrectoma+/-VT
ureasa y/o histologa
Si es por vagotoma incompleta o insuficiente,
VTportoracoscopia
Cncer gstrico sobre lcera gstrica (vase tema especfico)
d. Estenosis no dilatable: gastrectoma subtotal + VT
Pauta erradicadora: triple terapia:
Omeprazol 1 comprimido cada 12 h va oral a. Hemorragia que no se resuelve endoscpicamente
Amoxicilina 1 g cada 12 h va oral URGENTES
b. Perforacin
Clarltromicina 500 mg cada 12 h va oral
Duracin: 7-10 das Tabla 11. Indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal
+/- antisecretores (6 semanas) IBP versus anti H 2
Confirmacin cicatrizacin y erradicacin:

Opciones quirrgicas
PEO: no lcera (cicatrizacin) Ver H. pylori
Existen diversas tcnicas quirrgicas q u e se han e m p l e a d o en el trata-

m i e n t o de la e n f e r m e d a d ulcerosa.
Negativo (erradicacin) Positivo
\ \ A continuacin se e x p o n e n las d i f e r e n t e s o p c i o n e s quirrgicas (Fi-

STOP gura 4 0 ) .
Resistencia a triple terapia
\
Nuevo tratamiento:
IBP + levofloxacino + amoxicilina
versus cudruple terapia
(TC + metronidazol + omeprazol + bismulo) Nervio vago anterior
Negativo (erradicacin) Positivo
I
STOP
I
Cultivo y ajuste
de tratamiento
porantlbiograma
PEO: persistencia lceras (no cicatrizacin). Vase H. pylori
Eleccin: vagotoma
Negativo Positivo supraselectiva
I Nuevo tratamiento Piloroplastia Pata de ganso

Valorar malignidad
Figura 39. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera gstrica Alternativa y alto riesgo: vagotoma troncular y piloroplastia
Figura 40. Tcnicas quirrgicas para inhibir la secrecin acida
10.4.Tratamiento quirrgico Vagotoma supraselectiva (tambin llamada vagotoma

gstrica proximal o de clulas parietales)
de la lcera gastroduodenal
Consiste en realizar una seccin de los nervios i m p l i c a d o s en la secre-
(MIR 0 0 - 0 1 , 4 : MIR 9 9 - 0 0 , 1 9 ; MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 2 )
cin acida, m a n t e n i e n d o el n e r v i o de Latarjet (rama del vago anterior
responsable de la inervacin pilrica, i m p r e s c i n d i b l e para u n b u e n v a -
c i a d o gstrico) p o r lo q u e n o precisa de p i l o r o p l a s t i a asociada. En la
La aparicin de los nuevos antagonistas de los receptores H 2 y, p o s - poca previa al d e s c u b r i m i e n t o del H. pylori, estaba gravada c o n u n alto
t e r i o r m e n t e , de los i n h i b i d o r e s de la b o m b a de p r o t o n e s , el c o n o c i - ndice de recidivas, a u n q u e c o n baja m o r b i l i d a d . Se considera an de
m i e n t o del papel q u e H. pylori desempea en la p a t o g e n i a ulcerosa y eleccin en la ciruga p r o g r a m a d a de la lcera d u o d e n a l , de la lcera re-
la e f e c t i v i d a d de la terapia e r r a d i c a d o r a , la esclerosis endoscpica y la fractaria o de la persistente al t r a t a m i e n t o mdico (circunstancia q u e ac-
embolizacin selectiva g u i a d a p o r radiologa i n t e r v e n c i o n i s t a , han re- t u a l m e n t e es e x c e p c i o n a l ) . Puede realizarse p o r a b o r d a j e laparoscpico.
legado la ciruga d e la lcera g a s t r o d u o d e n a l a unas pocas situaciones
m u y concretas, n o r m a l m e n t e c o m p l i c a c i o n e s , q u e r e q u i e r e n actuacin
urgente y q u e ya se han expuesto p r e v i a m e n t e en el Apartado 10.7. Vagotoma troncular bilateral asociada a piloroplastia
Las i n d i c a c i o n e s quirrgicas en la lcera g a s t r o d u o d e n a l se e x p o n e n a Consiste en seccionar a m b o s nervios vagos antes de su ramificacin, en

continuacin (Tabla 11). el esfago distal. D a d o q u e deja sin inervacin el t u b o d i g e s t i v o , d e b e
47
asociarse a u n a tcnica q u e asegure el v a c i a d o gstrico ( h a b i t u a l m e n t e a m e d i o y largo p l a z o , pero necesaria si la c a n t i d a d d e estmago

una p i l o r o p l a s t i a , a u n q u e u n a gastroyeyunostoma cumplira el m i s m o resecada es i m p o r t a n t e , situacin en la q u e tambin se p u e d e
papel) (MIR 9 7 - 9 8 , 1 7). Era el t r a t a m i e n t o d e referencia para la ciruga optar p o r u n a " Y " d e Roux.
urgente d e la lcera d u o d e n a l y pilrica antes d e la era d e l H. pylori.
A c t u a l m e n t e q u e d a relegada a situaciones de urgencia (perforaciones o
Q RECUERDA
hemorragias) c o n test i n t r a o p e r a t o r i o d e ureasa n e g a t i v o o c o n i m p o r -
La reconstruccin tipo Billroth I es la ms fisiolgica y la que se debe
tantes factores d e riesgo para la r e c i d i v a ( i m p o s i b i l i d a d d e asegurar el realizar siempre que se disponga de suficiente estmago remanente. La
s e g u i m i e n t o d e la terapia e r r a d i c a d o r a , avanzada e d a d y c o m o r b i l i d a d reconstruccin de Billroth II es la que ms complicaciones tiene a me-
y lcera crnica c o n m a l a respuesta p r e v i a al t r a t a m i e n t o ) . dio y largo plazo.
Vagotoma troncular bilateral asociada a antrectoma - Gastroyeyunostoma en " Y " de Roux. Consiste en subir u n asa
de y e y u n o al mun gstrico (gastroyeyunostoma) a unos 50-60
A c t u a l m e n t e se e m p l e a e x c e p c i o n a l m e n t e , p u d i e n d o ser u n a opcin c m d e esta anastomosis, realizar la yeyunostoma (lugar d o n d e
en lceras crnicas refractarias q u e asocian u n a i m p o r t a n t e distorsin se u n e n las dos ramas de la "Y") o " p i e d e asa" ( c o n el asa d e
a n t r o d u o d e n a l c o n estenosis. y e y u n o , q u e est en c o n t i n u i d a d c o n el d u o d e n o y c o n s t i t u y e
Reconstruccin posterior a gastrectoma (Figura 4 1 ) : la otra rama d e la " Y " ) . Esos 50-60 c m d e distancia son i m p o r -
tantes para prevenir el r e f l u j o a l c a l i n o . Se e m p l e a tras reseccin
gstrica a m p l i a ( c i r c u n s t a n c i a e x c e p c i o n a l en la ciruga actual
f \ de la lcera pptica, ms f r e c u e n t e en casos d e cncer) y tras la

gastrectoma total o casi t o t a l . En la e n f e r m e d a d ulcerosa se e m -
plea c u a n d o aparecen c o m p l i c a c i o n e s sobre una ciruga gstrica
p r e v i a BI, y ms f r e c u e n t e m e n t e BU ( r e f l u j o a l c a l i n o , dumping
refractario al t r a t a m i e n t o mdico, etc.). Se d e b e asociar a u n a
vagotoma t r o n c u l a r b i l a t e r a l , si q u e d a estmago secretor, para
evitar las u l c e r a c i o n e s en la m u c o s a del y e y u n o . La anastomosis
en " Y " d e Roux es m u y verstil y se u t i l i z a en m u c h a s situa-
ciones d e n t r o d e la ciruga digestiva (ciruga resectiva d e la va
b i l i a r o del esfago, ciruga baritrica, etc.).
Cirugas conservadoras (maniobra hemosttica

o cierre simple de la perforacin)
A c t u a l m e n t e son d e p r i m e r a eleccin en la ciruga urgente d e la lcera

y n o suelen asociarse a otros gestos. El cierre s i m p l e de la perforacin
p u e d e llevarse a c a b o p o r a b o r d a j e laparoscpico.
Cundo utilizar cada opcin?
La ciruga p r o g r a m a d a o e l e c t i v a est i n d i c a d a en caso d e lcera refrac-

taria (vase p r e v i a m e n t e su definicin en el Apartado 10.1). Asimismo,
p u e d e valorarse la indicacin quirrgica en caso d e i m p o s i b i l i d a d para
c o n t i n u a r c o n el t r a t a m i e n t o p o r parte del p a c i e n t e .
Las vagotomas segn el t i p o d e lcera se c o m e n t a n a continuacin.
lcera gstrica
Tipo I: ms frecuentes. En la z o n a d e transicin a n t r o - c u e r p o . Pro-
Reconstruccin Billroth II Reconstruccin en "Y" de Roux duccin de cido baja: gastrectoma distal q u e i n c l u y a la lcera
asociada a reconstruccin BI o BU (no asociar VT).
Tipo II: (dobles) lcera gstrica j u n t o c o n lcera d u o d e n a l . Hiper-
Figura 41. Reconstruccin posterior a gastrectoma parcial
secrecin acida: antrectoma q u e i n c l u y a la lcera asociada a V T
(reconstruccin BI o BU).
- Gastroduodenostoma tipo Billroth I (BI). Es la anastomosis ms Tipo III: lcera prepilrica c o n hipersecrecin acida: antrectoma
fisiolgica y la ms deseable, a u n q u e nicamente es f a c t i b l e si q u e i n c l u y a la lcera + V T (reconstruccin BI o BU).
existe u n b u e n r e m a n e n t e gstrico. Tipo IV: en c u r v a t u r a m e n o r , c e r c a n a a unin gastroesofgica
- Gastroyeyunostoma tipo Billroth II (BI 1). Es una tcnica cada (UGE). Hiposecrecin a c i d a : gastrectoma subtotal + reconstruccin
vez m e n o s e m p l e a d a , p o r ser la q u e ms c o m p l i c a c i o n e s o r i g i n a " Y " d e Roux.
48
lcera d u o d e n a l Complicaciones precoces

Primera opcin: vagotoma supraselectiva abierta o laparoscpica.
Recidiva: V T y antrectoma. Establecer p o s i b l e causa: H e m o r r a g i a intragstrica (lnea de sutura): salida d e sangre roja
- H. pylori resistente. por la sonda nasogstrica (SNG). El p r i m e r paso a seguir es la esta-
- Tcnica i n c o m p l e t a o i n s u f i c i e n t e . bilizacin c o n reposicin sangunea, si es necesario, y e n d o s c o p i a
- AINE. diagnstica y d e localizacin. Si n o cede, habr d e realizarse c i -
- Tabaquismo. ruga (hemostasia si localizacin p r e v i a versus gastrostomas para
- Otras: h i p e r g a s t r i n e m i a . localizarla).
Sndromes obstructivos:
- Obstruccin de la boca anastomtica (caracterstica del t i p o BU).
Q RECUERDA
Suele producirse por e d e m a de la anastomosis. Vmitos biliosos
El tratamiento quirrgico urgente de la lcera gastroduodenal depende
del test de ureasa intraoperatorio, realizndose cierre simple + trata- o bilis por S N G . T r a t a m i e n t o conservador d e entrada. Si n o cede,
miento erradicador, si ste es positivo, o bien vagotoma troncular + en una semana habr q u e estudiar otras causas (fallo tcnico u
piloroplastia, en caso de negatividad. orgnico) m e d i a n t e trnsito c o n b a r i o o e n d o s c o p i a y valorar la
reintervencin.
Por ltimo, la ciruga est i n d i c a d a en los p o c o s casos en los q u e n o se - Obstruccin aguda asa aferente (generalmente por BU). Se p r o -
p u e d e descartar la m a l i g n i d a d y se sospecha q u e la b i o p s i a est a r r o - d u c e u n sndrome d e asa cerrada p o r las secreciones b i l i o p a n -
j a n d o r e p e t i d a m e n t e falsos negativos. En este ltimo caso, la ciruga creticas atrapadas en el asa y u n sobrecrec m i e n t o b a c t e r i a n o
q u e se d e b e realizar es, en p r i m e r lugar, diagnstica, seguida d e la a c t i - en el asa aferente: dolor y ausencia aspirado bilis en 5NC. Ciruga
t u d q u e p r o c e d a en funcin del resultado d e la b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a . i n m e d i a t a ( p u e d e explotar el mun d u o d e n a l ) : Braun (enteroa-
nastomosis laterolateral al p i e d e asa) o conversin a " Y " d e Roux
C o n gran d i f e r e n c i a , la ciruga ms f r e c u e n t e en la lcera es la d e sus + VT.
c o m p l i c a c i o n e s , c o n s t i t u y e n d o p o r c o n s i g u i e n t e u n a intervencin q u i -
rrgica urgente. La perforacin es la indicacin ms h a b i t u a l (pese a Fstulas:
ser la segunda complicacin en f r e c u e n c i a ) , seguida d e la h e m o r r a g i a - Del mun duodenal. Es infrecuente pero grave, asociada al t i p o
(la complicacin ms comn d e la U G D ) y, cada vez ms e x c e p c i o n a l - BU. Se o r i g i n a n p o r mala tcnica de cierre del mun o a u m e n t o
mente, la estenosis pilrica. Su t r a t a m i e n t o se ha expuesto p r e v i a m e n t e de presin en asa aferente. Puede p r o d u c i r una peritonitis difusa
c o n cada una de las c o m p l i c a c i o n e s y, c o m o n o r m a general, consiste en c o n sepsis o clnica ms larvada c o n expulsin d e bilis por el d r e -
solucionar la complicacin en fase aguda (cierre s i m p l e en el perforado, naje. El t r a t a m i e n t o es quirrgico, a u n q u e a veces en situaciones
hemostasia en el sangrante) y, posteriormente, c o m e n z a r la terapia de m u y favorables se p u e d e drenar la coleccin e iniciar u n trata-
erradicacin correspondiente. m i e n t o conservador.
- D e la anastomosis. G a s t r o d u o d e n a l (BI) o g a s t r o y e y u n a l (BU e
" Y " d e Roux) c o m p l e t a o p a r c i a l . D e p e n d i e n d o del g r a d o de
10.5. Complicaciones de la ciruga afectacin se podr optar por u n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r (no
de la lcera pptica nabiai2)

sepsis, abscesos l o c a l i z a d o s y q u e se p u e d a n drenar) o ciruga
(sepsis, p e r i t o n i t i s o mediastinitis).
O t r o s : necrosis del r e m a n e n t e gstrico, pancreatitis aguda posope-

Hemorragia intragstrica (lnea de sutura) ratoria, etc.
Sndromes obstructivos
- Obstruccin boca anastomtica
- Obstruccin aguda asa aferente
COMPLICACIONES
PRECOCES
Fstulas
Complicaciones tardas
- Del mun duodenal
- De la anastomosis
Otros: necrosis del remanente gstrico, pancreatitis
aguda postoperatoria, etc.
Obstruccin mecnica:
Obstruccin mecnica - Sndromes de asa aferente. Vmitos biliosos (Figura 4 2 ) . C o m o
- Sndromes de asa aferente
- Obstruccin crnica del asa eferente: sndrome es lgico, slo se presenta cuando existe un asa aferente (gastro-
del asa eferente yeyunostoma tipo Billroth II). Se debe, la mayora de las veces, a
Recidiva ulcerosa un asa demasiado larga (mayor de 3 0 cm), creando un problema
- Sndrome del antro retenido
Sndromes fisiolgicos mecnico a su vaciamiento, por torsin o angulacin de la misma o
- Posprandiales: adherencias. Se caracteriza por dolor epigstrico posprandial (20-60
> Sndrome del dumping min), seguido de nuseas y vmitos biliares sin restos alimentarios,
> Gastritis por reflujo biliar
COMPLICACIONES que tpicamente alivian el dolor. El tratamiento consiste en eliminar
- Nutricionales: complicaciones sistmicas
TARDAS > Anemia ferropnica el asa aferente y transformar el tipo Billroth II en una gastroyeyunos-
> Osteomalacia y osteoporosis toma en "Y" de Roux o en un Braun (igual que en la aguda).
Complicaciones de la vagotoma
- Diarrea posvagotoma - Obstruccin crnica del asa eferente. Sndrome del asa eferente.
- Colelitiasis Es una obstruccin del asa eferente, p o r herniacin interna, i n v a -
- Otros: atona gstrica, gastroparesia ginacin o adherencias, q u e surge en el p o s t o p e r a t o r i o p r e c o z y,
Otros
- Cncer gstrico sobre t o d o tardo, despus de una gastroyeyunostoma. Clnica-
- Bezoar m e n t e presenta vmitos biliosos q u e p u e d e n ir m e z c l a d o s c o n
- Sndrome de remanente gstrico pequeo a l i m e n t o s ( c o n asa aferente libre: trnsito d e b a r i o , e n d o s c o p i a ,
Tabla 12. Complicaciones de la ciruga de la lcera pptica TC). El t r a t a m i e n t o es quirrgico, c o n las siguientes alternativas:
49
lisis de adherencias, gastroyeyunostoma en "Y" de Roux, o trans- i n c o m p l e t a : a n t r e c t o m a , si la v a g o t o m a f u e c o m p l e t a , y si es

f o r m a r el t i p o B i l l r o t h II en B i l l r o t h I. r e c i d i v a tras gastrectoma p a r c i a l r e c o n s t r u i d a e n " Y " d e Roux,
a m p l i a r gastrectoma o a a d i r V T ) . A c t u a l m e n t e , si n o h a y u n a
c a u s a q u e t r a t a r q u i r r g i c a m e n t e ( g a s t r i n o m a , a n t r o r e t e n i d o ) , se
d e b e i n t e n t a r el t r a t a m i e n t o a n t i s e c r e t o r , y slo si f a l l a , r e c u r r i r a
la c i r u g a .
Q RECUERDA
Ante un paciente con lceras recidivantes en localizaciones poco fre-
cuentes, hay que pensar en un Sndrome de Zollinger-Ellison, sobre
todo si se asocian a diarrea.
- S n d r o m e del a n t r o r e t e n i d o . H a c e r e f e r e n c i a a la p r e s e n c i a
d e lcera r e c u r r e n t e tras ciruga en u n p e q u e o g r u p o d e
p a c i e n t e s c o n u n a i n t e r v e n c i n t i p o B i l l r o t h I I , e n los q u e
permanece u n a p a r t e d e l a n t r o e n c o n t a c t o c o n el y e y u n o .
A l n o estar e n c o n t a c t o c o n el c i d o gstrico, las c l u l a s C
AFERENTE EFERENTE d e d i c h o s e g m e n t o d e l a n t r o l i b e r a n g a s t r i n a . La g a s t r i n a d e
Braun o "Y" de Roux "Y" de Roux estos p a c i e n t e s estar n o r m a l o a u m e n t a d a . Se d e b e r e a l i z a r
el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n el g a s t r i n o m a , para l o c u a l es
Figura 42. Sndrome del asa aferente y eferente til la p r u e b a d e la s e c r e t i n a ; tras i n y e c t a r esta h o r m o n a a los
p a c i e n t e s c o n g a s t r i n o m a , estos s u f r e n u n a u m e n t o i m p o r -
Recidiva ulcerosa. Se observa en a p r o x i m a d a m e n t e u n 5 % d e los t a n t e d e la g a s t r i n a , m i e n t r a s q u e los p a c i e n t e s c o n s n d r o m e
pacientes y la mayora se p r o d u c e n p o s t e r i o r m e n t e a la ciruga d e del antro retenido h a b i t u a l m e n t e tienen una disminucin o
lcera d u o d e n a l ( 9 5 % ) . Despus d e u n a reseccin gstrica y anasto- u n l i g e r o a u m e n t o . El t r a t a m i e n t o habr d e ser quirrgico si
mosis d e B i l l r o t h II, o c u r r e clsicamente en el l a d o y e y u n a l (lcera n o r e s p o n d e a los i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s .
de b o c a anastomtica).
Sndromes fisiolgicos
Las causas son mltiples e i n c l u y e n : - Posprandiales
> U n a ciruga i n a d e c u a d a , l o ms f r e c u e n t e es u n a vagotoma > Sndrome del dumping: evacuacin gstrica rpida
i n c o m p l e t a tras V T , o u n a m a l a seleccin d e la tcnica: tras Si el m e c a n i s m o antropilrico se destruye, una gran c a n t i d a d
una gastrectoma p a r c i a l se debe evitar una " Y " de Roux. d e q u i m o h i p e r o s m o l a r p u e d e ser v a c i a d o al intestino, d a n d o
> U n estado hipersecretor; la p o s i b i l i d a d d e sndrome d e Zo- lugar a u n a serie d e manifestaciones a b d o m i n a l e s y sistmi-
llinger-Ellison d e b e considerarse en t o d o p a c i e n t e c o n lcera cas. Es ms f r e c u e n t e tras gastrectoma p a r c i a l ms B i l l r o t h II
marginal. (MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 ) . Puede aparecer p o s t e r i o r m e n t e a c u a l q u i e r
> U n sndrome de a n t r o r e t e n i d o (vase a continuacin). ciruga gstrica. M e n o s h a b i t u a l tras vagotoma t r o n c u l a r y
> La utilizacin d e frmacos ulcerognicos. piloroplastia.
> El cncer del mun (si la recidiva tiene lugar en el remanente En e l s n d r o m e d e l dumping precoz o v a s o m o t o r (el m s
gstrico). f r e c u e n t e ) , se p r o d u c e u n a distensin i n t e s t i n a l q u e c o n -
d u c e a u n a u m e n t o d e la m o t i l i d a d ( r e f l e j o s i m p t i c o ) ;
El mtodo diagnstico de eleccin es la e n d o s c o p i a . Se d e b e m e d i r la el q u i m o h i p e r o s m o l a r o c a s i o n a un desplazamiento de
gastrina srica. Estar elevada en el g a s t r i n o m a y tambin en la v a g o - l q u i d o i n t r a v a s c u l a r a la l u z i n t e s t i n a l , a u m e n t a n d o ms
toma. La p r u e b a d e la secretina a u m e n t a la gastrina en el g a s t r i n o m a , la distensin y d a n d o l u g a r a u n a h i p o v o l e m i a relativa
pero n o en el p a c i e n t e v a g o t o m i z a d o . La elevacin del pepsingeno I y h e m o c o n c e n t r a c i n . En el s n d r o m e d e l dumping pre-
se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n la c a p a c i d a d secretora d e cido y p u e d e i n d i - c o z , la s i n t o m a t o l o g a a p a r e c e e n la p r i m e r a h o r a tras
car u n a vagotoma i n c o m p l e t a (Tabla 13). la c o m i d a . Se p r o d u c e n sntomas a b d o m i n a l e s pasados
10-30 m i n u t o s tras las i n g e s t a , c o m o s o n d o l o r y d i a r r e a ,
INYECCIN d e b i d o s a la distensin y a la l i b e r a c i n d e s e r o t o n i n a .
GASTRINA INFUSIN
SECRETINA ALIMENTO Los sntomas sistmicos, c o m o d e b i l i d a d , sudoracin,
BASAL DE CALCIO
I.V.
flushing, t a q u i c a r d i a y p a l p i t a c i o n e s , se d e b e n a la h i -
lcera Ligero Ligero povolemia y vasodilatacin perifrica producida por
N Novara
duodenal aumento aumento
sustancias vasoactivas (sustancia P, n e u r o t e n s i n a , VIP,
Zollinger-ellison tttt tttt tttt Novara b r a d i c i n i n a y s e r o t o n i n a ) . Los sntomas d i s m i n u y e n c o n
el t i e m p o .
Antro retenido tt i No vara El sndrome del dumping tardo o c u r r e en m e n o s d e l 2 %
d e p a c i e n t e s a los q u e se les ha r e a l i z a d o gastrectoma.
Hiperplasia CLS G tt No vara No vara tttt
Entre las d o s a c u a t r o horas d e la ingesta a p a r e c e n sntomas
Tabla 13. Diagnstico diferencial de la lcera recurrente v a s o m o t o r e s sin sntomas g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Esto se d e b e
a la h i p o g l u c e m i a s e c u n d a r i a a la liberacin d e i n s u l i n a ,
p r o v o c a d a p o r u n a u m e n t o b r u s c o d e la g l u c e m i a tras u n
Hasta hace pocos a o s , el t r a t a m i e n t o s i e m p r e e r a q u i r r g i c o v a c i a m i e n t o gstrico rpido d e c o m i d a rica en h i d r a t o s d e
( r e v a g o t o m a p o r t o r a c o s c o p i a , o a b i e r t a si e r a p o r v a g o t o m a c a r b o n o (Tabla 14).
50
PRECOZ TARDO caso la absorcin d e v i t a m i n a B 12 libre. Puede o r i g i n a r a n e -

m i a y neuropata. Es p o s i b l e q u e tambin exista dficit de
Frecuente inicialmente,
Poco frecuente cido flico, bien p o r ser i n s u f i c i e n t e en la dieta, b i e n p o r
disminuye a los 6 meses
Incidencia En cualquier
Slo un 5% es persistente malabsorcin. Puede realizarse t r a t a m i e n t o o r a l .
gastrectoma
Sobre todo en BU > O s t e o m a l a c i a y osteoporosis. P u e d e n o c u r r i r despus de
Relacin una gastrectoma parcial o total, pero raramente despus de vago-
A los 30-60 minutos Tras 2-3 horas
con las comidas toma y piloroplastia. Es m u y frecuente despus de un Billroth II,
Ms alimento y se cree q u e se debe a la malabsorcin de c a l c i o y v i t a m i n a
Alivio con Posicin supina
(glucosa) D. Sin e m b a r g o , en algunos casos de osteomalacia y o s t e o p o -
Agravado con Ms alimento Ejercicio rosis posciruga, se ha d e m o s t r a d o q u e la absorcin de c a l c i o
y v i t a m i n a D es n o r m a l , por lo q u e se piensa q u e debe haber
Hiperosmolalidad y volumen Hiperosmolalidad:
Factor que lo precipita otros m e c a n i s m o s .
(sobre todo, lquidos) hidratos de carbono
Abdominales: dolor clico, Slo vasomotores:

diarrea. Puede asociar temblor, mareos, C o m p l i c a c i o n e s de la vagotoma
Sntomas principales
vasomotores: calor, sudoracin, sudoracin, vaco - D i a r r e a posvagotoma (MIR 04-05, 3)
palpitaciones, palidez gstrico
Es u n a diarrea explosiva, sin signos de aviso, p u d i e n d o o c u r r i r en
Tabla 14. Diferencias entre el dumping precoz y tardo c u a l q u i e r m o m e n t o (sin clara relacin c o n las comidas). Puede
acompaarse de i n c o n t i n e n c i a . Es ms frecuente despus de una
vagotoma t r o n c u l a r (20 a 3 0 % ) q u e en la vagotoma selectiva (10
T r a t a m i e n t o d e los sndromes de dumping: a 2 0 % ) o en la vagotoma supraselectiva sin drenaje (1 a 8 % ) .
> Diettico. Disminucin del v o l u m e n de la ingesta, a u m e n t a n - El t r a t a m i e n t o mdico, p o r l o general, es efectivo y consiste en
d o el nmero de c o m i d a s . Eliminar o r e d u c i r los c a r b o h i d r a - restriccin de c a r b o h i d r a t o s , lcteos y lquidos en la dieta. Se han
tos de fcil asimilacin y evitar los lquidos d u r a n t e la c o m i d a . u t i l i z a d o c o n escaso xito antidiarricos y c o l e s t i r a m i n a en casos
> M d i c o . Octretida (anlogo d e la somatostatina). Reduce la persistentes. E x c e p c i o n a l m e n t e se requiere ciruga, limitndose
secrecin intestinal de agua y electrlitos, i n h i b e la l i b e r a - para aquellos casos incapacitantes y refractarios. Se realiza una
cin de h o r m o n a s y ralentiza el v a c i a m i e n t o gstrico. A u - interposicin de 10 c m de u n segmento y e y u n a l antperistltico a
m e n t a la g l u c e m i a . 100 c m del ngulo de Treitz, pero es de baja e f e c t i v i d a d .
> Quirrgico. S o l a m e n t e en el caso de q u e se presenten snto- - Colelitiasis. Pese a su i n c i d e n c i a a u m e n t a d a en la V T n o est
mas q u e n o responden al t r a t a m i e n t o mdico (1 % ) . N o existe j u s t i f i c a d a la colecistectoma c o n c o m i t a n t e .
u n t r a t a m i e n t o quirrgico estndar. El caracterstico de elec-
cin es la interposicin de 1 0 c m de u n segmento y e y u n a l Otros:
antiperistltico entre el estmago y el d u o d e n o . Sin e m b a r g o , - Cncer gstrico. Se ha d e m o s t r a d o u n a u m e n t o del riesgo de ade-
r e c i e n t e m e n t e se estn o b t e n i e n d o m u y b u e n o s resultados n o c a r c i n o m a gstrico en pacientes sometidos a ciruga p o r u n a
c o n una gastroyeyunostoma en " Y " de Roux. lcera pptica. A u n q u e se ha observado tambin c o n vagotoma
t r o n c u l a r y p i l o r o p l a s t i a ; sobre todo o c u r r e tras una gastrectoma
- Gastritis por reflujo biliar (frecuente). Es la causa ms suscepti- subtotal B i l l r o t h II. El cncer en estos pacientes aparece entre 15
b l e de precisar t r a t a m i e n t o quirrgico, en general ms e f e c t i v o y 2 0 aos despus de la ciruga. Tiene un pronstico similar al
q u e el mdico. del cncer q u e aparece sobre estmago ileso, y su t r a t a m i e n t o
Surge ms f r e c u e n t e m e n t e tras gastroyeyunostoma t i p o B i l l r o - radical es la degastrogastrectoma (MIR 00-01 F, 18).
th II, e s p e c i a l m e n t e si el asa aferente es c o r t a . En referencia a - Bezoar. Es la segunda causa ms frecuente de obstruccin intes-
su diagnstico habra q u e descartar otras causas posibles: asa tinal en pacientes gastrectomizados, despus de las adherencias.
aferente, lcera r e c i d i v a n t e , p o r trnsito/TC y e n d o s c o p i a . Su - Sndrome del remanente gstrico pequeo. Es el sndrome ms fre-
confirmacin se realiza m e d i a n t e gammagrafa c o n H I D A y m e - cuente despus de resecciones gstricas de ms del 8 0 % . Cursa con
dicin de p H . Clnicamente se manifiesta p o r d o l o r epigstrico saciedad temprana y dolor epigstrico, c o n o sin vmito posprandial.
leve y constante, q u e p u e d e agravarse c o n las c o m i d a s , nuseas El t r a t a m i e n t o mdico suele ser eficaz (aumentar la f r e c u e n c i a
y vmitos biliares espordicos c o n restos a l i m e n t a r i o s (que n o de las c o m i d a s y d i s m i n u i r la c a n t i d a d de ingesta, asocindose
a l i v i a n el d o l o r ) . Es comn q u e presenten a n e m i a microctica. a s u p l e m e n t o s de h i e r r o y vitaminas). En casos i n c o n t r o l a b l e s
N o existe relacin entre la gravedad clnica y las lesiones histo- existen diversas tcnicas quirrgicas q u e a u m e n t a n el v o l u m e n
patolgicas. El t r a t a m i e n t o mdico ( a n t i - H , m e t o c l o p r a m i d a ,
2 del reservorio gstrico.
c o l e s t i r a m i n a , sucralfato), p o r l o general, es i n e f i c a z . La tcnica
quirrgica de eleccin es la gastroyeyunostoma en " Y " de Roux
c o n vagotoma t r o n c u l a r .
- Nutricionales: c o m p l i c a c i o n e s sistmicas 10.6. lceras asociadas
> A n e m i a ferropnica. Es la f o r m a ms comn de a n e m i a en
los pacientes a los q u e se les ha r e a l i z a d o ciruga p o r lcera a los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
pptica. A s i m i s m o , p u e d e advertirse a n e m i a p o r dficit de
v i t a m i n a B por varios m e c a n i s m o s ; p o r dficit de factor i n -
trnseco, en caso d e las gastrectomas totales ( 1 0 0 % de los
(MIR 04-05, 2 3 4 ; MIR 99-00, 5-PD)
pacientes); p o r c o n s u m o de B 12 p o r las bacterias, en el caso
de s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o en un asa aferente; p o r gas-
tritis del mun gstrico, o p o r d i f i c u l t a d e s en la unin de la
vitamina B ]2 d e los a l i m e n t o s al factor intrnseco, en el caso Los A I N E actan f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la inhibicin de la c i c l o o x i g e -
de las gastrectomas parciales, siendo n o r m a l en este ltimo nasa (COX), lo q u e p r o v o c a inhibicin d e la sntesis de prostaglandi-
51
as. A s i m i s m o , esta inhibicin afecta a las prostaglandinas q u e p r o t e - en una dosis m a y o r de la h a b i t u a l , a u n q u e los antagonistas-H tambin 2
gen la m u c o s a gstrica, s i e n d o este el p r i n c i p a l m e c a n i s m o de lesin p u e d e n ser tiles en las d u o d e n a l e s . Existen diversos estudios q u e han
gstrica, a u n q u e tambin son txicos frente a la m u c o s a por su carcter d e m o s t r a d o q u e tanto la estrategia d e los A I N E asociados a los IBP,
de cidos dbiles. c o m o la de los c o x i b son i g u a l m e n t e efectivas, c o n el m i s m o perfil de
coste-efectividad. A s i m i s m o , la combinacin d e u n c o x i b c o n un IBP
Existen dos f o r m a s de COX: el t i p o 1 (COX-1), q u e se observa de f o r m a en pacientes c o n antecedentes de h e m o r r a g i a digestiva presenta m e -
h a b i t u a l en clulas n o r m a l e s , y el t i p o 2 (COX-2), q u e es i n d u c i d a en nores tasas d e r e c u r r e n c i a d e h e m o r r a g i a c o m p a r a d o c o n el c o x i b aso-
las clulas i n f l a m a t o r i a s . La inhibicin selectiva d e la COX-2 terica- c i a d o a p l a c e b o . Las r e c o m e n d a c i o n e s actuales t i e n d e n a sealar q u e
m e n t e aportara las ventajas de la analgesia o la antiinflamacin p e r o , se debe escoger la m e j o r opcin d e t r a t a m i e n t o para cada p a c i e n t e ,
al n o i n h i b i r la COX-1, n o se produciran lesiones gstricas. una vez q u e se c o n o c e su riesgo de c o m p l i c a c i o n e s gastrointestinales y
cardiovasculares (Tablas 15 y 16).
Efectos secundarios gastrointestinales Suspender AINE

de los AINE tradicionales (no selectivos) Antisecretores (Anti-H/IBP)
- lcera duodenal 8 semanas
- lcera gstrica 12 semanas
Si Helicobacter pylori positivo: erradicacin
Los A I N E f a v o r e c e n , sobre t o d o , la aparicin de lceras gstricas, de Si no se puede suspender AINE: mantener IBP
h e m o r r a g i a digestiva, la perforacin y la estenosis pilrica. Los factores Tabla 15. Algoritmo de actuacinfrentea la lcera pptica por AINE
q u e p r e d i s p o n e n a la aparicin de u n a lcera pptica p o r el c o n s u m o
de estos son:
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal. RIESGO GASTROINTESTINAL
Edad a v a n z a d a . Intermedio Alto
Dosis elevadas.
AINE
Tratamientos prolongados.
tradicional Evitar AINE
Asociacin a c o r t i c o i d e s ( a u n q u e estos a i s l a d a m e n t e n o son ulcero- + IBP
gnicos). AINE
Tipo de AINE. tradicional Inhibidor
Presencia de e n f e r m e d a d e s subyacentes graves (MIR 01-02, 3: M I R + IBP selectivo
RIESGO
o inhibidor de la COX-2
99-00F, 5). CARDIOVASCULAR
selectivo + IBP
de la COX-2
AINE
Efectos secundarios gastrointestinales tradicional Inhibidor
AINE + IBP selectivo
de los AINE selectivos (coxib) Bajo
o inhibidor de la COX-2
tradicional
selectivo + IBP
de la COX-2
T a n t o los A I N E selectivos de p r i m e r a generacin ( r o f e c o x i b , c e l e c o x i b ) Tabla 16. Recomendaciones teraputicas a los pacientes que precisan AINE
segn el riesgo gastrointestinal o cardiovascular
c o m o los de segunda generacin ( l u m i r a c o x i b , e t o r i c o x i b ) han m o s -
trado un perfil de seguridad gastrointestinal c l a r a m e n t e superior al d e
los A I N E no selectivos, c o n una reduccin de las c o m p l i c a c i o n e s en la En caso de perforacin, d a d o q u e el p r o b l e m a no es la secrecin acida,
m u c o s a gastrointestinal de entre el 5 0 % y el 7 0 % al ser c o m p a r a d o s el t r a t a m i e n t o es el cierre s i m p l e de la lcera ( t o m a n d o b i o p s i a para
c o n estos ltimos. N o obstante, el uso c o n c o m i t a n t e de c o x i b y AAS asegurarse de q u e n o hay una neoplasia subyacente). Si se p r o d u c e
en bajas dosis r e d u c e o a n u l a las ventajas c o m p a r a t i v a s en su perfil de h e m o r r a g i a ulcerosa, el t r a t a m i e n t o se centra en lograr hemostasia c o n
seguridad gastrointestinal c o n respecto a los A I N E t r a d i c i o n a l e s . e n d o s c o p i a o, en su d e f e c t o , ciruga (MIR 98-99, 55).
El p e r f i l d e s e g u r i d a d d e los c o x i b i n c l u y e sus p o s i b l e s e f e c t o s a d - Para la prevencin d e lceras en pacientes de riesgo se ha d e m o s t r a d o

versos renales y c a r d i o v a s c u l a r e s . El r o f e c o x i b f u e r e t i r a d o d e l m e r - la u t i l i d a d del o m e p r a z o l y de m i s o p r o s t o l .
c a d o e n el ao 2004 p o r h a b e r s e d e t e c t a d o u n i n c r e m e n t o d e l r i e s -
go d e a c c i d e n t e s c a r d i o v a s c u l a r e s , sin e m b a r g o , o t r o metanlisis
Q RECUERDA
n o encontr d i f e r e n c i a s e n estos a c c i d e n t e s c a r d i o v a s c u l a r e s e n t r e
Para la profilaxis de las lesiones gastroduodenales por AINE, se reco-
r o f e c o x i b y los A I N E clsicos. La retencin d e s o d i o , los e d e m a s y mienda la administracin de omeprazol o misoprostol.
la hipertensin a r t e r i a l o c u r r e n t a n t o c o n los c o x i b y c o n los A I N E
t r a d i c i o n a l e s . A s i m i s m o , los c o x i b tambin se h a n r e l a c i o n a d o c o n
u n i n c r e m e n t o d e l riesgo trombtico. Estos e f e c t o s a d v e r s o s han El caso de la infeccin p o r H. pylori en pacientes c o n s u m i d o r e s d e
h e c h o a f i n a r m u c h o los c r i t e r i o s p a r a s e l e c c i o n a r su e m p l e o en u n A I N E es c o n t r o v e r t i d o . Varios estudios han sealado q u e a m b o s son
paciente concreto. factores i n d e p e n d i e n t e s de riesgo para desarrollar c o m p l i c a c i o n e s gas-
trointestinales. Existen otras investigaciones q u e han d e m o s t r a d o q u e
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o d e la lcera secundaria a los A I N E , si es p o s i - los dos factores p o t e n c i a n el riesgo d e sufrir una complicacin grave
ble, se debe suspender el frmaco. Por lo dems, el t r a t a m i e n t o se rea- en la m u c o s a gastrointestinal. Por lo q u e si se diagnostic una lcera,
liza p r e f e r e n t e m e n t e c o n o m e p r a z o l (preferible al m i s o p r o s t o l y a m b o s debe erradicarse la bacteria, a u n q u e no parece c l a r o en qu m o m e n t o
m e j o r q u e los a n t i - H ) . Si n o se p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o c o n
2 debe hacerse; esto se c o r r e s p o n d e a q u e existen investigaciones c o n t r a -
A I N E , es o b l i g a d o el uso de i n h i b i d o r e s de la b o m b a de protones (IBP) dictorias. En relacin c o n la profilaxis, parece q u e los estudios actuales
52
sugieren q u e la erradicacin en sujetos d e riesgo m e j o r a los efectos masa a b d o m i n a l p a l p a b l e ) (MIR 0 5 - 0 6 , 3). En a u s e n c i a d e estos datos
de la gastroproteccin, ya q u e r e d u c e el riesgo d e lcera c o m p l i c a d a . d e a l a r m a n o est j u s t i f i c a d a la realizacin d e pruebas diagnsticas de
e n t r a d a , recomendndose el t r a t a m i e n t o emprico (bien c o n a n t i s e c r e -
A s i m i s m o , p u e d e n o r i g i n a r gastritis agudas o erosiones gstricas por tores d u r a n t e c u a t r o semanas, o b i e n r e a l i z a n d o test del a l i e n t o y, si es
AINE, c u y a expresin clnica suele ser en f o r m a d e h e m o r r a g i a . p o s i t i v o , establecer u n a pauta e r r a d i c a d o r a estndar c o n t r i p l e t e r a p i a
(esta actuacin se c o n o c e c o m o test and treat), y d e j a n d o las pruebas
diagnsticas ante la m a l a e v o l u c i n .
AINE y antiagregantes
RECUERDA
El o m e p r a z o l se m e t a b o l i z a a travs d e la va del c i t o c r o m o P450 al
Las indicaciones de gastroproteccin con IBP para prevenir la aparicin
igual q u e los antiagregantes p l a q u e t a r i o s del t i p o del c l o p i d o g r e l (fre- de lceras por AINE son:
c u e n t e m e n t e e m p l e a d o s en los pacientes c o n p r o b l e m a s cardiolgicos Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal.
en lo q u e se ha c o l o c a d o u n stent) p r o v o c a n d o induccin enzimtica Edad avanzada.
Dosis elevadas o tratamiento prolongado con AINE.
y p r o d u c i e n d o u n a disminucin d e la e f i c a c i a d e estos antiagregantes.
Asociacin AINE-corticoides.
Por este m o t i v o , en la a c t u a l i d a d , se r e c o m i e n d a el uso d e p a n t o p r a - Corticoides aislados.
zol o rabeprazol en este t i p o d e pacientes, ya q u e poseen m e n o r i n t e - Enfermedades subyacentes graves.
raccin c o n otros frmacos, d e h e c h o , u n a o r d e n m i n i s t e r i a l reciente
c o n t r a i n d i c a el uso d e c o p i d o g r e l j u n t o c o n o m e p r a z o l o e s o m e p r a z o l
' h e c h o n o extesible al resto de IBP). La presencia d e datos de a l a r m a o el d e b u t a e d a d superior a los 4 5
aos sin antecedente d e ingesta d e A I N E , o b l i g a a p a n e n d o s c o p i a oral
desde el i n i c i o (Figura 43).
10.7. Dispepsia
Dispepsia no investigada
Se c o n s i d e r a dispepsia al d o l o r o molestia (saciedad p r e c o z , distensin,

p l e n i t u d , eructos, nuseas), en general leve, l o c a l i z a d o en el epigastrio,
Paciente < 55 aos, sin signos y sntomas de alarma
bien continua o intermitente.
La dispepsia se p u e d e clasificar en varios tipos:

Dispepsia no investigada. Este trmino e n g l o b a a los pacientes q u e Test aliento. Si positivo Tratamiento emprico antisecretor
presentan la clnica p o r p r i m e r a v e z y a a q u e l l o s en los q u e la sin- tratamiento erradicador (IBP dosis estndar 4 semanas)
tomatologa es recurrente pero q u e n u n c a han sido s o m e t i d o s a u n a

evaluacin diagnstica.
Dispepsia orgnica. Se refiere a c u a n d o a travs d e diferentes p r u e - Mejora clnica?
bas diagnsticas se i d e n t i f i c a n causas orgnicas q u e j u s t i f i c a n los
sntomas. No S
Dispepsia funcional (tambin d e n o m i n a d a dispepsia n o ulcerosa).
C u a n d o , tras realizar pruebas c o m p l e m e n t a r i a s ( i n c l u i d a la e n d o s - Revaluar los sntomas Fin del tratamiento
'
c o p i a ) , n o se e n c u e n t r a n i n g u n a causa q u e la j u s t i f i q u e .
\ \

A s i m i s m o , en funcin d e los sntomas p r e d o m i n a n t e s se clasifica:
Tipo dismotidad Tipo ulcerse
Tipo ulcerosa, en la q u e p r e d o m i n a la epigastralgia p o s p r a n d i a l ,
WBKKSSSHKSHSSSSSHmm
m e j o r a n d o c o n la ingesta a l i m e n t i c i a o c o n los anticidos (tpica del
c o n s u m o d e los AINE). Aadir procinticos Mantener o doblar
Tipo motora, q u e se caracteriza p o r la p l e n i t u d , distensin, sacie- y tratar durante la dosis IBP durante
4 semanas 4 semanas
d a d t e m p r a n a , nuseas y, a veces, epigastralgia.
En c u a n t o a la fisiopatologa d e la dispepsia f u n c i o n a l , el o r i g e n d e los

sntomas n o est c l a r o . Tericamente la clnica se d e b e a u n solapa- Han desaparecido los sntomas?
m i e n t o d e alteraciones motoras (retraso en el v a c i a m i e n t o gstrico) y S * i No
sensitivas ( h i p e r s e n s i b i l i d a d a la distensin mecnica). O t r o s factores
r e l a c i o n a d o s son la infeccin p o r H. pylori o factores genticos.
nento
Fin del tratamiem Endoscopia u otras pruebas
La a c t i t u d diagnstica v i e n e c o n d i c i o n a d a p o r la presencia d e datos

de a l a r m a (prdida d e peso, vmitos, disfagia, sangrado d i g e s t i v o y Figura 43. Algoritmo de actuacin ante la dispepsia no investigada
53
r
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. NO hay antecedentes de consu- Mujer de 30 aos, diagnosticada de LES, en tratamiento con AINE, por artritis de
mo de AINE. La endoscopia revela lcera gstrica en incisura angulars con un punto rodilla. Acude al servicio de Urgencias por hematemesis. PA 120/40, FC 60, Hb
de hematina y mnimos restos de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias 14,5. Se realiza una endoscopia urgente (vase Imagen). Qu binomio diagnstico-
del margen de la lcera y una biopsia astral para prueba rpida de ureasa con resul- teraputico considera correcto?
tado positivo. Cul de las siguientes actitudes es la ms correcta?
1) lcera duodenal Forrest la - Es-
1) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento con omeprazol, 20mg/ clerosis endoscpica + perfusin
da durante 28 das. i.v. de IBP.
2) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento triple anti-H. pylori 2) lcera duodenal Forrest Ib - Es-
durante 7 das. clerosis endoscpica + hemoclip
3) Omeprazol 20 mg/da, durante 1 mes. + perfusin i.v. de IBP.
4) Ranitidina 150 mg/da inicialmente, y tratamiento triple anti-H. pylori, si la histo- 3) Hemorragia por varices - Esclero-
loga confirma la presencia del germen. sis + somatostatina i.v.
5) Tratamiento triple anti-H. pylori durante 7 das, seguido de un antisecretor hasta 4) lcera duodenal Forrest III - IBP
que se confirme la erradicacin del germen. va oral y alta hospitalaria.
5) lcera duodenal Forrest lia- Es-
MIR 99-00, 162; RC: 5 clerosis endoscpica e IBP va
oral.
Varn de 65 aos consumidor habitual de AINE. Acude al servicio de Urgencias por
dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de espera del hospital realiza un RC: 4
vmito hemtico. PA 60/40 y FC 120 Ipm. Se procede a coger dos vas perifricas de
16 G y a la expansin con suero salino y dextranos con estabilizacin hemodinmica Mujer de 85 aos, en tratamiento con clopidogrel por un AIT previo. Acude al servi-
del paciente. Se realiza endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en la cio de Urgencias por melenas. PA 120/40, FC 60, Hb 14,5. Se realiza una endoscopia
Imagen. Cul sera el diagnstico y manejo teraputicos ms adecuados? urgente observndose (vase Imagen). Qu tratamiento considera correcto?
1) lcera duodenal Forrest la - Es- 1) Esclerosis endoscpica + perfu-

clerosis endoscpica + perfusin i.v. de IBP.
sin i.v. de IBP. 2) Esclerosis endoscpica + hemo-
2) lcera duodenal Forrest Ib - Es- clip + perfusin i.v. de IBP.
clerosis endoscpica + hemo- 3) Esclerosis + somatostatina i.v.
clip + perfusin i.v. de IBP. 4) IBP va oral y alta hospitalaria.
3) Hemorragia por varices - Escle- 5) Esclerosis endoscpica e IBP va
rosis + somatostatina i.v. oral.
4) Hemorragia por varices - Liga-
dura endoscpica con bandas RC: 2
+ terlipresina i.v.
5) Hemorragia por varices - Colo-
cacin de baln de Sengstaken.
RC: 1
54
SINDROME DE
ZOLLINGER-ELLISON
r
MIR
Es un tema secundario. Es
pj~] El sndrome de Zollinger-EIMson se debe a la presencia de un gastrinoma productor de gastrina.
conveniente aprender a
identificar el caso segn las
manifestaciones clnicas y [~2~| Dos tercios de los casos son malignos y la localizacin ms frecuente es el pncreas duodenal, seguida de
el patrn bioqumico del la pared duodenal.
paciente.
fjj En un 2 5 % de los pacientes, el gastrinoma forma parte de un MEN 1.
|~4~] Produce lceras refractarias al tratamiento, sobre todo en duodeno y estmago. La diarrea es frecuente y
ocasionalmente hay esteatorrea y malabsorcin de vitamina B . |2
fjf) Para el diagnstico, se utiliza la determinacin de la gastrina y la secrecin de cido gstrico. En los casos
dudosos se utiliza la estimulacin con secretina.
["5] En el diagnstico de localizacin, es de gran utilidad la ecografa endoscpica, y para las metstasis, la gam-
magrafa con octretida.
El sndrome de Zollinger-Ellison (ZE) se d e b e a la presencia d e u n g a s t r i n o m a , t u m o r p r o d u c t o r d e gastrina, q u e

a su vez causa lcera pptica.
El tamao del t u m o r es v a r i a b l e , pero a veces es t a n pequeo q u e n o p u e d e demostrarse p o r mtodos diagns-

ticos d e imagen o i n c l u s o en la ciruga. Dos tercios d e los casos son m a l i g n o s , y el pronstico es m u y m a l o si el
t u m o r aparece en el c o n t e x t o d e u n sndrome d e neoplasia e n d o c r i n a mltiple ( M E N ) .
A l r e d e d o r d e u n t e r c i o de los pacientes q u e p a d e c e n este sndrome presentan el sndrome d e M E N 1 , los casos

restantes representan lo q u e se d e n o m i n a sndrome ZE espordico. Este s e g u n d o s u p o n e el 6 5 - 7 5 % d e los casos.
La localizacin ms f r e c u e n t e del t u m o r es el pncreas s e g u i d o d e la pared d u o d e n a l . G e n e r a l m e n t e es u n t u m o r
nico d e gran tamao (superior a 2 c m ) c o n alto p o t e n c i a l metastsico.
En u n 2 5 % de los pacientes, el g a s t r i n o m a f o r m a parte d e u n M E N 1 q u e se t r a n s m i t e d e f o r m a autosmica

d o m i n a n t e c o n u n a l t o g r a d o d e p e n e t r a n c i a , y c u y o gen se e n c u e n t r a l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 1 1 . En estos
casos, los gastrinomas son ms pequeos (inferiores a 2 c m ) , mltiples (multifocales) y t i e n d e n a localizarse en
p r i m e r lugar en la pared d e l d u o d e n o , s e g u i d o del pncreas.
11.1. Clnica
Es ms f r e c u e n t e en varones y aparece sobre t o d o entre los 3 5 y los 65 aos. El sntoma ms comn d e presen-
tacin es el d o l o r a b d o m i n a l p o r u n a lcera. Se p r o d u c e p o r el a u m e n t o d e la secrecin d e cido y pepsina.
Las lceras, q u e en ocasiones son mltiples, aparecen sobre t o d o en el b u l b o d u o d e n a l , p e r o tambin p u e d e n
h a c e r l o en la z o n a p o s b u l b a r o en el y e y u n o , el estmago y el esfago. Entre el 4 0 al 5 0 % d e los pacientes
presentan alguna complicacin de la lcera y, en general, r e s p o n d e n m a l al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . A s i m i s -
m o , la diarrea es f r e c u e n t e y p u e d e preceder a la ulceracin. Esta se p r o d u c e p o r el paso al intestino d e gran
c a n t i d a d d e secrecin gstrica. O c a s i o n a l m e n t e hay esteatorrea, secundaria a la intensa a c i d e z q u e i n a c t i v a la
(T) Preguntas
lipasa pancretica; adems, los cidos biliares c o n j u g a d o s p r e c i p i t a n en el d u o d e n o y el y e y u n o . La inactivacin
de las e n z i m a s pancreticas tambin j u s t i f i c a la malabsorcin d e v i t a m i n a B . La afectacin esofgica suele ser
- No hay preguntas MIR
]2
representativas. i m p o r t a n t e (esofagitis erosiva).
55
m e n t e , suele ser necesario e m p l e a r la e c o e n d o s c o p i a , m u y til para

H RECUERDA
detectar pequeos t u m o r e s , a u n q u e en ocasiones se precisa realizar la
El sndrome de Zollinger-Ellison cursa con lceras gastroduodenales y
diarrea. La presencia de hipercalcemia debe orientar a la coexistencia ecografa o p e r a t o r i a .
de un MEN 1.
Los gastrinomas, aparte d e la gastrina, p u e d e n secretar m u c h o s otros

11.3. Tratamiento
pptidos; entre ellos, el ms f r e c u e n t e es la A C T H , q u e p u e d e dar lugar
al sndrome d e C u s h i n g , c o n s t i t u y e n d o g e n e r a l m e n t e u n d a t o d e m a l
pronstico, ya q u e , c u a n d o se d i a g n o s t i c a , existen g e n e r a l m e n t e m e - El t r a t a m i e n t o mdico es p a l i a t i v o y consiste en la administracin d e
tstasis hepticas. i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s , q u e son d e eleccin para el a l i v i o
sintomtico d e los pacientes c o n sndrome d e ZE.
La dosis h a b i t u a l m e n t e r e c o m e n d a d a es d e 6 0 m g , a d m i n i s t r a d o s antes
11.2. Diagnstico del d e s a y u n o . N o obstante, en ms del 5 0 % d e los pacientes, el t u m o r

t i e n e u n c o m p o r t a m i e n t o m a l i g n o , y a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e los
pacientes en los q u e no se ha p o d i d o extirpar el t u m o r m u e r e n d e i n -
El sndrome d e ZE se d e b e sospechar en pacientes q u e presentan lceras vasin t u m o r a l .
en l o c a l i z a c i o n e s inusuales; lceras q u e persisten a pesar d e t r a t a m i e n -
to mdico; lcera y diarrea; pliegues gstricos a n o r m a l m e n t e grandes; El t r a t a m i e n t o quirrgico se f u n d a m e n t a en dos p r i n c i p i o s :
lceras y manifestaciones d e otros t u m o r e s endocrinolgicos; historia El control de la hipersecrecin. La gastrectoma total es una a l t e r n a -
f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d ulcerosa y lceras recurrentes tras ciruga. tiva al t r a t a m i e n t o mdico d e p o r v i d a . Puede indicarse en personas
jvenes o en aquellas q u e rechazan el t r a t a m i e n t o mdico.
Si el n i v e l d e gastrina es a n o r m a l m e n t e e l e v a d o , es c o n v e n i e n t e m e d i r La gastrectoma total c o n anastomosis e s o f a g o y e y u n a l supera a
la secrecin d e cido gstrico. Si resulta m u y elevada, p r o b a b l e m e n t e otros t r a t a m i e n t o s c o m o la vagotoma para el c o n t r o l d e la h i p e r s e -
el p a c i e n t e tendr u n sndrome d e ZE (ya q u e se excluiran la hipo- crecin d e f o r m a p a l i a t i v a , e l l o se d e b e al riesgo d e lceras f u l m i -
c l o r h i d r i a o la a c l o r h i d r i a c o m o causas d e la h i p e r g a s t r i n e m i a ) . En los nantes c u a n d o n o se p u e d e extirpar la lesin pancretica.
casos d u d o s o s , c o n gastrinas sricas inferiores a 1.000 ng/l, se u t i l i z a El control del tumor, si se l o c a l i z a p r e v i a m e n t e c o n alguna tcnica
la p r u e b a d e estimulacin c o n secretina. La inyeccin intravenosa d e de i m a g e n . Lo ideal es la reseccin quirrgica del t u m o r o r i g i n a r i o ,
secretina da lugar a un gran a u m e n t o d e la gastrina en los pacientes si es p o s i b l e (sea d u o d e n a l o pancretico), g e n e r a l m e n t e en t u m o r e s
c o n ZE. nicos menores d e 3 c m , pero c o n alto riesgo d e r e c i d i v a (suelen
ser mltiples, sobre t o d o los asociados a M E N 1) t e n i e n d o en c u e n t a
Para la localizacin del t u m o r , as c o m o para la valoracin d e la e x i s - q u e se trata d e u n t u m o r (el gastrinoma) c o n u n a t e n d e n c i a s i g n i -
tencia d e metstasis hepticas, d e b e realizarse u n a TC, u n a R M y u n a f i c a t i v a a la diseminacin, p o r l o q u e la r e c i d i v a o la e n f e r m e d a d
gammagrafa c o n octretida m a r c a d a para investigar metstasis. Final- residual suelen tener m u y m a l pronstico.
56
TUMORES GSTRICOS
r
MIR
Es un tema poco importante.
Q~J Hay dos tipos de adenocarcinoma gstrico: intestinal y difuso. El intestinal est ms asociado a lesiones
Hay que prestar especial
atencin a los factores de precancerosas.
riesgo y trastornos precursores
del adenocarcinoma gstrico. [2"] El adenocarcinoma gstrico disemina va hemtica, linftica o peritoneal (nodulo de la hermana M . Jos). a
["3] Los linformas gstricos son LNH de estirpe B.
rj-| En los linfomas de bajo grado asociados a infeccin por H. pylori localizados est indicado el tratamiento
erradicador inicialmente.
12.1. Benignos
Los a d e n o m a s son t u m o r e s b e n i g n o s d e p e n d i e n t e s d e la m u c o s a , pero c o n p o t e n c i a l d e malignizacin. El leio-

m i o m a (aparece en s u b m u c o s a ) , es el t u m o r b e n i g n o gstrico ms f r e c u e n t e (MIR 97-98, 13). G e n e r a l m e n t e es
asintomtico y, c o n f r e c u e n c i a , es h a l l a z g o d e necropsia. Puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l o h e m o r r a g i a p o r
ulceracin m u c o s a . Si p r o d u c e sntomas, el t r a t a m i e n t o es la enucleacin quirrgica.
12.2. Adenocarcinoma gstrico
A pesar d e la disminucin en la i n c i d e n c i a del c a r c i n o m a gstrico en m u c h o s pases i n d u s t r i a l i z a d o s , sigue

s i e n d o u n a de las causas ms frecuentes d e m u e r t e p o r cncer (MIR 00-01 F, 18).
Epidemiologa y biologa
En los ltimos 2 0 aos la tasa d e i n c i d e n c i a ha t e n d i d o a d i s m i n u i r . Es m u y i n f r e c u e n t e en pacientes menores

de 4 0 aos, p e r o p o s t e r i o r m e n t e a u m e n t a c o n u n ascenso s i g n i f i c a t i v o en la sptima dcada. Es dos veces ms
f r e c u e n t e en varones q u e en mujeres.
La reduccin en la repercusin del cncer gstrico ha sido a expensas del cncer distal ( c u e r p o y antro), p o r q u e
el d e t i p o gstrico p r o x i m a l (cardias y unin gastroesofgica) est a u m e n t a n d o su i n c i d e n c i a d e f o r m a i m p o r -
tante.
|JJ Preguntas
- MIR 09-10, 226 Factores de riesgo genticos y ambientales

-MIR 08-09, 16
-MIR 06-07, 138
- MIR 04-05, 2
Se ha o b s e r v a d o cierta agregacin f a m i l i a r de la e n f e r m e d a d . Los pacientes c o n sndrome d e L y n c h t i e n e n u n
-MIR 98-99F, 18
riesgo ms e l e v a d o d e padecer cncer gstrico. Los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e c o n cncer gstri-
-MIR 97-98, 13, 67 c o t i e n e n d e dos a tres veces m a y o r riesgo d e c o n t r a e r la e n f e r m e d a d .
57
A s i m i s m o , las personas del g r u p o sanguneo A t i e n e n u n a u m e n t o del m u l t i f o c a l en la parte distal del estmago. C u a n d o los focos v a n
riesgo, a u n q u e en este caso es, sobre t o d o , para lesiones d e t i p o d i f u s o . c o n f l u y e n d o , p u e d e progresar y desarrollarse la cadena d e transfor-
m a c i o n e s : metaplasia, displasia y, f i n a l m e n t e , c a r c i n o m a .
En g e n e r a l , el riesgo est i n v e r s a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el estatus s o - La anemia perniciosa i n d u c e a u n riesgo q u e es dos o tres veces
cioeconmico. Sin e m b a r g o , el d e cncer gstrico p r o x i m a l y esfago superior q u e en la poblacin general para el cncer gstrico. A s i -
distal es ms e l e v a d o en clases socioeconmicamente ms altas. m i s m o , p u e d e presentar c a r c i n o i d e s gstricos p o r la hiperplasia
neuroendocrina.
Los datos q u e r e l a c i o n a n la d i e t a y el cncer gstrico son difciles d e La gastrectoma distal i n c r e m e n t a el riesgo d e cncer gstrico des-
i n t e r p r e t a r , p e r o , en g e n e r a l , se c r e e q u e las dietas ricas en frutas y pus d e 2 0 aos d e la reseccin.
vegetales d i s m i n u y e n el riesgo, y las dietas ricas en a l i m e n t o s sala- Existe u n riesgo a u m e n t a d o en la enfermedad de Mntrier o en
dos, a h u m a d o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 6 7 ) o n o b i e n c o n s e r v a d o s l o a u m e n t a n . plipos adenomatosos gstricos mayores d e 2 c m .
Los a l i m e n t o s ricos e n n i t r a t o s y n i t r i t o s p u e d e n a u m e n t a r l o tambin. H i p o c l o h i d r i a y aclorhidria. Todas las lesiones precursoras d e s c r i -
I g u a l m e n t e , las bacterias a n a e r o b i a s , q u e c o n f r e c u e n c i a c o l o n i z a n tas p r e v i a m e n t e lo son d e l cncer gstrico d i s t a l ; n o obstante, el
estmagos c o n gastritis atrfica, p u e d e n c o n v e r t i r nitratos y nitritos en a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e l cncer gstrico p r o x i m a l y d e esfago
n i t r o s a m i n a s , q u e son potentes carcingenos. En este s e n t i d o , la r e f r i - distal parece c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n el a u m e n t o d e la i n c i d e n -
geracin y la m e j o r preservacin d e los a l i m e n t o s p a r e c e n d i s m i n u i r cia d e esfago d e Barrett.
el riesgo d e cncer gstrico.
En a l g u n o s estudios se ha d e m o s t r a d o u n a u m e n t o del riesgo entre 1,5 Clnica

y 3 veces en f u m a d o r e s . Sin e m b a r g o , hasta ahora n o se ha p o d i d o rela-
c i o n a r c l a r a m e n t e c o n el c o n s u m o d e a l c o h o l . A l g u n a s investigaciones
epidemiolgicas han d e m o s t r a d o q u e las personas infectadas por H. C u a n d o es superficial y se p u e d e curar c o n ciruga, es h a b i t u a l m e n t e
pylori t i e n e n d e tres a seis veces ms riesgo d e padecer cncer gstrico asintomtico. Sin e m b a r g o , c u a n d o p r o d u c e sntomas, g e n e r a l m e n t e se
distal (MIR 09-10, 2 2 6 ; M I R 08-09, 1 6). trata ya d e una e n f e r m e d a d a v a n z a d a e i n c u r a b l e . Los i n d i c i o s d e p r e -
sentacin ms frecuentes son el d o l o r epigstrico y la prdida d e peso.
En los distales son frecuentes los vmitos p o r afectacin del ploro, y
Alteraciones moleculares en los p r o x i m a l e s , la disfagia. N o es h a b i t u a l la h e m o r r a g i a g a s t r o i n -
testinal a g u d a .
Se han d e m o s t r a d o d e l e c i o n e s d e los o n c o g e n e s supresores d e t u m o r e s La e n f e r m e d a d se d i s e m i n a p o r extensin d i r e c t a a rganos perigstri-

M C C , APC y p 5 3 , r e s p e c t i v a m e n t e . Rara v e z se ha e v i d e n c i a d o afecta- cos, e s p e c i a l m e n t e el hgado y la c o l a del pncreas. Tambin se e x -
cin del oncogn ras. En los d e t i p o intestinal existe una sobreexpresin t i e n d e p o r va linftica a g a n g l i o s i n t r a a b d o m i n a l e s y s u p r a c l a v i c u l a r e s
del receptor del factor de c r e c i m i e n t o epidrmico erb-2 y erb-3. En los (ganglio d e V i r c h o w ) (MIR 98-99F, 18). Si se d i s e m i n a p o r la s u p e r f i c i e
de t i p o d i f u s o se han d e m o s t r a d o anomalas en el oncogn K-sam. p e r i t o n e a l , p u e d e o r i g i n a r adenopatas p e r i u m b i l i c a l e s ( n o d u l o d e la
h e r m a n a Mara Jos), afectacin ovrica ( t u m o r d e Krukenberg), u n a
masa e n el " f o n d o d e s a c o " (escudo d e Blumer), o u n a c a r c i n o m a t o s i s
Anatoma patolgica p e r i t o n e a l c o n ascitis m a l i g n a . El hgado es el sitio ms f r e c u e n t e de d i -
seminacin hematgena, a u n q u e tambin p u e d e afectar al pulmn. En
c u a n t o a los datos d e l a b o r a t o r i o , se observa a n e m i a en el 4 2 % , sangre
Los a d e n o c a r c i n o m a s gstricos se p u e d e n s u b d i v i d i r en dos t i p o s : o c u l t a en heces en el 4 0 % , anomalas hepticas e h i p o p r o t e i n e m i a en
Intestinal, c a r a c t e r i z a d o p o r clulas q u e f o r m a n estructuras glandu- el 2 6 % (MIR 0 6 - 0 7 , 1 3 8 ) .
liformes q u e recuerdan al c a r c i n o m a d e c o l o n . H a b i t u a l m e n t e es u n
t u m o r d i f e r e n c i a d o y su o r i g e n se asocia a la metaplasia intestinal. R a r a m e n t e p u e d e d e b u t a r c o m o u n c u a d r o paraneoplsico. Los ms
Las lesiones d e t i p o intestinal se u l c e r a n y se l o c a l i z a n c o n ms f r e - frecuentes son: anemia hemoltica microangioptica, nefropata
c u e n c i a en la parte distal. Se e n c u e n t r a ms r e l a c i o n a d o c o n f a c t o - m e m b r a n o s a , aparicin sbita d e q u e r a t o s i s s e b o r r e i c a s (signo d e
res d e riesgo a m b i e n t a l e s y dietticos; t i e n d e a presentarse en m a y o r Leser-Trlat), aparicin d e lesiones p i g m e n t a d a s f i l i f o r m e s y p a p u -
proporcin en regiones d e alta i n c i d e n c i a d e cncer gstrico y es el lares e n los p l i e g u e s cutneos y m u c o s o s (acantosis n i g r i c a n s ) , c o a -
t i p o q u e est d i s m i n u y e n d o m u n d i a l m e n t e en la a c t u a l i d a d . gulacin i n t r a v a s c u l a r crnica, q u e p u e d e l l e v a r a t r o m b o s i s a r t e r i a l
Difuso, sin cohesin entre sus clulas, q u e infiltra y engrasa la p a - y v e n o s a (sndrome d e Trousseau) y, en casos e x c e p c i o n a l e s , a der-
red gstrica e n c u a l q u i e r localizacin, sin f o r m a r u n a masa, y en matomiositis.
ocasiones r e d u c e la d i s t e n s i b i l i d a d gstrica, denominndose linitis
plstica. Presenta la m i s m a f r e c u e n c i a en t o d o el mbito m u n d i a l y
se e v i d e n c i a a edades ms t e m p r a n a s . Posee peor pronstico q u e la Diagnstico
v a r i a n t e intestinal.
El mtodo diagnstico d e eleccin es la endoscopia c o n t o m a d e m l -

Trastornos precursores (MIR 09-10,226) tiples biopsias. Para el e s t u d i o d e extensin, la T C del a b d o m e n es el
m e j o r sistema (MIR 03-04, 1 8 0 ) ; n o obstante, c u a n d o se c o m p a r a c o n
los hallazgos d e la laparotoma, se observa q u e p u e d e infraestimar la
La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal es la lesin extensin d e la e n f e r m e d a d .
p r e d i s p o n e n t e q u e ms c l a r a m e n t e se r e l a c i o n a c o n el cncer
gstrico, f u n d a m e n t a l m e n t e c o n el d e t i p o intestinal (MIR 08-09, En los casos d u d o s o s se u t i l i z a la ecoendoscopia para evaluar la p r o -
16). La gastritis atrfica h a b i t u a l m e n t e c o m i e n z a c o m o u n proceso f u n d i d a d en la p a r e d y la presencia d e adenopatas metastsicas.
58
La laparoscopia diagnstica se e m p l e a en casos s e l e c c i o n a d o s para (se l i m i t a a m u c o s a , m u s c u l a r d e la m u c o s a y s u b m u c o s a ) , sin q u e

evaluar las posibles metstasis a b d o m i n a l e s o presencia de c a r c i n o m a - se trate d e u n t u m o r in situ, ni i n t r a m u c o s o . D e cara al t r a t a m i e n t o
tosis ( c o n la e c o e n d o s c o p i a y la TC se podran r e d u c i r sus i n d i c a c i o n e s quirrgico de este t u m o r es f u n d a m e n t a l tener en consideracin los
a un 2 0 % ) . siguientes factores:
- T e n d e n c i a a la m u l t i c e n t r i c i d a d ( m u c h o s focos de t u m o r ) : si se
En el cncer gstrico p r e c o z (que n o i n v a d e ms all d e la s u b m u c o s a , c o n o c e d i c h a caracterstica, se p u e d e practicar gastrectoma t o -
i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e tenga ganglios o no) la p r u e b a d e elec- tal a u n q u e presenta u n a s u p e r v i v e n c i a s i m i l a r a la d e las resec-
cin para establecer el estadio en q u e se e n c u e n t r a la e n f e r m e d a d es ciones parciales c o n m a r g e n ( c o n m e j o r c a l i d a d d e v i d a ) .
la e c o e n d o s c o p i a . En referencia a los m a r c a d o r e s tumorales, conviene - Las metstasis ganglionares aparecen en relacin a la p r o f u n d i -
destacar q u e n i n g u n o es c l a r a m e n t e e f i c a z . El antgeno c a r c i o e m b r i o - d a d d e la invasin (que es el factor pronstico ms i m p o r t a n t e ) .
nario (CEA) est e l e v a d o en el 4 0 - 5 0 % d e los casos c o n metstasis, - La realizacin d e linfadenectoma resulta c o n t r o v e r t i d a (bajo
n o s i e n d o d e u t i l i d a d en el diagnstico, a u n q u e s l o p u e d e ser en el riesgo de afectacin g a n g l i o n a r en los d e t i p o I [ p r o t r u y e n t e ] y
s e g u i m i e n t o p o s o p e r a t o r i o (MIR 98-99F, 18). t i p o II [ p l a n o ] ) , e x c e p t o en el t i p o III ( d e p r i m i d o ) en el q u e p u e d e
existir afectacin s u b m u c o s a . En estos casos se p l a n t e a la opcin
El cribado a c t u a l m e n t e no se c o n s i d e r a j u s t i f i c a d o , a u n q u e p u e d e es- del ganglio centinela.
tarlo en zonas d o n d e la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d es alta, c o m o en - N o m e j o r a los resultados el t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n respecto
japn, d o n d e el c r i b a d o d e cncer gstrico c o n e n d o s c o p i a ha p e r m i t i - a la realizacin d e la ciruga nicamente.
d o q u e el 4 0 - 6 0 % d e ellos se d i a g n o s t i q u e n en estadio p r e c o z . - Se d e b e estar alerta frente a segundas neoplasias q u e se asocian
a este t u m o r : l i n f o m a s , sarcomas, cncer d e e n d o m e t r i o , c o l o n y
basaliomas d e a n o .
Estadio y pronstico - T i e n e alta p r o b a b i l i d a d d e ser c u r a d o , a u n q u e su evolucin ha-
b i t u a l es a progresar a cncer a v a n z a d o c o n los aos.
El grado d e invasin t u m o r a l es el determinante ms importante del p r o - Cncer avanzado: q u e i n f i l t r a ms all d e s u b m u c o s a , a f e c t a n d o a

nstico. Independientemente del estadio de la enfermedad, el t i p o intesti- m u s c u l a r p r o p i a , serosa y/o grasa p e r i v i s c e r a l .
nal tiene una mejor supervivencia a los c i n c o aos q u e el t i p o difuso (26
y 1 6 % , respectivamente). O t r o s factores d e m a l pronstico son el t u m o r La reseccin c u r a t i v a d e b e i n c l u i r el t u m o r , los ganglios linfticos, el
p o b r e m e n t e d i f e r e n c i a d o , el c o n t e n i d o a n o r m a l d e A D N (aneuploida), epipln y, o c a s i o n a l m e n t e , el b a z o y la c o l a del pncreas. D e s g r a c i a -
o t u m o r e s c o n alteraciones genticas d e los p r o t o o n c o g e n e s o d e los d a m e n t e , el diagnstico sigue s i e n d o tardo y la s u p e r v i v e n c i a a los
genes supresores d e t u m o r e s . Los t u m o r e s difusos y los l o c a l i z a d o s en c i n c o aos es i n f e r i o r al 1 5 % .
el estmago p r o x i m a l presentan peor pronstico.
H a y q u e d i f e r e n c i a r entre:
Pacientes en los que es posible conseguir una reseccin R0 de e n -
Tratamiento ( F i g u r a 44) trada (mrgenes macroscpicos libres, l a v a d o p e r i t o n e a l n e g a t i v o
y linfadenectoma ms d e u n nivel del necesario). Estos i n d i v i d u o s
son subsidiarios d e t r a t a m i e n t o quirrgico i n i c i a l .
La reseccin quirrgica es la nica p o s i b i l i d a d d e p r o l o n g a r la s u p e r v i - Los criterios d e i r r e s e c a b i l i d a d (no p o s i b i l i d a d d e extirpacin q u i -
v e n c i a e i n c l u s o d e curacin. rrgica curativa) en estos t u m o r e s s o n :
- Afectacin g a n g l i o n a r a distancia (no d e los ganglios cercanos al
Desde el p u n t o d e vista d e clasificacin endoscpica, diagnstico anato- estmago q u e se e x t i r p a n j u n t o c o n l).
mopatolgico y t r a t a m i e n t o quirrgico existen dos tipos principales d e - Enfermedad metastsica.
t u m o r : c a r c i n o m a gstrico precoz y c a r c i n o m a gstrico avanzado. - Carcinomatosis peritoneal.
Cncer precoz (early cncer): t u m o r q u e n o traspasa la s u b m u c o s a - Afectacin d e estructuras rresecables (cabeza del pncreas).
59
D e p e n d i e n d o d e la localizacin del t u m o r la reseccin ser:

- T u m o r e s antrales y d e c u e r p o b a j o , gastrectoma s u b t o t a l y gas- 12.3. Linfoma
t r o e n t e r o a n a s t o m o s i s , p r e f e r i b l e m e n t e en " Y " de Roux.
- T u m o r e s d e la m i t a d p r o x i m a l del estmago, gastrectoma total y no Hodgkin gstrico (MIR04-05,2)
esofagoyey u n o s t o m a.
- T u m o r e s del cardias, gastrectoma total c o n esofaguectoma q u e
d e p e n d e d e la afectacin del esfago y reconstruccin en " Y " d e Es el s e g u n d o t u m o r gstrico m a l i g n o en o r d e n d e f r e c u e n c i a . El est-
Roux. Si es necesaria la esofaguectoma, se p u e d e asociar u n a m a g o es la localizacin e x t r a n o d a l ms h a b i t u a l d e los l i n f o m a s . Los
coloplastia. p r i m a r i o s , a u n q u e son s u b m u c o s o s y p r o d u c e n u n a infiltracin difusa,
macroscpicamente p u e d e n ser i n d i s t i n g u i b l e s d e u n a d e n o c a r c i n o m a .
La linfadenectoma d e b e ser a m p l i a y d e b e e x t i r p a r u n mnimo d e 15 Son prcticamente s i e m p r e l i n f o m a s n o H o d g k i n d e estirpe B. La m a -
ganglios para q u e se c o n s i d e r e q u e m e j o r a el pronstico d e estos p a - yora se o r i g i n a n sobre lesiones d e gastritis crnica y, c o n f r e c u e n c i a ,
cientes. sobre zonas d e metaplasia intestinal.
Reseccin d e estructuras v e c i n a s p o r contigidad: U n porcentaje variable de ellos aparecen en el estmago c o l o n i z a d o por

Son resecables: H. pylori. La mayora estn en estadios precoces c u a n d o se diagnostican
- La invasin diafragmtica, pericrdica y p a r e d a n t e r i o r del a b - (I y II). El diagnstico se hace por biopsia endoscpica y la TC se utiliza
domen. para el estudio d e extensin. El t r a t a m i e n t o para estadios localizados (I)
- La afectacin p o r contigidad d e los segmentos II y III hepticos. o i n d e f i n i d o s es la ciruga. En el resto, la q u i m i o t e r a p i a es la opcin d e
- M e s o c o l o n y c o l o n transverso y epipln. eleccin y se p u e d e plantear ciruga para prevenir las c o m p l i c a c i o n e s d e
- C u e r p o y c o l a del pncreas. la m i s m a . En los d e bajo grado asociados a H. pylori (casi siempre t i p o
M A L T ) y en situacin de estadio l o c a l i z a d o , se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n -
Es irresecable: to d e erradicacin antes d e plantearse la ciruga u otros p r o c e d i m i e n t o s ,
- C a b e z a del pncreas. obtenindose remisiones completas en buena parte de los casos.
Se c o n s i d e r a n irresecables, en p r i n c i p i o , las metstasis metacrni-

cas y las sincrnicas.
Despus de la ciruga, si existen factores de riesgo o de mal pronstico 12.4. Tumores
estromales gstricos (GIST)
por las caractersticas del t u m o r o la afectacin ganglionar, se debe dar
tratamiento adyuvante c o n q u i m i o t e r a p i a o q u i m i o r r a d i o t e r a p i a .
Q RECUERDA
La localizacin gstrica es la ms f r e c u e n t e seguida d e la i n t e s t i n a l .
Los tumores gstricos localizados o localmente avanzados son suscep-
tibles de tratamiento quirrgico con intencin curativa, mediante gas- Pueden p r o d u c i r h e m o r r a g i a p o r r o t u r a a l u z o al p e r i t o n e o .
trectoma ampliada si es necesario, asocindose a linfadenectoma y
omentectoma. La enfermedad diseminada (metstasis a distancia o car- Se o r i g i n a n a partir d e las clulas intersticiales d e Cajal del p l e x o m i e n -
cinomatosis peritoneal) slo es susceptible de tratamientos paliativos.
trico d e t o d o el aparato d i g e s t i v o p o r mutacin del gen c-Kit q u e p r o -
d u c e la sobreexpresin del receptor d e la tirosina-cinasa (KIT). Esto es
Pacientes en los que N O es posible conseguir una reseccin RO de de especial r e l e v a n c i a p o r q u e r e c i e n t e m e n t e se ha a p r o b a d o un fr-
entrada (estadios II y III). Existe e v i d e n c i a para r e c o m e n d a r t r a t a - m a c o q u e i n h i b e d i c h o receptor ( i m i t a n i b mesilato), c u y a aplicacin
m i e n t o n e o a d y u v a n t e p r e v i o a la ciruga y despus d e valorar la res- ha supuesto u n c a m b i o en el t r a t a m i e n t o y en el pronstico d e d i c h o s
puesta i n d i c a r la opcin quirrgica (segn los p r i n c i p i o s d e l cncer t u m o r e s , sobre t o d o en estadios a v a n z a d o s , en los q u e se u t i l i z a c o m o
resecable) si se ha o b t e n i d o respuesta parcial o c o m p l e t a , seguida terapia n e o a d y u v a n t e ( p r e v i o a la ciruga) para d i s m i n u i r su tamao y
d e a d y u v a n c i a segn la pieza e x t i r p a d a . m i n i m i z a r el riesgo d e r o t u r a .
Si la intencin es paliativa, la gastrectoma p a r c i a l y la g a s t r o y e y u -
nostoma se r e a l i z a n para evitar la obstruccin, s i e n d o la p r i m e r a El riesgo d e m a l i g n i d a d est d e t e r m i n a d o p o r el ndice mittico y el
tambin til en los casos d e h e m o r r a g i a p o r ulceracin d e l t u m o r . tamao.
- Radioterapia. El c a r c i n o m a gstrico es u n t u m o r bsicamente GIST p r o b a b l e m e n t e b e n i g n o : reseccin c o n mrgenes (sin l i n f a d e -
resistente a r a d i o t e r a p i a , y los estudios q u e d e f i e n d e n sta n o nectoma). A u n q u e presenta un e l e v a d o riesgo d e r e c i d i v a .
muestran claros b e n e f i c i o s . GIST l o c a l m e n t e a v a n z a d o (no se p u e d e realizar reseccin RO sin
- Quimioterapia. En el cncer gstrico a v a n z a d o se p u e d e utilizar t r a t a m i e n t o n e o a d y u v a n t e ) : se d e b e llevar a c a b o terapia m o l e c u l a r
q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a , rescatndose para ciruga curativa d i r i g i d a : n e o a d y u v a n c i a ( t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e induccin o
algunos casos. A s i m i s m o , p u e d e aplicarse c o m o t r a t a m i e n t o p a - rescate c o n q u i m i o t e r a p i a ) c o n i m i t a n i b m e s i l a t o y, en funcin d e la
liativo. respuesta, realizar ciruga.
60
I
13.
FISIOLOGA INTESTINAL ABSORCIN
r
MIR L.
Es un tema para entender ms

que para estudiar. Contiene Q~j La actividad de los enzimas pancreticos en el intestino se realiza gracias al pH > 4 que mantiene el bicar-
pocas preguntas MIR. bonato.
j"2~] En duodeno se absorben calcio y hierro.
[~3~] En intestino proximal y medio se absorbe cido flico.
[~4~] En leon distal se absorbe vitamina B , que va unida al factor intrnseco gstrico. Tambin en leon se reab-
1
sorben por transporte activo los cidos biliares, formando el llamado crculo enteroheptico.
|~5~| Los principales componentes de la bilis son: agua, cidos biliares, fosfolpidos y colesterol.
[5"] La colecistoquinina es el principal factor que controla el vaciado de la vescula biliar (produce contraccin
de la vescula, relajacin del esfnter de Oddi y aumento de la secrecin biliar). Este frmaco es liberado por
el duodeno, en respuesta a la ingestin de grasas y aminocidos.
[~7~j El jugo pancretico est formado por: componente hidroelectroltico (fundamentalmente bicarbonato) y
componente enzimtico (amilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterolasa, tripsina, quimiotripsina, exopeptida-
sas, elastasas y ribonucleasas).
[~8~| La regulacin del pncreas exocrino se hace mediante la secretina (el factor ms importante), colecistoqui-
nina, Ach, VIP, sales biliares.
13.1. Manejo de los lquidos
El v o l u m e n d i a r i o d e lquido q u e atraviesa el d u o d e n o es d e a p r o x i m a d a m e n t e 9 litros. U n o s 8 litros se absor-

b e n a l o largo del i n t e s t i n o d e l g a d o y slo 1 l i t r o llega al c o l o n , a l o largo del c u a l se a b s o r b e n otros 8 0 0 m i ,
q u e d a n d o unos 2 0 0 m i da q u e se e l i m i n a n p o r las heces.
En el i n t e s t i n o d e l g a d o , la absorcin d e agua sigue a la absorcin d e s o d i o y g l u c o s a . Los m e c a n i s m o s d e

c o t r a n s p o r t e d e s o d i o y nutrientes d e p e n d e n d e los gradientes d e s o d i o e n la m e m b r a n a a p i c a l d e las clulas
intestinales creados p o r la ATPasa s o d i o p o t a s i o (ATPasa Na -K ) d e la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l .
+ +
Es clnicamente i m p o r t a n t e el c o t r a n s p o r t a d o r d e sodio-glucosa en el i n t e s t i n o d e l g a d o . La absorcin d e g l u -

cosa c o n d u c e a su a c u m u l o en las clulas epiteliales, s e g u i d o p o r su m o v i m i e n t o a travs d e la m e m b r a n a
basolateral p o r u n m e c a n i s m o d e t r a n s p o r t e f a c i l i t a d o , mientras q u e el s o d i o es b o m b e a d o a c t i v a m e n t e a travs
de la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l . La absorcin d e s o d i o p r o m u e v e la absorcin d e c l o r o .
El m e c a n i s m o d e c o t r a n s p o r t e d e sodio-glucosa n o se afecta en la mayora d e las e n f e r m e d a d e s q u e cursan

c o n d i a r r e a , lo q u e hace q u e la administracin d e u n a solucin d e g l u c o s a y sal sea til clnicamente para el
m a n e j o d e la diarrea y deshidratacin. La absorcin d e s o d i o y c l o r o se h a c e a c o p l a d a a la excrecin d e h i d r o -
GD Preguntas
g e n i o n e s y b i c a r b o n a t o , r e s p e c t i v a m e n t e (Figuras 4 5 y 4 6 ) .
- MIR 05-06, 249

-MIR 04-05, 250 En el c o l o n , la absorcin d e s o d i o se h a c e p o r g r a d i e n t e elctrico y n o se acompaa d e i n t e r c a m b i o d e c a t i o -
- MIR 01-02, 224
nes. Entra a travs d e canales d e la m e m b r a n a a p i c a l y es b o m b e a d o fuera a travs d e la m e m b r a n a basolateral
-MIR 00-01, 249
-MIR99-00F, 11 por la ATPasa Na -K . + +
61
Endocitosis. La m e m b r a n a c e l u l a r e n v u e l v e u n a sustancia y la i n -
Apical Basolateral t r o d u c e d e n t r o de la clula c o m o u n a v a c u o l a . Puede verse en el
a d u l t o , pero sobre t o d o se ve en el p e r i o d o n e o n a t a l .
A u n q u e la mayora de los nutrientes pueden absorberse a lo largo de t o d o

el t u b o digestivo, generalmente cada nutriente tiene un rea de m a y o r
absorcin. C u a n d o u n rea del intestino es daada, otras reas se a d a p -
tan para suplir la funcin de a q u e l l a . H a y dos e x c e p c i o n e s : c u a n d o se
lesiona o reseca el leon distal, la E y las sales biliares n o se a b s o r b e n
12
(Figura 4 7 ) .
Figura 45. Secrecin de cloruros
Apical Basolateral
Vitamina B 12
Figura 47. Absorcin de nutrientes

Figura 46.Transportadores apicales de sodio
A continuacin se a n a l i z a n p o r separado los procesos de absorcin de

los p r i n c i p i o s i n m e d i a t o s y o l i g o e l e m e n t o s .
13.2. Absorcin
(MIR 05-06, 2 4 9 ; MIR 04-05, 2 5 0 ; MIR 00-01, 2 4 9 ) Grasas
En el intestino d e l g a d o contina el proceso de digestin, y p o s t e r i o r - La digestin de T C c o m i e n z a en el estmago p o r las lipasas gstri-

m e n t e la absorcin, q u e es el paso de los p r o d u c t o s de la digestin de ca y l i n g u a l . La e n t r a d a de grasas y cidos al d u o d e n o l i b e r a CCK-
la l u z , a travs del e n t e r o c i t o , a la circulacin linftica o p o r t a l . p a n c r e o c i n i n a y secretina y el pncreas secreta e n z i m a s y H C O s y la
vescula b i l i a r se c o n t r a e y l i b e r a sales b i l i a r e s . El H C 0 ~ m a n t i e n e el
3
A u n q u e i n i c i a d a p r e v i a m e n t e la digestin p o r la c a v i d a d oral y el es- p H > 4 y p e r m i t e a la lipasa pancretica ser e f e c t i v a en la hidrlisis

tmago, el pncreas e x o c r i n o t i e n e m a y o r papel a la hora de d i g e r i r la d e T G hasta a l c a n z a r cidos grasos libres y monoglicridos q u e i n -
grasa, los hidratos d e c a r b o n o y las protenas p o r la secrecin de lipasa, t e r a c c i o n a n c o n las sales b i l i a r e s para ser a b s o r b i d o s en el i n t e s t i n o
amilasa y proteasas, respectivamente. Los nutrientes pasan al e n t e r o c i - p r o x i m a l (MIR 0 1 - 0 2 , 2 2 4 ) .
to p o r varios m e c a n i s m o s :
Transporte activo. A c t i v o c o n t r a g r a d i e n t e qumico o elctrico, r e - Los T G de cadena m e d i a tienen caractersticas especiales: son hidroliza-
q u i e r e energa, es m e d i a d o p o r u n t r a n s p o r t a d o r y sujeto a i n h i b i - dos c o m p l e t a m e n t e por la lipasa pancretica, n o requieren sales biliares
cin c o m p e t i t i v a . para su absorcin y, en caso de necesidad, p u e d e n ser d i r e c t a m e n t e t o -
Difusin pasiva. C o n el a n t e r i o r , son los ms i m p o r t a n t e s . N o r e - mados p o r el enterocito e h i d r o l i z a d o s p o r una lipasa de la mucosa.
q u i e r e energa y p e r m i t e el paso a favor d e g r a d i e n t e qumico o
elctrico. N o necesitan ser reesterificados n i i n c o r p o r a d o s a lipoprotenas y
Difusin facilitada. Es s i m i l a r a la anterior, pero u t i l i z a u n t r a n s p o r - p u e d e n pasar d i r e c t a m e n t e al sistema p o r t a l . Por t o d o e l l o , son m u y
t a d o r y, p o r lo tanto, se somete a inhibicin c o m p e t i t i v a . u t i l i z a d o s en frmulas especiales d e alimentacin. Las v i t a m i n a s lipo-
62
s o l u b l e s se a b s o r b e n tras solubilizacin y formacin d e m i c e l a s c o n cido flico

las sales b i l i a r e s .
Se absorbe en i n t e s t i n o p r o x i m a l y m e d i o c o n j u g a d o c o n m u c o g l u t a -
Q RECUERDA
matos. C u a n d o est en bajas c o n c e n t r a c i o n e s , se absorbe p o r t r a n s p o r -
Los triglicridos de cadena media son idneos para las frmulas de ali-
mentacin, ya que no necesitan de sales biliares para su absorcin. te a c t i v o ; c u a n d o est en altas c o n c e n t r a c i o n e s , se absorbe p o r difusin
pasiva. El cido flico sufre circulacin enteroheptica.
Hidratos de carbono
Cobalamina (B ) 12
Se i n g i e r e n c o m o almidn, sacarosa y lactosa. La amilasa salival y p a n -

cretica h i d r o l i z a n el almidn a oligosacridos y disacridos. T o d o s los Se e n c u e n t r a en las protenas a n i m a l e s , d e d o n d e es liberada p o r ac-
hidratos d e c a r b o n o d e b e n ir a monosacridos antes d e ser a b s o r b i d o s . cin d e cido + pepsina. La c o b a l a m i n a se u n e nicialmente a u n a p r o -
Los disacridos son d e s d o b l a d o s p o r las disacaridasas d e los microvilli tena l i g a d o r a de c o b a l a m i n a (R-binder o c o b a l o f i l i n a ) tambin secreta-
del e n t e r o c i t o (Tabla 1 7): da p o r el estmago. El c o m p l e j o c o b a l o f i l i n a - c o b a l a m i n a es d e g r a d a d o
por las proteasas pancreticas d e n t r o d e la l u z d u o d e n a l c o n liberacin
DISACRIDO MONOSACRIDOS de la c o b a l a m i n a q u e se u n e al factor intrnseco (Fl) gstrico. Este c o m -

ENZIMA
p l e j o a l c a n z a los ltimos 6 0 c m del leon, d o n d e se u n e a u n receptor
Lactasa Lactosa Glucosa + galactosa especfico (MIR 99-00F, 11). El Fl n o es c a p t a d o p o r la clula intestinal.
Sacarosa Sacarosa Glucosa + fructosa Posteriormente es t r a n s p o r t a d o p o r la t r a n s c o b a l a m i n a II (TC II).
Maltasa Maltosa Glucosa + glucosa
Tabla 17. Desdoblamiento de los disacridos Fibra diettica
La glucosa y galactosa se a b s o r b e n p o r transporte a c t i v o q u e requiere La f i b r a es u n c o n c e p t o q u e hace referencia a diversos c a r b o h i d r a t o s y

N a , mientras la fructosa lo hace p o r difusin f a c i l i t a d a . Se a b s o r b e n en
+
a la l i g n i n a , q u e son resistentes a la hidrlisis de las e n z i m a s digestivas
intestino p r o x i m a l y m e d i o . h u m a n a s , y q u e son fermentadas p o r la m i c r o f l o r a clica. D e s d e u n
p u n t o d e vista prctico, la f i b r a se p u e d e d i v i d i r en s o l u b l e e i n s o l u b l e ,
s i e n d o los efectos fisiolgicos y, p o r t a n t o , las a p l i c a c i o n e s d e ambas,
Protenas y aminocidos diferentes.
La fibra s o l u b l e es viscosa y f e r m e n t a d a en alta proporcin, p r o d u c i e n -

C o m i e n z a en el estmago c o n cido y pepsina, p e r o sobre t o d o des- d o cidos grasos d e c a d e n a corta q u e son i m p o r t a n t e s p o r q u e c o m p o -
pus, p o r las proteasas pancreticas: nen el sustrato energtico f u n d a m e n t a l del c o l o n o c i t o , y d e b i d o a e l l o
Endopeptidasas: t r i p s i n a , q u i m i o t r i p s i n a y elastasa. t i e n e n i m p o r t a n t e s efectos trficos a n i v e l clico. Las fibras solubles
Exopeptidasas: c a r b o x i p e p t i d a s a . c o m p r e n d e n las g o m a s , muclagos, sustancias pcticas y algunas he-
m i c e l u l o s a s , y se e n c u e n t r a n f u n d a m e n t a l m e n t e en frutas, legumbres y
Las proteasas pancreticas se secretan en f o r m a d e zimgenos q u e t i e - cereales c o m o la c e b a d a o la avena.
nen q u e ser activados. La e n t e r o q u i n a s a d e la m u c o s a intestinal activa
la t r i p s i n a desde tripsingeno, y la t r i p s i n a p o s t e r i o r m e n t e a las d e - La fibra i n s o l u b l e es escasamente f e r m e n t a b l e y t i e n e u n m a r c a d o efecto
ms. Los p r o d u c t o s son pptidos c o n 2-6 aminocidos y aminocidos laxante y regulador intestinal, d e b i d o a q u e se excretan prcticamente
simples. Las peptidasas d e los microvilli h i d r o l i z a n los oligopptidos a ntegras en heces y a su c a p a c i d a d de retener agua. C o m o i n c o n v e n i e n -
aminocidos y estos aminocidos libres pasan d i r e c t a m e n t e a la p o r t a . te, reducen d e f o r m a i m p o r t a n t e la absorcin de cationes divalentes (Zn,
Se absorben en i n t e s t i n o m e d i o . Ca y Fe). Son fibras insolubles aquellas en q u e la celulosa y/o la l i g n i n a
son u n c o m p o n e n t e esencial (cereales integrales y arroz).
Calcio
13.3. Jugo biliar y pancretico.

Regulacin de la secrecin
Se absorbe p o r transporte a c t i v o d e p e n d i e n t e d e la 1-25D3 en d u o d e n o
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 4 9 ) .
pancretica
Hierro
Componentes del jugo biliar

La dieta lleva 15-25 m g de Fe ++
d i a r i o . Se a b s o r b e n 0,5-2 m g . El cido
gstrico a u m e n t a la absorcin d e Fe inorgnico, f a c i l i t a n d o u n a quela-
cin c o n azcares, aminocidos y cido ascrbico. El h i e r r o orgnico Los principales componentes de la bilis son: agua ( 8 2 % ) , cidos biliares
(hemo) se absorbe ms fcilmente q u e el inorgnico. Se absorbe en ( 1 2 % ) , lecitina y otros fosfolpidos ( 4 % ) y colesterol n o esterificado ( 0 , 7 % ) ,
d u o d e n o . Existe u n m e c a n i s m o d e autorregulacin en la m u c o s a . as c o m o alguna protena (albmina e IgA). Adems, la bilis es la va de
63
excrecin de productos catablicos (pigmentos biliares, metabolitos d e La m a y o r p a r t e d e l b i c a r b o n a t o s e c r e t a d o p r o v i e n e d e l p l a s m a , y

hormonas esteroideas, etc.), as c o m o de muchos frmacos y toxinas. u n a mnima p a r t e d e l C 0 2 g e n e r a d o en la oxidacin c e l u l a r . A l igual
q u e ocurra en el j u g o gstrico c o n el H C l , al a u m e n t a r la secrecin
pancretica, el nico ion q u e a u m e n t a su concentracin es el b i c a r -
cidos biliares bonato.
Los cidos biliares p r i m a r i o s (clico y quenodesoxiclico) se sintetizan

a partir del colesterol en el hgado, c o n j u g a d o s c o n g l i c i n a o t a u r i n a y Componente enzimtico
se e x c r e t a n a la b i l i s .
Las clulas acinares secretan amilasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterol
Los cidos biliares secundarios ( d e s o x i c o l a t o y l i t o c o l a t o , respectiva- esterasa, colipasa, endopeptidasas (tripsina, q u i m i o t r i p s i n a ) , exopep-
mente) se f o r m a n en el c o l o n c o m o c o n s e c u e n c i a del m e t a b o l i s m o tidasas ( c a r b o x i p e p t i d a s a , a m i n o p e p t i d a s a ) , elastasa y ribonucleasas.
b a c t e r i a n o d e los cidos biliares p r i m a r i o s . El cido litoclico se a b - Las e n z i m a s se segregan en f o r m a d e cimgenos i n a c t i v o s , s i e n d o u n a
sorbe m u c h o m e n o s en el c o l o n q u e el cido desoxiclico. El cido enteropeptidasa p r o d u c i d a p o r la m u c o s a d u o d e n a l la q u e h i d r o l i z a
ursodesoxiclico y otros cidos biliares aberrantes se detectan en c a n - el tripsingeno a t r i p s i n a , q u e s e g u i d a m e n t e a c t i v a todas las dems,
tidades mnimas. Los cidos biliares t i e n e n p r o p i e d a d e s detergentes en i n c l u i d o el p r o p i o tripsingeno.
solucin acuosa, y p o r e n c i m a de u n a concentracin crtica d e a l r e -
d e d o r d e 2 m M f o r m a n agregados m o l e c u l a r e s d e n o m i n a d o s micelas. Para la a c t i v i d a d d e la t r i p s i n a , es necesario u n p H a l c a l i n o , e n t r e 8 y 9,
a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la pepsina gstrica. La t r i p s i n a p u e d e
La absorcin intestinal d e los cidos biliares se p r o d u c e en leon ter- detectarse fisiolgicamente en sangre en c o n c e n t r a c i o n e s bajas.
m i n a l p o r t r a n s p o r t e a c t i v o , p o s t e r i o r m e n t e c i r c u l a n p o r la v e n a porta
hasta el hgado, d o n d e e j e r c e n u n efecto a u t o r r e g u l a d o r d e su p r o p i a
RECUERDA
formacin y secrecin.
La esteatorrea asociada al sndrome de Zollinger-Ellison se debe, en
parte, a la inactivacin de la lipasa por el excesivo componente cido.
Vescula biliar y esfnter de Oddi

Regulacin de la secrecin
En los p e r i o d o s d e a y u n o , el esfnter d e O d d i o f r e c e u n a z o n a d e alta
resistencia al f l u j o d e bilis desde el c o n d u c t o coldoco al d u o d e n o .
Esta contraccin tnica sirve para i m p e d i r el r e f l u j o del c o n t e n i d o d u o - El pncreas e x o c r i n o est b a j o c o n t r o l h o r m o n a l y nervioso, s i e n d o el
denal a los c o n d u c t o s pancreticos y b i l i a r , y para f a c i l i t a r q u e la v e - p r i m e r o el de m a y o r i m p o r t a n c i a :
scula se llene d e bilis. El factor p r i n c i p a l q u e c o n t r o l a el v a c i a m i e n t o La secretina (estimulada p o r el cido gstrico).
de la vescula b i l i a r es la h o r m o n a peptdica CCK, q u e es liberada p o r La c o l e c i s t o q u i n i n a (CCK).
la m u c o s a d u o d e n a l en respuesta a la ingestin d e grasas y a m i n o c i - O t r o s , c o m o la a c e t i l c o l i n a (liberada p o r estmulo vagal), el VIP y las
dos, y p r o d u c e u n a p o t e n t e contraccin d e la vescula, relajacin del sales biliares.
esfnter d e O d d i , a u m e n t o d e secrecin heptica d e bilis y, p o r t a n t o ,
un a u m e n t o de f l u j o d e bilis a la luz intestinal. El m e c a n i s m o c e l u l a r p o r el q u e i n d u c e n a la secrecin acinar tambin
es d e dos clases diferentes:
A c e t i l c o l i n a , CCK y otros polipptidos, e s t i m u l a n la liberacin d e
Componentes del jugo pancretico c a l c i o ntracelular, y c o n s e c u e n t e m e n t e , u n a secrecin rica en e n -
zimas.
Secretina y VIP e s t i m u l a n la formacin de A M P c celular, y a m b o s
Componente hidroelectroltico p r o v o c a n una secrecin rica en electrlitos.
La regulacin d e la secrecin pancretica, al igual q u e la gstrica,
S e c r e t a d o p o r clulas c e n t r o a c i n a r e s y distales q u e e l a b o r a n este tambin t i e n e tres fases: ceflica, gstrica e intestinal, q u e en este
c o m p o n e n t e p o r secrecin o p o r filtracin sosmtica d e l p l a s m a . caso es la ms i m p o r t a n t e .
Los enfermos de Crohn que han sufrido una amputacin de 50 cm de leon estn 31 Anemia megaloblstica.
abocados a padecer: 4) Diarrea de tipo osmtico.
5) Creatorrea.
1) Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
2) Sndrome de Dumping. MIR 99-00F, 1 1 ; R C : 3
64
14.
DIARREA

MIR
Hay que saber diferenciar la
diarrea aguda de la crnica, [~~| El antecedente epidemiolgico de vmitos, pocas horas despus de ingerir un alimento, sugiere i n -
as como los principales toxicacin alimentaria por una toxina preformada, c o m o es el caso de la toxiinfeccin por . coli o S.
tipos semiologa de diarrea aureus.
(inflamatoria o invasiva, frente
a acuosa). [~2~| La diarrea sanguinolenta suele sugerir infeccin por bacterias invasivas, como Campylobacter, Salmonella,
Aeromonas, Vibrio, Shigella y f. coli enterohemorrgica.
[~3~| El tratamiento de soporte incluye, en todos los casos, reposicin hidroelectroltica, que puede hacerse por
va oral o por va intravenosa, dependiendo de la situacin clnica.
fJTJ El uso de antibiticos es controvertido, aunque debe administrarse en el caso de diarreas invasivas y en
pacientes con afectacin clnica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
~5~] La diarrea osmtica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, que arrastran el
agua, provocando diarrea. Es el caso del dficit de lactasa, o la malabsorcin de glucosa-galactosa.
La diarrea secretora se acompaa de heces de gran volumen, acuosas y persistentes con el ayuno. Por ejem-
plo: tumores carcinoides o la diarrea por adenoma velloso de gran tamao.
|~7~j La diarrea por alteracin de la motilidad intestinal se observa en el sndrome del intestino irritable,
diarrea posvagotoma, diarrea de la neuropata diabtica, hipertiroidismo y diarrea del dumping posgas-
trectoma.
[~8~] En la diarrea crnica de un paciente con anorexia nerviosa, hay que descartar abuso de laxantes.
[~g~| El examen de heces consiste en: bsqueda de leucocitos fecales, coprocultivo, investigacin de parsitos,
sangre oculta en heces y medicin de las grasas fecales.
(J5J La prueba de imagen en la diarrea crnica es, fundamentalmente, la colonoscopia completa con toma de
biopsias.
Se c o n s i d e r a q u e u n p a c i e n t e tiene diarrea c u a n d o presenta u n a variacin s i g n i f i c a t i v a d e las caractersticas

de las d e p o s i c i o n e s respecto a su hbito d e p o s i c i o n a l p r e v i o , t a n t o e n c u a n t o a la c a n t i d a d o a u m e n t o d e la
f r e c u e n c i a , y c o m o c o n la disminucin d e la consistencia.
Pseudodiarrea es u n a u m e n t o del nmero d e d e p o s i c i o n e s sin a u m e n t o d e l peso d e las heces. C o n m e n o s d e

c u a t r o semanas se habla de diarrea aguda, y c u a n d o dura ms, d e crnica.
14.1. Diarrea aguda infecciosa (MIRCB-04,193)
Etiologa y epidemiologa
CEU Preguntas La causa ms f r e c u e n t e d e diarrea aguda son las i n f e c c i o n e s . Puede ser causada tambin por frmacos, t o x i n a s ,
r e i n i c i o d e la alimentacin tras p e r i o d o p r o l o n g a d o d e a y u n o , impactacin fecal (diarrea p o r r e b o s a m i e n t o ) ,
MIR 03-04, 193 corredores d e maratn, etc. La mayora d e las diarreas infecciosas se d e b e n a transmisin d e l agente p o r va
MIR 00-01 F, 252
fecal-oral. La transmisin persona a persona tambin p u e d e o c u r r i r m e d i a n t e aerosolizacin (agente N o r w a l k ,
MIR 98-99, 38
MIR 97-98, 15, 61 rotavirus), contaminacin d e m a n o s o superficies, o a c t i v i d a d sexual.
65
Clnica Diagnstico diferencial
Los p a c i e n t e s c o n d i a r r e a d e o r i g e n i n f e c c i o s o s u e l e n t e n e r nuseas, Prcticamente c u a l q u i e r frmaco p u e d e p r o d u c i r diarrea. Toxinas

vmitos, d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e , adems d e la d i a r r e a , q u e p u e d e c o m o insecticidas o r g a n o f o s f o r a d o s , cafena, etc., p u e d e n provocar
ser d e caractersticas v a r i a b l e s , segn la etiologa. Los p a c i e n t e s c o n diarrea. La d i v e r t i c u l i t i s a g u d a p u e d e presentarse raramente c o n d i a -
d i a r r e a p o r t o x i n a s o p o r i n f e c c i o n e s toxignicas suelen t e n e r n u - rrea, f i e b r e y d o l o r a b d o m i n a l . En las diarreas sanguinolentas s i e m p r e
seas y vmitos p r o m i n e n t e s , p e r o n o f i e b r e a l t a . hay q u e considerar los p r o b l e m a s vasculares intestinales, la c o l i t i s i n -
d u c i d a p o r frmacos y la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a crnica i n t e s t i n a l ,
C u a n d o los vmitos c o m i e n z a n p o c a s horas despus d e h a b e r i n g e r i - as c o m o la c o l i t i s colgena (entre los c u a d r o s ms frecuentes).
d o u n a l i m e n t o , sugiere u n a intoxicacin a l i m e n t a r i a p o r u n a t o x i n a
preformada (MIR 97-98, 61).
Tratamiento
Los parsitos q u e n o i n v a d e n la m u c o s a i n t e s t i n a l , c o m o Ciardia lam-
blia o Cryptosporidium, h a b i t u a l m e n t e c a u s a n p o c a s molestias a b d o -
minales. El t r a t a m i e n t o inespecfico i n c l u y e reposo e hidratacin. El r e e m p l a z a -
m i e n t o d e lquidos p u e d e hacerse p o r va intravenosa o p o r va o r a l ,
Las bacterias invasivas, c o m o Campylobacter, Salmonella, Aeromo- segn sea la situacin clnica (MIR 98-99, 3 8 ) .
nas, Vibrio, Shigella (organismos q u e producen citotoxinas) y Esche-
richia coli enterohemorrgica, c a u s a n inflamacin intestinal grave H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e los diversos p r e p a r a d o s varan e n c u a n -
c o n d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e alta, o c a s i o n a l m e n t e s i m u l a n d o u n a b - to a su c o m p o s i c i n . El p r e p a r a d o r e c o m e n d a d o para rehidratacin
d o m e n quirrgico, y p r o v o c a n d o d i a r r e a acuosa, seguida d e d i a r r e a o r a l p o r la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e la S a l u d c o n t i e n e e n m i l i m o l e s
sanguinolenta. p o r l i t r o : 111 d e g l u c o s a , 6 0 d e c l o r u r o sdico, 2 0 d e c l o r u r o p o -
tsico y 3 0 d e b i c a r b o n a t o sdico, s i e n d o su o s m o l a l i d a d d e 3 3 1
La afectacin d e l leon t e r m i n a l y c i e g o p o r Yersinia puede simular miliosmoles/kg.
una a p e n d i c i t i s . La diarrea acuosa es tpica d e o r g a n i s m o s q u e i n v a -
d e n el e p i t e l i o intestinal c o n p o c a inflamacin, c o m o los v i r u s , o d e El uso d e s o l u c i o n e s orales d e glucosa y electrlitos es til en la diarrea
o r g a n i s m o s q u e se a d h i e r e n , p e r o q u e n o d e s t r u y e n el e p i t e l i o , c o m o aguda p r o d u c i d a p o r bacterias enterotoxignicas. En los casos leves o
F. coli enteropatognica, p r o t o z o o s o h e l m i n t o s . m o d e r a d o s , n o es preciso suspender la ingesta y se d e b e asegurar u n
aporte calrico a d e c u a d o , si es t o l e r a d o ; t e m p o r a l m e n t e d e b e r e c o -
La p r e s e n c i a d e d e t e r m i n a d o s sntomas e x t r a i n t e s t i n a l e s p u e d e o r i e n - mendarse suspender la ingesta de a l i m e n t o s c o n lactosa, p o r si se ha
tar h a c i a la etiologa d e la d i a r r e a . Por e j e m p l o , la infeccin p o r Shi- p r o d u c i d o u n dficit t r a n s i t o r i o d e lactasa.
gella, Campylobacter y E. coli enterohemorrgica p u e d e acompaarse
de u n sndrome urmico-hemoltico, s o b r e t o d o e n personas m u y j -
RECUERDA
venes o e n a n c i a n o s .
Los cuadros diarreicos posdiarrea pueden deberse a dficit transitorio
de lactasa.
La infeccin p o r Yersinia, y o c a s i o n a l m e n t e p o r otras bacterias entri-
cas, p u e d e acompaarse d e u n sndrome d e Reiter, t i r o i d i t i s , p e r i c a r d i -
tis o g l o m e r u l o n e f r i t i s . El uso d e antibiticos en las diarreas bacterianas es c o n t r o v e r t i d o y,
h a b i t u a l m e n t e , n o es necesario, pero d e b e ser c o n s i d e r a d o en diarreas
por Shigella, diarrea del v i a j e r o (diarrea aguda en personas q u e v i a j a n
RECUERDA
a otros pases y q u e la presentan, b i e n d u r a n t e la visita a ese pas, o
La actitud inicial ante la mayora de los cuadros de diarrea aguda es
mantener una conducta expectante y un tratamiento sintomtico de re- p o c o despus d e haber v u e l t o del viaje. Los lugares de a l t o riesgo i n -
posicin hidroelectroltica. c l u y e n reas t r o p i c a l e s y lugares d o n d e las c o n d i c i o n e s sanitarias son
deficientes), c o l i t i s p s e u d o m e m b r a n o s a , clera y enfermedades parasi-
tarias (giardiasis y amebiasis f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
Diagnstico
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la causa de la diarrea infecciosa, tambin d e -
ben ser tratados c o n antibiticos los pacientes c o n afectacin clnica
D a d a la evolucin l i m i t a d a , slo los pacientes c o n fiebre m u y e l e v a - grave, i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , c o n t u m o r e s , c o n vlvulas cardacas
da, signos de g r a v e d a d , diarrea s a n g u i n o l e n t a , i n m u n o d e p r i m i d o s , c o n protsicas o algn t i p o d e prtesis intravascular, los q u e p a d e c e n a n e -
viajes al e x t r a n j e r o recientes, o en el c o n t e x t o d e u n b r o t e d e i n t o x i - mia hemoltica y los m u y a n c i a n o s .
cacin a l i m e n t i c i a , precisan u n estudio diagnstico. Este consiste e n
evaluar la presencia d e l e u c o c i t o s fecales, c o p r o c u l t i v o s , en ocasiones Se d e b e n evitar los a n t i d i a r r e i c o s ( l o p e r a m i d a y codena son los ms
h e m o c u l t i v o s y exmenes d e parsitos e n heces. usados), si se sospecha u n o r g a n i s m o e n t e r o i n v a s i v o o c o l i t i s ulcerosa
grave. El s u b s a l i c i l a t o d e b i s m u t o p u e d e prevenir la infeccin p o r E.
Si p e r d u r a ms d e d i e z das y se sospecha i n v a s i v i d a d , se p u e d e recurrir coli enterotoxignica; adems, p r o d u c e u n a l i v i o sintomtico e n los
a sigmoidocolonoscopia. pacientes c o n diarrea aguda infecciosa, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e si la
causa es bacteriana o vrica.
RECUERDA
Los gestos diagnstico-teraputicos se consideran necesarios ante cua- RECUERDA
dros clnicos de gravedad (como diarrea sanguinolenta o deshidratacin En el contexto de una posible diarrea infecciosa, los antidiarreicos que-
grave) que suponen una amenaza vital. dan restringidos.
66
14.2. Diarrea crnica

sndrome dumping posgastrectoma. Sobre trastornos d e la m o t i l i d a d
p u e d e desarrollarse u n s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Es la diarrea q u e persiste p o r semanas o meses, ya sea c o n t i n u a o i n -

t e r m i t e n t e . Fisiopatolgicamente p u e d e d i v i d i r s e en diarrea osmtica, Diarrea inflamatoria
esteatorreica, secretora, p o r alteracin d e la m o t i l i d a d intestinal, i n f l a -
matoria y facticia. Este t i p o d e diarrea es p r o p i a d e la c o l i t i s ulcerosa, e n f e r m e d a d de
C r o h n , c o l i t i s p o r r a d i o t e r a p i a , gastroenteritis eosinoflica o asociada
al SIDA.
Diarrea osmtica
Est causada por el a c u m u l o d e solutos n o absorbibles en la l u z intes- Diarrea facticia

t i n a l . La diarrea osmtica cesa c u a n d o el p a c i e n t e a y u n a y el s o l u t o
gap del f l u i d o fecal est a u m e n t a d o (soluto gap fecal = o s m o l a l i d a d de Es una diarrea a u t o i n d u c i d a , ms f r e c u e n t e en mujeres. G e n e r a l m e n t e
las heces - 2 [ N a K ] ) . U n a excepcin es la c l o r i d o r r e a congnita, en
++ +
es acuosa, c o n h i p o c a l i e m i a , d e b i l i d a d y edemas. La causa ms f r e -
la q u e la concentracin de c l o r o en heces e x c e d e la suma d e la c o n - c u e n t e es el abuso d e laxantes. Los pacientes casi s i e m p r e niegan la
centracin d e s o d i o y potasio. Las causas d e diarrea osmtica p u e d e n ingestin d e laxantes, y a veces, los nicos datos q u e o r i e n t a n al c u a d r o
agruparse e n : son la presencia d e e n f e r m e d a d psiquitrica o d e melanosis coli (que
Por ingestin d e sustancias q u e se absorben m a l , c o m o m a n i t o l , es una alteracin en la coloracin del c o l o n q u e p u e d e aparecer en la
s o r b i t o l , laxantes d e m a g n e s i o , lactulosa, etc. ingesta crnica d e laxantes) en la e n d o s c o p i a baja (Figura 4 8 ) .
El dficit d e lactasa y la malabsorcin d e glucosa-galactosa (MIR
97-98, 1 5 ; MIR 00-01 F, 2 5 2 ) .
Diarrea esteatorreica
Por m a l a digestin i n t r a l u m i n a l (pancretica o p o r s o b r e c r e c i m i e n t o

b a c t e r i a n o ) , malabsorcin d e la m u c o s a intestinal (celiaqua, W h i p p l e ,
isquemia) o linfangiectasia.
Diarrea secretora
La diarrea secretora se caracteriza clnicamente por presentar heces de

gran v o l u m e n y acuosas (ms de un litro al da) y diarrea q u e persiste c o n
el a y u n o . La o s m o l a l i d a d de las heces es n o r m a l . El m e c a n i s m o subya-
cente a este t i p o de diarrea siempre i m p l i c a u n a u m e n t o de la secrecin
neta de c l o r o o bicarbonato, o la inhibicin d e la absorcin neta de sodio.
Figura 48. Endoscopia en la que se aprecia Melanosis coli
Ejemplos d e diarrea secretora s o n :
I n d u c i d a p o r enterotoxinas, c o m o en el clera o en la infeccin p o r .
coli enterotoxignica, interactan c o n receptores q u e regulan el trans-
Q RECUERDA
porte intestinal y d e t e r m i n a n el a u m e n t o d e la secrecin d e aniones.
Diarrea secretora = persistencia ante ayuno.
Tumores secretores d e hormonas c o m o la serotonina, histamina, ca- Diarrea osmtica = cese ante ayuno.
tecolaminas, prostaglandinas y q u i n i n a s en el sndrome c a r c i n o i d e , Diarrea motora = inminente desarrollo de sndrome de sobrecreci-
gastrina en el sndrome de Zollinger-Ellison (pues an c u a n d o puede miento bacteriano.
Colon irritable = diarrea + estreimiento + moco en heces.
haber esteatorrea, p r e d o m i n a el efecto del gran v o l u m e n d e la secre-
cin acida); VIP, PP, secretina y otras en los tumores e n d o c r i n o s p a n -
creticos; c a l c i t o n i n a en el c a r c i n o m a m e d u l a r del tiroides; histamina
en la mastocitosis sistmica; el somatostatinoma p r o d u c e inhibicin Diagnstico
de la sntesis pancretica, esteatorrea y, por tanto, diarrea osmolar.
Diarrea causada por cidos biliares n o reabsorbidos q u e , al atravesar
el c o l o n , actan a u m e n t a n d o la secrecin de la mucosa colnica. Esto En general, las diarreas p o r alteracin a n i v e l del i n t e s t i n o d e l g a d o o
ocurre c u a n d o hay enfermedad por reseccin leal, c u a n d o hay un c o l o n d e r e c h o son d e gran v o l u m e n , mientras q u e las provenientes
defecto selectivo del transporte leal o en la malabsorcin d e cidos del c o l o n i z q u i e r d o son d e pequeo v o l u m e n y c o n t e n e s m o . La d i a -
biliares q u e se ve en los estados poscolecistectoma o posvagotoma. rrea s a n g u i n o l e n t a sugiere inflamacin. La diarrea c o n m o c o sin sangre
La diarrea por a d e n o m a v e l l o s o de recto o sigma d e gran tamao. sugiere c o l o n irritable, as c o m o una historia de diarrea d e pequeo
v o l u m e n a l t e r n a n d o c o n estreimiento.
Diarrea por alteracin d e la motilidad intestinal Ciertos criterios sugieren un trastorno orgnico y n o f u n c i o n a l , c o m o
son:
Son, entre otras: el sndrome del c o l o n irritable, la diarrea p o s v a g o t o - Diarrea d e corta duracin ( g e n e r a l m e n t e m e n o s d e tres meses).
ma, diarrea d e la neuropata diabtica, h i p e r t i r o i d i s m o y la diarrea del Diarrea de p r e d o m i n i o n o c t u r n o .
67
C o n t i n u a ms q u e i n t e r m i t e n t e . el v o l u m e n de heces n o suele estar m u y a u m e n t a d o , c o m o el c o -

C o m i e n z o sbito. l o n i r r i t a b l e , y otras q u e seran p o c o p r o b a b l e s c o n u n v o l u m e n
Prdida de ms de 5 kg d e peso. d i a r i o de heces m e n o r a 1 0 0 m i , c o m o el sndrome d e l clera
V e l o c i d a d de sedimentacin elevada. pancretico.
Bajo nivel de h e m o g l o b i n a . Investigacin de grasa en heces. Indica m a l a digestin de las grasas
N i v e l de albmina b a j o . o malabsorcin en general (Figura 4 9 ) . Puede verse tambin en la
Peso d i a r i o d e las heces m a y o r d e 4 0 0 g. diarrea p r o d u c i d a p o r Giardia lamblia.
Presencia d e sangre en heces.
Aparicin de fiebre.
Aparicin en edades avanzadas (> 4 0 aos).
Es f r e c u e n t e q u e la diarrea crnica se acompae de i n c o n t i n e n c i a . Por

otra parte, a l g u n o s pacientes son estudiados en p r o f u n d i d a d por sospe-
c h a d e diarrea crnica, y lo q u e t i e n e n nicamente es i n c o n t i n e n c i a .
Diarrea en u n p a c i e n t e c o n hallazgos de a n o r e x i a nerviosa sugiere a b u -
so de laxantes (MIR 03-04, 193).
14.3. Examen de las heces
Investigacin de l e u c o c i t o s fecales. Puede investigarse m e d i a n t e

la tincin d e W r i g h t o a z u l de m e t i l e n o . La p r e s e n c i a d e gran c a n - Figura 4 9 . Visualizacin de grasa fecal al m i c r o s c o p i o ptico
t i d a d d e l e u c o c i t o s es diagnstica de inflamacin. En pacientes

c o n d i a r r e a a g u d a , la p r e s e n c i a d e pus e n heces sugiere i n f e c -
c i n p o r u n g e r m e n i n v a s i v o . La d i a r r e a c a u s a d a p o r o r g a n i s m o s C o p r o c u l t i v o e investigacin de parsitos. Estas tcnicas d e b e n h a -
n o i n v a s i v o s q u e p r o d u c e n e n t e r o t o x i n a s , v i r u s y Giardia n o se cerse antes de q u e se hagan estudios c o n m e d i o s de contraste para
asocia c o n la p r e s e n c i a d e pus en heces. En p a c i e n t e s c o n d i a - radiologa, d a d o q u e el b a r i o interfiere c o n las tcnicas para d e m o s -
rrea crnica o r e c u r r e n t e o d i a r r e a d e etiologa d e s c o n o c i d a , la trar patgenos.
p r e s e n c i a d e pus sugiere c o l i t i s d e algn t i p o . La p r e s e n c i a de Estudios analticos. H e m o g r a m a c o n v e l o c i d a d de sedimentacin
p u s es e s p e c i a l m e n t e a b u n d a n t e en la c o l i t i s u l c e r o s a idioptica g l o b u l a r , electrlitos y funcin r e n a l . En d e t e r m i n a d a s situaciones
y h a b i t u a l m e n t e est a u s e n t e en la c o l i t i s microscpica. N o suele de diarrea p r o l o n g a d a de etiologa n o aclarada, p u e d e estar j u s t i f i -
h a b e r pus e n las heces d e los p a c i e n t e s c o n c o l o n i r r i t a b l e , en la cada la medicin de niveles de: h o r m o n a s tiroideas y T S H , gastrina,
mayora d e las causas d e malabsorcin, a b u s o d e laxantes, gas- VIP, polipptido pancretico, sustancia P, c a l c i t o n i n a o h i s t a m i n a .
troenteritis viral y giardiasis. Estudios radiolgicos. Radiologa s i m p l e para ver calcificaciones
Sangre oculta en heces. La presencia de sangre, b i e n sea o c u l t a o pancreticas; estudios c o n b a r i o d e intestino d e l g a d o y c o l o n c o n -
macroscpica, en asociacin c o n diarrea, i n d i c a inflamacin y, p o r v e n c i o n a l e s o m e d i a n t e enteroclisis; TC a b d o m i n a l .
lo t a n t o , t i e n e el m i s m o s i g n i f i c a d o q u e la presencia de pus en h e - Proctosigmoidoscopia, colonoscopia e ileoscopia. Con biopsias,
ces. C u a n d o hay sangre en heces diarreicas q u e no c o n t i e n e n pus, a u n q u e la i m a g e n endoscpica sea n o r m a l .
se d e b e sospechar neoplasias d e c o l o n , intoxicacin p o r metales Biopsia rectal. Est i n d i c a d o hacer b i o p s i a en t o d o s los pacientes
pesados y trastornos vasculares agudos del i n t e s t i n o . c o n diarrea de etiologa d e s c o n o c i d a , sobre t o d o c u a n d o se sospe-
Alcalinizacin de las heces. Si una muestra de heces u o r i n a se c h a melanosis coli.
v u e l v e d e c o l o r rosa tras alcalinizacin, sugiere ingestin de fenoif- Pruebas teraputicas. En algunas circunstancias de diarrea de e t i o -
talena (es un laxante catrtico q u e ejerce un efecto e s t i m u l a n t e del loga no clara, pero en la q u e se sospecha c o m o ms p r o b a b l e una
p e r i s t a l t i s m o intestinal p o r accin directa sobre las t e r m i n a c i o n e s d e t e r m i n a d a causa, p u e d e estar j u s t i f i c a d o hacer un ensayo t e r a -
nerviosas del c o l o n ) . putico. Estos intentos p u e d e n hacerse c o n e n z i m a s pancreticos,
p H en heces. Si es < 5,3 es diagnstico d e i n t o l e r a n c i a a hidratos d e antibiticos, m e t r o n i d a z o l , c o l e s t i r a m i n a , i n d o m e t a c i n a o algn
carbono. t i p o de dieta especial c o m o una exenta de lactosa, una dieta baja
Investigacin de A g de Ciardia lamblia en heces por ELISA. en grasas o e v i t a n d o algn a l i m e n t o especfico q u e se sospecha q u e
Soluto gap fecal. Si > 5 0 m O s m / k g , i n d i c a diarrea osmtica. Si es est p r o d u c i e n d o algn t i p o de alergia i n t e s t i n a l .
m e n o r de 5 0 , i n d i c a diarrea secretora.
M e d i c i n del v o l u m e n de heces en 24 horas. M e d i a n t e esta s e n c i - En g e n e r a l , se p u e d e p l a n t e a r q u e , segn las caractersticas clnicas,
lla p r u e b a se p u e d e acercarse a la localizacin ms p r o b a b l e d e la la orientacin diagnstica i n i c i a l ir d i r i g i d a a descartar sndrome
lesin q u e est p r o d u c i e n d o la d i a r r e a y estrechar el diagnstico m a l a b s o r t i v o o a e n f e r m e d a d e s q u e afecten a r e c t o y/o c o l o n des-
d i f e r e n c i a l , d a d o q u e hay d e t e r m i n a d a s e n f e r m e d a d e s en las q u e cendente.
68
Un paciente de 78 aos, previamente sano, que vive en una residencia de ancianos 1) Cncer de colon.
bastante masificada y con insuficientes recursos higinicos, padece un cuadro dia- 2) Infeccin por Clostridium difficile.
rreico desde hace 6 semanas. Refiere molestias abdominales tipo retortijn, febrcula 3) Enfermedad de Crohn.
ocasional y 4-6 deposiciones diarias, alguna de ellas nocturna, con mucosidad y, en 4) Colitis isqumica.
ocasiones, con hebras de sangre. Entre los diagnsticos que se enumeran a continua- 5) Salmonelosis.
cin, seleccione el que le parece MENOS probable:
MIR 03-04, 193; RC: 5
69
15.
MALABSORCIN
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Es un tema muy preguntado, Q~J El e s t u d i o d e la malabsorcin se i n i c i a c o n la cuantificacin d e grasa e n heces d e 2 4 horas (patolgico c o n >
especialmente el 7 g d e grasa/da). El test d e la D-xilosa se e m p l e a para v a l o r a r la i n t e g r i d a d d e la p a r e d i n t e s t i n a l . P u e d e haber
sobrecrecimiento bacteriano falsos p o s i t i v o s e n el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o (SCB), i n s u f i c i e n c i a renal, a n c i a n o s y pacientes c o n ascitis.
y la enfermedad celfaca del
adulto. ["2~[ El s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o se p r o d u c e e n s i t u a c i o n e s q u e r a l e n t i z a n e l trnsito i n t e s t i n a l . Sus sntomas
ms p r o m i n e n t e s s o n d i a r r e a y prdida d e peso, p o r malabsorcin d e grasas, h i d r a t o s d e c a r b o n o y protenas.
[~3~] El diagnstico d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o se p u e d e r e a l i z a r c o n tcnicas i n v a s i v a s ( a s p i r a d o i n t e s t i n a l >

1 0 0 . 0 0 0 U F O o n o invasivas, c o m o pruebas respiratorias (xilosa-C14, lactulosa-H2).
(~4~[ La e n f e r m e d a d c e l a c a se d e b e a i n t o l e r a n c i a al g l u t e n , q u e se e n c u e n t r a e n c e r e a l e s c o m o t r i g o , c e n t e n o ,
avena y cebada.
(ITl En el a d u l t o se p u e d e manifestar c o m o malabsorcin d e u n s o l o n u t r i e n t e ( a n e m i a ferropnica, h i p o c a l c e m i a ) .
("o""] Los a n t i c u e r p o s c o n m a y o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d ( c e r c a n a a l 1 0 0 % ) e n la e n f e r m e d a d c e l a c a s o n los

a n t i e n d o m i s i o IgA y antitransglutaminasa tisular IgA.
[Y] Los a n t i c u e r p o s se n e g a t i v i z a n tras la r e t i r a d a d e l g l u t e n d e la d i e t a , l o q u e e v i t a la s e g u n d a b i o p s i a .
|~8"] En la e n f e r m e d a d celaca h a y u n a u m e n t o d e l riesgo d e t u m o r e s , s o b r e t o d o d e l l i n f o m a i n t e s t i n a l d e clulas

T. Si u n p a c i e n t e t i e n e sntomas i n t e s t i n a l e s a pesar d e u n a d i e t a s i n g l u t e n , h a y q u e p l a n t e a r s e , e n p r i m e r
l u g a r , la m a l a realizacin d e la d i e t a y t a m b i n : diagnstico i n c o r r e c t o , o t r a c a u s a c o n c u r r e n t e o l i n f o m a .
C o n c e p t u a l m e n t e , es c o n v e n i e n t e d i s t i n g u i r los trminos maladigestin y malabsorcin. Se e n t i e n d e p o r mala-

digestin la alteracin e n la hidrlisis d e los nutrientes. En c a m b i o , la malabsorcin se refiere a la alteracin en
la absorcin m u c o s a d e los nutrientes.
15.1. Hallazgos clnicos
H a b i t u a l m e n t e se presenta c o n diarrea, disminucin d e peso y malnutricin. Estos, j u n t o a u n v a r i a b l e malestar

a b d o m i n a l y distensin, son los sntomas ms c o m u n e s . Adems hay sntomas y signos d e r i v a d o s d e la falta d e
d e t e r m i n a d o s nutrientes especficos, segn el t i p o d e la e n f e r m e d a d y el s e g m e n t o afectada. Lo m i s m o o c u r r e
c o n los datos d e l a b o r a t o r i o , a u n q u e es bastante general la presencia d e h i p o c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a l b u m i n e m i a ,
as c o m o trastornos electrolticos d e l s o d i o , potasio, m a g n e s i o , c l o r o , cido-base, disminucin d e l c a l c i o , d e l
fsforo y del z i n c .
(T) Preguntas
- MIR 08-09, 6, 2 6 0
15.2. Causas de malabsorcin (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 4 )
- MIR 07-08, 6
- MIR 06-07, 20
-MIR 05-06, 4, 14
Maladigestin: i n s u f i c i e n c i a e x o c r i n a pancretica, ciruga gstrica, g a s t r i n o m a .
- MIR 04-05, 4
- MIR 03-04, 164, 195 Disminucin de la concentracin de sales biliares: e n f e r m e d a d heptica, s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , e n -
- MIR 02-03, 14 f e r m e d a d o reseccin leal.
- MIR 00-01, 5
- MIR 99-00, 14 Anormalidades de la m u c o s a intestinal: d e f i c i e n c i a e n disacaridasas, alteracin en el transporte d e monosa-
- MIR 99-00F, 6, 239 cridos, d e f i c i e n c i a e n f o l a t o o c o b a l a m i n a , esprue n o t r o p i c a l , yeyunoiletis n o g r a n u l o m a t o s a , a m i l o i d o s i s ,
- MIR 98-99, 42, 226, 2 4>'
- MIR 98-99F, 2 e n f e r m e d a d d e C r o h n , enteritis eosinoflica, enteritis p o r radiacin, a - p - l i p o p r o t e i n e m i a , c i s t i n u r i a y enfer-
- MIR 97-98, 8 medad de Hartnup.
70
Disminucin de la superficie de absorcin: sndrome d e intestino el m e j o r test de c r i b a d o de malabsorcin es la cuantificacin d e grasa

c o r t o y bypass yeyunoileal. en heces d e 2 4 horas. Se considera patolgico 7 g o ms cada 2 4 h. Se
Infeccin: esprue t r o p i c a l , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e , enteritis infec- p u e d e u t i l i z a r tambin u n e s t u d i o c u a l i t a t i v o d e grasa en heces (por t i n -
ciosa aguda, infecciones parasitarias. cin d e Sudn) q u e es fcil y barato, a u n q u e p u e d e dar falsos negativos
Obstruccin linftica: l i n f o m a , t u b e r c u l o s i s y linfangiectasia. c u a n d o la esteatorrea es leve.
Trastornos cardiovasculares: i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva, p e -
ricarditis c o n s t r i c t i v a , i n s u f i c i e n c i a vascular mesentrica.
Inducida por frmacos: c o l e s t i r a m i n a , n e o m i c i n a , c o l c h i c i n a , fe- Test de la D-Xilosa
n i n d i o n a y laxantes.
Inexplicada: sndrome c a r c i n o i d e , diabetes m e l l i t u s , i n s u f i c i e n c i a
a d r e n a l , h i p e r t i r o i d i s m o e h i p o t i r o i d i s m o , mastocitosis sistmica e A d m i n i s t r a r e n ayunas xilosa y recoger e n o r i n a d e 6 horas, y u n a
h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a (MIR 9 7 - 9 8 , 8 ) . muestra e n suero a la hora d e la administracin. Este azcar se absorbe
d e f o r m a pasiva (sin necesidad d e hidrlisis i n t r a l u m i n a l ) s i e m p r e q u e
est ntegra e i n d e m n e la pared del intestino: sobre t o d o y e y u n o e leon
p r o x i m a l . N o detecta pequeas alteraciones ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 5 ) .
15.3. Diagnstico
La D-xilosa se absorbe en y e y u n o por difusin pasiva. Es a n o r m a l c u a n -
de malabsorcin (Figuraso d o el y e y u n o est afectado. Su uso es cada vez m e n o r p o r la elevada tasa

de falsos negativos, sobre t o d o si la lesin intestinal n o es m u y extensa.
Puede d a r falsos positivos en el s o b r e c r e c i m i e n t o bacteriano, en insufi-
c i e n c i a renal, en ancianos y e n pacientes c o n ascitis (MIR 02-03, 14).
CRIBADO: cuantificacin grasas e n heces/24 h
Determinacin de c^-antitripsina fecal

Esteatorrea (> 7 g en 24 horas)
I
Prueba de la D-xilosa, Rx bario, til ante la sospecha d e enteropata pierde-protenas, a u n q u e sigue
estudio inmunologa) y microbiologa)
s i e n d o d e referencia la inyeccin i.v. d e albmina m a r c a d a c o n c r o m o .
Normal, maladigestin
(insuf. pancretica
Anormal (< 4,5 g en orina
a las 5 horas de dar 25 g de D-xilosa)
Test de la excrecin urinaria de la bentiromida
exocrina)
Ancianos
La b e n t i r o m i d a es u n pptido sinttico u n i d o al PABA. Esa unin es
Ascitis
Test de secretina Malabsorcin Falsos +
Insuficiencia fcilmente d e s d o b l a d a por la q u i m i o t r i p s i n a . Se a d m i n i s t r a la b e n t i r o -
(la + sensible)
Test de pancreolauryl
renal m i d a p o r va o r a l , el PABA se absorbe en intestino p r o x i m a l , se c o n j u g a
p a r c i a l m e n t e en el hgado y se excreta p o r o r i n a c o m o a r i l a m i n a s . La
excrecin c o m o a r i l a m i n a s en o r i n a d e 6 horas d e m e n o s del 5 0 % del
Tto: enzimas Prueba de D-xilosa C14 i n g e r i d o c o m o b e n t i r o m i d a es v i r t u a l m e n t e diagnstica de i n s u f i c i e n -
pancreticas lactulosa H2
cia pancretica. Si es n o r m a l , e x c l u y e i n s u f i c i e n c i a pancretica. N o es
v a l o r a b l e si la c r e a t i n i n a es superior a 2 mg/dl. C o n p a r e c i d o f u n d a -
m e n t o , p e r o c o n otra molcula, se realiza el test d e p a n c r e o l a u r y l . H a y
Normal Anormal
Malabsorcin Sobrecrecimiento bacteriano q u e tener e n c u e n t a q u e estas pruebas resultan a n o r m a l e s slo c u a n d o
se ha p e r d i d o el 8 0 % o ms d e la c a p a c i d a d secretora e x o c r i n a del
pncreas.
Rx bario (floculacin y fragmentacin) Cultivo de biopsia: confirmacin
Biopsia intestinal, siempre diagnstica en: > 10 uorg/cul
3
A-f3-lipoprotelnemia: enterocitos > 10 uorg/cul

5
llenos d e lpidos
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a : ausencia
p r e d o m i n a n anaerobios y coliformes Test de la secretina-colecistoquinina
de cels. pas. (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 )
Enf. de Whipple: macrfagos Tto: antibitico
con inclusiones PAS + Z N Q Tetraciclina
Ampiciclina
CTMX
A u n q u e son c o m p l e j o s d e realizar, son las pruebas ms sensibles y
especficas d e i n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a . Se c o l o c a u n t u b o
Figura 50. Manejo del paciente con malabsorcin
g u i a d o fluoroscpicamente, c o n su e x t r e m o e n la segunda porcin del
d u o d e n o a la salida d e l W i r s u n g .
Test de malabsorcin grasa Se a d m i n i s t r a u n a h o r m o n a intravenosa y se m i d e el c o m p o n e n t e de

la secrecin pancretica ( b i c a r b o n a t o tras secretina; t r i p s i n a , amilasa o
lipasa tras c o l e c i s t o q u i n i n a ) . Es el test ms p r e c o z para la deteccin de
A u n q u e p u e d e haber malabsorcin especfica de nutrientes, la mayora una pancreatitis crnica i n c i p i e n t e , y a q u e p e r m i t e i d e n t i f i c a r altera-
de los pacientes c o n malabsorcin clnicamente relevante t i e n e estea- ciones e n la sntesis c e l u l a r m u c h o antes d e q u e se p r o d u z c a la fibrosis
torrea, y p o r lo t a n t o , su documentacin c u a n t i t a t i v a es f u n d a m e n t a l ; de los c o n d u c t o s pancreticos.
71
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Test de absorcin de cobalamina Radiologa

o test de Schilling
Todos los pacientes c o n malabsorcin d e b e n tener u n estudio radiogr-
f i c o del intestino d e l g a d o . Los t r a d i c i o n a l e s hallazgos radiolgicos q u e
Permite d i f e r e n c i a r c u a t r o etapas en la absorcin d e la v i t a m i n a B 12 sugieren malabsorcin i n c l u y e n la floculacin del b a r i o y la f r a g m e n -
(falta d e ingesta: se p o n e d e m a n i f i e s t o c o n la administracin d e v i - tacin y segmentacin de la c o l u m n a d e b a r i o . Sin e m b a r g o , estos p a -
tamina B 12 oral m a r c a d a j u n t o c o n v i t a m i n a B 12 i n t r a m u s c u l a r (esta trones son ms difciles d e demostrar h o y da d e b i d o a la utilizacin de
ltima se a d m i n i s t r a c o n el o b j e t i v o d e saturar los depsitos para q u e p r o d u c t o s d e b a r i o q u e c o n t i e n e n u n a suspensin n o f l o c u l a n t e . D a d o
as la B 12 m a r c a d a q u e se d a d e m a n e r a c o n j u n t a refleje la absorcin q u e los datos radiolgicos suelen ser inespecficos, el valor actual ms
de la m i s m a ) . i m p o r t a n t e del e s t u d i o radiolgico es el d e l o c a l i z a d o r d e la lesin.
a) Dficit d e f a c t o r intrnseco: se estudia c o n la administracin d e v i t a - En este s e n t i d o , el e s t u d i o m e d i a n t e enteroclisis p e r m i t e a u m e n t a r la
mina B 12 y factor intrnseco. eficacia (Figura 5 1 ) .
b) S o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o : para e x p l o r a r l o se a d m i n i s t r a v i t a m i -
na B 12 y antibiticos.
c) I n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a : administracin de v i t a m i n a B 12 y
e n z i m a s pancreticas.
d) Si las pruebas anteriores n o c l a r i f i c a n la causa del dficit d e v i t a m i -
na B , p o r exclusin se d i a g n o s t i c a al p a c i e n t e d e alteracin a nivel
12
d e la pared leal.
Pruebas respiratorias
Las pruebas respiratorias se basan en la c a p a c i d a d d e las bacterias para

f e r m e n t a r u n substrato: lactulosa, glucosa o x i l o s a .
Si hay m u c h a s bacterias, se f e r m e n t a ms, se p r o d u c e ms hidrgeno,

q u e se e x h a l a en m a y o r cuanta en el a l i e n t o .
Test respiratorio de la lactosa-H2: se u t i l i z a bsicamente para el
diagnstico del dficit d e la lactasa.
Test respiratorio de la xilosa m a r c a d a c o n C 1 4 : es m u y til para el
diagnstico d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o .
Test respiratorio de la lactulosa-H2: p u e d e ser u t i l i z a d o tambin
para el diagnstico d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . Tambin existe
el test d e la glucosa oral en el a l i e n t o .
Test respiratorio de los cidos biliares m a r c a d o s c o n c a r b o n o 14
(C14-Coliglicina): se u t i l i z a tambin para el diagnstico d e sobre-
c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o y para el diagnstico d e malabsorcin d e
cidos biliares. Para este ltimo diagnstico, tambin se p u e d e usar
la p r u e b a d e la retencin a b d o m i n a l d e 75 s e l e n i o - h o m o t a u r o c o l a -
to (SeHCAT).
Test respiratorio de la triolena m a r c a d a con c a r b o n o 1 4 : es u n test Figura 51. Enfermedad celaca: edema de asas intestinales
q u e se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n el g r a d o d e esteatorrea.
Biopsia intestinal
Cultivo del aspirado intestinal
H o y da, la mayora d e las biopsias intestinales se o b t i e n e n m e d i a n t e
El intestino p r o x i m a l d e los sujetos sanos tiene m e n o s de 1 0 organis- 5 p r o c e d i m i e n t o s endoscpicos. Las situaciones en las q u e la b i o p s i a es
mos/ml d e lquido y e y u n a l , y son g e n e r a l m e n t e estreptococos y estafi- s i e m p r e diagnstica (patognomnica) s o n :
l o c o c o s , y o c a s i o n a l m e n t e c o l i f o r m e s o bacteroides. La a-fi-lipoproteinemia (enterocitos llenos de gotas de grasa).
La a g a m m a g l o b u l i n e m i a e hipogammaglobulinemia (ausencia de
El rea ileocecal es u n rea d e transicin c o n c a m b i o s c u a l i t a t i v o s y clulas plasmticas).
c u a n t i t a t i v o s hacia el patrn del c o l o n . En el c o l o n , hay u n a u m e n t o La infeccin por MAI (macrfagos c o n i n c l u s i o n e s PAS + Z i e h l Niel-
d e bacterias aerobias y d e anaerobias, p r e d o m i n a n d o los a n a e r o b i o s y sen).
coliformes. La enfermedad de Whipple (macrfagos c o n inclusiones PAS + Z i e h l
Nielsen) (Figura 52).
En el s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o del intestino d e l g a d o , ste a d o p t a
una flora c o m o la del c o l o n . Los c u l t i v o s d e b e n ser sospechosos si hay
Q RECUERDA
ms d e 1 0 o r g a n i s m o s / m l , s i e n d o c l a r a m e n t e anormales si hay ms d e
3
La mayora de las veces la biopsia es anormal, pero nespecfica.

1 0 y, sobre t o d o , si hay a n a e r o b i o s .
5
72
se p u e d e p r o d u c i r dao d e la m u c o s a intestinal p o r las bacterias, a u n -

RECUERDA
C u a n d o se d e c i d e h a c e r u n a b i o p s i a i n t e s t i n a l p a r a llegar ai d i a g n o s t i -
q u e la atrofia q u e se p u e d e p r o d u c i r rara v e z es m u y intensa.
c o d e f i n i t i v o d e l c u a d r o m a l a b s o r t i v o , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la
r e n t a b i l i d a d diagnstica estar r e l a c i o n a d a n o s o l a m e n t e c o n la e s p e c i - Las causas d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o son mltiples, pero en ge-
f i c i d a d anatomopatolgica d e las d i s t i n t a s lesiones, s i n o tambin c o n la
neral, se p r o d u c e s i e m p r e q u e existan alteraciones q u e r a l e n t i c e n el
extensin d e las m i s m a s ; as, se p u e d e e n c o n t r a r :
trnsito intestinal:
L e s i o n e s especficas y extensas: b i o p s i a diagnstica Situaciones d e estasis i n t e s t i n a l : d e b i d o a alteraciones anatmicas
E n f e r m e d a d d e W h i p p l e (Figura 5 2 ) c o m o estenosis ( C r o h n , enteritis p o r radiacin), divertculos o altera-
Agammaglobulinemia
ciones posquirrgicas; o p o r alteraciones d e la m o t i l i d a d intestinal,
A-p-lipoproteinemia
Infeccin p o r M A I
c o m o e n la e s c l e r o d e r m i a , pseudoobstruccin intestinal idioptica,
neuropata diabtica, h i p o t i r o i d i s m o o a m i l o i d o s i s .
Lesiones semiespecficas y p a r c h e a d a s : b i o p s i a p o s i b l e m e n t e d i a g - C o n e x i o n e s a n o r m a l e s entre partes p r o x i m a l e s y distales d e l intesti-
nstica
no: fstula gastroclica o gastroyeyunoclica, reseccin d e la vlvu-
Linfoma intestinal
la i l e o c e c a l .
Linfangiectasia intestinal
Enteritis eosinoflica Situaciones d e h i p o c l o r h i d r i a : a n e m i a p e r n i c i o s a .
Amiloidosis Situaciones d e i n m u n o d e f i c i e n c i a congnita, a d q u i r i d a o p o r m a l -
Crohn
nutricin.
Mastositosis
Otras, c o m o la edad o la pancreatitis crnica. Los sntomas ms
L e s i o n e s p o c o especficas y f o c a l e s : b i o p s i a n o diagnstica ( a n o r m a l ) p r o m i n e n t e s son diarrea y prdida d e peso, f u n d a m e n t a l m e n t e p o r
Celaqua malabsorcin d e grasas, hidratos d e c a r b o n o y protenas.
Esprue c o l g e n o
Dficit f o l a t o / B 12
Esclerodermia
Puede haber a n e m i a d e m e c a n i s m o m u l t i f a c t o r i a l , p e r o la causa ms
SCB f r e c u e n t e es el dficit d e B 12 q u e es c o n s u m i d a p o r las bacterias anae-
robias; n o es f r e c u e n t e , sin e m b a r g o , el dficit d e cido flico, ya q u e
algunas bacterias anaerobias p u e d e n i n c l u s o p r o d u c i r l o .
El diagnstico se basa o b i e n en el c u l t i v o d e u n aspirado intestinal

e n c o n t r a n d o > 1 0 5 c o l o n i a s / m l , o en la realizacin d e pruebas respira-
torias, c o m o la d e la xi!osa-C14.
RECUERDA
A n t e la s o s p e c h a d e s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , la p r u e b a d e la D-
x i l o s a c a r e c e prcticamente d e v a l o r .
El tratamiento consiste en corregir el trastorno n u t r i t i v o , c o r r e g i r la

causa subyacente, si es p o s i b l e , y a d m i n i s t r a r antibiticos. H a y m u c h o s
q u e h a n d e m o s t r a d o ser efectivos c o m o t e t r a c i c l i n a s , c l o r a n f e n i c o l ,
c l i n d a m i c i n a , amoxicilina-cido clavulnico, m e t r o n i d a z o l , e r i t r o m i -
c i n a , aminoglucsidos orales, etc. U n t r a t a m i e n t o d e 7-10 das suele
ser e f e c t i v o . Son frecuentes las recurrencias, y esto o b l i g a a repetir el
t r a t a m i e n t o o i n c l u s o p r o f i l a x i s antibitica i n d e f i n i d a . En estos casos
de recurrencias la p r o f i l a x i s se hace c o n antibiticos n o a b s o r b i b l e s ,
c o m o la r i f a x i m i n a , q u e se a d m i n i s t r a n entre 7 a 10 das al mes.
Figura 52. E n f e r m e d a d d e W h i p p l e . Macrfagos r e p l e t o s d e bacilos PAS + Z N
e n la lmina p r o p i a d e l i n t e s t i n o
Sndrome de intestino corto

15.4. Cuadros malabsortivos MIR02-03,14)
U n a reseccin anatmica extensa p u e d e verse en la e n f e r m e d a d d e
C r o h n , infartos intestinales o t r a u m a t i s m o s . Otras veces lo q u e h a y es
u n intestino presente, pero e n f e r m o , c u y o efecto f u n c i o n a l es igual a
Sobrecrecimiento bacteriano una reseccin, c o m o p u e d e o c u r r i r en la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
(MIR 0 8 - 0 9 , 6; M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 5 )
En c u a l q u i e r caso, el g r a d o d e esteatorrea es p r o p o r c i o n a l a la c a n t i d a d
de intestino e n f e r m o o resecado y las d e f i c i e n c i a s n u t r i c i o n a l e s varan
Es u n sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r la malabsorcin d e nutrientes, aso- segn el s e g m e n t o resecado.
c i a d o a u n a u m e n t o d e l nmero d e bacterias e n el intestino d e l g a d o .
RECUERDA
El m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e malabsorcin e n estos casos es
La p r i m e r a patologa q u e se d e b e s o s p e c h a r a n t e u n a p r u e b a d e c r i b a d o
mltiple; p o r una parte, se m e t a b o l i z a n sustancias i n t r a l u m i n a l e s p o r d e malabsorcin p o s i t i v o (esteatorrea) c o n p r u e b a s d e " c r i b a d o s e c u n -
las bacterias c o n desconjugacin d e los cidos biliares, c o n s u m o d e d a r i o " negativas (Rx b a r i t a d o , e s t u d i o microbiolgico, e s t u d i o i n m u n o -
E , o alteracin e n la absorcin d e hidratos d e c a r b o n o ; p o r otra parte, lgico, D-xilosa) es la i n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a .

12
73
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
C u a n d o estn afectados m e n o s d e 1 0 0 c m p r o x i m a l e s a la vlvula y c e b a d a . N o est en el a r r o z n i e n el maz. El m e c a n i s m o p o r el q u e se

ileocecal (conserva, ms o menos, la m i t a d d e l intestino d e l g a d o ) , la p r o d u c e es d e s c o n o c i d o .
esteatorrea es leve y la diarrea colertica es el p r i n c i p a l p r o b l e m a .
C u a n d o se afectan ms d e 1 0 0 c m , hay esteatorrea i m p o r t a n t e . Las Existen factores genticos i m p l i c a d o s q u e e x p l i c a n p o r q u existe ms
resecciones q u e i n c l u y e n d u o d e n o y y e y u n o p r o x i m a l casi s i e m p r e l l e - de u n m i e m b r o e n la f a m i l i a , q u e existan f a m i l i a r e s asintomticos
van a u n dficit d e c a l c i o y h i e r r o . La afectacin o reseccin d e leon p e r o c o n lesin histolgica i n t e s t i n a l , o q u e el 9 5 % expresen el H L A
distal ( c o m o p u e d e o c u r r i r en el C r o h n ) lleva a dficit d e B l2 y altera DQ2.
la circulacin enteroptica d e sales biliares, f a c i l i t a n d o la aparicin d e
colelitiasis. C u a l q u i e r reseccin q u e i n c l u y a la vlvula i l e o c e c a l lleva Probablemente intervienen tambin mecanismos i n m u n i t a r i o s q u e e x p l i -
ms riesgo de diarrea y s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . can por qu el nmero de clulas plasmticas en la lmina p r o p i a es m u -
c h o ms e l e v a d o q u e en sujetos sanos, q u e el nmero de linfocitos intrae-
El tratamiento consiste e n hiperalimentacin p a r e n t e r a l d u r a n t e se- piteliales est a u m e n t a d o y q u e existan anticuerpos a n t i g l i a d i n a t i p o IgA
m a n a s o meses, hasta q u e h a y a e v i d e n c i a d e q u e el i n t e s t i n o restan- e IgC, a n t i e n d o m i s i o t i p o IgA y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a tisular t i p o IgA.
te f u n c i o n a . H a y u n a gran c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a . La introduccin
g r a d u a l d e alimentacin o r a l rica e n protenas, v i t a m i n a s y m i n e r a l e s , En referencia a las manifestaciones clnicas, la mayora d e los pacientes
as c o m o triglicridos d e c a d e n a m e d i a , es la base d e l t r a t a m i e n t o . adultos (> 8 0 % ) n o presentan clnica d i a r r e i c a (manifestacin tpica d e
Ocasionalmente se necesitan e x t r a c t o s pancreticos y frmacos a n - la celiaqua infantil) s i e n d o los sntomas ms frecuentes fatiga ( 8 2 % ) ,
tisecretores para tratar la hipersecrecin t r a n s i t o r i a y la i n s u f i c i e n c i a dolores a b d o m i n a l e s ( 7 7 % ) , m e t e o r i s m o ( 7 3 % ) y a n e m i a s ferropnicas
pancretica s e c u n d a r i a q u e p u e d e o c u r r i r . A l g u n o s pacientes deben ( 6 3 % ) . El estreimiento est presente e n el 1 0 % d e los casos, y f r e c u e n -
r e c i b i r alimentacin p a r e n t e r a l d o m i c i l i a r i a i n d e f i n i d a m e n t e . La d i a - t e m e n t e son d i a g n o s t i c a d o s d e sndrome d e intestino i r r i t a b l e ( 3 0 % ) . La
rrea resistente a t o d o s los t r a t a m i e n t o s p u e d e r e s p o n d e r a anlogos d e o s t e o m a l a c i a , osteopenia y osteoporosis son habituales ( 3 6 % ) , i n c l u -
la s o m a t o s t a t i n a . so e n ausencia d e malabsorcin, c o n el c o n s i g u i e n t e i n c r e m e n t o d e l
riesgo d e fracturas. Es u n h a l l a z g o h a b i t u a l los datos de malabsorcin
especfica d e nutrientes (ferropenia e h i p o c a l c e m i a ) ; as, a veces sola-
Q RECUERDA
m e n t e da u n a a n e m i a ferropnica, osteoporosis. A s i m i s m o existen m a -
A n t e u n c u a d r o d e malabsorcin d o n d e la clnica p r e d o m i n a n t e es la
a n e m i a megaloblstica, se pensar: nifestaciones atpicas c o m o artritis, i n f e r t i l i d a d , h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a
Es p o c o p r o b a b l e q u e la p r u e b a d e la D-xilosa a p o r t e informacin e i n c l u s o f a l l o heptico.
a d i c i o n a l , y a q u e su absorcin es bsicamente y e y u n a l .
P u e d e n c o e x i s t i r c o m o m e c a n i s m o s patognicos p r i n c i p a l e s t a n t o e l
Los datos de laboratorio son los d e la malabsorcin d e los nutrientes a
d a o d e la p a r e d i n t e s t i n a l a n i v e l leal c o m o el s o b r e c r e c i m i e n t o
bacteriano. los q u e d a lugar. El trnsito gastrointestinal c o n b a r i o demuestra d i l a t a -
cin d e asas c o n distorsin d e l patrn m u c o s o .
S i e m p r e se d e b e h a c e r b i o p s i a d e la unin d u o d e n o y e y u n a l . La lesin
Deficiencia de disacaridasas no es patognomnica, p e r o es m u y caracterstica. El r e s u l t a d o d e l
e s t u d i o anatomopatolgico p e r m i t e c o n f i r m a r la e x i s t e n c i a d e lesio-
nes c o m p a t i b l e s y establecer el e s t a d i o d e la lesin (Clasificacin d e
La d e f i c i e n c i a d e lactasa es el trastorno ms comn d e la asimilacin Marsh):
de nutrientes. Por otra parte, c u a l q u i e r e n f e r m e d a d q u e daa al ente- I n c r e m e n t o d e los l i n f o c i t o s intraepiteliales (Marsh 1).
r o c i t o p u e d e p r o d u c i r una d e f i c i e n c i a secundaria. Estos pacientes son H i p e r p l a s i a d e las criptas (Marsh 2).
intolerantes a la leche o p r o d u c t o s d e r i v a d o s , e x p e r i m e n t a n d o d i s t e n - A t r o f i a d e las vellosidades (o a c o r t a m i e n t o ) (Marsh 3).
sin, d o l o r a b d o m i n a l y diarrea osmtica. El diagnstico se hace p o r la H i p o p l a s i a (Marsh 4).
historia clnica y el test respiratorio d e la lactosa-H2. Tambin p u e d e
medirse la a c t i v i d a d d e la lactasa en la b i o p s i a p o r mtodos i n m u n o h i s - En los pacientes n o tratados, existen tambin a n t i c u e r p o s a n t i g l i a d i n a
toqumicos, t e n i e n d o en c u e n t a q u e el aspecto microscpico es n o r m a l . de t i p o IgA, a n t i c u e r p o s a n t i e n d o m i s i o d e t i p o IgA y a n t i c u e r p o s a n t i -
El t r a t a m i e n t o es evitar la l e c h e y d e r i v a d o s o t o m a r lactasa (derivada transglutaminasa tisular t i p o IgA. Cada v e z se les d a ms i m p o r t a n c i a
de Aspergillus oryzae), q u e est c o m e r c i a l m e n t e d i s p o n i b l e . Existen por su altsima s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d , sobre t o d o los dos ltimos,
otros dficit m u c h o ms raros d e disacaridasas, c o m o la d e f i c i e n c i a d e cerca d e l 1 0 0 % (MIR 08-09, 2 6 0 ; M I R 07-08, 6; M I R 06-07, 2 0 ; M I R
sucrasa-a-dextrinasa y la malabsorcin d e glucosa-galactosa. 0 0 - 0 1 , 5; M I R 99-00F, 2 3 9 ; M I R 98-99, 4 2 ; M I R 98-99F, 2).
T i e n e n v a l o r c o m o m a r c a d o r e v o l u t i v o , y a q u e se n o r m a l i z a n c o n
Enfermedad celaca del adulto la mejora. Los a n t i c u e r p o s a n t i g l i a d i n a n o d e b e n u t i l i z a r s e e n la
a c t u a l i d a d , s o b r e t o d o p o r su baja e s p e c i f i c i d a d . La e s p e c i f i c i d a d
de los a n t i c u e r p o s a n t i e n d o m i s i o y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a t i s u l a r es
La e n f e r m e d a d celaca (EC) es u n o d e los desrdenes mejores c o n o - superponible, m i e n t r a s q u e los a n t i c u e r p o s antitransglutaminasa
cidos r e l a c i o n a d o s c o n el sistema H L A . A pesar d e q u e c o m p a r t e m u - son a l g o ms sensibles, s o b r e t o d o p a r a el diagnstico d e f o r m a s
chos factores inmunolgicos c o n la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal histolgicas leves (Tabla 1 8 ) . En la a c t u a l i d a d s o n estos ltimos los
es u n trastorno nico c a r a c t e r i z a d o p o r 1) i n t o l e r a n c i a al g l u t e n , 2) la ms e m p l e a d o s t a n t o e n el d e s p i s t a j e d e la e n f e r m e d a d c o m o e n
presencia necesaria d e l los H L A D Q 2 o D Q 8 , y 3) la generacin d e su s e g u i m i e n t o , j u n t o a la I g A srica t o t a l . C u a n d o esta ltima sea
a u t o a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s c o n t r a la e n z i m a tisular t r a n s g l u t a m i n a s a . d e f i c i t a r i a ( p o r e j e m p l o , p o r q u e se a s o c i e a la e n f e r m e d a d celaca
la e x i s t e n c i a d e u n dficit d e I g A ) , se solicitarn las f r a c c i o n e s I g G .
La malabsorcin se d e b e a la lesin i n d u c i d a p o r el g l u t e n e n las c l u - A c t u a l m e n t e , la e l e v a d a r e n t a b i l i d a d diagnstica d e los a n t i c u e r p o s
las d e l intestino d e l g a d o . El g l u t e n es u n a molcula d e alto peso m o l e - a n t i e n d o m i s i o y a n t i t r a n s g l u t a m i n a s a t i s u l a r p e r m i t e , q u e si estos
cular q u e se e n c u e n t r a en a l g u n o s cereales c o m o t r i g o , c e n t e n o , avena son p o s i t i v o s , la b i o p s i a es c o m p a t i b l e c o n e n f e r m e d a d c e l a c a , h a y
74
b u e n a respuesta c l n i c a y negativizacin serolgica tras la r e t i r a d a

d e l g l u t e n , n o sea n e c e s a r i a r e a l i z a r u n a s e g u n d a b i o p s i a ( q u e teri-
Asociaciones
c a m e n t e otorgara el diagnstico d e c e r t e z a ) . Esta se reservara para
casos i n i c i a l m e n t e d u d o s o s ( M I R 0 0 - 0 1 , 5). Estos a n t i c u e r p o s se e m - La e n f e r m e d a d celaca se e n c u e n t r a f r e c u e n t e m e n t e asociada a otras
p l e a n tambin c o m o mtodo d e c r i b a d o e n f a m i l i a r e s . e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s c o m o diabetes m e l l i t u s t i p o 1 , t i r o i d i t i s
a u t o i n m u n i t a r i a , hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a , d e r m a t i t i s y la d e f i c i e n c i a
S E N S I B I L I D A D (%) ESPECIFICIDAD (%)

selectiva d e IgA (el 2 , 6 % d e los casos t i e n e n u n a d e f i c i e n c i a d e IgA,
ANTICUERPOS
dato relevante desde el p u n t o d e vista analtico, ya q u e la c o e x i s t e n c i a
Antigliadina 75-90 82-95
c o n este dficit determinar la presencia d e falsos negativos serolgi-
Antiendomisio 85-98 97-100 cos). H a y tambin otras posibles asociaciones c o n la nefropata IgA, la
colitis ulcerosa, cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a -
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
ria, c o l i t i s linfoctica o microscpica y sndrome d e D o w n . En el 3 0
Tabla 18. Eficacia d e los a n t i c u e r p o s sricos a 5 0 % d e los a d u l t o s , a u n q u e n o en nios, hay h i p o e s p l e n i s m o c o n
atrofia esplnica.
La s u s c e p t i b i l i d a d gentica se estudiar m e d i a n t e la determinacin Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d celaca t i e n e n u n a u m e n t o d e l riesgo

de los heterodmeros H L A D Q 2 o D Q 8 . El p r i m e r o es p o s i t i v o e n el de t u m o r e s ; sobre t o d o d e l i n f o m a i n t e s t i n a l d e clulas T, p e r o t a m -
9 5 % d e los p a c i e n t e s y el s e g u n d o e n el 3 % restante. D a d o q u e el bin d e l i n f o m a s e n otros rganos, c a r c i n o m a s d e o r o f a r i n g e , c a r c i -
2 5 % d e la poblacin general los poseen, su ausencia es til para e x - n o m a d e esfago, a d e n o c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o y d e m a m a .
c l u i r el diagnstico d e EC, mientras q u e su p o s i t i v i d a d slo i n c r e m e n t a Los p a c i e n t e s q u e h a c e n u n a d i e t a estricta t i e n e n m e n o s riesgo d e
la p r o b a b i l i d a d d e padecerla. Est i n d i c a d a su bsqueda e n : tumores.
Pacientes c o n sospecha clnica y estudios serolgicos negativos.
Seleccin de i n d i v i d u o s c o n a l t o riesgo entre f a m i l i a r e s o c o n enfer- Si u n p a c i e n t e n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o , habr q u e p l a n t e a r s e ,
medades asociadas. e n t r e otras cosas: q u e el p a c i e n t e no hace bien la dieta ( c a u s a ms
Pacientes c o n a n t i c u e r p o s positivos q u e rechazan la b i o p s i a . f r e c u e n t e d e f a l t a d e mejora c o n la r e t i r a d a d e l g l u t e n ; el m a n t e -
Pacientes q u e siguen u n a dieta exenta d e g l u t e n sin haber sido c o - n i m i e n t o de valores elevados de anticuerpos antitransglutaminasa
rrectamente d i a g n o s t i c a d o s m e d i a n t e b i o p s i a intestinal (Figura 53) es u n b u e n i n d i c a d o r d e la p e r s i s t e n c i a d e c o n t a c t o c o n el g l u -
(MIR 99-00F, 2 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 4 2 ; M I R 98-99F, 2). t e n ) , q u e el diagnstico sea incorrecto, hay otra causa concurrente,
e x i s t e u n a d e f i c i e n c i a d e lactasa, e x i s t e u n e s p r u e c o l g e n o , ha
desarrollado un linfoma o p u e d e h a b e r d e s a r r o l l a d o u n a colitis lin-
Anticuerpos foctica o microscpica (MIR 05-06, 4; M I R 0 4 - 0 5 , 4; M I R 99-00F,
positivos?
6). U n pequeo p o r c e n t a j e de pacientes (< 5 % ) sigue presentando
sntomas y l e s i o n e s histolgicas a pesar d e u n a c o r r e c t a d i e t a s i n
g l u t e n , l o q u e se c o n o c e c o n el n o m b r e d e e n f e r m e d a d c e l a c a r e -
No
sistente. Esta e n t i d a d se ha t r a t a d o c o n c o r t i c o e s t e r o i d e s e i n m u n o -
s u p r e s o r e s p e r o t i e n e m a l pronstico ( s u p e r v i v e n c i a d e l 5 0 % a los
I 5 aos d e l diagnstico). El e s p r u e c o l g e n o es u n a f o r m a d e e s p r u e
Probabilidad clnica alta
o razonable? r e f r a c t a r i o e n el q u e , a d e m s d e las l e s i o n e s d e e s p r u e c e l a c o ,
a p a r e c e u n a b a n d a d e c o l g e n o d e b a j o d e la m e m b r a n a basal d e
los e n t e r o c i t o s : g e n e r a l m e n t e n o r e s p o n d e a n a d a y slo q u e d a la
nutricin p a r e n t e r a l .
Heterodmero Valorar
DQ2-DQ8 del
HLA
diagnstico
alternativo
Ileoyeyunitis no granulomatosa
Esta e n f e r m e d a d t i e n e datos d e e n f e r m e d a d d e C r o h n y d e esprue n o

t r o p i c a l , i n c l u s o c o n una b i o p s i a p l a n a . Se presenta c o n u n a b r u p t o c o -
m i e n z o d e fiebre, d o l o r a b d o m i n a l y a veces e s p l e n o m e g a l i a y l e u c o -
citosis, t o d o e l l o s u g i r i e n d o u n l i n f o m a . Puede haber u n a malabsorcin
^ Biopsias duodeno/yeyunales
p r o f u n d a . A m e n u d o se hace u n ensayo teraputico c o n esferoides y
dietas sin g l u t e n , c o n poca e f i c a c i a .
MARSH MARSH MARSH MARSH MARSH

Enteritis eosinoflica
0 1 2 3 4
Figura 53. A l g o r i t m o diagnstico d e la e n f e r m e d a d celaca Se p r o d u c e p o r u n a infiltracin d e t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p o r eosin-

f i l o s c o n e o s i n o f i l i a perifrica. P u e d e d a r lugar a tres p a t r o n e s : a f e c -
El tratamiento consiste en aportar los nutrientes q u e falten y p r o p o r - tacin d e las capas m u s c u l a r e s q u e c a u s a obstruccin; afectacin
c i o n a r u n a dieta l i b r e en g l u t e n . H a b i t u a l m e n t e se o b t i e n e u n a mejora d e la m u c o s a q u e c a u s a malabsorcin; afectacin d e la serosa q u e
en semanas, q u e es antes clnica q u e bioqumica e histolgica, pero a causa ascitis. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n c o r t i c o i d e s y, si es necesa-
veces p u e d e tardar bastantes meses en m e j o r a r . r i o , ciruga.
75
Enteritis por radiacin PAS positivas. Se d i s p o n e de tcnicas de PCR a p l i c a b l e s a suero. Se

cree q u e la p a t o g e n i a de la e n f e r m e d a d radica en la i n c a p a c i d a d de
los macrfagos para erradicar la b a c t e r i a . Tambin hay u n a p l a n a -
Se p u e d e p r o d u c i r malabsorcin por varios m e c a n i s m o s : dao extenso m i e n t o de las v e l l o s i d a d e s y d i l a t a c i o n e s linfticas; los macrfagos
a la m u c o s a , linfangiectasia p o r obstruccin linftica o s o b r e c r e c i m i e n - estn llenos de b a c i l o s r e d o n d e a d o s q u e desaparecen tras t r a t a m i e n t o
t o b a c t e r i a n o . Puede aparecer al p o c o t i e m p o o aos despus. c o n antibitico. U n a a p a r i e n c i a s i m i l a r de los macrfagos p u e d e verse
en las i n f e c c i o n e s intestinales p o r Mycobacterium avium-intracellulare,
a u n q u e en este caso la tincin del Z i e h l - N i e l s e n es positiva.
A-|3-lipoproteinemia
Sin t r a t a m i e n t o , es u n a e n f e r m e d a d fatal, pero c o n antibiticos, la m a -
yora de los pacientes m e j o r a n ; se c o n s i d e r a el antibitico de eleccin
Es u n d e f e c t o gentico en la sntesis de lipoprotena B de h e r e n c i a au- el c o t r i m o x a z o l , q u e se debe dar por t i e m p o p r o l o n g a d o , h a b i t u a l m e n -
tosmica recesiva. Se p r o d u c e u n f a l l o para la secrecin de q u i l o m i c r o - te u n ao.
nes del e n t e r o c i t o q u e lleva a u n a u m e n t o en los niveles de triglicridos
en el e n t e r o c i t o y a malabsorcin de grasas.
Malabsorcin
Clnicamente, se caracteriza p o r u n a malabsorcin leve de grasas y Artritis n o d e f o r m a n t e
Fiebre
v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s en los p r i m e r o s meses de v i d a . La b i o p s i a d e -
Linfadenopatias
muestra u n a a r q u i t e c t u r a intestinal n o r m a l , pero los e n t e r o c i t o s estn Alteraciones necrolgicas
llenos d e gotas lipdicas. Los sntomas neurolgicos aparecen ms tarde Enteropata pierde-protenas
(ataxia, retinitis p i g m e n t a r i a ) y los a c a n t o c i t o s , ms tarde todava. G e -

n e r a l m e n t e hay niveles m u y bajos de triglicridos y c o l e s t e r o l .
N o hay t r a t a m i e n t o para las manifestaciones extraintestinales, pero la Biopsia diagnstica:

Macrfagos c o n inclusiones
nutricin p u e d e mejorarse d a n d o una dieta c o n triglicridos d e cadena
PAS + en mucosa y ganglios
m e d i a y v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , sobre t o d o , v i t a m i n a E.
Esprue tropical Bacilos -

Ziehl-Nielsen (+) M. avium-intracellulare
Ziehl-Nielsen (-) Tropheryma whippelii
Es u n trastorno m a l a b s o r t i v o m a l c o n o c i d o q u e o c u r r e en regiones t r o -
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
picales. Puede o c u r r i r al p o c o t i e m p o de estar en el trpico, despus
de aos o al v o l v e r al c l i m a t e m p l a d o . Se ha d e m o s t r a d o u n sobre-
c r e c i m i e n t o de c o l i f o r m e s en estos pacientes. Sin e m b a r g o , n o es u n Tratamiento
v e r d a d e r o s o b r e c r e c i m i e n t o , ya q u e n o hay a n a e r o b i o s . Sin t r a t a m i e n t o es mortal de eleccin
CTMX al menos
1 ao
Afecta g e n e r a l m e n t e a t o d o el intestino, d a n d o u n c u a d r o general de
malabsorcin y s i e n d o m u y tpicos los dficit d e B , cido flico y 12 Figura 5 4 . Diagnstico d e la e n f e r m e d a d d e W h i p p l e
grasas. La b i o p s i a n o suele demostrar atrofia t o t a l , sino c a m b i o s ines-
pecficos en las vellosidades e infiltracin c e l u l a r de la lmina p r o p i a .
El t r a t a m i e n t o consiste en aportar los nutrientes q u e f a l t a n , sobre t o d o ,
cido flico y v i t a m i n a B, y a d m i n i s t r a r antibiticos; se u t i l i z a n sobre Linfangiectasia
t o d o tetraciclinas.
La linfangiectasia p r i m a r i a o congnita se caracteriza por diarrea, estea-

Enfermedad de Whipple ( F i g u r a 54) torrea leve, edema y enteropata pierde-protenas, c o n una dilatacin
(MIR 9 9 - 0 0 , 1 4 ; MIR 9 8 - 9 9 , 2 2 6 ; MIR 9 8 - 9 9 , 2 4 9 ) a n o r m a l de los linfticos en la biopsia intestinal. Afecta sobre t o d o a
nios y a adultos jvenes, y el p r i n c i p a l hallazgo clnico es e d e m a sim-
t r i c o secundario a linfticos perifricos hipoplsicos y derrames quilosos.
Es u n a rara e n f e r m e d a d multisistmica q u e a p a r e c e sobre t o d o en v a r o - Existe l i n f o c i t o p e n i a y disminucin de las protenas sricas. Los linfticos
nes b l a n c o s y cuyas manifestaciones gastrointestinales (malabsorcin) hipoplsicos alteran el f l u j o y a u m e n t a n la presin de los linfticos, q u e
son h a b i t u a l m e n t e la razn p o r la q u e se s o l i c i t a a y u d a mdica. Es una se dilatan en intestino y se r o m p e n a la l u z . El t r a t a m i e n t o va d i r i g i d o a la
e n f e r m e d a d infecciosa p r o d u c i d a p o r u n a c t i n o m i c e t o g r a m p o s i t i v o disminucin del f l u j o linftico m e d i a n t e una dieta baja en grasas y sus-
d e n o m i n a d o Tropheryma whippelii. titucin p o r triglicridos de cadena media (van d i r e c t a m e n t e a la porta).
Las manifestaciones extraintestinales i n c l u y e n artritis n o d e f o r m a n t e

(que p u e d e preceder 10 a 3 0 aos a las manifestaciones gastrointestina- Otras
les), f i e b r e , linfadenopata perifrica, trastornos neurolgicos, e n t e r o -
pata pierde-protenas, manifestaciones cardacas, m e l a n o d e r m i a , etc.
Insuficiencia exocrina pancretica: suele dar esteatorreas graves d e
La b i o p s i a de intestino d e l g a d o es diagnstica, d e m o s t r a n d o u n a gran ms de 2 0 g d e grasa en heces al da. Responde b i e n a grandes dosis
infiltracin de la m u c o s a y ganglios p o r macrfagos c o n inclusiones de e n z i m a s pancreticas (Tabla 19).
76
Estados posgastrectoma: la patognesis d e estos t r a s t o r n o s es m u l -

A l c o h o l i s m o crnico Pancreatitis h e r e d i t a r i a
t i f a c t o r i a l , i n f l u y e n d o el v a c i a d o gstrico rpido, la sincrona e n t r e
Fibrosisqustlca Pancreatitis traumtica
la l l e g a d a d e l a l i m e n t o y d e los j u g o s biliopancreticos o el sobre-
Malnutrlcln Hemocromatosis
Neoplasias pancreticas Sndrome d e S w a c h m a n - D i a m o n d c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . G e n e r a l m e n t e , la esteatorrea es leve, p e r o
o duodenales Deficiencia d e tripsingeno o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser i m p o r t a n t e .
Reseccin pancretica Deficiencia d e e n t e r o q u i n a s a
G a s t r i n o m a : c o m o se h a d e s c r i t o p r e v i a m e n t e .
Ciruga gstrica Deficiencia d e o y a n t i t r i p s i n a
D i s m i n u c i n de la c o n c e n t r a c i n de sales biliares: p u e d e haber
Gastrinoma Idioptica
esteatorrea leve en las e n f e r m e d a d e s hepticas agudas y crnicas,
p r o b a b l e m e n t e p o r disminucin d e la sntesis y excrecin d e sales

Tabla 19. Causas d e Insuficiencia pancretica exocrina
biliares.
Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta diarrea 1) Cuantificacin de grasa en heces.
de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposiciones al da, prdida de 7 kg de peso, 2) Test de D-xilosa.
anemia con V C M de 112fl, vitamina B 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), cido
]2 3) Test de Schilling.
flico srico 18 ng/ml (normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/da. La prueba con 4) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.
mayor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnstico del sndrome digestivo 5) Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico.
que padece este enfermo, es:
MIR 02-03, 14; RC: 2
1) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.
2) Prueba del aliento con C14-xilosa. Una paciente de 58 aos acude a la consulta por diarrea de tres meses de evolucin,
3) Determinacin de lactasa en la mucosa intestinal. con dolores clicos abdominales, sndrome anmico y edema en miembros inferio-
4) Prueba del aclaramiento de a,-antitripsina en heces. res. Fue diagnosticada de enfermedad celaca hace 15 aos, realizando dieta sin
5) Tincin con PAS de la biopsia intestinal. gluten durante tres meses. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
MIR 03-04, 195; RC: 3 1) La paciente posiblemente no padeca enfermedad celaca.

2) La nueva instauracin de una dieta sin gluten mejorar el cuadro clnico.
Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de peso en los ltimos meses. 3) La determinacin en suero de anticuerpos antigliadina nos ayudar a conocer si
Seis aos antes, se haba practicado una gastrectoma % con vagotoma troncular. la enfermedad est en actividad.
En un anlisis reciente se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es de posible 4) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal.
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Cul, de entre las siguientes pruebas, le re- 5) Es necesario descartar la existencia de una enfermedad de Whipple.
sultara MENOS til para el diagnstico?
MIR 99-00F, 6; RC: 4
77
16.
ENFERMEDAD
FLAMATORIA INTESTINAL

MIR
Es un tema fundamental en [~f"[ Existe c i e r t a agregacin f a m i l i a r . El t a b a c o p r o t e g e f r e n t e a la c o l i t i s u l c e r o s a , p e r o es u n f a c t o r d e riesgo p a r a
el MIR. Hay que estructurar la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
el estudio en tres puntos:
diferencias entre Crohn y [~2~j En el 6 0 % d e l o s casos d e c o l i t i s u l c e r o s a , h a y p A N C A p o s i t i v o s . En el C r o h n , p r e d o m i n a n los A S C A p o s i -
colitis ulcerosa, esquemas de tivos.
tratamiento y manifestaciones
extraintestinales. QTJ En la c o l i t i s u l c e r o s a , la clnica p u e d e ser d e p a n c o l i t i s o , m u y tpico, d e p r o c t i t i s (sangrado r e c t a l , t e n e s m o ,
e l i m i n a c i n d e m o c o y pus). La f r i a b i l i d a d d e la m u c o s a c o l n i c a e x p l i c a e l s a n g r a d o fcil c o n r e c t o r r a g i a .
[4~| En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , la afectacin p u e d e ir d e s d e la b o c a hasta e l a n o , es s e g m e n t a r i a y respeta e l

r e c t o . Es m u y tpica la iletis ( d o l o r e n fosa ilaca d e r e c h a , a veces c o n masa a ese n i v e l q u e r e f l e j a la i n f l a -
macin transmural).
["5"] En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , la histologa se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s . D e b e h a c e r s e e l
diagnstico d i f e r e n c i a l c o n i n f e c c i o n e s c o m o M A I , C. difficile, C. yeyuni o amebiasis.
rjTJ El m e g a c o l o n txico es u n a c o m p l i c a c i n g r a v e d e la c o l i t i s u l c e r o s a ; se c a r a c t e r i z a p o r dilatacin > 6 c m d e l

c o l o n t r a n s v e r s o , y si la e v o l u c i n n o es f a v o r a b l e e n 2 4 horas, d e b e r e a l i z a r s e c o l e c t o m a .
("7"! En la e n f e r m e d a d d e C r o h n a p a r e c e n f r e c u e n t e m e n t e fstulas enteroentricas. H a y riesgo a u m e n t a d o d e c a r -

c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o . En la c o l i t i s u l c e r o s a , h a y riesgo a u m e n t a d o d e c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l .
[s] El e r i t e m a n o d o s o es la lesin cutnea ms f r e c u e n t e y se c o r r e l a c i o n a c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d .
j~9~| Los c o r t i c o i d e s s o n tiles e n e l t r a t a m i e n t o d e los b r o t e s , p e r o n o p a r a e l m a n t e n i m i e n t o .
fjp] C o m o i n m u n o s u p r e s o r e s se e m p l e a n : a z a t i o p r i n a , 6 - m e r c a p t o p u r i n a , m e t o t r e x a t o y c i c l o s p o r i n a (esta lti-

m a , p o r v a i.v., e n brotes graves q u e n o r e s p o n d e n a c o r t i c o i d e s ) .
QT) El i n f l i x i m a b es m u y til e n la e n f e r m e d a d d e C r o h n r e f r a c t a r i a q u e n o r e s p o n d e a i n m u n o s u p r e s o r e s .
[~~2] La ciruga p r o g r a m a d a e n el C r o h n q u e d a reservada e n ltimo trmino c u a n d o f a l l e el t r a t a m i e n t o m d i c o o

a p a r e z c a cncer. En e l C r o h n , la ciruga n o v a a ser c u r a t i v a , a d i f e r e n c i a d e la c o l i t i s u l c e r o s a .
QjTJ El sndrome d e l i n t e s t i n o i r r i t a b l e es la e n f e r m e d a d g a s t r o i n t e s t i n a l ms f r e c u e n t e . Su diagnstico es d e e x c l u -

sin. A l t e r n a estreimiento c o n d i a r r e a , q u e p u e d e a c o m p a a r s e d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e m o c o .
16.1. Epidemiologa
La categora d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a crnica i n t e s t i n a l (Ell) c o m p r e n d e t r a s t o r n o s c a r a c t e r i z a d o s p o r u n a
t e n d e n c i a a la activacin i n m u n i t a r i a crnica o r e c i d i v a n t e e n el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l . La e n f e r m e d a d d e C r o h n
(EC) y la c o l i t i s u l c e r o s a ( C U ) r e p r e s e n t a n las d o s f o r m a s p r i n c i p a l e s d e la Ell.
H a h a b i d o u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n e n los ltimos aos, m i e n t r a s q u e la de la
(JJ Preguntas c o l i t i s u l c e r o s a ha p e r m a n e c i d o i g u a l . Existe u n a g r a n v a r i a b i l i d a d geogrfica en c u a n t o a la p r e v a l e n c i a d e estas
dos e n f e r m e d a d e s , d e h e c h o e n Europa existe u n g r a d i e n t e d e i n c i d e n c i a d e n o r t e a sur, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n

- MIR 09-10, 29, 30
- MIR 05-06, 6, 7 los pases d e l n o r t e . En Espaa, la i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e a m b a s e n t i d a d e s son s i m i l a r e s .
-MIR 03-04, 183, 185
- MIR 02-03, 6, 16
- MIR 01-02, 4, 5, 6 Existe u n a agregacin f a m i l i a r : a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los i n d i v i d u o s t i e n e n o t r o f a m i l i a r a f e c t a d o . Los
- MIR 00-01, 3, 7, 8 f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o t i e n e n u n r i e s g o d i e z v e c e s s u p e r i o r d e p a d e c e r la e n f e r m e d a d . El p i c o m x i m o
-MIR 00-01 F, 10, 1 1 , 12, 15
-MIR 99-00, 174, 175 d e i n c i d e n c i a o c u r r e e n t r e los 15 y 3 5 aos. El t a b a c o se c o n s i d e r a u n f a c t o r p r o t e c t o r p a r a la c o l i t i s u l c e -
-MIR99-00F, 4, 21 rosa y d e r i e s g o p a r a la e n f e r m e d a d d e C r o h n ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 ) . A l g u n o s b r o t e s d e e n f e r m e d a d d e C r o h n se
- MIR 98-99, 47
h a n p u e s t o e n r e l a c i n c o n el uso d e p a r a c e t a m o l y o t r o s analgsicos n o narcticos o c o n el c o n s u m o d e
-MIR98-99F, 7
-MIR 97-98, 1, 6, 16 azcares s i m p l e s .
78
Patogenia criptas d e Lieberkhn. El g r a d o d e inflamacin d e t e r m i n a la a c t i v i d a d :

en la fase activa, las clulas i n f l a m a t o r i a s son p o l i m o r f o n u c l e a r e s q u e
se a c u m u l a n cerca del e p i t e l i o e i n v a d e n las criptas, concentrndose
D a d o q u e n o se c o n o c e la etiologa, slo existen teoras para e x p l i c a r en la l u z y f o r m a n d o microabscesos, q u e a su vez p u e d e n r o m p e r s e en
la p a t o g e n i a : su vrtice, v e r t i e n d o su c o n t e n i d o a la l u z intestinal o hacia su base,
Factores genticos. Se a p o y a n en datos epidemiolgicos y en la aso- f a c i l i t a n d o entonces la necrosis y el d e s p r e n d i m i e n t o d e la m u c o s a su-
ciacin ms f r e c u e n t e c o n ciertos H L A , c o m o el HLA-A2 para la p r a y a c e n t e , y p r o v o c a n d o lceras superficiales q u e se e x t i e n d e n hasta
e n f e r m e d a d d e C r o h n y el B W 3 5 y DR2 en la c o l i t i s ulcerosa. Existe la lmina p r o p i a .
tambin una fuerte asociacin del HLA-B27 en los q u e t i e n e n es-
p o n d i l i t i s . Recientemente se ha i d e n t i f i c a d o el gen N O D 2 / C A R D 1 5 Los c a m b i o s endoscpicos, en los casos leves, consisten en u n a a u -
en el c r o m o s o m a 16 i m p l i c a d o en la aparicin d e e n f e r m e d a d de sencia d e l patrn vascular n o r m a l d e la m u c o s a c o n f i n a g r a n u l a r i d a d ,
Crohn. hemorragias p u n t u a l e s y exudacin d e m o c o . Los c a m b i o s ms m o d e -
Factores de autoinmunidad. A v a l a d o p o r q u e el 6 0 % d e los casos rados consisten en granulacin gruesa, u l c e r a c i o n e s p u n t u a l e s , h e m o -
de c o l i t i s ulcerosa presentan en suero a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p i a s m a de rragias c o n f l u e n t e s c o n m a y o r c a n t i d a d d e m o c o ; t o d o e l l o p u e d e p r o -
los neutrfilos c o n patrn p e r i n u c l e a r ( p A N C A ) ; sin e m b a r g o , esta gresar hasta f o r m a r gruesas u l c e r a c i o n e s c o n hemorragias espontneas
asociacin n o parece ser relevante en la p a t o g e n i a . En la e n f e r m e - y exudacin d e pus. A l c i c a t r i z a r , el patrn vascular p u e d e aparecer
d a d d e C r o h n , hay asociacin c o n los a n t i c u e r p o s anti-Saccharomy- d i s t o r s i o n a d o , y en casos a v a n z a d o s , aparecen plipos i n f l a m a t o r i o s
ces cerevisiae (ASCA). aislados o mltiples (Figura 5 5 ) .
Se ha h a b l a d o tambin d e u n a p o s i b l e existencia d e anormalidades
estructurales en las clulas intestinales q u e las p r e d i s p o n g a n a la
accin d e agentes infecciosos o t o x i n a s .
Existe la p o s i b i l i d a d de u n aumento de la permeabilidad intestinal.
Se ha sugerido q u e i n t e r v e n g a n agentes infecciosos, pero n o se han
demostrado.
Todos los anteriores seran factores i n i c i a d o r e s d e la inflamacin, pero

parece q u e tambin se necesita u n a alteracin en el sistema d e respues-
ta i n m u n i t a r i a , d e f o r m a q u e a m p l i f i q u e y m a n t e n g a la inflamacin. En
este s e n t i d o , existen c a m b i o s m a r c a d o s en la representacin d e macr-
fagos, l i n f o c i t o s T 4 y l i n f o c i t o s B en la m u c o s a intestinal e induccin en
la expresin de los H L A d e la clase II en las clulas intestinales d e los
pacientes c o n Ell. T o d o s estos factores condicionaran u n a u m e n t o de
la produccin de m e d i a d o r e s inespecficos d e la respuesta i n m u n i t a r i a
y d e la inflamacin. Entre estos, se e n c u e n t r a un a u m e n t o d e la p r o d u c -
cin d e p r o d u c t o s d e la 5-lipooxigenasa, e s p e c i a l m e n t e el l e u c o t r i e n o
B4, q u e parece i m p o r t a n t e en la amplificacin d e la respuesta i n m u n i -
taria, as c o m o las i n t e r l e u c i n a s 1 y 6 y el TNF-a. C o m o consecuencia
f i n a l , son reclutados y activados los neutrfilos, macrfagos y eosinfi-
los c o n c a p a c i d a d citotxica d i r e c t a sobre el e p i t e l i o .
16.2. Anatoma patolgica

Figura 55. Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones
Colitis ulcerosa Raramente, y slo en las f o r m a s m u y graves o c o n m e g a c o l o n txico,

la inflamacin y necrosis se e x t i e n d e p o r d e b a j o d e la lmina p r o p i a
para a l c a n z a r la s u b m u c o s a y las capas musculares, c o n gran riesgo de
Es una e n f e r m e d a d q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a la mucosa del intes- perforacin. Tras larga evolucin, suelen aparecer zonas d e displasia
t i n o grueso, y en casos graves, a la parte superficial d e la submucosa. q u e p r e d i s p o n e n al d e s a r r o l l o d e a d e n o c a r c i n o m a .
C o m i e n z a en el recto. En a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % , la e n f e r m e d a d est
limitada al recto, 2 5 % a 5 0 % recto y sigma o c o l o n descendente, y en
un tercio, la e n f e r m e d a d se e x t i e n d e p r o x i m a l m e n t e al ngulo esplnico, Enfermedad de Crohn
incluso p r o d u c i e n d o una pancolitis. En la colitis ulcerosa slo se afecta
el c o l o n , a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e , en u n porcentaje pequeo d e p a c i e n -
tes c o n pancolitis p u e d e afectarse el leon t e r m i n a l . La lesin es siempre Puede afectar a c u a l q u i e r s e g m e n t o o combinacin d e ellos del t r a c t o
c o n t i n u a , d e f o r m a q u e no hay zonas sanas d e n t r o del rea afectada, d i g e s t i v o , desde la b o c a hasta el a n o , a u n q u e la ms f r e c u e n t e es la
a u n q u e la intensidad d e la inflamacin n o tiene por qu ser homognea. afectacin del leon t e r m i n a l y c o l o n d e r e c h o . En u n 3 0 % se afecta
slo el c o l o n ; 3 0 % leon y c o l o n a la v e z ; 4 0 % slo a intestino d e l g a d o .
Histolgicamente, los c a m b i o s precoces s o n : congestin vascular c o n C u a n d o se afecta slo el c o l o n , el patrn, a d i f e r e n c i a d e la c o l i t i s u l c e -
a u m e n t o d e clulas i n f l a m a t o r i a s en la lmina p r o p i a y distorsin d e las rosa, es s e g m e n t a r i o y f r e c u e n t e m e n t e respeta el r e c t o . Sin e m b a r g o , la
79
e n f e r m e d a d p e r i a n a l es u n d a t o p r o m i n e n t e COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN

de la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
5 0 % respeta recto. C u a l q u i e r t r a m o d e l
Empieza p o r r e c t o y l u e g o se e x t i e n d e
Localizacin TGI (sobre t o d o leon t e r m i n a l y c o l o n
Los c a m b i o s histolgicos consisten en u n a proximalmente
derecho)
inflamacin d e las criptas, f o r m a n d o m i -
Continua Segmentaria
croabscesos d e neutrfilos, c o n las c o n s i -
guientes u l c e r a c i o n e s , pero a d i f e r e n c i a d e la Pared a d e l g a z a d a Pared e n g r o s a d a
colitis ulcerosa, la inflamacin es ms p r o - Macroscpica

M u c o s a d e a s p e c t o g r a n u l a r c o n lceras y
Mucosa c o n a s p e c t o en " e m p e d r a d o "
f u n d a , i n v a d e la lmina p r o p i a por agregados pseudoplipos
linfoides y macrofgicos q u e p r o d u c e n una
lceras s u p e r f i c i a l e s lceras p r o f u n d a s c o n fstulas y fisuras
inflamacin t r a n s m u r a l inespecfica, a u n q u e
en u n 5 0 % d e los casos c o n d u c e n a la f o r - Slo m u c o s a Transmural
macin, en c u a l q u i e r c a p a d e la p a r e d , en I n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o inespecfico G r a n u l o m a s n o caseificantes ( 5 0 % )

el m e s e n t e r i o o en los ganglios linfticos, Microscpica
No Agregados linfoides
de granulomas no caseificantes m u y carac-
tersticos d e la e n f e r m e d a d . La inflamacin Abscesos crpticos (PMN) Raros
p u e d e extenderse p o r todo el espesor d e la Tenesmo Fiebre + diarrea + d o l o r a b d o m i n a l

p a r e d , p r o v o c a n d o fstulas. Es f r e c u e n t e el Clnica Diarrea s a n g u i n o l e n t a Masa p a l p a b l e
depsito d e colgeno q u e p u e d e c o n t r i b u i r Mejora c o n t a b a c o Tabaco lo e m p e o r a
a las estenosis. M e g a c o l o n txico

Obstruccin
Complicaciones Perforacin
Fstulas (perianales)
Malignizacin
Macroscpicamente (endoscpicamente),
en la e n f e r m e d a d d e C r o h n se observa una Eritema n o d o s o
Pioderma gangrenoso
afectacin segmentaria y d i s c o n t i n u a (MIR Aftas
C o l a n g i t i s esclerosante
Asociaciones Clculos o x a l a t o
99-00, 1 75), lceras aftoides q u e se e x t i e n -
den de forma lineal, dejando mucosa nor- Colectoma c u r a t i v a Recidiva posciruga
m a l entre ellas, d a n d o el tpico aspecto en

Radiografa Tubera d e p l o m o M a n g u e r a d e jardn
" e m p e d r a d o " . Tambin p u e d e n extenderse
p r o f u n d a m e n t e , d a n d o lugar a fisuras q u e Tabla 20. Diagnstico diferencial clinicopatolgico e n t r e colitis ulcerosa y e n f e r m e d a d de C r o h n
p u e d e n fistulizarse al m e s e n t e r i o u rganos
v e c i n o s (Figura 5 6 ) .
16.3. Clnica y diagnstico
En la colitis ulcerosa, los sntomas d e p e n d e n d e la extensin y d e la

g r a v e d a d de la inflamacin. La f r a g i l i d a d d e la m u c o s a p r o v o c a sangre
c o n f a c i l i d a d , q u e e x p l i c a q u e sea h a b i t u a l la r e c t o r r a g i a . Los p a c i e n -
tes c o n p r o c t i t i s se presentan c o n s a n g r a d o r e c t a l , t e n e s m o y e l i m i n a -
cin d e m o c o y pus (MIR 00-01F, 11). La c o n s i s t e n c i a d e las heces es
v a r i a b l e , e i n c l u s o p u e d e n estar estreidos. C u a n t o ms extensa es la
afectacin, ms p r o b a b l e es la diarrea, en g e n e r a l , s a n g u i n o l e n t a .
C u a n d o a u m e n t a la g r a v e d a d de la inflamacin, es ms p r o b a b l e la
aparicin d e sntomas sistmicos c o m o fiebre, malestar, nuseas y v -
m i t o s . N o es u n h a l l a z g o f r e c u e n t e el d o l o r a b d o m i n a l , q u e suele ser
leve, clico y a l i v i a c o n la defecacin. En los p e r i o d o s d e remisin se
suele seguir e l i m i n a n d o m o c o en las heces. En general, el sntoma o
signo ms f r e c u e n t e es la diarrea s a n g u i n o l e n t a . Los datos d e l a b o r a t o -
rio reflejan la g r a v e d a d , p u d i e n d o existir a u m e n t o d e reactantes de fase
aguda, a n e m i a ferropnica e h i p o a l b u m i n e m i a .
Figura 56. Visin endoscpica d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n El diagnstico se establece al demostrar, en u n p a c i e n t e c o n clnica

c o n afectacin d e c o l o n sospechosa, signos endoscpicos p r o p i o s d e la e n f e r m e d a d y datos
histolgicos c o m p a t i b l e s , d e s c a r t a n d o a su vez otros c u a d r o s de e t i o -
G e n e r a l m e n t e se p u e d e d i s t i n g u i r e n t r e c o l i t i s ulcerosa y e n f e r m e d a d loga especfica. La s i g m o i d o s c o p i a f l e x i b l e es el mtodo d e eleccin,
de C r o h n , en base a q u e en el C r o h n h a y a afectacin f o c a l , t r a n s m u - a u n q u e es necesaria p o s t e r i o r m e n t e u n a c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a para
ral, aftas o lceras lineales, fisuras, fstulas, afectacin p e r i a n a l y en evaluar la extensin y, en a l g u n o s casos, f a c i l i t a r la diferenciacin c o n
i n t e s t i n o d e l g a d o . Sin e m b a r g o , hasta en u n 2 0 % d e los pacientes c o n la e n f e r m e d a d d e C r o h n .
c o l i t i s , los h a l l a z g o s n o p e r m i t e n u n a c l a r a diferenciacin entre las
dos e n f e r m e d a d e s , considerndose c o m o c o l i t i s i n d e t e r m i n a d a , a u n - En la enfermedad de C r o h n , la sintomatologa d e p e n d e del lugar d e
q u e g e n e r a l m e n t e c o n la evolucin v a n marcndose las d i f e r e n c i a s afectacin. C u a n d o hay afectacin g a s t r o d u o d e n a l , la sintomatologa
(Tabla 2 0 ) . p u e d e ser s i m i l a r a la d e u n a lcera pptica. C o n afectacin d e intesti-
80
no d e l g a d o , hay d o l o r a b d o m i n a l y diarrea. Si se afecta el c o l o n , p u e - histolgicos c o m p a t i b l e s , d e s c a r t a n d o a su v e z otros c u a d r o s d e e t i o -

d e aparecer d o l o r a b d o m i n a l y diarrea s a n g u i n o l e n t a . La inflamacin loga especfica. La s i g m o i d o s c o p i a f l e x i b l e es el mtodo de eleccin,
t r a n s m u r a l c o n d u c e a fibrosis, q u e p u e d e llevar a obstruccin intesti- a u n q u e es necesaria p o s t e r i o r m e n t e una c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a y u n
nal. La disminucin d e peso, p o r diarrea o p o r malabsorcin, es ms trnsito gastrointestinal, cpsula endoscpica y gastroscopia (estas tres
f r e c u e n t e en la e n f e r m e d a d d e C r o h n q u e en la c o l i t i s ulcerosa. A v e - ltimas para v a l o r a r afectacin d e t r a m o s intestinales altos) para e v a -
ces, c u a n d o hay afectacin i leal, se presenta c o m o d o l o r en fosa ilaca luar la extensin.
derecha c o n una masa a ese n i v e l . La presencia d e masas o plastrones
es p r o p i a d e esta e n t i d a d , c o m o reflejo d e la inflamacin t r a n s m u r a l , El diagnstico d e f i n i t i v o es histolgico e n a m b a s entidades, a u n q u e a
q u e f i n a l m e n t e se p u e d e n abscesificar (MIR 97-98, 6) (Figura 5 7 ) . veces los hallazgos p u e d e n ser equvocos. D e b e hacerse el diagnstico
d i f e r e n c i a l c o n varias e n f e r m e d a d e s infecciosas, c o m o Mycobacterium
avium, C. difficile, C. yeyuni o amebiasis (MIR 02-03, 1 6 ) .
16.4. Complicaciones
Intestinales
Sangrado rectal
Se intenta c o n t r o l a r c o n e n d o s c o p i a o embolizacin p o r arteriografa.

Si esto es i n f r u c t u o s o , est i n d i c a d a la colectoma.
Megacolon txico
Esta complicacin p u e d e aparecer en c u a l q u i e r e n f e r m e d a d i n f l a m a -

toria q u e afecte al c o l o n , siendo ms f r e c u e n t e e n la colitis ulcerosa.
La presentan el 5 % d e los pacientes. Es una complicacin m u y grave,
producindose una dilatacin d e l c o l o n asociado c o n u n a u m e n t o d e
d o l o r a b d o m i n a l , distensin c o n o sin sntomas d e peritonitis, fiebre,
Figura 57. E n f e r m e d a d d e C r o h n leal
t a q u i c a r d i a , deshidratacin y u n a disminucin de los ruidos intestina-
les. Incluso en ausencia d e u n a dilatacin i m p o r t a n t e , unos sntomas
Tambin es h a b i t u a l la presencia d e fstulas, q u e p u e d e n ser enteroen- similares d i a g n o s t i c a n u n a c o l i t i s grave q u e tiene u n riesgo idntico d e
tricas, a vejiga, v a g i n a , uretra, prstata, piel y f r e c u e n t e m e n t e ente- perforacin. Entre las circunstancias precipitantes, se i n c l u y e n la colitis
rocutneas (perianales), q u e tambin p u e d e n dar lugar a abscesos. La grave, los estudios baritados o endoscpicos e n c o l i t i s grave, la deple-
mayora d e las ocasiones se asocian a inflamacin i n t e s t i n a l , p o r lo cin de potasio o la utilizacin d e frmacos anticolinrgicos u opiceos.
q u e su m a n e j o d e b e ir acompaado d e u n c o n t r o l d e la a c t i v i d a d i n - El m e g a c o l o n txico se debe sospechar en c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n colitis
f l a m a t o r i a . La e n f e r m e d a d perianal se caracteriza especficamente p o r grave. Se d i a g n o s t i c a c o n la presencia d e dilatacin m a y o r de 6 c m en
la presencia d e fstulas simples o c o m p l e j a s q u e r e q u i e r e n u n m a n e j o c o l o n transverso (radiografa s i m p l e de a b d o m e n ) (MIR 99-00F, 2 1 ) . Re-
medicoquirrgico especfico q u e ser c o m e n t a d o c o n p o s t e r i o r i d a d . q u i e r e n una estrecha monitorizacin c o n exploracin fsica, radiologa
y estudios d e l a b o r a t o r i o repetidos. Si c o n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o , i n c l u -
y e n d o f l u i d o s i.v., c o r t i c o i d e s y antibiticos q u e c u b r a n anaerobios, n o
Q RECUERDA
m e j o r a , se p u e d e realizar t r a t a m i e n t o c o n c i c l o s p o r i n a i.v. o i n f l i x i m a b ,
Los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r o h n p e r i a n a l t i e n e n ms riesgo d e
c o m p l i c a c i o n e s extraintestinales. no obstante, si en 12 o 2 4 horas t a m p o c o existe mejora, debe realizarse
colectoma t o t a l , ya q u e la m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d d e u n a perforacin
p u e d e n superar el 2 0 % (MIR 05-06, 6; M I R 00-01 F, 10).
Los hallazgos endoscpicos s o n : m u c o s a eritematosa y lceras aftoi-
des transversales y l o n g i t u d i n a l e s , c o n plipos i n f l a m a t o r i o s q u e d a n
la i m a g e n e n " e m p e d r a d o " . En el e s t u d i o b a r i t a d o se observa e d e m a , Perforacin
separacin d e asas, lceras, fibrosis y fstulas. La T C es d e gran inters
para demostrar los abscesos. La gammagrafa c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s O c u r r e e n a p r o x i m a d a m e n t e el 5 % d e los casos e n la e n f e r m e d a d de
c o n l n d i o - 1 1 1 es d e u t i l i d a d para v a l o r a r la extensin y el g r a d o de C r o h n y p u e d e verse e n el m e g a c o l o n txico.
a c t i v i d a d . Varios reactantes d e fase aguda se han u t i l i z a d o para m o n i -
torizar la a c t i v i d a d d e l C r o h n , entre ellos, la protena C reactiva, cuyos
niveles g u a r d a n b u e n a correlacin c o n su a c t i v i d a d (mientras q u e , en Riesgo de tumores
la c o l i t i s ulcerosa, n o hay tan b u e n a correlacin c o n la a c t i v i d a d ) .
Existe u n a u m e n t o d e l riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l e n los
El diagnstico se establece al demostrar, e n u n p a c i e n t e c o n clnica pacientes c o n Ell c o n afectacin colnica. Los factores d e riesgo son la
sospechosa, signos endoscpicos p r o p i o s d e la e n f e r m e d a d y datos duracin p r o l o n g a d a d e la e n f e r m e d a d , la presencia d e una afectacin
81
i n f l a m a t o r i a extensa (especialmente en la p a n c o l i t i s ) , la asociacin a p u e d e c o n s i d e r a r el t r a t a m i e n t o m e d i a n t e polipectoma y s e g u i m i e n t o

c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a y si existen antecedentes d e cncer co- endoscpico estricto. Para e l l o es necesario q u e se asegure su resec-
lorrectal en la f a m i l i a . N o se ha d e m o s t r a d o , en c a m b i o , correlacin cin c o m p l e t a y se c o m p r u e b e la ausencia d e displasia a l r e d e d o r d e
entre la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d y el riesgo d e neoplasia, pero el la base d e reseccin; si n o se c u m p l e a l g u n o d e estos c r i t e r i o s , d e b e
h e c h o d e q u e la m a y o r f r e c u e n c i a d e colectomas totales sea en p a - r e c o m e n d a r s e u n a proctocolectoma (Figura 58).
cientes c o n e n f e r m e d a d ms activa c o n s t i t u y e p r o b a b l e m e n t e u n ses-
go f u n d a m e n t a l en esta valoracin. El c r i b a d o m e d i a n t e e n d o s c o p i a En la e n f e r m e d a d d e C r o h n , se sabe q u e hay u n a u m e n t o d e a d e n o m a
c o n v e n c i o n a l se r e c o m i e n d a en la prctica clnica, ya q u e p e r m i t e la colorrectal si hay c o l i t i s g r a n u l o m a t o s a , y hay u n a u m e n t o d e riesgo
deteccin p r e c o z d e la displasia y/o del c a r c i n o m a c o l o r r e c t a l (CCR). de a d e n o c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o , sobre t o d o en los segmentos
Se r e c o m i e n d a u n a b i o p s i a en los c u a t r o cuadrantes d e l c o l o n cada 10 aislados p o r ciruga o p o r la p r o p i a e n f e r m e d a d , a travs d e fstulas
c m , obtenindose as unas 30-40 biopsias. Adems se r e c o m i e n d a o b - enteroentricas (MIR 0 0 - 0 1 , 7; M I R 0 0 - 0 1 , 3; M I R 97-98, 16).
tener biopsias d e las zonas a n o r m a l e s . Nuevas tcnicas endoscpicas
( c o m o la c r o m o e n d o s c o p i a c o m b i n a d a c o n la e n d o s c o p i a d e m a g n i -
RECUERDA
ficacin) f a v o r e c e n la deteccin p r e c o z d e neoplasias intraepiteliales
El riesgo d e n e o p l a s i a c o l n i c a e n la c o l i t i s u l c e r o s a se r e l a c i o n a c o n
y displasia al p e r m i t i r la t o m a d i r i g i d a d e biopsias. El c r i b a d o se d e b e el t i e m p o (riesgo m x i m o a p a r t i r d e los 1 0 aos d e e v o l u c i n ) y c o n
i n i c i a r a partir d e los 8-10 aos del i n i c i o d e la e n f e r m e d a d si la afec- la extensin d e las l e s i o n e s , m i e n t r a s q u e e n C r o h n , si b i e n puede
tacin es pancolnica y a partir d e los 15 aos en la c o l i t i s i z q u i e r d a . a p a r e c e r c a r c i n o m a c o l n i c o , l o ms p r o b a b l e es q u e la n e o p l a s i a

a p a r e z c a e n s e g m e n t o s aislados p o r ciruga r e s e c t i v a p a r c i a l o p o r
La p r o c t i t i s n o requiere s e g u i m i e n t o , ya q u e n o i n c r e m e n t a el riesgo d e
fstulas.
c a r c i n o m a . La c o l o n o s c o p i a d e b e repetirse cada dos aos hasta los 2 0 La afectacin leal d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n p u e d e d a r lugar a l i t i a -
aos d e evolucin d e la e n f e r m e d a d y a n u a l m e n t e a partir d e e n t o n - sis d e o x a l a t o s e c u n d a r i a al s e c u e s t r o c a l c i c o (saponificacin) p o r las
ces. A s i m i s m o , p a r e c e existir u n c i e r t o efecto p r o t e c t o r del t r a t a m i e n t o grasas n o a b s o r b i d a s .
c o n sulfasalazina y otros 5-ASA. Los a m i n o s a l i c i l a t o s a altas dosis, se

u t i l i z a n p o r sus efectos a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o t r a t a m i e n t o d e p r i m e -
ra lnea en la induccin y m a n t e n i m i e n t o d e la remisin, poseen u n a Reservoritis
estructura semejante a la aspirina y c o m p a r t e n sus p r o p i e d a d e s a n t i i n -
f l a m a t o r i a s y anticarcinognicas sin efectos secundarios relevantes, p o r La proctocolectoma total c o n anastomosis ileoanal y reservorio en "J"
lo q u e se c o n s i d e r a n buenos c a n d i d a t o s en la prevencin del riesgo del c o n s t i t u y e el t r a t a m i e n t o quirrgico d e eleccin en la c o l i t i s ulcerosa.
CCR. A s i m i s m o tambin poseen un efecto retardante en la evolucin Tras la ciruga, en u n i n t e r v a l o d e t i e m p o v a r i a b l e , el reservorio e x p e -
de la displasia a c a r c i n o m a . Los pacientes c o n c o l i t i s ulcerosa asociada r i m e n t a u n proceso d e adaptacin f u n c i o n a l y morfolgica (metaplasia
a c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a presentan u n riesgo e l e v a d o d e co- colnica) p u d i e n d o v o l v e r a expresar u n proceso i n f l a m a t o r i o s i m i l a r
l a n g i o c a r c i n o m a y CCR. El cido ursodesoxiclico es u n cido b i l i a r al d e la e n f e r m e d a d o r i g i n a l , d e n o m i n a d o reservoritis ( p o u c h i t i s ) . El
sinttico d e baja t o x i c i d a d en h u m a n o s c u y a administracin ha d e m o s - riesgo d e desarrollarla a u n o , c i n c o y d i e z aos tras la ciruga es d e l
trado ser beneficiosa en la prevencin del c o l a n g i o c a r c i n o m a en la 1 5 % , 3 0 % y 4 6 % , r e s p e c t i v a m e n t e . La etiologa n o est clara y se ha
c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a y del CCR a s o c i a d o a la m i s m a . I g u a l - c o n s i d e r a d o c o m o u n a " c o l i t i s u l c e r o s a " del reservorio en c u y o desa-
m e n t e el dficit d e cido flico se asocia a la carcinognesis d e varios r r o l l o las bacterias v a n a ejercer un papel f u n d a m e n t a l .
t u m o r e s , entre ellos el CCR p o r lo q u e d e b e ser s u p l e m e n t a d o en caso
de dficit. En los pacientes en los q u e se detecta displasia d e alto g r a d o La clnica asociada es: f r e c u e n c i a d e f e c a t o r i a , rectorragia, d o l o r a b d o -
existe u n a p r o b a b i l i d a d d e CCR sincrnico d e casi el 5 0 % p o r l o q u e m i n a l , f i e b r e y u r g e n c i a f e c a l . Endoscpicamente se observa e d e m a ,
este diagnstico representa u n a clara indicacin d e colectoma. En los g r a n u l a r i d a d , f r i a b i l i d a d , prdida del patrn vascular, e x u d a d o m u c o s o
pacientes c o n displasia de bajo g r a d o se d e b e realizar u n s e g u i m i e n t o y u l c e r a c i o n e s . En la t o m a d e biopsias se p u e d e observar u n i n f i l t r a d o
endoscpico m e t i c u l o s o c a d a 3-6 meses, y si en sucesivas revisiones se i n f l a m a t o r i o a g u d o ( i n f i l t r a d o p o l i m o r f o n u c l e a r , abscesos d e criptas,
observa displasia d e a l t o g r a d o , se proceder a la colectoma. Si existen lceras y deplecin d e m u c i n a ) o crnico (atrofia subtotal/total d e v e -
lesiones displsicas elevadas c o n morfologa s i m i l a r a un a d e n o m a , se llosidades, h i p e r p l a s i a de criptas y metaplasia clica) (MIR 09-10, 2 9 ) .
Tratamiento
Pancolitis con 8 o ms aos de duracin Reservoritis aguda (inflamacin a g u d a del
Colitis izquierda con ms de 15 aos d e duracin
reservorio c o n b u e n a respuesta al t r a t a -
m i e n t o antibitico c o n v e n c i o n a l ) :
Colonoscopia cada 1 -2 aos, con 3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto - Ciprofloxacino y metronidazol.
Biopsias de cualquier lesin o masa sospechosa (no adenoma) - Enemas d e b u d e s o n i d a .
- Probiticos.
Reservoritis crnica (reservoritis aguda c o n

Sin displasia Displasia Displasia Carcinoma
b u e n a respuesta al t r a t a m i e n t o antibitico
\
Cada 2 aos hasta
de bajo grado de alto grado
c o n v e n c i o n a l , pero existe r e c i d i v a p r e c o z
en m e n o s d e tres meses, el e p i s o d i o d u r a
Confirmar Confirmar Colectoma ms d e c u a t r o semanas o presentan ms
los 20 aos de evolucin. 2. patlogo 2. patlogo
A partir de enfermos: anual de dos e p i s o d i o s d e reservoritis agudas al
ao):
Control cada tres meses - M e t r o n i d a z o l y c i p r o f l o x a c i n o asociados
a m e s a l a z i n a o r a l y/o tpica. Si h a y res-
puesta a d e c u a d a , se m a n t i e n e la m e s a l z i -
Figura 58. Prevencin d e l cncer c o l o r r e c t a l e n la Ell
na c o m o t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o .
82
- Si n o hay respuesta:
Complicaciones renales
> C o r t i c o i d e s orales.
> Inmunosupresores.
> Infliximab. Litiasis renal rica p o r deshidratacin o p o r o x a l a t o , sobre t o d o e n el
> Reconstruccin d e l reservorio/reseccin d e reservorio. C r o h n , uropata o b s t r u c t i v a e n el C r o h n , y a l g u n o s casos d e C r o h n se
complican con amiloidosis.
Manifestaciones cutneas
Enfermedades musculoesquelticas
Eritema nodoso. Es la lesin cutnea ms f r e c u e n t e y se c o r r e l a c i o -
na c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 01 -02, 4 ) ; aparece sobre Osteoporosis y osteomalacia, c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a t a m i e n t o
t o d o en las piernas y responde al t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d sub- esteroideo y p o r disminucin d e la absorcin d e v i t a m i n a D y c a l c i o .
yacente o a esferoides tpicos. Es ms tpico d e l C r o h n q u e d e la Artritis perifricas de grandes articulaciones, c o m o r o d i l l a s , c o d o s ,
c o l i t i s ulcerosa (Figura 5 9 ) . t o b i l l o s , q u e suele ir paralela a la inflamacin i n t e s t i n a l ; se trata de
una artritis asimtrica, n o d e f o r m a n t e y seronegativa, r e s p o n d i e n d o
al t r a t a m i e n t o d e la inflamacin.
Espondilitis y sacroiletis asociada a H L A - B 2 7 , q u e e v o l u c i o n a de
f o r m a i n d e p e n d i e n t e de la e n f e r m e d a d .
Manifestaciones hematolgicas
A n e m i a hemoltica C o o m b s p o s i t i v a o p o r dficit d e h i e r r o , f o l a t o o B 12
en el C r o h n ; leucocitosis y t r o m b o c i t o s i s .
Fertilidad, embarazo y lactancia
G e n e r a l m e n t e n o h a y una disminucin d e la f e r t i l i d a d ; sin e m b a r g o ,

Figura 59. Eritema n o d o s o entre u n 3 0 % y u n 5 0 % d e las pacientes t i e n e n u n b r o t e d u r a n t e el
e m b a r a z o , pero se p u e d e n u t i l i z a r esteroides y sulfasalazina. N o se re-
Pioderma gangrenoso. Es u n a lesin necrtica ulcerada grave q u e c o m i e n d a u t i l i z a r d u r a n t e el e m b a r a z o ni m e t r o n i d a z o l ni m e t o t r e x a t o
e v o l u c i o n a i n d e p e n d i e n t e d e la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . Es ms (MIR 00-01 F, 12).
f r e c u e n t e e n la c o l i t i s ulcerosa. Los esteroides tpicos y los antibi-
ticos son tiles e n el t r a t a m i e n t o ; p u e d e necesitar esteroides i n t r a - Existen u n a serie d e manifestaciones extraintestinales d e la Ell r e l a c i o n a -
venosos y tambin r e s p o n d e n a la sulfona o r a l . A veces requiere das c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d q u e se e x p o n e n e n la Tabla 2 1 .
reseccin del s e g m e n t o intestinal afectado. N o c o n f u n d i r c o n ecti-
ma gangrenoso (esta es u n a b u e n a o p o r t u n i d a d para q u e se repase HABITUALMENTE
RELACIONADAS NO R E L A C I O N A D A S
en Dermatologa esta lesin causada p o r Pseudomonas). RELACIONADAS
CON LA ACTIVIDAD CON LA ACTIVIDAD
Estomatitis y aftas orales. Su aparicin se asocia, sobre t o d o , a la CON LA ACTIVIDAD
e n f e r m e d a d d e C r o h n (MIR 00-01F, 15). Artropata perifrica Pioderma gangrenoso Sacroiletis
Eritema n o d o s o Uvetis a n t e r i o r Espondilitis

anquilosante
Manifestaciones oculares Epiescleritis C o l a n g i t i s esclerosante
primaria
Aftas bucales
Pueden verse c o n j u n t i v i t i s , episcleritis e iritis g e n e r a l m e n t e asociadas
a a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d ; o c a s i o n a l m e n t e , la uvetis asociada a Hgado g r a s o
HLA-B27 p u e d e e v o l u c i o n a r d e f o r m a i n d e p e n d i e n t e a la e n f e r m e d a d Tabla 21. Manifestaciones extraintestinales d e la Ell

(MIR 9 9 - 0 0 , 1 74). y su relacin c o n la actividad d e la e n f e r m e d a d
Complicaciones hepatobiliares o RECUERDA

C o m p l i c a c i o n e s " i n d e p e n d i e n t e s " d e la Ell:
Pioderma gangrenoso (principalmente CU).
Psoriasis.
Espondilitis anquilosante* ( p r i n c i p a l m e n t e Crohn).
Colelitiasis p o r clculos d e colesterol s e c u n d a r i o a la disminucin d e
Uvetis*.
sales biliares en la e n f e r m e d a d d e C r o h n p o r disminucin d e la a b -
Sacroiletis*.
sorcin e n leon t e r m i n a l ; esteatosis p o r malnutricin; p e r i c o l a n g i t i s , Colangitis esclerosante p r i m a r i a .
c o l a n g i t i s esclerosante, sobre t o d o asociada a c o l i t i s ulcerosa, y sin
Relacionadas con el haplotipo HLA-B277+
guardar asociacin c o n a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d (MIR 9 7 - 9 8 , 1).
83
Efectos secundarios:
16.5. Tratamiento - C i p r o f l o x a c i n o : nuseas y vmitos, diarrea, c o l i t i s p s e u d o m e m -
branosa.
El t r a t a m i e n t o d e los brotes d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal es - M e t r o n i d a z o l : sabor metlico d e boca e i n t o l e r a n c i a digestiva.
e s c a l o n a d o de tal m a n e r a q u e el o r d e n sera: A largo p l a z o y c o n dosis altas: neuropata perifrica sensitiva,
1. Sulfasaiazina y aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsala- vrtigo, c o n v u l s i o n e s y efecto Antabs.
cida)
- Indicaciones de los aminosalicilatos orales: 3. C o r t i c o i d e s
> Induccin d e la remisin en u n b r o t e l e v e / m o d e r a d o d e c o l i - Existen diferentes tipos d e c o r t i c o i d e s "clsicos" e m p l e a d o s a c t u a l -
tis ulcerosa a s o c i a n d o t r a t a m i e n t o tpico si existe afectacin mente: hidrocortisona, prednisona, 6-metilprednisolona.
distal. Se d i s p o n e d e una formulacin q u e p e r m i t e la liberacin del corti-
> M a n t e n i m i e n t o d e la remisin. c o i d e en el leon t e r m i n a l (budesonida) c o n escasa accin sistmica
c o n lo q u e d i s m i n u y e n los efectos secundarios, as c o m o p o r va
- Indicaciones de los aminosalicilatos tpicos: tpica (enemas).
> Induccin d e la remisin en u n brote leve/moderado d e c o l i - Indicaciones:
tis ulcerosa colnica distal o afectacin extensa (asociados a - Induccin a la remisin:
a m i n o s a l i c i l a t o s orales). > Va o r a l : b r o t e m o d e r a d o d e C U o EC.
> M a n t e n i m i e n t o d e la remisin en la c o l i t i s ulcerosa distal. > Va p a r e n t e r a l : b r o t e grave d e C U o EC.
> Brote m o d e r a d o d e EC leal o c o n afectacin d e c o l o n dere-
La e v i d e n c i a d i s p o n i b l e n o p e r m i t e r e c o m e n d a r el uso d e a m i n o s a - cho: budesonida.
licilatos en la e n f e r m e d a d d e C r o h n , n o obstante, se e m p l e a n en la > Brote l e v e / m o d e r a d o d e C U o EC c o n afectacin d i s t a l : se
prctica s i e m p r e q u e exista afectacin colnica o d e leon t e r m i n a l . p u e d e n a d m i n i s t r a r p o r va tpica, PERO son m e n o s eficaces
Son m e n o s eficaces en esta e n f e r m e d a d ya q u e , al existir afectacin q u e el t r a t a m i e n t o tpico c o n 5-ASA.
t r a n s m u r a l d e la pared intestinal, el efecto local d e los salicilatos
c o n l l e v a u n a m e n o r e f i c a c i a . Existen preparados en supositorios, N i los c o r t i c o i d e s orales clsicos ni la b u d e s o n i d a oral han d e -
e s p u m a o e n e m a s para el t r a t a m i e n t o d e las f o r m a s distales (Figura m o s t r a d o e f i c a c i a en el m a n t e n i m i e n t o d e la remisin en los p a -
60). cientes c o n C U ni c o n EC (MIR 0 9 - 1 0 , 3 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 8).
- A g u d o s : H T A , h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , retencin hdrica, a u m e n t o
d e peso, "cara d e l u n a l l e n a " , acn, a u m e n t o d e v e l l o , r e d i s t r i -
bucin d e la grasa ("giba de bfalo"), i n t o l e r a n c i a a la glucosa,
leucocitosis, i n s o m n i o , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , psicosis. Desapare-
cen c o n la retirada d e los c o r t i c o i d e s .
- Crnicos: miopata p r o x i m a l , neuropata, i n f e c c i o n e s , catarata,
g l a u c o m a , necrosis avascular sea, atrofia suprarrenal, retraso
del c r e c i m i e n t o y osteroporosis.
1
Enemas: colitis izquierda
4 . I n m u n o s u p r e s o r e s (no tiles e n el b r o t e por su lentitud de a c -

cin)
Espuma: rectosigmoiditis El 2 0 - 3 0 % d e los pacientes son corticorresistentes (ausencia d e m e -
jora clnica c o n el t r a t a m i e n t o esteroideo/enfermedad leve o m o -
Supositorios: rectitis
derada activa c o n dosis c o m p l e t a s d e esteroides d u r a n t e al m e n o s
dos meses) y o t r o 2 0 - 3 0 % desarrollan corticodependencia (mejora
c o n el e m p l e o d e esteroides y recada al d i s m i n u i r la dosis de los
Va oral: pancolitis m i s m o s , precisan dosis d e p r e d n i s o n a superiores a 15mg/d para la
remisin clnica d u r a n t e ms d e seis meses o se reactiva la e n f e r m e -
Figura 60. Localizacin de la accin de los frmacos en la colitis ulcerosa distal d a d tras dos intentos d e supresin d e los esteroides en u n p e r i o d o
de seis meses).
- A z a t i o p r i n a y su m e t a b o l i t o a c t i v o la 6 - m e r c a p t o p u r i n a (se e m -
Entre los efectos secundarios descritos destacan la existencia d e plea esta ltima en casos d e i n t o l e r a n c i a gastrointestinal a la
m u y escasas alteraciones hematolgicas tardas c o m o la leuco- azatioprina).
p e n i a , p a n c i t o p e n i a y a n e m i a aplsica, as c o m o el d e s a r r o l l o d e > C U o EC c o r t i c o d e p e n d i e n t e .
nefritis i n t e r s t i c i a l , t o x i c i d a d heptica, pancreatitis o n e u m o n i t i s . > C U o EC c o r t i c o r r e f r a c t a r i a .
A d m i n i s t r a d o s p o r va tpica t i e n e n la m i s m a aparicin d e efectos > Reservoritis refractaria a t r a t a m i e n t o antibitico (MIR 0 2 - 0 3 ,
adversos q u e el p l a c e b o . 6; M I R 0 1 - 0 2 , 5; M I R 98-99F, 7).
2. Antibiticos
Los e m p l e a d o s en la Ell son una q u i n o l o n a ( c i p r o f l o x a c i n o ) y u n Efectos secundarios: mielosupresin. N o se ha descrito teratoge-
d e r i v a d o nitroimidazlico ( m e t r o n i d a z o l ) . n i c i d a d p e r o al excretarse p o r leche m a t e r n a se aconseja l a c t a n -
Indicaciones: cia a r t i f i c i a l .
- Induccin a la remisin d e e n f e r m e d a d p e r i a n a l , EC d e patrn - Metotrexato:
f i s t u l i z a n t e y t r a t a m i e n t o d e la reservoritis. > EC refractaria al t r a t a m i e n t o c o n A Z A y/o 6-MP (por t o x i c i d a d
- M e g a c o l o n txico. o p o r falta d e eficacia).
84
Efectos secundarios: t o x i c i d a d heptica c o n d e s a r r o l l o d e f i b r o - D e b e asociarse a inmunosupresores, ya q u e se reduce su i n m u n o -

sis y cirrosis heptica. Es u n agente teratgeno p o r l o q u e en g e n i c i d a d , al ser u n 2 0 % m u r i n o . Consigue en ocasiones la c u r a -
mujeres en e d a d frtil q u e n o e m p l e e n u n a n t i c o n c e p t i v o f i a b l e cin d e la mucosa, d i s m i n u i r las hospitalizaciones y la necesidad
( A C O , D I U ) est c o n t r a i n d i c a d o . de ciruga.
Ciclosporina: - Adalimumab: anticuerpo monoclonal recombinante compuesto
- C U corticorresistente. d e u n a c a d e n a pesada h u m a n a y regiones variables d e cadena
- EC corticorresistente. ligera especficas c o n t r a el T N F y la c a d e n a pesada d e la l g G 1 .
Su indicacin actual es la prdida d e respuesta o i n t o l e r a n c i a al
Efectos secundarios: n e f r o t o x i c i d a d , H T A , h i p e r t r i c o s i s , hiper- t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b en pacientes c o n EC. Se a d m i n i s t r a
plasia g i n g i v a l . p o r va subcutnea.
- C e r t o l i z u m a b : f r a g m e n t o d e u n a n t i c u e r p o h u m a n i z a d o anti-
5. Terapias biolgicas T N F - a l i g a d o a u n a molcula d e p o l i e t i l e n g l i c o l . Administracin
- I n f l i x i m a b : a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s anti-TNF de tipo lgC1 subcutnea. EC c o r t i c o d e p e n d i e n t e y/o c o n las i n d i c a c i o n e s del
quimricos. Su m e c a n i s m o de accin consiste en la inhibicin i n f l i x i m a b en a q u e l l o s pacientes c o n prdida d e respuesta o i n -
del factor d e necrosis t u m o r a l . Potente c i t o c i n a p r o i n f l a m a t o r i a . t o l e r a n c i a a d i c h o frmaco c o n EC. En la a c t u a l i d a d slo est
Existen dos variables clnicas q u e a u m e n t a n la eficacia clnica d i s p o n i b l e c o m o uso c o m p a s i v o ; se prev su aprobacin p o r las
de este frmaco y son la utilizacin c o n c o m i t a n t e d e i n m u n o - a u t o r i d a d e s reguladoras en los prximos aos.
m o d u l a d o r e s y el h e c h o d e n o f u m a r .
Indicaciones: 6. Cranulocitoafresis
> Induccin d e la remisin en EC/CU en pacientes c o n enfer- Sistema d e citoafresis q u e m o v i l i z a g r a n u l o c i t o s , macrfagos sin
m e d a d grave corticorresistente. l i n f o c i t o s e m p l e a n d o sistemas d e c o l u m n a d e acetato d e celulosa.
> EC f i s t u l i z a n t e n o c o n t r o l a d a c o n i n m u n o s u p r e s o r e s y/o a n t i - Tcnica b i e n t o l e r a d a y c o n escasos efectos secundarios ( r e l a c i o n a -
biticos. dos casi s i e m p r e c o n el acceso venoso).
> EC y/o C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e ante fracaso o c o n t r a i n d i c a - Indicaciones:
cin del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r . - C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e c o n fracaso o i n t o l e r a n c i a a i n m u n o s u -
> C o m o tratamiento de mantenimiento. presores.
> M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales: p i o d e r m a gangrenoso, es- - C U c o r t i c o r r e f r a c t a r i a d e f o r m a crnica.
pondilitis anquilosante. - C U activa c o n t o x i c i d a d previa grave s e c u n d a r i a a esteroides.
> Reservoritis. - EC sin respuesta a t o d o t i p o d e tratamiento c o n v e n c i o n a l y q u e pre-
sente contraindicacin o falta de respuesta a la terapia biolgica.
Q RECUERDA
T a n t o el t r a t a m i e n t o d e la c o l i t i s ulcerosa c o m o el d e la e n f e r m e d a d de
La c i c l o s p o r i n a y el infliximab p u e d e n evitar la ciruga de reseccin
m a s i v a ante un c u a d r o corticorresistente. C r o h n se e x p o n e n en las Tablas 22 y 2 3 .
BROTE
5- ASA tpico o esteroides
C U distal
> Reaccin i n f u s i o n a l d u r a n t e la infusin (se a d m i n i s t r a p o r va Leve tpicos (2. opcin)
a
intravenosa) rash cutneo, u r t i c a r i a , b r o n c o s p a s m o . Cu extensa 5-ASA va oral

> Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N q u e rara vez d e s a r r o l l a n G C va oral + 5-ASA
Moderado
sntomas clnicos. (esteroides tpicos: 2. opcin)
a
> Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - i n f l i x i m a b q u e o c a s i o n a una Grave G C i.v. + 5-ASA
disminucin d e la a c t i v i d a d biolgica del frmaco y el desa- Ciclosporina i.v.

Corticorresistente Ciruga
r r o l l o d e sndrome d e h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada. versus infliximab ->
> Infecciones: MANTENIMIENTO

Posible reactivacin d e TBC: p o r lo q u e antes d e su a d m i - 5-ASA -> AZA o 6-MP versus infliximab -> Ciruga
nistracin es necesario descartar TBC latente r e a l i z a n d o
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
M a n t o u x y Rx trax a t o d o s los pacientes. Si el M a n t o u x
es p o s i t i v o , se requiere p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a d u r a n t e
nueve meses y n o se iniciar el t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b BROTE
hasta q u e el p a c i e n t e n o haya r e c i b i d o u n mes d e q u i m i o - 5-ASA tpico o esteroides
Colon distal
profilaxis. Leve tpicos (2. opcin)
a
(len terminal o colitis extensa 5-ASA va oral

Hepatitis B: se d e b e a d m i n i s t r a r p r o f i l a x i s c o n l a m i v u d i n a .
G C va oral + 5-ASA (esteroides
Moderado
tpicos: 2. opcin)
a
Con tra indica c iones: Grave G C i.v. + 5-ASA

> A l e r g i a c o n o c i d a a las protenas d e o r i g e n m u r i n o . Ciclosporina I.v. versus
> Infeccin a c t i v a . infliximab versus MTX ->
> Infeccin p o r V I H y otras i n m u n o d e f i c i e n c i a s . MANTENIMIENTO

> Existencia d e abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o perianales. 5-ASA (ileoclica) -> A Z A o 6-MP versus infliximab versus MTX -> Ciruga
> A n t e c e d e n t e s d e neoplasia d e c u a l q u i e r o r i g e n en los c i n c o
FISTULAS
aos previos o antecedentes o sospecha d e sndromes linfo-
Metronidazol + ciprofloxacino -> AZA versus 6-MP versus IFX -> Ciruga
proliferativos.
Tabla 23. Tratamiento d e la e n f e r m e d a d de C r o h n
> LES.
> I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
85
Efectos secundarios: t o x i c i d a d heptica c o n d e s a r r o l l o d e f i b r o - D e b e asociarse a inmunosupresores, ya q u e se reduce su i n m u n o -

sis y cirrosis heptica. Es u n agente teratgeno por lo q u e en g e n i c i d a d , al ser u n 2 0 % m u r i n o . Consigue en ocasiones la c u r a -
mujeres en e d a d frtil q u e n o e m p l e e n u n a n t i c o n c e p t i v o f i a b l e cin de la mucosa, d i s m i n u i r las hospitalizaciones y la necesidad
( A C O , D I U ) est c o n t r a i n d i c a d o . de ciruga.
Ciclosporina: - Adalimumab: anticuerpo monoclonal recombinante compuesto
- C U corticorresistente. de u n a c a d e n a pesada h u m a n a y regiones variables d e c a d e n a
- EC corticorresistente. ligera especficas c o n t r a el T N F y la c a d e n a pesada d e la I g C I .
Su indicacin actual es la prdida d e respuesta o i n t o l e r a n c i a al
Efectos secundarios: n e f r o t o x i c i d a d , H T A , h i p e r t r i c o s i s , hiper- t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b en pacientes c o n EC. Se a d m i n i s t r a
plasia g i n g i v a l . por va subcutnea.
- C e r t o l i z u m a b : f r a g m e n t o d e u n a n t i c u e r p o h u m a n i z a d o anti-
5. Terapias biolgicas TNF-a l i g a d o a u n a molcula de p o l i e t i l e n g l i c o l . Administracin
- I n f l i x i m a b : a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s anti-TNF de tipo lgC1 subcutnea. EC c o r t i c o d e p e n d i e n t e y/o c o n las i n d i c a c i o n e s del
quimricos. Su m e c a n i s m o d e accin consiste en la inhibicin i n f l i x i m a b en a q u e l l o s pacientes c o n prdida d e respuesta o i n -
d e l factor d e necrosis t u m o r a l . Potente c i t o c i n a p r o i n f l a m a t o r i a . t o l e r a n c i a a d i c h o frmaco c o n EC. En la a c t u a l i d a d slo est
Existen dos variables clnicas q u e a u m e n t a n la e f i c a c i a clnica d i s p o n i b l e c o m o uso c o m p a s i v o ; se prev su aprobacin p o r las
de este frmaco y son la utilizacin c o n c o m i t a n t e d e i n m u n o - autoridades reguladoras en los prximos aos.
m o d u l a d o r e s y el h e c h o d e n o f u m a r .
Indicaciones: 6. Granulocitoafresis
> Induccin d e la remisin en EC/CU en pacientes c o n enfer- Sistema d e citoafresis q u e m o v i l i z a g r a n u l o c i t o s , macrfagos sin
m e d a d grave corticorresistente. l i n f o c i t o s e m p l e a n d o sistemas d e c o l u m n a d e acetato d e c e l u l o s a .
> EC f i s t u l i z a n t e n o c o n t r o l a d a c o n i n m u n o s u p r e s o r e s y/o a n t i - Tcnica b i e n t o l e r a d a y c o n escasos efectos secundarios ( r e l a c i o n a -
biticos. dos casi s i e m p r e c o n el acceso venoso).
> EC y/o C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e ante fracaso o c o n t r a i n d i c a - Indicaciones:
cin del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r . - C U c o r t i c o d e p e n d i e n t e c o n fracaso o i n t o l e r a n c i a a i n m u n o s u -
> C o m o tratamiento de mantenimiento. presores.
> M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales: p i o d e r m a gangrenoso, es- - C U c o r t i c o r r e f r a c t a r i a d e f o r m a crnica.
pondilitis anquilosante. - C U activa c o n t o x i c i d a d previa grave secundaria a esteroides.
> Reservoritis. - EC sin respuesta a t o d o t i p o de tratamiento c o n v e n c i o n a l y q u e pre-
sente contraindicacin o falta de respuesta a la terapia biolgica.
Q RECUERDA
T a n t o el t r a t a m i e n t o d e la c o l i t i s ulcerosa c o m o el d e la e n f e r m e d a d de
La c i c l o s p o r i n a y el i n f l i x i m a b p u e d e n e v i t a r la ciruga d e reseccin
masiva ante un c u a d r o corticorresistente. C r o h n se e x p o n e n en las Tablas 2 2 y 2 3 .
BROTE
Efectos secundarios: 5- ASA tpico o esteroides
C U distal
> Reaccin i n f u s i o n a l d u r a n t e la infusin (se a d m i n i s t r a p o r va Leve tpicos (2. opcin)
a
intravenosa) rash cutneo, u r t i c a r i a , b r o n c o s p a s m o . Cu extensa 5-ASA va oral

> Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - A D N q u e rara vez d e s a r r o l l a n G C va oral + 5-ASA
Moderado
sntomas clnicos. (esteroides tpicos: 2. opcin)
a
> Formacin d e a n t i c u e r p o s a n t i - i n f l i x i m a b q u e o c a s i o n a u n a Grave G C i.v. + 5-ASA
disminucin d e la a c t i v i d a d biolgica del frmaco y el desa- Ciclosporina i.v.

r r o l l o d e sndrome d e h i p e r s e n s i b i l i d a d retardada. versus infliximab ->
> Infecciones: MANTENIMIENTO
Posible reactivacin d e TBC: p o r lo q u e antes d e su a d m i - 5-ASA > A Z A o 6-MP versus Infliximab -> Ciruga
nistracin es necesario descartar TBC latente r e a l i z a n d o
Tabla 22. Tratamiento de la colitis ulcerosa
M a n t o u x y Rx trax a t o d o s los pacientes. Si el M a n t o u x
es p o s i t i v o , se r e q u i e r e p r o f i l a x i s c o n i s o n i a c i d a d u r a n t e
n u e v e meses y n o se iniciar el t r a t a m i e n t o c o n i n f l i x i m a b BROTE
hasta q u e el p a c i e n t e n o haya r e c i b i d o u n mes d e q u i m i o - 5-ASA tpico o esteroides

Colon distal
profilaxis. Leve tpicos (2. opcin)
a
Ileon terminal o colitis extensa 5-ASA va oral

Hepatitis B: se d e b e a d m i n i s t r a r p r o f i l a x i s c o n l a m i v u d i n a .
G C va oral + 5-ASA (esteroides
Moderado
tpicos: 2. opcin)
a
C o n tra indica dones: Grave G C i.v. + 5-ASA

> A l e r g i a c o n o c i d a a las protenas d e o r i g e n m u r i n o . Ciclosporina I.v. versus
> Infeccin activa. infliximab versus MTX ->
> Infeccin p o r V I H y otras i n m u n o d e f i c i e n c i a s . MANTENIMIENTO

> Existencia d e abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s o perianales. 5-ASA (ileoclica) -> AZA o 6-MP versus infliximab versus MTX -> Ciruga
> Antecedentes de neoplasia d e c u a l q u i e r o r i g e n en los c i n c o
FISTULAS
aos previos o antecedentes o sospecha d e sndromes linfo-
Metronidazol + ciprofloxacino -> AZA versus 6-MP versus IFX -> Ciruga
proliferativos.
Tabla 23. Tratamiento d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n
> LES.
> I n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
85
Tratamiento quirrgico
Colitis ulcerosa
Indicaciones de ciruga urgente:

- C o l i t i s txica o f u l m i n a n t e sin respuesta a t r a t a m i e n t o mdico.
- M e g a c o l o n txico q u e n o responde a t r a t a m i e n t o m e d i c o o se
perfora (MIR 00-01 F, 12).
- H e m o r r a g i a masiva.
Tcnica de eleccin en ciruga urgente: vase Figura 6 1 .

- Colectoma asociada a ileostoma t e r m i n a l de Brooke.
Q RECUERDA
En los p r o c e d i m i e n t o s urgentes en Ell se d e b e s a c a r un estoma, evitando
las anastomosis.
Figura 6 2 . Proctocolectoma restauradora con reservorio

en"J"leal (anastomosis ileoanal)
En la c o l i t i s ulcerosa, la escisin de c o l o n y recto es c u r a t i v a , puesto

q u e q u i t a t o d o p o s i b l e asiento de e n f e r m e d a d . Necesitan ciruga una
cuarta parte de los pacientes.
Est i n d i c a d a la ciruga urgente c u a n d o haya perforacin o las c o m p l i -

c a c i o n e s n o r e s p o n d a n al t r a t a m i e n t o mdico: m e g a c o l o n txico q u e
n o c e d e c o n antibiticos asociados a c o r t i c o i d e s p o r va intravenosa,
h e m o r r a g i a intratable o b r o t e i n c o n t r o l a b l e . En estos casos se realiza
una colectoma total c o n ileostoma, d e j a n d o u n mun rectal c e r r a d o
y f i j a d o a n i v e l subcutneo o a b o c a d o a piel en f o r m a fstula m u c o s a .
Est i n d i c a d a la ciruga p r o g r a m a d a c u a n d o haya c o m p l i c a c i o n e s del

t r a t a m i e n t o mdico, retraso del c r e c i m i e n t o en los nios, c o m p l i c a c i o -
nes extraintestinales de difcil c o n t r o l (excepto c o l a n g i t i s y e s p o n d i l i -
tis), f a l l o del t r a t a m i e n t o mdico o aparicin de displasia o cncer (MIR
0 5 - 0 6 , 7; MIR 9 8 - 9 9 , 4 7 ) .
Figura 61. Ileostoma
C u a n d o se va a realizar una ciruga p r o g r a m a d a , para asegurar q u e la
Indicaciones de ciruga electiva o programada: ciruga es c u r a t i v a , se debe q u i t a r t o d o p o s i b l e asiento de e n f e r m e d a d .
- Resistencia o refractariedad al t r a t a m i e n t o mdico. La ciruga radical consiste en q u i t a r el c o l o n y el recto, en c u y o caso
- C a r c i n o m a c o l o r r e c t a l o displasia grave (MIR 0 5 - 0 6 , 7; M I R 03- hay q u e c o n s t r u i r u n reservorio ileal q u e haga las f u n c i o n e s d e l recto
0 4 , 1 8 5 ; M I R 98-99, 4 7 ) . y hacer anastomosis entre d i c h o reservorio y el a n o ( p r o c t o c o l e c t o -
- M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales refractarias al t r a t a m i e n t o m- ma restauradora, p o r q u e reestablece el trnsito intestinal) (MIR 0 3 - 0 4 ,
dico. 185). La anastomosis se suele realizar de f o r m a mecnica, a unos 2 c m
de la lnea pectnea (preserva m u c o s a anal y pequea porcin de m u -
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: vase Figura cosa rectal). En los casos d o n d e existe afectacin rectal grave, cncer
62. de recto b a j o o fracaso de la anastomosis mecnica se d e b e realizar
Panproctocolectoma restauradora c o n reservorio en "J" leal mucosectoma c o n anastomosis m a n u a l i l e o a n a l .
(anastomosis ileoanal), g e n e r a l m e n t e asociada a ileostoma de
proteccin t e m p o r a l . Existen distintos t i p o s de reservorios, q u e se usan para m e j o r a r la c o n -
t i n e n c i a intestinal en pacientes a los q u e se ha q u i t a d o t o d o el c o l o n
O t r a s tcnicas posibles: y recto. El reservorio ileal en "J" (vase Figura 62) es el ms f r e c u e n t e -
- Colectoma y anastomosis i l e o r r e c t a l . m e n t e e m p l e a d o , c o n buenos resultados f u n c i o n a l e s . El xito f u n c i o n a l
- Panproctocolectoma e ileostoma t e r m i n a l , q u e p u e d e ir asocia- de d i c h o reservorio consiste en c o n s e g u i r defecaciones espontneas,
da a un reservorio de K o c h (ileostoma c o n t i n e n t e de heces). c a p a c i d a d para d i f e r i r la defecacin al menos 15 m i n u t o s , f r e c u e n c i a
d e f e c a t o r i a m e d i a inferior a seis d e p o s i c i o n e s al da y una n o c t u r n a .
Q RECUERDA
Se suele asociar una ileostoma de proteccin t e m p o r a l q u e p u e d e o b -
En la colitis ulcerosa la ciruga es curativa, por lo q u e las r e s e c c i o n e s de
c o l o n son m u y a m p l i a s o c o m p l e t a s (PAN = TODO). viarse si se ha c o m p r o b a d o la anastomosis, existe b u e n estado n u t r i c i o -
nal sin a n e m i a y sin t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n c o r t i c o i d e s .
86
Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se a s o c i a n a esta ciruga s o n : - Tcnica de eleccin en ciruga urgente: g e n e r a l m e n t e reseccin

Sepsis plvica: complicacin p r e c o z ms f r e c u e n t e . intestinal; si existe m u c h a contaminacin, estado d e shock, in-
Fracaso del reservorio. munosupresin o desnutricin grave se d e b e evitar la a n a s t o m o -
Reservoritis o cufutis. sis m e d i a n t e u n estoma.
Fstulas reservorio perineal/vaginal/pared a b d o m i n a l . - Indicaciones de ciruga electiva o programada (vase Figura 6 4 ) :
> Resistencia o refractariedad a t r a t a m i e n t o mdico (obstruc-
Existen s i t u a c i o n e s q u e c o n t r a i n d i c a n esta tcnica c o m o la p r e s e n c i a cin intestinal recurrente).
de EC, i n c o n t i n e n c i a p r e v i a , cncer d e r e c t o b a j o y e n f e r m e d a d p e - > Efectos s e c u n d a r i o s (retraso d e c r e c i m i e n t o en nios).
rianal. > M a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales n o c o n t r o l a b l e s mdica-
mente.
Otras o p c i o n e s quirrgicas electivas s o n :
Colectoma y anastomosis i l e o r r e c t a l , p u e d e ser u n a opcin en j - - Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: estrictu-
venes q u e n o a c e p t a n el riesgo d e disfuncin sexual, mujeres frtiles roplastia frente a reseccin intestinal (puede ser l a p a r o s c o p i c a ) .
o p a c i e n t e s q u e r e c h a z a n la ileostoma. M a n t i e n e el riesgo d e c n -
cer del mun rectal y est c o n t r a i n d i c a d a en pacientes c o n grave
Q RECUERDA
afectacin rectal.
La tcnica quirrgica vara e n la e n f e r m e d a d d e C r o h n segn el t r a m o
Panproctocolectoma e ileostoma t e r m i n a l +/- reservorio d e K o c h . d e i n t e s t i n o al q u e afecta la e n f e r m e d a d .
En pacientes c o n i n c o n t i n e n c i a , cncer d e recto distal o q u e n o
a c e p t e n las c o m p l i c a c i o n e s del reservorio. N o se llega a reestable-
cer el trnsito y se realiza u n a ileostoma q u e c o n t e n g a el c o n t e n i d o
Estricturoplastia
intestinal d u r a n t e ms t i e m p o (reservorio d e K o c h ) .
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la c o l i t i s u l c e r o s a se l i m i t a al t r a t a m i e n t o d e
las c o m p l i c a c i o n e s y es p o t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o . La proctocolectoma
r e s t a u r a d o r a ( c o n r e s e r v o r i o i l e a l a n a s t o m o s a d o al a n o ) es e l t r a t a m i e n -
t o d e e l e c c i n e n situacin p r o g r a m a d a . Si se r e q u i e r e ciruga u r g e n t e ,
h a b i t u a l m e n t e se r e a l i z a c o l e c t o m a t o t a l c o n ileostoma, d e j a n d o la
extirpacin d e l r e c t o y la reconstruccin p a r a u n s e g u n d o t i e m p o .
Enfermedad d e C r o h n (Figura 63)
Regin ileocecal
Figura 64. Estricturoplastia versus reseccin intestinal asociada a anastomosis
Intestino delgado
E C colnica (vase Figura 6 1 ) :
- Indicaciones de ciruga urgente:
Figura 63. Patrones d e localizacin d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n > H e m o r r a g i a masiva.
> Perforacin.
> M e g a c o l o n txico.
Las indicaciones quirrgicas actuales para la e n f e r m e d a d de C r o h n son
las siguientes: - Tcnica de eleccin en ciruga urgente: colectoma a s o c i a d a a
E C de intestino delgado: ileostoma t e r m i n a l de B r o o k e .
- Indicaciones de ciruga urgente: - Indicaciones de ciruga electiva o programada:
> H e m o r r a g i a masiva. > Resistencia o refractariedad a t r a t a m i e n t o mdico.
> Perforacin. > Efectos secundarios (retraso d e c r e c i m i e n t o en nios).
87
16.6. Otras formas de colitis

> Manifestaciones extraintestinales n o c o n t r o l a b l e s mdica-
mente.
> Carcinoma colorrectal.
> C o m p l i c a c i o n e s especficas: fstulas, abscesos, obstruccin, La colitis microscpica o linfoctica y la colitis colgena son dos e n -
perforacin. f e r m e d a d e s d e etiologa d e s c o n o c i d a c o n inflamacin d e la m u c o s a
colnica, p e r o sin ulceracin. A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e los dos
Tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada: se esta- trastornos pertenecen al m i s m o espectro d e e n f e r m e d a d , y se han des-
b l e c e p o r la localizacin d e la e n f e r m e d a d . c r i t o algunos casos d e evolucin d e u n a microscpica a colgena.
> EC l o c a l i z a d a (afectacin i n f e r i o r a u n t e r c i o de c o l o n ) : resec-
cin y anastomosis. El p r i n c i p a l sntoma d e ambas es la diarrea acuosa crnica. Es f r e c u e n t e
> EC c o n pancolitis: colectoma asociada a anastomosis ileorrec- la prdida de peso i n i c i a l m e n t e , p e r o tras unas semanas o meses, se es-
tal. t a b i l i z a . La diarrea c o n f r e c u e n c i a es d e i n t e n s i d a d f l u c t u a n t e . N o suele
> EC c o n afectacin d e c o l o n y recto: proctocolectoma con haber sangrado. N o hay esteatorrea. La microscpica se d a igual en
anastomosis i l e o a n a l sin reservorio, o ileostoma t e r m i n a l . a m b o s sexos, p e r o la colgena es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s . Se asocian
> Estomas d e r i v a t i v o s : a m u c h a s otras e n f e r m e d a d e s c o m o : artritis, hipotroidismo, h i p e r t i r o i -
Enfermedad perianal/rectal sptica grave. d i s m o , diabetes m e l l i t u s , hepatitis crnica a c t i v a , celiaqua y otras. A l
Proteccin anastomosis bajas y c o l g a j o s en reparaciones hacer la c o l o n o s c o p i a , la m u c o s a suele tener u n aspecto macroscpico
de fstulas. normal.
Pacientes spticos.
El diagnstico es histolgico. En la c o l i t i s m i c r o s c p i c a h a y u n i n -
En la e n f e r m e d a d d e C r o h n se f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o m i x t o , a g u d o y c r n i c o c o n neutrfilos y c -
RECUERDA necesita ciruga con mucha l u l a s plasmticas, p e r o sin u l c e r a c i o n e s n i m i c r o a b s c e s o s . En la
En la EC d e c o l o n n o se r e a l i z a
ms f r e c u e n c i a ; a p r o x i m a d a - c o l g e n a , a d e m s , h a y u n e n g r a s a m i e n t o d e la c a p a s u b e p i t e l i a l
r e s e r v o r i o p o r a l t o riesgo d e r e -
servoritis. m e n t e el 7 0 % de los pacientes de colgeno.
con enfermedad de Crohn pre-
cisan algn t i p o d e ciruga a l o N o hay estudios q u e p e r m i t a n c o n c l u i r cul es el m e j o r t r a t a m i e n t o
largo d e su v i d a y es f r e c u e n t e q u e r e q u i e r a n ciruga en ms d e u n a para estos pacientes. Se r e c o m i e n d a i n i c i a r l o c o n a n t i d i a r r e i c o s . Si n o
ocasin. N o se p u e d e perder d e vista q u e , en la e n f e r m e d a d d e C r o h n , hay mejora, se pasa a a n t i i n f l a m a t o r i o s , c o m e n z a n d o c o n a m i n o s a l i c i -
la ciruga n o va a ser c u r a t i v a , c o m o ocurra c o n la c o l i t i s ulcerosa. Por latos, y c a m b i a n d o a esteroides si n o hay mejora c o n a q u e l l o s . A u n q u e
e l l o , hay q u e ser " c o n s e r v a d o r en la indicacin y en la intervencin" el pronstico es m u y v a r i a b l e , en general es b u e n o y n o hay e v i d e n c i a
p o r q u e , d e lo c o n t r a r i o , las resecciones generosas repetidas l l e v a n i n - de q u e p r e d i s p o n g a n a cncer.
d e f e c t i b l e m e n t e a u n sndrome d e i n t e s t i n o c o r t o . Se han d e s a r r o l l a d o
tcnicas conservadoras q u e se e m p l e a n para intentar evitar la resec-
cin; es el caso d e las estricturoplastias (que se u t i l i z a n , sobre t o d o , en
las estenosis y e y u n a l e s q u e suelen mltiples, mientras q u e en las leales 16.7. Sndrome del intestino irritable
o leocecales se prefiere la reseccin c o n anastomosis).
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la e n f e r m e d a d d e C r o h n n o es c u r a t i v o , y Definicin
slo est i n d i c a d o e n el c a s o d e e x i s t i r c o m p l i c a c i o n e s , s i e n d o l o ms
c o n s e r v a d o r p o s i b l e en c a s o d e q u e sea necesaria la reseccin i n t e s t i n a l .
Es la e n f e r m e d a d gastrointestinal ms f r e c u e n t e . Se caracteriza p o r
alteraciones del r i t m o i n t e s t i n a l , estreimiento o diarrea, y d o l o r a b -
Las i n d i c a c i o n e s quirrgicas p r o g r a m a d a s son el fracaso del t r a t a m i e n t o d o m i n a l , e n ausencia d e anomalas estructurales detectables. A u n q u e
mdico (no respondedores o i n t o l e r a n c i a efectos secundarios, i n c l u i d o i n i c i a l m e n t e se pens q u e el trastorno se l i m i t a b a al c o l o n , a c t u a l m e n t e
el retraso en el c r e c i m i e n t o en los nios), la obstruccin intestinal r e c u - se sabe q u e en otros niveles del t u b o d i g e s t i v o p u e d e n verse a l t e r a c i o -
rrente (intentar e s t r i c t u r o p l a s t i a m e j o r q u e reseccin, y n o d e m o r a r la nes similares.
ciruga), las fstulas enteroenterales c o m p l i c a d a s o sintomticas y ente-
rocutneas tras u n c o r r e c t o estado n u t r i c i o n a l , la h e m o r r a g i a i n t r a t a b l e
o la aparicin d e cncer. En caso d e h e m o r r a g i a masiva o perforacin Fisiopatologa
libre se realizar ciruga urgente.
La e n f e r m e d a d p e r i a n a l c o m p l e j a de la e n f e r m e d a d d e C r o h n requiere N o se h a n d e m o s t r a d o alteraciones bioqumicas, microbiolgicas n i

u n d r e n a j e a d e c u a d o de la sepsis perianal existente (drenaje d e absce- histolgicas. Estos pacientes p u e d e n tener anomalas en la a c t i v i d a d
sos q u e , en ocasiones, son o c u l t o s y canalizacin c o n sedales laxos d e m o t o r a y mioelctrica del intestino, a u n q u e se d e s c o n o c e su papel
las fstulas) y la instauracin d e t r a t a m i e n t o mdico c o n s e r v a d o r ( m e d i - exacto, ya q u e n o aparecen en todos los pacientes ni j u s t i f i c a n la t o t a -
das higinicas + m e t r o n i d a z o l , p u d i e n d o requerir i n m u n o s u p r e s o r e s ) . l i d a d del espectro clnico.
Si el t r a t a m i e n t o mdico fracasa, en algunos casos p u e d e requerir la
realizacin d e u n a colostoma o amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l . Se detecta tambin u n a disminucin del u m b r a l para la induccin d e
c o n t r a c c i o n e s espsticas tras la distensin del recto. El d a t o ms h a b i -
Los abscesos a b d o m i n a l e s se i n t e n t a n drenar d e f o r m a percutnea, tual es la percepcin a n o r m a l d e la a c t i v i d a d m o t o r a intestinal fisiol-
en u n i n t e n t o d e ser c o n s e r v a d o r . En ocasiones es necesario hacer u n gica (hiperalgesia visceral) q u e se t r a d u c e clnicamente c o m o d o l o r ,
a b o r d a j e quirrgico. m e t e o r i s m o u otras sensaciones.
88
Clnica c h o , es a c o n s e j a b l e u n a ecografa d e la v e s c u l a b i l i a r . A l g u n o s
d a t o s d e l a b o r a t o r i o q u e iran e n c o n t r a d e l diagnstico d e i n t e s t i -
no irritable son: a n e m i a , leucocitosis, v e l o c i d a d de sedimentacin
Cursa c o n d o l o r a b d o m i n a l , j u n t o a estreimiento, d i a r r e a o b i e n a m - e l e v a d a , s a n g r e e n h e c e s o v o l u m e n d e estas s u p e r i o r a 2 0 0 - 3 0 0
bos, e n p e r i o d o s a l t e r n a n t e s . El c u a d r o c o m i e n z a e n a d u l t o s . El h a - ml/da ( T a b l a s 2 5 y 2 6 ) .
l l a z g o c l n i c o ms f r e c u e n t e es la alteracin d e l r i t m o i n t e s t i n a l . G e -
n e r a l m e n t e a l t e r n a n estreimiento c o n d i a r r e a , p r e d o m i n a n d o c o n
El p a c i e n t e d e b e p r e s e n t a r e n los ltimos tres meses d e f o r m a c o n t i n u a o
el t i e m p o u n o d e los dos sntomas. El estreimiento p u e d e v o l v e r s e r e c u r r e n t e c o m o mnimo tres das al m e s d o l o r o d i s c o n f o r t a b d o m i n a l a s o c i a d o
i n t r a t a b l e . Suelen t e n e r heces d u r a s , d e pequeo c a l i b r e y sensacin a d o s o ms d e los sntomas s i g u i e n t e s :
d e e v a c u a c i n i n c o m p l e t a . La d i a r r e a es d e pequeo v o l u m e n (< 2 0 0 M e j o r a c o n la defecacin
Se asocia a u n c a m b i o e n la f r e c u e n c i a d e las d e p o s i c i o n e s
m i ) , se agrava c o n el estrs e m o c i o n a l o la c o m i d a , n o a p a r e c e p o r
Se asocia a u n c a m b i o e n la c o n s i s t e n c i a d e las heces
la n o c h e y p u e d e acompaarse d e grandes c a n t i d a d e s d e m o c o ( M I R
0 3 - 0 4 , 1 8 3 ) . N o e x i s t e malabsorcin, prdida d e peso, n i sangre, Tabla 25. Criterios diagnsticos d e l sndrome d e l i n t e s t i n o i r r i t a b l e segn R o m a III
salvo q u e haya u n p r o c e s o a c o m p a a n t e c o m o h e m o r r o i d e s . El d o l o r
a b d o m i n a l es v a r i a b l e en i n t e n s i d a d y localizacin. Generalmente
es episdico y n o altera el sueo. Suele e x a c e r b a r s e c o n el estrs S i l - e s t r e i m i e n t o : heces d u r a s o > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s y heces
e m o c i o n a l o las c o m i d a s y se a l i v i a c o n la defecacin o al e l i m i n a r b l a n d a s o acuosas e n < d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
gases. Los p a c i e n t e s c o n sndrome d e i n t e s t i n o i r r i t a b l e (Sil) suelen
S i l - d i a r r e a : heces b l a n d a s o lquidas en > d e l 2 5 % d e las d e p o s i c i o n e s y
q u e j a r s e tambin d e f l a t u l e n c i a , m e t e o r i s m o , y u n p o r c e n t a j e i m p o r -
heces d u r a s o bolas e n < d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
t a n t e d e e l l o s a q u e j a n sntomas d e t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l a l t o c o m o
nuseas, vmitos, d i s p e p s i a o p i r o s i s . La exploracin fsica d e b e ser Sil-mixto: heces d u r a s o bolas > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s y heces
n o r m a l . Suelen presentar c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s c o m o a n s i e d a d o b l a n d a s o acuosas e n > d e l 2 5 % d e las d e f e c a c i o n e s
depresin.
Sil-no c l a s i f i c a b l e : c u a n d o n o c u m p l e c r i t e r i o s para n i n g u n a d e las tres
anteriores
Tabla 2 6 . S u b g r u p o s diagnsticos d e l sndrome d e l I n t e s t i n o i r r i t a b l e

Diagnstico segn R o m a III
La ausencia d e caractersticas patognomnicas conducira a q u e el Diagnstico diferencial

diagnstico fuese d e exclusin. Para f a c i l i t a r el diagnstico y d i s m i n u i r
la necesidad de mltiples y costosas e x p l o r a c i o n e s , se ha d e s a r r o l l a d o
en la a c t u a l i d a d u n panel d e criterios diagnsticos, q u e d e f i n e n el sn- Depende d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p r e d o m i n a n t e s . Cuando
d r o m e d e intestino i r r i t a b l e : (MIR 99-00F, 4) (Tabla 2 4 ) . hay d o l o r epigstrico o p e r i u m b i l i c a l , hay q u e i n v e s t i g a r : e n f e r m e -
d a d b i l i a r , lcera pptica, i s q u e m i a i n t e s t i n a l , cncer d e estmago
o pncreas. Si el d o l o r a b d o m i n a l es b a j o : e n f e r m e d a d d i v e r t i c u -
Prdida d e peso, a n e m i a , rectorragias, sangre o c u l t a e n heces p o s i t i v a
A u m e n t o d e la VSG lar, e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s i n t e s t i n a l e s o cncer d e c o l o n . C o n
Fiebre d o l o r p o s p r a n d i a l , distensin, nuseas y vmitos, se har diagns-
A n t e c e d e n t e d e estancias en pases e n los q u e e x i s t e n e n f e r m e d a d e s
t i c o d i f e r e n c i a l c o n g a s t r o p a r e s i a , obstruccin p a r c i a l o infeccin
parasitarias endmicas
p o r Giardia. Si p r e d o m i n a la d i a r r e a : dficit d e lactasa, a b u s o d e
Presentacin n o c t u r n a d e los sntomas
Edad al i n i c i o d e la sintomatologa m a y o r d e 5 0 aos laxantes, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , h i p e r t i r o i d i s m o o d i a -
Historia f a m i l i a r d e cncer d e c o l o n rrea i n f e c c i o s a . Si p r e d o m i n a el estreimiento, i n v e s t i g a r : frmacos,
! Historia f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a Intestinal
h i p o t i r o i d i s m o , hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente o i n -
Historia f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d celaca
toxicacin p o r p l o m o .
! Presencia d u r a n t e la exploracin fsica d e d e r m a t i t i s o a r t r i t i s
Signos d e malabsorcin
Signos d e disfuncin t i r o i d e a
Tabla 2 4 . Datos clnicos d e a l a r m a en el sndrome d e i n t e s t i n o i r r i t a b l e

Tratamiento
A pesar d e q u e la a p l i c a c i n d e estos c r i t e r i o s o r i e n t a d e f o r m a Es f u n d a m e n t a l u n a b u e n a relacin mdico-paciente. Se d e b e t r a n -

f i a b l e el diagnstico, h a y q u e t e n e r e n c u e n t a la s e m e j a n z a d e a l - q u i l i z a r al p a c i e n t e y e x p l i c a r l e en qu c o n s i s t e su e n f e r m e d a d : q u e
g u n o s d e los sntomas c o n los d e e n f e r m e d a d e s orgnicas. La a p a - los sntomas son d e larga e v o l u c i n , p e r o n o d e riesgo v i t a l , q u e son
ricin e n u n a n c i a n o , la progresin d e l c u a d r o , la p e r s i s t e n c i a d e paroxsticos y q u e , en g e n e r a l , m e j o r a n c o n el t i e m p o . Si r e c o n o c e
la d i a r r e a tras 4 8 h o r a s d e a y u n o y la p r e s e n c i a d e d i a r r e a n o c t u r n a algn a l i m e n t o q u e le e x a c e r b e los sntomas, se le aconsejar q u e
o e s t e a t o r r e a ran e n c o n t r a d e l diagnstico d e s n d r o m e d e l i n - l o r e t i r e . Para el estreimiento, son tiles las dietas ricas en fibras
t e s t i n o i r r i t a b l e . Se r e c o m i e n d a q u e t o d o s los p a c i e n t e s t e n g a n u n y los laxantes q u e a u m e n t a n el v o l u m e n d e las heces. En p a c i e n t e s
h e m o g r a m a y estudio bioqumico c o m p l e t o , pruebas de funcin c o n d o l o r a b d o m i n a l d e t i p o c l i c o , p u e d e n ser tiles los agentes
t i r o i d e a , c o p r o c u l t i v o e investigacin d e parsitos e n heces. En m a - anticolinrgicos u t i l i z a d o s antes d e las c o m i d a s y tambin los a n t i -
y o r e s d e 4 0 aos o e n t o d o s los p a c i e n t e s en los q u e p r e d o m i n e la d e p r e s i v o s t i p o a m i t r i p t i l i n a o los ansiolticos d u r a n t e las e x a c e r b a -
diarrea, debe realizarse r e c t o s i g m o i d o s c o p i a , y en ocasiones, ene- c i o n e s . En los p e r i o d o s d e d i a r r e a , se utilizarn d e f o r m a t e m p o r a l
m a o p a c o . Si p r e d o m i n a la d i a r r e a , d e b e i n v e s t i g a r s e la e x i s t e n c i a a n t i d i a r r e i c o s d e l t i p o d e la l o p e r a m i d a o el d i f e n o x i l a t o . En los casos
d e u n dficit d e l a c t a s a . En p a c i e n t e s c o n d i s p e p s i a , se r e c o m i e n d a graves, se estn e m p l e a n d o c o m o analgsicos, el alosetrn ( a n t a g o -
estudio radiolgico del t r a c t o s u p e r i o r o esofagogastroduodenos- nista d e los r e c e p t o r e s d e la s e r o t o n i n a ) y la f e d o t o z i n a (un anlogo
c o p i a . En p a c i e n t e s c o n d o l o r p o s p r a n d i a l e n h i p o c o n d r i o d e r e - opioide K ) .
89
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin
a
Una mujer de 55 aos, diagnosticada de proctocolitis ulcerosa (con pancolitis) hace En un paciente de 28 aos, con una colitis ulcerosa intensamente activa que no
17 aos. En la ltima colonoscopia de revisin realizada se observa: desaparicin de responde a 7 das de corticoides por va endovenosa y que no presenta signos de
las haustras con prdida del patrn vascular, pseudoplipos dispersos y, a nivel del peritonismo, cul de las siguientes aseveraciones es cierta?
sigma, un rea de disminucin de la luz con estenosis que se biopsia. El estudio histo-
lgico muestra displasia grave de alto grado. Indique cul de las siguientes respuestas 1) La colectoma inmediata es el nico tratamiento eficaz.
es la actitud ms adecuada: 2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisin y evitar una colectoma.
3) La colostoma de descompresin es, con frecuencia, segura y eficaz.
1) Tratamiento con corticoides y valorar respuesta a los 3 meses. 4) La azatioprina por va oral puede inducir a remisin precoz y evitar la colectoma.
2) Tratamiento con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia al mes. 5) Se debe continuar durante 21 das ms con dosis mayores de corticoides y nutri-
3) Tratamiento con inmunosupresores y realizar hemicolectomfa izquierda. cin parenteral.
4) Reseccin con colectoma total.
MIR 01-02, 5; RC: 2
5) Panproctocolectoma con leo-anastomosis con reservorio.
MIR 03-04; 185; RC: 5
90
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
[~~] La d i v e r t i c u l i t i s a g u d a se presenta h a b i t u a l m e n t e en el s i g m a y se trata m e d i a n t e antibiticos. C u a n d o presenta
En los ltimos aos, casi
siempre incluyen una absceso, r e q u i e r e d r e n a j e percutneo, y c u a n d o hay p e r i t o n i t i s d i f u s a , r e q u i e r e intervencin quirrgica u r g e n t e .
pregunta de este tema. Es un ["2"] Para el diagnstico, la tcnica d e i m a g e n idnea es la T C , a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e ser til la ecografa. La
tema sencillo, en el que los
c o l o n o s c o p i a est c o n t r a i n d i c a d a .
apartados ms importantes son
el diagnstico y el tratamiento. [~3~| C u a n d o e x i s t e n brotes r e p e t i d o s d e d i v e r t i c u l i t i s , est i n d i c a d a la ciruga p r o g r a m a d a .
Los divertculos verdaderos (es decir, q u e c o n t i e n e n todas las capas d e la pared colnica) en el c o l o n son raros;
g e n e r a l m e n t e son congnitos, solitarios, l o c a l i z a d o s c o n ms f r e c u e n c i a en el c o l o n d e r e c h o y rara vez se i n -
flaman o perforan.
A n i v e l prctico la e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r se p u e d e d i v i d i r e n :
Diverticulosis.
D i v e r t i c u l i t i s aguda:
- No complicada.
- C o m p l i c a d a : abscesos, p e r i t o n i t i s .
Hemorragia por enfermedad diverticular.
17.1. Diverticulosis
El trmino diverticulosis describe la presencia d e pseudodivertculos (formados por m u c o s a y submucosa). Se

p r o d u c e n c o m o consecuencia d e la herniacin d e la mucosa en las tenias mesentrica y lateral d e b i d o a la hiper-
presin q u e soportan las reas ms dbiles d e la pared. Este trastorno es m u y frecuente, detectndose en hasta el
5 0 % d e las personas d e ms d e 5 0 aos. Es ms frecuente en pases industrializados, p r o b a b l e m e n t e en relacin
c o n las dietas pobres en fibra. En el 9 5 % d e los casos se l o c a l i z a n en sigma. Suelen ser asintomticos (MIR 99-00F,
7). En ocasiones pueden presentar d o l o r recurrente, pero casi siempre las caractersticas sugieren u n sndrome del
intestino irritable. El diagnstico se hace generalmente de f o r m a casual, en un e n e m a o p a c o o c o l o n o s c o p i a q u e
se realiza por otra sospecha diagnstica; si se trata d e investigar esta e n f e r m e d a d , el enema o p a c o es la prueba
de eleccin. Pueden c o m p l i c a r s e c o n hemorragia o inflamacin. Si n o hay c o m p l i c a c i o n e s , n o requieren ningn
tratamiento, recomendndose nicamente una dieta rica en fibra y recientemente mesasalazina y probiticos.
Q RECUERDA
La m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s c o n d i v e r t i c u l o s i s c o l n i c a estn asintomticos y n o r e q u i e r e n ningn t r a t a m i e n t o .
GO Preguntas
- MIR
- MIR
08-09, 8
07-08, 20, 22 17.2. Diverticulitis aguda
- MIR 05-06, 18
- MIR 03-04, 1 77
-MIR 02-03, 12
-MIR 01-02, 8
Se d e b e a la inflamacin d e u n divertculo, y c o n f r e c u e n c i a se c o m p l i c a , a f e c t a n d o p o r contigidad a la z o n a
- MIR 99-00F, 7 p e r i d i v e r t i c u l a r . Se p r o d u c e p o r obstruccin d e la l u z del divertculo c o n u n m a t e r i a l colnico c o n o c i d o c o m o
91
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
fecalito. La obstruccin f a c i l i t a la proliferacin bacteriana y, a su vez,

el f e c a l i t o d i f i c u l t a la irrigacin, por lo q u e el divertculo i n f l a m a d o es
susceptible d e perforacin. D e h e c h o , para q u e exista d i v e r t i c u l i t i s
es i m p r e s c i n d i b l e q u e haya " m i c r o p e r f o r a c i n " ( q u e n o d e b e c o n -
f u n d i r s e c o n la perforacin l i b r e a c a v i d a d p e r i t o n e a l , q u e c o n d i c i o n a
una p e r i t o n i t i s grave). El p r o c e s o i n f l a m a t o r i o vara desde u n pequeo
absceso i n t r a m u r a l o periclico hasta u n a p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a . Es
ms f r e c u e n t e en varones y se p r o d u c e , sobre t o d o , en sigma y en c o l o n
descendente.
Clnica
A l g u n o s e p i s o d i o s p u e d e n ser mnimamente sintomticos y se r e -

s u e l v e n espontneamente. El c u a d r o clnico tpico consiste e n f i e b r e ,
d o l o r en h i p o g a s t r i o o en fosa ilaca i z q u i e r d a y signos d e irritacin
p e r i t o n e a l ( " a p e n d i c i t i s i z q u i e r d a " ) . Es f r e c u e n t e t a n t o el estreimien-
t o c o m o la diarrea en la fase a g u d a , y e n u n 2 5 % hay h e m o r r a g i a , g e -
n e r a l m e n t e microscpica ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 0 ) . En los e s t u d i o s analticos
se e n c u e n t r a l e u c o c i t o s i s c o n desviacin i z q u i e r d a . Entre las c o m p l i -
c a c i o n e s d e la d i v e r t i c u l i t i s a g u d a se i n c l u y e n : perforacin l i b r e c o n
p e r i t o n i t i s , sepsis y shock; perforacin l o c a l i z a d a c o n formacin d e Figura 66. Diverticulitis complicada (Hinchey II)
u n absceso; fstulas a otros rganos ( e s p e c i a l m e n t e a la v e j i g a ) ; este-

nosis c o n obstruccin del c o l o n .
Grado 1 Flemn-absceso periclico o mesentrico
Diagnstico G r a d o II Absceso plvico
G r a d o III Peritonitis difusa purulenta
G r a d o IV Peritonitis difusa fecaloidea

El diagnstico e n la fase a g u d a es c l n i c o . El e n e m a o p a c o o la c o -
l o n o s c o p i a n o se d e b e n r e a l i z a r en este m o m e n t o , d a d o q u e t i e n e n Tabla 27. Clasificacin de las diverticulitis agudas segn Hinchey
(vanse Figuras 65 y 66)
r i e s g o d e perforacin ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 8 ) .
La p r u e b a d e i m a g e n ms til en esta fase es la T C , q u e d e b e r e a l i - U n a v e z resuelta la fase aguda, d e b e realizarse c o l o n o s c o p i a o e n e m a

zarse e n las p r i m e r a s 2 4 horas d e i n g r e s o , c o n c o n t r a s t e i.v., o r a l y si o p a c o q u e p u e d a d e m o s t r a r la presencia d e u n a fuga del b a r i o , una
se p u e d e r e c t a l , q u e p e r m i t e v a l o r a r e n g r a s a m i e n t o s d e la p a r e d , las z o n a estentica, masa i n f l a m a t o r i a periclica o descartar u n a neoplasia
a l t e r a c i o n e s d e la grasas pericolnica o abscesos p e r i d i v e r t i c u l a r e s complicada.
( M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 7 ) , p e r m i t i e n d o a su v e z el d r e n a j e d e los m i s m o s
(Figuras 6 5 y 6 6 y T a b l a 2 7 ) .
Tratamiento
No complicada (Hinchey I): 8 0 %
El t r a t a m i e n t o clsico consiste en reposo intestinal, lquidos i n t r a v e n o -

sos y antibiticos, c u b r i e n d o g r a m n e g a t i v o s y a n a e r o b i o s .
En gran parte de estos pacientes se p u e d e optar p o r rgimen a m b u l a t o -

rio con antibioterapia oral.
Son i n d i c a c i o n e s d e ingreso y t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e -
nosa los pacientes q u e t i e n e n a l t o riesgo d e perforacin: a n c i a n o s , n-
m u n o d e p r i m i d o s (diabetes, f a l l o r e n a l , e n f e r m e d a d e s malignas hema-
tolgicas, supresin m e d u l a r , V I H o en t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a p i a ,
esteroides trasplantados), en t r a t a m i e n t o c o n A I N E , as c o m o varones
jvenes obesos (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 ) .
Complicada (Hinchey II, III, IV): ingreso y antibioterapia intravenosa
1. Si presenta u n absceso periclico pequeo y p o c o sintomtico, se

Figura 65. TC de diverticulitis no complicada (Hinchey I) p u e d e m a n t e n e r el m i s m o t r a t a m i e n t o c o n antibiticos p o r va i n -
92
travenosa. En abscesos d e ms de 5 c m o c u a n d o el p a c i e n t e t i e n e c o n s i g u e u n diagnstico p r e o p e r a t o r i o (que permitira u n t r a t a m i e n t o

afectacin del estado g e n e r a l , se r e c o m i e n d a la puncin y drenaje c o n s e r v a d o r ) s i e n d o el t r a t a m i e n t o h a b i t u a l la reseccin i l e o c e c a l o
g u i a d a p o r T C del absceso (MIR 0 2 - 0 3 , 12). hemicolectoma d e r e c h a (diagnstico d i f e r e n c i a l difcil c o n el cncer).
2. Si p e r i t o n i t i s p u r u l e n t a o f e c a l o i d e a , est i n d i c a d a la laparotoma
urgente:
- Reseccin s e g m e n t o afectado + anastomosis p r i m a r i a : d e elec- 17.3. Hemorragia por enfermedad
diverticular
cin en p e r i t o n i t i s difusa en p a c i e n t e estable.
- Reseccin + colostoma y cierre del mun rectal (intervencin
d e H a r t m a n n ) (Figura 67) y posterior reconstruccin del trnsito
e n : p e r i t o n i t i s f e c a l , a l t o riesgo quirrgico (ASA IV), i n m u n o d e -
p r i m i d o s , i n e s t a b i l i d a d hemodinmica o i n s u f i c i e n c i a renal. Es la causa ms f r e c u e n t e d e h e m o r r a g i a digestiva baja masiva (distal al
ngulo d e Treitz). O c u r r e sobre t o d o en mayores d e 6 0 aos. En el 7 0 %
de los casos, el sangrado p r o v i e n e de u n divertculo del c o l o n d e r e c h o
q u e n o est i n f l a m a d o ( p u d i e n d o ser el sangrado m a s i v o la p r i m e r a
manifestacin clnica). La p r i m e r a exploracin a realizar, tras e x c l u i r
el sangrado a l t o , q u e establezca el diagnstico y la localizacin (gene-
r a l m e n t e divertculos del c o l o n d e r e c h o ) es una c o l o n o s c o p i a urgente
si el p a c i e n t e est estable. A p o r t a adems la p o s i b i l i d a d teraputica
(adrenalina en h e m o r r a g i a d i v e r t i c u l a r y laserterapia en angiodispla-
sia). Las tcnicas isotpicas c o n hemates m a r c a d o s c o n Tc-99 p u e d e n
a y u d a r a i d e n t i f i c a r el sangrado a c t i v o c o n p o c a precisin en la l o c a l i -
zacin. En la mayora d e los casos, la h e m o r r a g i a cesa espontneamen-
te y n o suele recurrir. En estos n o se necesita t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l . En
el 2 0 % d e los casos recurre y p u e d e n necesitar t r a t a m i e n t o hemosttico
endoscpico (esclerosis, h e m o c l i p s , bandas, electrocoagulacin) (MIR
08-09, 8), ciruga (la reseccin colnica tras dos hemorragias m o d e r a -
das o graves p o r d i v e r t i c u l o s i s es aconsejable) o embolizacin arterial
(MIR 0 1 - 0 2 , 8).
Q RECUERDA
Los divertculos q u e s a n g r a n s u e l e n ser los d e c o l o n d e r e c h o y es h a b i -
t u a l q u e la h e m o r r a g i a cese espontneamente.
Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon
(descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin. El colon
proximal se saca al exterior como una colostoma sigmoidea y el distal se cierra suturndolo
dentro de la cavidad abdominal 17.4. Divertculos
Figura 67. Intervencin d e H a r t m a n n
del intestino delgado
Q RECUERDA
Pueden ser congnitos (divertculo d e M e c k e l ) o a d q u i r i d o s (divertcu-
El t r a t a m i e n t o h a b i t u a l es la reseccin c o n colostoma ( H a r t m a n n ) , p e r o
e n casos s e l e c c i o n a d o s se p u e d e r e a l i z a r a n a s t o m o s i s p r i m a r i a . los d u o d e n a l e s y d i v e r t i c u l o s i s y e y u n o i l e a l a d q u i r i d a ) .
El divertculo d e M e c k e l es la malformacin gastrointestinal congnita

El t r a t a m i e n t o quirrgico d e f o r m a p r o g r a m a d a est i n d i c a d o d e la ms prevalente, l o c a l i z a d o en el leon d i s t a l . Es f r e c u e n t e q u e c o n t e n g a
siguiente f o r m a : t e j i d o ectpico gstrico, q u e p u e d e o r i g i n a r sangrado crnico o a g u d o
Criterios clsicos: (gammagrafa c o n Tc-99). Otras c o m p l i c a c i o n e s son la obstruccin i n -
- Tras dos e p i s o d i o s d e d i v e r t i c u l i t i s n o c o m p l i c a d a o, testinal, a veces p o r u n a hernia (de Littre), d i v e r t i c u l i t i s (clnicamente
- Tras un e p i s o d i o d e d i v e r t i c u l i t i s c o m p l i c a d a . igual q u e a p e n d i c i t i s ) y neoplasias ( c a r c i n o i d e ) .
T e n d e n c i a a c t u a l : individualizar d e p e n d i e n d o del nmero de
e p i s o d i o s p r e v i o s , pero tambin d e la e d a d , c o m o r b i l i d a d , t i e m - Los a d q u i r i d o s se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a en d u o d e n o y y e y u n o -
p o t r a s c u r r i d o entre los e p i s o d i o s y g r a v e d a d d e los m i s m o s . leon. Suelen ser asintomticos y r a r a m e n t e p r o v o c a n d i v e r t i c u l i t i s , h e -
m o r r a g i a o perforacin. El divertculo d u o d e n a l suele ser nico y t i e n d e
La tcnica consiste en la reseccin d e l intestino afectado y n o n e c e - a localizarse en la segunda porcin del d u o d e n o , c o n l o q u e p u e d e ser
sariamente de t o d o el i n t e s t i n o c o n divertculos. causa d e colestasis. Su perforacin es grave, ya q u e es r e t r o p e r i t o n e a l
y p u e d e pasar i n a d v e r t i d a .
La e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r d e l c o l o n d e r e c h o es u n a e n t i d a d distinta
a la d e sigma o pancolnica. G e n e r a l m e n t e son el m e n o r nmero (< Los divertculos y e y u n o i l e a l e s suelen ser mltiples y p u e d e n f a c i l i t a r el
15 divertculos) y el caracterstico, el divertculo s o l i t a r i o de c i e g o . La s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o . U n h a l l a z g o caracterstico de ellos es el
d i v e r t i c u l i t i s derecha p r o d u c e u n c u a d r o semejante a u n a a p e n d i c i - " n e u m o p e r i t o n e o espontneo" sin perforacin n i p e r i t o n i t i s (por fuga
tis aguda, q u e suele ser c o n f i r m a d a i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e . Rara v e z se transmural).
93
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . a
edicin

L.
Una paciente de 83 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, es diagnosticada 2) Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente,
en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin snto- 3) Ingreso para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso,
mas ni signos de peritonitis generalizada, y con un estudio de imagen que demuestra 4) Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v. cefalosporina de tercera generacin i.v.
la presencia de una absceso en la pelvis, en contacto con la pared abdominal, de 5 5) Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso,
cm de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser:
MIR 02-03, 12; RC: 3
1) Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y metro-
nidazol).
94
18.
ABDOMEN AGUDO
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
f~1~l T o d a s las causas d e a b d o m e n a g u d o n o r e q u i e r e n intervencin quirrgica.
ste es un tema general, que
incluye muchas patologas que
fT) El t r a t a m i e n t o quirrgico es n e c e s a r i o , a u n q u e n o se c o n o z c a el diagnstico, c u a n d o e l p a c i e n t e p r e s e n t a
pueden ser las causantes del
m a l a situacin c l n i c a .
abdomen agudo. Como tema
aislado, lo ms importante
es que queden claros los
Aspectos esenciales.
El trmino a b d o m e n a g u d o se a p l i c a a c u a l q u i e r d o l o r a b d o m i n a l d e i n i c i o r e p e n t i n o ( a u n q u e la evolucin cl-

n i c a d e los sntomas p u e d e variar desde m i n u t o s a semanas) q u e presente signos d e irritacin p e r i t o n e a l , s i e n d o
i m p r e s c i n d i b l e s a m b o s datos para su diagnstico ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 1 ) . Tambin se i n c l u y e n las a g u d i z a c i o n e s d e
procesos crnicos c o m o pancreatitis crnica, i n s u f i c i e n c i a vascular, etc. C o n f r e c u e n c i a , se u t i l i z a errneamen-
te c o m o sinnimo d e p e r i t o n i t i s o d e afectacin q u e precisa intervencin quirrgica d e u r g e n c i a .
Lo ms i m p o r t a n t e en la valoracin del paciente c o n a b d o m e n a g u d o es la historia clnica y la exploracin fsica.

Las pruebas de l a b o r a t o r i o y las d e imagen a y u d a n a c o n f i r m a r o e x c l u i r posibles diagnsticos, p e r o n u n c a d e b e n
sustituir al j u i c i o clnico (MIR 04-05, 1 7). T o d o e l l o ayudar a t o m a r la decisin quirrgica (MIR 06-07, 1 7). Son
muchsimos los cuadros ( i n t r a a b d o m i n a l e s y extraabdominales) q u e p u e d e n causar a b d o m e n a g u d o y m u c h o s
de ellos n o precisan ciruga (neumona basal, infarto a g u d o d e m i o c a r d i o inferior, cetoacidosis diabtica, porfiria
aguda intermitente, e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a plvica, d i v e r t i c u l i t i s aguda, etc.) (MIR 08-09, 1 3 6 ; M I R 01-02, 18).
Por ello, la indicacin quirrgica e n u n a b d o m e n a g u -

RECUERDA d o (la p r i n c i p a l cuestin a resolver) vendr dada p o r el
A b d o m e n a g u d o n o es sinnimo d e indicacin quirrgica.
grado de sospecha q u e se tenga de la causa y la situa-
cin clnica del paciente. La buena situacin del p a -
ciente p e r m i t e la utilizacin de pruebas c o m p l e m e n t a r i a s encaminadas a aclarar el c u a d r o . Si n o a y u d a n y el c u a d r o
persiste, se indicar laparotoma, as c o m o en pacientes c o n signos de gravedad (MIR 01 -02, 16) (Tabla 28).
La progresin d e u n d o l o r s o r d o , m a l l o c a l i z a d o hacia o t r o a g u d o , constante y m e j o r l o c a l i z a d o , se r e l a c i o n a

c o n u n a progresin d e la patologa y sugiere la necesidad d e intervencin quirrgica. Defensa a b d o m i n a l : c o n -
traccin refleja d e los msculos de la p a r e d a b d o m i n a l q u e se p r o d u c e e n caso d e inflamacin d e l p e r i t o n e o . Se
p u e d e detectar p o r s i m p l e palpacin d e los msculos. Signos r e l a c i o n a d o s c o n la defensa:
D o l o r a la descompresin brusca: la descompresin d e p e r i t o n e o parietal p r o v o c a dolor p o r irritacin p e r i -
t o n e a l . Puede ser l o c a l i z a d o o g e n e r a l i z a d o e n t o d o el a b d o m e n :
- L o c a l i z a d o en FID: signo d e B l u m b e r g , sospecha d e a p e n d i c i t i s aguda, a u n q u e tambin iletis, torsin
ovrica, e m b a r a z o ectpico, etc.
- En h i p o c o n d r i o d e r e c h o a la inspiracin p r o f u n d a : signo d e M u r p h y , sospecha de colecistitis a g u d a .
En fosa ilaca i z q u i e r d a sospecha d e d i v e r t i c u l i t i s a g u d a .
A b d o m e n e n t a b l a : c o n t r a c t u r a d o l o r o s a d e los msculos anteriores d e l a b d o m e n . Sospecha d e perforacin

d e lcera o viscera hueca.
La irritacin p e r i t o n e a l es el proceso i n f l a m a t o r i o general o l o c a l i z a d o d e la m e m b r a n a p e r i t o n e a l s e c u n d a r i a a

una irritacin qumica, invasin b a c t e r i a n a , necrosis local o contusin d i r e c t a .
GD Preguntas
RECUERDA
- MIR 08-09, 136
El m a n e j o d e l d o l o r a b d o m i n a l a g u d o c o n irritacin p e r i t o n e a l :
-MIR 06-07, 17
-MIR 04-05,1 7 Si g r a v e o i n e s t a b l e : exploracin quirrgica.
- MIR 01-02, 16, 18, 251 Estable s i n s i g n o s d e g r a v e d a d : i n d i c a r diagnsticos c o n p r u e b a s d e i m a g e n .
95
TIPO DE SNTOMA SNTOMAS ACOMPAANTES PATOLOGA P R O B A B L E
Dolor brusco, q u e despierta Sudoracin, a b d o m e n e n t a b l a , vmitos Perforacin viscera hueca o estrangulacin
Dolor lento, progresivo Irritacin p e r i t o n e a l Inflamacin visceral, p r o c e s o l o c a l i z a d o
D o l o r q u e p r e c e d e al vmito Suele precisar intervencin quirrgica
Diarrea lquida, p r o f u s a , es caracterstica d e la GEA

Es u n sntoma d e e n f e r m e d a d e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s altas c o m o
Vmitos q u e p r e c e d e n al d o l o r La diarrea s a n g u i n o l e n t a o r i e n t a hacia Ell, disentera
GEA, p a n c r e a t i t i s , Mallory-Weiss o sndrome d e B o e r h a a v e
bacilar o a m e b i a n a
Vmitos sin bilis D o l o r y "masa" epigstrica Estenosis pilrica
Distensin a b d o m i n a l
Vmitos f e c a l o i d e o s Disminucin d e r u i d o s hldroareos O c l u s i o n e s d e l I n t e s t i n o d e l g a d o distal y c o l o n
Estreimiento, falta d e eliminacin d e gases y heces
Tras u n a Intervencin a b d o m i n a l , se p r o d u c e u n leo reflejo p o r

fibras aferentes viscerales q u e e s t i m u l a n los n e r v i o s esplcnicos
Distensin a b d o m i n a l
Estreimiento (fibras eferentes d e l SNA simptico)
Intolerancia alimentaria
Tambin o c u r r e p o r procesos i n t r a a b d o m i n a l e s : plastrones
i n f l a m a t o r i o s y abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s . . .
Tabla 28. Informacin relevante a travs d e la anamnesis y la exploracin c o m o ayuda a la opcin teraputica en el a b d o m e n a g u d o
96
PERITONITIS
r
MIR
Este tema no es muy (TI La p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea es p o c o f r e c u e n t e y se suele p r o d u c i r e n p a c i e n t e s cirrticos c o n ascitis.
importante. En los ltimos
aos no han preguntado ["J") La p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a se p r o d u c e p o r perforacin d e v i s c e r a h u e c a . La ms g r a v e es la p e r i t o n i t i s f e c a l o i -
directamente sobre peritonitis. dea ( 5 0 % d e m o r t a l i d a d ) .
Hay que limitarse a los
[~3~j Se u t i l i z a n e n el t r a t a m i e n t o antibiticos d e a m p l i o e s p e c t r o , c o m o i m i p e n e m o a s o c i a c i o n e s d e c e f a l o s p o -
rinas o aminoglucsidos c o n u n a n a e r o b i c i d a ( m e t r o n i d a z o l o c l i n d a m i c i n a ) . Si se s o s p e c h a e n t e r o c o c o , se
agrega a m p i c i l i n a .
La p e r i t o n i t i s es la inflamacin d e las capas del p e r i t o n e o d e b i d a a u n a infeccin, t r a u m a t i s m o s o irritantes qu-

m i c o s c o m o la b i l i s , el j u g o pancretico o los j u g o s intestinales. En general se presenta e n f o r m a d e a b d o m e n
a g u d o y p u e d e ser l o c a l i z a d a o difusa.
19.1. Peritonitis primaria, secundaria y terciaria
Las p e r i t o n i t i s infecciosas, d e p e n d i e n d o d e su o r i g e n , suelen clasificarse c o m o p r i m a r i a s , secundarias y t e r c i a -

rias (Tabla 2 9 ) .
La evolucin d e la e n f e r m e d a d es s i m i l a r e n p r i m a r i a s y secundarias: contaminacin seguida d e estimulacin del

sistema d e f e n s i v o va c o m p l e m e n t o y eliminacin d e l agente c o n resolucin, o fracaso para e l i m i n a r l o , l o q u e
lleva a la formacin d e u n absceso, y p o s i b l e diseminacin e n el husped y m u e r t e .
Los factores q u e i n f l u y e n e n la p e r i t o n i t i s d e p e n d e n del g e r m e n (tamao del i n o c u l o b a c t e r i a n o , v i r u l e n c i a y

duracin), de la lesin i n i c i a l (en el caso d e las secundarias), d e factores defensivos del husped (nmunodepre-
sin, desnutricin, uso d e esteroides, shock, h i p o x e m i a ) y d e factores locales ( h e m a t o m a , t e j i d o d e s v i t a l i z a d o ,
presencia d e c u e r p o extrao).
Diagnstico diferencial
Se d e b e hacer diagnstico d i f e r e n c i a l d e la p e r i t o n i t i s secundaria c o n la poliserositis paroxstica f a m i l i a r (fiebre

mediterrnea f a m i l i a r ) , q u e se caracteriza p o r brotes recurrentes d e d o l o r a b d o m i n a l , irritacin p e r i t o n e a l , fiebre
m a y o r d e 3 8 C y leucocitosis. Se debe a la d e f i c i e n c i a del i n h i b i d o r del C 5 a , presente n o r m a l m e n t e en el lqui-
d o p e r i t o n e a l . La c o l c h i c i n a es eficaz para p r e v e n i r (no tratar) la e n f e r m e d a d . D e h e c h o , la respuesta f a v o r a b l e
es u n a p r u e b a diagnstica d e f i n i t i v a . La infusin intravenosa d e m e t a r a m i n o l p r o v o c a d o l o r en las personas
afectadas p o r esta e n f e r m e d a d , pero n o e n las sanas.
Tratamiento
Preguntas
I n i c i a l m e n t e se realiza reposicin hidroelectroltica y antibiticos va parenteral, d e f o r m a emprica, hasta c o n o -
- MIR 98-99F, 19 cer el resultado d e los c u l t i v o s . Se u t i l i z a n diversas c o m b i n a c i o n e s , q u e i n c l u y e n c e f a l o s p o r i n a + m e t r o n i d a z o l ,
97
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
ETIOLOGAS MENOS FRECUENTES

C U A D R O CLNICO ETIOLOGAS FRECUENTES DIAGNSTICO
ORARAS
P e r i t o n i t i s p r i m a r i a : no est relacionada c o n ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo. Se produce por invasin bacteriana va hematgena
o linftica (MIR 98-99F, 19)
Adulto: asociada a cirrosis heptica E. coli, K. pneumonlae, enterococos S. pneumoniae, estreptococos E x a m e n d e lquido asctico: leucocitosis
(ascitis previa q u e se infecta del grupo viridans > 5 0 0 / m m o c o n ms d e 2 5 0 / m m
3 3
espontneamente) d e polimorfonucleares
Apoya el diagnstico una LDH < 2 2 5
El diagnstico etiolgico se basa
e n el aislamiento d e u n nico g e r m e n
e n el lquido peritoneal, siendo el ms
frecuente E coli
Infancia S. pneumoniae S. pyogenes, S. aureus
Asociada a la dilisis Estafilococos coagulasa negativos, P. aeruginosa, enterococo,

peritoneal S. aureus enterobacterias, Candida spp.
Tuberculosa M. tuberculosis
P e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a : suele aparecer tras u n a complicacin intraabdominal o tras contaminacin quirrgica o trauma. La causa ms frecuente e s la perforacin d e
viscera h u e c a . Produce un cuadro tpico d e a b d o m e n a g u d o que evoluciona a a b d o m e n en tabla
Postperforacin gstrica (la Flora mixta aerobia* y anaerobia** Enterobacterias resistentes, Diagnstico clnico d e s o s p e c h a
perforacin por lcera Los grampositivos son caractersticos P. aeruginosa, Candida spp. confirmado por p r u e b a s d e i m a g e n
gastroduodenal es qumica y estril de la perforacin gstrica, (Rx: neumoperitoneo), TC, etc.
en las primeras 6-12 h, excepto si y los gramnegativos y anaerobios
aclorhidria) o d e viscera h u e c a , p r e d o m i n a n en las d e apndice,
ruptura del apndice. La ms grave es colon y recto
la peritonitis fecaloldea (perforacin
d e colon), que conlleva una
mortalidad q u e p u e d e llegar al 5 0 %
Posoperatoria: a b s c e s o
Postraumtica
P e r i t o n i t i s t e r c i a r i a : aparece en pacientes p o s o p e r a d o s c o n una peritonitis secundaria que no r e s p o n d e al tratamiento y q u e presenta fallo multiorgnico o sepsis.
Cursa c o n poco e x u d a d o fibrinoso y no evoluciona hacia la formacin d e abscesos. Los cultivos a m e n u d o son negativos o se aislan patgenos con p o c a c a p a c i d a d
invasiva u h o n g o s
Aparece en pacientes p o s o p e r a d o s Cultivo negativo, estafilococos P. aeruginosa, enterobacterias

c o n una peritonitis secundaria q u e se coagulasa negativos, enterococos,
ha tratado y que persisten con clnica Candida spp.
de peritonitis y/o sepsis con fallo
multiorgnico
* E. coli, enterococos, estreptococos del grupo viridans, otras enterobacterias

** S. fragilis, estreptococos anaerobios, clostridios
Tabla 29. Diferencias entre los distintos tipos d e peritonitis
c l i n d a m i c i n a + aminoglucsido, i m i p e n e m o, en caso d e sospechar Entre las c o m p l i c a c i o n e s , se encuentran los abscesos residuales,
e n t e r o c o c o , a m p i c i l i n a + aminoglucsido + c l i n d a m i c i n a (Tabla 3 0 ) . i n f e c c i o n e s d e p a r e d , e v e n t r a c i o n e s , fstulas y sepsis c o n f a l l o m u l -
tiorgnico. La mortalidad por peritonitis generalizada alcanza el
ANTIBITICO 40%.
TIPO ALTERNATIVAS
DE PRIMERA ELECCIN
Secundaria Cefotaxima o ceftriaxona Clindamicina + gentamicina La p e r i t o n i t i s t e r c i a r i a cursa c o n p o c o e x u d a d o f i b r i n o s o y n o e v o l u c i o -

Extra hospitalaria + metronidazol o cefoxitina +/- gentamicina
na h a c i a la formacin de abscesos. A p a r e c e en p a c i e n t e s p o s o p e r a d o s
o ciprofloxacino +
metronidazol o clindamicina con una peritonitis s e c u n d a r i a q u e se ha t r a t a d o y q u e persisten con
clnica de p e r i t o n i t i s y/o sepsis c o n f a l l o multiorgnico.

Secundaria
Piperazilina - t a z o b a c t a m Imipenem o meropenem
Intrahospitalaria" 1
Imipenem o meropenem
ceftazidima + 141
+ vancomicina o
19.2. Abscesos intraabdominales

Terciaria 121
metronidazol + v a n c o m i c i n a
teicoplanina +/-
+/- anfotericina B 151
fluconazol' 31
(1) En pacientes tratados previamente con antibiticos

(2) El tratamiento debe individualizarse segn los resultados de los cultivos y los
antibiticos utilizados previamente Los sitios ms f r e c u e n t e s son los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s , s e g u i d o s del
(3) Si se aisla Candida albicans
e s p a c i o plvico, subheptico y subdiafragmtico.
(4) Si se aisla P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
(5) Si se aisla especies distintas de Candida albicans (C krusei, C. tropicalis, C. glabrata)
La clnica se c a r a c t e r i z a p o r f i e b r e persistente (a veces el nico snto-

Tabla 30. Tratamiento d e la peritonitis secundaria y terciaria
ma), t a q u i c a r d i a , d o l o r y masa (por t a c t o rectal en los plvicos).
El t r a t a m i e n t o quirrgico es u r g e n t e y c o n s i s t e en e l i m i n a r el m a t e r i a l La localizacin subfrnica c o n d i c i o n a la aparicin de d i s n e a , d o l o r t o -

i n f e c t a d o , c o r r e g i r la causa (perforacin, a p e n d i c i t i s . . . ) , l a v a d o de la rcico, h i p o , atelectasia basal y d e r r a m e p l e u r a l . Los plvicos p u e d e n
c a v i d a d y d r e n a j e . P u e d e n ser necesarias r e i n t e r v e n c i o n e s , y deben p r o d u c i r d i a r r e a o sntomas u r i n a r i o s . Los datos d e l a b o r a t o r i o son ines-
evitarse las a n a s t o m o s i s p o r el riesgo e l e v a d o de d e h i s c e n c i a . pecficos, d e s t a c a n d o una l e u c o c i t o s i s v a r i a b l e . U n frotis c e r v i c a l con
98
infeccin gonoccica es especfico de absceso tuboovrico. La m e j o r a f e c t a d o . Son caractersticos los mltiples tubrculos pequeos, d u -
prueba diagnstica es la TC. ros, s o b r e e l e v a d o s e n p e r i t o n e o , epipln y m e s e n t e r i o . Los sntomas
suelen ser crnicos ( d o l o r , f i e b r e sudoracin n o c t u r n a , prdida de
El t r a t a m i e n t o consiste e n el d r e n a j e g u i a d o p o r ecografa o TC, si est peso, ascitis). El lquido p e r i t o n e a l se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e
l o c a l i z a d o y n o t i e n e restos slidos, o quirrgico, si este falla o n o es l i n f o c i t o s , concentracin d e protenas > 3 g/dl. Se d e b e evitar e l t r a t a -
p o s i b l e p o r ser mltiple o c o n t e n e r restos slidos o material necrtico m i e n t o quirrgico, salvo en casos d e obstruccin intestinal r e c i d i v a n -
espeso. La falta d e mejora al tercer da d e t r a t a m i e n t o i n d i c a q u e el te o clnica i n v a l i d a n t e .
drenaje f u e i n s u f i c i e n t e o q u e existe otra f u e n t e d e infeccin.
Granulomatosa
19.3. Otras peritonitis
El t a l c o (silicato d e magnesio), las pelusas d e gasa y la c e l u l o s a d e las
telas quirrgicas p r o d u c e n u n a respuesta g r a n u l o m a t o s a p o r hipersen-
s i b i l i d a d retardada entre dos y seis semanas despus d e u n a i n t e r v e n -
Tuberculosa cin quirrgica.
Puede p r o d u c i r d o l o r a b d o m i n a l y sntomas p o r obstruccin d e b i d o a

Se presenta c o m o infeccin p r i m a r i a , sin o t r o f o c o a c t i v o , e n el 0 , 5 % adherencias, q u e p u e d e requerir intervencin. En el lquido extrado
de los n u e v o s casos. Suele afectar a m u j e r e s jvenes d e reas e n d - por puncin, es caracterstico el patrn e n " C r u z d e M a l t a " . T i e n e m u y
m i c a s . Se d e b e a reactivacin d e u n f o c o p e r i t o n e a l s e c u n d a r i o a la b u e n a respuesta al t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y a n t i i n f l a m a t o r i o s , a
diseminacin hematgena o a la r o t u r a d e u n g a n g l i o mesentrico veces t a n espectacular c o m o para ser diagnstica.
99
APENDICITIS A G U D A
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Este es un tema importante,
tanto por su relevancia clnica [~~] Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e a b d o m e n a g u d o quirrgico. En nios y a n c i a n o s es m e n o s f r e c u e n t e , p e r o t i e n e
real como por la repercusin m a y o r tasa d e c o m p l i c a c i o n e s .
que tiene en el examen. Casi
[Y] El diagnstico es f u n d a m e n t a l m e n t e clnico, m e d i a n t e la h i s t o r i a clnica y exploracin fsica. En caso d e d u d a
todos los aos aparece alguna
pregunta. Lo ms importante y diagnstica, se p u e d e r e a l i z a r ecografa a b d o m i n a l , s o b r e t o d o e n nios, a n c i a n o s , e m b a r a z a d a s y m u j e r e s
controvertido, ya que se puede frtiles.
prestar ms a una pregunta
QTJ En el caso d e q u e se d i a g n o s t i q u e c o m o a p e n d i c i t i s e v o l u c i o n a d a e n fase d e plastrn, se a c o n s e j a t r a t a m i e n t o
M I R , es el diagnstico, as
como alguna pregunta en antibitico y d e m o r a r la apendicectoma tres meses.
forma de caso clnico.
La inflamacin del apndice es la u r g e n c i a quirrgica a b d o m i n a l ms c o m n . Se presenta en todas las edades,

s i e n d o ms f r e c u e n t e en el s e g u n d o y tercer d e c e n i o s de la v i d a . Es r e l a t i v a m e n t e rara en grupos d e e d a d e x t r e -
m a , a u n q u e ms c o m p l i c a d a . A f e c t a p o r igual a a m b o s sexos, salvo en el p e r i o d o c o m p r e n d i d o entre la p u b e r t a d
y los 25 aos, en q u e es ms f r e c u e n t e en varones.
C l o b a l m e n t e se estima q u e el riesgo de padecer una a p e n d i c i t i s es del 7 % . En t o r n o al 1 % de los pacientes a m -

b u l a t o r i o s q u e c o n s u l t a n p o r d o l o r a b d o m i n a l presentan una a p e n d i c i t i s aguda ( 2 , 3 % en el caso de los nios).
La m o r t a l i d a d en los casos no c o m p l i c a d o s es del 0 , 3 % , p a s a n d o a 1 - 3 % en caso d e perforacin y l l e g a n d o al
5-1 5 % en los a n c i a n o s .
20.1. Anatoma
El apndice se e n c u e n t r a en el c i e g o , c o n la base d o n d e c o n v e r g e n las tenias clicas, y r e c i b e su irrigacin a

travs de la arteria a p e n d i c u l a r , rama d e la arteria ileoclica q u e d e r i v a de la arteria mesentrica s u p e r i o r .
20.2. Etiopatogenia y clnica
Clsicamente, se a f i r m a q u e la a p e n d i c i t i s a g u d a se d e b e a infeccin o r i g i n a d a p o r un p r o b l e m a o b s t r u c t i v o
(Tabla 3 1 ) . En el 6 0 % d e los casos la causa p r i n c i p a l de la obstruccin es la hiperplasia d e folculos l i n f o i d e s
s u b m u c o s o s . En el 3 0 - 4 0 % se d e b e a un f e c a l i t o o a p e n d i c o l i t o (raramente v i s i b l e en la radiologa), y en el 4 %
restante es a t r i b u i b l e a c u e r p o s extraos. E x c e p c i o n a l m e n t e (1 % ) es la f o r m a d e presentacin de t u m o r e s apen-
d i c u l a r e s q u e en su c r e c i m i e n t o o b s t r u y e n la l u z : c a r c i n o i d e s o t u m o r e s d e c i e g o en la base.
Sin e m b a r g o , r e c i e n t e m e n t e hay autores q u e a f i r m a n q u e el e v e n t o i n i c i a l en la p a t o g e n i a de la a p e n d i c i t i s es

(JJ Preguntas
una ulceracin d e la m u c o s a de causa v i r a l o b a c t e r i a n a (sobre t o d o ha sido i m p l i c a d a la Yersinia).
M I R 0 8 - 0 9 , 4, 1 2
M I R 03-04F, 189
M I R 02-03, 8 La h i s t o r i a n a t u r a l de la a p e n d i c i t i s c o m i e n z a c o n la obstruccin de la l u z , q u e p r o v o c a un a c u m u l o de
MIRoo-oi, 1 9 secrecin m u c o s a , distensin del apndice, c o m p r o m i s o d e l d r e n a j e v e n o s o y linftico y s o b r e c r e c i m i e n t o
M I R 00-01F, 189 . . , . . . . . . . ' . ,. ., , , , ., . .
MIR98-99F 12 b a c t e r i a n o ( a p e n d i c i t i s f o c a l aguda). La inflamacin y el a u m e n t o de la presin en la l u z en esta e t a p a son

MIR 97-98, 2 4 8 - H M p e r c i b i d o s p o r el p a c i e n t e c o m o d o l o r visceral m a l l o c a l i z a d o , q u e t i e n d e a ser p e r i u m b i l i c a l o epigstri-
100
20.4. Diagnstico diferencial

c o ; esto es d e b i d o a q u e el apndice y el i n t e s t i n o d e l g a d o t i e n e n la
m i s m a inervacin. En este m o m e n t o a p a r e c e n y a en la exploracin
los signos d e irritacin p e r i t o n e a l ( p r i m e r o , la h i p e r s e n s i b i l i d a d y el
rebote o B l u m b e r g ; despus, los restantes). C u a n d o la invasin b a c - D e t e r m i n a d o s c u a d r o s clnicos s i m u l a n c o n tal e x a c t i t u d u n a a p e n d i -
t e r i a n a se e x t i e n d e a la p a r e d d e l apndice (fase s u p u r a t i v a aguda), citis a g u d a q u e son causa d e laparotoma en ocasiones. Se d e t a l l a n a
la serosa i n f l a m a d a d e l apndice entra en c o n t a c t o c o n el p e r i t o n e o continuacin los c u a d r o s q u e n o se e x p l i c a n en otros captulos.
p a r i e t a l , r e f l e j a n d o u n d o l o r somtico q u e se o r i g i n a en el p e r i t o n e o
y se p e r c i b e c o m o el d e s p l a z a m i e n t o clsico del d o l o r a la fosa ilaca Adenitis mesentrica. Suele estar p r e c e d i d a de una infeccin d e las
d e r e c h a (MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 8 - H M ) . vas respiratorias altas, el d o l o r es ms d i f u s o y p u e d e haber linfade-
nopata g e n e r a l i z a d a . El t r a t a m i e n t o es la observacin, ya q u e c e d e de
La progresin del e d e m a , secrecin e infeccin lleva a u n a oclusin del f o r m a espontnea. La infeccin p o r Yersinia (enterocoltica y pseudo-
f l u j o arterial (apendicitis gangrenosa). F i n a l m e n t e , el i n c r e m e n t o d e la tuberculosis) p r o d u c e adenitis mesentrica, iletis, c o l i t i s y a p e n d i c i t i s
presin i n t r a l u m i n a l p r o v o c a u n a perforacin d e la p a r e d . aguda.
Los fecal tos se asocian ms f r e c u e n t e m e n t e c o n progresin hacia Gastroenteritis aguda. Puede haber calambres abdominales. En
a p e n d i c i t i s gangrenosa. la g a s t r o e n t e r i t i s p o r Salmonella, el d o l o r es i n t e n s o , c o n r e b o t e ,
escalofros y f i e b r e . En la g a s t r o e n t e r i t i s p o r f i e b r e t i f o i d e a p u e d e
p e r f o r a r s e el leon d i s t a l , l o q u e r e q u i e r e intervencin quirrgica
Inflamacin submucosa. Macroscpicamente
CATARRAL O MUCOSA
normal inmediata.
FLEMONOSA Ulceracin m u c o s a (Figura 68)

Apendicitis epiploica. Se d e b e al infarto d e algn apndice e p i p l o i c o
PURULENTA E x u d a d o purulento (luz y periapendicular) p o r d e f e c t o d e riego p o r torsin.
Necrosis y perforacin:
Peritonitis localizada/circunscrita: Enfermedad inflamatoria plvica. El d o l o r y la h i p e r s e n s i b i l i d a d son d e
GANGRENOSA
absceso/plastrn localizacin plvica y el tacto rectal es i m p r e s c i n d i b l e , ya q u e el d o l o r
Peritonitis difusa a la movilizacin del c u e l l o p r o d u c e intenso d o l o r .
Tabla 31.Tipos de apendicitis

Rotura de un folculo de D e G r a a f . O c u r r e en la m i t a d del c i c l o m e n s -
trual ( m i t t e l s c h m e r z ) y el d o l o r se p r o d u c e p o r d e r r a m e d e sangre y
lquido f o l i c u l a r a la c a v i d a d a b d o m i n a l .
H e m a t o m a d e la v a i n a de los rectos. Se p r o d u c e d e f o r m a espont-

nea o tras u n e s f u e r z o (toser, e s t o r n u d a r , d e p o r t e ) . Es ms f r e c u e n t e
en pacientes anticoagulados y mujeres (especialmente embarazadas
y purperas). P u e d e causar s i g n o s d e irritacin p e r i t o n e a l y r e p r o -
d u c i r p e r f e c t a m e n t e u n c u a d r o d e a p e n d i c i t i s (en el l a d o d e r e c h o )
o d i v e r t i c u l i t i s (en el l a d o i z q u i e r d o ) , s o b r e t o d o , si se i n f e c t a . A n t e
la s o s p e c h a , se d e b e r e a l i z a r ecografa d e p a r e d a b d o m i n a l o T C .
Generalmente tienen buena evolucin c o n tratamiento conservador
y r e p o s o , consiguindose la reabsorcin lenta y p r o g r e s i v a d e l h e -
m a t o m a . C u a n d o e x i s t e sobreinfeccin d e l m i s m o , se r e c o m i e n d a
el d r e n a j e percutneo. En los raros casos e n q u e el h e m a t o m a n o
se c o n t i e n e , s i n o q u e persiste la h e m o r r a g i a , es n e c e s a r i a la i n t e r -
v e n c i n quirrgica p a r a d r e n a r el h e m a t o m a y r e a l i z a r h e m o s t a s i a
(Tabla 3 2 ) .
Apendicitis
Figura 68. Apendicitis a g u d a flemonosa Obstruccin del intestino d e l g a d o
PERIUMBILICAL
Gastroenteritis
Isquemia mesentrica
C a u s a s gastrointestinales
20.3. Diagnstico Apendicitis

Enteropata inflamatoria
Diverticulitis del lado d e r e c h o
Gastroenteritis
Analticamente, destaca la existencia d e leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y Hernia inguinal
CUADRANTE
desviacin i z q u i e r d a , as c o m o el a u m e n t o d e protena C reactiva (esta Causas ginecolgicas
INFERIOR D E R E C H O
ltima a u m e n t a p r o g r e s i v a m e n t e c o n la inflamacin). Tumor/torsin del ovarlo
Enfermedad inflamatoria plvica
Causas renales
El diagnstico d e la a p e n d i c i t i s aguda es clnico en el 8 0 % d e los c a - Plelonefrltis
sos. En los casos d u d o s o s (sobre t o d o nios, a n c i a n o s y m u j e r e s en Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
e d a d frtil), se recurre a tcnicas d e i m a g e n : TC ( m a y o r sensibilidad)
o ecografa (preferible en nios y mujeres jvenes) (MIR 08-09, 4 ; MIR Tabla 32. Origen anatmico del dolor periumbillcal en el cuadrante Inferior
02-03, 8; M I R 9 8 - 9 9 F , 12). d e r e c h o en el diagnstico diferencial d e la apendicitis
101
Situaciones especiales C u a n d o se d i a g n o s t i c a en fase d e plastrn a p e n d i c u l a r (masa p a l p a -

b l e y ms d e u n a s e m a n a d e evolucin) se i n s t a u r a t r a t a m i e n t o a n t i -
bitico i n t r a v e n o s o y se d e m o r a la ciruga u n o s tres meses ( a p e n d i -
Apendicitis en nios. El riesgo d e perforacin es m u c h o ms alto en cectoma " d e d e m o r a " o " d e i n t e r v a l o " ) salvo d e t e r i o r o d e l p a c i e n t e
lactantes y nios, l l e g a n d o al 3 0 % . Es ms f r e c u e n t e la fiebre alta y los (MIR 0 0 - 0 1 , 19).
vmitos (MIR 00-01 F, 189).
Apendicitis en ancianos. O c u r r e c o m o en los nios: riesgo m u y alto d e

perforacin y sintomatologa inespecfica. H a y q u e guiarse p o r la f i e - 20.7. Tumores apendiculares
bre, leucocitosis y defensa a b d o m i n a l . En ocasiones se presentan c o m o
un c u a d r o o b s t r u c t i v o i n d o l e n t e (MIR 03-04F, 1 8 9 ) .
Suelen descubrirse i n c i d e n t a l m e n t e d u r a n t e u n a apendicectoma. En
Apendicitis en el e m b a r a z o . Es la urgencia quirrgica ms f r e c u e n t e en un 3 3 % asocian t u m o r e s c o l o r r e c t a l e s sincrnicos o metacrnicos
embarazadas. La mayora se presenta en el s e g u n d o trimestre del e m - (que aparecen tras u n ao del diagnstico).
b a r a z o . Es u n diagnstico difcil, ya q u e sntomas c o m o el d o l o r y las
nuseas son tpicos del e m b a r a z o , y segn progresa ste, el apndice Los t i p o s d e t u m o r e s a p e n d i c u l a r e s s o n :
se l o c a l i z a en u n a posicin ms alta y lateral. Primarios:
Benignos: m u c o c e l e y plipos.
- Malignos:
> Carcinoide.
20.5. Complicaciones > Adenocarcinoide o carcinoide mucinoso.

> Cistoadenocarcinoma mucinoso.
> Adenocarcinoma.
Perforacin: c a r a c t e r i z a d a p o r d o l o r ms intenso y fiebre m a y o r d e > O t r o s : estromales, m e s e n q u i m a l e s , l i n f o m a s , etc.
38 C. Puede llevar a u n a p e r i t o n i t i s . Secundarios: i m p l a n t e s peritoneales d e t u m o r e s d e o v a r i o , c o l o n ,
Absceso apendicular: c u a n d o la perforacin es l o c a l i z a d a p o r a d - melanoma.
herencias del epipln y el efecto tapn del f e c a l i t o , se f o r m a u n
absceso p e r i a p e n d i c u l a r l o c a l i z a d o . Los t u m o r e s e p i t e l i a l e s p u e d e n desarrollar p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l .
Peritonitis: si la contaminacin se e x t i e n d e , d i f u n d e p o r g r a v e d a d
hacia el f o n d o d e saco d e D o u g l a s o p o r la gotiera clica derecha, Es i m p o r t a n t e c o n o c e r la a c t i t u d quirrgica a n t e u n h a l l a z g o intrao-
p r o d u c i e n d o u n a p e r i t o n i t i s difusa. A u m e n t a n la h i p e r s e n s i b i l i d a d p e r a t o r i o d e estos t u m o r e s o tras u n diagnstico p o s o p e r a t o r i o d e -
y la r i g i d e z a b d o m i n a l , j u n t o c o n leo adinmico y fiebre elevada. finitivo.
Puede haber a l i v i o del d o l o r p o r descompresin d e la obstruccin. Tumor apendicular: h a l l a z g o i n t r a o p e r a t o r i o . Realizar siempre
Pileflebitis: es la t r o m b o f l e b i t i s s u p u r a t i v a del sistema v e n o s o p o r - c r i b a d o d e c n c e r d e c o l o n e n el p o s o p e r a t o r i o . S o s p e c h a d e
t a l . Se acompaa d e f i e b r e , escalofros, ictericia leve y, p o s t e r i o r - mucocele:
m e n t e , abscesos hepticos. La TC es el m e j o r m e d i o para d e s c u b r i r - I n f e r i o r a 2 c m , sin afectacin base ni m e s o a p n d i c e : a p e n d i -
la t r o m b o s i s y el gas en la v e n a p o r t a . cectoma.
- Superior a 2 c m , en la base o ganglios sospechosos en m e s o a -
pndice: hemicolectoma d e r e c h a .
Roto, ascitis m u c o s a : apendicectoma y citologa lquido p e -
20.6. Tratamiento r i t o n e a l : si p o s i t i v o ( p s e u d o m i x o m a p e r i t o n e a l ) : ciruga en u n

s e g u n d o t i e m p o : citorreduccin y q u i m i o t e r a p i a i n t r a p e r i t o n e a l
hipertrmica.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la apendicectoma, p r e v i a administracin
de antibiticos d e f o r m a profilctica y reposicin hidroelectroltica. Los T u m o r apendicular: diagnstico d e f i n i t i v o anatomopatolgico tras
pacientes obesos y las mujeres en e d a d frtil c o n dudas diagnsticas se la apendicectoma:
b e n e f i c i a n d e u n a b o r d a j e laparoscpico, as c o m o p e r i t o n i t i s agudas - C a r c i n o i d e : es el ms f r e c u e n t e , n o suele p r o d u c i r sndrome
difusas d o n d e el a b o r d a j e laparoscpico p e r m i t e el l a v a d o d e t o d a la carcinoide:
c a v i d a d a b d o m i n a l (difcil desde la incisin h a b i t u a l de a p e n d i c e c t o - > Superior a 2 c m , m a r g e n seccin p o s i t i v o o invasin m e s o a -
ma: M c B u r n e y ) (MIR 08-09, 12). pndice: hemicolectoma d e r e c h a ( s e g u i m i e n t o c o n c r o m o -
granina A).
La "ciruga t r a s l u m i n a l a travs d e o r i f i c i o s n a t u r a l e s " (NOTES), t o d a - > Si n o : nada ms.
va en fase e x p e r i m e n t a l , p e r m i t e m e d i a n t e la utilizacin d e o r i f i c i o s - A d e n o c a r c i n o m a : hemicolectoma derecha.
naturales (boca, v a g i n a , recto, vejiga urinaria) la entrada d e e l e m e n t o s - A d e n o c a r c i n o i d e : hemicolectoma derecha + ooforectoma (si
flexibles ( f i b r o e n d o s c o p i o ) q u e atraviesan la pared del rgano h u e c o postmenopusica) +/- q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e .
para acceder al i n t e r i o r d e la c a v i d a d p e r i t o n e a l pudindose realizar - Cistoadenocarcinoma mucinoso (pseudomixoma peritoneal): c i -
apendicectomas, colecistectomas, ligaduras d e t r o m p a s , etc. torreduccin y q u i m i o t e r a p i a i n t r a p e r i t o n e a l hipertrmica.
102
Un chico de 18 aos acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal desde hace Un paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5 das de evolucin, y
4 a 6 horas, de comienzo periumbilical, y ahora localizado en la fosa ilaca derecha. que presenta una masa palpable, compatible con plastrn apendicular, es conside-
La temperatura es de 38 C y el pulso arterial 100 l/min. En la exploracin fsica slo rado candidato para una apendicectoma de intervalo (o demorada). sta se realiza
destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha. El recuento de leucocitos es de normalmente:
15.000/mm' con desviacin a la izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms
adecuada en este momento? 1) A los tres meses del episodio de apendicitis.
2) A ios 7 das de iniciarse los sntomas.
1) Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda. 3) A la vez que el drenaje percutneo.
2) Hacer una radiografa simple de abdomen. 4) Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.
3) Hacer una ecografa de abdomen, ante la posibilidad de enfermedad inflamatoria 5) Al ao.
intestinal.
4) Hacer una tomografa computarizada (TC) de abdomen. MIR 00-01, 19; RC: 1
5) Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12 horas o antes, si empeora.
MIR 02-03, 8; RC: 1
103
LEOS
Aspectos esenciales
IVIII 1
Tema genrico del que slo |"T"| leo s i g n i f i c a detencin d e l i n t e s t i n o . Sus causas ms f r e c u e n t e s s o n el leo m e c n i c o u obstruccin i n t e s t i n a l
se debe conocer los Aspectos y el leo paraltico, r e f l e j o d e a l g u n a agresin s o b r e la c a v i d a d a b d o m i n a l , a l t e r a c i o n e s hidroelectrolticas o
esenciales. frmacos.
pT] El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se basa e n reposicin hidroelectroltica y r e p o s o d i g e s t i v o c o n aspiracin m e d i a n t e

s o n d a nasogstrica.
Se c o n o c e c o n el n o m b r e genrico d e leos u oclusin a la detencin d e l trnsito d i g e s t i v o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e

de su causa (paraltica u obstructiva/mecnica).
Se manifiesta p o r malestar a b d o m i n a l , nuseas y vmitos, j u n t o c o n distensin a b d o m i n a l y disminucin o a u -

sencia d e peristaltismo.
La Rx d e a b d o m e n muestra asas d e
intestino d e l g a d o y grueso c o n gas
abundante y dilatadas, pudiendo
mostrar niveles hidroareos si se
realiza e n bipedestacin (Figura 6 9 ) .
Permite el diagnstico d i f e r e n c i a l :
Oclusin de intestino delgado
( 7 0 % ) : c o n gas e n c o l o n .
Oclusin c o l o n (30%): sin aire
distal o en c o l o n .
21.1. Ti pos
Paraltico o adinmico. Existe una

causa f u n c i o n a l q u e altera el p e -
ristaltismo. La causa ms frecuente
es la ciruga a b d o m i n a l (/7eo refle-
j o posquirrgico). Tras la ciruga,
el intestino delgado es el p r i m e r o
en recuperar la m o v i l i d a d a las 2 4
h, seguido del estmago (24-48 h),
mientras q u e el c o l o n tarda entre
tres y c i n c o das. Se ha demostra-
d o q u e la S N G n o aporta ningn
b e n e f i c i o e n su prevencin y s l o hacen la analgesia eficaz posoperatoria (epidural + opiceos) y la i n t r o d u c -
cin precoz d e la alimentacin oral (incluidos entre otros factores e n los programas d e Fast-Track: vase el
A p a r t a d o de Tratamiento quirrgico de las metstasis hepticas del cncer colorrectal del Captulo 28).
(JJ Preguntas Otras causas son las lesiones q u e afectan al retroperitoneo, lesiones torcicas (neumona basal, fractura costal), causas
- MIR 97-98, 9 sistmicas (hipopotasemia (MIR 97-98, 9), hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anemia aguda o septice-
104
mia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas) y O b s t r u c t i v o o mecnico. Existe u n a causa orgnica q u e l o p r o d u c e .
estados q u e producen una hiperactividad del sistema nervioso simptico. Vase el Captulo d e Obstruccin intestinal.
Espstico. Es una h i p e r a c t i v i d a d d e s c o o r d i n a d a d e l i n t e s t i n o q u e se
El t r a t a m i e n t o es aspiracin gstrica p o r sonda, hidratacin o nutricin observa e n la intoxicacin p o r metales pesados, p o r f i r i a y u r e m i a .
intravenosa y correccin de trastornos hidroelectrolticos. Si n o responde Se d e b e tratar la e n f e r m e d a d sistmica.
a este t r a t a m i e n t o conservador, d e b e replantearse el diagnstico y p u e d e leo de la oclusin vascular. M o v i l i d a d d e s c o o r d i n a d a d e l i n t e s t i n o
requerir intervencin quirrgica. isqumico.
105
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR L.
Se trata de una de las (TI El c u a d r o c l n i c o se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r y distensin a b d o m i n a l , vmitos y a u s e n c i a d e d e p o s i c i o n e s .

urgencias quirrgicas ms
fJ~J La radiografa s i m p l e d e a b d o m e n demostrar dilatacin d e asas d e ID e n c a s o d e o b s t r u c c i o n e s d e ID, c o n
frecuentes. Es un tema
n i v e l e s hidroareos si la Rx es e n bipedestacin. Si la obstruccin es d e IG, se apreciar dilatacin d e l m a r c o
importante, que se debe
conocer bien, sobre todo en c l i c o sin a i r e d i s t a l , s a l v o e n c a s o d e vlvula i l e o c e c a l i n c o m p e t e n t e , e n q u e se d i l a t a tambin el ID.
lo que respecta a identificar
fj] El t r a t a m i e n t o m d i c o (reposo d i g e s t i v o , s o n d a nasogstica y reposicin hidroelectroltica) es e f e c t i v o e n m u -
el caso clnico tpico y el
c h o s casos, d e j a n d o e l t r a t a m i e n t o quirrgico para los casos e n q u e se s o s p e c h a estrangulacin o i s q u e m i a .
tratamiento.
[~4~ En l o s t u m o r e s o b s t r u c t i v o s d e c o l o n d e r e c h o y t r a n s v e r s o , se r e a l i z a la reseccin y a n a s t o m o s i s p r i m a r i a ,
m i e n t r a s q u e e n los t u m o r e s d e c o l o n i z q u i e r d o se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e reseccin y colostoma ( H a r t m a n n ) ,
pudindose r e a l i z a r a n a s t o m o s i s p r i m a r i a e n c a s o d e q u e e l p a c i e n t e n o p r e s e n t e m a l a situacin hemodin-
m i c a n i n u t r i c i o n a l y n o exista i m p o r t a n t e c o n t a m i n a c i n l o c a l .
22.1. Definicin
Ocurre obstruccin intestinal cuan-

INTESTINO D E L G A D O COLON
d o h a y i n t e r f e r e n c i a en la progresin
Frecuencia 70% 30%
n o r m a l del c o n t e n i d o intestinal total o
p a r c i a l . Se d e n o m i n a obstruccin m e - Rx a b d o m e n Aire d i s t a l Ausencia aire distal
c n i c a c u a n d o existe u n a v e r d a d e r a Etiologa Adherencias y hernias Tumores colorrectales
barrera fsica q u e o b s t r u y e la l u z intes- ms f r e c u e n t e (en n o o p e r a d o s ) (recto y sigma)
t i n a l . La localizacin ms f r e c u e n t e es t u m o r e s (intrnsecos y
extrnsecos), intususcepcin, Vlvulos, Ell, c o l i t i s
el i n t e s t i n o d e l g a d o . Otras causas
vlvulo, Ell, estenosis actnica, d i v e r t i c u l i t i s
y f i b r o s i s qustica
Se d i c e q u e h a y u n a obstruccin e n
L u g a r d e perforacin
asa c e r r a d a c u a n d o se t i e n e obstruc- El asa a t r a p a d a C i e g o ( p o r distensin)
ms frecuente
c i n d e los e x t r e m o s a f e r e n t e y e f e r e n -
Generalmente
te d e u n asa i n t e s t i n a l . Tratamiento Generalmenteconservador
quirrgico
Tabla 33. Diferencias entre obstruccin d e i n t e s t i n o d e l g a d o y d e c o l o n

La estrangulacin ocurre cuando un
asa obstruida presenta adems oclu-

sin d e la irrigacin. La obstruccin colnica u s u a l m e n t e se presenta
Q RECUERDA m e n o s dramticamente, c o n m e n o r propensin a la estrangulacin,

La estrangulacin i m p l i c a o b s t r u c - e x c e p t o en el v l v u l o ; se p u e d e presentar distensin masiva c u a n d o
c i n tambin d e la vascularizacin
existe u n a vlvula i l e o c e c a l c o m p e t e n t e ; e n t o n c e s se p r o d u c e u n a o b s -
intestinal.
truccin en asa c e r r a d a (Tabla 3 3 ) .
|TJ Preguntas
22.2. Obstruccin en el intestino delgado
-MIR 09-10, 3
- MIR 05-06, 17, 20 Etiologa
-MIR 02-03, 17
-MIR 00-01 F, 19
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e obstruccin d e I D s o n las a d h e r e n c i a s , s e g u i d a s d e h e r n i a s ( p r i m e r a c a u s a e n
MIR 98-99, 46
MIR 98-99F, 13, 16, 17 p a c i e n t e s sin ciruga p r e v i a ) , t u m o r e s (intrnsecos y extrnsecos), intususcepcin, v l v u l o , e n f e r m e d a d i n f l a -
106
m a t o r i a i n t e s t i n a l , estenosis y f i b r o s i s qustica ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 7). T i e n e

u n a m o r t a l i d a d d e l 1 0 % ( M I R 00-01 F, 19). 22.3. Obstruccin
en el intestino grueso
Q RECUERDA
Las a d h e r e n c i a s s o n la c a u s a ms f r e c u e n t e d e obstruccin i n t e s t i n a l
d e I D ; las h e r n i a s s o n la s e g u n d a c a u s a e n f r e c u e n c i a (la p r i m e r a en Etiologa y fisiopatologa
p a c i e n t e s sin ciruga a b d o m i n a l p r e v i a ) .
La o b s t r u c c i n d e l c o l o n s u e l e estar c a u s a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r
Clnica c n c e r c o l o r r e c t a l (ms f r e c u e n t e e n r e c t o y s i g m a ) ; t a m b i n la
p u e d e n c a u s a r v l v u l o s , d i v e r t i c u l i t i s , Ell y c o l i t i s a c t n i c a o r a -
dica.
Se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r a b d o m i n a l , vmitos ( f e c a l o i d e o s , si es d i s -
t a l ) , distensin a b d o m i n a l ( m a y o r c u a n t o ms d i s t a l sea la o b s t r u c -
Q RECUERDA
cin), h i p e r p e r i s t a l t i s m o c o n r u i d o s metlicos. Se d e b e descartar
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e obstruccin d e c o l o n es e l cncer, s o b r e t o d o
q u e el p a c i e n t e t e n g a u n a h e r n i a i n c a r c e r a d a . En la estrangulacin, l o c a l i z a d o en recto-sigma.
la f i e b r e se e l e v a , el d o l o r se h a c e i n t e n s o y c o n t i n u o , y se e n c u e n -
tra r i g i d e z m u s c u l a r .
A m e d i d a q u e a u m e n t a la presin i n t r a l u m i n a l , se d i f i c u l t a el r e t o r n o
Entre los datos d e l a b o r a t o r i o e x i s t e h e m o c o n c e n t r a c i n , a l t e r a c i o - v e n o s o mesentrico, c e s a n d o p o r c o m p l e t o c u a n d o esta presin se
nes hidroelectrolticas y la a m i l a s a srica p u e d e estar aumentada. iguala a la presin sistlica. P r i m e r o se afecta el f l u j o d e la m u c o s a
La l e u c o c i t o s i s d e b e h a c e r s o s p e c h a r estrangulacin. Son c a r a c t e - i n t e s t i n a l , l o q u e p r o d u c e e d e m a d e p a r e d y trasudacin d e lquido
rsticos los n i v e l e s hidroareos (vase Figura 6 9 ) y la i m a g e n e n h a c i a la l u z i n t e s t i n a l , a u m e n t a n d o p o r t a n t o el d e f e c t o d e r i e g o y la
" p i l a d e m o n e d a s " e n la radiografa d e a b d o m e n en bipedestacin distensin. Las secreciones n o r m a l e s d e l i n t e s t i n o q u e d a n secuestra-
o la d i l a t a c i n d e asas en d e c b i t o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 ) . El c o l o n suele das en el t r a m o o b s t r u i d o , l o q u e p r o d u c e deshidratacin c o n prdida
estar d e s p r o v i s t o d e gas. Se d e b e buscar aire en la va b i l i a r y clculos d e electrlitos, p r i n c i p a l m e n t e p o t a s i o .
biliares o p a c o s d e f o r m a sistemtica (descartar leo b i l i a r ) . Si la causa
n o est i d e n t i f i c a d a , n o hay cirugas previas, ni hernias a la e x p l o r a - El lugar ms f r e c u e n t e d e perforacin es el c i e g o p o r q u e t i e n e u n
c i n , la T C a b d o m i n a l p e r m i t e r e a l i z a r u n a a p r o x i m a c i n diagns- dimetro m a y o r , y segn la Ley d e L a p l a c e , s o p o r t a u n a m a y o r t e n -
t i c a y el g r a d o d e repercusin v i s c e r a l (isquemia). sin d e p a r e d . T a m b i n se p e r f o r a el l u g a r d e la t u m o r a c i n p r i -
m a r i a p o r a d e l g a z a m i e n t o y distorsin d e las c a p a s n o r m a l e s d e l
intestino.
Tratamiento
El d e f e c t o d e r i e g o sanguneo p r o d u c e u n a t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a -
na h a c i a los vasos y linfticos mesentricos, l o q u e m u l t i p l i c a las
El 9 0 % d e las o b s t r u c c i o n e s d e I D se resuelven c o n S N G y reposicin p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i n sptica e n el p o s t o p e r a t o r i o .
hidroelectroltica. Es necesaria la intervencin quirrgica c u a n d o se
sospecha estrangulacin, el d o l o r y la f i e b r e a u m e n t a n , y si n o re- A l p r o d u c i r s e la obstruccin, el c o l o n r e s p o n d e c o n u n a u m e n t o i n i c i a l
suelve en u n p l a z o d e 3-5 das. Si existen a d h e r e n c i a s y el intestino del peristaltismo en la z o n a p r o x i m a l al " s t o p " , j u n t o c o n u n a d i s m i n u -
es v i a b l e , basta c o n realizar u n a enterlisis. El i n t e s t i n o g a n g r e n a d o cin d e la a c t i v i d a d del h e m i c o l o n d e r e c h o y del leon t e r m i n a l , en u n
no v i a b l e debe resecarse, al igual q u e los t u m o r e s , r e a l i z a n d o u n a i n t e n t o d e v e n c e r la obstruccin.
anastomosis p r i m a r i a , salvo en caso d e p e r i t o n i t i s difusa. Los c u e r -
pos extraos d e b e n extraerse m e d i a n t e enterotoma. En la a c t u a l i d a d Segn progresa la obstruccin, esta a c t i v i d a d d e c r e c e hasta cesar p o r
existen p r o t o c o l o s para d e t e r m i n a r la n e c e s i d a d d e ciruga y p e r m i t e n c o m p l e t o . Tiene u n a m o r t a l i d a d del 2 0 % (MIR 0 5 - 0 6 , 2 0 ) .
u n a m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a en caso d e sospecha d e obstruccin
por bridas o a d h e r e n c i a s (Tabla 34) m e d i a n t e el uso d e contrastes hi-
d r o s o l u b l e s , a m i d o t r i z o a t o sdico y m e g l u m i n a , q u e p u e d e o f r e c e r u n Clnica
efecto diagnstico (oclusiones c o m p l e t a s : n o pasa a c o l o n ) a y u d a n d o
a p r e d e c i r o c l u s i o n e s q u e se resolvern sin ciruga, y teraputico p o r
e s t i m u l a r el p e r i s t a l t i s m o a y u d a n d o a resolver o c l u s i o n e s i n c o m p l e t a s . Los sntomas de la obstruccin d e c o l o n son d o l o r y distensin a b d o -
m i n a l , vmitos y estreimiento, c o n i n c a p a c i d a d para expulsar gases
a) SI existe sospecha d e s u f r i m i e n t o i n t e s t i n a l clnica o radiolgica, ciruga

y heces (MIR 98-99F, 13). La obstruccin d e b i d a a cncer c o l o r r e c t a l
u r g e n t e y reseccin d e s e g m e n t o s n o viables suele instaurarse d e f o r m a lenta, mientras q u e la d e b i d a a un vlvulo se
p r o d u c e d e f o r m a sbita.
b) N o existe sospecha d e s u f r i m i e n t o i n t e s t i n a l , existe laparotoma previa?
NO: tiene causas e x t r a m u r a l e s , hernias o t u m o r ?
- S: t r a t a m i e n t o u r g e n t e / d i f e r i d o quirrgico (MIR 98-99F, 17) La distensin clica es m a y o r si se p r o d u c e en asa cerrada o si la v l -
- N o : laparotoma y t r a t a m i e n t o especfico d e las causas v u l a i l e o c e c a l es c o m p e t e n t e , l o q u e a u m e n t a el riesgo d e i s q u e m i a y
perforacin. La perforacin se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a en el c i e g o
S: sospecha d e oclusin p o r b r i d a s : d a r a m i d o t r i z o a t o sdico
y en el m i s m o t u m o r .
y m e g l u m i n a oral 100 m i y hacer Rx a b d o m e n a las 2 4 horas:
- Paso d e c o n t r a s t e a c o l o n : iniciar d i e t a oral
- N o paso d e c o n t r a s t e a c o l o n : ciruga u r g e n t e Puede acompaarse d e deshidratacin, s e p t i c e m i a , alteracin d e los
ruidos intestinales c o n ruidos metlicos, masa a b d o m i n a l p a l p a b l e y
Tabla 34. Esquema d e t r a t a m i e n t o d e la oclusin d e intestino d e l g a d o
peritonitis.
107
La aparicin d e h e p a t o m e g a l i a y ascitis en u n p a c i e n t e i n t e r v e n i d o d e
cncer c o l o r r e c t a l sugiere c a r c i n o m a t o s i s y, p o r t a n t o , mal pronstico. 22.4. Pseudoobstruccin intestinal
En u n p a c i e n t e c o n obstruccin de i n t e s t i n o grueso en el q u e aparece Es u n trastorno crnico en el q u e existen signos y sntomas d e obstruc-
fiebre, t a q u i c a r d i a o signos d e irritacin p e r i t o n e a l , se d e b e sospechar cin sin lesin obstructiva. Puede asociarse a esclerodermia, m i x e d e m a ,
estrangulacin o perforacin, l o q u e r e q u i e r e laparotoma d e u r g e n c i a . lupus eritematoso, a m i l o i d o s i s , esclerosis sistmica, lesiones p o r irradia-
cin, abuso de frmacos (fenotiacinas), miopata o neuropata visceral.
Tratamiento Los p a c i e n t e s t i e n e n e p i s o d i o s recurrentes de vmitos, d o l o r y d i s t e n -

sin a b d o m i n a l d e f o r m a caracterstica. El t r a t a m i e n t o es el d e la enfer-
m e d a d d e base y d e a p o y o (MIR 98-99, 4 6 ) .
En caso d e n o resolverse o aparecer signos d e i s q u e m i a o perforacin
(irritacin p e r i t o n e a l , fiebre, acidosis metablica), est i n d i c a d a la i n - El sndrome de Ogilvie es la pseudoobstruccin a g u d a d e c o l o n , y o c u -
tervencin quirrgica (MIR 02-03, 1 7). En t u m o r e s del c o l o n d e r e c h o y rre en pacientes a n c i a n o s , e n c a m a d o s , c o n e n f e r m e d a d e s crnicas o
transverso ( p r o x i m a l al ngulo esplnico), se acepta d e f o r m a g e n e r a l i - en t r a u m a t i s m o s (fractura vertebral). La sintomatologa es i n t e r m i t e n t e ,
zada la reseccin c o n anastomosis p r i m a r i a . s i e n d o caracterstica la distensin a b d o m i n a l sin d o l o r en las fases t e m -
pranas, q u e tpicamente afecta ai c o l o n d e r e c h o y transverso. Son raros
La excepcin sera el p a c i e n t e m u y grave o c o n p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a los niveles hidroareos en las radiografas. H a y u n e l e v a d o riesgo d e
por perforacin, q u e requiere ileostoma c o n exteriorizacin d e l extre- perforacin c u a n d o el dimetro cecal es m a y o r d e 12 c m .
m o distal q u e q u e d a d e s f u n c i o n a l i z a d o (fstula m u c o s a ) . En t u m o r e s
del c o l o n i z q u i e r d o existen diversas actitudes posibles: extirpacin y El t r a t a m i e n t o es la descompresin c o n e n e m a s y t r a t a m i e n t o d e a p o y o .
colostoma ( H a r t m a n n ) , reseccin y anastomosis p r i m a r i a tras l a v a d o C u a n d o fracasan los enemas y presentan dilatacin d e t o d o el c o l o n ,
ntraoperatorio antergrado o derivacin p r o x i m a l (colostoma o ce- est i n d i c a d a u n a c o l o n o s c o p i a d e s c o m p r e s i v a .
costoma) (MIR 98-99F, 1 7).
En casos raros, hay q u e p r a c t i c a r u n a reseccin si hay perforacin o
Estn a p a r e c i e n d o nuevos e n f o q u e s , c o m o la ablacin d e la n e o p l a - c u a n d o fracasa la c o l o n o s c o p i a p o r el riesgo d e perforacin. A c t u a l -
sia c o n lser, insercin de endoprtesis va endoscpica o d i l a t a c i o n e s m e n t e se est u t i l i z a n d o c o n xito la n e o s t i g m i n a en el t r a t a m i e n t o d e
c o n g l o b o , c o n el f i n d e resolver la obstruccin y p o s t e r i o r m e n t e p r e - la pseudoobstruccin intestinal a g u d a en estos pacientes, evitndose la
parar el c o l o n para reseccin y anastomosis p r i m a r i a . c o l o n o s c o p i a d e s c o m p r e s i v a y la ciruga.
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico, vmitos, distensin acetil saliclico 100 mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes de-
abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que pensar como primer bilidad generalizada, estreimiento, nuseas y vmitos diarios. No fiebre ni sntomas
diagnstico en: respiratorios o urinarios. En la exploracin tensin arterial sistlica de 110 tnmHg,
frecuencia cardaca 90 sstoles/minuto, palidez mucocutnea, abdomen timpnico
1) Pancreatitis aguda. duro y distendido. Se practica analtica sangunea, orilla y radiografa de abdomen
2) Obstruccin intestinal. que se muestra en la Imagen. Cul cree que es la valoracin ms adecuada de esta
3) Colecistitis aguda. radiografa de abdomen?
4) Apendicitis aguda.
5) Diverticulitis aguda.
MIR 98-99F, 13; RC: 2
Enfermo de 50 aos que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso
y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas.
Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5 C), distensin abdo-
minal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en "espita", sensibilidad a
la palpitacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis
con neutrofilia; Na 133 mEq/l; C O . H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen he-
cha en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema de la
pared, sin prcticamente gas en el colon, cul sera la conducta a seguir?
1) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro.

2) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
3) Laparotoma urgente. 1) Se trata de una radiografa de mala calidad, con una proyeccin inadecuada que
4) Colonoscopia descompresiva. no permite un diagnstico.
5) Arteriografa mesentrica. 2) La radiografa muestra una dilatacin de asas intestinales con gas fuera de las asas.
3) La radiografa evidencia una gran distensin de asas de intestino delgado con
MIR 02-03; 17; RC: 3 niveles hidroareos que sugieren una obstruccin a nivel de la vlvula ileocecal.
4 Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de colon y sigma,
as como abundantes heces en ampolla rectal que sugiere la presencia de un
Paciente de 86 aos con antecedente de hipertensin arterial, diabetes mellitus e fecaloma.
hipotiroidismo, que sufri una fractura de cadera hace cuatro meses y desde enton- 5) La dilatacin de asas y la presencia de una masa en plano anterior sugiere la
ces es dependiente para algunas actividades bsicas (Barthel 55), presentando un existencia de una neoplasia abdominal.
deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual con
metformina 3 comp. al da de 850 mg, levotiroxina 100 pg, ramiprilo 5 mg y cido MIR 09-10, 3; RC: 2
108
23.
VLVULOS DE COLON
r
MIR
Realmente es un cuadro de
obstruccin intestinal. Se [~~| Se trata d e u n a obstruccin e n asa c e r r a d a , p o r l o q u e p r o g r e s a ms rpidamente a i s q u e m i a y n e c r o s i s .
debe conocer nicamente los
aspectos generales, y sobre fj] El ms f r e c u e n t e es el v l v u l o d e s i g m a , q u e p r o d u c e la i m a g e n radiolgica tpica d e " o m e g a " o " g r a n o d e
todo, el caso clnico tpico de caf".
vlvulo de sigma, que ya ha
[~3""| El t r a t a m i e n t o es la d e v o l v u l a c i n endoscpica, s a l v o e n casos e n q u e h a y a d a t o s d e i s q u e m i a e s t a b l e c i d a ,
sido pregunta de MIR.
en q u e el t r a t a m i e n t o es quirrgico.
23.1. Etiopatogenia
Vlvulo es la torsin axial d e u n segmento intestinal alrededor d e su mesenterio ( p r o d u c e una obstruccin e n asa
cerrada y c o m p r o m i s o vascular). La localizacin ms frecuente es el sigma, seguido d e l c i e g o , y la menos f r e c u e n -
te es el c o l o n transverso y ngulo esplnico. Los factores relacionados c o n vlvulo i n c l u y e n u n a dieta rica e n fibra
vegetal (pases pobres), e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o , sigma largo c o n mesosigma mvil, uso p r o l o n g a d o d e l a x a n -
tes, intervenciones a b d o m i n a l e s previas, e m b a r a z o (el vlvulo d e sigma es la causa ms frecuente d e obstruccin
en el e m b a r a z o ) , e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r y m e g a c o l o n ( e n f e r m e d a d d e Chagas y e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g ) .
23.2. Vlvulo de sigma
Es la localizacin ms f r e c u e n t e . La torsin se p r o d u c e e n s e n t i d o a n t i h o r a r i o . Se manifiesta p o r d o l o r a b d o m i n a l

y distensin. C u a n d o progresa hacia gangrena, a p a r e c e fiebre, leucocitosis y expulsin d e lquido fecal teido
de sangre. En la radiografa d e a b d o m e n (Figura 70) se aprecia i m p o r t a n t e dilatacin colnica c o n una i m a g e n
d e "asa e n o m e g a " o " e n g r a n o d e
caf" (MIR 03-04, 1 9 7 ) . Por l o g e n e -
ral, n o es necesario el e n e m a o p a c o y
est c o n t r a i n d i c a d o ante la sospecha
de gangrena.
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l si el p a c i e n t e
est estable, es intentar la reduccin
no quirrgica m e d i a n t e c o l o n o s c o -
pia ( q u e a su v e z p e r m i t e v i s u a l i z a r el
aspecto d e la mucosa) y colocacin
posterior d e u n a sonda rectal d u r a n -
te dos o tres das. D e esta f o r m a , la
tasa d e xitos es d e l 7 0 % . Sin e m -
bargo, d e b i d o al e l e v a d o ndice d e
r e c u r r e n c i a ( 3 0 - 5 0 % ) , d e b e realizar-
se reseccin electiva o p r o g r a m a d a
Preguntas
c o n anastomosis p r i m a r i a t a n p r o n t o
MIR 03-04, 197 c o m o sea p o s i b l e . Si n o se logra la
109
descompresin p o r m e d i o s n o quirrgicos, d e b e intervenirse. En caso C e c o p e x i a (fijacin al parietoclico d e r e c h o ) .

de gangrena, se realiza reseccin del s e g m e n t o n o v i a b l e y colostoma Hemicolectoma derecha.
t e r m i n a l ( H a r t m a n n ) . Si todava n o hay signos d e gangrena, p u e d e rea- En pacientes e x t r e m a d a m e n t e graves, cecostoma.
lizarse reseccin y anastomosis p r i m a r i a . Si existe m e g a c o l o n , se d e b e
realizar u n a colectoma s u b t o t a l c o n anastomosis i l e o r r e c t a l . A m o d o d e r e s u m e n , se p u e d e n revisar las diferencias entre el vlvulo
de sigma y vlvulo d e c i e g o en la Tabla 3 5 .
R e c i e n t e m e n t e se ha i n t r o d u c i d o la m e s o s i g m o i d o p l a s t i a c o m o trata-
m i e n t o del vlvulo, l o q u e evita la reseccin y anastomosis. La s i m p l e
VLVULO SIGMA VLVULO CIEGO
detorsin quirrgica se acompaa d e elevada r e c i d i v a , p o r l o q u e n o
A n c i a n o c o n medicacin Mujeres de edad media
es r e c o m e n d a b l e .
P a c i e n t e tpico p s l c o t r o p a , estreimiento
grave
Dilatacin t o d o el c o l o n Dilatacin d e i n t e s t i n o
I m a g e n "en g r a n o d e caf" d e l g a d o , c o n asa "en g r a n o
23.3. Vlvulo de ciego Radiologa hacia c u a d r a n t e s u p e r i o r

derecho del a b d o m e n
d e caf" hacia c u a d r a n t e
superior Izquierdo del
abdomen
Es la segunda localizacin ms f r e c u e n t e . El c u a d r o clnico es el d e 1. C o l o n o s c o p i a Ciruga u r g e n t e d e e n t r a d a

d e s c o m p r e s i v a y ciruga
una obstruccin d e i n t e s t i n o d e l g a d o . Es tpico el d o l o r a g u d o clico
Tratamiento electiva
(sntoma ms frecuente). 2. SI falla o g a n g r e n a :
ciruga u r g e n t e
Radiolgicamente se e n c u e n t r a u n c i e g o o v o i d e m u y d i l a t a d o en e p i -
Tabla 35. Diferencias e n t r e vlvulo d e sigma y vlvulo d e ciego
gastrio o h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La descompresin n o quirrgica es
p o c o til, p o r lo q u e el t r a t a m i e n t o d e eleccin es la ciruga. C u a n d o
se presenta gangrena, es o b l i g a d a la reseccin, r e a l i z a n d o exresis d e l Se d e b e d i s t i n g u i r d e la bscula c e c a l , t r a s t o r n o p r o d u c i d o p o r u n
t e j i d o g a n g r e n a d o ms ileostoma p r o x i m a l y fstula m u c o s a (de c o l o n p l i e g u e a n t e r o m e d i a l d e l c i e g o , d e t a l f o r m a q u e este se m u e v e h a c i a
ascendente o transverso), sin realizar anastomosis. Si n o existe gangre- d e l a n t e y a r r i b a . D e b i d o a q u e n o o c u r r e torsin a x i a l , n o h a y c o m -
na, hay ms o p c i o n e s teraputicas: p r o m i s o v a s c u l a r . Se c o n f i r m a m e d i a n t e e n e m a c o n c o n t r a s t e .
110
24.
ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES

MIR L.
Este es un tema de cierta [T*| La i s q u e m i a a g u d a ms f r e c u e n t e es la d e causa emblica, o c a s i o n a d a h a b i t u a l m e n t e p o r fibrilacin a u r i c u l a r .

importancia del que se debe El d o l o r intenso d i f u s o n o se c o r r e s p o n d e e n fases i n i c i a l e s c o n la exploracin, s i e n d o f u n d a m e n t a l la sospecha
conocer los diferentes tipos clnica y la realizacin d e la arteriografa u r g e n t e . Si se c o n f i r m a , e l t r a t a m i e n t o es la embolectoma quirrgica.
de isquemia que pueden
producirse, sus causas ms 2~] Si la c a u s a es trombtica, suele t e n e r angor i n t e s t i n a l p r e v i o y f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r asociados,
frecuentes y su diagnstico y as c o m o arteriopata a o t r o s n i v e l e s ( c o r o n a r i a o m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) . El t r a t a m i e n t o es la revascularizacin
tratamiento. Es probable que mediante bypass.
se pregunte en forma de caso
clnico, por lo que hay que [~3~| En a m b o s casos, si e x i s t e n e c r o s i s i n t e s t i n a l e s t a b l e c i d a , se d e b e h a c e r reseccin.
fijarse en los casos clnicos de
los desgloses. [~4~| La c o l i t i s isqumica es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , diabticos y c o n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e
p r e s e n t a n d o l o r a b d o m i n a l y d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . El t r a t a m i e n t o es m d i c o , c o n r e p o s o d i g e s t i v o , suero-
t e r a p i a y p r o f i l a x i s antibitica, r e s e r v a n d o slo el t r a t a m i e n t o quirrgico para los raros casos d e e v o l u c i n a
estenosis o n e c r o s i s t r a n s m u r a l .
Se d e f i n e i s q u e m i a mesentrica a la disminucin d e l f l u j o sanguneo esplcnico. Su clasificacin se p u e d e rea-
l i z a r segn v a r i o s c r i t e r i o s q u e se e x p o n e n a continuacin:
Por el t i e m p o :
D e instauracin rpida: i s q u e m i a mesentrica a g u d a ( I M A ) .
D e instauracin lenta: i s q u e m i a mesentrica crnica ( I M C ) .
Por la l o c a l i z a c i n :
- D e intestino delgado.
- De colon.
Segn el vaso a f e c t a d o : a r t e r i a l , a r t e r i o l a r , venas o vnulas.
24.1. Isquemia mesentrica aguda (IMA) crabiase)
Es un c u a d r o grave d e e l e v a d a
E m b o l i a arteria Oclusin arterial p o r u n mbolo (enfermedades
m o r t a l i d a d , en el q u e la sospecha 50%
mesentrica s u p e r i o r embolgenas: arritmias: FA, valvulopata, etc.)
diagnstica hay q u e establecerla
I s q u e m i a mesentrica n o Shock hipovolmico
con la clnica, e n u n paciente
oclusiva Fallo cardaco g r a v e
25%
con enfermedades predisponen- Txicos: e r g o t a m i n a , cocana, d i g o x i n a
tes (cardiopata). Es un cuadro Sndrome poscoartectoma
clnico c a r a c t e r i z a d o p o r la afec- T r o m b o s i s arteria Oclusin arterial p o r u n t r o m b o

10%
tacin d e l f l u j o mesentrico s u - mesentrica s u p e r i o r
perior. Se p r o d u c e u n a i s q u e m i a Trombosis vena Primaria

TJD Preguntas
de la m u c o s a intestinal q u e se mesentrica s u p e r i o r Secundaria a h i p e r c o a g u l a b i l i d a d :
(TVM) Coagulopatas
MIR 09-10, 1,2 inicia e n las m i c r o v e l l o s i d a d e s ,
10% Procesos t u m o r a l e s p o l i c l t e m l a
MIR 08-09, 248 a l t e r a n d o la absorcin, y p o s t e - Deshidratacin
MIR 06-07, 10, 16
r i o r m e n t e afecta a todas las capas Hipertensin p o r t a l , sndrome d e Budd-Chiari
MIR 04-05, 21
MIR 00-01, 18 del intestino, hasta p r o d u c i r el i n - Insuficiencia cardaca c o n g e s t i v a
MIR 99-00, 1 73
farto d e l intestino d e l g a d o y/o d e l 5% I s q u e m i a mesentrica focal
MIR 98-99, 49
MIR 97-98, 116 c o l o n d e r e c h o (Figura 71).
Tabla 36. Etiologa p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a d e la I M A
111
es c l i c o y l o c a l i z a d o e n e p i g a s t r i o o m e s o g a s t r i o ; p o s t e r i o r m e n t e ,
continuo y generalizado.
A m e n u d o aparece h e m o r r a g i a o c u l t a e n heces (prueba d e l g u a y a c o

positiva) o heces teidas d e sangre. El a b d o m e n n o llega a distenderse
hasta etapas finales.
En las etapas iniciales, c u a n d o debe hacerse el diagnstico, e n la e x -

ploracin fsica n o aparece r i g i d e z a b d o m i n a l , q u e aparece p o s t e r i o r -
m e n t e c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d ; los r u i d o s hidroareos, pese a q u e en los
p r i m e r o s m o m e n t o s p u e d e n estar a u m e n t a d o s , rpidamente d i s m i n u -
yen hasta desaparecer en el tpico s i l e n c i o a b d o m i n a l . El i n f a r t o intes-
tinal p r o d u c e u n o l o r f e c a l o i d e o del a l i e n t o .
Q RECUERDA
U n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o a la exploracin fsica y la distensin a b d o -
m i n a l e n u n p a c i e n t e c o n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r d e b e n h a c e r
s o s p e c h a r u n a i s q u e m i a mesentrica a g u d a .
Figura 7 1 . Anatoma d e la vascularizacin d e l i n t e s t i n o (MIR 0 8 - 0 9 , 2 4 8 )
La T V M t i e n e la m i s m a sintomatologa, i n c l u s o ms larvada, d o l o r des-

La i s q u e m i a aguda arterial p u e d e ser p r o d u c i d a p o r u n mbolo o p o r p r o p o r c i o n a d o a los datos fsicos, progresin lenta y sostenida d e ms
un t r o m b o . La I M A arterial emblica (la ms frecuente) se o r i g i n a p o r de 4 8 horas, lo q u e hace q u e se retrase el diagnstico y a u m e n t e la
lesiones valvulares o arritmias cardacas (desde t r o m b o s p o s t i n f a r t o d e l mortalidad.
ventrculo i z q u i e r d o o fibrilacin a u r i c u l a r p o r estenosis m i t r a l ) y se
l o c a l i z a a 3-10 c m distal d e l o r i g e n d e la arteria clica m e d i a (MIR 06-
07, 16; MIR 99-00, 173). Diagnstico
La isquemia mesentrica no oclusiva ( I M N O ) , arterial o venosa, es
o c a s i o n a d a p o r u n f l u j o mesentrico bajo (la segunda causa ms f r e - Es difcil llegar a u n c o r r e c t o diagnstico clnico, e s p e c i a l m e n t e e n
cuente) p o r bajo gasto cardaco o vasospasmo e n el c o n t e x t o d e u n a o c l u s i o n e s d e u n s e g m e n t o c o r t o d e intestino, p o r l o q u e se r e q u i e r e
arteriosclerosis subyacente. Se d e b e sospechar e n a n c i a n o s c o n f a c t o - sospecharla ante c u a d r o s d e d o l o r a b d o m i n a l e n el c o n t e x t o r e f e r i d o .
res d e riesgo c o m o infarto a g u d o de m i o c a r d i o , i n s u f i c i e n c i a cardaca
congestiva, disrritmias, h i p o v o l e m i a p o r q u e m a d u r a s , sepsis, p a n c r e a - Es caracterstica la elevacin d e l r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o c o n p r e d o m i -
titis, shock hemorrgico, uso d e cx-adrenrgicos o d i g i t a l (esta p r o d u c e n i o d e formas i n m a d u r a s (desviacin i z q u i e r d a ) , as c o m o la elevacin
una contraccin paradjica y sostenida d e la m u s c u l a t u r a lisa arterial de diferentes e n z i m a s intracelulares ( L D H ) y amilasa sangunea. Existe
y venosa mesentrica). elevacin d e l h e m a t o c r i t o y la h e m o g l o b i n a (hemoconcentracin). Es
frecuente la acidosis metablica c o n anin gap a u m e n t a d o (es decir,
La I M A arterial por trombo (la tercera ms frecuente) se o r i g i n a sobre c o n dficit de base) e n la gasometra. La elevacin d e l fosfato srico
la base d e una arteriosclerosis, y p o r e l l o , el p a c i e n t e presenta a n t e c e - p r e c e d e a la i s q u e m i a irreversible.
dentes d e i s q u e m i a mesentrica crnica c o n d o l o r p o s p r a n d i a l , prdi-
da d e peso, " m i e d o a los a l i m e n t o s " y saciedad t e m p r a n a . La radiologa muestra h a b i t u a l m e n t e asas d e intestino d e l g a d o d i l a t a -
das e leo adinmico, e n g r a s a m i e n t o d e la pared d e l intestino. En casos
La I M A venosa se p r o d u c e p o r t r o m b o s i s venosa mesentrica aguda avanzados, existe e d e m a de la pared (thumb-pringting, "impresiones
( T V M ) y est f a v o r e c i d a p o r la hipertensin p o r t a l , sepsis, cirrosis, esta- digitales") y p o s t e r i o r m e n t e p u e d e verse neumatosis d e la p a r e d intes-
dos d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( c o m o el dficit de a n t i t r o m b i n a III, dficit tinal y gas e n la v e n a porta (signo o m i n o s o ) .
d e protena C y S, d i s f i b r i n o g e n e m i a , plasmingeno a n o r m a l , p o l i c i -
t e m i a vera, t r o m b o c i t o s i s , e n f e r m e d a d d e clulas f a l c i f o r m e s ) , p e r f o - A n t e la sospecha d e I M A debe c o n f i r m a r s e c o n u n a angio-TC q u e per-
racin d e viscera, pancreatitis, e s p l e n o m e g a l i a , cncer, enfermedad m i t e u n m a n e j o urgente. Detecta la oclusin arterial o venosa y signos
d i v e r t i c u l a r , t r a u m a t i s m o s y uso d e a n t i c o n c e p t i v o s orales. El estasis indirectos (edema, neumatosis, gas portal [Figura 7 2 ] . . . ) p e r m i t i e n d o el
v e n o s o favorece la salida d e lquido a la l u z i n t e s t i n a l , c o n la c o n s i - diagnstico d i f e r e n c i a l c o n pancreatitis aguda, obstruccin y/o p e r f o -
g u i e n t e h i p o v o l e m i a y hemoconcentracin (que adems d i s m i n u y e el racin intestinal.
f l u j o arterial) y e d e m a d e p a r e d .
En m a n o s expertas, la e c o - D o p p l e r p u e d e c o m p r o b a r el f l u j o d i s m i n u i -
d o e n lesiones p r o x i m a l e s d e la arteria mesentrica superior (AMS) o
Manifestaciones clnicas del t r o n c o celaco. til sobre t o d o e n la I M crnica.
En p a c i e n t e s estables la arteriografa mesentrica es el e s t u d i o d i a g -

La caracterstica clnica p r e c o z ms f r e c u e n t e y s i g n i f i c a t i v a es la g r a - nstico d e f i n i t i v o , y d e b e n realizarse p r o y e c c i o n e s a n t e r o p o s t e r i o r y
v e d a d d e l d o l o r a b d o m i n a l , d e s p r o p o r c i o n a d o a los escasos signos lateral para v i s u a l i z a r el o r i g e n d e l t r o n c o celaco y d e la A M S . Es
fsicos, as c o m o la falta d e respuesta a la analgesia c o n narcticos. clsico el " s i g n o d e l m e n i s c o " e n el lugar d e la oclusin. En la I M N O
Suelen tener el a n t e c e d e n t e d e e v a c u a c i n d e l i n t e s t i n o al i n i c i a r s e revela mltiples reas d e e s t r e c h a m i e n t o e i r r e g u l a r i d a d ("signo d e la
el d o l o r y u n a h i s t o r i a d e patologa cardaca. I n i c i a l m e n t e , el d o l o r ristra d e s a l c h i c h a s " ) . En la t r o m b o s i s venosa mesentrica existe reflu-
112
j o d e l m a t e r i a l d e c o n t r a s t e h a c i a la a o r t a , y d u r a n t e la fase venosa, Diagnstico diferencial c o n pancreatitis, perforacin y obstruccin.

hay u n d e f e c t o o a u s e n c i a d e l l e n a d o d e la v e n a p o r t a . Detecta la oclusin y signos i n d i r e c t o s .
M s especfica e n la t r o m b o s i s venosa.
5. Si el p a c i e n t e presenta p e r i t o n i t i s o inestable o i s q u e m i a p o r e m b o -
lia arterial tpica: laparotoma urgente:
Reseccin intestinal d e asas n o viables si hay e v i d e n c i a d e infar-
to intestinal ( a y u d a d o p o r la inyeccin de fluorescena i.v.) (MIR
0 0 - 0 1 , 18) (Figura 73).
Reparacin d e la obstruccin del vaso:
- E m b o l i a arterial: embolectoma.
- T r o m b o s i s arterial: derivacin o bypass c o n injerto de dacron
(si n o existe contaminacin) o venosos (de safena interna).
6. Si el p a c i e n t e n o t i e n e p e r i t o n i t i s y est estable: arteriografa y he-

parinizacin selectiva en funcin d e los hallazgos d e las pruebas d e
i m a g e n , se realizar el t r a t a m i e n t o c o r r e s p o n d i e n t e :
Oclusin arterial (generalmente d e localizacin distal en e m b o -
lias/proximal e n t r o m b o s i s ) .
- C o m p l e t a : ciruga (segn p u n t o 5).
- I n c o m p l e t a , sin p e r i t o n i s m o : valorar la tromblisis y si n o m e -
j o r a * : ciruga.
Figura 72. Gas p o r t a l e n u n a i s q u e m i a mesentrica i n s t a u r a d a
Isquemia mesentrica no oclusiva:

- Inyeccin d e vasodilatadores c o m o la p a p a v e r i n a ntraarte-
Q RECUERDA
rial (durante la arteriografa) hasta la resolucin clnica (no
Es i m p o r t a n t e la s o s p e c h a c l n i c a p r e c o z y la arteriografa p r e c o z , e n
proyeccin AP y lateral. debe administrarse heparina sdica de f o r m a simultnea, p o r
su i n c o m p a t i b i l i d a d qumica c o n la p a p a v e r i n a ) .
T r a t a m i e n t o d e la condicin desencadenante.
La e n d o s c o p i a y c o l o n o s c o p i a c o n baja insuflacin e s p e c i a l m e n t e c o n - Si n o mejora o p e r i t o n i s m o * : ciruga.
inyeccin i.v. de fluorescena p e r m i t e la deteccin p r e c o z de reas m a l
p e r f u n d i d a s (tambin til d u r a n t e la ciruga). Trombosis v e n o s a mesentrica aguda:
- Anticoagulacin, precoz y m a n t e n i d a de p o r vida ( 8 3 % n o
presenta necrosis transmural y se recupera c o n el tratamiento
Q RECUERDA
mdico).
La F e n la i s q u e m i a :
Fosfato ( i s q u e m i a i r r e v e r s i b l e ) . - Tratamiento de la hipotensin y de la condicin desencadenante.
Fluorescena ( m a r c a reas d e hipoperfusin). - Si n o mejora o p e r i t o n i s m o * : ciruga.
Manejo de isquemia mesentrica aguda Q RECUERDA

La t r o m b o s i s mesentrica v e n o s a r e q u i e r e anticoagulacin d e p o r v i d a .
1. Diagnstico d e sospecha:
D o l o r b r u s c o d e s p r o p o r c i o n a d o , d e instauracin rpida y d i s t e n -
sin sin apenas irritacin p e r i t o n e a l e n paciente c o n a r r i t m i a , FA
o valvulopata: sospecha de e m b o l i a arterial.
D o l o r de c o m i e n z o insidioso en paciente c o n " m i e d o a c o m e r " ,
prdida de peso (suele tener antecedentes d e isquemia intestinal
crnica y ateroesclerosis) asociado a h i p o v o l e m i a y deshidratacin
con diarrea sanguinolenta, nuseas y vmitos: sospecha de trom-
bosis arterial.
D o l o r a b d o m i n a l (generalmente e n pacientes crticos, difcil e x -
ploracin fsica) y distensin c o n f i e b r e y leucocitosis e n p a c i e n -
te c o n f a l l o cardaco o shock: sospecha de isquemia no oclusiva.
D o l o r clico d e s p r o p o r c i o n a d o + distensin sin irritacin p e r i -
t o n e a l i n i c i a l e n p a c i e n t e c o n h i p e r c o a g u l a b i l i d a d : sospecha de
trombosis venosa.
2. Pruebas d e l a b o r a t o r i o y radiografa d e a b d o m e n iniciales: l e u c o -

citosis, hemoconcentracin, acidosis metablica c o n a u m e n t o de * Requiere exploracin quirrgica si existen signos de isquemia o necrosis
lactato. Dilatacin asas, e d e m a , neumatosis, gas p o r t a l . (hipersensibilidad y defensa), leucocitosis creciente, hemorragia gastrointestinal,
neumoperitoneo o gas intramural
3. Reanimacin intensiva y antibiticos d e a m p l i o espectro.
4. Realizar s i e m p r e angio-TC U R G E N T E : Figura 7 3 . I n f a r t o mesentrico: i n t e s t i n o i n v i a b l e
113
La T V M crnica es asintomtica o p r o d u c e d o l o r a b d o m i n a l vago y

24.2. Isquemia mesentrica distensin. La T C es la p r u e b a ms sensible. En la m a y o r parte de los
crnica o angina intestinal casos, la circulacin colateral es suficiente para el drenaje del i n t e s t i n o
afectado.
Es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e en el q u e es i m p o r t a n t e el diagnstico
p r e c o z para p r e v e n i r el infarto. Es ms f r e c u e n t e en mujeres y en f u m a -
dores. Se asocia a H T A , coronariopata o e n f e r m e d a d vascular c e r e b r a l . 24.3. Colitis isqumica
O c u r r e p o r arteriosclerosis d e , p o r lo m e n o s , dos d e las tres p r i n c i p a l e s
arterias mesentricas a n i v e l p r o x i m a l . La mayora t i e n e n afectados el
t r o n c o celaco y la arteria mesentrica superior. Suele desarrollar u n a Se c a r a c t e r i z a d e f o r m a bsica p o r la i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a del c o -
a m p l i a red d e colaterales. Se manifiesta en c i r c u n s t a n c i a s d e elevada l o n . Puede ser o c l u s i v a (por mbolos o t r o m b o s , p o r hipercoagulacin,
d e m a n d a d e f l u j o sanguneo esplcnico, p o r lo q u e tambin recibe el H T p o r t a l o pancreatitis) o no oclusiva ( d e b i d o a bajo f l u j o d e c u a l q u i e r
n o m b r e d e a n g i n a intestinal. o r i g e n y vasoconstriccin enrgica p o r cocana, d i g i t a l , a n t i c o n c e p -
tivos orales, descongestivos nasales y algunos AINE). La regin ms
f r e c u e n t e m e n t e l o c a l i z a d a es el ngulo esplnico del c o l o n ( p u n t o d e
Clnica, diagnstico y tratamiento C r i f f i t h ) , a u n q u e est a u m e n t a n d o la i n c i d e n c i a en el c o l o n d e r e c h o
por casos d e bajo gasto. N o suele afectar al recto.
Afecta g e n e r a l m e n t e a pacientes mayores. Se caracteriza p o r d o l o r

Q RECUERDA
sordo, clico, p e r i u m b i l i c a l o hipogstrico, q u e surge 15-30 m i n u t o s
La c o l i t i s isqumica s u e l e afectar al c o l o n i z q u i e r d o , s o b r e t o d o a la
despus d e las c o m i d a s y persiste varias horas. Es t a n tpico el d o l o r z o n a d e l ngulo esplnico.
p o s p r a n d i a l q u e se c o n s i d e r a patognomnico. El signo fsico ms f r e -
c u e n t e es la i m p o r t a n t e prdida de peso p o r disminucin d e la ingesta
( " m i e d o a la c o m i d a " ) (MIR 9 7 - 9 8 , 1 1 6 ) . En la m a y o r a d e los p a c i e n t e s n o se i d e n t i f i c a la etiologa d e l c u a -
d r o . Es ms f r e c u e n t e en v a r o n e s a n c i a n o s c o n t r a s t o r n o s c a r d i o -
En la m i t a d d e los casos se ausculta u n s o p l o a b d o m i n a l sistlico. N o vasculares, diabetes o insuficiencia renal. O c u r r e en ausencia de
suele haber anomalas bioqumicas, salvo las p r o p i a s d e la d e s n u t r i - o c l u s i n a r t e r i a l mesentrica. A p a r t i r d e las fases i n i c i a l e s , si la
cin. isquemia progresa, puede e v o l u c i o n a r hacia ulceracin y posterior
estenosis d e l s e g m e n t o c l i c o a f e c t a d o . En a l g u n o s casos, si la i s -
El mtodo diagnstico d e eleccin es la arteriografa (Figura 74). q u e m i a se h a c e t r a n s m u r a l , p u e d e o r i g i n a r g a n g r e n a d e l s e g m e n t o
afectado.
Es tpica la c o l i t i s isqumica tras la ciruga r e c o n s t r u c t i v a d e la aorta

a b d o m i n a l , q u e afecta caractersticamente al c o l o n s i g m o i d e y aparece
en el 5 % d e las reparaciones aneurismticas. Se d e b e sospechar si en
la arteriografa p r e o p e r a t o r i a existe u n l l e n a d o retrgrado d e la arteria
mesentrica i n f e r i o r a partir d e la arteria mesentrica superior.
Q RECUERDA
M i e n t r a s q u e , e n la i s q u e m i a mesentrica a g u d a , la c o n d u c t a quirrgica
es i m p e r i o s a , e n la c o i i t i s mesentrica a g u d a , la p r i m e r a c o n d u c t a es la
expectacin ( m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s ) , d a d o el carcter t r a n s i t o r i o q u e
s u e l e t e n e r este ltimo t r a s t o r n o .
Clnica
Es caracterstico el d o l o r m o d e r a d o t i p o clico, d e i n i c i o sbito, y q u e

p u e d e acompaarse d e rectorragia o diarrea s a n g u i n o l e n t a . Es p o c o
f r e c u e n t e el vmito. Puede manifestarse d e f o r m a f u l m i n a n t e , o ms
h a b i t u a l m e n t e d e f o r m a s u b a g u d a . C u a n d o progresa hacia la gangrena,
el d o l o r se v u e l v e constante y aparecen sntomas d e a b d o m e n a g u d o .
En casos crnicos p u e d e n p r o d u c i r s e estenosis segmentarias d e c o l o n ,
c o n el c o n s i g u i e n t e riesgo d e obstruccin (MIR 0 6 - 0 7 , 10).
Figura 74. Imagen d e una arteriografa d e una isquemia mesentrica crnica Diagnstico
El nico t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o es la revascularizacin quirrgica m e -
d i a n t e bypass c o n i n j e r t o d e d a c r o n o v e n a safena, o endarterectoma. El diagnstico d e f i n i t i v o se realiza p o r c o l o n o s c o p i a . Rara vez se re-
Las tcnicas e n d o v a s c u l a r e s o f r e c e n m e n o r d u r a b i l i d a d a largo p l a z o . c u r r e al e n e m a o p a c o , q u e revela el d a t o clsico d e las " i m p r e s i o n e s
114
d i g i t a l e s " o estenosis en el s e g m e n t o clico afectado. Est c o n t r a i n d i c a -

Tratamiento
d o en pacientes c o n sospecha d e gangrena. La arteriografa n o es til y
n o demuestra anomalas vasculares, lo q u e sugiere q u e se trata d e una
e n f e r m e d a d de la microvascularizacin. En la c o l i t i s isqumica transitoria o n o t r a n s m u r a l (la ms frecuente),
los sntomas son leves y se c o n t r o l a n b i e n c o n m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s
c o n reposo a l i m e n t a r i o , f l u i d o s y antibiticos profilcticos (MIR 98-99,
RECUERDA
Es u n a e n f e r m e d a d d e la microvascularizacin c o l n i c a . El diagnstico
4 9 ) . En la colitis t r a n s m u r a l estenosante y gangrenosa, est i n d i c a d a la
se r e a l i z a p o r c o l o n o s c o p i a . reseccin segmentaria, c o n o sin anastomosis, en funcin d e la afecta-
cin i n f l a m a t o r i a y la p e r i t o n i t i s existente en el c u a d r o .
Un varn de 50 aos, cardipata conocido, en fibrilacin auricular crnica, acude 4) Instaurar anticoagulacin con heparina.
al servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irra- 5) Administrar enemas de hidrocortisona y 5-ASA oral.
diado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. En la exploracin, el
paciente est estable y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el abdo- MIR 98-99, 49; RC: 3
men aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. La exploracin
radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Seale, entre las siguientes, la
afirmacin correcta: Un hombre de 78 aos, con buen es-
tado funcional fsico y cognitivo, con
1) La localizacin y caractersticas del dolor permiten descartar una isquemia mio- antecedentes de diabetes mellitus
crdica. tipo 2 y cardiopata en fibrilacin au-
2) La exploracin abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirrgi- ricular acude al servicio de Urgencias
co. de un hospital terciario por dolor ab-
3) Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas. dominal intenso, continuo, difuso, de
4) Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descartar una embolia unas 4 horas de evolucin. Las cons-
mesentrica. tantes vitales son normales. El abdo-
5) Lo ms probable es que se trate de un dolor abdominal inespecfico y sin conse- men es blando y levemente doloroso
cuencias adversas. a la palpacin sin defensa ni rebote.
El ECG muestra fibrilacin auricular
MIR 04-05, 2 1 ; RC: 4 sin otros hallazgos y la glucemia capi-
lar es 140 nlg/dl. La Imagen muestra
la radiografa simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relacin con la lectura
Un paciente de 72 aos, con fibrilacin auricular crnica, acude al servicio de Ur- de la radiografa, seale, entre las siguientes, la respuesta correcta:
gencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en regin periumbilical
progresiva. En la arteriografa selectiva se observa una obstruccin redondeada de 1) Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstruccin en
la arteria mesentrica superior distal a la salida de la arteria clica media. El trata- sigma.
miento fundamental ser: 2) Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y
1) Quirrgico: embolectoma y/o reseccin del intestino no viable. gas en marco elico.
2) Quirrgico: derivacin mesentrico-mesentrica con injerto de vena safena sin 3) Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado asociado a pan-
reseccin intestinal. creatitis aguda.
3) Mdico: bolos de vasopresina por va sistmica. 4) Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal.
4) Mdico: perfusin continua de glucagn por va arterial. 5) Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neumatosis intestinal").
5) Quirrgico: reimplantacin de la arteria mesentrica inferior.
MIR 09-10, 1; RC: 2
MIR 00-01, 18; RC: 1
Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms adecuada en el estudio del dolor

Una mujer de 85 aos ingres con insuficiencia cardaca y diarrea sanguinolenta. La abdominal de este paciente?
exploracin abdominal no mostraba signos de irritacin peritoneal y haba ruidos.
Un enema opaco mostr imgenes "en huella digital" y la colonoscopia, colitis en 1) TC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de dao renal.
colon izquierdo respetando la mucosa rectal. Cul sera, entre las siguientes, la 2) Repetir radiografa simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal.
actuacin correcta? 3) Hacer una ecografa abdominal para descartar patologa biliar y/o renoureteral.
4) Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon.
1) Realizar arteriografa. 5) Angiografa por medio de tomografa computarizada (Angio-TC).
2) Practicar hemicolectoma izquierda.
3) Prescribir dieta absoluta, tratamiento de insuficiencia cardaca y observacin. MIR 09-10, 2; RC: 5
115
25
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS ESPLCNICAS (VISCERALES)
ANGIODISPLASIA
Aspectos esenciales
MIR
[~~| Las a n g i o d i s p l a s i a s c o l n i c a s s o n ms f r e c u e n t e s e n c i e g o y c o l o n d e r e c h o . Se p u e d e n a s o c i a r a estenosis
Se trata de un tema poco
d e v l v u l a artica.
importante. Lo ms relevante
es el tema de la angiodisplasia. ["2~| El diagnstico d e la a n g i o d i s p l a s i a se r e a l i z a c o n c o l o n o s c o p i a y el t r a t a m i e n t o es la e s c l e r o s i s e n d o s c p i c a ,
Es recomendable limitarse
e n la m a y o r a d e los casos.
a los Aspectos esenciales.
[J] En los casos d e s a n g r a d o a c t i v o se p u e d e r e a l i z a r arteriografa y e m b o l i z a c i n .
Es una e n f e r m e d a d vascular p o c o h a b i t u a l , p e r o grave por su alto riesgo de m o r t a l i d a d .
La ms f r e c u e n t e es la de la arteria esplnica, seguida d e la arteria heptica, A M S , t r o n c o celaco, arterias gstri-

cas y g a s t r o e p i p l o i c a s , s i e n d o los m e n o s frecuentes los de la A M I .
25.1. Aneurismas de la arteria esplnica
La mayora se l o c a l i z a n en el t e r c i o m e d i a l o distal de la arteria. Es ms f r e c u e n t e en mujeres.
La presencia de un a n e u r i s m a esplnico en una m u j e r en e d a d frtil o e m b a r a z a d a es una situacin grave y

p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l , t a n t o para el feto c o m o para la f u t u r a m a d r e .
Las causas son defectos de la tnica m e d i a , i n f l u e n c i a d e c a m b i o s h o r m o n a l e s sobre las paredes arteriales q u e

se p r o d u c e n d u r a n t e el e m b a r a z o (es ms f r e c u e n t e en multparas), a u m e n t o del f l u j o arterial esplnico ( c o m o
en el e m b a r a z o , hipertensin p o r t a l , e s p l e n o m e g a l i a ) , arteriosclerosis, i n f l a m a c i o n e s (pancreatitis, colecistitis,
las vasculitis y los usuarios de drogas por va parenteral [ U D V P ] ) .
La mayora son asintomticos y se d e s c u b r e n c a s u a l m e n t e en una radiografa d e a b d o m e n c o m o una c a l c i f i -

cacin curvilnea o en " a n i l l o de s e l l o " en el h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La tcnica d e f i n i t i v a de diagnstico es la
arteriografa. C u a n d o son sintomticos, p r o d u c e n d o l o r epigstrico o en el h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . La rotura
p r o d u c e d o l o r intenso y shock hipovolmico.
El fenmeno de la d o b l e r o t u r a consiste en q u e , p r i m e r o se r o m p e hacia el saco e p i p l o i c o , d o n d e se c o n t i e n e

y se e s t a b i l i z a , pero luego progresa s a l i e n d o a travs del h i a t o de W i n s l o w hacia la c a v i d a d p e r i t o n e a l . Pueden
r o m p e r s e hacia el estmago, d a n d o H D A , o fistulizar haca la va b i l i a r y causar h e m o b i l i a .
Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico slo los pacientes sintomticos, mujeres e m b a r a z a d a s y en e d a d frtil, los

p s e u d o a n e u r i s m a s de los procesos i n f l a m a t o r i o s y los asintomticos de ms de 2 c m .
25.2. Aneurisma de la arteria heptica

L) Preguntas
M I R 99-00 169 Existe u n a u m e n t o en la i n c i d e n c i a de estos aneurismas d e b i d o al a u m e n t o de los p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos

- M I R 99-OOF, 255 y teraputicos d e las vas biliares, y al i n c r e m e n t o en el uso de la TC (que hace q u e se d i a g n o s t i q u e n c o n ms
116
f r e c u e n c i a ) . Sus causas son los t r a u m a t i s m o s sobre la arteria, aneuris- Alta Baja

mas micticos en U D V P , arteriosclerosis, vasculitis (PAN), pancreatitis CAUSA MS FRECUENTE
Divertculos
y colecistitis. La mayora son aneurismas falsos, solitarios y extrahepti- lcera pptica
Angiodisplasia
cos, l o c a l i z a d o s en la arteria heptica c o m n o en la heptica d e r e c h a .
Tacto rectal
Son ms frecuentes en varones. Endoscopia
Recto, sigmo, colonoscopia
Angiografa: diagnstico anatmico. Puede ser

La mayora son asintomticos. Los sintomticos p r o d u c e n d o l o r a b d o - teraputica (embolizacin)
DIAGNSTICO
m i n a l , h e m o r r a g i a gastrointestinal o h e m o b i l i a e i c t e r i c i a p o r c o m p r e -
sin extrnseca. Puede palparse u n a tumoracin pulstil y auscultarse Gammagrafa c o n hemates m a r c a d o s
con Tc-99: diagnstico topogrfico (ms sensible,
s o p l o . Los extrahepticos p u e d e n p r o d u c i r shock hipovolmico p o r r o -
pero m e n o s especfica q u e la anterior)
tura h a c i a la c a v i d a d a b d o m i n a l . Los intrahepticos p r o d u c e n la trada
Tabla 37. Causas y diagnstico de hemorragia digestiva
clsica d e clico b i l i a r , h e m o b i l i a e i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a . El diagnstico
de localizacin es la arteriografa.
El mtodo diagnstico d e eleccin es la c o l o n o s c o p i a (Figura 75), q u e
Por su a l t o riesgo d e rotura, d e b e n tratarse d e f o r m a enrgica (a d i f e r e n - p e r m i t e adems electrocauterizacin, laserterapia o esclerosis d e la
cia de los d e la esplnica). Se necesita c o n o c e r el f l u j o arterial heptico lesin. La angiografa tambin p u e d e l o c a l i z a r las lesiones m u y b i e n
y su localizacin para el t r a t a m i e n t o c o r r e c t o . y es til en casos d e sangrado a c t i v o para a d m i n i s t r a r vasopresina in-
traarterial o e m b o l i z a r el vaso. Si persistiera la h e m o r r a g i a , o n o fuera
A c t u a l m e n t e estn en auge los p r o c e d i m i e n t o s d e embolizacin per- p o s i b l e el t r a t a m i e n t o endoscpico, ya q u e las lesiones sangrantes f u e -
cutnea p o r c a t e t e r i s m o o la oclusin percutnea p o r espirales, q u e sen grandes y mltiples, se indicara t r a t a m i e n t o quirrgico m e d i a n t e
casi estn a c e p t a d o s c o m o la p r i m e r a opcin teraputica, reservando hemicolectoma ( g e n e r a l m e n t e d e r e c h a , q u e es su asiento ms f r e c u e n -
la ciruga para c u a n d o n o es p o s i b l e su realizacin. Los p r o c e d i m i e n t o s te) o colectoma subtotal si n o se l o c a l i z a el sangrado, para l o q u e se
percutneos tambin t i e n e n riesgo de necrosis heptica, formacin d e suele usar c o l o n o s c o p i a i n t r a o p e r a t o r i a . En ocasiones, ha sido til el
abscesos y sepsis, q u e d e b e n ser t e n i d o s en c u e n t a . t r a t a m i e n t o c o n estrgenos y progestgenos (MIR 99-00, 1 6 9 ) .
25.3. Angiodisplasia intestinal
Las angiodisplasias o ectasias vasculares son u n a d e las causas ms

frecuentes d e h e m o r r a g i a digestiva baja (Tabla 3 7 ) , la ms f r e c u e n t e
despus d e los 6 0 aos, en los casos d e sangrado recurrente. En g e n e -
ral, el sangrado suele ceder d e f o r m a espontnea y raramente es "catas-
trfico". Son lesiones d e t i p o d e g e n e r a t i v o : c o n dilatacin, t o r t u o s i d a d
de vnulas y capilares, y en fases a v a n z a d a s , fstulas arteriovenosas q u e
f a c i l i t a n el sangrado. Se asocian c o n e d a d a v a n z a d a , y dos tercios d e
ellas a p a r e c e n en personas d e ms d e 7 0 aos. G e n e r a l m e n t e son m l -
tiples, m e n o r e s d e 5 m m d e dimetro y se l o c a l i z a n c o n ms f r e c u e n c i a
en c i e g o y c o l o n d e r e c h o . En a l g u n o s casos se asocia a estenosis d e la
vlvula artica, en c u y o caso se suele p r o d u c i r regresin c o n el trata-
m i e n t o d e la valvulopata (MIR 99-00F, 2 5 5 ) .
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos refiriendo la presencia de sangre en heces lopata y una insuficiencia renal crnica por una nefropata diabtica. Se realiza una
hace 48 horas; en las dos ltimas deposiciones no haba sangre. Se realiza una colo- colonoscopia hasta ciego en la que se observa (vase Imagen). Cul de las siguientes
noscopia hasta ciego que demuestra la presencia de una lesin sugerente de angio- afirmaciones es correcta?
displasia en el colon descendente. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
La localizacin de la lesin es la tpica.
1) La localizacin de la lesin es la tpica. La edad del paciente no es la propia
2) El paciente es demasiado anciano para tener una angiodisplasia. para desarrollar esta lesin.
3) El tratamiento debe ser quirrgico, con reseccin de la zona enferma. El tratamiento debe ser quirrgico, inclu-
4) En algunos de estos pacientes, el tratamiento con estrgenos y progestgenos pue- yendo la reseccin de la zona enferma.
de ser til en la prevencin de la recidiva hemorrgica. El tratamiento con estrgenos y pro-
5) El tratamiento endoscpico de la hemorragia est contraindicado. grestgenos resuelve la patologa en la
mayora de los pacientes.
MIR 99-00, 169; RC: 4 El tratamiento endoscpico de elec-
cin es la fulguracin con argn.
Acude a Urgencias un hombre de 71 aos refiriendo la presencia de sangre en heces

desde hace 48 horas. Como antecedentes personales de inters presenta una valvu- RC: 5
117
26.
TUMORES DE INTESTINO DELGADO

MIR
Tema poco importante, fl~) El 7 5 a 9 0 % d e los t u m o r e s d e ID s o n b e n i g n o s ; el ms f r e c u e n t e d e los sintomticos es el l e i o m i o m a .
del que nicamente interesa
fj] El t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e es el a d e n o c a r c i n o m a .
recordar los Aspectos
esenciales.
Son t u m o r e s p o c o frecuentes. Las lesiones benignas son m u c h o ms frecuentes q u e las malignas, p e r o c u a n d o

son sintomticos, la mayora son m a l i g n o s .
26.1. Tumores benignos de intestino delgado
Son t u m o r e s p o c o frecuentes y de difcil diagnstico p o r sus sntomas inespecficos y su inaccesible localizacin.

El 7 5 - 9 0 % de los t u m o r e s de intestino d e l g a d o son b e n i g n o s , s i e n d o los a d e n o m a s o plipos los ms frecuentes
(vase el Captulo 27). La lesin sintomtica ms f r e c u e n t e del intestino d e l g a d o es el leiomioma. La indicacin
ms f r e c u e n t e d e intervencin quirrgica de u n l e i o m i o m a es la h e m o r r a g i a . La intervencin est i n d i c a d a
c u a n d o se d e s c u b r e n p o r q u e se h a c e n sintomticos o se c o m p l i c a n : se presentan c o m o obstruccin intestinal,
h e m o r r a g i a y d o l o r crnico r e c i d i v a n t e .
Los t u m o r e s b e n i g n o s son la causa ms f r e c u e n t e de intususcepcin en el a d u l t o . O t r o s t u m o r e s b e n i g n o s son

los l i p o m a s , f i b r o m a s , n e u r o f i b r o m a s y h e m a n g i o m a s .
26.2. Tumores malignos de intestino delgado
Las neoplasias de intestino d e l g a d o son infrecuentes. Las neoplasias m a l i g n a s ms c o m u n e s son a d e n o c a r c i n o -

m a , t u m o r c a r c i n o i d e , GIST (tumores estromales del t u b o digestivo, gastrointestinal stromal tumor) y linfoma.
El a d e n o c a r c i n o m a es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e y suele localizarse en segunda porcin del d u o d e n o y

y e y u n o p r o x i m a l , e x c e p t o a q u e l l o s q u e surgen en el c o n t e x t o de u n a e n f e r m e d a d de C r o h n , q u e se localizan en
leon t e r m i n a l . Este t i p o de tumores son ms frecuentes en la poblacin q u e c o n s u m e dietas ricas en grasa y prote-
nas animales. Estos t u m o r e s parecen progresar a travs de u n a secuencia de a d e n o m a a a d e n o c a r c i n o m a y t o d o s
los a d e n o m a s de intestino d e l g a d o se d e b e n considerar lesiones precancerosas. Suelen ser asintomticos, n o
obstante, si d a n manifestaciones clnicas, las ms frecuentes son d o l o r clico p e r i u m b i l i c a l , sangrado crnico,
distensin y nuseas c o m o emesis secundaria a la obstruccin mecnica del intestino d e l g a d o . La p r u e b a d i a g -
nstica d e eleccin en la a c t u a l i d a d es la cpsula endoscpica, n o obstante, los estudios gastrointestinales c o n
contraste p u e d e n dar u n diagnstico d e sospecha. Para t o m a r muestras para e s t u d i o histolgico es de eleccin
la realizacin de u n a e n t e r o s c o p i a de d o b l e baln. El t r a t a m i e n t o de estos t u m o r e s es f u n d a m e n t a l m e n t e q u i -
rrgico, c o n reseccin a m p l i a y linfadenectoma r e g i o n a l . C u a n d o el t u m o r es irresecable, p u e d e realizarse u n a
derivacin del s e g m e n t o afectado para evitar el d e s a r r o l l o de una obstruccin intestinal.
(7) Preguntas
Los linfomas son neoplasias slidas del t e j i d o l i n f o i d e y se s u b d i v i d e n en l i n f o m a s H o d g k i n y l i n f o m a s n o H o d g -
- M I R 09-10,27, 3 1 k i n ( L N H ) . Es raro q u e la e n f e r m e d a d de H o d g k i n c o m p r o m e t a el t r a c t o gastrointestinal, p e r o este es el sitio
118
ms comn d e c o m p r o m i s o e x t r a g a n g l i o n a r del L N H . El t e j i d o l i n f o i d e d e los clones de las clulas B transformadas p o r el virus d e Epstein-Barr

del t u b o digestivo se d e n o m i n a t e j i d o l i n f o i d e a s o c i a d o a la m u c o s a a causa d e la inmunosupresin. Clnicamente p u e d e aparecer u n sn-
( M A L T ) . El M A L T est o r g a n i z a d o d e m o d o m u y s i m i l a r a los ganglios d r o m e s i m i l a r a la m o n o n u c l e o s i s infecciosa y e n otros la presentacin
linfticos y t i e n e la m i s m a funcin. El l i n f o m a q u e aparece en el t e j i d o se parece ms a u n l i n f o m a c o n afectacin g a n g l i o n a r o e x t r a g a n g l i o -
l i n f o i d e gastrointestinal deriva g e n e r a l m e n t e d e las clulas T p r o v e - nar (MIR 09-10, 2 7 ) .
nientes d e la z o n a m a r g i n a l d e l M A L T . La mayora son t i p o n o H o d g k i n
d e alto g r a d o y l o c a l i z a d o s . Los l i n f o m a s M A L T son ms frecuentes e n Los G I S T son los t u m o r e s m e s e n q u i m a l e s ms frecuentes d e l intestino
intestino d e l g a d o t e r m i n a l , y los asociados a e n f e r m e d a d celaca y a la d e l g a d o . Los l e i o m i o s a r c o m a s t i e n d e n a ulcerarse y sangrar. Las mets-
e n f e r m e d a d i n m u n o p r o l i f e r a t i v a d e l intestino d e l g a d o (EIPID) prefieren tasis d e otros t u m o r e s son raras, pero estn descritas hasta e n el 5 0 %
l o c a l i z a c i o n e s ms p r o x i m a l e s . Su i n c i d e n c i a es m a y o r e n celacos. Los de los pacientes q u e m u e r e n p o r m e l a n o m a m a l i g n o . O t r o s t u m o r e s
l i n f o m a s d e l intestino d e l g a d o p u e d e n d i v i d i r s e e n t u m o r e s d e clulas son los c a r c i n o m a s d e crvix, rion, m a m a y pulmn. Cursan c o m o
B y t u m o r e s d e clulas T (MIR 0 9 - 1 0 , 2 7 ) . h e m o r r a g i a u obstruccin, y d e b e n ser resecados.
D e n t r o d e los t u m o r e s d e clulas B se e n c u e n t r a n : Los t u m o r e s d u o d e n a l e s se c o m e n t a n e n el A p a r t a d o d e Tumores pe-

La e n f e r m e d a d i n m u n o p r o l i f e r a t i v a d e l intestino d e l g a d o . riampulares (Captulo 41) y r e q u i e r e n duodenopancreatectoma cef-
El l i n f o m a d e clulas B d e la z o n a m a r g i n a l d e l M A L T ( p r o p i o d e lica (operacin d e W h i p p l e ) . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s se e x p o n e n a m -
a n c i a n o s , h a b i t u a l m e n t e d e b u t a c o n melenas, s i e n d o el t r a t a m i e n t o p l i a m e n t e e n la Seccin d e Endocrinologa, metabolismo y nutricin.
en la m a y o r parte d e los casos quirrgico).
El l i n f o m a d i f u s o d e clulas B grandes.
El l i n f o m a de clulas del m a n t o (se presenta h a b i t u a l m e n t e c o n ade-
nopatas d i s e m i n a d a s y c o n c o m p r o m i s o d e la mdula sea y el 26.3. Hemorragia digestiva
de origen oscuro
t e j i d o e x t r a g a n g l i o n a r , la manifestacin ms comn es la p o l i p o s i s
l i n f o m a t o s a mltiple en la q u e los plipos l i n f o i d e o s son mltiples
s i e n d o el asiento ms f r e c u e n t e la regin ileocecal).
El l i n f o m a f o l i c u l a r ( m u y infrecuentes, s i e n d o la presentacin ms
comn u n a lesin o b l i t e r a n t e e n el leon t e r m i n a l ) . Se e n t i e n d e p o r h e m o r r a g i a gastrointestinal de o r i g e n o s c u r o como
El l i n f o m a de Burkitt (neoplasia a l t a m e n t e m a l i g n a q u e e n los p a - aquel sangrado q u e persiste o recurre sin u n a etiologa o b v i a a p e -
cientes V I H se presenta c o m o endmica, sin t r a t a m i e n t o t i e n e u n a sar d e u n a evaluacin endoscpica c o n e n d o s c o p i a digestiva alta y
evolucin fatal a c o r t o p l a z o , p e r o r e s p o n d e c o n r a p i d e z a la i n s t a u - c o l o n o s c o p i a . La m a y o r parte d e las veces el o r i g e n d e l sangrado en
racin d e q u i m i o t e r a p i a intensa, a u n q u e el t r a t a m i e n t o acarrea u n estos pacientes se e n c u e n t r a e n i n t e s t i n o d e l g a d o s i e n d o el mtodo
riesgo e l e v a d o d e sndrome d e lisis t u m o r a l ) . diagnstico d e eleccin en pacientes hemodinmicamente estables la
realizacin d e u n a cpsula endoscpica.
Los l i n f o m a s d e clulas T del intestino d e l g a d o estn p o r l o general aso-
ciados a enteropata (se p r o d u c e c o m o complicacin d e la e n f e r m e d a d D e n t r o d e las i n d i c a c i o n e s para la realizacin de u n a cpsula e n d o s -
celaca), el c u m p l i m i e n t o d e u n a dieta sin g l u t e n d u r a n t e ms d e c i n c o cpica se e n c u e n t r a n :
aos d i s m i n u y e el riesgo d e l i n f o m a . A l m e n o s en la m i t a d d e los casos H e m o r r a g i a digestiva d e o r i g e n o s c u r o (MIR 09-10, 3 1 ) .
la e n f e r m e d a d celaca se d i a g n o s t i c a al m i s m o t i e m p o q u e el l i n f o m a . Enfermedad de C r o h n (para valorar afectacin d e intestino d e l g a d o ) .
Los sntomas ms frecuentes s o n el d o l o r a b d o m i n a l , prdida d e peso, Enteropata p o r A1NE.
diarrea o vmitos. Su pronstico es m u y m a l o . Estudio d e c u a d r o s d e malabsorcin.
Sospecha d e t u m o r e s o plipos de intestino d e l g a d o .
La EIPID se d e n o m i n a tambin e n f e r m e d a d de las cadenas pesadas a o S e g u i m i e n t o d e sndromes polipsicos.
l i n f o m a mediterrneo o e n f e r m e d a d d e Seligman. Se asocia a personas
de nivel socioeconmico bajo q u e v i v e n en c o n d i c i o n e s inadecuadas Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la realizacin d e esta tcnica s o n : esteno-
de higiene y s a l u b r i d a d . Se asocia c o n la produccin d e una protena i n - sis y obstruccin d e l t u b o d i g e s t i v o (ya q u e esto i m p i d e su eliminacin
usual IgA d e cadena larga, d e n o m i n a d a cadena pesada a q u e es secreta- y p u e d e q u e d a r retenida).
da p o r las clulas plasmticas y detectada e n fluidos corporales diversos.
Se requiere ciruga para establecer el diagnstico, m e d i a n t e u n a resec- En caso d e pacientes inestables c o n h e m o r r a g i a d e o r i g e n o s c u r o se
cin intestinal. Se asociar radioterapia o q u i m i o t e r a p i a tras la ciruga. r e c o m i e n d a la arteriografa c o n intencin diagnstico-teraputica ( e m -
bolizacin) o t r a t a m i e n t o quirrgico.
A s i m i s m o existen linfomas asociados c o n i n m u n o d e f i c i e n c i a (trastor-
nos p r o l i f e r a t i v o s postrasplante). A f e c t a n entre el 1 - 2 0 % d e los tras-
Q RECUERDA
plantes d e rganos slidos y se observa la m a y o r i n c i d e n c i a e n los re-
A n t e u n p a c i e n t e m e n o r 5 0 aos q u e p r e s e n t a u n a h e m o r r a g i a d i g e s t i v a
ceptores d e trasplantes c a r d i o p u l m o n a r e s . Tambin se observan e n los d e o r i g e n d e s c o n o c i d o h a y q u e p l a n t e a r el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n
receptores d e trasplante d e mdula sea. P r o v i e n e n d e la proliferacin u n t u m o r d e I D , s o b r e t o d o el l e i o m i o m a y los GIST.
119
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
Un varn de 45 aos sin antecedentes de inters consulta por cansancio creciente en 1) Hacer una esofagogastroduodenoscopia, en busca de una lesin sangrante a ese
los ltimos 6 meses. Describe que, desde hace unos 8 meses, tiene episodios aislados nivel.
de dolor clico periumbilical, con marcada distensin abdominal, que concluyen 2) Repetir la colonoscopia, ya que la clnica sugiere lesin a ese nivel y la anterior
con abundantes "ruidos de tripas". Se presentan de forma caprichosa y su duracin puede no haber sido capaz de mostrarla.
es variable. No ha observado diarrea, cambios en la coloracin o consistencia de las 3) Hacer una prueba isotpica con Tc-99m, pensando en un divertculo de Meckel.
heces, fiebre, ni otras molestias. La exploracin, fuera de la crisis, es normal, salvo 4) Hacer un estudio radiolgico mediante enteroclisis, en busca de un posible tumor
palidez. La analtica muestra anemia microctica e hipocroma, con 10,5 g/dl de Hb del intestino delgado.
y sangre oculta en heces positiva. Una colonoscopia completa se informa como nor- 5) Dar hierro oral al paciente y esperar hasta que haya algn dato clnico localiza-
mal. Cul sera, entre los que se citan, el paso siguiente ms adecuado? dor, pues es casi seguro que se tratar de una lesin benigna.
RC: 4
120
POUPOSIS Y CNCER HEREDITARIO DE COLON

MIR
Sin entrar tampoco en (T"j Los plipos a d e n o m a t o s o s g u a r d a n e s t r e c h a relacin c o n el c n c e r d e c o l o n , s o b r e t o d o los v e l l o s o s .
demasiado detalle, de este
tema, es importante tener las [~2~] A n t e u n plipo, est i n d i c a d a la reseccin y e s t u d i o histolgico d e la p i e z a . Se h a b l a d e t u m o r infiltr;
deas claras sobre los distintos las clulas c a n c e r o s a s a t r a v i e s a n la m u s c u l a r d e la m u c o s a .
tipos de plipos, su manejo,
relacin con el cncer y [~3~ Los sndromes d e p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a s se t r a t a n c o n c o l e c t o m a profilctica.
los distintos sndromes
polipsicos.
27.1. Introduccin
C l s i c a m e n t e se h a d e f i n i d o el tr-
m i n o d e plipo c o m o u n a t u m o r a -
cin o p r o t u b e r a n c i a c i r c u n s c r i t a ,
q u e se p r o y e c t a e n la s u p e r f i c i e d e
u n a m u c o s a y es v i s i b l e m a c r o s c -
p i c a m e n t e e n la l u z i n t e s t i n a l . Se-
gn la s u p e r f i c i e d e f i j a c i n , p u e -
d e n ser p e d i c u l a d o s , es d e c i r , q u e
tienen u n t a l l o de implantacin, o
ssiles, c o n base d e i m p l a n t a c i n
a m p l i a . Los plipos d e c o l o n p u e -
d e n ser s i m p l e s o mltiples, e s p o -
rdicos o f o r m a n d o p a r t e d e u n
sndrome heredado (Figura 76).
Su i m p o r t a n c i a v i e n e d e q u e p u e -
d e n sangrar y d e q u e a l g u n o s d e
ellos pueden malignizarse. Desde
el p u n t o d e v i s t a histolgico, los
plipos d e c o l o n pueden clasifi-
c a r s e e n plipos neoplsicos y n o
Figura 76. Plipo d e c o l o n ( e n d o s c o p i a )
neoplsicos.
Plipos neoplsicos
Preguntas Los a d e n o m a s son neoplasias mucosas c o n p o t e n c i a l m a l i g n o . Su p r e v a l e n c i a es elevada y la O M S los clasifica

en a d e n o m a s t u b u l a r e s , t u b u l o v e l l o s o s y vellosos. T o d o s los a d e n o m a s t i e n e n algn g r a d o d e displasia, q u e es
MIR 06-07, 1 5 , 2 3 1 una lesin microscpica p r e m a l i g n a del e p i t e l i o q u e t a p i z a las glndulas. La displasia p u e d e ser de b a j o o alto
MIR 05-06, 136
MIR 03-04, 236 g r a d o . El c a r c i n o m a in situ c o r r e s p o n d e a la displasia d e a l t o g r a d o , en la q u e los f o c o s d e neoplasia n o superan
MIR 02-03, 15 la m u s c u l a r d e la m u c o s a y, p o r lo t a n t o , n o t i e n e c a p a c i d a d para diseminarse, mientras q u e los plipos m a l i g -
MIR 00-01, 9, 229
nos son a d e n o m a s c o n reas d e transformacin c a r c i n o m a t o s a , q u e se e x t i e n d e n a la capa s u b m u c o s a y, p o r l o
-MIR 00-01 F, 14
MIR 99-00, 156, 158, 1 6 1 , t a n t o , c o n c a p a c i d a d de diseminacin. Los factores q u e i n f l u e n c i a n el p o t e n c i a l d e malignizacin s o n :
166 El tamao: c o n u n a relacin d i r e c t a . Los t u m o r e s d e ms d e 1 c m , t i e n e n u n riesgo de casi el 5 0 % d e trans-
MIR98-99F, 20
- MIR 97-98, 245 formacin m a l i g n a .
121
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
El tipo histolgico: t e n i e n d o ms riesgo los vellosos, m e n o s riesgo p u e d a c o n t e n e r u n c a r c i n o m a (esto es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e si h a y

los tubulares y u n riesgo i n t e r m e d i o los t u b u l o v e l l o s o s . signos d e displasia) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 1 ) .
El grado de displasia: q u e g e n e r a l m e n t e tambin se c o r r e l a c i o n a
c o n el tamao y c o n el t i p o histolgico. C u a n d o e n el e s t u d i o anatomopatolgico d e un plipo se e n c u e n t r a u n
La presencia d e d e t e r m i n a d a s alteraciones citogenticas. c a r c i n o m a in situ (no pasa m e m b r a n a basal) ( M I R 03-04, 2 3 6 ) e x t i r p a -
La multiplicidad d e los a d e n o m a s (> 3 ) . d o t o t a l m e n t e , n o es preciso o t r o t r a t a m i e n t o (s u n s e g u i m i e n t o estre-
c h o ) . Si resulta u n c a r c i n o m a i n f i l t r a n t e del pedculo del plipo, deber
Existen otros factores, a u n q u e m e n o s caractersticos, tambin asociados tratarse c o m o cncer (si b i e n p u e d e ser suficiente u n a colectoma ms
c o n u n m a y o r riesgo d e desarrollar cncer c o l o r r e c t a l n o r e l a c i o n a d o s c o n s e r v a d o r a q u e las c o n v e n c i o n a l e s ) (MIR 0 0 - 0 1 , 9; M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 1 ) .
p r o p i a m e n t e c o n el plipo, c o m o la e d a d a v a n z a d a , el sexo m a s c u l i n o ,
la historia f a m i l i a r d e cncer c o l o r r e c t a l y los antecedentes personales
y/o f a m i l i a r e s d e a d e n o m a s . Plipos no neoplsicos
Desde el p u n t o d e vista clnico, la mayora son asintomticos, y c u a n d o
dan clnica, lo ms f r e c u e n t e es q u e d e n h e m o r r a g i a s . Los vellosos a Plipos hiperplsicos: son pequeos (2-3 m m ) nicos o mltiples,
veces d a n diarrea acuosa e h i p o c a l i e m i a . asintomticos y se d i s t r i b u y e n p r e d o m i n a n t e m e n t e e n el recto-sig-
m a , a u n q u e p u e d e n presentarse e n t o d o el c o l o n . D u r a n t e m u c h o
La c o l o n o s c o p i a es la t c n i c a d e e l e c c i n p a r a el diagnstico y t i e m p o se ha c o n s i d e r a d o q u e c a r e c e n d e p o t e n c i a l d e m a l i g n i -
t r a t a m i e n t o d e los plipos, y a q u e p e r m i t e su identificacin y p r a c - zacin, n o obstante, recientes e v i d e n c i a s sugieren q u e en u n p e -
t i c a r e n e l m i s m o p r o c e d i m i e n t o la p o l i p e c t o m a . La v i g i l a n c i a queo g r u p o p r e d i s p o n e n al cncer c o l o r r e c t a l espordico. Existe
despus d e la p o l i p e c t o m a t i e n e p o r o b j e t o d i s m i n u i r el r i e s g o d e una situacin p o c o f r e c u e n t e , d e n o m i n a d a sndrome d e p o l i p o s i s
c n c e r c o l o r r e c t a l al m x i m o , m e d i a n t e la extirpacin d e los p - hiperplsica q u e se caracteriza p o r la presencia d e mltiples plipos
l i p o s sincrnicos ( d e aparicin simultnea) p e r d i d o s , as c o m o d e hiperplsicos dispersos p o r t o d o el c o l o n , son d e gran tamao y se
los plipos m e t a c r n i c o s ( a q u e l l o s q u e a p a r e c e n tras u n i n t e r v a l o sitan e s p e c i a l m e n t e en c o l o n ascendente. En d i c h a situacin los
d e t i e m p o c o n r e s p e c t o al diagnstico d e los p r i m e r o s ) . La p a u t a d e plipos p u e d e n presentar diferentes grados d e displasia y e v o l u c i o -
s e g u i m i e n t o se d e b e e s t a b l e c e r a p a r t i r d e los h a l l a z g o s d e la p r i - nar a cncer c o l o r r e c t a l ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 2 9 ) .
m e r a c o l o n o s c o p i a , p o r l o q u e es i m p r e s c i n d i b l e q u e esta p r i m e r a A los pacientes c o n plipos pequeos (< 1 c m ) hiperplsicos recto-
exploracin c u m p l a unos criterios de c a l i d a d (adecuada p r e p a r a - sigmoideos extirpados debe recomendarse seguimiento cada diez
c i n d e l c o l o n q u e p e r m i t e la inspeccin a d e c u a d a d e las p a r e d e s aos.
c o l n i c a s , c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a hasta c i e g o y t i e m p o d e r e t i r a d a Plipos inflamatorios: se p u e d e n e n c o n t r a r e n diferentes e n f e r m e -
del e n d o s c o p i o n o inferior a 6 m i n ) . A n t e un paciente c o n el d i a g - dades d e l c o l o n q u e cursan c o n procesos i n f l a m a t o r i o s d e la m u c o -
nstico d e u n a d e n o m a d e c o l o n es i m p r e s c i n d i b l e r e c o m e n d a r u n sa, c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, la esquistosomiasis
seguimiento planificado: crnica, la c o l i t i s a m e b i a n a o la disentera b a c i l a r . Son la c o n s e -
Los pacientes c o n slo u n o o dos a d e n o m a s t u b u l a r e s pequeos ( < c u e n c i a del p r o c e s o regenerativo d e u n f o c o i n f l a m a t o r i o . N o p o -
1 c m ) c o n displasia de bajo g r a d o d e b e n repetir la c o l o n o s c o p i a d e seen p o t e n c i a l d e malignizacin.
c o n t r o l a los 5-10 aos. Plipos hamartomatosos: son la proliferacin d e clulas maduras
Los pacientes c o n varios a d e n o m a s (de 3 a 10) o algn a d e n o m a de la m u c o s a . Las dos e n f e r m e d a d e s m e j o r c o n o c i d a s son la p o l i -
a v a n z a d o (> 1 c m de dimetro, c o m p o n e n t e v e l l o s o o displasia d e posis j u v e n i l y el sndrome d e Peutz-Jeguers.
a l t o grado) d e b e n repetir la c o l o n o s c o p i a d e c o n t r o l a los tres aos. Plipos mixtos: descritos r e c i e n t e m e n t e p u e d e n ser plipos m i x t o s
Posteriormente, en caso d e q u e n o haya nuevos hallazgos, se a c o n - hiperplsicos-adenomatosos y a d e n o m a s aserrados. T i e n e n p o t e n -
seja repetir la c o l o n o s c o p i a c a d a c i n c o aos. cial d e malignizacin, se i d e n t i f i c a n m u t a c i o n e s k-ras, c o n t i e n e n
Si se sospecha q u e la reseccin ha s i d o i n c o m p l e t a y, sobre t o d o , displasia y p u e d e n tener focos de a d e n o c a r c i n o m a .
si existe displasia d e a l t o g r a d o , est j u s t i f i c a d a la repeticin de la
e n d o s c o p i a e n t r e dos y seis meses.
La p r u e b a d e sangre o c u l t a e n heces n o es til e n los pacientes s o m e t i - 27.2. Sndromes de poliposis

dos a s e g u i m i e n t o endoscpico.
El s e g u i m i e n t o endoscpico se d e b e suspender e n caso d e c o m o r b i l i -

d a d grave o e n pacientes c o n esperanza d e v i d a i n f e r i o r a d i e z aos. Poliposis adenomatosas
En c u a n t o al m a n e j o , se r e c o m i e n d a hacer u n a polipectoma e n d o s -
cpica y, si n o es p o s i b l e p o r ser m u y g r a n d e , haber m u c h o s o e x i s - Este trmino i n c l u y e a c t u a l m e n t e la p o l i p o s i s colnica f a m i l i a r , sn-
te infiltracin tras la polipectoma, se d e b e hacer reseccin d e l c o l o n d r o m e d e Gardner, sndrome d e T u r c o t y otras variantes. La aparicin
a f e c t a d o o colectoma ( M I R 00-01 F, 1 4 ; M I R 99-00, 1 58). de u n o u o t r o sndrome d e p e n d e del t i p o d e mutacin q u e exista en el
c r o m o s o m a 5, s i e n d o t o d o s d e transmisin autosmica d o m i n a n t e . Se
Por t a n t o , los plipos d e pequeo tamao (menores d e 2-3 c m ) se t r a - tratan c o n colectoma profilctica (MIR 99-00, 1 6 1 ) .
tan c o n reseccin p o r e n d o s c o p i a , (MIR 99-00, 1 5 6 ) mientras q u e los
de m a y o r tamao g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e n extirpacin quirrgica. La
perforacin y la h e m o r r a g i a son las dos c o m p l i c a c i o n e s descritas c o m o Poliposis colnica familiar
c o n s e c u e n c i a d e u n a polipectoma endoscpica y son d e l 0 , 3 % y 1 % ,
r e s p e c t i v a m e n t e . Si se trata d e u n a d e n o m a v e l l o s o , habr q u e asegu- Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a . Se caracteriza
rarse d e q u e la extirpacin es c o m p l e t a y n o q u e d a parte del plipo q u e por la presencia d e cientos o miles d e plipos a d e n o m a t o s o s en c o l o n
122
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 4 5 ) . Los plipos son h a b i t u a l m e n t e menores d e 1 c m d e c u e n c i a se basa en esta observacin y se d e n o m i n a "test d e la protena
dimetro y p u e d e n ser ssiles o p e d i c u l a d o s . t r u n c a d a " . El diagnstico tambin se p u e d e realizar p o r secuenciacin
d i r e c t a del g e n , q u e es trabajosa p o r ser u n gen d e gran l o n g i t u d y
La alteracin gentica se hereda d e f o r m a autosmica d o m i n a n t e y p a - c o n m u c h o s exones. F i n a l m e n t e , en a l r e d e d o r d e l 2 0 % d e las f a m i l i a s
rece ser d e b i d a a m u t a c i o n e s puntuales o m i c r o d e l e c c i o n e s del gen c o n diagnstico clnico d e PAF, el test gentico n o es i n f o r m a t i v o ,
APC s i t u a d o en el b r a z o largo del c r o m o s o m a 5. Este gen es u n i m - d a d o q u e n o se c o n s i g u e i d e n t i f i c a r la mutacin causal. Por l o t a n t o ,
portante supresor t u m o r a l q u e c o n f r e c u e n c i a se e n c u e n t r a mutado la ausencia d e m u t a c i o n e s del g e n APC, en presencia d e u n f e n o t i p o
de f o r m a somtica en el cncer c o l o r r e c t a l espordico. En la p o l i p o s i s de PAF n o e x c l u y e la e n f e r m e d a d y las m e d i d a s d e v i g i l a n c i a d e b e n
a d e n o m a t o s a f a m i l i a r (PAF) u n a l e l o m u t a d o del gen APC, es h e r e d a d o ser en estos casos a p l i c a d a s a t o d o s los m i e m b r o s d e la f a m i l i a . Si se
por el p a c i e n t e a partir d e u n o d e sus progenitores, y los a d e n o m a s d i s p o n e d e la p o s i b i l i d a d d e realizar estos estudios, el caso ndice d e
se d e s a r r o l l a n c u a n d o el s e g u n d o a l e l o ( p r o c e d e n t e del p r o g e n i t o r n o la f a m i l i a d e b e ser s o m e t i d o al anlisis d e m u t a c i o n e s del gen APC,
afectado) desarrolla u n a mutacin o se p i e r d e . La p e n e t r a n c i a d e la c o n el f i n d e i d e n t i f i c a r la mutacin q u e afecta a esa f a m i l i a . U n a v e z
e n f e r m e d a d es cercana al 1 0 0 % . Es u n trastorno h e r e d i t a r i o c o m p l e - i d e n t i f i c a d a , la realizacin d e l test gentico es ms s e n c i l l a en el resto
j o , d e b i d o a q u e los pacientes n a c e n c o n u n a mutacin g e r m i n a l del de m i e m b r o s d e la f a m i l i a . Est i n d i c a d a a la e d a d d e 10-12 aos y
gen APC presente en todas las clulas d e su c u e r p o . Por este m o t i v o , p e r m i t e i d e n t i f i c a r a los m i e m b r o s d e la f a m i l i a q u e han h e r e d a d o
tambin p u e d e n aparecer plipos o cnceres a otros niveles d e l tracto la mutacin, antes d e q u e estos d e s a r r o l l e n sntomas. En los p o r t a -
digestivo, as c o m o manifestaciones extracolnicas. Histolgicamente, dores d e la mutacin d e b e n realizarse las estrategias de prevencin
p u e d e n ser tubulares, t u b u l o v e l l o s o s o vellosos. Los plipos d e c o l o n pertinentes, p o r el c o n t r a r i o , los m i e m b r o s d e la f a m i l i a n o p o r t a d o r e s
c o m i e n z a n a aparecer a l r e d e d o r d e la p u b e r t a d . A la edad d e 3 5 aos d e la mutacin en el gen APC t i e n e n u n riesgo d e cncer c o l o r r e c t a l
prcticamente t o d o s los i n d i v i d u o s afectados ya muestran plipos. Los idntico al d e la poblacin g e n e r a l .
a d e n o m a s son i n i c i a l m e n t e b e n i g n o s , pero t i e n e n t e n d e n c i a a la d e g e -
neracin m a l i g n a , d e f o r m a q u e el cncer es i n e v i t a b l e si n o se e x t i r p a El tratamiento quirrgico c o n extirpacin d e l c o l o n es necesario para
el c o l o n , y suele o c u r r i r a p r o x i m a d a m e n t e 10-15 aos despus d e la p r e v e n i r el cncer c o l o r r e c t a l (MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 6 ) . El t i p o d e ciruga y el
aparicin d e los plipos (MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 6 ; M I R 98-99F, 2 0 ) . La l o c a l i - m o m e n t o d e realizacin d e b e n d e ser i n d i v i d u a l i z a d o s . En g e n e r a l , se
zacin del cncer d e c o l o n en estos pacientes es la m i s m a q u e para la r e c o m i e n d a la aplicacin d e t r a t a m i e n t o quirrgico despus d e la p u -
f o r m a espordica. A p r o x i m a d a m e n t e entre el 2 0 - 3 0 % d e pacientes c o n b e r t a d , p e r o antes d e los 2 5 aos. Existen dos tipos d e ciruga:
PAF n o presentan historia f a m i l i a r , estos casos son d e b i d o s a m u t a c i o - La colectoma total c o n anastomosis leorrectal (reservada para p a -
nes de novo en el gen APC. En estos casos los padres y h e r m a n o s del cientes c o n f o r m a s atenuadas q u e n o presentan plipos rectales o
caso ndice n o presentan la e n f e r m e d a d , pero sus hijos heredarn u n c o n u n nmero d e plipos en recto q u e p u e d a n manejarse endos-
riesgo del 5 0 % d e desarrollar la p o l i p o s i s . cpicamente). Esta ciruga requiere u n a v i g i l a n c i a estrecha del recto
c o n rectoscopia d e c o n t r o l c a d a 6-12 meses.
Entre las manifestaciones extracolnicas aparecen: La proctocolectoma total c o n anastomosis ileoanal y construccin de
Plipos gastroduodenales: reservorio ileal en "J" (tcnica quirrgica de eleccin). En estos p a c i e n -
- G l a n d u l a r e s fndicos (carecen d e p o t e n c i a l m a l i g n o p o r lo q u e tes el reservorio debe ser adecuadamente v i g i l a d o (anual o bienalmen-
no requieren seguimiento). te), ya q u e se ha descrito la aparicin d e adenomas a este n i v e l .
- Hiperplsicos.
- A d e n o m a s gstricos. En c u a n t o a la quimioprofilaxis, el uso d e A I N E o ms r e c i e n t e m e n t e
- Cncer gstrico. los i n h i b i d o r e s selectivos de las c i c l o o x i g e n a s a 2 (COX-2) c o m o el ce-
- Adenomas duodenales. l e c o x i b han d e m o s t r a d o u n a eficacia relativa en el t r a t a m i e n t o d e los
- Cncer d u o d e n a l . plipos d e la PAF p o r l o q u e se c o n s i d e r a n u n a terapia a d y u v a n t e a la
ciruga en pacientes c o n plipos residuales y n u n c a c o m o a l t e r n a t i v a a
C a r c i n o m a de intestino d e l g a d o . esta. El c e l e c o x i b ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d en la reduccin del nmero y
Tumores desmoides. tamao d e los plipos colnicos y d u o d e n a l e s en estos pacientes. N o
Osteomas. obstante, su eficacia, sobre t o d o en lo referente a los plipos colnicos,
Quistes e p i d e r m o i d e s . est lejos d e ser l o bastante eficaz c o m o para p o d e r evitar el t r a t a m i e n -
H i p e r t r o f i a congnita del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la retina. t o quirrgico.
Carcinoma papilar de tiroides.
C a r c i n o m a de pncreas.
Tumores hepatobiliares. Poliposis colnica familiar a t e n u a d a (Tabla 38)
T u m o r e s d e l SNC (MIR 0 6 - 0 7 , 15).
PAF CLSICA PAF ATENUADA

La presencia d e plipos en el c o l o n p u e d e dar sntomas variados c o m o
Nmero de adenomas 100-1.000 10-100
h e m a t o q u e c i a , diarrea o d o l o r a b d o m i n a l .
Frecuentes en c o l o n
Localizacin T o d o el c o l o n
El o b j e t i v o en el diagnstico es la identificacin d e i n d i v i d u o s a s i n - derecho
tomticos en los q u e se p u e d e p r e v e n i r la aparicin d e cncer c o l o - E d a d d e inicio

10-20 aos 20-30 aos
d e los plipos
r r e c t a l . El d i a g n o s t i c o clnico p u e d e efectuarse c u a n d o u n i n d i v i d u o
t i e n e ms d e 1 0 0 a d e n o m a s c o l o r r e c t a l e s , o c u a n d o presente mltiples E d a d d e diagnstico
30-40 aos 40-50 aos
d e l cncer
a d e n o m a s y es f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o d e u n p a c i e n t e d i a g n o s t i c a -
d o d e PAF. El diagnstico se p u e d e c o n f i r m a r c o n la realizacin d e Slgmoldoscopla anual. Colonoscopia anual.
Vigilancia Inicio 10-12 aos. Final Inicio 15-25 aos. Final
test genticos. La mayora d e las m u t a c i o n e s e n c o n t r a d a s en f a m i l i a r e s
a los 5 0 aos de vigilancia indefinido
c o n la e n f e r m e d a d p r o v o c a n errores graves q u e d a n lugar a la f o r m a -
cin d e u n a protena A P C t r u n c a d a . U n test gentico u t i l i z a d o c o n f r e - Tabla 38. PAF/PAF atenuada
123
Es u n a f o r m a d e p o l i p o s i s colnica f a m i l i a r c o n menos nmero d e metastatizan, p e r o p u e d e n causar la m u e r t e del p a c i e n t e d e b i d o a su

plipos, d e s a r r o l l o a l g o ms tardo d e los m i s m o s y malignizacin a c r e c i m i e n t o l o c a l . A p a r e c e en 8 - 1 3 % , d a n d o lugar a obstruccin, per-
edades ms avanzadas. Su t r a t a m i e n t o es, i g u a l m e n t e , la colectoma foracin, abscesos y oclusin d e vasos y urteres. Esta complicacin
profilctica. p u e d e necesitar ciruga, a u n q u e la f i b r o m a t o s i s se p u e d e e s t i m u l a r des-
pus d e la laparotoma. O c a s i o n a l m e n t e ha h a b i d o regresin p a r c i a l d e
C o n f i n e s d e c r i b a d o , a t o d o s los m i e m b r o s p o t e n c i a l m e n t e a f e c - esta complicacin c o n s u l i n d a c , t a m o x i f e n o o progesterona.
t a d o s d e b e realizrseles s i g m o i d o s c o p i a a n u a l , c o m e n z a n d o a los
10-12 aos c o n el f i n d e c o n f i r m a r o d e s c a r t a r ese diagnstico. Si
se d i s p o n e d e la p o s i b i l i d a d d e r e a l i z a r test gentico, este debe Sndrome de Turcot
ser e f e c t u a d o e n el c a s o n d i c e y si este test m u e s t r a la p r e s e n c i a
d e m u t a c i n e n el g e n A P C servir p a r a d i s c r i m i n a r q u m i e m - Se ha descrito en la PAF la presencia d e t u m o r e s del SNC, en especial
b r o s d e la f a m i l i a p a d e c e n o n o la e n f e r m e d a d . En este c a s o , las el m e d u l o b l a s t o m a , lo q u e c o n s t i t u y e la d e n o m i n a d a variante d e T u r -
m e d i d a s d e v i g i l a n c i a d e b e n ser o f r e c i d a s slo a los m i e m b r o s d e cot. Se han descrito casos d e esta patologa c o n herencia autosmica
la f a m i l i a p o r t a d o r e s d e la m u t a c i n . Si, p o r el c o n t r a r i o , n o se t a n t o d o m i n a n t e c o m o recesiva. U n a v e z d i a g n o s t i c a d o u n p a c i e n t e , se
d i s p o n e d e test g e n t i c o , o este n o s p r o p o r c i o n a u n r e s u l t a d o n o d e b e hacer c r i b a d o a los f a m i l i a r e s en riesgo m e d i a n t e c o l o n o s c o p i a y
i n f o r m a t i v o , la s i g m o i d o s c o p i a a n u a l d e b e ser r e a l i z a d a a t o d o s TC o R M d e la cabeza.
los m i e m b r o s d e la f a m i l i a c o m e n z a n d o a la e d a d d e 1 0 - 1 2 aos
y hasta los 3 0 - 3 5 aos. A p a r t i r d e esta e d a d y hasta los 5 0 aos
se p u e d e r e a l i z a r c a d a 5 aos. Pasada esta e d a d la a u s e n c i a de Otras variantes d e la poliposis
plipos d e s c a r t a la p r e s e n c i a d e la e n f e r m e d a d . En f a m i l i a s c o n a d e n o m a t o s a familiar
PAF a t e n u a d a la v i g i l a n c i a d e b e ser r e a l i z a d a c o n c o l o n o s c o p i a
t o t a l , d a d a la m a y o r f r e c u e n c i a d e plipos e n c o l o n d e r e c h o y se El sndrome d e los a d e n o m a s planos es m u y raro, a p a r e c i e n d o m e n o s
p u e d e i n i c i a r la v i g i l a n c i a ms t a r d e , e n t o r n o a los 2 0 - 2 5 aos, de 1 0 0 plipos a d e n o m a t o s o s p l a n o s en c o l o n p r o x i m a l c o n a u m e n t o
a u n q u e p u e d e v a r i a r e n f u n c i n d e la e d a d d e presentacin d e la d e riesgo d e cncer d e c o l o n (sobre los 5 5 aos). El gen a l t e r a d o est
e n f e r m e d a d en los f a m i l i a r e s a f e c t a d o s y d e b e p r o l o n g a r s e p r o b a - en el c r o m o s o m a 5.
b l e m e n t e s i n lmite d e e d a d . Es til t a m b i n el e s t u d i o d e l o j o p a r a
d e t e c t a r h i p e r t r o f i a d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la r e t i n a , y a q u e si
esta a l t e r a c i n a p a r e c e e n el p r o b a n d o y n o e n sus d e s c e n d i e n t e s , Sndrome d e Muir-Torre
estos n o tendrn p o l i p o s i s c o l n i c a . U n a v e z r e a l i z a d o el d i a g n s -
t i c o , d e b e e f e c t u a r s e u n e s t u d i o basal p a r a d e s c a r t a r la p r e s e n c i a Es u n c u a d r o raro q u e se t r a s m i t e p o r herencia A D . H a y m e n o s d e 1 0 0
d e m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a c o l n i c a s . Este e s t u d i o d e b e c o m p r e n d e r plipos a d e n o m a t o s o s en el c o l o n p r o x i m a l c o n riesgo d e cncer. Se
g a s t r o s c o p i a , d u o d e n o s c o p i a c o n visin l a t e r a l , e s t u d i o d e f o n d o asocia a alteraciones cutneas c o m o t u m o r e s basocelulares, d e clulas
d e o j o , ortopantomografa, radiografa d e c r n e o y huesos largos, escamosas o sebceos. El t r a t a m i e n t o es la colectoma t o t a l .
ecografa o T C a b d o m i n a l y ecografa t i r o i d e a . Tras el t r a t a m i e n t o
quirrgico d e la PAF, los p a c i e n t e s d e b e n p e r m a n e c e r e n v i g i l a n c i a
p a r a p r e v e n i r la a p a r i c i n d e o t r o s t u m o r e s ( T a b l a 3 9 ) . Poliposis hamartomatosas
TIPO DE CNCER RECOMENDACIN DE VIGILANCIA
Los sndromes polipsicos h a m a r t o m a t o s o s son u n g r u p o heterogneo
Colon Sigmoidoscopia anual. Inicio 10-12 aos de sndromes d e herencia autosmica d o m i n a n t e . Se c a r a c t e r i z a n p o r
Gastroscopia y d u o d e n o s c o p i a anual si hay presentar plipos d e p r e d o m i n i o h a m a r t o m a t o s o , o r i g i n a d o s en clulas
Duodeno a d e n o m a s y c a d a 3 aos si no los hay p r o p i a s del t r a c t o gastrointestinal, d o n d e asientan mesnquima, estro-
Inicio a los 20-25 aos
ma, e n d o d e r m o y ectodermo pero c o n una arquitectura distorsionada.
Palpacin y ecografa tiroidea anual El p o t e n c i a l d e malignizacin d e los plipos h a m a r t o m a t o s o s todava
Tiroides
Inicio 10-12 aos
n o es b i e n c o n o c i d o . En m u c h o s pacientes c o e x i s t e n plipos a d e n o -
Pncreas Ecografa abdominal anual. Inicio 20 aos matosos y h a m a r t o m a t o s o s l o q u e p u e d e j u s t i f i c a r el riesgo d e m a l i g -
SNC nizacin.
TC/RM craneal anual
( s n d r o m e d e Turcot)
Ecografa heptica y a-fetoprotena anual

Hepatoblastoma
hasta los 5 aos Sndrome de Peutz-Jeghers
Tabla 39. Seguimiento de las manifestaciones extracolnicas de la PAF

Se trasmite c o n h e r e n c i a A D e i m p l i c a mculas mucocutneas p i g m e n -
tadas y p o l i p o s i s h a m a r t o m a t o s a en t o d o el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l . Est
causado p o r m u t a c i o n e s en el gen LKB1/STK11 q u e es un gen supresor
Sndrome de Gardner de t u m o r e s . Sin e m b a r g o , slo se e n c u e n t r a n m u t a c i o n e s en este gen el
7 0 - 8 0 % d e los pacientes, y existe, p o r l o t a n t o , u n 2 0 - 3 0 % d e casos en
La presencia d e PAF acompaada de m a n i f e s t a c i o n e s extraintestinales los q u e sera d e b i d o a m u t a c i o n e s en otros genes.
se c o n o c e c o m o sndrome d e G a r d n e r . En este sndrome la p o l i p o -
sis gastrointestinal se acompaa d e osteomas y otras anomalas seas, A d i f e r e n c i a del resto d e sndromes polipsicos, los plipos se l o c a l i z a n
anomalas dentales, quistes e p i d e r m o i d e s e h i p e r t r o f i a congnita d e l c o n ms f r e c u e n c i a en el i n t e s t i n o d e l g a d o , a u n q u e tambin p u e d e n
e p i t e l i o p i g m e n t a r i o d e la retina. U n a complicacin i m p o r t a n t e son los encontrarse en otras l o c a l i z a c i o n e s c o m o el c o l o n , estmago y recto.
t u m o r e s d e s m o i d e s tambin c o n o c i d o s c o m o f i b r o m a t o s i s mesentrica El nmero d e plipos es v a r i a b l e pero n o suele superar la v e i n t e n a y
difusa. Los t u m o r e s d e s m o i d e s son b e n i g n o s en el s e n t i d o d e q u e n o de tamao o s c i l a n entre los p o c o s milmetros hasta 5 c m . Los sntomas
124
aparecen en pacientes c o n plipos d e gran tamao y son secundarios a El r i e s g o d e c n c e r e n estos p a c i e n t e s p a r e c e l i m i t a d o al t r a c t o

la ulceracin y h e m o r r a g i a d e estos, as c o m o por la obstruccin intes- d i g e s t i v o . El m a y o r r i e s g o l o s u p o n e el c n c e r c o l o r r e c t a l c o n u n
tinal y la intususpeccin de la m u c o s a d e intestino d e l g a d o . riesgo del 4 0 - 5 0 % . Tambin existe u n i n c r e m e n t o del riesgo de
c n c e r gstrico, c a r c i n o m a d e i n t e s t i n o d e l g a d o y p r o b a b l e m e n -
Las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a i n t e s t i n a l e s s o n l e s i o n e s cutneas p i g m e n - te p a n c r e t i c o . Las r e c o m e n d a c i o n e s d e c r i b a d o y s e g u i m i e n t o se
tadas q u e s u e l e n se m c u l a s d e c o l o r marrn o s c u r o o negras, q u e e x p o n e n e n la T a b l a 4 1 , a m o d o d e r e s u m e n . En el c a s o d e q u e e n
p o r l o g e n e r a l a f e c t a n a la p a r t e c e n t r a l d e la c a r a , los l a b i o s y el p a c i e n t e se e n c u e n t r e n p o c o s plipos, d e b e p r e c e d e r s e a la p o l i -
la m u c o s a o r a l , a u n q u e t a m b i n se o b s e r v a n e n la cara d o r s a l d e p e c t o m a e n d o s c p i c a y r e a l i z a r s e g u i m i e n t o a n u a l . En o c a s i o n e s ,
las m a n o s y los p i e s , la l e n g u a y a l r e d e d o r d e l o m b l i g o . P u e d e n el n m e r o d e plipos h a c e i m p o s i b l e su extirpacin e n d o s c p i c a
p r e s e n t a r s e al n a c i m i e n t o o se d e s a r r o l l a n d u r a n t e la i n f a n c i a . Las y precisar intervencin quirrgica. En estos casos, d e b e r e a l i z a r s e
l e s i o n e s d e la p i e l p u e d e n i n v o l u c i o n a r c o n el t i e m p o , p e r o las p r e - u n a e n d o s c o p i a d e s e g u i m i e n t o a n u a l y si sta es n o r m a l c a d a tres
sentes e n la m u c o s a s u e l e n p e r s i s t i r . El t r a t a m i e n t o d e estas l e s i o n e s aos ( T a b l a 4 0 ) .
se r e a l i z a c o n fines estticos, y a q u e n o se ha d e s c r i t o p o t e n c i a l d e
malignizacin. PRUEBA EDAD INTERVALO
CNCER
DIAGNSTICA DE COMIENZO (AOS)
La p r i n c i p a l i m p o r t a n c i a d e este sndrome e s t r i b a e n su e l e v a d o
Colon Colonoscopia Adolescencia 2-3 aos
riesgo d e d e s a r r o l l a r c n c e r e n d i f e r e n t e s rganos y n o slo gas-
t r o i n t e s t i n a l e s . En u n e s t u d i o , casi el 5 0 % d e los p a c i e n t e s t u v i e r o n Estmago Trnsito g a s t r o d u o d e n a l Adolescencia 2-3 aos
cnceres i n t e s t i n a l e s o e x t r a i n t e s t i n a l e s , c o n u n a m e d i a d e e d a d d e Duodeno TC abdomlnoplvica Adolescencia 2-3 aos

5 0 aos al diagnstico. T a m b i n p u e d e n a p a r e c e r plipos b e n i g -
Duodeno Cpsula endoscpica Adolescencia 2-3 aos
nos en l o c a l i z a c i o n e s e x t r a i n t e s t i n a l e s , i n c l u y e n d o n a r i z , b r o n q u i o s ,
v e j i g a , vescula b i l i a r y c o n d u c t o s b i l i a r e s . En el 5 - 1 2 % d e m u j e - Tabla 40. S e g u i m i e n t o d e los pacientes c o n poliposis j u v e n i l
res p u e d e n a p a r e c e r quistes o t u m o r e s ovricos. En v a r o n e s j v e -
nes p u e d e n a p a r e c e r t u m o r e s t e s t i c u l a r e s d e clulas d e Sertoli c o n
signos d e f e m i n i z a c i n . O t r o s t u m o r e s q u e p u e d e n a p a r e c e r s o n :
m a m a (a m e n u d o b i l a t e r a l ) , pncreas, c o l a n g i o c a r c i n o m a y c n c e r Enfermedad de C o w d e n
d e vescula b i l i a r . (sndrome de los h a m a r t o m a s mltiples)
El c r i b a d o del p r o b a n d o y d e los f a m i l i a r e s p o t e n c i a l m e n t e afectados Se t r a n s m i t e c o n h e r e n c i a A D . Se c a r a c t e r i z a p o r a p a r i c i n d e l e -

incluye: siones mucocutneas, i n c l u y e n d o t r i q u i l e m o m a s faciales, querato-
Prevencin d e plipos y cncer gastrointestinal: sis a c r a , ppulas p a p i l o m a t o s a s y l e s i o n e s m u c o s a s . En el 5 0 % d e
- Endoscopia digestiva alta y cpsula endoscpica cada 2-3 aos. los p a c i e n t e s a p a r e c e e n f e r m e d a d m a m a r i a , q u e v a d e s d e e n f e r m e -
- C o l o n o s c o p i a cada 2-3 aos. d a d fibroqustica a c n c e r , c o n f r e c u e n c i a b i l a t e r a l . U n 1 5 - 2 0 % d e
- E c o e n d o s c o p i a +/- TC a b d o m i n a l cada 1-2 aos. los p a c i e n t e s t i e n e n t r a s t o r n o s t i r o i d e o s c o m o b o c i o m u l t i n o d u l a r
y c a r c i n o m a f o l i c u l a r de t i r o i d e s . Pueden aparecer tambin l i p o -
M u j e r e s : prevencin d e cncer d e m a m a , t u m o r e s d e o v a r i o ( b e n i g - mas c u t n e o s , q u i s t e s o v r i c o s , l e i o m i o m a s u t e r i n o s , t r a s t o r n o s
nos o m a l i g n o s ) , a d e n o m a d e crvix: esquelticos y plipos h a m a r t o m a t o s o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . P a r e c e
- Mamografa y R M a n u a l . Examen clnico cada seis meses. q u e n o est i n c r e m e n t a d o el r i e s g o d e c n c e r c o l o r r e c t a l n i d e
- Ecografa transvaginal y C A 125 a n u a l . o t r o s t u m o r e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s , p o r el c o n t r a r i o , s q u e e x i s t e u n
- Citologa a n u a l . riesgo i n c r e m e n t a d o d e padecer cncer d e m a m a , t i r o i d e s y endo-
metrio.
Varones: prevencin t u m o r d e clulas d e Sertoli.
- Exploracin a n u a l . Se r e c o m i e n d a :
- Ecografa cada dos aos. C o l o n o s c o p i a c a d a dos aos c o m e n z a n d o a los 15 aos.
E n d o s c o p i a d i g e s t i v a alta y/o cpsula endoscpica cada d o s aos
c o m e n z a n d o a los 15 aos.
Poliposis juvenil Autoexploracin m a m a r i a m e n s u a l y mamografa a n u a l c o m e n -
z a n d o a los 3 0 aos.
Enfermedad autosmica d o m i n a n t e , p o c o f r e c u e n t e y c o n p e n e t r a n c i a
i n c o m p l e t a . Se caracteriza p o r la aparicin d e plipos h a m a r t o m a t o s o s
Examen clnico t i r o i d e o a n u a l c o m e n z a n d o en la a d o l e s c e n c i a .
c o n ms f r e c u e n c i a en c o l o n y recto y se r e l a c i o n a c o n u n i n c r e m e n t o
del riesgo d e cncer c o l o r r e c t a l . Los criterios para el diagnstico clni-
co son:
Sndrome d e Cronkhite-Canada
Presencia d e tres o ms plipos j u v e n i l e s en c o l o n o recto, o
Presencia d e plipos j u v e n i l e s en diversos tramos del t r a c t o gastro- Similar a la p o l i p o s i s j u v e n i l g e n e r a l i z a d a q u e se asocia a alteraciones
intestinal, o ectodrmicas: atrofia u n g u e a l , a l o p e c i a e hiperpigmentacin.
Presencia d e c u a l q u i e r nmero d e plipos j u v e n i l e s , en una p a c i e n -
te c o n historia f a m i l i a de p o l i p o s i s j u v e n i l . Neurofibromatosis
Se han descrito m u t a c i o n e s en tres genes diferentes: gen S M D A 4 , el En la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I o e n f e r m e d a d de v o n R e c k l i n g h a u s e n ,

B M P R 1 A ms r e c i e n t e m e n t e el ENG ( e n d o g l i n a ) . D i c h o s genes c o d i - p u e d e n aparecer n e u r o f i b r o m a s s u b m u c o s o s en el t r a c t o gastrointes-
f i c a n protenas i n v o l u c r a d a s en las seales d e trascripcin mediadas t i n a l . Pueden dar lugar a d o l o r a b d o m i n a l y sangrado. Se han d e s c r i t o
por el TGF-B. transformaciones a neurofibrosarcomas.
125
POLIPOSIS HERENCIA MALIGNIDAD ASOCIA
Poliposis A D ( g e n APC, > 9 5 % cncer c o l o r r e c t a l H i p e r t r o f i a congnita d e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o

colnica familiar c r o m o s o m a 5) Cncer p e r i a m p u l a r d e retina
Adenomatosas Sndrome A D ( g e n APC, > 9 5 % cncer c o l o r r e c t a l

F i b r o m a t o s i s mesentrica
de Gardner c r o m o s o m a 5) O t r o s t i p o s d e cncer
S n d r o m e d e Turcot AR Cncer c o l o r r e c t a l T u m o r m a l i g n o SNC
Cncer g a s t r o i n t e s t i n a l
S n d r o m e d e Peutz-Jeghers AD Pigmentacin mucocutnea
a los 50 aos
T u m o r e s ginecolgicos
T r i q u i l e m o m a s faciales
Sndrome de Cowden AD N o d e g e n e r a n los plipos
Queratosis acra
Hamartomatosa Papilomas
O n i c o d l s t r o f i a , a l o p e c i a , hlperpigmentacin,
Sndrome de Cronkhite-Canada Adquirido Tracto Gl
malabsorcin, Mentrir
Cncer gstrico
Sndrome de poliposis juvenil AD Tracto Gl Cncer i n t e s t i n o d e l g a d o
Cncer pancretico
Tabla 41. Caractersticas d e las p o l i p o s i s intestinales
En la Figura 77 se recogen, a m o d o d e resumen, los diferentes sndro- 27.3. Cncer colorrectal hereditario
mes d e p o l i p o s i s mltiple ya c o m e n t a d o s .
no asociado a poliposis o sndrome
de Lynch
Pigmentacin
periorificial
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e cncer
colorrectal hereditario, constituyen-
d o u n 2 - 5 % d e los cnceres colo-
rrectales.
Poliposis colnica familiar Peutz-Jeghers

Hipertrofia del epitelio p i g m e n t a r i o Pigmentacin periorificial
Se debe a la presencia de m u t a c i o -
COWDEN
de retina Tumores ginecolgicos nes en los genes reparadores de los
9 5 % pasan a carcinoma colorrectal
errores de replicacin del A D N pre-
dominantemente M L H 1 y M S H 2 . Se
Poliposis colnica familiar caracteriza por el desarrollo de cncer
PEUTZ-JEGHERS
CRONKHITE-CANADA
colorrectal y otras neoplasias relacio-
GARDNER nadas, entre las q u e destaca el cn-
/ IBk TURCOT cer de endometrio en edad j o v e n . El
diagnstico es u n reto en la prctica
5^
por la ausencia de datos clnicos pa-
tognomnicos. El diagnstico d e f i n i -
Gardner
Osteomas mandibulares
A Cowden
Hamartomas cutneos
tivo se establece mediante un estudio
gentico que es c o m p l e t o y costoso
Quistes epidermoides ovricos Bocio por lo que se recomienda realizar una

Tumores ginecolgicos
y renales seleccin previa de pacientes. Con el
fin de seleccionar a estos pacientes se
utilizan criterios clnicos:
Onicodistrofia
Criterios de Amsterdan II:
- Tres o ms individuos c o n cn-
cer colorrectal o t u m o r asociado
al sndrome de Lynch (endome-
trio, intestino delgado, urter,
ovario, adenomas sebceos,
queratoacantomas, pncreas,
Turcot Cronkhite-Canada
tracto biliar, cerebral o pelvis
Tumores del SNC Onicodistrofia
Hiperpigmentacin renal), u n o de ellos familiar de
Alopecia primer grado de los otros dos, y
Malabsorcin
- Afectacin d e dos generaciones
Figura 77. Sndromes d e p o l i p o s i s mltiple consecutivas, y
126
-
-
C o m o mnimo u n caso d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 aos, y
Exclusin del diagnstico d e PAF, y
Tratamiento
- Confirmacin d e los diagnsticos c o n informes anatomopatol-
gicos. Existe cierta c o n t r o v e r s i a respecto al t i p o d e intervencin ms a d e -
c u a d o (colectoma total o reseccin segmentaria) para el t r a t a m i e n t o
Criterios de Bethesda revisados: quirrgico. La realizacin d e u n a colectoma total c o n anastomosis
- Pacientes c o n cncer c o l o r r e c t a l ileorrectal est j u s t i f i c a d a p o r el e l e v a d o riesgo de desarrollar u n a n e o -
d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 aos, o plasia metacrnica d u r a n t e el s e g u i m i e n t o . En la a c t u a l i d a d se r e c o -
- Paciente c o n cncer c o l o r r e c t a l sincrnico o metacrnico u o t r o m i e n d a en pacientes jvenes la colectoma total (existe u n i n c r e m e n t o
t u m o r a s o c i a d o al sndrome d e L y n c h i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la en la e x p e c t a t i v a d e v i d a en relacin c o n la reseccin segmentaria). En
e d a d d e diagnstico, o pacientes mayores d e 6 0 aos se r e c o m i e n d a la reseccin segmentaria,
- Paciente c o n cncer c o l o r r e c t a l c o n histologa caracterstica d e ya q u e el t i e m p o r e l a t i v o de desarrollar u n t u m o r metacrnico es i n f e -
sndrome d e L y n c h (presencia d e l i n f o c i t o s infiltrantes del t u m o r , rior a la esperanza d e v i d a .
reaccin d e t i p o C r o h n , diferenciacin m u c i n o s a / a n i l l o d e sello
o c r e c i m i e n t o m e d u l a r ) , d i a g n o s t i c a d o antes d e los 6 0 aos, o
EXPLORACIN E D A D DE INICIO INTERVALO
- Paciente c o n cncer c o l o r r e c t a l y u n o o ms f a m i l i a r e s d e p r i m e r
g r a d o c o n u n t u m o r a s o c i a d o al sndrome d e L y n c h , u n o d e ellos Colonoscopia 20-25 aos 1-2 aos
d i a g n o s t i c a d o antes d e los 5 0 aos o pacientes c o n cncer c o l o - E x a m e n ginecolgico,

rrectal y dos o ms f a m i l i a r e s d e p r i m e r o s e g u n d o grado c o n un ultrasonografa
t u m o r a s o c i a d o al sndrome d e L y n c h i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la transvaglnal 30-35 aos 1-2 aos

y determinacin
e d a d (MIR 02-03, 15).
deCa-125
Gastroduodenoscopia 30-35 aos 1-2 aos

En los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n estos criterios se d e b e realizar el anlisis
gentico o m u t a c i o n a l . Si se detecta la mutacin, se d e b e ofrecer la Ultrasonografa
realizacin del anlisis gentico al resto d e f a m i l i a r e s sanos (diagnsti- renovesical 30-35 aos 1-2 aos
y citologa urinaria
c o presintomtico) en el c o n t e x t o d e las o p o r t u n a s m e d i d a s d e c o n s e j o
gentico (MIR 05-06, 1 36) (Tabla 4 2 ) . Tabla 4 2 . Estrategias d e c r i b a d o d e l sndrome d e L y n c h
r Casos clnicos representativos
Paciente de 75 aos, sin antecedentes clnicos de inters, que consulta por un epi- Varn de 75 aos que presenta sangre oculta
sodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia total demuestra un plipo nico en heces positiva, estreimiento de reciente
pediculado, de unos 25 mm de dimetro, en sigma con una ulceracin en su cspide. aparicin y prdida de 5 kg de peso. Se realiza
Qu actitud de las siguientes es ms adecuada? una colonoscopia en la que se objetiva (vase
Imagen). Para realizar cribado en familiares,
1) Seguimiento cada 6 meses e intervencin quirrgica, si aumenta de tamao. cul es la prueba diagnstica de eleccin y la
2) Indicar intervencin quirrgica. edad de inicio?
3) Biopsia endoscpica del plipo y decidir segn resultado.
4) Realizar polipectoma endoscpica y estudio anatomopatolgico del plipo. 1) Rectosigmoidoscopia - 50 aos.
5) Fotocoagulacin completa endoscpica con lser del plipo. 2) Rectosigmoidoscopia - 40 aos.
3) Colonoscopia - 40 aos.
MIR 99-00, 1 58; RC: 4 4) Colonoscopia - 50 aos.
5) Sangre oculta en heces - 40 aos.
RC: 3
127
28.
TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRUESO
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
j"T~| La c o l o n o s c o p i a es el mtodo diagnstico d e e l e c c i n e n t o d o p a c i e n t e c o n s o s p e c h a d e n e o p l a s i a d e c o l o n ,
Este es un tema muy
d e b i e n d o hacerse c o m p l e t a para descartar n e o p l a s i a s sincrnicas o plipos e n el resto d e l c o l o n .
importante, tanto por su
relevancia y frecuencia [~2~| El t r a t a m i e n t o quirrgico es la reseccin d e l s e g m e n t o a n a t m i c o c o n su d r e n a j e linftico. En los t u m o r e s d e
clnica como por la presencia r e c t o se p u e d e h a c e r reseccin a n t e r i o r ( p o r va a b d o m i n a l ) o a m p u t a c i n a b d o m i n o p e r i n e a l , d e p e n d i e n d o
de, al menos, una pregunta
d e la d i s t a n c i a al a n o y d e l t a m a o d e l t u m o r , f u n d a m e n t a l m e n t e .
de cncer de colon todos
los aos. Es probable que fj] En lesiones del lado derecho q u e requieran ciruga urgente (obstruccin-perforacin-hemorragia) se suele realizar
aparezcan en forma de caso hemicolectoma derecha y anastomosis p r i m a r i a , mientras q u e en el lado i z q u i e r d o se suele realizar reseccin y c o -
clnico. Lo ms importante
lostoma (Hartmann) para evitar la m o r b i l i d a d asociada a la anastomosis, salvo q u e las c o n d i c i o n e s sean favorables.
son los factores pronsticos, la
clasificacin y el tratamiento, ("4] Los t u m o r e s q u e t i e n e n g a n g l i o s linfticos a f e c t a d o s y a l g u n o s d e los q u e t i e n e n g a n g l i o s n e g a t i v o s , si i n -
que depender del estadio f i l t r a n t o d a la p a r e d c o l n i c a , p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n q u i m i o t e r a p i a . La r a d i o t e r a p i a
tumoral.
q u e d a l i m i t a d a p a r a los t u m o r e s d e r e c t o m e d i o y b a j o l o c a l m e n t e a v a n z a d o s .
[5"] En el s e g u i m i e n t o , es til la determinacin d e l CEA. La realizacin d e u n a c o l o n o s c o p i a al a o , y p o s t e r i o r -

m e n t e c a d a 2-3 aos, p u e d e d e t e c t a r r e c i d i v a s y c r e c i m i e n t o d e n u e v o s plipos o t u m o r e s .
28.1. Deteccin precoz del cncer colorrectal (CCR)
El CCR es la s e g u n d a causa d e m u e r t e p o r cncer e n Europa y Espaa y e n nmeros a b s o l u t o s (sin r e a l i z a r d i s -
tincin p o r sexos) es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e . En i n c i d e n c i a es la n e o p l a s i a ms f r e c u e n t e , despus d e l
cncer d e pulmn e n v a r o n e s y el d e m a m a e n m u j e r e s . El riesgo m e d i o d e la poblacin para el d e s a r r o l l o d e
CCR es d e l 6 % . Los h o m b r e s p r e s e n t a n una m a y o r t e n d e n c i a a presentar plipos a d e n o m a t o s o s y CCR q u e las
m u j e r e s , a u n q u e las d i f e r e n c i a s e n t r e a m b o s sexos son escasas. En a u s e n c i a d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r -
sonales d e CCR el p r i n c i p a l f a c t o r d e riesgo es la e d a d s u p e r i o r a los 5 0 aos (poblacin d e riesgo i n t e r m e d i o ) .
Si e x i s t e n a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , el riesgo a u m e n t a de dos a c u a t r o veces, d e p e n d i e n d o d e la e d a d d e l caso
ndice e n el m o m e n t o d e l diagnstico, d e l g r a d o d e p a r e n t e s c o y del nmero d e f a m i l i a r e s a f e c t a d o s . El CCR es
una n e o p l a s i a q u e c u m p l e t o d o s los c r i t e r i o s para llevar a c a b o el c r i b a d o p o b l a c i o n a l . Las estrategias p o s i b l e s
para la deteccin p r e c o z d e CCR e n personas asintomticas m a y o r e s d e 5 0 aos s o n :
Anlisis a n u a l o b i e n a l d e sangre o c u l t a en heces (SOH) inmunolgico s e g u i d o d e c o l o n o s c o p i a si es p o s i t i v o .
S i g m o i d o s c o p i a c a d a c i n c o aos, c o m b i n a d a o n o c o n deteccin a n u a l d e SOH
C o l o n o s c o p i a c a d a d i e z aos.
Enema o p a c o cada c i n c o aos.
La ms precisa d e t o d a s ellas es la c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a (Tabla 4 3 ) .
FACTOR D E RIESGO RECOMENDACIN DEL CRIBADO
C o l o n o s c o p i a cada 10 aos a p a r t i r d e los 50 aos

Poblacin d e riesgo i n t e r m e d i o S i g m o i d o s c o p i a cada 5 aos a p a r t i r d e los 50 aos
(T) Preguntas
SOH inmunolgica a n u a l 0 bienal a p a r t i r d e los 50 aos
Dos 0 ms familiares de primer g r a d o de cualquier edad 0 u n C o l o n o s c o p i a cada 5 aos, c o m e n z a n d o a la e d a d d e 4 0

MIR 09-10, 38, 233
MIR 08-09, 5, 13 familiar d e primer grado < 60 aos c o n CCR 0 a d e n o m a avanzado aos 0 1 0 aos antes q u e el f a m i l i a r ms j o v e n a f e c t a d o
MIR 07-08, 8
Un f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o c o n CCR 0 a d e n o m a a v a n z a d o
MIR 06-07, 7, 12
c o n e d a d > 60 aos, 0 d o s f a m i l i a r e s d e s e g u n d o g r a d o C o l o n o s c o p i a cada 10 aos c o m e n z a n d o a los 4 0 aos
MIR 04-05, 19
-MIR 03-04, 196,251 a f e c t a d o s d e CCR
-MIR 02-03, 19
Igual q u e la poblacin d e riesgo i n t e r m e d i o
-MIR 01-02, 7, 17 Familiares d e s e g u n d o 0 tercer g r a d o c o n CCR
-MIR 00-01 F, 20 Tabla 4 3 . Estrategias d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l e n el CCR (MIR 08-09,13; MIR 07-08,8)
128
28.2. Epidemiologa 28.6. Diagnstico

El CCR es u n a e n f e r m e d a d m u y heterognea, en la q u e i n t e r v i e n e n
n u m e r o s o s factores genticos, epigenticos y a m b i e n t a l e s . El c o n s u m o El test d e hemorragias ocultas se usa c o m o mtodo d e c r i b a d o d e l c n -
d e t a b a c o a u m e n t a el riesgo d e desarrollar a d e n o m a s colnicos. A s i - cer d e c o l o n en mayores d e 5 0 aos, sin otros factores de riesgo, as
m i s m o , existe suficiente e v i d e n c i a para a f i r m a r q u e la o b e s i d a d es u n c o m o la deteccin e n heces d e clulas malignas. Su p o s i t i v i d a d o b l i g a
i m p o r t a n t e c o f a c t o r e n su d e s a r r o l l o . a realizar c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 7).
D e igual manera se ha p o s t u l a d o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de i n s u l i n a y La c o l o n o s c o p i a es el mtodo d e diagnstico ms sensible y s i e m p r e

glucosa i n f l u y e n e n el d e s a r r o l l o y r e c u r r e n c i a de a d e n o m a s . d e b e hacerse ante sospecha d e u n cncer d e c o l o n (MIR 00-01 F, 2 0 ) .
Si se detecta u n cncer d e c o l o n m e d i a n t e u n a r e c t o s i g m o i d o s c o p i a , es
o b l i g a d o s i e m p r e hacer una c o l o n o s c o p i a c o m p l e t a , y si n o se p u e d e
hacer antes d e la ciruga, d e b e hacerse despus.
28.3. Etiologa
O t r o s mtodos diagnsticos (MIR 06-07, 12) son la ultrasonografa e n -
doscpica y el e n e m a o p a c o . El nivel d e antgeno c a r c i n o e m b r i o n a r i o
Factores ambientales: p a r e c e q u e la dieta rica e n grasas saturadas (CEA) t i e n e ms inters pronstico q u e diagnstico (Figuras 78 y 7 9 ) .
f a v o r e c e su aparicin y q u e la alta ingesta calrica y la o b e s i d a d
a u m e n t a n el riesgo. Los s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y el cido acetisa-
liclico p u e d e n d i s m i n u i r el riesgo d e cncer d e c o l o n . La f i b r a , en
c a m b i o , n o ha d e m o s t r a d o proteccin alguna (MIR 0 1 - 0 2 , 7).
Edad: el riesgo e m p i e z a a a u m e n t a r a partir d e los 4 0 aos y t i e n e
un p i c o a los 75 aos.
Enfermedades asociadas: c o l i t i s ulcerosa, e n f e r m e d a d d e C r o h n ,
b a c t e r i e m i a p o r Streptococcus bovis (se asocia, n o es causa), urete-
rosigmoidostoma.
Historia personal: cncer c o l o r r e c t a l p r e v i o , a d e n o m a s colorrecta-
les, cncer d e m a m a y d e l t r a c t o g e n i t a l .
Historia familiar: sndromes d e p o l i p o s i s f a m i l i a r , cncer c o l o r r e c -
tal h e r e d i t a r i o n o a s o c i a d o a p o l i p o s i s .
Los cnceres d e c o l o n espordicos s u p o n e n el 9 0 % . Los sndromes de

p o l i p o s i s a d e n o m a t o s a el 1 % y el c a r c i n o m a h e r e d i t a r i o d e c o l o n n o
a s o c i a d o a p o l i p o s i s d e l 5 % al 1 0 % .
28.4. Localizacin
Figura 7 8 . I m a g e n e n corazn d e m a n z a n a tpica d e u n cncer d e c o l o n
El 7 5 % d e los cnceres colorrectales aparecen en c o l o n descendente,

sigma y recto. Sin e m b a r g o , e n las ltimas dcadas se ha d e t e c t a d o una
disminucin d e l nmero d e cnceres d e recto, a u m e n t a n d o la p r o p o r -
cin d e los t u m o r e s ms p r o x i m a l e s en el c o l o n descendente. Se asume
q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e los cnceres c o l o r r e c t a l e s estn al
alcance del sigmoidoscopio.
28.5. Clnica
Los sntomas clnicos d e p e n d e n e n p a r t e d e la localizacin y d e l

tamao d e l t u m o r . Los t u m o r e s d e l c i e g o y c o l o n a s c e n d e n t e se p r e -
sentan c o n ms f r e c u e n c i a c o m o sntomas d e r i v a d o s d e l s a n g r a d o
( a n e m i a microctica h i p o c r o m a ) y es ms raro q u e d e n sntomas o b s -
tructivos.
En el c o l o n transverso ya es ms f r e c u e n t e q u e d e n sntomas o b s t r u c t i -
vos, i n c l u s o perforacin, mientras q u e e n los t u m o r e s d e la unin rec-
t o s i g m o i d e a , c o n ms f r e c u e n c i a d a n h e m a t o q u e c i a o t e n e s m o (MIR
06-07, 7).
Figura 79. Cncer d e c o l o n v i s t o p o r e n d o s c o p i a
129
28.7. Pronstico
Mucosa-submucosa
N o ms all d e m u s c u l a r p r o p i a ( g a n g l i o s -
[ M s all d e m u s c u l a r p r o p i a ( g a n g l i o s -)
El pronstico d e l cncer c o l o r r e c t a l se c o r r e l a c i o n a tras la extirpacin Invasin d e rganos v e c i n o s ( g a n g l i o s -)
quirrgica c o m p l e t a c o n la infiltracin d e la serosa o d e rganos v e c i - L i m i t a d o a p a r e d d e c o l o n (hasta s e r o s a X g a n g l i o s + )
nos p o r el t u m o r p r i m a r i o (T4), la afectacin d e los ganglios linfticos | T r a n s m u r a l (pasa s e r o s a X g a n g l i o s + )
regionales ( N + ) , la invasin l i n f o v a s c u l a r y p e r i n e u r a l , la presencia d e Invasin d e rganos v e c i n o s ( g a n g l i o s + )
t u m o r e n los mrgenes de reseccin quirrgica, los t u m o r e s p o b r e m e n - Metstasis
te d i f e r e n c i a d o s o i n d i f e r e n c i a d o s y la existencia d e d e t e r m i n a d a s a n o - Tabla 44. Clasificacin d e Astler-Coller (Dukes m o d i f i c a d o )

malas cromosmicas en el t u m o r .
Estadificacin Sntoma d e presentacin:

Si el t u m o r se m a n i f i e s t a c o n obstruccin o perforacin i n t e s t i n a l , - Invasin d e la p a r e d - Perforacin t u m o r a l
o c u r s a c o n c i f r a s p r e o p e r a t o r i a s d e C E A s u p e r i o r e s a 5 n g / m l , el - Adenopatas - Obstruccin
pronstico d e l C C R e m p e o r a . La estadificacin d e la e n f e r m e d a d - Metstasis a d i s t a n c i a
Invasin vascular o linftica
segn la clasificacin d e D u k e s , la m o d i f i c a d a d e A s t l e r y C o l l e r
G r a d o d e diferenciacin Elevacin p r e o p e r a t o r i a d e l CEA
( T a b l a 4 4 ) o la T N M , es til p a r a d e t e r m i n a r el pronstico d e la A n e u p l o i d l a - d e l e c i o n e s cromosmicas
e n f e r m e d a d ( T a b l a 4 5 ) , n o p a r a d e c i d i r la extensin d e la reseccin
Tabla 4 5 . Factores pronsticos e n cncer colorrectal
(MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 3 ) .
28.8. Tratamiento
quirrgico
Cncer de colon
COLECTOMA DERECHA En la ciruga c o n intencin c u r a t i v a , el t i p o

d e reseccin d e p e n d e d e la localizacin (Fi-
Arteria clica derecha gura 8 0 ) . La p i e d r a a n g u l a r del t r a t a m i e n t o es
la escisin d e l t u m o r p r i m a r i o c o n mrgenes
a d e c u a d o s d e intestino (mnimo d e 2 c m d e
t e j i d o microscpicamente sano) y la i n c l u -
sin d e los ganglios linfticos d e drenaje d e
la z o n a , r e a l i z a n d o una reseccin s e g m e n -
taria anatmica en funcin de la v a s c u l a r i -
zacin. Las o p c i o n e s d e reseccin d e p e n d e n
d e la localizacin d e l t u m o r p r i m a r i o ms
q u e d e l estadio e n el q u e se e n c u e n t r e (MIR
0 1 - 0 2 , 17).
El t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e c o n q u i m i o t e r a p i a
( o x a l i p l a t i n o , f l u o r o p i r i d i n a s va oral o i n f u -
sin d e 5 F U c o n levamisol) m e j o r a las p o s i -
b i l i d a d e s d e curacin:
En estadio I y 0 : s e g u i m i e n t o sin q u i m i o t e -
rapia.
En e s t a d i o I I , n o e x i s t e c o n s e n s o : s e g u i -
m i e n t o o q u i m i o t e r a p i a , v a l o r a n d o la
e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e m a l pronsti-
co.
En estadio III: la q u i m i o t e r a p i a a u m e n t a la
Reseccin anterior
Anastomosis colorrectal supervivencia.
Anastomosis colorrectal
o coloanal
Colostoma
Margen sano > 2 c m ,
posibilidad tcnica de RECUERDA
exresis va abdominal) En el t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e d e l c n c e r
de c o l o n :
N o se s u e l e a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a .
EMRT (Excisin mesorrectaltotal). Anastomosis coloanal Amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l (infiltracin
La q u i m i o t e r a p i a est i n d i c a d a e n esta-
del esfnter anal, margen sano < 2 c m
Reseccin anterior baja o dificultad tcnica) d i o s 2 B c o n f a c t o r e s d e m a l pronstico,
C y D.
Figura 8 0 . Ciruga d e l cncer d e c o l o n y r e c t o
130
Cncer de recto q u e u n g r a n t a m a o t u m o r a l o u n a p e l v i s e s t r e c h a i m p i d a la
progresin d e la diseccin p o r la va a b d o m i n a l . N o o b s t a n -
te, la t e n d e n c i a es h a c e r r e s e c c i o n e s a n t e r i o r e s u l t r a b a j a s y
La altura del t u m o r d e b e determinarse c o n rectoscopia rgida. El t a c t o a n a s t o m o s i s c o l o a n a l e s , an e n t u m o r e s d e r e c t o b a j o , s i e m -
rectal aporta gran informacin sobre la relacin del t u m o r c o n el a p a - p r e q u e sea p o s i b l e .
rato esfinteriano, tamao y g r a d o d e fijacin, pero n o es u n mtodo q u e Las anastomosis c o l o r r e c t a l e s bajas, c o l o a n a l e s y todas las q u e
p e r m i t a la estadificacin t u m o r a l . llevan asociada la construccin c o n u n reservorio (colnico o
ileal), t i e n e n u n riesgo e l e v a d o d e fstula o fuga anastomtica,
La estadificacin locorregional (T, N, afectacin d e la fascia p r o p i a de por lo q u e se r e c o m i e n d a la realizacin d e u n a ileostoma en asa
recto o m a r g e n c i r c u n f e r e n c i a l ) d e los t u m o r e s d e recto d e b e i n c l u i r : (ileostoma d e derivacin o d e descarga), para d e s f u n c i o n a l i z a r
U n a ecografa e n d o r r e c t a l q u e evale la penetracin en la p a r e d (T), la anastomosis t e m p o r a l m e n t e . El c i e r r e de ileostoma se realiza
s i e n d o m u y til para la evaluacin d e t u m o r e s T1 - T2 y la presencia en u n s e g u n d o t i e m p o , al m e n o s d e seis a o c h o semanas despus
de afectacin d e la grasa mesorrectal (T3). de la p r i m e r a intervencin.
U n a R M plvica: p e r m i t e u n e s t u d i o a d e c u a d o d e las capas d e rec-
to, sobre t o d o d e los t u m o r e s a v a n z a d o s (T3 y T4) p e r m i t i e n d o es-
tablecer la distancia del t u m o r a la fascia p r o p i a del m e s o r r e c t o y la
afectacin d e estructuras adyacentes (T4).
A m b a s t i e n e n u n v a l o r l i m i t a d o en la evaluacin g a n g l i o n a r , s i e n d o
la R M a l g o ms precisa para e x c l u i r adenopatas patolgicas.
Estudio d e extensin o T C t o r a c o a b d o m i n a l : las metstasis hep-
ticas son las ms frecuentes, p e r o en el caso d e t u m o r e s d e recto
inferior p u e d e n existir metstasis p u l m o n a r e s , saltndose el hgado.
En funcin de estos estudios se p u e d e n d i f e r e n c i a r tres grupos d e

t r a t a m i e n t o en funcin d e la estadificacin:
1. Reseccin local por va anal: tumores T0-T1 NO
C o n v e n c i o n a l : la ms u t i l i z a d a , p e r o la exposicin es m u y
limitada. Indicaciones:
- T u m o r e s pequeos < 3-4 c m .
- Hasta 7-10 c m del m a r g e n a n a l .
- En u n c u a d r a n t e .
Figura 8 1 . Excisin d e l m e s o r r e c t o
Es u n a reseccin c o m p l e t a , c o n todas las capas del recto hasta la
grasa. 3. N e o a d y u v a n c i a : estadio II (T3-T4, NO) III (T1-4, N+) (MIR 09-
T E M : ciruga endoscpica microscpica transanal: 10, 38) Radioterapia +/- q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a seguida d e
- Tiene las mismas i n d i c a c i o n e s q u e la reseccin local a u n - ciruga r a d i c a l . Efectos beneficiosos:
q u e c o n m e j o r exposicin. D i s m i n u y e la tasa d e r e c i d i v a l o c a l .
- Parece q u e c o n s i g u e u n a m e j o r extraccin d e la p i e z a , H a c e p o s i b l e el t r a t a m i e n t o quirrgico R0 d e los t u m o r e s n o
por l o q u e p u e d e ser d e eleccin en c e n t r o especializados resecables d e entrada (inmviles al t a c t o rectal, q u e s o b r e p a -
(MIR 0 8 - 0 9 , 5). san la fascia p r o p i a del recto p o r RM).
En algunos estudios se ha d e m o s t r a d o a u m e n t o de s u p e r v i -
2. Reseccin radical: T2 NO y T 3 tercio superior (a ms de 10 c m v e n c i a libre d e e n f e r m e d a d (sobre t o d o si existe respuesta p a -
del margen anal) tolgica c o m p l e t a ) c o n la asociacin d e q u i m i o r r a d i o t e r a p i a
En el caso de los tumores de recto, se debe resecar 5 c m de meso- preoperatoria.
rrecto por debajo del lmite inferior del tumor, por lo q u e los t u m o - Tambin p u e d e n beneficiarse d e u n a m e j o r a en la c o n s e r v a -
res q u e se encuentran en tercio m e d i o y tercio distal del recto deben cin d e esfnteres.
ser sometidos a extirpacin mesorrectal total (EMRT) (Figura 81).
El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s del recto distal es c o n t r o v e r t i d o . Radioterapia. Se ha u t i l i z a d o p r e o p e r a t o r i a m e n t e en lesiones
G e n e r a l m e n t e , las lesiones situadas en el t e r c i o superior del rec- rectales grandes i n i c i a l m e n t e irresecables (no fuera del recto)
to, p o r e n c i m a d e la reflexin p e r i t o n e a l (por e n c i m a d e los 10- c o n aparente a u m e n t o d e s u p e r v i v e n c i a y m e j o r conservacin
12 c m del ano) se e x t i r p a n m e d i a n t e u n a reseccin a n t e r i o r d e de la c o n t i n e n c i a (por l i m i t a r el gesto quirrgico). Posoperatoria-
recto ( s e c c i o n a n d o el m e s o r r e c t o 5 c m p o r d e b a j o del t u m o r ) . m e n t e , d i s m i n u y e el ndice d e recidivas en t u m o r e s B2 y C (MIR
Los t u m o r e s d e t e r c i o m e d i o d e recto (entre los 6 y los 12 c m del 03-04, 1 9 6 ) , p e r o n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a .
ano), g e n e r a l m e n t e p u e d e n ser s o m e t i d o s a u n a EMRT o resec- Quimioterapia. Existe m a y o r s u p e r v i v e n c i a tras la asociacin d e
cin anterior baja c o n anastomosis c o l o r r e c t a l baja o c o l o a n a l , 5 - f l u o r o u r a c i l o ms l e v a m i s o l a partir del estadio B2, i n c l u i d o ,
c o n s e r v a n d o d e esta f o r m a el aparato e s f i n t e r i a n o del p a c i e n t e . p o r l o q u e se acepta c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e en estadios
A q u e l l o s t u m o r e s q u e se l o c a l i z a n e n el t e r c i o distal d e l r e c - B2 y C. En la e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a p u e d e utilizarse q u i m i o -
to (a m e n o s d e 6 c m d e l m a r g e n a n a l ) son los q u e m a y o r e s terapia p a l i a t i v a . El o x a l i p l a t i n o y el irinotecn son nuevos q u i -
d i f i c u l t a d e s entraan para c o n s e r v a r los esfnteres, p r e c i s a n - mioterpicos c o n los q u e se estn o b t e n i e n d o resultados espe-
d o a m p u t a c i n a b d o m i n o p e r i n e a l (operacin d e M i l e s ) en ranzadores (MIR 0 1 - 0 2 , 1 7).
a q u e l l o s casos e n los q u e el t u m o r est i n f i l t r a n d o el esfnter Quimiorradioterapia. En los t u m o r e s d e recto l o c a l m e n t e a v a n -
anal o est t a n c e r c a n o a l q u e n o p e r m i t a d e j a r u n m a r g e n zados, es decir, aquellos q u e a l c a n z a n la grasa perirrectal o q u e
a d e c u a d o d e t e j i d o sano, as c o m o e n a q u e l l o s casos e n los t i e n e n adenopatas en el m e s o r r e c t o , la q u i m i o t e r a p i a , q u e acta
131
c o m o s e n s i b i l i z a d o r a del t u m o r a la r a d i o t e r a p i a , asociada a r a - indicara en pacientes q u e presenten u n a morfologa o funcin hep-

d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e c o n posterior ciruga resectiva (EMRT) tica alterada, para c a l c u l a r el " r e m a n e n t e f u n c i o n a l tras la reseccin o
a las 4-6 semanas, ha d e m o s t r a d o mejores resultados c o n m e n o r f u t u r o r e m a n e n t e heptico": es preciso m a n t e n e r u n v o l u m e n heptico
nmero d e c o m p l i c a c i o n e s asociadas a la r a d i o t e r a p i a q u e si el m a y o r al 2 5 % en hgado sano y m a y o r al 3 5 - 4 0 % en p a c i e n t e c o n he-
t r a t a m i e n t o se a p l i c a despus d e la reseccin. En a l g u n o s estu- patopata crnica para p o d e r realizar u n a reseccin heptica.
dios se ha a s o c i a d o tambin a u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .
Para el t r a t a m i e n t o quirrgico se seguirn las siguientes i n d i c a c i o n e s :
P o s i b i l i d a d d e c o n s e g u i r u n a reseccin R0.
Complicaciones tumorales Preservacin d e los segmentos adyacentes hepticos c o n b u e n a vas-
cularizacin.
C o n v o l u m e n d e r e m a n e n t e heptico a d e c u a d o .
El t r a t a m i e n t o d e las lesiones obstructivas del c o l o n es el siguiente:
C o l o n d e r e c h o y transverso: reseccin y anastomosis p r i m a r i a . Es En funcin d e esto, se d i s t i n g u e n dos grupos d e pacientes:
una situacin i n f r e c u e n t e , p o r q u e el cncer d e c o l o n d e r e c h o es 1. Pacientes en los que es posible u n a reseccin R0 de entrada
raramente obstructivo. Metastasectoma c o n m a r g e n mnimo d e 2 m m (guiado p o r eco-
Se e x t i r p a t o d o el c o l o n p r o x i m a l a la lesin, realizndose anasto- grafa i n t r a o p e r a t o r i a ) (Figuras 8 2 y 8 3 ) .
mosis entre leon t e r m i n a l y c o l o n distal a la lesin (hemicolectoma
derecha o derecha ampliada); por ejemplo, un carcinoma obstructi-
v o del ngulo heptico del c o l o n se trata c o n hemicolectoma dere-
c h a y anastomosis ileotransversa.
C o l o n izquierdo y recto: presenta varias o p c i o n e s . La a c t i t u d i n i c i a l
d e p e n d e d e las c o n d i c i o n e s del paciente, pero la t e n d e n c i a actual es
a intentar c o l o c a r endoprtesis (con gua radiolgica o endoscpica)
q u e d e s c o m p r i m a n el c o l o n y p e r m i t a n p r o g r a m a r una ciruga regla-
da ( c o n una m e j o r estadificacin p r e o p e r a t o r i a y m e n o r m o r b i l i d a d ) .
Clsicamente, se c o n s i d e r a q u e el p a c i e n t e en m a l a situacin clnica es

c a n d i d a t o a u n a colostoma d e descarga p r o x i m a l a la lesin y q u e es
p r e f e r i b l e , p o r t a n t o , diferir o n o realizar el t r a t a m i e n t o del t u m o r . Esta
a c t i t u d est c a m b i a n d o c o n la aparicin d e las prtesis.
Otras o p c i o n e s quirrgicas s o n :
Reseccin p r i m a r i a sin anastomosis (reseccin d e H a r t m a n n ) .
Reseccin p r i m a r i a c o n anastomosis ( c u a n d o se e m p l e a el la-
v a d o i n t r a o p e r a t o r i o del c o l o n ) . A veces se realiza colostoma o
ileostoma p r o x i m a l t e m p o r a l (para proteger la anastomosis). Figura 82. Metstasis heptica resecable de entrada
Colectoma subtotal c o n ileosigmoidostoma o ileorrectostoma

c u a n d o exista una dilatacin m u y i m p o r t a n t e del c o l o n .
En caso d e neoplasia d e sigma perforada, el t r a t a m i e n t o ser s i -

m i l a r al d e c u a l q u i e r perforacin d e c o l o n i z q u i e r d o (operacin
de H a r t m a n n ) salvo q u e las c o n d i c i o n e s locales p e r m i t a n u n a
anastomosis segura (peritonitis l o c a l i z a d a ; en paciente estable,
b i e n n u t r i d o , etc.).
En caso d e t u m o r n o resecable p o r extensin local o, ms f r e -
c u e n t e m e n t e , por existir diseminacin t u m o r a l , se c o n s i d e r a la
p o s i b i l i d a d d e u n a operacin p a l i a t i v a para p r e v e n i r la o b s t r u c -
cin intestinal (reseccin del s e g m e n t o afectado o derivacin
p r o x i m a l al t u m o r ) .
Metstasis hepticas
del cncer colorrectal (CCR)
Figura 8 3 . Metastasectoma
El 5 0 % d e los pacientes c o n cncer c o l o r r e c t a l desarrolla metstasis,

siendo slo el 1 0 % resecables. A l g u n o s pacientes se p u e d e n b e n e f i c i a r Hepatectoma (lesiones mltiples en p a c i e n t e q u e t o l e r a la r e -
de la reseccin d e stas, p r o p o r c i o n a n d o u n a u m e n t o en la s u p e r v i v e n - seccin).
cia ( 2 0 - 4 0 % a los 5 aos) (MIR 03-04, 2 5 1 ) . La t e n d e n c i a actual es i n d i c a r la reseccin heptica s i e m p r e q u e
sea tcnicamente f a c t i b l e ( v o l u m e n residual heptico suficiente
Para la estadificacin p r e o p e r a t o r i a es preciso u n a TC h e l i c o i d a l trif- tras la reseccin) y oncolgicamente c u r a t i v a (margen d e resec-
sica y u n a R M en los casos d u d o s o s . La volumetra heptica c o n TC se cin l i b r e d e t u m o r ) , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los factores pro-
132
nsticos asociados y la existencia d e e n f e r m e d a d extraheptica, a u m e n t o d e s u p e r v i v e n c i a y p o s i b i l i d a d d e rescate quirrgico.

s i e m p r e q u e sea resecable. Combinacin d e estas tcnicas.
2. Pacientes en los que N O es posible u n a reseccin RO de entrada Los c u i d a d o s posoperatorios d e la ciruga c o l o r r e c t a l han c a m b i a d o en
Suelen ser bilaterales o mltiples. Las tcnicas q u e a u m e n t a n la re- los ltimos t i e m p o s c o n la introduccin del c o n c e p t o d e " r e h a b i l i t a -
s e c a b i l i d a d en pacientes c o n f u t u r o r e m a n e n t e heptico i n s u f i c i e n t e cin m u l t i m o d a l " o Fast-Track: consisten en la creacin d e vas clnicas
o alternativas a la ciruga s o n : c u y o o b j e t i v o es m e j o r a r t o d o el t r a t a m i e n t o p e r i o p e r a t o r i o para c o n s e -
Destruccin l o c a l c o n r a d i o f r e c u e n c i a : necrosis p o r c a l o r . M a - g u i r ms p r o n t a recuperacin d e l p a c i e n t e ( m e d i a n t e u n a disminucin
y o r r e c i d i v a q u e la reseccin. Puede ser percutnea o quirrgica de la respuesta fisiolgica al estrs quirrgico):
(abierta/laparoscpica). I n d i c a c i o n e s : Preoperatorio: n o necesidad d e a y u n o p r e o p e r a t o r i o ni preparacin
- Metstasis pequeas q u e n o p e r m i t e n reseccin (< 3 c m ) a mecnica del c o l o n .
ms d e 1 c m del c o n f l u e n t e b i l i a r . Intraoperatorio: control de fluidos.
- Mltiples b i l o b u l a r e s (hasta o c h o ) . Posoperatorio: analgesia p o t e n t e c o n catter e p i d u r a l , i n i c i o p r e c o z
Recidivas n o resecables. de la alimentacin o r a l , deambulacin p r e c o z , fisioterapia respira-
- N o tolera ciruga. toria y uso selectivo d e drenajes.
Embolizacin p o r t a l : consiste en desviar el f l u j o p o r t a l y los f a c -

tores d e c r e c i m i e n t o h e p a t o t r o f o s al f u t u r o r e m a n e n t e hepti- Seguimiento
c o (para q u e sufra una h i p e r t r o f i a c o m p e n s a d o r a ) , m e d i a n t e la
embolizacin del hgado q u e se va a resecar (que se atrofiar).
Indicaciones: Despus d e la ciruga se r e c o m i e n d a realizar una c o l o n o s c o p i a al ao
- Hepatectoma derecha a m p l i a d a . y, p o s t e r i o r m e n t e , c a d a dos o tres aos.
- Hepatectoma derecha en p a c i e n t e c o n hepatopata (por
e j e m p l o , tras q u i m i o t e r a p i a ) . Se r e c o m i e n d a la medicin c a d a tres meses d e los niveles d e antgeno
c a r c i n o e m b r i o n a r i o (CEA) (MIR 04-05, 19), q u e debi v o l v e r a v a l o -
Hepatectoma en dos t i e m p o s : u n a p r i m e r a reseccin d e todas res n o r m a l e s tras la reseccin d e l t u m o r ; su a u m e n t o p u e d e a y u d a r a
las metstasis posibles y estadificacin c o n ecografa ntraope- detectar recidivas t e m p r a n a s . D e b e n realizarse T C o ecografa para la
ratoria de las restantes, para p l a n i f i c a r una segunda ciruga q u e deteccin d e metstasis hepticas metacrnicas.
c o m p l e t e la reseccin tras u n p e r i o d o d e regeneracin.
Q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e , gran a v a n c e en la e n f e r m e d a d PET-TC: su v a l o r en el s e g u i m i e n t o se est e v a l u a n d o . Se c o n s i d e r a til
irresecable d e entrada gracias a los nuevos frmacos: i r i n o t e c a n , en la deteccin d e recidivas en pacientes c o n elevacin del CEA sin
o x a l i p l a t i n o , b e v a c i z u m a b y c e t u x i m a b . La respuesta i m p l i c a u n o b j e t i v a r s e lesin p o r otras pruebas d e i m a g e n .
Cul es la ciruga de eleccin en el tratamiento del cncer de recto situado a 3 cm abundantes imgenes hidroareas en arcos de bveda y tubos de rgano con ex-
de las mrgenes del ano, con infiltracin de la totalidad de la pared rectal? trema dilatacin (haustras) en colon derecho y transverso, sin evidencia de colon
descendente ni recto. Cul de los propuestos ser el diagnstico y, en caso de con-
1) La colostoma izquierda. firmarse, el tratamiento ms correcto?
2) La hemicolectoma izquierda.
3) La amputacin abdominoperineal con colostoma ilaca. 1) Perforacin de divertculo sigmoideo con absceso paraclico. Reseccin sigmoi-
4) La reseccin endoscpica. dea y colostoma.
5) La reseccin rectal con conservacin del esfnter. 2) Obstruccin intestinal por bridas. Laparotoma y liberacin del segmento afectado.
3 ) Neoplasia de ngulo coloheptico. Reseccin segmentaria y anastomosis coloclica.
RC: 3 4) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Colectoma subtotal y anastomosis ileocli-
ca (sobre colon descendente).
Un enfermo de 60 aos, con antecedentes de trastornos del hbito intestinal en los 5) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Cecostoma de descarga.
ltimos tres meses, ingresa por distensin abdominal, sensacin nauseosa y vmi-
tos de carcter entrico. La radiologa abdominal (simple, bipedestacin) demuestra RC: 4
133
29.
PATOLOGA PERIANAL
Aspectos esenciales
MIR
Tema de poca importancia en |~~] Los abscesos d e a n o t i e n e n s u o r i g e n e n la infeccin d e u n a c r i p t a a n a l . El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e e l d r e n a j e
cuanto al nmero global de quirrgico, i n t e n t a n d o l o c a l i z a r y tratar la fstula s u b y a c e n t e .
preguntas. Esto, sumado a que
es un conjunto de patologas ["J] La fstula se c a r a c t e r i z a p o r supuracin c r n i c a p e r i a n a l p o r u n o r i f i c i o f i s t u l o s o e x t e r n o , y e l t r a t a m i e n t o es
muy frecuentes en la prctica la fistulotoma o fistulectoma. La c o m p l i c a c i n ms g r a v e es la i n c o n t i n e n c i a p o r lesin e s f i n t e r i a n a .
diaria, hace que se deba
conocer al menos los Aspectos [~3~] La fisura d e a n o p r o d u c e hipertona c o n d o l o r i n t e n s o y s a n g r a d o o c a s i o n a l . C u a n d o e l t r a t a m i e n t o higi-
esenciales. nico-diettico n o d a r e s u l t a d o (fisura a n a l crnica), se r e c u r r e a la esfinterotoma lateral i n t e r n a quirrgica.
j~4~| El t r a t a m i e n t o d e la t r o m b o s i s h e m o r r o i d a l e x t e r n a es la hemorroidectoma u r g e n t e o la trombectoma ( c o n

m a y o r tasa d e r e c i d i v a ) .
f~5~] Las h e m o r r o i d e s internas se c l a s i f i c a n e n g r a d o s , d e p e n d i e n d o d e l p r o l a p s o , s i e n d o c a n d i d a t a s a t r a t a m i e n t o

m d i c o las d e g r a d o l-ll y a t r a t a m i e n t o quirrgico las d e g r a d o lll-IV.
29.1. Recuerdo anatmico
Proctologa
(Figuras 84 y 85)
Recto
El r e c t o , p o r c i n d i s t a l d e l
intestino grueso, mide en-
tre 12 y 15 c m , a n a t m i c a -
Msculo del
m e n t e d e s d e la 3 . a
vrtebra
esfnter interno
sacra hasta el canal anal.
Msculo esfnter
Su t e r c i o s u p e r i o r est c u - externo
b i e r t o p o r p e r i t o n e o e n su
p a r t e a n t e r i o r y a los l a d o s ; Conducto anal

Surco -
quirrgico
el t e r c i o m e d i o slo e n la interesfinteriano
parte anterior; y el tercio
inferior no tiene peritoneo.
La reflexin peritoneal se Margen anal

Borde anal
sita e n el hombre a 7,5-
8,5 c m d e l b o r d e a n a l , y a
Figura 84. Anatoma del canal anal
5-7 c m e n la m u j e r .
El c o n d u c t o a n a l es la porcin t e r m i n a l d e l i n t e s t i n o g r u e s o . El " c o n d u c t o anal quirrgico" se e x t i e n d e d e l a n i l l o
a n o r r e c t a l hasta el m a r g e n a n a l , u n o s 4 c m .
El esfnter i n t e r n o es el e n g r a s a m i e n t o d e la m u s c u l a t u r a c i r c u l a r d e l i n t e s t i n o g r u e s o .
(JJ Preguntas
- MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 , 2 2 , 2 2 3
El esfnter e x t e r n o , e s t r i a d o , rodea e n t o d a su l o n g i t u d al c o n d u c t o a n a l y t i e n e tres p o r c i o n e s : subcutnea, s u -
MIR 0 6 - 0 7 , 2 1
MIR 0 5 - 0 6 , 1 9 p e r f i c i a l y p r o f u n d a (Figura 8 5 ) .
134
Mecanismo del esfnter anal ( F i g u r a 8 5 ) El drenaje venoso del t e r c i o superior va al sistema p o r t a l , mientras q u e
la porcin restante d r e n a la circulacin sistmica (ilacos internos).
Msculo elevador del ano Cccix
29.2. Tumores del canal anal

Son ms frecuentes en mujeres. Suelen manifestarse p o r rectorragia, d o -
lor y menos frecuentemente, p r u r i t o . La diseminacin linftica va hacia
ganglios hemorroidales superiores (en t u m o r e s p o r e n c i m a de la lnea
pectnea. Los tumores q u e estn entre la lnea pectnea y el canal anal
p u e d e n drenar en c u a l q u i e r direccin: arriba, a ganglios hemorroidales
superiores; lateral, a ganglios ilacos; abajo, a ganglios inguinales).
Los factores de riesgo s o n : irritacin anal crnica, fisuras, fstulas, leu-

coplasia, h o m o s e x u a l e s , c o n d i l o m a s .
Los t u m o r e s existentes s o n :
C a r c i n o m a de clulas escamosas. Son los ms c o m u n e s ( 5 5 % ) . En
su etiologa tiene i m p o r t a n c i a c r e c i e n t e el virus p a p i l o m a h u m a n o
16 y 18. Se r e c o m i e n d a c r i b a d o en p o b l a c i o n e s de riesgo ( V I H ;
mujeres c o n lesiones intraepidrmicas cervicales y vulvares, h o m o -
sexuales y bisexuales V I H negativos menores d e 4 0 aos) c o n anus-
c o p i a y citologa tras cido actico al 3 % .
M a y o r t e n d e n c i a a la ulceracin q u e el resto. Se e n c u e n t r a n distales
Esfnter externo Esfnter externo Esfnter externo a la lnea pectnea.
profundo superficial subcutneo
C a r c i n o m a basaloide o cloacognico ( 3 5 % ) . Proximales a la lnea
d e n t a d a (en z o n a de transicin entre m u c o s a rectal y epitelioesca-
Figura 85. M e c a n i s m o del esfnter anal
m o s o del a n o ) .
M e l a n o m a (1 % ) . Tercera localizacin ms f r e c u e n t e despus d e la
Se p u e d e asimilar a tres asas en f o r m a de V, de m a n e r a q u e dos t i r a n en piel y los ojos. M a l pronstico p o r su extensin rpida.
u n s e n t i d o y la otra en s e n t i d o c o n t r a r i o : A d e n o c a r c i n o m a . Raro. M s f r e c u e n t e en pacientes c o n e n f e r m e -
A s a superior: porcin p r o f u n d a de esfnter e x t e r n o y msculo p u b o - d a d de C r o h n c o n fstulas anales crnicas.
rrectal.
A s a intermedia: porcin superficial de esfnter e x t e r n o .
A s a de la base: esfnter e x t e r n o subcutneo. Tratamiento
D u r a n t e la contraccin v o l u n t a r i a del esfnter, las tres asas se c o n t r a e n
en direccin a su o r i g e n . La superior y la de la base llevan la pared Epidermoide y basaloide. Escisin local c o n margen o r a d i o t e r a p i a
posterior del a n o hacia adelante, mientras el asa i n t e r m e d i a lleva el en t u m o r e s q u e se d i a g n o s t i c a n en etapa t e m p r a n a (T1AF2, b i e n d i -
c o n d u c t o anal hacia atrs, asegurando la c o n t i n e n c i a . ferenciados) c o n similares resultados en trminos d e curacin. En
fases ms avanzadas, se instaura q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a p r e o -
O t r o s c o n c e p t o s i m p o r t a n t e s en relacin a la ciruga son los q u e h a c e n p e r a t o r i a m e n t e c o n alta tasa de respuesta c o m p l e t a .
referencia al c o n d u c t o anal quirrgico, revestido d e m u c o s a p o r arriba, El t u m o r residual o la r e c u r r e n c i a se tratarn m e d i a n t e escisin local
y p o r a n o d e r m i s o piel m o d i f i c a d a , p o r abajo. En la parte ms alta de a m p l i a o amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l , si hay e v i d e n c i a de e x t e n -
esta a n o d e r m i s estn las criptas, y entre ellas se f o r m a la lnea pectnea sin. Se administrar r a d i o t e r a p i a a las cadenas linfticas inguinales
o d e n t a d a . Encima d e esta lnea, n u m e r o s o s repliegues verticales de si hay invasin (la linfadenectoma n o ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d ) .
m u c o s a son las c o l u m n a s de M o r g a g n i . Bajo la lnea dentada hay u n M e l a n o m a . Es q u i m i o r r e s i s t e n t e y radiorresistente. La nica p o s i -
epitelio transicional. b i l i d a d c u r a t i v a es la amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l . Los t u m o r e s
menores de 2 m m p u e d e n ser tratados c o n reseccin local y margen
a m p l i o (2 c m ) .
Vascularizacin arterial A d e n o c a r c i n o m a . Amputacin a b d o m i n o p e r i n e a l .
Consta de tres sistemas:

H e m o r r o i d a l s u p e r i o r : c o n t i n u a c i n d e a r t e r i a mesentrica i n - 29.3. Tumores de ano (margen anal)
f e r i o r , p o r detrs d e l r e c t o , hasta la p a r t e ms a l t a d e l c o n d u c t o
anal (MIR 08-09, 2 2 3 ) .
Hemorroidales medias: a los lados de las ilacas internas y entran en Son t u m o r e s r e l a t i v a m e n t e raros. M s f r e c u e n t e s en v a r o n e s y p a -
la porcin ms baja del recto p o r la regin a n t e r o l a t e r a l . cientes ms jvenes q u e en los t u m o r e s d e l c a n a l a n a l . La mayora
Hemorroidales inferiores: a los lados de la arteria p u d e n d a interna, s o n asintomticos, s i e n d o el d o l o r y la h e m o r r a g i a las p r i n c i p a l e s
para irrigar los msculos del esfnter a n a l . manifestaciones.
135
C a r c i n o m a de c l u l a s e s c a m o s a s ( 7 0 % ) . U l c e r a c i n d e l b o r d e
a n a l . Toda ulceracin crnica en la regin anal que no cicatriza, Absceso supraelevador Absceso del espacio posanal p r o f u n d o
debe considerarse un carcinoma hasta que no se demuestre lo

contrario con biopsia. T i e n e n t e n d e n c i a a la d i s e m i n a c i n h a c i a
g a n g l i o s i n g u i n a l e s . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la escisin l o c a l
a m p l i a o la r a d i o t e r a p i a , c o n s i m i l a r e s r e s u l t a d o s . Se l l e v a a
c a b o una linfadenectoma i n g u i n a l c u a n d o hay g a n g l i o s p o s i -
t i v o s . E x c e p c i o n a l m e n t e se r e a l i z a a m p u t a c i n a b d o m i n o p e r i -
neal.
Enfermedad de B o w e n . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e in situ. Requiere
escisin local a m p l i a .
Enfermedad de Paget. N e o p l a s i a m a l i g n a de la porcin intradrmi-
ca de las glndulas a p o c r i n a s . Ms comn en mujeres. Se p r e s e n -
ta c o m o una p l a c a eccematosa, al igual q u e en la e n f e r m e d a d de
B o w e n . El sntoma ms f r e c u e n t e es el p r u r i t o a n a l . Suelen asociarse
c o n un cncer c o l o r r e c t a l s u b y a c e n t e . El t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al de
los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s .
Neoplasias intraepiteliales anales. Precursoras de c a r c i n o m a e p i -
d e r m o i d e . R e l a c i o n a d o c o n el p a p i l o m a v i r u s . G r a d o l-ll: v i g i l a n c i a ,
III: extirpacin. Si hay afectacin extensa, vaporizacin c o n lser d e
C0 2 y criociruga.
Condilomas anales. Tambin r e l a c i o n a d o s c o n el p a p i l o m a (VPH),
Absceso interesfinteriano Absceso perianal Absceso isquiorrectal
g e n e r a l m e n t e p o r transmisin sexual. Para su t r a t a m i e n t o se p u e d e n
usar tcnicas d e ablacin l o c a l : lser, r a d i o f r e c u e n c i a . . . , si necesita
Figura 87. Localizacin de los abscesos perianales
ciruga se d e b e hacer una reseccin en b l o q u e q u e a veces precisa
u n c o l g a j o d e a v a n c e para el cierre del d e f e c t o .
nal, i s q u i o r r e c t a l , i n t e r e s f i n t e r i a n o y s u p r a e l e v a d o r o p e l v i r r e c t a l . Los
m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e m e n t e aislados s o n : E. coli, Bacteroides
29.4. Abscesos spp., p e p t o s t r e p t o c o c o s , estreptococos, Clostridium spp., p e p t o c o c o s y
estafilococos. Suelen ser una m e z c l a de la flora fecal y cutnea.
anorrectales (Figuras 8 6 y 87)
Tratamiento
Recto
D r e n a j e quirrgico s i e m p r e , d e j a n d o la h e r i d a a b i e r t a . Se d e b e n pres-
c r i b i r antibiticos slo en i n m u n o d e p r i m i d o s , diabticos, cardipatas
c o n prtesis v a l v u l a r e s y p a c i e n t e s c o n sepsis. Los abscesos i s q u i o -
rrectales y los p e r i a n a l e s d e b e n ser tratados m e d i a n t e incisin en la
piel p e r i a n a l e n la z o n a d e m a y o r fluctuacin. El absceso interes-
f i n t e r i a n o d e b e ser t r a t a d o c o n esfinterotoma i n t e r n a , q u e d r e n a el
absceso y d e s t r u y e la c r i p t a i n f e c t a d a . El absceso s u p r a e l e v a d o r d e b e
ser d r e n a d o t r a n s a n a l m e n t e en la p a r e d rectal e n la z o n a d e m a y o r
protusin si es p r o d u c i d o p o r extensin de un absceso i n t e r e s f i n t e r i a -
n o o p o r va a b d o m i n a l si es c a u s a d o p o r una e n f e r m e d a d plvica (TC
a b d o m e n ) . El absceso " e n h e r r a d u r a " (afecta a a m b o s lados) se d r e n a
p o r dos aberturas a sendos lados, y a travs d e l e s p a c i o anal p o s t e r i o r
profundo.
Si d u r a n t e el drenaje se observa fcilmente el t r a y e c t o de fstulas, d e b e n

canalizarse c o n u n sedal para reparacin o evaluacin en u n s e g u n d o
t i e m p o . N u n c a realizar m a n i o b r a s agresivas e x p l o r a d o r a s d u r a n t e la
fase a g u d a del absceso.
Absceso Ano Fstula perianal
Figura 86. E s q u e m a de fstula (comunicacin del recto con la piel)

y a b s c e s o (coleccin d e pus) perianal
29.5. Fstula anal (Figuram
Pueden tener su o r i g e n en la infeccin de una c r i p t a anal (criptitis), q u e Trayecto i n f l a m a t o r i o c o n un o r i f i c i o e x t e r n o en p i e l p e r i a n a l , y o t r o

se f a c i l i t a en pacientes diabticos, o en la infeccin d e una fstula p r e - i n t e r n o en el c o n d u c t o anal a n i v e l de la lnea d e n t a d a . Se o r i g i n a n en
existente (MIR 0 8 - 0 9 , 2 2 ) . Las l o c a l i z a c i o n e s ms frecuentes s o n : peria- recto y llegan a p i e l . La mayora de los pacientes t i e n e n u n anteceden-
136
q u e i m p i d e su correcta cicatrizacin y c o m i e n z a u n crculo v i c i o s o de

herida-dolor-hipertona-isquemia-herida.
En la exploracin, se aprecia en ocasiones u n plipo c e n t i n e l a y u n es-

fnter anal hipertnico. La localizacin ms f r e c u e n t e es la lnea m e d i a
posterior. Otras l o c a l i z a c i o n e s o fisuras rebeldes a t r a t a m i e n t o sugieren
patologa asociada: C r o h n , SIDA, sfilis, t u b e r c u l o s i s .
El tratamiento es i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n baos d e asiento,

laxantes, p o m a d a s d e nitratos o antagonistas del c a l c i o y anestsicos
locales (MIR 05-06, 19).
La ciruga se reserva para los casos crnicos o tras el fracaso d e t r a t a -

m i e n t o mdico, i n t e n t a n d o r o m p e r el crculo patognico en la h i p e r t o -
na esfinteriana. El t r a t a m i e n t o clsico es u n a esfinterotoma interna la-
teral (est en desuso la dilatacin anal f o r z a d a , puesto q u e la r o t u r a del
esfnter es i n c o n t r o l a d a ) . A c t u a l m e n t e se est g e n e r a l i z a n d o el uso d e
t o x i n a botulnica inyectada en el esfnter, en sustitucin d e la ciruga.
Figura 8 8 . Tipos d e fstula anal: 1. Subcutnea; 2. S u b m u c o s a ; 3. A n a l baja;

4 . A n a l a l t a ; 5. Pelvirrectal
29.7. Hemorroides
te d e absceso a n o r r e c t a l , a s o c i a d o a d r e n a j e i n t e r m i t e n t e . El t i p o ms
f r e c u e n t e es la fstula interesfinteriana, seguida d e la transesfinteriana.
Las fstulas d e evolucin crnica p u e d e n e x p e r i m e n t a r degeneracin Prolapso d e estructuras vasculares del c a n a l anal p o r rotura d e los m e -
m a l i g n a hacia a d e n o c a r c i n o m a . El t r a t a m i e n t o consiste en fistulotoma c a n i s m o s d e sujecin.
en fstulas interesfinterianas y trasesfinterianas bajas. En las trasesfin- H e m o r r o i d e s externas: localizadas en el t e r c i o i n f e r i o r del canal
terianas medias o altas y las supraesfinterianas se suele optar p o r u n a a n a l . Por d e b a j o d e lnea d e n t a d a (ano cutnea) y cubiertas d e p i e l .
fistulectoma y u n c o l g a j o d e a v a n c e m u c o s o q u e cierre el o r i f i c i o i n - Son las ms frecuentes.
t e r n o . La complicacin ms grave d e la ciruga es la i n c o n t i n e n c i a anal. H e m o r r o i d e s internas: l o c a l i z a d a s p r o x i m a l e s a la lnea d e n t a d a ,
Los sedales laxos p e r m a n e n t e s se usan c u a n d o fracasan las otras tcni- cubiertas d e e p i t e l i o c o l u m n a r o d e transicin.
cas o el p a c i e n t e n o acepta la ciruga p o r el riesgo d e i n c o n t i n e n c i a en
fstulas q u e abarcan gran c a n t i d a d d e esfnter. La manifestacin ms comn es la rectorragia y d o l o r (ms intenso
c u a n d o se t r o m b o s a n ) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 1 ) .
Las tcnicas biolgicas c o n f i b r i n a o clulas m a d r e estn todava en
desarrollo.
Tratamiento
Las fstulas tambin p u e d e n clasificarse c o m o :
Simples.
Complejas. Las q u e su t r a t a m i e n t o c o n l l e v a m a y o r r e c i d i v a o i n - H e m o r r o i d e s externas. T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r : baos d e asiento,
c o n t i n e n c i a (deben ser v a l o r a d o s c o n mtodos c o m p l e m e n t a r i o s : laxantes y anestsicos en p o m a d a . Si estn t r o m b o s a d a s , el trata-
ecografa e n d o a n a l c o n inyeccin d e agua o x i g e n a d a , RM). m i e n t o es la hemorroidectoma (extirpacin del t e j i d o t r o m b o s a d o )
- Trasesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas. o la incisin y extraccin del cogulo (que t i e n e u n m a y o r riesgo de
- Localizacin a n t e r i o r en la m u j e r o pacientes c o n alteracin de r e c u r r e n c i a de la t r o m b o s i s ) .
la c o n t i n e n c i a . Hemorroides internas. Se clasifican en c u a t r o grados, segn la i n -
- Recidivadas, c o n mltiples trayectos o tras ciruga d e esfnteres. t e n s i d a d del p r o l a p s o (Tabla 4 6 y Figura 8 9 ) .
- En V I H .
GRADO PROLAPSO CLNICA TRATAMIENTO
Q RECUERDA Conservador
La ecografa e n d o a n a l p e r m i t e la e v a l u a c i n d e los esfnteres, a y u d a n d o 1 No Rectorragia Esclerosis
a la planificacin quirrgica d e fstulas c o m p l e j a s ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 ) . (si s a n g r a d o )
Al defecar, Prolapso, r e c t o r r a g i a , Ligadura c o n

II reduccin malestar m o d e r a d o bandas
espontnea Esclerosis
29.6. Fisura anal

Al defecar y Prolapso, Ciruga o l i g a d u r a
espontneamente r e c t o r r a g i a , malestar, c o n b a n d a elstica
III
Reduccin m a n u a l ensuciamiento, (si s a n g r a d o )
prurito
Es u n desgarro d e la p i e l q u e reviste el c o n d u c t o a n a l , es decir, desde la Persistente, n o se Prolapso, d o l o r , Ciruga:

lnea pectnea o d e n t a d a hasta el b o r d e a n a l . Se manifiesta p o r intenso IV puede reducir rectorragia, hemorroidectoma
d o l o r lacerante, d u r a n t e y tras la defecacin, acompaado d e rectorra- trombosis
gia. El d o l o r causa espasmo reflejo del esfnter i n t e r n o (hipertona), q u e

Tabla 46. Clasificacin, sntomas y t r a t a m i e n t o d e las h e m o r r o i d e s Internas
c o n d i c i o n a m a y o r d o l o r y m a l a irrigacin d e los bordes d e la fisura, lo (MIR 06-07,21)
137
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin
a
Figura 8 9 . Prolapso hemorroidal grado IV e n crisis a g u d a Figura 90. Prolapso rectal
29.8. lcera rectal solitaria a n o , fascia endoplvica laxa y d e b i l i d a d d e la m u s c u l a t u r a d e l es-

fnter a n a l . Los sntomas i n i c i a l e s son malestar a n o r r e c t a l y p r o l a p s o
d u r a n t e la defecacin. D i f i c u l t a d para i n i c i a r la defecacin, p o r e f e c -
t o masa y t e n e s m o . Puede h a b e r i n c o n t i n e n c i a f e c a l y u r i n a r i a y se
Ulceracin crnica localizada en c o n d u c t o anal. C o n frecuencia no es asocia c o n estreimiento.
solitaria. Est asociada, en ms de la m i t a d de los casos, a prolapso rectal.
Se manifiesta por hemorragia leve, expulsin de m o c o y dolor anal c o n la H a y q u e realizar c o l o n o s c o p i a y e n e m a o p a c o para descartar posibles
defecacin. En el tacto rectal se palpa una lesin dura y dolorosa. Es indis- patologas asociadas. En c u a n t o a las tcnicas quirrgicas e m p l e a d a s
pensable realizar una biopsia para el diagnstico diferencial c o n c a r c i n o - en esta patologa se p u e d e n observar en la T a b l a 4 7 .
ma anorrectal. El tratamiento consiste en la correccin del prolapso rectal,
c u a n d o ste est asociado, obtenindose buenos resultados. En el resto d e ABDOMINAL
ABORDAJE PERINEAL
casos se debe intentar de entrada un tratamiento conservador c o n biorre- (ABIERTO 0 LAPAROSCPICO)
gulacin para intentar mejorar los sntomas de obstruccin defecatoria. Alto riesgo quirrgico,
Buen estado general, mujeres
Indicaciones
varones
Rectopexla +/- sigmoidectoma Delorme: rectopexia

(Frykman-Goldberg) (para prolapsos
29.9. Prolapso rectal Tcnicas pequeos)

Altemeler:
sigmoidectoma perineal
D e s c e n s o c i r c u n f e r e n c i a l d e l recto a travs d e l a n o (Figura 9 0 ) . Es Menor recidiva Mayor recidiva

Resultados
ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s d e 60-70 aos. Est a s o c i a d o a d i v e r s o s Mayor morbimortalidad
defectos anatmicos c o m o distasis d e los msculos e l e v a d o r e s d e l Tabla 47. Tcnicas quirrgicas en el prolapso rectal
138
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
[T] La p r i m e r a p r u e b a a r e a l i z a r e n u n p a c i e n t e c o n colestasis es u n a ecografa a b d o m i n a l .
Es un tema poco preguntado
en los ltimos aos. Es
j~2~| La e l e v a c i n c o n j u n t a d e GGT y fosfatasa a l c a l i n a i n d i c a n e n f e r m e d a d colestsica.
conveniente centrarse
fundamentalmente en el
algoritmo diagnstico de las [~3~] La CPRE es u n a tcnica c o n m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e la ecografa p a r a el e s t u d i o d e e n f e r m e d a d colestsica,
colestasis. a u n q u e ms cara y c o n m a y o r m o r b i l i d a d .
Es i m p o r t a n t e repasar, a u n q u e t a n slo sea c o n u n e s q u e m a , la anatoma del hgado (Figura 9 1 ) .
30.1. Pruebas de
funcin heptica
Vena
centrolobulillar
Transaminasas
Se u t i l i z a n sobre t o d o la G O T o AST
Lobulillo
y la G P T o A L T . En g e n e r a l , son m a r -
c a d o r e s d e citlisis, a u n q u e n o e x i s -
te u n a correlacin a b s o l u t a a n t e la
a c t i v i d a d enzimtica y el g r a d o d e
lesin histolgica. La G O T es m e n o s
especfica d e e n f e r m e d a d heptica,
ya q u e p u e d e verse tambin c u a n d o
Arteria existe lesin d e otros t e j i d o s c o m o el

heptica corazn, el msculo esqueltico, el
rion o el c e r e b r o . En los i n d i v i d u o s
Conductillo
sanos, los niveles d e G O T y G P T son
biliar
s i m i l a r e s m i e n t r a s , q u e en la m a y o -
ra d e las hepatopatas el c o c i e n t e
G O T / G P T es m e n o r d e 1 . U n a e x -
Figura 9 1 . Anatoma d e l hgado c e p c i n es la hepatopata a l c o h l i -
ca, en la q u e la G O T suele ser dos
veces s u p e r i o r a la GPT. Tambin
p u e d e verse u n m a y o r a u m e n t o d e la G O T sobre la GPT e n el hgado graso del e m b a r a z o y, a veces, en los
hepatocarcinomas.
Protenas sricas
LTJ Preguntas
- M I R 99-OOF, 1 2
- M I R 98-99F, 5
U n a disminucin d e la albmina srica es u n b u e n m a r c a d o r d e la g r a v e d a d d e u n a hepatopata crnica, ya
- M I R 97-98, 254 q u e esta disminucin se d e b e a u n descenso en su sntesis heptica. En la mayora d e las hepatopatas crni-
139
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicina
cas, y e n m u c h a s d e las agudas, se o b s e r v a u n a u m e n t o p o l i c l o n a l d e

las g a m m a g l o b u l i n a s , sin q u e tenga u n v a l o r diagnstico. El hgado
Enzimas de colestasis
sintetiza seis factores d e la coagulacin, el I, el II, el V, el V I I , el IX
y el X. T o d o s son v i t a m i n a K d e p e n d i e n t e s , e x c e p t o el f a c t o r V. El Se u t i l i z a n s o b r e t o d o la fosfatasa a l c a l i n a , la 5 - n u c l e o t i d a s a y la
a l a r g a m i e n t o d e l t i e m p o d e p r o t r o m b i n a es u n b u e n m a r c a d o r d e e n - g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 4 ) . La ms u t i l i z a d a
f e r m e d a d heptica si n o r e s p o n d e a la administracin p a r e n t e r a l d e d e ellas es la fosfatasa a l c a l i n a q u e , a u n q u e a u m e n t a e n m u c h o s
v i t a m i n a K. Adems, t a n t o e n las hepatopatas agudas c o m o crnicas, t i p o s d e hepatopatas, es f u n d a m e n t a l m e n t e u n m a r c a d o r d e c o -
es un m a r c a d o r d e m a l pronstico. lestasis intraheptica y extraheptica. H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e
p u e d e a u m e n t a r e n otras s i t u a c i o n e s d i s t i n t a s d e hepatopatas ( T a -
b l a 4 8 ) . La 5 - n u c l e o t i d a s a se u t i l i z a n i c a m e n t e p a r a c o n f i r m a r q u e
Amoniemia u n n i v e l e l e v a d o d e fosfatasa a l c a l i n a es d e o r i g e n heptico, a u n -
q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser n o r m a l , c o n u n a alteracin heptica
y a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a . La g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a
La a m o n i e m i a est e l e v a d a e n sangre e n m u c h o s p a c i e n t e s c o n h e - es u n m a r c a d o r m u y s e n s i b l e d e e n f e r m e d a d b i l i a r , p e r o es m u y
patopatas agudas y crnicas, s o b r e t o d o , c u a n d o h a y u n a necrosis p o c o especfico, p e r m i t e d e t e r m i n a r e l o r i g e n heptico d e u n a e l e -
heptica m a s i v a a c o m p a a d a d e encefalopata heptica ( M I R 9 8 - v a c i n d e la fosfatasa a l c a l i n a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 ) . Por o t r a p a r t e , es
9 9 F , 5 ) . Sin e m b a r g o , n o e x i s t e u n a correlacin d i r e c t a e n t r e los n i - u n e n z i m a s u s c e p t i b l e d e ser i n d u c i d o , p o r l o q u e f r e c u e n t e m e n t e
veles d e a m o n i e m i a y el g r a d o d e encefalopata. est a u m e n t a d o e n p a c i e n t e s c o n a l c o h o l i s m o o c o n la t o m a d e
d e t e r m i n a d o s frmacos q u e i n d u c e n a los sistemas microsomales
hepticos.
Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
ICTERICIA
Obstruccin billar intraheptica o extraheptica
OBSTRUCTIVA
P u e d e p r o d u c i r s e t a n t o h i p e r g l u c e m i a c o m o h i p o g l u c e m i a . Esta
Ostetis deformante (enfermedad d e Paget)
ltima es e s p e c i a l m e n t e p e l i g r o s a , s o b r e t o d o , e n las s i t u a c i o - Raquitismo (la fosfatasa a u m e n t a e n las formas leves
nes d e f a l l o h e p t i c o a g u d o . La h i p o g l u c e m i a p u e d e ser d e b i d a ENFERMEDADES y graves. Su d e s c e n s o c o n el tratamiento se utiliza para
a: d i s m i n u c i n d e la g l u c o n e o g n e s i s , d i s m i n u c i n d e la sntesis SEAS CON valorar su eficacia)
AUMENTO DE Osteomalacia
heptica d e g l u c g e n o , r e s i s t e n c i a heptica a l g l u c a g n , i n g e s t a
ACTIVIDAD Hiperparatiroidlsmo
o r a l escasa e h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a la p r e s e n c i a d e shunts OSTEOBLSTICA Fracturas e n consolidacin
portosistmicos. T u m o r e s seos o s t e o c o n d e n s a n t e s
Sfilis sea
Carcinoma osteoltico metastsico

Bilirrubina NEOPLASIAS Metstasis hepticas y prostticas
SEAS Carcinoma osteoblstico metastsico
Osteosarcoma
La m a y o r parte d e la b i l i r r u b i n a q u e se e n c u e n t r a e n sangre p r o v i e - Cncer d e prstata c o n metstasis seas, a u n q u e aqu

CNCER
predomina, especialmente, la elevacin d e la fosfatasa
ne d e l m e t a b o l i s m o d e l g r u p o h e m o d e los hemates e n v e j e c i d o s . La DE PRSTATA
acida
b i l i r r u b i n a q u e se e n c u e n t r a e n sangre es u n a m e z c l a d e b i l i r r u b i n a
i n d i r e c t a (o n o c o n j u g a d a ) y d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a (o c o n j u g a d a ) . El TUMORES
Primarlos y metastsicos
HEPTICOS
a u m e n t o d e b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a es d e b i d o o b i e n a u n t r a s t o r n o d e
la conjugacin o u n t r a s t o r n o d e la captacin o a u n a u m e n t o d e la INTESTINO Isquemia o Infarto del Intestino
produccin d e b i l i r r u b i n a . El a u m e n t o d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a (ms d e l
CIRROSIS
5 0 % d e la t o t a l ) se d e b e a u n a alteracin e n la secrecin d e la c l u -
HEPTICA
la heptica o a algn n i v e l d e los c o n d u c t o s b i l i a r e s . La b i l i r r u b i n a
Tabla 48. Causas d e aumento d e la fosfatasa alcalina
d i r e c t a es h i d r o s o l u b l e y, p o r l o t a n t o , es la nica fraccin q u e a p a -
recer e n o r i n a .
Ecografa hepatobiliar
30.2. Estudio del paciente Es la p r i m e r a exploracin a realizar ante u n p a c i e n t e c o n colestasis.
con colestasis
Permite valorar c o n alta f i a b i l i d a d la existencia d e dilatacin d e l rbol
b i l i a r o colelitiasis. La dilatacin b i l i a r sugiere u n a colestasis e x t r a h e -
ptica y la ausencia d e dilatacin u n a intraheptica. A nivel heptico,
p e r m i t e detectar lesiones hepticas focales o mltiples, as c o m o guiar
Se d e f i n e la colestasis p o r la existencia d e u n b l o q u e o del f l u j o b i l i a r una b i o p s i a hacia esas lesiones.
q u e n o p e r m i t e , total o p a r c i a l m e n t e , la llegada d e bilis al d u o d e n o . Se
manifiesta clnicamente p o r la presencia d e i c t e r i c i a , c o l u r i a , a c o l i a y
p r u r i t o . En la bioqumica, se e l e v a n las e n z i m a s d e colestasis, las sales Tomografa computarizada (TC)
biliares y la b i l i r r u b i n a c o n j u g a d a f u n d a m e n t a l m e n t e . Si la obstruccin
se halla e n el parnquima heptico, se trata de u n a colestasis intrahe-
ptica, mientras q u e si se sita e n el t r a y e c t o extraheptico d e las vas En g e n e r a l , p e r m i t e d e f i n i r m e j o r la anatoma d e las estructuras y t i e -
biliares, la colestasis ser extraheptica. ne u n a s e n s i b i l i d a d s i m i l a r a la ecografa para d e t e c t a r dilatacin d e
140
la va b i l i a r , p e r o es ms cara. D e t e r m i n a d a s lesiones p u e d e n a p a - Pancreatitis.

recer c o m o u n a i m a g e n l o s u f i c i e n t e m e n t e tpica c o m o para p o d e r Hemorragia.
r e a l i z a r el diagnstico c o n este mtodo. Es ms til e n el hgado q u e Perforacin d u o d e n a l .
e n la va b i l i a r . Sepsis b i l i a r .
Colangiografa Colangiorresonancia magntica
Puede realizarse m e d i a n t e dos tcnicas: Presenta u n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d para la patologa d e la va

La colangiografa transparietoheptica (CTPH) consiste e n la i n y e c - b i l i a r s i m i l a r a la CPRE, n o s i e n d o c r u e n t a . Por el c o n t r a r i o , n o p e r m i t e
cin percutnea d e u n contraste en el rbol b i l i a r . Es til, s o b r e t o d o , realizar m a n i o b r a s teraputicas.
c u a n d o existe dilatacin d e los c o n d u c t o s biliares intrahepticos y
p e r m i t e d e f i n i r la anatoma y estudiar la causa d e u n a obstruccin
b i l i a r p r o x i m a l , as c o m o establecer u n a derivacin b i l i a r externa. Ecoendoscopia
A c t u a l m e n t e es p o c o e m p l e a d a para el diagnstico y se u t i l i z a ms
c o m o t r a t a m i e n t o d e estenosis o fstulas, o b i e n para c o l o c a r u n
catter d e d r e n a j e . En el e s t u d i o del rea p a n c r e a t o b i l i a r es til para evaluar a pacientes
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) c o n lesiones d e la a m p o l l a d e Vater, los t u m o r e s d e las p o r c i o n e s distal
( F i g u r a 9 2 ) c o n s i s t e e n c a n u l a r la a m p o l l a d e V a t e r e n d o s c - o m e d i a d e l coldoco, la existencia d e c o l e d o c o l i t i a s i s y colelitiasis
p i c a m e n t e e i n y e c t a r u n c o n t r a s t e q u e p e r m i t e v i s u a l i z a r los y los t u m o r e s pancreticos. Posee s i m i l a r e f i c a c i a v i s u a l i z a n d o la va
c o n d u c t o s b i l i a r e s y p a n c r e t i c o s . Esta t c n i c a es la a c o n s e - b i l i a r extraheptica q u e la c o l a n g i o - R M p e r o c o n m e j o r visualizacin
j a d a e n e l c a s o d e q u e se s o s p e c h e u n a lesin a m p u l a r , p a n - del rea p a p i l a r .
cretica o distal d e l c o l d o c o . A d e m s , p e r m i t e realizar u n a
esfinterotoma y e x t r a c c i n d e c l c u l o s e n e l c o l d o c o , t o m a r
b i o p s i a s d e la regin a m p u l a r , as c o m o m u e s t r a s p a r a e s t u d i o Biopsia heptica
c i t o l g i c o d e l o s lquidos b i l i a r e s y p a n c r e t i c o s . Se p u e d e h a -
c e r t a m b i n d i l a t a c i n d e l e s i o n e s estenticas y c o l o c a c i n d e
prtesis p a r a r e s o l v e r p r o b l e m a s o b s t r u c t i v o s d e la v a b i l i a r . I n d i c a d a c u a n d o existe colestasis intraheptica y se sospechan h e p a t o -
Las c o m p l i c a c i o n e s m s f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s c o n e l p r o - patas difusas. Est c o n t r a i n d i c a d a si existe dilatacin d e la va b i l i a r .
cedimiento son: Para el diagnstico, vase la Figura 9 3 .
Heptico derecho Heptico izquierdo
Ecografa a b d o m i n a l
Colelitiasis Coledocolitiasis Dilatacin va biliar Normal:

extraheptica sin causa n o
objetivarse la causa mecnica
Colecistectoma CPRE Colangio-RM

electiva o ecoendoscopia
0' 0
Coledocolitiasis Tumor Clculo
expulsado?
/
CPRE TC: para Colecistectoma
estadificacin
CPRE: drenaje
Vescula biliar Papila Coldoco C o n d u c t o de Wirsung
va biliar con prtesis
Figura 92. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Figura 9 3 . M a n e j o d e la colestasis
141
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LA BILIRRUBINA

MIR L.
Es un tema poco preguntado, [T~| El sndrome d e G i l b e r t afecta a p a c i e n t e s jvenes s o m e t i d o s a estrs fsico o psquico y c u r s a c o n a u m e n t o
en el que se han centrado e x c l u s i v o d e b i l i r r u b i n a (elevacin < 5 mg/dl) a e x p e n s a s d e la fraccin i n d i r e c t a .
exclusivamente en el sndrome
de Gilbert. 2~| El mtodo diagnstico d e e l e c c i n d e l sndrome d e G i l b e r t es el test d e l a y u n o .
31.1.Trastornos que cursan con aumento

de la bilirrubina no conjugada predominantemente
Hiperproduccin de bilirrubina
Esto o c u r r e en situaciones d e a u m e n t o d e destruccin d e hemates, c o m o son las anemias hemolticas, infartos

tisulares o reabsorcin d e h e m a t o m a s . Tambin p u e d e ser d e b i d o a destruccin d e precursores d e hemates en
mdula sea, en situaciones d e h e m a t o p o y e s i s i n e f i c a z . Esta h i p e r b i l i r r u b i n e m i a n o suele dar p r o b l e m a s , salvo
en caso d e neonatos, en los q u e si sube p o r e n c i m a d e 2 0 mg/dl, p u e d e dar lugar a un depsito en los ganglios
bsales, u n c u a d r o c o n o c i d o c o m o kernicterus. Por otra parte, la h i p e r b i l i r r u b i n e m i a i n d i r e c t a crnica p u e d e dar
lugar a la formacin d e clculos p i g m e n t a r i o s en vescula b i l i a r .
Alteraciones de la captacin heptica de bilirrubina
Esto p u e d e ser d e b i d o a la utilizacin d e d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o p u e d e ser el cido flavaspdico, novo-

b i o c i n a o c o n la utilizacin d e d e t e r m i n a d o s contrastes colecistogrficos. En el sndrome d e G i l b e r t y, a u n q u e
n o es el p r i n c i p a l m e c a n i s m o por el q u e a u m e n t a la b i l i r r u b i n a , tambin p u e d e verse u n a alteracin d e la c a p -
tacin heptica.
Alteraciones de la conjugacin heptica de la bilirrubina
Ictericia fisiolgica del recin nacido
Casi t o d o s los nios t i e n e n c i e r t o g r a d o d e h i p e r b i l i r r u b i n e m i a a e x p e n s a s d e la f r a c c i n n o c o n j u g a d a

e n t r e el s e g u n d o y el q u i n t o da d e v i d a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la i n m a d u r e z d e l s i s t e m a d e la g l u c u r o -
niltransferasa.
TJ Preguntas Deficiencia hereditaria del sistema de la glucuroniltransferasa

MIR 07-08, 9
MIR 03-04, 178
MIR 00-01 F, 4 Existen tres sndromes q u e e x h i b e n este d e f e c t o y q u e p r o b a b l e m e n t e son distintos grados del m i s m o t r a s t o r n o .
142
Sndrome d e Gilbert
Deficiencia adquirida
Es la ms f r e c u e n t e d e las ictericias metablicas c o n s t i t u c i o n a l e s . Su de la glucuroniltransferasa
f r e c u e n c i a oscila entre 5 % y el 7 % d e la poblacin en algunas series.
H a y m u c h o s casos espordicos, y en los f a m i l i a r e s n o est clara la
herencia, a u n q u e p u e d e ser autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d El sistema d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a p u e d e ser i n h i b i d o en d e t e r m i -
incompleta. nadas s i t u a c i o n e s , c o m o es c o n la utilizacin d e d i f e r e n t e s frmacos
c o m o el c l o r a n f e n i c o l , la n o v o b i o c i n a o la v i t a m i n a K. En lactantes
El m e c a n i s m o p o r el q u e a u m e n t a la b i l i r r u b i n a en el sndrome d e G i l - a l i m e n t a d o s c o n p e c h o m a t e r n o ha a p a r e c i d o i c t e r i c i a c o m o c o n -
bert es mltiple, s i e n d o el d e f e c t o d e la conjugacin l o ms i m p o r t a n t e , secuencia d e la inhibicin d e l sistema d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a
p e r o tambin existe u n trastorno d e la captacin, y en u n 5 0 % d e los p o r u n a sustancia d e la l e c h e m a t e r n a : el p r e g n a n o - 3 - 6 - 2 0 - a - d i o l .
pacientes p u e d e haber c i e r t o g r a d o d e h e m o l i s i s o c u l t a asociada. El h i p o t i r o i d i s m o d e m o r a la maduracin n o r m a l d e la g l u c u r o n i l -
transferasa, y en este, la i c t e r i c i a n e o n a t a l se p r o l o n g a p o r semanas
G e n e r a l m e n t e , se manifiesta en la segunda dcada d e la v i d a y se c a - o meses.
racteriza p o r u n a i c t e r i c i a f l u c t u a n t e q u e se exacerba tras a y u n o p r o -
l o n g a d o , ciruga, f i e b r e , infeccin, e j e r c i c i o excesivo, ingesta d e a l -
c o h o l y, en general, c u a l q u i e r estrs q u e surja sobre el o r g a n i s m o . La
h i p e r b i l i r r u b i n e m i a n o suele exceder d e 5 mg/dl. La exploracin fsica, 31.2. Trastornos que cursan
con aumento de la bilirrubina
el resto d e las pruebas d e funcin heptica y la histologa heptica son
n o r m a l e s (MIR 0 3 - 0 4 , 1 78), a u n q u e al m i c r o s c o p i o electrnico se han
e n c o n t r a d o a veces alteraciones m i t o c o n d r i a l e s e n los pacientes c o n
sndrome d e G i l b e r t .
directa e indirecta combinadas
Para d i s t i n g u i r l o d e las a n e m i a s hemolticas, se p u e d e n u t i l i z a r dos
p r u e b a s : u n a es la p r u e b a d e l a y u n o , q u e c o n s i s t e en t e n e r al p a c i e n - Defectos familiares
te d u r a n t e d o s das c o n u n a d i e t a d e 3 0 0 caloras; eso h a c e a u m e n -
tar la b i l i r r u b i n a e n el G i l b e r t , p e r o n o e n las a n e m i a s hemolticas
de la funcin excretora heptica (Tabla 49)
( M I R 00-01 F, 4 ) ; y la s e g u n d a p r u e b a es la
i n y e c c i n i n t r a v e n o s a d e c i d o nicotnico, MIXTAS
q u e h a c e l o m i s m o . Los barbitricos d i s m i -
I N D I R E C T A Crigler-Njjar
S
n u y e n la b i l i r r u b i n a p o r i n d u c c i n enzim- Gilbert Dubin-Johnson Rotor
t i c a d e l s i s t e m a d e la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a , Tipo 1 T i p o II
p e r o n o est j u s t i f i c a d o r e c e t a r l o s , dado Herencia AD AR AD AR AR

q u e es u n t r a s t o r n o b e n i g n o q u e n o e v o l u -
La ms f r e c u e n t e
c i o n a a la c r o n i c i d a d ( M I R 0 7 - 0 8 , 9 ) .
Incidencia (del 5 al 7 % d e la M u y rara Infrecuente Infrecuente Rara
poblacin)
A l t . conjugacin
UDPGT* UDPGT* Alt. e n
Sndrome d e Crigler-Najjar tipo I Defecto Tr. captacin A l t . excrecin
ausente disminuida almacenamiento
Hemolisis o c u l t a
Se caracteriza p o r u n a ausencia completa Bilirrubina

< 5 mg/dl >20 6 a 20 3 a 10 <7
d e la a c t i v i d a d de la g l u c u r o n i l t r a n s f e r a s a . (mg/dl)
Es u n t r a s t o r n o raro q u e cursa c o n h e r e n c i a T i p o d e bilirrubina

Indirecta Indirecta Indirecta Directa + i n d i r e c t a Directa + indirecta
autosmica recesiva. T i e n e niveles d e b i l i r r u - predominante
b i n a i n d i r e c t a elevados, superiores a 2 0 m g / Colecistografa N o se o b s e r v a va

N N N N
d i , s i e n d o el resto d e las pruebas hepticas y oral biliar
la histologa heptica n o r m a l e s . La bilis d e Biopsia

N N N Pigmento negro N
estos nios es i n c o l o r a , p o r ausencia total heptica
de b i l i r r u b i n a . Estos nios suelen m o r i r en el Muerte

Pronstico N N N N
p r i m e r ao d e v i d a p o r kernicterus, aunque precoz
a l g u n o s casos han sido trasplantados c o n *UDPGT:UDP-glucuroniltransferasa
xito.
Tabla 49. Ictericias hereditarias
Sndrome d e Crigler-Najjar tipo II

Sndrome d e Dubin-Johnson
Se c a r a c t e r i z a p o r u n a d e f i c i e n c i a parcial d e la a c t i v i d a d d e la g l u c u -
roniltransferasa c o n herencia autosmica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d Herencia autosmica recesiva. Funcionalmente, hay un defecto
v a r i a b l e . Los niveles d e b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a oscilan entre 6 y 2 0 mg/dl e n la e x c r e c i n b i l i a r d e b i l i r r u b i n a c o n j u g a d a , c o l o r a n t e s c o l e -
y la ictericia n o suele aparecer hasta la a d o l e s c e n c i a , s i e n d o los trastor- flicos, p o r f i r i n a s y a l g u n o s p i g m e n t o s c a t a b l i c o s . La b i l i r r u b i n a
nos neurolgicos raros. El resto d e las pruebas d e funcin heptica y la vara d e 3 a 1 0 m g / d l y es p r e d o m i n a n t e m e n t e c o n j u g a d a , a u n q u e
histologa heptica son n o r m a l e s . El f e n o b a r b i t a l es e f e c t i v o para bajar c o n mtodos ms e x a c t o s se h a v i s t o q u e los p a c i e n t e s h o m o c i -
los niveles d e b i l i r r u b i n a , p e r o el t r a s t o r n o n o e v o l u c i o n a a la c r o n i c i - g o t o s c o n este s n d r o m e p r e s e n t a n c o m o p r i n c i p a l c o l o r a n t e la
d a d y es r e l a t i v a m e n t e b e n i g n o . b i l i r r u b i n a n o c o n j u g a d a . Esto se d e b e a q u e el p i g m e n t o , despus
143
d e ser c o n j u g a d o , es d e s c o n j u g a d o e n el c a n a l c u l o h e p a t o b i l i a r y
r e f l u y e al p l a s m a .
Colestasis benigna familiar recurrente
La e d a d d e presentacin es variable, y clnicamente se manifiesta p o r Es u n t r a s t o r n o raro, c a r a c t e r i z a d o p o r brotes recurrentes d e p r u r i t o e

una discreta ictericia, crnica y f l u c t u a n t e , q u e p u e d e desencadenarse ictericia a u t o l i m i t a d o s . D u r a n t e el ataque, adems d e subir la b i l i r r u b i -
por el estrs, infecciones, e m b a r a z o o c o n t r a c e p t i v o s orales. Los p a - na a expensas p r e d o m i n a n t e m e n t e d e la fraccin c o n j u g a d a , a u m e n t a
cientes suelen estar asintomticos, a u n q u e algunos se q u e j a n d e astenia tambin la fosfatasa a l c a l i n a y la histologa heptica demuestra u n p a -
y molestias a b d o m i n a l e s vagas. El hgado p u e d e estar a u m e n t a d o d e trn d e colestasis. N o se ha d e m o s t r a d o obstruccin mecnica en este
tamao, siendo d o l o r o s o a la palpacin en una cuarta parte d e los casos. trastorno. Intercrisis, los datos d e funcin heptica y los datos histolgi-
cos son c o m p l e t a m e n t e n o r m a l e s . H a y casos f a m i l i a r e s y espordicos.
Las pruebas d e funcin heptica son n o r m a l e s , salvo p o r el a u m e n t o d e El pronstico es b u e n o y n o e v o l u c i o n a a cirrosis.
b i l i r r u b i n a , s i e n d o la fosfatasa a l c a l i n a n o r m a l .
En los estudios colangiogrficos n o se observan alteradas las vas b i - Ictericia recurrente del embarazo
liares. Existe en estos pacientes u n d e f e c t o en el transporte mximo,
t e n i e n d o la c u r v a d e eliminacin d e bromosulftalena u n s e g u n d o a u -
m e n t o a los 9 0 m i n u t o s . Es la segunda causa en f r e c u e n c i a d e ictericia en el e m b a r a z o , tras las
hepatitis vricas. Tambin se c o n o c e c o m o colestasis intraheptica del
El hgado d e estos pacientes es d e c o l o r negro d e b i d o a la acumulacin e m b a r a z o . H a c e referencia a u n a colestasis intraheptica q u e aparece en
de u n p i g m e n t o marrn n e g r u z c o en los h e p a t o c i t o s , sobre t o d o , en la algunas mujeres embarazadas. Suele o c u r r i r en el tercer trimestre del e m -
z o n a c e n t r o l o b u l i l l a r , y q u e desaparece t r a n s i t o r i a m e n t e c u a n d o estos barazo, a u n q u e p u e d e observarse desde la sptima semana d e gestacin.
pacientes t i e n e n u n a hepatitis aguda.
Los hallazgos clnicos consisten en p r u r i t o e i c t e r i c i a c o n a u m e n t o d e
La a r q u i t e c t u r a heptica es n o r m a l . Existe u n t r a s t o r n o en la excrecin la b i l i r r u b i n a , a expensas sobre t o d o d e la fraccin d i r e c t a , q u e n o sue-
de c o p r o p o r f i r i n a s en o r i n a . La c a n t i d a d total d e c o p r o p o r f i r i n a s e l i m i - le ser s u p e r i o r a 6 mg/dl. A u m e n t a n tambin la fosfatasa a l c a l i n a y el
nadas es n o r m a l , pero excretan sobre t o d o c o p r o p o r f i r i n a I, a d i f e r e n c i a colesterol srico, s i e n d o otras pruebas d e funcin heptica n o r m a l e s .
d e lo q u e o c u r r e en sujetos sanos, q u e excretan sobre t o d o c o p r o p o r - Si se realiza e s t u d i o histolgico, se observan variables grados d e c o -
f i r i n a III. El pronstico es e x c e l e n t e y n o requiere ningn t r a t a m i e n t o . lestasis. T o d o s los hallazgos clnicos y d e l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e se
n o r m a l i z a n en la primera-segunda semana despus del p a r t o .
Sndrome d e Rotor Es u n trastorno b e n i g n o q u e n o suele requerir tratamiento, p u d i e n d o u t i -

lizarse colestiramina o cido ursodesoxiclico para el prurito. H a b i t u a l -
Es u n t r a s t o r n o q u e cursa c o n h e r e n c i a autosmica recesiva. Exis- mente recurre en embarazos posteriores, a u n q u e n o siempre lo hace.
te u n a u m e n t o d e b i l i r r u b i n a d i r e c t a , p e r o en este t r a s t o r n o n o h a y
a c u m u l o d e p i g m e n t o en las clulas hepticas. La vescula b i l i a r se
v e h a b i t u a l m e n t e en la colecistografa y e n la c u r v a d e e l i m i n a c i n Defectos adquiridos
d e bromosulftalena n o e x i s t e el s e g u n d o p i c o d e e l i m i n a c i n a los
9 0 m i n u t o s , c o m o ocurra e n el D u b i n - J o h n s o n . D e h e c h o , se c o n s i -
en la funcin excretora heptica
dera q u e , e n el sndrome d e Rotor, l o q u e existe es u n t r a s t o r n o d e l
a l m a c e n a m i e n t o heptico. Los p a c i e n t e s c o n sndrome d e Rotor t i e -
n e n u n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i n u r i n a r i a d e c o p r o p o r f i r i n a s , p e r o Se i n c l u y e n en este g r u p o : la colestasis p o r drogas, la i c t e r i c i a p o s t o -
el p o r c e n t a j e d e e l i m i n a c i n d e los coproismeros es igual q u e e n peratoria, q u e o b e d e c e a diversos m e c a n i s m o s , y las hepatitis y cirrosis
i n d i v i d u o s sanos. en g e n e r a l .

L.
Varn de 29 aos, sexualmente activo (6 parejas en los ltimos 18 meses), bebedor 1) Test de deteccin de V I H .
ocasional, no usa drogas ni frmacos, slo paracetamol ocasionalmente. Consulta 2) Test de ayuno.
porque ha tenido un cuadro gripal durante el que se ha observado color amarillo en 3) Biopsia heptica.
los ojos, orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces normales. Se comprueba 4) Ultrasonografa heptica.
leve ictericia escleral, resto de exploracin normal. Analtica general y heptica or- 5) Concentracin de paracetamol en suero.
mal, salvo bilirrubina total 3,1 mg/dl (directa 0,7 mg/dl). Qu prueba tendr, entre
las siguientes, probablemente mayor rendimiento diagnstico? MIR 00-01 F, 4; RC: 2
144
HEPATITIS VRICAS
r
MIR
fl~l El A g H B s i n d i c a p r e s e n c i a e n e l o r g a n i s m o d e l v i r u s , m i e n t r a s q u e los A c H B s i n d i c a n inmunidad.
Ha sido un tema muy
preguntado. Es conveniente
QfJ El A g H B c n o se d e t e c t a e n sangre. Los A c H B c i n d i c a n c o n t a c t o del p a c i e n t e c o n e l v i r u s , b i e n r e c i e n t e m e n t e
centrarse en las generalidades
(Ac d e t i p o I g M ) o h a c e t i e m p o ( A c d e t i p o I g C ) .
que diferencian los distintos
virus, su mecanismo de rjfj El A g H B e y e l A D N - V H B son m a r c a d o r e s d e r e p l i c a c i n . En c a s o d e q u e A g H B e sea n e g a t i v o y A D N - V H B
transmisin y prevencin,
sea p o s i t i v o , se trata d e la c e p a m u t a n t e precore.
tendencia a cronicidad
o a desarrollar hepatitis ("4] Los A c a n t i - V H C n o r e f l e j a n p r o t e c c i n , s i n o c o n t a c t o . La c o n f i r m a c i n d e su p r e s e n c i a se h a c e c o n e l
fulminante. Es muy importante ARN-VHC.
el diagnstico serolgico de
las mismas y el tratamiento de Qrj R e c u e r d a : Infeccin a g u d a p o r V H B y V H D es coinfeccin. Infeccin c r n i c a V H B m s infeccin a g u d a
las hepatitis crnicas B y C. VHD es sobreinfeccin.
["5"] El t r a t a m i e n t o d e l a h e p a t i t i s c r n i c a B es c o n interfern a o a n t i v i r a l e s (lamivudina, adefovir, tenofovir,

e n t e c a v i r).
["7] El t r a t a m i e n t o d e la h e p a t i t i s c r n i c a C es c o m b i n a d o : interfern p e g i l a d o y r i b a v i r i n a d u r a n t e 1 ao en
g e n o t i p o 1 y 4 meses e n g e n o t i p o s 2 y 3.
32.1. Aspectos generales de las hepatitis agudas vricas
La hepatitis aguda vrica es una enfermedad sistmica q u e afecta de f o r m a preferente al hgado y q u e est causada
por varios virus q u e tienen un especial t r o p i s m o heptico. La infeccin por estos virus tiene m u c h o s rasgos c o m u n e s
en c u a n t o a las manifestaciones clnicas a las que dan lugar, hallazgos histolgicos y tratamiento, q u e sern revisa-
dos en c o n j u n t o . Posteriormente se revisarn las particularidades de la infeccin causada por cada u n o de los virus.
El c u a d r o clnico tpico (que no es el ms frecuente) es similar para todos los virus, o c u r r i e n d o despus de un p e r i o -
d o de incubacin variable para cada u n o de ellos. C o m i e n z a c o n una fase prodrmica, q u e dura una o dos semanas,
que consiste en un c u a d r o c o n sntomas constitucionales, anorexia, nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias,
d o l o r de cabeza y alteraciones en el olfato y en el gusto. Puede haber tambin fiebre variable. Posteriormente apare-
ce la fase de estado, que dura entre dos y seis semanas, y en la q u e puede producirse ictericia evidente acompaada
de hepatomegalia, y en 10 a 2 5 % de los casos, esplenomegalia y adenopatas cervicales. La sintomatologa de la
fase prodrmica suele mejorar durante la fase de estado. Despus se sigue de una fase de recuperacin en la q u e van
desapareciendo todos los sntomas y signos, que suele ser ms p r o l o n g a d a en la hepatitis B y C, y menos en la A y
en la E, a u n q u e , en general, en dos a d o c e semanas se ha resuelto en todos los casos q u e e v o l u c i o n a n a la curacin.
En c u a n t o al c u a d r o bioqumico, se caracteriza por un a u m e n t o variable de las transaminasas que no se correlaciona
con el grado de dao heptico y un a u m e n t o variable de la b i l i r r u b i n a a expensas de las dos fracciones. Puesto que
se est ante un c u a d r o de hepatitis, la elevacin de transaminasas predominar sobre los parmetros de colestasis.
Puede observarse neutropenia, l i n f o p e n i a o linfocitosis incluso c o n linfocitos atpicos.
Preguntas
MIR 09-10, 34 Es ms f r e c u e n t e , sin e m b a r g o , la hepatitis anictrica. A veces la hepatitis t i e n e u n p r e d o m i n i o de la colestasis;

?I~ ' 08 10,229 e s t o e s
rns f r e c u e n t e en la hepatitis A en evolucin. Otras veces sigue un curso clnico ms p r o l o n g a d o o recu-
- M I R 06-07, 4 1
o r o
- M I R 05-06, 5, 9 rre tras una mejora i n i c i a l ; tambin es ms f r e c u e n t e en la A y, a veces, en la C F i n a l m e n t e , hay formas graves
- M I R 02-03, 5,48 q U e c u r s a n c o n c o m p l i c a c i o n e s y f o r m a s f u l m i n a n t e s . Se e n t i e n d e por hepatitis f u l m i n a n t e s la c o e x i s t e n c i a de
-MIR00-01F 7 encefalopata y disminucin d e l t i e m p o de p r o t r o m b i n a por d e b a j o del 4 0 % en u n hgado p r e v i a m e n t e sano
MIR 99-00,1,160,163,168 ms frecuentes c o n la hepatitis B (sobre t o d o , sobreinfeccin D e infeccin B por mutantes precore) y c o n la E en
M I R 98 9 9 F U 2
embarazadas. Estos pacientes d e b e n remitirse a un c e n t r o de trasplante a la m a y o r b r e v e d a d , para instaurar trata-
- M I R 97-98, 5, 7 4 m i e n t o i n t e n s i v o de m a n t e n i m i e n t o de i n d i c a r trasplante urgente (nivel cero) c u a n d o t i e n e n encefalopata g r a d o
145
ll-lll. Si existe prdida d e reflejos o c u l o v e s t i b u l a r e s y disminucin d e la

presin d e perfusin c e r e b r a l , el trasplante heptico ortotpico ( T H O )
Epidemiologa
debe contraindicarse.
La epidemiologa d e la hepatitis A est c o n d i c i o n a d a p o r dos hechos:
El t r a t a m i e n t o es sintomtico, e n el caso d e las hepatitis agudas: la transmisin p o r va fecal-oral casi e x c l u s i v a m e n t e y el desarrollo d e
Reposo relativo. i n m u n i d a d p e r m a n e n t e tras la curacin d e la e n f e r m e d a d . La hepatitis
C o n t r o l clnico peridico para valorar la p o s i b l e evolucin a formas A es u n a e n f e r m e d a d e x t e n d i d a por t o d o el m u n d o , p e r o el g r a d o d e en-
fulminantes. d e m i c i d a d q u e p u e d e reconocerse por la p r e v a l e n c i a d e los a n t i c u e r p o s
D i e t a variada. a n t i - V H A totales vara s u s t a n c i a l m e n t e c o n el n i v e l socioeconmico.
A b s t i n e n c i a alcohlica.
Especial c u i d a d o en la administracin de frmacos p o r procesos El contagio puede ocurrir d e persona a persona, pues los i n d i v i d u o s infec-
concomitantes. tados e l i m i n a n gran cantidad de virus hacia el final del p e r i o d o d e i n c u -
P a r a c e t a m o l para a l i v i o sintomtico. bacin y durante unos pocos das tras la aparicin d e las manifestaciones
clnicas. Tambin puede adquirirse la infeccin p o r ingesta d e agua o
de alimentos c o m o verduras o mariscos c o n t a m i n a d o s , especialmente
los moluscos bivalvos c o m o ostras, almejas y mejillones. Estos a n i m a -
32.2. Infeccin por el VHA les filtran grandes cantidades de agua y pueden quedar c o n t a m i n a d o s y
transmitir la infeccin si se c o n s u m e n crudos o c o c i d o s al vapor, pues el
V H A se mantiene v i a b l e si n o se somete a u n p r o c e d i m i e n t o d e coccin
suficiente. La transmisin de persona a persona por va percutnea es e x -
Virologa cepcional por la breve duracin del p e r i o d o de v i r e m i a , pero se ha descri-
to algn caso e x c e p c i o n a l d e hepatitis postransfusional y es posible q u e
esta va intervenga en la adquisicin de la hepatitis A p o r los drogadictos.
El virus d e la hepatitis A ( V H A ) pertenece al gnero h e p a t o v i r u s d e n t r o
de la f a m i l i a Picornaviridae. Est f o r m a d o p o r u n a cpside pequea y La poblacin ms expuesta a c o n t r a e r la infeccin y, c o n m u c h o , la
desnuda q u e c o n t i e n e en su i n t e r i o r u n a molcula lineal d e A R N d e ms n u m e r o s a son los nios, a causa d e l m e n o r d e s a r r o l l o d e sus hbi-
c a d e n a sencilla. tos higinicos y p o r ser susceptibles a la infeccin. En los pases desa-
rrollados, o t r o g r u p o i m p o r t a n t e d e poblacin en riesgo son los adultos
El p e r i o d o de incubacin es d e unos 2 8 das. El i n d i v i d u o i n f e c t a d o n o i n m u n i z a d o s q u e viajan a lugares d o n d e el g r a d o de e n d e m i c i d a d
c o m i e n z a a e l i m i n a r el virus p o r heces d e f o r m a p r e c o z , habindose es e l e v a d o , o el personal q u e trabaja en guarderas d o n d e se a t i e n d e a
d e t e c t a d o i n c l u s o al 7.-10. da d e la infeccin y s i e n d o la mxima e l i - nios pequeos. Tambin c o n s t i t u y e n u n g r u p o d e riesgo e l e v a d o los
minacin e n las heces a p r o x i m a d a m e n t e hacia el da 2 5 , es d e c i r , unos h o m o s e x u a l e s m a s c u l i n o s , p a r t i c u l a r m e n t e los q u e realizan prcticas
das antes d e q u e se m a n i f i e s t e la clnica; u n a v e z i n i c i a d a la clnica, la sexuales q u e i m p l i q u e n c o n t a c t o oral-anal.
eliminacin del virus e n heces p e r m a n e c e nicamente d e 5 a 10 das,
d e s a p a r e c i e n d o p o r t a n t o la i n f e c t i v i d a d . Los a n t i c u e r p o s f r e n t e a V H A
aparecen p r e c o z m e n t e , detectndose ya al i n i c i o d e la clnica, c u a n d o Particularidades clnicas del VHA
el i n d i v i d u o todava est e l i m i n a n d o el virus p o r heces. A l p r i n c i p i o
es una respuesta p r e d o m i n a n t e m e n t e d e t i p o I g M , q u e suele p e r m a n e -
cer p o s i t i v o d u r a n t e unos c u a t r o meses, a u n q u e en algunos pacientes A u n q u e , c o m o se ha c o m e n t a d o p r e v i a m e n t e , la clnica d e la hepatitis
p u e d e p e r m a n e c e r p o s i t i v o ms de u n ao. La respuesta d e t i p o IgG aguda vrica es s i m i l a r c o n c u a l q u i e r a d e los virus, existen algunas p e c u -
a n t i - V H A aparece tambin p r e c o z m e n t e , a u n q u e en ttulos ms bajos liaridades especficas d e cada u n o de ellos. En la infeccin p o r V H A , es
al i n i c i o , pero persiste i n d e f i n i d a m e n t e , c o n f i r i e n d o al i n d i v i d u o u n a m u y frecuente la diarrea al final del p e r i o d o de incubacin, sobre t o d o
i n m u n i d a d frente a la reinfeccin de p o r v i d a (Figura 9 4 ) . en nios. La mayora d e las infecciones d e V H A , sobre t o d o e n nios,
son subclnicas. Sin e m b a r g o , c u a n d o la infeccin se p r o d u c e e n u n
a d u l t o , es ms p r o b a b l e q u e sea sintomtica.
O c a s i o n a l m e n t e , la hepatitis p o r V H A p u e d e seguir u n curso bifsico.

Tambin, d e f o r m a o c a s i o n a l , p u e d e dar lugar a c u a d r o s d e colesta-
sis intensas y p r o l o n g a d a s , p e r o q u e al f i n a l a c a b a n resolvindose. En
ocasiones, la infeccin p o r el V H A p u e d e dar lugar a manifestaciones
extrahepticas, a u n q u e son m e n o s frecuentes q u e c o n otros virus d e la
hepatitis. Estn descritos casos d e artritis, rash, vasculitis cutnea, crio-
g l o b u l i n e m i a , a n e m i a aplsica, sndrome d e Cuillain-Barr, m e n i n g o -
encefalitis y pancreatitis, entre otras.
La infeccin n o e v o l u c i o n a a la cronificacin.
Diagnstico
Semanas
El diagnstico d e infeccin a g u d a p o r V H A se h a c e m e d i a n t e la
Figura 94. Evolucin natural d e la hepatitis A deteccin e n s u e r o d e la I g M a n t i - V H A . La d e t e c c i n d e I g G a n t i -
146
V H A es i n d i c a t i v o d e infeccin pasada e i n m u n i d a d p e r m a n e n t e . La
d e t e c c i n d e l A g V H A y d e l A R N - V H A n o se u t i l i z a e n la prctica 32.3. Infeccin por el VHB
clnica.
Virologa
Profilaxis
El V H B pertenece al gnero Orthohepadnavirus, d e n t r o de la f a m i l i a
La profilaxis frente el V H A se basa en medidas higinicas generales y en Hepadnaviridae. El virin del V H B o partcula d e D a e , t i e n e f o r m a d e
la i n m u n o p r o f i l a x i s . una esfera d e unos 4 2 nanmetros d e dimetro. Presenta una c u b i e r t a
d e naturaleza l i p o p r o t e i c a q u e reviste a la nucleocpside. D e n t r o d e
Las m e d i d a s higinicas generales d e b e n ir e n c a m i n a d a s a m e j o r a r la d i c h a nucleocpside se e n c u e n t r a el A D N , q u e es p a r c i a l m e n t e d e d o -
h i g i e n e p b l i c a , e s p e c i a l m e n t e e n los a s p e c t o s r e l a c i o n a d o s c o n b l e c a d e n a . Esta c a d e n a d e A D N est u n i d a d e f o r m a c o v a l e n t e a u n
la c l o r a c i n d e las a g u a s y el t r a t a m i e n t o d e los v e r t i d o s r e s i d u a - enzima con actividad A D N polimerasa (ADNp).
les. T a m b i n e n este o r d e n iran las m e d i d a s e n c a m i n a d a s al a i s -
l a m i e n t o e n t r i c o d e las p e r s o n a s i n f e c t a d a s , t e n i e n d o e n c u e n t a El g e n o m a del V H B est f o r m a d o p o r u n a molcula c i r c u l a r d e A D N
q u e la e l i m i n a c i n f e c a l d e l v i r u s es ms i n t e n s a al f i n a l d e l p e r i o - de d o b l e hlice p a r c i a l m e n t e i n c o m p l e t a . La c a d e n a c o m p l e t a es la
do de incubacin. d e n o m i n a d a L, y es la q u e se transcribe a A R N , mientras q u e la otra se
d e n o m i n a S. El g e n o m a del V H B tiene c u a t r o regiones genticas p r i n -
En c u a n t o a la i n m u n o p r o f i l a x i s , se p u e d e hacer d e f o r m a pasiva o cipales. La regin S, s u b d i v i d i d a a c t u a l m e n t e en pre-S1, pre-S2 y S p r o -
activa c o n vacunas. p i a m e n t e d i c h a , q u e c o d i f i c a n la sntesis d e las protenas d e la c u b i e r t a
del virus. La regin C c o n t r o l a la sntesis d e las protenas estructurales
La i n m u n o p r o f i l a x i s pasiva se hace c o n i n m u n o g l o b u l i n a srica ines- de la nucleocpside: A g H B e y A g H B e . La regin P c o d i f i c a la sntesis d e
pecfica, q u e p u e d e utilizarse preexposicin o postexposicin. C o n c a - la e n z i m a c o n a c t i v i d a d A D N polimerasa. Y la regin o gen X c o d i f i c a la
rcter d e preexposicin, se podra u t i l i z a r en personas n o i n m u n e s q u e sntesis de la protena X (AgHBx) (Figuras 9 5 y 96).
van a viajar a zonas d e alta e n d e m i a , p e r o a c t u a l m e n t e lo i n d i c a d o en
esta situacin es la v a c u n a . C o n carcter postexposicin, d e b e u t i l i z a r -
se antes d e q u e t r a n s c u r r a n dos semanas desde el p o s i b l e c o n t a c t o y
pre-SI pre-S2 regin-S gen C gen P genX
se r e c o m i e n d a en c o n t a c t o s domsticos o ntimos del p a c i e n t e . N o es
necesaria, sin e m b a r g o , para c o n t a c t o s casuales d e l p a c i e n t e .
P. principal
AgHBs
P. mediana
Para la i n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a , se d i s p o n e d e v a c u n a s p r e p a r a d a s
c o n c e p a s d e l V H A i n a c t i v a d a s c o n f o r m a l i n a . A u n q u e se h a d e - P. grande
m o s t r a d o p r o t e c c i n despus d e u n a sola d o s i s ( 9 0 % e n j v e n e s y
7 7 % e n a d u l t o s d e ms d e 4 0 aos a los 15 das), se r e c o m i e n d a
Figura 9 5 . Protenas del VHB
a d m i n i s t r a r u n a s e g u n d a d o s i s a los 6-12 meses d e la p r i m e r a , q u e
a u m e n t a la p r o t e c c i n al 1 0 0 % . La a d m i n i s t r a c i n es i n t r a m u s c u -
lar e n el d e l t o i d e s . Se r e c o m i e n d a a p e r s o n a s q u e v i a j e n o t r a b a j e n
e n pases e n d m i c o s , v a r o n e s h o m o s e x u a l e s , u s o d e d r o g a s i n t r a -
venosas, p e r s o n a s c o n hepatopata c r n i c a , p e r s o n a s c o n r i e s g o
ocupacional.
Q RECUERDA
Para el VHA:
I n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a : i n m u n o g l o b u l i n a inespecfica.
I n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a : c e p a VHA inactiva.
Los p u n t o s c l a v e a tener en c u e n t a c o n respecto a la p r o f i l a x i s son los

siguientes:
La va d e transmisin del V H A es la fecal-oral.
La distribucin d e la infeccin es m u n d i a l y se c o n s i d e r a la causa
ms f r e c u e n t e d e hepatitis v i r a l .
La evolucin n a t u r a l d e la infeccin i n c l u y e tres fases: p e r i o d o
Figura 96. Estructura genmlca del VHB
prodrmico, fase d e estado o i c t e r i c i a y fase d e c o n v a l e c e n c i a .
La deteccin d e la infeccin a g u d a p o r el V H A se base en la detec-
cin d e a n t i c u e r p o s a n t i - V H A d e t i p o I g M . Este antgeno X es capaz de transactivar (esto es, i n c r e m e n t a r el r i t m o
La IgG a n t i - V H A p e r m a n e c e d e t e c t a b l e d u r a n t e dcadas e i n d i c a de expresin) la transcripcin d e genes virales y celulares. Tal transac-
exposicin p r e v i a e i n m u n i d a d contra el virus. tivacin p u e d e a u m e n t a r , p o r e j e m p l o , la replicacin del p r o p i o V H B
La infeccin n o se c r o n i f i c a (no hay portadores crnicos). o d e otros virus c o m o el V I H . A n i v e l c e l u l a r , p u e d e transactivar el gen
Existe u n a relacin entre la e d a d y la g r a v e d a d d e la infeccin, s i e n - del interfern y h u m a n o o los genes d e los H L A de la clase I. Este ant-
d o asintomtica en la i n f a n c i a y p u d i e n d o existir m a y o r g r a v e d a d en g e n o tambin se ha puesto en relacin c o n el d e s a r r o l l o d e c a r c i n o m a
los a n c i a n o s . h e p a t o c e l u l a r en pacientes c o n infeccin crnica p o r V H B .
147
La e n v o l t u r a d e l V H B est f o r m a d a p o r tres t i p o s d e protenas. El A g H B e se detecta desde el c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , a p a r e c i e n d o

La protena p r i n c i p a l , q u e es el A g H B s y q u e se f o r m a c u a n d o la p o c o despus del A g H B s , m a r c a n d o el estado d e replicacin v i r a l , y
transcripcin e m p i e z a a n i v e l d e la regin S. La protena m e d i a n a , h a b i t u a l m e n t e d e s a p a r e c i e n d o despus d e q u e las transaminasas a l -
q u e se f o r m a c u a n d o la transcripcin e m p i e z a a n i v e l d e la regin c a n c e n el nivel ms e l e v a d o , antes d e la desaparicin del A g H B s , para
pre-S2, y q u e es la q u e se ha d e n o m i n a d o c o m o r e c e p t o r e s d e la aparecer p o s t e r i o r m e n t e los a n t i c u e r p o s anti-HBe, a u n q u e p u e d e n c o -
a l b m i n a h u m a n a p o l i m e r i z a d a ; p a r e c e q u e la protena mediana existir d u r a n t e u n c o r t o p e r i o d o de t i e m p o . La persistencia del A g H B e
podra ser ms i n m u n o g n i c a q u e la protena p r i n c i p a l , q u e es la ms d e 8-10 semanas d e b e hacer sospechar tambin q u e la infeccin
q u e l l e v a n en la a c t u a l i d a d las v a c u n a s f r e n t e al V H B . Y la protena se va a c r o n i f i c a r . N o es i n f r e c u e n t e q u e el anti-HBe desaparezca pasa-
g r a n d e , q u e se f o r m a c u a n d o la traslacin e m p i e z a a n i v e l d e la dos unos aos desde la infeccin aguda.
regin p r e - S 1 ; esta protena es la e n c a r g a d a d e la e n t r a d a d e l v i r u s
e n los h e p a t o c i t o s .
RECUERDA
A g H B s es el p r i m e r m a r c a d o r serolgico q u e a p a r e c e e i n d i c a p r e s e n -
La e n v o l t u r a d e l V H B se p u e d e e n c o n t r a r en el p l a s m a d e los sujetos cia del virus.
i n f e c t a d o s f o r m a n d o parte del virus c o m p l e t o o en f o r m a d e partcu- A c H B s i n d i c a n i n m u n i d a d , s a l v o e n las m u t a n t e s d e escape.
A c H B c t i p o I g M i n d i c a n infeccin a g u d a y s o n i m p r e s c i n d i b l e s para el
las d e 2 2 nanmetros, q u e p u e d e n ser esfricas o alargadas, sin q u e
diagnstico d e la m i s m a .
r e c u b r a n al resto d e los c o m p o n e n t e s d e l v i r u s . Se piensa q u e esto se
A g H B e i n d i c a replicacin.
d e b e a u n exceso d e sntesis d e la e n v o l t u r a v i r a l , q u e es secretada
al p l a s m a .
El A D N - V H B es el m a r c a d o r serolgico q u e i n f o r m a ms d i r e c t a m e n t e
El gen C c o d i f i c a la sntesis d e las protenas d e la nucleocpside. Este acerca d e la a c t i v i d a d r e p l i c a t i v a del V H B . Su p o s i t i v i d a d se asocia a
gen t i e n e dos c o d o n e s d e iniciacin: u n o a n i v e l d e la regin precore, inflamacin heptica, a u n q u e n o existe correlacin c o n el g r a d o d e l e -
y o t r o a n i v e l d e la regin core. Si la transcripcin se i n i c i a a n i v e l de la sin en el hgado. A p a r e c e en las primeras etapas d e la hepatitis aguda,
regin precore, el p r o d u c t o ser el A g H B e , q u e se p u e d e e n c o n t r a r en y en los casos d e evolucin f a v o r a b l e , desaparece del suero antes q u e
el suero d e los pacientes infectados d e f o r m a aislada y q u e es u n m a r - el A g H B e , y p o r l o t a n t o , tambin antes q u e el A g H B s . N o es u n m a r c a -
cador c u a l i t a t i v o d e replicacin v i r a l . C u a n d o la transcripcin se i n i c i a d o r , sin e m b a r g o , q u e deba realizarse en los casos d e hepatitis aguda, y
a nivel d e la regin del core, la protena resultante es el A g H B e , q u e su v a l o r est en la valoracin d e las i n f e c c i o n e s crnicas p o r V H B para
se p u e d e e n c o n t r a r d e f o r m a aislada en el ncleo d e los h e p a t o c i t o s , c o n o c e r el estado d e replicacin v i r a l (Figuras 9 7 y 9 8 ) .
p e r o n u n c a d e f o r m a aislada en el suero d e los pacientes infectados;
en el suero, slo se p u e d e e n c o n t r a r f o r m a n d o parte d e la partcula
ALT
completa.
800
El gen P c o d i f i c a la sntesis d e la A D N p o l i m e r a s a , q u e es el e n z i m a 700 AgHBs

e n c a r g a d o de la replicacin y reparacin del A D N - V H B .
En la infeccin p o r el V H B , el p r i m e r m a r c a d o r q u e a p a r e c e es el
A g H B s , q u e lo h a c e antes d e q u e se eleven las transaminasas y p e r m a -
nece e l e v a d o d u r a n t e t o d a la fase d e sintomatologa clnica, desapare-
c i e n d o d u r a n t e la fase d e c o n v a l e c e n c i a en los casos q u e e v o l u c i o n a n
a la curacin. Si p e r m a n e c e en suero ms all d e tres meses, es m u y
p r o b a b l e q u e la infeccin se c r o n i f i q u e .
U n a v e z q u e se negativiza el A g H B s , aparecen los a n t i c u e r p o s anti-

HBs, q u e p e r m a n e c e n de f o r m a i n d e f i n i d a y q u e son los a n t i c u e r p o s Meses
protectores q u e e v i t a n q u e el p a c i e n t e se p u e d a reinfectar d e n u e v o
Figura 97. Evolucin natural de la infeccin por el VHB
(MIR 9 9 - 0 0 , 1 6 8 ) .
O c a s i o n a l m e n t e , algunos pacientes ( 5 % ) q u e se c u r a n de u n a hepatitis

B aguda n o d e s a r r o l l a n anti-HBs. U n a o dos semanas despus d e la SNTOMAS
aparicin d e l A g H B s , aparecen los a n t i c u e r p o s anti-HBe; d u r a n t e los
p r i m e r o s seis meses despus d e la infeccin a g u d a , estos a n t i c u e r p o s Antl-HBc
son p r e d o m i n a n t e m e n t e del t i p o I g M , y p o s t e r i o r m e n t e son d e t i p o IgG,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e la infeccin e v o l u c i o n e a la curacin o
e v o l u c i o n e a u n a infeccin crnica.
La I g M anti-HBe es u n m a r c a d o r i m p r e s c i n d i b l e para hacer el diagns-

t i c o d e infeccin aguda p o r V H B . Esto es as p o r dos razones: la p r i -
mera es p o r q u e p u e d e existir u n p e r i o d o ventana entre la desaparicin
del A g H B s y la aparicin d e su a n t i c u e r p o en el q u e el nico m a r c a d o r
p o s i t i v o p u e d e ser la I g M anti-HBe; la otra es p o r q u e los m i s m o s m a r -
cadores q u e t i e n e u n a infeccin aguda p o r V H B p u e d e tenerlos u n a
0 1 2
infeccin crnica p o r V H B en fase r e p l i c a t i v a , a d i f e r e n c i a d e q u e esta
Exposicin
ltima, g e n e r a l m e n t e , n o tendra I g M anti-HBe en niveles detectables,
sino I g G . Figura 98. Evolucin serolglca del VHB
148
Cepas mutantes se a d q u i e r e en este p e r i o d o n e o n a t a l es m u y a l t o ( 9 0 % ) . La transmisin

o c u r r e sobre t o d o d u r a n t e el p a r t o .
En los ltimos aos se han d e s c u b i e r t o varias cepas mutantes del V H B .

Las ms i m p o r t a n t e s son las mutantes precore y mutantes d e escape. Particularidades clnicas
La c e p a mutante precore (o c e p a negativa) ha s u r g i d o c o m o c o n s e -
de la infeccin aguda por el VHB
c u e n c i a d e u n a mutacin a nivel d e la regin precore. Esta mutacin
i m p i d e la expresin d e l A g H B e en el suero. Los pacientes infectados
p o r esta cepa p u e d e n tener i n f e c c i o n e s crnicas p o r V H B q u e , an El p e r i o d o d e incubacin vara d e 1 a 6 meses. Las manifestaciones
estando en fase r e p l i c a t i v a , y p o r lo t a n t o t e n i e n d o A D N - V H B en su clnicas d e la hepatitis B n o d i f i e r e n d e las q u e se o b s e r v a n en las h e -
suero, n o tienen A g H B e y, sin e m b a r g o , t i e n e n su a n t i c u e r p o . Esta cepa patitis causadas p o r otros agentes etiolgicos, a u n q u e la f r e c u e n c i a d e
p u e d e c o e x i s t i r c o n la cepa natural en u n m i s m o i n d i v i d u o , p u e d e sur- manifestaciones extrahepticas es m a y o r (poliartritis asimtrica, rash).
gir c o m o u n a mutacin d e a q u e l l a o p u e d e infectar d e m a n e r a p r i m a r i a El 1 % a p r o x i m a d a m e n t e d e las hepatitis agudas p o r virus B a c a b a n
a u n p a c i e n t e . P r e d o m i n a en varones, y en pacientes d e e d a d a v a n z a - d e s a r r o l l a n d o una hepatitis f u l m i n a n t e (MIR 99-00F, 122) (Tabla 5 0 y
da, sobre t o d o , en pases mediterrneos y del Este. Figura 9 9 ) .
En algunos pases, c o m o Japn e Israel, se ha descrito m a y o r riesgo d e

Erupcin m a c u l o s a o urticariforme
CUTNEAS
hepatitis f u l m i n a n t e . Por otra parte, da lugar a i n f e c c i o n e s crnicas p o r Acrodermatitis papulosa infantil d e Giannoti-Crosti
V H B ms agresivas y q u e responden peor al interfern. A l diagnstico,
Artralgias, artritis
un t e r c i o d e ellos ya presentan cirrosis. T a n slo el 9 % presenta r e m i - Polimialgia reumtica
REUMATOLGICAS
sin espontnea. Sin e m b a r g o , en a l g u n o s portadores asintomticos del Lesiones vasculticas
V H B se ha d e m o s t r a d o q u e estn infectados p o r esta c e p a . Crioglobulinemia
Glomerulonefritis (ms frecuentes e n infecciones

RENALES
Las mutantes de escape presentan la mutacin a n i v e l d e la regin q u e crnicas)
c o d i f i c a la sntesis del A g H B s y q u e escapan a la accin n e u t r a l i z a n t e

Polineuritis
de los a n t i c u e r p o s i n d u c i d o s p o r d i c h o antgeno d e la cepa natural. NEUROLGICAS Guillain-Barr
Esta cepa m u t a n t e d e escape se ha descrito sobre t o d o en dos situa- Encefalitis
ciones: la p r i m e r a , en i n d i v i d u o s v a c u n a d o s frente V H B , y la segun-

Linfocitosis
da, en sujetos s o m e t i d o s a u n trasplante heptico p o r u n a hepatopata A n e m i a aplsica
HEM ATO L G I C A S
t e r m i n a l p o r virus B y q u e han sido tratados c o n a n t i c u e r p o s anti-HBs Trombopenia
Agranulocitosis
m o n o c l o n a l e s de alta p o t e n c i a .
Pancreatitis a g u d a , serositis, pericarditis y ascitis
OTRAS
exudativa
RECUERDA
A g H B e negativo y A D N - V H B positivo i n d i c a c e p a mutante precore. Tabla 50. Manifestaciones extrahepticas en la infeccin aguda
A g H B s positivo y A c H B s positivo i n d i c a mutante d e e s c a p e . por el VHB (MIR 99-00,1)
Epidemiologa del VHB

Infeccin VHB
El reservorio f u n d a m e n t a l de la infeccin p o r V H B l o c o n s t i t u y e n los

25% 75%
sujetos infectados. Los m e c a n i s m o s d e transmisin son bsicamente
tres. Hepatitis a g u d a Hepatitis subclnica
La transmisin percutnea o parenteral, q u e p u e d e ser a travs de

1% < 1 % 99% 90%
transfusiones d e sangre, d e r i v a d o s sanguneos o c o n t a c t o c o n material
Muerte Curacin
c o n t a m i n a d o . Sin e m b a r g o , h o y da, la mayora d e las transmisiones
percutneas del V H B son inaparentes o inadvertidas.
Infeccin crnica
El segundo m e c a n i s m o i m p o r t a n t e d e transmisin es a travs del c o n -

Figura 99. Evolucin natural del VHB
tacto ntimo o transmisin sexual; es p r o b a b l e m e n t e el m e c a n i s m o de
transmisin en h o m o s e x u a l e s m a s c u l i n o s , prostitutas y cnyuges d e p a -
cientes infectados p o r V H B .
Diagnstico de la infeccin por el VHB
El tercer m e c a n i s m o es la transmisin perinatal de la m a d r e infectada
a su h i j o . Este riesgo o c u r r e en mujeres q u e p a d e c e n u n a hepatitis B
en el ltimo trimestre o en el p u e r p e r i o y en los hijos d e mujeres c o n El diagnstico se establece en base al e s t u d i o de los m a r c a d o r e s sero-
infeccin crnica p o r V H B . El riesgo d e transmisin es d i r e c t a m e n t e lgicos q u e se han visto p r e v i a m e n t e . Es i m p r e s c i n d i b l e la presencia d e
p r o p o r c i o n a l a la presencia del A g H B e , siendo del 9 0 % si la m a d r e la I g M anti-HBe para hacer el diagnstico d e infeccin aguda p o r V H B
es A g H B e p o s i t i v a , mientras q u e si la m a d r e es anti-HBe p o s i t i v a , el (MIR 99-00, 1 6 3 ) . Los test d e deteccin c u a n t i t a t i v a d e V H B todava
riesgo es s o l a m e n t e del 1 0 - 1 5 % . Es m u y i m p o r t a n t e este m e c a n i s m o de t i e n e n i m p o r t a n t e s l i m i t a c i o n e s en c u a n t o a la estandarizacin q u e h a -
transmisin, ya q u e el riesgo d e cronificacin de la infeccin c u a n d o c e n difcil su interpretacin.
149
Los m a r c a d o r e s serolgicos d e la infeccin p o r V H B son (Tabla 5 1 ) : La i n m u n o p r o f i l a x i s pasiva se h a c e c o n i n m u n o g l o b u l i n a especfica

A g H B s : antgeno d e s u p e r f i c i e d e l V H B . Su persistencia ms all a n t i - V H B , q u e se d e b e a d m i n i s t r a r i n t r a m u s c u l a r m e n t e en i n d i v i d u o s
de seis meses i n d i c a cronificacin d e la infeccin. I n d i c a presencia s u s c e p t i b l e s tras u n a exposicin al V H B ; tambin a los recin n a c i -
actual del virus. dos d e madres p o r t a d o r a s e n las p r i m e r a s 12 horas tras el n a c i m i e n -
Anti-HBs: a n t i c u e r p o s frente al antgeno d e s u p e r f i c i e del V H B . I n - t o . La i n m u n o p r o f i l a x i s a c t i v a se r e a l i z a a c t u a l m e n t e c o n v a c u n a s
d i c a n infeccin pasada c o n d e s a r r o l l o d e i n m u n i d a d . r e c o m b i n a n t e s q u e se a d m i n i s t r a n en tres dosis a los 0, 1 y 6 meses
A g H B e : antgeno core del V H B . Slo d e t e c t a b l e en los h e p a t o c i t o s . por va i n t r a m u s c u l a r en el d e l t o i d e s .
Anti-HBe: a n t i c u e r p o s f r e n t e al antgeno core d e l V H B . I g M anti-
H B e : i n d i c a infeccin a g u d a o reactivacin. I g G a n t i - H B e : i n d i c a Tras la a p l i c a c i n d e la p a u t a v a c u n a l h a b i t u a l (0-1-6 meses), se
infeccin pasada o p r e s e n t e ( c o n t a c t o p r e v i o c o n el V H B ) . detectan niveles protectores de a n t i c u e r p o s (anti-HBs > 10 m U I / m l )
A g H B e : antgeno e del V H B . Su presencia si persiste ms all de la fase en ms d e l 9 0 % d e los a d u l t o s y d e l 9 5 % d e nios y a d o l e s c e n t e s .
aguda, es sugestiva de c r o n i c i d a d c o n capacidad replicativa del V H B . La i n m u n o g e n i c i d a d es m e n o r e n i n m u n o d e p r i m i d o s ( 4 0 - 6 0 % ) . La
Anti-HBe: a n t i c u e r p o frente al antgeno e del V H B . M a r c a d o r d e e d a d j u e g a u n p a p e l i m p o r t a n t e , y a q u e los j v e n e s r e s p o n d e n a n -
seroconversin y disminucin d e la i n f e c t i v i d a d en p o r t a d o r e s . tes, m i e n t r a s q u e la e d a d s u p e r i o r a 4 0 aos, la o b e s i d a d y el t a b a c o
r e d u c e n la r e s p u e s t a . U n 2 , 5 - 5 % d e los
A c H B c IgM A c H B c IgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN

adultos nmunocompetentes, menores d e
4 0 aos, n o o b e s o s y q u e h a n s i d o v a -
HEPATITIS A G U D A + - + - + - + cunados correctamente no desarrollan
HEPATITIS A G U D A a n t i c u e r p o s . En estos casos est i n d i c a d o
EN PERIODO + - - - - - + r e p e t i r la p a u t a d e v a c u n a c i n c o m p l e t a ,
VENTANA
no debindose intentar de n u e v o si, c o n
HEPATITIS B esta s e g u n d a p a u t a , t a m p o c o se c o n s i g u e
CRNICA - + + - + - + u n a seroconversin (en estas p e r s o n a s , y
REPLICATIVA
en caso d e c o n t a c t o biolgico p o s i t i v o
MUTANTE p a r a el v i r u s d e la h e p a t i t i s B, estar i n -
PRE-CORE
- + + - - + +
dicada una profilaxis pasiva p o s t e x p o s i -
PORTADOR c i n ) . La e f i c a c i a p r o t e c t o r a g l o b a l d e la
INACTIVO - + + - - + - v a c u n a es d e l 9 0 - 9 5 % , y p r o b a b l e m e n t e
DE LA HEPATITIS B
d e l 1 0 0 % e n los q u e d e s a r r o l l a n u n a res-
HEPATITIS B puesta adecuada. La e f i c a c i a p r o t e c t o r a
CURADA
- + - + - + -
e n el recin n a c i d o d e m a d r e i n f e c t a d a
VACUNACIN - - - + - - - es d e l 9 5 - 1 0 0 % e n c o m b i n a c i n c o n i n -
munoglobulina antihepatitis B (IGHB).
Tabla 5 1 . Marcadores serolgicos d e la infeccin p o r el VHB (MIR 99-00,163; MIR 99-00,168)
Estudios a l a r g o p l a z o d e m u e s t r a n q u e
la m e m o r i a i n m u n o l g i c a p e r m a n e c e al
m e n o s 12 aos despus d e la v a c u n a c i n , b r i n d a n d o proteccin al
Pronstico s u j e t o , a u n q u e los ttulos d e a n t i - H B s sean b a j o s o ndetectables, y a
q u e u n c o n t a c t o a c c i d e n t a l c o n el v i r u s producira u n a respuesta d e
dicha m e m o r i a c o n incremento del nivel de anticuerpos neutrali-
D e todas las infecciones agudas p o r V H B , el 7 5 % a p r o x i m a d a m e n t e z a n t e s . Por e l l o n o se r e c o m i e n d a n las dosis d e r e c u e r d o d e f o r m a
son infecciones subclnicas, y u n 2 5 % son infecciones clnicas; d e estas r u t i n a r i a , s a l v o e n los q u e h a y a n p e r d i d o los a n t i c u e r p o s a n t i - H B s ,
ltimas, u n 1 % desarrollan hepatitis f u l m i n a n t e c o n una alta m o r t a l i d a d inmunocomprometidos o en personas nmunocompetentes con
y u n 9 9 % se r e c u p e r a n . U n 5 a 1 0 % a p r o x i m a d a m e n t e , o menos, d e riesgo a l t o de infeccin.
los casos d e hepatitis a g u d a p o r V H B , e v o l u c i o n a n a la c r o n i c i d a d ;
de estos, el 7 0 - 9 0 % a c a b a n s i e n d o portadores " s a n o s " del A g H B s y u n
1 0 - 3 0 % a c a b a n d e s a r r o l l a n d o u n a cirrosis. D e los pacientes q u e d e - Indicaciones
sarrollan una infeccin crnica, tan slo el 1 % a n u a l aclara el A g H B s .
Estos pacientes c o n hepatopatas crnicas p o r V H B t i e n e n riesgo d e V a c u n a c i n universal d e recin nacidos/nios.
desarrollar c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r r e l a c i o n a d o c o n la integracin del Vacunacin universal de adolescentes no vacunados previa-
g e n o m a vrico en los h e p a t o c i t o s . Este riesgo es m a y o r si la infeccin mente.
c o m i e n z a a e d a d t e m p r a n a , s i e n d o la p r o b a b i l i d a d d e u n 3 % a los tres V a c u n a c i n selectiva d e g r u p o s d e riesgo:
aos, del 6 % a los c i n c o y del 1 6 % a los d i e z aos. - P e r s o n a l c o n r i e s g o d e exposicin l a b o r a l ( p e r s o n a l s a n i t a r i o ,
e s t u d i a n t e s d e m e d i c i n a o enfermera, y c u a l q u i e r a c t i v i d a d
c o n r i e s g o d e exposicin a s a n g r e o f l u i d o s c o r p o r a l e s ) .
Profilaxis - Pacientes a t e n d i d o s en centros d e d i s c a p a c i t a d o s mentales, las
personas q u e c o n v i v e n c o n ellos y el personal de instituciones
q u e los c u s t o d i a n .
Las m e d i d a s higinicas generales son aquellas q u e tratan d e evitar q u e - C o n v i v i e n t e s d e portadores A g H B s ( + ) o c o n e n f e r m o s agudos
el V H B penetre en i n d i v i d u o s susceptibles. Consisten en n o c o m p a r t i r por V H B .
c o n u n i n d i v i d u o i n f e c t a d o tiles de aseo p e r s o n a l ; usar preservativos - Recin nacidos de madres portadoras A g H B s ( + ) .
en relaciones sexuales c o n d e s c o n o c i d o s o c o n personas q u e sepan - Pacientes en programas d e hemodilisis.
q u e estn infectadas; evitar q u e estos pacientes d o n e n sangre; y en el - Pacientes en p r o g r a m a s d e trasplantes.
mbito h o s p i t a l a r i o , u t i l i z a r material desechable. Receptores d e sangre y/o h e m o d e r i v a d o s d e f o r m a reiterada.
150
- Promiscuos sexuales ( h o m o s e x u a l e s , heterosexuales y b i s e x u a - Trabajadores sanitarios

les pacientes c o n ETS). Ingresados e n i n s t i t u t o s para d e f i c i e n t e s m e n t a l e s
Hemodilisis
- Viajeros a reas endmicas c o n p r e v a l e n c i a media/alta d e V H B .
UDVP
- C o n d u c t a s d e riesgo, U D V P , reclusos de i n s t i t u c i o n e s p e n i t e n - Promiscuidad
ciarias, etc. Personas q u e h a b i t e n o t e n g a n relaciones sexuales
c o n i n d i v i d u o s A g H b s (+)
Tabla 5 3 . Factores d e a l t o r i e s g o d e infeccin
Profilaxis postexposicin
Se realiza c o n la v a c u n a + I G H B (va i.m.), en las siguientes c i r c u n s - Infeccin crnica por V H B . Se asume, en general, q u e el riesgo de c r o -
tancias: n i c i d a d de una infeccin por V H B es del 5 al 1 0 % . Sin e m b a r g o , este
Recin nacidos de madres c o n A g H B s ( + ) : I G H B (0,5 mi) a d m i n i s t r a - p o r c e n t a j e d e p e n d e sobre t o d o de la e d a d , s i e n d o de hasta el 9 0 % e n
da en las primeras 8-12 horas y asociada a vacunacin anti-HB. el caso de i n f e c c i o n e s en nios al n a c i m i e n t o y del 1 - 2 % en jvenes-
Lactantes menores de 12 meses, en c o n t a c t o c o n personas q u e t i e - adultos, a p a r e c i e n d o h a b i t u a l m e n t e despus d e una hepatitis a g u d a
nen una infeccin aguda por V H B (familiares o personas q u e los inaparente. La infeccin crnica por V H B , q u e se d i a g n o s t i c a c u a n d o
c u i d a n ) : I G H B (0,5 m i ) , a d m i n i s t r a d a lo antes p o s i b l e y asociada a el antgeno de s u p e r f i c i e p e r m a n e c e en suero por ms de seis meses
vacunacin V H B . c o n anti-HBe IgG.
Contactos sexuales: I G H B (0,06 ml/kg peso, mximo de 5 m i ) , a d -
m i n i s t r a d a en los p r i m e r o s 14 das del c o n t a c t o y asociada a v a c u -
nacin V H B . Tratamiento actual
Exposicin percutnea o c u t a n e o m u c o s a , s i e n d o la f u e n t e de e x p o -
sicin enfermos de hepatitis B aguda, i n d i v i d u o s A g H B s ( + ) o fuente
de exposicin d e s c o n o c i d a de alto riesgo: La infeccin por el V H B es dinmica c o n fases replicativas y n o replica-
- Persona expuesta no v a c u n a d a : I G H B a d m i n i s t r a d a en las p r i - tivas basadas en la interaccin entre el virus y el husped. D e t e r m i n a r
meras 24-72 horas y asociada a vacunacin V H B . la fase en q u e se e n c u e n t r a un p a c i e n t e es f u n d a m e n t a l para la t o m a de
- Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs(+): n o es necesaria la a d - decisiones teraputicas.
ministracin de I G H B . D e b e repetirse el anti-HBs, y si es n e g a t i -
v o , dar dosis d e refuerzo de v a c u n a . Hepatitis crnica B: se d e f i n e por la presencia d e A g H B s y r e p l i c a -
- Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs(-): I G H B a d m i n i s t r a d a lo cin v i r a l activa.
antes p o s i b l e y asociada a vacunacin V H B . Pueden darse tres situaciones distintas:
- Persona expuesta v a c u n a d a anti-HBs d e s c o n o c i d o : repetir anti- 1. Fase de i n m u n o t o l e r a n c i a . Se trata de pacientes generalmente j-
HBs. Si es n e g a t i v o , a d m i n i s t r a r I G H B y dos dosis de r e f u e r z o de venes, que han a d q u i r i d o la infeccin en el p e r i o d o perinatal, sue-
v a c u n a V H B . Pauta y va de administracin. len ser AgHBe(+), con v i r e m i a m u y elevada, tienen transaminasas
normales, y escasa o nula necroinflamacin en la biopsia heptica.
En Espaa, se vacuna a los nios recin nacidos (a los 0, 2 y 6 meses o 2. En la segunda fase hay una respuesta inmunolgica ( i n m u n o a c t i -
2, 4 y 6 meses de edad) y/o a los adolescentes (pauta 0, 1, 6 meses). En va o hepatitis B crnica "E" positiva), en este g r u p o de pacientes
h e m o d i a l i z a d o s , situaciones de postexposicin, grupos de difcil c o l a - la v i r e m i a es elevada y las transaminasas altas por presin de la
boracin (drogadictos y reclusos) o c u a n d o se precise proteccin rpida respuesta i n m u n i t a r i a q u e pretende la eliminacin v i r a l . Si esta
(viajeros internacionales), se r e c o m i e n d a seguir la pauta 0-1-2-12. Hay presin es suficiente, p u e d e lograrse la prdida del A g H B e y la
q u e insistir en q u e la pauta 0-1 -6 es de referencia y q u e alteraciones m o - aparicin de su a n t i c u e r p o (AcHBe-seroconversin anti-e) fen-
deradas de la misma n o afectan al resultado final de la vacunacin. Las m e n o del q u e p u e d e n surgir dos situaciones:
pautas i n t e r r u m p i d a s por c u a l q u i e r m o t i v o se r e c o m i e n d a continuarlas - Pasar a una fase de p o r t a d o r i n a c t i v o , c o n cese de la r e p l i c a -
sin volver a empezar. En general, no se r e c o m i e n d a verificacin de la cin v i r a l , normalizacin de las transaminasas e interrupcin
seroconversin tras la vacunacin universal, pero s i e n recin nacidos h i - del proceso n e c r o i n f l a m a t o r i o .
jos de madres AgHBs(+), nmunodeprimidos, pacientes en hemodilisis, - Mutacin a la variante precore c o n o c i d a c o m o hepatitis cr-
personas V I H ( + ) , contactos sexuales c o n portadores crnicos, en expues- nica AgHBe(-).
tos tras c o n t a c t o percutneo y en trabajadores expuestos h a b i t u a l m e n t e
a tal riesgo biolgico (MIR 97-98, 74) (Tablas 52 y 53). 3. Hepatitis crnica AgHBe(-): en este caso la replicacin reaparece
o se m a n t i e n e la v i r e m i a q u e suele ser m o d e r a d a y el proceso i n -
f l a m a t o r i o de intensidad variable. La hipertransaminasemia p u e d e
Q RECUERDA
ser estable, o e v o l u c i o n a r en f o r m a de brotes. C u a n d o son d i a g -
Para el VHB:
I n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a : i n m u n o g l o b u l i n a especfica. nosticados en esta fase estos pacientes suelen tener ms e d a d , y la
Inmunoprofilaxis activa: vacuna recombinante. e n f e r m e d a d heptica ms e v o l u c i o n a d a .
Portador inactivo de la hepatitis B: se d e f i n e por tener A g H B s , c o n

A c H B e ( + ) , la v i r e m i a no es d e t e c t a b l e o lo es en pequea c a n t i d a d
P R E V A L E N C I A BAJA PREVALENCIA MEDIA P R E V A L E N C I A ALTA
(< 2 . 0 0 0 Ul/ml) y t i e n e n transaminasas n o r m a l e s . N o presentan ne-
Norteamrica, J a p n , Europa O r i e n t a l ,
Asia S u r o r i e n t a l , C h i n a , croinflamacin.
Europa O c c i d e n t a l , Mediterrneo,
frica t r o p i c a l Infeccin por el V H B resuelta: despus de una infeccin aguda q u e
Australia Asia S u r o c c i d e n t a l
se resuelve o ms r a r a m e n t e en la evolucin a largo p l a z o de un
AgHBs 0 , 2 - 0 , 9 % AgHBs 2 , 7 % AgHBs 8-20%
p o r t a d o r i n a c t i v o del V H B , los pacientes p i e r d e n el A g H B s , desarro-
Anti-HBs 4 - 6 % Anti-HBs 2 0 - 5 5 % Anti-HBs 7 0 - 9 5 %
llan A c H B s y el patrn serolgico suele ser A c H B c y A c H B s p o s i t i -
Tabla 52. Patrones geogrficos d e prevalencia del VHB vos, y a veces A c H B e ( + ) .
151
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
El p r i n c i p a l o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o en la hepatitis B es la supresin Indicacin d e tratamiento d e hepatitis B AgHBe negativo

de la replicacin d e l virus d e u n a f o r m a persistente. Esta supresin
se t r a d u c e en la normalizacin d e las cifras d e t r a n s a m i n a s a s y en la . AgHBe(-):
a u s e n c i a o bajas c o n c e n t r a c i o n e s d e A D N - V H B . La supresin v i r a l - A D N - V H B < 2.000 Ul/ml:
se ha c o r r e l a c i o n a d o c o n mejora histolgica y c o n u n m e n o r riesgo > Transaminasas n o r m a l e s : n o tratar.
de progresin h a c i a la descompensacin o el cncer heptico. Las > Transaminasas > 1 vez lo n o r m a l : b i o p s i a heptica. Si se o b -
fases descritas en el c u r s o d e la infeccin p o r el V H B t i e n e n u n a c l a r a serva dao heptico en la m i s m a , tratar.
implicacin teraputica. Los t r a t a m i e n t o s , d e los q u e se d i s p o n e ac-
t u a l m e n t e , han d e m o s t r a d o su e f i c a c i a en las fases d e h e p a t i t i s c r n i - - A D N - V H B > 2.000 Ul/ml:
ca A g H B e p o s i t i v a y n e g a t i v a , p e r o n o d e m u e s t r a n b e n e f i c i o c u a n d o > Transaminasas n o r m a l e s o m e n o s d e dos veces l o n o r m a l :
son a d m i n i s t r a d o s b i e n en fase d e i n m u n o t o l e r a n c i a o en u n p o r t a d o r
b i o p s i a heptica; si dao heptico en la m i s m a , se i n d i c a t r a -
i n a c t i v o del V H B .
tamiento.
> Transaminasas X2 veces lo n o r m a l : en esta caso realizar la
Existen a c t u a l m e n t e en Espaa a p r o b a d o s para el uso en el t r a t a m i e n - b i o p s i a es o p c i o n a l y se i n d i c a t r a t a m i e n t o .
t o d e la hepatitis crnica B seis frmacos: Interfern p e g i l a d o a 2a
(IFNpeg), l a m i v u d i n a ( L M V ) , a d e f o v i r d i p i v o x i l ( A D V ) , e n t e c a v i r (ETV), La razn d e n o tratar a pacientes c o n transaminasas n o r m a l e s es p o r q u e
t e l b i v u d i n a (LdT) y t e n o f o v i r ( T D V ) . Los dos ltimos frmacos h a n sido se ha d e m o s t r a d o q u e ms del 9 0 % d e estos pacientes n o r e s p o n d e n
a p r o b a d o s para su uso en el ao 2 . 0 0 8 en Espaa. al t r a t a m i e n t o .
Normas clnicas para decidir Peculiaridades de cada frmaco

quin debe tratarse con antivirales
Interfern pegilado
La e d a d del p a c i e n t e , la g r a v e d a d d e la lesin heptica, la p o s i b i l i d a d Los factores p r e d i c t i v o s d e respuesta ms i m p o r t a n t e s s o n :

de respuesta teraputica y la g r a v e d a d d e los efectos secundarios d e b e n U n a concentracin srica e l e v a d a d e transaminasas.
ser c o n s i d e r a d o s antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o (Tabla 54). N i v e l e s sricos bajos d e A D N v i r a l .
U n a a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a significativa en la b i o p s i a heptica p r e -
AGHBE ADN-VHB ALT RECOMENDACIN

v i a al t r a t a m i e n t o .
La introduccin d e l interfern p e g i l a d o e n el a r s e n a l teraputico
Observar. Baja eficacia
+ > 20.000 Ul/ml <2xLSN ha d e s p l a z a d o al interfern estndar en c u a n t o q u e ha d e m o s t r a -
tratamientos actuales
d o o b t e n e r m e j o r e s r e s u l t a d o s ( T a b l a 5 5 ) , y d e c a r a al p a c i e n t e la
Tratamiento primera lnea: administracin es ms c m o d a ( u n a v e z p o r s e m a n a f r e n t e a tres
IFNpeg,TDV, E T V y L d T v e c e s p o r s e m a n a ) , q u e p u e d e r e d u n d a r e n a d h e r e n c i a al t r a t a -
Objetivo: seroconversin
m i e n t o a n t i v i r a l . La c o m b i n a c i n d e interfern p e g i l a d o y L M V n o
AgHBe
+ > 20.000 Ul/ml >2xLSN Duracin: IFNpeg 4 8 s e m a n a s ; o f r e c e ningn b e n e f i c i o c l n i c o s s o b r e la m o n o t e r a p i a c o n I F N p e g .
TDV, E T V y LdT: hasta c o n s e g u i r D e b i d o a los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l f r m a c o , q u e p u e d e n ser i m -
segn seroconversin, y si p o r t a n t e s , se r e s e r v a u s u a l m e n t e p a r a p a c i e n t e s j v e n e s , s i n m a y o r
ocurre 6-12 meses, c o m o
comorbilidad.
periodo d e consolidacin
Tratamiento primera lnea: El t r a t a m i e n t o d e pacientes AgHBe(-) c o n este frmaco es m e n o s e x i t o -

IFNpeg,TDV, E T V y L d T
so q u e el d e los A g H B e ( + ) .
Objetivo: ADN-VHB
- > 2.000 Ul/ml >2xLSN indetectable por PCR
y normalizacin transaminasas
Duracin: IFNpeg: 4 8 s e m a n a s ; Niveles bajos d e ADN-VHB
TDV, E T V y LdT: indefinido Niveles elevados d e ALT
VIH negativo
Considerar segn resultado - Mujeres
- > 2.000 Ul/ml <2xLSN
biopsia heptica C o r t a duracin d e la e n f e r m e d a d
- < 2.000 Ul/ml Normales No precisa d e tratamiento

Tabla 55. Predctores de buena respuesta al IFN en la hepatitis crnica B
Tabla 54. Indicaciones d e l tratamiento d e la hepatitis B crnica
Los efectos secundarios del interfern se muestran en la T a b l a 5 6 .
Indicacin d e tratamiento d e hepatitis B A g H B e positivo

APARICIN F R E C U E N T E S (DOSIS DEPENDIENTE)
AgHBe(+) con A D N - V H B > 2.000 Ul/ml: Precoz ( 1 . s e m a n a )

a
Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia,
- Transaminasas n o r m a l e s : n o tratar, s e g u i m i e n t o cada 3-6 meses. nuseas
- T r a n s a m i n a s a X1-2 veces lo n o r m a l : se r e c o m i e n d a realizar

Tardo (> 1. s e m a n a )
a
Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad,
b i o p s i a heptica si en esta se o b j e t i v a fibrosis, se d e c i d e trata-
depresin medular, depresin, e n f e r m e d a d
miento. tiroidea autoinmunitaria
- Transaminasas X2 veces l o n o r m a l : en este caso realizar la b i o p -
Tabla 56. Efectos adversos d e l inferieron
sia es o p c i o n a l y se i n d i c a t r a t a m i e n t o .
152
Lamivudina bajo, d e n e f r o t o x i c i d a d en este t i p o d e pacientes, y en los trasplantados

hepticos.
Anlogo d e nuclesido. La duracin del t r a t a m i e n t o n o est c l a r a m e n t e
establecida. C u a n d o se e x t i e n d e el t r a t a m i e n t o por largo t i e m p o , se o b - El ETV e n p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s c o m p e n s a d a es s e g u r o y e f i c a z . N o
serva la aparicin d e cepas resistentes y si se discontina el t r a t a m i e n t o existe a c t u a l m e n t e informacin p u b l i c a d a sobre T D V y LdT, a u n -
la recada o c u r r e en el 9 0 % d e los pacientes. q u e n o son esperables unos resultados diferentes de lo observado
A g H B e ( + ) : a u n q u e la prolongacin d e l t r a t a m i e n t o se acompaa de c o n ETV. En las guas c l n i c a s ms a c t u a l e s se r e c o m i e n d a para
un a u m e n t o d e la respuesta, se ha e v i d e n c i a d o la aparicin d e resis- p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s los frmacos ms p o t e n t e s y c o n m a y o r b a -
tencias al t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l , detectndose hasta en el 5 7 % d e los rrera gentica, T D V y ETV, p a r a e v i t a r el d e s a r r o l l o d e r e s i s t e n c i a
pacientes a tres aos en algn m o m e n t o d u r a n t e el t r a t a m i e n t o . La y/o d e s c o m p e n s a c i n p o r reactivacin/persistencia d e la a c t i v i d a d
aparicin de la c e p a m u t a n t e Y M D D resistente a la L M V se asociaba vrica.
a u n a m e n o r p r o b a b i l i d a d d e seroconversin y prdida progresiva
del b e n e f i c i o teraputico o b t e n i d o . Pacientes V I H . Se d e b e i n t r o d u c i r d e n t r o d e la terapia a n t i r r e t r o v i r a l d e
AgHBe(-): a pesar d e una alta tasa d e respuesta d u r a n t e t r a t a m i e n t o , alta e f i c a c i a (TARGA) dos frmacos q u e t e n g a n accin sobre a m b o s v i -
no h a n c o n s e g u i d o respuestas sostenidas significativas ( 1 0 - 1 5 % ) . rus, s i e n d o las terapias d e eleccin T D V ms e m t r i c i t a b i n a o ms L M V .
Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o en estos pacientes se aconseja c o m o i n d e -
f i n i d o para m a n t e n e r la respuesta. En a q u e l l o s pacientes q u e n o t u v i e r a n indicacin d e t r a t a m i e n t o f r e n -
te al V I H , pero s para el V H B (entecavir o IFN), habr q u e u t i l i z a r
frmacos antivirales q u e t e n g a n accin e x c l u s i v a frente al V H B y as
Adefovir dipivoxilo evitar seleccin d e resistencias q u e c o m p r o m e t a n u n p o s i b l e f u t u r o t r a -
t a m i e n t o T A R G A frente al V I H .
Anlogo d e los nucletidos. El frmaco t i e n e riesgo d e p r o d u c i r nefro-
t o x i c i d a d a dosis altas. La duracin ptima del t r a t a m i e n t o es i n c i e r t a . Coinfeccin por el V H D . IFN, estndar o p e g i l a d o , es el nico frmaco
Los pacientes AgHE5e(+) p u e d e n cesar la medicacin seis meses tras q u e se ha m o s t r a d o e f e c t i v o en s u p r i m i r la replicacin del V H D . Los
c o n s e g u i r la seroconversin a anti-HBe. H a b i t u a l m e n t e en los p a c i e n - t r a t a m i e n t o s c o n anlogos d e nuclesidos/nucletidos n o han d e m o s -
tes AgHBe(-) se necesitan t r a t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s . trado a c t i v i d a d frente a V H D .
Hepatitis aguda V H B . Se ha p l a n t e a d o t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l para evitar

Entecavir la evolucin hacia la c r o n i c i d a d y tambin en a q u e l l o s pacientes q u e
e v o l u c i o n a n hacia f o r m a s f u l m i n a n t e s . Los resultados han sido p o c o
El ETV es u n anlogo d e nuclesido q u e p r o d u c e u n a inhibicin selec- alentadores pero se acepta el t r a t a m i e n t o c o n anlogos d e nuclesidos/
tiva d e la replicacin del V H B . En los estudios clnicos previos a los e n - nucletidos en a q u e l l o s pacientes c o n hepatitis aguda B grave q u e e v o -
sayos clnicos de registro se determin q u e produca u n a s i g n i f i c a t i v a l u c i o n e n hacia f o r m a s f u l m i n a n t e s .
disminucin del A D N del V H B .
Telbivudina 32.4. Infeccin por el VHC

La LdT es u n anlogo d e nuclesido c o n perfil d e seguridad s i m i l a r a
la l a m i v u d i n a . El virus d e la hepatitis C ( V H C ) es el responsable d e la mayora d e los
casos d e la q u e h a c e unos aos se conoca c o m o hepatitis n o A , n o B.
Es tambin el responsable d e la m a y o r parte d e las q u e se c o n s i d e r a b a n
Tenofovir cirrosis criptogenticas.
El T e n o f o v i r d i s o p r o x i l f u m a r a t o es u n anlogo de nucletido c o n a c t i -
v i d a d c o n t r a V H B y V I H . La informacin i n i c i a l d e su a c t i v i d a d frente Virologa
al V H B p r o v i e n e d e su uso en pacientes c o i n f e c t a d o s c o n el V I H , y
g e n e r a l m e n t e de su aplicacin en pacientes c o n resistencia a la L M V
d e n t r o d e la pauta a n t i r r e t r o v i r a l . El V H C es u n virus A R N q u e se clasifica d e n t r o del gnero h e p a c i v i -
rus p e r t e n e c i e n t e a la f a m i l i a Flaviviridae. Se d i s t i n g u e n seis g e n o t i p o s
p r i n c i p a l e s y ms d e 8 0 subtipos. Estos g e n o t i p o s c o n d i c i o n a n u n a d i -
Situaciones peculiares ferente g r a v e d a d , u n a d i f e r e n t e respuesta al t r a t a m i e n t o e i n f l u y e n en la
interaccin virus-sistema nmunitario del husped. Los g e n o t i p o s ms
C i r r o s i s h e p t i c a . El t r a t a m i e n t o c o n I F N , estndar o p e g i l a d o , n o frecuentes en nuestro m e d i o son el 1 a y el 1 b. El g e n o t i p o 1 b se asocia
ha s i d o r e c o m e n d a d o e n p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s heptica p o r el g e n e r a l m e n t e c o n u n a carga v i r a l ms elevada m e d i d a p o r los niveles
riesgo de descompensacin, an c u a n d o en cirrosis c o m p e n s a d a s de A R N - V H C , p r o d u c e u n a e n f e r m e d a d ms agresiva y responde peor
c o n f u n c i n heptica e s t a b l e podra ser u n a o p c i n . D e b i d o a esta al t r a t a m i e n t o c o n interfern.
situacin la L M V h a s i d o el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n , e s p e c i a l m e n -
te e n p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a t r a s p l a n t e . En el e x t r e m o 5' del g e n o m a se e n c u e n t r a n los genes q u e c o d i f i c a n la
sntesis d e las d e n o m i n a d a s protenas estructurales, q u e c o m p r e n d e n la
La aparicin del A D V ha c a m b i a d o la situacin dada su m e n o r tasa d e protena d e la nucleocpside y las protenas d e la e n v o l t u r a . En el e x t r e -
resistencias y su a c t i v i d a d frente a las cepas resistentes a L M V , si b i e n m o 3' se e n c u e n t r a n los genes q u e c o d i f i c a n la sntesis d e las protenas
hay q u e tener en consideracin q u e presenta m a y o r riesgo, a u n q u e n o estructurales, i n v o l u c r a d a s en la replicacin v i r a l .
153
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
Epidemiologa por la infeccin del VHC sialoadenitis linfoctica f o c a l , lceras corneales d e M o o r e n , prpura
trombopnica i n m u n i t a r i a , aplasia, p o r f i r i a hepatocutnea tarda, u r t i -
caria, e r i t e m a n o d o s o , l i q u e n p l a n o , m a l a c o p l a q u i a , e r i t e m a m u l t i f o r -
Transmisin parenteral me y panarteritis.
La transmisin d e l V H C es e s e n c i a l m e n t e p a r e n t e r a l . La hepatitis C
c o n s t i t u y e el 9 0 % d e las hepatitis postransfusionales. Sin e m b a r g o , el Diagnstico
a n t e c e d e n t e de transfusin slo e x p l i c a u n pequeo p o r c e n t a j e d e las
i n f e c c i o n e s p o r V H C . O t r o s grupos d e riesgo son las personas c o n e x -
posicin o c u p a c i o n a l a sangre o d e r i v a d o s , los h e m o d i a l i z a d o s y los Diagnstico de la infeccin crnica por el V H C
d r o g a d i c t o s p o r va intravenosa. Estos ltimos s u p o n e n el m a y o r p o r -
centaje d e n t r o d e las personas d e riesgo c o n o c i d o (MIR 98-99F, 4 ) . Se El diagnstico d e la infeccin crnica p o r el V H C se basa e n la d e t e r m i -
d e b e i n f o r m a r al p a c i e n t e q u e esta es la va p r e d o m i n a n t e d e t r a n s m i - nacin d e los a n t i c u e r p o s c o n t r a el V H C m e d i a n t e tcnica d e ELISA ( 3 . a
sin, y q u e d e b e guardar unas estrictas n o r m a s d e uso personal d e su generacin) y su posterior confirmacin c o n la determinacin d e l A R N
material d e h i g i e n e y aseo. del V C H srico p o r tcnica d e reaccin en c a d e n a d e la p o l i m e r a s a
(PCR), e n al menos d o s ocasiones separadas p o r al m e n o s seis meses.
Transmisin maternofetal La determinacin d e i n d e t e c t a b i l i d a d , m e d i a n t e PCR, d e l A R N d e l

V H C srico, e n al menos dos ocasiones, e n pacientes c o n serologa
La infeccin del n e o n a t o p o r va vertical es inferior al 5 % , siendo los fac- positiva, descarta la existencia d e u n a infeccin activa (MIR 09-10, 3 4 ;
tores relacionados la carga viral d e la m a d r e y la coinfeccin p o r el V I H . M I R 99-00, 160) (Tabla 5 7 ) .
ACVHC ARN-VHC INTERPRETACIN

Relaciones sexuales
Infeccin a g u d a o crnica p o r V H C (depender
+ +
del c o n t e x t o clnico)
Transmisin m e n o r al 3 % (debe tenerse e n cuenta el nmero d e pare-
jas, antecedentes d e e n f e r m e d a d sexual, c o n d u c t a h o m o s e x u a l , larga
+ - Resolucin o falso p o s i t i v o d e l t e s t d e c r i b a d o
c o n v i v e n c i a , elevada carga v i r a l y presencia d e V I H ) . En situacin d e Infeccin a g u d a m u y p r e c o z ( n o ha d a d o t i e m p o

- +
a la sntesis d e a n t i c u e r p o s )
parejas heterosexuales estables la transmisin es prcticamente n u l a , si
no existe otra va p r o b a b l e d e c o n t a g i o . Por t a n t o , n o se r e c o m i e n d a la - - Ausencia d e infeccin
utilizacin d e mtodos de barrera. Tabla 57. Diagnstico d e la h e p a t i t i s C
Sin e m b a r g o , el g r u p o ms i m p o r t a n t e d e pacientes infectados p o r V H C

n o t i e n e ningn factor de riesgo c o n o c i d o y se d e s c o n o c e el m e c a n i s -
Q RECUERDA
m o d e transmisin (MIR 05-06, 9 ) .
El diagnstico s u e l e hacerse e n fase crnica y se r e a l i z a m e d i a n t e la
deteccin d e l a n t i c u e r p o a n t i - V H C . N o se s u e l e h a c e r deteccin A R N -
VHC.
Vacunaciones
Se aconseja vacunacin frente a los virus d e la hepatitis A y B: se d e b e

d e t e r m i n a r , en pacientes n u n c a v a c u n a d o s , la situacin nmunolgica Diagnstico histolgico d e la infeccin crnica por el V H C
para estos virus y si n o existe e v i d e n c i a serolgica d e c o n t a c t o p r e v i o
a su vacunacin. U n a hepatitis aguda p o r estos virus e n u n p a c i e n t e Biopsia heptica. La obtencin d e u n a muestra d e t e j i d o heptico p r e -
afectado d e una hepatitis crnica p o r V H C i n c r e m e n t a el riesgo d e u n a v i o al t r a t a m i e n t o se d e b e realizar e n c u a n t o q u e i n f o r m a d e l prons-
hepatitis aguda grave. t i c o y p r o b a b i l i d a d d e respuesta al t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l , a la v e z q u e
tambin p u e d e a y u d a r a descartar otras e n f e r m e d a d e s . Su realizacin
es m u y r e c o m e n d a b l e , e i n c l u s o o b l i g a t o r i a (segn la f i c h a tcnica
Particularidades clnicas a p r o b a d a para los frmacos i m p l i c a d o s e n el t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l ) ,
por la infeccin del VHC dada la c a n t i d a d d e informacin q u e a p o r t a y su v a l o r en d e t e r m i n a r la

necesidad d e t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l . D i c h a b i o p s i a se r e c o m i e n d a :
Previa al t r a t a m i e n t o : d e n t r o d e los 12 meses anteriores.
Posterior al t r a t a m i e n t o : La realizacin d e u n a b i o p s i a heptica tras
El p e r i o d o d e incubacin vara d e 15 a 1 5 0 das ( m e d i a 5 0 das). Las t e r m i n a r el t r a t a m i e n t o aporta una valoracin c o m p l e t a d e la res-
manifestaciones clnicas d e la hepatitis a g u d a p o r V H C suelen ser ms puesta d e l p a c i e n t e . Esta segunda b i o p s i a n o es i m p r e s c i n d i b l e y d e -
leves q u e las p r o d u c i d a s p o r otros virus h e p a t o t r o p o s . La mayora d e b i e r a n haber pasado al m e n o s 12 meses desde el f i n del t r a t a m i e n t o
los casos s o n asintomticos; slo u n 2 5 % d e los pacientes c o n hepatitis para p o d e r valorar la respuesta a n i v e l histolgico (MIR 0 9 - 1 0 , 3 4 ) .
postransfusional t i e n e n i c t e r i c i a . El riesgo de f a l l o heptico a g u d o o
s u b a g u d o es raro. El aspecto ms a l a r m a n t e d e la infeccin p o r V H C es
su alta t e n d e n c i a a la cronificacin. Evolucin y pronstico
Se h a n descrito m u c h o s sndromes hepticos y extrahepticos c o n el
V H C , h a b i t u a l m e n t e en la infeccin crnica. Entre ellos: c r i o g l o b u l i - La i n f e c c i n p o r V H C se c r o n i f i c a e n e l 8 0 % d e los c a s o s y u n
n e m i a t i p o II, g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a y m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v a , 2 0 - 3 5 % d e s a r r o l l a r n c i r r o s i s ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 3 ) . Se c a l c u l a q u e e l
154
t i e m p o d e e v o l u c i n a c i r r o s i s es d e u n o s 2 1 a o s , y p a r a desa- Infeccin crnica por el VHC

r r o l l a r u n c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r , 2 9 a o s . C u a n d o la e n f e r m e -
d a d se a d q u i e r e a e d a d e s ms j v e n e s , e l p e r i o d o d e e v o l u c i n La hepatitis crnica p o r V H C se desarrolla en u n 8 0 % d e los pacientes
a c i r r o s i s y c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r es ms l a r g o . Los p a c i e n t e s c o n infeccin aguda y en u n 2 5 % d e ellos evolucionar a cirrosis hep-
i n f e c t a d o s despus d e los 4 0 a o s , q u e d e s a r r o l l a r n c i r r o s i s e n t i c a . El n i v e l de transaminasas n o se c o r r e l a c i o n a c o n la a c t i v i d a d his-
el p l a z o d e 2 0 - 2 5 a o s , s o n slo u n 5 % . Existe u n a f u e r t e a s o - tolgica d e la e n f e r m e d a d . O c a s i o n a l m e n t e , el n i v e l d e transaminasas
c i a c i n e n t r e el h e p a t o c a r c i n o m a y e l V H C . N o se c o n o c e n los p u e d e ser n o r m a l d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s d e t i e m p o y el p a c i e n -
m e c a n i s m o s d e h e p a t o c a r c i n o g n e s i s . El V H C n o se i n t e g r a e n te p u e d e tener v i r e m i a e inflamacin a c t i v a en la b i o p s i a . La historia
la c l u l a h u s p e d . C u a n d o a p a r e c e u n h e p a t o c a r c i n o m a e n u n a natural d e la infeccin por virus C n o se c o n o c e todava b i e n . A u n q u e
infeccin crnica p o r V H C ( 1 , 5 - 9 % anual), h a b i t u a l m e n t e lo hace se han d e s c r i t o casos d e u n a rpida progresin c o n evolucin a f a l l o
s o b r e u n hgado c i r r t i c o , a u n q u e p u e d e h a c e r l o a n t e s . El r i e s g o heptico en 1-2 aos, lo ms f r e c u e n t e es q u e estos pacientes t e n g a n
d e c n c e r es m a y o r si el p a c i e n t e es A g H B s p o s i t i v o y si c o n s u m e un curso i n s i d i o s a m e n t e p r o g r e s i v o , p e r m a n e c i e n d o clnicamente a s i n -
a l c o h o l . Se r e c o m i e n d a c r i b a d o c o n ecografa c a d a seis m e s e s tomticos m u c h o s aos o i n c l u s o dcadas, a pesar del dao heptico
(MIR 06-07, 4). a v a n z a d o . En personas asintomticas, i n c l u s o c o n transaminasas n o r -
males, entre u n t e r c i o y u n 5 0 % t i e n e n lesiones d e hepatitis crnica
e n la b i o p s i a heptica. La remisin espontnea en los pacientes c o n
Q RECUERDA
infeccin crnica p o r V H C es e x t r e m a d a m e n t e rara. Los pacientes c o n
El c r i b a d o n o est i n d i c a d o e n t o d a la p o b l a c i n , slo e n p o b l a c i o n e s
d e riesgo. infeccin crnica p o r V H C p u e d e n presentar en su suero A c anti-LKM1
g e n e r a l m e n t e en ttulos ms bajos q u e los q u e se v e n en la hepatitis
crnica a u t o i n m u n i t a r i a t i p o 2.
Tratamiento
Indicacin d e tratamiento
En general, el t r a t a m i e n t o d e las formas sintomticas es s i m i l a r a otras
formas d e hepatitis. En algunos casos d e infeccin aguda sintomti- U n i c a m e n t e se trata a los q u e t i e n e n elevadas las transaminasas y h e p a -
ca, el interfern ha sido eficaz para e l i m i n a r la infeccin y evitar su titis crnica al m e n o s m o d e r a d a en la b i o p s i a . Se c o n s i d e r a xito tera-
evolucin a la c r o n i c i d a d . A u n q u e n o se p u e d e n dar a c t u a l m e n t e re- putico c u a n d o se a l c a n z a u n a respuesta teraputica sostenida: persiste
c o m e n d a c i o n e s generales, d a d a su alta t e n d e n c i a a la cronificacin, la n e g a t i v i d a d del A R N y la normalizacin d e las transaminasas seis
estara j u s t i f i c a d o considerar t r a t a m i e n t o c o n interfern (la r i b a v i r i n a meses despus d e f i n a l i z a d o el t r a t a m i e n t o .
n o parece necesaria en el t r a t a m i e n t o d e la hepatitis aguda C) en c a -
sos d e v i r e m i a persistente despus de 8-12 semanas. Pocos pacientes
se beneficiaran, ya q u e la m a y o r parte d e las i n f e c c i o n e s agudas son Tratamiento ( F i g u r a 100)
asintomticas.
La decisin d e tratar debera ser i n d i v i d u a l i z a d a segn la g r a v e d a d

Es a d e c u a d o el tratamiento preventivo antes de desarrollar hepatitis d e la e n f e r m e d a d heptica, el riesgo p o t e n c i a l d e efectos s e c u n d a -
C aguda, en caso de puncin con material c o n t a m i n a d o con VHC? r i o s , la p r o b a b i l i d a d d e respuesta y la p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d . En
t o d o s los casos, hay q u e e v a l u a r las c o n t r a i n d i c a c i o n e s q u e t i e n e n
La puncin a c c i d e n t a l c o n m a t e r i a l V H C ( + ) es u n p r o b l e m a f r e c u e n t e los frmacos a n t i v i r a l e s , d e c a r a a e v a l u a r la a p l i c a b i l i d a d en c a d a
en los h o s p i t a l e s . La hepatitis a g u d a C tras puncin a c c i d e n t a l c o n paciente.
m a t e r i a l V H C es baja (1 - 2 % ) . El t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o i n m e d i a t o tras G r a v e d a d de la enfermedad heptica: d e f o r m a general se r e c o -
la puncin o c u a n d o se d e t e c t e la v i r e m i a n o es a d e c u a d o , ya q u e m i e n d a realizar b i o p s i a heptica en t o d o p a c i e n t e q u e v a y a a ser
e n m u c h o s casos n o se p r o d u c e transmisin o el v i r u s es e l i m i n a d o . v a l o r a d o para t r a t a m i e n t o a n t i v i r a l . En pacientes c o n c o n t r a i n d i c a -
El s e g u i m i e n t o peridico d e la p e r s o n a q u e ha s u f r i d o el c o n t a c t o ciones, g e n o t i p o 2/3 o negativa del p a c i e n t e se deber s o l i c i t a r u n
( d e t e r m i n a n d o transaminasas y A R N d e l V H C ) y el t r a t a m i e n t o si se Fibroscan.
detecta h e p a t i t i s a g u d a es la opcin d e m a n e j o ms a d e c u a d a (MIR Pautas t e r a p u t i c a s : t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n I F N p e g y RBV.
02-03, 48). Se r e a l i z a en f u n c i n d e l g e n o t i p o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en
la c o m b i n a c i n d e I F N p e g a s o c i a d o a r i b a v i r i n a . Los g e n o t i p o s
c o n p e o r tasa d e respuesta al t r a t a m i e n t o ( g e n o t i p o s 1 y 4 ) se
Profilaxis t r a t a n d u r a n t e 4 8 s e m a n a s , los d e m e j o r p e r f i l d e respuestas (ge-
n o t i p o s 2 y 3) se t r a t a n d u r a n t e 2 4 s e m a n a s . En el c a s o d e los
g e n o t i p o s d e p e o r respuesta es n e c e s a r i o v a l o r a r la respuesta
El c r i b a d o en los d o n a n t e s ha e l i m i n a d o casi la transmisin p o r trans- viral precoz:
fusiones. Las m e d i d a s e n c a m i n a d a s a d i s m i n u i r la transmisin del V I H - Respuesta viral precoz completa: negativizacin d e la carga viral
( i n t e r c a m b i o d e jeringas, sexo seguro, etc.) p r o b a b l e m e n t e tambin dis- del V H C a las 12 semanas d e i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .
minuirn la transmisin del V H C . A los pacientes c o n infeccin crnica - Respuesta viral precoz incompleta: descenso d e la carga viral
se les d e b e r e c o m e n d a r q u e n o c o n s u m a n a l c o h o l . N o se r e c o m i e n d a del V H C d e al menos dos l o g a r i t m o s (sin lograr la n e g a t i v i z a -
hacer p r o f i l a x i s postexposicin c o n Ig tras u n a exposicin a c c i d e n t a l . cin) a las 12 semanas d e i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .
- Ausencia de respuesta viral completa: ausencia d e descenso d e
Q RECUERDA la carga viral del V H C d e al m e n o s dos l o g a r i t m o s a las 12 sema-

En el V H C : nas d e i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .
N o se r e c o m i e n d a i n m u n o p r o f i l a x i s p a s i v a c o n g a m m a g l o b u l i n a . En t o d o s los g e n o t i p o s 2 4 semanas tras el f i n d e t r a t a m i e n t o se
N o e x i s t e v a c u n a para inmunizacin a c t i v a .
valora:
155
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
I
Perspectivas futuras
del tratamiento
H e p a t i t i s C crnica
Genotipos 1 y 4 de la hepatitis C
El t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e recomen-
Hi IFN-peg + ribavirina d a d o en pacientes c o n una hepato-
48 s e m a n a s
pata c r n i c a C es la a s o c i a c i n de
interfern pegilado y ribavirina. Sin
embargo, la e f i c a c i a clnica d e esta
Determinacin de la CV del c o m b i n a c i n es i n c i e r t a e n p a c i e n t e s
ARN del VHC a las 12 s e m a n a s c o n g e n o t i p o 1 , el ms f r e c u e n t e e n
del inicio del tratamiento
E u r o p a , EE U U y J a p n .
Dicho tratamiento nicamente logra

Descenso de la carga viral No descenso de la carga viral tasas d e respuesta v i r a l s o s t e n i d a de
Si negativo: respuesta viral
de al menos 2 log (100 veces): d e al m e n o s 2 log (100 veces): un 4 0 - 5 0 % . Disponer de nuevas alter-
precoz completa
respuesta viral precoz incompleta ausencia de respuesta viral precoz
n a t i v a s teraputicas e n estos p a c i e n t e s
es, p o r e l l o , f u n d a m e n t a l . En este s e n -
t i d o , a c t u a l m e n t e se estn e v a l u a n d o
Completar 4 8 semanas Continuar hasta diferentes inhibidores de la protea-
Parar tratamiento
de tratamiento semana 24 sa NS3 o d e la p o l i m e r a s a N S 5 B d e l
V H C . C o n c r e t a m e n t e , la p r o t e a s a NS3
p a r e c e ser e s e n c i a l e n los p r o c e s o s d e
replicacin viral y de evasin p o r par-
Determinacin del ARN
t e d e l v i r u s d e la respuesta i n m u n i t a -
e n 6 meses tras el fin ARN negativo ARN positivo
del tratamiento r i a , f a c i l i t a n d o as la c r o n i f i c a c i n d e
la i n f e c c i n . Por este m o t i v o estn e n
d e s a r r o l l o i n h i b i d o r e s d e la p r o t e a s a
( c o m o el t e l a p r e v i r y b o c e p r e v i r ) q u e
ARN(+): ausencia d e respuesta
ARN(-): respuesta virolgica en combinacin con el tratamiento
sostenida = "curacin" virolgica sostenida. Ausencia
c o n interfern p e g i l a d o a y r i b a v i r i n a
de respuesta al tratamiento
p u e d e rescatar a pacientes q u e n o han
r e s p o n d i d o al t r a t a m i e n t o y mejorar
las tasas d e r e s p u e s t a v i r a l sostenida
I
d e q u e se d i s p o n e n e n la a c t u a l i d a d .
En este m o m e n t o estos f r m a c o s estn
H e p a t i t i s C crnica
Genotipos 2 y 3 an en ensayo clnico.
I IFN-peg + ribavirina
24 s e m a n a s 32.5. Infeccin
por el VHD
Determinacin del ARN en 6 meses
tras el fin del tratamiento
Virologa
ARN(-): respuesta virolgica ARN(+): ausencia de respuesta El V H D es u n v i r u s d e f e c t i v o q u e n e -

sostenida = curacin virolgica sostenida. Ausencia
c e s i t a d e la c o l a b o r a c i n d e l V H B p a r a
de respuesta al tratamiento
ser i n f e c t a n t e y patgeno. Est f o r m a d o
por un A R N u n i c a t e n a r i o al q u e est
a s o c i a d o el antgeno 5, y t o d o e l l o r e -
Figura 100. Tratamiento d e la hepatitis C crnica (MIR 07-08,10; MIR 05-06,5; MIR 00-01F, 7) c u b i e r t o p o r el A g H B s d e l V H B . Aun-
q u e el V H D n e c e s i t a d e la c o l a b o r a -
cin del V H B p a r a ser i n f e c t a n t e , s i n
Respuesta viral sostenida: negativizacin d e la carga viral del e m b a r g o , p u e d e existir replicacin intracelular del A R N del V H D
V H C 2 4 semanas tras el f i n del t r a t a m i e n t o . sin el V H B . El V H D p u e d e a p a r e c e r simultneamente c o n el V H B
Ausencia de respuesta viral sostenida: ausencia d e n e g a t i v i - ( c o i n f e c c i n B y 5) o i n f e c t a r a u n a p e r s o n a c o n u n a infeccin c r -
zacin d e la carga viral del V H C 2 4 semanas tras el f i n del nica por V H B (sobreinfeccin 5) ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 2 9 ; M I R 9 7 - 9 8 , 5)
t r a t a m i e n t o (MIR 00-01 F, 7). (Figura 1 0 1 ) .
156
Epidemiologa
La infeccin p o r V H D sigue dos patrones epidemiolgicos. En pases

mediterrneos, la infeccin es endmica entre los pacientes q u e t i e n e n
hepatitis B, y parece q u e la e n f e r m e d a d se t r a n s m i t e p o r c o n t a c t o n-
timo.
En reas n o endmicas, la infeccin est c o n f i n a d a , sobre t o d o , en dro-

g a d i c t o s q u e u t i l i z a n la va intravenosa y hemoflicos (MIR 0 1 - 0 2 , 12).
A u n q u e n o se c o n o c e b i e n la i m p o r t a n c i a , parece q u e el V H D p u e d e
transmitirse tambin p o r va sexual y p e r i n a t a l .
Particularidades clnicas
de la infeccin por el VHD
Meses
Figura 1 0 1 . Coinfeccin porVHB-VHD En la coinfeccin B y 8 parece q u e existe u n discreto a u m e n t o del ries-

go de hepatitis f u l m i n a n t e , sobre t o d o en d r o g a d i c t o s , c o n u n a m o r t a -
l i d a d en series recientes d e hasta el 5 % . En c a m b i o , la evolucin a la
Los m a r c a d o r e s d e los q u e se d i s p o n e para el e s t u d i o d e la infeccin c r o n i c i d a d es la m i s m a q u e para la B sola.
por V H D s o n : HD-antgeno, A R N - V H D y los a n t i c u e r p o s a n t i - H D . En
la infeccin aguda, se p u e d e e n c o n t r a r en el suero d e los pacientes i n - En la sobreinfeccin 8 la p r o b a b i l i d a d d e f a l l o heptico grave a u m e n t a
fectados el antgeno 8, pero s o l a m e n t e en la fase ms p r e c o z , y n u n c a hasta u n 2 0 % , c o n alta m o r t a l i d a d acompaante. La cronificacin en
en la infeccin crnica. la sobreinfeccin es prcticamente del 1 0 0 % .
El A R N - V H D se p u e d e e n c o n t r a r en el suero d e los pacientes i n f e c -

tados, s i e m p r e q u e haya replicacin t a n t o en infeccin a g u d a c o m o Diagnstico
en la crnica. Los a n t i c u e r p o s ant-8 se observan t a n t o en la infeccin
aguda c o m o en la crnica; en la infeccin aguda son en ttulos bajos y
p r e d o m i n a n t e m e n t e d e t i p o I g M , y hay q u e tener en cuenta q u e p u e - El diagnstico d e la infeccin p o r V H D se hace en base al e s t u d i o de
d e n tardar en aparecer hasta 3 0 o 4 0 das desde q u e se desarrollan los los m a r c a d o r e s del virus B y virus D, en la coinfeccin se encontrar el
sntomas. En la infeccin crnica, se encontrar en ttulos altos, y son I g M a n t i - H b c y en la sobreinfeccin el IgG anti-Hbc.
t a n t o d e t i p o I g M (siempre q u e haya replicacin) c o m o d e t i p o IgG
(Figura 1 0 2 ) . H a y q u e tener en c u e n t a q u e el antgeno 8 desaparece del suero p r e -
c o z m e n t e y los a n t i c u e r p o s anti-8 p u e d e n tardar en aparecer 30-40
das, p o r l o q u e podra existir u n p e r i o d o en los q u e los m a r c a d o r e s del
| RECUERDA
virus 8, e x c e p t o el A R N , seran negativos. Sin e m b a r g o , c o n las nuevas
En la infeccin p o r V H D , a d i f e r e n c i a d e p o r V H B , la p r e s e n c i a d e I g M
a n t i - V H D n o i m p l i c a infeccin a g u d a . tcnicas, a veces p u e d e detectarse ya la I g M a n t i - H D en la segunda
semana; en u n e s t u d i o reciente en el 5 0 % d e los pacientes l l e g a r o n a
coexistir el A g H D y la I g M a n t i - H D (MIR 0 2 - 0 3 , 5).
AgHD
Profilaxis
ARN-VHD
anti-HD total La p r o f i l a x i s se realiza v a c u n a n d o a los i n d i v i d u o s susceptibles frente

al virus B. En pacientes infectados crnicamente p o r el V H B , n o existe
n i n g u n a f o r m a d e i n m u n o p r o f i l a x i s f r e n t e al virus 8, y la prevencin
ira d i r i g i d a a evitar las e x p o s i c i o n e s percutneas y a l i m i t a r el c o n t a c t o
HEPATITIS
ntimo c o n personas infectadas p o r el virus 8.
anti
Infeccin crnica por el VHD
La infeccin crnica p o r V H D es ms grave q u e la infeccin crnica

-I 1 1 1
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 slo p o r V H B , e v o l u c i o n a n d o a cirrosis hasta u n 5 0 % en 5-7 aos.
Meses H a b i t u a l m e n t e t i e n e n lesiones d e hepatitis crnica a c t i v a c o n o sin

cirrosis. Estos p a c i e n t e s suelen presentar en su suero a n t i c u e r p o s anti-
Figura 102. Sobreinfeccin por VHB L K M 3 ( M I R 0 2 - 0 3 , 5).
157
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , el o b j e t i v o es la erradicacin t a n t o del virus tadas a sus contactos ntimos. Afecta sobre t o d o a i n d i v i d u o s jvenes.
D c o m o d e l virus d e hepatitis B. Sin e m b a r g o , d e b i d o a q u e el H D V Los brotes epidmicos de hepatitis E se han d a d o en pases p o c o desa-
f r e c u e n t e m e n t e i n h i b e la replicacin del virus B, los t r a t a m i e n t o s d i r i - rrollados.
gidos especficamente a c o n t r o l a r la replicacin del V H B n o han sido
exitosos.
Particularidades clnicas de la infeccin por VHE

El nico m e d i c a m e n t o r e c o m e n d a d o para el t r a t a m i e n t o d e la i n f e c -
cin p o r virus d e hepatitis D es el interfern a, q u e se usa en dosis altas
y p o r p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . U n a vez c o n s e g u i d a la erradicacin del La infeccin p o r V H E o c u r r e sobre t o d o en jvenes-adultos, d a n d o l u -
virus D, debera tratarse el virus de hepatitis B. gar a u n c u a d r o d e hepatitis colestsica. Quizs l o ms l l a m a t i v o es el
riesgo d e hepatitis f u l m i n a n t e en 1 - 2 % d e los casos en g e n e r a l , pero
La m e j o r estrategia d e c o n t r o l d e la e n f e r m e d a d es la prevencin d e la q u e p u e d e subir hasta el 2 0 % en el caso d e infeccin en m u j e r e s e m -
hepatitis B m e d i a n t e la vacunacin. barazadas, sobre t o d o si estn en el tercer trimestre del e m b a r a z o , c o n
una alta m o r t a l i d a d . N o e v o l u c i o n a a la c r o n i c i d a d .
32.6. Infeccin por el VHE Diagnstico
El diagnstico d e infeccin aguda p o r V H E se hace m e d i a n t e la d e -

Virologa teccin en suero d e la I g M anti-VHE. La deteccin d e IgG anti-VHE es
i n d i c a t i v o de infeccin pasada e i n m u n i d a d p e r m a n e n t e .
El virus d e la hepatitis E es u n virus A R N p a r e c i d o al V H A , p e r t e n e c i e n -

te al gnero h e r p e x v i r u s d e n t r o d e la f a m i l i a Caliciviridae. El virus se Profilaxis
e l i m i n a p o r heces en la fase tarda del p e r i o d o d e incubacin, q u e es d e
unas 5-6 semanas, a p a r e c i e n d o u n a respuesta d e a n t i c u e r p o s d e f o r m a
m u y t e m p r a n a en el curso d e la infeccin aguda. La prevencin d e la infeccin p o r V H E va e n c a m i n a d a al c o n t r o l s a n i -
tario d e agua y a l i m e n t o s , tal y c o m o o c u r r e en el V H A .
Se p u e d e n observar t a n t o a n t i c u e r p o s d e t i p o I g M c o m o d e t i p o IgG
anti-VHE. Los A c I g M caen rpidamente despus d e la infeccin aguda, En la T a b l a 5 8 se e x p o n e n a m o d o d e r e s u m e n , las caractersticas d e los
d e s a p a r e c i e n d o en pocas semanas. Los A c de t i p o IgG p u e d e n persistir diferentes t i p o s d e hepatitis vricas.
al m e n o s d u r a n t e c u a t r o aos.
Epidemiologa 32.7. Biopsia heptica y mtodos

alternativos para medir la fibrosis
El m e c a n i s m o p r i n c i p a l d e transmisin es fecal-oral, parecindose al
V H A . A u n q u e estn descritas e p i d e m i a s p r o b a b l e m e n t e p o r c o n t a m i -
nacin del agua, existen tambin casos espordicos y aislados. Es rara, La b i o p s i a heptica percutnea es u n p r o c e d i m i e n t o r e a l i z a d o b a j o
sin e m b a r g o , la transmisin d e persona a persona, d e personas infec- c o n t r o l ecogrfico. Su m a y o r i n c o n v e n i e n t e es la p o s i b l e aparicin
GENOMA CRONICIDAD MECANISMO DE TRANSMISIN ANTICUERPOS CARACTERISTICAS
IgM agudo M u y colestsica

VHA ARN No Fecal-oral
IgG curacin Corto periodo de viremia
AcHBc
Contacto
Parental Asocia astritis
AcHBs
VHB ADN S Sexual M a y o r tasa d e c r o n i c i d a d
Presencia
Vertical e n la i n f a n c i a
AcHBe
Replicacin
Parental
IgM agudo Coinfeccin/
VHD ARN S Sexual
IGG curacin sobreinfeccin c o n VHB
Vertical
Elevada tasa d e c r o n i c i d a d
VHC ARN Si- Desconocido AcVHC M e j o r m t o d o diagnstico PCR
ARN-VHC
I g M VHE a g u d o A l t o p o r c e n t a j e d e FHF
VHE ARN No Fecal-oral
IgG VHE crnico en gestantes
Tabla 58. Tabla r e s u m e n d e las caractersticas d e los d i f e r e n t e s t i p o s d e h e p a t i t i s vricas
158
d e c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la p u n c i n del hgado ( h e m o r r a g i a , d e s a r r o l l a d o u n a s e r i e d e p r o c e d i m i e n t o s p a r a m e d i r la r i g i d e z d e l
h e m a t o m a heptico) o de rganos v e c i n o s (puncin p l e u r a l y renal parnquima heptico. El ms d e s t a c a d o d e e l l o s es el FibroScan,
f u n d a m e n t a l m e n t e ) q u e h a n c i t a d o u n a m o r t a l i d a d e n t r e el 0 , 1 - q u e i n f o r m a e x c l u s i v a m e n t e d e l g r a d o d e f i b r o s i s sin r e f e r i r s e al
0 , 3 3 % e n d i f e r e n t e s series. resto d e a l t e r a c i o n e s d e m a n e r a f i a b l e , r e p e t i b l e y n o i n v a s i v a . Su
p r i n c i p a l limitacin es su escasa s e n s i b i l i d a d p a r a i d e n t i f i c a r es-
La b i o p s i a p o r va t r a n s y u g u l a r slo se e m p l e a e n casos c o n c r e - t a d i o s i n t e r m e d i o s d e f i b r o s i s y q u e n o est v a l i d a d o e n t o d a s las
t o s , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e coagulopata. El e s t u d i o d e la b i o p s i a causas d e hepatopata.
p e r m i t e c o n o c e r t o d o s los c o m p o n e n t e s d e la lesin heptica: i n -
t e n s i d a d y distribucin d e n e c r o s i s , inflamacin y f i b r o s i s . C o m o N o o b s t a n t e p u e d e sustituir a la b i o p s i a en n u m e r o s o s p a c i e n t e s
c o n s e c u e n c i a d e los i n c o n v e n i e n t e s d e la b i o p s i a heptica se h a n a f e c t a d o s d e h e p a t i t i s C y B.
P a c i e n t e d e 2 5 a o s , a d i c t o a d r o g a s p o r v a p a r e n t e r a l , q u e a c u d e al h o s p i t a l por 1) I n f e c c i n p o r e l v i r u s d e la h e p a t i t i s C.
p r e s e n t a r a s t e n i a , i c t e r i c i a y e l e v a c i n d e t r a s a m i n a s a s 2 0 v e c e s s u p e r i o r a los v a l o - 2) I n f e c c i n p o r el v i r u s d e la h e p a t i t i s B.
res n o r m a l e s , s i e n d o d i a g n o s t i c a d o d e h e p a t i t i s . S e r e a l i z a u n e s t u d i o s e r o l g i c o p a r a 3) Enfermedad de Wilson.
v i r u s c o n los s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s : a n t i c u e r p o s a n t i - v i r u s C : p o s i t i v o . I g M a n t i - c o r e 4) Hemocromatosis.
d e l v i r u s B: n e g a t i v o , A n t g e n o H B s p o s i t i v o ; A D N d e l v i r u s B n e g a t i v o . I g M a n t i v i r u s 5) Dficit de a ^ a n t i t r i p s i n a .
D p o s i t i v o , I g G a n t i - c i t o m e g a l o v i r u s : p o s i t i v o , I g M anti v i r u s A : n e g a t i v o . C u l d e
los d i a g n s t i c o s q u e a c o n t i n u a c i n s e m e n c i o n a n es el m s p r o b a b l e ? M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 0 ; RC: 1
1) H e p a t i t i s a g u d a A s o b r e u n p a c i e n t e c o n h e p a t i t i s C.
2) H e p a t i t i s a g u d a B s o b r e u n p a c i e n t e c o n h e p a t i t i s C. U n a m u j e r de 2 9 aos, V I H positiva, a d i c t a a la herona por va intravenosa, p r e s e n t a
3) H e p a t i t i s a g u d a C e n u n p o r t a d o r d e v i r u s B. a s t e n i a i n t e n s a d e d o s s e m a n a s d e e v o l u c i n . S e le o b j e t i v a n u n a s t r a n s a m i n a s a s
4) H e p a t i t i s a g u d a C M V e n u n p a c i e n t e p o r t a d o r d e v i r u s C y B. c o n v a l o r e s seis v e c e s s u p e r i o r e s al l m i t e a l t o d e l a n o r m a l i d a d . A g H B s p o s i t i v o ,
5) Hepatitis aguda p o r sobreinfeccin 8 en u n p a c i e n t e c o n hepatitis I y C . IgM anti-HBc negativo y anti-HD positivo. Ante este patrn serolgico, cul es su
diagnstico?
M I R 0 2 - 0 3 , 5; RC: 5
1) Hepatitis D crnica.
2) Hepatitis B aguda.
P a c i e n t e d e 2 9 a o s , c o n d a t o s histolgicos d e h e p a t i t i s c r n i c a e n l a b i o p s i a h e p t i c a 3) Coinfeccin p o r el V H B y V H D .
y los datos analticos siguientes: G O T y G P T dos v e c e s por e n c i m a del lmite alto 4) Portador de V H B y V H C .
d e l a n o r m a l i d a d , b i l i r r u b i n a 0,2 m g / d l ; serologa v i r u s d e l a h e p a t i t i s B: AgHBs(-),
A c H B s ( + ) , A c H B c ( + ) . A n t i c u e r p o s anti-virus C (+); c e r u l o p l a s m i n a y C u + s r i c o n o r - 5) Sobreinfeccin p o r V H D e n un p o r t a d o r de A g H B s .
m a l e s . C u l e s , e n t r e las s i g u i e n t e s , l a c a u s a m s p r o b a b l e d e l a h e p a t i t i s c r n i c a ?
RC: 5
159
FRMACOS E HGADO
r
MIR
Pl La intoxicacin p o r p a r a c e t a m o l es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e p a t i t i s f u l m i n a n t e .
Es u n t e m a q u e h a s a l i d o m u y
p o c o e n el e x a m e n M I R . H a n
p r e g u n t a d o e s p e c i a l m e n t e la fT] R e c u e r d a q u e , e n a l c o h l i c o s , p u e d e a p a r e c e r i n c l u s o c o n dosis teraputicas ( i n c l u s o c o n 2 g r a m o s ) .
intoxicacin por p a r a c e t a m o l .
(31 El antdoto, la N-acetilcistena, es e s p e c i a l m e n t e e f i c a z e n las p r i m e r a s 8 h o r a s postingestin.
Casi c u a l q u i e r medicacin p u e d e p r o d u c i r dao heptico. Los factores q u e f a v o r e c e n la acumulacin d e t o x i n a s

hepticas i n c l u y e n , alteraciones genticas, e n z i m a s q u e p e r m i t e n la acumulacin d e m e t a b o l i t o s txicos, c o m -
peticin c o n otros frmacos y deplecin de sustratos q u e son r e q u e r i d o s para d e t o x i f i c a r el m e t a b o l i t o .
33.1. Mecanismos de toxicidad
Existen dos m e c a n i s m o s g e n e r a l e s : u n o es la t o x i c i d a d d i r e c t a , en la q u e la h e p a t i t i s o c u r r e c o n u n a r e g u l a -
r i d a d p r e d e c i b l e , es d e p e n d i e n t e d e dosis, y el p e r i o d o d e l a t e n c i a tras la exposicin es h a b i t u a l m e n t e c o r t o ,
p o r e j e m p l o , el p a r a c e t a m o l . El s e g u n d o t i p o d e lesin sera el d e la i d i o s i n c r a s i a i n d i v i d u a l d e t e r m i n a d a
genticamente, n o d e p e n d i e n t e d e d o s i s , en el q u e a l g u n a s personas f o r m a n p r o d u c t o s txicos al m e t a b o l i -
zar el frmaco.
33.2. Factores de riesgo para dao heptico por frmacos
En el m e t a b o l i s m o d e u n frmaco i n t e r v i e n e n u n a serie d e variables q u e p u e d e n m o d i f i c a r su c a p a c i d a d hepato-

txica; estas s o n : e d a d , sexo, d i e t a , e m b a r a z o , diabetes, enfermedades renales y hepticas (Tabla 5 9 ) .
33.3. Tipos de reacciones farmacolgicas
Toxicidad heptica por paracetamol
Se p r o d u c e u n a necrosis ms i m p o r t a n t e en la z o n a 3 del l o b u l i l l o , d o n d e hay ms c a n t i d a d d e e n z i m a s q u e me-

t a b o l i z a n el frmaco y la tensin d e oxgeno es ms baja. Se v e n tambin c a m b i o s grasos c o n poca inflamacin.
La necrosis heptica es dosis d e p e n d i e n t e , producindose g e n e r a l m e n t e lesin c u a n d o se c o n s u m e n ms d e
QJ Preguntas
10 g, a u n q u e la dosis es v a r i a b l e . El a l c o h o l a u m e n t a la t o x i c i d a d , habindose descrito u n c u a d r o d e n o m i n a d o
- M I R 09-10, 33
sndrome alcohol-acetaminofn en el q u e algunos pacientes desarrollan f a l l o heptico grave c o n dosis bajas d e
- MIR 98-99, 50 p a r a c e t a m o l c u a n d o se asocia a a l c o h o l (MIR 9 8 - 9 9 , 5 0 ) .
160
CARACTERISTICAS EVOLUCIN La a m i o d a r o n a y o t r o s c o m -
DAO AGUDO FRMACOS FRMACOS
CLINICOPATOLGICAS CRNICA
puestos relacionados pueden
Hepatitis crnica Metotrexato
Necrosis causar fallo heptico grave
activa
hepatocelular de manera aguda o crnica,
Fibrosis y cirrosis
Sndrome d e Amoxicilina- como parte de un sndrome
- Canalicular Estrogenos desaparicin de los cido clavulnico multisistmico. Se produce
Colestasis - Hepatocanalicular Amoxicilina- c o n d u c t o s biliares Clorpromazina
una elevacin moderada de
- Ductular cido clavulnico - Colangitis
esclerosante las t r a n s a m i n a s a s c o n l e s i o n e s
- Microvesicular - Valproico Esteatohepatitis Amiodarona histolgicas caractersticas d e
Esteatosis
- Macrovesicular Tetraciclinas no alcohlica Tamoxifeno esteatohepatitis (cuerpos de
Fosfolipidosis Amiodarona Mallory, grasa macrovesicu-
lar y p o l i m o r f o n u c l e a r e s ) q u e
- Alopurinol
Carbamazepina pueden e v o l u c i o n a r a cirrosis
Hepatitis Sulfonamidas e n p o c o s meses.
granulomatosa - Amoxicilina-
cido clavulnico
Fenitona
- Sndrome d e Contraceptivos orales Fibrosis heptica
Budd-Chiari
Peliposis heptica Esferoides
Lesiones vasculares
anabol izantes
Fibrosis - Contraceptivos orales Se da fibrosis en la mayora de
perisinusoidal Vitamina A los casos de t o x i c i d a d heptica
Adenomas - Contraceptivos orales
producida por frmacos, pero
Tumores Angiosarcoma Esteroides
Colangiocarcinoma anabolizantes
en algunos casos es el dato ms
p r o m i n e n t e . Generalmente es en
Tabla 5 9 . Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos
la z o n a 3, e x c e p t o en el m e t o -
trexato, q u e se da en la z o n a 1.
Tras la ingestin d e p a r a c e t a m o l , a las pocas horas se p r o d u c e n nu-
seas, vmitos; p o s t e r i o r m e n t e , se p r o d u c e una mejora. A l tercer o El m e t o t r e x a t o es el e j e m p l o tpico de fibrosis heptica por frmaco.
c u a r t o da, el p a c i e n t e presenta los sntomas d e f a l l o heptico. El riesgo A p a r e c e esta complicacin despus de t r a t a m i e n t o d u r a n t e largo t i e m -
de necrosis heptica se c o r r e l a c i o n a c o n los niveles sanguneos d e p a - p o . U n a dosis a c u m u l a t i v a d e ms de 2 g es e s p e c i a l m e n t e peligrosa.
r a c e t a m o l en las p r i m e r a s 8 horas despus de la ingesta. El t r a t a m i e n t o C o n a l c o h o l , a u m e n t a el riesgo. Las transaminasas n o r m a l e s no e x c l u -
c o n N-acetilcistena, sobre t o d o , si se i n i c i a d e n t r o de las p r i m e r a s 8 yen el d e s a r r o l l o de fibrosis heptica y cirrosis. La b i o p s i a heptica es la
horas despus de la ingestin, es eficaz en la proteccin de la necrosis nica f o r m a de establecer el diagnstico. En general, se c o n s i d e r a q u e
heptica p o r p a r a c e t a m o l en i n d i v i d u o s q u e han t o m a d o una dosis su- n o est i n d i c a d o hacer una b i o p s i a heptica p r e t r a t a m i e n t o a m e n o s
f i c i e n t e m e n t e alta. Incluso si se a d m i n i s t r a la N-acetilcistena despus q u e haya a n o r m a l i d a d e s hepticas o sospecha de a l c o h o l i s m o . M u -
de esas primeras 8 horas, es eficaz para d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d del chos clnicos realizan una b i o p s i a c u a n d o se ha a d m i n i s t r a d o una dosis
f a l l o heptico a g u d o si se p r o d u j e s e , a u n q u e ya n o tendra un efecto total de 2 . 5 0 0 m g de m e t o t r e x a t o . La m e t i l d o p a y la v i t a m i n a A p u e d e n
p r o t e c t o r sobre la necrosis heptica. dar un c u a d r o p a r e c i d o .
Hgado graso microvesicular Lesiones vasculares hepticas por frmacos
Este t i p o de lesin anatomopatolgica es la p r o d u c i d a por el v a l p r o a t o Se p u e d e observar dilatacin s i n u s o i d a l a n i v e l de la z o n a 1 c o n a n t i -

sdico. Hasta un 4 0 % de los pacientes q u e t o m a n v a l p r o a t o p u e d e n c o n c e p t i v o s orales o c o n esteroides a n a b o l i z a n t e s . Se p u e d e observar
tener un ligero a u m e n t o de las transaminasas, q u e suelen n o r m a l i z a r s e peliosis heptica, q u e son cavidades llenas de sangre, y q u e se han
i n c l u s o sin suspender la droga. Sin e m b a r g o , en un pequeo p o r c e n t a j e descrito c o n a n t i c o n c e p t i v o s orales, c o n a n a b o l i z a n t e s , c o n t a m o x i f e -
de los pacientes se p r o d u c e una lesin heptica ms grave. Este t i p o n o , c o n d a n a z o l y otros frmacos. Enfermedad v e n o o c l u s i v a heptica,
d e lesiones es ms f r e c u e n t e en nios, la mayora por d e b a j o de los sobre t o d o c o n a l q u i l a n t e s . Sndrome de Budd-Chiari c o n a n t i c o n c e p -
10 aos. Es ms f r e c u e n t e en varones, y g e n e r a l m e n t e se presenta en t i v o s orales (MIR 09-10, 33).
los p r i m e r o s dos meses de t r a t a m i e n t o y raramente despus d e los 12
meses de t r a t a m i e n t o . Parece q u e la h e p a t o t o x i c i d a d estara p r o d u c i d a
p o r un m e t a b o l i t o del cido v a l p r o i c o . El m e c a n i s m o parece ser txico Hepatitis aguda
e idiosincrsico. O t r o s frmacos q u e p u e d e n p r o d u c i r esta alteracin
son: t e t r a c i c l i n a s , a s p i r i n a , z i d o v u d i n a y d i d a n o s i n a .
Es el c u a d r o p r o d u c i d o , por e j e m p l o , por la i s o n i a c i d a . La alteracin de
las transaminasas en pacientes tratados c o n i s o n i a c i d a o c u r r e hasta en
Esteatohepatitis no alcohlica (fosfolipidosis) el 2 0 % de los casos, d e n t r o de las primeras semanas del t r a t a m i e n t o . En
la mayora de los pacientes, sin retirar el t r a t a m i e n t o , las transaminasas
v u e l v e n a valores n o r m a l e s . Sin e m b a r g o , en un 1 % de ellos p u e d e n
A u n q u e las l e s i o n e s d e hgado graso se v e n c o n ms frecuencia llegar a desarrollar u n c u a d r o i n d i s t i n g u i b l e de una hepatitis a g u d a v-
c o n el a l c o h o l , los e s t e r o i d e s , la a m i o d a r o n a y a l g u n o s o t r o s frma- rica. Parece ser q u e el m e c a n i s m o de produccin d e las lesiones es
c o s p u e d e n p r o d u c i r este c u a d r o s i m i l a r a u n a h e p a t i t i s a l c o h l i c a . m i x t o por una reaccin txica y una reaccin idiosincrsica. La c o m -
161
binacin c o n d e t e r m i n a d o s i n d u c t o r e s enzimticos, c o m o r i f a m p i c i n a m u l a n d o una e n f e r m e d a d b i l i a r , fiebre, p r u r i t o e i c t e r i c i a . Puede haber

o a l c o h o l , a u m e n t a el riesgo. El c u a d r o d e hepatitis p o r i s o n i a c i d a se e o s i n o f i l i a y l i n f o c i t o s atpicos.
ve c o n ms f r e c u e n c i a en mujeres sobre los 5 0 aos. A los 2-3 meses
de t r a t a m i e n t o se desarrollan sntomas inespecficos c o m o a n o r e x i a , O t r o s frmacos q u e p u e d e n dar esta lesin son el c o t r i m o x a z o l , r i f a m -
disminucin d e peso y, p o s t e r i o r m e n t e , ictericia y datos d e lesin h e - p i c i n a , n a f c i l i n a , c a p t o p r i l y estrgenos. El estradiol y otros c o m p u e s t o s
ptica. La hepatitis g e n e r a l m e n t e se resuelve rpidamente al retirar el se ha d e m o s t r a d o q u e d i s m i n u y e n el f l u j o b i l i a r y la ATPasa Na -K , + +
frmaco, pero si se desarrolla i c t e r i c i a , p u e d e tener hasta u n 1 0 % d e p r o d u c e n c a m b i o s en las u n i o n e s celulares y alteran la f l u i d e z de la

mortalidad. membrana hepatocitaria.
D u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n I N H , n o est i n d i c a d o realizar m e d i d a s d e
transaminasas peridicamente. La m e t i l d o p a tambin p u e d e p r o d u c i r Hepatitis crnica
un c u a d r o de hepatitis aguda. En el 5 % d e los q u e la t o m a n , hay u n
a u m e n t o sintomtico de las transaminasas q u e se n o r m a l i z a a pesar d e
c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o . Puede p r o d u c i r s e c o n m e t i l d o p a , oxifenisatina (un t i p o de laxante),
nitrofurantona, k e t o c o n a z o l , p a r a c e t a m o l , t r a z o d o n a , fenitona y
Lo ms f r e c u e n t e es u n a m u j e r posmenopusica q u e ha estado t o m a n - o t r o s c o m p u e s t o s . La m e t i l d o p a p u e d e p r o d u c i r u n a f o r m a i n d o l e n -
d o m e t i l d o p a d u r a n t e 1-4 semanas. La reaccin aparece g e n e r a l m e n t e te d e lesin heptica, p a r e c i d a a u n a h e p a t i t i s c r n i c a a u t o i n m u -
en los p r i m e r o s tres meses. Puede dar hepatitis crnica. N o obstante, es nitaria c o n h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a y anticuerpos antinucleares.
algo m u y i n f r e c u e n t e , ya q u e es u n frmaco m u y p o c o u t i l i z a d o . C u a n d o se h a c e el diagnstico, el p a c i e n t e p u e d e estar ya e n fase
cirrtica.
El k e t o c o n a z o l es o t r o frmaco q u e p u e d e p r o d u c i r h e p a t i t i s a g u -
da y se o b s e r v a u n a u m e n t o r e v e r s i b l e d e las t r a n s a m i n a s a s en el
5 - 1 0 % d e los p a c i e n t e s q u e l o t o m a n . Es ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s Granulomatosis heptica
m a y o r e s , obesas, q u e la h a n t o m a d o p o r l o m e n o s d u r a n t e c u a t r o
s e m a n a s y n u n c a m e n o s d e d i e z das. La reaccin es idiosincrsica;
puede dar hepatitis crnica. U n a gran v a r i e d a d d e frmacos p u e d e n p r o d u c i r g r a n u l o m a s n o casei-
ficantes en hgado, parecidos a los d e la sarcoidosis. El c u a d r o clnico
es s i m i l a r al p r o d u c i d o en otras f o r m a s d e hepatitis g r a n u l o m a t o s a : f e -
Hepatitis alrgica brcula, fatiga crnica y raramente i c t e r i c i a .
Frmacos c o m o la fenitona p u e d e n causar u n a reaccin alrgica sis- Hepatitis isqumica

tmica c a r a c t e r i z a d a p o r f i e b r e , rash, linfadenopata, e o s i n o f i l i a y p r e -
sencia d e eosinfilos o g r a n u l o m a s en la b i o p s i a heptica. Se p r o d u c e
tanto citlsis c o m o colestasis. Los m e c a n i s m o s responsables d e estas C u a l q u i e r frmaco q u e p u e d a p r o d u c i r u n a hipotensin grave p u e d e
reacciones alrgicas y hepatotxicas son d e s c o n o c i d o s , pero su lenta p r o d u c i r s e c u n d a r i a m e n t e u n a hepatitis isqumica. Pero, i n d e p e n -
resolucin sugiere q u e el alrgeno p e r m a n e c e en la s u p e r f i c i e d e los d i e n t e m e n t e d e este m e c a n i s m o , est d e s c r i t o este t i p o d e lesin h e -
h e p a t o c i t o s por semanas o meses. ptica c o n drogas tales c o m o cocana, p r e p a r a d o s d e liberacin r e -
t a r d a d a d e cido nicotnico y c o n m e t i l e n d i o x i a n f e t a m i n a ("xtasis").
Este sndrome d e hepatitis p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d da lugar a u n c u a d r o
mononuclesico q u e p u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n a e n f e r m e d a d viral o
una faringitis estreptoccica, d e tal f o r m a q u e el agente n o se retire a Tumores hepticos. Adenomas
pesar d e signos d e hepatitis y t e r m i n e en u n a f o r m a grave d e sndrome
de Stevens-Johnson. El t r a t a m i e n t o consiste en r e t i r a r l o . Adems d e la
fenitona, otros frmacos q u e p u e d e n dar este c u a d r o s o n : f e n o b a r b i t a l , El r i e s g o r e l a t i v o se i n c r e m e n t a 1 1 6 v e c e s tras c i n c o aos d e t o m a
carbamazepina, AINE, sulfamidas, antitiroideos, dantroleno y amoxici- d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s ( A O ) y 5 0 0 v e c e s tras siete a o s . El 9 0 %
lina-cido clavulnico. d e los a d e n o m a s hepticos se c o r r e l a c i o n a c o n c o n s u m o s d e A O
d u r a n t e al m e n o s u n a o . El t u m o r p u e d e d i s m i n u i r al s u s p e n d e r la
m e d i c a c i n y r e c u r r i r si se v u e l v e a a d m i n i s t r a r o e n el e m b a r a z o .
Colestasis hepatocanalicular
Los a d e n o m a s asociados c o n andrgenos son m e n o s sintomticos y
c o n m e n o s t e n d e n c i a a r o m p e r s e . Los esteroides a n a b o l i z a n t e s p r o d u -
En este caso, las reacciones son p r e d o m i n a n t e m e n t e colestsicas, a u n q u e cen c o n ms f r e c u e n c i a a d e n o m a s mltiples.
tambin hay fallo hepatocelular. Es el caso de la c l o r p r o m a c i n a , c o n la
que se desarrolla colestasis en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 - 2 % de los q u e la t o -
m a n , y generalmente, en las primeras semanas de i n i c i a d o el tratamiento. Carcinoma hepatocelular
El c u a d r o es t a n t o p o r t o x i c i d a d d i r e c t a c o m o p o r reaccin idiosincr-
sica. La e r i t r o m i c i n a p u e d e dar u n c u a d r o s i m i l a r ; las reacciones hep- A d i f e r e n c i a d e l o q u e es ms f r e c u e n t e , los asociados a frmacos sue-
ticas p o r e r i t r o m i c i n a suelen estar g e n e r a l m e n t e asociadas al estolato, len aparecer sin lesiones d e hepatitis o cirrosis subyacente. H a sido
pero tambin han sido i n v o l u c r a d o s el p r o p i o n a t o y el e t i l s u c c i n a t o . descrito c o n la t o m a d e andrgenos, sobre t o d o en casos d e sndrome
El c o m i e n z o es 1-4 semanas despus d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o , g e n e - d e Fanconi o a n e m i a aplsica. La asociacin c o n A O es c o n t r o v e r t i d a ,
r a l m e n t e c o n d o l o r en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , q u e suele ser grave, s i - pero se piensa q u e el riesgo relativo d e h e p a t o c a r c i n o m a a u m e n t a 7-20
162
veces en mujeres d e 20-50 aos q u e han t o m a d o A O d u r a n t e ms d e meses previos y, d a d o q u e la hepatitis p o r frmacos p u e d e ser fatal, se
o c h o aos. d e b e suspender t o d o frmaco p o t e n c i a l m e n t e txico.
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es retirar el frmaco y v i g i l a r c u i d a d o s a m e n -

te para c o m p r o b a r q u e existe mejora en unos das. A l g u n o s frmacos,
33.4. Diagnstico, tratamiento c o m o la amoxicilina-cido clavulnico o la fenitona, p u e d e n dar lugar
a u n sndrome q u e e m p e o r a d u r a n t e varias semanas, a pesar d e retirar
y prevencin el frmaco, y tarda varios meses en resolverse c o m p l e t a m e n t e .
Si hay signos clnicos o de l a b o r a t o r i o d e f a l l o heptico, se d e b e h o s p i -

U n o d e los aspectos ms i m p o r t a n t e s es establecer b i e n la cronologa talizar al p a c i e n t e . El pronstico d e p a c i e n t e s c o n f a l l o heptico a g u d o
entre la aparicin d e la hepatopata y la administracin d e u n frmaco. por r e a c c i o n e s idiosincrsicas a frmacos es m a l o , c o n u n a m o r t a l i d a d
C u a n d o u n p a c i e n t e se presenta c o n alteraciones hepticas, se d e b e superior al 8 0 % . Los esteroides se han u t i l i z a d o en casos de hepatitis
hacer u n a historia d e t o d o s los frmacos q u e ha t o m a d o en los tres por h i p e r s e n s i b i l i d a d , pero n o est d e m o s t r a d a su e f i c a c i a .
En u n paciente alcohlico, sin e v i d e n c i a alguna de c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o , q u e 3) Hepatitis isqumica aguda,

d e s a r r o l l a i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a a g u d a t r a s u n a s e m a n a d e c e f a l e a i n e s p e c f i c a , tra- 4) Ingesta a c c i d e n t a l d e m e t a n o l .
t a d a c o n a n a l g s i c o s c o m e r c i a l e s , u n v a l o r d e G P T ( A L T ) m a y o r d e 8 . 0 0 0 Ul/I d e b e 5) Hepatitis infecciosa aguda,
sugerir:
M I R 9 8 - 9 9 , 5 0 ; RC: 2
1) O b s t r u c c i n c o m p l e t a d e la va b i l i a r p r i n c i p a l .
2) T o x i c i d a d p o r acetaminofn (paracetamol).
163
34.
HEPATITIS CRNICA
r
MIR
Es u n t e m a e n e l q u e h a n
preguntado fundamentalmente
[Y] La afectacin histolgica por los virus o c u r r e d e i n i c i o f u n d a m e n t a l m e n t e e n e s p a c i o portal o periportal,
la histologa d e las h e p a t i t i s mientras q u e los txicos c o m o el a l c o h o l lo p r o d u c e n e n la z o n a central del lobulillo heptico.
c r n i c a s . A s i m i s m o , se d e b e
["2~) El requisito m n i m o para c o n s i d e r a r hepatitis crnica a c t i v a es la rotura d e la m e m b r a n a limitante c o n i n i c i o
r e p a s a r s o m e r a m e n t e las
hepatitis autoinmunitarias,
de n e c r o s i s parcelar perifrica.
e s p e c i a l m e n t e la serologa y
El diagnstico d e hepatitis autoinmunitaria (HAI) i n c l u y e criterios serolgicos, histolgicos, clnicos, d e e x -
diagnstico.
clusin d e otras hepatopatas, etc. R e c u e r d a q u e los A N A son tpicos de la H A I tipo 1 y los anti-KLM-1 d e
la HAI tipo 2.
Se c o n s i d e r a u n a h e p a t i t i s c r n i c a , e n g e n e r a l , c u a n d o la i n f l a m a c i n heptica p e r s i s t e ms all d e seis

meses. En n u e s t r o m e d i o , la c a u s a ms f r e c u e n t e s o n las hepatopatas vricas (B, C y D ) , y d e n t r o d e
e l l a s , la i n f e c c i n c r n i c a p o r V H C , p e r o t a m b i n p u e d e ser p r o d u c i d a p o r f r m a c o s , a l c o h o l , a u t o i n -
m u n i t a r i a ; e n g e n e r a l , t o d a hepatopata q u e p u e d a e v o l u c i o n a r a c i r r o s i s pasa p o r e s t a d i o s histolgicos
p r e v i o s c o m p a t i b l e s c o n h e p a t i t i s c r n i c a . H e p a t i t i s c r n i c a es u n diagnstico histolgico y, p o r l o t a n t o ,
s i e m p r e se p r e c i s a u n a b i o p s i a . En este t e m a , se tratarn los a s p e c t o s a n a t o m o p a t o l g i c o s y las h e p a t i t i s
autoinmunitarias.
34.1. Clnica y diagnstico
La mayora d e los pacientes c o n hepatitis crnica estn asintomticos, y se sospecha la e n f e r m e d a d al detectarse

una elevacin persistente d e las transaminasas. Otras veces se d i a g n o s t i c a al hacer el s e g u i m i e n t o d e una h e p a -
titis aguda q u e n o e v o l u c i o n a a la resolucin. O c a s i o n a l m e n t e , los pacientes se q u e j a n d e astenia, molestias en
h i p o c o n d r i o d e r e c h o o fatiga p r e c o z c o n el e j e r c i c i o .
Los datos d e l a b o r a t o r i o son tambin inespecficos, salvo los d i r i g i d o s al estudio etiolgico (marcadores vricos,
a u t o a n t i c u e r p o s , etc.). A l f i n a l , el diagnstico requiere u n a b i o p s i a heptica, q u e adems p u e d e aportar datos
acerca d e la etiologa.
34.2. Clasificacin anatomopatolgica
Hepatitis crnica persistente
Es u n a e n f e r m e d a d a u t o l i m i t a d a q u e n o se asocia c o n dao heptico p r o g r e s i v o . A veces c o r r e s p o n d e a la

(JJ Preguntas recuperacin retardada d e u n e p i s o d i o a g u d o , p e r o p u e d e d e m o r a r aos en curar. Histologa: hay infiltracin
p r e d o m i n a n t e m e n t e l i n f o c i t a r i a l i m i t a d a al espacio p o r t a l . N o se observan lesiones destructivas ni i n f i l t r a d o
- M I R 0 4 - 0 5 , 12
- MIR 03-04, 2 6 0
i n f l a m a t o r i o l o b u l i l l a r . La m e m b r a n a l i m i t a n t e est conservada. Puede haber u n a mnima fibrosis p e r i p o r t a l .
- M I R 0 1 - 0 2 , 11 G e n e r a l m e n t e , estos i n d i v i d u o s estn asintomticos.
164
Hepatitis crnica lobular |RECUERDA

El c a s o c l n i c o d e u n a h e p a t i t i s a u t o i n m u n i t a r i a l o plantearn e n u n a
m u j e r , e n la q u e nos d e s c a r t a n otras causas d e la h e p a t i t i s y d a n ttulos
En este caso, adems d e las lesiones vistas en la hepatitis crnica per- d e algn a u t o a n t i c u e r p o ( p u e d e t e n e r a l g u n a otra a u t o i n m u n i t a r i a c o m o
antecedente).
sistente, existen focos d e necrosis e inflamacin en el lbulo heptico,
parecindose a lo q u e es una hepatitis a g u d a en resolucin.
T i e n e u n c u r s o f l u c t u a n t e y heterogneo, lo q u e d e t e r m i n a la v a r i a b i -
l i d a d d e sus manifestaciones clnicas. La historia natural d e esta e n -
Hepatitis crnica activa f e r m e d a d demuestra q u e se trata d e u n a hepatopata p o t e n c i a l m e n t e
grave y d e m a l pronstico en los pacientes n o tratados, e v o l u c i o n a n d o
a cirrosis e i n s u f i c i e n c i a heptica. Es f r e c u e n t e q u e se asocie a otros
Enfermedad progresiva, q u e sin t r a t a m i e n t o t e r m i n a en cirrosis. H i s - trastornos inmunolgicos, c o n f o r m a n d o u n proceso sistmico. Las e n -
tologa: se caracteriza p o r infiltracin l i n f o c i t a r i a o l i n f o p l a s m o c i t a r i a f e r m e d a d e s ms f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d a s son la t i r o i d i t i s , la d i a b e -
portal y p e r i p o r t a l c o n necrosis " e n s a c a b o c a d o s " , q u e p u e d e a v a n z a r tes m e l l i t u s t i p o 1 , la e n f e r m e d a d celaca, los trastornos reumatolgicos
a necrosis en p u e n t e , fibrosis p e r i p o r t a l progresiva, fibrosis en p u e n - y la colitis ulcerosa (Tabla 6 0 ) .
te p o r t o p o r t a l y p o r t o c e n t r a l y f i n a l m e n t e cirrosis. C u a n d o la necrosis
en p u e n t e se hace c o n f l u e n t e , la e n f e r m e d a d t i e n e u n a m o r t a l i d a d del
Tiroiditis autoinmunitaria PTI
5 0 % a los c i n c o aos. El d a t o histolgico mnimo para h a b l a r d e u n a
Miastenia gravis Paniculitis
hepatitis crnica activa es la necrosis parcelar perifrica (necrosis d e la Enfermedad de Graves Diabetes mellitus
m e m b r a n a l i m i t a n t e ) (MIR 0 3 - 0 4 , 2 6 0 ) . Suelen presentar sntomas en Fibrosis p u l m o n a r S n d r o m e hipereosinfilo
g r a d o v a r i a b l e , sobre t o d o astenia (Figura 1 0 3 ) . Colitis ulcerosa Diabetes inspida
Pericarditis Sndrome d e Sjgren
A n e m i a hemoltica Enfermedad celaca
Para v a l o r a r el grado d e a c t i v i d a d histolgica de la e n f e r m e d a d se u t i l i -
Glomerulonefritis Enf. mixta del tejido conjuntivo
za el ndice d e K n o d e l l , el d e Ishak o el d e M E T A V I R .
Polimiositis
Tabla 60. Enfermedades asociadas a la HAI
Espacio portal:
Hepatitis
aguda a. heptica
alcohlica Vena v. portal
centrolobulillar Clnicamente los pacientes p u e d e n estar asintomticos, presentar snto-
conductillo biliar
mas inespecficos c o m o astenia y, en a l g u n o s casos, p u e d e presentarse
Hialina de
c o m o u n f a l l o heptico f u l m i n a n t e .
Mallory
El diagnstico se h a c e en base a datos clnicos, la h i p e r g a m m a g l o b u -

l i n e m i a , las alteraciones histolgicas, la exclusin d e otras h e p a t o p a -
tas y la presencia d e gran c a n t i d a d d e a u t o a n t i c u e r p o s en el suero de
Esteatosis
estos p a c i e n t e s (MIR 0 1 - 0 2 , 11). Para establecer el diagnstico se ha
p r o p u e s t o u n sistema d e puntuacin q u e evala datos clnicos, bioqu-
m i c o s , serolgicos e histolgicos, as c o m o la eficacia del t r a t a m i e n t o
Hepatocito
en "vidrio con corticoides.
esmerilado"
Lesin en La clasificacin d e la H A I en funcin d e los distintos patrones d e a u -

, " "sacabocados" t o a n t i c u e r p o s ha f a c i l i t a d o el m a n e j o d e estos p a c i e n t e s (Tabla 6 1 ) .
^MJ^L de la placa
A c t u a l m e n t e se d i s t i n g u e n dos tipos d e H A I segn presenten a u t o a n -
Cuerpo de MUmp- limitante
Councilman t i c u e r p o s A N A y/o S M A (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o anti-LC-1 (tipo 2)
Portitis crnica (Tabla 6 2 ) .
Hepatitis Hepatitis Hepatitis

aguda crnica crnica Antinucleares (ANA)
viral persistente activa HAI t i p o 1
Anti-msculo liso (AML)
Anti-LKM-1
Figura 103. Histopatologa d e la hepatitis HAI t i p o 2 pANCA
Anti-citosol heptico 1
Anti-Ag soluble heptico (SLA)

HAI t i p o 3
Antiprotenas d e hgado y pncreas (LP)
34.3. Hepatitis autoinmunitaria (HAI)
Antirreceptor de la asialoglicoprotena
OTROS AUTOANTICUERPOS
especfica heptica
La H A I es u n a hepatopata n e c r o i n f l a m a t o r i a crnica y progresiva d e Tabla 61. Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI

etiologa d e s c o n o c i d a m e d i a d a p o r una reaccin i n m u n i t a r i a frente a
autoantgenos h e p a t o c i t a r i o s en el c o n t e x t o d e u n trastorno d e la in-
munorregulacin. A f e c t a a a m b o s sexos y a todas las edades p e r o es El diagnstico d i f e r e n c i a l d e las e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s hepti-
m u c h o ms p r e v a l e n t e en la m u j e r . Es ms f r e c u e n t e en la raza b l a n c a cas hay q u e r e a l i z a r l o f u n d a m e n t a l m e n t e c o n la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a
y en p o b l a c i o n e s europeas. y la c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a (Tabla 6 3 ) .
165
HAI T I P O 1 HAI T I P O 2 El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es la n o r m a l i z a -
cin bioqumica c o m p l e t a , la resolucin h i s -
Autoantkuerpos ANA, SMA, p A N C A Anti-LKM-1, anti-LC-1
tolgica de la a c t i v i d a d n e c r o i n f l a m a t o r i a , la
Edad d e presentacin Cualquier edad Infancia y a d u l t o s j v e n e s
remisin d e la sintomatologa clnica y evitar
Sexo Mujeres ( 7 5 % ) Mujeres ( 9 5 % ) recidivas d e la e n f e r m e d a d . Se i n d i c a trata-
Distribucin geogrfica Mundial M u n d i a l , rara e n E E U U m i e n t o c u a n d o existe elevacin de las t r a n -
Gravedad Variada G e n e r a l m e n t e grave
saminasas d e al m e n o s dos veces p o r e n c i m a
de l o n o r m a l c o n d a t o histolgico a s o c i a d o .
Fracaso del tratamiento Raro Frecuente
Recidiva tras tratamiento Variable Frecuente

El t r a t a m i e n t o de i n i c i o r e c o m e n d a d o son los
Tabla 62. Tipos d e HAI esteroides, u t i l i z a d o s solos o en dosis m e n o -
res, asociados a a z a t i o p r i n a , d i s m i n u y e n d o
as los efectos s e c u n d a r i o s y la f r e c u e n c i a de
recadas. N o se d e b e n u t i l i z a r pautas en das
Mujenhombre 4:1 9:1 1:2
alternos.
Alteraciones analticas
GOT.GPT G G T , FA G G T , FA
predominantes
E l e v a c i n Ig IgG IgM IgG, IgM

A l g u n o s pacientes n o r e s p o n d e n al trata-
m i e n t o estndar, s i e n d o los tratamientos a l -
ANA, SMA, LKM-1, p A N C A ,
Autoantkuerpos AMA pANCA
SLA ternativos d i s p o n i b l e s la c i c l o s p o r i n a , el ta-
Asociacin HLA A 3 , B8, D R 3 , D R 4 DR8 B8, D R 3 , D R 4 c r o l i m u s , el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o , la 6-MP
Destruccin c o n d u c t o s Lesin fibrtica c o n d u c t o s y el r i t u x i m a b entre otros. En estadios t e r m i -
Histologa Hepatitis nterfase
biliares biliares nales, el trasplante heptico es u n a opcin.
Colangiografa Normal Normal
Dilatacin/estenosis C o m o enfermedad que puede evolucionar a
c o n d u c t o s biliares
cirrosis, tiene riesgo de degenerar en hepato-
Tabla 63. Diagnstico diferencial d e la HAI carcinoma.
E n f e r m a d e 7 2 a o s q u e c o n s u l t a p o r q u e , d e s d e h a c e al m e n o s 5 a o s , t i e n e l a s 1) R e c o m e n d a r q u e n o r m a l i c e s u p e s o , p o r q u e c o n e l l o es p r o b a b l e q u e lo h a g a n las
t r a n s a m i n a s a s ligeramente e l e v a d a s ( n u n c a p o r e n c i m a d e 1 0 0 U l / m l ) . Es l i g e r a m e n - alteraciones analticas.
te o b e s a ( n d i c e d e m a s a c o r p o r a l = 2 8 ) y n o s e e n c u e n t r a m a l . N o b e b e a l c o h o l , 2) Indicar la prctica d e u n a biopsia heptica.
n o t o m a m e d i c a m e n t o s d e f o r m a h a b i t u a l , los m a r c a d o r e s d e v i r u s d e h e p a t i t i s B 3) Iniciar tratamiento c o n prednisona y azatioprina.
y C s o n n e g a t i v o s y l a a n a l t i c a h a b i t u a l es n o r m a l , salvo AST ( G O T ) 82 Ul/ml y 4) Iniciar tratamiento c o n cido ursodesoxiclico.
A L T (gpt) 1 0 7 U l / m l , c o n g a m m a g l o b u l i n a d e 1,8 g/dl e I g G d e 1 . 7 0 0 m g / d l . T i e n e 5) T r a n q u i l i z a r a la e n f e r m a p o r lo i r r e l e v a n t e d e s u p r o c e s o .
a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s p o s i t i v o s a 1/80 y a n t i - l i b r a l i s a a 1 / 1 6 0 . C u l s e r a e l
siguiente paso? MIR 04-05, 12; R C : 2
166
TRASTORNOS HEPTICOS ASOCIADOS
AL C O N S U M O DE ALCOHOL

MIR
En este t e m a , es c o n v e n i e n t e T"l En la hepatopata a l c o h l i c a , r e c u e r d a q u e la G O T / A S T es m a y o r q u e la GPT/ALT.
e n f o c a r el e s t u d i o
e s p e c i a l m e n t e al diagnstico La h i a l i n a d e M a l l o r y es m u y s u g e s t i v a d e hepatopata a l c o h l i c a , p e r o n o especfica. P u e d e a p a r e c e r e n la
a n a l t i c o d e esta e t i o l o g a .
LD
esteatosis n o a l c o h l i c a , d i a b e t e s m e l l i t u s , u s o d e c o r t i c o i d e s o a m i o d a r o n a , c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a o estados
d e colestasis p r o l o n g a d a s , dficit d e v i t a m i n a A y e n f e r m e d a d d e W i l s o n .
La e s t e a t o h e p a t i t i s n o a l c o h l i c a es u n diagnstico d e exclusin, e n a u s e n c i a d e otras etiologas e n p a c i e n t e s

CU g e n e r a l m e n t e o b e s o s , c o n sndrome metablico, h i p e r l i p e m i a s , e t c .
El espectro d e lesiones hepticas p r o d u c i d a s p o r a l c o h o l es m u y v a r i a b l e . Est en relacin, sobre t o d o , c o n la

c a n t i d a d d i a r i a d e a l c o h o l c o n s u m i d o (20g/d en la m u j e r y 40-80g/d en el h o m b r e ) y el t i e m p o d e c o n s u m o
de a l c o h o l (generalmente d u r a n t e ms d e c i n c o aos). Por otra parte, existe u n a s u s c e p t i b i l i d a d i n d i v i d u a l q u e
e x p l i c a el p o r qu s o l a m e n t e u n 1 5 - 2 0 % d e los alcohlicos d e s a r r o l l a n cirrosis. Las mujeres p u e d e n tener dao
heptico p o r a l c o h o l c o n u n c o n s u m o m e n o r q u e los h o m b r e s . Se d i s t i n g u e n tres patrones anatomopatolgicos,
q u e m u c h a s veces c o e x i s t e n (Tabla 6 4 ) .
HEPATITIS V R I C A HEPATITIS ALCOHLICA
Degeneracin balonizante Degeneracin hialina de Mallory

35.1. Hgado graso
Infiltrado inflamatorio llfocitario
C u e r p o s d e C o u n c i l m a n (apoptticos)
Infiltrado inflamatorio d e PMN (MIR alcohlico
01-02,246)
Alteraciones portales y Alteraciones centrolobulillares
peri portales (penivenulares)
Se p r o d u c e p o r acumulacin d e t r i -
Tabla 64. Diagnstico diferencial entre hepatitis a g u d a vrica y alcohlica
glicridos en f o r m a d e grandes gotas
de grasa en las clulas del parnqui-
m a heptico, sobre t o d o en las zonas
c e n t r o l o b u l i l l a r e s . Es la lesin hep-
t i c a ms f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d a .
El hgado es g r a n d e (hasta 6 kg) y p-
l i d o a m a r i l l e n t o . El espectro clnico
de la esteatosis heptica (Figura 104)
por a l c o h o l vara desde hepatomega-
lia silente asintomtica (encontrada
en la mayora d e los casos) hasta f a l l o
h e p a t o c e l u l a r grave c o n colestasis e
hipertensin p o r t a l , a u n q u e esto l -
t i m o n o es f r e c u e n t e . O t r a c o m p l i c a -
cin rara d e la esteatosis heptica es
GQ Preguntas el sndrome de Z i e v e , q u e se c a r a c t e -
riza p o r esteatosis heptica, h i p e r l i p i -
- M I R 0 5 - 0 6 , 11 d e m i a , a n e m i a hemoltica, i c t e r i c i a y
- M I R 0 4 - 0 5 , 11
- MIR 03-04, 184 d o l o r a b d o m i n a l . Los pacientes c o n
- MIR 01-02, 2 4 6 hgado graso alcohlico p u e d e n m o -
- M I R 0 0 - 0 1 , 15
rir sbitamente, p r o b a b l e m e n t e p o r
- MIR 99-00, 156
- MIR 98-99F, 1 e m b o l i s m o s grasos al pulmn o ce-
167
rebro, p o r h i p o g l u c e m i a , p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d adrenrgica y/o retirada p r i m e r o s das tras su ingreso en u n h o s p i t a l , a pesar d e dejar el a l c o h o l .

sbita d e a l c o h o l . En la exploracin fsica suelen presentar h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a y sig-
nos d e hipertensin p o r t a l . En c u a n t o al l a b o r a t o r i o , p u e d e observarse
En c u a n t o a los hallazgos del l a b o r a t o r i o , a veces se p u e d e e n c o n t r a r a n e m i a en el 5 0 - 6 0 % d e los pacientes, l e u c o c i t o s i s , o c a s i o n a l m e n t e
leucocitosis. Es f r e c u e n t e la m a c r o c i t o s i s . En u n 2 5 % de los casos hay l e u c o p e n i a y t r o m b o p e n i a ; suele haber u n a u m e n t o d e las t r a n s a m i n a -
a u m e n t o d e la b i l i r r u b i n a , q u e n o suele exceder 5 mg/dl. Suele haber sas, p e r o h a b i t u a l m e n t e m e n o r d e 5 0 0 unidades c o n G O T dos veces
un a u m e n t o leve d e las transaminasas, c o n G O T ms elevada q u e la superior a la GPT (MIR 98-99F, 1), a u m e n t o d e la g a m m a g l u t a m i l t r a n s -
GPT (MIR 0 3 - 0 4 , 1 8 4 ; M I R 0 0 - 0 1 , 15). Suele haber u n a u m e n t o i m - peptidasa, d e la fosfatasa a l c a l i n a , as c o m o d e la b i l i r r u b i n a . Pueden
portante d e la g a m m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a . D e b e considerarse en el encontrarse grados variables d e disminucin d e la albmina y altera-
diagnstico d i f e r e n c i a l otras causas d e esteatosis heptica n o alcohli- ciones d e la coagulacin en suero, sobre t o d o prolongacin del t i e m p o
ca, f u n d a m e n t a l m e n t e , la o b e s i d a d y la diabetes m e l l i t u s t i p o 2 (Vase de p r o t r o m b i n a , q u e es u n d a t o i m p o r t a n t e d e m a l pronstico. Otras d e
el Apartado 3 9 . 7 ) . Se c o n s i d e r a q u e el depsito d e grasa heptico c o n - las alteraciones frecuentes en la hepatitis alcohlica son la presencia
t r i b u y e a la resistencia insulnica, s i e n d o la esteatosis heptica parte del de h i p o n a t r e m i a , h i p o p o t a s e m i a , h i p o m a g n e s e m i a o h i p o f o s f a t e m i a .
sndrome metablico (MIR 0 5 - 0 6 , 11). Por esto, m u c h o s pacientes c o n Tiene u n a m o r t a l i d a d del 4 0 % en los casos graves. Los datos d e m a l
esteatosis heptica t i e n e n tambin, adems d e diabetes, h i p e r l i p e m i a pronstico s o n : una prolongacin del t i e m p o d e p r o t r o m b i n a d e ms
e hipertensin a r t e r i a l . La esteatosis heptica suele ser asintomtica y de 4 segundos a pesar del t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a K; u n a u m e n t o d e
reversible, a u n q u e se han descrito casos d e evolucin a cirrosis. En la b i l i r r u b i n a p o r e n c i m a d e 5 mg/dl; u n a u m e n t o d e la c r e a t i n i n a a
general, hay u n a u m e n t o leve d e las transaminasas, c o n p r e d o m i n i o ms d e 0,6 mg/dl los p r i m e r o s d i e z das d e ingreso en el h o s p i t a l , as-
de G O T ; e histolgicamente, el c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l d e la lesin citis o encefalopata. El ndice e m p l e a d o para evaluar la g r a v e d a d d e
es la macroesteatosis. Para el diagnstico, se sospecha c o n ecografa; una hepatitis alcohlica es el ndice d e M a d d r e y (basado en el t i e m p o
TC y R M son las tcnicas q u e m e j o r d e f i n e n u n a u m e n t o d e la grasa de p r o t o m b i n a y el v a l o r d e b i l i r r u b i n a ) . El t r a t a m i e n t o consiste en la
heptica, a u n q u e es la b i o p s i a la p r u e b a d e f i n i t i v a . Causas ms raras d e a b s t i n e n c i a absoluta d e a l c o h o l (ya q u e c o n d i c i o n a el m a n t e n i m i e n t o
macroesteatosis aparecen en la malnutricin p r o t e i c a , en la nutricin o progresin d e las lesiones), reposo, administracin d e s u p l e m e n t o s
parenteral total p r o l o n g a d a o en algunas enfermedades crnicas c o m o n u t r i c i o n a l e s ( d a d o q u e suelen asociar m a r c a d a a n o r e x i a en ocasiones
la c o l i t i s ulcerosa grave y la i n s u f i c i e n c i a cardaca p r o l o n g a d a . C o n es necesaria u n a pauta de nutricin enteral o parenteral) y (vitamnicos
m e n o r f r e c u e n c i a , el hgado graso es histolgicamente m i c r o v e s i c u l a r B,, B , B K, cido flico) y dieta rica en protenas salvo q u e exista
6 r
y suele asociarse a c o n s u m o d e v a l p r o i c o , hgado graso a g u d o del e m - encefalopata. Es o p c i o n a l la utilizacin d e s o l u c i o n e s e n r i q u e c i d a s en

b a r a z o o al hgado graso c o n encefalopata en nios q u e han c o n s u m i - aminocidos r a m i f i c a d o s o p r o p i l t i o u r a c i l o (Tabla 6 5 ) .
d o cido acetilsaliclico (sndrome d e Reye).
El t r a t a m i e n t o consiste en suspender el a l c o h o l , administracin d e v i t a -

minas y u n a dieta a d e c u a d a ; c o n este rgimen, h a b i t u a l m e n t e en una a
seis semanas r e m i t e la lesin.
35.2. Hepatitis alcohlica
Se c a r a c t e r i z a p o r degeneracin de las clulas hepticas, necrosis c o n

infiltrados neutroflicos agudos, a d i f e r e n c i a d e la vrica, d o n d e hay
l i n f o c i t o s y fibrosis p e r i c e l u l a r , perisinusal y p e r i v e n u l a r . Los cuerpos
de M a l l o r y o h i a l i n a alcohlica (Figura 105) son m u y sugestivos d e
hepatopata alcohlica ( a u n q u e no son especficos, y adems p u e d e n
estar ausentes en ms del 5 0 % d e los casos). Son agregados d e m a t e -
rial a m o r f o , eosinoflico, p e r i n u c l e a r . Se p u e d e n ver tambin en otras
enfermedades, c o m o la d e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a A , la d e f i c i e n c i a d e
a-1 a n t i t r i p s i n a , la e n f e r m e d a d de W i l s o n , la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , Figura 105. Degeneracin hialina de Mallory
las situaciones d e colestasis p r o l o n g a d a , las resecciones masivas d e

intestino d e l g a d o , t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n esteroides, diabetes m e -
Nutricin a d e c u a d a : 30 kcal/kg y 1 g de protenas/kg/d
llitus, a m i o d a r o n a y otras. U n dato d e m a l pronstico es el depsito
de colgeno a l r e d e d o r d e la v e n a c e n t r o l o b u l i l l a r y en las reas perisi- Vitaminas: complejo B (B,, B , B ), cido flico y vitamina K
6 l2
nusoidales, (necrosis h i a l i n a esclerosante) q u e t i e n e u n a l t o riesgo d e

Prevencin y tratamiento del sndrome d e abstinencia
evolucin a cirrosis. U n nmero i m p o r t a n t e de pacientes c o n hepatitis
alcohlica estn asintomticos y el c u a d r o se d e s c u b r e al hacer u n a Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva
b i o p s i a heptica (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 6 ) . El o t r o e x t r e m o del espectro clni- e infecciones
c o estara en a q u e l l o s pacientes q u e d e s a r r o l l a n f a l l o heptico grave

Corticoesteroides: en casos graves
c o n ascitis, i n s u f i c i e n c i a renal y encefalopata q u e p u e d e c o n d u c i r l e s
a la m u e r t e . Lo ms f r e c u e n t e es e n c o n t r a r pacientes q u e presenten Tratamientos alternativos (cuando los corticoesteroides estn contraindicados
y en los pacientes q u e no respondan):
sntomas c o m o a n o r e x i a , astenia, nuseas, d e b i l i d a d , d o l o r a b d o m i n a l
- Nutricin enteral o parenteral
vago, i c t e r i c i a , prdida de peso y fiebre. C o n f r e c u e n c i a , esta sintoma-
- Pentoxifilina
tologa se p r o d u c e en el c o n t e x t o d e u n a intensificacin d e su ingesta
alcohlica. M u c h o s d e estos pacientes p u e d e n e m p e o r a r d u r a n t e los Tabla 65. Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis alcohlica aguda
168
La utilizacin de c o r t i c o e s t e r o i d e s en el t r a t a m i e n t o se basa en su ac- el p a c i e n t e d e j a d e b e b e r o n o . En el c a s o d e las c i r r o s i s c o m p e n -

cin a n t i i n f l a m a t o r i a , su efecto sobre el estado n u t r i c i o n a l , su accin sadas, los p a c i e n t e s q u e d e j a n d e b e b e r t i e n e n u n a s u p e r v i v e n c i a
antifibrognica y su c a p a c i d a d para i n f l u i r sobre los m e c a n i s m o s i n m u - d e u n 8 5 % a los c i n c o aos, q u e b a j a al 6 0 % a los c i n c o a o s , si
nolgicos i n v o l u c r a d o s en la p a t o g e n i a de la e n f e r m e d a d . A u n q u e los s i g u e n c o n s u m i e n d o . En el c a s o d e c i r r o s i s c o m p l i c a d a s , si el p a -
datos en la literatura son c o n t r a d i c t o r i o s a c t u a l m e n t e es el t r a t a m i e n t o c i e n t e d e j a d e b e b e r , t i e n e u n a s u p e r v i v e n c i a d e l 5 0 % a los c i n c o
r e c o m e n d a d o en casos graves. La p r i n c i p a l causa d e m u e r t e de los p a - aos, y b a j a ai 3 0 % si c o n t i n a b e b i e n d o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e
cientes tratados c o n c o r t i c o i d e s t a n t o d u r a n t e el ingreso c o m o d u r a n t e e n a b s t i n e n c i a d e a l c o h o l y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s . En
las primeras semanas despus del alta son las i n f e c c i o n e s . s i t u a c i o n e s d e hepatopata t e r m i n a l , y si el p a c i e n t e d e j a d e b e b e r ,
est i n d i c a d o el t r a s p l a n t e h e p t i c o .
En los c a s o s q u e n o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s o e n los q u e este
t r a t a m i e n t o est c o n t r a i n d i c a d o u n a p o s i b l e a l t e r n a t i v a teraputica Las d i f e r e n t e s a l t e r a c i o n e s hepticas p r o d u c i d a s p o r el a l c o h o l se
es la p e n t o x i f i l i n a q u e ha d e m o s t r a d o i n c r e m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a r e s e m e n e n la T a b l a 6 6 .
f r e n t e al p l a c e b o s o b r e t o d o a e x p e n s a s d e d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a
d e sndrome h e p a t o r e n a l . ALTERACIN CLNICA ANALITICA
A u m e n t o GGT
Hepatomegalia
A u m e n t o VCM AP
Degeneracin
Esteatosis asintomtica
A u m e n t o leve d e grasa
35.3. Cirrosis alcohlica ( b r i l l a n t e e n la eco)
transaminasas
Anemia
macroctica
Leucocitosis
Es el e s t a d i o f i n a l d e la e n f e r m e d a d h e p t i c a p o r a l c o h o l . C o n s i s t e
Astenia, a n o r e x i a , GOT/GPT>2 Necrosis
e n u n a a m p l i a f i b r o s i s q u e c o n e c t a los e s p a c i o s p o r t a y las v e n a s
nuseas, d o l o r v a g o , Colestasis centro lobulillar
Hepatitis
c e n t r a l e s c o n f o r m a c i n d e n o d u l o s d e r e g e n e r a c i n . En e s t a d i o s disminucin d e Disminucin d e Infiltrado por
i n i c i a l e s , la c i r r o s i s a l c o h l i c a es i n v a r i a b l e m e n t e m i c r o n o d u l a r , peso, fiebre Na,K,PyMg PMN
Disminucin
p e r o c u a n d o la e n f e r m e d a d a v a n z a , p u e d e v e r s e u n patrn m i x t o
N terminal de
m i c r o n o d u l a r y m a c r o n o d u l a r . C o n f r e c u e n c i a , se p u e d e n e n c o n -
procolgeno
t r a r l e s i o n e s d e esteatosis y/o h e p a t i t i s a l c o h l i c a . S u e l e h a b e r u n a
TP a l a r g a d o
h e m o s i d e r o s i s s e c u n d a r i a i m p o r t a n t e . En c u a n t o a las m a n i f e s t a - Descenso d e
c i o n e s c l n i c a s : e n t r e u n 1 0 % y u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s estn albmina
asintomticos y el resto presentarn u n a c i r r o s i s descompensada Aumento de
gammaglobulinas
c o n las c o m p l i c a c i o n e s d e t o d a hepatopata t e r m i n a l . Los datos Descompensacin Cirrosis
Cirrosis Pancitopenia
d e l a b o r a t o r i o s u e l e n ser m e n o s p r o n u n c i a d o s q u e e n el c a s o d e hidrpica micronodular
Transaminasas
la h e p a t i t i s a l c o h l i c a y p u e d e i n c l u s o t e n e r t o d o s los parmetros ms bajas q u e e n
n o r m a l e s . Se p u e d e e n c o n t r a r , s i n e m b a r g o , a u m e n t o d e las t r a n s a - hepatitis
Descenso d e
minasas, disminucin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a , disminucin de
colinesterasa
la a l b m i n a , a u m e n t o d e las g a m m a g l o b u l i n a s d e f o r m a p o l i c l o n a l
y p a n c i t o p e n i a p o r h i p e r e s p l e n i s m o . El pronstico d e p e n d e d e si Tabla 6 6 . Alteraciones hepticas p o r alcohol
M u c h a c h a de 2 6 a o s , h o s p i t a l i z a d a p o r u n a i c t e r i c i a de i n s t a u r a c i n r e c i e n t e , aso- 1) H e p a t i t i s vrica.
ciada a dolor en hipocondrio derecho. Se d e t e c t a h e p a t o m e g a l i a s e n s i b l e sin es- 2) H e p a t i t i s txica.
plenomegalia. Hay telangiectasias faciales. R e c o n o c e antecedentes de promiscuidad 3) Hepatitis alcohlica.
sexual, pero no de c o n s u m o de droga intravenosa. Los exmenes de laboratorio 4) Hepatitis autoinmunitaria.
m u e s t r a n b i l i r r u b i n a 1 6 m g / d l , A S T 3 1 5 Ul/I, A L T 1 1 0 / U I / I , G G T 6 8 0 U l / I , f o s f a t a s a s 5) Hepatitis por dislipemia.
a l c a l i n a s 2 8 0 Ul/I, p r o t r o m b i n a 4 0 % , triglicridos 6 0 0 mg/dl, colesterol 2 8 0 mg/dl.
U n a e c o g r a f a r e v e l u n p a t r n h i p e r e c o g n i c o d e l h g a d o . L a s e r o l o g a p a r a v i r u s de M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 ; RC: 3
la h e p a t i t i s A , B y C fue n e g a t i v a . C u l es e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
169
36.
CIRROSIS
r
MIR
Q~j La clasificacin d e C h i l d - P u g h se r e s u m e e n B A T E A : 3 parmetros analticos q u e i n f o r m a n a c e r c a d e la
H a y q u e prestar atencin a
funcin d e l h e p a t o c i t o ( b i l i r r u b i n a , a l b m i n a y t i e m p o d e p r o t o m b i n a ) y 2 parmetros clnicos (ascitis y
las caractersticas g e n e r a l e s ,
c o m o la c l n i c a , e t i o l o g a ,
encefalopata).
d i a g n s t i c o (es h i s t o l g i c o ;
r e c u e r d a e l patrn t p i c o ) y
pronstico (clasificacin d e
Child-Pugh).
La cirrosis es u n proceso d i f u s o c a -
r a c t e r i z a d o p o r fibrosis y conversin
de la a r q u i t e c t u r a n o r m a l del hgado
en nodulos estructuralmente anor-
males ( n o d u l o s d e regeneracin). La
cirrosis es la c o n s e c u e n c i a morfol-
gica y va final comn d e diferentes
trastornos (Figura 106).
36.1. Etiologa
Vanse las Tablas 6 7 y 6 8 .
36.2. Clnica
(MIR 04-05,10)
La clnica d e los pacientes c o n c i r r o -

Figura 106. Cirrosis heptica
sis d e p e n d e d e si esta se e n c u e n t r a
compensada o descompensada y de
la causa d e la cirrosis. Los p a c i e n -
Alcoholismo tes c o n cirrosis c o m p e n s a d a pueden

estar completamente asintomticos
P o s t h e p a t i t i s vrica: h e p a t i t i s B, C y D y n o presentar ninguna alteracin
analtica. Los pacientes c o n cirrosis
Frmacos ( m e t o t r e x a t o )
descompensada pueden presentar
E n f e r m e d a d e s congnitas y metablicas: h e m o c r o m a t o s i s , etc. alguna d e las grandes c o m p l i c a c i o -
nes c o m o h e m o r r a g i a digestiva alta
Cirrosis biliar p r i m a r i a y s e c u n d a r i a a obstruccin crnica
por varices, i c t e r i c i a , ascitis, e n c e f a -
Fallo cardaco u obstruccin v e n o s a : insuficiencia cardaca lopata, p e r i t o n i t i s bacteriana e s p o n -
c o n g e s t i v a , p e r i c a r d i t i s crnica, obstruccin crnica d e las venas
hepticas
tnea, sepsis o h e p a t o c a r c i n o m a . En
c u a n t o a la exploracin fsica, p u e -
(JJ Preguntas Otras: sarcoidosis, h e p a t i t i s crnica a u t o i n m u n i t a r i a , d i a b e t e s
d e n presentar u n t i n t e ictrico, ara-
m e l l i t u s , bypass y e y u n o i l e a l e s
- MIR 04-05, 10, 16
as vasculares (Figura 1 0 7 ) , e r i t e m a
- MIR 99-00F, 251 Tabla 6 7 . Causas d e cirrosis p a l m a r (Figura 1 0 8 ) ; en los alcoh-
170
lieos, es f r e c u e n t e la c o n t r a c t u r a del D u p u y t r e n , h i p e r t r o f i a parotdea, En c u a n t o a los d a t o s d e l a b o r a t o r i o , d e p e n d e n o b v i a m e n t e d e l o

g i n e c o m a s t i a y distribucin f e m i n o i d e d e l v e l l o . Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a v a n z a d o d e la e n f e r m e d a d , p e r o se p u e d e e n c o n t r a r a l t e r a c i o n e s
h e p a t o m e g a l i a y p u e d e aparecer e s p l e n o m e g a l i a . d e la b i o q u m i c a heptica c o m o a u m e n t o s d e las t r a n s a m i n a s a s ,
q u e n o s u e l e n ser m u y e l e v a d o s y c o n u n a G O T s u p e r i o r a G P T ; los
e n z i m a s d e c o l e s t a s i s s u e l e n estar e l e v a d o s e n las c i r r o s i s b i l i a r e s .
PARMETRO GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
En el p r o t e i n o g r a m a e n fases a v a n z a d a s , s u e l e v e r s e u n a d i s m i n u -
Encefalopata N o existe 1 a2 3a4
c i n d e la a l b m i n a c o n u n a u m e n t o p o l i c l o n a l d e las g a m m a g -
Ascitis Ausente Ligera Moderada l o b u l i n a s . A l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n p o r d i s m i n u c i n d e la

sntesis d e f a c t o r e s hepticos. A u m e n t o d e la a c t i v i d a d fibrinoltica.
Bilirrubina (mg/dl) 1 a2 2a3 >3
Signos d e h i p e r e s p l e n i s m o c o m o t r o m b o p e n i a o l e u c o p e n i a . H i p o -
A l b m i n a (g/l) >2,5 2,8 a 3,5 <2,8 c o l e s t e r o l e m i a e n c i r r o s i s n o b i l i a r e s e h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e n las
b i l i a r e s . Y las a l t e r a c i o n e s d e l a b o r a t o r i o d e p e n d i e n t e s d e la c a u s a
Protrombina >50% 30 - 5 0 % <30%
etiolgica especfica.
Tabla 6 8 . Valoracin f u n c i o n a l d e la cirrosis (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 ; MIR 99-00F, 251)
36.3. Diagnstico
El d i a g n s t i c o se h a c e e n b a s e al e s t u d i o d e u n a b i o p s i a h e p t i -
c a ( f i b r o s i s h e p t i c a j u n t o c o n n o d u l o s d e r e g e n e r a c i n ) . El d i a g -
nstico e t i o l g i c o , m u c h a s v e c e s , se h a c e b a s n d o s e e n e s t u d i o s
s e r o l g i c o s o a la h i s t o r i a c l n i c a , c o m o es e n e l c a s o d e l a l c o -
holismo.
36.4. Pronstico
En la cirrosis c o m p e n s a d a , la s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos es del

9 0 % , m i e n t r a s q u e e n la d e s c o m p e n s a d a , la s u p e r v i v e n c i a es d e l 1 0 % .
Figura 1 0 7 . Araas vasculares

36.5. Tratamiento
N o e x i s t e ningn t r a t a m i e n t o q u e m o d i f i q u e c l a r a m e n t e la h i s t o r i a
n a t u r a l d e la c i r r o s i s . El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o al d e las c o m p l i c a -
c i o n e s d e esta. En g e n e r a l , el p a c i e n t e c o n c i r r o s i s n o c o m p l i c a d a
n o r e q u i e r e ningn t r a t a m i e n t o , s a l v o e n a q u e l l o s casos e n los q u e
la c i r r o s i s r e s u l t e d e u n a e n f e r m e d a d q u e r e q u i e r e u n t r a t a m i e n t o
especfico c o m o , p o r e j e m p l o , la e n f e r m e d a d d e W i l s o n . H o y da,
e n t o d o s los casos y e n situacin t e r m i n a l , es p o s i b l e la r e a l i z a c i n
d e t r a s p l a n t e h e p t i c o si n o h a y u n a c o n t r a i n d i c a c i n .
Las tres p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la c i r r o s i s heptica ( h e m o -

r r a g i a p o r v a r i c e s , a s c i t i s y e n c e f a l o p a t a ) estn r e l a c i o n a d a s c o n
la hipertensin p o r t a l , q u e se d e f i n e c o m o u n g r a d i e n t e d e presin
v e n o s a h e p t i c a m a y o r d e 6 m m H g . En la c i r r o s i s , la e l e v a c i n d e
la presin p o r t a l se d e b e a u n a u m e n t o d e la r e s i s t e n c i a al f l u j o
Figura 108. Eritema p a l m a r venoso portal a nivel presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.
171
r Casos clnicos representativos
V a r n de 5 0 aos c o n hepatopata crnica V H C . A c u d e por h e m a t e m e s i s . A su lle-

g a d a tiene PA 5 0 / 3 0 y F C 5 5 Ipm. Se p r o c e d e a estabilizacin h e m o d i n m i c a y se
r e a l i z a e n d o s c o p i a u r g e n t e . S o b r e el p r o c e d i m i e n t o e n d o s c p i c o q u e a p a r e c e e n l a
I m a g e n seale la c i e r t a .
1) Es e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a lnea e n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a d e la h e m o r r a g i a d i g e s -
t i v a p o r v a r i c e s esofgicas.
2) Su e f i c a c i a e n la h e m o r r a g i a a c t i v a es s i m i l a r a la e s c l e s o s i s e n d o s c p i c a .
3) N o es n e c e s a r i a la r e p e t i c i n d e l p r o c e d i m i e n t o p a r a la e r r a d i c a c i n d e las v a r i c e s
esofgicas.
4) La c o m b i n a c i n d e este p r o c e d i m i e n t o j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i n d e s o m a t o s t a -
t i n a i n t r a v e n o s a es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la h e m o r r a g i a a c t i v a p o r v a r i c e s
esofgicas.
5) Es e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a lnea e n la p r o f i l a x i s s e c u n d a r i a d e l a h e m o r r a g i a
d i g e s t i v a p o r v a r i c e s esofgicas.
RC: 4
172
37
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

MIR
Es u n t e m a i m p o r t a n t s i m o |~j~j El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la h e m o r r a g i a p o r v a r i c e s es d o b l e : e n d o s c p i c o ( l i g a d u r a o esclerosis) y f a r m a -
y muy preguntado. c o l g i c o ( s o m a t o s t a t i n a o t e r l i p r e s i n a ) . En c a s o d e f r a c a s o d e t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n tras d o s e n d o s c o p i a s
P r i n c i p a l m e n t e , se d e b e teraputicas o h e m o r r a g i a e x a n g u i n a n t e , c o l o c a r baln d e S e n g s t a k e n - B l a k e m o r e y TIPS.
m i r a r la clasificacin d e la
h i p e r t e n s i n p o r t a l y sus QT) La p r o f i l a x i s d e la h e m o r r a g i a se r e a l i z a c o n p - b l o q u e a n t e s n o c a r d i o s e l e c t i v o s e n la p r i m a r i a ( c u a n d o e x i s -
consecuencias. D e las v a r i c e s tan varices), a a d i n d o l e n i t r a t o s e n la s e c u n d a r i a (a r e a l i z a r s i e m p r e ) .
esofgicas, h a y q u e r e c o r d a r
el t r a t a m i e n t o a g u d o d e l a ["3"] El t r a t a m i e n t o d e la ascitis q u e n o r e s p o n d e a m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s s o n diurticos q u e i n h i b a n la a c c i n d e
h e m o r r a g i a y las p r o f i l a x i s la a l d o s t e r o n a ( e s p i r o n o l a c t o n a ) a s o c i a d o s o n o a diurticos d e l asa ( f u r o s e m i d a ) . En c a s o d e r e f r a c t a r i e d a d ,
primaria y secundaria. D e v a l o r a r TIPS o paracentesis e v a c u a d o r a s d e repeticin.
la a s c i t i s , es c o n v e n i e n t e
c e n t r a r s e e n la s e m i o l o g a [~4~| El diagnstico d e PBE se r e a l i z a c o n p r e s e n c i a d e neutrfilos > 2 5 0 / m m . Se a c o m p a a d e u n a p r e s e n c i a d e
3
diagnstica y el a l g o r i t m o protenas y LDEH bajas y u n a g l u c o s a s i m i l a r a la plasmtica.

d e t r a t a m i e n t o , as c o m o e l
["5"] El t r a t a m i e n t o d e la PBE se r e a l i z a c o n frmacos q u e c u b r a n e s p e c i a l m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( c e f a l o s p o r i n a s d e
diagnstico y t r a t a m i e n t o
a g u d o y profilctico d e la
t e r c e r a generacin). La p r o f i l a x i s p r i m a r i a (si h e m o r r a g i a o protenas e n lquido asctico < 1 g/dl) y s e c u n d a r i a
PBE. D e l a e n c e f a l o p a t a , se r e a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e c o n q u i n o l o n a s .
el t r a t a m i e n t o g e n e r a l . D e l
[~5J El sndrome h e p a t o r r e n a l se c o m p o r t a c o m o u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l p r e r r e n a l ( N a e n o r i n a b a j o ) q u e n o
sndrome hepatorrenal,
f u n d a m e n t a l m e n t e el
r e s p o n d e a expansin d e v o l u m e n .
diagnstico.
37.1. Patogenia de la hipertensin portal (Figura 109)
La presin en el sistema p o r t a l es el p r o d u c t o d e l f l u j o p o r la resistencia. En la c i r r o s i s heptica (la causa ms f r e -
c u e n t e d e hipertensin p o r t a l [HTP])
la presin p o r t a l a u m e n t a p o r q u e l o
Cirrosis
hacen ambos componentes.
El incremento del flujo sanguneo
portal est condicionado por una

t Resistencia j Resistencia
flujo portal arteriolar intensa vasodilatacin sistmica y es-
plcnica q u e se d e b e a la p r e s e n c i a
d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s como
prostaglandinas, glucagn, xido
ntrico y, p r o b a b l e m e n t e , f a c t o r de
Presin | Gradiente d e l Volumen
f Flujo portal necrosis tumoral. Estas sustancias
sinusoidal presin portal arterial efectivo
vasodilatadoras se p r o d u c e n en el
l e c h o esplcnico y se a c u m u l a n e n
CD Preguntas la circulacin sistmica d e b i d o a un
a u m e n t o e n la produccin o a u n a
Colaterales Activacin sistemas
MIR 09-10, 35 Ascitis
(varices) neurohormonales disminucin e n su m e t a b o l i s m o p o r
M I R 08-09, 14
MIR 06-07, 8 u n hgado e n f e r m o . C u a n d o a p a r e c e
M I R 0 5 - 0 6 , 8, 1 0
la circulacin c o l a t e r a l , a u m e n t a el
MIR 03-04, 1 8 1 , 1 9 1
M I R 0 2 - 0 3 , 7, 1 3 , 2 0 nivel d e sustancias vasodilatadoras
MIR 01-02, 9
en la circulacin sistmica.
M I R 0 0 - 0 1 , 5, 1 3 , 2 0
Retencin d e
M I R 0 0 - 0 1 F, 5 sodio y a g u a
MIR 99-00, 1 1 0 , 1 5 7 , 2 4 5 En la c i r r o s i s heptica, la resistencia
MIR 98-99, 3 9
Figura 109. Fisiopatologa d e la hipertensin p o r t a l (HTP) y d e sus p r i n c i p a l e s al f l u j o p o r t a l se p r o d u c e s o b r e t o d o
- M I R 98-99F, 2 5 5
c o m p l i c a c i o n e s (varices y ascitis)
M I R 9 7 - 9 8 , 3, 1 7 0 a n i v e l s i n u s o i d a l y p r e s i n u s o i d a l (se
173
p u e d e e n c o n t r a r catalogada c o m o ambas). La resistencia al f l u j o t i e n e

un c o m p o n e n t e f i j o c o n d i c i o n a d o p o r la distorsin d e los vasos por los 37.3. Varices esofgicas
n o d u l o s cirrticos y la fibrosis, y un c o m p o n e n t e v a r i a b l e d e b i d o a la
accin d e sustancias vasoactivas, sobre t o d o , la e n d o t e l i n a - 1 . Deteccin de varices. El mtodo de eleccin es la e n d o s c o p i a .
H D A por varices esofgicas. Es la causa d e H D A ms f r e c u e n t e en los

cirrticos (MIR 0 0 - 0 1 , 13). U n 10-1 5 % d e pacientes cirrticos desarro-
37.2. Consecuencias llan varices esofgicas a n u a l m e n t e . En u n s u b g r u p o de pacientes, las
varices p u e d e n estabilizarse o regresar. Esto g e n e r a l m e n t e o c u r r e en
de la hipertensin portal cirrticos alcohlicos q u e a b a n d o n a n el a l c o h o l , p e r o d i c h o a b a n d o n o
no p u e d e garantizar d i c h o fenmeno.
D e p e n d i e n d o d e l l u g a r d e o b s t r u c c i n , la H T P se c l a s i f i c a e n pre- La i n c i d e n c i a d e h e m o r r a g i a d e p e n d e d e la g r a v e d a d d e la hepatopata
heptica o p r e s i n u s o i d a l ( t r o m b o s i s d e la p o r t a , e s q u i s t o s o m i a s i s ) , y la mayora d e los e p i s o d i o s o c u r r e n en los dos p r i m e r o s aos desde
postheptica o p o s t s i n u s o i d a l (sndrome d e B u d d - C h i a r i ) ( M I R 0 3 - el d e s c u b r i m i e n t o d e las varices. A c t u a l m e n t e , i n c l u s o c o n u n m a n e j o
0 4 , 1 8 1 ) o heptica (cirrosis) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 5 ) . Las colaterales ptimo, ms del 2 0 % de los pacientes p u e d e n m o r i r despus del p r i -
portosistmicas t i e n e n u n a a l t a r e s i s t e n c i a , p o r l o q u e h a b i t u a l m e n - mer e p i s o d i o . D u r a n t e las primeras seis semanas despus del sangrado
te t o d o el f l u j o e s p l c n i c o v a a travs d e la p o r t a (Figura 1 1 0 ) . A l i n i c i a l , existe u n a u m e n t o d e riesgo d e resangrado, sobre t o d o d u r a n t e
a u m e n t a r el f l u j o p o r t a l y la r e s i s t e n c i a a su p a s o , se i n c r e m e n t a el los p r i m e r o s das. Entre los factores d e riesgo para u n sangrado i n i c i a l
f l u j o a travs d e las c o l a t e r a l e s , q u e se m a n i f i e s t a n c o m o v a r i c o s i - y recidivas, se e n c u e n t r a n : c o n s u m o d e a l c o h o l , estadio C h i l d a v a n -
d a d e s en d i f e r e n t e s l u g a r e s , c o m o s o n : p a r t e i n f e r i o r d e l esfago, z a d o (B, C), varices grandes, p u n t o s rojos, varices gstricas, c a m b i o s
recto, periumbilicales y alrededor del ovario. O c a s i o n a l m e n t e pue- en la v e l o c i d a d del f l u j o p o r t a l y persistencia o d e s a r r o l l o d e ascitis.
d e n f o r m a r s e a n i v e l d e i n t e s t i n o d e l g a d o , c i e g o y sitios d e ostomas D e estas, las variables q u e ms i n f l u y e n en la aparicin d e u n p r i m e r
( v a r i c e s ectpicas). Las q u e t i e n e n ms r e l e v a n c i a c l n i c a s o n las e p i s o d i o d e H D A p o r varices s o n : estadio C d e C h i l d , varices grandes y
esofgicas. varices c o n p u n t o s rojos. Adems d e la alta m o r t a l i d a d d e la h e m o r r a -
gia p o r varices, d u r a n t e estos e p i s o d i o s e m p e o r a la funcin heptica y
a u m e n t a el riesgo d e i n f e c c i o n e s c o m o sepsis o p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a
espontnea (MIR 02-03, 7) (Figuras 1 1 1 , 112 y 1 1 3 ) .
V e n a s esofgicas
Figura 1 1 1 . L i g a d u r a endoscplca c o n b a n d a s
Figura 110. C o m u n i c a c i o n e s portosistmicas e n la HTP
El riesgo d e sangrado d e las varices es mnimo c u a n d o el g r a d i e n t e d e

presin portosistmica es m e n o r d e 12 m m H g . Parece q u e la presin
portal t i e n e u n r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o el g r a d i e n t e d e presin ms
elevado despus d e m e d i a n o c h e , disminuyendo significativamente
despus d e las 9 A M y el ms bajo a las 7 P M . Esto podra e x p l i c a r p o r
qu la H D A p o r varices se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a en las primeras
horas d e la maana. Figura 112. Variz esofgica
174
Tratamiento endoscpico
Ligadura endoscpica de las varices. M s eficaz y segura q u e la

escleroterapia, p e r o c o n m e n o s efectos s e c u n d a r i o s . Es el mtodo
endoscpico d e eleccin e n la h e m o r r a g i a activa y en el t r a t a m i e n t o
endoscpico profilctico (MIR 09-10, 3 5 ) .
Escleroterapia. La inyeccin d e sustancias esclerosantes d e n t r o d e
la v a r i z i n d u c e a u n a reaccin i n f l a m a t o r i a c o n posterior fibrosis
y obliteracin. Las varices gstricas son ms difciles d e tratar c o n
este mtodo. A u n q u e g e n e r a l m e n t e es b i e n t o l e r a d o , se h a n d e s c r i -
to mltiples c o m p l i c a c i o n e s : lceras q u e p u e d e n sangrar, necrosis
de la p a r e d esofgica y gstrica, m e d i a s t i n i t i s , estenosis esofgicas,
derrames pleurales.
Figura 113. Varices esofgicas s a n g r a n t e s

Taponamiento con baln
Mtodos para el manejo de la HDA por varices C o n t r o l a el s a n g r a d o al c o m p r i m i r extrnsecamente las v a r i c e s . Para

las varices esofgicas se e m p l e a la s o n d a d e Sengstaken-Blakemore
q u e t i e n e u n baln esofgico y u n o gstrico, este ltimo sirve d e f i -
Frmacos jacin s i e n d o el esofgico el q u e c o m p r i m e la varices c o n intencin
hemosttica. Para las varices gstricas (fndicas) se u t i l i z a la s o n d a d e
Agentes usados para el control de la hemorragia aguda L i n t o n q u e slo t i e n e baln gstrico. En u n 8 0 % d e los casos c o n t r o -
Terlipresina. Es u n d e r i v a d o sinttico d e la vasopresina c o n v i d a lan el s a n g r a d o , p e r o la tasa d e r e c i d i v a s tras retirarlos es m u y a l t a . Se
m e d i a ms larga, es ms eficaz y c o n m e n o s efectos s e c u n d a r i o s . Se m a n t i e n e n 2 4 horas y, e x c e p c i o n a l m e n t e , 4 8 . Se u t i l i z a slo c u a n d o
a d m i n i s t r a en f o r m a d e b o l o s intravenosos repetidos cada 4-6 horas. h a n f a l l a d o el t r a t a m i e n t o farmacolgico y endoscpico, y a q u e t i e n e
El t r a t a m i e n t o es d e c i n c o das. m u c h a s y graves c o m p l i c a c i o n e s , c o m o s o n : aspiracin p u l m o n a r ,
Somatostatina. D i s m i n u y e el f l u j o esplcnico p o r u n a accin d i r e c - ulceracin esofgica, r o t u r a esofgica, obstruccin d e la va area
ta y selectiva sobre la fibra m u s c u l a r lisa d e los vasos esplcnicos, y c o n asfixia y otras.
a travs d e una disminucin d e los niveles de glucagn. N o p r o d u c e
vasoconstriccin sistmica. D i s m i n u y e el riesgo d e resangrado. Se
u t i l i z a e n perfusin intravenosa c o n t i n u a . El t r a t a m i e n t o se m a n t i e - Shunt portosistmicos transyugulares intrahepticos (TIPS)
ne e n t o r n o a c i n c o das.
Octretida. Es u n anlogo d e la somatostatina c o n v i d a m e d i a ms El TIPS (Figura 1 1 4 ) es u n a anastomosis p o r t o c a v a intraheptica n o
larga, p e r o de u t i l i d a d m u y d i s c u t i d a , ya q u e parece ser p o c o eficaz quirrgica, establecida p o r la colocacin, p o r va t r a n s y u g u l a r , d e u n a
en t e r r i t o r i o esplcnico. prtesis a u t o e x p a n d i b l e entre la vena porta y la vena c a v a . N o requiere
Vasopresina. P r o d u c e constriccin arteriolar esplcnica y d i s m i n u - d e intervencin y se asocia c o n u n a baja m o r b i m o r t a l i d a d i n c l u s o en
ye la presin p o r t a l . Sin e m b a r g o , t i e n e m u c h o s efectos secundarios pacientes c o n f a l l o heptico a v a n z a d o .
c o m o i s q u e m i a arterial a n i v e l c o r o n a r i o , mesentrico, cerebral o
de m i e m b r o s ; d i s m i n u y e la excrecin d e agua l i b r e , f a v o r e c i e n d o la Los TIPS d e b e n r e d u c i r el g r a d i e n t e d e presin a m e n o s de 12 m m H g ,
sobrecarga de v o l u m e n , la h i p o n a t r e m i a y la ascitis. T o d o esto hace c o n lo q u e d i s m i n u y e el riesgo d e h e m o r r a g i a al 1 0 % , p e r o c o n u n ries-
q u e la vasopresina, asociada o n o a la n i t r o g l i c e r i n a , sea u n frmaco go de encefalopata leve del 2 5 % , a pesar d e u t i l i z a r lactulosa.
a c t u a l m e n t e e n desuso ( M I R 99-00, 1 1 0 ) .
Nitroglicerina. Se ha usado en combinacin c o n vasopresina para
d i s m i n u i r los efectos secundarios. La utilizacin transdrmica a u m e n -
ta la eficacia d e la vasopresina, pero n o atena los efectos secun-
darios. La utilizacin en perfusin intravenosa c o n t i n u a a u m e n t a la
eficacia y d i s m i n u y e los efectos secundarios d e la vasopresina.
Frmacos para prevenir la HDA por varices

p-bloqueantes (propranolol y nadolol). D i s m i n u y e n la presin
portal al d i s m i n u i r el f l u j o sanguneo esplcnico. El b l o q u e o p i
r e d u c e el gasto cardaco y causa vasoconstriccin esplcnica p o r
activacin refleja d e los receptores B-adrenrgicos d e la circulacin
esplcnica. El b l o q u e o B2 i n d u c e a vasoconstriccin esplcnica y
sistmica. Si se c o n s i g u e d i s m i n u i r el g r a d i e n t e d e presin a m e n o s
de 12 m m H g , n o habr sangrado y disminuir la m o r t a l i d a d . Los
pacientes c o n grandes varices son los q u e ms se b e n e f i c i a n . Si n o
se m i d e la presin p o r t a l , se intentar d a r la dosis necesaria para
d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a cardaca u n 2 5 % (MIR 99-00, 2 4 5 ) .
O t r o s agentes. U t i l i z a n d o nitritos se m e j o r a el efecto d e los Vena cava inferior
B-bloqueantes. La administracin d e e s p i r o n o l a c t o n a a pacientes
c o n cirrosis sin ascitis d i s m i n u y e el g r a d i e n t e d e presin p o r t a l . Figura 114. TIPS
175
La p r i n c i p a l indicacin d e TIPS es la p r e v e n - TIPO TCNICA INDICACIONES INCONVENIENTES

cin d e H D A p o r varices e n pacientes q u e
Anastomosis portocava Fallo d e l resto d e Encefalopata heptica
estn e s p e r a n d o u n trasplante heptico y e n E m p e o r a la i n s u f i c i e n c i a
terminolateral tratamientos, c o n
los q u e h a n f a l l a d o los t r a t a m i e n t o s f a r m a - Totales M o d i f i c a c i o n e s : Portocava relativa b u e n a h e p a t o c e l u l a r (deja al
colgicos y endoscpicos. N o p u e d e r e a l i - laterolateral, mesentericocava funcin heptica hgado sin flujo p o r t a l )
laterolateral
zarse en pacientes c o n t r o m b o s i s p o r t a l . N o
estn i n d i c a d o s e n varices fndicas. Entre las Calibradas. C o m o TIPS p e r o
Anastomosis portocava quirrgicos
c o m p l i c a c i o n e s p r e c o c e s d e los TIPS estn: Reducidas
o mesentericocava con injerto M e n o r encefalopata
h e m o r r a g i a i n t r a a b d o m i n a l p o r r o t u r a hep-
de Goretex
t i c a o d e la p o r t a , h e m o b i l i a , sepsis, t r o m -
D e s c o m p r i m e n slo las varices T r a t a m i e n t o d e la HTP Tcnicamente c o m p l e j a
bosis d e la p o r t a , oclusin p r e c o z o m i g r a - Anastomosis esplenorrenal e n pacientes c o n M a n t i e n e n el flujo p o r t a l
cin d e l shunt, f a l l o cardaco y h e m o l i s i s . d i s t a l d e W a r r e n ( m e n o r riesgo b u e n a funcin al hgado (sigue la HTP)
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s tardas s o n d e encefalopata heptica) heptica C o n el t i e m p o acaba
Se utiliza e n ciruga c o m o una total
la aparicin d e encefalopata heptica y la
Selectivas electiva y f u t u r o s La ascitis es
oclusin d e l shunt (MIR 0 0 - 0 1 , 20). candidatos contraindicacin,
a t r a s p l a n t e heptico ya q u e n o d i s m i n u y e n
la hipertensin p o r t a l
y n o c o n t r i b u y e n al
Procedimientos quirrgicos
t r a t a m i e n t o d e la m i s m a
Desconexin e n t r e el T r o m b o s i s masiva N o r e d u c e la HTP y las

C u a n d o fracasan las m e d i d a s n o quirrgicas
sistema p o r t a l q u e rellena las d e l sistema p o r t a colaterales v u e l v e n a
(frmacos, escleroterapia, TIPS), la i n d i c a - varices sangrantes y el sistema crearse
cin es la ciruga. Las tcnicas p u e d e n atacar cigos: Sugiura Riesgo tardo d e
d i r e c t a m e n t e la manifestacin d e la H T P , o Devascularizacin Esplenectoma nuevas hemorragias

y devascularizacin gstrica
d i s m i n u i r el f l u j o venoso p o r t a l . D e las i n -
Devascularizacin esofgica
t e r v e n c i o n e s propuestas las ms u t i l i z a d a s Transeccin esofgica mecnica
son la anastomosis p o r t o c a v a o mesovaca (devascularizacin t o t a l )
en " H " . N o o b s t a n t e , la e l e v a d a m o r t a l i d a d
Tabla 69. Opciones quirrgicas d e t r a t a m i e n t o d e la HTP. Derivaciones portosistmicas
d e esta intervencin p r a c t i c a d a c o n c a r c -
ter d e u r g e n c i a h a c e q u e slo sea a p l i c a b l e
en p a c i e n t e s c o n relativa b u e n a funcin h e -
p a t o c e l u l a r . Sin e m b a r g o , i n c l u s o e n estos
p a c i e n t e s persiste u n riesgo s i g n i f i c a t i v o d e
encefalopata portosistmica crnica o r e c u -
rrente. Por l o q u e estas tcnicas a da d e h o y
estn e n desuso sustituidas p o r la c o l o c a -
cin d e u n TIPS. As, se p u e d e h a b l a r d e las
siguientes o p c i o n e s quirrgicas (Tabla 6 9 y
Figura 11 5).
Q RECUERDA
La m e j o r tcnica e n casos d e s a n g r a d o i n -
t e n s o es la p o r t o c a v a , p u d i e n d o m e j o r a r la
i n c i d e n c i a d e encefalopata heptica c o n
prtesis c a l i b r a d a s .
Q RECUERDA
La mejor derivacin portosistmica, de
Sistema portocava normal
g e l e c c i n e n situacin p r o g r a m a d a , es la es-
' p l e n o r r e n a l d i s t a l o shunt de Warren.
ai
T
s
C
O
\j
J Eleccin del tratamiento
Q.
E
M La hipertensin p o r t a l es u n a grave c o m p l i -
E B cacin d e la cirrosis heptica q u e c o m o esta
t i e n e u n curso p r o g r e s i v o , as se p u e d e n d i s -
t i n g u i r tres m o m e n t o s esenciales: la p r e v e n -
cin d e la p r i m e r a h e m o r r a g i a e n pacientes Anastomosis portocava Anastomosis Anastomosis Anastomosis mesocava
c o n varices y q u e n o han sangrado nunca trmino lateral portocava laterolateral esplenorrenal distal
(profilaxis p r i m a r i a ) , el t r a t a m i e n t o d e la h e -
Figura 115. Ciruga d e la hipertensin p o r t a l
m o r r a g i a aguda y la prevencin de los epi-
176
sodios de r e c i d i v a hemorrgica en aquellos

pacientes q u e s o b r e v i v e n al p r i m e r e p i s o d i o iagnsti
de h e m o r r a g i a (profilaxis secundaria).
Profilaxis primaria E n d o s c o p i a alta
La p r i m e r a e n d o s c o p i a de c r i b a d o de varices
I I
se debe realizar en el m o m e n t o en q u e se
Ausencia de varices Varices pequeas Varices medianas o grandes
diagnstica al p a c i e n t e de hipertensin p o r t a l .
(grados l-ll) (grados lll-IV)
Si en esta e n d o s c o p i a n o existen varices, se
d e b e realizar e n d o s c o p i a peridica cada 1-3
aos para valorar la aparicin d e las mismas
c o n la progresin de la e n f e r m e d a d heptica.
Si s existen varices, se debe v a l o r a r el riesgo
d e sangrado de las mismas. Si son pequeas Endoscopia cada 1-3 aos Endoscopia cada 1-2 aos p-bloqueantes o LEB
(grados l-ll), no est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
profilctico d a d o el b a j o riesgo de rotura, pero
Figura 116. Profilaxis p r i m a r i a d e la h e m o r r a g i a p o r varices esofgicas (MIR 0 2 - 0 3 , 2 0 )
s se debe realizar una e n d o s c o p i a c a d a 1-2
aos para valorar el i n c r e m e n t o d e tamao de
las mismas. Si las varices son grandes (grados i por varices esofgica
lll-IV) (MIR 05-06, 8), se i n d i c a la p r o f i l a x i s
primaria. De eleccin es la administracin -SMT/terlipresina al Ingreso
de P-bloqueantes (MIR 02-03, 20) no c a r d i o -

selectivos (el ms e m p l e a d o es el p r o p r a n o - Ligadura o esclerosis
lol); la dosis de administracin es la necesaria en gastroscopia diagnstica (continuar durante
5 das con tratamiento farmacolgico)
para d i s m i n u i r el g r a d i e n t e de presin venosa
heptica a m e n o s d e 12 m m H g h e c h o que
se c o n s i g u e a l c a n z a n d o la dosis de frmaco
necesaria para d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a carda-
Control Fracaso
ca un 2 5 % (MIR 99-00, 157). Esta estrategia
r e d u c e el riesgo de p r i m e r a h e m o r r a g i a , la
Considerar ligadura
m o r t a l i d a d por h e m o r r a g i a y es una estrategia de rescate o esclerosis
coste-efectiva (Figura 116).
Si el paciente posee alguna contraindica- Tratamiento electivo Control Fracaso

cin para la administracin de frmacos
P-bloqueantes, o b i e n n o t o l e r a la dosis n e -
cesaria para c o n s e g u i r el o b j e t i v o (descenso
de la f r e c u e n t e cardaca de un 2 5 % ) p o r h i - TIPS/ciruga derivativa
potensin asociada, el t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o de rescate
es la realizacin d e ligadura endoscpica c o n

bandas d e manera peridica. Figura 117. M a n e j o d e la h e m o r r a g i a activa p o r varices
Tratamiento de la hemorragia aguda El t r a t a m i e n t o de la H D A por varices es c o m b i n a d o . Consta d e la c o m -

binacin de un t r a t a m i e n t o mdico y u n t r a t a m i e n t o endoscpico:
El o b j e t i v o debe ser c o n t r o l a r la h e m o r r a g i a aguda y p r e v e n i r el a l t o Tratamiento mdico: somatostatina o t e r l i p r e s i n a intravenosa.
riesgo de resangrado q u e o c u r r e en los 5-7 das siguientes (Figura 11 7). Tratamiento endoscpico: de eleccin es la l i g a d u r a endoscpica
c o n bandas (LEB) (es ms eficaz q u e la esclerosis en el c o n t r o l d e la
Lo f u n d a m e n t a l antes d e c u a l q u i e r p r o c e d i m i e n t o teraputico es c o n - h e m o r r a g i a y t i e n e m e n o s c o m p l i c a c i o n e s ) . Si tcnicamente n o es
seguir la estabilizacin hemodinmica del p a c i e n t e . Para e l l o es esen- p o s i b l e realizarla (dado q u e en caso de sangrado a c t i v o o gran c a n -
cial un b u e n acceso venoso. Se debe c o l o c a r una cnula de c a l i b r e t i d a d de sangre a n i v e l esofagogstrico, en ocasiones, es d i f i c u l t o s o
suficiente en una vena perifrica para p e r m i t i r la rpida reposicin de v i s u a l i z a r la varices lo q u e es una condicin necesaria para p o d e r
la v o l e m i a c o n suero, expansores del plasma (coloides), sangre y otros realizar la LEB), c o m o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o se realiza esclerosis
h e m o d e r i v a d o s . Adems en c o n v e n i e n t e c o l o c a r una va central para endoscpica (esclerosantes ms e m p l e a d o s : o l e a t o de e t a n o l a m i n a ,
la monitorizacin de la PVC. En m u c h o s casos es c o n v e n i e n t e d i s p o n e r aethoxyesclerol).
de una segunda va perifrica. La correccin de la v o l e m i a debe r e a l i -
zarse c o n moderacin (ya q u e la reposicin excesiva p u e d e p r o d u c i r un En la mayora de los pacientes se c o n t r o l a la h e m o r r a g i a c o n el t r a t a -
efecto rebote a u m e n t a n d o la presin portal y en c o n s e c u e n c i a el riesgo m i e n t o c o m b i n a d o . En un bajo p o r c e n t a j e fracasa el t r a t a m i e n t o . En
de r e c i d i v a hemorrgica), recomendndose estabilizar la tensin arte- este g r u p o de pacientes c o n h e m o r r a g i a refractaria se c o l o c a u n baln
rial sistlica en valores a l r e d e d o r de 9 0 m m H g y la administracin de (de Segnstaken para varices esofgicas y de L i n t o n para varices fndi-
c o n c e n t r a d o s de hemates para m a n t e n e r el h e m a t o c r i t o entre 2 1 - 2 4 % . cas) para estabilizar hemodinmicamente al p a c i e n t e hasta realizar el
177
37.4. Gastropata
t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o . Este consistir e n la colocacin d e u n a d e r i v a -
cin portosistmica percutnea ntraheptica (DPPI) o TIPS (transjugu-
lar intrahepatic portosystemic shunt), a da de h o y m u c h o ms u t i l i z a d o
q u e la ciruga, e i n c l u i r al p a c i e n t e e n lista de T H O .
de la hipertensin portal
Las principales c o m p l i c a c i o n e s de la hemorragia por varices s o n : las i n - Esta lesin se caracteriza p o r la aparicin d e u n a m a r c a d a ectasia vas-
fecciones p o r m i c r o o r g a n i s m o s de origen entrico, la neumona p o r as- cular difusa d e la m u c o s a gstrica q u e , e n la exploracin endoscpi-
piracin, la encefalopata heptica y la alteracin d e la funcin renal y/o ca, aparece hipermica, c o n mltiples m a n c h a s rojas redondas (Figura
balance electroltico. La broncoaspiracin d e sangre o c o n t e n i d o gstrico 119).
es ms frecuente en pacientes c o n encefalopata heptica. El riesgo d e
aspiracin es m u c h o mayor durante u n a hematemesis. Para prevenirla
se d e b e colocar al paciente sem i i n c o r p o r a d o y proceder a la intubacin
orotraqueal en los pacientes c o n bajo nivel d e consciencia. Si se p r o d u c e
la broncoaspiracin, el paciente debe recibir d e i n m e d i a t o antibiticos
de a m p l i o espectro. Adems d e la neumona p o r aspiracin, estos p a -
cientes son propensos a desarrollar infecciones sistmicas y peritonitis
bacteriana espontnea p o r m i c r o o r g a n i s m o s de origen entrico p o r lo
que se d e b e administrar profilaxis antibitica c o n cefalosporinas d e terce-
ra generacin por va intravenosa durante siete das. La hemorragia diges-
tiva tambin predispone a la encefalopata heptica p o r lo q u e se deben
administrar las medidas profilcticas estndar d e esta patologa. La f u n -
cin renal debe mantenerse m e d i a n t e la correcta reposicin de fluidos.
Profilaxis secundaria (Figura 118)
I n d i c a d a e n t o d o s los pacientes u n a v e z q u e h a n d e s a r r o l l a d o u n p r i -
mer e p i s o d i o d e h e m o r r a g i a p o r varices. El riesgo d e h e m o r r a g i a e n
pacientes q u e h a n s u p e r a d o u n e p i s o d i o de h e m o r r a g i a p o r varices
esofgicas es m u c h o m a y o r q u e el d e la p r i m e r a h e m o r r a g i a p o r l o q u e Figura 119. Gastropata hipertensiva
es esencial el t r a t a m i e n t o d e estos pacientes. El t r a t a m i e n t o d e eleccin

es la combinacin d e p-bloqueantes n o c a r d i o s e l e c t i v o s + nitritos, y si Pueden estar l o c a l i z a d a s e n c u a l q u i e r parte del estmago, a u n q u e sue-
no se t o l e r a n o estn c o n t r a i n d i c a d o s , se o p t a p o r la ligadura endosc- len ser ms p r o m i n e n t e s e n el a n t r o . C u a n d o las lesiones son graves,
pica d e las varices peridica. Si a pesar d e encontrarse el p a c i e n t e e n la m u c o s a gstrica t i e n e u n aspecto d e sanda (lesiones water-melon).
p r o f i l a x i s secundaria presenta u n e p i s o d i o d e h e m o r r a g i a , d e b e optarse Esta lesin p u e d e causar e p i s o d i o s d e h e m o r r a g i a digestiva q u e suelen
por c o l o c a r u n TIPS e i n c l u i r al p a c i e n t e e n lista d e trasplante heptico. ser m e n o s graves q u e la h e m o r r a g i a p o r varices o p u e d e n causar u n a
prdida crnica d e sangre o c u l t a , d a n d o lugar a a n e m i a ferropnica.
El t r a t a m i e n t o c o n p r o p r a n o l o l reduce la i n c i d e n c i a d e hemorragias
Paciente con primer
episodio d e h e m o r r a g i a por esta lesin y la necesidad d e transfusiones ( M I R 97-98, 3). Estos
ior varices pacientes f r e c u e n t e m e n t e r e q u i e r e n para la f e r r o p e n i a t r a t a m i e n t o c o n
hierro o r a l .
I
Tratamiento c o n
B-bloqueantes
+ 5 mononitrato
37.5. Ascitis
Mlantener
-S Es efectivo?
el tratamiento
Ascitis es el a c u m u l o patolgico d e lquido en la c a v i d a d p e r i t o n e a l .
I
NO
\ Patogenia (Figura 120)
Enfermedad heptica: la causa ms f r e c u e n t e d e ascitis es la cirrosis

heptica. Por otra parte, la ascitis es la complicacin ms f r e c u e n t e
de d i c h a e n f e r m e d a d .
Ascitis maligna: el m e c a n i s m o de produccin d e p e n d e d e la l o c a l i -
zacin d e la neoplasia. La c a r c i n o m a t o s i s p e r i t o n e a l p r o d u c e ascitis
m e d i a n t e la secrecin d e u n lquido p r o t e i c o p o r parte de las clulas
t u m o r a l e s q u e revisten el p e r i t o n e o , el lquido extracelular ingresa
en la c a v i d a d peritoneal c o n la f i n a l i d a d de restablecer el e q u i l i b r i o
el tratamiento
onctico. En o t r o t i p o d e neoplasias (metstasis hepticas masivas,
Figura 118. Profilaxis secundarla d e la hemorragia por varices esofgicas c a r c i n o m a hepatocelular) es c o n s e c u e n c i a d e la hipertensin por-
178
tal, b i e n p o r cirrosis heptica subyacente,

t r o m b o s i s d e la porta o a m b o s .
Paracentesis a b d o m i n a l
Ascitis cardaca y renal: en la i n s u f i c i e n -
cia cardaca o en el sndrome nefrtico se
produce una disminucin del volumen
I
)0 l e u c o c i t o s ) leucocitos
< 500 leucocitos
arterial e f e c t i v o sanguneo, q u e activa el y/o y/o
sistema n e r v i o s o simptico y d e l sistema < 2 5 0 PMN

> 2 5 0 PMN > 2 5 0 PMN
> 5 0 % PMN < 5 0 % PMN
renina-aldosterona.
Ascitis infecciosa: r e l a c i o n a d a c o n la t u -
berculosis, Clamidia, coccidioidomicosis.
-Ascitis cirrtica -1 solo germen - Polimicrobiana
Ascitis pancretica o biliar: el lquido se Carcinomatosis
no complicada - Protenas totales < 1 - Protenas totales > 1 Amilasa
peritoneal
a c u m u l a c o m o c o n s e c u e n c i a d e la f i l t r a - -Ascitis cardaca - Glucosa > 50 - Glucosa < 50 LA > 100
cin d e j u g o pancretico o b i l i s hacia la -Ascitis nefrtica -LDH<225 - LDH > 225
cavidad peritoneal.
Peritonitis
tuberculosa
A l r e d e d o r del 8 0 % de los pacientes c o n ascitis Peritonitis Peritonitis

Ascitis
padecen una cirrosis heptica. El sntoma ms bateriana bateriana
pancretica
espontnea secundaria
frecuente q u e refieren los pacientes c o n asci-
tis es el a u m e n t o del permetro a b d o m i n a l . El
diagnstico de ascitis puede hacerse m e d i a n t e F i g u r a 1 2 0 . A l g o r i t m o d i a g n s t i c o d e la a s c i t i s
la exploracin fsica, p o r la presencia d e ma-

t i d e z c a m b i a n t e (si hay al menos d e 1,5 a 3 I)
u oleada asctica (indica unos 10 I) (MIR 03-04, 191). C u a n d o hay dudas arterial perifrica. Esta teora sostiene q u e la hipertensin portal p o r
o para c o n f i r m a r , el m e j o r mtodo de diagnstico es la ecografa a b d o - la accin d e l glucagn, xido ntrico y prostaglandinas, p r o d u c e u n a
m i n a l , q u e puede poner de manifiesto incluso cantidades tan p e q u e - vasodilatacin d e t o d o el rbol arterial, p e r o sobre t o d o a n i v e l esplc-
as c o m o 1 0 0 m i de lquido asctico. N o obstante, para la confirmacin n i c o . Esto d a lugar a u n a disminucin del v o l u m e n sanguneo arterial
diagnstica la prueba d e eleccin es la paracentesis diagnstica. Es nece- e f e c t i v o (por a u m e n t o del c o n t i n e n t e ) , lo q u e o c a s i o n a una d i s m i n u -
sario obtener una muestra de lquido asctico en t o d o paciente ingresado cin d e la presin arterial, estimulndose los sistemas renina-angioten-
o a m b u l a t o r i o c o n ascitis de aparicin reciente y en t o d o paciente c o n sina-aldosterona, el sistema n e r v i o s o simptico y la secrecin d e A D H .
ascitis a d m i t i d o en u n hospital. Es necesario repetir la paracentesis, tanto
en pacientes hospitalizados c o m o a m b u l a t o r i o s , siempre q u e presen- Estos sistemas p r o d u c e n , p o r u n a parte, vasoconstriccin y, p o r otra,
ten signos, sntomas o alteraciones bioqumicas q u e sugieran infeccin, a u m e n t o d e la reabsorcin t u b u l a r d e s o d i o y agua, q u e c o n d u c e a u n a
c o m o d o l o r a b d o m i n a l , fiebre, encefalopata, hipotensin, insuficiencia expansin del v o l u m e n intravascular. En los pacientes c o n u n a h i p e r -
renal, acidosis o leucocitosis. Tcnica: el p u n t o de eleccin es en la fosa tensin portal m o d e r a d a , el m a n t e n i m i e n t o d e la presin arterial sera
ilaca i z q u i e r d a , es necesario el e m p l e o d e un c a m p o y guantes estriles. f u n d a m e n t a l m e n t e a expensas d e la expansin del v o l u m e n c i r c u l a n t e ,
Es o p c i o n a l la infiltracin c o n anestsico local de piel y t e j i d o celular q u e , al rellenar el rbol vascular d i l a t a d o , suprimira los estmulos q u e
subcutneo. Hay q u e obtener alrededor de 3 0 m i d e lquido. e s t i m u l a b a n los sistemas a n t e r i o r m e n t e descritos. Esto sera l o q u e o c u -
rrira en los pacientes cirrticos sin ascitis, en los q u e existe u n a h i p e r -
El gradiente entre albmina srica y albmina en lquido asctico (GASLA), tensin portal m o d e r a d a , u n v o l u m e n plasmtico y u n ndice carda-
que se calcula al restar d e la albmina srica la albmina en el lquido c o altos, unas resistencias perifricas d i s m i n u i d a s , u n a concentracin
asctico, es el parmetro ms til para iniciar el estudio de la causa de la plasmtica d e r e n i n a , n o r a d r e n a l i n a y A D H n o r m a l e s y una c a p a c i d a d
ascitis. El gradiente de albmina srica-albmina de lquido asctico se d e excretar s o d i o y agua libre tambin n o r m a l e s . Sin e m b a r g o , c o n f o r -
correlaciona directamente con la hipertensin portal. Los pacientes con m e avanza la e n f e r m e d a d heptica y la hipertensin portal se hace ms
gradientes mayores o iguales de 1,1 g/dl tienen hipertensin portal; los pa- m a r c a d a , la retencin renal d e s o d i o y agua n o es c a p a z d e c o r r e g i r el
cientes c o n gradientes menores de 1,1 g/dl no tienen hipertensin portal. trastorno hemodinmico.
La seguridad diagnstica de esta determinacin es del 9 7 % .
O t r o s factores q u e tambin i n f l u y e n en la aparicin d e la ascitis en
O t r o s test a realizar en lquido asctico s o n : el r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o los pacientes cirrticos son la h i p o a l b u m i n e m i a c o n disminucin d e la
para e x c l u i r la p o s i b i l i d a d d e infeccin del lquido asctico, la c a n t i - presin onctica, el e x u d a d o linftico a travs de la superficie heptica,
d a d total d e protenas en lquido asctico, q u e es til para d i f e r e n c i a r p r o b a b l e m e n t e u n a i n s e n s i b i l i d a d renal al pptido atrial natriurtico,
la p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea d e la secundaria y para v a l o r a r a q u e est a u m e n t a d o en los pacientes c o n cirrosis y ascitis, y u n a d i s m i -
a q u e l l o s pacientes q u e t i e n e n a l t o riesgo d e desarrollar p e r i t o n i t i s bac- nucin en la sntesis renal d e p r o s t a g l a n d i n a E.
terianas espontnea (los q u e t i e n e n protenas totales menores d e 1 g/
d i ) . O t r o s parmetros m e n o s tiles son la medicin d e la glucosa, L D H
y amilasa. El e s t u d i o o t o l g i c o del lquido asctico en pacientes c o n Tratamiento de la ascitis de origen cirrtico
hepatopata o h e p a t o c a r c i n o m a es h a b i t u a l m e n t e negativo.
Se debe m o n i t o r i z a r el peso, la ingesta y eliminacin d e lquidos. El re-

Patogenia de la ascitis de origen cirrtico poso en c a m a tericamente r e d u c e las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas de
r e n i n a , p e r o n o se ha d e m o s t r a d o q u e d i c h o reposo p r o m u e v a u n a d i u -
resis ms rpida. A u n q u e h a b i t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a una restriccin
A u n q u e existen diversas teoras para tratar d e e x p l i c a r el o r i g e n d e la d e lquidos, n o existen datos q u e a p o y e n esta prctica. La mayora de
ascitis, la ms reciente es la d e n o m i n a d a teora d e la vasodilatacin los pacientes c o n cirrosis y ascitis q u e n o son sometidos a u n a restric-
179
cin d e lquidos t i e n e n s o l a m e n t e u n a leve h i p o n a t r e m i a asintomtica.

La restriccin d e lquidos p r o b a b l e m e n t e n o es necesaria, a m e n o s q u e 37.6. Peritonitis bacteriana
la concentracin d e s o d i o d i s m i n u y a a 1 2 0 m i l i m o l e s p o r litro. U n a
dieta p o b r e en s o d i o es u n a m e d i d a til e n el t r a t a m i e n t o d e estos p a -
espontnea
cientes. G e n e r a l m e n t e , es a d e c u a d a u n a dieta c o n < 9 0 mEq/da. Sin
e m b a r g o , la dieta sola es eficaz e n n o ms d e l 1 5 % d e los pacientes. Es Se p u e d e d e f i n i r la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea (PBE) c o m o la i n -
ms p r o b a b l e q u e la dieta sola sea eficaz si la eliminacin d e s o d i o en feccin d e la ascitis preexistente en ausencia d e u n a f u e n t e intraabdo-
o r i n a es alta. La monitorizacin seriada d e l s o d i o e n o r i n a nos p u e d e m i n a l o b v i a . Se c o n s i d e r a q u e el m e c a n i s m o d e produccin d e la PBE
ayudar a d e t e r m i n a r la dosis ltima d e l diurtico. La meta es conseguir se d e b e al paso d e m i c r o o r g a n i s m o s entricos a travs d e la barrera
un b a l a n c e n e g a t i v o de s o d i o y u n a prdida d e peso de a p r o x i m a d a - m u c o s a intestinal, a l c a n z a n d o los n o d u l o s linfticos mesentricos (fe-
m e n t e m e d i o k i l o ai da en u n p a c i e n t e sin e d e m a s perifricos. Si el nmeno d e n o m i n a d o translocacin bacteriana) y diseminndose p o r
p a c i e n t e t i e n e edemas, p u e d e tolerar u n a prdida d e peso d e hasta u n va hematgena a travs del c o n d u c t o torcico. Siendo f a c i l i t a d a la
k i l o al da. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o diurtico, hay q u e tener en c u e n t a posterior colonizacin d e l lquido asctico, p o r la alteracin d e l sis-
que, c o n t r a r i a m e n t e a lo q u e o c u r r e e n los sujetos sanos, la f u r o s e m i d a t e m a i n m u n i t a r i o q u e presentan estos pacientes a nivel local (escasa
sola es m e n o s eficaz q u e la e s p i r o n o l a c t o n a sola o q u e la combinacin c a p a c i d a d d e opsonizacin d e l lquido asctico) y sistmica ( a c t i v i d a d
de e s p i r o n o l a c t o n a y f u r o s e m i d a . r e d u c i d a d e l sistema m o n o n u c l e a r fagoctico) (Figura 121).
El c o m i e n z o d e la diuresis en pacientes tratados c o n espironolactona

sola p u e d e tardar hasta dos semanas en producirse. A u n q u e este es el
t r a t a m i e n t o inicial d e los casos leves o moderados (MIR 06-07, 8; M I R
0 1 - 0 2 , 9 ) , la combinacin d e e s p i r o n o l a c t o n a y f u r o s e m i d a es el rgimen H i p o m o t i l i d a d intestinal
Dficit i n m u n i d a d instestinal
ms efectivo para d i s m i n u i r el t i e m p o d e hospitalizacin. Se r e c o m i e n d a
c o m e n z a r c o n 1 0 0 m g de e s p i r o n o l a c t o n a y 4 0 m g de furosemida, dados
todos los c o m p r i m i d o s juntos p o r la maana. Si despus de unos tres das
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
no hay prdida d e peso o a u m e n t o d e la excrecin urinaria de sodio, se
debe aumentar la dosis a 2 0 0 y 8 0 m g p o r da, respectivamente. La m a - Alteraciones estructurales
y funcionales de la barrera
yora d e los pacientes responden a este rgimen. Si es necesario, las dosis
intestinal
de medicacin se pueden aumentar a 4 0 0 m g de e s p i r o n o l a c t o n a y 1 6 0 Incremento de la
m g d e f u r o s e m i d a al da. Los i n h i b i d o r e s d e las prostaglandinas pueden permeabilidad intestinal
reducir la natriuresis y, por lo tanto, deben tratar de evitarse. Translocacin bacteriana

Otras infecciones Disfuncin del sistema
El trmino ascitis refractaria se u t i l i z a p a r a d e f i n i r la ascitis q u e n o
(respiratorias, urinarias, reticuloendotelial
p u e d e ser e l i m i n a d a o c u y a r e c u r r e n c i a n o p u e d e ser e v i t a d a d e b i - cutneas, catteres) Disfuncin de la i n m u n i d a d
d o a u n a f a l t a d e respuesta a restriccin d e s o d i o y dosis mximas humoral y celular
de diurticos o al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n
los diurticos q u e i m p i d e e l u s o d e d o s i s e f e c t i v a s d e estos frma- Bateriemia
cos. En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , e x i s t e n varias p o s i b i l i d a d e s . U n a d e
ellas es la p a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a ; se p u e d e i n c l u s o e x t r a e r t o d o
el lquido asctico e n u n a s o l a p a r a c e n t e s i s . Despus d e la p a r a - Contaminacin del LA
c e n t e s i s , se d e b e e x p a n d i r e l v o l u m e n plasmtico c o n a l b m i n a Actividad bactericida disminuida del LA
i.v. o d e x t r a n o s . En p a c i e n t e s m a y o r e s d e 6 5 aos, s i n a n t e c e d e n - Actividad bactericida

tes d e encefalopata y c o n u n a f u n c i n heptica n o e x c e s i v a m e n - conservada del LA
te d e t e r i o r a d a ( c h i l d < 1 2 ) p u e d e i n d i c a r s e la c o l o c a c i n d e u n
TIPS. La encefalopata heptica es la c o m p l i c a c i n ms i m p o r t a n t e
Ascitis estril o
y f r e c u e n t e d e l TIPS. La p r e s e n c i a d e encefalopata heptica p r e v i a bacteriascitis PBE o ascitis neutroctica cultivo negativo
al TIPS o i n s u f i c i e n c i a heptica g r a v e s o n f a c t o r e s p r e d i c t i v o s d e
encefalopata tras la insercin d e la prtesis. Si se p r o d u c e d i c h a Figura 121, Patogenia de la PBE
encefalopata, la mayora d e los p a c i e n t e s r e s p o n d e n al t r a t a m i e n -
t o estndar, e n a l g u n o s casos h a y q u e r e d u c i r e l c a l i b r e d e l TIPS. Se c o n s i d e r a n factores de a l t o riesgo e n u n cirrtico para el d e s a r r o l l o
T e n i e n d o e n c u e n t a q u e la s u p e r v i v e n c i a a u n a o d e los p a c i e n t e s de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea:
c o n ascitis r e f r a c t a r i a a diurticos es d e l 2 5 % , o t r a p o s i b i l i d a d t e r a - Los pacientes c o n h e m o r r a g i a digestiva.
putica p a r a estos p a c i e n t e s es el t r a s p l a n t e heptico ( s i e n d o b i e n Los h o s p i t a l i z a d o s c o n ascitis y niveles bajos d e protenas totales en
las p a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a s o la c o l o c a c i n d e l TIPS el t r a t a m i e n - lquido asctico.
t o d e s o p o r t e d e la ascitis r e f r a c t a r i a hasta e l T H O ) , q u e curar la A q u e l l o s c o n un e p i s o d i o p r e v i o de peritonitis bacteriana espont-
ascitis al r e e m p l a z a r el hgado cirrtico p o r u n hgado n o r m a l ( M I R nea.
08-09, 14). M a r c a d o d e t e r i o r o de la funcin heptica.
Malnutricin.
Se e n t i e n d e por ascitis a tensin a la situacin e n q u e existe tal c a n t i d a d C o n s u m o alcohlico a c t i v o .
de lquido asctico q u e d i f i c u l t a el descenso diafragmtico y la e x p a n - En c u a n t o a la bacteriologa, la mayora d e las i n f e c c i o n e s son p r o d u -
sin p u l m o n a r p r o v o c a n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria restrictiva. El trata- cidas p o r g r a m n e g a t i v o s , y d e ellos, el ms f r e c u e n t e es el E. coli (MIR
m i e n t o ms i n d i c a d o es la parecentesis evacuadora c o n reposicin c o n 97-98, 1 7 0 ) . D e los g r a m p o s i t i v o s , el n e u m o c o c o es el ms f r e c u e n t e ;
albmina i.v. U n a v e z e l i m i n a d a la ascitis m e d i a n t e paracentesis, los los anaerobios s o n p o c o frecuentes, y c u a n d o se c u l t i v a n , d e b e n hacer
pacientes recibirn diurticos para prevenir la reacumulacin d e ascitis. pensar e n p e r i t o n i t i s bacteriana s e c u n d a r i a .
180
La ascitis neutroflica: se d e f i n e c o m o la aparicin d e u n r e c u e n t o

Clnica d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s > 2 5 0 / m m c o n c u l t i v o estril. Se c o n s i -
3
dera u n a v e r d a d e r a infeccin, ya q u e la e v o l u c i n c l n i c a y la
m o r t a l i d a d a c o r t o y l a r g o p l a z o es la m i s m a q u e la d e los p a c i e n -
En c u a n t o a la clnica, l o ms frecuente es q u e los pacientes refieran tes c o n PBE p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e ei d e esta
d o l o r a b d o m i n a l y f i e b r e . Sin e m b a r g o , cada vez es ms f r e c u e n t e el (Tabla 70).
diagnstico d e p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea en pacientes c o n m u y
p o c o s sntomas a b d o m i n a l e s o en los q u e slo se manifiesta p o r u n e m - CULTIVO DEL LQUIDO PMN EN L I Q U I D O
p e o r a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d heptica o la aparicin d e encefalopata ASCTICO ASCTICO (/mm ! 3
(MIR 9 8 - 9 9 , 3 9 ) . Peritonitis b a c t e r i a n a
+ >250
espontnea
El diagnstico p r e c o z nos p e r m i t e i n s t a u r a r i n m e d i a t a m e n t e el t r a - Ascitis n e u t r o c i t i c a

t a m i e n t o , l o q u e m e j o r a el pronstico d e l p a c i e n t e a c o r t o p l a z o . o P B E c o n cultivo
negativo
- >250
Para e l l o , es i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a p a r e c e n t e s i s diagnstica a
t o d o p a c i e n t e cirrtico c o n a s c i t i s q u e ingresa e n u n h o s p i t a l , as Bacteriascitis
+ <250
c o m o a los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s q u e d e s a r r o l l a n signos o sntomas monomicrobiana
s u g e s t i v o s d e infeccin ( f i e b r e , d o l o r a b d o m i n a l , encefalopata h e - Peritonitis b a c t e r i a n a

+ (polimicrobiano) >250
ptica o d e t e r i o r o d e l e s t a d o g e n e r a l ) o m u e s t r a n a l t e r a c i o n e s e n secundaria
la f u n c i n r e n a l o el h e m o g r a m a . El diagnstico d e f i n i t i v o l o d a el Tabla 70. Diagnstico de las diferentes formas de PBE (MIR 05-06,8)
c u l t i v o , p e r o hasta q u e se o b t i e n e n los r e s u l t a d o s d e d i c h a p r u e b a
es n e c e s a r i o basarse e n o t r o s parmetros p a r a e s t a b l e c e r el d i a g n s -
t i c o d e s o s p e c h a e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o e m p r i c o . Estas o t r a s p r u e -
bas diagnsticas s o n : la m e d i c i n d e l e u c o c i t o s e n lquido asctico, Tratamiento
el n i v e l d e l a c t a t o y el p H d e lquido asctico o la d i f e r e n c i a e n t r e
p H a r t e r i a l y el p H d e l lquido asctico.
El t r a t a m i e n t o d e la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea d e b e i n i c i a r s e
D e estas, la ms til es la medicin d e l e u c o c i t o s en lquido asctico, e m p r i c a m e n t e si la c i f r a d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrfilos d e lqui-
si son mayores d e 5 0 0 p o r m m ; o lo que es mejor, la medicin d e los
3
d o asctico es s u p e r i o r a 2 5 0 m m . Los frmacos ms u t i l i z a d o s d e
3
p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrfilos, q u e establecen el diagnstico d e sos- f o r m a emprica s o n las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n . H a y

pecha y p e r m i t e n el t r a t a m i e n t o c u a n d o su nivel es superior a 2 5 0 por q u e r e p e t i r la p a r a c e n t e s i s para d e t e r m i n a r d e n u e v o la c i f r a d e P M N
mm 3
(MIR 00-01 F, 5). 4 8 - 7 2 h o r a s tras el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o antibitico. El descenso
d e ms d e l 2 5 % d e la c i f r a d e P M N es u n m a r c a d o r d e adecuada
En c u a n t o a los c u l t i v o s , estudios recientes han d e m o s t r a d o q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o . Si n o , se d e b e e v a l u a r la p o s i b i l i d a d d e u n a
s e n s i b i l i d a d es m u c h o ms alta c u a n d o se i n o c u l a el lquido asctico p e r i t o n i t i s s e c u n d a r i a o d e la aparicin d e resistencias al t r a t a m i e n t o
d i r e c t a m e n t e en frascos d e h e m o c u l t i v o . Siempre se debe descartar en antibitico ( M I R 0 0 - 0 1 , 5 ) .
estos pacientes la p e r i t o n i t i s bacteriana secundaria. Datos q u e a p o y a n
esta ltima s o n : El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a generacin d e
Un nivel de leucocitos por encima de 1 0 . 0 0 0 / m m . 3
7 a 10 das, a u n q u e en a l g u n o s t r a b a j o s , los t r a t a m i e n t o s d e 5 das
Protenas en lquido asctico superior a 2,5 g/dl. h a n s i d o e f i c a c e s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 ) . T a m b i n ha d e m o s t r a d o ser e f i c a z
L D H superior a 2 2 5 . la monitorizacin d e los p o l i m o r f o n u c l e a r e s en lquido asctico, c o n
G l u c o s a m e n o r d e 5 0 mg/dl. suspensin d e l t r a t a m i e n t o c u a n d o estos d i s m i n u y e n p o r d e b a j o d e
Existencia en los c u l t i v o s d e mltiples patgenos, sobre t o d o , si hay 2 5 0 . La administracin d e albmina i n t r a v e n o s a p r e v i e n e el d e s a r r o -
anaerobios (MIR 0 5 - 0 6 , 10). llo de insuficiencia renal.
A n t e la sospecha clnica y/o analtica d e peritonitis bacteriana secunda- Por o t r a p a r t e , e s t u d i o s r e c i e n t e s h a n d e m o s t r a d o q u e el n o r f l o x a -

ria deben realizarse tcnicas de imagen para c o n f i r m a r o descartar perfo- c i n o ( 4 0 0 mg/da) es til e n la p r o f i l a x i s p r i m a r i a o s e c u n d a r i a d e
racin de viscera hueca o presencia de u n f o c o sptico. La tcnica ms la p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea e n p a c i e n t e s cirrticos c o n a l t o
utilizada a c t u a l m e n t e es la TC a b d o m i n a l . El t r a t a m i e n t o consiste en la riesgo, c o m o son a q u e l l o s q u e t i e n e n protenas en lquido asctico
cobertura c o n antibiticos d e a m p l i o espectro y valorar la ciruga, o bien m u y d i s m i n u i d a s (< 1 g/dl) si v a n a r e q u e r i r i n g r e s o p r o l o n g a d o o
el drenaje percutneo bajo c o n t r o l radiolgico (en el caso de absceso). e x i s t e u n m a r c a d o d e t e r i o r o d e la funcin h e p a t o c e l u l a r o los q u e
h a n t e n i d o u n e p i s o d i o p r e v i o d e p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a espontnea
Existen dos variantes d e la PBE: (Tabla 71).
La bacteriascitis monomicrobiana no neutroflica. Se d e f i n e c o m o la
aparicin de u n c u l t i v o p o s i t i v o en lquido asctico c o n m e n o s d e
2 5 0 p o l i m o r f o n u c l e a r e s neutrfilos p o r m m . En este caso, las b a c -
3 Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 das
Pacientes q u e sobreviven a un episodio d e PBE d e forma indefinida o hasta
terias grampositivas no entricas, sobre t o d o estafilococos, son los
el trasplante heptico
grmenes ms frecuentes. El 4 0 % d e estos casos e v o l u c i o n a n a una
Pacientes cirrticos c o n ascitis y protenas bajas en lquido asctico durante
clara p e r i t o n i t i s espontnea. Slo los pacientes sintomticos d e b e n el ingreso hospitalario
ser tratados c o n antibiticos, ya q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a PBE. Por Pacientes cirrticos c o n ascitis y protenas bajas en lquido asctico
el c o n t r a r i o , en los pacientes asintomticos se realiza observacin e insuficiencia heptica grave (bilirrubina > 3,2 mg/dl o plaquetas < 98.000)
c o n repeticin d e la paracentesis y el c u l t i v o , q u e suele negativizar- indefinidamente o hasta el trasplante heptico
se (no obstante, es i m p o r t a n t e realizar la segunda paracentesis para

c o n f i r m a r su negativizacin). Tabla 71. Indicaciones de profilaxis antibitica en el cirrtico
181
37.7. Sndrome hepatorrenal

na, s i e n d o esto ltimo ms eficaz). Los efectos adversos ms frecuentes
d u r a n t e el t r a t a m i e n t o c o n terlipresina son la i s q u e m i a en extremidades
inferiores, las arritmias cardacas, el d o l o r clico a b d o m i n a l y la diarrea.
Es u n a i n s u f i c i e n c i a renal d e carcter f u n c i o n a l y p o t e n c i a l m e n t e r e - Si n o est d i s p o n i b l e la terlipresina, u n t r a t a m i e n t o alternativo son los
versible q u e se desarrolla f u n d a m e n t a l m e n t e e n pacientes c o n cirrosis agonistas adrenrgicos (noradrenalina i.v.). O t r a opcin d e t r a t a m i e n t o
heptica y ascitis e n ausencia d e otras causas d e fracaso r e n a l . En el es la colocacin d e u n TIPS (siempre q u e la funcin heptica est par-
sndrome h e p a t o r r e n a l (SHR) la i n s u f i c i e n c i a renal es d e carcter f u n - c i a l m e n t e conservada C h i l d < 1 2 , sin antecedentes d e encefalopata y
c i o n a l y n o hay m a r c a d o r e s especficos para efectuar su diagnstico. b i l i r r u b i n a < 5). La colocacin del TIPS d i s m i n u y e la presin portal c o n
Por c o n s i g u i e n t e el diagnstico se establece de a c u e r d o a los siguientes mejora d e la funcin renal. A s i m i s m o recientes estudios demuestran
criterios: q u e la combinacin d e a m b o s tratamientos (tratamiento farmacolgico
Demostracin d e u n a disminucin i m p o r t a n t e e n la tasa d e f i l t r a d o y colocacin d e TIPS) m e j o r a la tasa d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r y n o r m a l i z a
g l o m e r u l a r (creatinina srica > 1,5mg/dl) en ausencia d e t r a t a m i e n - la funcin renal. La hemodilisis e n estos pacientes presenta u n alto n -
t o diurtico. m e r o d e efectos adversos graves i n c l u y e n d o hipotensin, coagulopata
Exclusin d e otras causas q u e se asocian al d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n - y h e m o r r a g i a digestiva. Por t o d o ellos n o se considera u n a terapia til
cia r e n a l . y slo estara i n d i c a d a en pacientes seleccionados c o n lista d e T H O . El
La expansin d e v o l u m e n plasmtico c o n albmina n o n o r m a l i z a la t r a t a m i e n t o c u r a t i v o d e estos pacientes es el T H O , n o obstante e n este
funcin r e n a l . g r u p o d e pacientes est m u y l i m i t a d o p o r la corta s u p e r v i v e n c i a .
Hay dos t i p o s d e SHR: Los p a c i e n t e s c o n SHR t i p o 2 se p u e d e n tratar d e m a n e r a a m b u l a -

S H R tipo 1: suele aparecer e n pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a heptica t o r i a . Si el p a c i e n t e es c a n d i d a t o a T H O , es el t r a t a m i e n t o d e e l e c -
grave (ictericia, encefalopata y coagulopata) d e f o r m a espontnea cin p o r q u e o f r e c e la curacin d e la e n f e r m e d a d heptica y r e n a l . El
o e n relacin c o n u n factor p r e c i p i t a n t e c o m o u n a infeccin b a c t e - t r a t a m i e n t o c o n albmina y t e r l i p r e s i n a tambin es b e n e f i c i o s o , s i n
riana, p r i n c i p a l m e n t e p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea. El pronsti- e m b a r g o , la r e c u r r e n c i a se p r o d u c e e n t o d o s los casos al i n t e r r u m p i r
c o es m u y m a l o , ya q u e la s u p e r v i v e n c i a es i n f e r i o r a 3 0 das. la teraputica.
S H R tipo 2 : el d e t e r i o r o d e la funcin renal t i e n e u n curso estable
y l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o y surge c o n la progresin d e la disfuncin
c i r c u l a t o r i a d e la cirrosis. Clnicamente se observa e n pacientes c o n
ascitis refractaria y c o n funcin heptica r e l a t i v a m e n t e c o n s e r v a d a . 37.8. Encefalopata heptica
El p r o m e d i o d e s u p e r v i v e n c i a es entre 4-6 meses.
El SHR es u n a grave complicacin d e los pacientes c o n cirrosis y ascitis El encefalopata heptica (EH) es un sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r u n a
q u e se c a r a c t e r i z a p o r o l i g u r i a , i n s u f i c i e n c i a renal progresiva y baja disminucin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a , j u n t o a alteraciones del i n t e l e c t o
eliminacin de s o d i o en o r i n a , e n ausencia de otras causas especficas y c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d q u e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n c i a d e
de i n s u f i c i e n c i a r e n a l . N o se c o n o c e b i e n la p a t o g e n i a y los rones una prdida d e la funcin metablica heptica secundaria a una r e d u c -
de estos pacientes histolgicamente son n o r m a l e s . D e h e c h o , se h a n cin i m p o r t a n t e d e parnquima heptico f u n c i o n a n t e , ya sea aguda, t a l
u t i l i z a d o c o n xito e n trasplantes. Se piensa q u e se d e b e a u n d e s e q u i l i - c o m o o c u r r e en el caso d e las hepatitis f u l m i n a n t e s , o crnica, c o m o
b r i o entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores renales. El xido o c u r r e e n la cirrosis. En este ltimo caso la prdida de parnquima
ntrico p u e d e i n t e r v e n i r tambin e n la p a t o g e n i a . El s o d i o e n o r i n a d e heptico se asocia, adems c o n u n f a c t o r d e t e r m i n a n t e en el d e s a r r o l l o
estos pacientes es h a b i t u a l m e n t e m e n o r d e 1 0 mEq/l y el s e d i m e n t o de la EH c o m o es la derivacin ms o m e n o s i m p o r t a n t e d e sangre
u r i n a r i o es n o r m a l . Por l o general a p a r e c e sin f a c t o r desencadenante portal a la circulacin sistmica a travs d e la circulacin c o l a t e r a l . A
e v i d e n t e , pero a c t u a l m e n t e la p e r i t o n i t i s bacteriana espontnea y la h e - travs d e estas vas " e s c a p a n " a m i n a s y otros p r o d u c t o s p o t e n c i a l m e n t e
patitis alcohlica son dos situaciones q u e , e n los pacientes c o n ascitis neurotxicos d e p r o c e d e n c i a intestinal.
y grado f u n c i o n a l a v a n z a d o , s u p o n e n u n riesgo e l e v a d o d e sndrome
hepatorrenal.
Clnica
O t r o s factores i n v o l u c r a d o s son la h e m o r r a g i a digestiva, las p a r a c e n t e -
sis e v a c u a d o r a s o el t r a t a m i e n t o diurtico i n t e m p e s t i v o .
Se caracteriza p o r c a m b i o s e n el estado m e n t a l q u e varan desde e u f o -
En relacin al t r a t a m i e n t o , l o p r i m e r o es d i f e r e n c i a r l o d e otros cuadros ria o alteraciones del sueo hasta c o m a p r o f u n d o en los estadios a v a n -
similares. Si u n cirrtico c o n ascitis y las caractersticas p r e v i a m e n t e zados; y alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s q u e v a n desde incoordinacin
descritas t i e n e u n a fraccin d e excreccin de s o d i o (FENa) d e menos o alteraciones en la escritura hasta posturas de descerebracin, e n los
del 1 % , se d e b e plantear q u e se trate d e : i n s u f i c i e n c i a renal p r e r r e n a l , grados ms a v a n z a d o s (Tabla 72).
sndrome h e p a t o r r e n a l o u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s , a u n q u e esta ltima p o -
s i b i l i d a d es rara e n estos pacientes. La p r i m e r a responder a la e x p a n -
ESTADIO ESTADIO MENTAL ASTERIXIS EEG
sin d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e , y el sndrome h e p a t o r r e n a l n o .
1 Euforia o depresin A veces Anormal
Los pacientes c o n SHR t i p o 1 requieren hospitalizacin, se d e b e c a n a l i -
II Letarga S Anormal
zar u n a va central para monitorizacin d e la PVC y realizar expansin
de v o l u m e n c o n albmina p o r va intravenosa, los diurticos se d e b e n
III Gran confusin S Anormal
suspender. El t r a t a m i e n t o farmacolgico tiene c o m o o b j e t i v o revertir la
i n s u f i c i e n c i a renal y p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a y en aquellos c a n d i d a t o s IV Coma S Anormal
a T H O p e r m i t i r su realizacin. Se e m p l e a n vasoconstrictores sistmicos
Tabla 72. Grados d e encefalopata heptica
siendo el ms e m p l e a d o la terlipresina (aislada o asociada c o n albmi-
182
D e f o r m a rara, se p u e d e observar en algunos pacientes la l l a m a d a Si hay agitacin, es p r e f e r i b l e el e m p l e o d e m e d i d a s fsicas, ya q u e los

mielopata heptica q u e c o m p r e n d e u n c o n j u n t o d e sntomas c o m o la sedantes e m p e o r a n la EH y p u e d e n causar i n s u f i c i e n c i a respiratoria o
paraparesia espstica progresiva, h i p e r r e f l e x i a , r e f l e j o cutneo plantar broncoaspiracin. En caso d e q u e se e m p l e e n sedantes es p r e f e r i b l e
extensor y d i f i c u l t a d e s en la deambulacin c o n s e n s i b i l i d a d preserva- el uso d e b e n z o d i a z e p i n a s d e v i d a m e d i a corta. A s i m i s m o se d e b e n
da. Esta e n t i d a d p a r e c e haber sido r e l a c i o n a d a c o n la existencia d e c o - corregir los factores precipitantes y f a c i l i t a d o r e s , prestando especial
m u n i c a c i o n e s portosistmicas. Tambin p u e d e n sufrir de f o r m a p o c o atencin a suspender los frmacos desencadenantes. Otras m e d i d a s
f r e c u e n t e sntomas p a r k i n s o n i a n o s c o m o distonas, sndrome rgido- son: d i s m i n u i r las protenas d e la dieta si el p a c i e n t e p u e d e comer,
acintico, t e m b l o r e s posturales y d e t e r i o r o p r e c o z d e la postura y la administracin d e lactulosa o lactitol ( c u y o m e t a b o l i s m o d i s m i n u y e el
marcha. p H intestinal y la produccin d e p r o d u c t o s nitrogenados) y a d m i n i s t r a -
cin d e antibiticos q u e d i s m i n u y a n la flora intestinal p r o d u c t o r a d e
p r o d u c t o s n i t r o g e n a d o s (entre ellos, se ha u t i l i z a d o n e o m i c i n a , para-
Patogenia momicina y metronidazol).
En el caso d e q u e el factor p r e c i p i t a n t e sea la administracin d e b e n z o -

H a y q u e tener en c u e n t a los factores p r e d i s p o n e n t e s , los factores deter- d i a z e p i n a s , es til el t r a t a m i e n t o c o n f l u m a c e n i l ; o c a s i o n a l m e n t e , este
m i n a n t e s y los factores precipitantes. frmaco ha sido til sin q u e el p a c i e n t e haya t o m a d o b e n z o d i a z e p i n a s .
En c u a n t o a los factores predisponentes, se considera q u e son la i n s u f i - En el caso d e encefalopata crnica, es til la restriccin d e protenas
c i e n c i a h e p a t o c e l u l a r y los fenmenos d e escape d e la sangre intestinal en dieta, y la administracin d e lactulosa y n e o m i c i n a o p a r a m o m i c i n a .
p o r las colaterales.
Los factores d e t e r m i n a n t e s son aquellas sustancias q u e se piensa q u e

i n t e r v i e n e n en la produccin d e la encefalopata. Entre ellas, se es- 37.9. MARS (Molecular Adsorbent
Recirculating System)
p e c u l a c o n q u e tengan u n papel el amonaco, los m e r c a p t a n o s , los
fenoles, los cidos grasos d e c a d e n a c o r t a , el a u m e n t o d e aminocidos
aromticos, el a u m e n t o de cido y-aminobutrico y d e b e n z o d i a z e p i -
nas endgenas.
U n o d e los t r a t a m i e n t o s ms atractivos en el m a n e j o d e c u a l q u i e r f r a c a -
Entre los factores p r e c i p i t a n t e s , se e n c u e n t r a n la i n s u f i c i e n c i a renal es- so p a r e n q u i m a t o s o es la p o s i b i l i d a d de p r o p o r c i o n a r u n soporte t e m p o -
pontnea o i n d u c i d a p o r diurticos, el uso de sedantes, la h e m o r r a g i a ral de parte d e sus f u n c i o n e s . En algunos casos (por e j e m p l o , el fracaso
digestiva alta, la h i p o p o t a s e m i a , la alcalosis metablica, la sobreinges- renal), los p r o c e d i m i e n t o s d e dilisis estn aceptados universalmente
ta p r o t e i c a , el estreimiento, las i n f e c c i o n e s y, en general, c u a l q u i e r y su utilizacin est a m p l i a m e n t e d i f u n d i d a . El sistema de soporte h e -
p r o c e s o ntercurrente q u e aparezca en u n p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a ptico a r t i f i c i a l d e dilisis c o n albmina M A R S (Molecular Adsorbent
heptica. Recirculating System) intenta s u p l i r parte d e las f u n c i o n e s del hgado
en caso d e i n s u f i c i e n c i a heptica grave. El t r a t a m i e n t o actual d e estos
pacientes se d i r i g e a la estabilizacin del e n f e r m o hasta la r e c u p e r a -
Diagnstico cin espontnea d e la funcin heptica o hasta q u e se p u e d e d i s p o n e r
d e u n rgano para trasplante. Estas observaciones sustentan la necesi-
d a d d e d i s p o n e r d e sistemas d e soporte heptico a r t i f i c i a l . El o b j e t i v o
Se hace en base a los datos clnicos y electroencefalogrficos, y tras e x - p r i m a r i o d e tales d i s p o s i t i v o s es f a c i l i t a r la regeneracin d e la masa
c l u i r otras enfermedades q u e p u e d a n d a r u n a sintomatologa p a r e c i d a . heptica f u n c i o n a n t e , mientras se m a n t i e n e la funcin heptica y del
Entre estas se i n c l u y e n las i n f e c c i o n e s , las encefalopatas metablicas, resto d e rganos afectados. El o b j e t i v o s e c u n d a r i o es m a n t e n e r al p a -
los trastornos vasculares cerebrales o el a l c o h o l i s m o . En la exploracin c i e n t e en c o n d i c i o n e s adecuadas d u r a n t e el t i e m p o necesario hasta la
fsica se o b j e t i v a t e m b l o r aleteante (flapping o asterixis). d i s p o n i b i l i d a d d e u n rgano vlido para trasplante. En el f a l l o heptico
f u l m i n a n t e , la hepatitis alcohlica aguda grave, la encefalopata hep-
t i c a grave y el SHR ha sido u t i l i z a d a c o m o p u e n t e p r e v i o al trasplante
Tratamiento heptico o en espera d e la recuperacin espontnea d e la funcin h e -
ptica. Este sistema d e p u r a d o r ha d e m o s t r a d o m e j o r a r algunos par-
metros clnicos, c o m o la encefalopata heptica y la i n s u f i c i e n c i a renal
D u r a n t e los e p i s o d i o s d e EH es i m p o r t a n t e p o n e r en m a r c h a aquellas del SHR, adems d e parmetros d e l a b o r a t o r i o c o m o la b i l i r r u b i n a , el
m e d i d a s dirigidas a m a n t e n e r el estado general del p a c i e n t e . En p a c i e n - a m o n i o plasmtico, la c r e a t i n i n a y el nitrgeno u r e i c o . Sin e m b a r g o ,
tes c o n descenso d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a d e b e n prevenirse las cadas. an es c o n t r o v e r t i d o si m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a d e los pacientes.
183
r
L.
P a c i e n t e c i r r t i c o d e l a r g a e v o l u c i n q u e a c u d e a U r g e n c i a s p o r a u m e n t o d e l per- 3) Prescribir bloqueadores p no selectivos.

m e t r o a b d o m i n a l y dolor a b d o m i n a l difuso. La paracentesis diagnstica d a salida a 4) D e r i v a c i n p o r t o c a v a profilctica.
u n l q u i d o c o n 6 0 0 c l u l a s / m m ' c o n 8 0 % d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s y 0 , 7 9 5 d e prote-
nas/dl. C u l de estas m e d i d a s es la ms a d e c u a d a en esta situacin? 5) N i n g u n a . N o est p r o b a d o q u e n i n g u n a d e las m e d i d a s a n t e r i o r e s sea e f i c a z .
1) Realizar u n a paracentesis e v a c u a d o r a total c o n reposicin d e l albmina. M I R 9 9 - 0 0 , 1 5 7 ; RC: 3

2) I n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i s o n i a c i d a , r i f a m p i c i n a , p i r a c i n a m i d a y e t a m b u t o l e n las
dosis habituales. U n paciente diagnosticado de cirrosis c o n descompensacin hidrpica, en trata-
3) Enviar u n a m u e s t r a d e lquido asctico al l a b o r a t o r i o d e microbiologa y n o i n i c i a r miento diurtico, c o m i e n z a con deterioro progresivo de la funcin renal y dismi-
t r a t a m i e n t o hasta c o n o c e r el r e s u l t a d o . n u c i n de la d i u r e s i s . T r a s la supresin d e los diurticos, p r e s e n t a u n a c o n c e n t r a -
4) I n c r e m e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e la d o s i s d e d i u r t i c o s q u e t o m a b a e l p a c i e n t e . cin de sodio en orina < 10 mEq/l; u n a relacin creatinina orina/creatinina plasma
5) I n i c i a r d e i n m e d i a t o t r a t a m i e n t o c o n c e f o t a x i m a e n d o s i s d e 2 g i.v. c a d a 6 u 8 h o r a s . > 4 0 ; una excrecin fraccional de sodio < 1 y sedimento de orina n o r m a l . Tras u n a
p r u e b a d e expansin de v o l u m e n c o n infusin d e c o l o i d e s , no se p r o d u c e a u m e n t o
M I R 0 0 - 0 1 F, 5; R C : 5 d e l a d i u r e s i s n i m e j o r a e n los n i v e l e s d e c r e a t i n i n a s r i c a . A n t e q u e n t i d a d n o s
encontramos?
E n f e r m o d e 51 a o s c o n c i r r o s i s h e p t i c a p o r v i r u s C , e n e s t a d i o f u n c i o n a l B-8 d e l a 1) Insuficiencia renal prerrenal por hipovolemia.

clasificacin de Child-Pugh, sin antecedentes de hemorragia digestiva alta. La endos- 2) Necrosis tubular aguda por hipovolemia.
c o p i a peroral demostr v a r i c e s esofgicas de gran t a m a o c o n " s i g n o s r o j o s " en s u 3) N e f r o t o x i c i d a d p o r frmacos.
s u p e r f i c i e . C u l d e l a s s i g u i e n t e s m e d i d a s e s m s a d e c u a d a p a r a p r e v e n i r el p r i m e r 4) Sndrome hepatorrenal.
e p i s o d i o h e m o r r a g i a ) por v a r i c e s esofgicas? 5) Insuficiencia renal postrenal.
1) E s c l e r o t e r a p i a e n d o s c p i c a d e las v a r i c e s . RC: 4
2) Administracin d e calcioantagonistas.
184
38.
COLESTASIS CRNICAS
r
MIR
Es u n t e m a d e l q u e v i e n e |~TT La c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a (CBP) es u n a e n f e r m e d a d tpica d e m u j e r e s c o n e l e v a c i n m u y i m p o r t a n t e d e
c a y e n d o u n a pregunta e n los fosfatasa a l c a l i n a ( > 4 v e c e s el l i m i t e n o r m a l ) y a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s p o s i t i v o s ( e s p e c i a l m e n t e M 2 ) .
ltimos exmenes. H a y q u e
El t r a t a m i e n t o d e la C B P es el c i d o ursodeoxiclico d e s d e el diagnstico, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l e s t a d i o
0
centrarse f u n d a m e n t a l m e n t e
e n e l e s t u d i o d e la c i r r o s i s evolutivo.
biliar primaria (especialmente
La c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e p r i m a r i a (CEP) es u n a e n f e r m e d a d tpica d e v a r o n e s c o n c o l a n g i t i s d e repeticin
diagnstico a partir d e u n
caso clnico y tratamiento) y 0 q u e e n la CPRE p r e s e n t a alteracin d e la va b i l i a r .
e n la c o l a n g i t i s e s c l e r o s a n t e
La C B P se a s o c i a tpicamente al sndrome CREST ( c a l c i n o s i s , R a y n a u d , disfuncin esofgica [Esophageal
primaria (especialmente
diagnstico a partir d e u n caso
0 Disfunction], e s c l a r o d a c t i l i a [Sclerodactyly] y t e l a n g i e c t a s i a s ) , m i e n t r a s q u e la CEP a la c o l i t i s u l c e r o s a .
clnico).
38.1. Cirrosis biliar primaria
La cirrosis b i l i a r p r i m a r i a (CBP) es u n a hepatopata colestsica crnica y progresiva, d e supuesta patogenia

a u t o i n m u n i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e afecta a mujeres d e m e d i a n a e d a d entre 4 0 - 6 0 aos. La e n f e r m e d a d es
progresiva desde la lesin i n i c i a l a n i v e l d e los c o n d u c t o s biliares hasta llegar a la cirrosis c o m o consecuencia
de la inflamacin crnica y el d e s a r r o l l o d e fibrosis. La relacin mujenvarn es d e 1 0 a 1 . Parece q u e hay f a c -
tores genticos q u e j u e g a n u n papel i m p o r t a n t e e n el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d y existen casos f a m i l i a r e s . El
riesgo d e enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s e n los familiares directos d e estos pacientes est m u l t i p l i c a d o p o r dos,
respecto a la poblacin g e n e r a l . Existe u n a asociacin dbil entre la CBP y el h a p l o t i p o H L A - D R 8 . En el 8 5 % d e
los casos se asocia al m e n o s a otra e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a .
El curso p u e d e d i v i d i r s e e n tres p e r i o d o s : u n a fase asintomtica, p r o b a b l e m e n t e d e u n a duracin superior a 2 0

aos, u n a fase sintomtica c o n u n a duracin entre 5 y 1 0 aos, e n la q u e el p a c i e n t e p e r m a n e c e anictrico, o
t i e n e ligera elevacin d e la b i l i r r u b i n a y e n la q u e destaca la existencia d e p r u r i t o y astenia, y f i n a l m e n t e u n a
fase p r e t e r m i n a l d e corta duracin, c a r a c t e r i z a d a p o r intensa i c t e r i c i a .
Patogenia
Son frecuentes las a n o r m a l i d a d e s d e la i n m u n i d a d h u m o r a l y c e l u l a r . H a y u n a disminucin d e l nmero d e l i n -

f o c i t o s T c i r c u l a n t e s , p r o b a b l e m e n t e p o r secuestro d e n t r o d e los espacios p o r t a .
Anatoma patolgica
Histolgicamente, la CBP se d i v i d e e n c u a t r o estadios e v o l u t i v o s .
En el estadio I, c o l a n g i t i s destructiva n o s u p u r a t i v a crnica, se observa u n a alteracin d e las clulas epiteliales

0 Preguntas
de los c o n d u c t o s biliares p r o d u c i d a p o r l i n f o c i t o s T C D 8 . Estos c o n d u c t i l l o s biliares necrticos se l o c a l i z a n e n el
MIR 06-07, 1 c e n t r o d e lesiones g r a n u l o m a t o s a s f o r m a d a s p o r histiocitos, l i n f o c i t o s , clulas plasmticas, eosinfilos y a veces
MIR 02-03, 2
M I R 0 0 - 0 1 , 12
clulas gigantes. En este estadio, la inflamacin p e r m a n e c e c o n f i n a d a al espacio p o r t a . Es e n el q u e c o n ms
MIR 99-00F, 8 f r e c u e n c i a se v e n g r a n u l o m a s .
185
M a n u a l C T O de M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
En el e s t a d i o II, m u c h o s e s p a c i o s porta aparecen fibrticos y el

Diagnstico
i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o sale d e l e s p a c i o p o r t a , a f e c t a n d o al p a r n -
q u i m a heptico p e r i p o r t a l . Los c o n d u c t o s b i l i a r e s n o r m a l e s d e s a p a -
r e c e n y se v e n c o n d u c t o s b i l i a r e s t o r t u o s o s y atpicos. Los h e p a t o - La sospecha diagnstica se hace en base a datos clnicos y analticos.
c i t o s p e r i p o r t a l e s a p a r e c e n v a c u o l a d o s y r o d e a d o s p o r macrfagos Si la fosfatasa a l c a l i n a y la I g M estn elevadas, j u n t o a la p o s i t i v i d a d
espumosos. de los A M A , el diagnstico es p r o b a b l e y d e b e ser c o n f i r m a d o c o n u n a
b i o p s i a heptica q u e adems p e r m i t e establecer el estadio. Se aconseja
En el estadio III progresa la lesin, a p a r e c i e n d o septos fibrosos q u e descartar obstruccin b i l i a r extraheptica, dada la alta f r e c u e n c i a d e
c o n e c t a n diversos espacios p o r t a . colelitiasis asociada.
El estadio IV es d e cirrosis franca.

Enfermedades asociadas
O t r o s datos histolgicos d e la CBP son la presencia d e h i a l i n a intrace-
lular en los hepatocitos periportales s i m i l a r a la q u e se ve en la h e p a t o -
pata alcohlica; y depsitos d e c o b r e q u e se c o r r e l a c i o n a n c o n el nivel El sndrome seco es la alteracin ms f r e c u e n t e m e n t e asociada hasta
de b i l i r r u b i n a srica. en el 7 0 % d e los casos. Otras asociaciones son el sndrome d e Sjgren,
artritis r e u m a t o i d e , sndrome CREST, e s c l e r o d e r m i a o a n e m i a perni-
ciosa (MIR 99-OOF, 8). En u n 2 0 % d e los casos p u e d e aparecer u n h i -
Clnica p o t i r o i d i s m o y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , h i p e r t i r o i d i s m o . Es f r e c u e n t e la
acidosis t u b u l a r renal p o r depsito d e c o b r e en el rion. Se describi
u n a u m e n t o d e riesgo de h e p a t o c a r c i n o m a y cncer d e m a m a q u e n o
La astenia y p r u r i t o son los sntomas ms frecuentes al diagnstico. se ha c o n f i r m a d o en estudios ms recientes.
Entre el 4 8 % y el 6 0 % de las pacientes p u e d e n estar asintomticas en
el m o m e n t o del diagnstico, y la e n f e r m e d a d se sospecha al detectarse
alteraciones analticas, c o m o u n a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a , e n Pronstico
estudios analticos realizados p o r o t r o m o t i v o . O c a s i o n a l m e n t e , la CBP
se m a n i f i e s t a c o n alguna d e las c o m p l i c a c i o n e s d e las hepatopatas
avanzadas. La CBP es u n a e n f e r m e d a d d e progresin lenta pero c o n t i n u a , q u e des-
e m b o c a en el trasplante heptico a los 20-30 aos del diagnstico.
Los hallazgos d e la exploracin fsica d e p e n d e n del estadio d e la e n -
f e r m e d a d . En las fases iniciales, es n o r m a l , y a m e d i d a q u e progresa la El parmetro q u e m e j o r se c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico d e la enfer-
e n f e r m e d a d , aparece h e p a t o m e g a l i a ( 7 0 % ) , e s p l e n o m e g a l i a ( 3 5 % ) y m e d a d es el nivel d e b i l i r r u b i n a ; otros tiles son el n i v e l d e albmina y
lesiones d e rascado. En fases ms avanzadas aparecen i c t e r i c i a , xanto- la a c t i v i d a d del t i e m p o de p r o t r o m b i n a .
mas, xantelasmas o signos d e descompensacin heptica. La presencia
de a n i l l o d e Kayser-Fleischer es m u y rara.
Tratamiento
Pruebas de laboratorio
Tiene dos aspectos: el t r a t a m i e n t o sintomtico y el especfico de la
enfermedad.
Existe elevacin d e la fosfatasa a l c a l i n a en t o d o s los pacientes. A u -
m e n t a n tambin otros e n z i m a s d e colestasis. Las transaminasas son
n o r m a l e s o a u m e n t a n p o c o . La b i l i r r u b i n a se eleva a m e d i d a q u e p r o - Tratamiento especfico de la enfermedad
gresa la e n f e r m e d a d y su nivel se c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico de la
enfermedad. c i d o ursodesoxiclico: m e j o r a las a l t e r a c i o n e s b i o q u m i c a s e
i n m u n o l g i c a s c o n d i s m i n u c i n d e los n i v e l e s d e I g M . El t r a -
Puede haber u n a u m e n t o m u y i m p o r t a n t e d e los lpidos en casi el 8 5 % t a m i e n t o d u r a n t e aos p r o d u c e u n d e s c e n s o s i g n i f i c a t i v o d e la
de los pacientes, a veces c o n colesterol d e ms d e 1.000 mg/dl, y a p a - b i l i r r u b i n a , fosfatasa a l c a l i n a , G G T c o l e s t e r o l y d e la c o n c e n t r a -
rece en suero la lipoprotena X q u e se ve en situaciones d e colestasis c i n d e I g M , a s i m i s m o , retrasa la progresin d e l e s t a d i o h i s t o -
crnica. En el 7 0 - 8 0 % de los casos se ve h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , lgico c o n el c o n s i g u i e n t e a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a d e los
q u e en la mayora d e los casos se d e b e a i n c r e m e n t o d e la I g M , y en el pacientes.
9 5 % presencia d e A M A (anticuerpos a n t i m i t o c o n d r i a l e s ) ( e s p e c i f i c i d a d Corticoesteroides: ensayos p u b l i c a d o s d e m u e s t r a n q u e tena efec-
del 9 7 % ) . El ttulo d e A M A n o se c o r r e l a c i o n a c o n la g r a v e d a d ni p r o - tos favorables sobre variables clnicas y bioqumicas. Sin e m b a r g o ,
gresin d e la e n f e r m e d a d . En el 3 5 % p u e d e aparecer A N A , y en el 6 6 % el p r i n c i p a l p r o b l e m a es su t e n d e n c i a a p r o d u c i r osteoporosis. Por
a n t i c u e r p o s anti-msculo liso (Tabla 73). este m o t i v o se ha p r o p u e s t o la administracin d e esteroides sintti-
cos c o m o la b u d e s o n i d a .
I g M (es caracterstica u n a i n c a p a c i d a d para pasar C o l c h i c i n a : se ha o b s e r v a d o cierta mejora sobre el p r u r i t o y las

d e Ac I g M a IgG despus d e u n a Inmunizacin) lesiones histolgicas.
Inmunidad humoral A M A ( + ) e n el 9 0 % d e los casos. Son IgG f r e n t e
Metotrexato: mejora clnica de las alteraciones bioqumicas y d e
a protenas m l t o c o n d r i a l e s
Tienen una especlfidad del 9 8 % la inflamacin heptica. N o obstante, sus efectos a largo p l a z o son
p o c o claros d a d o el alto p o t e n c i a l d e efectos adversos.
Inmunidad celular i linfocitos T
T H O : c u a n d o progresa la colestasis el nico t r a t a m i e n t o p o s i b l e es
Tabla 73. A n o r m a l i d a d e s d e la I n m u n i d a d e n la CBP el T H O (MIR 0 2 - 0 3 , 2).
186
Tratamiento sintomtico riza por estrechamientos y

dilataciones multifocales,
Prurito: la administracin d e resinas c o m o la c o l e s t i r a m i n a o el co- afectando generalmen-
lestipol son los t r a t a m i e n t o s m e j o r c o n o c i d o s . Si n o hay respuesta a te t a n t o a c o n d u c t o s
estos agentes, se p u e d e e m p l e a r n a l t r e x o n a . biliares extrahep-
Profilaxis y tratamiento de la osteopenia: para p r e v e n i r l a d e b e n r e - ticos como intra-
c i b i r s u p l e m e n t o s orales d e c a l c i o y d e v i t a m i n a D. A s i m i s m o se ha hepticos ( 8 7 % d e
d e m o s t r a d o la e f i c a c i a del f l u o r u r o sdico y d e los bifosfonatos para los casos); e n 11 %
i m p e d i r la prdida d e masa sea. de casos se afec-
Tratamiento de las consecuencias de la malabsorcin intestinal: tan slo los intra-
c o m o c o n s e c u e n c i a de la malabsorcin intestinal algunos pacientes hepticos y en un
c o n u n a colestasis intensa y p r o l o n g a d a p u e d e n manifestar d e f i c i e n - 2% d e casos slo
cias d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s . En este caso se aconseja prescribir los extrahepticos.
25 h i d r o x i - c o l e c a l c i f e r o l y s u p l e m e n t o s d e c a l c i o . La vescula b i l i a r y
el cstico se a f e c t a n
en e l 1 5 % d e los
pacientes. Sin e m - Figura 122. CPRE en p a c i e n t e c o n CEP
38.2. Colangitis esclerosante b a r g o , el d e s a r r o l l o

d e la colangiografa m e d i a n t e r e s o n a n c i a magntica y la e x c e l e n t e
primaria s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e esta t c n i c a , h a c e n q u e sea la e x -
p l o r a c i n i n d i c a d a e n p r i m e r l u g a r p a r a v a l o r a r la morfologa d e las
vas b i l i a r e s , t a n t o intraheptica c o m o extraheptica.
La c o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a (CEP) es u n a e n f e r m e d a d heptica
colesttica crnica d e etiologa n o f i l i a d a . Se caracteriza p o r la e x i s t e n - Los d a t o s d e l a b o r a t o r i o r e f l e j a n la c o l e s t a s i s c r n i c a , d e p e n d i e n d o
cia d e fenmenos i n f l a m a t o r i o s y fibrticos del sistema b i l i a r , t a n t o in- d e l e s t a d i o d e la e n f e r m e d a d . En e l 3 0 % d e los c a s o s h a y h i p e r g a -
traheptico c o m o extraheptico, q u e d a n c o m o resultado la formacin m m a g l o b u l i n e m i a y e n e l 4 0 - 5 0 % h a y a u m e n t o d e la I g M . En e l
de estenosis irregulares del sistema d u c t a l , p r o g r e s a n d o hacia la o b l i - 6 5 % d e los casos a p a r e c e n p A N C A y el H L A D R w 5 2 a . Casi n u n c a
teracin b i l i a r y el d e s a r r o l l o d e cirrosis b i l i a r , hipertensin p o r t a l e i n - aparecen A c antimitocondriales.
s u f i c i e n c i a heptica. Mltiples enfermedades son capaces d e p r o d u c i r
lesiones del sistema b i l i a r similares a la CEP; en estos casos, el trmino La b i o p s i a slo d a el diagnstico e n el 3 0 % d e los casos. Su p r i n c i p a l
c o r r e c t o es el d e c o l a n g i t i s esclerosante secundaria. El trmino d e CEP p a p e l r a d i c a en estadiar la e n f e r m e d a d y a y u d a r a d e t e r m i n a r el p r o -
se d e b e reservar para aquellos pacientes c o n hallazgos clnicos, h i s t o - nstico. El signo patognomnico d e CEP (la lesin e n p i e l d e c e b o l l a )
lgicos y colangiogrficos sugestivos d e c o l a n g i t i s esclerosante q u e n o se v e m u y r a r a m e n t e e n u n a b i o p s i a heptica percutnea. Lo ms f r e -
acompaen a n i n g u n a e n f e r m e d a d , o b i e n q u e se asocien e x c l u s i v a - c u e n t e es e n c o n t r a r u n a escasez d e c o n d u c t o s b i l i a r e s n o r m a l e s c o n
m e n t e a u n o de estos trastornos: e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, e n - fibrosis e inflamacin inespecficos e n los espacios p o r t a .
f e r m e d a d e s fibrosantes sistmicas o enfermedades d e patogenia a u t o i n -
m u n i t a r i a c o m o el lupus e r i t e m a t o s o sistmico o la artritis r e u m a t o i d e . Por eso, el diagnstico se basa h a b i t u a l m e n t e e n la colangiografa. El
e s t u d i o histolgico se u t i l i z a para c o n f i r m a r y establecer el estadio d e
El 7 0 % d e los pacientes c o n CEP son varones, y la m e d i a d e e d a d al la e n f e r m e d a d .
diagnstico es d e 3 9 aos. En el 7 5 % d e los casos se asocia a e n f e r m e -
d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, y d e ellos, e n el 8 7 % d e los casos a c o l i t i s
ulcerosa y en el 1 3 % a e n f e r m e d a d d e C r o h n (MIR 06-07, 1 ; M I R 00- Clnica
0 1 , 12). Sin e m b a r g o , p u e d e aparecer asociada a otras enfermedades
c o m o fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l o mediastnica, el p s e u d o t u m o r o r b i t a r i o ,
la t i r o i d i t i s d e Riedel, el sndrome d e Sjgren y tambin aislada sin La mayora d e los pacientes estn i n i c i a l m e n t e asintomticos, y se sos-
asociarse a n i n g u n a otra e n f e r m e d a d . pecha la e n f e r m e d a d p o r las alteraciones bioqumicas, sobre t o d o p o r
alteracin d e los e n z i m a s d e colestasis. Los sntomas c o m o p r u r i t o ,
astenia, ictericia y prdida d e peso i n d i c a n , g e n e r a l m e n t e , q u e la e n -
Diagnstico f e r m e d a d est a v a n z a d a . Son pacientes d e alto riesgo para sufrir c o l a n -
gitis, b a c t e r i e m i a y sepsis. C u a n d o aparecen dichas c o m p l i c a c i o n e s se
d e b e n tratar c o n a n t i b i o t e r a p i a .
Datos clnicos
Astenia progresiva, p r u r i t o e i c t e r i c i a . D e s d e el p u n t o d e vista biol- Historia natural

g i c o , destacan los datos d e colestasis crnica. La p r u e b a d e funcin
heptica aislada d e m a y o r v a l o r diagnstico es la elevacin d e la fos-
fatasa a l c a l i n a . La s u p e r v i v e n c i a desde el diagnstico es d e 9 a 12 aos a p r o x i m a -
d a m e n t e . Los pacientes q u e estn sintomticos al diagnstico t i e n e n
una s u p e r v i v e n c i a ms c o r t a . N o hay correlacin entre la evolucin
Datos colangiogrficos de la Ell y la d e la CEP. Se sabe q u e a l g u n o s factores p u e d e n afectar
n e g a t i v a m e n t e a la s u p e r v i v e n c i a , c o m o s o n : la e d a d , los niveles d e
Hasta a h o r a , los h a l l a z g o s colangiogrficos s u g e s t i v o s d e CEP e r a n b i l i r r u b i n a srica y d e h e m o g l o b i n a , el g r a d o histolgico y la presencia
o b t e n i d o s , f u n d a m e n t a l m e n t e , p o r CPRE (Figura 1 2 2 ) . Se caracte- de e s p l e n o m e g a l i a .
187
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
e n f e r m e d a d . Ningn frmaco ha d e m o s t r a d o d e f o r m a d e f i n i t i v a
Tratamiento
una modificacin clara d e la historia natural d e la e n f e r m e d a d . N o
obstante, los frmacos q u e se c o n s i d e r a n ms tiles son el cido
N o existe u n t r a t a m i e n t o especfico d e la CEP. La terapia d e b e a b o r d a r ursodesoxiclico y el m e t o t r e x a t o .
los siguientes aspectos: S e g u i m i e n t o del p a c i e n t e y realizacin de trasplante heptico si se
C u i d a d o s generales p r o p i o s d e t o d a e n f e r m e d a d crnica. c u m p l e n las i n d i c a c i o n e s .
M a n e j o a d e c u a d o d e la colestasis crnica y sus c o m p l i c a c i o n e s :
se i n c l u y e el t r a t a m i e n t o del p r u r i t o c o n c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l u O t r o p r o b l e m a es el a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e c o l a n g i o c a r c i n o m a
otros frmacos. La monitorizacin d e los niveles d e v i t a m i n a s lipo- en estos p a c i e n t e s ( 9 - 3 0 % ) . Este riesgo es m a y o r en los p a c i e n t e s c o n
solubles y su t r a t a m i e n t o , si existen d e f i c i e n c i a s . u n a CEP d e larga e v o l u c i n y c o l i t i s u l c e r o s a a s o c i a d a . El diagnsti-
T r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s secundarias a la cirrosis biliar. c o se d e b e s o s p e c h a r a n t e c u a l q u i e r d e t e r i o r o c l n i c o q u e se p r e s e n t e
Resolucin d e las c o m p l i c a c i o n e s locales: antibiticos en los e p i s o - en u n p a c i e n t e c o n CEP p r e v i a m e n t e e s t a b l e c i d a . La e l e v a c i n d e l
dios d e c o l a n g i t i s infecciosa y dilatacin endoscpica o ciruga d e C A 19-9 y del CEA p u e d e o r i e n t a r h a c i a su diagnstico. C u a l q u i e r
las estenosis d o m i n a n t e s d e los c o n d u c t o s biliares extrahepticos, m o d a l i d a d teraputica ha o b t e n i d o m a l o s r e s u l t a d o s en estos p a c i e n -
a u n q u e es d e s e a b l e evitar la ciruga en pacientes q u e sean p o t e n - tes. El diagnstico d e c o l a n g i o c a r c i n o m a c o n t r a i n d i c a el t r a s p l a n t e
ciales c a n d i d a t o s a trasplante. heptico.
Control de la enfermedad inflamatoria intestinal c u a n d o est asociada.
T r a t a m i e n t o p r i m a r i o d e la CEP: la p a t o g e n i a d e la CEP es d e s c o n o - En p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a , el t r a t a m i e n t o de eleccin es
c i d a ; en c o n s e c u e n c i a , n o existe u n t r a t a m i e n t o especfico d e esta el trasplante heptico.
r
U n a m u j e r d e 3 6 a o s a c u d e a c o n s u l t a p o r q u e , e n u n c h e q u e o d e e m p r e s a , le h a n Paciente de 2 9 aos, tratado por u n a colitis ulcerosa desde hace 2 aos y sin episodios
e n c o n t r a d o u n a c i f r a d e f o s f a t a s a a l c a l i n a d e s a n g r e e l e v a d a 5 v e c e s el v a l o r n o r m a l . d e d e s c o m p e n s a c i n e n los l t i m o s 6 m e s e s . R e f i e r e u n d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o
L e r e a l i z a m o s u n p e r f i l b i o q u m i c o h e p t i c o c o m p l e t o , q u e e s n o r m a l e n el r e s t o d e d e r e c h o y a s t e n i a e n el l t i m o m e s . L a e x p l o r a c i n fsica n o d e m u e s t r a n i n g u n a a l t e -
los parmetros, y u n estudio inmunolgico q u e m u e s t r a a n t i c u e r p o s antimitocon- r a c i n s i g n i f i c a t i v a y e n los e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s s e o b s e r v a u n a b i l i r r u b i n e m i a
driales tipo 2 M positivos. Se r e a l i z a u n a b i o p s i a heptica q u e e v i d e n c i a infiltracin total d e 1,2 mg/dl ( b i l i r r u b i n a d i r e c t a 0 , 7 m g / d l ) , a s p a r t a t o a m i n o t r a n s f e r a s a 8 9 Ul/I
i n f l a m a t o r i a a l r e d e d o r de los c o n d u c t o s biliares. C u l es la i n d i c a c i n f a r m a c o l - ( N = 4 0 U l / I ) , a l a n i n o a m i n o - t r a n s f e r a s a 101 Ul/I ( N = 4 0 U l / I ) , f o s f a t a s a a l c a l i n a
gica ms adecuada? 1 . 1 2 4 U l / I , (N = 3 2 0 U l / I ) , g a m m a g l u t a m i l t r a n s f e r a s a 3 4 5 U l / I , a l b u m i n e m i a 3 8 g/l.
y t a s a d e p r o t r o m b i n a 1 0 0 % . N e g a t i v i d a d d e los a n t i c u e r p o s m i t o c o n d r i a l e s . S e a l e
1) c i d o ursodeoxiclico. c u l d e las s i g u i e n t e s e n f e r m e d a d e s p a d e c e c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d :
2) Esteroides.
3) Metrotexato. 1) Fase i n i c i a l d e u n a c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a .
4) Peniciiamina. 2) Hepatitis autoinmunitaria.
3) Metstasis heptica d e u n a d e n o c a r c i n o m a d e c o l o n .
5) N i n g n f r m a c o e n la s i t u a c i n a c t u a l . 4) Colangitis esclerosante primaria.
5) Coledocolitiasis.
M I R 0 2 - 0 3 , 2; RC: 1
M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 ; RC: 4
188
39
ENFERMEDADES HEPTICAS DE CAUSA
METABLICA Y CARDACA
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a e n e l q u e
casi e x c l u s i v a m e n t e
Q~J La h e m o c r o m a t o s i s se asocia a la mutacin d e l g e n HFE l o c a l i z a d o e n el c r o m o s o m a 6 . Las m u t a c i o n e s ms
han preguntado la f r e c u e n t e s s o n la C282Y (la ms f r e c u e n t e ) y la EH63D.
h e m o c r o m a t o s i s . Es
c o n v e n i e n t e centrarse en
[Y] La p r u e b a ms s e n c i l l a para la s o s p e c h a d e h e m o c r o m a t o s i s es la determinacin c o m b i n a d a d e f e r r i t i n a
el d i a g n s t i c o g e n t i c o y y saturacin d e t r a n s f e r r i n a . La ms especfica para d e s c a r t a r s o b r e c a r g a d e h i e r r o es la cuantificacin d e l
a n a l t i c o , as c o m o e n e l m i s m o e n la b i o p s i a heptica.
t r a t a m i e n t o . A d i s t a n c i a , se h a
p r e g u n t a d o la e n f e r m e d a d d e [~3~] El t r a t a m i e n t o d e la h e m o c r o m a t o s i s s o n las sangras peridicas. En c a s o d e c o n t r a i n d i c a c i n o i n s u f i c i e n c i a
W i l s o n y la cirrosis cardaca. d e las m i s m a s , se a a d e d e f e r r o x a m i n a .
39.1. Hemocromatosis primaria
El trmino h e m o c r o m a t o s i s hereditaria c o m p r e n d e n o u n a sola e n t i d a d sino u n g r u p o d e enfermedades cuya

caractersticas c o m n es el defecto d e u n gen r e g u l a d o r d e l m e t a b o l i s m o d e l h i e r r o , q u e c o n d i c i o n a u n dep-
sito tisular de h i e r r o multiorgnico y la aparicin posterior d e c o m p l i c a c i o n e s c o m o cirrosis heptica, diabetes
m e l l i t u s , hiperpigmentacin, artropata y miocardiopata. D u r a n t e la ltima dcada se han i d e n t i f i c a d o al m e n o s
seis genes causantes d e h e m o c r o m a t o s i s . La causa d e la sobrecarga d e h i e r r o n o se c o n o c e , pero est c l a r o q u e
existe u n defecto gentico q u e p r o d u c e u n i n c r e m e n t o e n la absorcin intestinal d e h i e r r o , a u n q u e existe u n a
f o r m a n o gentica d e h e m o c r o m a t o s i s . El gen a l t e r a d o se e n c u e n t r a e n el c r o m o s o m a 6. Existe u n a fuerte aso-
ciacin c o n d e t e r m i n a d o s H L A , sobre t o d o el H L A A 3 y tambin c o n el H L A B 1 4 y B7. El 8 0 % d e los pacientes
son h o m o c i g o t o s para la mutacin C 2 8 2 Y e n el g e n HFE, s i t u a d o en el c r o m o s o m a 6 (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 4 ) .
Clnica
Los sntomas aparecen h a b i t u a l m e n t e e n varones sobre los 5 0 aos y e n m u j e r e s , a l g o ms tarde, sobre los 6 0 ,
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a q u e las m e n s t r u a c i o n e s y los e m b a r a z o s las p r o t e g e n p a r c i a l m e n t e . H a y casos, sin
e m b a r g o , e n los q u e la e n f e r m e d a d aparece a edad m u c h o ms j o v e n .
La afectacin clnica se resume e n la T a b l a 7 4 . El c u a d r o clnico suele estar p r e s i d i d o p o r pigmentacin cutnea,

diabetes, hepatopata, miocardiopata restrictiva y disfuncin sexual.
H g a d o : d o l o r s o r d o e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o o e p i g a s t r i o ( c o n o sin h e p a t o m e g a l i a ) . Cirrosis. H e p a t o c a r c i n o m a
P i e l : pigmentacin b r o n c e a d a ( 8 0 % ) , s o b r e t o d o e n reas e x p u e s t a s al sol
(T| Preguntas Pncreas: diabetes mellitus ( 6 5 % )
A r t i c u l a c i o n e s : artropata ( 2 5 - 5 0 % )
MIR 09-10, 32
MIR 07-08, 12 C o r a z n : cardiomiopata hemocromatsica (restrictiva). Es f r e c u e n t e y d e m a l pronstico
MIR 06-07, 9
MIR 05-06,11 Hipotlamo-hipfisis: h i p o g o n a d i s m o h i p o g o n a d o t r o p o con atrofia testicular
MIR 03-04, 194
MIR 02-03, 1 2 4 O t r a s : letarga, disminucin d e l nivel concentracin, h i p o t i r o i d i s m o
M1R99-00F, 10
NOTA: la clnica d e p e n d e d e l d e t e r i o r o f u n c i o n a l p o r a c u m u l o d e h i e r r o e n l o s mltiples r g a n o s y t e j i d o s
MIR 98-99, 2 6 0
MIR 97-98, 91
Tabla 7 4 . M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la h e m o c r o m a t o s i s
189
Diagnstico Tratamiento
A c t u a l m e n t e se considera q u e el diagnstico d e h e m o c r o m a t o s i s slo Se h a c e c o n flebotomas repetidas, extrayndose 5 0 0 m i c o n u n a p e -

p u e d e establecerse en presencia d e manifestaciones fenotpicas d e la r i o d i c i d a d semanal o q u i n c e n a l . Se m a n t i e n e esta pauta hasta q u e la
e n f e r m e d a d . Es decir, presencia al m e n o s d e sobrecarga frrica c a r a c - f e r r i t i n a plasmtica d e s c i e n d e p o r d e b a j o d e 5 0 ng/ml. C o m o m o n i -
t e r i z a d a p o r u n a elevacin sostenida del IST y d e la ferritina asociada, torizacin del t r a t a m i e n t o d e b e u t i l i z a r s e la determinacin del he-
b i e n a u n i n c r e m e n t o del h i e r r o en la b i o p s i a heptica o a la presencia m a t o c r i t o antes d e cada flebotoma. U n a vez n o r m a l i z a d o el v a l o r
de la mutacin cistena ( C 2 8 2 Y ) en u n a muestra d e A D N . La h o m o c i - de f e r r i t i n a se d e b e realizar flebotomas d e m a n t e n i m i e n t o c a d a tres
g o s i d a d para la mutacin cistena (C282Y/C282Y) o la d o b l e hetero- o c u a t r o meses. En p r i n c i p i o este rgimen d e b e mantenerse d u r a n t e
c i g o s i d a d para cistena e h i s t i d i n a ( C 2 8 2 Y / H 6 3 D ) en ausencia d e s o - t o d a la v i d a . El t r a t a m i e n t o p r e v i e n e la aparicin d e la m a y o r parte d e
brecarga frrica n o son suficientes para establecer el diagnstico, s i n o las m a n i f e s t a c i o n e s d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e e n ocasiones algunos
el d e sujeto p o t e n c i a l m e n t e susceptible d e padecer la e n f e r m e d a d . La sntomas c o m o la astenia, artralgias o i m p o t e n c i a p u e d e n aparecer o
b i o p s i a heptica ha sido t r a d i c i o n a l m e n t e el mtodo de referencia, ya e m p e o r a r despus d e iniciarse el t r a t a m i e n t o . Por l o q u e respecta a los
q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el depsito d e h i e r r o en t e j i d o heptico seco y sntomas ya instaurados es m u y e f e c t i v o en e l i m i n a r la astenia y la hi-
c a l c u l a r el ndice d e h i e r r o heptico (1HH). Se ha c o n s i d e r a d o q u e u n perpigmentacin cutnea y e n n o r m a l i z a r las transaminasas, m i e n t r a s
I H H > 1,9 es prcticamente diagnstico d e h e m o c r o m a t o s i s . La r e a l i - q u e el efecto es m e n o r sobre la artropata, la diabetes, la m i o c a r d i o -
zacin d e una R M p u e d e demostrar u n a sobrecarga d e h i e r r o heptico pata y la i m p o t e n c i a (MIR 0 6 - 0 7 , 9). En pacientes q u e n o t o l e r e n la
m o d e r a d a o grave p o r lo q u e se ha p l a n t e a d o c o m o una alternativa a la sangra, se p u e d e u t i l i z a r d e s f e r r i o x a m i n a p o r va subcutnea, a u n q u e
realizacin d e la b i o p s i a heptica (MIR 03-04, 1 9 4 ) . es m u c h o m e n o s efectiva (MIR 98-99, 2 6 0 ) . En situaciones d e h e p a t o -
pata t e r m i n a l est i n d i c a d o el trasplante heptico. Es p o s i b l e la r e c i -
d i v a tras el trasplante.
Diagnstico en grupos de riesgo: familiares de primer grado
El c r i b a d o d e los familiares d e p r i m e r g r a d o del caso ndice se c o n s i -

dera u n a prctica o b l i g a d a . A u n q u e n o est e s t a b l e c i d o el m o m e n t o 39.2. Enfermedad deWilson
ptimo en el q u e se debe aconsejar el c r i b a d o , se ha sugerido q u e debe
iniciarse entre los 18 y los 3 0 aos.
La e n f e r m e d a d d e W i l s o n (EW) es u n a e n f e r m e d a d congnita, h e r e d i t a -
La estrategia ms aceptada es realizar test fenotpico en f a m i l i a r e s (IST, ria, t r a n s m i t i d a p o r herencia autosmica recesiva, c a r a c t e r i z a d a p o r u n
ferritina srica y transaminasas) y si estn e l e v a d o s se h a c e el g e n o t i p o trastorno en el m e t a b o l i s m o del c o b r e consistente en una disminucin
HFE. Si n o posee la mutacin, se d e b e valorar la p o s i b i l i d a d d e realizar de la incorporacin d e d i c h o metal a la c e r u l o p l a s m i n a a n i v e l hep-
la b i o p s i a heptica (Figura 123) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 1 ; M I R 99-00F, 1 0 ; M I R t i c o , as c o m o u n descenso d e la excrecin b i l i a r del m i s m o , q u e c o n -
97-98, 9 1 ) . lleva la acumulacin de grandes cantidades de c o b r e en el o r g a n i s m o ,
e s p e c i a l m e n t e en el hgado y en el c e r e b r o . El gen defectuoso r e s p o n -
sable d e la e n f e r m e d a d se l o c a l i z a en el c r o m o s o m a 13 q u e c o d i f i c a
la protena A T P 7 B . Se c o n o c e n ms d e 3 0 0 m u t a c i o n e s distintas. La
Pariente adulto de prii mayora d e los pacientes son dobles h e t e r o c i g o t o s . N o hay u n a b u e n a
grado de HH
correlacin f e n o t i p o - g e n o t i p o (Figura 1 2 4 ) .
i
Saturacin de transferrina y
ferritina srica en ayunas Mutacin ATP7B
t
TS < 4 5 % y ferritina TS > 4 5 % y ferritina
Fallo de la incorporacin del cobre a la ceruloplasmina
normal normal No excrecin de cobre en la bilis
I j
Ninguna evaluacin de
Genotipo
hierro posterior
Incremento de cobre a nivel heptico
Heterocigoto compuesto C282Y/C282Y

I
C282Y/H63D Toxicidad heptica por cobre
Liberacin de cobre a sangre
Heterocigoto C282Y o Acumulacin d e cobre en otros tejidos
no C282Y HH
A u m e n t o del cobre libre sanguneo

A u m e n t o del cobre urinario
Excluir otras enfermedades A c u m u l o extraheptico:
hepticas o - Crnea: anillo de Kayser-Flelscher
hematolgicas. Biopsia - Cerebro: degeneracin
de hgado
- Rion: tubulopata
- Hemates: hemolisis
Figura 123. Diagnstico d e h e m o c r o m a t o s i s e n g r u p o s d e riesgo

(MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 ; MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 4 ; MIR 99-00F, 10; MIR 97-98, 91) Figura 124. Patogenia d e la e n f e r m e d a d d e Wilson
190
Clnica
Los sntomas aparecen entre los 5 y los 5 0 aos, y p u e d e n h a c e r l o de

tres f o r m a s p r i n c i p a l e s :
Presentacin como anormalidades neurolgicas, cuyo comien-
z o s u e l e ser e n t o n c e s a p a r t i r d e los 2 0 a o s , c o m o u n sn-
d r o m e a c i n t i c o rgido o m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s a n o r m a l e s
( p o r lesin d e g a n g l i o s bsales: n c l e o l e n t i c u l a r y, menos
e x t e n s a m e n t e , c a u d a d o ) . A p a r e c e n t e m b l o r , r i g i d e z , distona,
d i s a r t r i a , d i s f a g i a , p a r k i n s o n i s m o e i n e s t a b i l i d a d e n la m a r c h a
c o n a t a x i a . La d i s a r t r i a y la t o r p e z a e n las m a n o s s o n los s i g -
nos i n i c i a l e s ms c o m u n e s . El t e m b l o r es m u y caracterstico y
p u e d e ser c o n s t a n t e , paroxstico o e s p e c f i c o d e d e t e r m i n a d a s
situaciones motoras.
Figura 125. A n i l l o d e Kayser-Fleischer
Una presentacin psiquitrica. P u e d e n ser signos precoces, a l -
teraciones p r o f u n d a s en el d e s a r r o l l o escolar, personalidad y
c o m p o r t a m i e n t o , habindose descrito sntomas p a r a n o i d e s y esqui- Concentracin d e ceruloplasmina srica, que est disminuida en el
z o f r e n i f o r m e s . La clnica psiquitrica se p u e d e presentar en u n 2 0 % 9 5 % d e los W i l s o n . Sus niveles p u e d e n falsearse en t r a t a m i e n t o c o n
de los casos c o m o d e b u t d e la e n f e r m e d a d y en ms del 5 0 % d e a n t i c o n c e p t i v o s orales y e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (se c o m p o r t a
los pacientes c o n afectacin neurolgica. Si n o se establece trata- c o m o reactante d e fase aguda).
m i e n t o para la EW, p u e d e haber progresin a d e m e n c i a , b i e n p o r Concentracin total d e c o b r e srico. El cobre srico total est dis-
las alteraciones anatomopatolgicas cerebrales o s e c u n d a r i a m e n t e minuido, pero el cobre libre est a u m e n t a d o .
a i n s u f i c i e n c i a heptica. Excrecin de cobre en orina de 24 horas, que est a u m e n t a d a .
Presentacin como enfermedad heptica, q u e es la f o r m a ms c o - Biopsia heptica c o n medicin de concentracin heptica d e c o -
mn en la infancia. Puede presentarse c o m o u n e p i s o d i o d e h e p a - bre, q u e es lo q u e p r o p o r c i o n a el diagnstico d e f i n i t i v o . Adems,
titis aguda a u t o l i m i t a d a o c o m o u n c u a d r o d e hepatitis aguda q u e p e r m i t e establecer u n diagnstico histolgico del g r a d o d e lesin
progresa en semanas a f a l l o heptico grave, pudindose acompaar heptica.
de a n e m i a hemoltica C o o m b s negativa. Otras veces se presenta Estudios c o n c o b r e r a d i a c t i v o .
c o m o u n c u a d r o d e hepatitis crnica activa o cirrosis, o u n a c o m - La combinacin d e gla t i p o II d e A l z h e i m e r y clulas de O p a l s k i se
plicacin de esta. En c u a l q u i e r caso, n o se ha r e l a c i o n a d o c o n la ha c o n s i d e r a d o c o m o patognomnico d e la EW.
aparicin d e h e p a t o c a r c i n o m a .
Otras f o r m a s ms raras d e presentacin son a n e m i a hemoltica o hipe- Neuroimagen

r e s p l e n i s m o , e n f e r m e d a d renal, anomalas esquelticas o c o m o abortos
recurrentes i n e x p l i c a d o s o a m e n o r r e a .
Tomografa computarizada
DiagnStiCO (Tabla 75) La mayora d e los pacientes neurolgicamente asintomticos t i e n e n TC

n o r m a l . Los hallazgos ms caractersticos s o n : atrofia (en crtex, n -
c l e o c a u d a d o , t r o n c o enceflico y cerebelo) e h i p o d e n s i d a d del ncleo
A n i l l o d e Kayser-Fleischer lenticular.
C e r u l o p l a s m i n a srica 4-
Resonancia magntica
C o b r e srico 4-
Cobre urinario t A los hallazgos d e atrofia vistos en la TC, la resonancia magntica per-
m i t e d e m o s t r a r lesiones hiperintensas en tlamo, p u t a m e n , ncleo d e n -
Biopsia heptica c o n cuantificacin d e c o b r e t a d o y t r o n c o del encfalo. Raramente aparecen lesiones h i p o i n t e n s a s
en c a u d a d o y p u t a m e n . T o d o e l l o p u e d e dar la caracterstica i m a g e n de
Pruebas d e A D N para anlisis d e la mutacin
"cara d e oso d e p a n d a " a nivel mesenceflico.
Tabla 7 5 . Diagnstico d e la e n f e r m e d a d d e W i l s o n
Deteccin d e familiares asintomticos

Se p u e d e n u t i l i z a r varios mtodos:
A n i l l o de Kayser-Fleischer. Es u n a c u m u l o d e c o b r e en la m e m -
b r a n a Descemet d e la crnea. En g e n e r a l , lo t i e n e n todos los W i l - Despus d e e f e c t u a d o el diagnstico d e e n f e r m e d a d d e W i l s o n e n u n
son c o n afectacin cerebral y n o est presente en todos los W i l s o n p a c i e n t e d e b e n e x a m i n a r s e sus padres y h e r m a n o s para i d e n t i f i c a r c a -
c o n afectacin heptica. D e s a p a r e c e al i n s t a u r a r el t r a t a m i e n t o sos asintomticos. La investigacin debera hacerse slo e n personas
q u e l a n t e . H a y a n i l l o s d e Kayser-Fleischer en otras e n f e r m e d a d e s m e n o r e s d e 4 0 aos, p o r q u e es e x c e p c i o n a l q u e a l c a n c e n esta e d a d
(cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , h e p a t i t i s crnica a c t i v a ) . P u e d e a s o c i a r - los p a c i e n t e s n o t r a t a d o s . El e x a m e n c o m p o r t a la determinacin de
se a cataratas (sunflower) p o r depsito d e c o b r e en el c r i s t a l i n o c e r u l o p l a s m i n a srica y la realizacin d e las pruebas hepticas. Si se
(Figura 1 2 5 ) . d e s c u b r e n valores d e c e r u l o p l a s m i n a i n f e r i o r e s a 2 0 mg/dl, hay q u e
191
efectuar u n a puncin-biopsia heptica para d e t e r m i n a r la c o n c e n t r a - Estos pacientes p u e d e n desarrollar u n h e p a t o c a r c i n o m a en el c o n t e x t o

cin d e c o b r e en el t e j i d o y p o d e r as d i f e r e n c i a r los h o m o c i g o t o s d e cirrosis secundaria a este proceso.
(valores superiores a 2 5 0 mg/g). Si se d e s c u b r e a l g u n a alteracin d e
las p r u e b a s hepticas para las q u e n o se halla o t r a etiologa, esta-
r tambin j u s t i f i c a d a la prctica d e la b i o p s i a heptica, a u n q u e la
c e r u l o p l a s m i n a fuese n o r m a l , para m e d i r la concentracin heptica 39.3. Enfermedad heptica grasa
d e c o b r e . Los h e t e r o c i g o t o s n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o , ya q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d , p e r o los h o m o c i g o t o s asintomticos d e - no alcohlica (EHDG)
ben ser t r a t a d o s .
En la a c t u a l i d a d , tambin se p u e d e e m p l e a r el e s t u d i o gentico (anli- El trmino d e esteatohepatitis n o alcohlica d e b e q u e d a r e n g l o b a d o

sis d e p o l i m o r f i s m o s ) . Permite d i f e r e n c i a r portadores heterocigotos d e en u n a e n t i d a d ms a m p l i a , la e n f e r m e d a d heptica p o r depsito d e
h e r m a n o s afectados asintomticos. grasa n o asociada al c o n s u m o d e a l c o h o l q u e i n c l u y e la esteatosis
heptica s i m p l e (vase el Captulo 35), la esteatohepatitis n o alcoh-
lica y la cirrosis heptica. La E H D G p u e d e aparecer en el c o n t e x t o
Tratamiento (Tabla 76) de mltiples enfermedades, sin d u d a , la p r i n c i p a l asociacin es el sn-
d r o m e d e resistencia a la i n s u l i n a , o b e s i d a d , diabetes
T E R A P I A D E INICIO/ MECANISMO m e l l i t u s t i p o II, h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , h i p e r t r i g l i c e r e m i a
TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS
MANTENIMIENTO DE ACCIN e hipertensin arterial. Las manifestaciones clnicas son
Incrementa escasas y analticamente slo destaca u n a discreta hi-
Reacciones d e HS
Peniciliamina S/S la excrecin urinaria p e r t r a n s a m i n a s e m i a . Ecogrficamente se e n c u e n t r a n los
Clnica neurolgica
de cobre
hallazgos tpicos del hgado graso. A u n q u e el pronstico
I n c r e m e n t a la e x c r e - es b u e n o en general, la e n f e r m e d a d p u e d e progresar,
cin urinaria d e c o b r e A n e m i a sideroblstica
Trientine S/S sobre t o d o , en pacientes mayores d e 5 0 aos c o n u n a
e i m p i d e la absorcin Ferropenia
m a r c a d a resistencia a la i n s u l i n a y u n c o c i e n t e AST/ALT
intestinal
> 1 . Esta e n t i d a d n o t i e n e u n t r a t a m i e n t o b i e n d e f i n i d o
D i s m i n u y e la a b s o r -
en este m o m e n t o . El t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o se basa
cin i n t e s t i n a l d e c o - Gastritis
Zinc No/S b r e y a nivel heptico I n c r e m e n t o d e amilasa en la modificacin del estilo d e v i d a (disminucin d e
une cobre de manera y lipasa peso y a u m e n t o d e e j e r c i c i o fsico) y el t r a t a m i e n t o de la
atxica
resistencia a la i n s u l i n a (biguanidas o t i a z o l i d i n d i o n a s )
Tabla 7 6 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d d e W i l s o n y el resto d e entidades asociadas. Si e v o l u c i o n a a i n s u -
f i c i e n c i a heptica t e r m i n a l , est i n d i c a d o el trasplante
(MIR 09-10, 3 2 ) .
Su o b j e t i v o es detener la progresin d e la e n f e r m e d a d , y, en m u c h o s
casos, la mejora d e los sntomas desarrollados. El t r a t a m i e n t o ha d e ser
de p o r v i d a .
Penicilamina: es el frmaco d e p r i m e r a eleccin. I n c r e m e n t a la e x - 39.4. Cirrosis cardaca
crecin u r i n a r i a d e c o b r e . C o m o efectos secundarios p u e d e n p r o -
d u c i r s e reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d (fiebre, erupcin cutnea...)
y sntomas neurolgicos (en este caso sustituir p o r t r i e n t i n e , z i n c o Es u n a complicacin rara d e la i n s u f i c i e n c i a cardaca derecha grave y
t e t r a t i o m o l i b d a t o ) . Se d e b e asociar c o n p i r i d o x i n a . p r o l o n g a d a de c u a l q u i e r causa.
Trientine: clsicamente ha sido el t r a t a m i e n t o d e segunda lnea. En
los ltimos aos se ha o b s e r v a d o u n i n c r e m e n t o de su uso c o m o En la situacin aguda, se observan en el hgado zonas rojas a l t e r n a n d o
frmaco de p r i m e r a lnea (en vez d e p e n i c i l a m i n a para la afectacin c o n zonas plidas (hgado en n u e z moscada); c u a n d o el c u a d r o p r o -
heptica y neurolgica). I n c r e m e n t a la excrecin u r i n a r i a d e c o b r e gresa, se p r o d u c e atrofia y p o s t e r i o r m e n t e fibrosis, sobre t o d o a n i v e l
e i m p i d e la absorcin i n t e s t i n a l . C o m o efectos adversos p u e d e apa- de la z o n a c e n t r o l o b u l i l l a r , q u e luego se e x t i e n d e al resto del l o b u l i l l o .
recer a n e m i a sideroblstica y f e r r o p e n i a . A p a r e c e n f i n a l m e n t e los n o d u l o s d e regeneracin, q u e suelen surgir
Z i n c : se e m p l e a en pacientes asintomticos y c o m o t r a t a m i e n t o d e desde la parte perifrica del l o b u l i l l o heptico. El c u a d r o clnico g e n e -
m a n t e n i m i e n t o despus d e la detoxificacin. D i s m i n u y e la absor- r a l m e n t e est d o m i n a d o p o r el p r o b l e m a cardaco.
cin intestinal d e c o b r e y a n i v e l heptico u n e c o b r e d e m a n e r a
atxica. C o m o efectos adversos p u e d e asociar gastritis e i n c r e m e n t o Es difcil d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s q u e t i e n e n u n a congestin hep-
de amilasa y lipasa. t i c a a g u d a d e los q u e t i e n e n y a u n a v e r d a d e r a c i r r o s i s c a r d a c a . Es
Tetratiomolibdato: es el q u e l a n t e ms p o t e n t e . Forma u n c o m p l e j o f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e e s p l e n o m e g a l i a y d e ascitis. La b i l i r r u b i n a
n o txico c o n el c o b r e e v i t a n d o su fijacin a los t e j i d o s . Es menos n o s u e l e a u m e n t a r m u c h o . Las t r a n s a m i n a s a s aumentan de forma
e f e c t i v o y ms txico q u e la combinacin d e t r i e n t i n e + z i n c y se m o d e r a d a , p e r o p u e d e n ser n o r m a l e s si el f a l l o c a r d a c o est c o n -
e m p l e a si aparece t o x i c i d a d neurolgica c o n p e n i c i l a m i n a . t r o l a d o . El diagnstico d e c i r r o s i s cardaca se e s t a b l e c e mediante
b i o p s i a heptica, a u n q u e la mayora d e las veces n o est j u s t i f i c a d o
En situacin de hepatopata t e r m i n a l , el trasplante heptico curar la h a c e r l a . El pronstico d e p e n d e d e l d e la e n f e r m e d a d cardaca y el
hepatopata y el trastorno metablico. t r a t a m i e n t o es el d e esta.
192
Paciente de 4 5 aos, c o n antecedentes etlicos, c u y o padre falleci por e n f e r m e d a d 1) Anticuerpos anti-LKM.

heptica no alcohlica. Consulta por dolores articulares, encontrndose en la ex- 2) La tasa d e u r o p o r f i r i n a e n o r i n a .
p l o r a c i n : h e p a t o m e g a l i a , p r d i d a d e l v e l l o c o r p o r a l y a t r o f i a t e s t i c u l a r . E n t r e los 3) Los n i v e l e s sricos d e f e r r i t i n a .
datos analticos d e s t a c a : glucosa basal 1 8 0 mgs/dl, G O T y G T P 3 v e c e s por e n c i m a 4) La a-fetoprotena e n p l a s m a .
de los valores n o r m a l e s de r e f e r e n c i a ; A g H b s negativo; a n t i - H V C negativo; Fe srico 5) La c e r u l o p l a s m i n a .
2 1 0 ug/dl ( n o r m a l : 1 0 5 +/- 4 0 ) . Q u d e t e r m i n a c i n c o n f i r m a r a p r o b a b l e m e n t e el
diagnstico? M I R 0 3 - 0 4 , 1 9 4 ; RC: 3
193
40.
ABSCESOS HEPTICOS
r
MIR
Es u n t e m a m u y p o c o
p r e g u n t a d o , e n el q u e Q~J El absceso heptico se produce por colangitis ascendente fundamentalmente, por lo que los grmenes ms
b s i c a m e n t e se h a n c e n t r a d o implicados son los gramnegativos.
e n los abscesos hepticos.
[~2~j El tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de amplio espectro.
fj] El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibitico. Slo se aspira si hay mala respuesta o alto riesgo
de rotura.
GRADO PIGENO AMEBIANO
Frecuencia El ms frecuente. 8 0 - 9 0 % El 5-10%
Colangitis a s c e n d e n t e : iatrognica (CPRE), Disentera por Entamoeba histolytica, en pases

estenosis, litiasis, anastomosis bllloentrica tropicales, diseminacin por va portal
Sepsis
Va portal: pieliflebitis (apendicitis, diverticulitis)
Va arterial por otro foco: meningitis, pericarditis,
Etiologa
otitis, fornculo
Secundario a sobreinfeccin d e un tumor,
trauma o quiste hidatdico
Por contigidad: colecistitis, peritonitis
Criptogentico (sin foco primario)
Flora mixta. Entamoeba histolytica

Infeccin biliar, coli
Grmenes
En infeccin sistmica, S. aureus y Streptococcus
haemolyticus
Fiebre alta en picos, escalofros, dolor en Suele ser un a b s c e s o nico en lbulo d e r e c h o

hipocondrio derecho, sudoracin, vmitos, en el 80 % d e los casos c o n pus estril en pasta
anorexia d e a n c h o a s y a m e b a s en la pared. Se acompaa
Clnica
de fiebre no m u y alta
El 5 0 % presenta hepatomegalia, el 3 0 % ictericia,
y el 2 0 % ascitis
Analtica: leucocitosis (18.000-20.000/mm ), 3

Leucocitosis (no tan altas c o m o los pigenos),
anemia, FA elevada, 4 0 % hemocultlvo (+) eosinofilia, a n e m i a
Cultivo: estril
Diagnstico
Ecografa y T C Test d e precipitinas (+)
Ecografa y T C : coleccin nica en lbulo
derecho
Antibioterapia de amplio espectro 2 s e m a n a s Metronidazol + odoquinol + d e h l d r o e m e t i n a

i.v. + 1 m e s v.o. y drenaje percutneo (control SI no responde en 72 h o hay riesgo d e rotura,
ecogrfico o T C ) + cultivo aspiracin
Drenaje quirrgico si son multiloculados, SI est infectado s e c u n d a r i a m e n t e (absceso
mltiples, si existe un foco activo q u e requiere pigeno), drenaje abierto
Tratamiento ciruga (colecistitis enfisematosa), o si no es Si roto, ciruga
posible el drenaje percutneo (localizacin
posterior y superior)
(T) Preguntas Valorar la comunicacin con la va billar
con CPRE
N o hay preguntas MIR
representativas.
Tabla 77. Diferencias entre los abscesos hepticos ms frecuentes
194
41.
TUMORES HEPATOBILIARES
r
MIR
Es u n t e m a c u y a i m p o r t a n c i a pj~j T o d a s las hepatopatas crnicas p r e d i s p o n e n a h e p a t o c a r c i n o m a . La etiologa ms f r e c u e n t e es la v i r a l . El
es c a d a v e z m a y o r a c a u s a v i r u s ms o n c o g n i c o es el V H B , a u n q u e la c a u s a ms f r e c u e n t e sea el V H C , p o r su m a y o r p r e v a l e n c i a .
del a u m e n t o de incidencia
del hepatocarcinoma, hecho fj~j El c r i b a d o se r e a l i z a e n esta p o b l a c i n m e d i a n t e ecografa y determinacin d e a-fetoprotena srica.
q u e se r e f l e j a e n e l c a d a v e z
mayor nmero de preguntas
f3~j Los t u m o r e s d e m a y o r t a m a o o nmero slo p u e d e n tratarse percutneamente.
d e ese t e m a e n e l M I R . H a y
q u e c e n t r a r s e e n las p a t o l o g a s
p r e d i s p o n e n t e s , el c r i b a d o , el f4~j En c a s o d e invasin v a s c u l a r , el t r a t a m i e n t o es p a l i a t i v o .
diagnstico y el t r a t a m i e n t o .
41.1. Tu mores hepticos benignos aabia78)
ANATOMA RIESGO
TIPO TUMOR PACIENTE TIPO DIAGNSTICO TRATAMIENTO
PATOLGICA MALIGNIZACIN
Proliferacin d e Mujer joven en Eco/TC/RM/ Si > 6 c m Suspender AO

Adenoma
h e p a t o c i t o s sin e d a d frtil c o n arteriografa/ Ciruga si g r a n
heptico
atipias consumo de AO gammagrafa tamao
Proliferacin Mujer joven RM No Conservador

de hepatocitos Si d u d a
HNF normales por diagnstica,
malforacin av ciruga
preexistente
T u m o r vascular M u j e r 30-50 aos TC/RM Raramente Asintomtico:

Hemangioma conservador
Si g i g a n t e s , ciruga
Tabla 78. Diagnstico diferencial t u m o r e s hepticos b e n i g n o s
Adenoma hepatocelular
El a d e n o m a h e p a t o c e l u l a r es u n a lesin c i r c u n s c r i t a , b l a n d a y d e c o l o r ms c l a r o q u e el parnquima a d y a c e n t e .
Son ms frecuentes en mujeres en e d a d frtil y t i e n e n u n a clara relacin c o n el c o n s u m o p r o l o n g a d o d e a n t i c o n -
c e p t i v o s orales ( A O ) o agentes a n a b o l i z a n t e s andrognicos. Tambin se han a s o c i a d o c o n la g l u c o g e n o s i s t i p o
I y g a l a c t o s e m i a , s i e n d o mltiples en estos casos. La clnica es v a r i a b l e , pudindose e n c o n t r a r i n c i d e n t a l m e n t e
(T) Preguntas en u n a operacin p o r otra causa, presentarse c o m o d o l o r a b d o m i n a l inespecfico o u n a masa p a l p a b l e o c o m o
u n shock hipovolmico c o m o c o n s e c u e n c i a d e rotura del t u m o r . Para su diagnstico se u t i l i z a ecografa, TC,
- M I R 0 9 - 1 0 , 3 6 , 41
arteriografa heptica o gammagrafa, as c o m o R M c o n g a d o l i n i o . Son t u m o r e s m u y v a s c u l a r i z a d o s y son ms
M I R 0 8 - 0 9 , 7, 1 3 4
M I R 07-08, 1 3 , 14 frecuentes en lbulo heptico d e r e c h o . Existe riesgo d e malignizacin, sobre t o d o en los t u m o r e s ms grandes
- M I R 0 6 - 0 7 , 3, 5, 6
(ms d e 6 c m ) , as c o m o d e h e m o r r a g i a . El t r a t a m i e n t o consiste en suspender la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s orales
-MIR 05-06, 12, 22, 135
- MIR 04-05, 2 0 , 22 (con l o q u e a veces d i s m i n u y e el tamao). D e b e plantearse la reseccin quirrgica ante el riesgo d e rotura y
-MIR 03-04, 179 malignizacin (MIR 0 1 - 0 2 , 2 0 ) .
- MIR 02-03, 18
-MIR 01-02, 10, 2 0 , 2 5 0
- M I R 0 0 - 0 1 , 16
- MIR 99-00F, 9 RECUERDA
- MIR 98-99F, 9 A d e m s d e i n f l u i r e n cnceres ginecolgicos, los a n t i c o n c e p t i v o s orales tambin p u e d e n d a r lugar a a d e n o m a s h e
-MIR 97-98, 4, 243 patocelulares.
195
Hiperplasia nodular focal Enfermedad de Caroli
Es u n t u m o r b e n i g n o , i n f r e c u e n t e , q u e es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s Consiste en u n a dilatacin congnita d e los c o n d u c t o s intrahepticos,

en e d a d frtil y suele ser u n diagnstico i n c i d e n t a l . Se c o n s i d e r a q u e q u e se asocia a clculos, estasis biliar, fibrosis heptica o nefroespon-
es u n a respuesta c e l u l a r r e g e n e r a t i v a a arterias distrficas a b e r r a n - giosis. Lo ms f r e c u e n t e es la afectacin heptica difusa. La clnica
tes. Es u n a masa nica, asintomtica y estable en su tamao. En la consiste en c o l a n g i t i s y sepsis p o r g r a m n e g a t i v o s , q u e se presenta en
arteriografa, o f r e c e u n a s p e c t o e s t r e l l a d o tpico. Es i m p o r t a n t e h a c e r la a d o l e s c e n c i a o en adultos jvenes. A largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r
diagnstico d i f e r e n c i a l c o n a d e n o m a s , h e p a t o c a r c i n o m a s b i e n d i f e - c o m p l i c a c i o n e s i m p o r t a n t e s , c o m o i n s u f i c i e n c i a heptica, a m i l o i d o s i s
r e n c i a d o s y c o n transformacin n o d u l a r p a r c i a l d e l hgado a s o c i a d a o c o l a n g i o c a r c i n o m a s . Se d i a g n o s t i c a p o r ecografa, T C o c o l a n g i o g r a -
a hipertensin p o r t a l , s i e n d o e s p e c i a l m e n t e til la R M c o n g a d o l i n i o fa, q u e muestra la dilatacin j u n t o c o n litiasis intraheptica. El trata-
y la T C para d i f e r e n c i a r e n t r e H N F y a d e n o m a . Si ha s i d o c o r r e c t a - m i e n t o es la reseccin d e la z o n a ms afectada del hgado, colocacin
mente diagnosticada, no requiere tratamiento, siendo necesario u n de t u b o s intrahepticos y a n t i b i o t i c o t e r a p i a , c u a n d o es l o c a l i z a d a . En
s e g u i m i e n t o m e d i a n t e ecografa y T C . Slo se extirpar c u a n d o n o se la mayora d e los casos est i n d i c a d o el trasplante heptico.
h a y a p o d i d o r e a l i z a r u n a d e c u a d o diagnstico, si es sintomtica, o
presenta c r e c i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3).
Sndrome de Mirizzi
Q RECUERDA
La h i p e r p l a s i a n o d u l a r f o c a l se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e R M o T C , p r e s e n -
t a n d o e n la arteriografa u n a s p e c t o e s t r e l l a d o t p i c o . Consiste en la obstruccin p a r c i a l o total del c o n d u c t o heptico o col-
d o c o p o r clculos l o c a l i z a d o s en el infundbulo vesicular o en el c o n -
d u c t o cstico y la reaccin fibrosa q u e les r o d e a . La sintomatologa
Hemangiomas c o r r e s p o n d e a una ictericia o b s t r u c t i v a . En casos avanzados, puede
p r o d u c i r u n a fstula c o l e c i s t o c o l e d o c i a n a . El t r a t a m i e n t o consiste en la
colecistectoma o en una anastomosis b i l i o d i g e s t i v a .
S o n los t u m o r e s b e n i g n o s h e p t i c o s slidos m s f r e c u e n t e s . S o n
ms f r e c u e n t e s e n m u j e r e s y h a b i t u a l m e n t e s o n u n h a l l a z g o d e u n
e s t u d i o d i a g n s t i c o r e a l i z a d o p o r a l g u n a o t r a r a z n . En la e c o -
grafa a p a r e c e n c o m o imgenes hiperecognicas, generalmente 41.3. Tumores malignos
fciles d e d i a g n o s t i c a r , y c u a n d o h a y d u d a s , la p r u e b a d i a g n s t i -
c a d e e l e c c i n es la r e s o n a n c i a m a g n t i c a . G e n e r a l m e n t e n o es del hgado y la va biliar
necesario ningn t r a t a m i e n t o , salvo q u e sean m u y grandes y d e n
s n t o m a s . En este c a s o , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la ciruga
(MIR 05-06, 12).
Carcinoma hepatocelular (CHC)
Q RECUERDA
Los h e m a n g i o m a s slo se t r a t a n si p r o d u c e n sntomas, m e d i a n t e resec-
c i n quirrgica. Es u n t u m o r r e l a t i v a m e n t e raro en nuestro m e d i o , es ms f r e c u e n t e en
varones y el p i c o d e i n c i d e n c i a est en la 5. -6. dcada d e la v i d a .
a a
Etiologa
41.2. Tumores benignos
Cirrosis. Subyace a la mayora d e los C H C . Las etiologas causantes
de la va biliar de cirrosis ms f r e c u e n t e m e n t e asociadas c o n C H C son la infeccin
por V H C , V H B , la h e m o c r o m a t o s i s y el c o n s u m o d e a l c o h o l . Es raro
en la cirrosis secundaria a CBP, e n f e r m e d a d d e W i l s o n o hepatitis
Quistes coledocianos a u t o i n m u n i t a r i a . Por lo tanto, a u n q u e existe una clara asociacin e n -
tre cirrosis y C H C , otros cofactores relacionados c o n la etiologa de
aquella intervienen en su desarrollo (MIR 06-07, 3; MIR 0 1 - 0 2 , 10).
Los q u i s t e s c o l e d o c i a n o s p u e d e n ser d e c i n c o t i p o s d i f e r e n t e s . El Infeccin crnica por V H B . Est en relacin c o n el fenmeno de la
ms c o m n es el t i p o I, q u e c o n s i s t e e n u n a d i l a t a c i n f u s i f o r m e integracin d e l A D N - V H B en el A D N de la clula husped y c o n
d e l c o l d o c o q u e se e x t i e n d e hasta e l c o n d u c t o h e p t i c o c o m n , m e c a n i s m o s d e transactivacin d e o n c o g e n e s del husped p o r la
sin alcanzar los c o n d u c t o s h e p t i c o s p r o p i o s . C l n i c a m e n t e se protena H b x o u n a protena d e r i v a d a d e la regin preS2/S.
p r e s e n t a n c o m o u n a c o l a n g i t i s . El d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o se r e a l i z a Infeccin crnica por V H C . En Espaa, se c o n s i d e r a el f a c t o r s u b -
c o n colangiografa. Hasta u n 2 0 % p u e d e n d e s a r r o l l a r u n adeno- y a c e n t e ms f r e c u e n t e m e n t e d e t e c t a d o en pacientes c o n C H C sobre
c a r c i n o m a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la r e s e c c i n d e l q u i s t e , j u n - hgados cirrticos. La coinfeccin c o n el V H B y el c o n s u m o de a l -
to c o n una hepaticoyeyunostoma. c o h o l a u m e n t a n el riesgo d e C H C a s o c i a d o a V H C .
H e m o c r o m a t o s i s . El riesgo r e l a t i v o d e C H C e n hgados cirrticos
d e p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s es m a y o r d e 2 0 0 . G e n e r a l m e n -
Q RECUERDA
te a p a r e c e s o b r e hgados cirrticos y r a r a m e n t e e n estadios p r e c i -
Los quistes c o l e d o c i a n o s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e colangiografa. P u e -
d e n d e s a r r o l l a r a d e n o c a r c i n o m a e n e l 2 0 % d e casos. rrticos. Parece surgir ms f r e c u e n t e m e n t e d e f o c o s hepticos sin
hierro.
196
O t r o s trastornos metablicos. C l u c o g e n o s i s t i p o Y, t i r o s i n e m i a , N o d u l o < 1 c m : d a d o q u e la p r o b a b i l i d a d d e q u e u n n o d u l o

porfirias, sobre t o d o porfiria hepatocutnea tarda, dficit d e a-1 - infracentimtrico sea u n C H C es m u y b a j a y q u e la c a r a c t e r i z a -
a n t i t r i p s i n a y e n f e r m e d a d d e W i l s o n (raro). c i n d e estos n o d u l o s es m u y c o m p l e j a se r e c o m i e n d a realizar
A l c o h o l . Es u n f a c t o r f a v o r e c e d o r d e C H C , en c u a n t o q u e es u n u n s e g u i m i e n t o e s t r e c h o c a d a 3-4 m e s e s p a r a d e t e c t a r d e f o r m a
factor etiolgico d e cirrosis heptica (el ms i m p o r t a n t e en Europa p r e c o z u n c r e c i m i e n t o q u e haga s o s p e c h a r d e su n a t u r a l e z a
y EE U U ) , pero estudios epidemiolgicos n o han c o n f i r m a d o u n a u - maligna.
m e n t o d e riesgo respecto al d e otras hepatopatas.
O t r o s factores. La a f l a t o x i n a B1 es u n a m i c o t o x i n a q u e p a r e c e p r o -
vocar u n a mutacin en el oncogn supresor p 5 3 . A l g u n o s frmacos, Pronstico y tratamiento
c l o r u r o d e v i n i l o y otros (MIR 99-00F, 9).
A pesar d e los g r a n d e s a v a n c e s en el diagnstico y t r a t a m i e n t o , el
C H C c o n s t i t u y e u n a d e las n e o p l a s i a s c o n m e n o r e s tasas d e c u r a -
Clnica y diagnstico c i n , d e m o d o q u e la tasa d e m o r t a l i d a d prcticamente i g u a l a su
tasa d e i n c i d e n c i a . D a d o q u e este cncer a p a r e c e e n la mayora d e
Las f o r m a s d e presentacin s o n mltiples, p e r o l o ms f r e c u e n t e es los casos a s o c i a d o a u n a c i r r o s i s heptica y q u e la nica p o s i b i l i -
q u e se p r e s e n t e c o m o d o l o r a b d o m i n a l o masa a b d o m i n a l p a l p a b l e . d a d d e a p l i c a r t r a t a m i e n t o s c o n intencin c u r a t i v a es d i a g n o s t i c a r la
En u n 2 0 % a p a r e c e u n a d i a r r e a c r n i c a d e m e c a n i s m o n o c l a r o . e n f e r m e d a d en fases i n i c i a l e s , se r e c o m i e n d a la realizacin d e u n a
P u e d e d a r l u g a r a mltiples f e n m e n o s paraneoplsicos c o m o e r i - ecografa a b d o m i n a l de c r i b a d o c a d a seis meses e n todos a q u e l l o s
trocitosis, hipercalcemia, hipoglucemia, hiperlipidemia, porfiria he- p a c i e n t e s cirrticos. U n a v e z r e a l i z a d o el diagnstico d e C H C es
patocutnea, d i s f i b r i n o g e n e m i a , c r i o g l o b u l i n e m i a o g i n e c o m a s t i a . f u n d a m e n t a l r e a l i z a r u n a c o r r e c t a estadificacin d e la e n f e r m e d a d ,
Se o b s e r v a e l e v a c i n d e la a-fetoprotena en 8 0 % d e los casos, p e r o e v a l u a n d o el nmero y tamao d e los f o c o s y la p r e s e n c i a d e i n -
n o es especfica y es m e n o s s e n s i b l e q u e la ecografa e n los p r o - vasin p o r t a l y/o e n f e r m e d a d extraheptica. A s i m i s m o , t e n i e n d o en
gramas de cribado (MIR 03-04, 1 79). Otros marcadores propuestos c u e n t a q u e la mayora d e los t r a t a m i e n t o s p u e d e n c o n d i c i o n a r u n a
n o h a n o f r e c i d o hasta a h o r a v e n t a j a s s o b r e la a-fetoprotena (MIR descompensacin d e la hepatopata d e base, es f u n d a m e n t a l e v a l u a r
97-98, 4). d e f o r m a precisa la reserva f u n c i o n a l heptica. En este s e n t i d o e n los
ltimos aos h a n a p a r e c i d o d i f e r e n t e s sistemas d e estadificacin. El
En la ecografa, a p a r e c e c o m o n o d u l o h i p o e c o i c o e n hgados cirrti- ms e m p l e a d o e n n u e s t r o m e d i o es el B C L C (Barcelona Clinic Liver
cos n o n o d u l a r e s . En hgados n o d u l a r e s p i e r d e m u c h a e s p e c i f i c i d a d . Cncer) q u e c o n s i d e r a la extensin t u m o r a l (tamao y nmero d e
El C H C presenta u n a v a s c u l a r i z a c i n casi e x c l u s i v a m e n t e a r t e r i a l , a n o d u l o s , invasin p o r t a l y e n f e r m e d a d extraheptica), funcin h e -
d i f e r e n c i a d e l resto d e l parnquima heptico q u e t i e n e u n a v a s c u - ptica (Child-Pugh) y el estado general d e l p a c i e n t e y r e l a c i o n a el
larizacin m i x t a a r t e r i a l y p o r t a l . Este h e c h o d e t e r m i n a la aparicin e s t a d i o d e la e n f e r m e d a d c o n las p o s i b l e s o p c i o n e s teraputicas ( M I R
d e u n patrn v a s c u l a r especfico c o n s i s t e n t e e n intensa c a p t a c i n 0 6 - 0 7 , 6; M I R 0 5 - 0 6 , 2 2 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 4 3 ) :
d e c o n t r a s t e en fase a r t e r i a l , s e g u i d a d e l a v a d o d e c o n t r a s t e (wash Estadio inicial (estadio A ) : pacientes c o n funcin heptica conser-
out) e n fase p o r t a l y tarda q u e p e r m i t a r e a l i z a r el diagnstico c o n - vada q u e presentan u n t u m o r l i m i t a d o ( n o d u l o nico m e n o r d e 5
c l u y e n t e d e C H C e n p a c i e n t e s a f e c t a d o s d e c i r r o s i s heptica sin c m o u n mximo d e tres n o d u l o s hasta 3 c m ) , son c a n d i d a t o s a
n e c e s i d a d d e confirmacin histolgica. La s e n s i b i l i d a d d e la T C es t r a t a m i e n t o c o n intencin c u r a t i v a :
d e l 5 6 % d e b i d o a q u e los t u m o r e s pequeos s o n sodensos c o n el - Reseccin quirrgica: pacientes n o cirrticos o C H I L D A .
parnquima c i r c u n d a n t e . La i m a g e n d e la T C h e l i c o i d a l u s a n d o c o n - - T H O : pacientes C H I L D B y C. Permite curar el C H C y la cirrosis
traste i n t r a a r t e r i a l m e j o r a la s e n s i b i l i d a d hasta el 8 7 % , i n c l u s o para (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 ) .
t u m o r e s d e m e n o s d e 1 c m . La angiografa c o n l i p i o d o l ( i n y e c c i n - Ablacin percutnea: pacientes en los q u e n o es p o s i b l e la c i -
e n a r t e r i a heptica), s e g u i d a a los 1 0 - 1 4 das d e T C heptica, t i e n e ruga y el T H O est c o n t r a i n d i c a d o p o r patologa asociada, o
una sensibilidad del 9 3 - 9 7 % . b i e n c o m o t r a t a m i e n t o d u r a n t e la lista d e espera est i n d i c a d o la
ablacin percutnea. D i c h a ablacin se p u e d e realizar m e d i a n -
La R M se c o n s i d e r a ms s e n s i b l e q u e la TC, y es sobre t o d o til te la instilacin d e sustancias qumicas, p r i n c i p a l m e n t e etanol
para d i s t i n g u i r l o d e la h i p e r p l a s i a a d e n o m a t o s a y d e l h e m a n g i o m a y cido actico, o m e d i a n t e la modificacin d e la t e m p e r a t u r a
cavernoso. i n t r a t u m o r a l , c o m o en el caso d e la r a d i o f r e c u e n c i a .
Algoritmo diagnstico ante la deteccin de un nodulo heptico me- Estadio intermedio (estadio B): pacientes c o n t u m o r e s m u l t i n o d u -
diante una ecografa sobre un hgado no cirrtico: lares q u e e x c e d e n los criterios a n t e r i o r m e n t e descritos, sin invasin
Se r e q u i e r e confirmacin histolgica (PAAF g u i a d a p o r ecografa o vascular ni extraheptica, c o n funcin heptica y estado general
TC). c o n s e r v a d o . El nico t r a t a m i e n t o eficaz es la quimioembolizacin.
Estadio a v a n z a d o (estadio C ) : pacientes c o n funcin heptica c o n -
Algoritmo diagnstico ante la deteccin de un nodulo heptico me- servada c o n u n C H C c o n invasin vascular y/o extraheptica o c o n
diante una ecografa de cribado sobre un hgado cirrtico: afectacin leve del estado general. T r a t a m i e n t o quimioterpico c o n
Nodulo > 2 c m : el diagnstico d e C H C se p u e d e hacer sin necesi- sorafenib (ha d e m o s t r a d o i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e la s u p e r v i v e n -
d a d d e biopsia/citologa si se detecta el patrn vascular especfico cia y la progresin t u m o r a l frente al t r a t a m i e n t o d e soporte).
(hipercaptacin arterial c o n wash out) m e d i a n t e u n a tcnica d e i m a - Estadio terminal (estadio D ) : neoplasias d e gran tamao, c o n
gen dinmica (ecografa c o n contraste, TC o RM). En caso c o n t r a r i o funcin heptica m u y c o m p r o m e t i d a n o c a n d i d a t o s a T H O . Su-
ser necesario la confirmacin histolgica. p e r v i v e n c i a i n f e r i o r a 3 meses y nicamente se les p u e d e ofrecer
Nodulo 1-2 c m : se podr realizar el diagnstico c o n c l u y e m e d e C H C tratamiento sintomtico.
sin necesidad d e biopsia si se demuestra el patrn vascular especfico
anteriormente descrito de f o r m a c o i n c i d e n t e en dos pruebas d e i m a - El trasplante de d o n a n t e v i v o o f r e c e nuevas alternativas teraputicas
gen. En caso c o n t r a r i o , se necesitar confirmacin histolgica. en pacientes c o n h e p a t o c a r c i n o m a en lista de espera m a y o r d e seis
197
meses, en los q u e la s u p e r v i v e n c i a se v e l i m i t a d a p o r la progresin d e ( c o l a n g i o c a r c i n o m a extraheptico). Son t u m o r e s esclerosantes (patrn

la e n f e r m e d a d . Los centros q u e lo o f r e c e n (en fase d e estudio) amplan infiltrativo) b i e n d i f e r e n c i a d o s .
las i n d i c a c i o n e s clsicas, a las siguientes:
T u m o r nico d e hasta 7 c m .
M u l t i n o d u l a r i d a d : tres n o d u l o s menores de 5 c m o c i n c o n o d u l o s Colangiocarcinoma intraheptico
menores de 3 c m .
Respuesta a los t r a t a m i e n t o s a d m i n i s t r a d o s (quimioembolizacin, T u m o r p o c o h a b i t u a l q u e afecta ms f r e c u e n t e m e n t e a varones d e e d a d
etanolizacin, r a d i o f r e c u e n c i a ) m a n t e n i d a d u r a n t e seis meses, q u e a v a n z a d a . Est a s o c i a d o a e n f e r m e d a d e s q u e cursan c o n colestasis cr-
consiga criterios d e trasplante c o n v e n c i o n a l ( n o d u l o m e n o r de 5 nica (MIR 07-08, 1 4 ) :
c m , o tres n o d u l o s menores d e 3 c m , sin afectacin vascular portal). Anomalas congnitas ductales, c o m o e n f e r m e d a d de Caroli y q u i s -
te d e coldoco.
Se han c o n s e g u i d o s u p e r v i v e n c i a s semejantes al trasplante c o n v e n c i o - Atresia b i l i a r . La intervencin d e Kasai (hepatoportoenterostoma)
n a l , c o n la ventaja d e q u e n o existe lista d e espera ( t i e m p o en el q u e no d i s m i n u y e el riesgo.
p u e d e progresar la e n f e r m e d a d ) , pero c o n m a y o r r e c i d i v a d e la i n f e c - C o l a n g i t i s esclerosante p r i m a r i a y c o l i t i s ulcerosa.
cin V H C y del h e p a t o c a r c i n o m a . Infestacin p o r Clonorchis sinensis.
Colelitiasis y hepatolitiasis.
Hepatocarcinoma brolamelar
Es u n a variante morfolgica del c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r , a u n q u e a l g u - N o presenta relacin c o n el virus d e la hepatitis B, ni c o n cirrosis. La
nos trabajos d e f i e n d e n q u e n o existe tal v a r i e d a d y q u e es s i m p l e m e n t e manifestacin clnica ms f r e c u e n t e son los sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s
un h e p a t o c a r c i n o m a q u e a p a r e c e en u n g r u p o d e mejores factores p r o - e i c t e r i c i a . N o cursan c o n elevacin d e la a-fetoprotena. La c o l a n g i o -
nsticos. Representa el 1 0 % d e los h e p a t o c a r c i n o m a s y hasta el 4 0 % grafa y la TC son las mejores tcnicas diagnsticas. La estadificacin
de los q u e aparecen p o r d e b a j o d e los 4 5 aos. de los c o l a n g i o c a r c i n o m a s se realiza c o n la clasificacin T N M (AJCC/
U I C C ) (MIR 05-06, 1 3 5 ) .
A p a r e c e entre la 2 . y 3. dcada (el 9 5 % por d e b a j o d e los 2 5 aos). N o
a a
se c o n o c e ningn factor etiolgico asociado. El curso clnico es d o l o r a b - El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e l c o l a n g i o c a r c i n o m a intraheptico es

d o m i n a l , hepatomegalia p a l p a b l e y sndrome c o n s t i t u c i o n a l . En slo el la reseccin heptica, a u n q u e r a r a m e n t e es p o s i b l e . Es u n t u m o r
1 0 % d e los casos a u m e n t a la a-fetoprotena. Para el diagnstico se u t i l i - p o c o f r e c u e n t e , r e p r e s e n t a slo u n 5 - 1 0 % d e los cnceres p r i m i -
zan la ecografa, la T C y la biopsia heptica. Suelen demostrar u n a lesin t i v o s hepticos. A p a r e c e s o b r e los 6 5 aos. El pronstico es m u y
nica, n o encapsulada, pero b i e n diferenciada del resto del parnquima. m a l o . En el 7 5 % d e los casos, h a m e t a s t a t i z a d o e n el m o m e n t o d e l
El pronstico es m e j o r q u e en el h e p a t o c a r c i n o m a . Casi u n 7 5 % de t u - diagnstico. El diagnstico se h a c e d e f o r m a s i m i l a r al h e p a t o c a r c i -
mores son resecables y c o n supervivencia hasta los 5 aos p o r e n c i m a n o m a . N o se a c o n s e j a t r a s p l a n t a r a estos p a c i e n t e s , d a d o q u e prc-
del 8 0 % . N o suelen tener metstasis al diagnstico. C u a n d o el t u m o r n o ticamente todos recurren. C o m o tratamiento paliativo, actualmente
es resecable, debe valorarse la p o s i b i l i d a d d e trasplante heptico. se estn u t i l i z a n d o las endoprtesis b i l i a r e s .
Q RECUERDA Q RECUERDA
El h e p a t o c a r c i n o m a f i b r o l a m e l a r t i e n e m e j o r pronstico p o r q u e a p a r e c e Los c o l a n g i o c a r c i n o m a s i r r e s e c a b l e s , t a n t o intrahepticos c o m o extra-
e n j v e n e s sanos. hepticos, se p u e d e n tratar m e d i a n t e endoprtesis p a l i a t i v a s .
Hepatoblastoma
Es u n t u m o r q u e se v e sobre t o d o en nios menores d e c u a t r o aos, Colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin
c o n u n p r e d o m i n i o en varones, y n o se c o n o c e u n factor d e riesgo aso-
c i a d o ; se presenta h a b i t u a l m e n t e c o m o h e p a t o m e g a l i a y p u e d e tener Es u n c o l a n g i o c a r c i n o m a q u e a p a r e c e en el heptico comn, cerca d e
manifestaciones sistmicas c o m o p u b e r t a d p r e c o z , h e m i h i p e r t r o f i a o la bifurcacin, p o r lo q u e clnicamente suele ser ms p r e c o z , hacindo-
c i s t a t i o n u r i a . H a b i t u a l m e n t e existen niveles d e a-fetoprotena m u y e l e - se diagnstico antes; a pesar d e e l l o , su pronstico es peor q u e el de los
vados. Suelen ser t u m o r e s solitarios q u e son resecables al diagnstico, c o l a n g i o c a r c i n o m a s extrahepticos. A p a r e c e c o n ms f r e c u e n c i a en la
c o n s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos s u p e r i o r al 5 0 % (Tabla 79). colitis ulcerosa (MIR 08-09, 7; M I R 0 6 - 0 7 , 5).
Colangiocarcinomas Colangiocarcinoma extraheptico
M e n o s f r e c u e n t e q u e el c o l a n g i o c a r c i n o m a intraheptico. Tambin r e -
Se o r i g i n a n a partir d e las clulas epiteliales d e los c o n d u c t o s b i l i a - l a c i o n a d o c o n enfermedades q u e cursan c o n colestasis crnica (Figura
res intrahepticos ( c o l a n g i o c a r c i n o m a intraheptico) o extrahepticos 126).
Edad Etiologa a-fetoprotena DG Pronstico y t r a t a m i e n t o
CARCINOMA Cirrosis, VHB, VHC, Muy malo. Ciruga, trasplante, alcoholizacin en

5. -6. dcada
a a
Positivo e n 8 0 % ECO.TC, biopsia
HEPATOCELULAR hemocromatosis, otros tumores pequeos
HEPATOCARCINOMA
2.-3. dcada
a 7 Positivo e n 2 0 % E C O , T C , biopsia 7 5 % resecables. No metstasis. Ciruga, trasplante
FIBROLAMELAR
HEPATOBLASTOMA Nios < 4 aos 7 Muy e l e v a d a ECO, TC, biopsia Bueno, tumores solitarios resecables al diagnstico
Tabla 79. Carcinoma hepatocelular
198
La clnica y diagnstico son similares al c o l a n g i o c a r c i n o m a intrahep- Es tpico q u e se manifieste c o m o sndrome c o n s t i t u c i o n a l , masa hep-
t i c o , salvo c u a n d o es m u y distal y acta c o m o t u m o r p e r i a m p u l a r . La t i c a , a n e m i a microangioptica y t r o m b o p e n i a . Es prcticamente i n t r a -
estadificacin d e los c o l a n g i o c a r c i n o m a s se realiza c o n la clasificacin t a b l e . La reseccin c o m p l e t a es el m e j o r t r a t a m i e n t o , si b i e n la mayora
T N M (AJCC/UICC) (MIR 0 5 - 0 6 , 135). son irresecables, c o n u n a s u p e r v i v e n c i a a dos aos del a l r e d e d o r del
3%.
El t r a t a m i e n t o consiste en la reseccin del t u m o r c o n reconstruccin
bilioentrica (hepaticoyeyunostoma en " Y " d e Roux). La r a d i o t e r a p i a
p o s t o p e r a t o r i a p u e d e p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a . En t u m o r e s irreseca- Tumores periampulares
bles se p u e d e c o l o c a r prtesis p o r va endoscpica o percutnea p a l i a -
t i v a m e n t e . Los t u m o r e s del t e r c i o distal se comentarn en el A p a r t a d o
de los Tumores periampulares. El pronstico es peor en los t u m o r e s del Se i n c l u y e n , p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a : t u m o r d e c a b e z a d e pncreas
t e r c i o p r o x i m a l y m e j o r en los del t e r c i o distal (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 5 ) . (se comentar aparte), a m p u l o m a c o l d o c o distal y d u o d e n o p e r i a m -
p u l a r . Son ms f r e c u e n t e s e n la sptima dcada. En p a c i e n t e s ms
jvenes o c u r r e n e s p e c i a l m e n t e en asociacin c o n p o l i p o s i s colnica
familiar.
Caractersticamente se manifiestan p o r ictericia o b s t r u c t i v a progresiva

i n i c i a l m e n t e i n d o l o r a . En el c a r c i n o m a d u o d e n a l , l o ms f r e c u e n t e es
la prdida d e peso y h e m o r r a g i a digestiva alta, a u n q u e tambin p u e d e
p r o v o c a r u n c u a d r o d e obstruccin d u o d e n a l s i m i l a r a la estenosis pi-
lrica. En estos t u m o r e s es ms rara la i c t e r i c i a .
En el a m p u l o m a suele e x i s t i r sangre o c u l t a en heces p o s i t i v a y la

i c t e r i c i a p r e d o m i n a s o b r e la
Q RECUERDA prdida p o n d e r a l ( M I R 0 9 - 1 0 ,
El mejor mtodo diagnstico es 3 6 , 4 1 ; MIR 04-05, 2 0 ; MIR
la CPRE.
0 0 - 0 1 , 16).
La duodenopancreatectoma ceflica u operacin d e W h i p p l e es el tra-

t a m i e n t o c u r a t i v o d e estos t u m o r e s , p e r o p o c o s son c a n d i d a t o s a ella,
por lo a v a n z a d o d e la e n f e r m e d a d . El pronstico es m e j o r c u a n d o el
o r i g e n n o es pancretico.
RECUERDA
La o p e r a c i n d e W h i p p l e es tambin el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e los
t u m o r e s d e c a b e z a d e pncreas resecables.
Tumores metastsicos
Son los t u m o r e s m a l i g n o s ms frecuentes del hgado (20 veces ms fre-

Figura 126. C o l a n g i o c a r c i n o m a e n tercio m e d i o de coldoco (CPRE) cuentes q u e los tumores malignos p r i m i t i v o s ) . Puede metastatizar c u a l -
quier t u m o r , pero son ms frecuentes las metstasis d e a d e n o c a r c i n o m a s
y c a r c i n o m a s indiferenciados q u e los tumores d e clulas escamosas.
RECUERDA
El pronstico d e los c o l a n g i o c a r c i n o m a s es p e o r c u a n t o ms p r o x i m a l e s
son e n la va b i l i a r . Los ms frecuentes son los t u m o r e s d e aparato digestivo f u n d a m e n t a l -
m e n t e del cncer c o l o r r e c t a l , seguidos p o r pulmn, m a m a s , m e l a n o m a
y afectacin p o r l i n f o m a s . Son raras las metstasis d e t i r o i d e s y prstata
Angiosarcoma (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 4 ; M I R 01 -02, 2 5 0 ; M I R 98-99F, 9). C u a n d o d a n clnica,
lo ms f r e c u e n t e es el d o l o r en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o . En el l a b o r a t o -
rio, lo ms f r e c u e n t e es el patrn d e n o m i n a d o de colestasis d i s o c i a d a ,
Es u n t u m o r m a l i g n o m u y raro o r i g i n a d o en las clulas del r e v e s t i m i e n - sobre t o d o , c o n el a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a . El diagnstico se
t o e n d o t e l i a l d e los sinusoides hepticos. A s o c i a d o al dixido d e t o r i o realiza m e d i a n t e pruebas d e i m a g e n y b i o p s i a percutnea. El t r a t a m i e n -
(Thorotrast) en ms del 5 0 % d e los casos, c o n u n i n t e r v a l o d e latencia t o es h a b i t u a l m e n t e slo p a l i a t i v o , a u n q u e en el caso del cncer c o l o -
de 2 0 aos; tambin r e l a c i o n a d o c o n uso d e arsnico, c l o r u r o d e v i n i - rrectal se p u e d e tratar c o n intencin c u r a t i v a en a l g u n o s casos (vase
l o , esteroides a n a b o l i z a n t e s y h e m o c r o m a t o s i s . el Captulo 28).
199
r
P a c i e n t e de 5 0 a o s , c o n a n t e c e d e n t e s d e c i r r o s i s h e p t i c a p o r v i r u s C de la h e - 1) A c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n r e p e t i c i n c a d a 3 m e s e s d e e c o g r a f a p a r a la v a l o r a c i n
patitis y de a s c i t i s c o n t r o l a d a c o n d i u r t i c o s . En u n a e c o g r a f a r u t i n a r i a se d e s c r i - d e l c r e c i m i e n t o d e la l e s i n .
b e l a p r e s e n c i a d e u n a l e s i n o c u p a n t e d e e s p a c i o d e 4 , 5 c m d e d i m e t r o e n el 2) Segmentectoma c o n a m p l i o m a r g e n d e seguridad.
segmento V I I I . Se r e a l i z a u n a puncin-aspiracin c o n aguja fina c u y o resultado 3) T r a t a m i e n t o p a l i a t i v o p o r la e x c e s i v a extensin d e la e n f e r m e d a d t u m o r a l .
es c o m p a t i b l e c o n c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r . Los anlisis m u e s t r a n un v a l o r d e bili- 4) T r a t a m i e n t o e x c l u s i v o m e d i a n t e embolizacin transarterial, en sesiones repetidas
r r u b i n a d e 2,5 m g / d l , c r e a t i n i n a 0 , 8 m g / d l , I N R d e 1,9 y a - f e t o p r o t e n a d e 4 0 U l / I . d e a c u e r d o a la r e d u c c i n d e l t a m a o t u m o r a l .
Se realizar u n a e n d o s c o p i a , q u e d e m u e s t r a la p r e s e n c i a de varices esofgicas de 5) T r a s p l a n t e h e p t i c o , si e l p a c i e n t e n o p r e s e n t a c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a su r e a l i z a -
pequeo tamao. La medicin del gradiente de presin venosa heptica refleja cin.
u n v a l o r de 1 4 m m H g . S e a l e c u l de las s i g u i e n t e s es la a c t i t u d d e t r a t a m i e n t o
ms correcta: M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 ; RC: 5
200
42.
TRASPLANTE HEPTICO
r
MIR
Es u n t e m a d e l q u e h a n Q~J El t r a s p l a n t e heptico p u e d e r e a l i z a r s e e n t o d a s las hepatopatas t e r m i n a l e s , s a l v o e n el h e p a t o c a r c i n o m a n o
preguntado ocasionalmente, c u r a t i v o , c o l a n g i o c a r c i n o m a y , si existe c o n s u m o etlico a c t i v o .
y en el q u e h a y q u e centrarse
e n las i n d i c a c i o n e s y j~2~j El t r a s p l a n t e est c o n t r a i n d i c a d o e n caso d e e n f e r m e d a d sistmica g r a v e , e n f e r m e d a d i n f e c c i o s a activa,
contraindicaciones. e n f e r m e d a d c a r d i o p u l m o n a r g r a v e , cirugas h e p a t o b i l i a r e s extensas o contraindicacin tcnica p o r d i v e r s a s
r a z o n e s , t r a s t o r n o s psiquitricos graves o c o n s u m o etlico o d e d r o g a s a c t i v o .
42.1. Indicaciones
El trasplante heptico (TH) es el t r a t a m i e n t o de eleccin d e la e n f e r m e d a d heptica t e r m i n a l , d e c u a l q u i e r e t i o l o -

ga, c u a n d o otros t r a t a m i e n t o s han fracasado, ya q u e a u m e n t a la s u p e r v i v e n c i a del p a c i e n t e y m e j o r a su c a l i d a d
de v i d a . El T H t i e n e u n i m p a c t o m u y i m p o r t a n t e en el c u i d a d o d e los pacientes c o n e n f e r m e d a d heptica grave
y ha d i s m i n u i d o su m o r t a l i d a d .
El m o m e n t o d e r e a l i z a r el t r a s p l a n t e
M E L D SCORE = 9,6 L n ( C R E A T ) + 3,8 L n (BILI) + 1,2 L n (INR) + 6,4
es d e u n a i m p o r t a n c i a crtica, y p r o -
b a b l e m e n t e la m e j o r seleccin d e l Consideraciones
m o m e n t o del t r a s p l a n t e es l o q u e El r a n g o d e valores va d e 6 a 4 0
ms ha c o n t r i b u i d o a la mejora d e l El v a l o r mnimo es 1 para cada u n a d e las variables. Se usa e n pacientes
m a y o r e s d e 12 aos
xito d e l t r a s p l a n t e heptico. I d e a l -
El v a l o r se r e d o n d e a al e n t e r o ms cercano
m e n t e , ha d e hacerse en p a c i e n t e s
Si el p a c i e n t e ha s i d o s o m e t i d o a dilisis (al m e n o s d o s veces d u r a n t e la
c o n u n a hepatopata t e r m i n a l q u e s e m a n a a n t e r i o r ) , el v a l o r d e c r e a t i n i n a a c o n s i d e r a r es 4 m g / d l
estn e x p e r i m e n t a n d o o h a n e x p e r i -
Interpretacin
m e n t a d o a l g u n a c o m p l i c a c i n grave
Indicacin d e TIPS
o descompensacin heptica, cuya
- < 14, b u e n a respuesta a TIPS
c a l i d a d d e v i d a se ha d e t e r i o r a d o a - > 2 4 , mala respuesta a TIPS; n o Indicacin a n o ser q u e haya s a n g r a d o
un n i v e l i n a c e p t a b l e o c u y a enfer- a c t i v o p o r varices.
- > 2 4 , m e j o r respuesta a t r a s p l a n t e q u e a TIPS
medad heptica resultar e n dao
i r r e v e r s i b l e al sistema n e r v i o s o c e n -
Trasplante heptico: > 10
t r a l . En g e n e r a l , se p r o p o n e t r a s p l a n - - < 9 m o r t a l i d a d 1,9%
te a los pacientes c o n C H I L D B o C. - > 40 mortalidad 71,3%
A c t u a l m e n t e se e m p l e a el m o d e l o
Lista d e espera t r a s p l a n t e
de enfermedad heptica terminal
- Pacientes c o n cirrosis d e s c o m p e n s a d a c o n u n a puntuacin > 7 p u n t o s e n
( M E L D ) q u e c l a s i f i c a la g r a v e d a d d e la clasificacin Child-Pugh y u n a puntuacin > 10 en el sistema MELD
la e n f e r m e d a d heptica crnica u t i -
Retrasplante: debera evitarse e n p a c i e n t e s c o n MELD > 25
l i z a n d o la c i f r a d e b i l i r r u b i n a srica,
el INR y la c r e a t i n i n a srica (Tabla Tabla 8 0 . Frmula MELD
8 0 ) . Esta escala se dise para v a l o -
rar la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s
c o n e n f e r m e d a d heptica crnica. Se e m p l e a para p r e d e c i r la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s en lista d e espera
y tambin para e v a l u a r el riesgo d e m u e r t e despus d e l t r a s p l a n t e . C o m o c r i t e r i o mnimo para q u e u n p a c i e n t e
(T) Preguntas
c o n cirrosis heptica se i n c l u y a en lista d e espera para t r a s p l a n t e heptico ortotpico ( T H O ) se precisa q u e
MIR 01-02, 19
tenga u n mnimo d e 10 p u n t o s en la escala M E L D o c o m p l i c a c i o n e s especficas d e la cirrosis (ascitis, PBE,
MIR 99-00, 15 encefalopata, SHR).
201
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
En nios, la atresia d e vas biliares es la indicacin ms f r e c u e n t e ; otras

i n d i c a c i o n e s son los trastornos genticos o heredados del m e t a b o l i s m o , 42.5. Complicaciones
fibrosis heptica congnita, etc.
Las causas del fracaso del trasplante varan a l o largo del t i e m p o . En
En a d u l t o s , en g e n e r a l , t o d a s las causas d e hepatopata t e r m i n a l , los tres primeros meses se suelen d e b e r a c o m p l i c a c i o n e s quirrgicas
c o m o c i r r o s i s etlica (en a b s t i n e n c i a ) , v i r a l , c i r r o s i s b i l i a r p r i m a r i a , de t i p o tcnico intraoperatorias o postoperatorias, o i n f e c c i o n e s poso-
cirrosis biliar secundaria, colangitis esclerosante p r i m a r i a , hepatitis peratorias.
f u l m i n a n t e , hemocromatosis, e n f e r m e d a d de Caroli y h e p a t o c a r c i -
n o m a . El c o l a n g i o c a r c i n o m a n o es indicacin d e t r a s p l a n t e heptico Posteriormente, los f r a c a s o s se r e l a c i o n a n ms c o n i n f e c c i o n e s p o r
p o r sus m a l o s r e s u l t a d o s ( M I R 01 -02, 1 9 ) . D e t o d o s los t r a s p l a n t e s es la i n m u n o s u p r e s i n , r e c h a z o o r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d primi-
el ms difcil d e r e a l i z a r , ya q u e r e q u i e r e u n a a n a s t o m o s i s a r t e r i a l , tiva.
tres v e n o s a s y u n a d e c o n d u c t o s b i l i a r e s .
Q RECUERDA
Complicaciones posoperatorias
El c o l a n g i o c a r c i n o m a n o es indicacin d e t r a s p l a n t e heptico p o r sus
malos resultados.
A l t e r a c i o n e s hemodinmicas, disfuncin renal p o r alteraciones hemo-
dinmicas, i n f e c c i o n e s (que, en el p r i m e r mes, son ms f r e c u e n t e m e n t e
bacterianas d e la herida, i n f e c c i o n e s d e o r i n a , infeccin d e catteres,
etc., y en el s e g u n d o mes, secundarias a la inmunosupresin, a p a r e -
42.2. Contraindicaciones nabiasu c i e n d o infecciones o p o r t u n i s t a s c o m o c i t o m e g a l o v i r u s , herpes, h o n -
gos, parsitos, etc.).
E n f e r m e d a d e s sistmicas graves
E n f e r m e d a d e s bacterianas o micosis extrahepticas Complicaciones hepticas
incontroladas
ABSOLUTAS E n f e r m e d a d cardiopulmonar preexistente a v a n z a d a
Anomalas congnitas mltiples graves incorregibles
T u m o r metastsico Fallo p r i m a r i o del i n j e r t o , c o m p r o m i s o vascular, f a l l o d e la anastomosis
Adiccin a alcohol o drogas de forma activa b i l i a r (la ms frecuente) o r e c h a z o .
Mayor d e 7 0 aos
VHB altamente replicativa La hepatitis colestsica f i b r o s a n t e es u n a f o r m a aguda y d e rpida e v o -
- Trombosis portal lucin d e infeccin del i n j e r t o p o r un virus B q u e aparece en el 1 0 % d e
E n f e r m e d a d renal preexistente no asociada a
los trasplantados p o r hepatitis B.
e n f e r m e d a d heptica
RELATIVAS
Sepsis biliar o intraheptica
- Hipoxia grave
Ciruga hepatobiliar extensa previa
Rechazo del trasplante
Trastornos psiquitricos graves incontrolados
VIH
Tabla 81. Contraindicaciones para trasplante heptico

P u e d e darse e n t r e el 5 0 - 8 5 % d e los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s , y
(MIR 01 -02,19; MIR 99-00,15)
r e p r e s e n t a el 1 0 - 1 5 % d e las prdida d e i n j e r t o . Se d e b e t e n e r e n
c u e n t a q u e e x i s t e u n a d o b l e agresin i n m u n o l g i c a : c o n t r a el e p i -
t e l i o b i l i a r y el e n d o t e l i o t a n t o v e n o s o c o m o a r t e r i a l . P u e d e ser d e
42.3. Consideraciones tcnicas tres t i p o s :

Hiperagudo o fulminante. M e d i a d o p o r el sistema A B O . Es p o c o
f r e c u e n t e . Se p r o d u c e n a n t i c u e r p o s c o n t r a las clulas e n d o t e l i a l e s ,
Se necesita c o m p a t i b i l i d a d ABO y c o m p a t i b i l i d a d d e tamao, a u n q u e lo q u e p r o d u c e obstruccin del e n d o t e l i o s i n u s o i d a l y necrosis h e -
n o son i m p r e s c i n d i b l e s en el caso d e e m e r g e n c i a . N o se necesita c o m - morrgica del hgado. Clnicamente, se e n c u e n t r a a u m e n t o d e las
p a t i b i l i d a d H L A , aspecto c o m n c o n el resto d e los trasplantes d e r- transaminasas, disminucin d e protenas y encefalopata. N o res-
g a n o slido. El hgado p u e d e p r o v e n i r d e d o n a n t e cadavrico (hgado p o n d e al t r a t a m i e n t o , slo al retrasplante.
c o m p l e t o o m e d i o hgado, c o n o c i d o este c o m o split) o de d o n a n t e v i v o A g u d o c e l u l a r o r e v e r s i b l e . Es el ms f r e c u e n t e , hasta u n 7 5 %
(hemihgado d e r e c h o en el a d u l t o ) . d e los r e c h a z o s . Se p r o d u c e e n t r e el 4 - 1 4 da p o s t o p e r a t o r i o .
I n m u n o l g i c a m e n t e , c u a n d o los C D 4 > C D 8 es r e v e r s i b l e c o n
c o r t i c o i d e s (hasta u n 8 0 % ) . En el o t r o 2 0 % , los C D 8 > C D 4
Q RECUERDA
y se c a r a c t e r i z a p o r u n a d u c t o p e n i a . La c l n i c a y la a n a l t i c a
M i e n t r a s q u e en el t r a s p l a n t e d e hgado n o se necesita c o m p a t i b i l i d a d
H L A , e n el resto d e trasplantes es p r e c i s o q u e c o i n c i d a n varios h a p l o t i p o s . es inespecfica y difcil d e v a l o r a r . Se d e b e s o s p e c h a r e n los
p a c i e n t e s j v e n e s ( m e n o s d e 3 0 aos) y c u a n d o la i n d i c a c i n
d e t r a s p l a n t e f u e p o r f a l l o h e p t i c o f u l m i n a n t e . La b i o p s i a h e -
ptica r e v e l a e n d o t e l i t i s , c o l a n g i t i s n o d e s t r u c t i v a o i n f i l t r a d o
42.4. Curso posoperatorio y manejo portal y arteritis.

C r n i c o o d u c t o p n i c o . O s n d r o m e d e la d e s a p a r i c i n d e los
c o n d u c t o s b i l i a r e s . Se p r o d u c e d e f o r m a tpica e n la c o l a n g i t i s
Tratamiento inmunosupresor. Se utiliza c i c l o s p o r i n a , prednisona y ta- e s c l e r o s a n t e d o n d e h a s i d o t r a s p l a n t a d o . Es r e s p o n s a b l e d e la
c r o l i m u s . Para el rechazo a g u d o se u t i l i z a n bolos d e 6 m e t i l p r e d n i s o l o n a . prdida d e l 2 0 % d e los i n j e r t o s . Existe u n r e c h a z o c e l u l a r cor-
202
ticorresistentes q u e p r o d u c e u n a dao d u c t a l b i l i a r (colestasis Recurrencia de la enfermedad primaria

p r o g r e s i v a ) c o n prdida d e los c o n d u c t o s l o b u l a r e s y s e p t a l e s .
El n i c o t r a t a m i e n t o p o s i b l e es e l r e t r a s p l a n t e .
La hepatitis crnica a u t o i n m u n i t a r i a , la colangitis esclerosante primaria, la
enfermedad de W i l s o n y el dficit de a1 -antitripsina n o recurren. En la c i -
rrosis biliar primaria hay casos de recurrencia. El sndrome de Budd-Chiari
42.6. Pronstico puede recurrir si n o se anticoagula al paciente. Los tumores recidivan c o n

mayor frecuencia. En la hepatitis A trasplantada por fallo f u l m i n a n t e , suele
haber una reinfeccin aguda, pero no suele plantear problemas. La hepati-
tis B f u l m i n a n t e generalmente no recurre. En la infeccin crnica por virus
Supervivencia B, la recurrencia es la regla, c o n altos niveles de v i r e m i a , a veces sin dao

heptico, pero algunos e v o l u c i o n a n rpidamente a una situacin t e r m i n a l .
Esto se puede prevenir parcialmente c o n tratamiento antiviral adecuado.
A l ao es del 8 0 al 8 5 % , y a los c i n c o aos, del 6 0 - 7 5 % . H a y u n a fuerte La infeccin crnica por virus C recurre prcticamente en el 1 0 0 % , a u n -
correlacin entre la situacin previa del p a c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . que su evolucin posterior est an insuficientemente aclarada. C u a n d o
Por eso, h o y da, se t i e n d e a trasplantar antes. existe una infeccin crnica por V H B y V H D , la recurrencia es m e n o r q u e
c u a n d o existe infeccin slo por V H B .
203
ENFERMEDADES DE LA VESCULA BILIAR
Y CONDUCTOS BILIARES
r
MIR
fJJ Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los m i x t o s c o n p r e d o m i n i o d e c o l e s t e r o l , q u e n o se v e n e n la radiologa
Es u n t e m a e n e l q u e se
s i m p l e , d e b i e n d o r e c u r r i r a la ecografa.
centran fundamentalmente
e n la p a t o l o g a b i l i a r , [J] El t r a t a m i e n t o d e la litiasis sintomtica es quirrgico. La c o l e d o c o l i t i a s i s r e q u i e r e d r e n a j e b i l i a r m e d i a n t e
s o b r e t o d o l a l i t i a s i s y sus CPRE ( p r e f e r e n t e m e n t e ) o quirrgico.
c o m p l i c a c i o n e s , as c o m o
la a c t i t u d q u i r r g i c a a n t e [J] La e x i s t e n c i a d e f i e b r e , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o e i c t e r i c i a (trada d e C h a r c o t ) es s u g e r e n t e d e c o l a n g i t i s
e l l a s . Se d e b e d i s t i n g u i r aguda.
las caractersticas d e l o s 4
grandes sndromes: colelitiasis,
colecistitis, coledocolitiasis y
c o l a n g i t i s . El leo b i l i a r h a s i d o
igualmente preguntado.
43.1. Litiasis biliar Vescula biliar Conducto heptico derecho Conducto heptico izquierdo
Tronco celaco
Se d e n o m i n a litiasis b i l i a r o c o l e l i t i a -
sis a la presencia d e clculos d e n t r o
de la vescula b i l i a r . Los clculos b i -
liares g e n e r a l m e n t e se f o r m a n en la
vescula b i l i a r , pero p u e d e n hacerlo
a c u a l q u i e r nivel d e l tracto b i l i a r (Fi-
gura 127).
Segn su c o m p o n e n t e p r i n c i p a l p u e -
d e n diferenciarse tres t i p o s f u n d a -
mentales d e clculos biliares:
D e colesterol.
Mixtos (colesterol y carbonato
calcico).
Pigmentarios (negros y marrones,
con un alto contenido en bilirru- Cstico Coldoco Vena porta Vena cava
binato calcico).
Figura 127. Anatoma d e las vas biliares
RECUERDA Los ms frecuentes en nuestro m e d i o son los clculos d e colesterol y los

Los clculos ms f r e c u e n t e s s o n m i x t o s q u e s u p o n e n ms del 7 5 % de los casos. Los clculos p i g m e n t a -
los m i x t o s , c o n p r e d o m i n i o d e rios se c a l c i f i c a n c o n ms f r e c u e n c i a . En general, entre el 2 5 % y el 3 5 %
colesterol.
de los clculos estn c a l c i f i c a d o s .
Composicin de la bilis
Preguntas
MIR 09-10, 39
La bilis t i e n e c u a t r o constituyentes mayores: cidos biliares, fosfolpidos, colesterol y b i l i r r u b i n a .
MIR 06-07, 22
MIR 05-06, 1 3 , 16
M I R 04-05, 13
Los cidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el hgado desde el colesterol. Despus de la
MIR 03-04, 182
MIR 01-02, 2 2 4 sntesis, son conjugados, excretndose a la bilis p o r transporte activo y almacenndose en vescula biliar. Despus
-MIR 00-01F, 21 de las comidas, la colecistoquinina se libera de la mucosa del intestino delgado y estimula la vescula biliar, q u e se
-MIR 99-00, 1 6 7
M I R 98-99F, 1 0 , 15
contrae y libera los cidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorcin de grasa. Posteriormente se
-MIR 97-98, 14 absorben casi en su totalidad por transporte activo en el leon (MIR 01 -02, 224).
204
Patogenia de los clculos de colesterol Clnica
El d e s e q u i l i b r i o e n t r e la c o n c e n t r a c i n d e c o l e s t e r o l y sales b i - La litiasis e n la vescula se d i a g n o s t i c a c o n f r e c u e n c i a al realizar una

liares ms fosfolpidos q u e t r a t a n d e m a n t e n e r l o e n s o l u c i n es, ecografa a b d o m i n a l , dada la elevada p r e v a l e n c i a d e esta e n f e r m e d a d .
b s i c a m e n t e , l o q u e p r e d i s p o n e a la f o r m a c i n d e c l c u l o s d e c o - N o obstante, es i m p o r t a n t e recordar q u e la m a y o r parte d e las c o l e l i -
l e s t e r o l . La b i l i s litognica es, c o n ms f r e c u e n c i a , e l r e s u l t a d o tiasis (hasta el 8 0 % ) son asintomticas y n o v a n a p r o v o c a r n i n g u n a
d e l a u m e n t o d e la s e c r e c i n d e c o l e s t e r o l . La s e c r e c i n b i l i a r d e l e n t i d a d clnica o complicacin e v o l u t i v a . C u a n d o hay sntomas, son
c o l e s t e r o l a u m e n t a c o n la e d a d y c o n o t r o s f a c t o r e s . El r i e s g o d e d e b i d o s a las c o m p l i c a c i o n e s : clico b i l i a r , colecistitis aguda, c o l a n g i -
l i t i a s i s b i l i a r n o se c o r r e l a c i o n a c o n e l c o l e s t e r o l t o t a l srico, p e r o tis y pancreatitis a g u d a .
s se c o r r e l a c i o n a c o n la d i s m i n u c i n d e l H D L c o l e s t e r o l y c o n e l
a u m e n t o d e triglcridos. D e h e c h o , e l q u e h a y a altas c o n c e n t r a - La p r i m e r a manifestacin sintomtica d e la colelitiasis, y la ms fre-
c i o n e s d e protenas y lpidos e n la b i l i s f a v o r e c e la f o r m a c i n d e c u e n t e , suele ser el clico b i l i a r .
litiasis.
Diagnstico de la litiasis biliar

Q RECUERDA
El riesgo d e c o l e l i t i a s i s n o se c o r r e l a c i o n a c o n el c o l e s t e r o l t o t a l srico,
s i n o c o n la d i s m i n u c i n d e l H D L y el a u m e n t o d e triglicridos.
La ecografa es el m t o d o ms u s a d o . En las radiografas s i m p l e s
d e a b d o m e n se v e r n slo los c l c u l o s c a l c i f i c a d o s ( M I R 9 8 - 9 9 F ,
El barro b i l i a r se piensa q u e es el precursor de litiasis. El b a r r o p u e d e 15).
causar p o r s m i s m o d o l o r b i l i a r y colecistitis aguda.
Tratamiento
Factores predisponentes
de clculos de colesterol
En g e n e r a l , los p a c i e n t e s asintomticos n o se d e b e n tratar. Sin e m -
b a r g o , se ha r e c o m e n d a d o colecistectoma en algunas situaciones
especiales (algunas c o n t r o v e r t i d a s ) , a u n q u e sean asintomticos (MIR
A p r o x i m a d a m e n t e u n 1 0 % d e los a d u l t o s t i e n e n clculos biliares en 05-06, 13):
nuestro m e d i o . A p a r e c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en el sexo f e m e n i n o y
si existe historia f a m i l i a r de colelitiasis. Clculos mayores d e 2,5 c m (se asocian c o n ms f r e c u e n c i a a c o l e -
cistitis aguda q u e los clculos pequeos).
Existe u n a serie d e factores q u e f a v o r e c e n la presencia d e clculos de Anomalas congnitas c o n clculo.
colesterol: Los pacientes diabticos t i e n e n m a y o r m o r t a l i d a d p o r colecistitis
D e t e r m i n a d a s z o n a s geogrficas c o m o C h i l e o pases e s c a n d i - (hasta u n 2 0 % ) , p e r o la mayora d e los autores n o r e c o m i e n d a n
navos. colecistectoma profilctica en diabticos.
O b e s i d a d p o r i n c r e m e n t o d e la secrecin d e c o l e s t e r o l . C o n c o m i t a n t e m e n t e c o n ciruga d e la o b e s i d a d , a u n q u e est en dis-
Prdida rpida d e peso. Por a u m e n t o d e la secrecin d e colesterol y cusin.
disminucin d e cidos biliares. A n e m i a f a l c i f o r m e : la colecistitis p u e d e p r e c i p i t a r crisis hemolticas
Frmacos. Los estrgenos a u m e n t a n la secrecin d e c o l e s t e r o l y graves.
p r o b a b l e m e n t e d i s m i n u y e n la secrecin d e cidos b i l i a r e s . Por Calcificacin vesicular (vescula d e p o r c e l a n a ) p o r su alta asocia-
este m o t i v o el e m b a r a z o es u n f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o cin al cncer d e vescula, a u n q u e esta asociacin se e n c u e n t r e
de c o l e l i t i a s i s . El c l o f i b r a t o i n c r e m e n t a la secrecin b i l i a r d e c o - ahora en e n t r e d i c h o .
lesterol. C e f t r i a x o n a y s o m a t o s t a t i n a son otros frmacos a s o c i a d o s Poblaciones c o n alta tasa d e litiasis b i l i a r asociada a cncer d e ves-
c o n i n c r e m e n t o d e clculos d e c o l e s t e r o l . c u l a , tal y c o m o s u c e d e en la poblacin d e i n d i o s a m e r i c a n o s o en
Enfermedad p o r reseccin ileal p o r disminucin d e la absorcin de la i n d i a .
sales biliares.
La e d a d . A u m e n t a la secrecin d e colesterol y d i s m i n u y e el pool de
cidos biliares.
Tipos de tratamiento
La h i p o m o t i l i d a d d e la vescula b i l i a r .
Enfermedades asociadas: cirrosis heptica, diabetes m e l l i t u s , enfer-
m e d a d d e C r o h n , d i s l i p e m i a , estados hemolticos. Ciruga. A c t u a l m e n t e , el p r o c e d i m i e n t o d e eleccin es la c o l e c i s -
tectoma laparoscpica. T i e n e una m o r t a l i d a d casi nula y mnima
m o r b i l i d a d c u a n d o se realiza d e f o r m a e l e c t i v a , o b t e n i e n d o mejores
Factores de riesgo resultados q u e c o n ningn o t r o t r a t a m i e n t o .

T r a t a m i e n t o m d i c o c o n c i d o s b i l i a r e s , u t i l i z n d o s e el c i -
para la litiasis pigmentaria do ursodesoxiclico, con o sin quenodesoxiclico. Seran
c a n d i d a t o s a este t r a t a m i e n t o los p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s c o n
clculos d e colesterol n o c a l c i f i c a d o s m e n o r e s d e 15 m m de
Clculos p i g m e n t a r i o s negros. Cirrosis alcohlica, estados hemolti- d i m e t r o y c o n v e s c u l a f u n c i o n a n t e . El p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n -
cos, e d a d a v a n z a d a y nutricin p a r e n t e r a l . te es la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d litisica e n u n p l a z o b r e v e d e
Clculos marrones. Infecciones biliares d e repeticin. t i e m p o , la b a j a a d h e s i n p o r sus e f e c t o s a d v e r s o s y el e l e v a d o
205
c o s t e / e f e c t i v i d a d d e l t r a t a m i e n t o , c o m p a r a d o c o n la c o l e c i s - Clnica
tectoma. La clnica suele desencadenarse tras u n a ingesta a b u n d a n t e . En la m a -
Litotricia biliar extracorprea. Puede a p l i c a r s e este t r a t a m i e n t o en yora resulta d e la impactacin d e u n clculo en el c o n d u c t o cstico. El
pacientes c o n litiasis b i l i a r n o c o m p l i c a d a q u e presentan clculos p a c i e n t e aqueja d o l o r en h i p o c o n d r i o d e r e c h o ( p r i m e r y ms f r e c u e n t e
radiotransparentes d e u n tamao mximo d e 2 0 m m y c o n u n a ves- sntoma), q u e c o n f r e c u e n c i a se irradia hacia escpula, nuseas, v -
c u l a b i l i a r f u n c i o n a n t e . C o m o p r i n c i p a l complicacin, presenta c - mitos y f i e b r e . La fiebre p u e d e estar ausente, sobre t o d o en pacientes
l i c o b i l i a r y hasta u n 5 % necesitan la realizacin d e u n a CPRE c o n mayores.
esfinterotoma urgente. Existe una r e c i d i v a d e u n 1 0 % a u n 1 5 % ,
p o r l o q u e se necesita t o m a r cidos biliares d e f o r m a p r o l o n g a d a En la exploracin, es caracterstica la h i p e r s e n s i b i l i d a d en h i p o c o n -
p o s t e r i o r m e n t e , lo q u e hace q u e apenas se e m p l e e . d r i o d e r e c h o c o n d o l o r q u e i m p i d e la inspiracin p r o f u n d a (signo d e
M u r p h y p o s i t i v o ) . N o es h a b i t u a l la i c t e r i c i a , slo c u a n d o se p r o d u c e
una c o l e c i s t o p a n c r e a t i t i s o sndrome d e M i r i z z i (fistulizacin d e u n
Complicaciones de la coleliatisis c l c u l o v e s i c u l a r al heptico c o m n o al c o l d o c o ) . Si el d o l o r se
i n t e n s i f i c a d e f o r m a sbita, y la reaccin p e r i t o n e a l a u m e n t a j u n t o
c o n f i e b r e m a y o r d e 39 C y l e u c o c i t o s i s , d e b e s o s p e c h a r s e u n a p e r -
Clico biliar foracin v e s i c u l a r .
Se i n i c i a en el p e r i o d o postingesta c o n d o l o r o p r e s i v o , c o n t i n u o y Diagnstico
progresivo en h i p o c o n d r i o d e r e c h o o epigstrico y p u e d e irradiarse al El d i a g n o s t i c o se s o s p e c h a p o r la c l n i c a . La analtica s u e l e d e m o s -
f l a n c o d e r e c h o y la espalda. A c o m p a a d o de nuseas o vmitos. El trar l e u c o c i t o s i s . En las radiografas en m e n o s d e l 2 0 % se v i s u a l i z a
diagnstico de clico b i l i a r se establece p o r la conjuncin d e la sinto- u n c l c u l o r a d i o o p a c o . La ecografa es la tcnica ms u t i l i z a d a (da
matologa y la realizacin d e ciertas pruebas diagnsticas e n c a m i n a d a s signos i n d i r e c t o s ) ; sin e m b a r g o , la tcnica ms especfica es la g a -
a c o n f i r m a r la presencia d e colelitiasis (en el caso d e q u e n o sea c o n o - mmagrafa c o n H I D A (signos d i r e c t o s ) , s a l v o si h a y c o l e s t a s i s a s o -
cida). Entre las m e d i d a s diagnsticas c o b r a u n a especial r e l e v a n c i a la ciada.
ecografa a b d o m i n a l . El t r a t a m i e n t o es sintomtico c o n antiemticos y
analgsicos s i e n d o d e eleccin el t r a t a m i e n t o c o n A I N E (son ms efec-
Q RECUERDA
tivos q u e otros analgsicos y espasmolticos y a s o c i a n m e j o r evolucin
La tcnica ms especfica p a r a su diagnstico es la gammagrafa c o n
q u e estos).
H I D A , a u n q u e la ms u t i l i z a d a es la ecografa.
Colecistitis aguda Tratamiento

El t r a t a m i e n t o consiste en aporte de lquidos intravenosos, analgsicos
Es el sndrome clnico c a r a c t e r i z a d o p o r la inflamacin d e la pared y antibiticos ajustados al a n t i b i o g r a m a .
v e s i c u l a r q u e se manifiesta p o r d o l o r a b d o m i n a l , s e n s i b i l i d a d en el h i -
p o c o n d r i o d e r e c h o , fiebre y leucocitosis. El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e la colecistitis aguda es quirrgico, d a d o q u e
existe u n alto riesgo d e r e c u r r e n c i a .
Etiologa (Tabla 82)
Existe c o n t r o v e r s i a s o b r e el m o m e n t o ms
adecuado para realizar la colecistecto-
LITISICA ALITISICA ENFISEMATOSA
m a . U n a d e las a c t i t u d e s ms a c e p t a d a s
Frecuencia 90% 10% 1%
es el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ( q u e s u e l e
Mujer Crticamente enfermos, Varn ser e f e c t i v o e n el 7 5 % d e los c a s o s ) , " e n -
traumatizados, grandes Diabtico
f r i a n d o " la c o l e c i s t i t i s y h a c i e n d o ciruga
q u e m a d o s , tras ciruga biliar, 3 0 - 5 0 % son alitisicas
d i f e r i d a (tras 4-6 s e m a n a s ) . T r a s 4 8 h o r a s
nutricin parenteral prolongada,
circulacin extracorprea, d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , se r e e v a l a
P a c i e n t e tpico en el SIDA (CMV, Salmonella, al p a c i e n t e y , si la e v o l u c i n n o es s a t i s -
Cryptosporidium), diabetes
f a c t o r i a , se i n d i c a ciruga p r e c o z .
mellitus, aterosclerosis en nios
c o n anormalidades del tracto
biliar o c o n d e t e r m i n a d a s O t r a opcin es la intervencin t e m p r a n a (no
e n f e r m e d a d e s sistmicas ms d e 72 h) para e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s .
E coli Gramnegativos c o m o coli, Clostrdium perfringens
(MIR 06-07,22) Klebsiella y tambin estreptococo
Microorganismo Hay q u e tener en cuenta dos entidades
del g r u p o D, estafilococos
p o c o frecuentes de colecistitis que pre-
y Clostrdium
c i s a n d e intervencin quirrgica u r g e n t e
Dolor en hipocondrio Suele ser difcil la valoracin Se caracteriza por la
d e r e c h o irradiado, por ser paciente crtico presencia d e gas en la luz
(vase T a b l a 8 2 ) .
nuseas, vmitos y pared de la vescula
Clnica tpica y fiebre Evoluciona c o m o u n a
sepsis rpidamente RECUERDA
progresiva, c o n alta Se r e s e r v a la c o l e c i s t e c t o m a urgente
mortalidad para aquellos pacientes graves o c o n
colecistitis complicada (alitisica o
Tratamiento Tratamiento mdico intensivo Ciruga inmediata e n f i s e m a t o s a ) . Si e l e s t a d o g e n e r a l d e l
Tratamiento conservador vs +/- colecistostoma percutnea
p a c i e n t e es m u y m a l o , se p r a c t i c a c o l e -
quirrgico vs ciruga urgente
cistostoma g u i a d a p o r ecografa.
Tabla 82. Distintos tipos de colecistitis
206
Complicaciones de la colecistitis aguda El e s t u d i o radiogrfico es diagnstico c u a n d o revela la p r e s e n c i a d e

E m p i e m a e hidrops vesicular, q u e necesitan u n t r a t a m i e n t o quirr- aire en la va b i l i a r ( a e r o b i l i a ) . Tambin se o b s e r v a dilatacin d e intes-
g i c o urgente. t i n o d e l g a d o c o n niveles hidroareos y en m e n o s d e l 2 0 % se v i s u a l i z a
Colecistitis x a n t o g r a n u l o m a t o s a : e n g r a s a m i e n t o p a r e d d e as- el c l c u l o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 6 7 ) .
p e c t o p s e u d o t u m o r a l (diagnstico d i f e r e n c i a l c o n c n c e r d e v e -
scula). El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es la enteralitotoma (localizacin d e l c l -
Vescula en porcelana: inflamacin crnica c o n calcificacin d e la c u l o y extraccin). La tasa d e r e c i d i v a a l c a n z a casi u n 2 0 % .
p a r e d . Riesgo d e malignizacin p o r l o q u e d e b e extirparse.
Perforacin, q u e p u e d e ser: La colecistectoma c o n c o m i t a n t e estar d e t e r m i n a d a p o r el estado
- L o c a l i z a d a . Progresan los sntomas y aparece fiebre y masa p a l - g e n e r a l d e l p a c i e n t e y la d i f i c u l t a d d e l gesto quirrgico, p e r o son
p a b l e , j u n t o c o n absceso pericolecstico (es l o ms f r e c u e n t e ) . m u c h o s los a u t o r e s q u e la d e s a c o n s e j a n .
- Libre c o n p e r i t o n i t i s b i l i a r .
- H a c i a una viscera hueca (fstula colecistoentrica): d u o d e n o o
sndrome d e Bouveret (lo ms frecuente), o leon distal (leo b i -
liar), estmago, o c o l o n . Suelen ser asintomticos, p e r o p u e d e n
p r o d u c i r leo b i l i a r . Suele p r o d u c i r a e r o b i l i a .
Sndrome de M i r i z z i : fstula c o l e c i s t o c o l e d o c a l . El t r a t a m i e n t o es la
colecistectoma y c o l e c o p l a s t i a sobre t u b o de Kehr y si n o es p o s i b l e
la derivacin bilioentrica.
leo biliar
C u a d r o d e obstruccin mecnica intestinal p o r u n clculo b i l i a r grande

i m p a c t a d o en leon t e r m i n a l , q u e ha m i g r a d o desde la va b i l i a r , p o r l o
general a travs d e u n a fstula bilioentrica. Los clculos a u m e n t a n su
tamao p o r sedimentacin del c o n t e n i d o intestinal sobre los m i s m o s .
Sin e m b a r g o , slo el 1 5 - 2 0 % d e los clculos m i g r a d o s cursarn c o n
obstruccin intestinal (Figuras 1 2 8 y 1 2 9 ) .
Va biliar Aerobilia
Vescula biliar
Colecistitis crnica
Es la complicacin ms f r e c u e n t e d e la colelitiasis. El clico b i l i a r es el

sntoma ms caracterstico y es causado p o r la obstruccin transitoria
del cstico p o r los clculos. Los pacientes presentan d o l o r a b d o m i n a l
i n t e r m i t e n t e en h i p o c o n d r i o d e r e c h o y, c o n f r e c u e n c i a , i n t o l e r a n c i a a
fritos o grasas, nuseas y vmitos.
En fase a g u d a se trata c o n analgsicos y espasmolticos, s i e n d o su tra-

t a m i e n t o d e f i n i t i v o la colecistectoma p r o g r a m a d a .
RECUERDA
Es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis, y consiste en clicos
Duodeno biliares de repeticin.
Colecistosis hiperplsicas
Ciego Clculo impactado en leon distal

Representa u n g r u p o d e a n o r m a l i d a d e s degenerativas d e la vescula
b i l i a r , caracterizadas p o r proliferacin d e los tejidos n o r m a l e s y dep-
Figura 128. Patogenia d e l leo biliar

sitos de lpidos en la pared d e la vescula b i l i a r .
La a d e n o m i o m a t o s i s y la colesterolosis son las f o r m a s ms c o m u n e s .

O c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en mujeres d e 65-75 aos. El 5 0 - 7 5 %
refiere antecedentes d e patologa b i l i a r . La m o r t a l i d a d es elevada p o r la C u a n d o son l o c a l i z a d a s , p u e d e n f o r m a r s e plipos. N o son precursores
d i f i c u l t a d diagnstica y e d a d a v a n z a d a . de c a r c i n o m a .
207
Coledocolitiasis (Figura 130) - N o r m a l : colecistectoma laparoscpica asociada o n o a u n a c o -

langiografa i n t r a o p e r a t o r i a .
- Litiasis e n la va b i l i a r p r i n c i p a l : CPRE c o n esfinterotoma e n d o s -
PACIENTE CON cpica ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 8 2 ) :
LITIASIS C O L E D O C A L
> Exito: colecistectoma laparoscpica.
> Fracaso: ciruga d e f i n i t i v a .
Esfinterotoma endoscpica C o n riesgo alto de coledocolitiasis (episodios d e c o l a n g i t i s aguda,

y extraccin de clculos
i c t e r i c i a o c o l e d o c o l i t i a s i s p o r ecografa): C P R E c o n esfinterotoma
endoscpica:
- xito: colecistectoma laparoscpica.
Intentar tratamientos alternativos
Resolucin? NO
(ciruga, litotricia, prtesis) Fracaso: ciruga d e f i n i t i v a (de eleccin) versus colecistectoma
I laparoscpica y CPRE p o s o p e r a t o r i a .
S
Si el paciente est c o l e c i s t e c t o m i z a d o y presenta coledocoliatisis
Vescula biliar presente? *- NO Control evolutivo residual: C P R E :
- xito: s e g u i m i e n t o .
\
Si - Fracaso: ciruga d e f i n i t i v a (MIR 0 4 - 0 5 , 1 3; M I R 00-01 F, 2 1 ) .
T
Colecistectoma
La ciruga d e f i n i t i v a consiste e n : colecistectoma laparoscpica asocia-
laparoscpica electiva
Riesgo quirrgico elevado? - NO da a una colangiografa i n t r a o p e r a t o r i a y extraccin d e clculos:
Trascstico: si clculos pequeos y cstico d i l a t a d o .
S Coledocotoma y c o l e d o c o r r a f i a (generalmente sobre t u b o d e Kehr):
^ ^ ^ ^ ^
si clculos mltiples c o n coldoco d i l a t a d o .
No t r a t a m i e n t o adicional C u a n d o e n la c o l e d o c o t o m a n o se p u e d e pasar el catter p o r

la p a p i l a d e V a t e r p o r h a b e r u n c l c u l o i m p a c t a d o , se r e a l i z a
Figura 130. M a n e j o d e la c o l e d o c o l i t i a s i s u n a e s f i n t e r o p l a s t i a (es el e q u i v a l e n t e quirrgico d e la e s f i n t e r o -
toma).
El 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n colelitiasis sintomtica t i e n e n c o l e d o - D e r i v a c i n bilioentrica: si f r a c a s o d e l o a n t e r i o r , h a y u n a m a r -
colitiasis. La mayora son clculos m i g r a d o s desde la vescula, a u n q u e c a d a dilatacin d e l c o l d o c o , o es u n p a c i e n t e a n c i a n o q u e t o -
p u e d e n f o r m a r s e de novo, asociados a u n a obstruccin o infeccin lera m a l u n a ciruga agresiva d e la va b i l i a r . Se p u e d e h a c e r u n a
de la va b i l i a r . En este caso, suelen ser d e b i l i r r u b i n a t o c a l c i c o . Los coledocoduodenostoma o una coledocoyeyunostoma en " Y " d e
clculos d e coldoco p u e d e n cursar asintomticos o p r o d u c i r clico Roux.
b i l i a r , i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a , c o l a n g i t i s ascendente o pancreatitis. O t r a
complicacin m e n o s comn es la cirrosis b i l i a r secundaria. A n t e u n S i e m p r e se realiza colangiografa d e c o n t r o l , para asegurar q u e n o q u e -
c u a d r o d e c o l a n g i t i s o i c t e r i c i a en u n p a c i e n t e colcecistectomizado, d a n clculos residuales.
hay q u e pensar s i e m p r e e n c o l e d o c o l i a t i s i s residual ( M I R 9 7 - 9 8 , 14).
La esfinterotoma endoscpica es una alternativa a la ciruga e n p a c i e n -
Como a p r o x i m a c i n diagnstica a su e x i s t e n c i a se p u e d e reali- tes a n c i a n o s y c o n a l t o riesgo quirrgico. I g u a l m e n t e se u t i l i z a e n p a -
zar u n a ecografa a b d o m i n a l . S i e n d o las p r u e b a s diagnsticas d e cientes c o n c o l e d o c o l i t i a s i s tras una colecistectoma previa, y e n casos
e l e c c i n la c o l a n g i o - R M o la e c o e n d o s c o p i a . N o obstante, el m e - de pancreatitis litisica grave c o n colestasis (MIR 00-01F, 2 1 ) .
j o r mtodo diagnstico es la colangiografa retrgrada e n d o s c p i c a
(CPRE), pues p e r m i t e r e a l i z a r u n a colangiografa, extraccin d e c l -
RECUERDA
c u l o s y esfinterotoma e n d o s c p i c a . La colangiografa percutnea
La esfinterotoma endoscpica p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a a la ciruga e n
( C P T H ) es u n a a l t e r n a t i v a , si la va b i l i a r est m u y d i l a t a d a , n i c a - a n c i a n o s y p a c i e n t e s d e a l t o riesgo.
mente para d e s c o m p r i m i r .
Q RECUERDA
Colangitis (MIR 06-07,22; MIR 98-99F, 10)
La c o l a n g i o - R M ofrece imgenes diagnsticas t a n b u e n a s c o m o la
CPRE, p e r o n o es teraputica, p o r l o q u e se p u e d e r e a l i z a r c u a n d o e x i s -
t a n d u d a s d e l diagnstico p o r ecografa. Infeccin d e la va b i l i a r , p o r l o g e n e r a l , secundaria a c o l e d o c o l i t i a s i s ,
estenosis b e n i g n a posquirrgica y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e t u m o r e s d e
la va b i l i a r y p e r i a m p u l a r e s . Otras causas son la pancreatitis crnica,
Tratamiento (MIR 04-05, 13;MIR 00-0IT, 21) p s e u d o q u i s t e pancretico, divertculo d u o d e n a l , quistes congnitos d e l
En u n p a c i e n t e c o n colelitiasis c o n f i r m a d a c o n ecografa es preciso coldoco o infeccin por parsitos (MIR 0 9 - 1 0 , 3 9 ) .
valorar la existencia d e c o l e d o c o l i t i a s i s . Para e l l o se p u e d e n d i v i d i r e n
grupos d e riesgo: C o n la aparicin del SIDA, han a p a r e c i d o casos d e c o l a n g i t i s p o r C M V
Sin riesgo (no ictericia, n i dilatacin d e la va b i l i a r ) . El t r a t a m i e n t o o criptosporidios.
d e f i n i t i v o es la colecistectoma laparoscpica asociada o n o a u n a
colangiografa i n t r a o p e r a t o r i a . La va d e entrada d e la infeccin ms f r e c u e n t e es p o r va p o r t a l . T a m -
C o n riesgo moderado de coledocolitiasis (dilatacin d e la va b i l i a r bin p u e d e haber infeccin ascendente desde el d u o d e n o (ms f r e -
p r i n c i p a l < 8 m m ) o alteraciones analticas pero sin i c t e r i c i a n i c o - c u e n t e e n e s f i n t e r o t o m i z a d o s o tras derivacin bilioentrica), va linf-
langitis): colangio-RM: tica o va sistmica a travs d e la arteria heptica.
208
C l n i c a m e n t e se c a r a c t e r i z a p o r la trada d e C h a r c o t : i c t e r i c i a , d o l o r
Carcinoma vesicular
en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , y fiebre i n t e r m i t e n t e (MIR 98-99F, 10).
Presentan l e u c o c i t o s i s y h e m o c u l t i v o s g e n e r a l m e n t e p o s i t i v o s , s i e n -
d o E. coli e l m i c r o o r g a n i s m o ms f r e c u e n t e m e n t e a i s l a d o ( M I R 0 6 - Es el t u m o r m a l i g n o ms f r e c u e n t e d e n t r o d e los t u m o r e s d e l sistema
07, 22). biliar. Es ms f r e c u e n t e en mujeres mayores d e 65 aos. El 8 0 % son ade-
n o c a r c i n o m a s . Presenta diseminacin linftica hacia hgado y ganglios
El a n a e r o b i o ms f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d o es el Bacteroides fragilis. y p o r contigidad. La relacin c o n colelitiasis y la vescula d e p o r c e l a n a
En la mayora se c o n s i g u e b u e n c o n t r o l c o n antibiticos y t r a t a m i e n t o est e n e n t r e d i c h o , si b i e n clsicamente se ha a f i r m a d o su existencia.
de la causa o b s t r u c t i v a (generalmente p o r CPRE). En caso c o n t r a r i o , es
precisa u n a descompresin quirrgica sin d e m o r a . La clnica es m u y p a r e c i d a a la colelitiasis y colecistitis, c o n d o l o r c o n -
t i n u o en h i p o c o n d r i o d e r e c h o , nuseas y vmitos. Es f r e c u e n t e la pr-
U n a f o r m a ms g r a v e , a u n q u e m e n o s f r e c u e n t e , es la c o l a n g i t i s s u - d i d a d e peso, ictericia y masa p a l p a b l e .
p u r a t i v a a g u d a o c o l a n g i t i s a g u d a txica, q u e se presenta casi e x c l u -
s i v a m e n t e e n m a y o r e s d e 7 0 aos, y se c a r a c t e r i z a p o r la pentada El diagnstico suele ser causal e n la mayora de los casos tras u n a c o -
de Reynolds: trada d e C h a r c o t ms shock y o b n u b i l a c i n . El t r a - lecistectoma. El mtodo diagnstico ms e s t a n d a r i z a d o es la ecografa
t a m i e n t o es descompresin u r g e n t e endoscpica o quirrgica ms a b d o m i n a l . El e s t u d i o d e extensin suele realizarse m e d i a n t e T C .
antibiticos.
El t r a t a m i e n t o es colecistectoma radical (colecistectoma ms linfade-
En O r i e n t e es comn la c o l a n g i t i s pigena recurrente, de causa b a c - nectoma p o r t a l y hepatectoma d e l l e c h o vesicular) c u a n d o est l o -
teriana, q u e se presenta c o m o ataques i n t e r m i t e n t e s d e c o l a n g i t i s sin c a l i z a d o . Sin e m b a r g o , la s u p e r v i v e n c i a es m u y baja, ya q u e el 9 0 %
litiasis ni estenosis b i l i a r . se d i a g n o s t i c a n en estadios a v a n z a d o s , salvo e n el 1 0 % , q u e se e n -
c u e n t r a n c o m o h a l l a z g o casual tras la colecistectoma y son tratados
Otras c o l a n g i t i s orientales estn p r o d u c i d a s p o r la infeccin p o r C/o- tempranamente.
norchis sinensis o p o r Ascaris lumbricoides. La p r i m e r a se trata c o n
p r a z i q u a n t e l y la segunda c o n p a m o a t o d e p i r a n t e l (MIR 0 9 - 1 0 , 3 9 ) .
43.3. Otros
Pancreatitis (vanse Captulos 44 y 45)
Sndrome poscolecistectoma
43.2. Tumores de vescula biliar

Se d e f i n e d e esta f o r m a al c o n j u n t o d e pacientes q u e contina c o n
sntomas despus d e la colecistectoma.
Tumores benignos En c o n j u n t o , la colecistectoma es u n a intervencin c o n u n a e l e -

v a d a tasa d e xitos. Sin e m b a r g o , u n r e d u c i d o g r u p o d e p a c i e n t e s
persistir c o n sintomatologa d e b i d o a u n a alteracin d e la v a b i l i a r
Los a d e n o m a s d e vescula b i l i a r son raros y h a b i t u a l m e n t e asintom- extraheptica, i n c l u y n d o s e d e n t r o d e l l l a m a d o sndrome p o s c o l e -
ticos. Se e n c u e n t r a n e n ciruga realizada p o r otra razn y n o son pre- cistectoma.
cancerosos. Los t u m o r e s b e n i g n o s de c o n d u c t o s biliares extrahepticos
son raros y g e n e r a l m e n t e p e r m a n e c e n indetectados, a menos q u e haya H a y q u e descartar s i e m p r e q u e los sntomas n o t e n g a n o t r o o r i g e n ,
una obstruccin b i l i a r y c o l a n g i t i s . I n c l u y e n p a p i l o m a s , a d e n o m a s , f i - pues la causa ms f r e c u e n t e d e clnica persistente tras colecistectoma
b r o m a s y t u m o r e s d e clulas granulares. es q u e exista u n trastorno e x t r a b i l i a r n o d e t e c t a d o (esofagitis p o r re-
COLEDOCOLITIASIS ESTENOSIS Y DEHISCENCIA

E S T E N O S I S D E LA V A BILIAR M U N CSTICO L A R G O
RESIDUAL DE ESFNTER DE ODDI
Ms f r e c u e n t e 1-2% Por q u e m a d u r a s , clips P r o b a b l e m e n t e es el Se d e b e d e m o s t r a r p o r

o preexistente causante del dolor, manometra (una presin d e l
Caractersticas p o r formacin d e clculos esfnter m a y o r d e l o n o r m a l e n
e n su i n t e r i o r estenosis y m e n o r e n d e h i s c e n c i a )
y colangiografa
CPRE y esfinterotoma Dilatacin endoscpica Reseccin quirrgica Dilatacin endoscpica esfnter

Tratamiento o percutnea d e O d d i e n estenosis
d e eleccin Dehiscencia: TRATAMIENTO
MDICO: n i t r a t o s , a n t a g o n i s t a s
d e los canales d e l calcio
Si n o se p u e d e c a n u l a r la a m p o l l a Reparacin quirrgica Si falla t r a t a m i e n t o quirrgico:

Tratamiento d e Vater o clculos > 1 c m : CIRUGIA: esfinterotoma endoscpica
alternativo esfinteroplastia transduodenal o quirrgica (esfinteroplastia)
Tabla 83. Diagnstico diferencial d e l sndrome poscolecistectoma
209
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
f l u j o , lcera pptica, sndrome posgastrectoma, pancreatitis crnica o de 24-48 horas d e duracin, s i e n d o c o m u n e s las nuseas y los v m i -
sndrome del c o l o n irritable) (Tabla 8 3 ) . tos. La exploracin fsica y los datos d e l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e son
normales.
El nico sntoma caracterstico es el clico b i l i a r . El d o l o r suele ser e p i -
sdico, en epigastrio e h i p o c o n d r i o d e r e c h o , de caractersticas clicas, U n a vez descartado el o r i g e n e x t r a b i l i a r d e los sntomas, el m e j o r m-
a u n q u e tambin p u e d e ser constante. Los ataques son a u t o l i m i t a d o s , t o d o diagnstico del sndrome poscolecistectoma es la CPRE.
r
L.
A l l e e r el r e s u l t a d o d e u n a e c o g r a f a a b d o m i n a l , q u e u s t e d o r d e n p o r i n f e c c i o n e s A un paciente de 7 0 aos, c o l e c i s t e c t o m i z a d o , c o n ictericia de 4 8 horas de evolu-

urinarias de repeticin, c o m p r u e b a q u e la m u j e r de 6 7 aos q u e tiene s e n t a d a en c i n , b i l i r r u b i n a total d e 8 m g / d l y b i l i r r u b i n a d i r e c t a d e 6 m g / d l , f o s f a t a s a a l c a l i n a
su c o n s u l t a t i e n e c l c u l o s e n l a v e s c u l a b i l i a r , s o n o t r o s h a l l a z g o s s i g n i f i c a t i v o s . L a 620 Ul/I, fiebre de 39 C y leucocitosis mayor de 2 0 . 0 0 0 c o n desviacin i z q u i e r d a ,
paciente niega haber presentado clicos o ninguna otra complicacin relacionada se le r e a l i z a e c o g r a f a a b d o m i n a l q u e d a c o m o r e s u l t a d o c o l e d o c o l i t i a s i s . El t r a t a -
con la colelitiasis. Su nica q u e j a digestiva es la distensin a b d o m i n a l p o s p r a n d r i a l . miento inicial debe ser:
C u l d e las siguientes r e c o m e n d a c i o n e s le dar usted?
1) Reposicin hidroelectroltica y a n t i b i o t e r a p i a nicamente, p o s p o n i e n d o c u a l q u i e r
1) La distensin p o s p r a n d r i a l i n d i c a q u e d e b e ser s o m e t i d a a u n a c o l e c i s t e c t o m a d e o t r o p r o c e d e r a la d e s a p a r i c i n d e l o s s n t o m a s y s i g n o s d e la i n f e c c i n .
urgencia. 2) Reposicin hidroelectroltica, a n t i b i o t e r a p i a y laparotoma u r g e n t e .
2) N o est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o p o r q u e se t r a t a d e u n a c o l e l i t i a s i s a s i n - 3) Reposicin hidroelectroltica, a n t i b i o t e r a p i a y c o r t i c o e s t e r o i d e s .
tomtica. 4) Reposicin hidroelectroltica, a n t i b i o t e r a p i a y l i t o t r i c i a .
3) D e b e ser s o m e t i d a a u n a c o l e c i s t e c t o m a a b i e r t a , y n o l a p a r o s c p i c a , p a r a p r e v e - 5) R e p o s i c i n h i d r o e l e c t r o l t i c a , a n t i b i o t e r a p i a y esfinterotoma + d r e n a j e b i l i a r m e -
nir u n cncer d e vescula. d i a n t e c o l a n g i o g r a f a retrgrada e n d o s c p i c a .
4) La c o l e c i s t e c t o m a profilctica est i n d i c a d a , p o r t r a t a r s e d e u n a m u j e r .
5) D e b e s o m e t e r s e a u n a esfinterotoma e n d o s c p i c a p a r a p r e v e n i r u n a c o l e d o c o l i - M I R 0 0 - 0 1 F, 2 1 ; R C : 5
tiasis.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 3 ; RC: 2
210
44.
PANCREATITIS A G U D A

MIR
Es u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , La c a u s a ms f r e c u e n t e d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (PA) es la litisica, s e g u i d a d e la a l c o h l i c a . T a m b i n d e s t a c a n
e s p e c i a l m e n t e la etiologa, la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a y la post-CPRE.
el d i a g n s t i c o , l o s f a c t o r e s
pronsticos, c o m p l i c a c i o n e s y ["2~| El diagnstico d e la PA es c l n i c o c o n u n a e l e v a c i n d e a m i l a s a 3 v e c e s e l lmite s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d
tratamiento. y/o lipasa (ms s e n s i b l e y especfica). La T C p u e d e a y u d a r a d a r u n diagnstico d e f i n i t i v o e n c a s o d e d u d a
o para v a l o r a r e l pronstico.
t~3~l R e c u e r d a q u e la a m i l a s a n o es f a c t o r pronstico d e R a n s o n .
4~| El t r a t a m i e n t o d e b e i n c l u i r d i e t a a b s o l u t a , s u e r o t e r a p i a y a n a l g e s i a . La a n t i b i o t e r a p i a se a a d e profilctica-
m e n t e si e x i s t e n e c r o s i s > 5 0 % d e la glndula. En c a s o d e obstruccin d e la v a b i l i a r p o r u n c l c u l o , deber
r e a l i z a r s e CPRE p a r a d r e n a j e d e la v a b i l i a r .
nri La c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la p a n c r e a t i t i s a g u d a es e l p s e u d o q u i s t e , q u e d e b e d r e n a r s e c u a n d o sea
sintomtico.
44.1. Etiopatogenia
Es h o y u n h e c h o b i e n c o n o c i d o q u e la pancreatitis aguda es u n a e n f e r m e d a d en ocasiones grave q u e p u e d e

pasar d e ser u n fenmeno e x c l u s i v a m e n t e local (la inflamacin de la glndula pancretica) a tener r e p e r c u -
siones sistmicas (sndrome d e respuesta i n f l a m a t o r i a sistmica, SRIS) c o n el d e s a r r o l l o d e f a l l o multiorgnico
q u e p u e d e ser m o r t a l . Este proceso se p o n e en m a r c h a ya e n las p r i m e r a s horas d e evolucin d e la e n f e r m e d a d
situndose el p r i m e r p i c o d e m o r t a l i d a d d u r a n t e los p r i m e r o das de evolucin. La causa ms f r e c u e n t e d e p a n -
creatitis aguda e n nuestro m e d i o es la litiasis b i l i a r y, e n s e g u n d o lugar, el a l c o h o l . El 8 0 % d e las p r e s u n t a m e n t e
idiopticas son p o r m i c r o l i t i a s i s (MIR 0 3 - 0 4 , 1 8 6 ) . N u m e r o s o s frmacos p u e d e n ser causantes d e pancreatitis
aguda (vase la T a b l a 8 4 ) .
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la etiologa, se p r o d u c e u n a a c t i v a c i n i n t r a a c i n a r d e la t r i p s i n a q u e , a su v e z , a c -
t i v a a o t r o s e n z i m a s c o m o la f o s f o l i p a s a A 2 y la elastasa. Estos e n z i m a s d e s t r u y e n las m e m b r a n a s c e l u l a r e s ,
c a u s a n e d e m a intrapancretico y, e n o c a s i o n e s , necrosis d e clulas a c i n a r e s , necrosis grasa peripancretica
e i n c l u s o h e m o r r a g i a p a r e n q u i m a t o s a . Las f o r m a s m u y necrosantes p u e d e n i n d u c i r a fenmenos d e SRIS
en relacin c o n la i n t e n s i d a d d e la inflamacin l e u c o c i t a r i a ms q u e p o r el e f e c t o sistmico d e los e n z i m a s
pancreticos.
GD Preguntas
Causas de pancreatitis aguda
MIR 09-10, 3 7
MIR 08-09, 2 0
MIR 07-08, 16, 19, 161
Causas obstructivas.
M I R 0 6 - 0 7 , 13 - Coledocolitiasis.
MIR 05-06, 15
- T u m o r e s pancreticos o a m p u l a r e s .
MIR 04-05, 14, 15
MIR 03-04, 182, 1 8 6 - Parsitos o c u e r p o s extraos.
MIR 02-03, 4
- Coledococele.
MIR 01-02, 14
M I R 0 0 - 0 1 , 3, 1 3 Toxinas y frmacos.
MIR 00-01F, 2 2 , 23 - Toxinas.
- MIR 99-00, 172
- A l c o h o l etlico.
- MIR 98-99, 43, 53, 2 6 9
- M I R 98-99F, 6, 2 5 9 - A l c o h o l metlico.
211
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
> V e n e n o d e escorpin. infarto y obstruccin del i n t e s t i n o d e l g a d o . O c a s i o n a l m e n t e p u e d e p r e -

> Insecticidas o r g a n o f o s f o r a d o s . sentarse c o n u n c u a d r o sugestivo d e a b d o m e n a g u d o .
- Frmacos (vase la T a b l a 8 4 ) .
C a u s a s metablicas.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipercalcemia. 44.3. Diagnstico
Trauma.
- Accidental.
- latrognico. Valores d e a m i l a s a srica tres veces o ms p o r e n c i m a del lmite s u -
> Postoperatorio ( a b d o m i n a l o n o ) . perior d e la n o r m a l i d a d , en u n p a c i e n t e c o n d o l o r a b d o m i n a l , son
> CPRE. diagnsticos, e x c e p t o en los casos d e perforacin, infarto intestinal o
Hereditaria. afectacin d e las glndulas salivares. N o hay relacin entre los niveles
Infecciosa. de a m i l a s a y la g r a v e d a d (MIR 00-01 F, 2 3 ) .
- V i r u s : p a r o t i d i t i s , V H A , V H B , Epstein-Barr, Coxsackie-B.
- Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter. U n a a m i l a s e m i a n o r m a l n o descarta pancreatitis aguda. La amilasa se
- Parsitos. n o r m a l i z a h a b i t u a l m e n t e a los 4-7 das del c o m i e n z o del d o l o r . Si c o n -
Vascular. tina elevada ms d e siete das, s i g n i f i c a q u e p u e d e haber u n a c o m -
- Isquemia-hipoperfusin (posciruga cardaca). plicacin.
Embolias, arteriosclerosis.
- V a s c u l i t i s : LES, P A N , H T A m a l i g n a . La i n s u f i c i e n c i a renal en ausencia d e pancreatitis p u e d e a u m e n t a r la
Miscelnea. amilasa srica hasta 4-6 veces l o n o r m a l . La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a p u e d e
- lcera pptica penetrante. dar valores d e amilasa falsamente n o r m a l e s en u n a pancreatitis a g u d a ;
- Enfermedad d e C r o h n d u o d e n a l . e n estos casos, al d i l u i r el suero, paradjicamente a u m e n t a la amilasa
- A s o c i a d a al e m b a r a z o . (MIR 0 6 - 0 7 , 11).
- Fibrosis qustica.
Idioptica. Existen otras causas d e h i p e r a m i l a s e m i a , c o m o s o n :
Enfermedades pancreticas. P a n c r e a t i t i s a g u d a y c r n i c a y sus
c o m p l i c a c i o n e s . C a r c i n o m a d e pncreas y t r a u m a t i s m o p a n -
Tetraciclinas
Metronlzadol cretico.
Nitrofurantona Enfermedades no pancreticas. Insuficiencia renal, enfermedades
ANTIBITICOS
Pentamidina de las glndulas salivales, en a l g u n o s t u m o r e s (pulmn, esfago,
Sulfonamidas
m a m a y o v a r i o ) , m a c r o a m i l a s e m i a , q u e m a d o s , cetoacidosis diabti-
Eritromicina
ca, e m b a r a z o , trasplante r e n a l , t r a u m a cerebral o c o n la utilizacin
Azatioprina de ciertos frmacos c o m o la m o r f i n a .
6-mercaptopurina
CITOTXICOS Otras enfermedades abdominales. Enfermedades biliares, p e r f o r a -
Citarabina
cin d e u n a lcera, obstruccin intestinal o infarto, rotura d e e m b a -
L-asparraginasa
razo ectpico, peritonitis, a n e u r i s m a artico, hepatopata crnica y
Furosemida en el p o s t o p e r a t o r i o d e ciruga a b d o m i n a l .
DIURTICOS
Tiacidas
Didanosina O t r o s e n z i m a s tiles s o n :
ANTIVIRALES
Zalcitabina Lipasa. M s sensible y especfica q u e la amilasa. Se eleva al m i s m o
Tabla 8 4 . Frmacos causantes d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (asociacin d e f i n i t i v a ) t i e m p o , p e r o persiste d u r a n t e ms das.
Tripsina srica, q u e se c o n s i d e r a ms sensible y especfica q u e las
anteriores y la elastasa. A pesar d e su m a y o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i -
f i c i d a d , n o a p o r t a n r e a l m e n t e ventajas respecto a la amilasa en el
diagnstico d e la pancreatitis aguda.
44.2. Clnica Tripsingeno en orina. Es bastante sensible ( 9 6 % ) y especfico
(92%).
Suele p r e s e n t a r s e c o m o d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o a n i v e l d e e p i - Analticamente, p u e d e aparecer leucocitosis, h i p o c a l c e m i a , a u m e n t o

g a s t r i o e h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o c o n nuseas y vmitos. El d o l o r de la b i l i r r u b i n a y fosfatasa a l c a l i n a e h i p e r t r a n s a m i n a s e m i a .
a l c a n z a el m x i m o e n m i n u t o s y d u r a v a r i o s das. Ocasionalmente
es i n d o l o r a . Entre las tcnicas d e i m a g e n , las radiografas d e trax y a b d o m e n son
tiles p a r a e x c l u i r o t r o s p r o c e s o s . La ecografa a b d o m i n a l d e t e c t a
En la exploracin fsica, el a b d o m e n es d o l o r o s o , a veces d i s t e n d i d o , a l t e r a c i o n e s d e vescula y vas b i l i a r e s , d e t e r m i n a n d o si la p a n c r e a -
c o n disminucin d e los r u i d o s hidroareos. Pueden apreciarse n o d u l o s titis es d e o r i g e n b i l i a r , as c o m o la p r e s e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s
eritematosos en la piel en casos de necrosis grasa. Raramente, en la pancreticas.
pancreatitis hemorrgica a p a r e c e u n a gran e q u i m o s i s en los flancos
(signo d e Grey-Turner) o en rea p e r i u m b i l i c a l (signo d e C u l l e n ) . Puede La TC v i s u a l i z a m e j o r el pncreas y el espacio peripancretico (MIR
haber shock en los casos ms graves. 00-01F, 2 2 ) (Figura 1 3 1 ) . La ecografa y la TC p e r m i t e n el diagnstico
en a q u e l l o s casos c o n e n z i m a s sricas n o r m a l e s o en rango n o diagns-
El diagnstico d i f e r e n c i a l i n c l u y e , entre otros, la lcera pptica c o n t i c o , si se v i s u a l i z a n , c o m o mnimo, c a m b i o s en la textura del pncreas
o sin perforacin, clico b i l i a r , clico renal, c o l e c i s t i t i s , c o l a n g i t i s e c o m p a t i b l e s c o n e d e m a (Figura 1 3 2 ) .
212
C u a n d o hay i m p o r t a n t e necrosis y la evolucin n o es b u e n a , la TC

p e r m i t e g u i a r la puncin d e las reas afectadas para o b t e n e r muestra
microbiolgica.
44.4. Pronstico
La m o r t a l i d a d se cifra entre 3 y 1 2 % . U n a vez q u e se ha d i a g n o s t i c a d o

la pancreatitis aguda, adems d e evaluar su etiologa, el o b j e t i v o i n i c i a l
d e b e ser el c o n o c i m i e n t o d e si se trata d e u n e p i s o d i o leve o grave, ya
q u e el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d d i f i e r e n o t a b l e m e n t e en a m b o s
casos. Existen factores previos al e p i s o d i o d e pancreatitis q u e c o n d i c i o -
nan u n m a l pronstico, c o m o la o b e s i d a d o la existencia d e c o m o r b i l i -
Figura 1 3 1 . T C e n la q u e se observa u n a pancreatitis a g u d a : dades. U n a vez instaurada el pronstico se establece p o r el d e s a r r o l l o

pncreas e d e m a t o s o y a u m e n t a d o de t a m a o de f a l l o orgnico y su persistencia ms all d e 4 8 horas a pesar del
t r a t a m i e n t o . Existen varios ndices para v a l o r a r el f a l l o orgnico, los
ms u t i l i z a d o s son los d e M a r s h a l l y el SOFA (Sequential Organ Failure
Asessment) q u e valorar la situacin respiratoria, r e n a l , c a r d i o v a s c u l a r ,
de coagulacin y el estado neurolgico d e los pacientes. A s i m i s m o
existen varias escalas para v a l o r a r el pronstico d e u n a pancreatitis
aguda. Las ms u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e son la de Ranson (Tabla 86) y el
A P A C H E II (Tabla 87) (MIR 01 -02, 1 4 ; M I R 98-99F, 2 5 9 ) .
Edad > 55 aos

Leucocitosis > 16.000/mm 3
EN E L M O M E N T O
Hiperglucemia > 200 mg/dl
DEL INGRESO
L D H > 4 0 0 Ul/I
G O T > 2 5 0 Ul/I
Hto> 10%
Dficit d e lquidos > 41
Calcio < 8 mg/dl
A LAS 48 HORAS
PO <60mmHg
2
t del BUN > 5 mg/dl

Albmina < 3,2 g/dl
Tabla 8 6 . Criterios d e Ranson (MIR 09-10,37; MIR 00-01F, 2 3 ; MIR 98-99,269)

Figura 132.TC en la q u e se o b s e r v a n d o s pseudoquistes pancreticos grandes
La TC dinmica ( c o n contraste intravenoso) aporta datos m u y vlidos En la escala d e Ranson, si el paciente tiene tres o ms factores d e riesgo, la
sobre la g r a v e d a d y el pronstico. La presencia d e reas d e i n f l a m a - m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d son ms altas. Las determinaciones d e protena
cin q u e n o c a p t a n contraste sugiere necrosis. La T C dinmica per- C reactiva, elastasa granuloctica y pptido de activacin del tripsingeno
m i t e c u a n t i f i c a r la extensin d e la necrosis, d a t o r e l a c i o n a d o c o n la urinario parecen ser marcadores bioqumicos d e carcter pronstico.
g r a v e d a d del c u a d r o . Esta tcnica d e b e realizarse si c u m p l e tres o ms
criterios d e Ranson, la evolucin clnica es m a l a o en situaciones d e
g r a v e d a d (MIR 05-06, 15). Son i n d i c a d o r e s d e gravedad de pancreatitis
aguda p o r TC la presencia d e necrosis pancretica y, en m e n o r m e d i d a , 44.5. Tratamiento
la presencia d e c o l e c c i o n e s q u e se v a l o r a n segn el ndice de Balthazar
(Tabla 8 5 ) . Cabe resaltar q u e una p r u e b a de i m a g e n sin alteraciones
realizada p r e c o z m e n t e n o descarta el d e s a r r o l l o posterior d e c o m p l i c a - En caso d e pancreatitis leve el t r a t a m i e n t o es m e r a m e n t e d e soporte
ciones graves, lo q u e s u p o n e u n a i m p o r t a n t e limitacin. La realizacin y c o m p r e n d e la dieta absoluta sin necesidad d e sonda nasogstrica,
de una T C estara i n d i c a d a ante la presencia d e u n d e t e r i o r o clnico, en salvo presencia d e vmitos c o n leo, a p o r t e d e lquidos intravenosos
caso d e u n a pancreatitis aguda grave d e t e r m i n a d a clnicamente o p o r y analgesia. El d o l o r desaparece en 2-4 das, y entonces se r e i n i c i a la
score ( A P A C H E II). alimentacin. N o est j u s t i f i c a d a la utilizacin de antibiticos si n o hay
e v i d e n c i a d e infeccin (MIR 0 4 - 0 5 , 14).
GRADO TOMOGRFICO NECROSIS (%)

En caso d e pancreatitis grave, p u e d e asociar las siguientes c o m p l i c a -
A . Pncreas normal 0
ciones:
B. Agrandamiento pancretico 0 A nivel pulmonar: d e b i d o a la accin d e m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s

la p e r m e a b i l i d a d d e la microcirculacin p u l m o n a r se i n c r e m e n t a
C . Inflamacin pncreas y/o grasa perlpancretica <30
de f o r m a q u e se p r o d u c e u n efecto deletreo sobre el i n t e r c a m b i o
D. Una coleccin lquida peripancretica 30 -50 gaseoso. La c o n s e c u e n c i a i n m e d i a t a es la h i p o x e m i a . V a l o r e s d e
Pa0 2 < 6 0 m m H g al ingreso se han r e l a c i o n a d o c o n el d e s a r r o l l o
E. 5 2 colecciones lquidas o aire retroperitoneal >50
de c o m p l i c a c i o n e s respiratorias (derrame p l e u r a l , atelectasias, i n f i l -
Tabla 8 5 . Indice de Balthazar trados y sndrome d e distrs r e s p i r a t o r i o del a d u l t o ) .
213
P U N T U A C I N A A P S t o t a l (Acute Physiology Score): s u m a d e las 12 v a r i a b l e s
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
F r e c u e n c i a cardaca > 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39
TA m e d i a > 160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
T. rectal (axial + 0,5 C )

a
>41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
F r e c u e n c i a respiratoria >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
Escala d e G l a s g o w :
p u n t u a r 15 - G l a s g o w
actual
Oxigenacin... elegir
a) Si F 0 > 0,5 a n o t a r
2
<200
PA-a0 2 >500 350-499 200-349 61-70 55-60 <55
>70
b) Si F i O > 0 , 5 a n o t a r
2
PaQ 2
Tabla 87. Criterios d e APACHE II
A nivel vascular: la pancreatitis a g u d a p r o d u c e extravasacin d e l- Antibioterapia

q u i d o desde el c o m p a r t i m e n t o intravascular hacia el p e r i t o n e o . La
perfusin p r e c o z c o n a b u n d a n t e c a n t i d a d d e lquidos intravenosos
p u e d e restaurar la v o l e m i a y m e j o r a r la perfusin tisular. Por todo Se desaconseja el uso sistemtico de antibiticos en la pancreatitis a g u -
esto, adems d e las constantes vitales, es c o n v e n i e n t e d e t e r m i n a r la da. En estos m o m e n t o s , p a r e c e r e c o m e n d a b l e u t i l i z a r los antibiticos
presin venosa c e n t r a l , la diuresis h o r a r i a y la determinacin d i a r i a segn necesidad. Los signos clnicos d e infeccin, c o m o f i e b r e elevada
del h e m a t o c r i t o . y leucocitosis y presencia d e f a l l o orgnico n o son especficos d e i n -
A nivel metablico: la h i p e r g l u c e m i a p u e d e precisar i n s u l i n o t e r a p i a feccin y p u e d e n deberse slo al SRIS. Sin e m b a r g o , en esta situacin
de f o r m a t e m p o r a l , sobre t o d o si se instaura nutricin parenteral. La debe acelerarse la identificacin de u n a p o s i b l e infeccin pancretica
h i p o c a l c e m i a suele ser secundaria a h i p o a l b u m i n e m i a y slo d e b e o extrapancretica (biliar, u r i n a r i a , p u l m o n a r , catter venoso). La i n f e c -
corregirse si hay signos d e tetania. cin d e la necrosis pancretica debe c o m p r o b a r s e c o n u n a puncin-
El tromboembolismo pulmonar es u n a complicacin caracterstica aspiracin c o n aguja fina d i r i g i d a por tcnicas d e i m a g e n y solicitar u n
de pacientes e n c a m a d o s , c o n i n m o v i l i d a d y u n proceso i n f l a m a t o - e x a m e n d e C r a m y c u l t i v o . M i e n t r a s l l e g u e n los resultados bacteriol-
rio. La administracin d e h e p a r i n a d e bajo peso m o l e c u l a r es c o n - gicos, se i n i c i a a n t i b i o t e r a p i a c o n i m i p e n e m .
v e n i e n t e para p r e v e n i r esta complicacin.
En las pancreatitis agudas graves litisicas ( c o n c o l e d o c o l i t i a s i s o d i l a -
Para a l c a n z a r estos o b j e t i v o s d e b e hospitalizarse al p a c i e n t e e n u n l u - tacin d e va b i l i a r ) m e j o r a n la evolucin y el pronstico si se realiza
gar a d e c u a d o q u e e x i g e en la mayora d e los casos el ingreso e n u n i d a - una papilotoma endoscpica en las primeras 72 horas, s i e n d o una i n -
des d e c u i d a d o s intensivos. dicacin absoluta c u a n d o h a y i c t e r i c i a asociada ( M I R 02-03, 4 ; M I R
98-99, 4 3 ; M I R 98-99F, 6).
Tratamiento del dolor A m o d o d e r e s u m e n , la Figura 1 3 3 recoge los p r o c e d i m i e n t o s diagns-

tico-teraputicos en la pancreatitis a g u d a .
La analgesia es u n o d e los p r i n c i p i o s bsicos del t r a t a m i e n t o d e la p a n - Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirrgico se p u e d e n observar en la

creatitis aguda. Clsicamente se ha c o n t r a i n d i c a d o el uso d e opiceos T a b l a 8 8 . La colecistectoma es el t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e las p a n c r e a -
en esta e n f e r m e d a d d e b i d o a su accin espasmdica sobre el esfnter titis litisicas agudas. La eleccin del m o m e n t o d e la intervencin d e -
de O d d i (salvo b u p r e n o r f i n a y m e p e r i d i n a q u e n o parecen c o m p a r t i r pender del t i p o d e pancreatitis (leve o grave) y del estado del p a c i e n t e ,
este efecto). g e n e r a l m e n t e tras la resolucin del e p i s o d i o a g u d o . Pocas pancreatitis
graves precisan ciruga urgente, cuyas i n d i c a c i o n e s y tcnica d e elec-
cin se resumen e n la Tabla 8 8 .
Nutricin (MIR 04-05,14)
N e c r o s i s p a n c r e t i c a i n f e c t a d a : ( c o n f i r m a d a m e d i a n t e TC-PAAF*
q u e d e m u e s t r e la presencia d e m i c r o o r g a n i s m o o presencia d e gas/
Los p a c i e n t e s c o n p a n c r e a t i t i s a g u d a g r a v e , n o p u e d e n alimentar- p n e u m o p e r i t o n e o e n laTC): necrosectoma l i m i t a d a + lavados a b u n d a n t e s
p o r drenajes y laparotoma cerrada) (MIR 0 7 - 0 8 , 1 9 )
se n o r m a l m e n t e d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . Por o t r a p a r t e , el
e s t a d o hipercatablico c o l a b o r a a q u e se p r o d u z c a u n d e t e r i o r o N e c r o s i s n o i n f e c t a d a : si existen signos d e sndrome c o m p a r t i m e n t a l ,
se realizar u n a descompresin a b d o m i n a l d e j a n d o el a b d o m e n a b i e r t o
n u t r i c i o n a l i m p o r t a n t e . La nutricin d e e l e c c i n e n estos pacientes
o c u b i e r t o c o n u n a bolsa d e Bogot
es la nutricin e n t e r a l c o n s o n d a n a s o y e y u n a l (opcin segura, b i e n
La n e c r o s i s pancretica se pinchar p a r a c o m p r o b a r si est i n f e c t a d a e n los s i g u i e n t e s
tolerada, c a p a z d e a p o r t a r las n e c e s i d a d e s calricas y d e m a n t e n e r
casos:
el pncreas e n r e p o s o ) . Si e x i s t e leo, la nutricin e n t e r a l d e b e ser M s d e 3-5 das d e SRIS s i n r e s p u e s t a a t r a t a m i e n t o m d i c o i n t e n s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 )
s u s t i t u i d a p o r nutricin p a r e n t e r a l ( n o e x e n t a a su v e z d e c o m p l i c a - Mayor d e 5 0 % d e necrosis

E l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e la PCR
c i o n e s c o m o las d e b i d a s a sobrealimentacin, sepsis p o r catter e
hiperglucemia). Tabla 88. T r a t a m i e n t o quirrgico d e la p a n c r e a t i t i s a g u d a g r a v e
214
PANCREATITIS A G U D A Necrosis pancretica
Sospecha Se d e f i n e c o m o la existencia d e u n rea f o c a l o difusa d e parnquima

n o v i a b l e a s o c i a d o c o n f r e c u e n c i a a necrosis d e la grasa peripancre-
Dolor a nivel epigstrico t i c a . El diagnstico se realiza p o r TC a b d o m i n a l estando i n d i c a d o para
irradiado en cinturn, la deteccin de esta complicacin en el p l a z o d e 48-72 horas tras i n i -
con nuseas y vmitos
ciarse el c u a d r o clnico (MIR 07-08, 1 6 ; M I R 05-06, 15). La extensin
Antecedentes lltisicos
Alcoholismo de la necrosis est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n el pronstico, ya q u e
si afecta a ms del 5 0 % de la glndula, se asocia a u n e l e v a d o riesgo d e
infeccin y sepsis q u e c o m p o r t a f a l l o multiorgnico c o n alto p e l i g r o d e
PRUEBAS DIAGNSTICAS
m u e r t e . Para detectar la infeccin se d e b e realizar u n a puncin-aspira-
cin c o n aguja f i n a c o n c o n t r o l radiolgico r e m i t i e n d o el m a t e r i a l para
G r a m y c u l t i v o . Si es estril, el m a n e j o d e eleccin es el t r a t a m i e n t o
BIOQUMICAS IMAGEN c o n s e r v a d o r c o n p r o f i l a x i s antibitica c o n i m i p e n e m d u r a n t e al menos
Amilasa Ecografa (inicial)
tres semanas. Si la necrosis est infectada (siendo la flora q u e h a b i t u a l -
Lipasa (+ especfica) TC (+ i m p o r t a n t e en
m e n t e se aisla en la m i s m a : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
patologa pancretica)
Staphylococus, Streptococus, Bacteroides y hongos), el antibitico q u e
se d e b e usar es i m i p e n e m (salvo q u e se aisle u n a b a c t e r i a g r a m p o s i t i v a
CRITERIOS DE RAMSON en c u y o caso es r a z o n a b l e c a m b i a r la pauta antibitica p o r v a n c o m i -
(Valorar la gravedad)
cina) y es necesaria la realizacin d e u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico.
En pacientes m u y graves, incapaces d e t o l e r a r u n d e s b r i d a m i e n t o q u i -
En el ingreso A las 4 8 horas
rrgico se u t i l i z a n tcnicas m e n o s agresivas c o m o la necrosectoma
Edad > 55 aos 4.Hto>10%
Dficit de lquidos > 41 r e t r o p e r i t o n e a l , la necrosectoma laparoscpica o la necrosectoma
Leucocitosis > 16.000/mm 3
Hiperglucemia > 200 mg/dl Calcio < 8 mg/dl endoscpica.

LDH > 400 Ul/I PO <60mmHg
2
GOT > 2 5 0 Ul/I T del BUN > 5 mg/dl

Albmina < 3,2 g/dl
Pseudoquiste
Si se sospecha causa lltisica:
PAPILOTOMlA
POR CPRE en 36-72 horas;
valorar posterior Es la complicacin ms frecuente d e la pancreatitis aguda, si b i e n su c a u -
colecistectoma
sa ms frecuente es la pancreatitis crnica. EL 3 0 - 5 0 % d e los pacientes
COMPLICACIONES (Eco yTC) suelen desarrollar colecciones lquidas d e f o r m a p r e c o z en las primeras
4 8 horas d e la e n f e r m e d a d c o m o resultado d e u n a reaccin exudativa
Tratamiento Tratamiento Absceso, flemn, Pseudoquiste pancretica y se caracterizan p o r carecer d e pared p r o p i a . Su curso clni-
mdico No responde q u i r u r g 0
necrosis infectada
c o suele ser hacia la resolucin espontnea en el 5 0 % d e los casos, pero
Analgesia
Complicaciones el 1 5 % persisten y llegan a encapsularse, entre las 3 y 6 semanas f o r m a n -
Dieta absoluta 3-5 das
crecimiento
SNG electiva d o pseudoquistes. El 8 5 % se l o c a l i z a n en el c u e r p o y c o l a del pncreas
5 cm y 1 5 % e n la cabeza. En el pasado, el tamao era el factor f u n d a m e n t a l
u Valorar
Colecistectoma
para d e t e r m i n a r la necesidad d e intervencin. A u n q u e es cierto q u e un
pseudoquiste m a y o r d e 6 c m d e dimetro y despus d e seis semanas de
evolucin raramente se resuelve espontneamente y suele p r o v o c a r sn-
Figura 133. E s q u e m a diagnstico-teraputico de la pancreatitis a g u d a
tomas, la decisin de drenaje se f u n d a m e n t a en la a c t u a l i d a d en la exis-
tencia d e repercusin clnica. Siendo las manifestaciones habituales el
d o l o r a b d o m i n a l , la obstruccin biliar o d u o d e n a l , signos de infeccin,
44.6. Complicaciones locales rotura o hemorragia. Por tanto, los pseudoquistes asintomticos p u e d e n
tratarse de f o r m a conservadora por tener u n riesgo m u y bajo d e c o m p l i -
caciones (MIR 08-09, 2 0 ; MIR 06-07, 1 3 ; M I R 99-00, 1 72). Si se d e c i d e
Es caracterstico d e la pancreatitis aguda grave el d e s a r r o l l o d e d i f e r e n - una actuacin teraputica, la quistogastrostoma o quistoduodenostoma
tes c o m p l i c a c i o n e s locales. quirrgica (especialmente i n d i c a d o para los localizados en cola o si son
mltiples), el drenaje percutneo g u i a d o p o r radiologa y el drenaje e n -
doscpico (guiado por ultrasonografa endoscpica q u e requiere u n c o n -
Colecciones lquidas tacto ntimo c o n la pared gstrica o d u o d e n a l ) son o p c i o n e s aplicables
segn las caractersticas d e cada caso (MIR 98-99, 53).
A p a r e c e n d u r a n t e las primeras 4 8 horas d e la e n f e r m e d a d c o m o r e s u l -

RECUERDA
t a d o d e u n a reaccin e x u d a t i v a p o r el proceso i n f l a m a t o r i o pancre-
El p s e u d o q u i s t e es la c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la p a n c r e a t i t i s a g u -
t i c o . Pueden localizarse t a n t o d e n t r o c o m o en las p r o x i m i d a d e s del d a , si b i e n su c a u s a ms h a b i t u a l es la p a n c r e a t i t i s c r n i c a .
pncreas y carecen d e una p a r e d d e f i n i d a . Su c u r s o clnico es hacia
la resolucin espontnea en el 5 0 % de los casos p e r o hasta en el 2 5 %
p u e d e n infectarse. El t r a t a m i e n t o en la a c t u a l i d a d d e b e ser c o n s e r v a d o r
RECUERDA
y slo se d r e n a n si se infectan o e x p e r i m e n t a n u n c r e c i m i e n t o rpido
C u a n d o los p s e u d o q u i s t e s p r e c i s a n ciruga, se r e a l i z a d r e n a j e i n t e r n o
c a u s a n d o d o l o r o compresin sobre los rganos v e c i n o s . r e s e r v a n d o la reseccin p a r a los l o c a l i z a d o s e n la c o l a .
215
Absceso sangre p u e d e q u e d a r a c u m u l a d a d e n t r o d e una c a v i d a d cerrada o a p a -

recer en f o r m a d e h e m o r r a g i a digestiva e n el caso d e q u e exista c o m u -
nicacin c o n el W i r s u n g . El diagnstico se realiza c o n TC o a r t e r i o g r a -
Es u n a coleccin circunscrita d e pus q u e p u e d e derivar d e u n pseudo- fa (esta ltima p e r m i t e , al m i s m o t i e m p o el t r a t a m i e n t o r e a l i z a n d o u n a
quiste infectado, d e c o l e c c i o n e s fluidas o d e licuefaccin d e la necrosis embolizacin d e l vaso sangrante). Si n o es p o s i b l e la embolizacin, se
pancretica. En general se desarrolla tardamente a partir d e la q u i n t a d e b e e m p l e a r ciruga.
semana. El diagnstico se establece m e d i a n t e puncin guiada por TC o
ecografa. El material extrado d e b e examinarse para citologa, G r a m y
c u l t i v o . Esta patologa d e b e ser tratada en c u a n t o se detecte, ya q u e exis- Rotura del conducto de Wirsung
te riesgo de sepsis. Se prefieren estrategias d e drenaje mnimamente i n -
vasivas c o m o el percutneo, el endoscpico transpapilar o el transmural.
El j u g o pancretico p u e d e q u e d a r c o l e c c i o n a d o d e n t r o d e una c a v i d a d
o fluir p r o v o c a n d o ascitis pancretica si la lesin t i e n e lugar en el p l a n o
Hemorragia anterior d e l c o n d u c t o , o fstula pleural o mediastnica si f l u y e p o r el
p l a n o posterior. El diagnstico se c o n s i g u e p o r CPRE o c o l a n g i o - R M .
El t r a t a m i e n t o consiste en a d m i n i s t r a r nutricin parenteral, t r a t a m i e n t o
Es u n a complicacin rara p e r o grave. La fuente suele ser u n pseudoa- antisecretor c o n octretida y drenar la coleccin p o r mtodos endos-
neurisma m u c h a s veces u b i c a d o en el interior d e u n p s e u d o q u i s t e . La cpicos o percutneos.
r
U n a mujer de 4 5 aos ha presentado varios episodios de pancreatitis aguda, d o c u - 3) A c t i t u d e x p e c t a n t e y s e g u i r la e v o l u c i n c l n i c a , e n e s p e r a d e l a r e s o l u c i n e s -

m e n t a d a r a d i o l g i c a m e n t e c o n t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a . N o i n g i e r e a l c o h o l , ni pontnea.
est s o m e t i d a a m e d i c a c i n a l g u n a , n o r e f i e r e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e e n f e r m e - 4) P u n c i n - a s p i r a c i n p e r c u t n e a d i r i g i d a p o r e c o g r a f a , p a r a e l anlisis d e l l q u i d o
d a d p a n c r e t i c a y las c i f r a s d e c o l e s t e r o l y t r i g l i c r i d o s s i e m p r e h a n s i d o n o r m a l e s . d e la c o l e c c i n .
En el ltimo ingreso, e x c e p t u a n d o la h i p e r a m i l a s e m i a y u n a leve alteracin d e la 5) Drenaje endoscpico del pseudoquiste.
b i o q u m i c a heptica, el resto d e los parmetros analticos f u e r o n n o r m a l e s . L a eco-
grafa a b d o m i n a l f u e , c o m o e n las o c a s i o n e s previas, n o r m a l . C u l , d e las q u e se MIR 99-00, 1 7 2 ; RC: 3
e x p r e s a n a continuacin, c r e e q u e es la etiologa ms probable de l a pancreatitis
a g u d a en esta paciente? U n hombre de 45 aos a c u d e a urgencias porque lleva 6 horas c o n dolor abdominal
continuo c o n exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto
1) Infecciones virales. c o n nauseas y dos episodios de vmitos alimentariobiliosos. N o es bebedor habitual.
2) Vasculitis. En los ltimos meses h a tenido molestias similares p e r o m s ligeras y transitorias,
3) Insuficiencia renal. que no pone en relacin c o n ningn factor d e s e n c a d e n a n t e . Exploracin: obesidad,
4) Microlitiasis vesicular. dolor a la palpacin profunda bajo reborde costal d e r e c h o , signo de M u r p h y nega-
5) Hiperparatiroidismo. t i v o . R u i d o s i n t e s t i n a l e s d i s m i n u i d o s . A n a l t i c a : A S T ( G O P ) 1 8 3 Ul/I y a m i l a s e m i a
3 9 0 U l / I , b i l i r r u b i n a total d e 2,4 m g ; r e s t o n o r m a l . E c o g r a f a : c o l e l i t i a s i s m l t i p l e
M I R 03-04, 1 8 6 ; RC: 4 sin signos de colecistitis, coldoco dilatado (14 m m de dimetro) hasta su porcin
d i s t a l d o n d e h a y u n a i m a g e n d e 1,5 m m b i e n d e l i m i t a d a q u e d e j a s o m b r a a c s t i c a .
E n f e r m a d e 6 2 a o s , c o n d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o II, i n g r e s a p o r d o l o r e n h e m i a b d o m e n C u l sera s u a c t i t u d ?
s u p e r i o r e h i p e r a m i l a s e m i a , s i e n d o d i a g n o s t i c a d a d e p a n c r e a t i t i s a g u d a . El e s t u d i o
r e a l i z a d o n o d e m u e s t r a e t i o l o g a d e la m i s m a . A las 3 s e m a n a s d e e v o l u c i n d e l a 1) T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r h a s t a q u e se r e s u e l v a la p a n c r e a t i t i s .
enfermedad, encontrndose asintomtica, la ecografa a b d o m i n a l e v i d e n c i a u n a c o - 2) Laparotoma c o n colecistectoma y exploracin d e l coldoco.
leccin lquida, bien delimitada, d e unos 3 5 x 3 0 m m d e dimetro, c o n caracters- 3) Colangiopancreatografa retrgrada e n d o s c p i c a (CPRE) c o n p a p i l o t o m a para
t i c a s i n e q u v o c a s d e p s e u d o q u i s t e p a n c r e t i c o . Q u c o n d u c t a d e las s i g u i e n t e s e s tratar d e extraer el clculo y p o s t e r i o r m e n t e colecistectoma p r o g r a m a d a .
ms adecuada? 4) c i d o ursodesoxiclico a dosis d e 3 0 0 mg/8 horas p o r va oral.
5) Litotricia biliar c o n ondas de choque.
1} Intervencin quirrgica.
2) D r e n a j e percutneo d e la c o l e c c i n lquida. M I R 0 3 - 0 4 , 1 8 2 ; RC: 3
216
PANCREATITIS CRNICA
r
MIR
Es u n t e m a l i g e r a m e n t e m e n o s La etiologa ms f r e c u e n t e es la a l c o h l i c a , s i e n d o e l d o l o r a b d o m i n a l y la m a l a digestin los sntomas p r i n -
p r e g u n t a d o q u e el anterior. c i p a l e s . La d i a b e t e s es u n s i g n o d e e n f e r m e d a d a v a n z a d a .
E s p e c i a l m e n t e , es c o n v e n i e n t e
centrarse e n la etiologa, la [~2~] El diagnstico p u e d e hacerse a l o b s e r v a r s e c a l c i f i c a c i o n e s pancreticas e n la radiologa s i m p l e e n e l c o n t e x t o
c l n i c a , las c o m p l i c a c i o n e s de u n a c l n i c a c o m p a t i b l e o p o r T C a b d o m i n a l . La c o l a n g i o - R M y la CPRE s o n las p r u e b a s d e m a y o r e s p e c i f i -
y e l m a n e j o diagnstico- c i d a d . La m a y o r p r e c o c i d a d la a p o r t a e l e s t u d i o d e estimulacin pancretica c o n s e c r e t i n a - c o l e c i s t o q u i n i n a .
teraputico.
["J"] El t r a t a m i e n t o es sintomtico d e l d o l o r c o n a n a l g e s i a y d e la m a l a digestin c o n s u p l e m e n t o s pancreticos. El
t r a t a m i e n t o quirrgico se reserva p a r a casos i n t r a t a b l e s o c u a n d o n o p u e d e descartarse m a l i g n i d a d .
Es u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o crnico d e l pncreas q u e c o n d u c e al d e s a r r o l l o d e lesiones fibrticas p e r m a n e n t e s

y a la prdida p r o g r e s i v a d e l parnquima e x o c r i n o y e n d o c r i n o . Puede aparecer tras brotes r e p e t i d o s d e p a n -
creatitis a g u d a o c o m o c o n s e c u e n c i a d e dao crnico. N o se c o n o c e c o n certeza la fisiopatologa d e l trastorno.
Se piensa q u e es d e b i d a a la precipitacin d e protenas e n los d u c t o s o b i e n a dao d i r e c t o d e l a l c o h o l sobre
el pncreas.
45.1. Etiologa
La causa ms f r e c u e n t e es el a l c o h o l i s m o crnico; menos habituales son las hereditarias, a u t o i n m u n i t a r i a s , t r o -

picales, obstructivas o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . U n 2 5 % son idiopticas.
45.2. Clnica
Los pacientes c o n pancreatitis crnica r e c i d i v a n t e t i e n e n sntomas idnticos a la pancreatitis aguda (MIR 0 0 - 0 1 ,

10). El d o l o r e s el sntoma p r i n c i p a l , c o n localizacin semejante a la d e la pancreatitis aguda.
El d o l o r p u e d e desencadenarse c o n los a l i m e n t o s , acabar p o r ser c o n s t a n t e o ser t a n grave q u e precise el uso

f r e c u e n t e d e narcticos. El d o l o r d i s m i n u y e a m e d i d a q u e e v o l u c i o n a la e n f e r m e d a d . Se necesita u n a prdida
de ms d e l 9 0 % d e la funcin e x o c r i n a d e l pncreas para q u e a p a r e z c a n manifestaciones d e maladigestin,
q u e p u e d e c o n d u c i r , entre otras manifestaciones, a m a r c a d a prdida d e peso ( q u e contrasta c o n la ausencia d e
a n o r e x i a ) , esteatorrea i m p o r t a n t e y dficit d e B |2 ( 4 0 % en alcohlicos) ( M I R 0 1 - 0 2 , 13). A l afectarse los islotes
pancreticos c o n el paso d e los aos p u e d e desarrollarse i n t o l e r a n c i a a la glucosa y diabetes m e l l i t u s (MIR 0 2 -
0 3 , 2 5 1 ) , q u e t i e n e m e n o s riesgo d e cetoacidosis y ms d e h i p o g l u c e m i a s . La trada tpica d e c a l c i f i c a c i o n e s
pancreticas, esteatorrea y diabetes a p a r e c e slo e n el 3 0 % d e los pacientes.
[7] Preguntas 45.3. Diagnstico

MIR 03-04, 188, 1 9 0
MIR 02-03, 251
MIR 01-02, 13 El diagnstico se basa en la presencia d e u n a sintomatologa c o m p a t i b l e y unas alteraciones morfolgicas d e m o s -
M I R 0 0 - 0 1 , 1 0 , 11 trables m e d i a n t e tcnicas d e imagen ( e c o e n d o s c o p i a , CPRE, TC, RM) c o m o atrofia y c a l c i f i c a c i o n e s pancreticas
MIR 98-99, 4 0
M I R 98-99F, 8
(Figura 134), as c o m o dilatacin d e l W i r s u n g . La visualizacin d e las c a l c i f i c a c i o n e s es diagnstica: p u e d e ser
M I R 9 7 - 9 8 , 2, 1 8 suficiente c o n objetivarlas en Rx s i m p l e d e a b d o m e n ( 3 0 % ) , y si n o , recurrir a ecografa, o m e j o r an, p o r su gran
217
s e n s i b i l i d a d , a la TC a b d o m i n a l (MIR 03-04, 1 8 8 ; M I R 98-99, 4 0 ; MIR Los p s e u d o q u i s t e s pancreticos tambin p r o d u c e n comprensin

97-98, 2; MIR 97-98, 18), la c o l a n g i o - R M , la CPRE o la e c o e n d o s c o p i a . extrnseca, p r i n c i p a l m e n t e d e l estmago. La obstruccin d u o d e n a l
d e la p a n c r e a t i t i s crnica p r o d u c e , d e f o r m a tpica, vmitos y d o -
lor a b d o m i n a l s u p e r i o r y prdida d e peso. Se d i a g n o s t i c a m e d i a n -
te u n trnsito g a s t r o d u o d e n a l , y el t r a t a m i e n t o consiste en reposo
a b d o m i n a l , S N G y NPT. Si la obstruccin persiste, es necesario
r e a l i z a r u n a gastroyeyunostoma.
P s e u d o q u i s t e pancretico (Vase el Captulo 44).
Fstulas pancreticas. P u e d e n ser h a c i a el m e d i a s t i n o o h a c i a la
c a v i d a d a b d o m i n a l , p r o d u c i e n d o ascitis y/o d e r r a m e p l e u r a l p a n -
creticos. La p a t o g e n i a se d e b e a u n a disrupcin d e l c o n d u c t o
pancretico p r i n c i p a l d u r a n t e el a t a q u e d e p a n c r e a t i t i s . Si la d i s -
rupcin es e n la cara a n t e r i o r d e l pncreas, se p r o d u c e ascitis
pancretica, sin p e r i t o n i t i s , ya q u e las e n z i m a s pancreticas n o
estn a c t i v a d a s . La ascitis es i n d o l o r a . Se presenta c o m o a u m e n t o
p r o g r e s i v o e i n d o l o r o d e l v o l u m e n a b d o m i n a l . Es caracterstica la
ascitis m a s i v a , refractaria al t r a t a m i e n t o c o n diurticos. Suele ser
un lquido c l a r o y a m b a r i n o . Se d i a g n o s t i c a p o r la elevacin de la
amilasa en el lquido asctico. Puede elevarse tambin la b i l i r r u b i n a .
Si la disrupcin se p r o d u c e en la cara posterior, las secreciones se
d i r i g e n p o r el r e t r o p e r i t o n e o hacia el m e d i a s t i n o , p r o d u c i e n d o el
Figura 134. Calcificaciones pancreticas d e r r a m e pleural pancretico, q u e n o d e b e ser c o n f u n d i d o c o n el d e -
r r a m e pleural i z q u i e r d o pequeo, q u e se p r o d u c e f r e c u e n t e m e n t e
en la pancreatitis aguda y q u e n o necesita t r a t a m i e n t o .
Los niveles de amilasa y lipasa son h a b i t u a l m e n t e n o r m a l e s . Puede h a - T a m b i n se e l e v a n las cifras d e a m i l a s a en el lquido p l e u r a l .
ber a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a y d e la b i l i r r u b i n a p o r colestasis El t r a t a m i e n t o i n i c i a l es mdico, n e c e s i t a n d o , a veces, toracocente-
secundaria a inflamacin crnica a l r e d e d o r del coldoco. sis y paracentesis. Son tiles los anlogos d e la somatostatina, c o m o
la octretida. Si el t r a t a m i e n t o mdico n o es e f e c t i v o , est i n d i c a d a
Existen varios p r o c e d i m i e n t o s q u e p u e d e n ser e m p l e a d o s para evaluar la ciruga para l o c a l i z a r la fstula y realizar u n a " Y " d e Roux.
la funcin pancretica. Son tiles para establecer el diagnstico d e p a n - Existen t a m b i n las fstulas a v i s c e r a s h u e c a s , s i e n d o la ms f r e -
creatitis crnica, para estratificar a los pacientes segn el grado d e afecta- c u e n t e al c o l o n t r a n s v e r s o y ngulo e s p l n i c o d e l c o l o n , est-
cin y para c o m p r o b a r la efectividad del t r a t a m i e n t o . D e h e c h o para es- m a g o , d u o d e n o y va b i l i a r . La h e m o r r a g i a es su sntoma ms
tablecer el diagnstico de pancreatitis crnica la prueba de funcin ms f r e c u e n t e . S u e l e a s o c i a r s e a u n a b s c e s o . El t r a t a m i e n t o es quirr-
sensible es el e x a m e n de la secrecin pancretica tras estimulacin c o n gico.
secretina o c o l e c i s t o q u i n i n a . Sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d , se realiza en Cualquier proceso b e n i g n o o m a l i g n o q u e afecta al pncreas puede
pocos centros dada su c o m p l e j i d a d . Otras pruebas q u e se u t i l i z a n son la p r o d u c i r una t r o m b o s i s d e la vena esplnica por afectacin de la nti-
determinacin de grasa fecal, la elastasa fecal y el test del p a n c r e o l a u r y l . ma venosa o compresin extrnseca, lo q u e p r o d u c e estasis sanguneo
y trombosis. La causa ms frecuente es el cncer de pncreas, seguido
de la pancreatitis crnica. M u c h a s veces es asintomtica. La conse-
cuencia es una hipertensin portal izquierda c o n varices gstricas y
45.4. Complicaciones esofgicas.
La c o m p l i c a c i n ms f r e c u e n t e d e la t r o m b o s i s , es la h e m o r r a g i a
d i g e s t i v a . En u n 3 6 % a p a r e c e e s p l e n o m e g a l i a y en u n 2 6 % d o l o r
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la p a n c r e a t i t i s crnica s o n : a b d o m i n a l i n t e r m i t e n t e . El m e j o r mtodo diagnstico es la angio-
O b s t r u c c i n del c o l d o c o . Existe u n a obstruccin p a r c i a l t r a n s i - grafa arterial en fase v e n o s a . Es necesaria u n a T C para descartar
t o r i a d e l c o l d o c o d u r a n t e la p a n c r e a t i t i s a g u d a d e b i d o a la i n - n e o p l a s i a , y la e n d o s c o p i a es til para d i a g n o s t i c a r y tratar las
flamacin y e d e m a pancretico, q u e cursa c o n e l e v a c i n d e la v a r i c e s sangrantes. El t r a t a m i e n t o es la esplenectoma, e n los p a -
b i l i r r u b i n a e n sangre, q u e r e s u e l v e al c u r a r la p a n c r e a t i t i s . cientes c o n t r o m b o s i s d e la v e n a esplnica sintomtica.
La estenosis d e l c o l d o c o s e c u n d a r i a a la p a n c r e a t i t i s crnica es A d e n o c a r c i n o m a pancretico. La p a n c r e a t i t i s crnica p r e d i s p o n e
r e s u l t a d o d e la fibrosis e inflamacin r e p e t i d a . Son estrecheces l i - al a d e n o c a r c i n o m a d e pncreas.
sas y largas q u e afectan al c o l d o c o intrapancretico. La elevacin O t r o s . Pseudoaneurismas, necrosis grasa subcutnea, d o l o r seo,
d e la fosfatasa a l c a l i n a es la alteracin del l a b o r a t o r i o ms f r e - artritis y a u m e n t o del riesgo del cncer d e pncreas.
c u e n t e . Puede presentar d o l o r a b d o m i n a l e i c t e r i c i a . Puede c o m -
p l i c a r s e c o n u n a c o l a n g i t i s , e i n c l u s o llevar a u n a cirrosis b i l i a r
s e c u n d a r i a . P u e d e c o n f u n d i r s e fcilmente c o n estenosis m a l i g n a s .
La T C es el m e j o r mtodo d e e s t u d i o d e l pncreas y la c o l a n g i o - 45.5. Tratamiento
grafa es la p r u e b a d e f i n i t i v a para d e l i m i t a r el rbol b i l i a r . Est
i n d i c a d a la ciruga en los pacientes sintomticos, m e d i a n t e u n a
derivacin b i l i a r d e e l e c c i n . Etiolgico
Obstruccin duodenal. La obstruccin d u o d e n a l ms comn es d e b i -
da al cncer d e cabeza de pncreas y es infrecuente en las pancreatitis
crnicas. La obstruccin pilrica es casi generalizada en las situacio- Se d e b e r e c o m e n d a r a los pacientes a b a n d o n a r la ingesta enlica y el
nes d e inflamacin pancretica por flemn o absceso, y es transitoria. c o n s u m o d e t a b a c o . A m b o s se han r e l a c i o n a d o c o n una peor e v o l u -
218
c i n d e la e n f e r m e d a d y u n m a y o r n m e r o d e b r o t e s d e p a n c r e a - TCNICAS INDICACIONES
titis.
Pancretico-yeyunostoma En desuso, n o t r a t a la
Derivativas
de Partington-Rochelle cabeza
En c a s o d e d o l o r se u t i l i z a n analgsicos, a u n q u e p a r a e l d o l o r i n -
Cuerpo-cola: En p a n c r e a t i t i s localizadas
t r a t a b l e p u e d e n e c e s i t a r s e ciruga ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 ) . Es til la a d m i -
pancreatectoma i z q u i e r d a en c u e r p o y cola
nistracin d e p r e p a r a c i o n e s d e e n z i m a s p a n c r e t i c o s , si h a y e s t e a - o corporocaudal Afectacin d e la cabeza
torrea. Cabeza: DPC clsica ( W h i p p l e ) sin dilatacin d e l W i r s u n g
Resectivas
o c o n preservacin plrica (MIR98-99F,8)
(Traverso) o reseccin cabeza
Las n u e v a s c p s u l a s c o n e n z i m a s t i e n e n u n a c u b i e r t a d e p r o t e c -
c o n preservacin d u o d e n a l
c i n f r e n t e a l c i d o . La r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o se e v a l u a r m e - (Beger o Berna)
d i a n t e el c o n t r o l d e l p e s o , parmetros n u t r i c i o n a l e s y v a l o r a c i n
Reseccin l i m i t a d a cabeza Afectacin d e la cabeza
d e sntomas. T a m b i n p u e d e n ser e m p l e a d a s c o m o a n a l g e s i a , y a y derivacin pancretica: c o n dilatacin d e l W i r s u n g
q u e a l i v i a n e l d o l o r a l r e d u c i r d e f o r m a i n d i r e c t a la s e c r e c i n p a n - P u e s t o w o Frey d e f o r m a difusa (si la
Mixtas estenosis es corta
cretica.
y p r o x i m a l , se p r e f i e r e
colocar sfenf p o r CPRE)
D e b e n e v i t a r s e los anticidos q u e l l e v e n c a l c i o y m a g n e s i o p o r q u e (MIR 0 3 - 0 4 , 1 9 0 ) .
se u n e n a las grasas y e m p e o r a n su a b s o r c i n .
Pancreatectoma t o t a l Fracaso d e t o d o l o a n t e r i o r
o d e l 9 0 % c o n preservacin o e n p a n c r e a t i t i s extensas
Otras
Los p s e u d o q u i s t e s q u e a p a r e c e n e n las a g u d i z a c i o n e s d e la p a n - d u o d e n a l y esplnica y sin dilatacin d e l
a u t o t r a s p l a n t e d e islotes c o n d u c t o pancretico
c r e a t i t i s c r n i c a n e c e s i t a n ciruga c o n m u c h a ms f r e c u e n c i a p o r el
riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s . Tabla 89. Tcnicas quirrgicas e n la p a n c r e a t i t i s crnica
Quirrgico
El t r a t a m i e n t o de la pancreatitis crnica es bsicamente mdico (MIR

0 0 - 0 1 , 1 1 ) . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirrgico s o n :
D o l o r persistente e i n c o n t r o l a b l e c o n mrficos, f r e c u e n t e m e n t e r e -
l a c i o n a d o c o n m a l d r e n a j e d e l W i r s u n g (por obstruccin o esteno-
sis). Es la indicacin ms frecuente.
Ictericia o b s t r u c t i v a .
I m p o s i b i l i d a d para descartar u n cncer subyacente.
Complicaciones.
Los o b j e t i v o s p r i m o r d i a l e s d e la ciruga d e la pancreatitis crnica son

a l i v i a r el d o l o r y preservar la funcin e n d o c r i n a y e x o c r i n a . P r e v i a m e n -
te a la ciruga, d e b e realizarse u n a TC y CPRE. La eleccin d e la tcnica
d e p e n d e d e la localizacin d e l f o c o d e pancreatitis y del tamao del
c o n d u c t o pancretico (MIR 03-04, 190).
Las distintas tcnicas quirrgicas se p u e d e n ver e n la T a b l a 8 9 y Figura

135.
A b l a c i n d e la t r a n s m i s i n n e u r o n a l . En g e n e r a l , l o s r e s u l t a d o s
s o n s a t i s f a c t o r i o s e n l o s p r i m e r o s seis m e s e s , p e r o su e f e c t i v i d a d
d i s m i n u y e c o n el t i e m p o . H a y dos m o d a l i d a d e s : b l o q u e o o neu-
rolisis d e l p l e x o celaco p o r e c o e n d o s c o p i a y esplenectoma to-
Figura 135. Pancretico-yeyunostoma d e P a r t i n g t o n - R o c h e l l e
racoscpica.
V a r n d e 6 0 a o s , b e b e d o r d e m s d e 1 0 0 g/da d e a l c o h o l d e s d e l o s 2 0 a o s , c o n 1) A u m e n t a r al d o b l e el t r a t a m i e n t o analgsico.
c u a d r o s r e c u r r e n t e s d e d o l o r p o s p r a n d i a l i n t e n s o e n piso a b d o m i n a l s u p e r i o r d e r e - 2) D i s m i n u i r la i n g e s t a d e grasas y p r o t e n a s .
cho, desde hace 1 0 aos. D u r a n t e estos episodios, la determinacin de e n z i m a s pan- 3) A u m e n t a r la d o s i s d e e n z i m a s p a n c r e t i c a s , s u s p e n d i e n d o l a a l c a l i n i z a c i n d e l
creticas en sangre son normales. L a T C a b d o m i n a l muestra m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s en m e d i o intestinal.
la p o r c i n c e f l i c a d e l p n c r e a s , s i n o t r o s h a l l a z g o s . L a p a n c r e a t o g r a f a retrgrada 4) D i l a t a c i n p o r v a e n d o s c p i c a e i n s t a l a c i n d e prtesis e n e l c o n d u c t o d e
e n d o s c p i c a m u e s t r a e s t e n o s i s d e l c o n d u c t o d e W i r s u n g a n i v e l c f a l o - c o r p o r a l . El Wirsung.
e n f e r m o h a d e j a d o e l a l c o h o l h a c e 3 a o s y est e n t r a t a m i e n t o c o n r e e m p l a z a m i e n -
to e n z i m t i c o , a l c a l i n o s y 6 0 m g d e s u l f a t o m r f i c o a l d a . C u l d e l o s p r o p u e s t o s 5) Duodenopancreatectoma ceflica c o n preservacin pilrica.
sera el t r a t a m i e n t o m s a d e c u a d o ?
M I R 98-99F, 8; RC: 5
219
U n a l c o h l i c o d e 5 2 aos v i e n e p r e s e n t a n d o d e s d e h a c e c u a t r o e p i s o d i o s repe- 1) U n a determinacin d e grasa f e c a l .

tidos, c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e , de dolor epigstrico e i r r a d i a d o a e s p a l d a ; l- 2) N o hara n i n g u n a p r u e b a m s .
t i m a m e n t e , el d o l o r e s d i a r i o , i n m e d i a t a m e n t e t r a s l a i n g e s t a . H a p e r d i d o u n o s 3) U n a prueba secretoria c o n secretina.
diez kilos de peso en cuatro aos. Seala que sus h e c e s son muy abundantes, 4) U n a colangiopancreatografa endoscpica.
g r a s i e n t a s , e s p u m o s a s y f l o t a n s o b r e el a g u a . E n u n a p l a c a s e v e n c a l c i f i c a c i o n e s 5) Una TC de a b d o m e n alto.
a n m a l a s e n el a b d o m e n s u p e r i o r . Q u p r u e b a h a r a , a c o n t i n u a c i n , p a r a c o m -
p l e t a r el d i a g n s t i c o ? M I R 9 8 - 9 9 , 4 0 ; RC: 2
220
TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO

MIR
Es u n t e m a p o c o p r e g u n t a d o , [~~) El a d e n o c a r c i n o m a d u c t a l d e pncreas c o n s t i t u y e u n t u m o r d e e l e v a d a m o r t a l i d a d .
pero que ocasionalmente
aparece, e s p e c i a l m e n t e los [~2~| La c l n i c a es tarda, s i e n d o ms f r e c u e n t e el sndrome c o n s t i t u c i o n a l y el d o l o r epigstrico. La i c t e r i c i a slo
t u m o r e s d e pncreas e x o c r i n o .
a p a r e c e e n los d e c a b e z a pancretica.
[~3~| El t r a t a m i e n t o es quirrgico e n los casos resecables c o n duodenopancreatectoma ceflica e n los d e c a b e z a ,

a m p u l a r e s o p e r i a m p u l a r e s . En c a s o d e i r r e s e c a b i l i d a d , p a l i a t i v o y d e s c o m p r e s i v o d e la va b i l i a r .
46.1. Neoplasias qusticas
Suelen presentarse c o m o d o l o r a b d o m i n a l (lo ms frecuente), masa, ictericia, prdida d e peso, dispepsia o h e -

m o r r a g i a , d e p e n d i e n d o d e la localizacin y el tamao.
D e b e hacerse el diagnstico d i f e r e n -
cial c o n el p s e u d o q u i s t e pancretico,
q u e es difcil si n o existe el a n t e c e -
d e n t e d e pancreatitis.
La ecografa muestra la naturaleza

qustica d e la masa en e s t u d i o , pero
el m e j o r mtodo diagnstico es la TC
y la e c o e n d o s c o p i a (Figura 1 3 6 ) .
En general, todas las neoplasias

qusticas pancreticas, salvo el m i -
croqustico, d e b e n ser tratadas de
f o r m a agresiva p o r su p o t e n c i a l m a -
l i g n o m e d i a n t e reseccin c o m p l e t a ,
ya q u e esta se acompaa d e b u e n o s
resultados.
Benignas
Neoplasia intraductal mucinosa papilar
Se trata d e u n t u m o r p r o d u c t o r d e m u c i n a , q u e c r e c e hacia la l u z de los c o n d u c t o s . En u n t e r c i o d e estas lesiones

precursoras se desarrolla u n a d e n o c a r c i n o m a invasor. Es u n a e n t i d a d d i a g n o s t i c a d a cada v e z c o n ms f r e c u e n -
CED Preguntas
c i a . Es ms f r e c u e n t e en u n p r o m e d i o d e e d a d d e 65 aos y la mayora se l o c a l i z a n e n la c a b e z a del pncreas.
M I R 0 8 - 0 9 , 5, 1 4 2 En u n 3 0 % d e los casos es m a l i g n o , q u e se e v i d e n c i a p o r invasin d e la cpsula. Puede i n v a d i r l o c a l m e n t e ,

MIR 06-07, 2 5 7 s i e n d o menos frecuente la aparicin d e metstasis. Su diagnstico se basa e n la realizacin d e u n a PAAF g u i a d a
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6
por e c o e n d o s c o p i a . El t r a t a m i e n t o es la extirpacin quirrgica. La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o aos est e n
MIR 99-00F, 17, 2 2
MIR 97-98, 19 t o r n o al 6 0 % .
221
Gstoadenoma seroso
T a m b i n l l a m a d o microqustico, s u e l e n ser mltiples q u i s t e s p e -

queos d e hasta 2 c m d e dimetro, q u e al c o r t e t i e n e n a s p e c t o d e
esponja o panal de abeja, recubiertos de epitelio plano o c u b o i d a l ,
c o n u n caracterstico depsito i n t r a c e l u l a r d e s u s t a n c i a glucognica.
La Rx p u e d e mostrar u n a s p e c t o e s t r e l l a d o . D e f o r m a caracterstica,
c o n t i e n e n u n lquido c l a r o y p o c o espeso. N o t i e n e n p o t e n c i a l m a l i g -
n o . Su diagnstico se basa en la realizacin d e u n a PAAF g u i a d a p o r
ecoendoscopia.
Cistoadenoma mucinoso
M s f r e c u e n t e e n m u j e r e s , s u e l e n ser l e s i o n e s m u l t i l o c u l a r e s y p a -
p i l a r e s d e a s p e c t o t a b i c a d o p o r la p r e s e n c i a d e e x c r e c e n c i a s p a p i -
lares v e g e t a n t e s , r e c u b i e r t a s p o r c l u l a s c i l i n d r i c a s y c a l i c i f o r m e s .
Suele localizarse en c u e r p o y cola.
Figura 137. C a r c i n o m a e n cabeza d e pncreas {flecha blanca) que contacta

La Rx s i m p l e t i e n e a s p e c t o d e c a s c a r a d e h u e v o . C o n t i e n e n u n c o n el eje m e s o p o r t a l (flecha amarilla)
l q u i d o m u c o i d e t u r b i o d e c o l o r m a r r n . Su d i a g n s t i c o se basa e n
la r e a l i z a c i n d e u n a P A A F g u i a d a p o r e c o e n d o s c o p i a . H a s t a u n
8 0 % contienen zonas o pueden evolucionar a cistoadenocarcino- Clnica
m a , p o r l o q u e d e b e n ser e x t i r p a d o s .
El signo ms f r e c u e n t e y p r e c o z es la prdida d e peso. El sntoma ms

Malignas f r e c u e n t e es d o l o r epigstrico s o r d o , constante, c o n irradiacin a d o r s o ,
q u e se acenta en s u p i n o y m e j o r a al f l e x i o n a r el t r o n c o hacia a d e l a n -
te. Los d e cabeza d e pncreas presentan la trada clsica d e prdida d e
Cistoadenocarcinoma peso, d o l o r a b d o m i n a l e i c t e r i c i a , f a l t a n d o esta ltima en los d e c u e r p o
y cola (MIR 08-09, 5, 142).
Suele p r e s e n t a r s e c o m o u n f o c o d e m a l i g n i d a d d e n t r o d e u n c i s -
t o a d e n o m a m u c i n o s o . S u e l e n ser t u m o r e s g r a n d e s d e 2 0 - 3 0 c m q u e En la exploracin, los pacientes p u e d e n presentar u n a vescula p a l p a -
p r e s e n t a n metstasis e n u n 3 5 % en el diagnstico. D e b e n e x t i r p a r - b l e (signo d e Courvoisier-Terrier p o s i t i v o ) , signo q u e n o existe en la
se, y a q u e p r e s e n t a n b u e n a s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o aos ( M I R colecistitis ni en la p e r i t o n i t i s (MIR 99-00F, 1 7). Puede aparecer t r o m -
99-00F, 22). b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a recurrente (Trousseau).
La obstruccin d e la vena esplnica p o r el t u m o r p u e d e p r o d u c i r es-

p l e n o m e g a l i a e hipertensin portal selectiva c o n varices gstricas y
46.2. Carcinoma de pncreas esofgicas.
C o n s t i t u y e el t u m o r p e r i a m p u l a r ms f r e c u e n t e . Es el cncer ms letal Diagnstico

q u e existe y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d . La localizacin ms
f r e c u e n t e es la cabeza de pncreas y suele tener u n tamao al d i a g -
nstico d e unos 5 c m , mientras q u e los d e c u e r p o y c o l a suelen ser T C . D i a g n o s t i c a la masa y h a c e el e s t u d i o de extensin. Es la p r u e b a
mayores (Figura 1 3 7 ) . d e eleccin.
Estudio gastroduodenal. Permite detectar compresin, d e s p l a z a -
El t i p o histolgico ms f r e c u e n t e es el a d e n o c a r c i n o m a d u c t a l (75- m i e n t o e invasin d e estructuras vecinas (signo del 3 i n v e r t i d o ) q u e
9 0 % ) . P r o d u c e extensin l o c a l a las e s t r u c t u r a s v e c i n a s y metstasis tambin p u e d e verse en las pancreatitis.
a g a n g l i o s linfticos e hgado. La m a y o r a t i e n e metstasis al d i a g - Ecografa. D i a g n o s t i c a lesiones mayores d e 2 c m y d e t e r m i n a el
n o s t i c o , q u e s o n ms f r e c u e n t e s e n hgado, s e g u i d o d e los g a n - estado d e la va b i l i a r y la e x i s t e n c i a d e metstasis hepticas. A c t u a l -
g l i o s linfticos r e g i o n a l e s , p e r i t o n e o y p u l m o n e s . La etiologa se m e n t e , la ecografa endoscpica p u e d e detectar t u m o r e s d e m e n o s
desconoce, p e r o e x i s t e e s t r e c h a relacin c o n el t a b a q u i s m o y la de 2 c m y es m u y til para valorar r e s e c a b i l i d a d . A s i m i s m o p e r m i t e
p a n c r e a t i t i s c r n i c a . Se h a n d e s c r i t o o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o c o m o la realizacin d e u n a PAAF para o b t e n e r m a t e r i a l citolgico. La eco-
la d i a b e t e s m e l l i t u s y colecistectoma p r e v i a , p e r o su i m p o r t a n c i a grafa p o r l a p a r o s c o p i a es til en el diagnstico d e extensin.
est an p o r a c l a r a r . C P R E . Test sensible, pero p o c o especfico. Puede verse el signo del
" d o b l e c o n d u c t o " . Permite, adems, realizar citologa del j u g o p a n -
cretico. A l g u n o s l o c o n s i d e r a n el m e j o r mtodo diagnstico del
Q RECUERDA
cncer d e pncreas, ya q u e p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o d e la pancreatitis
El t u m o r p e r i a m p u l a r ms f r e c u e n t e es el a d e n o c a r c i n o m a d u c t a l d e
c a b e z a d e pncreas. crnica f o c a l , pero otros e s t i m a n q u e la resonancia magntica c u m -
p l e m e j o r esta tarea.
222
M a r c a d o r e s tumorales (sobre todo C A 19-9) (MIR 0 6 - 0 7 , 2 5 7 ) , q u e TCNICA : R E S E C C I N DE C A B E Z A D E L P N C R E A S J U N T O AL D U O D E N O

son p o c o sensibles e inespecficos, p e r o t i e n e n v a l o r pronstico y Y RECONSTRUCCIN CON ASA DE YEYUNO. TRES ANASTOMOSIS
u t i l i d a d en el s e g u i m i e n t o .
1. Pancreaticoyeyunal
2. Hepaticoyeyunal
3. D u o d e n o y e y u n a l (si preservacin pilrica) o g a s t r o y e y u n a l (si tcnica clsica)
Tratamiento La p r e s e r v a c i n pilrica e v i t a el reflujo biliar y m e j o r a la nutricin d e l p a c i e n t e , p e r o

p r o d u c e u n retraso e n el v a c i a m i e n t o gstrico j u n t o c o n u n m e n o r m a r g e n d e reseccin
La r e s e c a b i l i d a d t u m o r a l se v a l o r a m e d i a n t e TC h e l i c o i d a l c o n contras- Tabla 9 1 . Intervencin d e W i p p l e
te (Tabla 9 0 ) .
- Pancreatectoma total. En c a r c i n o m a s multicntricos. D e j a i m -

No s e p o d r o p e r a r a q u e l l o s t u m o r e s q u e p r e s e n t e n :
Afectacin l o c o r r e g i o n a l metastsica p o r va p o r t a l : portantes secuelas metablicas.
- Metstasis hepticas mltiples o m a y o r e s d e 1,5 c m - Pancreatectoma distal. En t u m o r e s d e c u e r p o y c o l a .
- Metstasis g a n g l i o n a r e s macroscpicas
- Carcinomatosis peritoneal
Tumores irresecables. El t r a t a m i e n t o es p a l i a t i v o (generalmente c o n
Invasin vascular
- A r t e r i a l : afectacin d e arteria mesentrica superior, t r o n c o celaco confirmacin histolgica). Las o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o estndar s o n :
y arteria heptica - Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina y erlotinib (inhi-
- Venosa: c o n t a c t o d e l t u m o r c o n la v e n a p o r t a s u p e r i o r al 5 0 %
b i d o r la a c t i v i d a d de la tirosina-cinasa d e los HER1).
E n f e r m e d a d extraheptica
- P r o c e d i m i e n t o s q u e a l i v i a n el d o l o r (por e j e m p l o , b l o q u e o cela-
Tabla 9 0 . E s q u e m a d e los criterios d e i r r e s e c a b i l i d a d c o o intrapleural) y a p o y o teraputico.
- A n a s t o m o s i s o derivacin quirrgica b i l i o d i g e s t i v a ( g e n e r a l m e n -
te si se d e s c u b r e la i r r e s e c a b i l i d a d en el acto quirrgico), c o l o c a -
En funcin d e estos criterios se d i s t i n g u e n tres grupos d e pacientes: cin percutnea radiolgica o endoscpica d e prtesis biliares.
T u m o r e s resecables (no necesitan confirmacin histolgica). S u p o - O p c i o n e s de t r a t a m i e n t o bajo evaluacin clnica:
nen el 1 0 - 2 0 % . En estos casos, la ciruga es p o t e n c i a l m e n t e c u r a t i - > Ensayos clnicos q u e evalan nuevos frmacos a n t i c a n c e r o -
va, pudindose realizar: sos solos o en combinacin c o n q u i m i o t e r a p i a .
- Duodenopancreatectoma ceflica (operacin d e W h i p p l e ) . Es el El drenaje b i l i a r en caso d e i c t e r i c i a n o se d e b e i n d i c a r d e f o r m a
t r a t a m i e n t o d e eleccin para t u m o r e s d e la cabeza del pncreas, sistemtica, q u e d a n d o reservado a las siguientes situaciones:
a m p u l o m a s y t u m o r e s p e r i a m p u l a r e s . Presentan u n a elevada > Preoperatorio: si existe colangitis, ictericia d e larga evolucin o
m o r b i l i d a d ( h e m o r r a g i a , fstula pancretica) (MIR 00-01 F, 1 6 ; demora quirrgica (por e j e m p l o , por tratamiento neoadyuvante).
M I R 9 7 - 9 8 , 19) (Figura 1 3 8 y Tabla 9 1 ) . > Paliativo.
Tratamiento coadyuvante a la ciruga. El e m p l e o c o n j u n t o d e ra-

d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a p e r m i t e d i s m i n u i r el d o l o r y m e j o r a r la
s u p e r v i v e n c i a en algunos pacientes.
- A d y u v a n t e : existe poca e v i d e n c i a para r e c o m e n d a r su uso pero
se usa la q u i m i o r r a d i o t e r a p i a n o r m a l m e n t e en t o d o s los p a c i e n -
tes s o m e t i d o s a reseccin c u r a t i v a .
- Neoadyuvante: podra a u m e n t a r la r e s e c a b i l i d a d o desestimar
para ciruga los casos d e progresin.
Pronstico
La mayora f a l l e c e n antes del ao, y slo u n 1 0 - 2 0 % d e los resecados

(con intencin curativa) s o b r e v i v e n a los c i n c o aos. D e f o r m a g l o b a l ,
trmino-terminal s o b r e v i v e n el 0 , 5 % d e los pacientes al c a b o d e d i e z aos.
Q RECUERDA
Figura 138. Duodenopancreatectoma ceflica (operacin d e W h i p p l e ) Las d e r i v a c i o n e s b i l i a r y d i g e s t i v a estn i n d i c a d a s c o m o t r a t a m i e n t o p a -

c o n preservacin pllrlca l i a t i v o en t u m o r e s irresecables.
223
r
U n e n f e r m o c o n i c t e r i c i a p r o g r e s i v a , i n d o l o r a ( b i l i r r u b i n a total 8 mg/dl) e s d i a g n o s - 2) I n s t a l a c i n d e prtesis e x p a n s o r a t r a n s t u m o r a l .

t i c a d o d e m a s a p e r i a m p u l a r c o n P A A F p o s i t i v a p a r a c l u l a s m a l i g n a s . El e s t u d i o d e 3) Duodenopancreatectoma total,
e x t e n s i n es n e g a t i v o . C u l d e b e s e r la o p c i n t e r a p u t i c a m s a c o n s e j a b l e , d e las 4) Duodenopancreatectoma ceflica,
siguientes? 5) Derivacin biliodigestiva.
1) D r e n a j e externo, nutricin parenteral y continuar el estudio. RC: 4
224
47.
CICATRIZACIN

MIR
(T~) El c i e r r e p o r s e g u n d a intencin d e las heridas est i n d i c a d o e n h e r i d a s sucias y m o r d e d u r a s .
Este n o es u n t e m a i m p o r t a n t e ,
p e r o es c o n v e n i e n t e conocer
rjj A l g u n o s f a c t o r e s generales a f e c t a n a la cicatrizacin: e d a d y e s t a d o n u t r i t i v o , t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s ,
a l g u n o s Aspectos esenciales.
citotxicos o r a d i a c i o n e s i o n i z a n t e s , d i a b e t e s , shock, n e o p l a s i a s p r e e x i s t e n t e s e i n s u f i c i e n c i a heptica.
47.1. Fisiologa de la cicatrizacin
La reparacin d e las heridas presenta u n a serie d e c a m b i o s qumicos, morfolgicos y fsicos q u e dan c o m o re-
sultado la formacin del t e j i d o c i c a t r i c i a l .
Fase inflamatoria. Es la respuesta i n i c i a l a la lesin. La i n t e n s i d a d y duracin estn relacionadas c o n el g r a d o

d e contaminacin y dao tisular. Despus d e u n a vasoconstriccin transitoria se p r o d u c e u n a vasodilatacin,
a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d capilar y migracin de clulas i n f l a m a t o r i a s . Esta respuesta i n f l a m a t o r i a est
m e d i a d a p o r la liberacin d e c i n i n a s , h i s t a m i n a y prostaglandinas.
Epitelizacin. C o m i e n z a a las 2 4 horas d e la lesin, c o n migracin d e clulas d e la capa basal d e la e p i d e r -
mis hacia la h e r i d a .
Fase celular o de neoformacin vascular. I n i c i o a las 48-72 horas. Clulas m e s e n q u i m a l e s p l u r i p o t e n c i a l e s
de a l r e d e d o r d e los vasos m i g r a n hacia la h e r i d a y se t r a n s f o r m a n en f i b r o b l a s t o s . Factores liberados p o r
plaquetas y macrfagos i n d u c e n a la neovascularizacin (MIR 06-07, 1 3 2 ) .
Fase proliferativa y de sntesis de colgeno. D e s d e el 5. da hasta la 3. semana, se p r o d u c e una sntesis ac- a
tiva d e colgeno y sustancia f u n d a m e n t a l (proteoglucanos). O c u r r e contraccin d e la herida p o r el d e s a r r o l l o

de m i o f i b r o b l a s t o s a partir d e los f i b r o b l a s t o s .
Fase de remodelado. P r e d o m i n a tras la 2 . - 3 . semana. E q u i l i b r i o entre la formacin d e colgeno y su des-
a a
truccin p o r la a c t i v i d a d d e la colagenasa. H a y u n i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o d e la fuerza y resistencia d e la

c i c a t r i z , a u n q u e n u n c a llegar a a l c a n z a r la c a p a c i d a d del t e j i d o n o l e s i o n a d o (MIR 98-99F, 2 5 1 ) .
Todos estos procesos estn i n f l u i d o s en duracin y secuencia p o r la salud del p a c i e n t e , estado n u t r i c i o n a l e

intervencin mdica. Lo ms n o v e d o s o : modulacin d e la reparacin d e las heridas c o n factores d e c r e c i m i e n t o
(MIR 0 6 - 0 7 , 132), el EGF, q u e es c o n o c i d o tambin c o n el n o m b r e d e urogastrona, y a c t u a l m e n t e est d i s p o n i b l e
c o m o EGF r e c o m b i n a n t e . En los ltimos aos se han v e n i d o a c u m u l a n d o m u c h a s e v i d e n c i a s experimentales
acerca d e q u e el EGF p u e d e e s t i m u l a r el proceso d e reparacin d e heridas, f u n d a m e n t a l m e n t e las traumticas y
posquirrgicas, erosiones corneales, lceras, queratitis y a u m e n t o de la resistencia d e tensin d e la c i c a t r i z . Este
efecto c i c a t r i z a n t e se debe a su accin mitognica sobre clulas epiteliales y fibroblastos. Las clulas dianas del
EGF las c o n s t i t u y e n aquellas derivadas del e c t o d e r m o , tales c o m o crnea, e p i d e r m i s , hgado, pncreas, etc. Su
efecto biolgico consiste en la modulacin de la proliferacin celular p o r m e d i o d e la activacin del receptor
tirosina-cinasa del EGF y la protena-cinasa C.
47.2. Tipo de cicatrizacin

GD Preguntas
- MIR 06-07, 132

Por p r i m e r a intencin. O c u r r e en aquellas heridas l i m p i a s en las q u e se p r o d u c e u n a aproximacin i n m e d i a t a
MIR 00-01, 17
-MIR98-99F, 251 c o n sutura.
225
Por s e g u n d a i n t e n c i n . H a y u n a c i c a t r i z a c i n espontnea. La e p i - Se a a d e al t r a t a m i e n t o quirrgico, antibiticos y p r o f i l a x i s antitet-

t e l i z a c i n se e x t i e n d e u n o s milmetros s o b r e la h e r i d a a b i e r t a . nica.
Por t e r c e r a intencin (cierre p r i m a r i o diferido). O c u r r e c u a n d o u n a C i e r r e por t e r c e r a intencin o sutura p r i m a r i a diferida (vase Figura
h e r i d a se cierra despus de u n p e r i o d o d e cicatrizacin s e c u n d a r i a 139) En heridas q u e no se s u t u r a n i n m e d i a t a m e n t e por el riesgo d e
(Figura 1 3 9 ) . infeccin, d e j a n d o q u e c i c a t r i c e n p o r s e g u n d a intencin d u r a n t e 4-5
das. Si, tras este t i e m p o , se c o n s i d e r a q u e el riesgo de infeccin ha
d i s m i n u i d o , se p r o c e d e a u n a escisin o F r i e d r i c h (extirpacin de 2
m m o ms de b o r d e cutneo) y sutura (MIR 0 0 - 0 1 , 1 7).
El t r a t a m i e n t o d e las h e r i d a s c o m p l e j a s , s u p o n e e n la mayora d e
casos u n a e v o l u c i n trpida y p r o l o n g a d a . Por e l l o , se estn e n -
sayando d i v e r s o s mtodos d e t r a t a m i e n t o p a r a p o d e r a c e l e r a r el
p r o c e s o n a t u r a l d e c i c a t r i z a c i n . La a p l i c a c i n d e presin n e g a t i v a
(Sistema V A C ) (Figura 1 4 0 ) s o b r e el l e c h o d e u n a h e r i d a ha d e m o s -
trado, tanto e x p e r i m e n t a l c o m o clnicamente, q u e ayuda a e l i m i n a r
el lquido e x t r a v a s c u l a r , m e j o r a n d o la perfusin c a p i l a r , la o x i g e n a -
c i n , el a p o r t e d e n u t r i e n t e s y f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o t i s u l a r , c o n la
consiguiente aceleracin del c r e c i m i e n t o del t e j i d o de granulacin.
D i s m i n u y e a d e m s , la c a r g a b a c t e r i a n a y su e f e c t o n o c i v o s o b r e la
granulacin.
Figura 140. Sistema VAC s o b r e h e r i d a d e evolucin trpida e n el trax
Figura 139. Cierre p o r tercera intencin. Se suele usar m a t e r i a l protsico,

47.4. Factores que afectan
mallas, en las heridas d e la p a r e d a b d o m i n a l
a la cicatrizacin
47.3. Tratamiento de las heridas Factores locales

- Riego sanguneo.
- Infeccin.
C i e r r e primario o por primera intencin. Sutura i n m e d i a t a de la h e r i - - Tamao de la h e r i d a .
da. En heridas c o n mnima contaminacin bacteriana, h e m o r r a g i a c o n - - M a l a tcnica: suturas a tensin, m o v i l i d a d excesiva, espacios
t r o l a b l e y sin t e j i d o necrtico ni cuerpos extraos. m u e r t o s , restos necrticos.
- Aplicacin de m e d i c a m e n t o s y sustancias qumicas en la h e r i d a .
C i e r r e por segunda intencin. N o se sutura la herida y se deja q u e
c i c a t r i c e espontneamente. Est i n d i c a d o e n : Factores generales
Heridas muy contaminadas. - Edad, estado n u t r i t i v o , dficit d e v i t a m i n a s (C, A) y o l i g o e l e m e n -
C u a n d o el t r a t a m i e n t o se ha d e m o r a d o ms de 6-8 horas. tos (cobre, h i e r r o , z i n c ) .
C u a n d o hay trayectos m u y irregulares. - C o r t i c o i d e s , citotxicos (la q u i m i o t e r a p i a debera retrasarse
M o r d e d u r a s h u m a n a s y de a n i m a l e s c o n t r a t a m i e n t o antibitico p o r lo m e n o s 4-7 das despus d e la operacin), radiaciones
(amoxicilina-cido clavulnico). ionizantes.
- Diabetes (mayor riesgo en pacientes mal c o n t r o l a d o s ) , sep-
En estos casos se d e b e r e a l i z a r d e s b r i d a m i e n t o , e l i m i n a n d o esfacelos sis, u r e m i a , shock, neoplasias preexistentes, insuficiencia he-
y c u e r p o s extraos y, si p r o c e d e , d r e n a j e d e c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . ptica.
226
47.5. Cicatrizacin patolgica Q RECUERDA

El q u e l o i d e es ms f r e c u e n t e e n z o n a p r e e s t e r n a l y e s p a l d a e n la raza
n e g r a . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es mdico-tpico.
Cicatriz hipertrfica. Surge por u n desarrollo excesivo d e miofibroblas-
tos, q u e c o n l l e v a una t e n d e n c i a a la retraccin y tiene importantes reper-
cusiones funcionales. Suele diferenciarse del q u e l o i d e en q u e n o sobre- C i c a t r i z dolorosa. D o l o r d e b i d o a la formacin d e n e u r o m a s . Se tratan
pasa los lmites d e la cicatriz. El t r a t a m i e n t o consiste en una Z-plastia. c o n infiltracin d e anestsicos locales y, si n o se resuelve, se p u e d e
practicar u n a simpatectoma.
Q u e l o i d e . C i c a t r i z e x u b e r a n t e p o r exceso d e colgeno, q u e rebasa los
lmites d e la piel sana. Se c o n s i d e r a u n t u m o r b e n i g n o . Son ms fre- l c e r a s c i c a t r i z a l e s r e b e l d e s . C u a n d o la p r o l i f e r a c i n d e l t e j i -
cuentes en regin preesternal y espalda, as c o m o en sujetos d e raza d o c o n j u n t i v o e s t r a n g u l a la f o r m a c i n d e y e m a s v a s c u l a r e s , p r o -
negra. D a d a su gran t e n d e n c i a a la r e c i d i v a tras ciruga, se intentan d u c i e n d o i s q u e m i a . En s i t u a c i o n e s p r o l o n g a d a s , p u e d e l l e g a r a
t r a t a m i e n t o s c o n s e r v a d o r e s m e d i a n t e infiltracin intralesional d e tria- p r o d u c i r s e un c a r c i n o m a epidermode cutneo, q u e en el caso
m c i n o l o n a , presoterapia, lminas d e s i l i c o n a , c o l c h i c i n a o r a l , etc. Si la d e las c i c a t r i c e s p o s q u e m a d u r a , r e c i b e e l n o m b r e d e l c e r a d e
respuesta n o es satisfactoria, se p u e d e realizar extirpacin en b l o q u e , Marjolin.
a u n q u e el riesgo d e r e c i d i v a es alto.
U n v a r n d e 7 6 a o s t i e n e u n a l c e r a p o r p r e s i n e n z o n a s a c r a e s t a d i o III d e 5 x 6 1) C u b r i r la h e r i d a c o n gasas c o n p o v i d o n a y o d a d a .
c m , q u e s e d e s a r r o l l e n el p o s t o p e r a t o r i o d e u n a f r a c t u r a d e c a d e r a . A c t u a l m e n t e 2) C o l o c a r u n c o l c h n d e a i r e e n la c a m a .
est r e a l i z a n d o r e h a b i l i t a c i n f s i c a c o n b u e n a e v o l u c i n , s i e n d o c a p a z d e c a m i n a r 3) T e r a p i a d e estimulacin elctrica.
5 0 m c o n a y u d a d e u n a n d a d o r . El f o n d o d e l a l c e r a est c u b i e r t o d e t e j i d o n e c r - 4) D e s b r i d a m i e n t o enzimtico.
t i c o , s e c o y o s c u r o . L a p i e l q u e r o d e a la h e r i d a e s n o r m a l , el e x u d a d o e s m n i m o y 5) M a n t e n e r la h e r i d a d e s c u b i e r t a .
n o t i e n e m a l o l o r . C u l d e l o s s i g u i e n t e s e s el p a s o m s a p r o p i a d o e n el t r a t a m i e n t o
de este paciente? M I R 0 0 - 0 1 , 1 7; R C : 4
227
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS GENERALES

MIR
A pesar d e n o a c u m u l a r u n (~T"| La clasificacin A S A (l-V) es la ms u t i l i z a d a a la h o r a d e e v a l u a r el riesgo quirrgico d e los p a c i e n t e s .
g r a n n m e r o d e p r e g u n t a s , es
importante conocer algunos
(~2~1 La c a u s a ms f r e c u e n t e d e f i e b r e p o s o p e r a t o r i a p r e c o z ( p r i m e r a s 2 4 horas) s o n las atelectasias.
aspectos, f u n d a m e n t a l m e n t e
los r e f e r i d o s a l a i n f e c c i n d e
("3"] La p r o f i l a x i s antibitica se i n i c i a e n la i n d u c c i n anestsica y n o d e b e p r o l o n g a r s e ms 4 8 h o r a s (lo h a b i t u a l
la h e r i d a q u i r r g i c a .
es q u e d u r e < 2 4 horas). Est i n d i c a d a e n ciruga l i m p i a - c o n t a m i n a d a y c o n t a m i n a d a . En la ciruga s u c i a se
d a n antibiticos, p e r o n o c o m o p r o f i l a x i s , s i n o c o m o t r a t a m i e n t o .
[~4~| La fascitis n e c r o t i z a n t e ( e s t r e p t o c o c o s g r u p o A ) y la g a n g r e n a gaseosa (Clostrdium) son m u y precoces y m u y

graves, s i e n d o n e c e s a r i o u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico r a d i c a l u r g e n t e .
|~5~) El riesgo d e d e h i s c e n c i a d e s u t u r a es a l t o e n las a n a s t o m o s i s esofgicas y e n las rectales bajas.
D i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n las c o m p l i c a c i o n e s e n el p a c i e n t e quirrgico, est el d e n o m i n a d o riesgo quirr-

g i c o , q u e se d e t e r m i n a m e d i a n t e u n a valoracin p r e o p e r a t o r i a ; adems, esta valoracin es d e t e r m i n a n t e para
d e s c u b r i r u n a e n f e r m e d a d coexistente q u e retrase o c o n t r a i n d i q u e la operacin.
Los antecedentes personales, u n a c o r r e c t a anamnesis y la exploracin fsica p r o p o r c i o n a n los datos i n i c i a l e s ms

significativos para i d e n t i f i c a r los factores d e riesgo d e u n a e n f e r m e d a d c o e x i s t e n t e .
En c u a n t o al diagnstico d e esta, la historia clnica es tres veces ms p r o d u c t i v a q u e el e x a m e n fsico y 11 veces

ms eficaz q u e las pruebas d e l a b o r a t o r i o de r u t i n a .
C o m b i n a n d o los datos a p o r t a d o s p o r la historia clnica y el e x a m e n fsico, se i n f o r m a c o r r e c t a m e n t e d e la situa-

cin p r e o p e r a t o r i a d e l p a c i e n t e en el 7 5 - 9 0 % d e los casos. Las pruebas d e rutina ( e l e c t r o c a r d i o g r a m a , r a d i o g r a -
fa d e trax) son s o r p r e n d e n t e m e n t e ineficaces: slo son tiles para el diagnstico e n el 5 % d e los pacientes, y
a y u d a n en el m a n e j o en el 9 % d e los casos (Tabla 9 2 ) .
C o n el c o n j u n t o d e datos se sita al p a c i e n t e e n la clasificacin d e riesgo ASA (American Society of Anesthesia),

q u e v a d e I a V (en nmeros r o m a n o s ) ; I es el p a c i e n t e sin patologas d e base y V es el p a c i e n t e crtico e n el q u e
se espera el bito e n las prximas horas.
48.1. Fiebre
Es u n a complicacin comn e n el p e r i o d o p o s o p e r a t o r i o . Sus causas p u e d e n ser infecciosas o n o infecciosas.
El m o m e n t o d e aparicin d e la fiebre e n relacin c o n la operacin a y u d a a enfocar el diagnstico (Figura 1 4 1 ) .

Periodo intraoperatorio o posoperatorio inmediato. Puede ser resultado d e infeccin preexistente, m a n i p u -
(T| Preguntas lacin i n t r a o p e r a t o r i a d e material p u r u l e n t o , reaccin t r a n s f u s i o n a l , reacciones m e d i c a m e n t o s a s adversas o
hipertermia maligna.
- M I R 08-09, 121
- M I R 07-08, 121 En las primeras 2 4 horas del periodo posoperatorio. La atelectasia es la causa ms f r e c u e n t e , en ausencia d e
-MIR 06-07, 18, 131 infeccin preexistente.
-MIR 05-06, 2 1 , 2 1 8
-MIR99-00F, 16
Entre las 2 4 h y 72 h del periodo posoperatorio. U s u a l m e n t e a t r i b u i d a a c o m p l i c a c i o n e s respiratorias o f l e -
- MIR 98-99, 113 bitis e n las venas u t i l i z a d a s para la insercin d e catteres.
228
S I S T E M A D E C L A S I F I C A C I N Q U E U T I L I Z A L A AMERICAN SOCIETY OFANESTHESIOLOGISTS (ASA) PARA ESTIMAR EL R I E S G O

Q U E P L A N T E A LA A N E S T E S I A PARA LOS DISTINTOS E S T A D O S D E L PACIENTE
Clase I Paciente s a l u d a b l e n o s o m e t i d o a ciruga e l e c t i v a
C l a s e II Paciente c o n e n f e r m e d a d sistmica leve, c o n t r o l a d a y n o i n c a p a c i t a n t e . P u e d e o n o relacionarse c o n la causa d e la intervencin
Paciente c o n e n f e r m e d a d sistmica grave, p e r o n o i n c a p a c i t a n t e . Por e j e m p l o : cardiopata g r a v e o d e s c o m p e n s a d a , d i a b e t e s m e l l i t u s n o c o m p e n s a d a

C l a s e III acompaada d e a l t e r a c i o n e s orgnicas vasculares sstmicas (microangiopata y macroangiopata diabtica), i n s u f i c i e n c i a respiratoria d e m o d e r a d a a grave,
a n g o r p e c t o r i s , i n f a r t o al m i o c a r d i o a n t i g u o , etc.
Paciente c o n e n f e r m e d a d sistmica g r a v e e i n c a p a c i t a n t e , q u e c o n s t i t u y e adems a m e n a z a c o n s t a n t e para la v i d a , y q u e n o s i e m p r e se p u e d e c o r r e g i r p o r

C l a s e IV m e d i o d e la ciruga. Por e j e m p l o : insuficiencias cardaca, r e s p i r a t o r i a y renal graves ( d e s c o m p e n s a d a s ) , a n g i n a p e r s i s t e n t e , m i o c a r d i t i s a c t i v a , d i a b e t e s m e l l i t u s
d e s c o m p e n s a d a c o n c o m p l i c a c i o n e s graves e n o t r o s rganos, etc.
Se trata d e l e n f e r m o t e r m i n a l o m o r i b u n d o , cuya e x p e c t a t i v a d e vida n o se espera sea m a y o r d e 2 4 horas, c o n o sin t r a t a m i e n t o quirrgico. Por e j e m p l o :

Clase V r u p t u r a d e a n e u r i s m a artico c o n c h o q u e hipovolmico grave, t r a u m a t i s m o craneoenceflico c o n e d e m a c e r e b r a l grave, e m b o l i s m o p u l m o n a r m a s i v o , etc.
La mayora d e estos p a c i e n t e s r e q u i e r e n la ciruga c o m o m e d i d a heroica c o n anestesia m u y s u p e r f i c i a l
Tabla 9 2 . Sistema d e clasificacin ASA (MIR 0 6 - 0 7 , 1 3 1 )
Despus de las 72 h del periodo posoperatorio. La existencia d e f i e - En g e n e r a l , los h e m a t o m a s s i g n i f i c a t i v o s r e c o n o c i d o s d e n t r o d e las 2 4 -

bre despus del tercer da p o s o p e r a t o r i o (p.o.) o f i e b r e q u e persiste 4 8 h despus de la intervencin deberan ser e v a c u a d o s , en c o n d i c i o -
ms d e dos das p.o. es sugestiva d e u n a causa infecciosa (urinaria, nes estriles, r e t i r a n d o unas pocas suturas cutneas; d e l o c o n t r a r i o ,
de la herida quirrgica, absceso i n t r a a b d o m i n a l ) o t r o m b o s i s venosa p u e d e n causar d o l o r o infectarse. Los h e m a t o m a s pequeos y estriles
profunda. r e c o n o c i d o s tardamente en el p e r i o d o p o s o p e r a t o r i o se p u e d e n m a n e -
jar c o n s e r v a d o r a m e n t e .
Tpicamente, un absceso i n t r a a b d o m i n a l o la fuga d e u n a anastomosis
gastrointestinal se manifiesta c o n fiebre recurrente en agujas, a partir del
Q RECUERDA
5. da p o s o p e r a t o r i o , al igual q u e la infeccin d e la herida quirrgica.
Los h e m a t o m a s g r a n d e s p r e c o c e s d e b e n ser d r e n a d o s , m i e n t r a s q u e los
pequeos y tardos s o n t r a t a d o s d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
Seromas
Intraoperatoria Los seromas o c o l e c c i o n e s linfticas se desarrollan c o n m a y o r f r e c u e n -

o posoperatorio Primeras 24 h 24-72 h Pasados 3 das cia en abordajes quirrgicos q u e i n c l u y a n diseccin en reas prximas
inmediato
a t e r r i t o r i o s linfticos (regin i n g u i n a l , tras u n a amputacin a b d o m i n o -
Infeccin Atelectasia, Flebitis sptica Infecciosa: perineal o tras mastectoma radical). Adems d e m e d i a n t e u n a correcta
preoperatoria infeccin-herida (catteres), herida quirrgica, tcnica quirrgica, la acumulacin linftica debe prevenirse m e d i a n t e
Reaccin por anaerobios neumona ITU*, absceso
el uso d e drenajes d e succin cerrada.
transfusional o estreptococos intraabdominal
Manejo grupo A (fstulas, fugas)
de cavidades TVP** Los seromas se p u e d e n tratar c o n puncin-aspiracin bajo c o n d i c i o -
purulentas
nes estriles, p u d i e n d o necesitarse repetidas aspiraciones. Si esto n o es
suficiente, p u e d e ser necesaria la colocacin de catteres d e drenaje.
* ITU: infeccin del tracto urinario
**TPV: trombosis venosa profunda
La presencia de e r i t e m a o f i e b r e es sugestivo d e infeccin del seroma
Figura 1 4 1 . D i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e la f i e b r e p o s o p e r a t o r i a
o d e la h e r i d a .
Infeccin de herida
48.2. Complicaciones de la herida
Segunda causa d e infeccin en los servicios quirrgicos. La s i m p l e p r e -
sencia d e bacterias d e n t r o d e la h e r i d a n o resulta i n e v i t a b l e m e n t e en
Hematomas infeccin. La p r o b a b i l i d a d d e infeccin d e herida y la causa d e la i n -

feccin d e p e n d e del t i p o d e operacin realizada, l l e g a n d o al 2 0 % en
ciruga del c o l o n .
La formacin de u n h e m a t o m a p u e d e o c u r r i r en c u a l q u i e r h e r i d a q u i -
rrgica. La p r o f i l a x i s antibitica se i n i c i a e n la i n d u c c i n anestsica ( M I R
0 8 - 0 9 , 1 2 1 ) y n o d e b e p r o l o n g a r s e e n ningn c a s o ms all d e
En el c u e l l o , tras ciruga t i r o i d e a o carotdea, h e m a t o m a s grandes p u e - 4 8 h o r a s ( l o h a b i t u a l es q u e d u r e < 2 4 horas) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 1 8 ) .
d e n causar compresin traqueal y c o m p r o m e t e r la va area. H a b i t u a l m e n t e se usa la v a p a r e n t e r a l , p e r o e n el c a s o d e ciruga
d i g e s t i v a se p u e d e u t i l i z a r la v a o r a l , p r e s c r i b i e n d o antibiticos
El riesgo d e formacin d e h e m a t o m a p a r e c e estar i n c r e m e n t a d o en p r e - q u e n o se a b s o r b e n e n el t u b o d i g e s t i v o . El u s o d e antibiticos p r o -
sencia d e extensa diseccin subcutnea y d e falta d e aproximacin d e filcticos sistmicos p r e o p e r a t o r i o s est i n d i c a d o e n ciruga l i m p i a -
los t e j i d o s . c o n t a m i n a d a y c o n t a m i n a d a (vase T a b l a 9 3 ) .
229
En la ciruga sucia se dan antibiticos, pero n o c o m o p r o f i l a x i s , sino

c o m o t r a t a m i e n t o (MIR 06-07, 1 8 ; M I R 05-06, 2 1 ) .
La ciruga del intestino d e l g a d o distal y c o l o n , as c o m o d e estructuras

prximas q u e p u e d a n i m p l i c a r la apertura d e los m i s m o s (vejiga, prs-
tata), r e q u i e r e , adems, u n a preparacin mecnica d e l intestino q u e l o
" l i m p i e " por completo.
No contacto c o n t u b o resp.,
LIMPIA digestivo ni genitourinario No profilaxis
No traumtico
Se abre tubo digestivo,

respiratorio o genitourinario
LIMPIA-CONTAMINADA S profilaxis
d e forma controlada, sin
salida d e material
Salida de contenido del

t u b o digestivo, ciruga biliar
CONTAMINADA con bilis infectada; ciruga S profilaxis Figura 143. Fascitis necrotizante tras safenectoma: tratamiento
genitourinaria con orina
infectada
Clnica
Tratamiento
SUCIA Salida d e pus o h e c e s
antibitico
El i n c r e m e n t o del d o l o r es ms p r e c o z q u e el e r i t e m a o la fiebre. La
Tabla 93. Clasificacin d e las cirugas en funcin del grado d e contaminacin
presentacin clnica es u s u a l m e n t e entre el 5. y el 1 0 da p.o., sal-
(MIR 98-99,113)
v o q u e sea causada p o r a n a e r o b i o s o estreptococos del g r u p o A. Los
signos locales i n c l u y e n inflamacin y e r i t e m a . Si progresa, se f o r m a n
Grmenes ms frecuentemente involucrados colecciones.
H e r i d a s quirrgicas q u e n o afecten al perin y o p e r a c i o n e s en las

q u e n o estn i n v o l u c r a d o s el t r a c t o b i l i a r o gastrointestinal: Sta- Tratamiento
phylococcus aureus o estreptococos (MIR 0 7 - 0 8 , 121).
H e r i d a s q u e afecten al perin u o p e r a c i o n e s en las q u e t o m e n parte A p e r t u r a d e la h e r i d a para d r e n a r el m a t e r i a l p u r u l e n t o y e v a l u a r los
el t r a c t o gastrointestinal o biliar: g r a m n e g a t i v o s y a n a e r o b i o s . t e j i d o s afectados. Si la reaccin local es grave o se presentan signos
sistmicos, es a c o n s e j a b l e la utilizacin d e antibiticos p o r va sist-
G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r flora del m i s m o p a c i e n t e , i n t r o d u c i d a m i c a (vase Figura 1 4 3 ) .
d u r a n t e la ciruga.
Dehiscencia de la herida
Q RECUERDA
La infeccin d e h e r i d a ms f r e c u e n t e se p r o d u c e p o r e s t a f i l o c o c o s a l r e -
d e d o r d e l 5 . " da p o s o p e r a t o r i o .
Es d e f i n i d a c o m o la separacin d e la fascia a p r o x i m a d a . H a b i t u a l m e n t e
est a s o c i a d a a incisiones d e laparotomas. Si afecta a todos los planos
de la pared a b d o m i n a l , se producir exposicin d e visceras (eviscera-
Cronologa bacteriana de la infeccin cin), o c a s i o n a l m e n t e tapada slo p o r la piel (evisceracin c u b i e r t a ) .
P r e c o z , 24-48 h: e s t r e p t o c o c o del g r u p o A (fascitis n e c r o t i z a n t e [Fi- Factores q u e p e r j u d i c a n la cicatrizacin: e d a d a v a n z a d a , o b e s i d a d ,

guras 142 y 1 4 3 ] ) , Clostrdium (gangrena gaseosa). pobre estado nutricional, anemia, diabetes mellitus, enfermedad
A los 4-6 das posoperatorios: los ms frecuentes, estafilococos. neoplsica, i n s u f i c i e n c i a renal o heptica, infeccin, h i p o x i a , uso d e
Ms de 7 das posoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios. c o r t i c o e s t e r o i d e s o agentes quimioterpicos, deplecin d e depsitos
de v i t a m i n a C y dficit d e z i n c .
Clnica y tratamiento
U s u a l m e n t e se manifiesta en f o r m a d e salida d e u n lquido seroso o

serohemtico d e la herida o p e r a t o r i a , entre el 5. y el 10. das p o s o -
peratorios. En la mayora d e los casos, hay q u e realizar u n a reparacin
de la p a r e d a b d o m i n a l .
48.3. Complicaciones respiratorias
Son la causa d e m u e r t e en el 2 5 % d e los pacientes quirrgicos y c o n -

Figura 142. Fascitis necrotizante tras safenectoma t r i b u y e n d e u n a m a n e r a i m p o r t a n t e en o t r o 2 5 % .
230
Atelectasia. El c o l a p s o d e los a l v e o l o s p u l m o n a r e s es la complicacin laxis antibitica frente a enterobacterias y a n a e r o b i o s , as c o m o c o n el

ms c o m n tras p r o c e d i m i e n t o s quirrgicos. Se manifiesta en las p r i - uso d e estomas d e proteccin (ileostoma lateral e n leon t e r m i n a l e n
meras 2 4 h tras la intervencin, casi s i e m p r e c o n f i e b r e . las anastomosis c o l o r r e c t a l e s bajas o ultrabajas).
La m e d i d a i n i c i a l debera ser la prevencin. En el p e r i o d o posopera- En el t r a t a m i e n t o d e la fstula, la indicacin quirrgica es:

t o r i o , u n a analgesia a d e c u a d a es necesaria para p e r m i t i r i n s p i r a c i o n e s Si existe u n absceso en el q u e las tcnicas de drenaje percutneo n o
p r o f u n d a s . El uso d e l espirmetro i n c e n t i v a d o r ha c o n t r i b u i d o a d i s m i - c o n s i g u e n c o n t r o l a r la sepsis.
n u i r las c o m p l i c a c i o n e s respiratorias despus d e u n a laparotoma del Si tras 6-8 semanas d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r n o se c o n s i g u e el
3 0 % al 1 0 % . cierre d e la fstula.
Neumona. Tercera causa ms f r e c u e n t e d e infeccin n o s o c o m i a l en La somatostatina (por d i s m i n u i r la secrecin d e lquidos al t u b o d i g e s t i -

servicios d e ciruga. vo) ha m o s t r a d o d i s m i n u i r el t i e m p o r e q u e r i d o para el cierre d e las fs-
tulas pancreticas y enterocutneas, as c o m o el dbito d e las mismas,
Trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar. La e m b o - a u n q u e n o a u m e n t a el p o r c e n t a j e d e las q u e cerrarn c o n m e d i d a s
lia p u l m o n a r se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r sbito, t a q u i p n e a y disnea, n o conservadoras.
siendo s i e m p r e evidentes los signos d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a e n
m i e m b r o s . Lo f u n d a m e n t a l es p r e v e n i r esta complicacin c o n el uso de
Q RECUERDA
heparinas d e b a j o peso m o l e c u l a r en p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , medias
Se puede hacer tratamiento conservador de las fstulas anastomticas
elsticas y deambulacin p r e c o z . (hasta 6-8 semanas) con N P T y reposo digestivo, siempre que est bien
drenada y el paciente tenga buen estado general.
Q RECUERDA
La heparina de bajo peso molecular y las medidas fsicas son fundamen-
tales para prevenir la T V P y el TEP.
48.5. Infecciones intrahospitalarias
o nosocomiales
48.4. Complicaciones de la ciruga
gastrointestinal
Infeccin n o presente, ni e n p e r i o d o d e incubacin, e n el m o m e n t o
d e l ingreso h o s p i t a l a r i o . Las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s estn presentes
en el 5 % d e los h o s p i t a l i z a d o s . Se asocian a instrumentacin, p r o c e -
d i m i e n t o s invasivos, pacientes graves e i n m u n o s u p r i m i d o s . La mayora
son endmicas. D e p e n d e d e :
Fuga anastomtica - fstula digestiva - Sitio clnico (infeccin u r i n a r i a 4 3 % , infeccin d e herida quirrgica
3 0 % , neumona 1 4 % ) .
- T i p o y tamao d e l h o s p i t a l .
El factor ms i m p o r t a n t e a tener en c u e n t a para la construccin d e - Edad d e l p a c i e n t e (nios 1 % frente al 3 7 % d e los pacientes mayores
anastomosis gastrointestinales es asegurar u n a p o r t e sanguneo a d e c u a - de 6 5 aos).
d o . Adems, hay q u e evitar la construccin d e anastomosis e n presen- - Comorbilidad.
cia d e infeccin c o m o pus, contaminacin fecal o p e r i t o n i t i s difusa - Tipo de servicio.
para e l u d i r la d e h i s c e n c i a p o r infeccin s e c u n d a r i a d e la anastomosis.
Microorganismos presentes en las infecciones nosocomiales: se ha o b -
La apertura parcial d e u n a anastomosis se l l a m a fstula. Por ella se o r i - servado u n c a m b i o epidemiolgico d e g r a m n e g a t i v o s a g r a m p o s i t i v o s .
gina u n a fuga anastomtica q u e suele o r i g i n a r u n a coleccin infectada. Los grmenes presentes e n este t i p o d e i n f e c c i o n e s d e p e n d e n d e l hos-
La sepsis es la causa ms f r e c u e n t e d e m u e r t e en p a c i e n t e c o n fstulas pital y suelen tener m a y o r resistencia a los antibiticos (Staphylococ-
gastrointestinales. cus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos c o n resistencia a la
o x a c i l i n a , Enterococcus spp. c o n resistencia a la v a n c o m i c i n a , entero-
El riesgo d e d e h i s c e n c i a anastomtica ( D A ) d e las anastomosis eso- bacterias c o n resistencia a c e f a l o s p o r i n a s , Pseudomona aeruginosa con
fgicas es a l t o . Se p r o d u c e n e n los p r i m e r o s d i e z das d e la ciruga y resistencia a antibiticos antipseudomnicos, Acinetobacter bauman
o r i g i n a n u n a m e d i a s t i n i t i s (complicacin q u e es responsable d e b u e n a y Stenotrophomonas maltophilia intrnsecamente multirresistentes.
parte d e la m o r b i m o r t a l i d a d d e la ciruga esofgica).
La D A d e anastomosis d e intestino d e l g a d o es i n f r e c u e n t e . Diagnstico y tratamiento de infecciones

nosocomiales relacionadas
Las anastomosis clicas estn ms predispuestas a la D A q u e las gs-
tricas y q u e las d e intestino d e l g a d o . C u a n t o ms distal sea la anasto- con procedimientos invasivos
mosis e n el c o l o n , m a y o r ser el riesgo d e fstula (siendo mximo e n la
reseccin anterior baja). C u a n d o se p r o d u c e n , se presentan e n t r e el 7
y el 1 4 da d e la operacin c o n caractersticas d e absceso plvico o Catter venoso central, va venosa central ( C V C ) : la infeccin s e c u n -
i n t r a a b d o m i n a l ( M I R 99-00F, 16). daria al catter v e n o s o central es u n a d e las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s
ms frecuentes. Se d e b e realizar c u l t i v o slo e n sospecha de infeccin,
El riesgo d e fstula d e las anastomosis clicas y rectales p u e d e ser r e d u - si b i e n e n ocasiones se i n c l u y e d e f o r m a r u t i n a r i a e n p r o t o c o l o s de
c i d o p o r la preparacin p r e o p e r a t o r i a c o n l i m p i e z a mecnica y p r o f i - pacientes d e alto riesgo de infeccin o a q u e l l o s e n los q u e la infeccin
231
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. a
edicin
es e s p e c i a l m e n t e peligrosa (portadores de prtesis, i n m u n o d e p r i m i d o s , sa n e g a t i v o : v a n c o m i c i n a intravenosa d u r a n t e siete das y el catter

etc.). En caso de sospecha de e n f e r m e d a d sptica, el catter t e m p o r a l v e n o s o central se d e b e retirar. Staphylococcus aureus: se d e b e re-
se d e b e retirar, t o m a r c u l t i v o de la p u n t a y extraer muestra de sangre tirar el catter y a d m i n i s t r a r v a n c o m i c i n a intravenosa d u r a n t e dos
para dos h e m o c u l t i v o s . En caso de tratarse de un catter p e r m a n e n t e , semanas si responde b i e n y, si no, c u a t r o semanas. Bacilos g r a m n e -
n o se r e q u i e r e r e t i r a r l o , sino q u e se t o m a un c u l t i v o a travs del m i s m o gativos c o m o Bacilum o Corynebacterium: sacar el catter y a d m i -
y se sacan luego las muestras para el h e m o c u l t i v o , a m b o s c o n tcnica nistrar v a n c o m i c i n a intravenosa d u r a n t e 7-14 das. Escherichia coli,
de lisis-centrifugacin. En casos de pacientes c o n catter v e n o s o c e n - Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae o Pseudomonas: reti-
tral t e m p o r a l c o n alteracin de la coagulacin (INR > 2 o plaquetas por rar el catter v e n o s o y a d m i n i s t r a r c e f o t a x i m a (en caso de infeccin
d e b a j o de 5 0 . 0 0 0 ) se d e b e considerar hacer el diagnstico c o m o si se por enterobacterias) o c e f t a z i d i m a (infeccin por Pseudomonas) con
tratara de u n catter v e n o s o central p e r m a n e n t e , para evitar c o m p l i c a - c i p r o f l o x a c i n o o a m i k a c i n a d u r a n t e 7-14 das. Infeccin por Can-
ciones hemorrgicas en su retirada. dida: retirar el catter v e n o s o central y a d m i n i s t r a r a n f o t e r i c i n a o
f l u c o n a z o l i n t r a v e n o s o (Tabla 94).
Ventilacin mecnica: puede aparecer neumona c o m o infec-
Categoras de infeccin c i n n o s o c o m i a l : f i e b r e o h i p o t e r m i a , l e u c o c i t o s i s , secrecin
b r o n q u i a l m u c o p u r u l e n t a e i n f i l t r a d o en la radiografa torcica.
Diagnstico etiolgico c o n LBA o catter p r o t e g i d o y ms de
Colonizacin: > 15 unidades f o r m a d o r a s de c o l o n i a s (UFC)/ml o > 1 . 0 0 0 u n i d a d e s f o r m a d o r a s d e c o l o n i a s ( U F C ) / m m . Los c u l t i v o s
!
1.000/ml, sin sntomas. d e la secrecin t r a q u e a l p o s i t i v o s p u e d e n a s o c i a r s e o n o a la

Infeccin en el sitio de insercin: e r i t e m a , induracin y d o l o r o pus neumona.
en 2 c m . T r a t a m i e n t o : c u b r i r agentes frecuentes en cada h o s p i t a l . C o n f r e -
Infeccin asociada a catter venoso central (CVC): > 15 unidades for- cuencia se observan: Estafilococo aureus, enterobacterias (Es-
madoras de colonias (UFC)/ml o > 1.000/ml, con sntomas o signos de cherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae)
infeccin. La mejora tras retirarlo se considera evidencia de infeccin. Pseudomona, Acinetobacter. El t r a t a m i e n t o se d e b e realizar c o n
B a c t e r i e m i a asociada a catter v e n o s o central (CVC): > 15 u n i d a - V a n c o m i c i n a + c e f o t a x i m a / c e f t a z i d i m a de p r i m e r a lnea. Si apare-
des f o r m a d o r a s de c o l o n i a s (UFC)/ml o > 1.000/ml, c o n sntomas ce Candida en la secrecin t r a q u e a l , se d e b e pensar en candidiasis
y h e m o c u l t i v o s positivos para el m i s m o m i c r o o r g a n i s m o , sin o t r o d i s e m i n a d a debindose a d m i n i s t r a r antifngicos sistmicos.
f o c o de infeccin. La mejora tras retirarlo se c o n s i d e r a e v i d e n c i a Sonda urinaria (sonda de Foley): otra de las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a -
de infeccin. Agentes ms frecuentes: Staphylococcus coagulasa les ms frecuentes es la infeccin de o r i n a s e c u n d a r i a al e m p l e o de
n e g a t i v o , Staphylococcus aureus, b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s entricos sonda u r i n a r i a . Se habla de infeccin u r i n a r i a secundaria a la sonda
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae), u r i n a r i a c u a n d o hay u r o c u l t i v o c o n ms de 1 0 0 . 0 0 0 c o l o n i a s en la
Pseudomona aeruginosa y Candida spp. o r i n a del catter o en el s e g u n d o c h o r r o de o r i n a . M i c r o o r g a n i s m o s
Infeccin de p o c k e t o t r a y e c t o : e r i t e m a y/o necrosis de la p i e l q u e ms frecuentes: Escherichia coli, Pseudomona, Candida. Categoras
r e c u b r e el t r a y e c t o del reservorio o pus en el b o l s i l l o q u e c o n t i e n e de infeccin: desde b a c t e r i u r i a asintomtica (es la presentacin ms
el reservorio. frecuente) hasta la infeccin del t r a c t o u r i n a r i o (ITU) alta c o n snto-
mas sistmicos. Los sntomas de las i n f e c c i o n e s del t r a c t o u r i n a r i o
bajas se p i e r d e n . T r a t a m i e n t o : solo en presencia de sntomas.
Tratamiento Infeccin de herida operatoria: Staphylococcus aureus, estafiloco-
c o coagulasa negativos, enterobacterias, p s e u d o m o n a s . T r a t a m i e n -
t o : antibiticos, curas locales y drenaje.
Bacteriemia inespecfica: t r a t a m i e n t o emprico: v a n c o m i c i n a + ce- Bacteriemias nosocomiales: Staphylococcus aureus, estafilococo
f o t a x i m a (o b i e n c i p r o f l o x a c i n o o a m i k a c i n a ) . Estafilococo c o a g u l a - coagulasa negativos. V i g i l a r p o s i b l e infeccin del catter.
Tipo de microorganismo Primera eleccin Alternativa
B a c t e r i e m i a inespecfica T r a t a m i e n t o emprico: v a n c o m i c i n a + c e f o t a x i m a Ciprofloxacino o amikacina
Staphylococcus coagulasa negativo Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + v a n c o m i c i n a i n t r a v e n o s a d u r a n t e 7 das
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l y a d m i n i s t r a r v a n c o m i c i n a i n t r a v e n o s a Si n o hay respuesta, m a n t e n e r t r a t a m i e n t o

Staphylococcus aureus
d u r a n t e 2 semanas antibitico 4 s e m a n a s
Bacilos g r a m n e g a t i v o s c o m o Retirar el catter y a d m i n i s t r a r v a n c o m i c i n a i n t r a v e n o s a d u r a n t e 7-14 das

Bacillum o Corynebacterium
Escherichia coli, Klebsiella Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + (en caso d e e n t e r o b a c t e r i a s )

pneumoniae, Enterobacter o c e f t a z i d i m a (si pseudomonas) con ciprofloxacino o amikacina
cloacaeo, Pseudomonas d u r a n t e 7-14 das
Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + (en caso d e e n t e r o b a c t e r i a s ) Retirar el catter v e n o s o c e n t r a l + a n f o t e r i c i n a o

Infeccin p o r Candida o c e f t a z i d i m a (si pseudomonas) con ciprofloxacino o amikacina fluconazol intravenoso
d u r a n t e 7-14 das
Tabla 9 4 . T r a t a m i e n t o d e la sepsis p o r catter
232
Se o p e r a a un paciente de 65 aos c o n diverticulitis clica perforada, practicndose 1) Peritonitis aguda p o r contaminacin operatoria.
u n a h e m i c o l e c t o m a i z q u i e r d a m s e s p l e n e c t o m a p o r d e s g a r r o c a p s u l a r . A l 6. d a 2) Endocarditis infecciosa secundaria a diverticulitis.
del posoperatorio presenta fiebre m a n t e n i d a de 3 8 C , ligero e n r o j e c i m i e n t o facial 3) Sepsis postespenectoma.
y o l i g u r i a a p e s a r d e s u e r o t e r a p i a c o r r e c t a . El d a a n t e r i o r t u v o t r e s d e p o s i c i o n e s 4) I n f e c c i n p r o f u n d a d e la h e r i d a o p e r a t o r i a .
escasas y diarreicas, c o n abdomen ligeramente distendido, no doloroso. TA 150/85. 5) D e h i s c e n c i a anastomtica e iniciacin d e sepsis.
P u l s o : 8 5 I p m . E n c u l d e los s i g u i e n t e s p r o c e s o s h a y q u e p e n s a r e n p r i m e r l u g a r ?
M I R 99-OOF, 1 6 ; RC: 5
233
49.
QUEMADURAS
Aspectos esenciales
MIR
A pesar d e n o a c u m u l a r u n [~""j Las q u e m a d u r a s se c l a s i f i c a n , segn su p r o f u n d i d a d , e n 1 g r a d o (epidrmicas), 2. g r a d o (drmicas) y 3 . "
g r a n n m e r o d e p r e g u n t a s , es g r a d o (subdrmicas).
importante conocer algunos
aspectos, f u n d a m e n t a l m e n t e [~2~| Los f a c t o r e s pronsticos ms i m p o r t a n t e s son la p r o f u n d i d a d , la extensin y la e d a d .
los r e f e r i d o s a la i n f e c c i n d e
la h e r i d a q u i r r g i c a . [~3~| La s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a se p u e d e c a l c u l a r c o n la r e g l a d e los n u e v e s d e W a l l a c e ( B r a z o 9 % - Pierna
1 8 % - C a b e z a 9 % - T r o n c o 1 8 % p o r c a d a cara) o c o n la regla d e la p a l m a d e la m a n o (1 % ) .
49.1. Clasificacin y frecuencia
Clasificacin
Las quemaduras trmicas, las ms frecuentes (> 9 0 % de los casos), se c l a s i f i c a n en tres s u b g r u p o s :

- Q u e m a d u r a s por c o n t a c t o , c o n u n slido c a l i e n t e (en general l i m i t a d a s a u n q u e profundas) o c o n u n lqui-
d o c a l i e n t e (extensas p e r o algo menos profundas) ms f r e c u e n t e en mujeres.
- Q u e m a d u r a s por l l a m a (ms o menos extensas, p e r o casi s i e m p r e profundas) q u e , c u a n d o se p r o d u c e n en
espacios cerrados se asocian a m e n u d o a lesiones p u l m o n a r e s por inhalacin de h u m o s o sustancias txi-
cas p r o d u c i d a s en la combustin (monxido de c a r b o n o , isoniacidas, c i a n u r o , partculas en suspensin,
gases a alta t e m p e r a t u r a , etc.). O c u r r e n sobre t o d o en varones.
- Q u e m a d u r a s por radiacin, f u n d a m e n t a l m e n t e por los rayos u l t r a v i o l e t a tras e x p o s i c i o n e s solares, t a m -
bin por r a d i a c i o n e s i o n i z a n t e s .
Las quemaduras qumicas se p u e d e n clasificar e n :
- Q u e m a d u r a s por cidos, g e n e r a l m e n t e l i m i t a d a s y de p r o f u n d i d a d m e d i a siempre q u e hayan s i d o p r e c o z -
m e n t e lavadas de f o r m a a b u n d a n t e .
- Q u e m a d u r a s por bases o lcalis, ms p r o f u n d a s q u e las p r o d u c i d a s p o r cidos y g e n e r a l m e n t e e v o l u t i -
vas. U n caso especial de q u e m a d u r a qumica es la p r o d u c i d a p o r cido fluorhdrico, h a b i t u a l m e n t e m u y
p r o f u n d a s y dolorosas, y q u e r e q u i e r e n un t r a t a m i e n t o especfico c o n quelacin del agente causal c o n
g l u c o n a t o c a l c i c o i n t r a l e s i o n a l , v i g i l a n d o la aparicin de h i p o c a l c e m i a s graves.
Las quemaduras elctricas p u e d e n ser de dos tipos:
- Q u e m a d u r a s por flash elctrico, c u a n d o n o existe paso d e c o r r i e n t e a travs del o r g a n i s m o , al p r o d u c i r s e
u n c o r t o c i r c u i t o , se p r o d u c e n temperaturas m u y altas (hasta 3.000 C) de m u y corta duracin ( m i l i s e g u n -
dos); la lesin es bastante s u p e r f i c i a l y afecta a las superficies c o r p o r a l e s expuestas (cara, m a n o s , etc.).
Es p o s i b l e en estos casos, la aparicin d e afectacin c o r n e a l (queratitis actnica) q u e requerir atencin
especfica. En ocasiones se asocia a q u e m a d u r a s trmicas al prenderse la ropa del a c c i d e n t a d o .
- Q u e m a d u r a s c o n paso de c o r r i e n t e a travs del c u e r p o ; son lesiones casi s i e m p r e m u y p r o f u n d a s , en las
q u e el p o r c e n t a j e de s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a no es i n d i c a t i v o del dao real existente, d a d o q u e en
los casos graves existen lesiones musculares, seas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extre-
(JJ Preguntas m i d a d afectada; p u e d e n asociarse a lesiones por electrocucin.
-MIR 09-10, 124 Las q u e m a d u r a s elctricas presentan caractersticas especficas (puede haber afectacin m u s c u l a r y sea c o n
- MIR 08-09, 131
- MIR 06-07, 251
piel apenas lesionada), s i e n d o consideradas c o m o q u e m a d u r a s m u y graves por el c u r s o i m p r e v i s i b l e de la
-MIR98-99F, 21 e l e c t r i c i d a d . La g r a v e d a d depender de:
234
- T i p o d e c o r r i e n t e . La c o r r i e n t e alterna (bajo v o l t a j e y uso doms- QUEMADURAS CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

t i c o ) c o n l l e v a m a y o r riesgo de fibrilacin v e n t r i c u l a r .
- V o l t a j e . El alto v o l t a j e p r o v o c a lesiones graves y m u t i l a n t e s .
Q u e m a d u r a s d e 2 y 3. g r a d o , > 1 0 % d e SCQ, e d a d < 10 o > 50 aos
er
- Amperaje. Q u e m a d u r a s d e 2. y 3. g r a d o , > 2 0 % SCQ, d e otras e d a d e s

er
- Resistencia d e tejidos. La p i e l se c o m p o r t a c o m o u n aislante, Q u e m a d u r a s graves localizadas e n cara, m a n o s , pies, g e n i t a l e s , perin

o articulaciones
e x c e p t o c u a n d o est m o j a d a .
Q u e m a d u r a s d e 3. en ms d e l 5 % en c u a l q u i e r g r u p o d e e d a d
er
- Trayecto d e la c o r r i e n t e . M a y o r riesgo d e lesin cardaca en

Lesin p u l m o n a r p o r inhalacin d e h u m o s y/o sustancias txicas
aquellas q u e m a d u r a s c o n eje l o n g i t u d i n a l (mano-pie) (MIR 06- Q u e m a d u r a s elctricas significativas, i n c l u y e n d o las p r o d u c i d a s p o r rayos
07, 251). Q u e m a d u r a s qumicas graves
Q u e m a d u r a s e n p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s clnicos s i g n i f i c a t i v o s
(diabetes...)
Q u e m a d u r a s e n pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s
Frecuencia y localizacin Q u e m a d u r a s e n pacientes q u e r e q u i e r e n s o p o r t e social, psicolgico
o rehabilitacin
Las q u e m a d u r a s p o r l l a m a y las escaldaduras p o r lquidos calientes Tabla 9 5 . Criterios d e g r a v e d a d d e las q u e m a d u r a s segn la American Burn
Association
son las ms frecuentes en nuestro e n t o r n o geogrfico. El m a y o r ries-
go d e sufrir q u e m a d u r a s c o r r e s p o n d e a nios, sobre t o d o m e n o r e s d e
10 aos, o c u r r i e n d o en el 8 0 % d e estos a c c i d e n t e s infantiles en el La s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a se p u e d e c a l c u l a r p o r la regla d e los
d o m i c i l i o d e l p a c i e n t e , p e r o se observa la t e n d e n c i a en los ltimos n u e v e s d e W a l l a c e (Tabla 9 6 ) o s a b i e n d o q u e la p a l m a d e la m a n o
aos a i n c r e m e n t a r s e el p o r c e n t a j e d e pacientes c o n q u e m a d u r a s d e d e l p a c i e n t e e q u i v a l e a 1 % d e su s u p e r f i c i e c o r p o r a l ( M I R 9 8 - 9 9 F ,
ms d e 70 aos. En c u a n t o a la distribucin p o r sexos se o b s e r v a u n 21).
p r e d o m i n i o d e v a r o n e s c o n u n a relacin varones/mujeres d e 2 a 1 y
existen v a r i a c i o n e s estacionales s i e n d o ms frecuentes en los meses d e Cabeza 9%
i n v i e r n o p o r el e m p l e o d e mtodos d e calefaccin d u r a n t e el i n v i e r n o . Tronco anterior 18%
Tronco posterior 18%

La localizacin ms f r e c u e n t e en a m b o s sexos es e x t r e m i d a d superior,
Cada u n a d e las e x t r e m i d a d e s superiores 9%
y las patologas ms asociadas a las q u e m a d u r a s son el a l c o h o l i s m o y
Cada u n a d e las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s 9%
las enfermedades psiquitricas y neurolgicas.
Perin 1%
Palma d e la m a n o 1%
Tabla 96. Tabla para la evaluacin d e l p o r c e n t a j e d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l
49.2. Factores q u e m a d a segn la regla d e los n u e v e s d e Wallace (MIR 98-99F, 21)
de gravedad-pronstico Pero adems d e p o r la extensin, la g r a v e d a d y el t i p o d e t r a t a m i e n t o

v a n a estar d e t e r m i n a d o s , e n t r e otros f a c t o r e s , p o r la p r o f u n d i d a d d e
las q u e m a d u r a s . Es p o r e l l o tambin i m p o r t a n t e la e v a l u a c i n m i n u -
A pesar d e q u e se siguen c o n s i d e r a n d o la superficie c o r p o r a l q u e m a d a c i o s a d e la p r o f u n d i d a d d e las q u e m a d u r a s , q u e t i e n e i m p o r t a n c i a
y la e d a d c o m o factores d e riesgo d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n el n o slo para d e t e r m i n a r el pronstico v i t a l , s i n o tambin el f u n c i o -
pronstico del p a c i e n t e , se ha p o d i d o constatar c m o en los ltimos nal tras la q u e m a d u r a . El diagnstico d e la p r o f u n d i d a d p l a n t e a ms
aos ha d i s m i n u i d o el riesgo d e m u e r t e d e p e n d i e n t e d e la herida de d i f i c u l t a d e s q u e el d e la extensin. En la T a b l a 9 7 se p r e s e n t a n las
la q u e m a d u r a y se ha i n c r e m e n t a d o la m o r t a l i d a d d e p e n d i e n t e d e la caractersticas histolgicas y la e v o l u c i n d e las q u e m a d u r a s e n f u n -
lesin p u l m o n a r p o r inhalacin (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 4 ) . Para pacientes c o n c i n d e la p r o f u n d i d a d .
u n a s u p e r f i c i e c o r p o r a l q u e m a d a del 5 5 % , la p o s i b i l i d a d d e m u e r t e se
i n c r e m e n t a en u n 2 0 % en el caso d e la existencia d e lesin p u l m o n a r Las q u e m a d u r a s d e 1 . er
g r a d o o s u p e r f i c i a l e s son las mas leves, y
p o r inhalacin asociada a la q u e m a d u r a . En estos casos la m u e r t e n o casi s i e m p r e se d e b e n a exposicin solar. Se m a n i f i e s t a n en f o r m a
se d e b e en la m a y o r parte d e los casos a la existencia d e i n s u f i c i e n c i a d e e r i t e m a y casi s i e m p r e son d o l o r o s a s , d e b i d o a la irritacin d e
respiratoria p r i m a r i a sino a su asociacin al d e s a r r o l l o de infeccin y las t e r m i n a c i o n e s sensitivas d e b i d a al e d e m a i n t e r s t i c i a l . Las q u e -
fracaso multiorgnico. m a d u r a s d e 2 g r a d o t i p o s u p e r f i c i a l a f e c t a n hasta el d e r m i s p a p i l a r
y se c a r a c t e r i z a n p o r la e x i s t e n c i a d e a m p o l l a s d e b i d a s al e x u d a d o
Para el clculo del riesgo en el p a c i e n t e q u e m a d o , p u e d e ser m u y til p r o d u c i d o tras la lesin v a s c u l a r . A l i g u a l q u e las q u e m a d u r a s s u p e r -
el ndice a b r e v i a d o d e g r a v e d a d d e la q u e m a d u r a (ABSI) q u e i n c l u y e el f i c i a l e s s u e l e n ser d o l o r o s a s . En las q u e m a d u r a s 2. g r a d o t i p o p r o -
sexo d e l p a c i e n t e , la p r o f u n d i d a d d e las heridas y la existencia o n o de f u n d o , d o n d e la q u e m a d u r a afecta al d e r m i s r e t i c u l a r , el a s p e c t o d e
lesin p u l m o n a r p o r inhalacin. la p i e l es d e c o l o r rojo-plido, y son i n d o l o r a s d e b i d o a la afectacin
t o t a l y destruccin d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas. T a r d a n en c u r a r
Se c o n s i d e r a q u e m a d o crtico al i n d i v i d u o q u e t i e n e : e n t r e tres y c u a t r o semanas, c o n reepitelizacin d e s d e los a n e j o s . Las
M e n o s d e 14 aos y ms del 1 5 % de la extensin c o r p o r a l q u e m a d a . quemaduras de 3 . w
g r a d o a f e c t a n a t o d o el espesor d e la p i e l , y el
Ms d e 6 0 aos y ms del 1 5 % d e la extensin c o r p o r a l q u e m a d a . c o l o r d e la p i e l es v a r i a b l e , c o n u n a c o n s i s t e n c i a p a r e c i d a al cartn,
M e n o s d e 6 0 aos y ms del 2 5 % d e la extensin c o r p o r a l q u e m a d a . inelstica. D e b i d o a la destruccin d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas,
Son crticos, y slo en funcin d e la p r o f u n d i d a d , los q u e m a d o s dr- este t i p o d e q u e m a d u r a s son anestsicas. Las q u e m a d u r a s 3 . cr
grado
m i c o s superficiales superiores al 5 0 % , los drmicos p r o f u n d o s s u p e r i o - n o e p i t e l i z a n , y la proliferacin e p i t e l i a l slo se podr r e a l i z a r desde
res al 3 5 % y los subdrmicos superiores al 2 5 % . Por t a n t o , afectan al los b o r d e s n o a f e c t a d o s (Figura 1 4 4 ) . Las q u e m a d u r a s de 4 grado
pronstico vital del p a c i e n t e slo las q u e m a d u r a s a partir del 2 grado a f e c t a n a todas las estructuras cutneas y adems a estructuras p r o -
(Tabla 9 5 ) . f u n d a s tales c o m o msculo, huesos, etc.
235
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
ESTRUCTURA DAADA ESPESOR GRADO ASPECTO EVOLUCIN
Epidermis Superficial 1," Eritema, s u p e r f i c i e seca Cura e n m e n o s d e 1 s e m a n a
Hasta d e r m i s papilar Intermedio superficial 2 superficial Flictena, d o l o r , b u e n l l e n a d o c a p i l a r Cura e n m e n o s d e 2 semanas
Hasta d e r m i s reticular Intermedio profundo 2. p r o f u n d o Rojo-blanco, h i p o e s t e s i a Cura e n 3-4 s e m a n a s o se p r o f u n d i z a
Toda la piel Total 3." Variable, anestsica, inelstica No epitelizar
Otras estructuras ms profundas Total 4. Variable No epitelizar
Tabla 9 7 . Caractersticas histolgicas y evolucin d e las q u e m a d u r a s e n funcin d e su p r o f u n d i d a d
Insuficiencia r e s p i r a t o r i a p o r asfixia/hipoxia
Lesin trmica d e la va aerea
Lesin qumica d e la va area
T o x i c i d a d sistmica p o r inhalacin d e txicos
E d e m a p u l m o n a r (lesional, p o r s o b r e c a r g a , m u l t i f a c t o r i a l )
Restriccin v e n t i l a t o r i a p o r q u e m a d u r a s d e p a r e d torcica
Infecciones: t r a q u e o b r o n q u i t i s , neumona
Laringotraquetis, h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l
Tabla 9 8 . D i f e r e n t e s c u a d r o s r e s p i r a t o r i o s a s o c i a d o s c o n q u e m a d u r a s
49.3. Tratamiento
Tratamiento inmediato o de urgencia
La p r i m e r a m e d i d a es el m a n t e n i m i e n t o p e r m e a b l e d e la va r e s p i -
r a t o r i a y administracin d e oxgeno, si f u e r a n e c e s a r i o ( M I R 0 8 - 0 9 ,
RECUERDA
131).
La m e j o r p r u e b a p a r a la diferenciacin c l n i c a es la traccin d e l folculo
p i l o s o ( a f e c t a d o a p a r t i r d e las drmicas p r o f u n d a s ) .
A continuacin, l o ms i m p o r t a n t e e n grandes q u e m a d o s es u n a c o -
rrecta reposicin hidroelectroltica. La f l u i d o t e r a p i a necesaria d e p e n -
La localizacin d e la q u e m a d u r a tambin j u e g a u n papel i m p o r t a n t e der e n gran m e d i d a de la extensin d e la q u e m a d u r a . Segn esto,
en el pronstico. Las q u e m a d u r a s d e la cara t i e n e n i m p o r t a n t e s reper- se h a n c r e a d o diversas frmulas q u e c a l c u l a n la c a n t i d a d d e lquido
cusiones estticas y f u n c i o n a l e s (microstoma, retraccin d e prpados); necesario para m a n t e n e r u n a diuresis m a y o r d e 3 0 ml/h e n a d u l t o s .
las q u e m a d u r a s d e las manos p u e d e n p r o d u c i r retracciones i n v a l i d a n - H a y a c u e r d o general e n q u e , e n las p r i m e r a s 2 4 horas, se d e b e n a d m i -
tes; las q u e m a d u r a s d e l c u e l l o p u e d e n c o m p r i m i r la va area p o r e d e - nistrar s o l u c i o n e s cristaloides (Ringer lactato). En las segundas 2 4 h se
m a y las d e l trax p u e d e n causar u n t r a s t o r n o p u l m o n a r r e s t r i c t i v o , al a d m i n i s t r a n s o l u c i o n e s c o l o i d e s (plasma g e n e r a l m e n t e ) , para m a n t e n e r
i m p e d i r la dinmica respiratoria. los lquidos a d m i n i s t r a d o s e n el i n t e r i o r d e l espacio intravascular. La
adecuacin de la f l u i d o t e r a p i a se j u z g a c o n m e d i c i o n e s frecuentes d e
S n d r o m e d e i n h a l a c i n . La aspiracin d e h u m o s y d e o t r a s s u s t a n - las constantes vitales, p r i n c i p a l m e n t e la diuresis.
cias e n c o m b u s t i n d u r a n t e u n i n c e n d i o , m u y e s p e c i a l m e n t e si se
p r o d u c e e n un lugar cerrado, puede originar u n c u a d r o de extrema La necrosis t u b u l a r a g u d a es m u y rara e n pacientes q u e r e c i b e n u n a
g r a v e d a d q u e c u r s a c o n e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o y distrs r e s p i - reposicin hdrica a d e c u a d a , c o n la p o s i b l e excepcin d e a q u e l l o s c o n
r a t o r i o d e l a d u l t o . El p a c i e n t e s u e l e h a b e r p e r d i d o la c o n s c i e n c i a y lesiones musculares extensas (rabdomilisis p o r q u e m a d u r a s elctri-
estar d e s o r i e n t a d o , y p u e d e p r e s e n t a r q u e m a d u r a s p a n f a c i a l e s , v i - cas). En estos casos es necesario u n m a y o r a p o r t e d e lquidos y hay
brisas nasales q u e m a d a s , holln e n fosas nasales, e s p u t o s carbon- q u e f o r z a r la diuresis c o n diurticos osmticos ( m a n i t o l ) y a l c a l i n i z a r la
c e o s o r o n q u e r a . Se p r o d u c e u n e d e m a p u l m o n a r n o c a r d i o g n i c o , o r i n a c o n la administracin d e b i c a r b o n a t o . Por t a n t o , la o l i g u r i a d u -
d e b a j a presin. En la fase a g u d a , la c a u s a ms f r e c u e n t e d e m u e r t e rante el p e r i o d o p o s q u e m a d u r a i n m e d i a t o (primeras 4 8 h) i n d i c a g e n e -
es la i n t o x i c a c i n p o r m o n x i d o d e c a r b o n o (el C O d e s p l a z a al ox- r a l m e n t e u n a reposicin i n a d e c u a d a , r e q u i r i e n d o u n r i t m o d e infusin
g e n o d e la h e m o g l o b i n a ) , y e n la fase ms tarda s u e l e n m o r i r p o r mayor.
n e u m o n a . Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n s o p o r t e v e n t i l a t o r i o m e c n i c o
(Tabla 98) (MIR 09-10, 1 2 4 ) . Otras m e d i d a s generales son monitorizacin d e constantes vitales,
s o n d a nasogstrica, p r o f i l a x i s tromboemblica, proteccin gstrica
c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s , analgesia, descolonizacin
RECUERDA
n a s o i n t e s t i n a l y p r o f i l a x i s antitetnica. N o estn j u s t i f i c a d o s antibiti-
La m o r t a l i d a d e n la fase a g u d a d e l sndrome d e i n h a l a c i n se d e b e a
intoxicacin p o r C O , m i e n t r a s q u e e n la fase tarda se d e b e a n e u m o n a . cos sistmicos profilcticos, y a q u e su u s o n o es e f e c t i v o f a v o r e c i e n d o
la seleccin d e f l o r a b a c t e r i a n a resistente, a u n q u e d e b e n a d m i n i s -
236
trarse antes de r e a l i z a r u n d e s b r i d a m i e n t o quirrgico y c u a n d o hay a b a n d o n a d o el d e s b r i d a m i e n t o enzimtico p o r a u m e n t o d e l riesgo

inhalacin d e h u m o s o q u e m a d u r a p o r a l t o v o l t a j e . El t r a t a m i e n t o de infeccin.
d e la neumona i n c l u y e la administracin p r e c o z de antibiticos y la Antibacterianos tpicos. Los ms u t i l i z a d o s son la s u l f a d i a c i n a ar-
aplicacin de m e d i d a s de a p o y o necesarias h a b i t u a l e s en U C I (oxi- gntica y c l o r h e x i d i n a en c r e m a .
genacin y perfusin t i s u l a r , l i m p i e z a b r o n q u i a l , s o p o r t e n u t r i c i o n a l , Injertos. Previenen las i n f e c c i o n e s , preservan el t e j i d o d e g r a n u l a -
s o p o r t e de rganos, etc.). cin, d i s m i n u y e n las prdidas de agua por evaporacin, conservan
la funcin a r t i c u l a r y d i s m i n u y e n el d o l o r :
Las quemaduras profundas circunferenciales de m i e m b r o s y trax p u e - - Heteroinjertos y homoinjertos. U t i l i z a d o s t e m p o r a l m e n t e en
d e n p r o d u c i r un c o m p r o m i s o vascular y respiratorio. En estos casos es q u e m a d u r a s extensas en las q u e n o se p u e d e d i s p o n e r de s u f i -
preciso un tratamiento quirrgico de urgencia, p r a c t i c a n d o una escaroto- c i e n t e c a n t i d a d de i n j e r t o autlogo.
ma. Esta consiste en la incisin de la escara en toda su p r o f u n d i d a d , sin - Autoinjertos. N o necesaria la fijacin c o n p u n t o s .
necesidad de anestesia, c o n lo q u e se alivia toda la presin de la z o n a . En - Sustitutos sintticos de la piel.
algunas quemaduras, en especial las elctricas, p u e d e n o acompaarse
de una recuperacin del f l u j o sanguneo, siendo necesaria en estos casos
una fasciotoma para evitar el sndrome c o m p a r t i m e n t a l muscular. Tratamiento quirrgico de las quemaduras
Cuidados locales de las quemaduras Precoz. El resultado esttico y f u n c i o n a l de las q u e m a d u r a s subdr-

micas m e j o r a c o n la escisin t a n g e n c i a l p r e c o z y c o b e r t u r a i n m e -
diata m e d i a n t e injertos laminares.
D e s b r i d a m i e n t o y escisin en q u e m a d u r a s profundas. Este es Diferido. T r a t a m i e n t o quirrgico de las secuelas estticas y f u n c i o -
el p i l a r f u n d a m e n t a l del t r a t a m i e n t o ; "la piel quemada debe ser nales. Plastias en Z, colgajos, reconstruccin de piel c i c a t r i z a l c o n
quitada". Se e l i m i n a la p i e l n o v i a b l e de f o r m a p r o g r e s i v a . Se ha expansin tisular, etc.
237
PARED A B D O M I N A L
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
A pesar d e n o a c u m u l a r u n Se d e n o m i n a h e r n i a i n c a r c e r a d a a la q u e n o se p u e d e r e d u c i r , y e s t r a n g u l a d a a la q u e a d e m s t i e n e c o m -
gran nmero d e preguntas, p r o m i s o vascular del c o n t e n i d o .
tiene cierta importancia,
p o r su f r e c u e n c i a e n la [2] Las h e r n i a s c r u r a l e s s o n ms f r e c u e n t e s e n m u j e r e s y s o n las q u e ms riesgo d e incarceracin t i e n e n .
prctica clnica y p o r f o r m a r
p a r t e , c u a n d o se e n c u e n t r a rj-| Las h e r n i a s i n d i r e c t a s salen p o r el o r i f i c i o i n g u i n a l p r o f u n d o , m i e n t r a s q u e las directas s o n u n a d e b i l i d a d d e
c o m p l i c a d a , d e los c u a d r o s la p a r e d p o s t e r i o r d e l c o n d u c t o i n g u i n a l , d e la fascia transversalis.
de obstruccin intestinal.
H a y q u e c o n o c e r al m e n o s QTj El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e la exploracin fsica y el t r a t a m i e n t o es quirrgico.
lo f u n d a m e n t a l , d a d o q u e
a d e m s se p r e s t a n o s l o
a p r e g u n t a s tericas, s i n o
tambin en f o r m a d e caso
clnico.
Las hernias se e n c u e n t r a n entre las patologas quirrgicas ms frecuentes. El trmino h e r n i a podra definirse
c o m o una protrusin a travs d e una d e b i l i d a d u o r i f i c i o a n o r m a l en u n a capa e n v o l v e n t e (en este caso, la pared
abdominal).
D e este m o d o , para q u e ocurra una

hernia debe existir un defecto en las es-
tructuras de soporte a travs d e las q u e
p u e d a sobresalir u n rgano o t e j i d o
c o n t e n i d o , pero n o es necesario q u e
se e n c u e n t r e el rgano d e n t r o d e la
d e b i l i d a d en t o d o m o m e n t o para q u e
exista la h e r n i a .
Las hernias ms frecuentes son las i n -

guinales (inguinocrurales), seguidas
de las incisionales (tambin llamadas
eventraciones, donde la debilidad
parietal es causada p o r u n a ciruga
previa).
H a y otra serie d e trminos q u e se d e -

ben tener claros en este captulo:
Hernia incarcerada. Es u n a hernia
q u e n o se p u e d e r e d u c i r (no p u e -
de r e i n t r o d u c i r s e el c o n t e n i d o a su
localizacin normal). Dolorosa y
b l a n d a (Figura 1 4 5 ) .
Hernia estrangulada. Es u n a hernia
incarcerada q u e presenta c o m p r o -
m i s o vascular del c o n t e n i d o her-
niado. Dolorosa, a tensin y d e
Preguntas coloracin violcea (Figura 1 4 5 ) .
Hernia incoercible. Es u n a h e r n i a q u e v u e l v e a salir i n m e d i a t a m e n t e despus d e r e d u c i r s e (MIR 98-99F,
- MIR 09-10, 41
- MIR 06-07, 2 4 0 23).
-MIR 04-05, 18 Hernia deslizada o por deslizamiento. A q u e l l a s en las q u e u n a porcin del saco h e m i a r i o est f o r m a d a p o r
-MIR 00-01, 237
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 9 8 u n a pared d e viscera (generalmente c i e g o o c o l o n s i g m o i d e ) . C o n s t i t u y e n u n pequeo p o r c e n t a j e d e todas
MIR98-99F, 23 las hernias, a p r o x i m a d a m e n t e u n 3 - 6 % .
238
50.1. Hernias inguinales

La hernia inguinal indirecta sale d e la c a v i d a d a b d o m i n a l p o r el a n i l l o
p r o f u n d o . Surge, p o r tanto, lateralmente a la arteria epigstrica y al l i -
g a m e n t o de Hesselbach (por lo q u e tambin se c o n o c e c o m o o b l i c u a
La estadstica es 5:1 para los h o m b r e s . A p a r e c e n en el 2 - 5 % d e la p o - externa). Acompaa a las estructuras del cordn i n g u i n a l p o r d e n t r o d e
blacin general. las fibras del msculo cremster, p u d i e n d o salir p o r el o r i f i c i o e x t e r n o
hasta el escroto.
La regin i n g u i n a l es a q u e l l a z o n a d e la p a r e d a b d o m i n a l a n t e r i o r q u e
se e x t i e n d e p o r d e b a j o de las espinas ilacas. D a d a la c o m p l e j i d a d d e
RECUERDA
este rea, se r e c o m i e n d a u n repaso anatmico (vase la Figura 1 4 6 ) ,
I n d i r e c t a l a t e r a l a la a r t e r i a epigstrica ( s a l e p o r e l o r i f i c i o i n g u i n a l
para u n a m e j o r comprensin d e l t r a t a m i e n t o quirrgico. p r o f u n d o ) . D i r e c t a m e d i a l a la a r t e r i a e p i g s t r i c a ( s a l e p o r la p a r e d ) .
A m o d o d e b r e v e r e s u m e n , se recordar q u e el c o r d n espermtico
sigue u n t r a y e c t o o b l i c u o h a c i a a b a j o a travs d e l c a n a l i n g u i n a l La hernia directa p r o t u y e a travs del suelo del canal i n g u i n a l a nivel
d e s d e e l a n i l l o i n g u i n a l p r o f u n d o ( o r i f i c i o a n i v e l d e la fascia trans- del tringulo de Hesselbach, q u e est f o r m a d o p o r la fascia transversalis
versal is). reforzada por fibras aponeurticas del msculo transverso del a b d o m e n
(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 7 ) .
El b o r d e m e d i a l d e este a n i l l o i n t e r n o est d e f i n i d o p o r la arteria e p i -
gstrica i n f e r i o r ( a d y a c e n t e al l i g a m e n t o d e Hesselbach), q u e n a c e d e As pues, estas hernias n o pasan a travs d e l o r i f i c i o p r o f u n d o y n o se
la arteria ilaca e x t e r n a . El cordn se e n c u e n t r a p o r e n c i m a d e l l i - l o c a l i z a n p o r d e n t r o d e las fibras del cremster, sino p o r detrs.
g a m e n t o i n g u i n a l (que f o r m a parte del msculo o b l i c u o externo [MIR
06-07, 2 4 0 ] ) y a n t e r i o r m e n t e a la fascia transversalis. Sale a travs del En raras ocasiones p u e d e n entrar en escroto p o r el a n i l l o s u p e r f i c i a l y
a n i l l o i n g u i n a l superficial o externo ( o r i f i c i o e n la aponeurosis del o b l i - detrs d e l cordn espermtico. D a d o q u e estas hernias surgen p o r u n a
c u o mayor). d e b i l i d a d difusa d e la fascia transversalis, en ausencia d e u n c u e l l o her-
n i a d o estrecho, el riesgo de incarceracin es m u y b a j o .
El c o n d u c t o c r u r a l est d e l i m i t a d o por el l i g a m e n t o i n g u i n a l , por a r r i b a ;
l i g a m e n t o lacunar o d e G i m b e r n a t , m e d i a l m e n t e ; l i g a m e n t o pectneo o Las hernias inguinales son ms frecuentes e n h o m b r e s , e x c e p t o la c r u -
de C o o p e r , p o s t e r i o r m e n t e ; y lateralmente, p o r u n septo aponeurtico ral, q u e es ms f r e c u e n t e en mujeres. Sin e m b a r g o , la hernia i n g u i n a l
q u e se e x t i e n d e entre la pared anterior y posterior d e la v a i n a f e m o r a l , ms comn e n mujeres, al igual q u e e n los varones, es la i n g u i n a l i n -
a p o y a d o sobre la v e n a f e m o r a l . directa. Las hernias directas s o n ms frecuentes e n pacientes d e edad
a v a n z a d a (Tabla 9 9 ) .
TipOS (Figura 146)
50.2. Patogenia
La hernia femoral o crural d e p e n d e para su desarrollo de un defecto en
la fascia transversalis. Es u n a hernia d e la regin i n g u i n a l , si b i e n n o tiene
relacin c o n el c o n d u c t o i n g u i n a l . En este t i p o d e hernia hay u n saco Las hernias p u e d e n deberse a anomalas congnitas o desarrollarse de
peritoneal q u e pasa bajo el l i g a m e n t o inguinal hacia la regin f e m o r a l f o r m a s e c u n d a r i a e n los adultos.
(acompaando a la vena f e m o r a l ) . D e b i d o al c u e l l o estrecho d e estas
hernias, el riesgo d e incarceracin y estrangulacin es ms elevado q u e Es p r o b a b l e q u e los factores congnitos sean los ms i m p o r t a n t e s d e t o -
en c u a l q u i e r otra hernia (MIR 09-10, 41). Son ms frecuentes en mujeres dos cuantos se asocian c o n las hernias i n g u i n a l e s . Diversas anomalas
q u e en varones. estructurales (arco c r u r a l m u y a l t o , ausencia d e refuerzo aponeurtico
Msculo oblicuo Fascia del msculo

Vasos epigstricos o b l i c u o mayor
Hernia
directa
Tendn
Hernia indirecta conjunto
Ligamento inguinal Vasos femorales
Figura 146. Hernia i n g u i n a l d i r e c t a e i n d i r e c t a
239
HERNIA INGUINAL INDIRECTA HERNIA INGUINAL DIRECTA
A c c e s o al c o n d u c t o i n g u i n a l Orificio inguinal p r o f u n d o Pared p o s t e r i o r d e l c o n d u c t o
Salida del conducto inguinal Orificio inguinal superficial Orificio inguinal superficial
Llegada a escroto Fcilmente Raramente
Estrangulacin Ms f r e c u e n t e Raramente
Situacin c o n r e s p e c t o a v a s o s
Lateral ( o b l i c u a e x t e r n a ) Medial
epigstricos
Patogenia G e n e r a l m e n t e congnito D e b i l i d a d e n p a r e d muscular-ftisc/o transversalis
Tabla 9 9 . Comparacin e n t r e h e r n i a i n g u i n a l d i r e c t a e i n d i r e c t a
sobre la fascia transversalis, etc.) estn presentes e n la m a y o r parte d e paracin. Son variantes d e la tcnica o r i g i n a l d e Bassini.
las hernias observadas. En el sptimo a o c t a v o mes d e gestacin, el tes- Hernioplastia (reparacin protsica): reparacin d e la hernia c o n
tculo d e s c i e n d e desde su localizacin r e t r o p e r i t o n e a l hasta el escroto, material sinttico. A c t u a l m e n t e se realizan c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
acompaado d e u n divertculo p e r i t o n e a l l l a m a d o proceso v a g i n a l q u e dados los excelentes resultados o b t e n i d o s (tcnicas de Lichtenstein,
h a b i t u a l m e n t e se o b l i t e r a c o m p l e t a m e n t e y f o r m a el l i g a m e n t o v a g i n a l . R u t k o w , entre otros).
Las hernias indirectas (tambin llamadas o b l i c u a s externas en la i n f a n -
cia) se asocian a diversos defectos d e obliteracin del proceso v a g i n a l C u a n d o se opera a u n p a c i e n t e p o r u n a hernia c o m p l i c a d a , siempre
(MIR 00-01 F, 1 9 8 ) . debe abrirse el saco h e m i a r i o . En caso d e estrangulacin, hay q u e es-
tablecer la v i a b i l i d a d intestinal y, ante la d u d a , realizar u n a reseccin
O t r o s factores se han r e l a c i o n a d o c o n el desarrollo d e hernias d e la intestinal.
pared anterior del a b d o m e n , c o m o son los t r a u m a t i s m o s externos, a u -
m e n t o d e la presin i n t r a a b d o m i n a l , alteraciones del m e t a b o l i s m o del Una masa slida p a l p a b l e e n u n a h e r n i a d e u n a l a c t a n t e , puede
colgeno y ciruga p r e v i a . ser u n o v a r i o n o r m a l . El o v a r i o s i m p l e m e n t e regresa a la c a v i d a d
a b d o m i n a l antes d e c o n c l u i r s e la intervencin. Sin e m b a r g o , a n t e
u n a gnada a n o r m a l o c o n a s p e c t o d e testculo, d e b e r e a l i z a r s e u n a
biopsia.
50.3. Diagnstico
El ndice d e r e c i d i v a es d e 2 - 3 % a p r o x i m a d a m e n t e , s i e n d o ms f r e -
c u e n t e en las hernias directas, y p a r e c e q u e m e n o r c u a n d o se u t i l i z a n
El e x a m e n fsico es el aspecto ms i m p o r t a n t e e n el diagnstico. U n a reparaciones protsicas ( a u n q u e se p u e d e n o b t e n e r resultados super-
hernia p u e d e ser u n defecto asintomtico q u e se descubra d e f o r m a p o n i b l e s c o n reparaciones anatmicas e n manos d e c i r u j a n o s e x p e r i -
incidental. mentados).
Suelen manifestarse i n i c i a l m e n t e p o r d o l o r l o c a l i z a d o q u e se a g u d i -
za c o n los c a m b i o s d e posicin y c o n el esfuerzo fsico. U n a hernia Complicaciones de la ciruga
q u e n o se i d e n t i f i c a i n i c i a l m e n t e se pondr d e m a n i f i e s t o pidindole
al p a c i e n t e q u e p u j e . Es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r u n a hernia c r u r a l , pues
en estos casos el a b o r d a j e ser diferente. Las hernias incarceradas se El h e m a t o m a es la complicacin ms c o m n , j u n t o c o n la infeccin d e
acompaan d e d o l o r e i m p o s i b i l i d a d para reducirlas. Las hernias c o n la h e r i d a y la retencin u r i n a r i a .
estrangulacin suelen presentar signos d e obstruccin intestinal si c o n -
t i e n e n visceras digestivas. A l g u n a s c o m p l i c a c i o n e s ms caractersticas s o n :
Lesin de testculo y c o n d u c t o deferente. La a t r o f i a testicular es u n a
Se p u e d e intentar la reduccin d e u n a hernia incarcerada bajo seda- secuela de la o r q u i t i s isqumica p r o d u c i d a p o r u n a plastia d e m a s i a -
cin suave, pero n u n c a u n a h e r n i a estrangulada, p o r el riesgo q u e c o n - d o ajustada sobre el cordn espermtico.
lleva r e i n t r o d u c i r u n s e g m e n t o intestinal c o n c o m p r o m i s o vascular. Lesin de vasos epigstricos y femorales. Los vasos f e m o r a l e s son
los ms f r e c u e n t e m e n t e lesionados e n las reparaciones quirrgicas
de las hernias crurales.
Lesin de nervios iliohipogstrico ( a b d o m i n o g e n i t a l m a y o r ) , ilio-
50.4.Tratamiento quirrgico i n g u i n a l ( a b d o m i n o g e n i t a l m e n o r ) o g e n i t o c r u r a l . La seccin d e l

n e r v i o i l i o i n g u i n a l es l o ms usual, puesto q u e se e n c u e n t r a en la
s u p e r f i c i e a n t e r i o r del cordn espermtico. Por l o general, se q u e -
La reparacin d e las hernias inguinales est basada e n la restauracin j a n p o c o d e la prdida d e s e n s i b i l i d a d d e la z o n a o del reflejo cre-
d e la c o n t i n u i d a d musculoaponeurtica d e la c a p a p r o f u n d a d e la i n - mastrico. Peor resulta la neuralgia a b d o m i n o g e n i t a l o c r u r a l , c o m o
gle (msculo transverso-fasc/a transversalis). Para e l l o , se han i d e a d o c o n s e c u e n c i a del e n g l o b a m i e n t o d e nervios en los puntos d e sutura.
diversas tcnicas. Provoca d o l o r , a veces acompaado d e c o r t e j o vegetativo. En a q u e -
llos casos d e d o l o r persistente, se p u e d e n tratar c o n b l o q u e o n e r v i o -
A m o d o d e r e s u m e n , se e x p o n e n b r e v e m e n t e las ms u t i l i z a d a s : so l o c a l . Si c o n t i n u a r a , hay q u e reexplorar la herida e l i m i n a n d o el
Herniorrafia (reparacin anatmica): correccin d e la h e r n i a m e - p u n t o d e sutura o e x t i r p a n d o el n e u r o m a .
d i a n t e sutura, u t i l i z a n d o los p r o p i o s t e j i d o s del paciente para la re- Lesin d e intestino o vejiga.
240
50.5. Otras hernias

q u e se e x t i e n d e m e d i a l m e n t e al m u s l o y cuadros o b s t r u c t i v o s . C o n f i r -
(Figura 147) macin diagnstica por TC (Figura 148).
Figura 148. Obstruccin i n t e s t i n a l p o r hernia o b t u r a t r i z

en u n a m u j e r d e 9 2 aos
H e r n i a lumbar o dorsal. A travs d e l tringulo superior ( C r y n f e l d t , ms

frecuente) o inferior (Petit).
Figura 147. Localizacin esquemtica d e las hernias de la p a r e d a b d o m i n a l
50.6. Tumor desmoide

H e r n i a u m b i l i c a l . M s f r e c u e n t e en m u j e r e s . En nios m e n o r e s de 4
aos, p o r lo g e n e r a l , se r e s u e l v e n espontneamente y son fcilmente
reducibles. Los t u m o r e s d e s m o i d e s son f i b r o m a s b e n i g n o s d u r o s de o r i g e n mus-
culoaponeurtico. Suelen e n c o n t r a r s e en la p a r e d a n t e r i o r d e l a b d o -
H e r n i a de Littre. En el i n t e r i o r del saco h e m i a r i o se e n c u e n t r a u n d- m e n , a u n q u e tambin p u e d e n t e n e r u n a localizacin e x t r a a b d o m i n a l .
vertculo de M e c k e l .
Son ms f r e c u e n t e s en m u j e r e s e n e d a d p r o c r e a t i v a , a m e n u d o tras
H e r n i a de Richter. Herniacin de una porcin de la p a r e d antimesen- u n a gestacin r e c i e n t e . Las c a u s a s s o n d e s c o n o c i d a s , aunque se
trica del intestino d e l g a d o . h a n r e l a c i o n a d o c o n t r a u m a t i s m o s e x t e r n o s y se h a n comunicado
a l g u n o s d e s m o i d e s q u e se o r i g i n a n e n c i c a t r i c e s d e laparotoma. El
Hernia de Spiegel. En el p u n t o de unin del borde lateral del recto a b d o m i - c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o t a m b i n es e v i d e n t e , pues es f r e c u e n t e e n
nal con la lnea semilunar de Douglas. Surgen laterales e infraumbilicales. pacientes c o n poliposis colnica familiar.
H e r n i a de Aymart. C o n t i e n e una a p e n d i c i t i s aguda. A u n q u e histolgicamente son b e n i g n o s , t i e n e n un c o m p o r t a m i e n t o l o -

cal m a l i g n o por su gran t e n d e n c i a a la invasin y r e c i d i v a tras ciruga.
H e r n i a epigstrica. A travs d e la lnea a l b a , por e n c i m a del o m b l i g o . Pueden e x p e r i m e n t a r transformacin m a l i g n a en f i b r o s a r c o m a de bajo
g r a d o , p e r o n u n c a metastatizan.
H e r n i a obturatriz. Salen por el o r i f i c i o o b t u r a d o r o infrapbico. G e n e -
r a l m e n t e en mujeres mayores. Rara vez son palpables. P r o d u c e n d o l o r El t r a t a m i e n t o consiste en la excisin quirrgica a m p l i a .
U n p a c i e n t e de 6 8 aos consulta por dolor y a b u l t a m i e n t o a nivel de pliegue inguinal M I R 0 4 - 0 5 , 1 8 ; RC: 2

d e r e c h o , a p a r e c i d o s t r a s la r e a l i z a c i n d e e s f u e r z o f s i c o . En la e x p l o r a c i n e n bipe-
d e s t a c i n , el p l i e g u e i n g u i n a l h a q u e d a d o s u b s t i t u i d o p o r u n a t u m o r a c i n o b l i c u a ,
b l a n d a , d e p r e s i b l e , q u e a u m e n t a c o n la t o s , l l e g a n d o a la b a s e e s c r o t a l . E n r e l a c i n M u j e r de 5 4 aos que, desde hace 6 horas, presenta vmitos intensos y dolor a b -
c o n e s t e c u a d r o c l n i c o , r e f i e r a c u l d e las a f i r m a c i o n e s s i g u i e n t e s e s c o r r e c t a : d o m i n a l . En la e x p l o r a c i n c l n i c a se a p r e c i a t u m o r a c i n u m b i l i c a l d o l o r o s a y e n
l a r a d i o l o g a s i m p l e , d i l a t a c i n d e a s a s d e i n t e s t i n o d e l g a d o . E n t r e los s i g u i e n t e s , el
1) Se t r a t a d e u n a h e r n i a c r u r a l ( h e r n i a f e m o r a l ) , d e b e ser i n t e r v e n i d o m e d i a n t e her- diagnstico ms probable es:
n i r r a f i a c o n el m s c u l o p e c t n e o .
2) El d i a g n s t i c o es h e r n i a i n g u i n a l i n d i r e c t a , d e b e ser i n t e r v e n i d o m e d i a n t e h e r n i o - 1) T u m o r de intestino delgado.
plastia de Lichtenstein. 2) Invaginacin intestinal.
3) El e n f e r m o p a d e c e u n a h e r n i a i n g u i n a l o b l i c u a i n t e r n a ( d i r e c t a ) y d e b e ser t r a t a d o 3) Hernia estrangulada.
mediante hemiorrafia de M c V a y . 4) Estenosis p i l r i c a .
4) El d i a g n s t i c o es v a r i c o c e l e , y p o r el m o m e n t o n o s u g i e r e i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a . 5) Neoplasia de c o l o n transverso.
5) El p a c i e n t e p a d e c e u n h i d r o c e l e c o n q u i s t e d e l c o r d n , p o r l o q u e d e b e ser t r a t a d o
c o n r e s e c c i n p a r c i a l a s o c i a d a a d e s i n v a g i n a c i n d e la v a g i n a l t e s t i c u l a r . RC: 3
241
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Se t r a t a d e u n t e m a
i m p o r t a n t e q u e se d e b e [~T~] A : A s e g u r a r u n a v a area e f e c t i v a p r o t e g i e n d o la c o l u m n a c e r v i c a l , si es n e c e s a r i o m e d i a n t e intubacin
conocer en profundidad, orotraqueal.
f u n d a m e n t a l m e n t e la f a s e I
o valoracin inicial. [~2~] B: Breathing. Evaluar la ventilacin p u l m o n a r y h a c e r l o n e c e s a r i o p a r a m a n t e n e r l a .
["3"! C: C i r c u l a c i n . V a l o r a c i n y t r a t a m i e n t o d e l shock, m e d i a n t e c o n t r o l d e las h e m o r r a g i a s .
[~4~] D: Disability o lesin neurolgica. Escala d e c o m a d e Glasgow y reactividad pupilar.
jjfj E: Exposicin c o m p l e t a y c o n t r o l d e la h i p o t e r m i a .
Se c o n s i d e r a p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o a aquel q u e presenta dos o ms lesiones traumticas graves (perifricas

o viscerales) q u e r e p e r c u t e n n e g a t i v a m e n t e sobre una o varias d e sus f u n c i o n e s vitales, a m e n a z a n d o su super-
v i v e n c i a . Los t r a u m a t i s m o s son la causa ms f r e c u e n t e d e m u e r t e en el g r u p o d e 1 a 4 5 aos. La m a y o r parte d e
los p o l i t r a u m a t i z a d o s son c o n s e c u e n c i a d e accidentes d e trfico. La m u e r t e se p r o d u c e en tres p i c o s :
Inmediata: segundos o m i n u t o s : p o r apnea, obstruccin d e va area o h e m o r r a g i a masiva. Slo se p u e d e
actuar c o n m e d i d a s preventivas.
Precoz: m i n u t o s u horas: p o r h i p o v o l e m i a , lesin cerebral o i n s u f i c i e n c i a respiratoria. Se d i s m i n u y e n c o n
u n a c o r r e c t a atencin p r e c o z al p o l i t r a u m a (ABCDE).
Tarda: das o semanas: p o r sepsis, f a l l o multiorgnico, distrs r e s p i r a t o r i o , dao c e r e b r a l , etc. Tambin i n -
f l u e n c i a d o p o r el m a n e j o i n i c i a l j u n t o al d e f i n i t i v o d e las lesiones.
El m a n e j o i n i c i a l del p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o d e b e realizarse s i g u i e n d o dos p r i n c i p i o s bsicos:

1. Las lesiones d e b e n tratarse por o r d e n d e i m p o r t a n c i a : p r i m e r o las q u e p o n e n en p e l i g r o la v i d a .
2. N o tener el diagnstico d e f i n i t i v o n o debe i m p e d i r u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
Este m a n e j o i n i c i a l se ha d e realizar en c u a t r o fases d i f e r e n c i a d a s , segn el c o l e g i o A m e r i c a n o d e C i r u j a n o s

(ATLS).
51.1. Fase I. Valoracin inicial

o revisin primaria y resucitacin
D e b e centrarse en la identificacin y t r a t a m i e n t o d e las posibles causas d e m u e r t e i n m e d i a t a . Las lesiones del p a -

c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o d e b e n atenderse sucesivamente, en funcin d e la i m p o r t a n c i a q u e t e n g a n en el c o n t e x t o
de cada caso; la sistemtica d e priorizacin se recuerda c o n el acrnimo A B C D E (MIR 0 1 - 0 2 , 9 4 ; M I R 0 0 - 0 1 ,
8 7 ; M I R 98-99, 9 9 ; M I R 98-99F, 1 0 8 ) .
CE) Preguntas
- MIR 01-02, 94 A. Airway (va area) + proteccin de la c o l u m n a cervical. Extraccin d e c u e r p o s extraos y elevacin d e la
-MIR 00-01, 87 b a r b i l l a c o n traccin a n t e r i o r d e la mandbula. Puede ser til el e m p l e o de u n a cnula d e G u e d e l y, l l e g a d o
- M I R 0 0 - 0 1 F, 9 0
- MIR 98-99, 99
el caso, la intubacin, q u e d e b e realizarse s i e m p r e t e n i e n d o en c u e n t a q u e el p a c i e n t e p u e d e tener u n a lesin
- MIR98-99F, 108 vertebral c e r v i c a l (Tabla 1 0 0 ) .
242
I n a d e c u a d a ventilacin u oxigenacin m a n t a trmica y la infusin d e sueros c a l e n t a d o s , para evitar la trada

G l a s g o w < 8, o q u e precisa t r a s l a d o M O R T A L : h i p o t e r m i a , coagulopata y acidosis (Tabla 101).
Heridas c u e l l o o cara q u e a m e n a c e n p e r m e a b i l i d a d d e va area
Lesiones mltiples y graves
Shock grave A. V A A R E A P E R M E A B L E Y C O L U M N A C E R V I C A L
Pacientes a g i t a d o s
Oxgeno
Tabla 100. I n d i c a c i o n e s d e intubacin o r o t r a q u e a l ( c o n proteccin cervical) L i m p i e z a y m a n t e n i m i e n t o va (Guedel,
intubacin)
Collarn cervical
B. Breathing (respiracin y ventilacin). Si n o hay ventilacin espont- B. V E N T I L A C I N

nea, p u e d e e m p l e a r s e u n amb o i n t u b a r al p a c i e n t e a p o r t a n d o oxge- Valoracin i n s u f i c i e n c i a respiratoria Rx trax y c o l u m n a cervical
no. A n t e la presencia d e distrs r e s p i r a t o r i o , d e b e n descartarse: Intubacin y ventilacin mecnica (porttil)
N e u m o t o r a x a tensin, ante la sospecha clnica sin necesidad de Descartar: n e u m o t o r a x a tensin, Oxgeno e n mascarilla
hemotrax m a s i v o : d r e n a j e Saturmetro
comprobacin radiolgica: descompresin i n m e d i a t a c o n aguja
endotorcico
gruesa e n el 2 espacio intercostal.
C. CIRCULACIN
N e u m o t o r a x a b i e r t o : salida d e aire p o r la herida. Se cierra el defecto
c o n u n aposito, f i j o en tres puntos y t u b o d e trax a l e j a d o d e la lesin. Control de hemorragias externas Dos vas perifricas +
Reposicin v o l u m e n ( c o n t r o l d e l shock): analtica: p r u e b a s cruzadas,
V o l e t costal: trax inestable p o r fractura costal en dos p u n t o s . Suele
21 d e Ringer l a c t a t o txicos, t e s t d e e m b a r a z o
asociar contusin p u l m o n a r y requerir soporte v e n t i l a t o r i o . Bsqueda d e h e m o r r a g i a s i n t e r n a s : Eco-fast, l a v a d o p e r i t o n e a l
a b d o m e n , trax, pelvis, r e t r o p e r i t o n e o , ECG
C . Circulation (valoracin y t r a t a m i e n t o del estado d e shock con con- miembros Rx pelvis
Valorar otras causas d e shock S o n d a j e u r i n a r i o (si n o
trol d e los p u n t o s sangrantes activos). El estado hemodinmico se p u e -
f r a c t u r a , p r e v i o t a c t o rectal)
de saber p o r el estado del p a c i e n t e : nivel d e c o n s c i e n c i a , coloracin, S o n d a nasogstrica
p u l s o ( t a q u i c a r d i a + f r i a l d a d = shock hipovolmico).
D. E X P L O R A C I N N E U R O L G I C A
Pupilas
Q RECUERDA Glasgow
El shock en el politraumatizado es hipovolmico hasta demostrar lo E. E X P O S I C I N
contrario.
Prevencin h i p o t e r m i a Sueros c a l i e n t e s
M a n t a trmica
Tabla 1 0 1 . R e s u m e n d e la Fase 1 c o n m e d i d a s c o m p l e m e n t a r i a s
El t r a t a m i e n t o se centra en dos p u n t o s :
al r e c o n o c i m i e n t o p r i m a r i o
C o n t r o l de hemorragias: t a n t o al e x t e r i o r c o m o intratorcicas, intra-
a b d o m i n a l e s o retroperitoneales y d e e x t r e m i d a d e s .
Reposicin de volumen: La hipotensin en el politraumatizado es hipo-
volmica hasta q u e se demuestre lo contrario, y su presencia requiere 51.2. Fase II. Medidas complementarias
insertar al menos dos vas venosas perifricas (evitando miembros le-
sionados, si es posible) y pasar rpidamente 2.000 m i de suero (Ringer o auxiliares a la revisin primaria
lactato, salvo en traumas craneales) en el adulto y 2 0 ml/kg en el nio.
La reanimacin h i p o t e n s i v a (PAS: 90-80 m m H g ) est i n d i c a d a en
pacientes c o n t r a u m a penetrante, c o n t i e m p o d e traslado c o r t o has- Consiste en u n a serie d e tcnicas q u e d e b e n ir realizndose d e f o r m a
ta la realizacin d e la ciruga. simultnea a las m e d i d a s de resucitacin d e la revisin p r i m a r i a . Entre
Si el p a c i e n t e n o responde a la terapia c o n v o l u m e n , hay q u e valorar las m e d i d a s o tcnicas a realizar, estn el a p o r t e s u p l e m e n t a r i o d e O , ,
la administracin d e sangre (siempre p e d i r pruebas cruzadas) y bus- la canulacin d e vas venosas, m o m e n t o q u e se utilizar para t o m a r
car otras causas d e shock n o hemorrgicas: disfuncin miocrdica muestras para analtica c o m p l e t a , txicos, e m b a r a z o , pruebas c r u z a -
o t a p o n a m i e n t o cardaco (MIR 00-01 F, 90), n e u m o t o r a x a tensin, das, etc., pulxioximetra, realizacin d e registro ECG, monitorizacin
neurognico (hipotensin sin t a q u i c a r d i a ) y raramente la sepsis. de FC, TA, colocacin de S N G (excepto si se c o n s i d e r a c o n t r a i n d i -
cada), colocacin d e sonda v e s i c a l , p r e v i o t a c t o rectal, para v a l o r a r
D. Disability (lesiones neurolgicas). El o b j e t i v o es detectar afecta- p o s i b l e contraindicacin en el varn, Rx d e c o l u m n a c e r v i c a l lateral,
cin neurolgica q u e r e q u i e r a u n t r a t a m i e n t o urgente. La exploracin Rx trax a n t e r o p o s t e r i o r y Rx d e pelvis. En c u a l q u i e r caso, los estudios
consiste en la valoracin del n i v e l d e c o n s c i e n c i a m e d i a n t e la escala radiolgicos n o d e b e n retrasar la resucitacin del p a c i e n t e .
d e c o m a G l a s g o w (vase la Seccin d e Neurologa y neurociruga) y
la exploracin d e la r e a c t i v i d a d p u p i l a r . La disminucin del n i v e l de
c o n s c i e n c i a c o n u n G l a s g o w igual o m e n o r d e 8 j u s t i f i c a la intubacin
y ventilacin mecnica. 51.3. Fase III. Valoracin secundaria
Para evitar el dao c e r e b r a l en u n p a c i e n t e c o n u n t r a u m a t i s m o crneo- (Tabla 102)
enceflico (TCE) se d e b e m a n t e n e r una c o r r e c t a A, B, C (asegurando va
area, b u e n a oxigenacin y n o r m o v o l e m i a ) .
D e b e realizarse slo c u a n d o t e r m i n e la revisin p r i m a r i a y el paciente
La hipotensin n u n c a se debe a dao cerebral (salvo estadios terminales). est estabilizado. Consiste en una anamnesis (AMPLIA: A: alergias, M :
medicacin h a b i t u a l , P: patologa previa, L: libaciones y ltimos a l i m e n -
E. Exposure/Enviromental (exposicin). Consiste en la exposicin tos ingeridos y A: a m b i e n t e en relacin c o n el accidente y su mecanismo),
c o m p l e t a del p a c i e n t e , desvistindolo y dndole la v u e l t a , as c o m o la seguida d e una exploracin sistemtica y detallada en sentido craneocau-
prevencin d e la h i p o t e r m i a . H a y q u e recalentar al p a c i e n t e m e d i a n t e dal, en busca de signos y d e lesiones concretas y de pruebas c o m p l e m e n -
243
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
tarias especficas en u n paciente estable. N o son necesarias si es precisa q u i r i e n d o en m u c h o s casos la participacin de diferentes especialistas
una ciruga urgente por riesgo vital (vase Tabla 1 0 2 ) . para conseguir la resolucin d e las mismas.
En esta fase se d e b e a d m i n i s t r a r tambin la medicacin necesaria: v a - C o m o n o r m a g e n e r a l , hasta q u e se descarte la presencia d e fractura

cunacin tetnica, antibiticos, analgsicos, etc. v e r t e b r a l , d e b e n evitarse los m o v i m i e n t o s d e la c o l u m n a c e r v i c a l y m a -
nejar al p a c i e n t e " e n t a b l a " . T o d o m i e m b r o c o n fractura o luxacin
HISTORIA AMPLIA
d e b e alinearse e i n m o v i l i z a r s e al m e n o s d e f o r m a transitoria.
Crneo y maxilofacial RxoTC

Las fracturas c o n lesin vascular, las fracturas abiertas, las fracturas v e r -
Cuello Rx ( d e b e n verse las siete vrtebras) tebrales c o n lesin neurolgica i n c o m p l e t a progresiva, los sndromes
c o m p a r t i m e n t a l e s y las l u x a c i o n e s r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o urgente.
Trax Rx
Eco vs. puncin l a v a d o p e r i t o n e a l O t r o s p u n t o s a tener en c u e n t a s o n :

Abdomen (PLP)
Ciertas lesiones musculoesquelticas (fracturas d e pelvis y fmur)
TC a b d o m e n
p u e d e n ser causa d e i m p o r t a n t e s prdidas flemticas.
Rx
Pelvis y c o l u m n a d o r s o l u m b a r Estudios c o m p l e m e n t a r i o s : El t r a t a m i e n t o quirrgico precoz de las fracturas diafisarias d e fmur
urografa, etc. (y, en general, d e todas las fracturas d e huesos largos y las inestables
Rx: reduccin e inmovilizacin de pelvis y vertebrales) r e d u c e la m o r b i m o r t a l i d a d d e estos pacientes.
Extremidades
d e las f r a c t u r a s En d e t e r m i n a d a s e x t r e m i d a d e s catastrficas, la m e j o r alternativa es
la amputacin p r e c o z , e s p e c i a l m e n t e en la e x t r e m i d a d inferior d e
Espalda pacientes d e e d a d a v a n z a d a c o n asociacin d e fracturas abiertas,
Tabla 102. Tabla d e valoracin s e c u n d a r i a
lesin vascular y/o seccin neurolgica.
H a y l e s i o n e s musculoesquelticas q u e p a s a n d e s a p e r c i b i d a s i n i -
c i a l m e n t e c o n f a c i l i d a d . Entre e l l a s , d e s t a c a n las f r a c t u r a s d e
o d o n t o i d e s , luxaciones cervicales, luxaciones de h o m b r o (sobre
51.4. Fase IV. Iniciacin del tratamiento t o d o las p o s t e r i o r e s ) , l u x a c i o n e s r a d i o c a r p i a n a s , l e s i o n e s d e los

d e d o s d e las m a n o s , f r a c t u r a s y l u x a c i o n e s d e h o m b r o o c a d e -
definitivo de las lesiones ra a s o c i a d a s a f r a c t u r a s d e hmero o fmur, r e s p e c t i v a m e n t e ,
luxaciones de cadera, fracturas del c u e l l o f e m o r a l , lesiones l i -
g a m e n t o s a s d e la r o d i l l a , f r a c t u r a s d e m e s e t a t i b i a l , f r a c t u r a s d e
Esta fase p u e d e resultar larga en el t i e m p o y ser en la q u e adems calcneo, aplastamientos vertebrales y fracturas de pedculos y
a p a r e z c a n las posibles c o m p l i c a c i o n e s d e las lesiones p r o d u c i d a s , re- apfisis v e r t e b r a l e s .
A l a s a l a d e U r g e n c i a s llega u n p o l i t r a u m a t i z a d o , c o n m l t i p l e s c o s t i l l a s d e r e c h a s P r e s e n t a o b v i a d e f o r m i d a d y c r e p i t a c i n d e d o s e x t r e m i d a d e s , y s a n g r a pulstil y
f r a c t u r a d a s , q u e se p r e s e n t a en c o m a m e d i a n a m e n t e r e a c t i v o c o n d i s c r e t a aniso- a b u n d a n t e m e n t e p o r l a c a r a m e d i a l d e l b r a z o . El o r d e n d e l a s p r i m e r a s a c t u a c i o n e s
c o r i a pupilar, hipotensin arterial muy grave, grave c o m p r o m i s o respiratorio c o n debe ser:
m u r m u l l o v e s i c u l a r inaudible e n hemitrax d e r e c h o y a b d o m e n c o n t r a c t u r a d o a la
p a l p a c i n . I n d i q u e , e n t r e los s i g u i e n t e s , c u l e s el p r o c e d i m i e n t o a s i s t e n c i a l M E N O S 1) Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial.
prioritario: 2) D i a g n s t i c o d e l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s , s e g u i d o d e osteosntesis d e f r a c t u r a s d e
extremidades.
1) R a d i o g r a f a d e trax. 3) C o n t r o l del sangrado arterial, s e g u i d o d e diagnstico de lesiones intracraneales.
2) Intubacin t r a q u e a l . 4) C o n t r o l d e l s a n g r a d o a r t e r i a l , s e g u i d o d e i n m o v i l i z a c i n d e las e x t r e m i d a d e s .
3) Puncin-lavado intraperitoneal. 5) A s e g u r a r v a area p e r m e a b l e , s e g u i d o d e c o n t r o l d e l s a n g r a d o a r t e r i a l .
4) Tomografa c o m p u t a r i z a d a (TC) c r a n e a l .
5) Drenaje pleural derecho. M I R 9 8 - 9 9 F , 1 0 8 ; RC: 5
M I R 0 1 - 0 2 , 9 4 ; RC: 4
U n a d o l e s c e n t e es a p u a l a d o y g o l p e a d o e n u n a r e y e r t a c a l l e j e r a . Est i n c o n s c i e n t e ,
p r e s e n t a t r e s h e r i d a s p o r las q u e e n t r a y s a l e a i r e e n h e m i t r a x i z q u i e r d o y d o s h e r i -
M u j e r d e 4 0 a o s q u e s u f r e a c c i d e n t e d e t r f i c o , y e n la s a l a d e U r g e n c i a s e s d i a g n o s - d a s i n c i s a s e n c a r a a n t e r i o r y m e d i a l d e m u s l o d e r e c h o p o r l a s q u e s a n g r a pulstil y
t i c a d a d e f r a c t u r a d e 7., 8. y 9. a r c o s c o s t a l e s i z q u i e r d o s , n e u m o t o r a x i z q u i e r d o a b u n d a n t e m e n t e . C u l d e las p r o p u e s t a s e s l a a c t i t u d a a d o p t a r d e f o r m a i n m e d i a t a
c o n desviacin mediastnica, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia d e r e c h a . Se- antes de la llegada al hospital?
a l e el o r d e n a s e g u i r e n el t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m a :
1) T a p o n a m i e n t o p a r c i a l d e las h e r i d a s t o r c i c a s s e g u i d o d e c o m p r e s i n d e las h e r i -
1) T u b o d e d r e n a j e t o r c i c o , l a p a r o t o m a , t r a t a m i e n t o d e la f r a c t u r a . das d e e x t r e m i d a d e s y traslado.
2) L a p a r o t o m a , t u b o d e d r e n a j e t o r c i c o , t r a t a m i e n t o d e la f r a c t u r a . 2) T r a s l a d o i n m e d i a t o a u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o , intubndolo d u r a n t e el t r a n s p o r t e y
3) I n m o v i l i z a c i n d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , t u b o d e d r e n a j e t o r c i c o , l a p a r o t o m a . p e r f u n d i e n d o lquidos a presin.
4) I n g r e s o e n U C I p a r a m o n i t o r i z a c i n , gasometra a r t e r i a l e i n t u b a c i n , si p r o c e d e . 3) C o n t r o l del sangrado arterial s e g u i d o d e exploracin neurolgica detallada y des-
5) Intubacin o r o t r a q u e a l e n u r g e n c i a s y p o s t e r i o r laparotoma. pus intubacin y traslado.
4) C o n t r o l del sangrado arterial seguido d e colocacin d e t u b o d e C u e d e l y v e n t i l a -
M I R 0 0 - 0 1 , 8 7 ; RC: 1 cin c o n A m b y traslado.
5) T a p o n a m i e n t o c o m p l e t o d e las h e r i d a s t o r c i c a s , t r a s l a d o y perfusin d e l q u i d o s
a presin d u r a n t e el t r a s l a d o .
Al s e r v i c i o de U r g e n c i a s traen a u n p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , i n c o n s c i e n t e por
u n a c c i d e n t e d e t r f i c o . S u c a r a est a p l a s t a d a y s u b o c a y n a r i z , l l e n a s d e s a n g r e . M I R 9 8 - 9 9 , 9 9 ; RC: 1
244
52.
TRAUMATISMOS TORCICOS
r
MIR
[Y] El t r a t a m i e n t o d e l v o l e t costal es el m i s m o q u e el d e las f r a c t u r a s costales s i m p l e s . En c a s o d e e v o l u c i o n a r a
N o es u n t e m a m u y
i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , se r e a l i z a ventilacin m e c n i c a c o n presin p o s i t i v a .
i m p o r t a n t e , p e r o es
c o n v e n i e n t e c o n o c e r al m e n o s ["2"] El n e u m o t o r a x a b i e r t o es c o n s e c u e n c i a d e u n a h e r i d a p e n e t r a n t e e n trax. P r o d u c e u n " b a m b o l e o " medias-
los Aspectos esenciales. tnico q u e d i s m i n u y e el r e t o r n o v e n o s o y el gasto c a r d a c o . Se d e b e r e a l i z a r u r g e n t e m e n t e u n t a p o n a m i e n t o
p a r c i a l d e la h e r i d a .
[Y] En el n e u m o t o r a x a tensin se instaura u n m e c a n i s m o v a l v u l a r p o r el q u e el aire pasa al e s p a c i o p l e u r a l , p e r o

n o p u e d e salir, c o n la c o n s e c u e n t e i n e s t a b i l i d a d hemodinmica. El t r a t a m i e n t o es el d r e n a j e torcico urgente.
[Y] Si u n hemotrax d r e n a ms d e 1 . 5 0 0 m i al p o n e r el d r e n a j e torcico o ms d e 1 0 0 m l / h , t i e n e i n d i c a c i n d e

toracotoma.
Los t r a u m a t i s m o s torcicos aparecen en u n 7 5 % d e los poltraumatizados graves.
52.1. Reconocimiento primario

de lesiones con compromiso vital inmediato
Obstruccin d e la va area p o r lesin d e la va area p r i n c i p a l . Para conservar la va area libre, puede ser ne-
cesaria la realizacin de una traqueotoma urgente, a nivel del segundo o tercer a n i l l o traqueal o intubacin.
Alteracin d e la ventilacin. N e u m o t o r a x a tensin, a b i e r t o o v o l e t (trax inestable).
A l t e r a c i o n e s hemodinmicas: t a p o n a m i e n t o cardaco, hemotrax m a s i v o o e m b o l i s m o gaseoso.
Neumotorax abierto
Es c o n s e c u e n c i a d e una herida penetrante del trax. El aire entra en el trax c o n ms f a c i l i d a d en la inspiracin

q u e c u a n d o sale en la espiracin, lo q u e o r i g i n a u n colapso progresivo del pulmn. En la inspiracin, el m e d i a s -
t i n o es " e m p u j a d o " hacia el l a d o sano y en la espiracin, hacia el lesionado, producindose u n " b a m b o l e o " me-
diastnico q u e d i s m i n u y e el r e t o r n o venoso y, en c o n s e c u e n c i a , el gasto cardaco. Suele asociar lesin p u l m o n a r .
La primera medida de urgencia consiste en restaurar la integridad d e la pared torcica mediante un aposito f i j o en
tres puntos (efecto valvular) y colocacin de drenaje endotorcico lejos de la herida. Posteriormente cierre definitivo.
Q RECUERDA
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i n es el t a p o n a m i e n t o p a r c i a l d e la h e r i d a , para p e r m i t i r la s a l i d a d e l a i r e , p e r o i m p e d i r
su e n t r a d a .
CO Preguntas
Neumotorax a tensin (Figura 149)
MIR 08-09, 88
MIR 02-03, 164, 243
M I R 98-99, 12
Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario: es causa de mortalidad precoz evitable. Ante la sospecha
MIR 98-99F, 63
MIR 97-98, 145 clnica (ausencia de m u r m u l l o vesicular, sin m o v i m i e n t o torcico, t i m p a n i s m o , desviacin traqueal contralateral y in-
245
gurgitacin yugular, c o n insuficiencia respiratoria) (MIR 08-09, 88) sin ne-

Hemotrax masivo
cesidad de comprobacin radiolgica se debe realizar descompresin i n -
mediata c o n aguja gruesa en 2 espacio intercostal lnea medioclavicular.
Se p r o d u c e por laceracin p u l m o n a r o sangrado de la pared o lesiones
de los grandes vasos, diafragma u rganos abdominales. Ante la sospecha
se debe proceder a la colocacin de un t u b o de trax de grueso calibre.
D e p e n d i e n d o d e la cuanta y v e l o c i d a d del sangrado se clasifican e n :

Hemotrax m a s i v o : c u a n d o se p r o d u c e la salida p o r el t u b o d e trax
de ms d e 1.500 m i de sangre (> 2 0 m l / k g ) .
Hemotrax c o n t i n u o : c u a n d o se p r o d u c e la salida p o r el t u b o d e
trax d e ms d e 2 0 0 m i d e sangre/hora d u r a n t e 3-4 horas.
Son indicacin d e toracotoma urgente ( M I R 02-03, 1 64).
RECUERDA
En g e n e r a l , las h e m o r r a g i a s persistentes s o n s e c u n d a r i a s a la lesin d e
u n a a r t e r i a i n t e r c o s t a l o d e la arteria m a m a r i a i n t e r n a , m i e n t r a s q u e la
h e m o r r a g i a p r o c e d e n t e d e l parnquima p u l m o n a r s u e l e i n t e r r u m p i r s e
e n p o c o s m i n u t o s , d a d a su baja presin.
Figura 149. N e u m o t o r a x a tensin: c o l a p s o d e l pulmn d e r e c h o c o n desviacin

d e l m e d i a s t i n o a la i z q u i e r d a
Taponamiento cardaco
Volet costal o trax inestable (Figura iso) G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r t r a u m a p e n e t r a n t e . En la exploracin se

presenta la trada d e Beck: hipotensin, ingurgitacin y u g u l a r y tonos
apagados cardacos). El diagnstico clnico d e sospecha d e b e c o n f i r -
Se debe a u n a d o b l e fractura en tres o ms niveles adyacentes. Esto o c a - marse c o n la realizacin d e u n a ecocardiografa. Si existe c o m p r o m i s o
siona u n a porcin central " f l o t a n t e " en la pared torcica q u e oscila c o n la v i t a l , hay q u e realizar u n a descompresin p o r p e r i c a r d i o c e n t e s i s subxi-
respiracin d e u n m o d o inverso o paradjico respecto al resto de la pared. f o i d e a p r e v i a a la toracotoma.
Lo i m p o r t a n t e n o es el dao d e la pared sino las lesiones asociadas: La t o r a c o t o m a de r e a n i m a c i n se r e a l i z a en la sala d e reanimacin

contusin p u l m o n a r ( d e t e r m i n a n t e d e la i n s u f i c i e n c i a respiratoria), h e - en u n p a c i e n t e agnico. Est i n d i c a d a e n t r a u m a s p e n e t r a n t e s , c o n
motrax y n e u m o t o r a x . lesiones aisladas a n i v e l cardaco en p a c i e n t e s q u e l l e g a n c o n signos
d e v i d a . Se r e a l i z a toracotoma a n t e r o l a t e r a l i z q u i e r d a . Sus o b j e t i -
Para su t r a t a m i e n t o , el p r i m e r paso es la analgesia q u e p e r m i t a fisiote- vos s o n : s o l u c i o n a r el t a p o n a m i e n t o cardaco a b r i e n d o el p e r i c a r d i o ,
rapia respiratoria y, el segundo, el c o n t r o l d e la funcin respiratoria: e n masajear d i r e c t a m e n t e el corazn, el c o n t r o l d e l s a n g r a d o torcico
caso d e e v o l u c i o n a r a i n s u f i c i e n c i a respiratoria, se realiza ventilacin d i r e c t a m e n t e , el c o n t r o l d e l e m b o l i s m o gaseoso p o r c l a m p a j e b i l i a r ,
mecnica c o n presin p o s i t i v a , q u e es necesario e n el 7 0 % d e los p a - c o n redistribucin d e f l u j o a rganos v i t a l e s , corazn y c e r e b r o ( m e -
cientes c o n v o l e t . El tercer paso es el c o n t r o l d e lquidos y el c u a r t o , d i a n t e c l a m p a j e artico). Si h a y respuesta, se trasladar a la sala d e
slo en los casos en los q u e exista u n h u n d i m i e n t o d e t o d o el hemitrax o p e r a c i o n e s para t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o .
c o n c o m p r o m i s o restrictivo se indicar la fijacin quirrgica.
52.2. Reconocimiento secundario

de las lesiones torcicas
Lesiones de la pared torcica
Fractura costal
Su localizacin ms f r e c u e n t e es el p u n t o d e i m p a c t o (a m e n u d o late-
ral). D e la 4 . a la 9 . c o s t i l l a . M u y p o c o habituales e n nios.
a a
Su diagnstico suele ser clnico (crepitacin sea, signo d e la tecla,

d o l o r a la palpacin) y radiolgico.
Espiracin
En c u a n t o a su m a n e j o , g e n e r a l m e n t e es a m b u l a t o r i o salvo si es m a y o r
Figura 150. V o l e t c o s t a l de tres fracturas, e n los a n c i a n o s y en pacientes c o n EPOC q u e asocien
246
lesin p u l m o n a r . Los aspectos f u n d a m e n t a l e s son tres: trados alveolares, ms evidentes a las 2 4 horas. La T C torcica es ms
Realizacin d e f i s i o t e r a p i a respiratoria. sensible y especfica para valorar las zonas c o n t u n d i d a s . En la g a s o m e -
Instauracin d e u n a analgesia a d e c u a d a . Se utilizarn analgsicos tra arterial existe h i p o x e m i a .
menores, en caso d e m e n o s d e tres fracturas. Si son ms d e tres, h a -
br q u e e m p l e a r analgsicos mayores. En ocasiones se d e b e realizar En su t r a t a m i e n t o hay q u e m a n t e n e r u n a a c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n suple-
b l o q u e o intercostal o p a r a v e r t e b r a l . mentacin d e oxgeno, c o n t r o l d e l d o l o r y fisioterapia respiratoria. En
Exclusin de lesin d e v e c i n d a d , q u e es ms f r e c u e n t e en las f r a c t u - caso d e i n s u f i c i e n c i a respiratoria, se realizar ventilacin mecnica.
ras d e 1 . o 2 . costillas (que i n d i c a n t r a u m a t i s m o intenso y asocian
a a
Habr q u e intentar la restriccin hdrica. La complicacin ms f r e c u e n -
lesiones vasculares s u b c l a v i a y p l e x o b r a q u i a l ) o d e 9 . a 1 2 . des-
a a
te suele ser la sobreinfeccin, c o n el d e s a r r o l l o d e u n a neumona.
plazadas (que p u e d e n i m p l i c a r lesiones d e hgado, rones o bazo).
Laceracin pulmonar
Fractura de esternn
Son lesiones perifricas q u e d a n hemotrax o n e u m o t o r a x (drenaje t o -
Se sospecha p o r d o l o r esternal a la palpacin. El diagnstico se o b t i e n e rcico). Las q u e progresan c e n t r a l m e n t e daan los b r o n q u i o s y vasos
p o r radiografa lateral. El t r a t a m i e n t o es igual al d e las fracturas costales y r e q u i e r e n lobectoma. Si la p l e u r a est intacta, se p r o d u c e u n h e m a -
(reposo, analgesia y fisioterapia). Puede asociar contusin miocrdica t o m a i n t r a p a r e n q u i m a t o s o q u e p u e d e manejarse conservadoramente,
(siempre hay q u e realizar u n ECG y e n z i m a s cardacas). a u n q u e p u e d e sobreinfectarse.
Lesiones del parnquima pulmonar Lesiones diafragmticas
Neumotorax simple Localizacin ms f r e c u e n t e : h e m i d i a f r a g m a i z q u i e r d o .

M e c a n i s m o ms f r e c u e n t e : a c c i d e n t e d e automvil o lesin p e n e -
La causa ms frecuente es una fractura costal c o n el e x t r e m o d e la cos- t r a n t e . Por hiperpresin a b d o m i n a l en t r a u m a t i s m o s d e alta i n t e n -
tilla fracturada lacerando la pleura visceral. Otras causas pueden ser la sidad.
iatrogenia (ventilacin mecnica, colocacin d e va central) o una herida
penetrante. Sea cual sea el desencadenante, se instaura un m e c a n i s m o En referencia a la clnica, si la lesin es pequea, p u e d e pasar
valvular por el q u e el aire pasa al espacio pleural, pero n o p u e d e salir, d e s a p e r c i b i d a , pero si se trata d e un desgarro i m p o r t a n t e , el g r a d i e n t e
c o n la consecuente inestabilidad hemodinmica si es masivo (shock no de presin q u e existe a travs del d i a f r a g m a o r i g i n a u n a herniacin d e
hipovolmico sino por m e c a n i s m o compresivo) c o m o ya se ha visto. las visceras a b d o m i n a l e s al i n t e r i o r de la c a v i d a d torcica, p r e s e n t a n d o
el p a c i e n t e disnea y cianosis.
En su t r a t a m i e n t o hay q u e m a n t e n e r u n a a c t i t u d c o n s e r v a d o r a si es
m e n o r del 1 5 - 2 0 % y en i n d i v i d u o s asintomticos (excepto traslado, En su diagnstico suele existir elevacin diafragmtica. A veces, n i v e l
necesidad d e ventilacin mecnica o ciruga). En el resto d e los casos hidroareo en relacin c o n la viscera h e r n i a d a (Figura 1 51).
se realizar u n d r e n a j e torcico c o n e c t a d o a aspiracin.
Hemotrax simple
En el m a n e j o i n i c i a l habr d e insertarse u n t u b o d e trax d e c a l i b r e

grueso, d e b i d o a q u e la reexpansin a y u d a a la hemostasia y p e r m i t e
la cuantificacin d e sangre para d e t e r m i n a r la necesidad d e ciruga.
G e n e r a l m e n t e , la sangre en la c a v i d a d p l e u r a l n o se c o a g u l a , d e b i d o a
la presencia d e e n z i m a s a n t i c o a g u l a n t e s , pero u n pequeo p o r c e n t a j e
s l o hace, e v o l u c i o n a n d o en la tercera o cuarta semana a fibrotrax,
c u y o t r a t a m i e n t o ser la decorticacin lo ms t e m p r a n o p o s i b l e (ideal
en la p r i m e r a semana) abierta o p o r v i d e o t o r a c o s c o p i a . En ocasiones,
se p u e d e evitar la evolucin a fibrotrax m e d i a n t e la instilacin d e
u r o c i n a s a en la c a v i d a d p l e u r a l .
Contusin pulmonar
Es u n a lesin c u y a g r a v e d a d es m u y v a r i a b l e y q u e p u e d e n o ser e v i -
d e n t e e n la radiografa de trax i n i c i a l . Es la p r i n c i p a l causa d e m u e r t e
en t r a u m a torcico.
En la clnica se trata d e un p a c i e n t e c o n antecedentes de u n t r a u m a

torcico reciente, q u e p u e d e presentar disnea, t a q u i p n e a , h e m o p t i s i s y, Figura 1 5 1 . Herniacin gstrica p o r d e f e c t o diafragmtlco i z q u i e r d o . Aparicin
d e niveles hidroareos e n trax
en ocasiones, febrcula. Radiolgicamente, aparecen u n o o ms i n f i l -
247
Puede pasar d e s a p e r c i b i d a fcilmente en la radiologa s i m p l e d e trax longitud, y el drenaje endotorcico consigue reexpandir el pulmn, el trata-
y detectarse p o r TC o l a v a d o p e r i t o n e a l . Su sospecha p u e d e ser u n a miento es conservador. En caso contrario, se realizar toracotoma y cierre
indicacin de l a p a r o s c o p i a diagnstica q u e a su v e z p u e d e repararla de la fstula precoz.
en a l g u n o s casos o d e V A T S ( v i d e o t o r a c o s c o p i a ) .
Para su t r a t a m i e n t o , la p r i m e r a m e d i d a es la colocacin d e u n a sonda Lesiones del corazn y grandes vasos

nasogstrica para evitar la broncoaspiracin. A continuacin, est i n -
d i c a d a la reparacin quirrgica ms o menos urgente, en funcin d e
la clnica. Contusin cardaca
C u a n d o se detecta p r e c o z m e n t e se o p e r a por laparotoma, mientras El m e c a n i s m o ms frecuente es un traumatismo cerrado en la cara anterior

q u e si se detecta tardamente y p u e d e n existir adherencias d e visceras del trax. Suelen ser secundarios al i m p a c t o del volante del automvil
a b d o m i n a l e s c o n estructuras torcicas, se prefiere el a b o r d a j e p o r t o r a - contra el pecho. La lesin ms f r e c u e n t e es una contusin miocrdica
cotoma (Figura 1 5 2 ) . ( 2 0 % d e los traumas cerrados), a u n q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones v a l -
vulares (sobre t o d o la vlvula artica seguida d e la mitral), r o t u r a d e la
pared d e a l g u n a c a v i d a d cardaca o del t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r , rotura
de u n vaso pericrdico o c o r o n a r i o c o n h e m o p e r i c a r d i o , y otras.
T r a u m a t i s m o s menores (pelotazo) en u n m o m e n t o crtico del c i c l o car-

daco p u e d e n ser causa d e a r r i t m i a letal.
En la clnica p u e d e existir d o l o r d e caractersticas anginosas o sncope. A

veces aparece u n derrame pericrdico semanas o incluso meses despus
del t r a u m a t i s m o .
En el diagnstico se e v i d e n c i a elevacin del s e g m e n t o ST en el ECG

de f o r m a difusa, a u m e n t o d e la CPK. La contusin miocrdica p u e d e
p r o d u c i r alteraciones electrocardiogrficas similares a las del infarto,
as c o m o trastornos del r i t m o y d e la conduccin. Adems, esta lesin
p u e d e p r o d u c i r alteraciones d e la c o n t r a c t i l i d a d miocrdica y defectos
Precisa ia reparacin quirrgica por va a b d o m i n a l o, c o m o e n e s t e c a s o , por va torcica en la gammagrafa isotpica.
c u a n d o s e d e s c u b r e t a r d a m e n t e para e l i m i n a r a d h e r e n c i a s , a a d i e n d o material protsico
si el d e t e c t o d i a f r a g m t i c o e s g r a n d e
En l o referente al t r a t a m i e n t o : p o r regla general, e v o l u c i o n a f a v o r a b l e -
Figura 152. Reparacin diafragmtica mente. Se realizar ecocardiografa (para descartar lesin asociada),
sedacin enzimtica y electrocardiogrfica.
Q RECUERDA
Para d i a g n o s t i c a r la parlisis diafragmtica se usa la r a d i o s c o p i a .

Herida cardaca
Suelen p r o d u c i r s e p o r armas blancas o armas d e f u e g o . El ventrculo

Lesiones del rbol traqueobronquial d e r e c h o es la parte del corazn q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se afecta en
las heridas p o r a r m a b l a n c a , ya q u e se l o c a l i z a a n t e r i o r m e n t e . Pueden
ser mortales por h e m o p e r i c a r d i o o p o r h e m o r r a g i a masiva, a u n q u e a
Su localizacin ms f r e c u e n t e suele ser el b r o n q u i o p r i n c i p a l d e r e c h o . veces la p r o p i a compresin h a c e hemostasia o el o r i f i c i o en el p e r i c a r -
En g e n e r a l , es ms f r e c u e n t e la localizacin intratorcica q u e la tr- d i o evita el t a p o n a m i e n t o .
quea cervical.
Es i m p r e s c i n d i b l e u n diagnstico rpido, m e d i a n t e sospecha clnica,
El m e c a n i s m o ms comn es el m i s m o q u e en las lesiones diafragmticas. a p o y a d o a veces p o r el ecocardiografa.
Presenta u n a clnica d e h e m o p t i s i s , enfisema subcutneo y mediast- En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , el t r a u m a penetrante cardaco suele suponer

n i c o y n e u m o t o r a x (que ser m a y o r o m e n o r , en funcin del grado d e una u r g e n c i a vital q u e a m e n u d o o b l i g a a toracotoma d e reanimacin
comunicacin c o n la c a v i d a d p l e u r a l ) . Es caracterstica la n o mejora ya e x p l i c a d a .
clnica c o n el drenaje y fuga i m p o r t a n t e d e aire p o r el m i s m o (se sale
el aire d e la va area). Se d e b e realizar u n a sutura cardaca, y p o s t e r i o r m e n t e descartar lesio-
nes asociadas valvulares o d e los t a b i q u e s m e d i a n t e estudios h e m o d i -
En la exploracin, en ocasiones aparece signo d e H a m m a n (sonido nmicos. En el caso d e t a p o n a m i e n t o cardaco, la pericardiocentesis es
c r u j i e n t e , sincrnico c o n el l a t i d o cardaco, q u e se d e b e a enfisema de p r i m e r a eleccin.
mediastnico).
El diagnstico se realiza m e d i a n t e : visualizacin d e la fstula p o r fibros- Lesiones de los grandes vasos

c o p i a . Las i n d i c a c i o n e s s o n : fuga area masiva, h e m o p t i s i s , enfisema
c e r v i c a l p r o f u n d o y mediastnico. La TC valorar las lesiones asociadas. T i e n e n alta m o r t a l i d a d i n m e d i a t a , a u n q u e en o c a s i o n e s las v a i n a s
Tratamiento: si la fibroscopia indica un desgarro longitudinal y de escasa p e r i a r t e r i a l e s p u e d e n c o n t e n e r la h e m o r r a g i a y d a r lugar a u n pseu-
248
d o a n e u r i s m a , q u e se intervendr poste-
Arteria subclavia izquierda Hematoma contenido
riormente. por adventicia
Deben sospecharse ante un ensancha-
m i e n t o mediastnico ( > 8 c m ) e n la r a d i o -
grafa d e trax d e t o d o t r a u m a t i s m o ( M I R
9 8 - 9 9 , 1 2) j u n t o c o n la prdida d e l botn
artico y la desviacin d e la trquea.
Los a n e u r i s m a s traumticos casi s i e m p r e

se d e b e n a seccin d e la a o r t a torcica
a causa d e u n t r a u m a t i s m o torcico n o
p e n e t r a n t e . Casi t o d o s e l l o s se d e b e n a
lesiones p o r desaceleracin, c o m o suele
s u c e d e r en a c c i d e n t e s automovilsticos y
en cadas desde u n a a l t u r a . La m a y o r p a r t e
d e los a n e u r i s m a s se p r o d u c e n en el i s t m o
artico, i n m e d i a t a m e n t e distal a la arteria
s u b c l a v i a i z q u i e r d a , a n i v e l d e la inser-
cin del l i g a m e n t o a r t e r i o s o , ya q u e es
d o n d e se u n e la porcin mvil d e la a o r t a
Ligamento arterioso ISTMO ARTICO
a s c e n d e n t e c o n la fija d e la d e s c e n d e n t e
y se e j e r c e la m a y o r f u e r z a t a n g e n c i a l en Figura 153. Rotura traumtica d e a o r t a
las d e s a c e l e r a c i o n e s bruscas ( M I R 98-99F,

63) (Figura 1 5 3 ) .
Otras
C u a n d o la ruptura se p r o d u c e en la aorta a s c e n d e n t e y d e n t r o del p e r i -
c a r d i o , el t a p o n a m i e n t o cardaco y la m u e r t e son la regla. Si la ruptura
se p r o d u c e en la aorta d e s c e n d e n t e y se c o n s e r v a la a d v e n t i c i a intacta, Enfisema subcutneo
la h e m o r r a g i a p u e d e contenerse por estructuras v e c i n a s y f o r m a r s e u n
pseudoaneurisma. Puede deberse a heridas penetrantes, rotura del rbol b r o n q u i a l o es-
fago o m a n i o b r a d e V a l s a l v a .
Estos aneurismas traumticos tambin p u e d e n o c u r r i r en otros s e g m e n -
tos d e la aorta, c o m o el a b d o m i n a l . U n a masa l o c a l i z a d a suele ser el En c u a n t o al t r a t a m i e n t o la resolucin es espontnea en p o c o s das,
nico signo e v i d e n t e . C o n f o r m e esta a u m e n t a , hay d o l o r o parlisis q u e se p u e d e acelerar r e s p i r a n d o 0 2 al 1 0 0 % . En caso d e n e u m o m e -
p o r compresin d e los nervios. Si la masa es pulstil, el diagnstico es d i a s t i n o , si existe c o l a p s o v e n o s o mediastnico, se realizar u n a i n c i -
prcticamente seguro en la exploracin fsica. sin cutnea c e r v i c a l para la expresin m a n u a l del aire.
El t r a t a m i e n t o es quirrgico, urgente si est inestable o d i f e r i d o al estu-

d i o angiogrfico si est estable. Asfixia traumtica
Se p r o d u c e a partir d e u n a gran fuerza q u e c o m p r i m e el trax y la par-

Lesiones del esfago te superior del a b d o m e n ( a p l a s t a m i e n t o , buzos). El p a c i e n t e presenta
coloracin violcea en c a b e z a y parte superior del trax, petequias y
hemorragias s u b c o n j u n t i v a l e s . U n t e r c i o d e los pacientes sufren pr-
Son p o c o frecuentes i n c l u s o en penetrantes. Causan enfisema medias- d i d a d e c o n o c i m i e n t o . En ocasiones, hay una prdida d e visin, q u e
tnico y subcutneo, hidroneumotrax, distrs y shock. ser p e r m a n e n t e si se d e b e a h e m o r r a g i a retiniana, o transitoria, si tan
slo existe e d e m a en la retina. N o existe t r a t a m i e n t o especfico. D e los
El diagnstico se realiza m e d i a n t e esofagograma y esofagoscopia. pacientes q u e s o b r e v i v e n a las primeras horas, el 9 0 % se r e c u p e r a n p o r
Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. c o m p l e t o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 4 5 ) .
V a r n de 2 4 aos q u e h a ingresado en urgencias, 3 horas antes, por haber sufrido un 1) T o r a c o t o m a e x p l o r a d o r a , p a r a d e t e r m i n a r si h a y l e s i o n e s p u l m o n a r e s a s o c i a d a s .

g r a v e t r a u m a t i s m o e n el h e m i t r a x d e r e c h o . E n l a s r a d i o g r a f a s s e a p r e c i a n f r a c t u - 2) C o l o c a r 2 t u b o s d e aspiracin e n el hemitrax d e r e c h o .
ras c o s t a l e s mltiples e n este hemitrax, y es evidente el m o v i m i e n t o paradjico de 3) Intubacin e n d o t r a q u e a l y ventilacin m e c n i c a c o n presin p o s i t i v a .
la p a r e d costal d e r e c h a a la inspiracin; la situacin h e m o d i n m i c a es a c e p t a b l e . En 4) V e n d a j e c o m p r e s i v o , q u e i n m o v i l i c e el hemitrax d e r e c h o .
la g a s o m e t r a a r t e r i a l h a y h i p o x i a e h i p e r c a p n i a a c u s a d a s , q u e h a n e m p e o r a d o d e s d e 5) A u m e n t a r la F O , a 0 , 7 .
el i n g r e s o , a p e s a r d e e s t a r s e a p l i c a n d o o x i g e n o t e r a p i a c o n m a s c a r i l l a , c o n u n a F i 0 2
de 0 , 5 . Cul de estas medidas teraputicas indicara inmediatamente? M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 3 ; RC: 2
249
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
U n j o v e n sufre un t r a u m a t i s m o t o r c i c o por colisin en a c c i d e n t e de trfico. Ingresa 2) M u y p r o b a b l e m e n t e n o r e q u i e r a toracotoma e n ningn caso.

e n el h o s p i t a l c o n u n G l a s g o w d e 1 3 , d o l o r i d o e n c o s t a d o e h i p o c o n d r i o i z q u i e r d o . 3) A n t e s d e r e a l i z a r u n a t o r a c o t o m a u r g e n t e , es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r u n a T C d e
Se p a l p a crepitacin e n hemitrax i z q u i e r d o . La radiografa s i m p l e muestra fracturas trax c o n c o n t r a s t e i.v. e n e m b o l a d a .
d e 6 . a 1 0 . c o s t i l l a s i z q u i e r d a s u n i f o c a l e s , as c o m o n e u m o t o r a x m a y o r d e l 3 0 % y
a a
4) Es p r e c i s o r e a l i z a r arteriografa a n t e s d e t o m a r d e c i s i o n e s , y a q u e es p o s i b l e u n
d e r r a m e p l e u r a l . El p a c i e n t e p e r m a n e c e h e m o d i n m i c a m e n t e e s t a b l e , T A sistlica s a n g r a d o d e o r i g e n a r t e r i a l c u y a n i c a s o l u c i n es q u i r r g i c a , a n e n c a s o d e
alrededor de 1 1 0 m m Hg. La gasometra arterial c o n oxgeno es: P 0 2 75 m m de Hg, estabilidad hemodinmica.
CO z 2 5 m m H g y p H 7 , 4 5 . S e c o l o c a t u b o d e t r a x , o b t e n i e n d o a i r e y 5 0 0 mi d e 5) A n t e s d e t o m a r c u a l q u i e r m e d i d a hay q u e realizar intubacin o r o t r a q u e a l para
l q u i d o h e m o r r g i c o . C u l d e las s i g u i e n t e s r e s p u e s t a s e s t i m a r a la m s c o r r e c t a ? estabilizacin d e v o l e t costal.
1) Estara i n d i c a d a t o r a c o t o m a u r g e n t e , s i n m s p r u e b a s . M I R 0 2 - 0 3 , 1 6 4 ; RC: 2
250
53.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES

MIR
Este t e m a es i m p o r t a n t e d e n t r o
d e los t r a u m a t i s m o s , a u n q u e [~~| Las h e r i d a s a b d o m i n a l e s p o r a r m a d e f u e g o o asta d e t o r o s o n i n d i c a c i n d e laparotoma e x p l o r a d o r a u r -
e n los ltimos aos n o l o h a n gente.
p r e g u n t a d o . N o o b s t a n t e , se
d e b e c o n o c e r los diferentes 2~] En e l t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l c e r r a d o se d e b e r e a l i z a r T A C a b d o m i n a l , si e l p a c i e n t e est e s t a b l e , y E C O o
tipos d e traumatismo L P D , si est i n e s t a b l e .
a b d o m i n a l y el m a n e j o d e
cada u n o . j~3~) En c a s o d e t r a u m a t i s m o heptico o esplnico sin h e m o r r a g i a a c t i v a y c o n p a c i e n t e h e m o d i n m i c a m e n t e
e s t a b l e , se d e b e h a c e r t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r n o o p e r a t o r i o
["4] La f r a c t u r a plvica es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l , y s u e l e ser e l o r i g e n d e l s h o c k ,

una v e z d e s c a r t a d a la h e m o r r a g i a torcica o a b d o m i n a l .
Segn el m e c a n i s m o d e lesin se c l a s i f i c a n e n :
T r a u m a t i s m o c e r r a d o : s i n solucin d e c o n t i n u i d a d en p e r i t o n e o .
T r a u m a t i s m o penetrante: c o n solucin d e c o n t i n u i d a d q u e p o n e e n c o n t a c t o la c a v i d a d a b d o m i n a l c o n el
exterior.
- Arma blanca.
- A r m a de fuego.
La valoracin i n i c i a l d e b e seguir el A B C D E ya e x p l i c a d o .
En la C d e circulacin el t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l cobra especial importancia, pues es u n o d e los p r i n c i p a l e s

focos d e sangrado.
Existen u n a serie d e e x p l o r a c i o n e s y e s t u d i o s a t e n e r en c u e n t a e n la fase d e reanimacin q u e se expondrn a
continuacin (Figura 1 5 4 y T a b l a s 1 0 3 y 1 0 4 ) .
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cerrado Abierto
Estable
1
Inestable
r
Arma f u e g o Arma blanca
I
TC ECO-FAST
LPD
Penetrante?
Otras causas
de shock: Fx pelvis Laparoscopia
QD Preguntas
MIR 0 1 - 0 2 , 1 8 2
MIR 9 7 - 9 8 , 1 0
Figura 154. Algoritmo diagnstico-teraputico d e l t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l
251
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
11
ECO-FAST P U N C I N LAVADO PERITONEAL (PLP)
Ecgrafo porttil, bsqueda lquido libre, Puncin en fosa ilaca: positiva: (a) si salida d e >10 mi d e sangre o bilis; (b) si no: lavado
anecoico (no lesiones especficas) e n : Douglas, d e cavidad con u n litro d e suero y anlisis:
hepatorrenal o Morrison, esplenorrenal es positivo si:
Tcnica Pericardio > d e 500 leucocitos
> 100.000 hemates
Fibras vegetales
La positividad implica laparotoma urgente
Necesidad d e deteccin d e sangre C u a n d o no se d i s p o n e d e eco-fast en u n paciente inestable

intraabdominal, e n paciente inestable Inestable y m u c h a s lesiones extraabdominales
Indicaciones para determinar n e c e s i d a d de ciruga, TCE, En estables e n los q u e la eco o la T C no d e t e c t a n anomalas y hay alta s o s p e c h a d e lesin
lesiones d e mdula espinal, signos a b d o m i n a l e s intraabdominal
equvocos e n paciente estable Exmenes seriados
Rpido Rpido.
Deteccin d e c a n t i d a d e s d e lquido a partir Deteccin d e escasa cantidad d e lquido e n paciente estable (no d e t e c t a d o por e c o o T C )
d e 100 mi Alta sensibilidad c o n bajo coste
Ventajas Alta sensibilidad para detectar h e m o p e r i t o n e o
(aunque m e n o r q u e LPD) y d e r r a m e pericrdico
No invasivo
Permite exmenes seriados
Dificultad para deteccin lesiones d e rganos T i e n e morbilidad ( 0 , 3 % )

slidos, retroperitoneo o diafragma Falsos positivos: sangrado por insercin del catter, fracturas d e pelvis
Difcil e n obesos, e n f i s e m a o n e u m o p e r i t o n e o Malo e n lesiones diafragmticas y retroperitoneales
Inconvenientes
No diferencia entre sangre y otros lquidos c o m o Laparotomas e n blanco ante laceraciones q u e se podran manejar c o n s e r v a d o r a m e n t e
bilis (malo para lesiones intestinales) Invalida la TC posterior para deteccin d e lquido tras el lavado
Explorador d e p e n d i e n t e
Tabla 1 0 3 . Estudios e n el paciente inestable c o n s o s p e c h a d e lesin intraabdominal
TC A B D O M I N A L LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
T C abdominoplvica con contraste intravenoso +/- oral Trocar ptico g e n e r a l m e n t e umbilical

Tcnica
(de eleccin: triple contraste)
Paciente estable c o n traumatismo a b d o m i n a l cerrado Sobre t o d o e n traumatismo abierto

- Pacientes c o n heridas penetrantes e n flancos o espalda Pacientes con heridas d e arma blanca e n pared a b d o m i n a l anterior y lateral
(demuestra h e m a t o m a retroperitoneal) Traumatismo toracoabdominal con s o s p e c h a d e lesin diafragmtica
Indicaciones
Para valorar d u d o s a penetracin peritoneal
Heridas por arma d e f u e g o tangenciales e n trax inferior
D u d a d e indicacin quirrgica
E s la mejor prueba para determinar la extensin, tipo Permite confirmar penetracin peritoneal y lesin diafragmtica
y grado d e lesin y para la decisin entre tratamiento
conservador/quirrgico
- No invasiva
Diagnostica sangrados activos y pequeas
Ventajas
c a n t i d a d e s d e lquido
Diferencia los fluidos por su d e n s i d a d
Valora al m i s m o t i e m p o lesiones retroperitoneales, d e
c o l u m n a e intraperitoneales y c o m p l e t a r s e el estudio
(crneo, trax, cuello, pelvis)
Poco til e n deteccin d e lesiones diafragmticatismos, No permite deteccin d e lesin viscera h u e c a ni retroperitoneo
pancreticas y viscera h u e c a (frecuente e n t r a u m a t i s m o s
Inconvenientes penetrantes)
No e n pacientes inestables
Costosa
Tabla 104. Estudios e n el paciente estable con s o s p e c h a d e lesin intraabdominal
> P o s i t i v o : laparotoma.
53.1. Manejo de pacientes con > Negativo: continuar estudio.
traumatismo abdominal cerrado - H a y signos d e s a n g r a d o e x t r a a b d o m i n a l ? : Rx d e p e l v i s : sospe-
cha de fractura:
> S: estabilizacin. Fijacin e x t e r n a y arteriografa p a r a e m b o -
En estos p a c i e n t e s el b a z o y el hgado s o n los ms f r e c u e n t e m e n t e l e - lizacin d e vaso s a n g r a n t e .
s i o n a d o s (vase Figura 1 5 4 ) . > N o : estabilizacin y T C a b d o m i n a l :
Inestable h e m o d i n m i c a m e n t e : Si T C p o s i t i v a : d e c i d i r e n t r e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ver-
- Si e x i s t e n signos perifonales, s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l o d i s t e n - sus quirrgico.
sin a b d o m i n a l + shock: laparotoma u r g e n t e . Si T C n e g a t i v a : observacin y exmenes seriados.
- Si n o : realizacin de eco-fast o, e n su d e f e c t o , l a v a d o p e r i t o n e a l Estable h e m o d i n m i c a m e n t e : consciente, sin a l c o h o l ni drogas?
diagnstico (LPD). - S: T C a b d o m i n a l :
252
> Si TC p o s i t i v a : d e c i d i r entre t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r versus La decisin clnica d e realizar laparotoma e x p l o r a d o r a i n i c i a l est b a -

quirrgico. sada en la e x i s t e n c i a d e signos i n d i c a d o r e s d e lesin i n t r a a b d o m i n a l
> Si TC negativa: observacin y exmenes seriados: ante fiebre (irritacin p e r i t o n e a l , sangrado gastrointestinal a c t i v o o evisceracin)
o d o l o r a b d o m i n a l , repetir TC. o i n e s t a b i l i d a d (Tabla 1 0 6 ) .
N o : eco-fast: D e b e c o n s i d e r a r s e p o s i b l e lesin d e v i s c e r a a b d o m i n a l e n los p a -

> Si e c o p o s i t i v a : exmenes seriados y/o TC. c i e n t e s c o n h e r i d a p o r a r m a p u n z o c o r t a n t e e n el trax p o r d e b a j o
> Si e c o negativa: TC a b d o m i n a l : d e l 5. e s p a c i o i n t e r c o s t a l (las e x c u r s i o n e s diafragmticas h a c e n
Si T C p o s i t i v a : d e c i d i r entre t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r ver- q u e v i s c e r a s a b d o m i n a l e s se siten e n el trax i n f e r i o r d u r a n t e la
sus quirrgico. espiracin) y e n el a b d o m e n , e n a m b o s casos m e d i a l e s a la lnea
Si TC negativa: observacin y exmenes seriados: ante a x i l a r a n t e r i o r (si s o n p o s t e r i o r e s a esta lnea, se c o n s i d e r a n retro-
fiebre o d o l o r a b d o m i n a l , repetir TC. peritoneales).
D e f o r m a general, est i n d i c a d a una a c t i t u d c o n s e r v a d o r a en t o d o p a - En los q u e n o t e n g a n indicacin clnica d e o p e r a c i n , se r e a l i z a e x -

c i e n t e q u e c u m p l a tres c o n d i c i o n e s : ploracin d e la h e r i d a traumtica. Si se d e m u e s t r a c l a r a m e n t e q u e n o
Hemodinmicamente estable. p e n e t r a en la c a v i d a d p e r i t o n e a l , el t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n el d e u n a
Exploracin sin signos d e irritacin p e r i t o n e a l . h e r i d a e x t e r n a . Si p e n e t r a e n c a v i d a d p e r i t o n e a l , o el f i n a l d e l t r a y e c -
C o n v e n i e n t e m e n t e e v a l u a d o c o n TC. t o n o se p u e d e l o c a l i z a r , se p u e d e r e a l i z a r l a v a d o p e r i t o n e a l diagns-
t i c o (LPD), l a p a r o s c o p i a o seguir la e v o l u c i n . La T C p u e d e ser d e
u t i l i d a d para lesiones d e v i s c e r a s slidas. A los p a c i e n t e s q u e s u f r e n
heridas laterales a la lnea a x i l a r p o s t e r i o r n o se les d e b e realizar
53.2. Manejo de pacientes LPD, d e b i d o a q u e esta tcnica n o v a l o r a heridas r e t r o p e r i t o n e a l e s .
con traumatismo abdominal Evidencia d e penetracin en p e r i t o n e o
penetrante o abierto Shock inexplicado
Silencio a b d o m i n a l p e r s i s t e n t e
Evisceracin
El intestino d e l g a d o es la estructura ms f r e c u e n t e m e n t e lesionada, sal- Evidencia d e s a n g r e e n estmago, v e j i g a o r e c t o
v o c u a n d o es p o r a r m a b l a n c a q u e es el hgado. Evidencia radiolgica d e lesin visceral: n e u m o p e r i t o n e o , d e s p l a z a m i e n t o

d e visceras
Presenta evisceracin, i n e s t a b i l i d a d hemodinmica o irritacin p e -

Tabla 106. I n d i c a c i o n e s d e laparotoma tras h e r i d a p o r a r m a b l a n c a
ritoneal?
- S: laparotoma (Tabla 1 0 5 ) .
N o : existe perforacin peritoneal? (estudio m e d i a n t e exploracin d e Heridas por arma de fuego o asta de toro
la herida, TC c o n t r i p l e contraste, laparoscopia diagnstica o LPD):
- S: existe lesin i n t r a a b d o m i n a l ?
> S: laparotoma. La mayora r e q u i e r e n laparotoma e x p l o r a d o r a , sea e v i d e n t e o n o
> N o : observacin. la perforacin, en p a c i e n t e s sintomticos o asintomticos; se d e b e n
i n c l u i r a q u e l l a s d e l trax b a j o , a b d o m e n , e s p a l d a y f l a n c o s . Esto es
N o : observacin. d e b i d o a q u e se p r o d u c e lesin en el 9 0 % d e los casos. A d e m s ,
trayectos extraperitoneales en una herida por arma de fuego pueden
Hipotensin o prdida d e s a n g r e i n e x p l i c a b l e e n p a c i e n t e q u e n o p u e d e o r i g i n a r lesiones i n t r a p e r i t o n e a l e s p o r el e f e c t o d e o n d a e x p a n s i v a
estabilizarse y e n el q u e se ha d e s c a r t a d o f o c o e x t r a a b d o m i n a l
(MIR 9 7 - 9 8 , 10).
Inestable y t r a u m a t i s m o penetrante
Evisceracin
S a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l (SNG, b o c a o a n o ) p e r s i s t e n t e
Clara irritacin p e r i t o n e a l
53.3. Ciruga de control de daos
Neumoperitoneo
Rotura diafragmtica Se refiere a t r a t a m i e n t o s quirrgicos cortos en pacientes crticos, a u n -

Rotura vesical i n t r a p e r i t o n e a l q u e n o se reparen todas las lesiones en u n p r i m e r t i e m p o , para evitar
agotar su reserva f u n c i o n a l , c o n t r o l a n d o la situacin del p a c i e n t e antes
Eco-fast, LPD o TC p o s i t i v o s
de q u e aparezca la "trada l e t a l " : coagulopata, acidosis e h i p o t e r m i a .
Tabla 105. I n d i c a c i o n e s d e laparotoma u r g e n t e
Consta d e tres fases:
1. Intervencin i n i c i a l ( p r o c e d i m i e n t o a b r e v i a d o ) : c o n t r o l d e san-
grado p o r packing, c o n t r o l de contaminacin (reseccin sin
Heridas por arma blanca a n a t o m o s i s ) y e v i t a r c i e r r e d e p a r e d (para e v i t a r la hipertensin

intraabdominal).
2. Fase d e reanimacin intensiva.
La mayora de los autores recomiendan un manejo selectivo. De esta mane- 3. Fase d e r e p a r a c i n d e f i n i t i v a d e las l e s i o n e s y c i e r r e d e la p a -
ra, se reduce considerablemente el nmero de laparotomas exploradoras. red.
253
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
53.4. Sndrome compartimental

c i o n a l e s (menos d e 5 % ) , p u e d e haber u n a rotura esplnica (Figura 156)
d i f e r i d a (por u n h e m a t o m a e v e n t u a l m e n t e c o n t e n i d o por la cpsula),
abdominal manifestndose g e n e r a l m e n t e entre la p r i m e r a y la segunda

despus del t r a u m a t i s m o (se r e c o m i e n d a s e g u i m i e n t o y TC previos al
semana
alta en los t r a t a m i e n t o s conservadores). El diagnstico se establece p o r

C u a n d o la presin i n t r a a b d o m i n a l es s u p e r i o r a 2 0 m m H g ( m e d i d a p o r ecografa o TC.
sonda vesical) asociada a fracaso d e u n rgano p r e v i a m e n t e sano. El
p o l i t r a u m a t i z a d o s o m e t i d o a ciruga lo desarrolla f r e c u e n t e m e n t e (20-
5 0 % ) . La hipertensin a b d o m i n a l p r o d u c e u n a afectacin g e n e r a l i z a d a
c o n d e t e r i o r o d e mltiples rganos y sistemas, d e s t a c a n d o :
Alteraciones ventilatorias.
A l t e r a c i o n e s cardiovasculares.
Disfuncin r e n a l .
Disminucin del f l u j o esplcnico y d e la perfusin i n t e s t i n a l .
I s q u e m i a de la pared a b d o m i n a l .
T o d o e l l o lleva f i n a l m e n t e a u n f a l l o multiorgnico.
El t r a t a m i e n t o se basa en dos pilares:
1. Tratamiento mdico: S N G , diurticos, restriccin d e f l u i d o s y dilisis.

2. Tratamiento quirrgico: descompresin quirrgica: cierre t e m p o -
ral d e la pared a b d o m i n a l (Bolsa d e Bogot). Cierre d i f e r i d o tras
4 8 horas d e la ciruga si el p a c i e n t e r e m o n t a (cierre s i m p l e , cierre
c o n m a l l a o c i e r r e p o r segunda intencin) y reparacin posterior d e
eventracin (Figura 155).
Figura 156. Rotura esplnica (flecha blanca) c o n h e m o p e r i t o n e o (flecha negra)
La mayora d e las lesiones esplnicas son s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n -

to n o o p e r a t o r i o m e d i a n t e exmenes seriados ( h e m a t o c r i t o y TC),
r e p o s o y p o s i b i l i d a d d e e m b o l i z a c i n d e lesiones sangrantes a c t i v a s
( t i p o g r a d o IV o V) o c o n riesgo d e s a n g r a d o ( p s e u d o a n e u r i s m a o h e -
m a t o m a s en expansin: las d e g r a d o III). Si el p a c i e n t e est h e m o d i -
nmicamente i n e s t a b l e sin r e m o n t a r o c o n eco-/asf/puncin-lavado
p e r i t o n e a l es p o s i t i v o es indicacin d e ciruga, sin ms d i l a c i n .
La ciruga p u e d e ser c o n s e r v a d o r a ( e s p l e n o r r a f i a o esplenectoma

p a r c i a l ) , e n a u s e n c i a d e lesiones s i g n i f i c a t i v a s y d e h e m o r r a g i a p e r -
sistente. Se reserva la esplenectoma t o t a l para lesiones extensas d e l
parnquima, a n t i c o a g u l a d o s o asociacin d e mltiples lesiones a b -
d o m i n a l e s . En nios es p r e f e r i b l e el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , s i e m -
p r e q u e sea p o s i b l e . La l a p a r o s c o p i a n o est i n d i c a d a en los p r o c e -
dimientos urgentes.
Figura 155. Cierre d i f e r i d o d e la p a r e d a b d o m i n a l e n u n p a c i e n t e q u e sufri Hgado

p o l i t r a u m a t i s m o g r a v e c o n lesin i n t r a a b d o m i n a l y d e s a r r o l l o d e sndrome
c o m p a r t i m e n t a l . Cierre p o r s e g u n d a intencin y reparacin d e f i n i t i v a d e la
eventracin m e s e s despus
Es el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e l e s i o n a d o en t r a u m a t i s m o s p e n e t r a n -
tes, s i e n d o la laceracin la lesin ms c o m n . T r a t a m i e n t o :
Paciente estable: es la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e la q u e permitir u n
t r a t a m i e n t o n o o p e r a t o r i o (efectivo en la mayora d e las lesiones h e -
53.5. Lesiones especficas pticas n o penetrantes) m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s seriadas (deteccin

de irritacin p e r i t o n e a l ) , seriacin d e pruebas (ante la sospecha d e
abdominales lesiones o c u l t a s : viscera hueca, mesentreo, d i a f r a g m a o pncreas,
i n a d v e r t i d o s en la p r i m e r a TC) y p o s i b i l i d a d d e embolizacin.
La lesin heptica ms f r e c u e n t e es el h e m a t o m a subcapsular o l a -
Bazo ceracin s u p e r f i c i a l sin h e m o r r a g i a a c t i v a , q u e p e r m i t e el t r a t a m i e n -
to c o n s e r v a d o r casi s i e m p r e .
En p a c i e n t e inestable o d e t e r i o r o d u r a n t e la reexploracin del t r a t a -
Es el rgano ms f r e c u e n t e m e n t e l e s i o n a d o en t r a u m a t i s m o s n o p e n e - m i e n t o c o n s e r v a d o r : t r a t a m i e n t o quirrgico:
trantes. Clnicamente, se observan signos generales d e h e m o r r a g i a y - " C o n t r o l d e daos" en pacientes crticos o c o n mltiples lesio-
locales d e irritacin p e r i t o n e a l en el rea esplnica. En casos e x c e p - nes m e d i a n t e packing c o n compresas (compresin entre hgado
254
y diafragma) para c o n t e n e r el sangrado y ciruga d e f i n i t i v a e n

Pncreas-Duodeno
u n segundo t i e m p o p e r m i t i e n d o el traslado si es necesario a u n
c e n t r o c o n ms m e d i o s .
- Ciruga heptica d e f i n i t i v a de e n t r a d a : d r e n a j e s i m p l e , sutura Son t r a u m a t i s m o s m u y p o c o habituales. Es m u y f r e c u e n t e q u e se a c o m -
d i r e c t a d e los vasos sangrantes, tcnicas hemostticas, desbrida- paen d e lesiones d e rganos y vasos d e la v e c i n d a d . Es m u y peligrosa
m i e n t o c o n reseccin, lobectoma, e t c . la rotura d e vasos retroperitoneales q u e p r o d u c e h e m o r r a g i a e x a n g u i -
nante, s i e n d o la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d . El t r a t a m i e n t o vendr
d e t e r m i n a d o p o r la m a g n i t u d d e la lesin y la situacin hemodinmica
Complicaciones del traumatismo heptico del p a c i e n t e . En las lesiones pequeas bastar c o n u n drenaje a d e c u a -
d o . C u a n d o existe laceracin c o n s i d e r a b l e , ser necesaria la ciruga
Hemobilia. H e m o r r a g i a arterial d e las vas biliares, generalmente resectiva versus c o n t r o l d e daos.
posterior al t r a u m a t i s m o . Se p u e d e manifestar horas o das despus de
la agresin, siendo caractersticos la hemorragia digestiva alta (hema- En la reparacin es i m p o r t a n t e c o n o c e r el estado d e l c o n d u c t o p a n -
temesis o melenas), ictericia y d o l o r clico en h i p o c o n d r i o derecho. cretico (CPRE y c o l a n g i o - R M ) . La prtesis p o r CPRE p u e d e ser u n a
El diagnstico se realiza c o n arteriografa selectiva d e la arteria h e - opcin d e t r a t a m i e n t o n o o p e r a t o r i o e n pacientes estables c o n lesiones
ptica, q u e permitir c o n t r o l a r el sangrado c o n e m b o l i z a c i o n e s , si del W i r s u n g o sus ramas.
no c e d e espontneamente. En caso d e persistir el sangrado, se rea-
lizar laparotoma y ligadura d e la arteria heptica q u e i r r i g u e el
lbulo heptico l e s i o n a d o (MIR 97-98, 10). Visceras huecas
Bilomas y abscesos hepticos secundarios al h e m a t o m a o la n e -
crosis del parnquima: se p u e d e n drenar percutneamente (Figuras
157 y 158). El i n t e s t i n o d e l g a d o suele ser el rgano ms afectado en heridas p o r
Pseudoaneurismas y fstulas arteriovenosas. arma b l a n c a . El t r a t a m i e n t o d e las lesiones d e esfago, estmago e i n -
Estenosis de la va biliar. testino d e l g a d o es c o n v e n c i o n a l y c o m p o r t a pocas v a r i a c i o n e s . H a b i -
t u a l m e n t e consiste e n el d e s b r i d a m i e n t o y sutura p r i m a r i a , y a veces,
en la reseccin segmentaria c o n reanastomosis.
En c u a n t o a lesiones d e c o l o n , en los casos favorables se p u e d e rea-

lizar u n a reparacin d e la lesin o reseccin y anastomosis. Si hay
m u c h a contaminacin se realiza reseccin c o n colostoma p r o x i m a l
( H a r t m a n n ) (Tabla 1 0 7 ) .
Hipotensin m a n t e n i d a o p o l i t r a s f u n d i d o
Asociacin d e mltiples lesiones i n t r a a b d o m i n a l e s (> tres rganos)
Peritonitis difusa y/o retraso en la ciruga ms d e 6 horas
Herida p o r a r m a d e f u e g o c o n a m p l i a destruccin tisular
Hematoma retroperitoneal
Tabla 107. C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e s u t u r a p r i m a r i a e n t r a u m a t i s m o colnico
Figura 157. Absceso intrapancretico s e c u n d a r i o a h e m a t o m a heptico
Fractura de pelvis
T o d o poltraumatizado d e b e ser s o m e t i d o a radiografa d e pelvis. El

diagnstico clnico d e la fractura es p o s i b l e , si la pelvis es inestable. En
este caso, est i n d i c a d o c o l o c a r u n f i j a d o r e x t e r n o .
C u a n d o se est ante u n p a c i e n t e c o n t r a u m a t i s m o c e r r a d o hemodin-

m i c a m e n t e inestable y el sangrado torcico e i n t r a p e r i t o n e a l h a n sido
descartados, el s i g u i e n t e f o c o d e atencin ha d e ser la pelvis. U n a f r a c -
tura d e pelvis j u s t i f i c a u n sangrado m a s i v o y u n shock hipovolmico.
C u a n d o se p r o d u c e n fracturas plvicas, u n gran nmero se t a p o n a n

c o n la fijacin externa o espontneamente y, d e lo c o n t r a r i o , se recurre
a embolizacin p o r arteriografa. E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e ser necesa-
ria la l i g a d u r a quirrgica d e la ilaca interna.
Q RECUERDA
Es o b l i g a t o r i o r e a l i z a r t a n t o radiografa d e c o l u m n a c e r v i c a l c o m o d e
Figura 158. H e m a t o m a heptico pelvis a todo politraumatizado.
255
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
c o n sospecha d e lesin u r i n a r i a . Si el p a c i e n t e est i n e s t a b l e y se des-
Hematomas retroperitoneales c a r t a n h e m o p e r i t o n e o y f r a c t u r a d e p e l v i s , habr q u e v a l o r a r lesin d e
grandes vasos (Tabla 1 0 8 y Figura 1 5 9 ) .
La causa ms f r e c u e n t e son las f r a c t u r a s plvicas, en p a c i e n t e s p o l i t r a u - La T C es la p r u e b a d e e l e c c i n para e v a l u a r los h e m a t o m a s retroperi-
m a t i z a d o s ( h e m a t o m a z o n a III). D e b e sospecharse e n t o d o t r a u m a t i s m o toneales.
c o n shock h i p o v o l m i c o sin localizacin e v i d e n t e d e la h e m o r r a g i a .

La arteriografa p e r m i t e la l o c a l i z a c i n y e m b o l i z a c i n d e vasos s a n -
En la clnica, c o n f r e c u e n c i a , n o se a c o m p a a n d e signos d e irritacin grantes.
p e r i t o n e a l . Las m a n i f e s t a c i o n e s ms c o m u n e s s o n :
Hematuria (80%).
Dolor abdominal (60%).
Shock hipovolmico ( 4 0 % ) .
Dorsalgia ( 2 5 % ) .
En la exploracin, e n o c a s i o n e s , p u e d e a p r e c i a r s e masa e n los f l a n c o s
y c a m b i o d e c o l o r d e stos (signo d e G r e y - T u r n e r ) .
Para su diagnstico son tiles la radiografa s i m p l e , urografa i n t r a v e n o -
sa y cistografa retrgrada en p a c i e n t e s hemodinmicamente estables
LOCALIZACIN INDICACIN DE CIRUGA
Central-medial:
G r a n d e s vasos Explorar s i e m p r e quirrgicamente:
Zona 1
Lesiones d u o d e n o la m s a f e c t a d a es la v e n a cava i n f e r i o r
y pncreas
Retroperitoneal
Explorar si:
en flancos:
Penetrante
Zona 2 Riones
Hematoma expansivo
(ms f r e c u e n t e )
Hematoma roto a cavidad a b d o m i n a l
Colon
Plvico: N o d e b e n e x p l o r a r s e p o r el r i e s g o
Se l e s i o n a n de sangrado masivo.
generalmente E x p l o r a r si:
Zona 2
las arterias ilacas Expansivo q u e n o cede
2 1 3
internas o c o n arteriografa
Flancos Centrales-superiores Cavidad plvica
hipogstricas Penetrante
Tabla 108. Z o n a s anatmicas d e l r e t r o p e r i t o n e o y su correlacin

c o n el a b o r d a j e quirrgico Figura 159. H e m a t o m a s r e t r o p e r i t o n e a l e s
r
U n nio de 12 aos acude a Urgencias Peditricas y refiere que se ha cado de la b i c i - Paciente de 30 aos que ingresa a causa de un traumatismo abdominal cerrado. En
cleta, golpeando el manillar sobre su abdomen. La exploracin abdominal demuestra la exploracin se aprecia discreta palidez de piel y mucosas, auscultacin pulmonar
dolor periumbilical sin defensa muscular. La analtica muestra ligera anemia y ligero normal, taquicardia de 120 Ipm. Discreta distensin abdominal y matidez en flancos
aumento de la bilirrubina, sin otras alteraciones. Cul debe ser la conducta a seguir y el H t o , que era prcticamente normal al ingreso, disminuye a 3 0 % a las tres horas.
con el enfermo? En la Rx de trax se objetiva fractura de las costillas 10-11 izquierdas. La causa ms
probable de la anemizacin en este paciente es:
1) R e p o s o e n c a m a y d i e t a lquida.
2) S o n d a nasogstrica y a l i m e n t a c i n i n t r a v e n o s a . 1) T r a u m a t i s m o renal c o n hemorragia retroperitoneal.
3) R e p o s o y d i e t a p o b r e e n grasas. 2) Rotura d e hgado c o n h e m o p e r i t o n e o .
4) Laparotoma e x p l o r a d o r a . 3) Rotura d e b a z o c o n h e m o p e r i t o n e o .
5) Trnsito b a r i t a d o . 4) Rotura d e mesos c o n h e m o p e r i t o n e o .
5) T r a u m a t i s m o pancretico c o n pancreatitis traumtica.
M I R 0 1 - 0 2 , 1 8 2 ; RC: 2
RC: 3
256
54.
TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO
r
MIR
("T~| La h e m a t u r i a macroscpica o microscpica despus d e u n t r a u m a t i s m o i n d i c a lesin d e l a p a r a t o u r i n a r i o .
Tema de poca importancia
p a r a el e x a m e n . Basta
fjfj Para d e t e r m i n a r el g r a d o d e lesin r e n a l y su funcin, se p u e d e r e a l i z a r u n a urografa. En el p a c i e n t e p o l i -
c o n r e p a s a r los Aspectos
t r a u m a t i z a d o , p u e d e ser ms til la T C .
esenciales.
[~3~J Requieren t r a t a m i e n t o quirrgico los p a c i e n t e s inestables, los t r a u m a t i s m o s renales p o r penetracin c o n

extravasacin u r i n a r i a , u r i n o m a s r e t r o p e r i t o n e a l e s o abscesos p e r i r r e n a l e s .
|~4~| Las lesiones v e s i c a l e s p u e d e n ser e x t r a p e r i t o n e a l e s , q u e al i g u a l q u e las lesiones d e u r e t r a , se a s o c i a n a f r a c -

turas plvicas, e i n t r a p e r i t o n e a l e s , p r o d u c i d a s p o r g o l p e s d i r e c t o s c u a n d o la v e j i g a est l l e n a .
Las lesiones del aparato g e n i t o u r i n a r i o son frecuentes en los pacientes poltraumatizados, as q u e , ante t o d o
p a c i e n t e c o n fracturas costales bajas, e q u i m o s i s o masa en flancos, fracturas de las apfisis transversas, fracturas
de los cuerpos vertebrales y/o fracturas plvicas, d e b e sospecharse una lesin de este t i p o .
54.1. Lesiones del rion
Son las lesiones ms frecuentes del aparato u r i n a r i o , s i e n d o el m e c a n i s m o ms frecuente ( 8 0 - 8 5 % ) el t r a u m a t i s -

m o c o n t u s o d i r e c t o en el a b d o m e n , f l a n c o o regin dorsal.
Clasificacin patolgica
Traumatismo renal menor ( 8 5 % ) : e n g l o b a los grados I y II de la asociacin a m e r i c a n a para la ciruga del

t r a u m a (AAST). I n c l u y e n la contusin del parnquima (los ms frecuentes), el h e m a t o m a capsular y las lace-
raciones corticales superficiales. Rara vez r e q u i e r e n exploracin quirrgica.
Traumatismo renal mayor ( 1 5 % ) : grados III, IV y V de la AAST. Laceraciones c o r t i c o m e d u l a r e s p r o f u n d a s
q u e p u e d e n afectar al sistema c o l e c t o r , c o n extravasacin de o r i n a al espacio p e r i r r e n a l . Se acompaa a
m e n u d o de h e m a t o m a s retroperitoneales y perirrenales.
Lesin vascular (1 % d e los t r a u m a t i s m o s contusos): grado V.
Clnica
La h e m a t u r i a macroscpica o microscpica despus de un t r a u m a t i s m o i n d i c a lesin del a p a r a t o u r i n a r i o , a u n -

q u e n o aparece en todos los casos (por e j e m p l o , ante lesiones del pedculo vascular). El g r a d o de h e m a t u r i a no
s i e m p r e se c o r r e s p o n d e c o n el g r a d o d e la lesin.
O t r o s sntomas y signos son el d o l o r a b d o m i n a l o en u n f l a n c o , e q u i m o s i s en los flancos o cuadrantes superiores

del a b d o m e n , masa p a l p a b l e secundaria a h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l o a u r i n o m a y distensin a b d o m i n a l .
Preguntas
Las c o m p l i c a c i o n e s i n m e d i a t a s ms frecuentes s o n : h e m o r r a g i a , extravasacin u r i n a r i a q u e s e c u n d a r i a m e n t e da
M I R 0 7 - 0 8 , 101 lugar a u n absceso y s e p t i c e m i a .
257
Las c o m p l i c a c i o n e s tardas ms i m p o r t a n t e s s o n : hipertensin, hidro- si se extravasa hacia la c a v i d a d p e r i t o n e a l , da lugar a una p e r i t o n i t i s

nefrosis, fstula arteriovenosa, formacin d e clculos, y p i e l o n e f r i t i s y aguda.
la h e m o r r a g i a tarda.
En las pruebas d e l a b o r a t o r i o , si hay u n a lesin p o r t r a u m a t i s m o exter-
no, a p a r e c e h e m a t u r i a microscpica en el 9 0 % d e los casos.
Diagnstico
El diagnstico se realiza m e d i a n t e u n a U I V o ureterografa retrgrada.
En el perodo p o s t o p e r a t o r i o i n m e d i a t o , la urografa es el m e j o r mtodo
Para d e t e r m i n a r el grado d e lesin renal y su funcin, es f u n d a m e n t a l para descartar la lesin ureteral.
realizar una urografa intravenosa (UIV) q u e establezca la presencia o
ausencia d e a m b o s rones, d e f i n a c o n c l a r i d a d los c o n t o r n o s renales,
los lmites corticales y d e l i m i t e los sistemas c o l e c t o r e s y los urteres. Tratamiento
En el p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o , p u e d e aportar m a y o r informacin la
realizacin d e u n a TC. La p r i m e r a m e d i d a es la derivacin u r i n a r i a m e d i a n t e nefrostoma. Re-
q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrgico i n m e d i a t o .
Si n o se d e t e r m i n a en su t o t a l i d a d la extensin d e la lesin, p u e d e aso- Lesin del tercio inferior del urter: el p r o c e d i m i e n t o d e eleccin
ciarse u n a nefrotomografa o u n a TC, q u e adems muestra el estado d e es la reimplantacin en la v e j i g a . La ureteroureterostoma p r i m a r i a
los rganos v e c i n o s . p u e d e indicarse si hay u n c o r t e transversal del urter. Se usa transu-
reteroureterostoma, si hay u r i n o m a extenso e infeccin plvica.
La arteriografa se i n d i c a c u a n d o el rion n o se observa b i e n en la uro- Lesin del tercio medio y superior: ureteroureterostoma p r i m a r i a o
grafa excretora. Las causas ms importantes q u e n o p e r m i t e n la a d e c u a - sustitucin ureteral.
da observacin en la TC o U I V s o n : rotura total del pedculo, t r o m b o s i s
arterial, contusin intensa q u e causa espasmo vascular y la ausencia d e Es f r e c u e n t e d e j a r u n catter d e doble-J transanastomtico, q u e se
rion. retira despus d e tres a c u a t r o semanas d e cicatrizacin, c o n o b j e -
t o d e c o n s e r v a r el urter e n u n a posicin a d e c u a d a c o n u n c a l i b r e
Los exmenes c o n istopos, en la evaluacin d e u r g e n c i a , son menos c o n s t a n t e , i m p e d i r la extravasacin u r i n a r i a y c o n s e r v a r la d e s v i a -
sensibles q u e la arteriografa o la TC. cin u r i n a r i a .
Tratamiento
54.3. Lesiones de la vejiga
Las m e d i d a s teraputicas iniciales d e b e n d i r i g i r s e a la estabilizacin
hemodinmica y reanimacin c o m p l e t a del p a c i e n t e , c o n t r a t a m i e n t o F r e c u e n t e m e n t e se presentan debidas a fuerzas externas y asociadas a
del shock, c o n t r o l d e la h e m o r r a g i a y la evaluacin d e las lesiones fracturas plvicas. La lesin iatrgena o c u r r e en cirugas plvicas, g i n e -
concurrentes. colgicas, herniorrafias y en i n t e r v e n c i o n e s transuretrales.
El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o e n : La rotura p u e d e ser:

T o d o p a c i e n t e inestable ( h e m o r r a g i a r e t r o p e r i t o n e a l , lesin del p e - Extraperitoneal: p e r f o r a c i o n e s p o r fragmentos d e fracturas plvicas.
dculo r e n a l , extravasacin urinaria). Son las ms frecuentes.
Los t r a u m a t i s m o s renales p o r penetracin (salvo si se ha p o d i d o d e - Intraperitoneal: golpes directos c u a n d o la vejiga est llena.
t e r m i n a r el g r a d o de la lesin y resulta ser u n a lesin m e n o r del
parnquima sin extravasacin urinaria). Clnicamente p u e d e n manifestarse c o n d i f i c u l t a d para la miccin,
En el t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o m o el u r i n o m a r e t r o p e r i - h e m a t u r i a macroscpica, d o l o r plvico o en h e m i a b d o m e n inferior,
t o n e a l o el absceso p e r i r r e n a l , la hipertensin m a l i g n a q u e r e q u i e r e a b d o m e n a g u d o ( i n d i c a rotura i n t r a p e r i t o n e a l ) . C o m o complicacin
reparacin vascular o nefrectoma, y en algunos casos d e h i d r o n e - tarda p u e d e aparecer u n a i n c o n t i n e n c i a parcial en las lesiones q u e se
frosis. e x t i e n d e n hasta el c u e l l o vesical.
U n a cistografa demostrar u n a rotura vesical. La cistoscopia n o est

i n d i c a d a p o r q u e la h e m o r r a g i a y los cogulos i m p i d e n u n a b u e n a v i -
54.2. Lesiones del urter sualizacin.
Son raras, pero p u e d e n o c u r r i r d u r a n t e el curso d e i n t e r v e n c i o n e s q u i - Tratamiento

rrgicas plvicas, p o r heridas d e balas, desaceleraciones rpidas en
accidentes, en m a n i p u l a c i o n e s endoscpicas d e clculos o en resec-
ciones transuretrales. Las roturas extraperitoneales se tratan c o n cateterizacin uretral per-
m a n e n t e y cistostoma suprapbica. Slo si persiste la extravasacin, es
La l i g a d u r a del urter c o n d u c e a la aparicin d e hidronefrosis c o n f i e - necesario el t r a t a m i e n t o quirrgico.
bre, d o l o r en f l a n c o , nuseas, vmitos e leo, y si es b i l a t e r a l , a n u r i a .
Si lo q u e o c u r r e es extravasacin, se f o r m a u n u r i n o m a q u e s e c u n d a - Las roturas ntraperitoneales d e b e n repararse p o r va transperitoneal
r i a m e n t e p r o v o c a estenosis y fibrosis reactiva, j u n t o c o n h i d r o n e f r o s i s ; (ciruga reparadora), d e b i e n d o dejar cistostoma suprapbica.
258
54.4. Lesiones de la uretra 54.5. Lesiones del pene

Son p o c o frecuentes, ms habituales e n varones y g e n e r a l m e n t e aso- D u r a n t e las relaciones sexuales, p u e d e o c u r r i r r o t u r a de la tnica a l -
ciadas a fracturas plvicas y a c o n t u s i o n e s directas. Se c o n s i d e r a u r e - bugnea (fractura d e pene). P r o v o c a d o l o r y h e m a t o m a y precisa trata-
tra posterior la porcin p r o x i m a l al d i a f r a g m a u r o g e n i t a l y anterior, la m i e n t o quirrgico.
distal.
Lesiones de la uretra posterior 54.6. Lesiones de los testculos

(prosttica y membranosa)
Para d e f i n i r el dao, se realiza ultrasonografa. Si hay rotura, se trata
quirrgicamente. En el resto d e los casos, el t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .
La uretra m e m b r a n o s a se lesiona c o n ms f r e c u e n c i a . Los pacientes
a q u e j a n d o l o r a b d o m i n a l b a j o e i n c a p a c i d a d para la miccin. El signo A m o d o d e resumen d e t o d o l o a n t e r i o r m e n t e expuesto, la Figura 1 6 0
ms i m p o r t a n t e es la presencia d e sangre en el m e a t o d e la uretra (ure- recoge los p r o c e d i m i e n t o s generales d e actuacin f r e n t e a los t r a u m a -
trorragia). En u n t a c t o rectal, p u e d e revelarse la presencia d e h e m a t o m a tismos urolgicos.
plvico y d e s p l a z a m i e n t o d e la prstata hacia a r r i b a .
La p r u e b a diagnstica ms i m p o r t a n t e es la ureterografa. La c a t e t e r i - S O S P E C H A D E TRAUMATISMO UROLGICO
zacin o u r e t e r o s c o p i a n o d e b e n realizarse p o r q u e c o n l l e v a n u n alto

riesgo d e p r o d u c i r h e m a t o m a e infeccin y dao ms a m p l i o d e los
desgarros parciales d e la uretra. Tracto inferior Tracto superior
(uretrorragia) (hematuria)
Entre las c o m p l i c a c i o n e s destacan estenosis, i m p o t e n c i a e i n c o n t i -

nencia.
URETEROGRAFA UIVoTC
Su t r a t a m i e n t o es la cistostoma, seguida d e ciruga d i f e r i d a .
Normal Lesin Funcional No funcional
Lesiones de la uretra anterior

(pendular y bulbar) SONDAJE VESICAL CISTOTOMIA
Evaluar
segn grado
ARTERIOGRAFIA
Sospecha lesin vesical

G e n e r a l m e n t e hay antecedentes d e cada o m a n i o b r a s c o n i n s t r u m e n - (si hay hematuria)
tacin. Se m a n i f i e s t a n c o n h e m o r r a g i a y d o l o r en el perin, p u d i e n d o
existir infeccin p o r extravasacin y estenosis tarda. N o d e b e i n t e n -
CISTOGRAFIA (+250 mi)
tarse pasar catter uretral y d e b e evitarse la miccin hasta descartar la
existencia d e extravasacin (MIR 0 7 - 0 8 , 1 0 1 ) . Se d i a g n o s t i c a n m e d i a n -
te ureterografa retrgrada. Rotura
Rotura
EXTRAPERITONEAL
INTRAPERITONEAL
(lo ms frecuente)
Tratamiento I
CIRUGA
SONDAJE
reparadora
Si existe laceracin, d e b e realizarse cistostoma suprapbica. Figura 160. M a n e j o d e los t r a u m a t i s m o s urolgicos
259
55.
LAPAROSCOPIA
r
MIR
N o es m e n o s i m p o r t a n t e j~~] Las p r i n c i p a l e s ventajas d e la l a p a r o s c o p i a s o n : m e n o r a g r e s i v i d a d p a r a el p a c i e n t e , recuperacin ms rpi-
p o r e n c o n t r a r s e a l f i n a l . Es d a y m e n o r tasa d e c o m p l i c a c i o n e s .
e v i d e n t e q u e el a b o r d a j e
l a p a r o s c p i c o se h a ["2~] Son c o n t r a i n d i c a c i o n e s a la l a p a r o s c o p i a : situacin d e e x t r e m a u r g e n c i a , coagulopatas, cardiopatas,
convertido en una realidad EPOC, ciruga a b d o m i n a l p r e v i a .
e n n u e s t r o s das, s i e n d o d e
primera eleccin en muchas fj] La l a p a r o s c o p i a es d e p r i m e r a e l e c c i n e n : colecistectoma, f u n d u p l i c a t u r a , s a l p i n g o c l a s i a , a c a l a s i a y p a r a
o c a s i o n e s . N o ha s i d o m o t i v o e s t a b l e c e r u n diagnstico.
de p r e g u n t a todava, p e r o
esto n o q u i e r e d e c i r n a d a .
Es i m p o r t a n t e r e p a s a r l o s
La l a p a r o s c o p i a es el a b o r d a j e a l t e r n a t i v o a la ciruga abierta (laparotoma) en el a b d o m e n (Figura 1 6 1 ) . Este

a b o r d a j e ha r e v o l u c i o n a d o la ciruga, habindose d e m o s t r a d o en bastantes patologas sus evidentes b e n e f i c i o s
sobre los abordajes clsicos.
Figura 1 6 1 . I m a g e n laparoscpica i n t r a a b d o m i n a l y d e l c a m p o d u r a n t e u n a intervencin p o r esta va
El p r o c e d i m i e n t o c o n s i s t e e n la realizacin d e las m i s m a s tcnicas quirrgicas q u e se h a c e n en ciruga a b i e r -

ta m e d i a n t e la realizacin d e pequeas i n c i s i o n e s (entre 2 y 12 m m ) en el a b d o m e n , e n nmero v a r i a b l e
segn la tcnica, a travs d e las q u e se i n t r o d u c e n u n a cmara y el i n s t r u m e n t a l quirrgico especfico; la
cmara est c o n e c t a d a a u n a p a n t a l l a o m o n i t o r q u e c o n s t i t u y e el c a m p o v i s u a l d e l c i r u j a n o . La obtencin d e
u n b u e n c a m p o quirrgico se l o g r a c o n la realizacin d e u n n e u m o p e r i t o n e o c o n t r o l a d o (presin d e 10-15
c m d e agua), i n t r o d u c i e n d o C 0 2 e n la c a v i d a d a b d o m i n a l . Ello p e r m i t e b u e n a visualizacin y m a n i p u l a c i n
i n s t r u m e n t a l . En cirugas e n las q u e se e x t i r p a u n a p i e z a quirrgica g r a n d e , se h a c e necesaria u n a incisin
especfica para su extraccin (por e j e m p l o , esplenectoma o colectoma). C o m o n o r m a h a b i t u a l , se r e a l i z a
c o n anestesia g e n e r a l , e x c e p t o la l a p a r o s c o p i a e x c l u s i v a m e n t e diagnstica, q u e se p u e d e r e a l i z a r b a j o anes-
tesia l o c a l .
(T| Preguntas
- MIR 08-09, 17
Los b e n e f i c i o s d e la l a p a r o s c o p i a a c t u a l m e n t e son b i e n r e c o n o c i d o s (Tabla 109), pero tambin presenta a l g u n o s
- M I R 01-02, 18 i n c o n v e n i e n t e s y c o n t r a i n d i c a c i o n e s (MIR 08-09, 1 7) (Tabla 1 1 0 ) .
260
Las a p l i c a c i o n e s a c t u a l e s d e l a b o r d a j e l a p a r o s c p i c o s o n m u c h a s
M e n o r agresin quirrgica
y aumentan progresivamente, existiendo situaciones en las q u e
M e n o r reaccin i n f l a m a t o r i a
c o n s t i t u y e el a b o r d a j e de p r i m e r a eleccin (Tabla 1 1 1 ) (MIR 0 1 -
M e n o r inmunodepresin p e r i o p e r a t o r i a
A m p l i a visin d e l c a m p o quirrgico ( m e j o r q u e e n ciruga a b i e r t a , s o b r e t o d o 0 2 , 1 8 ) . A d e m s d e las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s a s o c i a -
para pacientes obesos) das a c u a l q u i e r p r o c e d i m i e n t o quirrgico, a p a r e c e n algunas otras
En ocasiones, m e n o r t i e m p o o p e r a t o r i o
especficas d e l a b o r d a j e laparoscpico, a u n q u e son g e n e r a l m e n t e
M e n o r d o l o r p o s o p e r a t o r i o ( m e n o s atelectasia p o r ventilacin s u p e r f i c i a l
infrecuentes:
antilgica)
M e n o r leo paraltico y, e n g e n e r a l , m e n o s c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s D o l o r d e h o m b r o (es un d o l o r r e f e r i d o , p o r irritacin diafragmtica;
M e n o r m o r b i l i d a d asociada a la h e r i d a quirrgica (seroma, infeccin, c e d e en 2-3 das). Es a l g o ms f r e c u e n t e q u e las dems.
eventracin, evisceracin)
Enfisema subcutneo (por difusin d e l n e u m o p e r i t o n e o ) .
Menos adherencias intraabdominales
E m b o l i a gaseosa ( p o r introduccin d e a i r e e n u n v a s o v e n o s o l e s i o -
Rpida recuperacin ( m e n o r estancia h o s p i t a l a r i a )
M a y o r satisfaccin esttica nado).
A r r i t m i a s (por la alteracin d e l r e t o r n o v e n o s o y la hiperpresin a b -

Tabla 109. Ventajas d e l abordaje laparoscpico d o m i n a l q u e afecta al pericardio).
A c i d o s i s respiratoria (por absorcin d e l C 0 ) . 2
N e u m o t o r a x ( p o r lesin frnica).
N e c e s i d a d d e tecnologa a d e c u a d a - e n c a r e c i m i e n t o d e l p r o c e d i m i e n t o
N e c e s i d a d d e u n a d i e s t r a m i e n t o especfico p o r p a r t e d e l c i r u j a n o
En ocasiones, m a y o r t i e m p o o p e r a t o r i o
TCNICAS D O N D E LA LAPAROSCOPIA ES DE PRIMERA ELECCIN
Peor r e t o r n o v e n o s o p o r hiperpresin a b d o m i n a l
M a y o r riesgo d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a . Riesgo e n e s t a d o s
Colecistectoma
d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d (contraindicacin relativa)
F u n d u p l i c a t u r a p o r RGE
Falsa sensacin d e h e m o s t a s i a c o r r e c t a p o r hiperpresin i n t r a a b d o m i n a l
L i g a d u r a tubrica (salpingoclasia)
Riesgo e n p a c i e n t e s c o n coagulopata (contraindicacin relativa)
Tcnica diagnstica ( d o l o r a b d o m i n a l crnico, evaluacin oncolgica
Absorcin d e C 0 : h i p e r c a p n i a . Riesgo e n cardipatas graves y EPOC
2
p r e o p e r a t o r i a , h e r i d a p o r a r m a blanca)
(contraindicacin relativa o a b s o l u t a , segn los casos)
Acalasia
Riesgo d e perforacin al entrar, si h a y asas d i l a t a d a s (contraindicacin relativa
e n casos d e obstruccin i n t e s t i n a l )
T C N I C A S D O N D E L A L A P A R O S C O P I A EST A M P L I A M E N T E ACEPTADA
D i f i c u l t a d a p o r cirugas a b d o m i n a l e s previas (contraindicacin relativa)
Situacin d e e x t r e m a u r g e n c i a (contraindicacin a b s o l u t a )
Esplenectoma p o r patologa b e n i g n a
Colectoma p o r patologa b e n i g n a
Tabla 110. Inconvenientes y contraindicaciones d e la laparoscopia
Apendicectoma (obesos o m u j e r e s e n e d a d frtil)
Adrenalectoma p o r t u m o r < 6-8 c m
Ciruga d e la o b e s i d a d
D a d o q u e la l a p a r o s c o p i a n o es s i n o u n a b o r d a j e a l t e r n a t i v o a la l a - Sutura d e lcera d u o d e n a l p e r f o r a d a
parotoma, n o d e b e n m o d i f i c a r s e las i n d i c a c i o n e s quirrgicas ni las Hernioplastia inguinal
Exploracin d e la va biliar p o r c o l e d o c o l i t i a s i s
tcnicas r e a l i z a d a s . D e h e c h o , si la l a p a r o s c o p i a n o p u e d e o n o d e b e
Histerectoma
p r o s e g u i r p o r p r o b l e m a s anatmicos, tcnicos o p o r c o m p l i c a c i o n e s Cirugas p o r i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a asociada a cistocele
intraoperatorias, se p r o c e d e a u n a laparotoma (reconversin d e l p r o -
Tabla 1 1 1 . Tcnicas laparoscpicas en la actualidad
cedimiento).
261
Anexo
NOTES
D e f i n i d a c o m o acrnimo d e Natural Orfice Translumenal Endoscopic Surgery (ciruga endoscpica t r a n s l u m i n a l p o r o r i f i c i o s naturales), el trmino
NOTES e n g l o b a a u n a g a m a d e p r o c e d i m i e n t o s endoscopicoquirrgicos q u e t i e n e n el p o t e n c i a l d e ser m e n o s invasivos q u e la ciruga laparosc-
p i c a . Bsicamente, consiste en el acceso a la c a v i d a d p e r i t o n e a l a travs d e algn o r i f i c i o n a t u r a l , ya sea d e l t u b o digestivo (estmago, c o l o n ) , d e
la v a g i n a o vejiga u r i n a r i a y realizar la intervencin quirrgica m e d i a n t e u n e n d o s c o p i o f l e x i b l e .
La aplicacin d e esta tcnica requiere u n a estricta colaboracin entre c i r u j a n o s y endoscopistas.
Las ventajas d e esta tcnica son la ausencia d e cicatrices, menos i n f e c c i o n e s , recuperacin rpida sin d o l o r , r a p i d e z d e recuperacin del leo
paraltico, m e n o s adherencias y m e j o r acceso en las i n d i c a c i o n e s p o r la o b e s i d a d . Bsicamente se trata d e p i n c h a r en el estmago, d i l a t a r la i n -
cisin c o n u n baln, pasar c o n la e n d o s c o p i a a la c a v i d a d p e r i t o n e a l y f i n a l m e n t e cerrar la incisin gstrica d i l a t a d a . Por otra parte, desde m a y o
del ao 2 0 0 0 se han i d o i n c r e m e n t a n d o las i n d i c a c i o n e s y p o s i b i l i d a d e s : realizacin d e l a p a r o s c o p i a , apendicectoma, colecistectoma y ligadura
de t r o m p a s . D e n t r o d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s se e n c u e n t r a n las hemorragias, las p e r f o r a c i o n e s intestinales y el t r a u m a t i s m o esplnico entre
otros. Se d e b e tener en c u e n t a q u e m u c h a s d e ellas p u e d e n requerir, para su resolucin, u n a b o r d a j e quirrgico a b i e r t o . Esta tcnica se e n c u e n t r a
an en fase d e d e s a r r o l l o .
262
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263

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Manual CTO

02. Disfagia 04 06. Tumores esofgicos

03. Trastornos motores 07. Regulacin de la secrecin

4.6. Otros tipos de esofagitis 19

9.1. Gastritis aguda 37 13.1. Manejo de los lquidos 61

10. lcera pptica p r o d u c i d a

24.1. Isquemia mesentrica aguda (IMA) 111

25. A n e u r i s m a s de las arterias

26.1. Tumores benignos de intestino delgado 118

27. Poliposis y cncer hereditario

23. Vlvulos de c o l o n 109

29.1. Recuerdo anatmico 134 33.1. Mecanismos de toxicidad 160

35.1. Hgado graso alcohlico 167

31.1. Trastornos que cursan con aumento

32. Hepatitis vricas 145

32.1. Aspectos generales 37. Complicaciones

43.1. Litiasis biliar 204

40. Abscesos hepticos 194

45.1. Etiologa 217

47.1. Fisiologa de la cicatrizacin 225

53.1. Manejo de pacientes con traumatismo

50. Pared a b d o m i n a l 238

50.1. Hernias inguinales 239

51.1. Fase I. Valoracin inicial o revisin primaria 55. Laparoscopia 260

centmetros e n s e n t i d o a n t e r o p o s t e r i o r y tres centmetros l a t e r a l m e n t e p a r a a l o j a r el b o l o a l i m e n t i c i o .

El e x t r e m o s u p e r i o r ( e s f n t e r e s o f g i c o s u p e r i o r , EES) est f o r m a d o p o r l o s c o n s t r i c t o r e s d e l a f a r i n g e ( c u y o prin-

u n rea fisiolgicamente d e m o s t r a d a , p e r o c o n la q u e ha s i d o m s difcil e s t a b l e c e r u n a correlacin a n a t m i c a .

e n t r e c r u z a m i e n t o d e los h a c e s diafragmticos, j u n t o c o n el l i g a m e n t o o m e m b r a n a frenoesofgica y el e n g r a s a -

hacia el e x t e r i o r s o n : m u c o s a , s u b m u c o s a , m u s c u l a r p r o p i a y a d v e n t i c i a . A d i f e r e n c i a d e l resto d e l t r a c t o gastro-

intestinal, el esfago n o t i e n e c a p a serosa (Figura 1).

Capa mucosa. En l a e n d o s c o p i a s e m u e s t r a l i s a y d e c o l o r rosado. La u n i n esofagogstrica p u e d e ser r e c o -

n o c i d a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a l n e a i r r e g u l a r l l a m a d a l n e a " Z " u ora serrata. Existen glndulas p r o d u c t o r a s

- Epitelio (de tipo escamoso estratificado).

Lmina p r o p i a (tejido c o n j u n t i v o c o n clulas m o n o n u c l e a r e s y vasos sanguneos).

Capa submucosa. Est f o r m a d a p o r t e j i d o c o n j u n t i v o , c o n v a s o s y n e r v i o s q u e f o r m a n el plexo submucoso de

- M I R 07-08, 237 - Externa longitudinal.

Plexo de Melssner Msculo Msculo

ceptores sensoriales a l o j a d o s e n el c u e r p o esofgico. A t r i b u i d a gene-

liso esofgico, c o m o u n m e c a n i s m o d e reserva. N o s o n peristlticas y n o

nes n o c o o r d i n a d a s o simultneas d e l c u e r p o esofgico).

1.3. Sntomas esofgicos

u n a z o n a d e m s c u l o esqueltico c o n o c i d a f u n c i o n a l m e n t e c o m o esfn- c a m e n t e d e l d o l o r d e la cardiopata i s q u m i c a .

t e r e s o f g i c o s u p e r i o r (EES). El EES se c o n t r a e e n r e p o s o y , p o r l o t a n t o , Regurgitacin. Aparicin involuntaria (sin nusea asociada) del

crea u n a presin e l e v a d a q u e i m p i d e q u e el aire i n s p i r a d o p e n e t r e e n el c o n t e n i d o gstrico o esofgico e n la b o c a , y su p r i m e r a manifesta-

esfago. D e n t r o d e l h i a t o diafragmtico el c u e r p o esofgico t e r m i n a e n cin p u e d e cursar c o n sntomas respiratorios p o r aspiracin.

u n msculo liso c i r c u l a r e n g r o s a d o e n f o r m a asimtrica c o n o c i d o como D i s f a g i a . Es l a d i f i c u l t a d p a r a la d e g l u c i n .

d i a f r a g m a a y u d e n a l EEI p a r a m a n t e n e r u n a z o n a d e a l t a p r e s i n q u e e v i t e 1.4. Anomalas del desarrollo

Aponeurosls diafragmtica V a s e la S e c c i n d e Pediatra.

d u p l i c a c i o n e s y, p o r lo general, son estructuras nicas, llenas d e lqui-

r a d i o g r a f a d e trax f o r m a n d o u n a m a s a m e d i a s t n i c a . O t r o s s e p r e s e n - una arteria subclavia derecha aberrante, q u e nace del lado i z q u i e r d o

luminal, c o n estudios c o n contraste o esofagoscopia. Generalmente el Estenosis esofgica congnita

("3"] Si la disfagia se d e b e a u n a e n f e r m e d a d neurolgica o m u s c u l a r , ser tanto a slidos c o m o a lquidos.

2.2. Fisiopatologa de la disfagia

Existen d o s t i p o s d e d i s f a g i a : la d i s f a g i a orofarngea o alta y la d i s f a g i a esofgica o b a j a .

Disfagia orofarngea o alta

culares, p e r o existen otras m u c h a s causas: e n f e r m e d a d d e Parkinson, acalasia cricofarngea, miopatas, distrofias

m u s c u l a r e s , m i a s t e n i a gravis, lesiones estructurales locales i n f l a m a t o r i a s (tuberculosis, abscesos, etc.), neoplsicas,

m e m b r a n a s c o n g n i t a s o a d q u i r i d a s , o l e s i o n e s q u e p r o d u c e n u n a c o m p r e s i n extrnseca e n esa z o n a ( b o c i o , os-

- No hay preguntas MIR Su d i a g n s t i c o se r e a l i z a m e d i a n t e r a d i o l o g a c o n v e n c i o n a l c o n c o n t r a s t e d e b a r i o . A s i m i s m o , se u t i l i z a n la

d e la patologa, m s t a r d e a p a r e c e tambin d i f i c u l t a d p a r a tragar

El t r a t a m i e n t o , e n g e n e r a l , es e l d e l a e n f e r m e d a d q u e est c o n d i c i o n a n d o lquidos ( p a s a n d o a ser u n a d i s f a g i a m i x t a ) . P o r e l c o n t r a r i o , la q u e

y facilitar u n a deglucin segura,

doscpica percuta nea