You are on page 1of 75

Enfoque clnico de las

Modalidades Ventilatorias
Dra. Patricia Bellani
Hospital de Pediatria J.P.Garrahan
Buenos Aires-Argentina Junio 2015
La ventilacin mecnica se ha
usado en Neonatologa por mas de
40 aos.
Aprox. 60% de los RNMBP requiere
soporte ventilatorio.
El fallo respiratorio sigue causando
importante morbimortalidad
neonatal.
A pesar de haber contribuido a un
gran incremento en la sobrevida an
persisten controversias..
Cada vez se conoce mas sobre la
injuria ocasionda por el respirador
Por qu se ventilan los recin nacidos?
SDR 46%
Sepsis 13%
Malformaciones 7%
Asfixia 5 %
Neumona 4 %
Cirugia 4 %
Aspiracion 3%
Escapes de aire 3 %
DAP 2%
Otros 8%
Ventilation practices in the neonatal intensive care unit: a cross-sectional study.
van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D, Neovent Study Group.
J Pediatr. 2010 Nov;157(5):767-71.e1-3.
Ventilacin Mecnica: Indicaciones

Falla respiratoria (inadecuado intercambio


gaseoso)
Apnea
Obstruccin de la va area
Necesidad de controlar la va area
Objetivos de la Ventilacin
Mecnica
Asistir al RN para que logre un adecuado
intercambio gaseoso
Optimizar la interaccion paciente-
respirador
Minimizar el trabajo respiratorio del
paciente
Minimizar VILI
Mejorar el confort del paciente
V.I.L.I.
Lesin Pulmonar causada por el respirador

Hasta ahora 5 componentes individuales interrelacionados y


sinrgicos

Barotrauma presin excesiva

Volutrauma sobredistensin

Atelectrauma reclutamiento y desreclutamiento

Biotrauma inflamacin e infeccin en el pulmn en


desarrollo

Reotrauma administracin inapropiada de flujo


Donh SM, Sinha S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Abril 2006
El Tubo Endotraqueal

Perdida de la funcion de la glotis


Aumenta la resistencia de la via aerea
Aumenta el espacio muerto
Aumenta el trabajo respiratorio
Aumenta VILI
ENDOTRAUMA:
Injuria de las vias aereas y
pulmones por la alteracion
de la homeostasis que
ocurre durante la
ventilacion a traves del TET

Leonardo Da Vinci 1452-1519


Haciendo Equilibrio
Entregar el VT para evitar atelectasia o
sobredistensin del alveolo
PEEP Adecuado para minimizar atelectasias
Evitar la exposicion a altas concentraciones
de oxigeno
Maximizar la sincronizacin
Ventilacin Mecnica Convencional

An es el tratamiento primario en el
tratamiento de la falla respiratoria en el RN
ARM : presin, TCLP
El volmen entregado a los pulmones vara,
dependiendo de la mecnica pulmonar
La nueva generacin de respiradores tienen
la opcin de setear el volumen tidal objetivo
MODOS VENTILATORIOS
IMV

MODOS SINCRONIZADOS: SIMV/ AC/PS

VOLUMEN GARANTIZADO, OBJETIVO ETC

HFV

CLOSED-LOOP CONTROLLED INSPIRED OXYGEN


CONCENTRATION

NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist )


ARM NEONATAL: IMV
Mezcla de gases
calentada y Vlvula espiratoria
humidificada

Paciente
IMV
Ventilacin Mandatoria Intermitente

RN

ARM
Tipos de Ventilacin Mecnica Convencional
Sincronia vs. Asincronia
Sincronia vs. Asincronia + peleando
Sincronia aumenta ventilacin, mejora la eliminacin
de CO2, disminuye eventos hipoxmicos
Asincronia genera pobre volumen tidal y desmejora
el intercambio gaseoso
(Bernstein 1994, Henry 1979)
Espiracin activa (durante inspiracin de ARM)
aumenta el riesgo de episodios hipoxmicos
(Heldt & Bernstein 1994, Greenough 1985)
IMV vs SIMV

Flujo

Volumen

IMV SIMV
Modos Ventilatorios: Clasificacin
Como se inicia el ciclo respiratorio?

1. Independiente del esfuerzo respiratorio del RN modos controlados


2. Ciclos desencadenados x esfuerzo respiratorio sincronizados o asistidos

Colocar al nivel de mayor sensibilidad y que evite el autociclado


Medicin de la Funcin Pulmonar
Valores Normales

Vt: 4 a 7 ml/k
V.min: 200 a 300 ml/k/min
C. din: 1 a 2 ml/cmH2O/k
C. est: 1 a 4 ml/cmH2O/k
Resistencia: 25 a 50 cmH2O/l/seg
P. esof: 0 a10 cmH2O
Trabajo Resp.: 500 a 1000 gr.cm/k
Medicin de la Funcin Pulmonar
Objetivos

Eficiencia Evaluacin

Volumen Tidal - V. minuto


Presiones: PIM-PEEP-MAP
Tiempos: Ti - Te - Kt
Medicacin Compliance - Resistencia Evolucin
Curvas: flujo/volumen
Presin/volumen

Prdidas peritubo Sobredistensin y


Asincronia Atrapamiento
Ventilacin Sincronizada
SIMV
A/C
PS , (sola o con SIMV)
Ventilacion Proporcional
Asistida (VAP)
NAVA
VTO VG
SIMV
Ventilacin Sincronizada Mandatoria Intermitente

Respiraciones Ciclos
espontneas mandatorios

Cada ciclo del respirador est desencadenado por una


respiracin espontnea del paciente
SIMV
Ventilacin Sincronizada Mandatoria Intermitente

Se setea la FR: estos ciclos estarn sincronizados con


la respiracin del RN

Respiraciones espontneas restantes = IMV

VT variable

trabajo respiratorio
Ventilacin Asistida/Controlada
A/C

Todas las respiraciones del RN desencadenan un


ciclo del respirador (asistido)
Ventilacin Asistida/Controlada
A/C
< oscilacin del VT

< trabajo respiratorio

FR seteada slo es de backup

El destete es PIM

Riesgo de hipocarbia
Presin de Soporte

soportadas SIMV
Ciclado por flujo (flow termination)
Ventilacin Sincronizada: Presin de soporte
En SIMV puede ocurrir asincrona espiratoria (paciente espira
contra fase inspiratoria del respirador)
Desarrollo de una segunda seal que indica el momento en
que el esfuerzo inspiratorio espontneo est por terminar, y
entonces hace posible sincronizar la terminacin de la
ventilacin mecnica con este evento.
La espiracin es sincronizada a travs de un sensor que
detecta una disminucin en el flujo inspiratorio
Generada por el paciente, limitada por P y ciclada por F
El paciente decide duracin de Ti y Te
Asiste el esfuerzo espontneo con P+ en la inspiracin
Ventilacin Sincronizada:
Presin de Soporte

Reduce el trabajo respiratorio y consumo de


O2
Para el destete ?
Sola atelectasias?
Escasos estudios controlados en neonatos
Ventilacin Sincronizada
Ventajas

Mejora la oxigenacin con menor PIM


Mejora volumen tidal
Disminuye el trabajo respiratorio
Reduce la respuesta al stress
Disminuira DBP
Disminuiye neumotrax
Gran aceptacin
Disminuye das de ARM
Bajo nivel de evidencia
Ventilacin Sincrnica:
Inconvenientes
Respuesta a un falso esfuerzo
inspiratorio

Autociclado

Falla en deteccin del esfuerzo


inspiratorio
Synchronized mechanical ventilation for respiratory support
in newborn infants Greenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD
Cochrane 2008

Objetivo: Comparar la eficacia de la Ventilacin Sincronizada:


HFPPV o PTV (SIMV o AC) con Ventilacin Convencional
Comparar la eficacia de ACV, SIMV, pressure regulated volume control
ventilation (PRVCV) y SIMV + PSV

Resultados: 14 estudios (1981 2007)

ACV/SIMV vs CMV:< hs ARM -34.8 hs, 95% CI -62.1, -7.4

ACV vs SIMV tendencia a < duracin del destete -42.4 hours, 95% CI -
94.4, 9.6).

No DBP

No mortalidad

PRVCV and SIMV + PS: no ventajas en outcomes importantes


Pediatrics 2006

Objetivo: comparar SIMV vs SIMV +PS para el destete del


respirador y la duracin de los das de oxgeno

MM: Pt 500-1000g con ARM >1s. Randomizados a alguno de los


dos mtodos siguiendo un protocolo de destete en los primeros
28 das

Resultados: 107 RN: 53 SIMV+PS y 54 SIMV


SIMV+PS se extubaron antes. Resto =
Slo < das de O2 entre 700-1000g

CCL: existira cierto beneficio de SIMV+PS


SIMV vs SIMV + PS para el destete
Reyes et al Pediatrics 2006

< dependencia de
ARM

Alcanzan parmetros mnimos antes


Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;7:CD008246.
Flow-cycled versus time-cycled synchronized ventilation for neonates.
Schulzke SM, Pillow J, Ewald B, Patole SK.

Objetivo: determinar la eficacia de la ventilacion ciclada por


flujo vs ciclada por tiempo sobr el riesgo de desarrollar DBP a
las 36 sem EG

Resultados: 2 estudios (1990 2009)

19 prematuros

No reportes clinicos de morbilidad/ reportes de funcion


pulmonar a corto plazo
Pobre evidencia
La Ventilacin limitada por presin usa un PIM
fijo

El VT entregado vara de ciclo a ciclo por


cambios de la mecnica pulmonar

La ventilacin con volumen objetivo intenta


controlar el VT de cada insuflacin
Los beneficios de la ventilacin con VTO es evitar la insuflacin
pulmonar excesiva y mantener un volumen pulmonar estable
previniendo el desreclutamiento alveolar debido a VT insuficiente
Ventilacin con Volumen
Objetivo
Forma de ventilacin mecnica, donde el
volumen tidal es el objetivo primario y la
presin puede fluctuar para alcanzar
dicho objetivo
Ventiladores con Volmen Controlado y/o
VolumenTidal Objetivo
Ventiladores actuales:
Microprocesadores sofisticados
Medir el VT entregado
Entregar el VT seteado de forma segura
Qu Modos pueden ser utilizados con Volumen
Tidal Objetivo?

Ventilacin Mandatoria Intermitente (IMV)


Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada
(SIMV)
Sola
Con Presin de Soporte (PSV)
Asistido Controlada A/C
PSV
Caractersticas de las Respiraciones con VTO

El VT en PLV depende de:


Esfuerzo respiratorio del paciente
La prdida peritubo
Compliance y resistencia pulmonar
Modos con Volumen Objetivo

Ventilacin con volumen controlado


Modos hbridos de ventilacin
Volumen Garantizado
Volumen controlado presin regulada (VCPR)
Volumen asegurado presin soportada (VAPS)
Ventilacin tradicional con monitoreo del VT
Ventilacin con Volmen Controlado
El VT deseado es seteado por el operador
En cada ciclo entrega un volumen constante
Da el Vt compresible del circuito y el paciente
En PT el VT es una pequea fraccin del VC
entregado
El PIM vara de respiracin a respiracin
Pulmones con compliance disminuida PIM Alto
Pulmones con compliance normal o
aumentada- PIM Bajo
Ventilacin con Volumen Garantizado
Presin limitada, volumen objetivo
Operador
Elige el VT objetivo
Setea lmite de presin mxima
El respirador ajusta el PIM hacia arriba o hacia
abajo para tratar de mantener el VT
Los ajustes se realizan en base al Vte del ciclo
previo
Incremento maximo de presion 3cmH2O
VG puede ser utilizado con AC, SIMV, PSV
Kezsler et al, Clinics in Perinatology 2007
Presin Regulada Volumen
Controlado
Presion Limitada, Volumen objetivo
Operador setea un VT objetivo y PIM maxima
La primera respiracion es usada para medir la
compliance pulmonar
Luego ajusta paso a paso basado en el VT previo
medido
Mide el VT inspirado con sensor de flujo interno
(medicin segura?)
El VT puede ser sobreestimado si la perdida por el TET
es alta
Singh, Sinha & Donn, Clinics in Perinatology 2007
Volumen Asegurado Presin Soporte

Combina Presin de soporte con volumen


controlado dentro de cada respiracin
Cada respiracin se inicia como soportada
Respirador mide el VT cuando el flujo inspiratorio
desacelera al mnimo
Si el VT entregado es igual o excede el VT, la
respiracion finaliza como PS
Si el VT no es alcanzado la respiracin contina
hasta que el VT sea alcanzado
Modos de Ventilacin Volumtrica

Volume controlled (SLE 5000, Avea, Bear cub


750,etc)

Pressure regulated volume control(PRVC-Servo 300, Servo-i)

Volume - assured pressure support (VAPS Bird VIP,


Avea, N Graph)

Volume Guarantee (Draeger)


Ventajas de la Ventilacin con VTO

Volumen Tidal estable an ante


compliance cambiante
Previene el Volutrauma
Evita el atelectrauma
Se puede combinar con modos de
manera de faccilitar el destete
Limitaciones Clnicas VTO
Volumen Tidal Minimo:
Debemos conocer cual es el VT mnimo que entrega
No debera exceder el VT fisiolgico del paciente
<1000g: 4-7 ml/k
>1000g: 5-8 ml/k
El circuito no debe causar excesiva prdida de volumen por
compresin cuando la compliance del paciente es baja
Pacientes con TET N* 2.5 pueden tener dificultad en generar el
trigger
Prdida peritubo:
Puede causar perdida de presin base
Autociclado
Proporcin de respiraciones con volumen tidal por encima y debajo del VTO
(4-6 ml/k)
Volumen garantizado

Estudios (corto plazo) muestran:


PIM igual o menor 1,2,3
VT ms estables1,3
Menos hipocapnia3
Recuperacin ms rpida de episodios de espiracin
forzada3
Recuperacin ms rpida post aspiracin4

1 Herrera et al, 2 Cheema et al, 3 Keszler et al, 4 Abubakar et al,


VG reduce marcadores de inflamacin pulmonar

Dos estudios aleatorizados


A/C vs. A/C + VG
BAL das 1, 3, 5
VG a 5 ml/kg redujo niveles de citokinas pro-
inflamatorias
VG a 3 ml/kg aument niveles de citokinas pro-
inflamatorias

Lista et al 2005 & 2006


Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in
the neonate
Kevin Wheeler, Claus Klingenberg, Naomi McCallion, Colin J Morley, Peter G DavisCochrane review
in The Cochrane Library, Issue 11, 2010 (see http://www.thecochranelibrary.com

Objetivos:
Determinar el efecto del VC comparado con PLV, evaluar efecto de
reduccion de muerte o DBP
Secundario: determinar si el uso VC modifica la incidencia de escapes de
aires, Eco cerebral y el neurodesarrollo
Seleccin:
Trabajos randomizados o quasi- randomizado comparando VC vs PL en
nios < 28 dias
12 TRC (n=693), 3 cross over (n=63), Diferentes formas de dar VC y PL,
Diferentes respiradores
Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in
the neonate
Kevin Wheeler, Claus Klingenberg, Naomi McCallion, Colin J Morley, Peter G DavisCochrane review
in The Cochrane Library, Issue 11, 2010 (see http://www.thecochranelibrary.com

Conclusiones:
Muerte en hospital: No hubo diferencias significativas
Muerte o DBP: 32% vs 43%, RR 0.73 (0.57-0.93) NNT 8
Neumotorax: 4% vs 10%, RR 0.46 (0.25-0.84)
LPV o HIV 3-4 8% vs 16%, R 0.48 (0.28-0.84)
Menos hipocarbia, menos dias de ARM
18 RCT
18 RCT
18 RCT
16 pac
34-41 sem/ 2-17 das
VT< 4ml/k durante el destete aumenta el
trabajo respiratorio
A quin, Cundo y Cmo?
Cundo puede ser usado el Volumen Tidal
Objetivo?
Cuando la ventilacin mecnica es iniciada:
VT 5 ml/k
El ventilador ajustar sus parmetros para asegurar que el
VTO elegido sea entregado
Cuando se administra surfactante
Cuando el paciente tiene esfuerzo propio, modifica la PIM para
mantener el VT
Para controlar mejor la Paco2
Para el destete, cuando la condicin respiratoria mejora el
respirador disminuye automaticamente la PIM
Colin J. Morley. Volume- Limited and Volume-Targeted Ventilation. Clin Perinatol (39) 2012
Cmo elegir los parmetros?

Elegir un Modo ventilatorio: SIMV, AC,PSV


Elegir un VT:
< 32 sem: 4.5 ml/k
< 800g: 5 ml/k,Cuando la ventilacin mecnica es iniciada:
SDR: 4-6 ml/k
ARM prolongada: aumento del espacio muerto: 5-8 ml/k
HDC: 4 ml/k
> 34 sem: 6 ml/k

Kesler, Klingenberg,Sokol, Greenoug


Cmo elegir los parmetros?

Elegir PIM limite: 15-20% por encima del que utiliza el


respirador para alcanzar el VTO (5-10 cnH2O)
Elegir sensibilidad del trigger: sensibilidad mxima
Ti: suficiente para que alcance el PIM con algo de
meseta (ayudarse con la curva de flujo)
Ajustar la frecuencia

Klingenberg
Para que sea exitosa

La prdida por el TET debe ser menor al 50%


PIM seteado por encima del necesario para permitir
fluctuaciones del PIM y evitar alarmas
PIM alcanza meseta antes de la espiracin
El VT elegido alcanza para soportar el esfuerzo
respiratorio del paciente
Klingenberg
QUIENES USAN VTO?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Mar;96(2):F146-8.
An international survey of volume-targeted neonatal
ventilation.
Klingenberg C, Wheeler KI, Owen LS, Kaaresen PI, Davis PG.

Respondieron: 100% (50 UCIN)


Total: 50% VTV
Australasia: 60% VTV
Paises nordicos: 40%
Ventilacin Minuto Objetivo
Disminuye el soporte cuando la ventilacion
minuto permanece por encimadel nivel
objetivo.
Disminuye o aumenta la FR de forma
automatica
Demostro disminuir un 50% el soporte ven
tilatorio conparado con SIMV en PT con SDR
Claure N, Jpediatrics 1997;131:910-3
Neurally Adjusted Ventilatory Assist
(NAVA)
Actividad electrica del diafragma (Edi)
Acoplamiento neuro-ventilatorio
Sincronia paciente-respirador
Como funciona?:
Centro respiratorio envia estimulo al diafragma via frenico
Electrodos en la SOG al ventilador
El respirador asiste la respiracion espontanea del paciente
entregando directa y linearmmente proporcional al Edi
La inspiracion es mantenida hasta que la actividad electrica cae
al 30%
Edi : el paciente controla PIM, TI, TE, FR

H. Stein. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 19 (2014) 60-69


Objetivo: Determinar la eficacia y la seguridad del ajuste automtico de la FiO2 para mantener
la SpO2 en un rango determinado en Pt ventilados con frecuentes desaturaciones

Mtodo: 32 25s (24-27); edad 27d (17-36) estudiados x 2 das consecutivos (ajuste manual /
ajuste automtico) secuencia randomizada
SpO2: Rango determinado = 87-93 %
Protocolos de ARM
Implementar un protocolo de destete para el manejo
de prematuros < 1250g , usando criterios objetivos de
intubacin, destete y extubacin, disminuy los das
de ARM y las fallas en la extubacin
Hermeto F, Bottino MN. Pediatrics 2009;123(5)

26/10/2012 Destete 73
Lo importante. Es Cmo lo
hacemos!!!
Muchas Gracias!!!

Dra. Patricia Bellani


Hospital de Pediatria J.P.Garrahan
Buenos Aires-Argentina
pbellani@garrahan.gov.ar