Program Mutu 2015

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................................................
11
1.1 Profil Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoLatar Belakang..........................11
1.1.1 Tujuan Umum dan Tujuan KhususVisi dan Misi...................................................................................1
1.1.2 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.......................................................................................................1
1.1.3 Sasaran............................................................................................................................................... 1
BAB II ORGANISASI DAN TATA KELOLA PROGRAM MUTU...................................................................2
2.1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola....................................................................................................2
2.2 Tugas dan Wewenang......................................................................................................................... 2
2.3 Sistem Komunikasi.............................................................................................................................. 6
2.4 Kebutuhan Sumber Daya Manusia dan Pelatihan...............................................................................9
BAB III KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................................................................10
3.1 Standar Mutu Klinis............................................................................................................................ 11
3.2 Manajemen Mutu............................................................................................................................... 12
3.3 Keselamatan Pasien.......................................................................................................................... 14
3.4 Manajemen Risiko............................................................................................................................. 17
3.5 Program Penilaian Kinerja Individu....................................................................................................17
3.6 Implementasi Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.......................................................................22
3.7 Program Peningkatan Mutu...............................................................................................................25
3.8 Program Terkait.................................................................................................................................. 252
BAB II KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN...................................................................................3
A. Standarisasi Asuhan Klinis Secara Bertahap.................................................................................3
B. Monitoring Mutu Area Klinis, Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien.................................5
C. Program Keselamatan dan Manajemen Risiko............................................................................12
D. Program Perbaikan Mutu Secara Berkesinambungan.................................................................15
E. Pemantauan Kinerja Direksi, Para Pimpinan, Profesi, dan Staf Non Klinis..................................22
F. Diklat Mutu Pelayanan (Internal dan Eksternal)...........................................................................27
G. Cara Melaksanakan Kegiatan......................................................................................................29
H. Sasaran....................................................................................................................................... 29
I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan.....................................................................................................30
BAB III PENCATATAN, PEMANTAUAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM
....................................................................................................................................................................
32
Pemantauan dan Evaluasi Penerapan Standar Mutu dan Keselamatan............................................33
Pemantauan dan Evaluasi Program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien............................34
Pemantauan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Medik...........................................................................35
Pemantauan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Unit Kerja dan Korporat...............................................37
Pemantauan dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPIRS).....................................39
Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 1

Pemantauan dan Evaluasi Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja...........................................41
Pemantauan dan Evaluasi Keuangan................................................................................................42
Pemantauan dan Evaluasi Kerjasama Operasional...........................................................................43
BAB IV PENUTUP...................................................................................................................................... 45

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Dampak Risiko.............................................................................................................................. 18

Tabel 2. Penilaian Kemungkinan Risiko (Probability Risk)..........................................................................18
Tabel 3. Kriteria Peringkat/Level/Pita Risiko................................................................................................19

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Alur Proses Pelaporan Data.......................................................................................................9

Gambar 2. Alur Pengelolaan Data Indikator................................................................................................14
Gambar 3. Struktur Wali Pokja Korporat.....................................................................................................22
Gambar 4. Siklus PDSA.............................................................................................................................. 24

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 PROFIL RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
1.1.1 VISI DAN MISI
Visi
Menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System
(Creating infinite experience for all trough Academic Health System)
Misi
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis
riset dalam rumah sakit bertaraf internasional.
3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan kedokteran
bertaraf internasional, lintas disiplin untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di masa
depan.
4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam
bidang pelayanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian kesehatan.
5. Menyelenggarakan tatakelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien,
dan akuntabel, sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal.
1.1.2 TUJUAN UMUM & TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan dan berkesinambungan
melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
Tujuan Khusus
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahuan profesional saat
ini.
2. Agar terselenggara kegiatan koordinasi hingga kolaborasi yang baik dan optimal antar pemangku
kepentingan.
3. Agar dapat dilakukan pemantauan upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan unit kerja.
1.1.3 SASARAN
Program mutu yang disusun dan diberlakukan di tahun 2015 berlaku untuk seluruh lapisan dan elemen
penggerak proses bisnis di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) secara
keseluruhan dengan melibatkan semua unit kerja (terlampir).

BAB II
ORGANISASI TATA KELOLA DAN PROGRAM MUTU
1.2 ORGANISASI DAN TATA KELOLA PROGRAM MUTU

1.22.1.1 STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KELOLA
Dalam Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSCM dipimpin oleh Direktur Utama dibantu
oleh jajaran Direksi yang membawahi seluruh unit kerja, Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo berada di bawah pengawasan Dewan Pengawas dan dipimpin oleh Direktur Utama
dibantu oleh jajaran Direksi yang membawahi seluruh unit kerja. Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
sebagai penanggung jawab utama pelaksanaan program terhadap mutu dan keselamatan pasien berada
langsung di bawah pimpinan Direktur Utama, dibantu. Setiap unit kerja-unit kerja memiliki melalui Person
in Charge (PIC) yang dapat langsung berkoordinasi dengan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
Struktur organisasi dan tata kelola program mutu dapat dilihat dalam lampiran.
Keterangan:
Koordinasi langsung
Umpan Balik
Gambar 1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola Program Mutu

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015
21.2.2 TUGAS DAN KEWENANGAN

Dewan Pengawas
Dalam hubungannya dengan penjaminan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM, tugas Dewas Pengawas sebagai berikut:
Menentukan arah kebijakan rumah sakit.
Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis.
Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya.
Mengawasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan.
Direktur Utama dan Jajaran Direksi

Sebagai pimpinan rumah sakit, Direktur Utama dan Jajaran Direksi memiliki tugas penting dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, di antaranya:
Direktur Utama melaporkan kepada Dewan Pengawas indikator mutu dan keselamatan pasien
setiap 3 (tiga) bulan sekali.

Direktur Utama melaporkan kejadian sentinel event setiap 6 (enam) bulan sekali.
Dalam melaksanakan tugasnya, Direksi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
MangunkusumoRSCM mempunyai fungsi merumuskan kebijakan manajerial/operasional, perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, pemanntauan/monitoring dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan
medik, penunjang medik dan non medik, pelayanan dan asuhan keperawatan, pengelolaan sumber daya
manusia rumah sakit, pelayanan rujukan, pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan, penelitian dan
pengembangan, administrasi umum dan keuangan, serta pelayanan umum.
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Adapun tTugas dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja,
antara lain:
Membangun sistem manajemen mutu rumah sakit secara berkesinambungan dengan melibatkan
peran serta seluruh Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan Terpadu, Instalasi dan Unit Kerja
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM sesuai dengan standar mutu
rumah sakit yang ada di tingkat nasional dan internasional.
Membangun sistem manajemen risiko secara reaktif dan proaktif.
Membangun sistem keselamatan pasien.
Membangun sistem manajemen kinerja baik di tingkat korporat, unit kerja, maupun individu.
Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan

Uraian tugas dan kewenangan Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan di tingkat Korporat (Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia), antara
lain:
1. Menjadi agen perubahan di rumah sakit dengan menyebarkan energi positif yang berfokus pada
solusi dan nilai-nilai budaya Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam
setiap pertemuan dan kegiatan.
2. Menyiapkan beberapa champion tiap pokja yang dapat menguasai semua standar dalam chapter dan
siap menjadi narasumber saat ada permintaan studi banding dari rumah sakit lain, Kementerian
Kesehatan, KARS, JCI, Pelatihan/Modul Quality Safety Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Orientasi Peserta Didik Baru di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, dan
sebagainya.
3. Memelajari standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait.
4. Melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-
masing standar.
5. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.
6. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu maupun
unit kerja dengan tingkat compliance yang tinggi
7. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi
lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).
8. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-desain sistem
9. Mengusulkan revisi, penambahan atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur,
atau formulir yang ada.
10. Mengidentifikasi unit kerja/departemen pemilik proses bisnis/tupoksi/keilmuan yang akan menjadi
Person in Charge setiap standar pokja.

11. Membuat usulan draft kebijakan, prosedur atau formulir bersama pokja, unit kerja, dan disiplin ilmu
terkait.
12. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departemen Person in
Charge.
13. Membuat usulan indikator yang dapat dipilih dari masalah-masalah yang ditemukan kepada Direksi
dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
14. Berkoordinasi dengan Komite Mutu, Keselamatan & Kinerja dalam setiap usulan perubahan
kebijakan, prosedur maupun formulir yang dilakukan.
15. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer pokja
16. Melakukan self assessment 3 (tiga) bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama
Direktur terkait dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
17. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan format terstandar
kepada Direksi dengan tembusan ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
18. Melakukan presentasi terkait standar Pokja sesuai keperluan, misalnya saat Rapat Pimpinan
Terbatas, Rapat Pimpinan (bila dibutuhkan Direksi), kunjungan studi banding dan sebagainya.
19. Memberikan arah, panduan, dan atau usulan pelatihan yang diperlukan terkait penerapan standar
kepada Bagian Pendidikan dan Pelatihan.
20. Bekerjasama dengan pokja lain dan memberikan informasi yang diperlukan kepada pokja lain agar
tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan.
21. Mengkoordinir kegiatan operasional pokja, termasuk penetapan sekretariat (diutamakan di tempat
unit kerja yang paling sesuai dengan proses bisnis/tupoksinya, contoh: Sekretariat Pokja SQE di
kantor Bagian Sumber Daya Manusia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo), contact person, nomor telepon yang dapat dihubungi, konsumsi, dan sebagainya.
22. Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, kerangka acuan kerja, daftar
hadir, dan sebagainya.
23. Melakukan persiapan akreditasi nasional dan internasional.
24. Membantu terciptanya suasana kerja tim yang kompak dan menyenangkan melalui berbagai kegiatan
ice breaking, pemutaran film motivasi pendek, kuliah motivasi tujuh menit/kulmotum bergiliran, arisan
makan bersama/outbond, door prize kreatif, team player of the month, dsb).
25. Melaporkan kegiatan Pokja setiap akhir bulan kepada Direktur terkait dan Komite Mutu, Keselamatan,
dan Kinerja.
Uraian tugas dan kewenangan Tim Penjaga Mutu & Keselamatan di tingkat unit kerja, antara lain:
(Lampiran: Nama-nama Tim Penjaga Mutu dari Masing-Masing Unit Kerja)
1. Menjadi agen perubahan di unit kerja dengan menyebarkan energi positif yang berfokus pada solusi
dan nilai-nilai budaya Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dalam setiap
pertemuan dan kegiatan.
2. Menguasai standar akreditasi nasional dan internasional serta pengetahuan terkait tugas pokok dan
fungsi unit kerja dan siap menjadi narasumber maupun pelatih penerapan standar-standar yang
sesuai dengan unit kerja saat ada permintaan studi banding dari rumah sakit/unit lain, Kementerian
Kesehatan, dan sebagainya.
3. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di unit kerja.
4. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu dengan
tingkat compliance yang tinggi di unit kerja.
5. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi
lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).
6. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-desain sistem

7. Mengusulkan revisi atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur, atau formulir
yang ada.
8. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari divisi, jabatan, individu Person in
Charge dan menyampaikannya serta berkoordinasi dengan Koordinator Pelayanan Masyarakat,
Koordinator Administrasi dan Keuangan, Ketua Peserta Didik, dan Koordinator Pendidikan
Departemen/Unit Kerja dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang
diajukan.
9. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer unit kerja bersama kepala dan parakoordinator unit kerja
10. Melakukan self assessment 3 bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama kepala
dan para koordinator unit kerja.
11. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan format terstandar
kepada Direksi dengan tembusan ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
12. Memberikan usulan pelatihan yang diperlukan terkait penerapan standar mutu dan keselamatan
kepada Koordinator Administrasi dan Keuangan/Penanggung Jawab Sumber Daya Manusia unit kerja
atau Koordinator Penelitian dan Pengembangan.
13. Bekerjasama dengan unit kerja lain dan memberikan informasi yang terkait unit kerja lain agar
tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan.
14. Mengadakan koordinasi internal
15. Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, daftar hadir, dan sebagainya.
16. Menyiapkan unit kerja untuk proses akreditasi nasional dan internasional.
Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Pengembangan Mutu dari Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja.
Tim Mutu dan Keselamatan Program Peserta Didik Spesialis

Uraian tugas Tim Mutu dan Keselamatan Program Peserta Didik Spesialis, antara lain:
1. Mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
2. Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, monitoring, dan evaluasi
implementasi program keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa terkait insiden keselamatan pasien.
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur Utama.
Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

Uraian tugas Penanggung Jawab Keselamatan Pasien:
1. Melaksanakan program kerja/kegiatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan oleh
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo.
2. Melakukan sosialisasi dan memfasilitasi program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja masing-
masing.
3. Membantu implementasi program 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien di unit kerja
masing-masing.
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: dengan melaksanakan Survei Budaya
Keselamatan Pasien.
b. Pimpin dan dukung staf: dengan mengadakan/mengikuti Ronde Keselamatan Pasien.
c. Integrasikan aktivitas risiko: dengan mengelola fungsi-fungsi manajemen risiko meliputi
keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi
karyawan, serta risiko keuangan, dan lingkungan.

d. Kembangkan sistem pelaporan: dengan melaksanakan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien di unit kerja.
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien; Program SPEAK UP.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dengan melakukan RCA (Root
Cause Analysis) di unit kerja.
g. Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien: dengan melaksanakan redesain
proses/ FMEA (Failure Mode and Effect Analysis).
4. Membantu implementasi program International Patient Safety Goals (IPSG) di unit kerja masing-
masing.
a. Identifikasi pasien secara benar.
b. Meningkatkan komunikasi efektif.
c. Meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu kewaspadaan tinggi (High Alert
Medications).
d. Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang
benar, & pasien yang benar.
e. Menurunkan risiko infeksi rumah sakit.
f. Menurunkan risiko cedera karena jatuh.
5. Melakukan kajian penyebab insiden keselamatan pasien/ kondisi potensial cedera di unit kerja
masing-masing.
6. Mencari usulan/inovasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang mampu laksana di Rumah
Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
7. Mencari upaya-upaya untuk perbaikan pencapaian target indikator mutu rumah sakit yang dapat
meningkatkan keselamatan pasien.
8. Memberi saran kepada korporat mengenai cara penyampaian berita buruk, terkait insiden yang telah
terjadi pada pasien dan keluarganya.
9. Memonitor pelaksanaan/implementasi rekomendasi yang diberikan Tim Keselamatan Pasien dan
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
10. Melakukan evaluasi kegiatan dalam rapat berkala Tim Keselamatan Pasien.
11. Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
12. Membuat laporan kegiatan kepada Direksi dan Dewan Pengawas.
Person in Charge (PIC) Pengumpul Data dan Person in Charge (PIC) Indikator Unit Kerja
Uraian tugas Person in Charge (PIC) Pengumpul Data, antara lain:
1. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah dibuat serta
menggunakan formulir dan Panduan Pengisian Formulir Pengumpulan Data jika tersedia.
2. Pengumpul Data II melakukan validasi data.
3. PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada Person in Charge (PIC) Indikator masing-
masing unit kerja.
Uraian tugas Person in Charge (PIC) Indikator, antara lain:

1. Merekapitulasi data indikator dari seluruh Person in Charge (PIC) Pengumpul Data.
2. Melakukan verifikasi dengan:
- memastikan bahwa data sudah divalidasi.
- memastikan kelengkapan tanda tangan kedua Person in Charge (PIC) Pengumpul Data.
- memastikan bahwa data sudah dikumpulkan menggunakan formulir yang ditetapkan.
- memastikan bahwa capaian indikator sudah dihitung dengan benar.
3. Menganalisis capaian indikator.

4. Melaporkan data capaian indikator beserta informasi hasil analisis ke Komite Mutu, Keselamatan, dan
Kinerja tembusan kepada Bidang Pelayanan Medik menggunakan formulir rekapitulasi indikator dengan
melampirkan data dasar yang dikumpulkan oleh Person in Charge (PIC) Pengumpul Data.
5. Menghadiri pertemuan berkala Person in Charge (PIC) Indikator.
Dalam kegiatannya, Person in Charge (PIC) Pengumpul Data dan Person in Charge (PIC) Indikator
berkoordinasi dengan Sub Komite Sistem Manajemen Kinerja Korporat dan Unit Kerja.
Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Kinerja Individu

Uraian tugas Penanggung Jawa Indikator Kinerja Individu, antara lain:
1. Mengumpulkan data Indikator Kinerja Individu sesuai dengan form yang telah ditetapkan
2. Melakukan validasi data
3. Melaporkan data ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
Dalam kegiatannya, Penanggung Jawab Pengumpul Data dan Penanggung Jawab Indikator berkoordinasi
dengan Sub Komite Sistem Manajemen Kinerja Individu.
1.2.3 SISTEM KOMUNIKASI

Diseminasi dan pembahasan mengenai program mutu dilaksanakan melalui komunikasi internal, yang
terdiri atas:
a. Komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Dilakukan dengan metode tertulis (surat) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pembuatan draft surat dilakukan oleh Bagian Administrasi kemudian surat ditanda tangani
oleh Direktur terkait untuk kemudian dikirim oleh Bagian Administrasi. Laporan yang dilaporkan
berkaitan dengan pencapaian indikator, kejadian sentinel, dan laporan lain
b. Komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas

Dilakukan sesuai dengan pedoman peraturan internal rumah sakit (Hospital by Laws). Komunikasi
Direktur dengan Dewan Pengawas melalui sekretaris Dewan Pengawas, rapat koordinasi
dilakukan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi, notulen hasil rapat ditindak lanjuti oleh direksi
khususnya rekomendasi yang bersifat strategis. Pembahasan mengenai program mutu
disampaikan dalam rapat rutin.
c. Komunikasi antar Direksi (Rapat Pimpinan, aplikasi Whatsapp Grup Direksi)

Rapat Pimpinan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah sebuah
forum yang dipimpin oleh Direktur Utama RSCM untuk membicarakan hal-hal yang berhubungan
dengan kegiatan rumah sakit sesuai dengan tugas kewenangan dan kewajiban masing-masing
direktur terutama dalam menunjang proses bisnis utama rumah sakit yaitu pelayanan. Tujuan
rapat tersebut adalah untuk mengambil keputusan yang bersifat strategis maupun operasional.
Rapat dilaksanakan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) minggu, selama kurang lebih 2 jam yang diadakan
setiap hari Senin dan Kamis (disesuaikan dengan jadwal Direktur Utama), hasil rapat berupa
notulensi yang disahkan oleh seluruh direktur yang hadir.
d. Komunikasi antar Direktur dengan Jajarannya (Rapat Koordinasi Direktorat)

Koordinasi Direktorat adalah forum untuk membahas yang terkait dengan hasil rapat direksi dan
temuan pada waktu tinjauan manajemen dan laporan Manager on Duty Center.,Pelaksanaan
tujuannya adalah untuk berfokus untuk memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan serta
membuat rencana tindak lanjut penyelesaian masalah tersebut. Dilaksanakan 1 kali dalam
seminggu selama 2 jam atau sesuai dengan kebutuhan. Rapat dihadiri oleh Direktur terkait,

Kepala Bagian/Bidang, Kepala Departemen, Unit Pelayanan. Hasil rapat adalah notulensi yang
disahkan oleh Direktur terkait dan didistribusikan ke peserta rapat.
e. Komunikasi Direksi dengan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)

Rapat Pimpinan Lengkap adalah pertemuan forum untuk membahas masalah kebijakan dan
pelaksanaan kebijakan dalam rangka mencapai tujuan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.
Cipto MangunkusumoRSCM, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun penelitian, baik
dalam bidang yang menyangkut penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen
penyelenggaraan profesi yang beranggotakan Direktur Utama, para Direksi, Dekanat Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Kepala Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan di
lingkungan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Tujuan koordinasi
adalah untuk memonitoring memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan serta membuat
kebijakan yang bersifat strategis yang akan berlaku di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo RSCM Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia FKUI untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan. Dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan selama 1 jam
setiap hari Selasa minggu ke tiga bulanpertama. Hasil rapat adalah notulensi yang disahkan oleh
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo RSCM dan
didistribusikan ke direksi dan peserta rapat.
f. Komunikasi Direksi dengan Komite

Rapat Pimpinan Terbatas adalah forum untuk membahas dan melaksanakan kebijakan dalam
rangka mencapai tujuan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, baik
dalam bidang pelayanan, pendidikan maupun penelitian. Baik dalam bidang yang menyangkut
penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen penyelenggaraan profesi yang
beranggotakan Direktur Utama, para Direksi, Kepala Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan
dan para Koordinator di unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo. Tujuan pertemuan adalah untuk memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan
operasional serta membuat kebijakan yang bersifat strategis di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk mencapai hasil yang diharapkan. Dilaksanakan 1 (satu)
minggu sekali selama 1 jam yang diadakan setiap hari selasa. Hasil dari pertemuan adalah
notulensi yang disahkan.Rapat komite dengan Direktur Utama diselenggarakan satu kali tiap bulan
di minggu pertama setiap hari Jumat. Rapat ini ditujukan untuk mengkoordinasikan tugas pokok
dan fungsi (tupoksi) komite serta permasalahan yang ditemui dalam menjalankan tupoksi maupun
dalam kegiatan telusur komite.
g. Komunikasi Direksi dengan Kepala Unit Kerja (Rapat Pimpinan Terbatas, aplikasi Whatsapp
Grup Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo)
Rapat Koordinasi Unit Kerja adalah forum untuk membahas, memantau dan mengevaluasi
rencana kerja di unit kerja masing-masing serta membuat rencana tindak lanjut hasil pemantauan
yang beranggotakan kepala unit kerja, koordinator dan penanggung jawab. Tujuannya adalah
untuk memantau tingkat pencapaian dari rencana kerja yang sudah disusun untuk mencapai hasil
yang diharapkan.
h. Komunikasi antar inter Unit Kerja

Rapat Koordinasi Unit Kerja adalah forum untuk membahas, memantau dan mengevaluasi
rencana kerja bersama (misalnya dalam pencapaian program breakthrough project, kepanitiaan

bersama, dlldan lain-lain). Masing-masing di unit kerja masing-masing menyampaikan apa yang
akan dilakukan, melaporkan pencapaiannya serta membuat rencana tindak lanjut hasil
pemantauan. Koordinasi ini melibatkan yang beranggotakan kepala unit kerja, koordinator dan
penanggung jawab. Tujuannya adalah untuk memantau tingkat pencapaian dari rencana kerja
yang sudah disusun untuk mencapai hasil yang diharapkan.
i. Komunikasi Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf

Dilakukan melalui rapat koordinasi di unit kerja masing-masing sesuai jadwal yang telah
ditetapkan. Tujuan rapat adalah untuk media penyampaian informasi kebijakan internal rumah
sakit dan pendelegasian tugas untuk menunjang pelayanan unit kerja.
j. Komunikasi Direksi dengan petugas Manager on Duty Center (Laporan Pagi)

Merupakan laporan harian Manager on Duty Center yang dihadiri oleh unit kerja yang terkait.
Jadwal jaga, Direktur Penerima, pendamping Direktur Penerima Manager on Duty Center dibuat
oleh Bagian Administrasi. Laporan hasil Manager on Duty Center yang harus ditindak lanjuti dibuat
dengan surat oleh pendamping Direktur Penerima.
Selain komunikasi internal, dalam hal pelaporan data juga memiliki alur tersendiri. Alur proses pelaporan
data, dari unit kerja hingga ke Dewan Pengawas, dapat dilihat pada gambar 21. Laporan yang bersumber
dari unit kerja dilaporkan ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dengan tembusan ke Bagian
Pelayanan Medik. Laporan ini kemudian diverifikasi dan dilaporkan dalam bentuk analisis dan rekomendasi
ke Direktur Utama dan Jajaran Direksi terkait untuk kemudian dilaporkan ke Dewan Pengawas.
Dewan Pengawas
Direktur Utama & Jajaran

Direksi
Bidang Pelayanan
Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja Medik
Unit Kerja
Person in Charge Unit Kerja
Keterangan:
Pelaporan
Tembusan Laporan
Feedback
Gambar 21. Alur Proses Pelaporan Data

Dewan Pengawas
Direktur Utama & Jajaran

Direksi
Bidang Pelayanan
Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja Medik
Unit Kerja
Person in Charge Unit Kerja
Kterangan:
Pelaporan
Tembusan Laporan
Feedback
Gambar 1. Alur Proses Pelaporan Data
1.2.4 KEBUTUHAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN PELATIHAN
Ketersediaan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam pencapaian program mutu dan keselamatan pasien
merupakan salah satu bentuk investasi pimpinan rumah sakit menjadi salah satu peranan yang sangat
penting dalam proses upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM. Program mutu yang sudah dirancang tidak mungkin dapat
berjalan sesuai yang diharapkan tanpa peran serta dari sumber daya manusia yang kompeten dan terlatih.
Untuk menguatkan proses peningkatan mutu di seluruh bagian Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.
Cipto MangunkusumoRSCM, dipilihlah PIC (Person in Charge) dari setiap unit kerja, yang terdiri atas:
- Tim Penjaga Mutu
- PIC Indikator Unit Kerja
- PIC Indikator Penilaian Kinerja Medik
- Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
Namun demikian, upaya peningkatan mutu menjadi tanggung jawab semua orang yang bekerja dan ada di
lingkungan RSCM, mulai dari pimpinan tertinggi hingga staf pelaksana, pekerja tetap maupun pihak ketiga,
penyedia layanan hingga penerima layanan dalam hal ini pasien, keluarga, dan pengunjung. Dalam rangka
meningkatkan pengetahuan dan kompetensi seluruh sumber daya manusia yang ada di Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM, rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan. Pendidikan dan pelatihan yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini
tidak hanya ditujukan bagi pimpinan rumah sakit, tapi juga seluruh pegawai rumah sakit. Rincian kegiatan
pendidikan dan pelatihan tahun 2015 terlampir.

BAB III
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pelaksanaan program mutu tertuang dalam kegiatan pokok yang dirinci lagi ke dalam rincian
kegiatanaktivitas program. Secara garis besar, kegiatan pokok yang berkaitan dengan mutu dan
keselamatan pasien terdiri atas standar mutu klinis, manajemen mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, program penilaian kinerja individu, implementasi standar mutu dan keselamatan pasien, program
peningkatan mutu, dan program terkait.
1.3.13.1 STANDAR MUTU KLINIS

Clinical Pathway
Clinical pathway adalah pedoman yang mencakup semua aktivitas pasien mulai dari pasien masuk hingga
keluar dari rumah sakit. Pedoman ini berguna untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pengendalian
biaya pelayanan kepada masyarakat yang berobat di RSUP Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM.
Clinical pathway dapat digunakan sebagai alat evaluasi untuk pelayanan medik yang bermutu dan untuk
menghindari tindakan atau aktivitas yang tidak diperlukan. Hal ini merupakan pedoman dasar perhitungan
biaya pelayanan, agar pasien mendapatkan kepastian biaya dari upaya penyembuhan penyakitnya.
Pembentukan tim clinical pathway dimulai sejak periode 2009-2010 dengan pilot project dari 10
Departemen dan 1 Unit Pelayanan Terpadu dan dihasilkan 144 clinical pathway. Sejak tahun 2013, setiap
Departemen diminta untuk membuat minimal satu clinical pathway. Pada tahun 2015, dari seluruh clinical
pathway yang dihasilkan oleh setiap Departemen, ada 5 (lima) clinical pathway yang ditetapkan untuk
diimplementasikan dan dievaluasi secara berkala, yaitu:
a. Total Hip Replacement
b. Acute Myocardial Infarction (AMI)
c. Ventricular Septal Defect (VSD) Closure
d. Community Acquired Pneumonia (CAP)
e. Sectio Caesarea (SC)
Kelima clinical pathway tersebut di atas diimplementasikan di unit kerja terkait, seperti Unit Rawat
Inap Terpadu, RSCM Kencana, Unit Pelayanan Jantung Terpadu (PJT), dan ICCU. Indikator yang
digunakan sebagai sistem pemantauan dan evaluasi implementasi clinical pathway di unit unit kerja
adalah sebagai berikut:
a. Indikator Proses: Kesesuaian implementasi clinical pathway
b. Indikator Outcome: Length Of Stay (LOS) untuk pasien rawat inap
Pelaksanaan clinical pathway melibatkan peran serta dokter, tenaga keperawatan, dan tenaga kesehatan
lain. Instrumen yang digunakan dapat dilihat dalam lampiran.
Dalam rangka mengedukasi staf klinik yang berada di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo RSCM terkait dengan clinical pathway, diadakan pelatihan bagi Person in Charge (PIC)
Pengumpul Data, dilakukan desk dengan Departemen 5 (lima) clinical pathway terpilih, dan desk dengan
seluruh Departemen dan Unit Pelayanan Terpadu.
Audit Klinik
Audit klinik merupakan salah satu aspek upaya peningkatan kualitas pasien yang komprehensif, yang
dikenal dengan nama clinical governance (penataan klinik). Audit klinik merupakan elemen yang terpenting
dalam clinical governance, bahkan banyak ahli berpendapat bahwa audit klinik merupakan jantung-nya
clinical governance. Tanpa audit klinik yang melembaga, secara terus menerus dikembangkan, sulit dapat
diharapkan dapat terjadi peningkatan kualitas pelayanan yang terencana baik. Audit klinik bersifat spesifik
dan langsung memertahankan dan menilai secara sistematis:

- Apakah praktik yang seharusnya dilaksanakan sudah benar dilaksanakan
- Apakah praktik yang dikerjakan sesuai dengan panduan palayanan medik
- Apakah praktik klinis yang dilaksanakan sesuai dengan perkembangan ilmu
- Apakah evidence yang sahih (valid) dan mutakhir telah diterapkan
Audit klinik paling efektif dilakukan oleh tim profesional yang melaksanakan pelayanan itu sendiri, bukan
oleh orang atau tim audit yang tidak terlibat dalam proses pelayanan pasien sehari-hari. Pengalaman
profesional dalam proses audit akan menjadi pemacu yang baik untuk melakukan perbaikan pelayanan
terhadap pasien. Selain itu, berbagai kemudahan dan hambatan yang ada dalam proses pelayanan paling
dirasakan oleh praktisi, hingga penilaian dan rekomendasi yang dilakukan dalam proses audit lebih
mendalam dan membumi, tidak bersifat teoritis semata. Tim konsultan yang memahami audit klinik dapat
dimanfaatkan untuk membantu perencanaan dan pelaksanaan audit klinik.
Langkah-langkah dalam pelaksanaan audit klinik meliputi:
1. Menetapkan topik audit yang akan dilakukan
2. Menetapkan kriteria atau standar yang diinginkan
3. Mengumpulkan data
4. Melakukan audit dengan memperbandingkan apa yang sudah/sedang dilaksanakan dengan standar
yang telah disusun
5. Membuat simpulan dan rekomendasi untuk perbaikan
6. Menerapkan perubahan yang direkomendasikan
7. Melakukan re-audit untuk memastikan bahwa saran dan rekomendsi perbaikan sudah dijalankan
Semua aspek dalam pelayanan terhadap pasien dapat diaudit, hal tersebut dikelompokkan menjadi 3
kelompok, yakni struktur, proses, dan outcome.
1. Struktur
Audit klinis terhadap struktur pelayanan merujuk terutama pada ketersediaan sumber daya untuk
melaksanakan proses pelayanan yang diinginkan.
2. Proses
Audit klinis terhadap proses pelayanan menyangkut apa yang dilakukan terhadap pasien.
3. Outcome
Outcome merupakan hasil yang diharapkan pelayanan medis, yang dapat dipandang sebagai hasil
atau produk dari struktur dan proses. Melalui outcome dapat dilhat secara langsung bagaimana
hasil pelayanan pasien.
Audit dapat dilakukan secara prospektif (saat pelayanan sedang berjalan) atau retrospektif (penilaian
dilakukan setelah pelayanan pada pasien selesai dilakukan).
Komite Medik RSCM telah melatih Penanggung Jawab Audit Klinik dari setiap departemen. Diharapkan
setiap bulan, departemen melaporkan kegiatan audit kliniknya kepada Komite Medik. Kasus-kasus dengan

tingkat kematian tertinggi seperti sepsis dan gagal napas perlu mendapat perhatian utama untuk dilakukan
audit medik.
Pelaksanaan audit klinik tidak hanya menjadi peran dokter, tapi juga bersama-sama dengan tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lain. Instrumen dari audit klinik yang digunakan untuk masing-masing
peranan dapat dilihat dalam lampiran.
Panduan Praktik Klinis (PPK)

Panduan Praktik Klinis (PPK) merupakan rekomendasi untuk membantu dokter (dan pasien) dalam
mengambil keputusan pada situasi klinis tertentu. Penerapannya disesuaikan dengan kondisi pasien
secara individual.
1.3.2 MANAJEMEN MUTU
Indikator prioritas Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terbagi menjadi indikator
prioritas rumah sakit dan indikator prioritas unit kerja. Dalam melakukan pemilihan indikator
memertimbangkan kriteria:
1. risiko tinggi (high risk)
2. jumlah tinggi (high volume)
3. biaya tinggi (high cost)
4. performa buruk (bad performance)
Indikator yang memenuhi kriteria tersebut kemudian diusulkan dan dilakukan pemilihan dengan
menggunakan alat pemilihan indikator (terlampir). Indikator dengan skor penilaian paling besar dipilih
sebagai indikator prioritas. Proses ini berlaku untuk pemilihan indikator prioritas rumah sakit dan indikator
prioritas unit kerja. Indikator prioritas rumah sakit terdiri atas area IPSG (International Patient Safety
Goals), penelitian, program pendidikan kedokteran, fasilitas, QPS (Quality and Patient Safety), medication
error, infeksi, dan JCI Library of Measurement (Clinical Pathway). Adapun daftar indikator prioritas rumah
sakit yang sudah terpilih dapat dilihat dalam lampiran.
Selain indikator prioritas, terdapat 31 Key Perfomance Indicators (KPI) rumah sakit yang dipilih sesuai
dengan rencana strategis Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia RSCM-FKUI tahun 2015-2019 (terlampir). KPI ini dipilih dengan
memertimbangkan kriteria:
1. risiko tinggi (high risk)
2. jumlah tinggi (high volume)
3. biaya tinggi (high cost)
4. performa buruk (bad performance)
5. pelayanan baru
6. pelayanan unggulan
Untuk menyelaraskan implementasi setiap indikator yang sudah dipilih dan ditetapkan, disusunlah Standar
Prosedur Operasional (SPO) mengenai Pengelolaan Indikator. SPO ini mencakup pengumpulan data,
validasi data, analisis data, dan pelaporan hasil analisis ke Direksi RSCM.
Pengumpulan data dilakukan oleh Person In Charge (PIC) Pengumpul Data dan diproses lebih lanjut
(verifikasi, rekapitulasi, dan pelaporan data) oleh PIC Indikator. PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator
yang ditunjuk oleh unit kerja sudah terlebih dahulu diberikan edukasi dalam bentuk pelatihan pengumpulan

data oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja bekerjasama dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan
dan unit terkait lainnya sebelum mengumpulkan data. Dalam pelatihan tersebut, disajikan materi mengenai
cara pengumpulan data, metode validasi data, dan metode sampling.
PIC Pengumpul Data yang sudah mendapatkan pelatihan pengumpulan data bertugas mengumpulkan data
untuk masing-masing indikator. PIC Pengumpul Data terbagi menjadi PIC Pengumpul Data I dan PIC
Pengumpul Data II. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah dibuat
serta menggunakan formulir dan Panduan Pengisian Formulir Pengumpulan Data jika tersedia. Pengumpul
Data II melakukan validasi data. Validasi data dilakukan dengan mengumpulkan data dari seluruh atau
sampel sumber data yang sama yang digunakan oleh Pengumpul Data I, dengan panduan kamus,
panduan pengisian formulir dan formulir pengumpulan data yang sama dengan yang digunakan oleh
Pengumpul Data I. Kriteria, metode sampel, dan perhitungan validasi data mengacu pada SPO Validasi
Data Indikator Kinerja. Kemudian PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada PIC Indikator
masing-masing unit kerja untuk direkapitulasi dan diverifikasi. PIC Indikator juga bertugas untuk
menganalisis capaian indikator yang kemudian melaporkan data capaian indikator beserta informasi hasil
analisis ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja tembusan kepada Bidang Pelayanan Medik
menggunakan formulir rekapitulasi indikator dengan melampirkan data dasar yang dikumpulkan oleh PIC
Pengumpul Data.
Data yang sudah diterima oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja menjadi bahan untuk analisis data.
Proses analisis data dimulai dengan merekapitulasi data, verifikasi data, analisis data, hingga penyajian
data. Proses rekapitulasi dan verifikasi data memerlihatkan kelengkapan dan ketepatan waktu pelaporan
data yang dikirim oleh unit kerja. Analisis data dilakukan dengan melihat hasil analisis dari PIC Indikator
unit kerja, yang memerlihatkan capaian dari waktu ke waktu (memerlihatkan tren capaian), termasuk
perbandingan dengan rumah sakit lain, atau dengan best practice. Dari analisis tersebut terlihat akar
masalah yang ada dari setiap indikator, rencana tindak lanjut, dan upaya perbaikan yang sudah dilakukan
oleh unit kerja pemilik indikator. Penyajian hasil analisis dalam bentuk grafik (jika sesuai) dan narasi. Hasil
analisis pencapaian indikator berikut rekomendasinya dilaporkan oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan
Kinerja ke Direktur Utama secara tertulis maksimal pada akhir bulan (bulan berjalan) setiap tiga bulan
sekali.
Capaian indikator harus diketahui oleh semua staf yang bekerja dalam unit kerja, baik indikator rumah
sakit, maupun indikator unit kerja. Untuk itu, setiap unit kerja diharuskan menampilkan capaian indikatornya
setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam performance board dan memastikan bahwa seluruh staf mengetahui
informasi tersebut. Informasi yang ditampilkan tidak hanya terbatas pada perbandingan antara capaian dan
target, tapi juga analisis singkat dari capaian tersebut. Dengan begitu, diharapkan masing-masing unit kerja
memiliki perhatian yang sama terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Demi menciptkan komunikasi berkala dengan seluruh PIC Indikator, dilaksanakan pertemuan berkala yang
dilaksanakan setiap bulannya sebagai masukan dan umpan balik bagi unit kerja. Umpan balik juga
diberikan kepada unit kerja dari Direksi dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dengan melihat hasil
capaian indikator unit kerja.

PIC Pengumpul Data
PIC Indikator
- PIC Pengumpul
Data I
mengumpulkan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
- Menerima data
data dari PIC Direksi
- PIC Pengumpul Pengumpul Data - Verifikasi data
Data II - Merekapitulasi
memvalidasi data - Analisis data dan Dewan Pengawas
dan memverifikasi rekomendasi - Menelaah
data laporan
- Melaporkan ke
- Membuat analisis Direksi - Membuat Memberikan
data keputusan rekomendasi
- Melaporkan data - Melaporkan ke
ke Komite Mutu, Dewan Pengawas
Keselamatan, dan
Kinerja dengan
tembusan ke
Bidang Pelayanan
Medik
Gambar 2. Alur Pengelolaan Data Indikator
1.3.3 KESELAMATAN PASIEN

Untuk memantau dan menjaga keselamatan pasien, upaya yang dilakukan dititikberatkan pada pelaporan
insiden keselamatan pasien, investigasi sederhana terhadap insiden yang terjadi, dan melakukan analisis
akar masalah jika terjadi kejadian sentinel.
Laporan Insiden
Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten dengan aktivitas/prosedur
rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan pasien. Saat ini, format laporan insiden untuk
setiap rumah sakit disusun berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
Tujuan umum pelaporan insiden adalah untuk mengingatkan pihak manajemen risiko bahwa ada suatu
kondisi yang memungkinkan terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu setiap langkah yang diambil
rumah sakit terhadap penanganan risiko.
Tujuan khusus pelaporan insiden:

Rumah Sakit (Internal)
a. melakukan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
b. mengetahui penyebab kejadian keselamatan pasien sampai ke sumber permasalahan.
c. pembelajaran perbaikan perawatan pasien untuk mencegah kemungkinan hal demikian di masa
depan.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal)

a. mendapatkan data/ peta nasional insiden keselamatan pasien
b. memelajari peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien untuk rumah sakit lain.
Tujuan utama pelaporan insiden adalah mengurangi insiden keselamatan pasien (nearmiss/adverse
event/no harm) dan bahaya potensial untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien.

Laporan insiden mencakup:
1. Laporan insiden kejadian rumah sakit (internal): laporan tertulis untuk
setiap bahaya potensial dan kejadian yang terjadi pada pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan staf
yang bekerja di rumah sakit.
2. Laporan kejadian keselamatan pasien (eksternal): laporan tertulis
anonim untuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia untuk setiap bahaya potensial dan
kejadian keselamatan pasien yang sudah dianalisis penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain:

a. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
e. Kejadian Sentinel
Jenis Kejadian:
1. Administrasi klinis
2. Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait rumah sakit
5. Proses pengobatan/cairan infus
6. Darah atau produk darah
7. Nutrisi
8. Oksigen/gas medis
9. Peralatan medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Kecelakaan pasien
13. Infrastruktur fasilitas/gedung
14. Manajemen
15. Laboratorium
Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab:

1. Staf rumah sakit yang menemukan kejadian atau atasannya
2. Staf rumah sakit yang berkaitan dengan kejadian atau atasannya
Investigasi Insiden
Investigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan merangkum
kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam pelayanan, mencatat, serta
mewawancara staf yang terlibat.
Investigasi insiden terdiri atas:

a. Investigasi Sederhana
Dilakukan oleh atasan staf yang bersangkutan jika pita risiko warna biru atau hijau. Langkah-langkah
investigasi sederhana adalah:
1. mengumpulkan data: observasi, dokumentasi, dan wawancara
2. menentukan penyebab insiden menggunakan 5 why untuk mendapatkan:
a. penyebab langsung: penyebab yang berkaitan langsung dengan kejadian atau efeknya
terhadap pasien.
b. sumber penyebab: penyebab yang mendasari kejadian
3. rekomendasi: termasuk menentukan penanggung jawab dan tanggal implementasi.

4. aktivitas: rencana kegiatan yang akan dilakukan untuk mengatasi penyebab insiden dan cara
implementasinya.
b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah

Dilakukan oleh tim keselamatan pasien saat pita risiko warna kuning atau merah. RCA adalah metode
terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian yang tidak diinginkan dan tindakan
adekuat untuk mencegah kemungkinan kejadian tersebut berulang. Metode tersebut menggunakan
cara retrospektif untuk mengidentifikasi penyebab suatu kejadian. RCA adalah suatu refleksi
keselamatan manajemen dan sistem kualitas untuk menjawab:
apa yang sebenarnya terjadi?
kebijakan apa yang harus diambil?
mengapa kejadian tersebut terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah berulangnya
kejadian tersebut?
bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan yang kita lakukan meningkatkan keselamatan
pasien?
Langkah-langkah Root Cause Analysis:

1. Identifikasi kejadian yang akan diselidiki
2. Menentukan tim investigasi (orang yang tidak terlibat dalam insiden dan paham RCA).
3. Mengumpulkan data dan informasi
a. observasi
b. dokumentasi
c. wawancara
4. Memetakan kronologi insiden
a. kronologi naratif
b. timeline
c. timeline berbentuk tabel
d. time Person Grid
5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Masalah Pelayanan dengan metode:
a. Brainstorming
b. Brain writing
6. Analisis informasi
a. 5 why
b. Change analysis
c. Barrier analysis
d. Fish bone
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan
1.3.4 MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko rumah sakit diperlukan untuk menganalisis risiko apa saja yang akan terjadi dan
bagaimana mengantisipasinya. Hal ini diperlukan dalam sebuah organisasi untuk menghindari berbagai
dampak yang dihasilkan dari risiko yang terjadi. Dalam manajemen risiko, kegiatan atau metode yang
dipakai di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM adalah Risk Register dan
Failure Mode Effect and Analysis (FMEA) dan Risk Register.

Risk Register
Gambar 3. Proses Manajemen Risiko
Risk Register
Proses manajemen risiko dimulai dari identifikasi risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang atau yang
mungkin terjadi kembali. Ada 4 aspek yang dapat diidentifikasi, yaitu finansial, sumber daya manusia,
lingkungan/properti, dan pelayanan pasien. Identifikasi risiko menggunakan tabel identifikasi risiko
(terlampir). Di dalam tabel tersebut diperhitungkan seberapa besar dampak yang akan ditimbulkan,
seberapa sering kemungkinan risiko tersebut akan terjadi, dan seberapa memungkinkannya risiko tersebut
dapat dikontrol. Dengan memertimbangkan 3 (tiga) hal tersebut, akan didapatkan risiko terbesar sesuai
dengan peringkat risiko.
Setelah dilakukan identifikasi risiko, organisasi dapat membuat risk register. Risk register memuat
informasi 4 (empat) langkah kunci yang perlu dijalani, yaitu:
1. Identifikasi risiko
2. Evaluasi derajat beratnya risiko
3. Menerapkan solusi yang mungkin untuk setiap risiko
4. Pemantauan dan analisis efektivitas setiap langkah yang
diambil
Manfaat melakukan risk register, antara lain:
- Dokumentasi risiko secara komprehensif
- Memfasilitasi komunikasi terkait risiko dan detail risiko
- Dokumentasi semua pengetahuan risiko
- Memermudah menetapkan prioritas risiko-risiko spesifik
Pada tabel risk register (terlampir), beberapa hal yang kiranya perlu untuk dihitung sesuai dengan risiko
yang ada, antara lain:
1. Dampak
Tabel 1. Dampak Risiko

N Kriteria Finansial Keselamatan Properti Bisnis
o
1 Ringan <0,1% Tidak ada cedera Tidak ada masalah Terhenti

sekali kurang dari
(RS) 6 jam
2 Ringan 0,1% < x < Cedera Ringan, dapat diatasi dengan Rusak sedikit, Terhenti 6
(R) 0,5% pertolongan pertama mudah untuk 12 jam
diperbaiki oleh unit
kerja
3 Sedang 0,5% Cedera Sedang/ Berkurangnya fungsi Rusak, masih Terhenti 12

(S) motorik/ sensorik/ psikologis/ dalam kendali 24 jam
intelektual secara semi permanen untuk perbaikan
tidak berhubungan dengan oleh unit kerja
penyakitnya
4 Berat 0,5% > x > Cedera Luas/ Kehilangan fungsi Rusak berat, Terhenti 1-
(B) 1% utama permanen (motorik, sensorik, perbaikan hanya 3 hari
psikologis dan intelektual), secara dapat dilakukan
permanen, tidak berhubungan dengan oleh korporat
penyakitnya
5 Sangat >1% Kematian yang tidak berhubungan Kerusakan fatal, Terhenti

Berat dengan perjalanan penyakitnya sulit untuk lebih dari 3
(SB) diperbaiki hari
2. Kemungkinan
Tabel 2. Penilaian Kemungkinan Risiko (Risk Probability)
NO KRITERIA PENILAIAN KEMUNGKINAN
FREKUENSI PERSENTASE
1. Sangat Jarang (SJ) Terjadi dalam lebih dari 5 tahun <10%
2. Jarang (J) Terjadi dalam 2-5 tahun 10% < x < 40%
3. Sedang (Sdg) Terjadi tiap 1-2 tahun 40% < x < 60%
4. Sering (S) Terjadi beberapa kali/ tahun 60% < x < 80%
5. Sangat Sering (SS) Terjadi beberapa kali/ bulan 80% < x < 95%
3. Kriteria peringkat/level/pita risiko

Tabel 3. Kriteria Peringkat/Level/Pita Risiko

RATING DAMPAK
RATING
KEMUNGKINAN Ringan Sekali Sangat Berat
Ringan (R) Sedang (S) Berat (B)
(RS) (SB)
Sangat Sering (SS) M M T T T
Sering (S) R M M T T
Sedang (Sdg) R M M T T
Jarang (J) R R M M T
Sangat Jarang (SJ) R R R M T
Keterangan:
T = tinggi
M = menengah
R = rendah
Failure Mode Effect And Analysis (FMEA)

Rumah sakit menetapkan metode Failure Mode Effect And Analysis (FMEA) atau Analisis Modus dan
Dampak Kegagalan (AMDK) sebagai metode perbaikan/re-design. FMEA merupakan metode perbaikan
kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang dilaksanakan
secara proaktif, dimana sehingga kesalahan dapat diprediksi dan dicegah.
Tujuan dilakukannya FMEA adalah untuk:

1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.
2. Mengetahui penyebab langsung dan akar masalah kejadian yang tidak diharapkan.
3. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar dapat mencegah kejadian
yang sama terulang lagi.
Delapan langkah analisis FMEA adalah:

1. Tentukan topik proses FMEA yang akan dilaksanakan/dievaluasi.
2. Membentuk tim.
3. Gambarkan diagram/alur proses.
4. Brainstorming.
5. Lengkapi formulir FMEA.
6. Lakukan desain ulang proses/kontrol desain.
7. Lakukan analisis dan uji proses baru.
8. Implementasikan dan pantau proses baru, ulangi beberapa kali setelah mengeliminasi setiap modus
kegagalan.
Setiap awal tahun, Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja memberikan data kompilasi risiko yang ada di
rumah sakit berdasarkan Risk Register serta tingkat risikonya kepada Direksi, untuk dipilih/ ditetapkan
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja apa yang akan dilakukan oleh korporat pada tahun tersebut.
Closed Medical Record Review
Closed Medical Record Review (CMRR) merupakan suatu kegiatan mengecek kelengkapan rekam medik
pasien rawat inap yang telah pulang. Kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kelengkapan rekam

medik rumah sakit. CMRR dilakukan secara berkala setiap bulan. Langkah-langkah yang dilakukan dalam
CMRR, yaitu:
1. Melakukan sampling dengan metode convenience sampling sebanyak 128 rekam medik
2. Melakukan CMRR
3. Membuat rekapitulasi dan laporan analisis CMRR
4. Melaporkan hasil CMRR dan menyusun rekomendasi dari hasil CMRR ke Direktur Utama dan Direktur
Medik dan Keperawatan
1.3.5 PROGRAM PENILAIAN KINERJA INDIVIDU

Penilaian kinerja individu menjadi salah satu pemantauan mutu bagi kinerja individu yang dilakukan secara
berkala dan digunakan sebagai bahan evaluasi kinerja.
Penilaian Kinerja Individu Dewan Pengawas

Kinerja Dewan Pengawas dan Anggota Dewan Pengawas akan dievaluasi oleh Menteri Kesehatan. Secara
umum, kinerja Ddewan pPengawas ditentukan berdasarkan tugas kewajiban yang tercantum dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan amanat menteri selaku pemilik. Kriteria evaluasi formal
disampaikan secara terbuka kepada anggota Ddewan pPengawas sejak tanggal pengangkatannya. Hasil
evaluasi terhadap kinerja Ddewan pPengawas secara keseluruhan dan kinerja masing-masing anggota
Ddewan pPengawas secara individual akan merupakan bagian tak terpisahkan dalam skema kompensasi
dan pemberian insentif bagi anggota Ddewan pPengawas. Hasil evaluasi kinerja masing-masing anggota
Ddewan pPengawas secara individual merupakan salah satu dasar pertimbangan bagi menteri selaku
wakil pemilik untuk pemberhentian dan/atau menunjuk kembali anggota Ddewan pPengawas yang
bersangkutan. Hasil evaluasi kinerja tersebut merupakan sarana penilaian serta peningkatan efektifitas
Ddewan pPengawas.
Kriteria evaluasi kinerja Ddewan dan individu anggota Ddewan pPengawas diajukan oleh Tim Remunerasi
kepada Dewan Pengawas untuk ditetapkan dengan setidak-tidaknya sebagai berikut :
1. tingkat kehadirannya dalam rapat Ddewan pPengawas;
2. konstribusinya dalam proses pengawasan dan penasehatan;
3. keterlibatannya dalam penugasan-penugasan tertentu;
4. komitmennya dalam memajukan kepentingan Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM
5. ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kebijakan
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM
Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama dan Jajaran Direksi

Penilaian kinerja Direksi sangat dipengaruhi oleh kinerja seluruh karyawan yang dipimpin, sehingga hasil
penilaian kinerjanya dapat menggambarkan kinerja organisasi rumah sakit secara menyeluruh. Dalam
melakukan penilaian kinerja Direksi diperlukan indikator yang dapat dijadikan panduan. Indikator kinerja
yang diberikan oleh Badan Layanan Umum sebagai pihak yang mengukur kinerja Direksi, terbagi menjadi 2
(dua) area layanan, yaitu area klinis dan area manajerial. Indikator area klinis digunakan untuk menilai atau
mengukur kinerja rumah sakit dalam memberikan pelayanan medis kepada pasien, dengan kategori
kepatuhan terhadap standar, pengendalian infeksi, dan capaian indikator medik. Sedangkan indikator area
manajerial digunakan untuk menilai atau mengukur kinerja rumah sakit dari sisi kepuasan pelanggan,

utilisasi tempat tidur rawat ianp, dan ketepatan waktu pelayanan. Total Skor (TS) yang merupakan
penjumlahan skor yang telah dikalikan dengan masing-masing bobot dari seluruh indikator baik di area
klinik maupun area manajerial, dengan nilai maksimum 100 (seratus).
Penilaian Kinerja Individu Pimpinan Unit Kerja

Penilaian kinerja pimpinan unit kerja dilakukan setiap bulan yang dinilai oleh Direktur terkait. Penilaian yang
dilakukan terdiri dari presensi kehadiran dan kinerja individu. Kriteria yang diukur dalam kinerja individu
terdiri atas 8 kriteria penilaian, antara lain :
- Mutu pekerjaan
Mutu pekerjaan yang dinilai dibandingkan dengan standar mutu pekerjaan yang ada.
- Kuantitas pekerjaan
Kriteria ini dinilai dari jumlah tugas yang berhasil diselesaikan, ketepatan waktu penyelesaian tugas,
dan tempo kerja.
- Keandalan
Keandalan berkaitan dengan perlu tidaknya pengawasan dan tindak lanjut dalam melakukan
pekerjaan rutin.
- Sikap pribadi
Poin yang dinilai untuk kriteria ini adalah antuasiasme dalam pekerjaan, keaktifan dalam
memberikan pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, hubungan baik dengan
lingkungan sekitar, dan komunikasi aktif dengan pelanggan.
- Inisiatif
Inisiatif yang dimaksudkan dalam kriteria ini adalah bagaimana mengenali masalah yang berkaitan
dengan pekerjaan dan kemampuan melakukan tindakan korektif untuk masalah tersebut. Selain itu,
kemampuan untuk memberikan saran matang guna peningkatan kinerja yang lebih baik juga
menjadi poin dalam kriteria ini.
- Kerja sama
Penilaian terhadap kemampuan kerja sama dan antusiasme dalam menerima kritik/saran kontruktif.
- Keberadaan
Keberadaan dihitung dari pernah atau tidaknya meninggalkan unit kerja, rata-rata waktu datang
terlambat atau pulang lebih awal untuk urusan pribadi dalam hari kerja.
- Kepatuhan
Kepatuhan dinilai dari bagaimana peraturan rumah sakit yang ada dipatuhi, kemampuan memotivasi
karyawan lain, dan kesungguhan melaksanakan tugas yang diberikan.
Penialian Kinerja Individu Staf Medik

Penilaian kinerja staf medik merupakan suatu ringkasan dokumentasi data yang dikumpulkan secara
berkelanjutan untuk menilai 6 (enam) area kompetensi inti staf medik. Penilaian kualitas kinerja staf medik
ini melakukan rekapitulasi setiap 6 (enam) bulan yaitu Januari-Juni dan Juli-Desember, serta dievaluasi
pada awal semester berikutnya yaitu bulan Juli dan Januari. Selanjutnya data tersebut akan digunakan
untuk re-kredensial. Hasil penilaian kinerja staf medik ini bersifat rahasia dan tidak untuk diketahui oleh
pasien maupun staf medik lain.
Adapun tujuan dari penilaian kinerja staf medik adalah untuk:
a. meyakinkan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diberikan staf medik kepada pasien.
b. membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan/pembelajaran staf medik.
c. mengetahui dan meningkatkan kinerja staf medik.
d. digunakan sebagai data re-kredensial.

Penilaian kinerja staf medik menggunakan acuan penilaian kinerja staf medik sesuai standar JCI dan
Accreditation Council of Graduated Medikal Education (ACGME). Terdapat 6 (enam) area kompetensi yang
dinilai, yaitu:
a. Patient Care
Indikator ini ditentukan bersama dengan masing-masing departemen/divisi sehingga sesuai dengan
spesialisasi dan wewenang klinik setiap staf medis. Terdiri dari 2 (dua) komponen yaitu hasil
pengobatan (outcome) dan komplikasi.
b. Pengetahuan Medis/Klinis
Indikator ini terdiri dari 2 (dua) komponen, yaitu jumlah Satuan Kredit Partisipasi (SKP) kegiatan
Continuing Medical Education (CME) dan pelatihan yang sesuai dengan wewenang klinik setiap staf
medis. CME yang dihitung adalah jumlah SKP hanya dari seminar dan pelatihan. Batas minimal
ditentukan oleh setiap departemen sesuai dengan yang ditetapkan oleh kolegium.
c. Kemampuan Komunikasi dan Hubungan Interpersonal

Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh pasien/keluarga pasien dengan
teman sejawat.
d. Perbaikan Pembelajaran Berbasis Praktik

Indikator ini menilai praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik kepada pasien apakah sudah
sesuai dengan bukti ilmiah. Penilaian ini ditujukan untuk memerbaiki praktik pelayanan yang diberikan
oleh staf medik. Indikator yang digunakan sesuai dengan kondisi atau permasalahan prioritas di rumah
sakit. Pada penilaian kualitas kinerja ini indikator yang digunakan adalah kejelasan penulisan instruksi
medis dan kepatuhan kebersihan tangan pada 5 momen.
e. Praktik Berbasis Sistem

Indikator ini menilai kepatuhan staf medis dalam melaksanakan sistem pelayanan yang sudah
ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Pada penilaian kualitas
kinerja ini indikator yang digunakan adalah penilaian awal dalam 24 jam, pengisian informed consent,
penulisan informed consent tanpa singkatan dan kelengkapan resume medis.
f. Profesionalisme
Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh teman sejawat yang sesuai dengan
spesialisasi staf yang dinilai.
Sistem penilaian kinerja medis akan dilakukan evaluasi berkala (setiap 6 bulan) dan dilakukan
penyesuaian/revisi sesuai dengan kondisi atau prioritas masalah yang berkaitan dengan kinerja staf medis.
Penilaian Kinerja Individu Tenaga Keperawatan

Penilaian kinerja tenaga keperawatan dilakukan untuk mengevaluasi kinerja tenaga keperawatan yang
terdiri dari perawat dan bidan. Penyelenggaran penilaian kinerja tenaga keperawatan bertujuan untuk
meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan serta mengatur tata kelola dan proses evaluasi
tenaga keperawatan agar mutu pelayanan keperawatan dan pelayanan kebidanan yang berorientasi pada
keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi. Penilaian kinerja tenaga keperawatan
berbasis kompetensi ini ditujukan kepada seluruh tenaga keperawatan yang bertugas di berbagai area
klinik keperawatan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM yang meliputi:

1. Keperawatan Medikal
2. Keperawatan Bedah
3. Keperawatan Anak
4. Keperawatan Maternitas
5. Keperawatan Psikiatri
6. Keperawatan Onkologi
7. Keperawatan Kardiovaskuler
8. Keperawatan Kritikal
9. Keperawatan Mata
10. Keperawatan Kegawat daruratan
11. Asuhan Kebidanan
dan area manajemen keperawatan di unit-unit kerja di lingkungan rumah sakit
Tenaga Keperawatan tersebut memiliki jenjang jabatan keperawatan sebagai berikut:

1. Penanggung Jawab Keperawatan
2. Head Nurse/ Nurse Officer/ Kepala Ruangan
3. Perawat Primer
4. Perawat Pelaksana
Prinsip dasar penilaian kinerja adalah VRFF (Valid/Tepat, Realible/dapat dipercaya, Fair/wajar, Flexible),
dengan diikuti prinsip bukti yang memenuhi VACS (Valid/Tepat, Autentic/Asli, Current/terkini,
Suficien/cukup).
Unsur penilaian kinerja Tenaga Keperawatan meliputi:

1. Hasil kinerja utama
Penilaian kinerja utama terdiri dari kuantitas dan kualitas kerja, termasuk evaluasi kompetensi Tenaga
Keperawatan yang terdiri dari kompetensi inti/utama, kompetensi khusus, kompetensi manajerial, dan
kompetensi tambahan lainnya.
2. Perilaku kerja
Penilaian perilaku kerja terdiri dari penilaian keberadaan, inisiatif, kehandalan, kepatuhan, kerjasama,
dan sikap perilaku. Penilaian ini berlaku sama untuk semua jenjang jabatan dan jenis ruangan.
3. Unsur Penunjang yaitu kegiatan penunjang profesi di luar kinerja utama
Penilaian menggunakan formulir Penilaian Kinerja Individu Tenaga Keperawatan dengan dilampirkan
formulir Evaluasi Kompetensi. Indikator penilaian kinerja Tenaga Keperawatan berbeda untuk tiap jenjang
jabatan keperawatan dan jenis ruangan.
Tim Penilai adalah Mitra Bestari yang dilakukan secara berjenjang yaitu oleh Perawat Primer, Head Nurse
(HN)/ Kepala Ruangan/ Nurse Officer, Supervisor, Penanggung Jawab Keperawatan Unit Kerja, serta
Bidang Keperawatan. Penilaian dilakukan setiap bulan.
Penilaian Kinerja Individu Tenaga Kesehatan

Penilaian kinerja profesi lainnya diperuntukkan bagi 15 profesi yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM, di luar tenaga medis, keperawatan, dan farmasis. Dari setiap
profesi terbagi menjadi penanggung jawab dan pelaksana. Profesi yang dinilai antara lain :
1. Teknisi gigi
2. Refraksionis optisien

3. Fisioterapis
4. Biolog (laboratorium sitogenetika)
5. Terapi wicara
6. Okupasi terapis
7. Fisika medis diagnostik
8. Analis kesehatan (patologi klinik)
9. Radioterapis
10. Elektromedis
11. Radiografer
12. Perekam medis
13. Orthotik prosthetik
14. Teknisi transfusi darah
15. Fisika medis radioterapi
Secara garis besar, penilaian kinerja profesi didasari pada kriteria penilaian sebagai berikut :
a. Kuantitas manajemen
Indikator kuantitas manajemen untuk menilai kinerja Penanggung Jawab yaitu kegiatan manajemen
pengelolaan pelayanan profesi dengan jumlah bobot 20%, meliputi :
1. Laporan supervisi terhadap pelayanan pelaksana 1 (satu) bulan sekali (sSampling minimal 10 %
dari seluruh Pelaksana yang ada setiap hari selama satu bulan dilakukan secara random) ke
Departemen/unit terkait dan Bidang Keteknisian Medik dengan nilai bobot 6%.
2. Penilaian Kinerja Individu pelaksana setiap bulan dikirimkan ke Bagian Sumber Daya Mansuia
melalui Departemen/Unit terkait dengan nilai bobot 6%.
3. Evaluasi pelayanan dan kinerja yang dilaporkan 1 (satu) bulan sekali ke Departemen/Unit terkait
dan Bidang Keteknisian Medik dengan nilai bobot 8%.
b. Kuantitas pelayanan
Kuantitas pelayanan dikategorikan menjadi 2 yaitu kuantitas pelayanan Penanggung Jawab dan
Pelaksana. Indikator yang dinilai dari setiap jabatan disesuaikan dengan jenis profesi masing-masing.
c. Kualitas pelayanan
Kualitas pelayanan dikategorikan menjadi 2 yaitu kuantitas pelayanan Penanggung Jawab dan
Pelaksana profesi. Untuk Penanggung Jawab, indikator yang dinilai yaitu respons time waktu
pelaporan manajemen operasional pelayanan, ketepatan waktu pelaporan manajemen operasional
pelayanan, ketepatan dan akurasi pelayanan, Standar Keselamatan Pasien/IPSG (International Patient
Safety Goals), pelaporan insiden, dan kepuasan pelanggan. Untuk pelaksana, indikator yang dinilai
sebagian besar sama dengan Penanggung Jawab, antara lain ketepatan dan akurasi pelayanan,
Standar Keselamatan Pasien/IPSG (International Patient Safety Goals), pelaporan insiden, dan
kepuasan pelanggan.
d. Sikap perilaku
Sikap perilaku merupakan indikator yang terdapat dalam penilaian kinerja. Adapun indikator penilaian
sikap perilaku kerja terdiri dari 6 komponen yaitu keberadaan, inisiatif, kehandalan, kepatuhan,
kerjasama, dan sikap perilaku.
e. Kegiatan tambahan

Kegiatan tambahan adalah kegiatan yang di luar tugas dan pokok fungsi pelayanan profesi yang
ditugaskan oleh atasan. Indikator kegiatan tambahan diisi sesuai kondisi atau tugas yang diberikan
pada bulan tersebut. Nilai untuk 1 (satu) indikator kegiatan tambahan maksimal bernilai 1% dan total
keseluruhan indikator kegiatan tambahan maksimal 5%.
Tim penilai yang melakukan penilaian terbagi menjadi penilai 1 dan penilai 2, baik untuk Penanggung
Jawab maupun Pelaksana.
Penilaian Kinerja Individu Staf Non Medik

Pemantauan kinerja pimpinan dilakukan setiap bulan yang dinilai oleh pimpinan unit. Penilaian yang
dilakukan terdiri dari presensi kehadiran dan kinerja individu. Kriteria-kriteria penilaian lainnya yang diukur
dalam kinerja individu untuk staf non medis sama seperti penilaian kinerja pimpinan unit kerja.

1.3.6 IMPLEMENTASI STANDAR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Untuk mengawal implementasi standar mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM, dibutuhkan program yang mampu menyentuh seluruh lapisan
rumah sakit. Program tersebut dimulai dengan memilih wali kelompok kerja (pokja) baik di tingkat korporat
maupun tingkat unit kerja. Bersama dengan wali pokja ini, penerapan atau implementasi standar mutu dan
keselamatan dikawal bersama melalui beberapa kegiatan seperti telusur internal dan pembuatan Plan-Do-
Study-Act (PDSA) sebagai upaya perbaikan berkesinambungan.
Wali Kelompok Kerja (Pokja)

Wali Kelompok Kerja (Pokja) yang dibentuk di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo terdiri atas wali pokja korporat yang bertanggung jawab untuk menjaga standar mutu dan
keselamatan pasien tingkat rumah sakit secara keseluruhan dan wali pokja unit kerja sebagai penjaga
mutu dan keselamatan di tingkat unit kerja.

DIREKTUR UTAMA
APR GLD
DIREKTUR MEDIK & DIREKTUR PENGEMBANGAN & DIREKTUR UMUM &

DIREKTUR SDM & PENDIDIKAN DIREKTUR KEUANGAN
KEPERAWATAN PEMASARAN OPERASIONAL
ACC IPSG PFR PCI MMU
AOP QPS PFE FMS
COP
MOI SQE ASC
MDGs
HRP MPE
DIREKTUR UTAMA
APR GLD
DIREKTUR MEDIK & DIREKTUR PENGEMBANGAN & DIREKTUR UMUM &

DIREKTUR SDM & PENDIDIKAN DIREKTUR KEUANGAN
KEPERAWATAN PEMASARAN OPERASIONAL
ACC IPSG PFR PCI MMU
AOP QPS PFE FMS
COP
MOI SQE ASC
MDGs
HRP MPE
Gambar 3. Struktur Wali Pokja Korporat
Wali pokja korporat memiliki tugas sebagai berikut:

1. Menjadi contoh agen perubahan di rumah sakit dengan menyebarkan energi positif yang berfokus
pada solusi dan nilai-nilai budaya Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja.
2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait.

3. Bersama pokja membuat time table kegiatan pokja agar sesuai dengan RSCM Road Map to
National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016.
4. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang
telah dibuat terkait masing-masing standar.
5. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-
formulir di lapangan.
6. Memantau pengumpulan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departemen.
7. Membantu Pokja menyelesaikan masalah/pengambilan keputusan oleh Direksi/Direktur Utama.
8. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer Wali Pokja.
9. Melakukan gap analysis/self assessment sesuai RSCM Road Map to National ReAccreditation
2015 & JCI Triennial Survey 2016.
10. Bersama anggota pokja, unit kerja/departemen memersiapkan akreditasi nasional dan
internasional.
11. Menjaga kegiatan Pokja agar selalu berada/sesuai dengan RSCM Road Map to National
ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016
12. Bersama-sama dengan wali pokja lain, ketua pokja, dan kepala unit kerja terkait mengadakan rapat
core team akreditasi nasional dan JCI secara berkala.
13. Melaporkan kepada Direktur Utama kegiatan pokja sebulan sekali dan kesesuaiannya dengan
RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016.
Wali pokja unit kerja sebagai perpanjangan tangan dari wali pokja unit kerja tidak jauh berbeda tugasnya
dengan wali pokja korporat, yaitu:
1. Menjadi contoh agen perubahan di Departemen/Unit kerja dengan menyebarkan energi positif yang
berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja.
2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi departemen/unit kerja.
3. Memersiapkan akreditasi nasional dan internasional dengan membuat time table dan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI
Triennial Survey 2016.
4. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.
5. Memberikan masukan kepada korporat terkait evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir
yang telah dibuat terkait masing-masing standar.
6. Memantau pengumpulan data oleh penanggung jawab data indikator di unit kerja.
7. Bersama-sama dengan champion mutu dan keselamatan di Departemen/Unit kerja melakukan gap
analysis/self assessment dan melaporkannya ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dan
Direksi.
PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan)
Model peningkatan mutu yang digunakan di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo adalah Plan-Do-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah sebuah siklus yang
memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini membantu
dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan pasien dan pegawai Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM.
a. Plan/Rencana-perbaikan
Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap S (Study).

Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya perbaikan yang
diusulkan.
Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan. Pada titik ini
fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan
hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini
memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan
identifikasi 5 W 1 H: What: apa/ proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator
perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki? Who: siapa staf yang
bertanggung jawab/Person in Charge (PIC) uji coba? siapa staf atau orang yang dilayani dan
melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan
dilakukan, dimana data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan, kapan data
akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba berlangsung?, dan How:
bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/ sistem baru yang akan diujicobakan?
b. Do/Lakukan-perbaikan
Melaksanakan rencana
Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana tersebut
Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
Mengumpulkan data
Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk proses yang baru
b. Study/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?)
Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.
Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari proses baru
c. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan
Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru yang diujicobakan
dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu diperbaiki dalam siklus PDSA
berikutnya?
Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan dengan
mengulang kembali setiap langkah yang ada.
Gambar 4. Siklus PDSA
ISO (International Organization for Standardization) Unit Kerja

ISO merupakan sarana atau sebagai alat untuk dapat mencapai tujuan mutu dalam menerapkan standar
ISO yang diharapkan mampu menjawab perkembangan globalisasi ini dimana tujuan akhirnya adalah
mencapai efektifitas dan efisiensi suatu organisasi.
Tujuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan kualitas pelayanan kesehatan dan kepuasan
pelanggan dengan menerapkan sistem manajemen mutu pelayanan berstandar internasional yaitu ISO.

Prosedur :
Usulan Pelaksanaan Pendampingan ISO Unit Kerja:

1. Sub Komite Pengembangan Mutu membuat usulan KAK pelaksanaan pendampingan ISO unit kerja
yang diajukan kepada Direktur Pengembangan dan Pemasaran dan kemudian dikirimkan ke Bagian
Perencanaan untuk dibuatkan SKPPA pendampingan ISO unit kerja
2. SKPPA akan diteruskan ke ULP untuk dilakukan tender pengadaan konsultan ISO
3. Setelah ada keputusan badan/ lembaga konsultan yang terpilih, ULP menginformasikan bahwa
proses pendampingan sudah dapat dilaksanakan dan mengirimkan salinan kontrak kerja dengan badan
sertifikasi
4. Sub Komite Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan badan/ lembaga konsultan pendampingan
yang terpilih untuk menentukan jadwal pelaksanaan pendampingan ISO
5. Sub Komite Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan unit kerja untuk menentukan jadwal
pelaksanaan pendampingan ISO
6. Pelaksanaan pendampingan ISO unit kerja dengan tahapan sebagai berikut:
- Tahap Persiapan dan pembentukan tim
- Tahap Dokumentasi
- Tahap Implementasi dan audit internal
- Tahap Pra Sertifikasi
- Sertifikasi
Tindakan koreksi dan verifikasi
Pelatihan Auditees Tips dan Tricks
Pendampingan sertifikasi
Final Assessment
Bimbingan mengenai tindakan perbaikan dan pencegahan (jika diperlukan)
Memperoleh sertifikat
7. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu melakukan monitoring perkembangan pelaksanaan
pendampingan ISO unit kerja
8. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu melaporkan hasil monitoring perkembangan pelaksanaan
pendampingan ISO kepada Bagian Perencanaan
Sertifikasi ISO:
1. Sub Komite Pengembangan Mutu mengajukan KAK kegiatan sertifikasi ISO unit kerja yang
ditujukan ke Direktur Pengembangan dan Pemasaran dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk
dibuatkan SKPPA.
2. SKPPA akan diteruskan ke ULP untuk dilakukan tender pengadaan badan sertifikasi ISO.
3. Setelah ada keputusan badan sertifikasi yang terpilih, ULP menginformasikan bahwa proses
sertifikasi sudah dapat dilaksanakan dan mengirimkan salinan kontrak kerja dengan badan sertifikasi.
4. Sub Komite Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan badan sertifikasi yang terpilih untuk
menentukan jadwal pelaksanaan sertifikasi ISO.
5. Sub Komite Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan unit kerja untuk menentukan jadwal
pelaksanaan sertifikasi ISO.
6. Pelaksanaan Sertifikasi ISO unit kerja sesuai jadwal.
7. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu menerima laporan hasil audit dari badan sertifikasi ISO.
8. Setelah seluruh kegiatan sertifikasi ISO unit kerja telah selesai dilaksanakan, Sub Komite
Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan kepada Bagian Perencanaan sebagai bahan
pembuatan dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk dibuatkan berita acara pelaksanaan sertifikasi
ISO unit kerja.
9. Jika terdapat temuan minor, maka Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu memastikan bahwa
unit kerja terkait sudah melakukan perbaikan.

10. Jika dari hasil laporan audit terdapat temuan major, maka Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu
membuat usulan biaya kegiatan closing major ke Direktur Pengembangan dan Pemasaran.
11. Unit kerja melakukan tindakan perbaikan terhadap temuan major tersebut.
12. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu memastikan proses closing major terlaksana sesuai
jadwal.
13. Setelah seluruh kegiatan closing major ISO unit kerja selesai dilaksanakan, Sub Komite Sistem
Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk
dibuatkan berita acara pelaksanaan closing major ISO unit kerja.
14. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan Bagian Perbendaharaan terkait
pelunasan biaya sertifikasi ISO agar sertifikat ISO dapat diserahkan ke unit kerja yang tersertifikasi oleh
badan sertifikasi ISO.
Surveillance/ Resertifikasi ISO:
1. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu melakukan monitoring waktu pelaksanaan surveillance
atau resertifikasi.
2. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu mengajukan KAK kegiatan surveillance/ resertifikasi ISO
unit kerja yang ditujukan ke Direktur Pengembangan dan Pemasaran dan diteruskan ke Bagian
Perencanaan untuk dibuatkan SKPPA.
3. SKPPA akan diteruskan ke ULP untuk dilakukan pengadaan badan sertifikasi ISO.
4. ULP menginformasikan bahwa proses surveillance/ resertifikasi sudah dapat dilaksanakan dan
mengirimkan salinan kontrak kerja dengan badan sertifikasi.
5. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoodinasi dengan badan sertifikasi ISO untuk
menentukan jadwal pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO.
6. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan unit kerja untuk menentukan
jadwal pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO.
7. Pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja sesuai jadwal.
8. Setelah seluruh kegiatan surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja telah selesai dilaksanakan, Sub
Komite Sistem Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan dan diteruskan ke Bagian
Perencanaan untuk dibuatkan berita acara pelaksanaan surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja
9. Jika terdapat temuan minor, maka Sub Komite Sistem Sistem Pengembangan Mutu memastikan
bahwa unit kerja terkait sudah melakukan perbaikan.
10. Jika dari hasil surveillance/ resertifikasi ISO unit kerja didapati temuan major, maka Sub Komite
Sistem Pengembangan Mutu membuat usulan biaya kegiatan closing major ke Direktur Pengembangan
dan Pemasaran.
11. Unit kerja melakukan tindakan perbaikan terhadap temuan major tersebut.
12. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu memastikan proses closing major terlaksana sesuai
jadwal
13. Setelah seluruh kegiatan closing major ISO unit kerja telah selesai dilaksanakan, Sub Komite
Pengembangan Mutu membuat progress report kegiatan dan diteruskan ke Bagian Perencanaan untuk
dibuatkan berita acara pelaksanaan closing major ISO unit kerja.
14. Sub Komite Sistem Pengembangan Mutu berkoordinasi dengan Bagian Perbendaharaan terkait
pelunasan biaya surveillance/ resertifikasi ISO.
1.3.7 PROGRAM PENINGKATAN MUTU

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
MangunkusumoRSCM disusun secara keseluruhan dengan tujuan dapat mencakup semua aspek

pelayanan yang ada di rumah sakit. Program mutu yang disusun mencakup pengembangan mutu,
manajemen keselamatan pasien, manajemen kinerja, dan manajemen risiko. Secara rinci, program mutu
dan rinciannya dapat dilihat dalam lampiran.
1.3.8 PROGRAM TERKAIT

Untuk memenuhi standar akreditasi secara keseluruhan dan mendukung penerapannya dalam setiap
pelayanan yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto MangunkusumoRSCM, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien didukung oleh program lain yang beririsan, di antaranya
program pencegahan infeksi, program keselamatan dan kesehatan kerja, program yang berhubungan
dengan anggaran/pembiayaan, dan program kerjasama operasional. Secara rinci, program terkait dan
rincian kegiatannya dapat dilihat dalam lampiran.

LAMPIRAN
Lampiran 1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015
Tabel Lampiran 21. Daftar Unit Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015
N N
Unit Kerja Unit Kerja
o o
1 Satuan Pemeriksaan Intern 47 Dept. Ilmu Kesehatan Mata
2 Komite Medik 48 Dept. Rehab Medik
3 Komite Etik & Hukum 49 Dept. Anestesi
4 KMKK 50 Dept. Penyakit Gigi & Mulut
5 Komite PPIRS 51 Dept. Radiologi
6 Komite Etik Penelitian 52 Dept. Patologi Klinik
7 Komite Keperawatan 53 Dept. Patologi Anatomi
8 Komite Tenaga Kesehatan 54 Dept. Forensik Klinik & Medikolegal
9 Bagian Perbendaharaan 55 Dept. Akupuntur
10 Bagian Anggaran 56 Dept. Farmakologi Klinik
11 Bagian Akuntansi 57 Dept. Radioterapi
12 Unit Kemitraan Bisnis 58 Dept. Urologi
13 Bagian Pemasaran 59 Dept Orthopedi & Traumatologi
14 Bagian Perencanaan 60 Dept. Mikrobiologi
15 Bagian Penelitian 61 Dept. Gizi Klinik
16 CEEBM 62 Instalasi Bedah Pusat
17 Bagian SDM 63 Instalasi Farmasi
18 Bagian Pendidikan & Pelatihan 64 UPTD
19 Bagian Hukum & Organisasi 65 IGD
20 ICTEC 66 UPJT
21 Bagian Aset & Inventaris 67 Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A
22 Bagian Teknik 68 Unit Pelayanan Terpadu HIV
23 Bagian Administrasi 69 Unit Rawat Jalan Terpadu
24 Unit K3RS 70 ODC
25 Unit Layanan Pengadaan 71 RSCM Kencana
26 Unit Rekam Medik 72 UPT Stem Cell
27 Unit Admisi 73 RSCM Kiara
28 Unit Fasilitas Medik 74 PESC
29 Bidang Keperawatan 75 HD
30 Bidang Keteknian Medik 76 ICU
31 Bidang Pelayanan Medik 77 ICCU
32 Departemen Ilmu Bedah 78 CICU
33 ULB 79 Kemoterapi
34 CCC 80 Perioperatif
35 BCH 81 Ruang Prosedur Terpadu
36 Dept. Bedah Syaraf 82 HCU
37 Dept. Ilmu Kesehatan Anak 83 PKG Adityawarman
38 PTK 84 Klinik Raden Saleh
39 UPK Perinatologi 85 Instalasi Gizi
40 PICU 86 Instalasi Sterilisasi Pusat
41 Dept. Obstetri dan Ginekologi 87 Unit Produksi Makanan
42 Dept. Ilmu Penyakit Dalam 88 Instalasi Administrasi Logistik
43 Dept. Ilmu Kesehatan Jiwa 89 Unit Pelayanan Laundry
44 Dept. Neurologi 90 Unit Sanitasi Lingkungan
45 Dept. Dermatology & Venerology 91 PKRS
46 Dept. THT 92 UMSI

Lampiran 3. Daftar Pendidikan dan Pelatihan Tahun 2015
USULAN WAKTU PELAKSANAAN
PROGRAM NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES
Workshop Penetapan Indikator
1
Korporat
Pengelolaan Indikator Workshop Pembuatan Package
2
Korporat Indikator Korporat
Pelatihan Pengumpul Data
3
Indikator Korporat
Workshop Penetapan Indikator Unit
4
Kerja
5
Unit Kerja Indikator Unit Kerja
6
Indikator Unit Kerja
Workshop Awareness ISO
1
9001:2015 utk Unit yang belum ISO
Pengelolaan ISO Workshop Awareness ISO
2
9001:2015 utk Unit yang sudah ISO
3 Pelatihan Audit Mutu Internal
Pembuatan PDSA 1 Workshop PDSA
Pelatihan PIC Pengumpul Data
1 Indikator Penilaian Kualitas Kinerja
Staf Medik
Pengelolaan Indikator Workshop Indikator Kualitas Kinerja
Kinerja Individu 2 Staf Medik (Pembuatan Kamus,
Formulir dan Panduan)
Road show Pengisian Rekam
3
Medik
Penerapan Manajemen Risk Register & FMEA Mg. 4
1
Risiko RS
Lampiran 4. Formulir Clinical Pathway Tahun 2015
Lampiran 5. Formulir Audit Klinik yang Digunakan Tenaga Medik, Keperawatan, dan Tenaga Kesehatan
Lampiran 6. Panduan Audit Klinik yang Digunakan Tenaga Medik, Keperawatan, dan Tenaga Kesehatan
Lampiran 7. Panduan Praktik Klinis
Lampiran 8. Tabel 2. Daftar Indikator Prioritas Rumah Sakit Terpillih Tahun 2015
AREA INDIKATOR TERPILIH
IPSG 1 Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
TBaK (Tebak-Baca-Konfirmasi) pada pelaporan kritis (data Closed Medical Record
IPSG 2
Review)
Pelaporan nilai kritis laboratorium Patologi Klinik dari sejak dibaca dokter Spesialis
IPSG 2.1
Patologi Klinik hingga melaporkan hasil kritis
Kelengkapan pengisian tanda tangan dari petugas kesehatan yang melakukan
IPSG 2.2
proses transfer di dalam formulir transfer pasien pada rekam medis
IPSG 3 Penyimpanan high alert
IPSG 3.1 Penyimpanan elektrolit pekat di ruangan
IPSG 4 Kepatuhan palaksanaan penandaan lokasi operasi (site marking) sebelum sign in
IPSG 4.1 Kepatuhan penerapan time out verbal pada tindakan invasif
IPSG 5 Kepatuhan kebersihan tangan peserta didik
IPSG 6 Kelengkapan pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap
Penelitian Persentase penelitian operasional yang diterapkan dalam pelayanan
Program pendidikan Bukti supervisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan terhadap Program Pendidikan
kedokteran Dokter Spesialis
1. Persentase alat medis yang dipelihara tepat waktu

Fasilitas (2 Indikator)
2. Persentase ground tank dan roof tank yang dikuras tepat waktu
QPS 5 Manajemen logistik menggunakan sistem buffer stock
Medication Error Persentase perbekalan farmasi expired di satelit
1. Infeksi Aliran Darah di Perinatologi
Infeksi (2 Indikator)
2. Evaluasi kualitatif penggunaan antibiotik menggunakan alur Gyssen
Replacement of JCI
Library of Clinical Pathway Total Hip Replacement
Measurement
Tabel 3Lampiran 9. Daftar 31 Indikator Korporat Tahun 2015
No Perspektif Sasaran Strategis KPI
Terwujudnya kepuasan 1 Tingkat kepuasan pasien
1 Stakeholder
stakeholder 2 Tingkat kepuasan peserta didik
3 Jumlah translational research yang diterapkan dalam layanan
% kasus sulit yang berhasil ditangani (survive atau meninggal dengan
Terwujudnya pelayanan, 4
kualitas yang baik)
2 Stakeholder pendidikan, dan riset yang
5 Jumlah jenis kasus sulit baru yang menjadi model (yan, lit, dik)
ekselen
% lulusan yang mendapatkan pengalaman dan kompetensi lebih dari
6
standar
Terwujudnya strategic Public
3 Financial 7 Jumlah layanan baru yang pembiayaannya berbasis PPP (>10M)
Private Partnership
- Tingkat efisiensi biaya pendidikan, pelayanan dan riset berbasis cost
Terwujudnya cost-containment
8 containtment
4 Financial dalam pendidikan, layanan dan
- POBO
riset
9 Tingkat efisiensi anggaran
Internal 10 Terbitnya dasar hukum pembentukan AHC
5 Business Terwujudnya kelembagaan AHC
11 % proses bisnis terintegrasi yang dikelola AHC
Process
Internal 12 Akreditasi JCI
6 Business Terakreditasi internasional
13 Akreditasi LAMP-PTKes
Process
Internal Terwujudnya pusat unggulan
Terwujudnya pusat unggulan riset, pelayanan dan pendidikan yang
7 Business riset, pelayanan dan pendidikan 14
terintegrasi
Process yang terintegrasi
Internal Terwujudnya sistem jaringan 15 % rujukan dari RS binaan ke RSCM-FKUI yang tidak tepat
Business pelayanan dan pendidikan 16 Jumlah RS binaan yg mampu menjadi RS rujukan balik
8 Process
menuju RSCM-FKUI sebagai Jumlah program pendidikan pelatihan RS Jejaring yang dilaksanakan
acute academic tertiary care 17
oleh RSCM-FKUI
Internal Terwujudnya Pendidikan dokter
Jumlah lulusan yang bekerja di sistem jejaring kesehatan primer RSCM-
9 Business spesialis dalam rangka 18
FKUI
Process menunjang layanan primer
Internal
Terwujudnya sistem advokasi
10 Business 19 Jumlah hasil kajian strategis yang dipakai untuk advokasi ke stakeholder
yang efektif kepada stakeholder
Process
11 Internal Terwujudnya sistem tata kelola 20 % unit kerja (Unit dan Departemen) yang mendapatkan nilai ekselen

Business % unit kerja melaksanakan RTL (Rencana Tindak Lanjut) audit mutu
dan penjaminan mutu ditingkat 21
Process internal dan tracer
unit kerja
22 % departemen dengan capaian indikator medik ekselen
Internal
Terwujudnya proses bisnis yang
12 Business 23 Jumlah BTP (Break Through Project) yang berhasil diimplementasikan
seamless dan terintegrasi
Process
Learning & Terwujudnya percepatan
13 24 Level integrasi IT
Growth integrasi IT
Learning & Terwujudnya RSCM-FKUI to be
14 25 Indeks kepuasan staf terhadap sistem dan lingkungan kerja
Growth the best place to work
Learning & 26 % staf medik dengan kinerja ekselen
Growth Terwujudnya budaya menolong
15 27 % staf non-medik dengan kinerja ekselen
dan berkinerja
28 Indeks budaya kinerja AHC RSCM-FKUI
Learning & Terwujudnya staf dengan 29 Persentase staf medik yg memiliki perilaku integratif dan interdisipiliner
Growth memiliki kompetensi 30 % staf non-medik yang memiliki kompetensi sesuai
16 komprehensif yang unggul
dengan pendekatan integratif 31 % pimpinan unit kerja yang memiliki kompetensi manajerial
dan interdisipliner

Lampiran 10. Format Kamus Key Performance Indicators (KPI)
1 Nama Indikator :
O Stakeholder O Finansial
2 Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "") : O Proses Bisnis Internal O Pengembangan Personil & Organisasi
*diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI
3 Sasaran Strategis : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI
4 Bobot KPI (%) : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI
5 Alasan memilih indikator :
6 Definisi :
7 Numerator :
8 Denominator :
9 Formula :
Kriteria:
10 a. Kriteria Inklusi :
b. Kriteria Eksklusi :
11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "") : O Struktur O Proses O Outcome O Proses & Outcome
12 Sumber Data :
Melakukan Sampling:
O Tidak
13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "") : O Ya,
>Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O Convenience Sampling
>Besar Sampel :
Diagram Garis Diagram Batang

14 Rencana Analisis (beri tanda"") :
Diagram Pie Lainnya, Sebutkan...........
15 Wilayah pengamatan :
Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu dengan
16 O Retrospektif O Concurrent
tanda "")
17 Penanggung Jawab Indikator :

Pengumpul Data Indikator :
18 Frekuensi Penilaian Data :
19 Periode pelaporan :
Internal : Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning
Briefing/Lainnya........., setiap....
KMKK : /setiap...
20 Rencana penyebaran hasil capaian: Pimpinan RS : /setiap...
Pihak Terkait : /setiap...
Publik : /setiap...
Lainnya :
21 Formulir Pengumpulan Data :

2015 2016 2017 2018 2019
22 Target capaian :
06/Rev03/MKK/2014

Lampiran 11. Formulir Insiden Kondisi Potensial Cedera
Formulir Laporan KPC
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM
LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
(INTERNAL)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : Jam :........................
2. KPC: .
.

.
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC

................(sebutkan)
5. Unit/ Departemen terkait KPC
....(sebutkan)
6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini?

7. Tindakan dilakukan oleh*:
Tim : terdiri dari :..
Dokter
Perawat
Petugas lainnya..
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di bagian lain Unit Kerja Saudara?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan? Dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kondisi yang sama?
Pembuat Laporan :.. Penerima Laporan :..
Paraf :.. Paraf :..
Tanggal Lapor :.. Tanggal terima :..
NB : *: pilih pada jawaban yang sesuai
Laporan ini dikirim ke Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja.
Gedung Administrasi lt 1 Tlp: 3145117/ siemen 9002

Lampiran 12. Formulir Insiden Keselamatan Pasien
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien RSCM
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, TIDAK BOLEH DISIMPAN DALAM REKAM

MEDIK, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : NRM : ....................................
Ruangan : Jenis Kelamin : L/P
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Penanggung biaya pasien*:
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : Jam :..
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam :.................................................
2. Insiden : ...........................................................................................................
............................................................................................................
3. Kronologis Insiden

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)/ Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ........................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain
Mis : Karyawan/ Pengunjung, Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke K3RS
7. Insiden menyangkut pasien * :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan

Pasien UGD
Lain-lain ........................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : ............................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri dan Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anestesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain........................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : .........................................................................................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..............................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..............................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Saudara?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
Saudara untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ............................... Penerima Laporan : ................................
Paraf : ................................ Paraf : ................................
Tgl Lapor : ................................ Tgl Terima : ................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB.*= pilih satu jawaban.
Laporan ini dikirim ke Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja.
Gedung Administrasi lt 1 Tlp: 3145117/ siemen 9002

Lampiran 13. Formulir Insiden Keselamatan Pegawai

Lampiran 14. Lembar Investigasi Sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU
Insiden:
Jenis insiden:
Akibat insiden/ Dampak:
Frekuensi:
Pita Risiko:
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden:
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________
Komite Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal : ________________

Mutu,
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Keselamatan
dan Kinerja
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
60/rev00/MKK/2015/N

Penyebab Insiden ( Contoh )
1. Penyebab Langsung :
Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Mengubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
Alat :
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat
Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga Buruk
Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur ( SOP )
2. Penyebab yang melatar belakangi:
Individu: Secara fisik tidak mampu
Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan

Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat
Tempat Kerja : Kurang Supervisi
Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai
3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan
panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat

alternative.
60/rev00/MKK/2015/N

Lampiran 14. Lembar Root Cause Analysis (RCA)
LEMBAR KERJA INVESTIGASI KOMPREHENSIF/
ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/ RCA)

LANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI INSIDEN & TIM
INSIDEN :
Jenis Insiden: ..
Akibat Insiden: ..
Skor Risiko: Dampak x Probability: ..
Warna Pita Risiko: .
TIM INVESTIGASI: (Orang yang memahami RCA dan tidak terlibat dalam insiden)
Ketua :
Anggota :
1.
2.
3.
LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI
I. Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien/ Kebijakan/ SPO/ IK/ Checklist.
61/rev00/MKK/2015/N
II. Observasi Lapangan
III. Interview orang yang terlibat dalam insiden:
LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
NRM :
WAKTU / 25/01/2012 Pk: 22.00 26/01/2012 Pk: 00.20 26/01/2012 Pk: 00.30 27/01/2012 Pk: 11.10
61/rev00/MKK/2015/N
KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
GOOD -
PRACTICE
MASALAH -
PELAYANAN
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem sesuai dengan temuan di Masalah
Pelayanan pada langkah 4)
NO MASALAH TOOLS
61/rev00/MKK/2015/N
(5Why/ Analisis Perubahan/ Analisis
Penghalang/ Fish Bone)
1
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
NO MASALAH 1 TOOLS
. 5 Why
NO MASALAH 2 TOOLS
5 Why
Masalah 3: Analisis Perubahan
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat Apakah perubahan
saat insiden. bukti perubahan menyebabkan masalah
dalam proses atau sebagai akibat?
(Ya/ Tidak)
Masalah 4: Analisis Penghalang
Apa Penghalang Pada Apakah Penghalang Dilakukan? Mengapa Penghalang Gagal?

Masalah Ini? Apa Dampaknya
61/rev00/MKK/2015/N
Masalah 5: Fish Bone/ Analisis Tulang Ikan
Faktor pasien Faktor individu Faktor komunikasi Faktor sosial & tim
kondisi kompetensi ketersediaan SOP
pengobatan komunikasi
kesehatan supervise & konsultasi
riwayat fisik&mental
Permasalahan
untuk ditelusuri
Perlengkapan Organisasi & manajemen
Staf Kebijakan standar,tujuan
Diklat Budaya safety
Faktor Kondisi kerja Faktor Organisasi
& strategi
61/rev00/MKK/2015/N
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
SUMBER DAYA
AKAR TINDAKAN PENANGGUNG WAKTU BUKTI TANDA
NO REKOMENDASI YANG
MASALAH PERBAIKAN JAWAB PENYELESAIAN PENYELESAIAN TANGAN
DIBUTUHKAN
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 15. Lembar Risk Register
TABEL RISK REGISTER

Objek Penilaian Risiko Penilaian Tanggal Penanggung Jawab Tanda Tangan
Tujuan Dinilai oleh
Lokasi Dievaluasi oleh
Pemilik Risiko Disetujui oleh
IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO
Upaya Kontrol
EVALUASI RISIKO
Deskripsi Risiko Dampak Penyebab yang Saat Ini Efektivitas Tingkat Risiko
Dilakukan
Dampak
Kemungkinan
Level
MANAJEMEN RISIKO MONITORING & EVALUASI

Penanggung Status Jaminan
Tujuan Sasaran Rencana Kegiatan Jadwal Tanggal Laporan Singkat
Jawab
Dampak/
Kemungkinan
Level
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 16. Lembar Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Tahun 2015
FORMULIR FMEA
N Rencana (1) Modus (2) Efek (4) Keparahan (3) Penyebab (5) Frekuensi (6) Deteksi (7) RPN (8)
o Kegiatan Kegagalan Potensial Kejadian Rangking
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 17. Lembar Closed Medical Record Review (CMRR)
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 18. Lembar Penilaian Kinerja Staf Medik
61/rev00/MKK/2015/N
Penilaian Kualitas Kinerja Staf Medis RSCM
Periode penilaian:
Departemen : Ilmu Penyakit Dalam

Divisi : Hepatologi
Nama Staf Medik :
Indikator Kualitas : Angka kejadian komplikasi pasca penyuntikan peg IFN Hb <
8gr/dl atau penurunan Hb> 4gr/dl dari Hb awal
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami Hb < 8gr/dl atau penurunan Hb>
4gr/dl dari Hb awal pasca penyuntikan peg IFN
Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan penyuntikan peg IFN
Formula : Numerator / Denominator X 100 %
Kriteria :
Sesuai harapan = < 0.35%
Dibawah harapan = 0.35 0.5%
Jauh dibawah harapan = > 0.5 %
Hb < 8gr/dl atau

Inisial Nomor
penurunan Hb>
nama rekam Penyuntikan Awal Penyuntikan berikutnya
4gr/dl dari Hb
pasien medis
No awal
Tanggal Hb Tanggal Hb Ya (A) Tidak (B)
2
3
4
5
dst
Jumlah
Nilai Indikator kualitas (A/ (A+B) x 100%)
Capaian kualitas kinerja : ..
Keterangan (Jika capaian tidak sesuai):
Jakarta, ...
Pengumpul Data II
Pengumpul Data I
Staff Medik yang dinilai Kepala Departemen
Nama :
Lampiran 19.
NamaLembar
: Penilaian Staf Non Medik
NIP :
NIP : Keterangan (Jika capaian tidak sesuai harapan):
61/rev00/MKK/2015/N
Nama : Keterangan (Jika
Nama :
capaian tidak sesuai
NIP : harapan): NIP :
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 20. Lembar PDSA Tahun 2015
61/rev00/MKK/2015/N
LEMBAR KERJA PDSA (Plan-Do-Study-Act)
TOPIK : LANGKAH: SIKLUS: 1/ 2/ dst
UNIT KERJA : TIM:

1.
PJ: 2.
3.
dst.
PLAN
Saya merencanakan untuk :
Saya berharap hal ini menghasilkan :
Langkah langkah yang akan dilaksanakan :

1.
2.
3.
dst
DO
Apa yang diamati?
1.
2.
3.
dst
STUDY
Apa yang dapat dipelajari? Apakah mencapai target yang diinginkan?
1.
2.
3.
dst
ACT
Apa yang dapat disimpulkan dari siklus ini?
Mengetahui , Mengetahui :
Kepala unit kerja Ketua Komite Mutu,Keselamatan dan
Kinerja
( ) dr. Hervita Diatri, SpKJ(K)

NIP. NIP. 197606242008122002
61/rev00/MKK/2015/N
Lampiran 21. Unit Kerja yang Melaksanakan ISO Tahun 2015
NO UNIT KERJA PELAKSANAAN TEMUAN PELAKSANAAN TEMUAN
ISO 9001:2008
1 Bagian Aset 4 Mei 15 1 Minor 23-Nov-15 0 Temuan
2 Bagian Administrasi 22-Apr-15 1 Minor 22 Des 15 3 Minor
3 Unit Rekam Medis 16-Apr-15 1 Minor 4 Des 15 1 Minor
4 Unit Laundry 24-Apr-15 0 Temuan 13-Nov-15 0 Temuan
5 Bagian Perbendaharaan 3 Juni 15 0 Temuan 8-Dec-15 0 Temuan
6 Bagian Akuntansi 11 Juni 15 0 Temuan 14 Des 15 0 Temuan
7 Bagian Anggaran 1 Juni 15 0 Temuan 4 Des 15 0 Temuan
8 Unit Admisi 20-Mar-15 2 Minor 9-Nov-15 2 Minor
9 URJT 17-Apr-15 4 Minor 10-Nov-15 1 Mayor 2 Minor
10 IGD 30-Apr-15 2 Major 2 Minor 19-Nov-15 2 Minor
11 Unit Hemodialisa 23-Apr-15 0 Temuan 17-Nov-15 1 Minor
12 Unit Luka Bakar 27-Apr-15 3 Minor 26-Nov-15 3 Minor
13 UPTD 4 Mei 15 2 Minor 27-Nov-15 3 Minor
14 Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja 26-Feb-15 0 Temuan 1 Okt 15 0 Temuan
15 Departemen THT 12-Feb-15 1 Minor 30-Sep-15 1 Minor
16 Departemen Rehabilitasi Medik 3-Feb-15 0 Temuan 1 Okt 15 0 Temuan
17 Instalasi Farmasi 5-Feb-15 3 Minor 25-Sep-15 4 Minor
18 Instalasi PKRS 29-Jan-15 2 Minor 10-Sep-15 1 Minor
19 Instalasi Bedah Pusat 26-Jan-15 3 Minor 2 Okt 15 5 Minor
20 Instalasi Sterilisasi Pusat 10-Feb-15 2 Minor 18-Sep-15 1 Minor
21 Bagian Diklat 29-Jan-15 3 Minor 1 Okt 15 4 Minor
22 RSCM Kencana 17-Apr-15 4 Minor 8-9 Sept 15 4 Minor
23 Bagian Pemasaran 19-Jan-15 0 Temuan 23-Sep-15 1 Minor
24 Bagian Perencanaan 23-Jan-15 0 Temuan 23-Sep-15 0 Temuan
25 Bagian Penelitian 4-Feb-15 1 Minor 29-Sep-15 1 Minor
26 Departemen Radioterapi 26-Jun-15 2 Minor 7-8 Des 15 6 Minor
27 Gedung A 29-30 Jun 15 3 Minor 9-11 Des 15 9 Minor
28 PJT 24-Jun-15 4 Minor 15-16 Des 15 6 Minor
29 UPK Perinatologi 1-Jul-15 2 Minor 17-18 Des 15 5 Minor
61/rev00/MKK/2015/N
30 Departemen Mata 28-29 Jan'15 1 Minor 6 Juli 15 2 Minor
31 Departemen Radiologi 22-Jun-15 6 Minor 14 Des 15 3 Minor
32 Departemen Patologi Klinik 19-Jun-15 3 Minor 16 Des 15 3 Minor
33 Bidang Pelayanan Medik 23-Jun-15 6 Minor 8 Des 15 3 Minor
34 Bidang Keperawatan 24-Jun-15 2 Minor 7 Des 15 2 Minor
35 Bagian SDM 18-Jun-15 2 Minor 15 Des 15 2 Minor
ISO 22000:2012
36 UPM 10-11 Des 15 2 Minor 10-11 Des 15 2 Minor
ISO 17024:2015
37 Bidang Keteknisian Medik 10-11 Des 15 11 Minor 10-11 Des 15 11 Minor
61/rev00/MKK/2015/N
Gambar 1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
61/rev00/MKK/2015/N
Tabel 43. Daftar Pendidikan dan Pelatihan Tahun 2015
USULAN WAKTU PELAKSANAAN
PROGRAM NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES
Workshop Penetapan Indikator
1
Korporat
2
Korporat Indikator Korporat
3
Indikator Korporat
Workshop Penetapan Indikator Unit
4
Kerja
5
Unit Kerja Indikator Unit Kerja
6
Workshop Awareness ISO
1
9001:2015 utk Unit yang belum ISO
Pengelolaan ISO Workshop Awareness ISO
2
9001:2015 utk Unit yang sudah ISO
3 Pelatihan Audit Mutu Internal
Pembuatan PDSA 1 Workshop PDSA
Pelatihan PIC Pengumpul Data
1 Indikator Penilaian Kualitas Kinerja
Staf Medik
Pengelolaan Indikator Workshop Indikator Kualitas Kinerja
Kinerja Individu 2 Staf Medik (Pembuatan Kamus,
Formulir dan Panduan)
Road show Pengisian Rekam
3
Medik
Penerapan Manajemen Risk Register & FMEA Mg. 4
1
Risiko RS
Lampiran 22.
Tabel 45. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2015
61/rev00/MKK/2015/N
Tempat
Program Tujuan Rincian Kegiatan Sasaran Kegiatan Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
Kegiatan
1. Update pengetahuan Seluruh Tim FMS dan
Technical Assistance FMS Januari 2016
terkait standar mutu dan Pemilik proses bisnis
keselamatan Internasional Seluruh Pokja dan
2. Mempersiapkan diri Off-site Document Review Januari 2016
Bimbingan Akreditasi JCI Pemilik Proses Internal RSCM
menghadapi akreditasi RS
3. Meningkatkan penerapan Seluruh tim PCI dan
standar mutu dan Technical Assistance PCI Februari 2016
pemilik proses bisnis
keselamatan
Triennial Survey JCI Semester I 2016
Mempertahankan Focused Survey Sesuai kebutuhan
pengakuan internasional Telusur Internal (4 x setahun) 4x setahun
Triennial Survey JCI Seluruh Unit Kerja Internal RSCM
terkait penerapan standar Pelatihan Mutu dan Keselamatan
mutu dan keselamatan RS Semester II 2016
Bagi Kepala Unit Kerja
Benchmark Triwulan 4 2016
Mempertahankan Bimbingan akreditasi KARS Semester II 2016
pengakuan nasional terkait Evaluasi dan tindak lanjut
Akreditasi KARS Seluruh Unit Kerja Internal RSCM Sesuai kebutuhan
penerapan standar mutu bimbingan akreditasi
dan keselamatan RS Survey Verifikasi KARS Semester II 2016
Resertifikasi ISO 9001:2008
Meningkatkan mutu unit Surveillance ISO 9001:2008
Surveilans resertifikasi ISO kerja dan sebagai sarana Surveillance ISO 22000:2005 Unit Kerja yang telah
Internal RSCM Sesuai jadwal
38 unit kerja evaluasi untuk upaya Sertifikasi ISO 17024 tersertifikasi ISO
perbaikan Surveillance ISO 17024
Closing Mayor ISO
Meningkatkan pengetahuan Kepala Unit Kerja/
Awareness ISO 9001:2015 Semester II 2016
ISO Manajemen Mutu Kepala Unit/ Departemen Departemen Internal RSCM
terkait program mutu Pelatihan audit internal ISO Auditor Internal ISO Semester II 2016
1. Memerbaharui data profil Koordinasi dengan unit terkait Sepanjang tahun
RS dalam website JCI
Pelaporan ke JCI Pengiriman laporan Korporat ke Seluruh Unit Kerja Internal RSCM
2. Koordinasi penjadwalan Sepanjang tahun
survei JCI
Workshop PDSA Juli 2016
Pendampingan Pembuatan Melakukan upaya perbaikan
Coaching PDSA Seluruh Unit Kerja Internal RSCM Sesuai Kebutuhan
PDSA berkelanjutan
Review lembar Kerja PDSA Sepanjang tahun
61/rev00/MKK/2015/N
Pengelolaan Indikator a. Memersiapkan laporan Workshop Penetapan Indikator 1. Direktur Utama dan Internal RSCM Triwulan I 2015
Korporat hasil kinerja korporat Korporat Jajaran Direksi
b. Memersiapkan paket 2. KMKK
indikator korporat 3. Seluruh unit kerja
yang terkait dengan area
indikator yang
ditetapkan
Workshop Pembuatan Package 1. KMKK Triwulan I 2015
Indikator Korporat 2. Seluruh Unit in
Charge indikator yang
ditetapkan
Pelatihan Pengumpul Data Unit-unit yang terkait Triwulan I 2015
Indikator Korporat dengan indikator yang
ditetapkan dan akan
mengumpulkan data
Workshop Penetapan Indikator Triwulan I 2015
a. Membantu unit kerja Unit Kerja
memersiapkan laporan hasil Workshop Pembuatan Package Triwulan I 2015
Pengelolaan Indikator Unit kinerja unit kerja Indikator Unit Kerja Seluruh unit kerja
Kerja b. Membantu unit kerja
Pelatihan PIC Indikator Unit Kerja Triwulan I 2015
memersiapkan paket
indikator unit kerja Pelatihan Pengumpul Data Triwulan I 2015
Meningkatkan kinerja unit Tracer data Rutin setiap bulan
Peningkatan Mutu dan kerja yang akan berdampak Pemberian rekomendasi perbaikan Unit kerja terkait Setiap 3 bulan sekali
Seluruh unit kerja
Keselamatan Unit Kerja pada peningkatan mutu dan capaian indikator
keselamatan di unit kerja Pertemuan berkala PIC Indikator Internal RSCM Rutin setiap bulan
Rekapitulasi data pendukung Seluruh unit kerja KMKK Rutin setiap bulan
penilaian Unit Kerja
Laporan/pemberian rekomendasi
Pemberian apresiasi atas Direktur Utama dan
kepada Direksi untuk unit kerja Unit kerja terkait Setiap 3 bulan sekali
kinerja yang baik dari unit Jajaran Direksi
yang mendapatkan reward
RSCM AWARD kerja yang berkaitan dengan
mutu, kinerja, dan Unit kerja yang
keselamatan memenuhi kriteria yang
Pemberian reward kepada unit
telah ditetapkan untuk Internal RSCM Dec-15
kerja dengan kinerja baik
mendapatkan RSCM
Award
Percepatan Pengumpulan Pengiriman laporan analisis Reminding unit kerja untuk Seluruh unit kerja Unit kerja terkait Rutin setiap bulan
Data Dari Unit Kerja indikator kepada pimpinan pengumpulan data tepat waktu
rumah sakit tepat waktu
untuk kemudian dapat
digunakan sebagai dasar
61/rev00/MKK/2015/N
penetapan keputusan
UMSI, Bagian
Aplikasi KPI Perencanaan, - -
Dashboard dan Seluruh
Unit Kerja
Meningkatkan Resosialisasi Cara Pengambilan PIC Indikator dan PIC Internal RSCM 21 September 2015
pengetahuan PIC dan Pengumpulan Data Pengumpul Data
Pengumpul Data dalam
Pelatihan entry data dalam PIC Indikator Kinerja 7 Desember
melakukan penilaian
sistem HER Staf Medis
kelengkapan rekam medik
staf medik
Pertemuan berkala PIC PIC Indikator Kinerja Setiap Bulan

Memperoleh data yang Indikator Staf Medis
Pengelolaan Indikator valid Tracer Data PIC Indikator dan PIC Setiap Bulan
Penilaian Kualitas Pengumpul Data
Kinerja Staf Medik
Pengiriman laporan Rekapitulasi capaian indikator 21 Departemen dan 1 Per tiga bulan
kinerja staf medik tepat Patient Care dan Continuos Unit Kerja
waktu Medical Education (CME)
Memperoleh penilaian Survei teman sejawat Staf Medik Per Tahun

untuk item komunikasi
dan profesionalisme staf
medik oleh teman
sejawat, perawat dan
pasien/keluarga pasien
Peningkatan Kualitas Meningkatkan Workshop Pengisian Form PIC Pengumpul Data 15 Mei 2015
Pengisian Rekam Medik pengetahuan PIC Penilaian Kelengkapan Rekam Rekam Medik
Pengumpul Data dalam Medik
melakukan penilaian
kelengkapan rekam medik
61/rev00/MKK/2015/N
staf medik
Memperoleh data yang

valid
Meningkatkan pengetahuan Resosialisasi Cara Pengambilan PIC Indikator dan PIC

17 September 2015
PIC Pengumpul Data dalam dan Pengumpulan Data Pengumpul Data
melakukan penilaian
Pelatihan entry data dalam sistem PIC Indikator Kinerja
kelengkapan rekam medik 7 Desember
HER Staf Medis
staf medik
Pengelolaan Indikator
PIC Indikator Kinerja
Penilaian Kualitas Kinerja Pertemuan berkala PIC Indikator Setiap Bulan
Staf Medis
Staf Medik Memperoleh data yang valid
PIC Indikator dan PIC
Tracer Data Setiap Bulan
Pengumpul Data
Rekapitulasi capaian indikator Internal RSCM
Pengiriman laporan kinerja 21 Departemen dan 1
Patient Care dan Continuos Per tiga bulan
staf medik tepat waktu Unit Kerja
Medical Education (CME)
Meningkatkan pengetahuan
PIC Pengumpul Data dalam
melakukan penilaian Workshop Pengisian Form
Peningkatan Kualitas PIC Pengumpul Data
kelengkapan rekam medik Penilaian Kelengkapan Rekam 15 Mei 2015
Pengisian Rekam Medik Rekam Medik
staf medik Medik
Memperoleh data yang valid
1. Kepala
Departemen/Koordinator
Unit kerja mampu: yang menguasai
1. Mengidentifikasi dan Workshop Pembuatan Risk permasalahan di unit 1-2 Juli 2015 dan 8-9
Gedung A RSCM
menetapkan prioritas risiko Register dan FMEA kerja. Juli 2015
yang perlu penanganan 2. PJ Mutu/PJ K3RS/PJ
segera. Keselamatan Pasien
Penerapan Manajemen 2. Mendokumentasikan risiko Unit Kerja.
Risiko RS yang ada dalam tabel Risk Unit kerja pemilik data
Membuat peta risiko korporat KMKK Desember 2015
Register. rumah sakit.
3. Mengetahui masalah yang Rapat Koordinasi penentuan FMEA Ruang Rapat
Jajaran Direksi, KMKK 10 Maret 2015, telah
dapat diatasi dengan FMEA. korporat Direksi Lt 4
4. Memetakan risiko-risiko Unit kerja yang terkait Ruang rapat
yang ada. dengan proses KMKK dan Ruang
Pelaksanaan FMEA (Workshop) April - Juli 2015
perencanaan perbekalan Rapat Direksi Lt
farmasi 4
61/rev00/MKK/2015/N
Tindak lanjut
hasil survey
tahun 2014
Mengukur melalui
kualitas pemberian
Survey Persepsi
penerapan rekomendasi
Budaya Seluruh
Budaya dan diseminasi Februari dan
Keselamatan karyawan RSCM
Keselamatan hasil analisis Maret 2015
Pasien tiap 2 RSCM
Pasien oleh survei pada
tahun
karyawan Rapimtas dan
RSCM pertemuan
berkala Tim
Keselamatan
Pasien RSCM
Program mutu Rumah sakit
Pemetaan per 3 Semua
dan membuat Laporan per
bulan laporan karyawan -
keselamatan asuhan pasien triwulan
insiden RSCM
Pasien lebih aman yang
meliputi Tindak lanjut
pelaporan dan dan pemberian Sesuai insiden
Unit kerja
analisis insiden, rekomendasi sentinel yang
terkait insiden -
kemampuan laporan insiden dilaporkan ke
sentinel
belajar dari sentinel serta KMKK
insiden dan evaluasi
tindak lanjutnya Diseminasi hasil
serta RCA di
implementasi rapimtas, milist, - Maret 2015
solusi untuk pertemuan tim Seluruh unit - April 2015
meminimalkan -
keselamatan kerja - September
timbulnya risiko pasien, dan 2015
dan mencegah komunikasi
terjadinya tertulis
cedera yang Reminding unit
disebabkan oleh kerja untuk Unit kerja
kesalahan pengumpulan pelayanan - Setiap bulan
akibat data tepat pasien
melaksanakan waktu
tindakan atau
tidak mengambil Pertemuan Seluruh PJ
tindakan yang berkala PJ Keselamatan
- Setiap bulan
seharusnya Keselamtan Pasien Unit
diambil. Pasien Kerja
61/rev00/MKK/2015/N
Komite Medik,
Komite
Keperawatan,
Bidang
Pelayanan
Rapat
Medik, Bidang
Koordinasi
Mewujudkan Keperawatan,
dengan unit
integrasi proses Bidang
terkait BTP:
bisnis yang Keteknisian
Tidak adanya
Pelaksanaan lebih efisien Medik, Ranap September -
kejadian -
kegiatan BTP yang melibatkan Gedung A, November 2015
sentinel event
beberapa unit URJT, IGD,
terkait proses
kerja dan Departemen
transfer intra
departemen. Kesehatan Jiwa,
dan ekstra
Unit Admisi,
rumah sakit
Ruang Prosedur
Pulmonologi,
Ruang Prosedur
Kardiologi,
Pokja ACC
Lampiran 23. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Pencegahan Infeksi Tahun 2015
Lampiran 24. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Tahun 2015
Lampiran 25. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Pembiayaan/Anggaran Biaya Tahun 2015
Lampiran 26. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Kerjasama Operasional Tahun 2015
61/rev00/MKK/2015/N
T
61/rev00/MKK/2015/N
Tabel 65. Alat Pemilihan Indikator Prioritas
3= 3=
9= 9= 9= 3=
1= Mediu 1= Mediu 1=
High or High or 1= 3= 9= 1= 3= 9= Low or Moderat
Low or m or Low or m or Difficul
frequen frequen Low Modera High Low Modera High eacy ely
no modera no modera t to
t t Volu te Volu Volu te Volu to difficult
Criter proble te proble te measu
proble proble me Volume me me Volume me measu to Priority
ia ms proble ms proble re
ms ms re measure
ms ms Score
Related to a standard
Problem Prone in Relates to patient
Proje High Volume Event required for Easy to Measure
Organization Satisfaction
ct =9 accreditation =6
= 10 =8
=7
61/rev00/MKK/2015/N
LEMBAR PENGESAHAN
Program mutu ini berlaku mulai tanggal: 30 Juni 2015
Mengesahkan,
Komite Mutu,
Dekan FK UI Keselamatan, dan Kinerja Direktur Utama RSCM
Dr. dr. C.H.

Dr. dr. Ratna dr. Hervita Diatri, Soejono, SpPD,
Sitompul, SpM (K) SpKJ (K) K-Ger
NIP. NIP. NIP.
19610206198703 19760624200812 19600612198512
2005 2002 1001
61/rev00/MKK/2015/N
Mengetahui,
Ketua Dewan
Pengawas
Prof. Dr.
Mardiasmo, MBA.,
Ak.
NIP. 131285927
61/rev00/MKK/2015/N
61/rev00/MKK/2015/N

Program Mutu 2015

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Program Mutu 2015

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR ISI

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 1

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 2

Tabel 1. Dampak Risiko.............................................................................................................................. 18

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 3

Gambar 1. Alur Proses Pelaporan Data.......................................................................................................9

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 4

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 5

1.1.2 TUJUAN UMUM & TUJUAN KHUSUS

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 2

1.2 ORGANISASI DAN TATA KELOLA PROGRAM MUTU

Gambar 1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola Program Mutu

21.2.2 TUGAS DAN KEWENANGAN

Direktur Utama dan Jajaran Direksi

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 3

Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 4

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 5

Tim Mutu dan Keselamatan Program Peserta Didik Spesialis

Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 6

Uraian tugas Person in Charge (PIC) Indikator, antara lain:

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 7

Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Kinerja Individu

1.2.3 SISTEM KOMUNIKASI

a. Komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

b. Komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas

c. Komunikasi antar Direksi (Rapat Pimpinan, aplikasi Whatsapp Grup Direksi)

d. Komunikasi antar Direktur dengan Jajarannya (Rapat Koordinasi Direktorat)

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 8

e. Komunikasi Direksi dengan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)

f. Komunikasi Direksi dengan Komite

h. Komunikasi antar inter Unit Kerja

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 9

i. Komunikasi Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf

j. Komunikasi Direksi dengan petugas Manager on Duty Center (Laporan Pagi)

Direktur Utama & Jajaran

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 10

Direktur Utama & Jajaran

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 11

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.3.13.1 STANDAR MUTU KLINIS

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 13

5. Membuat simpulan dan rekomendasi untuk perbaikan

6. Menerapkan perubahan yang direkomendasikan

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 14

Panduan Praktik Klinis (PPK)

1.3.2 MANAJEMEN MUTU

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 15

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 16

Gambar 2. Alur Pengelolaan Data Indikator

1.3.3 KESELAMATAN PASIEN

Tujuan khusus pelaporan insiden:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal)

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 17

Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain:

Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab:

Investigasi insiden terdiri atas:

Program Mutu RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2015 | 18

b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah

Langkah-langkah Root Cause Analysis:

1.3.4 MANAJEMEN RISIKO