RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

TANGGAL :
AGAMA :
NAMA :
JENIS KELAMIN : SUKU :
TTL/UMUR :
STATUS/PERKAWINAN : PEKERJAAN :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
BB : ........ Kg TB : ........ cm
TD : ............mmHg

S
A. Gambaran Umum
1. Penampilan:
2. Tingkah Laku Dan Aktivitas Psikomotor :
3. Sikap Terhadap Pemeriksa:
B. Pembicaraan
1. Arus :
2. Produktifitas :
3. Perbendaharaan :
4. Isi :
C. Afek, Mood dan Emosi lainnya
1. Afek :
2. Mood :
3. Emosi lainnya
D. Pikiran umum :
1. Gangguan Bentuk spesifik :
2. Gangguan Isi :
E. Persepsi
1. Halusinasi

O 2. Ilusi
3. Depersonalisasi (......)
4. Derealisasi (.......)
F. Mimpi ........
Fantasi .......
G. Sesorium
1. Alertnes :
2. Orientasi : orientasi waktu ( ) orientasi tempat ( ) orientasi personal ( )
3. Konsentrasi :
4. Memori : memori segera ( ) memori baru saja ( ) memori agak lama ( ) memori jauh ( )
5. Pengetahuan Umum :
6. Pikiran Abstrak:
H. Insight :
I. Judgment
1. Sosial :
2. Test :
J. Kemampuan mengendalikan rangsangan dari dalam diri sendiri
K. Pemeriksaan Interna
L. Pemeriksaan Neurologi
M. Pemeriksaan Laboratorium

Aksis I :
Aksis II :

A Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

P dr. Lailan Sapinah Sp.KJ