BAB II

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan mulai dilakukan pada Tanggal 12 Oktober 2016 pada pukul 07.00

WIB di Ruang Rawat Jiwa RSUD Datu Beru Takengon, sampai Tanggal 16 Oktober 2016.

Sumber anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa.

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Zikransyah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Takengon, 13 Juni 1989

Status Perkawinan : Menikah

Bangsa : Indonesia

Suku : Gayo

Agama : Islam

Pendidikan : SMA ( Sekolah Menengah Atas)

Pekerjaan : Petani

Alamat dan Telepon : Kala Kemili

Pernah masuk ke RS dengan

Keluhan yang sama atau berbeda :Belum pernah masuk ke rumah sakit sebelumnya.

KETERANGAN DIRI ALLO/INFORMAN

Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 14 Oktober 2016 via Telepon.

Nama : Khadijah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

Alamat dan Telepon : Atu Lintang, 085358846663

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

Keakraban dengan pasien : Biasa

Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak pasien lahir

Kesan pemeriksa / dokter terhadap

keterangan yang diberikannya : Bisa dipercaya

I. Anamnesis

Keterangan/anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) dan informan

(alloanamnesis) yang didapat ibu kandung OS via telepon

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan (RSJ Datu Beru) dibawa oleh Keluarga

2. Sebab utama pasien dibawa ke RSJ :

pasien sering marah-marah dan mengamuk

3. Keluhan utama (Chief Complaint) pasien:

pasien mengaku sering mendengar bisikan yang tidak jelas.

4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini

Sekitar 1 bulan yang lalu awalnya pasien mendengar bisikan bisikan, kira-kira 3 hari

sebelum pasien dirawat, pasien mulai menunjukkan keanehan seperti sering

mengamuk bahkan sampai curiga istrinya selingkuh dan mau di tinggalkan oleh

istrinya.Os sebelumnya belum pernah berobat ke dokter.

5. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien belum pernah menderita hal seperti ini dan baru pertama kali ini di rawat di

RSJ Datu Beru Takengon. Dimana serangan pertama dimulai 1 bulan yang lalu

dengan gejala pasien mendengar bisikan dimana dari telinga kiri melarangnya untuk

ke mesjid sedangkan telinga kanan menyuruhnya untuk ke mesjid. Pada saat

Berdasarkan data dari informan sendiri mengaku os marah sama ibunya karena pada

saat ayah os sakit,ibunya pisah dan cerai sama ayahnya, os tidak bisa menerima kalau

ayah dan ibunya pisah , bahkan os pernah hampir memukul ibunya. Pengakuan ibunya

, os sama istrinya sering ribut mungkin di karenakan factor ekonomi, berdasarkan

informasi dari os sendiri mengatakan bahwa istrinya jika pada saat os bekerja dan

membawa pulang sedikit uang maka istri os marah dan apabila uang yang di bawa

pulangnya banyak baru istri os senang. Dulu os pernah mengamuk seusai tamat SMA

karena os ingin sambung kuliah namun orangtuanya tidak ada biaya .

6. Riwayat Keluarga OS

a. Identitas orang tua / pengganti

Identitas Orang tua / pengganti

Bapak Ibu
Nama (Almarhum) Khadijah

Bangsa Indonesia Indonesia

Suku Gayo Gayo

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA S1

Pekerjaan Petani Guru

Umur - 48 tahun
Alamat Atu Lintang Atu Lintang
 Hubungan
Akrab Sebelum os nikah akrab
OS
Dan Lain-
- -
lain

b. Kepribadian

Kepribadian Bapak Zikransyah dijelaskan oleh informan sendiri:

Bahwa ayahnya orang yang bertanggung jawab, baik dan rajin. Ayah os sudah

meninggal pada tanggal 1 juni 2016

Kepribadian Ibu Aramiko dijelaskan oleh informan sendiri :

bahwa ibunya tidak setia karena pada saat ayahnya sering sakit, ibunya minta pisah

sama ayahnya.

c. OS bersaudara 3 orang dan OS anak ke 1.

d. Urutan bersaudara

Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk OS sendiri

lingkari nomornya

1. Lk/pr ( Os )

2. Lk/pr ( 22 tahun )

3. Lk/pr ( 20 tahun )

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara

Saudara Gambaran Kepribadian Hubungan dengan saudara

ke
1 Gampang marah Os
2 Baik Akrab
3 Baik Kurang Akrab
 f. Orang lain yang tinggal dirumah OS

No Status OS Gambaran Hubungan OS

dengannya Kepribadian dengannya
1 Tidak ada - -
2 Tidak ada - -
3 Tidak ada - -
4 Tidak ada - -

OS tidak tinggal bersama orang lain, OS tinggal bersama istri dan anaknya . Dan kedua

adik os tinggal di rumah lain bersama ibu kandung.

g. Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada

kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS

Anggota Penyakit Jiwa Kebiasaan- Penyakit fisik

Keluarga kebiasaan
Bapak Tidak ada Tidak ada TB paru
Ibu Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Saudara 1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Nenek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kakek Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Dan Lain-lain Tidak ada Tidak ada Tidak ada

h. Riwayat Tempat tinggal yang pernah ditinggali OS

Keadaan Rumah
Rumah
No Tempat Tak
tinggal Tenang Cocok Nyaman
Menentu

1 Kala kemili Ya Ya Ya -

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum sakit (pra morbid) yang

meliputi :
a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :

Keadaan ibu saat hamil :

a.1.) Kesehatan fisik : Baik

a.2.) Kesehatan Mental : Baik

Keadaan melahirkan :

Aterm

OS anak yang diinginkan

b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : Baik

Minum ASI : Dari lahir sampai usia 2 tahun

Usia mulai bicara : 1 tahun

Usia mulai berjalan : 11 bulan

c. Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai

pada masa kanak-kanak tidak ditemukan

d. Toilet training

Umur : 2,5 tahun

Tingkah laku orang tua : di ajarkan

Perasaan terhadap hal ini : Sabar

e. Kesehatan fisik masa kanak-kanak baik

f. Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak adalah suka bergaul.

g. Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 6 tahun 12 tahun 15 tahun -
Prestasi Baik Baik Baik -
Aktivitas
Baik Baik Baik -
Sekolah
Sikap
Baik Baik Baik -
terhadap
 teman
Sikap
Baik Baik Baik -
terhadap guru
Kemampuan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada -
khusus
Tingkah Laku Baik Baik Baik -

h. Masa remaja :

Gampang marah

i. Riwayat Pekerjaan

Usia mulai bekerja 18 tahun. OS mulai bekerja jadi tukang becak dan juga

berkebun.

Keadaan ekonomi : kurang

Konflik dengan pekerjaan : tidak ada

j. Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga :

Usia haid pertama (-) tahun, tanggapan tentang haid pertama (-), usia hubungan

seksual pertama kali setelah menikah (21) tahun.

OS adalah laki-laki dan sudah menikah,mempunyai anak 1 orang

Keterangan pribadi dari isteri :

Nama : Nurjannah Umur : 25 tahun

Bangsa / suku : Gayo Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Jualan sayur

Status sosial : rendah

Perkawinan didahului dengan pacaran dan perkawinan kurang di setujui orang

tua.

Kehidupan rumah tangga : Problem rumah tangga

Problem : os curiga istrinya selingkuh dan istri os marah pada

saat os kerja dan membawa pulang uang sedikit.

 k. Situasi sosial saat ini

1. Tempat tinggal : Rumah sendiri

2. Polusi lingkungan tidak ada

1. Perihal anak-anak OS meliputi

Kesehatan Sikap OS
No Kelamin Umur Pendidikan Kepribadian
Fisik Mental pada anak
1 Laki-Laki 5 tahun - nakal Sehat Sehat Akrab

8. Stressor Psikososial

- Keadaan ekonomi yang kurang

- Memiliki hutang

9. Riwayat penyakit fisik

- Tidak ada

10. OS tidak pernah suicide.

Tidak pernah berhubungan dengan polisi/penegak hukum.

11. Pasien tidak pernah menggunakan alkohol / obat bius / zat addiktif lainnya

II. Pemeriksaan Psikiatri Khusus

A. Gambaran Umum :

1. Penampilan

Sikap tubuh : biasa

Cara berpakaian : biasa

Kesehatan fisik : sehat

2. Tingkah laku dan aktifitas Psikomotor = Biasa

Cara berjalan : biasa

 3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan :

Arus pembicaraan : biasa

Produktifitas : biasa

Perbendaharaan bahasa : biasa

Isi pembicaraan : sesuai

C. Afek, Mood, dan Emosi lainnya

1. Afek : tidak serasi

2. Mood : iritable

3. Emosi lainnya : tidak ada

D. Pikiran

Gangguan bentuk :

Umum : Psikosis, RTA terganggu

Spesifik : Asosiasi longgar (-)

Gangguan isi : -waham kejar ( os sering curiga istrinya selingkuh sama orang lain)

-waham rujukan ( os sering merasa ada orang lain yang

membicarakan dirinya )

E. Persepsi :

Halusinasi pendengaran : Pasien mendengar bisikan berupa ada yang membisik di

telinga kirinya yaitu melarangnya untuk ke mesjid dan telinga kanan menyuruhnya

untuk ke mesjid

Ilusi : 2 hari sebelum masuk ke RS pada saat os shalat di mesjid

,os melihat semua kepala orang yang ada di mesjid berubah jadi kepala anjing.

Depersonalisasi (-), Derealisasi (-)

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Tidak ada

Fantasi : Tidak ada

G. Sensorium

1. Alertnes : Compos Mentis

2. Orientasi : Waktu (Baik), tempat(Baik), Orang (Baik).

3. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik (pasien bisa menjawab hitungan seperti 100-7,

93-7, dan seterusnya sebanyak 5 x)

4. Memori : memori jauh (baik), memori dekat (baik), memori baru saja (baik),

memori segera (baik).

5. Pengetahuan umum : Baik (presiden saat ini)

6. Pikiran Abstrak : Baik (persamaan pulpen dan pensil)

H. Insight : derajat 1 ( Penyangkalan total atas penyakitnya)

I. Judgement :

Judgment sosial : Baik (jika kebakaran di dekat rumah, ada tetangga membutuhkan

pertolongan, pasien menyelamatkan tetangga yang bisa pasien selamatkan)

Judgment Test : Baik (jika dompet orang yang dikenal jatuh, pasien

mengembalikan kepada pemiliknya).

Kemampuan mengendalikan rangsang dalam diri sendiri : Baik

III. Pemeriksaan Internal

Tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Neurologik

Tidak dilakukan

V. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Tes urin = Narkoba (-)

VI. Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lain

Tidak dilakukan

VII. Resume

Seorang pasien laki-laki bernama Zikransyah (26tahun) dibawa oleh keluarganya ke

RSJ Datu Beru Takengon dengan sebab sering marah-marah dan mengamuk. Saat ditanya

pasien mengaku sering mendengar bisikan sekitar 1 bulan yang lalu berupa banyak suara

orang yang mendekat ke telinganya . Pasien belum pernah menderita hal seperti ini dan

baru pertama kali ini di rawat di RSJ Datu Beru Takengon. Dimana serangan pertama

dimulai 1 bulan yang lalu dengan gejala pasien mendengar bisikan dan 3 hari sebelum

masuk ke rumah sakit os juga mendengar bisikan dimana dari telinga kiri melarangnya

untuk ke mesjid sedangkan telinga kanan menyuruhnya untuk ke mesjid.

Berdasarkan data dari informan sendiri mengaku os marah sama ibunya karena pada

saat ayah os sakit,ibunya pisah dan cerai sama ayahnya, os tidak bisa menerima kalau ayah

dan ibunya pisah , bahkan os pernah hampir memukul ibunya. Pengakuan ibunya , os sama

istrinya sering ribut mungkin di karenakan factor ekonomi, berdasarkan informasi dari os

sendiri mengatakan bahwa istrinya jika pada saat os bekerja dan membawa pulang sedikit

uang maka istri os marah dan apabila uang yang di bawa pulangnya banyak baru istri os

senang. Dan pengakuan dari istri os bahwasanya os sangat curiga istrinya selingkuh dan

mau di tinggalkan oleh istrinya. Dulu os pernah mengamuk seusai tamat SMA karena os

ingin sambung kuliah namun orangtuanya tidak ada biaya . pekerjaan os sehari-hari yaitu

tukang becak, dalam dia bekerja os mengaku sering curiga kepada orang lain bahwa ada

orang lain yang sedang membicarakan dirinya , os curiga kalau orang lain selalu bilang

jangan mau naik becak yang di bawa os untuk dia bekerja mencari penghasilan melalui

becak os tersebut.
 Tidak terdapatnya penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada

kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS. Keadaan fisik dan mental ibu saat

hamil OS baik. Keadaan saat ibu melahirkan OS aterm dan OS anak yang diinginkan.

Riwayat pada masa bayi dan kanak-kanak adalah baik, usia minum ASI dimulai dari lahir

sampai usia 2 tahun, usia mulai berbicara 1 tahun dan usia mulai berjalan 11 bulan. Toilet

training 2,5 tahun, dan tidak terdapatnya gangguan pada kesehatan fisik saat masa kanak-

kanak. Kepribadian OS suka bergaul.OS menyelesaikan pendidikan di Sekolah Menengah

Atas. Untuk Prestasi, Aktivitas Sekolah, Sikap terhadap guru, Sikap terhadap Teman

semuanya baik dan pasien tidak memiliki kemampuan khusus. Tingkah laku saat remaja

adalah os gampang marah.os mulai bekerja pada usia 18 tahun. OS memiliki stress

psikososial yaitu Keadaan ekonomi yang kurang dan os memiliki hutang pada bibinya.

Riwayat penyakit fisik tidak ada. OS tidak pernah suicide. OS tidak pernah berhubungna

dengan hukum dan polisi. Pasien tidak pernah menggunakan alkohol / obat bius / zat

addiktif lainnya.

Pemeriksaan Psikiatri Khusus didapatkan dari cara berpakaian biasa, tingkah laku

dan psikomotor biasa. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Pembicaraan dan fragmen

pembicaraan didapatkan arus pembicaraan biasa, produktifias biasa, Perbendaharaan

bahasa biasa dan isi pembicaraan sesuai. Afek didapatkan tidak serasi, mood iritable.

Pikiran didapatkan gangguan isi berupa waham rujukan dan waham kejar. Pada persepsi

didapatkan halusinasi audiotorik dimana OS mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas.

Pada sensorium didapatkan Alertnes compos mentis, Oritentasi tempat, waktu, orang tidak

terganggu. Konsentrasi dan kalkulasi tidak terganggu. Pada Memori jauh, agak lama, baru

saja, segera hasilnya tidak terganggu. Pengetahuan umum dan piiran abstrack tidak

terganggu. Insight derajat 1 dan judgment baik sosial maupun test baik.
VIII. Diagnosis Banding

1. Gangguan Waham

2. Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

3. Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia

IX. Diagnosis

Aksis I : Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Primary support group : Ibu dan Istrinya

Aksis V : GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa

fungsi.

Prognosis

Prognosis Baik

1. Awitan lambat (usia 26 tahun)

2. Ada faktor presipitasi yang jelas

3. Awitan akut

4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan pramorbid baik.

5. Menikah

6. Gejala positif lebih menonjol

Terapi

Farmakologi
Teori Fakta

Antipsikosis seperti : Persidal 2 mg 2x 1 1/2

Chlorpromazine 200 Hexymer 2 mg 2x1
mg 2x1 Clorilex 25 mg 2x1

Non-farmakologi
Teori Teori
1. Dukungan dan Kasih Sayang
Keluarga
Psikoterapi
2. Mengingat keluarga untuk rajin kontrol
-Terapi Kognitif-Perilaku keadaan pasien
- Terapi Supportif 3. Menjelaskan kepada keluarga tentang
- Sosioterapi keadaan pasien
4. Mengajarkan keterampilan dan
meyakinkan agar mau beraktivitas
 BAB III

KESIMPULAN

Skizofrenia merupakan suatu sindrom psikotik kronis yang ditandai oleh gangguan

pikiran dan persepsi, afek tumpul, anhedonia, deteriorasi, serta dapat ditemukan uji

kognitif yang buruk. Gejala khas harus berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada

perubahan konsisten dan bermakna dan mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan

manifestasi hilangnya minat, hidup tak berguna, tidak berbuat sesuatu, self absorbed.

Obat-obatan yang digunakan merupakan obat antipsikotik tipikal dan atipikal.

Antipsikotik tipikal efektif untuk mengatasi gejala positif, sedangkan antipsikotik atipikal

efektif untuk mengatasi gejala negatif. Prognosis untuk penyakit skizofrenia tergantung

dari berbagai faktor, antara lain onset, faktor pencetus, riwayat keluarga, sistem

pendukung, gejala, riwayat sosial, seksual, dan lain-lain.