PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171

INSTRUMEN VERIFIKASI
UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER
( UNBK )
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Kode Sekolah : .-...

Nama Sekolah : .....
Alamat : .....
.....
Kabupaten/Kota : .....

Catatan Hasil Verifikasi :

Tidak Layak / Layak / Layak dengan catatan *)

1
 INSTRUMEN VERIFIKASI PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
BERBASIS KOMPUTER TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. DATA SEKOLAH PENYELENGGARA

1. Status Sekolah : Negeri/Swasta*

2. Kode Sekolah : -.................
3. NPSN : ..................................................................................
4. Nama Sekolah : ..................................................................................
5. Alamat Sekolah : ..................................................................................
..................................................................................
6. Provinsi : ..................................................................................
7. Kabupaten/Kota : ..................................................................................
8. Email : ..................................................................................
9. Telp/Fax : .................................................... / ...................................

Kurikulum yang
No Program/Kompetensi Keahlian Jumlah Siswa
digunakan di kelas XII
1 2006/2013*
2 2006/2013*
3 2006/2013*
4 2006/2013*
5 2006/2013*
6 2006/2013*
7 2006/2013*
8 2006/2013*
9 2006/2013*
10 2006/2013*
11 2006/2013*
12 2006/2013*
13 2006/2013*
14 2006/2013*
15 2006/2013*

*coret yang tidak perlu

2
B. PENANGGUNG JAWAB

1. Nama Kepala Sekolah : ..........................................................................................

2. No HP Kepala Sekolah
3. NIP Kepala Sekolah
4. Email Kepala Sekolah
5. Nama Proktor Utama
6. No HP Proktor Utama
7. Email Proktor Utama
8. Nama Teknisi Utama
9. No HP Teknisi Utama
10. Email Teknisi Utama
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

C. FASILITAS

1. Komputer Server (Kondisi Baik)

Komputer yang dapat difungsikan sebagai Server untuk melayani maksimal 40

client dengan Spesifikasi minimal :
o Bukan laptop
o Milik sekolah
o Prosesor Intel Core i5 quad-core (2,8 GHz), Xeon E3-12xx atau merk lain yang
setara
o RAM minimal 8 GB DDR3
o Harddisk minimal 250 GB 5400 rpm
o 2 unit Ethernet Card
o Monitor
o Keyboard dan Mouse
o Sistem Operasi Windows 64-bit yang mampu diinstal VirtualBox

Wajib dilengkapi dengan UPS dengan power backup full load minimal 15 menit
Komputer server cadangan minimal 1

Detil komputer server :

Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi

Prosesor :
RAM :
Kapasitas Harddisk :
1 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
3
 Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi
Prosesor :
RAM :
Kapasitas Harddisk :
2 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
Prosesor :
RAM :
Kapasitas Harddisk :
3 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
Prosesor :
RAM :
Kapasitas Harddisk :
4 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
Prosesor :
RAM :
Kapasitas Harddisk :
5 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
Prosesor :
RAM :
Kapasitas Harddisk :
6 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :

*tulis rakitan jika tidak bermerk

**coret yang tidak perlu (jangan dicoret jika ragu)

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah merk dan tipe komputer
server yang dimiliki sekolah

4
2. Komputer Client (Kondisi Baik)

Komputer yang dapat difungsikan sebagai client memiliki spesifikasi minimal :

Boleh desktop atau laptop dan milik siswa/sewa
Prosesor Dual Core
RAM minimal 512 MB
Freespace harddisk minimal 10 GB
Ethernet Card
Audio card
Monitor
Keyboard dan Mouse
Sistem operasi minimal Windows XP

No Merk* Tipe/Seri Jumlah Memenuhi

1 Ya/Tidak**
2 Ya/Tidak**
3 Ya/Tidak**
4 Ya/Tidak**
5 Ya/Tidak**
6 Ya/Tidak**
7 Ya/Tidak**
8 Ya/Tidak**
9 Ya/Tidak**
10 Ya/Tidak**
Jumlah Total Komputer Client

Jumlah headset/earphone : .... unit

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah merk dan tipe komputer
client yang dimiliki sekolah

Sekolah wajib menyediakan komputer client cadangan adalah sejumlah 10% dari total client
yang digunakan untuk UNBK.

*tulis rakitan jika tidak bermerk

**coret yang tidak perlu (jangan dicoret jika ragu)

5
3. Switch
1. Jumlah Switch 4 Port : ..... unit
2. Jumlah Switch 8 Port : ..... unit
3. Jumlah Switch 16 Port : ..... unit
4. Jumlah Switch 24 Port : ..... unit
5. Jumlah Switch 48 Port : ..... unit

Kondisi rata-rata : Ada, berfungsi baik/Ada, perlu perbaikan/Tidak ada*

D. INFRASTRUKTUR

Konektivitas
1. Jaringan yang Digunakan : Kabel/Nirkabel*
2. Kondisi Jaringan :
a. Ada, berfungsi baik
b. Ada, dengan catatan
c. Tidak ada
3. Koneksi internet : ................... MBps
4. Provider Internet :
a. Speedy
b. FirstMedia
c. AstiNet
d. Indosat
e. Lainnya ....
5. Kondisi Koneksi Internet :
a. Ada, terkoneksi dengan baik
b. Ada, bandwidth kecil
c. Ada, jaringan tidak stabil
d. Ada, bandwidth kecil dan jaringan tidak stabil
e. Tidak ada

Jaringan Listrik
1. Genset : Ada/Tidak Ada*
2. Rata-rata kondisi UPS
a. Ada, berfungsi baik
b. Ada, perlu perbaikan
c. Tidak ada
3. Jumlah UPS <500 VA : ..... Unit
4. Jumlah UPS 501-1000 VA : ..... Unit
5. Jumlah UPS 1001-1500 VA : ..... Unit
6. Jumlah UPS 1501-2000 VA : ..... Unit
7. Jumlah UPS >2000 VA : ..... Unit

6
Calon Ruang Ujian

No Ruang Aspek Kriteria

Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
1
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
2
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
3
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
4 Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
7
No Ruang Aspek Kriteria
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
5
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
6
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
7
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
*coret yang tidak perlu

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah ruang

8
Gambarkan topologi jaringan yang ada di sekolah!

9
E. CALON PROKTOR DAN TEKNISI

Nominasi calon proktor dan teknisi

- Proktor merupakan guru mata pelajaran yang menguasai ilmu dasar pengoperasian
dan administrasi komputer
- Teknisi merupakan laboran atau guru yang menguasai atau bertanggungjawab
terhadap segala permasalahan yang terjadi pada ruang ujian berbasis komputer
- Bertanggungjawab terhadap segala kerahasiaan

Jabatan di Dicalonkan
No Nama Lulusan Jurusan
Sekolah Sebagai
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
1 S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
2
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
3
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
4
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
5
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
6
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
7
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
8
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
9
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
10
S1/S2/S3 Laboran Teknisi

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah proktor atau teknisi

10
CATATAN DAN REKOMENDASI PETUGAS

Mengetahui, ........................................... 2016

Kepala Sekolah/Mewakili, Petugas Verifikasi,

.................................................. ..................................................

11