Nama Koas / STB : Irhas Nawir / 11120162159

Tanggal : 15 juli 2017

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Nama : Tn. FR Usia /Tgl lahir : 27 mei 1999

Jenis Kelamin : laki - laki Alamat : jl.bau massepe pare-pare

TGL MRS : 6 juli 2017

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam

Anamnesis Terpimpin : Demam dialami 2 hari yang lalu secara terus menerus

Anamnesis Review of System : Demam dialami 2 hari yang lalu, demam di rasakan secara
terus menerus, disertai dengan sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak (-), nyeri dada (-),
batuk (-), nyeri ulu hati (-), BAK dan BAB lancar. Riwayat minum obat paracetamol tetapi
demam tidak turun.

Riwayat :-

II. OBJEKTIF

STATUS PRESENT

Sakit ringan / sedang / berat

Gizi kurang / cukup / baik BB : 54 kg TB : 167 cm

Komposmentis / apatis/ delirium/somnolen/sopor/ koma

GCS : E : 4 M : 6 V : 5

TANDA VITAL

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 80 kali / menit

Pernapasan : 22 kali / menit Tipe : thorakoabdominal

Suhu : 38,50C

Kepala : Ekspresi : normal Deformitas : tidak tampak deformitas

 Simetris muka : simetris Rambut : tidak rontok

Mata : Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus

Gerakan : dalam batas normal

Kelopak mata : dalam batas normal

Konjungtiva : Anemis - / -

Sklera : Ikterus - /-

Kornea : dalam batas normal

Pupil : isokor, 2,5mm/2,5 mm

Telinga : Tophi - / -

Nyeri tekan di proc. Mastoideus -

Pendengaran : normal

Hidung : Perdarahan - / - Sekret - / - pernafasan cuping hidung - / -

Mulut

Bibir : sianosis (-) Lidah : dalam batas normal

Gigi Geligi : normal Tonsil : dalam batas normal

Gusi : perdarahan (-) Faring : dalam batas normal

Leher :

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran

JVP : R-2 CmH20

Kaku kuduk : (-)

Tumor : (-)

Thoraks

Inspeksi : Bentuk : simetris kanan dan kiri

Gerak nafas : thoracoabdominal
Spider nevi : negative
payudara : tidak dilakukan pemeriksaan
 Sela iga : dalam batas normal
Jejas / Luka : tidak ada
Lain-lain :-

Palpasi : Gerakan nafas : simetris kanan dan kiri

Fremitus raba : simetris kanan dan kiri

Nyeri tekan : tidak ada

Thrill jantung : tidak terlihat

Perkusi :
Batas paru hepar : sonor dikedua lapangan paru

Batas paru lambung : sonor tympani

Posisi Jantung : - kanan atas ICS II linea parasternalis dextra

- Kanan bawah ICS IV parasternalis dextra
- Kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
- Kiri bawah ICS IV linea media clavicularis sinistra

Auskultasi :
Bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi nafas tambahan : Rh -/-, Wh -/-

Bunyi Jantung I/II : murni reguler

 Bunyi tambahan : bising -

Abdomen:
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas

Palpasi : Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain : nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : tympani, ascites (-)
Auskultasi : peristaltik (+), kesan (N)

Punggung :

Palpasi : nyeri tekan (-), massa teraba (-)

Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : Rh -/-, Wh -/-
Gerakan : dalam batas normal
Lain-lain :-

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral hangat, udem pretibial (-/-), dorsum pedis (-/-), pembesaran KGB: -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan darah rutin : - WBC : 10,8 uL

- HB : 13,3 gr/dl

- PLT : 85.000 uL

Tes rumpled : ( + )

IV. ASSESMENT

DHF ( Dengue High Fever )

IV. PLANNING

Terapi : perbanyak minum

- IVFD RL 32 tpm

- Sanmol 1 gr / 12 jam iv
- Ranitidin 1 amp / 12 jam /iv
- Cefixime 200 mg 2x1
- Domperidone 10 3x1
- Vit. C 50 mg 2x1

V. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOA PLANNING

7.7.2017 S : demam menurun - IVFD RL 32 tpm
Sakit kepala (+) - Sanmol 1 gr / 12 jam iv
Mual (+ ) - Ranitidin 1 amp / 12 jam /iv
Muntah (-) - Cefixime 200 mg 2x1
O : TD : 110/70 mmHg - Dopmperidone 10 3x1
S: 37,6 derajat celcius - Vit. C 50 mg 2x1
N : 80x/m
An-/-
Ik-/-
 Wh-/-
Rh -/-
Peristaltik (+) kesan N
Nt. Abdomen (+)

A / DHF
8.7.2017
S : demam tinggi (+), menggigil (+), -IVFD RL 32 tpm
sakit kepala (+) - sanmol 100 cc / 8 jam / drips
Nyeri ulu hati (+), mual (+), - cefixime 200 2x1
muntah (-). - domperidone 3x1
O : TD : 100 / 60 mmHg - vit c 50 2x1
N : 74x/m
S : 38,2 derajat celcius
An -/-
Ik -/-
Wh -/-
Rh -/-
Peristaltik : + kesan N
Nt. Abdomen : -
A/ DHF

9.7.2017 S : demam (-), menggigil (-), sakit - IVFD RL 32 tpm

kepala berkurang, nyeri uluhati - sanmol 100 cc / 8 jam / drips
berkurang, mual (-), muntah (-). - cefixime 200 2x1
BAK dan BAB normal. - domperidone 3x1
O : TD :100 /70 mmhg - vit c 50 2x1
N : 80x/m
S : 36 oc
An-/-
Ik -/-
Wh-/-
Rh-/-
Peristaltik : + kesan N
Nyeri tekan abdomen : -
A : DHF
10.7.2017 S : demam (-), sakit kepala (-), mual (- -cefixime 200 2x1
),muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAK - domperidone 10 3x1
dan BAB normal. - vit c 50 2x1
O : TD : 110/70 mmhg - ranitidin 150 mg 2x1
N : 74x/m - paracetamol 500 3x1
S : 36,4 oC - rawat jalan
An -/-
Ik-/-
Wh -/-
Rh -/-
Peristaltik (+) kesan N
Nyeri tekan abdomen : -

A : DHF