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SSV 2013
1
TOMADA DE DECISO EM VOO:
HABILIDADE DECISIVA PARA O PILOTO SEGURO
2
Decision Issues (Fixed Wing)
HUMAN ERROR AND GENERAL AVIATION ACCIDENTS:
A COMPREHENSIVE, FINE-GRAINED ANALYSIS USING HFACS
Douglas A. Wiegmann, Scott A. Shappell, 2005
3
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
Decision Issues (Rotary Wing)
INTERNATIONAL HELICOPTER SAFETY TEAM (IHST)
U.S. JOINT HELICOPTER SAFETY ANALYSIS TEAM
CALENDAR YEAR 2006 REPORT , 2010
4
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
Valorizar a Tomada de
Deciso como fator crtico
segurana de voo.
5
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
6
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ROMNTICO
S
AUDACIOSO
APOSTADOR
1900 1910 1920 1930
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ACOMPANHANTE
DE CES
TOMADOR DE
DECISES
CAPITO
1940 HOJE FUTURO
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
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Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Feedback
13
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
AUTOMTICA
ANALTICA
(NATURALSTICA)
Avaliar a ANALTICA
situao
Identificar Opo 1
opes Opo 2
disponveis Opo n
custo x
benefcio
Selecionar
opo (<custo,
>benefcio)
Ideal quando
Objetivo/resultado claro
tempo de sobra
todas as condies e fatores so conhecidos
Tomador de deciso pode
Desenvolver ampla gama de opes
Avaliar e comparar as opes
Escolher o caminho ideal
Mtodo Analtico
- Deliberado & Pensativo
- Mais adequado: Projeto de aeronaves, planejamento de voo e
aquisio de aeronaves
Avaliar a
situao
ANALTICA: ERROS
Identificar Opo 1 Avaliao inadequada das opes
opes Opo 2 No considerar possveis alternativas
disponveis Opo n
Selecionar
opo (<custo,
>benefcio)
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SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
AUTOMTICA
ANALTICA
(NATURALSTICA)
Mais adequada
Tomadas de deciso em tempo real (voo)
Outros sistemas complexos e dinmicos: dirigir, praticar esporte,
combater, etc
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
AUTOMTICA
Mtodo Intuitivo
(NATURALSTICA)
de Deciso
AVALIA A
SITUAO
(RECONHECE)
ADOTA CURSO
DE AO
Sete aspectos
1. Em condies operacionais, as pessoas tentam encontrar o
primeiro curso de ao (CA) que funciona, no o melhor.
2. A tomada de deciso compe-se de dois aspectos
avaliao da situao e seleo de CA.
3. Os decisores experientes podem, normalmente, avaliar a
situao de maneira rpida e precisa.
4. Uma vez que a situao foi entendida, a deciso de CA
normalmente bvia.
Sete aspectos
5. Os decisores muitas vezes devem estar preparados para
atuar sem um exame total dos parmetros e contingncias.
6. A tomada de deciso e a soluo do problema so inter
relacionados.
7. Os decisores chegam ao CA gerando opes pertinentes em
vez de filtrando opes inaceitveis.
AUTOMTICA
(NATURALSTICA)
AVALIAR A
SITUAO
(RECONHECE)
ADOTAR CURSO
DE AO
AUTOMTICA
(NATURALSTICA)
Definio do problema (identificar):
AVALIAR A Objetivo(s)
SITUAO
(RECONHECE) Fontes de dados necessrias para:
priorizar informaes
desconsiderar outras
ADOTAR CURSO
DE AO Avaliao do risco: gravidade e probabilidade
Tempo disponvel
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SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
AUTOMTICA
(NATURALSTICA)
Solues potenciais (da ordem de uso)
Baseada em regra
AVALIAR A Uma soluo; procedimento decorado; experincia,
SITUAO simulao, treinamento
(RECONHECE) Escolha
Opes: isto ou aquilo funcionar
Talvez de memoria, mas nem sempre
Criativa
Nada bvia; considere situaes semelhantes
ADOTAR CURSO
Simulao: teste mental solues x resultados
DE AO
Ao
AVALIAR A EM GERAL
SITUAO
(RECONHECE)
EXPERINCIA
SITUAO
Voc est decolando em um avio
de grande porte
Imediatamente aps o liftoff, stick
shaker acionado
PROSSEGUIR OU
ABORTAR?
FATOR ANALTICA
ANALTICAS NATURALSTICA
NATURALSTICAS
HISTRICO ADM
1977: Jensen & Benel
50% das fatalidades relacionadas com deficiente
julgamento
HISTRICO ADM
1982 a 1990
Vrios estudos conduzidos pelo FAA com pilotos de
helicptero, pilotos privados, Instrutores e outros
grupos
1987: FAA publica seis manuais de tomada de deciso
orientados aos diferentes tipos de licenas de pilotos
Estatsticas mostraram que o treinamento continuado
com base nos referidos manuais diminuiu os erros de
julgamento entre 10 e 50%
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SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
HISTRICO ADM
A partir de 1991
Estudos centrados em como o piloto adquire e usa
a informao para tomar as decises
Mais recentemente:
Estudos tiveram por foco a contribuio dos
atributos de personalidade na tomada de deciso
SITUAO
EVENTO/MUDANA
RECONHECE MUDANA
INADEQUADO INADEQUADO
SITUAO
EVENTO/MUDANA
RECONHECE MUDANA
GERENCIAMENTO
DAS ATITUDES
GERENCIAMENTO GERENCIAMENTO
RESULTADO DA TRIPULAO DO STRESS
DO PROCESSO
DE RACIOCNIO
CRTICA GERENCIAMENTO
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
(PS SITUAO) DO RISCO SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Armadilhas
OPERAO
Operacionais
GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas
AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING
GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO
Avaliao
CRTICA
ps voo
Armadilhas
OPERAO
Operacionais
GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas
AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING
GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO
Avaliao
CRTICA
ps voo
Armadilhas Operacionais
Expectativa Mental
Incapacidade de reconhecer e lidar com as
mudanas na situao diferentes daquelas
previstas ou planejadas
Saudade de casa
Fixao rgida na meta original ou destino
combinado, desconsidendo cursos de ao
alternativos
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ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Armadilhas Operacionais
Armadilhas Operacionais
ARMADILHAS OPERACIONAIS
Expectativa mental
Saudade de casa
25 Set 2009: R-22 decolou de SBMT s 16:50h com
Descer abaixo dos um instrutor e um aluno para voo de instruo
mnimos
Cerca de 30 min aps a decolagem, o aluno
Visumento
observou o acendimento da luz de baixo nvel de
Perda CS
combustvel
Operar sem reserva O instrutor pousou, desceu do helicptero e
de combustvel
conferiu visualmente a quantidade de combustvel.
Fora do envelope
Aps, realizou nova decolagem de retorno a SBMT.
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ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ARMADILHAS OPERACIONAIS
Expectativa mental
A 02 nm do aerdromo (5 minutos aps decolar) o
Saudade de casa instrutor reportou ao APP a perda de potncia e o
Visumento
Perda CS
Fora do envelope
Armadilhas
OPERAO
Operacionais
GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas
AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING
GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO
Avaliao
CRTICA
ps voo
ATITUDES PERIGOSAS
ATITUDES PERIGOSAS
Anti autoridade
Impulsividade
Invulnerabilidade
Macho
Resignao
Ningum me diz o que fazer!
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ATITUDES PERIGOSAS
Anti autoridade
Impulsividade
Invulnerabilidade
Macho
Resignao
Pensar pra que?
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ATITUDES PERIGOSAS
Anti autoridade
Impulsividade
Invulnerabilidade
Macho
Resignao
Isso no acontece comigo!
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ATITUDES PERIGOSAS
Anti autoridade
Impulsividade
Invulnerabilidade
Macho
Resignao
Eu consigo, sou o bom!!
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ATITUDES PERIGOSAS
Anti autoridade
Impulsividade
Invulnerabilidade
Macho
Resignao
Que azar!
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
ATITUDES PERIGOSAS
Anti autoridade
- Podem acontecer de maneira espordica
Impulsividade
(dia ruim);
Atitudes Perigosas
Atitudes Perigosas
1. Anti autoridade (i) Nada vai acontecer: voc j fez pousos sem flape
antes .
2. Impulsividade
(ii) Voc ri e pensar: "Rapaz, essa aproximao vai
Armadilhas
OPERAO
Operacionais
GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas
AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING
GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO
Avaliao
CRTICA
ps voo
Estresse
Estresse
FONTES
AMBIENTE
OCUPACIONAL
E DOMSTICO
Estresse
FONTES Rudo
Calor
AMBIENTE
Vibrao
OCUPACIONAL Humidade
E DOMSTICO
Estresse
Exigncias da empresa
FONTES Escalas de trabalho
Estabilidade
Avaliaes
AMBIENTE
Crise Matrimonial
Luto
OCUPACIONAL
E DOMSTICO Doena
Estresse
Estresse
Estresse
Estresse
Estresse
Estresse
Estresse
Me sinto bem?
Medicao nas ltimas 12 horas?
Go/No-Go
lcool nas ltimas 12 horas?
Estou cansado?
PESSOAL
Estou sob estresse indevido?
Fiz uma refeio razovel?
Estou hidratado?
Tenho equipamento pessoal adequado?
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Estresse
Armadilhas
OPERAO
Operacionais
GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas
AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING
GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO
Avaliao
CRTICA
ps voo
CRM
ICAO FAA
Comunicao Comunicao e Deciso
Conscincia situacional
Gerenciamento de equipes
Resoluo de
problemas/deciso/julgamento
Liderana
Gerenciamento do Estresse
Crtica
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
CRM
BUSCA DE INFORMAES
Pergunte: solicite e investigue sistematicamente a informao
Assertividade para expressar fatos ou sentimentos
Oua ativamente: participar efetivamente da coleta de informaes,
incluindo discusses abertas, reconhea ideias e concorde ou no com
fatos e opinies
Resoluo de conflitos: para determinar sua causa e determinar curso
de ao adequado
Critique: para avaliar adequadamente o desempenho da equipe e a
situao como um todo pelo feedback
Armadilhas
OPERAO
Operacionais
GERENCIAMENTO Atitudes
DAS ATITUDES Perigosas
AERONAUTICAL
GERENCIAMENTO
DECISION Estressores
DO ESTRESSE
MAKING
GERENCIAMENTO
CRM
DA TRIPULAO
Avaliao
CRTICA
ps voo
Avaliao Ps Voo
81
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho
Conscincia Situacional
CONSCINCIA SITUACIONAL
Conscincia Situacional
CONSCINCIA SITUACIONAL
Conscincia Situacional
CONSCINCIA SITUACIONAL
CONSCINCIA SITUACIONAL
SITUAO
Conscincia Situacional
SITUAO
Conscincia Situacional
SITUAO
Conscincia Situacional
Conscincia Situacional
65 MORTOS
Conscincia Situacional
PESSOAS
Conscincia Situacional
Conscincia Situacional
ROTA
Conscincia Situacional
Conscincia Situacional
Para auxiliar a tomada de deciso
Acompanhe evolues (combustvel, meteorologia, ATC, etc)
Antecipe aes requeridas
Faa perguntas
Testar hipteses, confirmar entendimentos
Monitore a distribuio de carga de trabalho
Reporte fadiga, estresse e sobrecarga em voc e nos outros
Mantenha-se ocupado com o voo (evite distraes)
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Conscincia Situacional
RESUMO
Monitore o quadro geral.
CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho
Diagnstico
DIAGNSTICO
ENTENDER O PROBLEMA
IDENTIFICAR A PANE
Diagnstico
Rena novas informaes Novas
Instrumentos e sistemas
informaes
Mantenha o controle
rgos ATS
Tente resolver o problema
Atis
Procure assistncia externa
Sumarizar a situao
Diagnstico
Reuna novas informaes Manter
Permite que voc permanea
controle
no comando da aeronave
Mantenha o controle
Prov uma referncia estvel
Sumarize a situao
Diagnstico
Rena novas informaes Tentar
resolver Seguir o procedimento
de emergncia previsto
Mantenha o controle para a aeronave
Sumarize a situao
Diagnstico
Rena novas informaes Assistncia Conselhos sobre como resolver
externa
problema
Mantenha o controle
Orientao para o aeroporto
mais prximo
Tente resolver o problema
Prepare-se para descrever o
problema com preciso
Procure assistncia externa
Sumarize a situao
Diagnstico
Rena novas informaes Opes
Saiba a localizao do
aerdromo mais
Mantenha o controle prximo
Sumarize a situao
Diagnstico
Sumarizar Descreva o problema
Rena novas informaes Efeito de suas aes
CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho
Resoluo
RESOLUO
DECISO E AO
Resoluo
Novas
informaes
Continue a coletar novas Aeronave
informaes Rota
Sumarize Pessoas
Procure alternativas
Gerencie os riscos
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Resoluo
Sumrio
Alternativas Resumo do
Continue a coletar novas problema
informaes Ateno no quadro
geral
Sumarize
Avalie alternativas
Procure alternativas diferentes
Gerencie os riscos
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Resoluo
Gerncia de
RISCOS Desconsidere
Continue a coletar novas alternativas de alto
risco
informaes
Avalie e gerencie os
Sumarize riscos restantes
Procure alternativas
Gerencie os riscos
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
CONSCINCIA SITUACIONAL
DIAGNSTICO
Perceber
RESOLUO
o problema Entender
VIGILNCIA
o problema Solues
Custo Continue
X atento
Benefcio
Ao Verifique
desempenho
Vigilncia
VIGILNCIA
Vigilncia
VIGILNCIA
Um observador em terra, no seu destino, verifica visualmente que a seu trem principal no baixou.
Comentrio: o principal objetivo aqui evitar que uma emergncia se torne um desastre. Se voc
estivesse mantendo a boa conscincia situacional durante o seu voo, deve estar ciente dos outros
aeroportos nas proximidades que possam oferecer melhores instalaes para uma potencial pouso sem
trem. Voc deve tambm estar consciente de quaisquer outros recursos, tais como o nmero do
telefone da oficina que mantm a sua aeronave. possvel que o problema j tenha ocorrido antes e
que a oficina pudesse sugerir uma soluo.
Comentrio: Embora o diagnstico parea ser claro neste caso (trem no travado), o motivo da pane
ainda no foi determinado. Voc pode querer investigar mais tarde, mas, por agora, a principal
questo decidir onde pousar.
Pousar no aerdromo
mais prximo
DICISO
Pousar no aerdromo a
60 nm
Voc alertou a torre no aeroporto que precisa dos equipamentos de emergncia a postos? Se decidiu
pousa no aeroporto mais prximo, pediu para o operador da Rdio chamar o corpo de bombeiros? O
que voc poderia fazer para minimizar ainda mais os riscos de um pouso sem trem ou para resolver o
problema?
Por ltimo, voc mantm o controle do avio? Um trem de pouso recolhido no precisa ser uma
tragdia - exceto para a companhia de seguros. Pousar antes da pista porque voc cortou o motor na
curta final para tentar salvar a hlice pode ser um erro fatal!
Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Cenrios especficos
(asa fixa, rotativa,
instrutores)
Instrutor = facilitador
Mudana de
CENRIOS
comportamento com
base em exerccios
Conceitos ADM
Gerenciamento do risco
Auto avaliao (atitudes
perigosas)
Combatendo atitudes
perigosas
CENRIOS Gerenciamento do estresse
Aplicao dos conceitos
ADM
QUE FRASE INDICA QUE O PILOTO FEZ ALGO QUE NO DEVERIA TER FEITO?
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Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
Valorizar a Tomada de
Deciso como fator crtico
segurana de voo.
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Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
3 COISAS MAIS INTEIS
PARA UM PILOTO
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Ten Cel Av ALAN ELVIS DE LIMA
SSV 2013
ESTRATGIAS
INTRODUO DECISO ADM TREINAMENTO
DE DECISO
Principles and Practice of Aviation Psychology, Tsang, Pamela S., ISBN 0-8058-
3390-0, 2002.
Human Factors in Multi-Crew Flight Operations, Orlandy, Harry W., ISBN 0-
291-39838-3, 1999.
Investigating Human Error: incidents, accidents and complex systems,
Strauch, Barry, ISBN 1 84014 931 0, 2002.
Pilot Decision Making & SMS, Dave Huntzinger SVP Helicopter Aviation
Services
Klein G, 1993b (Naturalistic Decision Making: implications for design,
disponvel em http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a492114.pdf)
Advisory Circular 60-22 Federal Aviation Administration, 1991