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Depresin en nios y

D e p r e s i n e n n i o s y

adolescentes
a d o l e s c e n t e s

Paola Pacheco Tochoy, MD


Fellow de Psiquiatra de Nios y Adolescentes, Universidad El Bosque
Mdica psiquiatra general, Hospital Simn Bolvar, Bogot

Docente tutor clnico en Salud Mental, estudiantes VI semestre, Unisanitas

Roberto Chaskel, MD
Especialista en Psiquiatra de Nios y Adolescentes

Coordinador, Psiquiatra de Nios y Adolescentes

Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada

Departamento de Salud Mental, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

Universidad de los Andes

Universidad El Bosque

Introduccin tienen una prevalencia igual en nios y nias,


que cambia en la adolescencia a razn de 2:1 en
El nmero de nios y adolescentes que sufren favor de las mujeres. Los trastornos del nimo
de depresin contina creciendo. La depresin siguen siendo los predictores ms altos de suici-
como trastorno de estado de nimo, segn un dio en adolescentes y, cuanto ms temprano se
informe de la Organizacin Mundial de la Salud instala el trastorno depresivo, mayor es el riesgo
(OMS) en el ao 2003, aparece como la principal de suicidio y de intentos de suicidio, siendo este
causa de discapacidad. Se pronostica que para de inters en salud pblica.
el ao 2020, este trastorno ocupar el segundo
lugar entre los trastornos mentales y fsicos. Definicin
Los trastornos depresivos son de las principa- La depresin mayor es un trastorno del
les causas de morbilidad y mortalidad en edades humor, constituido por un conjunto de sntomas,
tempranas de la vida, con una prevalencia entre entre los que predominan los de tipo afectivo;
el 2% y el 5%, y en la adolescencia, entre el 4% no obstante, tambin pueden presentarse
y el 8%, con una prevalencia del 25% al final algunos de tipo cognitivo, volitivo y fsicos. En
de la adolescencia. Los trastornos depresivos general, la depresin infantil tiene un modo de

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manifestacin polimorfo y puede enmascararse ante el estrs psicosocial, lo que puede aumentar
con los distintos trastornos que aparecen en la susceptibilidad a padecer depresin.
determinados cuadros psicopatolgicos.
Estudios han demostrado que niveles elevados
Mitos de cortisol por la maana estn asociados con la
probabilidad de un nuevo episodio depresivo;
Los nios no se deprimen. adems, los niveles de cortisol son ms elevados en
La depresin infantil es una etapa del desarrollo los hijos de personas depresivas, lo que se supone
humano normal. los hace ms propensos a padecer este trastorno.
La depresin infantil es una enfermedad poco
frecuente. Existen genes que se han correlacionado
La depresin infantil no existe antes de una edad con el desarrollo del trastorno depresivo, como
determinada. son el NTRK3, el G72 y el P2RX7; sin embargo,
La depresin infantil es una enfermedad transitoria. an no se tiene clara cul es la relacin de estos
genes con la depresin infantil.
Etiopatogenia
En cuanto a los factores ambientales asocia-
Hay mltiples factores que estn asociados dos con la depresin en nios y adolescentes,
con la aparicin, la duracin y la recurren- estn el abuso sexual, el abandono, los divorcios,
cia de trastornos depresivos en la infancia las prdidas afectivas, la muerte de una persona
y la adolescencia. No existen causas nicas cercana y los desastres naturales.
claramente definidas; se describen mltiples
causas divididas en factores genticos, factores Tambin eventos vitales como los duelos,
ambientales, eventos vitales y las caractersticas las enfermedades mdicas crnicas, los facto-
propias del nio. res socioeconmicos, la pertenencia a grupos
marginales, el matoneo o cualquier otro que el
Los factores genticos son los que han sido nio o adolescente interprete como traumtico.
estudiados de manera ms amplia, aunque no se Se ha planteado que los individuos con predis-
ha logrado establecer claramente la asociacin posicin gentica son ms sensibles a los eventos
con un gen o grupo de genes en especial; se ha negativos de la vida que aquellos con un bajo
observado que los hijos de padres depresivos riesgo gentico; un hecho importante que debe
son tres veces ms propensos a experimentar ser tomado en cuenta como factor de riesgo es
depresin. Del 20% al 50% de los jvenes que la presencia de enfermedades crnicas.
presentan el trastorno durante la infancia o ado-
lescencia tiene una historia familiar de depresin Las caractersticas propias del nio que hay
u otro trastorno (o desorden) mental; en cuanto que observar son los elevados niveles de ansiedad,
a los nios que desarrollan la enfermedad, es la baja autoestima, las distorsiones cognitivas, el
ms comn que uno de los padres tambin pobre desempeo escolar y las deficiencias en
haya padecido depresin en edades tempranas. sus habilidades sociales, que tambin pueden
contribuir al desarrollo de depresin.
Uno de los factores genticos que se han
asociado con el desarrollo de depresin es la Los dos factores de riesgo ms importantes
actividad del eje hipotlamo-hipfiso-supra- para el suicidio en la infancia y adolescencia son
rrenal, el cual podra estar influenciado por el un intento de suicidio previo y el diagnstico
gen 5-HTTLPR, ya que se ha observado que de depresin; cada uno independientemente
los sujetos homocigotos para el polimorfismo representa un mayor riesgo de 10-30 veces
5-HTTLPR tienen mayor reactividad del cortisol por suicidio.

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Diagnstico Criterios diagnsticos segn el DSM-5

La identificacin de los trastornos depresivos El trastorno depresivo se diagnostica si


se ha incrementado debido a la mejor definicin cumple con la presencia de un estado de nimo
diagnstica y al uso de diversos instrumentos depresivo y/o irritable, o una disminucin del
de evaluacin. El diagnstico debe realizarse inters o de la capacidad para el placer que est
mediante entrevista clnica y no ser derivado presente la mayor parte del da durante las 2
nicamente de cuestionarios. ltimas semanas, y que se acompaa de cinco
de los siguientes sntomas: prdida o ganancia
Los criterios diagnsticos de depresin de peso, insomnio, enlentecimiento motor o
ms utilizados, tanto en la clnica como en los agitacin psicomotriz, fatiga, sentimientos de
estudios de investigacin, son la Clasificacin inutilidad o culpa, dificultades para concentrarse
Internacional de Enfermedades (trastornos y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
mentales y del comportamiento, CIE-10) y la de Estos sntomas deben ser lo suficientemente
la American Psychiatric Association (DSM-5). importantes como para provocar malestar sig-
nificativo o deterioro acadmico, social o laboral
Criterios diagnsticos segn la CIE-10 en el nio o adolescente.

El episodio depresivo debe durar al menos 2 Signos y sntomas de


semanas.
El episodio no es atribuible a abuso de sustancias
depresin
psicoactivas o a trastorno mental orgnico. No es un trabajo sencillo el descubrir una
Sndrome somtico: comnmente se considera depresin en un nio. An no se ha construido
que los sntomas somticos tienen un significado una proposicin diagnstica que diste totalmente
clnico especial y en otras clasificaciones se les de la del adulto. Pero los mismos autores llaman
denomina melanclicos o endogenomorfos: la atencin a que ciertas escalas pueden recoger
Prdida importante del inters o capacidad de falsos positivos, ya que la tristeza tambin se
disfrutar de actividades que normalmente eran presenta en otros grupos de enfermedades.
placenteras
Ausencia de reacciones emocionales frente a acon- Los trastornos afectivos son una entidad
tecimientos que habitualmente provocan una que tiene expresin distinta segn el desarrollo
respuesta cognitivo y social del nio. La sintomatologa y
Despertarse por la maana 2 o ms horas antes de el tratamiento de la depresin dependen de la
la hora habitual edad del paciente y de las circunstancias que
Empeoramiento matutino del humor depresivo la precipitaron.
Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
Prdida marcada del apetito
Prescolares (3 a 6 aos de edad)
Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes
Notable disminucin del inters sexual. El sntoma de presentacin ms frecuente es
la ansiedad. En nios pequeos, la ansiedad se
La CIE-10 divide el cuadro depresivo en leve, manifiesta con las fobias escolares y los trastornos
moderado o grave (con o sin sntomas psicticos). de eliminacin (encopresis, enuresis).
Siempre deben estar presentes al menos dos
de los tres sntomas considerados tpicos de la Se observa con cara triste, indiferente o
depresin: nimo depresivo, prdida de inters inexpresiva, falta de socializacin, no juega
y de la capacidad para disfrutar y aumento de con otros, habla poco y no se relaciona; hay
la fatigabilidad. disminucin del hambre sin causa aparente,

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somatizaciones, entre las ms frecuentes cefaleas Comorbilidades y diagnsticos


y dolores abdominales, manifiesta irritabilidad diferenciales
y rabietas frecuentes. Tambin pueden presentar
retraso en el peso esperado para su edad cro- Muchos casos de depresin son claramente
nolgica, retraso psicomotor o dificultad en el apreciables en la prctica clnica, aunque no
desarrollo emocional. suelen presentarse de forma aislada. El estu-
dio de la psicopatologa infantil ha mostrado
Escolares (7 aos de edad a la que la comorbilidad es una regla ms que
una excepcin. Entre el 40% y el 90% de los
pubertad)
adolescentes deprimidos padece un trastorno
Se puede observar cara triste, apata, irrita- comrbido, y al menos el 20%-50% tiene dos
bilidad, agresividad, letargo o hiperactividad, o ms diagnsticos comrbidos. Los diagns-
tristeza y sensacin frecuente de aburrimiento, ticos comrbidos ms frecuentes, en su orden,
culpabilidad y, en ocasiones, ideas recurrentes son: trastornos disruptivos, 40% (trastornos de
de muerte, conductas de autorriesgo, falta de conducta, trastornos de atencin); trastornos de
concentracin, disminucin del rendimiento ansiedad, 34% (fobia social, ansiedad generali-
escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en zada mayor); abuso de sustancias y, en menor
rea escolar, trastorno del sueo, disminucin frecuencia, anorexia nerviosa.
o aumento del apetito y trastornos somticos.
Un trmino que se utiliza es la llamada
Adolescentes doble depresin: consiste en la coexistencia de
la distimia y el trastorno depresivo mayor.
Los sntomas son semejantes a los de la edad
puberal, con conductas de autorriesgo ms mar- La comorbilidad va a cambiar el pronstico
cadas; se observan negativistas y disociales, se clnico por la implicacin en la respuesta a los
exponen al abuso de alcohol y sustancias, tienen tratamientos, la mayor persistencia sintomtica,
marcada irritabilidad, agresividad, sentimientos la mayor tendencia a la cronicidad y el mayor
de no ser aceptado, aislamiento, descuido en el riesgo de mortalidad, adems del involucra-
autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento miento en el rea funcional, social, familiar, en
social, anhedonia y cogniciones de autorrepro- rendimiento escolar y dems en que participe.
che, autoimagen deteriorada y disminucin de
la autoestima. En cuanto a las enfermedades de origen
orgnico, hay que tener en cuenta:
En ocasiones, pueden tener pensamientos Enfermedades endocrinas:
relativos al suicidio o a las autoagresiones (cortes Anemia, hipotiroidismo, enfermedad de Addison
superficiales en extremidades, abdomen, gol- Enfermedades neurolgicas:
pearse contra las paredes, quemarse, pellizcarse, Sndrome poscontusin, epilepsia
rasguarse, entre otros). Enfermedades metablicas:
Diabetes, dficit de vitamina B12
Es frecuente en cualquiera de las edades Enfermedades autoinmunes:
de presentacin que el trastorno depresivo Lupus eritematoso sistmico
se manifieste asociado con otros trastornos, Enfermedades infecciosas:
como se describe en las comorbilidades de Hepatitis, mononucleosis, virus de la inmunodefi-
esta revisin. ciencia humana (VIH).

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Frmacos que pueden generar depresin: uno de los padres y el nio, la negligencia en el
Glucocorticoides sistmicos cuidado, as como los eventos vitales negativos,
Anticonvulsivantes el divorcio o la separacin conflictiva de los
Neurolpticos padres, la prdida de amistades y la muerte de
Estimulantes un familiar o amigo.
Anticonceptivos orales.
Tratamiento
Sustancias txicas que pueden generar
depresin: La gua de la American Academy of Children
Alcohol and Adolescent Psychiatry (AACAP) en los
Cocana Estados Unidos recomienda diferentes interven-
Opioides ciones segn la gravedad de la sintomatologa.
Anfetaminas En depresin leve, dar terapia de apoyo con
Cannabis. vigilancia de la respuesta durante las primeras
6-8 semanas. En depresin moderada, iniciar
Tambin es importante diferenciarlo de los terapia cognitivo-conductual y/o un antide-
sntomas por un duelo y conocer la historia de presivo. Y en depresin severa, recomienda
eventos vitales y de prdidas, tales como la de antidepresivo inicialmente siempre asociado
un ser querido, cambio de colegio, cambio de con algn tipo de psicoterapia.
hogar o desplazamiento.
La gua de la National Collaborating Centre
Factores de riesgo for Mental Health (NCCMH) del Reino Unido
recomienda psicoterapia como primera lnea
Se han descrito factores genticos, historia en cualquier tipo de gravedad de la depresin
de un trastorno afectivo en familiares de primer durante 12 semanas, y luego poder evaluar, si no
grado, pues se ha visto que los hijos de padres hay respuesta, la necesidad de un antidepresivo.
con depresin presentan una probabilidad de
3 a 4 veces mayor de desarrollar trastornos del A continuacin se describe cada enfoque
humor, la psicopatologa materna se considera de tratamiento.
un predictor de depresin en el nio.
Psicoeducacin
Ser de gnero femenino y estar en una
edad pospuberal, antes de la adolescencia; los Es muy importante explicarles a los encarga-
trastornos depresivos son prcticamente iguales dos del nio acerca de la depresin infantil y la
en nios que en nias. Sin embargo, en la primera aceptacin de los padres ante este diagnstico.
mitad de la adolescencia, estos trastornos son de Deben reconocerse cules seran los factores
2 a 4 veces ms frecuentes en el sexo femenino. protectores a esta condicin, pues reducen la
probabilidad de depresin en presencia de fac-
Tener una discapacidad intelectual leve o tores de vulnerabilidad o de activacin:
alguna condicin fsica que los someta a burlas, el Encontrar actividades o medios sociales que le
llamado matoneo, que predispone a sentimientos puedan generar un buen sentido del humor.
de soledad, minusvala y puede configurar un Tener buenas relaciones sociales, que involucren
trastorno emocional. mejores amigos.
Tener buenas relaciones familiares; ojal sean
Antecedente de abuso fsico y sexual, mal- estrechas con uno o ms miembros de la familia.
trato psicolgico, como existencia de conflictos Que las personas a su alrededor le reconozcan
conyugales o las dificultades emocionales entre logros personales.

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Que tenga la oportunidad de estar matriculado padres, as como su participacin activa en el


en alguna actividad ldica o fsica. tratamiento, como la psicoeducacin familiar.

La psicoeducacin tambin pretende sen- Psicofrmacos


sibilizar a la familia para reconocer signos y
sntomas, riesgos de recada, dificultades en el
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
funcionamiento acadmico y las acciones de
serotonina (ISRS)
los medicamentos.

Psicoterapias Los inhibidores de la recaptacin de sero-


tonina constituyen actualmente el tratamiento
La que ms reportes de eficiencia y eficacia farmacolgico de eleccin en la depresin de
da para esta poblacin es la psicoterapia de tipo nios y adolescentes, tanto por su eficacia como
cognitivo-conductual, que se fundamenta en la por sus escasos efectos adversos y su seguridad.
modificacin, mediante la combinacin sistem-
tica de tcnicas cognitivas y conductuales, de El ms extensamente estudiado es la fluoxeti-
ciertas conductas disfuncionales, pensamientos na, el primero que fue aprobado por la Food and
negativos distorsionados asociados con situa- Drug Administration (FDA) para el tratamiento
ciones especficas y actitudes desadaptativas, de la depresin infantil, en nios a partir de
que estaran relacionadas con la gnesis de la los 8 aos de edad. Otros ms frecuentemente
sintomatologa depresiva. utilizados en esta poblacin son: fluvoxamina,
sertralina y escitalopram.
La mayor parte de estos se ha llevado a cabo
en adolescentes, encontrndose ms limitaciones A pesar de que algunos ensayos clnicos
en su aplicacin en nios, ya que su desarrollo han obtenido respuestas prometedoras con la
cognitivo an no se ha completado y presentan paroxetina, este ISRS es el que ms resultados
un mayor grado de dependencia de los padres, negativos ha obtenido en estudios de eficacia
lo que obliga a ajustar las intervenciones al en esta poblacin, motivo por el que no se
estadio evolutivo del paciente. recomienda su utilizacin actualmente.

La terapia familiar ha demostrado ser til Todos los ISRS comparten un perfil similar
como coadyuvante de las psicoterapias indivi- de efectos secundarios, que incluyen molestias
duales anteriormente mencionadas. Su valor gastrointestinales (que suelen desaparecer des-
es an mayor cuando se trata de cuadros de pus de los primeros das de administracin),
disfuncin familiar o de duelo. Lo importante es alteraciones del sueo, fundamentalmente
que la familia est dispuesta a iniciar el proceso y insomnio, aunque algunos pueden dar lugar a
a realizar los cambios que sean necesarios, dado la aparicin de somnolencia, diaforesis, cefalea,
que en ocasiones la depresin de un nio es la acatisia, disfuncin sexual, inquietud, mana
actuacin de una conflictiva familiar. e hipomana.

No se dispone de datos suficientes que Antidepresivos tricclicos


avalen su eficacia, aunque algunos resultados
obtenidos son prometedores. Sin embargo, Para el uso de antidepresivos tricclicos
existen intervenciones familiares que s han (imipramina, clomipramina, amitriptilina), se
demostrado ser eficaces, sobre todo aquellas deben solicitar pruebas electrocardiogrficas
que facilitan el acceso a la informacin de los por el riesgo de arritmias y estudios de presin

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arterial previos a la administracin. Los efectos va en aumento. La depresin hace parte de los
clnicos de estos medicamentos usualmente trastornos del afecto; en los nios, el listado de
no se ven antes de 15-20 das y la adherencia sntomas que hacen los manuales diagnsticos
frecuentemente est minada por los efectos sigue siendo muy deficiente para describir los
anticolinrgicos (constipacin, sequedad de signos y sntomas que presenta esta poblacin,
mucosas orales, dificultades de acomodacin lo que se convierte en un reto diagnstico. Si
visual), gastritis, aumento de peso, dolor de no se trata a tiempo, existe un riesgo ms alto
cabeza, temblor, disfuncin sexual, exantema de abandono escolar, aparicin de sus comor-
cutneo, hipomana, confusin o psicosis. bilidades, abuso de sustancias e intento de
suicidio. El trabajo en equipo es lo que genera
Conclusin los mejores resultados. Sensibilizar al pediatra
sobre la existencia de este trastorno traer
La depresin en nios y adolescentes no beneficios para los pacientes, para las familias
es un mito, es una realidad cuya prevalencia y para la comunidad en general.

Lecturas recomendadas
1. Birmaher B, Brent D; AACAP Work. Depression in children 4. Group on Quality Issues. Practice parameter for the as-
and young people: identification and management in primary, sessment and treatment of children and adolescents with
community and secondary care. NICE 2005. National Co- depressive disorders. Washington (DC): American Academy
llaborating Centre for Mental Health. Disponible en: http:// of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP); 2007.
www.nice.org.uk/nicemedia/live/10970/29856/29856.pdf 39.
5. Hernndez , Mndez Carrillo FJ, Garber J. Prevencin de
2. Del Carmen Ospina-Ospina F, Hinestrosa-Upegui MF, Pa- la depresin en nios y adolescentes: revisin y reflexin.
redes MC, Guzmn Y, Granados C. Sntomas de ansiedad y Rev Psicopatol Psicol Clin. 2014;19(1):63-76.
depresin en adolescentes escolarizados de 10 a 17 aos en
6. Weitzman C, Edmonds D, Davagnino J, Briggs-Gowan
Cha, Colombia. Rev Salud Pub. 2011;13(6):908-20.
MJ. Young child socioemotional/behavioral problems
3. Food and Drug Administration. Labeling change request and cumulative psychosocial risk. Infant Ment Health J.
letter for antidepressant medications. (Actualizado, octubre 2014;35(1):1-9.
28, 2004). Disponible en: http://www.fda.gov/cder/drug/an-
tidepressants/SSRIlabelChange.htm.

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Paola Pacheco Tochoy, Roberto Chaskel

14. El trastorno depresivo en nios A. Ocupar el primer lugar entre los


y adolescentes va en crecimiento. trastornos mentales y fsicos
Segn cifras de la OMS, se B. Ocupar el segundo lugar entre los
pronostica que para el ao 2020: trastornos mentales y fsicos
C. Ocupar el tercer lugar entre los trastornos
mentales y fsicos
D. Ocupar el cuarto lugar entre los
trastornos mentales y fsicos

15. El trastorno depresivo en nios A. De tipo cognitivo, volitivo y fsicos


y adolescentes es un trastorno del B. De tipo cognitivo, conductual y
humor que afecta principalmente el enfermedades respiratorias
estado afectivo; sin embargo, otros
de sus sntomas son: C. De tipo volitivo, ideacin suicida y fsicos
D. De tipo volitivo, conductual y
enfermedades gastrointestinales

16. Al hacer el diagnstico de un A. Factores ambientales


trastorno depresivo en un nio en B. Sntomas fsicos
etapa preescolar, se debe tener en
cuenta lo siguiente: C. Sntomas polimorfos de depresin
D. Sntomas frecuentes de ansiedad

17. En qu consiste la depresin A. Depresin y trastorno de conducta


doble? B. Depresin y trastorno por dficit de
atencin
C. Depresin y trastorno de ansiedad
D. Depresin y trastorno distmico

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Depresin en nios y adolescentes

18. El primer tratamiento de A. Psicoterapia y psicoeducacin


eleccin en la depresin de nios B. Psicoterapia y farmacolgico
y adolescentes descrito en las
guas sera: C. Solo psicoterapia
D. Solo farmacolgico

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