02 - Guia Clinica Alivio Del Dolor y Cuidados Paliativos Por Cancer - 2009

Gua Clnica 2009 Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y
CUIDADOS PALIATIVOS
Santiago, MINSAL 2009.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN:
Primera Edicin: 2005

Fecha de actualizacin: 2009
2 Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
NDICE
Flujograma........................................................................................................................................... 4
Modelo................................................................................................................................................. 5
Recomendaciones Clave .................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 9
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 9
1.2 Alcance de la gua ................................................................................................................. 11
1.3 Declaracin de intencin........................................................................................................ 11
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 13
3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 14
Recomendaciones segn Nivel de Evidencia............................................................................... 14
Preguntas claves respecto del dolor y otros sntomas ................................................................. 14
Criterios de Egreso ....................................................................................................................... 22
Clasificacin del dolor ................................................................................................................... 25
4. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 49
4.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 49
4.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 55
4.3 Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 55
ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos .............................................................................. 56
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ....................................................... 57
ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer .............. 58
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009....................................................................................... 59
ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL.................................................................................................... 60
ANEXO 6. Esquema TWYCROSS.................................................................................................... 62
Bibliografa......................................................................................................................................... 63
Ministerio de Salud 3
Flujograma
PERSONA DE CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL

CON CNCER TERMINAL
DIAGNOSTICADO POR MDICO ESPECIALISTA
DERIVA A
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

UBICADA EN ESTABLECIMIENTOs DE MAYOR COMPLEJIDAD
AMBULATORIA DEL SECTOR PBLICO ISAPRE
COMPONENTES DEL INGRESO:

EVALUACIN DEL DOLOR
EVALUACIN SNTOMAS
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS
EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
ATENCIN ATENCIN ATENCION

MDICO GENERAL MEDICO ESPECIALISTA MDICO ESPECIALISTA O SUB
ESPECIALISTA
CUIDADOS PALIATIVOS CON

ASISTENCIA:
TELEFNICA
AMBULATRORIA
DOMICILIARIA
HOSPITALIZADO
APOYO
DURANTE EL DUELO
Modelo
El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emerge en
1994 del Programa Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo
de Continuidad de los Cuidados, propuesto por el programa de Lucha contra el Cncer
de la Organizacin Mundial de la Salud. 2003.
Niveles de Prevencin en Cncer

Continuidad de los Cuidados
(Modelo)
MODELO CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS
HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Promocin de la Salud Detecta Diagnstico

Autocuidado Sospecha tratamiento y Seguimiento
Modifica factores de riesgo rehabilitacin
Apoyo
Muerte
durante
el duelo
CUIDADOS PALIATIVOS
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
Modificado Unidad de Cncer 2003 * National Cancer Control Programes WHO 2002
COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCIN ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER

Y CUIDADOS PALIATIVOS
COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCIN

ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER Y CUIDADOS PALIATIVOS
ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE

CARTERA DE
SERVICIOS
A UNIDAD C. PALIATIVOS
ESTANDARES DE
ATENCION INGRESO EGRESO
NIVEL TERCIARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL PRIMARIO APOYO

PROTOCOLOS DE 65 50% DURANTE EL
13% 50 - 35 % DUELO
ATENCIN EVALUACIN EVALUACIN EVALUACIN
CONTROL CONTROL CONTROL 15 30%
PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTO
EQUIPO TRATAMIENTO TRATAMIENTOS FARMACOLGICO Y NO
MULTIDISCIPLINARIO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
CAPACITADO FARMACOLGICO FARMACOLGICO PROCEDIMIENTOS
EDUCACION SEGUIMIENTO EDUCACION
DERIVACIN EDUCACION SEGUIMIENTO
PLANTA FSICA DERIVACIN DERIVACIN
IDENTIFICABLE
Comit
ARSENAL Cuidados Paliativos
Coordinacin
TERAPUTICO Hospitalizado Ambulatoria Telefnica
LOCAL Hospitalizacin transitoria Ambulatoria

Hospitalizacin cerrada Domiciliaria
PLAN DE Domiciliaria Hogar de ancianos
MONITOREO Telefnica Telefnica
Continuidad del cuidado

indispensable sistema de referencia y contrarreferencia con sus respectivos protocolos.
Recomendaciones Clave
Grados de
Recomendaciones
recomendacin
Cul es la Magnitud del dolor por cncer?
El cncer en un problema de salud pblica mundial y nacional, el dolor por

cncer tiene una prevalencia de 70-90% en todas las etapas de la A
enfermedad. El derecho al alivio del dolor, es un derecho humano esencial
Cul es la prevalencia de otros sntomas?
Segn datos evaluacin PAD Y CP 2009 Chile, el 71% de los pacientes

ingresados presenta la concomitancia de ms de 9 sntomas molestos. A
Anexo 4
Existen escalas validadas que evalen la intensidad de los sntomas?
Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton)

D
Anexo 4.
Qu principios debe aplicarse para el control efectivo de sntoma?
El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento

de la etiologa o mecanismo subyacente de cada sntoma, la evaluacin de los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles, la eleccin de la
D
pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al
enfermo y su familia de las opciones disponibles y la consideracin de sus
preferencias.
El paciente y la familia deben participar en las decisiones de CP?
Los Pacientes deben recibir informacin a cerca del control del dolor y control
D
de sntomas y ser incentivados para tomar un rol activo.
Cul es la utilidad de la evaluacin y categorizacin del dolor?
La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la

autoevaluacin del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las
C
visuales anlogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia
farmacolgica distinta.
Existe alguna estrategia de analgesia utilizada internacionalmente y validada
al espaol?
Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de
acuerdo a la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada
D
por tablas estandarizadas.
El/la paciente debe ser su principal evaluador(a).
Cmo debe administrarse la analgesia para el dolor por cncer?
La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la

D
respuesta al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
Cul es el tratamiento recomendado para el dolor intenso a severo?
La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de

A
analgesia.
La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo. B
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor

neuroptico. En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los
anticonvulsivantes. Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y
son la primera opcin en caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera B
un nivel de analgesia con dichos frmacos. Cuando la respuesta al
tratamiento es insuficiente, se pueden asociar frmacos con distintos
mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
Los pacientes con metstasis sea dolorosa deben recibir analgesia conforme
D
a la escalera de la OMS, comenzando por los AINEs.
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas

B
dolorosas.
El concepto de dolor total es imprescindible?
Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las
dimensiones del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse C
herramientas muy simples para evaluar el dolor.
Es necesario el apoyo psicosocial?
La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos

relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de
C
afrontamiento, impacto de la percepcin de si mismo, dinmica familiar,
recursos espirituales, situacin socioeconmica y otros.
Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la
disminucin de la tristeza, la depresin, mejoran los mecanismos de B
afrontamiento y apoyan el efecto de la analgesia.
La asistencia domiciliaria es una atencin integral entre la familia, el equipo

multidisciplinario y el propio paciente.
La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados.

La familia debe ser educada para la ejecuacin de los cuidados bsicos de
cuidados paliativos como tambin en la administracin de medicamentos.
B
Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos bsicos.
Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atencin especializada en
docimilio, Cuidados paliativos complejos.
1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad,
en el Mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece
por esta causa (7,4 millones de personas)1.
La Organizacin Mundial de la Salud OMS, expresa afirma El cncer es un problema
global creciente2 particularmente en los pases de ingresos bajos y medios; y que la
prevalencia estimada, abarcara cerca de 15 millones de casos nuevos, ms 13 millones
de casos antiguos: en el mundo habra 22,4 millones de personas viviendo con
cncer en cualquier etapa de la enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren
dolor en todas las etapas de la enfermedad.
Prevalencia del Dolor por Cncer

El dolor en pacientes con cncer, ocurre en un tercio de quienes estn en tratamiento
activo3 y en ms de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.
En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de
Programas Nacionales de Control del Cncer. En Chile se inici el Programa Nacional de
Cncer en 1987, ambos, explicitan dentro de sus principales estrategias los cuidados
paliativos y el control del dolor a los enfermos con cncer.
Dolor total, definiciones.

El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de
los mismos4,5. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor
crnico, nociceptivo, somtico6. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa
tumoral y 20% debido al tratamiento7,8. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas,
como los sndromes inducidos por el cncer y causas no relacionadas con el cncer
(infarto miocardio, enfermedad isqumica, enfermedades reumticas, entre otras)9,10.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con
cncer son: Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores
(22%), Cabeza y Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin
Perianal (7%).
La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (ca.
pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede
suceder en el del cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor,
somtico, visceral y neuroptico; o en el cncer de pncreas.
El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica: Plexopatas
(braquial, lumbosacra), sndrome de compresin medular, dolor radicular,
mononeuropata, polineuropatas, metstasis leptomenngeas (carcinomatosis menngea).
Las causas mayoritariamente se deben a invasin tumoral directa y/o a metstasis.
Por ltimo, los tratamientos oncolgicos tambin pueden ser causa de dolor en el paciente
con cncer:
a) Ciruga: Sndromes postciruga, toracotoma, mastectoma y otros.
b) Postradioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis sea, plexopatas.

c) Postquimioterapia: mucositis, polineuritis txica11,12,13,14,15.
La OMS, a travs de un comit de expertos en alivio del dolor, public en 1986

lineamientos de evaluacin y tratamiento para el alivio del dolor por cncer,
recomendando la escalera analgsica, un mtodo analgsico eficaz para pacientes con
cncer, realizando a su vez recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. Estas
publicaciones han sido traducidas a 22 idiomas y difundidas por todo el mundo, sin
embargo an falta para su adopcin estndar16.
En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas

e intervencionistas para el control del dolor crnico por cncer. Su estudio y tratamiento,
ha sido una de las preocupaciones ms importantes en los ltimos 30 aos en el mbito
mdico a nivel mundial.
La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica,

mientras que la intensidad, tipo y localizacin del mismo vara de acuerdo al sitio primario
del tumor, extensin y progresin de la enfermedad y del tratamiento empleado17.
Magnitud del Problema
En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por

cncer a 5 aos, es casi un 50%. En los pases en desarrollo esa cifra es de menos un
30%. En Latino Amrica y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el
mundo, la mayora de los cnceres se diagnostican cuando ya estn en etapas
avanzadas e incurables (WHO, 1990b).
Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidad bsica
esencial. El dolor en los enfermos de cncer constituye un problema de salud pblica a
nivel mundial, afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidad
vara segn el sitio de origen del tumor, el estado de la enfermedad, la evaluacin del
dolor y la prescripcin de analgsicos, junto a algunas variables sociodemogrficas.
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER
25% ESTADOS 50% ESTADOS 75% ESTADOS

INICIALES INTERMEDIOS AVANZADOS
J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001
La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechos
humanos, afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS,1998). Hace ms de una
dcada que la OMS lo reafirma en varias publicaciones sobre polticas y pautas para el
alivio del dolor por cncer y otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS: 1990b, 1996,
1998a, 1998b).
A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 198648 y a travs de la

recomendacin de la Escalera Analgsica, se ha racionalizado el uso de los frmacos
hasta hoy, mejorando su efectividad.
Varios estudios extranjeros realizados entre los aos 86 90 y 2000 al 2006 en grandes
poblaciones de pacientes, han validado este mtodo y permite afirmar que su utilizacin
es capaz de aliviar el dolor por cncer entre el 75 y el 90 % de los pacientes.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo los sntomas o el dolor por cncer que
lo acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado quienes experimentan
mltiples sntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapias disponibles;
farmacolgicas y no farmacolgicas puede aliviarlos eficazmente.
La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los

pacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en
potencia mortal, gracias a la identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del
dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se efecta a
travs de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32, Programa
Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal,
del Ministerio de Salud, donde estn contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y
control de otros sntomas.
1.2 Alcance de la gua
a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Esta gua es aplicable a:
Poblacin de ambos sexos y de toda edad con cncer avanzado confirmado por
especialista y derivado a Cuidado paliativo con consentimiento informado.
b. Usuarios a los que est dirigida la gua

Mdicos de medicina paliativa, medicina interna, pediatras cirujanos, hematlogos,
hematoonclogo pediatras, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos,
onclogos mdicos, mdicos generales, y de otras especialidades que atienden a
nios y adultos.
Todos los profesionales de salud con responsabilidades en el cuidado paliativos de
pacientes con cncer avanzado: enfermeras y equipo de enfermera, tambin,
psiclogos, matronas, kinesilogos, qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos,
trabajadores sociales, entre otros.
Del rea de educacin, profesores, profesores de escuelas hospitalarias; acadmicos.
Organizaciones no gubernamentales, ONGs.
Directivos de instituciones de salud.
1.3 Declaracin de intencin
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para
pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas

disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.
En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las

recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,

porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara
investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario
considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de
hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se
generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe
utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte
de recursos.
2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Cncer avanzado que
requieren de alivio del dolor y cuidado paliativo" bajo el rgimen de garantas explcitas.
Sus objetivos son:
Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile18.
Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer avanzado,

basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de expertos, y
adecuadas al contexto nacional.
Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados

paliativos en nios y adultos con cncer avanzado.
Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la

evaluacin de sntomas, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y en
educacin al paciente, familia, voluntarios y personal del equipo de salud.
Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo
Criterios de Inclusin:
Persona de cualquier edad con cncer en etapa avanzada o terminal
diagnosticado por mdico especialista derivada a la Unidad de Ad y CP del sector
pblico o privado.
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de
interdiccin, por su familia.
Criterios de exclusin:
Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En
situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.
3. RECOMENDACIONES
Recomendaciones segn Nivel de Evidencia
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al

programa?
Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.
Primera Consulta:
1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer), indispensable
en evaluacin inicial.
2. Examen fsico.
3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.
5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos,
calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en
actividad, reposo, sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica
previa.
6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, y el dolor.
Preguntas claves respecto del dolor y otros sntomas
1.- Dolor = Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma

2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, Neuroptico, mixto.
3.- Carcter del sntoma, agudo, episdico.
4.- Intensidad
5.- Comienzo y evolucin
6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)
7.- Actitud del enfermo
8.- Actitud de la familia
9.- Tratamiento previo
7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.

8. Registro en la ficha clnica del paciente.
Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles
N biopsia que
Fecha dd/mm/aa Ps Peso(k) Pulso Pr Art Respiracin Derivado desde
comprueba el cncer
Marque en el esquema corporal el sitio de localizacin del dolor con Achure en el esquema corporal el sitio de
EVA ingreso Caractersticas del dolor
una X irradiacin del dolor
Esquema corporal Frecuencia en 24 horas 1 vez 2a4 5 y ms
Pocos
Duracin en horas 1 hora < 1 hora
minutos
El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho
El dolor impide el reposo Nada Regular Mucho
El dolor impide el sueo Nada Regular Mucho
El dolor cambia su humor Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin familiar Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin con los dems Nada Regular Mucho
Factores que aumentan su dolor
Ha recibido tratamiento para el dolor?
Cul? En qu dosis?
Tipo de sntomas y EVA

nuseas vmitos prurito somnolencia insomnio
sequedad de mucosas fatiga estreimiento anorexia
depresin respiratoria
Cul es su mayor preocupacin?
Cmo cree usted que podemos ayudarle?
Cul es su mayor molestia?
Cmo siente la atencin recibida?
Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe
explicitarse la evaluacin segn EVA para el dolor y para los sntomas (ESAS)
incluido.
Procedimiento
Si trae indicaciones de tratamiento farmacolgico, para el control del dolor y otros
sntomas, el paciente puede ser evaluado por la enfermera. Si el resultado de la
evaluacin corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el
mismo tratamiento. Si por el contrario, la evaluacin indica que los sntomas no estn
controlados deber ser controlado por el mdico ese mismo da.
Si no trae indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe ser evaluado

por el mdico quin prescribir el tratamiento farmacolgico para el control del dolor y
otros sntomas.
La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite:
- La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.

- La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente en particular.
- La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de la intervencin
utilizada.
Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para el auto-
cuidado.
El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registro personal

diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse
telefnicamente a la unidad.
Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para

controlar el nivel de alivio alcanzado.
Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares, se citar
para 7 a 10 das a control mdico.
Segunda Consulta:
Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y de acuerdo al

grado de control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de:
a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin al nivel
Primario de atencin.
b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.
Los frmacos o medicamentos son la base del tratamiento de todos los sntomas,
particularmente del dolor
AINEs Coadyuvantes Opioides

Insumos
Actividades Recomendadas
Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atencin (Mdico General Capacitado).
a) En este nivel (nivel primario de atencin) se realizan las actividades de: Control,
examen clnico ambulatorio
Control, examen clnico en domicilio
Con Evaluacin,
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico,
Procedimientos
Educacin para el autocuidado
Seguimiento,
Derivacin y contraderivacin.
b) En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto significa que tiene
controlado su dolor y la mayora de los sntomas molestos.
c) El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por

diferentes vas (fax-telfono-correo electrnico)
d) El centro de atencin / consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al
domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido es esta red.
e) La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se
encuentra en condicin postrada.
ALGORITMO DE ATENCIN CONSULTA MDICO GENERAL (ATENCIN PRIMARIA)
NIVEL PRIMARIO DE ATENCI

ATENCIN
Paciente estable, dolor y s
sntomas
controlados, evaluaci
evaluacin peri
peridica
Educaci
Educacin autocuidado
PROCEDIMIENTOS
(-) atenci
atencin Asistente
(+)
social
consulta m
mdica consulta enfermera
Nivel atenci
atencin
secundario Evaluaci
Evaluacin farmac
farmacutica Evaluaci
Evaluacin
consulta
psic
psiclogo
Ambulatorio - domiciliario - telef

telefnico
Consulta
telefnica Evaluaci
Evaluacin peri
peridica
(-) (+) paciente estable

paciente inestable
La atencin del paciente en el consultorio o centro de salud privado deber ocurrir en

no ms de 5 das.
Si se trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre las
condiciones del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las
circunstancias del hogar se proceder al traslado del paciente al hogar. La familia actuar
como nexo y ser ella quin concurra al consultorio o al centro de salud privado.
De acuerdo a nuestros actuales resultados19 (sector pblico de salud), hasta un 50% de

los pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; este
porcentaje vara entre regiones.
La actividad fundamental es la evaluacin del dolor y otros sntomas, el control

farmacolgico de los sntomas en especial el dolor y la educacin para el autocuidado al
paciente y su familiar o cuidador.
Especial nfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidacin de la red de apoyo social y

espiritual, para que acten solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo.
Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la
evaluacin de inestable en ms de dos controles, deber efectuar interconsulta al nivel
secundario para su estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado en
domicilio, la familia actuar como nexo y ser ella quin concurra al nivel secundario.
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de

Atencin.
ALGORITMO ATENCIN ESPECIALISTA (NIVEL SECUNDARIO)
PACIENTE INESTABLE:
tiene control variable del dolor y otros sntomas, requiere evaluacin
continua , seguimiento, procedimientos y educacin para el autocuidado
atencin Asistente
social
CONSULTA MDICA
consulta
ESPECIALISTA atencin enfermera
farmacutica
EVALUACIN Evaluacin
atencin
psiclogo
Ambulatoria - hospitalizada
domiciliaria - telefnica
Paciente
Paciente Estabilizado
Refractario
MEDICO DERIVA A
Comit Oncolgico Nivel Primario de
Atencin
Nivel Terciario de atencin
En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en forma

ambulatoria o bien postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltima evaluacin
del Programa Nacional (ao 2009), 50 % de los pacientes se ubican en este nivel. Un
30% puede estar en condicin postrada y requiere atencin domiciliaria por este nivel de
atencin.
El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar el uso de
tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividades bsicas de este
nivel corresponden a:
Historia Clnica
Examen Fsico
Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos: transfusin
sangunea, curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas.
Exmenes de laboratorio
Imgenes
Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo
Educacin para el autocuidado y
Seguimiento.
Puede ser necesario la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionales de este
nivel de atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los
profesionales del nivel primario de atencin.
Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesario ajustar el
esquema teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar el control psicosocial. En
este continuo el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total
de personas inestables (75 %), en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de
atencin.
De no ser as, entre un 1 a un 3% de los enfermos, sern calificados como refractario al

tratamiento habitual (mltiples sntomas y el dolor), contenidos en la Norma y deber
solicitar mediante una interconsulta y adems por va telfono, fax o correo electrnico,
comunicacin con el Nivel de mayor complejidad (nivel terciario de atencin), para
presentar al paciente al Comit Oncolgico.
PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO /

POSTRADO
Atencin Equipo
Atencin enfermera interdisciplinario Atencin mdica
Educacin individual
y familiar
PACIENTE POSTRADO
VISITA DOMICILIARIA
1.- VALORACION
- Anamnesis
- Evaluacin del cumplimiento de indicaciones
-Examen fsico
-Valoracin de sntomas
- Valoracin del dolor
- Valoracin de molestias secundarias
- Valoracin de factores de riesgo, individual, familiar y domiciliario
- Valoracin de capacidades de autocuidado
- Evaluacin funcional
- Diagnstico de enfermera
2.- PLAN DE ATENCION

- Cuidados de enfermera
- Educacin para el autocuidado
- Supervisin de la continuidad del tratamiento y cuidados de enfermera
- Apoyo psicosocial del paciente y familia, consulta telefnica
- Prevencin de riesgos
- Adecuacin del entorno
- Programacin compartida del plan de cuidados a seguir en el hogar
3.- DERIVACION SEGN DIAGNOSTICO
4.- REGISTRO
3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor

Complejidad (Nivel Terciario de Atencin)
La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin, deber
ocurrir en no ms de 72 horas.
El especialista de la unidad de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos, presentar
al comit del dolor, el caso clnico y en conjunto con los especialistas de este nivel se
decidir el plan teraputico.
ALGORIMO NIVEL COMPLEJIDAD MAYOR (TERCIARIO)
PACIENTE REFRACTARIO
Presentacin caso
clnico
Comit Cuidados Plan

teraputico
Paliativos
consentimiento
informado
visita mdico
especialista
subespecialista HOSPITALIZACINCERRADA
Evaluacin
procedimientos especializados
Paciente Estabilizado Especialista deriva a
Nivel Secundario de Atencin
Junta mdica Comit

Historia Clnica
Examen Fsico
Procedimientos de enfermera
En algunos casos puede el paciente requerir de:
Exmenes de Laboratorio
Exmenes Imagenolgicos
Procedimiento complejo (instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis), es

necesaria la hospitalizacin.
Rotacin de Opioide
Radioterapia Paliativa
Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalizacin cerrada durante algunos das en

cama integral de Medicina, Ciruga o especialidades. Ser evaluado diariamente por el
mdico de este nivel de atencin. Pudiera ser necesario la ejecucin de exmenes de
laboratorio e imgenes; adems del procedimiento complejo que corresponde a la
actividad bsica de ste nivel. Una vez estabilizado el paciente ser referido al nivel
secundario de origen.
Criterios de Egreso
Fallecimiento.
Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
Inasistencia o falta de adhesividad al tratamiento.
Cmo evaluar y categorizar el dolor por cncer?
Dolor Ocasionado por el Tumor o por el Tratamiento

Se encontr que en 6 de 21 estudios reportan el dolor ocasionado nicamente por el
tumor en un rango que va del 46 al 92%20,21. Anexo 2.
En 9 de los 21 estudios, se reportaron porcentajes de casos en los que se produjo dolor

debido al tratamiento y otras causas. Los porcentajes variaron en un rango del 17% al
37%, especficamente en dolor postoperatorio.
Dolor por Etapa Clnica:
En 8 artculos de los 21 estudios se hace referencia al dolor de acuerdo con la etapa

clnica del cncer. Se present cierto consenso, dado que los 8 estudios reportaron al
dolor como un problema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma
paralela con la etapa avanzada de la enfermedad22,23,24,25.
Tipo de Dolor
En 6 estudios de 21 se report el tipo de dolor. En todos los casos se present dolor
nociceptivo visceral en un rango del 33% al 84% de los casos, que indica la justificada
necesidad de que tanto el mdico y el equipo tengan conocimiento y habilidad para
evaluar y controlar este tipo de dolor. El dolor nociceptivo somtico se report en un 71%.
Finalmente, el dolor neuroptico se report en 4 estudios con un rango del 34% al 39.7%.
Esto es, el dolor nociceptivo visceral fue el ms frecuente, seguido por el nociceptivo
somtico y por ltimo el neuroptico.
Sitio del Dolor

Los sitios del dolor se reportaron en 6 de los 21 estudios. Los que predominaron fueron el
dolor seo con un rango del 1.7% al 80%. El rango tan amplio puede ser un indicador de
variacin en los procedimientos para medirlo.
El dolor de tejidos blandos se present en un rango del 13 al 55% de los casos26.
Dolor por Cncer en Comparacin con otros Sntomas

Dos autores, Rico y Bruera reportan una incidencia alta que llega hasta el 75%, otros
estudios indican que el dolor no es la nica entidad diagnstica que presenta el paciente
con cncer.
De los 21 estudios revisados, se encontr que slo 4 de stos reportan los sntomas
adicionales que padecen los pacientes con cncer27. As, predominaron la astenia que se
present en el 32%, 91% y 91% de los casos, y la anorexia ocup el 76%, 85% y 34% de
los casos. Los diagnsticos que se presentaron en menor porcentaje fueron los de
disfona 31%, nusea y vmito 44%. Caraceni dio a conocer una encuesta internacional,
publicada en diferentes revistas, lo que constituy una aproximacin valiosa para la
descripcin de la prevalencia del dolor disruptivo en el paciente con cncer a nivel
mundial (64.8%).
Una cuarta parte de los pacientes experimentaban dos o ms dolores, el 92.5% sufra de
dolor causado directamente por el cncer y 20.8% era causado por el tratamiento
oncolgico.
El grupo de trabajo de la IASP particip activamente, Chile fue incluido en la muestra de

1095 pacientes formada por 24 pases.
El dolor agudo y crnico de origen oncolgico en nios y adultos es fuente de sufrimiento

para quin lo sufre y para su ncleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y tambin,
una fuente de cuantiosas prdidas econmicas. Casi la cuarta parte de los das de trabajo
perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo,
entre 60 a 80% de los pacientes no estn satisfechos con el tratamiento que reciben28,29,30.
Definicin de Dolor
La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define dolor
como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular
real o potencial de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao31,32,33.
Dicha experiencia es siempre subjetiva, de tal modo que se debe admitir y creer que la
intensidad del dolor es la que paciente exprese34,35.
La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultneas: la dimensin

senso-discriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento bsico de la sensacin
dolorosa, que permite precisar localizacin, intensidad y modificacin temporal y su
capacidad de soportarla (Algognosia) y la dimensin afectivo-emocional (umbral de dolor)
que se representa con carcter desagradable, en sta confluyen, entre otros, deseos,
temores, angustias (Algotimia). Desencadena modificaciones motoras, posturales o
hbitos que conducira a rechazar la sensacin dolorosa. A veces puede dar lugar a
reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento. Tambin produce una serie de
modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias, digestivas, hormonales), que

van a completar la respuesta dolorosa36,37,38.
Otros aaden la dimensin cognitivoevaluadora, que analiza el significado a lo que est

ocurriendo o podra ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos
neurofisiolgicos:
A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular.
B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro).
C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores39.
La resultante de estas situaciones podra explicar por qu ante un mismo estmulo

doloroso distintos individuos no reaccionan de igual manera.
La palabra paciente, de origen latino, patior, significa: El que soporta sufrimiento o

dolor40,41. A su vez, ambas palabras estn correlacionas en gran parte de enfermos con
dolor oncolgico, pero la diferencia est en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la
memoria, la imaginacin y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo fsicamente
ausente pero presente al espritu. Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el
dolor real.
El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6.
La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos biolgicos y

neurofuncionales involucrados, adems de variables como: la personalidad, experiencias
dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo
nociceptivo e incluso de las experiencias dolorosas de personas cercanas42.
El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusin
psicoafectiva, cultural, social, econmica y espiritual. La complejidad de la conducta
dolorosa en el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6
(Saunders y simplificado por Twycross, 1990), denominado dolor total43. En este
contexto, Loeser (1980), Anexo 4, define varios niveles en la experiencia del dolor. En
primer lugar se debe producir la nocicepcin, que al ser percibida por la persona en forma
consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se genera una
respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva vara de
acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significacin del dolor para la
persona. Cuando la matriz afectiva es de carcter negativo se denomina sufrimiento.
Finalmente, la experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta
global del individuo, que se describe como conducta dolorosa, y que representa, en
realidad, el nico ndice clnico observable de dolor44,45.
Taxonoma del Dolor

Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los
sndromes dolorosos como son intensidad, duracin, topografa, caractersticas
neurofisiolgicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su
entendimiento.
La intensidad es la caracterstica ms reportada del dolor, resultando una forma simple de

clasificar la desagradable sensacin, por lo que es til el empleo de escalas unimodales y
multimodales: entre ellas, escala verbal anloga (EVERA) y escala visual anloga
(EVA)46,47.
Al respecto, la Norma General Tcnica N 32, (Chile) seala que la escala de medicin de
la intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionar de acuerdo a
su edad cronolgica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicacin.
Evaluacin del Dolor segn edad
EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE
0 - 3 aos Comportamiento FLACC
3 - 5 aos Auto evaluacin FLACC
5 13 aos Auto evaluacin Escala Facial
> 13 aos Auto evaluacin Escala Visual Anloga, EVA
Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y tambin el grado de alivio
experimentado en cada uno de los contactos.
En general, el dolor oncolgico est relacionado con:

1.- Infiltracin directa de estructuras (70%):
- seas (Base de Crneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos)
- Infiltracin visceral (Pleura, Peritoneo, Pncreas, Hgado)
- Infiltracin de vasos (Arterias)
- Infiltracin de plexos nerviosos
2.- Sndromes relacionados con el tratamiento (30%)

- Postquirrgico (Toracotoma)
- Postquimioterapia (Neuropticos)
- Postirradiacin (Durante meses)
Clasificacin del dolor
Tipos patognicos:
La clasificacin del dolor de acuerdo a las caractersticas neurofisiolgicas se basa en el

mecanismo de percepcin del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no
nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somtico y visceral.
Se puede clasificar segn:
- Cronologa: duracin / temporalidad.
- Topografa: localizacin.
- Patogenia: causa desencadenante
Dolor segn duracin / temporalidad
Dolor agudo:
Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante
respuesta neurovegetativa y neuroendcrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un
traumatismo moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el
tiempo y suele ser protector.
- El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca.
- Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del individuo.
- Es biolgicamente til ante una agresin.
- Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin.
- Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.
El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se
complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede
desencadenar estrs, ansiedad, alteraciones cardio-vasculares, respiratorias y del
sistema inmune. Hay menor componente psquico frente al orgnico.
Dolor crnico:
Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin dolorosa de
ms de tres meses de duracin.
Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica propia: Dolor
enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia enfermedad que lo
inici y a veces de intensidad severa. La duracin de la evolucin es un criterio necesario
pero no suficiente para definir un dolor como crnico.
- Puede ser ilimitado en su duracin.
- Persiste despus de la lesin que la origin.
- Se valora como intil.
- Adverso, destructor y pernicioso para el individuo.
- Carece de misin protectora.
- Frecuente asociacin de depresin y alteraciones del estado de nimo.
- Agotamiento fsico.
- La causa del dolor es el dolor en s mismo.
- Se favorece por plasticidad del sistema nervioso.
Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos
psicolgicos, emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencion, ms
conceptualmente al Dolor Total o Sufrimiento .
Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se acompaa de

alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo
consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere cuidados continuos con
enfoque multidisciplinario.
Los principales componentes del sufrimiento son: Fsico, Social, Psicolgico y Existencial.
En pacientes con cncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes48.
Anexo 3.
De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente

con cncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se
caracteriza por depresin, prdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad

por la prxima muerte, deseo de muerte49.
Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su

origen y su relacin con diferentes procesos que tienen mltiples definiciones complejas
que dificultan su comprensin y aplicacin prctica en Cuidado Paliativo50.
El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un

impulso doloroso hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales (sufrimiento
fsico), es un sntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a
tomar una actitud rpida que evite mayor dao (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto,
cumple una misin filogenticamente til, como aviso para evitar mayores daos. Sin
embargo, esto no ocurre en dolor crnico, en el que la causa desencadenante es
conocida, pero no resoluble. En este caso (sufrimiento fsico crnico) el dolor no cumple
una misin de alarma y, por tanto, no es de utilidad, convirtindose a veces en la propia
enfermedad. A este tipo de dolor se asocia invariablemente un componente de sufrimiento
psquico importante, condicionado o condicionante, en mayor o menor medida, de la
aparicin de conductas de dolor. Por otro lado, encontraramos un tercer tipo de
sufrimiento, el sufrimiento puro, psquico, sin relacin a dolor o sufrimiento fsico. Es una
vivencia personal compleja, ntimamente relacionada con la interpretacin personal de
cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba ya el filsofo griego
Epicteto: No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los hombres, sino la
visin que ellos tienen de los sucesos.El sufrimiento, como vivencia ntima y personal,
esta forjado a travs de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias,
comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un
mundo de factores inconscientes que lo modulan51.
Dolor incidental:
Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre la base de un
dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada
intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico.
Es decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor.
Puede aparecer tanto en dolor oncolgico como en otros tipos de dolor crnico.
Se caracteriza:
- Elevada intensidad ( EVA>7)
- Rapidez de instauracin
- Corta duracin (<20-30 minutos)
- En cncer requiere ser tratado con dosis extras de opioides.
Se describen distintos tipos de dolor irruptivo:

- Dolor irruptivo incidental Predecible, causa desencadenante movimientos,
tos (Metastasis seas, fracturas costales, ciruga).
- Dolor irruptivo espontneo No Predecible: Se desconoce la causa
desencadenante.
- Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es secundario a un ajuste de dosis
deficiente. El origen de estas crisis en pacientes con cncer, se
correlaciona con una progresin del tumor, con ciertos tratamientos, o bien
con el debilitamiento secundario al propio cncer Es un tipo de dolor
frecuente en pacientes con cncer, difcil de tratar, que se asocia deterioro
funcional y sufrimiento psicolgico.
Dolor segn la topografa: localizacin
Dolor nociceptivo
Por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales (superficiales
o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vas nerviosas
especficas hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor
somtico o visceral.
Dolor somtico
Se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao tisular,
superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o ms profundo
en zonas msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y peritoneo.
El dolor seo es el ms frecuente en pacientes oncolgicos.
Dolor visceral
Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces
distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin sistema simptico.
El cuadro lgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Hay
ocasiones en que grandes destrucciones de un rgano no se acompaan de dolor
importante (pulmn). Puede ser tambin intermitente; en abdomen, en la obstruccin de
vscera hueca, es frecuente el tipo clico, en sacudidas, espasmdico. Se suele
acompaar de respuestas reflejas respiratorias o vasculares, contracturas y a veces
desproporcionadas. Componente emocional intenso. Se precisan de estmulos potentes
para ser percibidos como dolor. Se producen por activacin de nociceptores (infiltracin,
compresin, distensin: estmulos mecnicos, por inflamacin estimulacin de
quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides. Patogenia: causa
desencadenante.
Dolor neurognico / neuroptico

Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso central
o de nervios perifricos. En el caso primero podra deberse a una lesin de estructuras
talmicas. Por el contrario, lesiones de nervios perifricos aparecen en neuropatas de
causa mdico-quirrgicas, postciruga, postraumticas (miembros fantasma). En el
llamado dolor por desaferentacin se incluyen tanto aquellos de origen central como los
debidos a neuropatas perifricas.
El dolor neuroptico suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin,
arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas
elctricas. El dolor puede ser desencadenado por estmulos que habitualmente no lo
producen (Alodinia: p.e. un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso).
El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estmulo,

puede ocurrir una sensacin desagradable de sensacin de calor, fro o tirantez
(Disestesia); en otras ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estmulo doloroso
(Hiperalgesia).
Tambin el dolor se puede presentar de forma espontnea. Por otra parte, puede existir
un dolor mantenido por el sistema simptico, conocido como distrofia simptica refleja o
causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios
trficos.
El dolor neuroptico responde mejor a medicacin antiepilptica y a los antidepresivos

(Inhibidores de la recaptacin de serotonina) que a los AINES / Opioides. Pueden ser
tiles algunos coadyuvantes (esteroides). Son frecuentes plexopatas (S. de Pancoast -P.
Braquial-), compresin medular, neuropata postquimioterapia (neurotoxicidad).
Dolor psicgeno
Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del
enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias
resultan negativas.
El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo

entre dolor y lesin. Se denomina tambin como dolor psico-social, se caracteriza por un
aumento constante de dosis analgsicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se
detectan conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptacin. Suele ser un
diagnstico por exclusin, pero debe ser constatado por un examen psicopatolgico
significativo52.
3.4.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR
Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y

frmacos coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por
cncer.
FRMACO
PELDAO O ETAPA ALTERNATIVAS PRECAUCION
BASE
Rotar AINEs cada 7

10 das. Dosis
equianalgsicas.
Utilizar antagonistas
-Ibuprofeno de los receptores H2
-Diclofenaco sdico 300 mg da.
-Naproxeno (20 mg/da)
1. Dolor leve a Paracetamol
AINE c/s coadyuvante -Nimesulide Inhibidores de la
moderado Metamizol
-Ketoprofeno bomba de protones,
-Ketorolaco 20 mg.
-Acido acetil salicilico** Tambin deben
rotarse cada 15 das.
Monitorear
permanentemente
efectos adversos.
2. Dolor persistente -Tramadol de accin
Codena* Al cambiar tener
o moderado a AINE + Opioide dbil sostenida.
Tramadol de presente dosis
severo desde el (c/s coadyuvante) - Oxicodona liberacin
accin rpida equianalgsicas.
inicio controlada.
-Oxicodona de liberacin
controlada Al cambiar tener
3. Dolor persistente AINE + Opioide Morfina de
-Morfina de accin presente la
o severo desde el potente accin rpida.
sostenida. conversin por dosis
inicio (c/s coadyuvante) Metadona
-Parches de Fentanilo*** equianalgsicas
-Parche de Buprenorfina***
* Codena en dosis analgsicas.

** Mal tolerada
*** Uso en situaciones especficas
- ANALGSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTERIOIDALES (AINES)1,2,3,4,5,6,7,8,9
Son usados inicialmente como nica terapia en dolor leve y acompaan a los opioides en
las etapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o
msculo-tendinosa y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo.
GRUPOS FARMACOLOGICOS COADYUVANTES (USO EN CUALQUIER ETAPA)
benzodiazepinas
I .- PSICOTRPICOS clorpromazina
haloperidol
amitriptilina
2 .- ANTIDEPRESIVOS imipramina
fluoxetina
carbamazepina
fenitoina
3 .- ANTICONVULSIVANTES
clonazepam
gabapentina
prednisona
4 .- CORTICOSTEROIDES
betametasona o dexametasona
Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso.
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con

diversos grados de actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica. Tienen techo
teraputico, es decir, una dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue un
mayor efecto analgsico.
Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha

demostrado recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).
1
Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ et al, eds. Advances in pain research and therapy: International symposium
on pain in advanced cancer. New York: Raven Press, 1979:59-75.
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Prevalence Group. J Pain Symptom Manage 1996; 12(1):3-10.
DOSIS ORAL
TENER
FRMACO Mnima y EFECTOS PRECAUCIONES
PRESENTE
mxima
Toxicidad heptica: dosis
dependiente,
habitualmente con dosis
Potencia analgsica: de 140 mg/ kg; en
500 1.000 similar al cido personas con alteraciones
PARACETAMOL
mg. C/ 6 hrs. acetilsaliclico. heptica.
Desorientacin, mareos,
nefritis intersticial.
Hepatotoxicidad. Rara vez

Por su actividad anemia hemoltica,
300 600 mg. espasmoltica es agranulocitosis.
METAMIZOL
C/ 6 hrs. muy til en los Preguntar sobre alergia
dolores viscerales. especfica al principio
activo.
Rotar AINEs cada
Preguntar sobre alergia
7 10 das. Dosis
especfica al principio
equianalgsicas.
activo.
Desde 400 mg. Con precaucin en
Utilizar
C/8 6 hrs a Alt. personas con tratamiento
antagonistas de
IBUPROFENO 1200 mg Gastrointestinales anticoagulante.
los receptores H2:
C/8 6 hrs alt. Renales. Precaucin con uso
300 mg da.
concomitante de
20 mg/da
diurticos. En uso crnico,
Inhibidores de
compromiso de la funcin
bomba de
renal
protones:
En uso crnico,
250 500 mg. mnimas alteraciones 20 mg/ da.
NAPROXENO compromiso de la funcin
C/8 hrs. gstricas y renales.
heptica
Tambin deben
Pudiera servir para rotarse cada 15
Leve alteracin personas con das.
gastrointestinales antecedentes de
100 mg. C/12
NIMESULIDE y renales. No usar trastornos digestivos, Monitorear
hrs.
en Menores de 15 lceras. No est permanentemente
aos. demostrada esta actividad efectos adversos.
protectora.
Gastrointestinales:
dispepsia, pirosis, lcera
gastroduodenal,
hemorragia y perforacin.
Renales: insuficiencia
renal, nefritis intersticial,
cido Acetil Potencia la accin
sndrome nefrtico,
Saliclico 500 mg. C/ 6 analgsica de los
necrosis papilar.
Mal tolerada por hrs. opioides en el dolor
Pulmonares:
las personas. moderado e intenso.
broncoespasmo.
Hematolgicos: discrasias
sanguneas.
Reacciones de
hipersensibilidad: shock
anafilctico, urticaria.
Antdoto de paracetamol
N-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15

minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16
horas.
OPIOIDES
Son frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y
severo.
Su accin es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a

receptores especficos en el S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha
demostrado recientemente.
Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona,
petidina y fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas
(nalbufina), segn sea su capacidad de unirse a receptores especficos y su actividad
intrnseca en ellos.
No se recomienda el uso simultneo de un opioide agonista puro con un agonista

parcial o agonista antagonista a riesgo de precipitar un sndrome de privacin o
provocar una disminucin del efecto analgsico.
DOSIS
FRMACO EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Mnima y mxima
Nuseas, vmitos, somnolencia,
Recomendar lquidos abundantes
constipacin.
y alimentacin con fibras
Estreimiento, es el ms
abundantes.
frecuente.
15 - 30 60 mg.
CODEINA* 6% Usar siempre acompaada de un
C/4 6 hrs. PO Nuseas y vmitos, en dosis
laxante, por ejemplo vaselina
elevadas.
lquida.
Somnolencia, se presenta con
Prevenir con metoclopramida.
dosis altas.
Potencia analgsica: Ligeramente Recomendar lquidos abundantes

50 100 mg hasta superior a la de la codena (100 y alimentacin con fibras
400 mg mg equivalen a 120 mg abundantes.
C/ 6 hrs. PO de codena).
TRAMADOL Estreimiento, menos frecuente Usar siempre acompaada de un
C/8 12 horas oral que con la codena, prevenir con laxante, por ejemplo vaselina
de liberacin vaselina liquida. lquida.
sostenida. PO El resto de efectos secundarios
son similares a los de la codena. Prevenir con metoclopramida.
Recomendar lquidos abundantes

y alimentacin con fibras
abundantes.
10 20 40 mg Menos Nuseas, vmitos,
OXICODONA
C/ 12 hrs oral, de somnolencia, constipacin. Usar siempre acompaada de un
CLORHIDRATO
accin controlada. No fraccionar. laxante, por ejemplo vaselina
lquida.
La codena puede aumentarse hasta un mximo de 360 mg al da, dosis en que es ms til pasar a
morfina para mejorar la analgesia y disminuir efectos secundarios (usar tabla de equivalencias).
Opioides dbiles
(Uso en Segundo peldao escalera analgsica DOLOR MODERADO)
DOSIS
FRMACO EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Mnima y mxima
Nuseas, vmitos, somnolencia, Recomendar lquidos
constipacin. abundantes y alimentacin con
Estreimiento, es el ms frecuente. fibras abundantes.
15 - 30 60 mg.
CODEINA* 6% Nuseas y vmitos, en dosis Usar siempre acompaada de un
C/4 6 hrs. PO
elevadas. laxante, por ejemplo vaselina
lquida.
Somnolencia, se presenta con dosis
altas. Prevenir con metoclopramida.
Potencia analgsica: Ligeramente Recomendar lquidos

50 100 mg hasta superior a la de la codena (100 mg abundantes y alimentacin con
400 mg equivalen a 120 mg fibras abundantes.
C/ 6 hrs. PO de codena).
TRAMADOL Estreimiento, menos frecuente que Usar siempre acompaada de un
C/8 12 horas oral con la codena, prevenir con laxante, por ejemplo vaselina
de liberacin vaselina liquida. lquida.
sostenida. PO El resto de efectos secundarios son
similares a los de la codena. Prevenir con metoclopramida.
Recomendar lquidos
abundantes y alimentacin con
fibras abundantes.
10 20 40 mg Menos Nuseas, vmitos,
OXICODONA
C/ 12 hrs oral, de somnolencia, constipacin. Usar siempre acompaada de un
CLORHIDRATO
accin controlada. No fraccionar. laxante, por ejemplo vaselina
lquida.

*Hasta hoy, codena en solucin en dosis analgsicas, slo en preparados magistrales.
* Comerciales, unidos a AINEs.
La codena puede aumentarse hasta un mximo de 360 mg al da, dosis en que es ms

til pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir efectos secundarios (usar tabla
de equivalencias).
TITULACIN DE LA DOSIS
Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides

dbiles para obtener analgesia.
Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un
adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales.
Conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos opioides
permite una administracin racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control
continuo del sntoma y anticipndose a la aparicin del dolor. La codena y tramadol de
accin convencional, se debe administrar cada 6 horas.
Opioides Potentes
(tercer peldao escalera analgsica DOLOR SEVERO)
FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Recomendar lquidos
fibras abundantes.
No fraccionar.
10 20 40 mg
OXICODONA
C/ 12 hrs oral, de Usar siempre acompaada de un
CLORHIDRATO Menos Nuseas, vmitos,
accin controlada laxante, por ejemplo vaselina
somnolencia, estreimiento.
lquida.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
Para discontinuar en uso
prolongado, bajar dosis en forma
Oral solucin*
gradual.
10 30 mg.
C/4 6 hrs.
Recomendar lquidos
Parenteral
5 10 mg.
Somnolencia, sudoracin, fibras abundantes.
MORFINA C/4 6 hrs.
prurito
Oral
Usar siempre acompaada de un
Liberacin
Constipacin, laxante, por ejemplo vaselina
sostenida.
lquida, lactulosa.
30 60 mg.
C/8 12 hrs.
Nuseas, vmitos, Prevenir nuseas con
metoclopramida.
Muy recomendable en dolor
neuroptico.
Recomendar lquidos
Somnolencia, sudoracin.
fibras abundantes.
5 10 mg oral
METADONA c/8-12 hrs.
parenteral
Constipacin,
lquida.
Prevenir nuseas con

Nuseas, vmitos,
metoclopramida.
CONSIDERAR PARA SITUACIONES ESPECIALES
No fraccionar. Potencia analgsica, cerca de 80
1 C/ 72 horas No tiene techo analgsico. veces mayor que la morfina
FENTANILO** parche Leve sensacin nauseosa, Tener presente el grupo de
transdrmico prurito, vigilia prolongada. enfermos con cncer avanzado
Utilizar con precaucin en: que se benefician con esta
ancianos, caqucticos o presentacin:

febriles. Analfabetos, lesin severa de
mucosas: herpes bucal, anal,
Tumores de cabeza y cuello.
Recomendar lquidos
fibras abundantes.

lquida.
Prevenir nuseas con

metoclopramida.
Especialmente en personas con
dolor neuroptico, analfabetas,
procedentes de lugares de difcil
acceso (lejana geogrfica),
Se puede fraccionar.
lesin severa de mucosas:
No tiene techo analgsico.
1 C/ 72 horas herpes bucal, dificultad para
Puede producir nuseas,
parche deglutir, dificultad de expresin
BUPRENORFINA vmitos, somnolencia.
transdrmico oral.
Utilizar con precaucin en:
(35 / 52,5/ 70 ug/h) Tumores de cabeza y cuello,
ancianos, caqucticos o
tumores digestivos con
febriles.
presencia de vmitos frecuentes.
Muy discretos efectos
secundarios.
* Hasta 2004, la solucin slo a travs de preparados magistrales.

** Se discontinu en el mercado Nacional.
Antdoto de los opioides fuertes: 1 Amp Naloxona, diluido en 1 Amp Suero fisiolgico,
administrar Naloxona 0.04 mg, cada 2 min, hasta recuperar ritmo respiratorio en rangos
normales. Debe modificar dosis de opioides al lmite seguro analgsico/ sin depresin
respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es indispensable el
monitoreo de signos vitales y el flujo de analgsicos.
EFECTOS COLATERALES
Son caractersticos de los opioides, al igual que su efecto analgsico tambin son
mediados por la unin a receptores y deben tratarse, ojal, en forma preventiva y
sistemtica para no fracasar el tratamiento analgsico. Algunos como las nuseas,
vmitos y somnolencia pueden presentar tolerancia; otros como el estreimiento no lo
presentan. Este fenmeno requiere de monitoreo continuo y evaluacin permanente; dado
que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la va de administracin.
Los efectos colaterales segn prevalencia son:
Prevencin
Prevalencia TENER
Efectos colaterales y control No Tratamiento
% PRESENTE
farmacolgica
Metoclopramida
10 mg CMP, gotas;
40 minutos antes del
Alimentacin e hidratacin desayuno, almuerzo y
Nuseas, vmitos 80
fraccionada y frecuente. comida.
Haloperidol 1-5 mg
oral CMP, gotal, cada
12 horas.
Vaselina /lactulosa 2
cucharadas soperas
Lquidos abundantes y al antes del
Estreimiento 80
abundantes fibras. desayuno, 1
cucharada entes de la
once.
Lquidos abundantes. Ajustar dosis Estos son
Somnolencia 50 Acompaar a la persona opioides. denominados
enferma. efectos
Indemnidad de clsicos.
Segn gusto , pequeos
cavidad bucal.
Anorexia 45 volmenes, presentacin y
Ciproheptadina.
ambiente grato.
Corticoides.
Lquidos abundantes. Clorfenamina CMP
Higiene corporal y ropa de al desayuno y antes
Mareos, prurito 20 - 30 algodn. de dormir. C/12 hrs.
Acompaar a la persona
enferma.
Ajustar dosis
opioides.
Depresin Naloxona 0.04 mg,
< de 10 Monitoreo continuo.
respiratoria. debe estar presente
en el stock de la
UPAD y CP.
Tambin, debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y
bien a su uso prolongado estos de denominan efectos neurotxicos: trastornos
cognitivos, delirio, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutnea. Deben tratarse
ajustando dosis, rotando o cambiando ruta o va de administracin o bien rotando el
opioide potente por otro equianalgsico.
FRMACOS COADYUVANTES10,11,12,13
Las pautas de la OMS en dolor por cncer, control de sntomas y cuidados paliativos
recomiendan al equipo interdisciplinario capacitarse en el conocimiento y administracin
adecuada de los medicamentos.
La lista bsica de los medicamentos recomendados por la OMS en 1986 incluy: no

opioides, opioides dbiles, opioides fuertes y coadyuvantes.
Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los
efectos secundarios de opioides (los antiemticos y los laxantes) o para tratar los
sntomas asociados al dolor (ansiolticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar
el alivio del dolor (corticoesteroide para el dolor de la compresin de terminaciones
nerviosas).
Son frmacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el
efecto analgsico de otras drogas o tratar otros sntomas presentes en los pacientes.
Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio ms lento y efectos ms nocivos.

Algunos coadyuvantes son multipropsito y pueden ser tiles para el dolor
neuroptico y nociceptivo.
La seleccin y la titulacin de la dosis de coadyuvantes es difcil y dependiente de
la actividad farmacocintica del coadyuvante.
En conclusin; al combinar la terapia con frmacos coadyuvantes hay que tener en

consideracin las interacciones que estos medicamentos pueden presentar con los
opioides, siendo necesario en ciertos casos efectuar ajustes de las dosis.
Las principales interacciones con los opioides son las siguientes:

Potenciacin del efecto de:
anestsicos generales
tranquilizantes
sedantes hipnticos
alcohol
antidepresivos tricclicos
anticoagulantes cumarnicos
Disminucin del efecto de los diurticos en pacientes con enfermedad cardiaca

congestiva.
No deben usarse conjuntamente con inhibidores de la monoaminooxidasa.
10
Wallenstein DJ, Portenoy RK. Nonopioid y analgesias ayudantes. En: Berger, Portenoy RK, Weissman De. Principios y prctica del cuidado
paliativo y de la oncologa de apoyo . York Nueva: Lippincott, 2002.
11
Portenoy RK, analgesias de McCaffery M. Adjuvant. En: McCaffery M, Pasero C. Dolor: Un manual clnico . York Nueva: Mosby, 1999: 300-
361
12
Abrahm JL. Gua de un mdico a la gerencia del dolor y del sntoma en pacientes del cncer . Baltimore: La Prensa De la Universidad De
Johns Hopkins, 2000.
13
Hewitt DJ, drogas ayudantes de Portenoy RK. para el dolor neuropathic del cncer. En: Bruera E, Portenoy RK (eds.) Asuntos en cuidado
paliativo. Volumen 2 . NewYork: Prensa De la Universidad De Oxford, 1998
1.- FRMACOS ANSIOLTICOS
EFECTOS TENER
FRMACO DOSIS EFECTOS PRESENTE
SECUNDARIOS
5 10 mg.
DIAZEPAM
C/12 - 8 hrs. Tratar espasmos
1 2 mg. musculares que a Sueo por depresin Monitorear:
LORAZEPAM
C/12 - 8 hrs. menudo SNC. Hidratacin y
0,25 1 mg son parte del dolor Puede causar Diuresis.
ALPRAZOLAM
C/12 - 8 hrs. intenso. incontinencia o retencin Ajustar dosis en
7,5 15 mg.v.o. Disminuyen urinaria. personas adultas
Dosis hipnticas la ansiedad. mayores.
MIDAZOLAM
15 30 mg.
Dosis sedante
2.- FRMACOS NEUROLEPTICOS
FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES

Hipotensin Monitorear dosis
10 15 mg. teraputica, para
CLOPROMAZINA retencin urinaria
C/4 6 hrs. disminuir al mximo
extrapiramidales
efectos
Hipotensin secundarios.
1 5 mg. Ajustar dosis en
HALOPERIDOL retencin urinaria
C/12 24 hrs. personas adultas
extrapiramidales
mayores.
Los antidepresivos especialmente los tricclicos: amitriptilina, imipramina y los

anticonvulsivantes como la carbamazepina son especialmente tiles en cuadros dolorosos
de tipo neuroptico.
3.- FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Su efecto coadyuvante en el control del

dolor puede comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones
puede ser ms tardo (dos a cuatro semanas de tratamiento continuado).
La amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos
efectivos que los antidepresivos.
EFECTOS
FRMACO DOSIS EFECTO PRECAUCIONES
SECUNDARIOS
Para tratar el anticolinrgico
hormigueo o el sequedad bucal
25 100 mg/da ardor ocasionado sedacin
Aumentar en por lesiones de
AMITRIPTILINA estreimiento
forma nervios como retencin urinaria
progresiva. resultado de la Monitorear efectos
ortostatismo
propia secundarios.
visin borrosa
enfermedad o Personas con problemas
anticolinrgico
tambin de los del corazn pueden
sequedad bucal
25 100 mg/da tratamientos presentar
sedacin
Aumentar en recibidos: palpitaciones irregulares.
IMIPRAMINA estreimiento
forma la ciruga, Ajustar dosis en personas
retencin urinaria
progresiva. radioterapia, o adultas mayores.
ortostatismo
quimioterapia.
visin borrosa
anorexia
FLUOXETINA 20 40 mg/da. insomnio
estreimiento
4.- FRMACOS ANTICONVULSIVANTES
Su indicacin principal es el dolor neuroptico.

Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitona, cido valproico y carbamazepina.
La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin
sobrepasar los niveles plasmticos mximos de cada medicamento.
El efecto coadyuvante analgsico puede tardar cuatro semanas.
Si un anticonvulsivante no es til, rotar a otro anticonvulsivante.
DOSIS EFECTOS
FRMACO EFECTO PRECAUCIONES
Mnima y mxima SECUNDARIOS
Somnolencia
100 600 mg/da
depresin S.N.C.
CARBAMAZEPINA Aumentar en forma
hiperplasia gingival
progresiva.
toxicidad heptica
Ayudan a aliviar
100 300 mg/da el hormigueo o depresin S.N.C.
FENITOINA Aumentar en forma depresin medula Monitorear efectos
el ardor
progresiva. sea secundarios, para
proveniente de
toxicidad heptica mantener dosis
las lesiones de
los nervios depresin S.N.C. teraputica.
1 15 mg/da Ajustar dosis en
ocasionadas depresin medula
CLONAZEPAM Aumentar en forma personas adultas
por el tumor, la sea
progresiva. mayores.
quimioterapia toxicidad heptica
300 24000 mg / o la Monitorear con 1
da. radioterapia. hemograma c/ 15 das.
Comenzar siempre
Puede causar
con la mnima dosis. Dolor Somnolencia,
Preferir neuroptico
GABAPENTINA cansancio y mareos.
administracin antes
de dormir.
Aumentar en forma
progresiva y
escalonada.
5.- FRMACOS CORTICOSTEROIDES
Los corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas

situaciones del paciente oncolgico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular,
linfangitis carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemtico, acciones generales como
elevacin del estado de nimo y estimulacin del apetito. Pueden ser de utilidad en la
impactacin fecal.
La analgesia es debida a su accin anti-inflamatoria, dando lugar a disminucin del

edema y descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia anti-
inflamatoria
EFECTOS
SECUNDARIOS
gastritis ( * )
hiperglicemia
micosis oral
15 75 mg/da. hipertensin arterial
PREDNISONA Segn situacin retencin de lquido
Monitorear glicemia
clnica a veces confusin
mensual,
psicosis
Control de Pr arterial
osteoporosis
Ayudan a aliviar en cada control.
insomnio
el dolor Aseo bucal
gastritis ( * )
de huesos, el permanente, 10
hiperglicemia
causado por veces al da como
micosis oral
4 8 mg. los tumores de la mnimo, puede ser
hipertensin arterial
C/8 hrs. medula til uso de nistatina
BETAMETASONA retencin de lquido
Segn situacin espinal y del en ltimo aseo bucal
cerebro y el a veces confusin
clnica de la noche.
causado por la psicosis
inflamacin. osteoporosis
Proteccin gstrica
Aumentan el insomnio
con bloqueadores
nimo y el gastritis ( * ) de los receptores H2
Apetito en forma hiperglicemia de la histamina 300
transitoria. micosis oral mg / 1 al da, o bien
hipertensin arterial 150 mg cada 12 hrs
retencin de lquido 20 mg /da
DEXAMETASONA 16 24 mg/da
a veces confusin
mental
psicosis
osteoporosis
insomnio
*Equivalencia de Opioides
*Equivalencia Analgsica de los Opioides Orales con Respecto a Morfina
OPIOIDE ORAL INTERVALO

DOSIS ORAL BIODISPONIBILIDAD
FRMACO al que se desea DOSIS ORAL
DOSIS ORAL (hrs)
convertir (hrs)
MORFINA MULTIPLICAR POR 3 3 34
CL. TRAMADOL MULTIPLICAR POR 30 3 8
METADONA** DIVIDIR POR 1 8 8 12
MORFINA 10
mg/1% EV/da CODEINA MULTIPLICAR POR 30 4 46
MORFINA
LIBERACION MULTIPLICAR POR 3 8 8 - 12
SOSTENIDA
* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 1998
INTERVALO
BIODISPONIBILIDAD
FRMACO DOSIS Subcutnea DOSIS ORAL
DOSIS ORAL (HRS)
(HRS)
MORFINA DIVIDIR POR 3 3 34
MORFINA 60 METADONA** DIVIDIR POR 10 8 8 12
mg/
oral rpida/ MORFINA
da LIBERACION MULTIPLICAR POR 3 8 8 - 12
SOSTENIDA
** Se considera la relacin (1:1) de metadona oral a metadona subcutnea.
MORFINA ORAL / DA 40 mg
Son equivalente a:
METADONA ORAL / DA divido por 10 4 mg
CL. TRAMADOL ORAL / DA multiplico por 10 400 600 mg
CODEINA ORAL / DIA multiplico por 10 400 mg
METADONA
Dosis equianalgsicas ms recomendada: morfina oral 10 mg es igual a metadona oral 1

mg. (relacin 10:1)
Dado que la absorcin oral de la metadona es aproximadamente un 80%, se considera en
trminos prcticos que la relacin oral subcutnea es 1:1.
Tabla I.
Dosis equianalgsicas diarias
Fentanilo transdrmico (g/h)
Oxicodona oral (mg/da) Morfina oral (mg/da)
c/72 horas
< 44 < 88 25
45-74 89-148 50
75-104 149-208 75
105-134 209-268 100
135-164 269-328 125
165-194 329-388 150
195-224 389-448 175
225-254 449-508 200
Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodone. Eur J Pain 2001; 5 (sppl.A): 113-
116. Monferrer MA, Nuez JM, Cont M et al. Rotacin de opioides: a propsito de dos casos de empleo
simultneo de fentanilo transdrmico y metadona. Med. Paliativa 1999-6 n 1. 39-41
Oxicodona oral 20-30 mg 40-50 mg 60 mg 120 mg
Morfina oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg
Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg
Buprenorfina transdrmica 35 g/h 52,5 g/h 70 g/h 2 x 70 g/h
Csar S et al. Manejo del dolor oncolgico. Guas Clnicas 2004;4(24);1.12.
Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodona. Eur J Pain 2001; 5 (sppl. A): 113-
116
El mdico, la enfermera, el qumico farmacutico deben informar y educar respecto de la

correcta administracin de cada medicamento al paciente y al familiar o cuidador.
CONTROL DE EFECTOS COLATERALES14,15,16
"El xito del tratamiento opioide es la prevencin y manejo adecuado de efectos

colaterales".
NUSEAS Y VMITOS
Siempre se debe descartar otras causas de este sntoma.

Los neurolpticos como haloperidol (1 a 5 mg cada 8, 12 24 hrs.), la metoclopramida (10
mg. cada 6 hrs.), la domperidona (10 mg c/ 6 hrs), tietilperazina (6.5. mg c/ 8, 12, 24 hrs),
el ondansetrn (4 - 8 mg c/ 12 -24 hrs) y la escopolamina son tiles para estos fines.
Privilegiar la presentacin en gotas, comprimidos y supositorios, segn la condicin clnica
de la persona enferma.
Para estos sntomas hay desarrollo de tolerancia y generalmente van disminuyendo con el
transcurso de los das.
14
Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a
longitudinal follow up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93:247-257.
15
Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of
1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994; 9(6):372-382.
16
Gordon C. The effect of cancer pain on quality of life in different ethnic groups: a literature review. Nurse Pract Forum 1997; 8(1): 5-13.
CONSTIPACIN O ESTREIMIENTO
Es el efecto ms constante y debe manejarse desde el primer da. El

desarrollo de tolerancia para este sntoma es casi nulo, por lo que siempre
en la prctica se deben usar laxantes y modificaciones dietticas, aumento
de la ingesta hdrica, laxantes oleosos (vaselina lquida), estimulantes de la
motilidad intestinal (extracto de sen o fenolftalena), laxantes de contacto u
otro tipo como lactulosa pueden usarse segn respuesta y disponibilidad.
SOMNOLENCIA Y SEDACIN
Tambin es un sntoma de los primeros das de uso en la mayora de los

casos, pero la tolerancia se desarrolla rpidamente. Se puede manejar
disminuyendo cada dosis unitaria e incrementando la frecuencia, lo que
mantiene la dosis total diaria. En algunos pacientes se podran usar
frmacos estimulantes como cafena o dextroanfetamina o metifenidato, en
los casos en que este efecto interfiera con la calidad de vida del paciente.
- Evaluacin de la sedacin:
Se debe sin embargo prestar el mximo de atencin a la sedacin, dado

que tambin constituye el sntoma que suele preceder la depresin
respiratoria clnica. Debe diferenciarse entre la sedacin secundaria a los
opiceos administrados y a la que se debe al uso concomitante de
sedantes o hipnticos.
Puede cuantificarse mediante una escala de cinco niveles.
PUNTOS NIVEL
0 paciente despierto.
1 paciente somnoliento, despierta a la voz.
2 requiere estimulo tctil para despertar, vuelve a dormirse.
3 requiere estimulo doloroso, vuelve a dormir.
4 no despierta con estimulo doloroso.
PRURITO Los antihistamnicos son frmacos tiles para controlar el prurito.

Tambin apoyan el control de las nuseas y ayudan a conciliar el sueo.
Controla la picazn: Hidroxizina, Difenhidramina.

Hidroxicina Sequedad de mucosas. Estimular consumo de
Difenhidramina Somnolencia. lquidos abundantes, en
Clorfenamina maleato 4 mg c/12 hrs VO. Dificultad para orinar. forma fraccionada.
Retencin urinaria.
DEPRESIN RESPIRATORIA17
A pesar que este efecto, es infrecuente, siempre debe tenerse presente.
Situaciones como sobredosis inicial o ingestin accidental puede necesitar
de antagonizar esta complicacin.

Administrar observando la
respuesta en la frecuencia
1 ampolla de 0,4 mg, respiratoria. Puede
diluida en 10 cc de SF, necesitarse dosis repetidas
NALOXONA isotnico. Antagonista opioide segn la situacin clnica.
0,5 cc cada minuto Estimular consumo de
lquidos abundantes, en
forma fraccionada.
OTROS EFECTOS
Los opioides provocan tambin, sudoracin, prurito, confusin, sueo, alucinaciones,

convulsiones, retencin urinaria, mioclonias, disfuncin sexual y otros.
3.5. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN NIOS
I.- ANALGSICOS NO OPIOIDES

Tienen mecanismo de accin perifrico. Pueden ser eficaces para aliviar el dolor causado por
distensin del periostio, comprensin mecnica de tendones, msculos o tejido subcutneo. En
general se utilizan en dolor leve a moderado. Pueden administrarse solos o asociados a
opioides en dolor ms severo. Utilizando dosis superiores a las recomendadas o asociando 2
AINES no se obtiene una analgesia suplementaria y se aumenta el riesgo de efectos
colaterales.
FRMACO DOSIS PRECAUCIONES
PARACETAMOL 10-15 mg/Kg/dosis va Se recomienda utilizarlo en nios mayores de 6 meses.

oral cada 4-6-8 hrs.
Dosis mxima de 4 gr. No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia
al da heptica o renal moderadas; deficiencia congnita de 6-
fosfato-deshidrogenasa o anemia preexistente.
IBUPROFENO 5-10 mg/Kg/dosis va Es una buena alternativa al Paracetamol.

oral cada 8 hrs.
Por periodos prolongados puede ocasionar efectos
colaterales hematolgicos; gastrointestinales,
(epigastralgias, pirosis, diarreas, vmitos, clicos
abdominales y aumento transitorio de transaminasas).
Si el paciente usa Digoxina, aumenta riesgo de
intoxicacin.
17
Zeppetella G, ODoherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice. J Pain
Symptom Manage 2000; 20(2):87-92.
NAPROXENO 5-7 mg/Kg/dosis va Restringir uso frente a alteraciones hematolgicas como:

SDICO oral cada 8-12 hrs. trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia.
En pacientes con historia de asma puede desencadenar
crisis obstructiva.
KETOPROFENO 1-2 mg/Kg/dosis va til en dolor moderado.

oral o endovenosa
cada 6-8-12 hrs. Iguales contraindicaciones que otros AINES.
En nios mayores:
50-100 mg/dosis
(mximo: 4mg/Kg
200 mg/da).
II.- ANALGSICOS OPIOIDES
Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales:
1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas.
2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente:
a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide.
b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4).
c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de
estas dosis debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de
infusin continua).
3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima.
La dosis adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos
colaterales.
4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones
del paciente lo permitan.

CODENA Lactantes menores: Limitar su uso en caso de enfermedad heptica y/o renal
Es el opioide de dosis inicial 1/4 a grave.
eleccin en caso de 1/3 de la indicada
dolor leve o para nios >6 Uso prolongado puede inducir los efectos adversos de los
moderado, que no meses. opioides: nauseas, vmitos, constipacin, prurito,
sea controlado con depresin respiratoria, confusin y/o alucinaciones,
analgsicos no Nios > de 6 meses: mioclonas y somnolencia.
opioides. 0.5-1.0 mg/Kg oral
cada 3-4 hrs. Se puede usar asociada a Paracetamol (potencia efecto):
15-30-60 mg Codena + 500 mg Paracetamol (atencin con
Pacientes > 50 Kg. dosis de Paracetamol)
dosis indicada 30 mg
cada 3-4 hrs, va Si se alcanza 2-4 veces la dosis inicial (1-2 mg/Kg cada 4
oral. hrs VO): considerar uso de opioide fuerte.
Dosis mxima 60 mg
cada 4 hrs.
TRAMADOL 0,75- 1 mg/Kg cada Su uso se recomienda en nios >12 aos.
6-8 hrs via oral Estudios de efectividad en post operatorio, no en CP.
Somnolencia, mareos, nauseas y vmitos.

MORFINA Nios <50 kg: 0,05- Su dosis debe individualizarse en cada paciente, la dosis
0,1 mg/Kg/dosis apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes
Opioide potente que cada 2-4 hrs. por va peditricos esta dosis puede ser varias veces la dosis
se reserva para el subcutnea o EV. mxima permitida. La necesidad de incrementar la(s) dosis
manejo del dolor En caso de infusin de Morfina puede producir efectos colaterales no deseados
moderado a severo. continua:0,03mg/Kg/ que deben ser reconocidos y manejados por el equipo
hr. tratante.
Por va oral 0,15-0,3 Si el uso de Morfina es por ms de 7 das, la suspensin
mg/Kg/dosis cada 4 debe ser gradual (50% de reduccin de la dosis por 2 das,
hrs. seguido de 25% de reduccin cada 2 das hasta que la
dosis sea equivalente a una dosis de 0,6 mg/Kg por da en
Nios >50 Kg: 5-10 un nio de < 50 Kg o de 30 mg/da en un nio de > 50 Kg.,
mg cada 3-4 hrs. por slo entonces podr suspenderse.
va subcutnea o Los efectos secundarios asociados al uso de Morfina (en
EV. menor frecuencia e intensidad con Codena) son: nauseas,
En infusin continua vmitos, constipacin, prurito, depresin respiratoria,
1 mg/hr y por va oral confusin y/o alucinaciones, mioclonas y somnolencia.
5-10 mg. cada 4 hrs.
Dosis en los nios
menores de 6
meses: 1/4 a 1/3 de
las indicadas.
FENTANILO
Es un opioide La dosis Su uso debe ser monitoreado por la posibilidad de inducir
sinttico de accin recomendada es 1-5 depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular.
ms corta que la microgramos /kg/
Morfina cuando se dosis cada 2-4 hrs Durante su utilizacin es conveniente disponer de
administra en bolo. en forma lenta. Naloxona como antagonista en caso de ser necesaria.
Puede ser utilizada
en dolor severo Infusin continua: Se debe tener presente si el paciente ha recibido
debido a un luego de dosis de Barbitricos, BZD, y cualquier depresor no selectivo del
procedimiento o en impregnacin usar SNC: Debe disminuirse dosificacin de Fentanilo.
infusin continua en <50kg:0,5- 2
caso de dolor ms microgrs/kg/hr Uso transdrmico: parche ms pequeo de 25
permanente. > 50 Kg:25-75 microgrs/hr (10 cm2) equivale a 60 mg morfina Ev al
microgrs/hr da. Usar en nios mayores. Su accin se inicia a las 4-
8 hrs de aplicado. Se recomienda cuando existe dolor
estable.
METADONA 0,05-0,1 mg/kg/dosis Usar en nios > 12 aos.

cada 8-12 hrs. til en dolor neuroptico.
Max: 10 mg c/8hrs Vida media larga (60 hrs).
en nios >50 kg. Individualizar dosis til, sin variar intervalo
Los opioides causan efectos colaterales que deben ser pesquisados peridicamente,
ya que el paciente peditrico puede no referirlos espontneamente. Una vez
detectados deben controlarse en forma adecuada para permitir la mantencin del
tratamiento. Si los efectos colaterales persisten despus de haber realizado las
medidas adecuadas para su control, debe intentarse el uso de otro medicamento de
similar eficacia.
Cuando un opioide es sustituido por otro, el nuevo frmaco ser aplicado al inicio en
50% de la dosis analgsica equivalente.
Medidas en caso de efectos colaterales por uso de opioides
a) Constipacin - Dieta rica en fibra

- Lactulosa 0,5 ml/Kg/dosis cada 8-12 hrs.
- Polietilenglicol 5-10 mL/kg/da VO (17 gr en 240 mL de agua)
- Fleet enema cada 12 hrs por 2-3 veces segn necesidad.
b) Nauseas y/o vmitos - Domperidona 0,3 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. VO o EV.

- Ondansetrn 0,15 mg/Kg/dosis cada 8 hrs VO o EV.
- Granisetrn 40 microgramos/Kg/dosis cada 24hrs EV.
- Clorfenamina 0,2-0,4 mg/Kg/ da cada 6-8 hrs VO o EV.
c) Prurito - Cambio de Morfina a Fentanilo (produce menor liberacin de histamina).
Cuando esta complicacin se presenta, su manejo debe basarse en el

d) Depresin respiratoria estado de la enfermedad en ese momento y de las metas del tratamiento en
ese paciente en particular. En caso de depresin leve, medidas simples
como estimulacin del nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de
las dosis de continuacin en 50% son suficientes.
Si la depresin es severa se debe:
Mantener va area y venosa permeables.
Administrar oxgeno.
Naloxona 0,1 mg/Kg/dosis endovenosa, se puede repetir dosis
hasta una dosis mxima de 2 mg. Debe continuar monitorizacin ya que
efecto de opioide puede prolongarse y requerir nuevas dosis de Naloxona,
que tiene una vida media mucho ms corta que la mayora de los opioides.
Si la evaluacin clnica del paciente determina que estos sntomas son
e) Confusin y/o debidos al uso de opioides, este debe ser sustituido por otro opioide y se
alucinaciones utilizar Haloperidol 0,01-0,1 mg/Kg va oral o endovenosa con una dosis
mxima de 30 mg/da (evaluar la aparicin de sntomas extrapiramidales)
Interaccin con Fentanilo y otros depresores del SNC sinergizando efectos
de depresin.
- Cambio de opioide.
f) Mioclonas - Clonazepam 0.01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs. va oral (mximo
0,5 mg/dosis).
8.3. Terapia Coadyuvante
Los frmacos incluidos en esta categora pueden ayudar a manejar mejor el dolor del
paciente elevando su nimo, reduciendo su ansiedad, minimizando los efectos
colaterales de los analgsicos utilizados o por efecto analgsico directo.
Estos frmacos pueden no ser indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del
dolor por cncer debe basarse en las necesidades de cada nio. La mantencin en el
tiempo de este tipo de terapias debe ser evaluada en cada caso.
a) ANTIDEPRESIVOS Son tiles por su efecto antidepresivo y por su accin especfica

y analgsica en el dolor neuroptico.
- Amitriptilina:
0,2-0,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. por va oral, dosis mxima inicial 25
mg. Se puede aumentar la dosis en un 25% cada 2-3 das. El efecto
mximo se obtiene a las 2 semanas de su uso. Mejora (el) sueo y (el)
efecto de los opioides. Evaluar funcin cardaca.
- Imipramina: 0,5-1,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. va oral.
- Fluoxetina 10-20 mg/da en nios >12 aos.
b) ANTICONVULSIVANTES Son de utilidad en dolor neuroptico, especialmente:

- Carbamazepina: 2 mg/Kg cada 12 hrs. va oral.
- Fenitona: 2,5-5 mg/Kg cada 12 hrs. va oral.
- Clonazepam: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral.
- Lorazepam:0,02-0,06 mg/kg/dosis cada 8-24 hrs (dosis mx. 1-3
mg).
- Diazepam:0,1-0,4 mg/kg/dosis ev lento o rectal.
- Gabapentina: til en dolor neuroptico. En nios de 3-12 aos
comenzar con 5-15 mg/kg/da cada 8-12 hrs y mantener con 25-50
mg/kg/da. En nios >12 aos inicio 300mg cada 8 hrs y
mantenimiento con 600-1800 mg/da. Mximo 60 mg/kg/da
c) ANSIOLITICOS Se preferir el uso de CLONAZEPAM: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs
va oral.
Baja sedacin, buen ansioltico y sin efectos adversos al suspender.
e) CORTICOIDES Son tiles por su efecto antiinflamatorio, disminuyen el dolor causado
por compresin nerviosa o medular y disminuyen la presin
intracraneana.
- Prednisona: 40- 60 mg/m2/da cada 8 hrs. VO.
- Dexametasona: 0,1-0,25 mg/Kg/dosis c/ 6-8 hrs VO o EV
f) PROCEDIMIENTOS Deber evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda,

ANESTESICOS anestesia general, bloqueos anestsicos, administracin epidural o
intratecal de opioides o de la asesora de mdico anestesista, si este
no forma parte del equipo de CP y alivio del dolor.
g) RADIOTERAPIA: Deber evaluarse el beneficio de esta terapia en caso de tumores

slidos de rpido crecimiento o metstasis seas.
h) TRANSFUSIONES: De glbulos rojos y plaquetas, segn evaluacin del mdico a cargo y
slo considerando situaciones muy especiales.
En caso de trombopenia asociar uso de Ac. Tranexmico (Espercil)
30-50 mg/kg/da cada 8 hrs VO, EV o local (taponamiento nasal).
4. DESARROLLO DE LA GUA
Versin previa de esta gua, ao 2005.
4.1 Grupo de trabajo
Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua 2005 y en la

actualizacin 2009. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones
o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no
representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Autores Gua ao 2009
Dra. Marisol Ahumada Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa

Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Instituto Nacional del Cncer
Asesora Unidad de Cncer MINSAL
Enf. Marcela Barrera Enfermera, Diplomada en Biotica

Enf. Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Dra. Natalie Rodrguez Hemato onclogo Pediatra

Unidad Oncologa H. Roberto del Ro
Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico
Asesora Unidad de Cncer
Dr. Rodrigo Fernndez Anestesista,

Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Geriatra
H. Del Salvador
Asesor Unidad de Cncer MINSAL
Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor
Dra. Sylvia Armando Radioterapeuta onclogo

Jefe Unidad Oncologa
Hospital Barros Luco Trudeau
Clnica Radio Nuclear.
Ps. Karime Tala Psicloga, Especialista en Medicina Paliativa

Unidad Cuidados Paliativos
H. San Jos
Ps. Violeta Cdiz Psicloga infantil

H. Roberto del Ro
Prof. Alicia Reyes Directora de Post. Grado

Facultad de Enfermera
U. Andrs Bello
Encargada Programa de Especialistas en Oncologa
TS. Guillermina Cancino Trabajadora social

Instituto Nacional de Geriatra
TS. M. Isabel Gonzlez Trabajadora social

H. Stero del Ro
QF. Claudia Schramm Qumico Farmacutico

Encargado comisin farmacia oncolgica
QF.H. Valdivia
QF. Alma Belmar Qumico Farmacutico

Jefe Dpto. Estupefaciente y Psicotrpicos
Instituto de Salud Pblica de Chile
Dra. Dolores Toh Encargada Secretara Tcnica AUGE

Div. Prevencin y Control de Enfermedades
Sra. Patricia Fuentes Unidad Redes Oncolgicas

Dpto. redes Alta Complejidad
Div. Integracin de Redes
Subsecretara de Redes Asistenciales
Sr. Nelson Guajardo Analista

Dpto. Comercializacin
Fondo Nacional de Salud
Autores Gua 2005
Enf. M. Lea Derio Licenciada en Salud Pblica

Coordinadora Nacional
Programa Ad y C. Paliativos
Dra. Marisol Ahumada Anestesista

Jefe Unidad AD y CP
Dra. Natalie Rodrguez Hematlogo Pediatra

Encargada Protocolo
Dolor cncer Infantil
Dra. Carmen Luz Kreither Anestesiloga

Jefe Programa del Dolor
H. Juan No Arica
Dr. Vctor Zambrano Radioterapeuta

H. Antofagasta
Dr. Renato Zegpi Anestesista
Dra. Rose Mary Gandulia Anestesista
M Alicia Alvarado Reumatloga

H. La Serena
Dr. Willy Yancovic Anestesista

H. Llay - Llay
Dra. Ana Rosa Morgado Anestesista

H. La Serena
Dr. Marcelo Di Giorgis Anestesista

H. Van Buren
Dra. Carla Pellegrin Anestesista

H. San Jos
Dr. Cristian Trujillo Cirujano Onclogo

Instituto Nac. del Cncer
Dra. Mara Emiliana Moreira Fisiatra

H. San Juan de Dios
Dr. Daniel Leiva Anestesista

H. Talagante
Dr. Arturo Vsquez Onclogo Mdico

H San Borja Arriarn
Dra. Irma Jimnez Anestesista

Jefe U. Dolor
H. Del Salvador
Dr. Rodrigo Fernndez Anestesista

H. Del Salvador
Dr. Alfonso Corradini Broncopulmonar

Instituto Nac. del Trax
Dr. Csar Castillo Onclogo Mdico

H. Barros Luco Trudeau
Dra. Sylvia Armando Radioterapeuta

H. Barros Luco Trudeau
Dra. Lorena Bez Mdico Internista

H. Stero del Ro
Dr. Hernn Pulgar Cirujano Onclogo

H. de Talca
Dr. Lorenzo Fernndez Anestesilogo

H. de uble
Dra. Patricia Snchez Anestesista

H. Las Higueras
Dra. Angela Fernndez Radioterapeuta

H. Grant Benavente
Dr. Carlos Pea Hematlogo

H. de Los Angeles
Dr. Qf. Luis Ortiz Qumico Farmacutico

H. Arauco
Dr. Bernardo Lilayu Anestesista

H. Temuco
Dra. Mara Jos Puga Medico de Familia

H. Valdivia
Dra. Erika Mndez Onclogo Mdico

H. de Osorno
Dr. Ricardo Cirio Anestesista

H. de Pto. Montt
Dr. Gonzalo Sez
Equipo de Psiclogos
Psc. Ivette Brown
Psc. Ana Mara Abarza
Psc. Margarita Araya
Psc. Cecilia Cantele
Psc. Karime Tala
Psc. Violeta Cadiz
Psc. Marcia Morales
Equipo de Qumicos Farmacuticos

Q.F. Lorena Pizarro
Q.F. Cecilia Ocharn
Q.F: Rosa Escobar
Q.F: Soledad Troncoso
Q.F. Maricella Cerda
Q.F. Itzel Henrquez
Q.F: Beatriz Mercado
Q.F. Cristina Agero
Q.F. Gilda Solis
Q.F. Marianela Torres
Q.F. Anglica Atalah
Q.F. Jenny Gonzlez
Q.F: Rose Marie Fresart
Q.F : Lorena Gonzlez
Q.F: Vernica Ravanal
Q.F. Yun Lin Lay
Q.F. Marianela Torres
Q.F. Avelina Miranda
Q.F. Luis Diaz
Q.F. Patricia Carrasco
Q.F. Mara Pa Daz
Q.F: Claudia Crdova
Q.F. Wanda Orrego
Q.F. Teresa Aqueveque
Q.F. Sandra Acua
Q.F. Jenny Amado
Q.F: Loreto Cabrera
Q,F. Marly Ulloa
Q,F. Claudia Schramm
Q.F. Ana Cristina Osorio
Q.F: Ernesto Araus
Q.F. Lorna Barrientos
Equipo de Asistente Sociales

As. Marcela Vidaln
As. Dolly Staig
As. Filomena Villa
Equipo de Matronas/es
Mat. Rienzi Medalla
Mat. Cristina Cerda
Mat. Patricia Fuentes
Mat. Yazmn Garca
Mat. Mara Eugenia Candia
Mat. Luca Guiez
Mat. Luca Atala
Dra. M. Antonieta Rico Anestesista

Past - Presidente
Soc. Chilena para el estudio del Dolor,
Captulo Chileno de la IASP
Jefe Sub Dpto. Control Instituto de Salud Pblica de Chile

Dra. QF. Ruth Pohelman
Unidad de Cncer MINSAL

Enf. M. Lea Derio P.
Equipo de Enfermeras PAD y CP

Enf. Gabriela Parra
Enf. Ana Mara Moraga
Enf. Alicia Grate
Enf. Alicia Becerra
Enf. Leslie Luza
Enf. Viviana Guerra
Enf. Alejandra Salinas
Enf. Carmen Garrido
Enf. Pamela Araneda
Enf. Carmen Ibarra
Enf. Elisa Gutirrez
Enf. Greta Daz
Enf. Mara Elena Orellana
Enf. Berta Bravo
Enf. Mara del Pilar Flores
Enf. Pilar Pineda
Enf. Mara Jos Errzuriz
Enf. Ana Luz Espinoza
Enf. Emelina Veillon
Enf. Claudia Parra
Enf. Marcela Barrera
Enf. Carlota Palacios
Enf. Silvana Santander
Enf. Claudia Alcagaya
Enf. Claudia Farias
Enf. Karen Antiqueras

Enf. Mnica Muoz
Enf. Ana Casanova
Enf. Mara Carrasco
Enf. Mara Pa Daz
Enf. Soledad Gmez
Enf. Rebeca Mndez
Enf. Paulina Gonzlez
Enf. Olivia Gonzlez
Enf. Mara Vernica Arenas
Enf. Cecilia Cifuentes
Enf. Raquel Baeza
Enf. Jessica Acevedo
Revisor de Evidencias
Dra. Evelina Chapman
Equipo FONASA
Sr. Nelson Guajardo
Jefe Dpto. Salud de las Personas 2003

Dra. Jeanette Casanueva
Jefe Dpto. Salud de las Personas 2004

Dra. Gloria Ramrez
Diseo y diagramacin de la Gua
Lilian Madariaga Secretara Tcnica GES

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
4.2 Declaracin de conflictos de inters
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas

abordados en la gua.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido

financiados ntegramente con fondos estatales.
4.3 Vigencia y actualizacin de la gua
Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.

Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y
como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos
Cncer avanzado Enfermedad oncolgica en progresin; sin evidencia clnica de respuesta hacia la
remisin completa, curacin o mejora.
Enfermedad Se preferir este trmino al de terminal, para hacer referencia a la presencia de una
oncolgica en enfermedad grave, progresiva y en la que no existen posibilidades de respuesta a un
etapa avanzada: tratamiento especfico, asociada a numerosos problemas o sntomas intensos,
mltiples y cambiantes.
La ambigedad de la frase "paciente terminal" es obvia e implica dificultades para

usarla. El concepto "terminal" lleva implcita la idea de que todo est terminado, y que
no hay tiempo u oportunidad para hacer ms, y que cualquier iniciativa de tratamiento
activo est injustificada.
Al respecto, la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la

enfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin
posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
especfico, donde concurren numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,
multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en la persona, en
la familia y en el equipo teraputico. Est muy relacionado con la presencia, explcita
o no, de muerte y con un pronstico de vida limitado.
Cuidados Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo

Paliativos multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivo
esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida.
Cuidado paliativo Es el cuidado activo y global del paciente y la familia, brindado por un equipo
multidisciplinario cuando la enfermedad del paciente se considera no susceptible de
tratamiento curativo (OMS, 1994).
Dolor en pacientes Es de origen multicausal y de naturaleza compleja, la definicin propuesta por la

con cncer Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) es:
avanzado "El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una
lesin actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin.
El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese trmino a travs
de sus experiencias traumticas juveniles. Indudablemente, se trata de una
sensacin en una o ms partes del cuerpo pero tambin es siempre desagradable y,
por consiguiente, supone una experiencia emocional"
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin
Tabla 1: Niveles de evidencia
Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos
Tabla 2: Grados de recomendacin
(1)
Grado Descripcin
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja
C
calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
(1): Estudios de "buena calidad": En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de

riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas,
estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados
consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos.
(2) Estudios de "calidad moderada": En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones

metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios
cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis
multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar
pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la
mayora de ellos.
(3)Estudios de "baja calidad": Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no

controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar.
Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados
negativos.
(4)Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el

balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe
consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.
ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por

el cncer
La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso, pero eficaz para mitigar el
dolor causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes.
Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser
sintetizado en cinco frases:
1) Por va oral
Siempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral para lograr una
amplia aplicabilidad de este mtodo.
2) A la hora exacta
Los analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados
intervalos de tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes de que haya
desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el
dolor.
3) En forma escalonada
El primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si esto no alivia el
dolor, se debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmar el dolor entre
leve y moderado, como la codena. Si con esto no se alivia el dolor, el tercer paso ser
administrar un opioide potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En
determinados casos se usan otros frmacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los
frmacos psicotrpicos se emplean para calmar temores y la angustia.
4) Para cada persona, el caso individual

No hay una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta es
aquella que mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente,
intentando buscar la dosis mnima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y
tener un mnimo de efectos adversos.
5) En forma detallada
Es preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacos que
calman el dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico del paciente en
forma detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009
100,0
90,0
78,0 75,0 78,0

68,0 68,0 68,0
67,0 67,0
60,0 60,0 60,0 60,0
50,0 50,0
50,0
38,0 35,0 35,0
23,0
20,0
15,0
12,0
0,0
Do
An
V as
Es
Si im
An
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Di
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N e P
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3
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tr s
et
co
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cit
lo
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sie
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n
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n
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Ur
o
in
ar
n
ia
ita
nt
es
ESCALA EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM (ESAS) - Sistema de evaluacin de
sntomas de Edmonton
Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS)
Mnimo sntoma Intensidad Mximo sntoma
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo cansancio
Sin nusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima nusea
Sin depresin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima depresin
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Mximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dificultad para dormir
ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL
ANEXO 6. Esquema TWYCROSS
Efectos secundarios
Estmulos dolorosos
Otros sntomas
Dolor Fsico
Prdida de:
Posicin social Retardo
Rol familiar
Depresin
Dolor Rabia
Diagnstico
Rol laboral
Imagen corporal Total Incomunicacin
Esperanza Mdica
Ansiedad
Miedo al Hospital
Miedo al Dolor
Miedo a la Muerte
Bibliografa
1
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enfermedades crnicas: una inversin vital. Ginebra. OMS; 2005.
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moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995; 61:277-
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Oncologa Mdica. Edt.: Dispublic, S.L. 2004 (DL: M-41079- 2004). 455-72.
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Gua Clnica 2009 Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos

Primera Edicin: 2005

PERSONA DE CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

COMPONENTES DEL INGRESO:

ATENCIN ATENCIN ATENCION

CUIDADOS PALIATIVOS CON

Niveles de Prevencin en Cncer

HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Promocin de la Salud Detecta Diagnstico

CICLO VITAL DE LAS PERSONAS

COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCIN ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER

COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCIN

ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE

NIVEL TERCIARIO NIVEL SECUNDARIO NIVEL PRIMARIO APOYO

LOCAL Hospitalizacin transitoria Ambulatoria

Continuidad del cuidado

Cul es la Magnitud del dolor por cncer?

El cncer en un problema de salud pblica mundial y nacional, el dolor por

Cul es la prevalencia de otros sntomas?

Segn datos evaluacin PAD Y CP 2009 Chile, el 71% de los pacientes

Existen escalas validadas que evalen la intensidad de los sntomas?

Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton)

Qu principios debe aplicarse para el control efectivo de sntoma?

El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento

El paciente y la familia deben participar en las decisiones de CP?

Cul es la utilidad de la evaluacin y categorizacin del dolor?

La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la

Cmo debe administrarse la analgesia para el dolor por cncer?

La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la

Cul es el tratamiento recomendado para el dolor intenso a severo?

La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de

La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo. B

Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor

La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas

El concepto de dolor total es imprescindible?

Es necesario el apoyo psicosocial?

La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos

La asistencia domiciliaria es una atencin integral entre la familia, el equipo

La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados.

Prevalencia del Dolor por Cncer

Dolor total, definiciones.

b) Postradioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis sea, plexopatas.

La OMS, a travs de un comit de expertos en alivio del dolor, public en 1986

En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas

La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica,

Magnitud del Problema

En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER

25% ESTADOS 50% ESTADOS 75% ESTADOS

J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001

A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 198648 y a travs de la

La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

1.3 Declaracin de intencin

sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,

Sus objetivos son:

Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile18.

Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer avanzado,

Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados