RESUCITACION CEREBRO-CARDIOPULMONAR (RCCP) EN LA

GESTANTE
Se denomina cdigo azul en medicina de emergencias y reanimacin a la respuesta ordenada cuando un
paciente sufre paro cardiaco.

En la paciente embarazada, el paro cardiaco ocurre en uno de cada 30000 embarazos a termino.

Series reportan tasas de sobrevida de solo 7%, debido a condiciones fisiolgicas que producen alteraciones
circulatorias y de via area que dificultan el xito de las maniobras de reanimacin bsica y avanzadas.
(Tabla 1).

Tabla 1. Cambios fisiolgicos en la embarazada.

Respiratorias:
Mucosas de la via area ingurgitadas y friables.
Apertura gltica mas estrecha.
Hemidiafragmas elevados.
Pared torcica ensanchada con costillas aplanadas.
Mamas hipertrficas
Ventilacion minuto elevada
Aumento en el consumo de oxigeno.
Disminucion de la compliance torcica.
Disminucion en la capacidad residual funcional.
Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea.
Cardiovasculares:
Disminucion en la presin arterial diastlica
Compresion aortacava por el utero gravido. (Luego de la semana 20 con sndrome de hipotensin
supina)
Gastrointestinales:
Incompetencia del esfnter gastroesofgico.
Mayor riesgo de regurgitacin y broncoaspiracion.

Se ha definido que entre las pacientes obsttricas hospitalizadas que desarrollan colapso materno (disfuncin
organica severa), hasta 84% presentan signos de deterioro en las entidades que conducen al colapso
materno es primordial.

La disponibilidad de criterios de activacin y apoyo por equipos de respuesta rpida en obsttrica es

fundamental.

MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System o sistema de alerta temprano modificado, es una
herramienta que detecta gestantes con parmetros fisiolgicos anormalmente alterados que podran
desarrollar colapso materno.

Tabla 2. Causas de colapso materno y paro cardiaco en la embarazada.

Causas obsttricas Causas no obsttricas

Hemorragia* Embolismo pulmonar*
Trastornos hipertensivos.* Sepsis severa choque sptico*
Sindrome de Hellp Enfermedad cardiaca*
Embolismo de liquido amnitico. Toxicidad por anestsicos locales.
Cardiomiopatia periparto. Trauma*

*Causas mas frecuentes de muerte en la embarazada.

Cuando la paciente se lleva a terminacin del embarazo por parto vaginal o cesarea, la utilizacin de tcnicas
analgsicas- anestsicas conductivas como la epidural pueden complicarse con el desarrollo de toxicidad por
anestsicos locales espcialmente si se utiliza Bupivacaina, que causa arritmias ventriculares inicialmente y
bloqueos AV avanzados y asistolia, que se presentan cuando se utilizan grandes dosis por via epidural sin
seguir las recomendaciones para la aplicacin segura de frmacos por esta via que serian:

Utilizar catter epidural

Realizar dosis de prueba
Dosis fraccionadas
Nunca utilizar dosis completas por aguja epidural
Contacto verbal con la paciente para deteccin precoz de signos de toxicidad (Tinitus, calambre
peribucal, escotomas)

RESPUESTA INICIAL AL COLAPSO MATERNO

Recordar bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas) antes de entrar en contacto con la paciente.
En la paciente obsttrica crticamente enferma que se detecta por los criterios de activacin de un sistema de
respuesta rpida, MEOWS, se deben realizar maniobras iniciales para prevenir el desarrollo de paro cardio
respiratorio; estas incluyen:
Poner a la madre en decbito lateral izquierdo al menos 15
Suministrar oxgenos al 100%
Tener un acceso venoso permeable
Evaluar que medicamentos esta recibiendo o recibi recientemente
Tratar de definir la situacin que tiene la madre.

MODIFICACIONES EN LA GESTANTE DE LOS CINCO ESLABONES DE LA RCCP (figura 1)

Primer eslabn: LLAMADA

Si al establecer contacto con la paciente esta no responde, se activa el cdigo azul obsttrico con un
componente propio de este grupo poblacional; se debe llamar de manera urgente al equipo quirrgico
compuesto por obstetra, anestesilogo, neonatlogo, instrumentadora y personal de enfermera, dado que si
a los cuatro minutos de reanimacin no se ha logrado el retorno a la circulacin espontnea con las
maniobras bsicas y avanzadas de resucitacin, se deber realizar la histerotoma de emergencia para
extraccin fetal (anteriormente denominada cesrea perimortem). La prioridad es la realizacin de maniobras
bsicas de reanimacin cerebro-cardio-pulmonar (RCCP) que permitan la circulacin materna a rganos
vitales, evitando al mximo secuelas por hipoxemia. La mejor maniobra de reanimacin fetal es
reanimar efectivamente a la madre.
Segundo eslabn: RCCP PRECOZ CON NFASIS EN COMPRESIONES TORCICAS.

Luego de la activacin del cdigo azul obsttrico se posiciona a la paciente realizando desviacin manual del
tero a la izquierda al menos 15 para aliviar la compresin aorto-cava ocasionada por el tero grvido luego
de la semana 20 de embarazo, ya que el tero grvido palpable por encima del ombligo produce esta
compresin, y se inician maniobras bsicas de RCCP con la nueva secuencia CAB (Circulacin, Abrir va
area, Buena ventilacin).

En caso de no palpar pulso carotideo durante 10 segundos se inicia la secuencia de compresiones cardiacas-
ventilaciones en una relacin 30 compresiones: 2 ventilaciones, durante 2 minutos, y al disponer del
cardiodesfibrilador se identifica el ritmo de paro y se desfibrila si est indicado. (ver tercer eslabn).

En paro cardiaco, las compresiones torcicas externas solo generan 7-10% del gasto cardiaco normal.

Adicional a la desviacin manual uterina se debe colocar una tabla rgida entre la paciente y la cama,
proporcionando una superficie dura para aumentar la efectividad de las compresiones torcicas. Se debe
tener en cuenta que las pacientes con alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia en preeclampsia
severa, CID en embolismo de lquido amnitico, abrupcio de placenta o hemorragia posparto mayor) que
reciban compresiones torcicas inadecuadas podran desarrollar hemorragias intratorcicas por fracturas
costales.

Se recomienda realizar las compresiones torcicas 3cm mas arriba del punto esternal tradicional debido a los
cambios torcicos inducidos por el desplazamiento de los contenidos plvicos y abdominales hacia arriba por
el tero grvido.

En cuanto al manejo de la va area, esta se permeabiliza luego de un adecuado posicionamiento materno,

soportando la ventilacin con dispositivo (BVM) (Bolsa Valvula Mascarilla) y oxgeno suplementario al 100 %;
se debe disponer siempre de dispositivos de succin y recordar que en las gestantes las mucosas son muy
friables y los dispositivos nasofarngeos no se deben usar porque pueden llevar a trauma local y hemorragia
significativa.

En ocasiones, la gestante no desarrolla PCR sino una apnea que mejora con las maniobras bsicas de
permeabilizacin de la va area; si luego de abrir la va area la paciente respira adecuadamente, se puede
dejar en posicin de seguridad (decbito lateral) con oxgeno suplementario mientras se identifica y trata la
causa de la activacin del cdigo azul obsttrico (por ejemplo, apnea por toxicidad asociada a sulfato de
magnesio).

Tercer eslabn: IDENTIFIQUE RITMO DE PARO, DESFIBRILE SI ESTA INDICADO.

Luego se debe realizar la monitorizacin electrocardiogrfica de la paciente en paro. Los cuatro probables
ritmos de paro son: dos desfibrilables (la fibrilacin ventricular, la taquicardia ventricular sin pulso) y dos
no desfibrilables (asistolia y la actividad elctrica sin pulso).

Que grupo de pacientes obsttricas pueden presentar ritmos desfibrilables?

Pacientes con DM 1 y ateroesclerosis severa.

Dislipidemia
Fumadoras pesadas
Sndrome de QT prolongado
HTA con hipertrofia del VI.

Pueden cursar con enfermedad coronaria concomitante pero estas entidades no son frecuentes en el
embarazo y representan menos del 10% de las enfermedades cardiacas en el embarazo.
Los ritmos de paro no desfibrilables son ms frecuentes en gestantes, aunque existen reportes de
alteraciones de las enzimas cardiacas sugestivas de lesin miocrdica en gestantes con hemorragia obsttrica
mayor que pudieran desencadenar ritmos de paro desfibrilables. La desfibrilacin no est contraindicada en el
embarazo, aunque s se debe tener la precaucin de retirar los dispositivos de monitorizacin fetal externa o
interna antes de realizarla. En caso de ritmos desfibrilables se realiza descarga nica de 360 Joules en
corriente monofsica o de 200 Joules en corriente bifsica.

Cuarto eslabn: SOPORTE DE VIDA AVANZADO EFECTIVO

a) Aseguramiento de la va area, consideracin de intubacin endotraqueal.

Las gestantes se consideran una va area difcil, tienen mayor riesgo de broncoaspiracin y si se dispone de
las competencias se debe tener un umbral muy bajo para realizar intubacin traqueal precoz.

La probabilidad de va area difcil en gestantes es 10 veces mayor que en poblacin no obsttrica; las
mamas hipertrficas en el embarazo interfieren con las maniobras de laringoscopia e intubacin, por lo que
se recomienda utilizar mangos de laringoscopio cortos ya que estos no chocan con las mamas ni las manos
del reanimador que est realizando maniobras de manipulacin larngea externa. De las maniobras de
manipulacin larngea externa la que mejora la visualizacin de cuerdas vocales facilitando la intubacin
endotraqueal es la maniobra BURP (Back-Up-Right-Pressure, hacia atrs, arriba y a la derecha). Se deben
utilizar tubos endotraqueales de al menos 7 French y, en caso de entidades como preeclampsia-eclampsia
asociada a edema de glotis y presencia de estridor materno, se deben utilizar tubos endotraqueales de
dimetros an menores. Es necesario aplicar los algoritmos para manejo de va area difcil en gestantes ya
que intentos repetitivos no exitosos de intubacin generan edema y trauma con posible prdida completa de
esta va. En servicios obsttricos se debe disponer de carro de va area difcil con dispositivos extraglticos y
bujas de intubacin (Eschman o Frova).

b) Verificacin de intubacin, aseguramiento del tubo endotraqueal y conexin a una fuente

de oxgeno.

Luego de intubar se verifica visualmente la excursin torcica simtrica, se auscultan los campos
pulmonares y la cmara gstrica, y se instala el dispositivo para la medicin del CO2 (capnografa-
capnometra), al comprobar la adecuada posicin del tubo endotraqueal o dispositivo extragltico se
inmoviliza el dispositivo de va area y se conecta a un sistema BVM con O2 al 100 % (32, 33). Luego de
colocado un dispositivo para permeabilizar la va area (intubacin orotraqueal o extraglticos), la secuencia
de compresin torcica-ventilacin es asincrnica, esto quiere decir que ya no es en una relacin 30
compresiones: 2 ventilaciones, sino que se suministran 100 compresiones torcicas por minuto y se ventila
cada 6 segundos.

Se debe evitar la hiperventilacin, la frecuencia de ventilacin recomendada es una ventilacin cada 6

segundos, ya que la hiperventilacin disminuye el flujo sanguneo cerebral, aumenta el volumen
intratorcico, reduce el retorno venoso y el flujo sanguneo placentario, y dificulta el retorno a la circulacin
espontnea empeorando los desenlaces materno-fetales. La monitorizacin de CO2 espirado cuantitativa
(capnometra) tiene valor pronstico ya que pacientes con valores mayores a 10 mm/Hg durante las
compresiones torcicas tienen mayor probabilidad de retornar a circulacin espontnea, valores inferiores
deben llevar a mejorar la calidad en las compresiones.

c) Establecimiento y verificacin de accesos venosos, monitorizacin del ritmo cardiaco, uso

de frmacos y continuacin de compresiones torcicas de buena calidad.

La mayora de gestantes hospitalizadas tienen un acceso venoso perifrico, en caso de no tenerlo se debe
considerar su insercin va perifrica o va intrasea.

Ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.

Las dosis y los frmacos utilizados para RCCP obsttrica son iguales a las de pacientes adultas no obsttricas.
La terapia elctrica depende del ritmo de paro y su causa.

Los ritmos desfibrilables se desfibrilan con una descarga de 360 J en corriente monofsica, o de 200 J
corriente bifsica, si el paciente no responde a esta descarga de debe continuar con maniobras de RCCP y
con soporte farmacolgico de la siguiente manera:

Adrenalina 1 mg IV c/3 min o vasopresina 40 U IV dosis nica.

La amiodarona, considerada como medicamento categora D de la FDA en el embarazo, no est
contraindicada en el contexto de paro por ritmos desfibrilables recurrentes resistentes a la
desfibrilacin, su dosis inicial es de 300 mg IV en bolo y se debe aplicar otro bolo de 150 mg IV a los
5 minutos si persisten los ritmos desfibrilables; cuando la paciente presente ritmo de perfusin se
inicia una infusin de 1 mg/min por 6 horas y luego 0,5 mg/min por 18 horas sin sobrepasar 2,2 g en
24 horas.

Ritmos no desfibrilables: Asistolia y actividad elctrica sin pulso.

Continuar con maniobras de RCCP y con soporte farmacolgico de la siguiente manera:

Adrenalina, 1 mg IV c/3 min. Considerar el uso de vasopresina 40 U IV dosis nica en reemplazo de la

adrenalina. No est indicado el uso de marcapaso transcutneo o transvenoso en asistolia.
Siempre en ritmos de paro no desfibrilables se debe considerar la carga de volumen con cristaloides,
suero salino 0,9 %, 250 cc en bolo intravenoso, puesto que estos ritmos de paro se acompaan
frecuentemente de hipovolemia.

Consideraciones farmacolgicas especiales

Gluconato de calcio: medicamento de eleccin en toxicidad por sulfato de magnesio, el cual es utilizado de
manera rutinaria en preeclampsia-eclampsia, neuroproteccin neonatal y en casos seleccionados para
tocolsis. Su dosis intravenosa es de 30 cc de gluconato de calcio al 10 %; en caso de disponer de cloruro de
calcio se recomienda utilizar por va IV 2-4 mg/kg de una solucin al 10 %; la utilizacin de calcio tambin
est indicada en los casos de hiperpotasemia. Durante su aplicacin se debe vigilar que este agente no se
extravase porque producira necrosis cutnea.

Emulsin de lpidos (intralipid 20 %): est indicado en casos de toxicidad por anestsicos locales, se
debe iniciar de manera precoz y como adyuvante a las medidas bsicas y avanzadas de RCCP (algunos
autores promulgan disminuir la dosis de adrenalina en este escenario, entre 10-100 mcg IV); esta terapia se
utiliza en dosis de 1 ml/kg va IV a intervalos de 5 minutos por dos dosis, y se contina con una infusin
parenteral a 0,25 ml/kg/min hasta regresar a la circulacin espontnea sin sobrepasar los 840 ml de
emulsin lipdica al 20 %.

En situaciones como paro cardiaco materno prolongado luego de cesrea perimortem, embolia de lquido
amnitico o toxicidad por anestsicos locales, la realizacin de ecocardiografa transesofgica, soporte con
circulacin extracorprea y toracotoma de resucitacin con masaje cardiaco directo han sido reportados en la
literatura; estas conductas requieren del trabajo interdisciplinario con los equipos de cardiologa, cuidados
intensivos y ciruga cardiovascular, y la disponibilidad de equipos de toracotoma disponibles en los servicios
obsttricos.

D: Diagnostico Diferencial.

HISTERECTOMIA DE EMERGENCIA (CESAREA PERIMORTEN)

Katz propone un cambio en la terminologa para el trmino "cesrea perimortem" por "histerotoma de
emergencia"; este trmino, actualmente acogido por la Asociacin Americana del Corazn (AHA), reemplaza
el de cesrea perimortem en la literatura.

Katz et al., en una bsqueda sistemtica en la literatura, describen 38 casos de histerotoma de emergencia
entre 1986 y 2004, soportando el concepto de que su realizacin a los 4 minutos del paro cardiaco, si las
medidas de reanimacin son inefectivas, aumenta la probabilidad materna de retorno a la circulacin
espontnea.

Consideraciones:

As el feto no sea viable, est indicada en embarazos por encima de las 20 semanas (tero grvido
palpable por encima del ombligo). La evacuacin uterina y el resultante alivio de la compresin aorto-
cava producida por el tero grvido mejora los desenlaces maternos al optimizar la hemodinmica y la
probabilidad de regreso a circulacin espontnea.
Cuando hay viabilidad fetal los desenlaces neonatales son mejores si la histerotoma de emergencia se
realiza antes de los 4 minutos de presentado el PCR.
Aspectos prcticos de la histerectoma de emergencia
Si luego de 4 minutos de RCCP bsica y avanzada no se obtiene retorno a la circulacin espontnea materna
el abdomen se lava con un jabn quirrgico de accin rpida (idealmente clorhexidina con alcohol), no hay
tiempo de colocar una sonda vesical, se realiza incisin mediana infraumbilical, se hace la extraccin fetal, el
alumbramiento manual y se cierran rpidamente tero y fascia para que las compresiones torcicas no
pierdan efectividad al estar el abdomen abierto.

Quinto eslabn: CUIDADO POSRESUCITACION

Luego del retorno a la circulacin espontanea las metas para el periodo posresucitacin son:

1. Tratar la causa del paro cardiaco.

2. Evitar la recurrencia de la situacion causante del paro cardiaco.
3. Optimizar la perfusin a rganos, principalmente el cerebro.
4. Instaurar medidas que modifiquen los desenlaces neurolgicos adversos.

Se recomienda instaurar la hipotermia moderada, definida como el logro de una temperatura central de 33 a
35C en pacientes comatosos, luego del regreso a la circulacin espontnea y de manera conjunta con el
tratamiento de la causa del paro cardiaco.

La induccin de hipotermia se puede iniciar desde el retorno a la circulacin espontnea hasta 6 horas
despus, mantenindose durante 24 horas, y posteriormente se permite el calentamiento espontneo. La
manera ms prctica para inducir hipotermia es la infusin de cristaloides: 30 cc/kg en 30 minutos a 4C en
pacientes con adecuada sedoanalgesia y relajacin neuromuscular para evitar escalofro durante la induccin
de la hipotermia y el posterior calentamiento. La monitorizacin de la temperatura se realiza mediante
catter de arteria pulmonar, medicin timpnica o vesical, estas reflejan adecuadamente la temperatura
central de la paciente (35-37). Si se utiliza hipotermia moderada en pacientes an embarazadas la
monitorizacin fetal continua es obligada, en conjunto con las otras medidas del cuidado posresucitacin.

CONCLUSIONES

El paro cardiaco en gestantes impone un reto al grupo interdisciplinario que lo enfrenta, por ser una entidad
de baja frecuencia que se puede asociar a un alto grado de morbimortalidad materna y perinatal. Las
principales acciones por realizar son: activacin del cdigo azul obsttrico con respuesta adecuada para
realizacin de histerotoma de emergencia oportuna, compresiones torcicas de buena calidad, desviacin
manual uterina 15 a la izquierda cuando el tero grvido se palpe por encima del ombligo materno, manejo
avanzado farmacolgico y de va area, y cuidado ptimo luego de la resucitacin para la madre y el
neonato.