Tema E: Patología Materna e Infantil en Lactancia Materna

TEMA E PATOLOGIA MATERNA E
INFANTIL
TEMA E. PATOLOGA de la madre y el nio. (19-33)
Por ejemplo: anomalas y enfermedades agudas /
crnicas tanto locales como sistmicas; impacto
sobre la salud a largo plazo
PATOLOGA MATERNA
Cuando una madre que est lactando enferma, la decisin sobre

continuar o interrumpir el amamantamiento debe tomarse siempre
con la mujer, valorando su estado general, los beneficios de la
lactancia y los riesgos de la medicacin para el beb.
En casi todos los casos, seguir dando el pecho ser lo mejor para
ella y para su beb
Es importante escuchar y aceptar sus sentimientos. Si su
enfermedad es grave puede estar asustada y pasando por las
etapas normales y saludables del duelo (Dra Elizabeth Kubler-
Ross): negacin, enojo, regateo, depresin y aceptacin o
resignacin. Una vez escuchados sus sentimientos, la madre quiz
est lista para hablar sobre opciones y tomar decisiones.
Si la madre ha desarrollado el hbito de anteponer las necesidades
de los dems a las suyas, quiz tenga que hacer ciertos ajustes
mentales para dar prioridad a sus necesidades.
La lactancia brinda ventajas especiales a la madre con una
limitacin fsica o enfermedad crnica que vara de acuerdo con las
circunstancias individuales. Las ventajas comunes a todas las
madres en estas condiciones son:
La lactancia ahorra energa (comprar y preparar biberones); y
modifica el metabolismo materno para que produzca ms
energa con menos desgaste fsico.
Segn las estadsticas, un beb lactado es ms sano (menos
visitas al mdico)
La madre puede dar el pecho acostada (no as el bibern)
Desarrolla un ntimo vnculo emocional (ms difcil de lograr si
otras personas cuidan el beb).
CARDIOPATAS
La indicacin depende de la gravedad de la lesin y la incapacidad
que origine a la madre. Podra ser que la lactancia fuera demasiado
esfuerzo para la IC materna.
La prolactina relaja y tranquiliza a la madre, con lo que podra ser
beneficiosa. No se ha visto que la LM ponga en un estrs adicional
al corazn.
-1-
INFANTIL
HIPERTENSIN ARTERIAL
La prolactina tambin podra beneficiar. Las posibilidades de
lactancia dependen del estado de la madre, del grado de
prematuridad del bebe y de la medicacin. Algunos diurticos
pueden suprimir la LM a dosis altas, pero a dosis ms bajas son
compatibles. Los betabloqueantes son compatibles.
INFECCION MATERNA
La actitud depende de la gravedad del cuadro y del agente causal.

La mayora permiten la lactancia. Si existe riesgo de transmisin por
la leche ha de suprimirse la lactancia de forma transitoria, hasta que
la madre haya iniciado el tratamiento y se hayan alcanzado niveles
teraputicos durante al menos 12 horas, y el estado general de la
madre lo permita. Aunque en muchas enfermedades vricas se ha
comprobado la transmisin del virus por la leche, tambin se
transmiten anticuerpos, por lo que, salvo excepciones, no
contraindican la lactancia. En algunos casos puede estar indicado el
tratamiento para el lactante contra el mismo microorganismo.
La nica dolencia materna en la que, en nuestro medio, lactar est
siempre contraindicado es la infeccin por VIH. La situacin
requiere distinto abordaje en los pases pobres, donde los riesgos
de la lactancia artificial son enormes. Recientes estudios
demuestran que no hay diferencias en la mortalidad entre aquellos
lactantes alimentados al pecho cuyas madres son HIV positivas y
los alimentados con frmula artificial, si bien sigue sin haber
acuerdo acerca del momento adecuado del destete. Las ltimas
recomendaciones de la OMS incluyen el asesoramiento de las
gestantes con HIV/SIDA, aportndoles la informacin disponible
acerca de los riesgos y alternativas de la lactancia materna,
seguimiento clnico y apoyo. Deberan facilitarse tratamientos cortos
con antirretrovirales al final del embarazo y al recin nacido con el
fin de minimizar el riesgo de transmisin del HIV. En hijos de
madres no tratadas que amamantaron durante un ao, el riesgo
atribuible a la lactancia fue del 10-20%. Las madres VIH positivas
que amamanten a sus bebs deben hacerlo de forma exclusiva y
ser asistidas a fin de mantener sus pechos sanos, facilitndoles
adecuada informacin sobre tcnicas de lactancia. Cuando la
alimentacin de reemplazo es aceptable, asequible, sostenible
y segura, debera recomendarse la suspensin de la lactancia
materna. El tratamiento de la leche materna mediante
pasteurizacin (durante 30 minutos a 62oC) permite evitar la
transmisin del virus del SIDA al lactante sin destruir el contenido en
-2-
INFANTIL
inmunoglobulinas. Sin embargo, es una alternativa terica poco
viable en la prctica, nicamente vlida para casos concretos de
madres muy motivadas que rechazan el empleo de frmulas
artificiales.
Clera y fiebre tifoidea: ambas se contagian por aguas o
alimentos contaminados. La lactancia protege del clera (pasa
inmunidad y evita el uso de alimentos contaminados). Idem con la
fiebre tifoidea; aunque la madre podra estar muy afectada y
necesitar ayuda.
CMV: se puede transmitir por la lactancia; pero los bebs sanos a
trmino se infectan sin manifestaciones; no as los prematuros. La
leche de donante pasteurizada o congelada 3-7 das a -178C
elimina el virus.
Intoxicacin por alimentos: suelen ser GEA autolimitadas. Si slo
afectan el sistema digestivo no se transmite con la lactancia. Si
cursa con bacteriemia se suspender la lactancia
momentaneamente.
Giardia lamblia: si el tto es metronidazol en 1 dosis nica hay que
considerar un riesgo para el beb (pues llega una dosis elevada);
pero hay otras alternativas como repartir la dosis en 3 veces diarias
2 das, dar 250mg c/8 horas 7 das; o incluso una alternativa segura
en lactancias de bebs de ms de 1 mes la furazolidona.
Hepatitis A: si la madre la contrae, el CDC recomienda administrar
gammaglobulina estndar al beb.
Hepatitis B: si madre portadora se administra gamma hiperinmune
antiHB antes de las 12 horas de vida y luego 3 dosis vacuna. Si la
madre se contagia, vacuna a toda la familia.
Hepatitis C: no contraindica la lactancia.
Otras hepatitis: no se sabe.
Herpes simple: evitar contacto con las lesiones.
HTLV-1: se transmite con la leche. Puede eliminarse con
congelacin a -178C (0F).
Lepra: no se transmite por la leche, i su tto es compatible con ella.
Enf Lyme: espiroqueta que no se transmite con la leche. Frmacos
compatibles. Vigilar al nio.
Malaria (paludismo): no se transmite. Algunos tto son compatibles.
Varicela y sarampin: si la madre inicia clnica justo antes del parto
conviene separarlos e iniciar la lactancia cuando no sea contagiosa.
Rubeola: compatible.
ETS: todas compatibles y sus ttos tambin. Tricomona se trata con
flagil (metronidazol), por lo que proponer dosis mltiples.
Herpes zoster: evitar contacto con lesiones.
Sd del Shock txico: muchas veces requiere ingreso de la madre
-3-
INFANTIL
en UCI, precisando extraccin de leche, que se desechar por
presencia de toxinas.
Toxoplasmosis: no transmisin, incluso podra transmitir Ac.
TBC: si no puede estar con la madre extraccin de leche y
desecharla. A las 2 semanas de tto pueden juntarse. El beb casi
siempre har profilaxis.
NEOPLASIAS
Los procedimientos dx no estn contraindicados casi nunca (Rx,
TAC, RM,, PAAF), excepto la gammagrafa con istopo radioactivo.
La radioterapia no afecta la leche, pero s a los tejidos mamarios
(engrosamiento de los conductos, condensacin del citoplasma en
las clulas de los conductos, atrofia de los lbulos y fibrosis
perilobular y periductal) con lo que podra interfererir en futuras
lactancias. La nica manera de saber si ser o no posible una
lactancia es probando.
La lactancia est contraindicada en estos casos, salvo en
situaciones de remisin. Los frmacos antineoplsicos y los
compuestos radioactivos se excretan por la leche materna y tienen
efecto acumulativo.
PATOLOGIA DIGESTIVA
Las madres con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn pueden
amamantar. Los prematuros requieren especial vigilancia por mayor
riesgo de hiperbilirrubinemia por la sulfasalazina.
PATOLOGIA ENDOCRINA
Diabetes
La mamognesis y la lactognesis no se afectan en la mujer
diabtica tratada y en situacin estable. Adems, la lactancia es
un factor antidiabetgeno. En la madre que amamanta, la glucosa
es derivada preferentemente para obtener energa y producir leche
y como sustrato para la sntesis de lactosa. Esto contribuye a
disminuir la glucemia. La madre diabtica tiene que adaptarse a
este nuevo equilibrio hormonal con ajustes adecuados, tanto de
insulina como de dieta; estos cambios suelen ser ms suaves en la
madre lactante que en la que da lactancia artificial. Necesitan menor
cantidad de insulina y un ingreso calrico superior para cubrir las
necesidades energticas adicionales de la lactancia. Las
separaciones rutinarias parecen ser quien ms dificulta la lactancia.
La leche de las madres diabticas es parcialmente distinta: contiene
-4-
INFANTIL
ms glucosa y, ocasionalmente, ms sodio. Es fundamental
asegurar un buen control metablico materno. La glndula mamaria
tiene receptores para la insulina y la lactancia puede verse afectada
por los valores hormonales. As, los niveles bajos de insulina
provocan menor conversin de glucosa en lpidos, con disminucin
progresiva de la sntesis de lactosa y de protenas.
Las hipoglucemias maternas elevan la secrecin de adrenalina y
otras hormonas hiperglucemiantes, con disminucin del flujo
sanguneo de la mama y de la produccin lctea. Las
hiperglucemias incrementan la diuresis provocando deshidratacin y
alteraciones de los electrlitos en la leche.
Puede haber ms dificultades para el amamantamiento debido a
mayor frecuencia de neonatos inmaduros con menor habilidad para
succionar. Asimismo, estos nios tienen ms riesgo de presentar
problemas de hipoglucemias, hipocalcemias e ictericia por lo que
requieren especial apoyo y vigilancia, sobre todo durante los
primeros das.
Las principales estrategias para mejorar la lactancia en estas
pacientes son:
Asegurar un buen control metablico durante el puerperio, con
especial atencin a las pautas de insulinoterapia, a la
alimentacin y al ejercicio.
Disminuir las dosis de insulina y aumentar el ingreso calrico
sin aumentar de peso.
Puede darse el pecho a demanda, aunque debe ser prioritario
respetar el horario de comidas materno.
El ninicio de la lactancia precoz parece disminuir el riesgo de
hipoglicemia
En caso de requerir suplemento, mejor evitar tetinas
Muchas diabticas gozan de una remisin parcial de la diabetes que
a veces dura toda la lactancia (algn estudio ha visto una
disminucin del 27% de las necesidades de insulina).
En diabetes gestacional se ha visto que la LM disminuye el
desarrollo de DM no asociada al embarazo en el perodo de estudio
(no se sabe qu pasa a largo plazo).
Tienen ms riesgo de candidiasis del pezn (recomendar mantener
limpios y secos). Conocer y tratar los signos de retencin. Con
frecuencia cuando se da antibitico asociar antifngico.
El destete gradual facilita el control de la diabetes.
Patologa tiroidea
El tratamiento del hipotiroidismo no interfiere con la lactancia. El
hipotiroidismo puede no diagnosticarse por atribuir sus snotmas a
-5-
INFANTIL
la lactancia: fatiga, disminucin del apetito y depresin. Las madres
con problemas tiroideos, si su hijo no gana peso, debern hacerse
un control hormonal, pues podra causar hipogalactia.
Tampoco el hipertiroidismo contraindica la lactancia, aunque el
tratamiento con antitiroideos requiere mayor control. Es de primera
eleccin el propiltiouracilo frente al metimazol, pero ambos son
compatibles con la lactancia. Durante el puerperio puede haber una
recada de la enfermedad que requiere aumentar las dosis del
frmaco. Es recomendable un control peridico de la funcin
tiroidea del lactante (hay quien administra suplementos hormonales
al nio).
Si es preciso realizar pruebas diagnsticas con istopos
radioactivos, se debe interrumpir la lactancia en funcin de la vida
media del istopo (unas 72 horas si se emplea tecnecio 99). No
debe administrarse yodo radioactivo, ni povidona yodada.
Prolactinomas
A veces hay una regresin espontnea de la hiperprolactinemia
durante el embarazo. La hiperprolactinemia sin evidencia de tumor
o el microadenoma son compatibles con la lactancia. En cambio, si
existe un macroadenoma se desaconseja lactar.
Sndrome de Sheehan
Es la nica enfermedad endocrina comn que causa fracaso de la
lactancia. Se debe a una hemorragia postparto grave, que provoca
infarto trombtico y necrosis de la hipfisis. El grado de
hipopituitarismo es variable. La necrosis del tallo hipofisario suele
producir hipoprolactinemia, que produce involucin mamaria y
fracaso de la lactancia. Otros sntomas: prdida de vello pbico y
axilar, intolerancia al fro, hipotensin, atrofia tejido vaginal,
esterilidad.
SINDROME DEL TNEL CARPIANO.

Puede darse en el embarazo y desaparecer a los 2 meses. Hay
algunos casos descritos que se inician con el parto y duran hasta el
destete. Hay alivio con entablillado nocturno, elevacin de la mano y
un diurtico.
PATOLOLOGIA MAMARIA
Cuando se detecta una tumoracin de la mama, deben realizarse
las pruebas diagnsticas necesarias para llegar a su identificacin.
No todos los bultos en la mama lactante son cnceres. La mama
lactante est llena de bultos, que cambian de un da a otro. Si existe
-6-
INFANTIL
una masa localizada, puede efectuarse un diagnstico cuidadoso
sin interferir la lactancia y sin retrasos innecesarios. En caso de
ciruga del cncer de mama, hay que suprimir la lactancia para
disminuir el tamao y vascularizacin de los senos. En cncer de
mama de diagnstico reciente se contraindica la lactancia por la
elevacin de la prolactina, aunque su papel en el progreso del
cncer es an discutido. La patologa mamaria benigna, como la
enfermedad fibroqustica, los quistes benignos y fibroadenomas no
contraindican lactar.
Ante secreciones sanguinolentas por el pezn se debe descartar un
papiloma intraductal.
Ciruga mamaria previa

Se pierde totalmente la posibilidad de lactar por la mama afecta en
los casos de:
Mastectoma radical o subcutnea por falta de la mama.
Extirpacin de reas de papilomatosis mltiples o galactoforitis
crnica recidivantes que se extirpe el cono mamario terminal.
Ciruga reparadora con mastectoma previa y en los casos que
al colocar los implantes se lesion el sistema excretor
mamario.
Mamoplastias de reduccin con seccin de galactforos, vasos
y nervios.
Las mujeres sometidas a biopsias amplias con pechos pequeos y
aquellas que sufrieron ciruga oncolgica con fines conservadores y
radioterapia, presentan disminucin de la produccin de leche. Hay
mayor concentracin de sodio, fosfatasa alcalina y magnesio, y
disminucin del valor energtico de la leche de la mama enferma en
relacin con la sana. De todas formas, si la glndula conserva el
sistema excretor ntegro se aconseja intentar siempre la lactancia
con ambos pechos y continuar con el sano si el tratado no produce
leche o no es del gusto del beb.
Retencin de leche
El trmino retencin de leche se emplea para indicar aquellas
situaciones en las que hay un acmulo de leche, sin componente
inflamatorio. Puede ser generalizada, afectando a uno o ambos
pechos, o localizada en un lbulo. Se debe diferenciar de la
sensacin de plenitud y tensin en las mamas de los primeros das
del postparto y que no obedece a acmulo de leche, sino al
aumento del flujo sanguneo y un cierto grado de edema intersticial.
Causas
Vaciamiento incorrecto de la mama, por una mala tcnica de
-7-
INFANTIL
lactancia, especialmente:
Posicin inadecuada del nio al pecho.
Saltarse tomas.
Limitar la frecuencia y duracin de las tomas.
El empleo de pezoneras, que dificulta la extraccin de leche.
El vaciamiento eficaz de la mama, aumentando la frecuencia y
corrigiendo la tcnica consigue la resolucin en 1-2 d y se evitan
complicaciones.
Complicaciones
Si la retencin va aumentando y puede producir una ingurgitacin,
si es generalizada, o la obstruccin del conducto lcteo, si afecta a
un solo lbulo. Si no se resuelven, la leche acumulada puede
originar una respuesta inflamatoria dando lugar a una mastitis.
Ingurgitacin: La retencin de leche que se prolonga origina
un aumento de la presin en los conductos lcteos y en los
alvolos, con dificultad para el drenaje venoso y linftico, que
se manifiesta por hinchazn y edema en la mama. La tensin
dificulta que el nio se agarre bien al pecho (dolor, grietas,
crculo vicioso que lleva a mastitis).
o Sntomas: Sensacin de tensin, dolor, enrojecimiento y
calor en las mamas. El pezn suele estar aplanado. No
hay fiebre ni sintomatologa general.
o Tratamiento
Aplicar calor local antes de las tomas, mediante
compresas tibias o sumergiendo el pecho en agua
tibia (en la baera o bajo la ducha), para producir
vasodilatacin y facilitar que fluya la leche.
Realizar un masaje suave y circular, con las
puntas de los dedos, desde la periferia hacia la
arola. Se deben de ir rotando los dedos, para
hacer el masaje en todos los cuadrantes de la
mama.
Antes de poner al nio al pecho, extraer un poco
de leche, de forma manual o con sacaleches, para
disminuir la tensin de la arola, de forma que
quede blanda y facilitar el agarre. Con este mismo
fin se recomienda ofrecer el pecho comprimiendo
un poco la arola entre dos dedos.
Comprobar que la posicin del nio sea correcta,
que introduzca en la boca la mayor parte de la
arola, para que pueda realizar una extraccin
eficaz de leche. Para vaciar bien el pecho y que no
disminuya la produccin de leche, se debe
-8-
INFANTIL
aumentar la frecuencia de las tomas y si es
necesario, completar el vaciado mediante
extraccin manual o con sacaleches.
La aplicacin de fro local entre las tomas
(mediante compresas de gel fro o bolsas de hielo
envueltas en una toa- lla), por su efecto
vasoconstrictor y antiinflamatorio, reduce la
ingurgitacin y alivia el dolor.
Se recomendar a la madre que utilice las 24
horas del da un sujetador de lactancia bien
ajustado, pero elstico y que tome analgsicos
(paracetamol o ibuprofeno) si lo precisa.
Obstruccin de un conducto lcteo: consecuencia de un
vaciado defectuoso o ineficaz de un lbulo mamario. Los
principales factores predisponentes son: una mala tcnica de
lactancia y la utilizacin de ropas apretadas, especialmente
sujetadores de talla o modelo inadecuado, que producen una
compresin excesiva. En raros casos puede obedecer a una
malformacin u otras lesiones de la mama (quistes, tumores),
que favorecen la estenosis y la obstruccin del conducto.
o Sntomas: Bulto doloroso en el pecho a menudo con
enrojecimiento de la piel. Generalmente no hay fiebre ni
sntomas generales. Si la situacin no se resuelve se
puede formar un galactocele (quiste de leche) que
requiere extraccin quirrgica. La ecografa permite
confirmar el diagnstico.
o Tratamiento
Aumentar la frecuencia de las tomas, aplicando
calor local antes de las mismas.
Si hay mucho dolor, ofrecer primero el lado sano
para que se ponga en marcha el reflejo de
eyeccin y despus el lactante pueda extraer la
leche de la mama afecta sin dificultad.
Colocar al nio de forma que su lengua facilite el
drenaje del conducto (la zona del pecho que mejor
se vaca es la que queda en contacto con la
lengua).
Durante la toma realizar un masaje suave de la
zona afectada, moviendo el pulgar por encima del
bulto, en direccin hacia el pezn, para garantizar
un drenaje completo.
Si el nio no vaca bien el pecho utilizar un
sacaleches para terminar de extraer la leche del
-9-
INFANTIL
conducto obstruido.
sujetador adecuado, que no comprima.
Si se forma un galactocele y la extraccin
quirrgica se puede realizar bajo anestesia local,
no es necesario interrumpir la lactancia.
Mastitis
Es una inflamacin de uno o varios lbulos de la mama, que puede
acompaarse o no de infeccin. La incidencia de este cuadro es
variable, generalmente inferior al 10%. La mayora de los casos se
presentan en las primeras 12 semanas, aunque puede ocurrir en
cualquier momento de la lactancia. Slo el 3-12% de las mastitis
son bilaterales.
La mastitis no infecciosa se presenta como consecuencia de una
retencin de leche no resuelta, por la apertura de los espacios
intercelulares entre las clulas de los alvolos mamarios, que
normalmente permanecen cerrados. Como consecuencia de ello se
producen cambios en la composicin de la leche: disminuyen los
niveles de potasio y lactosa y aumentan los niveles de sodio y cloro
(esto explica el sabor ms salado de la leche) y el paso de algunos
componentes de la leche al espacio circundante, entre ellos
citoquinas inflamatorias, como la interleuquina 8 (IL-8) que inducen
una respuesta inflamatoria. Si no se resuelve el cuadro puede
evolucionar a una mastitis infecciosa, ya que la retencin de leche
favorece el crecimiento bacteriano y sobrepasa la capacidad de los
factores de defensa contenidos en la leche humana para proteger al
pecho de la infeccin.
El germen que con mayor frecuencia causa la mastitis infecciosa es
el Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasa. Otros
agentes causales son: E. Coli, Streptococcus y Haemophilus. La
puerta de entrada para las bacterias puede ser a travs de una
grieta en el pezn, a travs de los conductos galactforos o por va
hematgena.
Factores predisponentes: ingurgitacin y obstruccin de un
conducto lcteo, no tratados o con tratamiento inadecuado, y las
grietas.
Sntomas : dolor intenso y signos inflamatorios (enrojecimiento,
tumefaccin, induracin) en un cuadrante de la mama; sntomas
generales (cuadro seudogripal): fiebre, escalofros, malestar
general, cefaleas, nuseas y vmitos.
Diagnstico diferencial: se diferencia de la ingurgitacin en que la
afectacin generalmente es unilateral, el dolor y los signos
inflamatorios son ms intensos, estn localizados en una zona de la
mama y se acompaa de fiebre y malestar general. El recuento de
- 10 -
INFANTIL
leucocitos y bacterias en una muestra de leche permite diferenciar
la mastitis no infecciosa de la mastitis infecciosa. En la mastitis no
infecciosa aumenta el nmero de leucocitos (ms de 10 6/ml) pero
no el nmero de bacterias. La presencia de ms de 10 6leucocitos
/ml y mas de 103bacterias/ml se considera diagnstico de mastitis
infecciosa.
Prevencin: vaciamiento correcto de la mama para evitar la
retencin, no usar ropas que compriman el pecho, si existe una
obstruccin de un conducto tratarla precozmente y corregir la
postura.
Tratamiento: Inicio precoz, en las primeras 24 horas, para reducir el
riesgo de complicaciones. No est indicado suspender la lactancia
materna, ya que la infeccin no se transmite al nio y se ha
demostrado que si se mantiene la alimentacin al pecho mejora la
evolucin de la mastitis. Observar una toma para descartar
problemas en la posicin.
La madre puede ofrecer primero el pecho sano, para poner en
marcha el reflejo de eyeccin y que le resulte ms fcil sacar
despus la leche del pecho afecto y seguir los consejos sealados
en el tratamiento de la ingurgitacin para vaciar el pecho y reducir el
dolor. Tambin est indicado el reposo en cama.
Se debe tomar una muestra de leche para cultivo, que permitir
confirmar si se trata de una mastitis infecciosa, identificar el agente
causal y el antibitico de eleccin. Para ello, la madre debe lavarse
previamente las manos y limpiar el pecho. La leche se debe extraer
manualmente, desechando los primeros 3 ml.
Si con las medidas anteriores no se produce una mejora clara del
cuadro en 12-24 horas, o no es posible controlar la evolucin inicial
de la paciente, o los sntomas son graves, se administrarn
antibiticos (dicloxacilina, amoxicilina-clavulnico, eritromicina o una
cefalosporina), sin esperar el resultado del cultivo. La duracin del
tratamiento debe ser 10-14 das, para evitar recidivas.
La mastitis es una experiencia dolorosa y frustrante. La madre
necesita ms apoyo. Se debe hacer especial hincapi en dos
aspectos: que la leche del pecho afectado no tendr ningn efecto
perjudicial en el nio y el valor de la lactancia materna, cuyos
beneficios compensan el dolor y las molestias que tiene que pasar.
Complicaciones: el absceso mamario y la mastitis recurrente. Se
pueden presentar como consecuencia de un tratamiento
inadecuado o tardo, si la madre decide el destete o si no se han
corregido los factores predisponentes a la mastitis.
o Absceso mamario: en 5-11% de las mujeres con mastitis.
Sntomas simulares a los de la mastitis, aunque el dolor ms
- 11 -
INFANTIL
intenso y se palpa una masa fluctuante. DXD con galactocele,
el fibroadenoma y el cncer de mama. La PAAF por eco
confirma el dx (y a veces es curativa). Puede precisar Tto Qx.
Tambin son necesarios AB y analgsicos, reposo, calora
local y vaciamiento frecuente de la mama. Evitar que se
separe al nio de la madre. Si la madre se tiene que someter
a ciruga con anestesia general se puede utilizar leche
materna previamente extrada y almacenada hasta que pueda
poner de nuevo al nio al pecho. Inicialmente se mantendr la
lactancia por el pecho sano, reanudndola por el que sufri el
absceso tan pronto lo permita el dolor de la herida y si el tubo
de drenaje est lo suficientemente alejado de la arola.
o Mastitis recurrente. Puede se por el tratamiento inadecuado de
una mastitis o la persistencia de errores en la tcnica, o
relacin con infecciones del pezn por Candida albicans (ms
frecuente en diabticas y en mujeres con candidiasis
vaginales (el lactante puede haberse contaminado durante el
parto e inocular los hongos en el pecho al mamar)). Se cree
que las grietas del pezn producidas por Candida pueden
proporcionar un punto de entrada para la infeccin bacteriana,
favoreciendo la mastitis recurrente. El tratamiento se realiza
con antifngicos locales aplicados en el pezn y la arola, as
como en la boca del lactante, para evitar que la madre se
reinfecte. La mastitis recurrente por infeccin bacteriana
crnica se puede tratar con dosis bajas de antibitico
(eritromicina 500 mg/da) durante toda la lactancia.
FIBROSIS QUSTICA
Las mujeres con peso adecuado y FQ estable pueden dar el pecho.
PATOLOGIA NEUROLGICA
Epilepsia. Es posible la lactancia; aunque los frmacos pasan a la

leche, algunos no contraindican la lactancia. Es necesario controlar
si la medicacin produce efectos en el beb, especialmente durante
los primeros das. La madre debe ser informada de los sntomas
que puede presentar su hijo entre los que se incluyen disminucin
del reflejo de succin, vmitos y somnolencia. En estos casos, una
estrategia posible, especialmente en prematuros, sera
complementar con ayuda durante los primeros das con un doble
objetivo: facilitar la disminucin de los niveles del frmaco (los
recibidos a travs de la leche materna junto con los
- 12 -
INFANTIL
transplacentarios) y darle tiempo para que aumente la capacidad de
metabolizar el frmaco.
Para la seguridad del beb puede sugerirse:
Dar el pecho en un silln de brazos grandes
Usar cojines de proteccin
Si se da en una silla, poner los pies en un taburete para elevar
las piernas (as el beb caera en el regazo)
Para dormir con el beb usar barandillas o almohadas de
proteccin
Tener cerca cunas o parques por si la madre nota el aura
Tener barreras en las escaleras por si el beb (que se
desplace) queda solo durante la crisis.
Cuando salen llevar identificacin en el carro.
Esclerosis mltiple. No est probado que la lactancia exacerbe la

enfermedad por lo que estas madres pueden amamantar a sus
hijos. Algn estudio encontr muy pocos casos de esclerosis
mltiple en amamantados ms de 6 meses.
Miastenia gravis. No se recomienda la lactancia porque supone un

sobreesfuerzo para la madre y un 12% de los bebs podran
presentar la enfermedad por el paso de anticuerpos maternos.
PATOLOGA RESPIRATORIA
El asma es compatible con lactancia, excepto en las crisis graves
por razones maternas. La teofilina puede producir sntomas en el
beb como irritabilidad e insomnio, que deben ser vigilados.
PATOLOGA PSIQUITRICA Y PSICOLGICA

Es necesaria una evaluacin individualizada, en funcin de la
medicacin requerida y el grado de control de la enfermedad
materna. En ocasiones, las alteraciones psquicas de estas madres
no les permiten el manejo adecuado de la lactancia, bien por
ansiedad excesiva o bien por no estar capacitadas para interpretar
correctamente las seales del beb, con el riesgo de ofrecer el
pecho de forma insuficiente o excesiva. Si la alteracin materna
est controlada, los medicamentos que requiere no suponen riesgo
para el lactante y existe la posibilidad de seguimiento de la
evolucin de la lactancia, no hay contraindicacin para que la madre
amamante. Pero si no se cumplen las condiciones anteriores, se
debe valorar la lactancia artificial.
Depresin posparto.
- 13 -
INFANTIL
Muchas madres, en la 1-2 semana, sienten tristeza (llanto,
irritabilidad, fatiga, insomnio). Si persiste 4 semanas o se inicia
varias semanas despus del parto, puede sufrir una depresin
posparto, cuyas manifestaciones seran:
- sensaciones de tristeza e impotencia
- ansiedad
- cefalea
- volubilidad
- insomnio
- falta de inters por la vida en general
- temor a lastimar al beb o sensaciones de incapacidad para
cuidarlo
- prdida de apetito
- vmitos
- pnico
- hinchazn tobillos o repentino aumento de peso
- percepcin distorsionada de la realidad
- alucinaciones, ilusiones o delirios
- pensamientos de suicidio y homicidio
las 3 ltimas constituyen una psicosis posparto (forma grave de la
depresin posparto), que requiere tto urgente.
La madre puede sentir vergenza por sus sentimientos (pensar que
es peor madre) y eso an la asla ms.
Es muy importante escuchar.
Para ayudar a la madre a salir de su depresin sugiera que:
- pida ms apoyo o ayuda para la casa
- haga ejercicio fsico todos los das
- coma alimentos nutritivos (tambin entre horas) y beba segn
su sed
- trate de dormir cuando el beb (y evite interrupciones)
- aprenda a dar el pecho acostada
- se junte de vez en cuando con otras madres (comprensivas)
- llame a amigos o familiares de confianza en los peores
momentos del da
- tome nota de las cosas que en sus buenos das la han
ayudado a sentirse mejor, de manera que cuando se sienta
deprimida las pueda poner en prctica
- no pierda la esperanza de que algn da se sentir mejor.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR

El mayor problema est en los mtodos diagnsticos. Ser
necesaria la interrupcin temporal de la lactancia, dependiendo de
la vida media del istopo radioactivo. Si se realiza una gammagrafa
- 14 -
INFANTIL
pulmonar debe desecharse la leche durante 8 horas y si es una
gammagrafa de las extremidades durante 2 semanas, pues el
radiofrmaco empleado habitualmente es el fibringeno marcado
con I125. Estas enfermedades precisan tratamiento con
anticoagulantes que son compatibles con la lactancia. La heparina
no pasa a la leche y la warfarina se excreta en pequeas
cantidades. Es preciso controlar el tiempo de protrombina del
lactante una vez al mes y administrar vitamina K si es necesario.
TRASPLANTES
La indicacin depende del estado general de la madre y del
tratamiento inmunosupresor que reciba. No se recomienda la
lactancia en pacientes tratadas con ciclosporina porque se
alcanzan concentraciones en leche materna similares a las
plasmticas.
PRINCIPALES ESTRATEGIAS
Las madres con patologa de base o que han desarrollado
complicaciones severas durante el embarazo deben recibir
una atencin especial en el puerperio para hacer compatibles,
en la medida de lo posible, sus necesidades con las del beb.
El objetivo principal es favorecer la lactancia materna sin que
esto suponga una falta de atencin o una agresin a la salud
de la madre, ni ponga en riesgo al beb.
Si una determinada prueba diagnstica no va a cambiar la
actitud o un tratamiento no va a alterar el resultado, deben
evitarse.
El asesoramiento y apoyo sern fundamentales para que la
madre correctamente informada, inicie, contine o interrumpa
la lactancia durante estas situaciones especiales.
La supresin de la lactancia slo debe realizarse cuando la
madre lo decida despus de ser correctamente informada
respecto a las ventajas de la lactancia materna o bien porque
su situacin o la del recin nacido as lo exijan.
En ningn caso deberan ser las dificultades tcnicas o el
desconocimiento de una determinada patologa los que
impidan realizar una lactancia adecuada.
En aquellos casos en que sea preciso utilizar radiofrmacos
ser necesario interrumpir la lactancia en funcin de su vida
media. Una vez que la radioactividad haya sido eliminada
totalmente de la madre, sta puede reanudar la lactancia,
siendo recomendable analizar antes una muestra de leche.
- 15 -
INFANTIL
Cuando sea necesario suprimir de forma transitoria la lactancia,
si se dispone de leche materna extrada previamente, se le
administrar al beb. Si no se dispone de leche materna, se
recurrir a leche artificial. Es conveniente evitar el uso de
tetinas y usar vaso, jeringa o cuchara, hasta que el beb
pueda mamar de nuevo.
Si el estado de la madre lo permite, es conveniente continuar la
extraccin de leche aunque haya que desecharla, para
asegurar la continuidad de la produccin de leche y reiniciar la
lactancia en cuanto sea posible. No obstante, aunque se
interrumpa de forma transitoria la extraccin de leche en la
fase aguda de la enfermedad, es posible volver a lactar si la
madre lo desea. Una motivacin fuerte de la madre, la succin
frecuente y el vaciamiento adecuado de los pechos
asegurarn de nuevo la produccin de leche, y posibilitan
reanudar el amamantamiento.
PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO
Preguntar a la madre cmo est la situacin, para poder ver cules

son sus sentimientos.
ENFERMEDADES COMUNES EN LACTANTES AMAMANTADOS
Como norma general, ninguna enfermedad infecciosa de un

lactante contraindica la lactancia materna; muy al contrario, se ha
apreciado disminucin en la gravedad y duracin de los episodios
infecciosos ocurridos en nios amamantados: infecciones
respiratorias, diarreas, varicela y otros exantemas vricos van a
evolucionar mejor si se sigue amamantando a los lactantes que las
padecen debido a los elementos antiinfecciosos y a los factores de
crecimiento epitelial aportados por la leche materna.
En las infecciones respiratorias, tanto inferiores como superiores,
el mecanismo de la lactancia materna, ms fisiolgico y
autorregulado por el propio lactante, en el que hay una integracin
de la respiracin con la deglucin, ser beneficioso para aminorar la
dificultad respiratoria inherente a este tipo de enfermedades. La
alimentacin con pequeas cantidades y pausas frecuentes,
prudente en caso de bronquiolitis, tambin se ver facilitada. En
caso de hospitalizacin, por bronquiolitis o neumona, si el lactante
puede comer, directamente o por sonda nasogstrica, la mejor
opcin es la leche de su madre. En el CVA se recomendar dar el
- 16 -
INFANTIL
pecho con el beb erguido, despus de haber tenido la cabeza en
alto unos minutos, aspirar secreciones, ambiente con vapor fro,
tomas frecuentes.
Si el beb no mama por dolor (OMA), podr ofrecer la leche
extrada en otro modo.
Si bien las gastroenteritis en nios alimentados con lactancia
materna exclusiva son extraordinariamente raras, pueden ocurrir, en
cuyo caso no hay que suspender la lactancia materna en ningn
momento.
Diremos que un beb amamantado tiene diarreas cuando presente
ms de 16 deposiciones/da, de consistencia aguada y con olor
desagradable. Deposiciones verdes aguadas persistentes podran
deberse al sd de sobreoferta (cambio frecuente de pecho por
decisin materna, con lo que no toma la leche del final).
La baja carga osmolar y la especificidad de especie de la leche
materna contribuye a una mejor tolerancia, un excelente aporte
nutricional y una fcil hidratacin pese a fiebre u otras prdidas
hdricas y de solutos por diarrea (al igual que por la excesiva
mucosidad generada en las infecciones de las vas respiratorias). El
aporte inmunolgico y antiinfeccioso de la lactancia aminora la
sintomatologa y acorta la duracin de los episodios de
gastroenteritis.
Las diarreas provocadas por laxantes, antibiticos u otros frmacos
que pueda haber tomado la madre suelen ser leves y autolimitadas,
mejorando al suspender la medicacin en la madre. Hay un caso
publicado de colitis pseudomembranosa en un lactante cuya madre
tomaba ciprofloxacino y otro tomando clindamicina asociada a
gentamicina. Se han publicado casos de diarrea sanguinolenta en
lactantes muy pequeos que mejoraron al suspender la leche de
vaca de la dieta materna, interpretndose como una colitis inducida
por protenas de vacuno.
En caso de diarreas la madre debe reconocer los signos de
deshidratacin.
En casos muy raros los vmitos y diarreas pueden ser sntomas de
enfermedad metablica: dficit primario de lactasa o galactosemia.
La hospitalizacin de un lactante no es motivo para suspender la
lactancia materna; muy al contrario, es responsabilidad de los
profesionales sanitarios el asegurar la continuidad de la misma con
estrategias adecuadas que la faciliten. En todos los casos se debe
evitar la separacin de la madre, promoviendo el ingreso conjunto.
Ninguna enfermedad aguda del lactante contraindica de modo
definitivo la lactancia materna y muy pocas autorizan la separacin
madre-hijo. Si el lactante est lo suficientemente bien como para
- 17 -
INFANTIL
alimentarse debe hacerlo con la leche de su madre, sea mamando
directamente o administrndole leche materna extrada. Si por la
gravedad de la enfermedad hay que establecer un perodo de
ayuno, la madre deber ser instruida en cmo mantener la
produccin de leche. La leche materna tiene adems un enorme
valor aadido: el consuelo, la proteccin y el calor materno
aportados al lactar, contribuyen a aminorar el estrs inherente a la
enfermedad u hospitalizacin.
En la mayora de intervenciones quirrgicas el lactante podr
mamar hasta 2 a 3 horas antes de la anestesia ya que el
vaciamiento gstrico de leche materna es rpido y, en general,
puede volver a mamar en cuanto se despierte de la anestesia; la
leche materna facilita la recuperacin de la motilidad intestinal.
Un problema puede surgir cuando el neonato tiene unas

necesidades nutricionales normales, pero su ingesta, digestin o
absorcin son insuficientes; o cuando el metabolismo est
aumentado y la alimentacin normal es insuficiente. Normalmente
las necesidades son 90-120 kcal/kg/d para el metabolismo basal,
crecimiento y actividad. El metabolismo est aumentado en
infecciones, disfuncin cardaca, prematuridad y ciruga. Adems de
Kcal extras, estos nios pueden necesitar vitaminas y minerales.
ALTERACIN FUNCIN GASTROINTESTINAL
Reflujo gastroesofgico.
Muy frecuente; la mitad de los RN de entre 1-3 meses; suele
resolverse a lo 7m. Es comn en LA,pero infrecuente en LM.
Un caso concreto es el Sd de Sandifer, que va con hiperextensin
de cabeza, cuello y tronco (slo 2 casos descritos en
amamantados).
Puede ser por la administracin de suplementos.
Se ha descrito tambin por exceso de leche de inicio, que se
solucionara mejorando la transferencia de leche, con lo que poco a
poco tomara ms leche del final.
Las pruebas dx en menores de 1 ao slo estaran indicadas si se
niega a mamar, poco aumento de peso, prdida de peso,
atragantamientos frecuentes o sintomatologa pulmonar.
Clico, colitis, alergia protena leche de vaca.

La etiologa del clico es una combinacin de factores biolgicos y
psicosociales; muchas veces tambin hay RGE o estreimiento.
Cuando se dan muchas madres dudan de la LM y pasan a LA.
- 18 -
INFANTIL
La proctocolitis (infrecuente en lactantes amamantados) se inicia a
las 4 semanas, con sangre en heces (de 1 a 8 semanas). Podran
influir las aprotenas de la leche de vaca.
Escasa ganancia ponderal

Uno de los problemas ha sido el uso de grficas incorrectas. El
beb amamantado suele ser ms grande los primeros 28 das,
luego se autorregulan, comen menos y aunque gastan menos,
aumentan ms lentamente de peso.
Hay quienes diferencian entreel beb que gana peso lentamente,
con el fallo de medro (ganancia ponderal <-2DS 2 meses (si tiene
menos de 6m) o 3 meses (si tiene ms de 6m); y peso para la talla
<P5.
SNDROME DE DOWN
Beneficios
El amamantamiento es especialmente beneficioso en los nios con
sndrome de Down facilita el apego, reduce el riesgo de morbilidad
asociada a problemas como infecciones o dificultad respiratoria y
contribuye a mejorar su desarrollo psicosomtico. Los nios con
sndrome de Down pueden y deben ser amamantados.
Principales dificultades para el amamantamiento

Estos nios suelen tener asociada a su cromosomopata una
hipotona muscular ms o menos marcada que puede afectar a la
capacidad de realizar una buena posicin del nio al pecho y a
iniciar una buena succin.
La macroglosia, la tendencia a la protrusin de la lengua fuera de la
boca y la propia hipotona lingual afectan a la capacidad del nio
para comprimir la lengua contra el paladar duro y provocan la
alteracin de los movimientos de succin.
Adems pueden tener anomala cardaca asociada, lo que les hace
ms vulnerables al cansancio en las tomas.
Estas dificultades de alimentacin no aparecen necesariamente
siempre, siendo muy variable el patrn de comportamiento
alimentario; hay nios que no presentan dificultad, otros tienen una
succin lenta en los primeros das y otros tardan ms de una
semana en establecer un buen agarre al pecho.
Principales estrategias para mejorar

Diversas intervenciones que ayudan a disminuir las dificultades
asociadas con la hipotona mejorarn la experiencia de amamantar.
- 19 -
INFANTIL
La madre debe sostener al nio en una posicin ms vertical (pues
tiene ms facilidad para atragantarse), una posicin adecuada que
suponga un buen soporte para la cabeza, la mandbula (a veces til
la posicin de Dan-Cer) y para el resto del cuerpo. Durante el
perodo de inicio se necesita tiempo y paciencia para asegurarse de
que estn bien colocados al pecho en cada toma. Hay que
advertirle a la madre que las tomas pueden ser ms largas de lo
habitual y que en ocasiones, una buena estrategia es la realizacin
de tomas ms frecuentes. Asimismo hay que enfatizar el hecho de
que las curvas de crecimiento en estos nios suelen ser diferentes,
independiente de que el tipo de lactancia sea materna o artificial.
Los profesionales sanitarios tenemos la obligacin de darles soporte
tcnico y emocional. El contacto con las asociaciones de
padres con nios Down, donde pueden encontrar el grupo de apoyo
de mujeres que han pasado por una experiencia similar, suele ser
una gran fuente de ayuda.
Se puede obtener ms informacin en la siguiente direccin web:
http://www.breastfeeding.asn.au/bfinfo/down.html
NIOS CON CARDIOPATAS O DEFECTOS CARDACOS
El trmino cardiopata congnita incluye un enorme espectro de

situaciones de diferente intensidad y gravedad y, aunque no es el
objetivo a tratar, s conviene recordar que si los nios con
cardiopata pueden alimentarse por va oral, pueden y deben ser
amamantados, ya que la severidad del defecto cardaco no es un
factor predictor de la capacidad del nio para amamantarse ni de la
duracin de la alimentacin al pecho, sino que influyen ms una
serie de variables como son el deseo materno de amamantar a su
hijo y la ayuda recibida por los profesionales sanitarios. Se recoge
dentro de las situaciones especiales en la lactancia materna para
hacer hincapi en el hecho de que realmente no es una indicacin
mdica para interrumpir la lactancia.
Existe la creencia errnea de que la alimentacin al pecho es
demasiado difcil para estos nios por lo que se aconseja, sin base
en criterios cientficos, la alimentacin artificial. Se ha observado
que existe menos estrs cardiorrespiratorio con la alimentacin al
pecho, con mejores saturaciones de la oxigenacin durante la
alimentacin al pecho que mediante la alimentacin con bibern.
Beneficios
La leche humana es especialmente beneficiosa para el nio con
cardiopata ya que es baja en sodio y fcilmente digerible lo que
permite la alimentacin frecuente; por otra parte, su elevada
- 20 -
INFANTIL
capacidad inmunitaria ofrece una mayor proteccin a estos nios
especialmente vulnerables a la infeccin.
Es bien conocido que el esfuerzo que se requiere para mamar es
menor que el que se requiere para la alimentacin con bibern,
observndose que la frecuencia cardaca y la respiratoria
permanecen estables durante la alimentacin al pecho.
Si la cardiopata congnita es moderada o grave suelen tener unas
necesidades metablicas aumentadas y, por tanto, necesitar un
mayor aporte calrico; al igual que se ha comentado en otras
circunstancias, la extraccin de la leche del final con sacaleches
puede incrementar el aporte calrico al nio.
Otros beneficios del amamantamiento incluyen la disminucin del
estrs emocional materno y el establecimiento de una relacin
especial al considerar el amamantamiento como parte del cuidado
de salud de su hijo.
Los nios con cardiopatas congnitas pueden presentar
dificultades para alimentarse; el grado de dificultad vara
considerablemente y, en general, el estrs que estos nios
experimentan se relaciona ms con el gasto energtico durante la
alimentacin al tener unas necesidades metablicas incrementadas.
La madre debe estar informada de los diferentes sntomas que
puede presentar y de cmo proceder si el nio presenta sntomas
de estar demasiado cansado para continuar la alimentacin; estos
signos pueden incluir: disnea, taquipnea y/o cianosis, cansancio en
las tomas con mayor facilidad (el nio al soltar el pecho no se queda
tranquilo y satisfecho sino que parece cansado).
Otras dificultades aadidas son: el cansancio materno, la ansiedad
que genera la noticia de que el nio tiene algn tipo de
padecimiento cardaco, la separacin si el nio tiene que ser
ingresado y la falta de apoyo de los profesionales sanitarios.
Los objetivos generales y prioridades en estos nios en relacin a la
alimentacin deben ser:
Reconocer los sntomas de insuficiencia cardaca y/o mayor
demanda de oxgeno.
Disminuir el cansancio y la demanda, evitar el incremento del
consumo de oxgeno, ofreciendo el pecho con mayor
frecuencia.
Disminuir el riesgo de aspiracin cuando est alterada la
coordinacin, succin, deglucin, respiracin.
Asegurar que el nio est tomando la cantidad de leche
suficiente y adecuada, especialmente en aquellos nios con
- 21 -
INFANTIL
restriccin hdrica.
Si el nio es incapaz de generar suficiente estmulo de succin
al pecho, la extraccin de leche con sacaleches puede ser til
despus del amamantamiento para mantener y aumentar la
produccin de leche materna.
Si la entrada de alimentacin oral debe ser restringida en el
preoperatorio o postoperatorio inmediato, la succin no
nutritiva al pecho con la leche extrada previamente puede ser
un buen estmulo para calmar y conformar al nio.
ALTERACIONES EN LA ANATOMA ESTRUCTURAL DE LA

CAVIDAD BUCAL: LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA
Esta anomala congnita puede ocurrir de forma aislada o ir
asociada a diferentes sndromes cromosmicos. El labio leporino es
un fallo congnito de la fusin del labio superior, puede ser
unilateral o bilateral y puede implicar al anillo alveolar de la enca.
La fisura palatina puede afectar al paladar duro o al blando y puede
ser unilateral o bilateral y estar asociado o no a la alteracin del
labio leporino.
Lo ms importante para el proceso de amamantamiento en este tipo
de anomalas es conocer si el nio es capaz de realizar un sellado,
una succin y una presin negativa adecuados. Si el nio puede o
no ser amamantado va a depender de la extensin del problema,
pero en muchos casos se puede; pero la leche materna siempre
ser la mejor opcin.
Beneficios
La lactancia materna en estos nios es muy recomendable, ya que
favorece la unin madre-hijo y disminuye el riesgo de otitis media
recurrente, generalmente atribuida a una alteracin en la ventilacin
de la trompa de Eustaquio y a realizarse una menor presin en odo
medio que con la succin al bibern. La leche materna es menos
irritante que la LA.
Favorece el desarrollo apropiado de la boca y la cara del beb.
El pecho es ms moldeable que una tetina; el beb tiene ms
control sobre el caudal de leche. Permite al beb la succin por
consuelo y no slo por alimento (el bibern no deja hacer succin
no nutritiva, y los chupetes pueden ser imposibles de manejar por
estos bebs).
Las primeras tomas son muy importantes por:
- el calostro
- ser ms fcil aprender los movimientos antes de la bajada de la
leche (y el pecho ms duro)
- ser estos ensayos tempranos ayudan a recordar si hay que
- 22 -
INFANTIL
interrumpir la lactancia por la ciruga
- beneficios maternos (contraccin uterina...)
La extensin de la lesin generalmente predice si el recin nacido
puede compensar los factores necesarios para un amamantamiento
eficaz. Primero, el mantener un buen sello que permita generar una
presin negativa y mantener el pezn y la arola en su lugar;
segundo mantener una adecuada presin negativa que se produce
por el movimiento de la lengua sobre la enca y comprimiendo la
arola sobre el paladar duro. Finalmente, el reflejo de succin debe
ser adecuado. Dichos factores pueden estar afectados con estas
anomalas.
El labio leporino, cuando se presenta de forma aislada, no debera
crear un problema para la lactancia materna. Algunos bebs son
capaces de mamar en diferentes posiciones, siempre que el propio
tejido mamario pueda sellar el defecto labial y/o bien la madre haga
el sello colocando su dedo en la zona del defecto. En el
postoperatorio inmediato de la reparacin, se ha observado que la
alimentacin precoz al pecho no presenta riesgos, resultando en
una mayor ganancia de peso postciruga. Una vez realizada la
reconstruccin, el amamantamiento no difiere de cualquier otro
nio.
Una fisura en el paladar blando o duro dificulta que la madre
consiga colocar al beb de forma que estimule el pecho
eficazmente. El beb necesita apretar el pezn y el tejido glandular
contra el cielo del paladar para presionar los conductos galactforos
pero, si la fisura es amplia, esto no es posible. Este defecto, salvo
que sea muy pequeo, puede causar problemas al no poder crearse
el vaco necesario para la succin, dando lugar a una succin
improductiva.
Se puede intentar la lactancia directa, incluso puede llegar a
lograrse si la madre tiene un pecho grande, elstico y un buen
reflejo de eyeccin de leche, pero muy a menudo es necesario
ofrecer un suplemento mientras dura la toma con un suplementador.
Si el nio tiene paladar hendido, seguramente deber mantener su
suministro de leche con ayuda de un extractor de leche.
Cuando lo que se presenta es la asociacin de fisura palatina y
labio leporino el recibir la leche materna de forma directa, mediante
el amamantamiento es bastante difcil.
El objetivo de las primeras succiones es conseguir una buena
relacin y unin madre-hijo, y estimular la subida de la leche. En
general debemos de realizar una observacin minuciosa del defecto
- 23 -
INFANTIL
y una observacin rigurosa de una toma de pecho, para valorar la
posibilidad de un buen sellado. Intentar la succin cuando el pecho
est lleno y el pezn protruya un poco.
Las tcnicas de alimentacin bsica al pecho deben ser reforzadas
con tcnicas especiales, y lo ms frecuente ser que necesitemos
de diferentes vas de prueba e intervencin para conseguir
averiguar la que mejor funciona en cada caso. Posteriormente, la
madre y el nio necesitan aprender cmo realizar una succin
efectiva.
En caso de un defecto de labio leporino unilateral, sugerir que la
madre dirija el pezn al lado no afecto, utilizando las diferentes
formas de posicin al pecho segn precise. Sellar la hendidura del
labio leporino con la propia glndula mamaria y/o el dedo de la
madre.
Si existe un defecto bilateral de los diferentes tipos de posturas al
pecho, a veces se consigue un mejor agarre al pecho con la
posicin en baln de ftbol que consiste en colocar a los bebs de
forma que el cuerpo y las piernas queden bajo los brazo de la
madre, uno a cada lado, y la cabeza y el cuello se apoyen en la
mano. Los bebs deben quedar muy cerca del cuerpo de la madre
pegados a los costados y verticalizados.
Sostener al nio en posicin semiincorporado para evitar que la
leche salga por la nariz, presionar levemente la mandbula hacia
delante y asegurar que la nuca est ligeramente flexionada (p.ej a
horcajadas). Si existe imposibilidad de amamantar, debemos ofrecer
la posibilidad de ser alimentado con leche materna y deber ser la
madre quien decida, una vez valoradas las dificultades. Tambin
puede ser de utilidad la posicin de Dan-Cer (Danner y Cerutti).
Siempre se puede extraer la leche y alimentar al nio con vaso o
bibern.
Algunos autores recomiendan la aplicacin de una placa
ortodncica, aplicada al paladar del neonato, de forma que pueda
sellar el defecto (su forma y tamao debe ir cambiando conforme el
nio crezca) pero incluso con esto, muchos bebs seguirn
teniendo mucha dificultad para mamar. Parece ser que los reflejos
de succin son estimulados ms eficazmente por la sensacin del
pezn contra el paladar del beb y, por ello, el estmulo se ve
bastante reducido.
Estos bebs pueden tragar ms aire.
Si hay problemas con el postoperatorio y el cirujano, se les puede
aportar los trabajos de Cohen (1992) y Weatherly-White (1987).
- 24 -
INFANTIL
NIOS CON ALTERACIN NEUROLGICA Y/O HIPOTONA
Hemos unido en el mismo epgrafe la alteracin neurolgica y la
motora, dado que tienen connotaciones similares en los aspectos
prcticos de alimentacin a tratar. No es nuestro objetivo hablar de
las diferentes etiologas que pueden dar lugar a dichas alteraciones
ni establecer un diagnstico diferencial, sino dar a conocer que
dichas alteraciones requieren algn tratamiento especial en
trminos de tcnica de alimentacin, y suele estar relacionado
directamente con la severidad y duracin de la alteracin. El
amamantamiento es con frecuencia posible, aunque requiere de
una serie de estrategias para optimizar su xito.
No hay pruebas de que los bebs con un impedimento neurolgico
y problemas de succin aprendan a comer mejor con el bibern que
con el pecho.
Se clasifican en 2 grupos:
- incoordinacin de la succin e hipertnicos
- succin dbil e hipotnicos
en ellos se ve: succin poco rtmica, excesivo arqueo del cuerpo,
reaccin excesiva a estmulos, tendencia excesiva a morder, bajo
tono, succin dbil y problemas para tragar.
Beneficios
Los beneficios que el amamantamiento proporciona a todo nio,
siguen existiendo cuando se presentan estas situaciones
especiales, asociado a la mayor aceptacin al favorecer la relacin
madre-hijo. Mejora de la coordinacin neuromuscular.
Los nios con alteracin neurolgica pueden presentar distintas
anomalas en la estructura y/o funcin. Las alteraciones
estructurales pueden implicar a la musculatura de la mandbula,
faringe posterior, paladar, epiglotis o lengua, que puede no estar
intacta o ser demasiado dbil para completar la succin. Un reflejo
de succin no rtmico altera primariamente el mecanismo de
succin y con ello la capacidad para presionar las senos
galactforos y conseguir la obtencin de leche. La hipotona de la
lengua puede interferir en los movimientos ondulatorios necesarios
para la extraccin de leche. La presin negativa necesaria para
sostener el pezn-arola en su lugar puede ser inadecuada, por lo
que el nio puede no realizar un buen sello.
Los reflejos propios del neonato de succin, deglucin, bsqueda,
etc. pueden estar afectados. Estos nios pueden tener toda la
variedad de trastornos de succin desde ausencia o disminucin del
reflejo de succin, a succiones no rtmicas y/o ausencia o dificultad
de coordinacin succin-deglucin-respiracin. Por lo que un
- 25 -
INFANTIL
seguimiento suele ser necesario para optimizar los esfuerzos en el
amamantamiento.
Adems, suelen presentar una hipotona muscular de la cabeza y
del cuello, lo que dificulta an ms la posicin del nio al pecho.
En aquellos nios que pueden ser alimentados por va oral se debe
de ofrecer el pecho. Antes y durante una toma, cuando el nio est
utilizando los msculos y los reflejos asociados a la alimentacin,
debe realizarse una observacin de la posicin al pecho para
identificar los signos de alteracin neurolgica y/o muscular
relacionados con la toma.
Si la succin es dbil, asegurar que el nio y la madre reciben una
estimulacin adecuada. Se pueden intentar diferentes estrategias:
la posicin con la mano sujetando el pecho y a la vez la barbilla,
intentar presionar la mandbula ligeramente, el uso de una posicin
ms vertical, etc.
Las intervenciones que ayudan a mejorar la presin negativa y a
organizar los patrones de succin son de gran ayuda: ofrecer el
pecho para que se posicione en el centro de la boca, presionar la
barbilla hacia abajo una vez hecho el sello y alentar la succin no
nutritiva, facilitar el agarre del pecho mediante el uso de almohadas,
etc.
Las intervenciones que reducen la velocidad del flujo de leche
materna, madre reclinada un ngulo de unos 30 o al dar el pecho y
una discreta compresin con los dedos en la zona de la arola,
pueden ser eficaces en el nio que presenta una alteracin en la
coordinacin de la succin, al evitar un mecanismo de eyeccin de
leche demasiado activo.
Si la succin est ausente, iniciar la extraccin de leche mediante
mamadera bomba y dar mediante sonda por va orogstrica.
Tendramos:
beb hipotnico: puede tener la lengua retrada todo el tiempo.
Idem que el sd de Down. Puede ayudar el tocar los labios,
mejillas y lengua antes de la toma; y realizar ejercicios en la
lengua par que sea ms consciente de ella.
Hipertnico: intentar ponerlo flexionado en un arrullo, en
ambiente tranquilo. Si muerde mantener presin en la
mandbula; para evitar esto tambin puede lavarse antes la
cara con agua fra y tibia alternativamente.
Succin no rtmica (hiper o hipotnicos): puede ayudar:
o Posicin cmoda, beb bien sujeto (para que concentre
su energa en mamar)
o Extraer algo de calostro o leche para estimular al nio
- 26 -
INFANTIL
o Sostener el pecho
o Presionar la barbilla abajo para mantener la boca abierta
o Asegurar la eversin del labio inferior y la lengua bajo el
pecho
o Si precisa la posicin de Dan-Cer
Con el tiempo la lactancia se va haciendo ms fcil.
PREMATURIDAD
La mayor supervivencia neonatal obtenida en las dcadas

anteriores por los conocimientos en medicina perinatal y la alta
tecnologa intensiva neonatal ha ido paralela a la investigacin
sobre la nutricin perinatal, que tiene como objetivo prioritario el
conseguir una nutricin adecuada y lo ms natural posible. La
atencin personalizada, integral, el respeto a los derechos de los
padres y los nios, el cuidado de la unin madre-hijo, el contacto
precoz piel-piel con su madre, el cuidado del entorno neonatal han
sido procesos decisivos para proteger, apoyar, defender y mantener
la lactancia materna en este grupo de nios.
Como es bien conocido, los nios se clasifican al nacer por su edad
gestacional o por su peso. Desde el punto de vista terico, son
considerados pretrmino a los neonatos nacidos antes de las 37
semanas. A efectos prcticos de la lactancia materna hay que
aclarar que la gran mayora de los prematuros no van a tener
dificultades de alimentacin, ya que son capaces de amamantarse
directamente del pecho de su madre desde el momento del
nacimiento, no requieren ningn aporte extra de nutrientes y las
estrategias nutricionales van a ser las mismas que para los nacidos
a trmino. Son los nios pretrmino de muy bajo peso, los RN
<1.500 g (RNMBP) y los nios pretrmino extremadamente bajo
peso al nacimiento (RN < 1.000 g (RNEBPN) los que precisan de
una distincin y un captulo especial en trminos nutricionales, por
lo tanto dedicaremos una atencin especial a estos dos grupos de
RN < 1.500 g
Aunque la leche materna siempre ha tenido prioridad en los
estudios nutricionales en este grupo de nios, el uso al principio de
leches pobres en protenas y grasas (como la que goteaba del otro
pecho durante la toma o la leche de banco) al producir un
crecimiento inadecuado, contribuyeron al abandono de la lactancia
materna para los prematuros. Estudios e investigaciones
posteriores dieron a conocer las grandes ventajas de la
alimentacin con leche materna en estos nios tanto a corto como a
largo plazo, as como sus posibles deficiencias y cmo superarlas.
- 27 -
INFANTIL
Uno de los efectos negativos de la prematuridad es la interrupcin
de la nutricin feto-placentaria en un momento en el que los
sistemas de alimentacin postnatal an no estn maduro, siendo la
gravedad del problema directamente proporcional al grado de
prematuridad. Se sigue considerando, adems, que el crecimiento
ptimo postnatal sera aquel que nos permitiera alcanzar un patrn
de crecimiento similar al que hubiera seguido de haber permanecido
en tero. Como son cada vez ms los nios prematuros e
inmaduros que sobreviven, los retos para
proporcionarles una nutricin ptima que permita su crecimiento y
maduracin corporal son tambin cada vez mayores. A pesar de
todo, no se ha alcanzado un consenso sobre los verdaderos
objetivos de la alimentacin del pretrmino. El nio MBPN sufre
invariablemente un cierto grado de desnutricin, que no es ni
fisiolgica ni deseable, por lo que cualquier medida que la reduzca
ser buena siempre que no comprometa la salud del nio. Lo ideal
sera prevenir la desnutricin postnatal.
La recuperacin del ritmo de crecimiento puede tener muchas
ventajas, hacer que mejore el desarrollo y la talla, pero por el
momento no est claro cules son sus consecuencias metablicas
a largo plazo, dada la inmadurez del tubo digestivo, heptica, renal,
cerebral, etc. que suponen un obstculo a la hora de digerir y/o
eliminar determinados nutrientes, por lo quehasta el momento este
objetivo parece difcil.
Las metas nutricionales principales seran alcanzar un patrn de
crecimiento bien definido a corto plazo similar a las curvas de
crecimiento intrauterino, evitar las infecciones nosocomiales y la
enterocolitis necrosante (ECN) y obtener un desarrollo neurolgico y
fsico ptimo tanto a corto como a largo plazo. Adems, en el
objetivo de la alimentacin se mezclan otras series de factores no
atribuibles a una simple mezcla de nutrientes, como son aspectos
psicolgicos, culturales, de maduracin, adquisicin de funciones
fisiolgicas, de prevencin de la enfermedad a corto y largo plazo,
etc.
Ante los grandes pretrminos que no pueden mamar directamente
del pecho, surgen muchos interrogantes: si es conveniente darle
leche materna y si sus necesidades nutritivas estn cubiertas con
ella, la necesidad o no de dar fortificantes de la leche materna, y, si
es as, cundo, cunto y cmo darlo, qu papel tiene la succin no
nutritiva y la nutricin enteral mnima; cundo se puede poner el
nio al pecho, y cul es la posibilidad de que tome el pecho
directamente. Estas preguntas son difciles de plantear en algunas
ocasiones, ya que los problemas mdicos asociados que pueden
- 28 -
INFANTIL
plantear estos nios son prioritarios. Por lo tanto, el amamantar a
estos nios plantea un reto que difcilmente puede ser superado por
la voluntad de una madre, decidida a afrontar todos estos
obstculos, si no cuenta con el respeto y el apoyo tcnico y afectivo
de los profesionales sanitarios. Analizamos a continuacin algunas
de estas cuestiones.
BENEFICIOS DE LA LECHE MATERNA EN PRETRMINOS
Existen evidencias bien fundadas de los beneficios nutricionales y
protectores de la leche materna para los nios pretrmino,
incluyendo los RNMBP y los RNEBPN, por lo que es considerada la
mejor fuente de nutricin. Los RNMBP y RNEBPN van a necesitar
nutrientes extras para cubrir sus mayores necesidades. Como es
sabido, la concentracin de los componentes de la leche de mujer
varan con el grado de prematuridad. En lneas generales y en
comparacin con la leche a trmino, la leche pretrmino es
rica en protenas durante los primeros meses de lactancia
conteniendo entre 1,8- 2,4 g/dl. La digestin de las grasas es muy
efectiva en los RNMBP que reciben la leche de su propia madre
fresca y no tratada. La concentracin de lpidos es similar en
cantidad y calidad, aunque algunos autores encuentran mayor
cantidad en leche pretrmino que a trmino. Se ha observado que
los pretrminos menores de 1.500 g absorben el 90% de los lpidos
de la leche materna. Adems de su valor como fuente de energa,
algunos cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, como el
cido docosahexanoico (ADH) y el cido araquidnico (AA), estn
presentes en la leche humana y son componentes fundamentales
de las membranas celulares o precursores de eicosanoides,
biolgicamente importantes para conseguir una buena funcin
retiniana y un desarrollo neurolgico ptimo.
La leche pretrmino tiene un menor contenido en lactosa y su
aporte energtico es mayor (58-70 Kcal/dl) que la leche a trmino
(48-64 Kcal/dl) durante los cambios del primer mes, siendo las
concentraciones de macronutrienes, calcio y fsforo, ligeramente
ms elevadas (14-16 mEq/L y 4,7-5,5 mM/l respectivamente); pero
ni la leche pretrmino ni a trmino tiene suficiente calcio y fsforo
para cubrir las necesidades del RNMBP.
Las ventajas especiales de la leche materna para los RNMBP estn
muy estudiadas (Tabla II), entre ellas destacan los perfiles
fisiolgicos de lpidos y aminocidos, contienen, adems de los
aminocidos esenciales para todos los seres humanos, taurina,
glicina y cistina, esenciales para el prematuro; presentan una mejor
digestibilidad y absorcin de las grasas y protenas y una baja carga
renal de solutos; la presencia de enzimas activas de clulas y otros
- 29 -
INFANTIL
factores antiinfecciosos protegen al prematuro contra las
infecciones y frente a la enterocolitis necrosante, debido a su baja
osmolaridad, especificidad de especie y sus cualidades defensivas.
Las ventajas psicolgicas para la madre, que puede participar en
los cuidados de su hijo, son ms difciles de medir pero igual de
importantes.
La leche materna ha demostrado: una mayor proteccin contra las
infecciones y la ECN, una posible recuperacin ms temprana del
sndrome de distrs respiratorio y contribuye a producir una
maduracin ms rpida del tracto gastrointestinal. En general, los
micronutrientes aparecen en cantidades fisiolgicas en la leche
materna, y su biodisponibilidad es mayor en la leche materna que
en la artificial. Por otro lado, actualmente no existe evidencia clnica
de una alternativa nutricional que supere, o ni siquiera iguale, en
seguridad a la leche materna.
Sin embargo, el aporte de caloras, protenas y minerales de la LM
es insuficiente para cubrir las necesidades incrementadas de los
RNMBP. Estas deficiencias tienen sus consecuencias directas en el
crecimiento y la mineralizacin sea y tambin pueden tenerla en el
desarrollo neurolgico posterior debido a la gran vulnerabilidad
cerebral en un perodo tan crtico como el postnatal precoz.
Algunas de las deficiencias citadas de la leche materna para
pretrminos son fciles de superar con diferentes mtodos como
son: aumentar la cantidad de alimento (un nio pretrmino sano y
saludable puede tolerar ms volumen y entrada de lquidos), usar
leche materna recin extrada, utilizar la leche del final (ms rica en
grasa), alimentar mediante perfusin enteral continua o intermitente
durante la toma del pecho, agregar suplementos de calcio, fsforo y
vitamina D y utilizar el contacto piel-piel para mejorar la fisiologa de
la lactancia y el crecimiento.
FORTIFICANTES DE LA LECHE MATERNA
A pesar de aplicar todas las estrategias comentadas, los RNMBP
necesitan tomar la leche materna suplementada para conseguir un
crecimiento y una mineralizacin adecuada; estas deficiencias se
contrarrestan mediante la suplementacin con los denominados
fortificantes de la leche materna.
Los fortificantes son suplementos que aadidos a la leche de la
propia madre, aportan fundamentalmente, calcio, fsforo, protenas
y un aporte calrico extra.
Los beneficios a corto plazo de los fortificantes se han asociado con
una mejora en los parmetros somatomtricos, el balance
nitrogenado y el contenido mineral seo, y aunque no hay
evidencias de beneficios a largo plazo, en el momento actual se
- 30 -
INFANTIL
acepta la necesidad de su utilizacin; aunque est abierta la
investigacin sobre cul debera ser la composicin ptima de
dichos fortificantes.
En la tabla III
se recogen algunos de las aportes nutri-
cionales de los dos fortificantes comercia-
lizados en nuestro pas.
Existe una falta de uniformidad en la prctica de la iniciacin de los
fortificantes, pero en general, su uso se recomienda en los RN < 32
semanas o RN <1.500 g; el momento de iniciarlos suele ser una vez
que el paciente presenta una determinada tolerancia enteral, a partir
de los 10-14 das de vida, de forma gradual; hay autores que
consideran que se debe iniciar una vez alcanzada la alimentacin
enteral exclusiva y otros que lo dan ms precozmente si el nio est
estable. En algunos casos seleccionados puede incrementarse la
concentracin indicada (Tabla III) hasta 4 g/100 mL, siempre con la
precaucin de saber que a estas concentraciones el producto puede
ser discretamente hiperosmolar y por tanto se emplear fuera del
perodo de mayor riesgo de enterocolitis. Su utilizacin se
recomienda hasta que el nio tome la alimentacin directa al pecho.
NUTRICIN ENTERAL MNIMA (NEM)
Para reducir el riesgo de ECN, una de las principales estrategias
llevadas a cabo en pocas pasadas en Neonatologa consisti en
suprimir la alimentacin enteral durante largos perodos de tiempo.
Las revisiones sistemticas y los estudios publicados
posteriormente no confirmaron la bondad de dicha intervencin. Se
ha observado que en los lactantes que nunca han recibido
alimentacin enteral no hay secrecin de pptidos intestinales, ni de
hormonas trficas, gastrina, enteroglucagn y polipptido inhibidor
gstrico, teniendo dichas hormonas un papel clave en la activacin
del eje enteroinsular.
En contraposicin, la alimentacin enteral precoz proporciona
beneficios sobre la mucosa intestinal en los pretrmino mediante la
estimulacin del sistema nervioso entrico, ya sea directamente
estimulando los receptores o indirectamente mediante la liberacin
de las hormonas trficas y la activacin del eje enteroinsular. As
mismo, la introduccin enteral mnima de forma precoz, mejora la
tolerancia enteral, reduce el tiempo necesario para alcanzar una
alimentacin oral completa, disminuye la estancia hospitalaria y no
lleva a un incremento de ECN.
Se sigue aconsejando ser muy cuidadosos a la hora de iniciar la
NEM en los RNMBP muy inestables y/o crticamente enfermos; se
necesitan ms estudios multicntricos prospectivos para resolver
- 31 -
INFANTIL
este aspecto nutricional.
Cuando no est contraindicada en clnica, la alimentacin enteral
mnima debe iniciarse en los primeros das de vida e ir aumentando
de forma progresiva y constante, teniendo en cuenta el estado
clnico del neonato, siendo la leche fresca de su madre la
alimentacin preferida para ello.
SUCCIN NO NUTRITIVA
La succin no nutritiva (SNN) se comenz a utilizar hace ya algunos
aos en los nios pretrmino durante la nutricin enteral y en la
transicin de la alimentacin por sonda a alimentacin oral,
debido a que algunos estudios demostraron que dicha succin inicia
un movimiento peristltico de deglucin y mejora la respuesta
fisiolgica en todo el tracto gastrointestinal. Basados en la evidencia
clnica disponible, aunque hay limitaciones relacionadas al diseo
de los estudios, variabilidad en los resultados y ausencia de
resultados a largo plazo, se considera una intervencin beneficiosa
a corto plazo al facilitar el tiempo de transicin de la alimentacin
enteral a la oral, asociarse a un aumento ms rpido de peso y a
una hospitalizacin ms corta.
La succin de un chupete durante la alimentacin por sonda no
plantea riesgos ni efectos negativos a corto plazo, aunque s puede
plantear, en los RNMBP que estn prximos a realizar la transicin
a la alimentacin directa al pecho, el llamado sndrome de confusin
tetina-pezn, que puede llevar a una interferencia con el patrn de
succin normal al pecho. Por ello, debera evitarse el chupete en
este perodo y en este grupo de nios, siendo ms fisiolgico
aportar, a travs de los cuidados canguros, el contacto y la succin
al pecho mientras se le suministra la leche materna mediante sonda
nasogstrica, va enteral continua o intermitente o se le aporta la
leche materna mediante la alimentacin con vaso.
Con ello se obtiene una mejor asociacin, por parte del nio, de la
succin con la deglucin, se proporciona una buena experiencia del
inicio de succin y, por otro lado, se mejora el mantenimiento y la
produccin de leche ya que supone un fuerte estmulo en las
madres sometidas a la extraccin con sacaleches durante das e
incluso meses.
MANTENIMIENTO DE LECHE POR LAS MADRES DE
PREMATUROS; POSICIN Y XITO DEL AMAMANTAMIENTO
La produccin de leche por una madre que no est dando el pecho
directamente, como suele ser el caso de los RNMBP ingresados,
constituye un gran desafo para la mujer y para todo el personal de
neonatologa. Para reducir las tensiones, es fundamental el apoyo
tcnico y emocional hacia las madres que se estn extrayendo
- 32 -
INFANTIL
la leche para su hijo hospitalizado, favorecer el aumento del
contacto piel-piel con su hijo en cuanto su estabilizacin lo permita y
evitar la rigidez de horario, manteniendo unidades neonatales
verdaderamente abiertas a los padres. La produccin insuficiente de
leche es un problema que se hace ms crtico a medida que el
tiempo pasa, las necesidades del lactante aumentan y la produccin
lctea puede ser insuficiente.
Las madres deben disponer de un ambiente tranquilo para realizar
la extraccin de leche, donde puedan lavarse las manos, y para
almacenar los equipos y el material. Las unidades neonatales
deben disponer de un cierto nmero de bombas elctricas, tubos de
conexin individuales y de suficientes recipientes estriles que
pueden ser de cristal o de plstico.
Una vez extrada, la leche es utilizada o guardada en un
refrigerador o en un congelador, adecuadamente etiquetada y
fechada.
La produccin de leche se asocia con la frecuencia y duracin de
las extracciones. Las principales estrategias para extraer la leche
con xito seran: empezar lo antes posible despus del parto, pro-
mover un ambiente favorable, disponer del uso de bombas de
extracccin en el hospital, empezar poco a poco aumentando el
tiempo de extraccin a lo largo de la primera semana y extraerla de
forma ms regular cuando se observe la subida de la leche,
favorecer el contacto piel-piel con su hijo previa extraccin, explicar
la utilidad de las primeras succiones en los contactos piel-piel,
permitir un perodo de descanso a la madre (lo ideal es que las
madres pudieran estar con sus hijos disponiendo de habitaciones
de descanso) y, una vez que el nio comienza la alimentacin oral,
permitir el paso directo de sonda a alimentacin al pecho evitando
administrar biberones a los nios que van a ser amamantados. Las
primeras sesiones de amamantamiento deben consistir en contacto
piel- piel y buscar, oler, identificar el pecho de la madre.
Posteriormente, el objetivo ser aumentar gradualmente la leche
consumida directamente al pecho mientras se completa la
alimentacin por mtodos indirectos, sonda, vaso o cuchara para
evitar el sndrome de confusin tetina-pezn.
Estrategias de alimentacin con leche materna en el RNMBP y
RNEBPN
Informar a la madre, lo antes posible, de que su leche es la
mejor para su hijo pretrmino
Facilitar el uso de bombas, extraccin y mantenimiento de
leche en las Unidades Neonatales
Favorecer la nutricin enteral mnima o trfica con calostro
- 33 -
INFANTIL
materno
Usar leche fresca de su propia madre o refrigerada (antes de
48 horas). Si no hay leche fresca, usar leche congelada de su
madre, por orden de antigedad, para obtener las mayores
ventajas nutricionales
Iniciar el uso de fortificantes cuando la tolerancia enteral
alcanza los 100 ml/kg/da, y/o a la semana de vida
Los fortificantes de leche materna se recomiendan hasta que el
nio tome la alimentacin directa al pecho
El incremento de peso ptimo es 15 g/kg/da, si no se alcanza,
se usa suplemento de la leche "del final" de su madre. En
algunos casos seleccionados puede incrementarse la
concentracin del fortificante
Si no hay suficiente leche materna, suplementar con leche
especial para pretrminos
Proporcionar contacto piel-piel y entrada sin restricciones en la
Unidad
Favorecer la succin no nutritiva durante el contacto piel-piel
Cuidar la espera y la transicin en las madres de los nios que
no pueden mamar directamente: dar la leche materna por
sonda, vaso o cuchara (evitar confusin tetina-pezn)
Felicitar a la madre en las primeras "puesta al pecho" informar
de la utilidad del contacto piel-piel y de las primeras succiones
El nmero de tomas de pecho es variable. Hay nios que
comen cada 2 horas y otros a los que hay que despertar para
evitar desnutricin
Facilitar el contacto con grupos de madres en situaciones
similares
Cada Unidad debera tener al menos una persona experta en la

atencin a la lactancia materna que coordine estos aspectos y que
pueda ofrecer conocimientos actualizados y dar un apoyo
competente, tcnicamente correcto, consecuente y respetuoso a las
madres.
En general, todo pasa por el cuidado individualizado. As, un recin
nacido pretrmino pequeo pero sin patologa asociada necesita
menores cuidados.
Facilita enormemente el xito de la lactancia materna el informar
previamente de las dificultades y el proporcionar apoyo tcnico y
afectivo junto con el realizar el contacto piel-piel durante las tomas
del pecho. En los nios que todava no pueden mamar directamente
al pecho, hay que cuidar la espera. Hay que ser muy cuidadosos en
- 34 -
INFANTIL
informar, apoyar y adiestrar a estas madres, animndolas a la
posibilidad de amamantar y mantener la lactancia manteniendo
mientras tanto el contacto piel-piel con su hijo. La primera vez que
el nio es puesto al pecho, hay que felicitar a la madre, hacerle
disfrutar del momento, explicarle la utilidad de las primeras
succiones, la importancia de la buena posicin del nio al pecho e
informarle de la diferente forma de succin del pretrmino que
utiliza el patrn de sueo y mamadas largas.
Algunos neonatlogos consideran que mamar directamente del
pecho es demasiado agotador para los pretrminos menores de
1.500 g, aunque se observen buenos movimientos de succin. Sin
embargo, se ha demostrado que, contrariamente a lo que se
pensaba, se necesitan menos energa para mamar que para tomar
un bibern ya que el movimiento peristltico de la lengua, que es el
modo innato de mamar, inicia el movimiento peristltico del tracto
gastrointestinal y desencadena la deglucin. La temperatura,
frecuencia cardaca y respiratoria y saturacin de oxgeno de este
grupo de nios se mantiene ms estable cuando toman
directamente el pecho que cuando toman un bibern.
Si no se han ofrecido biberones, el neonato puede ser capaz de
mamar antes de alcanzar los 1.500 g y el volumen de leche suele
aumentar cuando el lactante comienza a tomar el pecho.
El xito del amamantamiento en este grupo de nios depende
adems de otros muchos factores, entre ellos la motivacin materna
para amamantar, el apoyo familiar, institucional y de la continuidad
de la atencin. De manera que el esfuerzo de haber iniciado y
mantenido la lactancia y de haber conseguido la alimentacin al
pecho durante el proceso de hospitalizacin, debe ser respetado,
continuado y recompensado con el poder amamantar y disfrutar de
ello, madre e hijo, el tiempo que deseen.
LACTANCIA EN ALGUNAS ENFERMEDADES MENOS

COMUNES Y RARAS
Celiaqua. No hay ninguna contraindicacin, sino todo lo contrario,

en que un lactante celaco tome leche materna que va a ser mejor
tolerada que las frmulas artificiales. La lactancia materna, especial-
mente si se mantiene ms all del perodo de introduccin del
gluten, retrasa la aparicin de celiaqua.
Los lactantes afectos de fibrosis qustica o mucoviscidosis
tolerarn mejor la leche materna y se beneficiarn de su mejor
digestibilidad y propiedades antiinfecciosas. Suele ser necesaria la
- 35 -
INFANTIL
administracin de enzimas pancreticas. Lamentablemente, en una
cultura de falta de confianza en la lactancia natural, la clnica de la
enfermedad conduce con demasiada frecuencia a la sustitucin de
la misma por frmulas artificiales antes de que se llegue al
diagnstico.
El tratamiento de la fenilcetonuria implica una dieta con cantidad
limitada pero no nula de fenilalanina, ya que se trata de un
aminocido esencial para el correcto desarrollo y crecimiento. La
leche materna tiene menos fenilalanina que las frmulas artificiales
o la leche de vaca y debe ser el complemento ideal a las frmulas
especiales sin fenilalanina que precisan estos nios: ello requerir
el mismo equipo experto e idnticos controles analticos
(semanales) que debe seguir el lactante con fenilcetonuria, aunque
no tome lactancia materna, para mantener los niveles de
fenilalaninemia entre 2 y 6 mg/100 ml. En los primeros meses de
vida, un lactante necesita de 300 a 400 mg de fenilalanina diarios:
tras el diagnstico es oportuno administrar slo leche sin
fenilalanina, extrayndose la madre leche para mantener la
produccin; tras alcanzar los niveles normales se ofrece una mayor
o menor cantidad, segn controles analticos, de la frmula especial
antes de las tetadas, dejando luego que el lactante se sacie al
pecho. Existen buenas guas de manejo y tratamiento de la
fenilcetonuria que contemplan esta posibilidad, dado que hay
evidencia de que las ventajas de la lactancia para el desarrollo
intelectual en la poblacin general son aplicables en nios con
fenilcetonuria.
Contenido en fenilalanina de leches y frmulas para lactantes
Rango y (media) en mg por 100 cc
Leche materna 24 a 58 (40)
Frmula de inicio 50 a 80
Frmula de continuacin 64 a 108
Leche de vaca 150 a 220 (180)
Los lactantes afectos de galactosemia precisan frmula especial
sin lactosa, ya que no metabolizan el producto de su hidrlisis, la
galactosa. La lactancia materna est contraindicada. El acmulo de
galactosa provoca inicialmente vmitos y diarreas, para luego
agravarse, desnutricin, problemas hepticos y retraso mental. ojo!
La enzima analizada es muy sensible al calor, y si la muestra no se
trata a una temperatura correcta pueden dar falsos positivos.
La intolerancia congnita a la lactosa es una rara enfermedad en la
que no existe en el intestino una enzima, la lactasa, necesaria para
hidrolizar la lactosa, principal carbohidrato de la leche materna,
apareciendo diarrea crnica y desmedro subsiguiente en el lactante
- 36 -
INFANTIL
amamantado. Precisa frmulas sin lactosa o hidrolizar la lactosa
con lactasa aadida a leche extrada. La leche materna, al contrario
de las frmulas artificiales, suele ser bien tolerada en la intolerancia
transitoria a la lactosa que se aprecia tras algunas gastroenteritis
graves.
La parte fundamental del tratamiento de la acrodermatitis
enteroptica se asentaba en alimentar al paciente con leche
materna cuando an no era conocido que su origen era una
absorcin deficitaria de zinc. Se sabe ahora que, pese al escaso
contenido de este metal en la leche materna, su biodisponibilidad es
muy superior a la de otros alimentos, motivo por el que los sntomas
de la enfermedad no suelen comenzar hasta despus del destete.
- 37 -

Tema E: Patología Materna e Infantil en Lactancia Materna

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tema E: Patología Materna e Infantil en Lactancia Materna

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TEMA E PATOLOGIA MATERNA E

Cuando una madre que est lactando enferma, la decisin sobre

La actitud depende de la gravedad del cuadro y del agente causal.

SINDROME DEL TNEL CARPIANO.

Ciruga mamaria previa

Epilepsia. Es posible la lactancia; aunque los frmacos pasan a la

Esclerosis mltiple. No est probado que la lactancia exacerbe la

Miastenia gravis. No se recomienda la lactancia porque supone un

PATOLOGA PSIQUITRICA Y PSICOLGICA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR

PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO

Preguntar a la madre cmo est la situacin, para poder ver cules

ENFERMEDADES COMUNES EN LACTANTES AMAMANTADOS

Como norma general, ninguna enfermedad infecciosa de un

Un problema puede surgir cuando el neonato tiene unas

ALTERACIN FUNCIN GASTROINTESTINAL

Clico, colitis, alergia protena leche de vaca.

Escasa ganancia ponderal

Principales dificultades para el amamantamiento

Principales estrategias para mejorar

NIOS CON CARDIOPATAS O DEFECTOS CARDACOS

El trmino cardiopata congnita incluye un enorme espectro de

ALTERACIONES EN LA ANATOMA ESTRUCTURAL DE LA

La mayor supervivencia neonatal obtenida en las dcadas

Cada Unidad debera tener al menos una persona experta en la

LACTANCIA EN ALGUNAS ENFERMEDADES MENOS

Celiaqua. No hay ninguna contraindicacin, sino todo lo contrario,

You might also like