POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 28 Juli 2017

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Apri Wawan

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Jumat, tanggal dua puluh delapan juli dua ribu tujuh belas pukul empat
belas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, melalui
permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Direktorat Reserse Kriminal Umum dengan nomor B/SI/VII/2017/Ditreskrimum,
penyidik Zainuri, SH Pangkat Komisaris Polisi NRP. 63030609 telah dilakukan pemeriksaan
luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F, dokter forensik Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III, dibantu oleh dokter polisi RS Bhayangkara,
dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode dua puluh
empat Juli dua ribu tujuh belas sampai dua puluh delapan Agustus dua ribu tujuh belas dan
dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah stase Forensik periode dua
puluh empat Juli dua ribu tujuh belas sampai lima Agustus dua ribu tujuh belas-----------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------
Nama : Apri Wawan------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------------
Umur : 33 tahun----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------
Agama : Tidak ada keterangan--------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tidak ada keterangan--------------------------------------------------------------
Alamat : Suka Menanti RT.04 RW.02 Bukit Kemuning Lampung Utara-------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------

1. Label dan segel Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

2. Pembungkus Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

3. Penutup Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

4. Pakaian Mayat : Sweater berwarna abu-abu tua dilengan kanan,kiri, dan

bagian belakang. Berwarna abu-abu muda pada bagian
depan. Merk Details, ukuran L. Kaos lengan pendek
berwarna putih biru abu-abu kotak-kotak. Merk
Cardinal, ukuran L. Kaos dalam berwarna abu-abu
muda, tidak ada merk dan ukuran. Celana jins berwarna
biru merk Levis, ukuran 34 dan mengenakan tali
pinggang berwarna coklat merk Levis. Celana dalam
berwarna abu-abu tua dengan list hitam pada bagian
pinggang, merk Calvin Klein, tidak ada ukuran-----------

5. Perhiasan : Tidak ada------------------------------------------------------

6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada------------------------------------------------------

7. Posisi Mayat : Mayat dalam posisi terlentang-----------------------------

8. Tanda-tanda Kematian-------------------------------------------------------------------------------

a. Lebam mayat : Ada, berwarna biru keunguan di punggung dan bokong

yang tidak hilang dengan penekanan ---------------------

b. Kaku mayat : Ada, kaku pada rahang, leher, siku, lutut, jari-jari
tangan dan kaki yang susah dilawan -------------------

c. Pembusukan : Tidak ada.---------------------------------------------------

9. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok mayat laki-laki, berumur tiga puluh

tiga tahun, perawakan sedang dengan panjang badan

2
 seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit
sawo matang, rambut hitam lurus dan tidak mudah
dicabut---------------------------------------------------------

10. Identifikasi khusus
:Ditemukan tato di betis kiri sisi luar yang membentuk
gambar Kalajengking dengan ukuran panjang lima
belas sentimeter dan lebar tujuh sentimeter. Terdapat
bekas luka pada lutut kanan dengan panjang tiga koma
lima sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter.
Terdapat bekas luka lima sentimeter di bawah lutut
kanan dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar
satu sentimeter. Terdapat bekas luka delapan sentimeter
di bawah lutut kanan dengan ukuran panjang empat
sentimeter dan lebar dua sentimeter. Terdapat bekas
luka di lutut kiri dengan ukuran panjang tiga koma
lima sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Terdapat
bekas luka pada tulang kering kiri dengan ukuran
panjang dua belas sentimeter dan lebar satu sentimeter.
Terdapat tahi lalat dengan jarak satu koma tujuh
sentimeter dari bibir bawah sebelah kiri dengan
diameter nol koma lima sentimeter. Terdapat tahi lalat
empat sentimeter dari rahang atas kiri dengan diameter
nol koma lima sentimeter dan terdapat rambut di atas
tahi lalat-----------------------------------------------

A. Pemeriksaan Luar-------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala : Bentuk simetris, rambut lurus warna hitam, tidak
mudah dicabut ukuran panjang empat koma lima
sentimeter. Tidak terdapat tanda kekerasan di kepala
dan pada perabaan tidak terdapat patah tulang-----------
2. Wajah : Bentuk simetris, terdapat bintik perdarahan di kedua
bola mata. Terdapat luka memar di bawah mata sebalah
kanan dengan jarak satu sentimeter dari mata kanan
dengan ukuran panjang nol koma enam sentimeter dan

3
 lebar nol koma enam sentimeter. Terdapat luka lecet
pada dahi sebelah kanan dengan jarak empat koma
tujuh sentimeter dari titik tengah atas hidung ke kanan
dan nol koma empat sentimeter dari atas alis kanan
dengan ukuran panjang satu koma tiga sentimeter dan
lebar nol koma enam sentimeter----
3. Mata : Mata kanan dan kiri dalam keadaan tertutup. Terdapat
bintik perdarahan pada kedua bola mata. Selaput
bening keruh. Lensa keruh. Selaput pelangi berwarna
coklat-----------------------------------------------------------

4. Hidung : Bentuk simetris. Tidak ada cairan yang keluar dari

kedua lubang hidung. Pada perabaan tidak didapatkan
patah tulang hidung. Tidak terdapat tanda-tanda
kekerasan------------------------------------------------------

5. Telinga : Bentuk simetris. Tidak ada cairan yang keluar dari

kedua lubang telinga. Tidak ada tanda-tanda kekerasan

6. Mulut : Simetris, warna putih pucat, tertutup, lidah tidak

tergigit. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang
rahang atas dan bawah. Rahang atas dan bawah kaku,
sukar dilawan. Gigi geligi, berwarna putih-kuning -----

------------------------------------------------------------------
US S S SS SS SS S S S SSU
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
U S SA S S S S S SS S S S XSU
Keterangan:
S: sound, U : Unerupted, X : Hilang, SA: Sisa Akar
1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring---------------
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I--
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III------------------------------------
Kesimpulan:--------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada gigi kanan atas tidak terdapat kelainan--------------------------------------------------
- Pada gigi atas kiri tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------
- Pada gigi bawah kiri terdapat gigi hilang pada gigi geraham besar I----------------------
- Pada gigi bawah kanan bawah terdapat sisa akar pada gigi geraham besar I------------
4

MP
 - Gigi geraham besar III tidak ada pada keempat bagian gigi 18, 28, 38, 48 -------------
7. Leher : Bentuk simetris, pada perabaan tidak didapatkan tanda-
tanda patah pada tulang leher, atau memar---------------

8. Dada : Bentuk simetris. Pada perabaan terdapat tanda patah

tulang iga kanan setinggi puting susu. Tidak terdapat
memar atau tanda kekerasan.-------------------------------

9. Perut : Bentuk simetris, cembung, teraba keras. Tidak terdapat

memar atau tanda kekerasan. Tidak ada tanda-tanda
pembusukan---------------------------------------------------

10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, terdapat rambut kemaluan,

lubang kemaluan tidak ada kelainan, tidak ada keluar
cairan maupun darah dari kemaluan, Tidak dijumpai
tanda-tanda kekerasan ---------------------------------------

11. Punggung : Bentuk simetris. Pada punggung kiri atas, seratus dua
puluh enam sentimeter dari tumit kiri dan sebelas
sentimeter dari garis tengah tubuh terdapat luka
tembak masuk dengan diameter satu sentimeter,
dijumpai kelim lecet dan kelim memar pada sekitar
luka tembak. Terdapat lebam mayat pada punggung
bagian atas dan punggung bagian bawah, warna biru
keunguan, bentuk simetris, tidak hilang dengan
penekanan-----------------------------------------------------

12. Bokong : Bentuk simetris, pada perabaan tidak terdapat tanda

tanda patah tulang, terdapat lebam mayat pada bokong
bagian atas, warna biru keunguan, bentuk simetris,
tidak hilang dengan penekanan-----------------------------

13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,

Tidak ditemukan tinja yang keluar dari dubur.-----------

14. Anggota Gerak Atas : ------------------------------------------------------------------

5
 Kanan : Bentuk simetris, Jari tangan berkuku pendek berwarna
putih pucat bercampur kebiruan----------------------------
Kiri : Bentuk simetris, Jari tangan berkuku pendek berwarna
putih pucat bercampur kebiruan----------------------------
15. Anggota Gerak Bawah : -------------------------------------------------------------------
Kanan : Bentuk Simetris. Jari kaki berkuku pendek berwarna
pucat. Terdapat bekas luka pada lutut kanan dengan
panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar dua koma
lima sentimeter. Terdapat bekas luka lima sentimeter di
bawah lutut kanan dengan ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Terdapat bekas
luka delapan sentimeter di bawah lutut kanan dengan
ukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua
sentimeter------------------------------------------------------
Kiri : Bentuk Simetris. Jari kaki berkuku pendek berwarna
pucat. Pada lutut kiri terdapat luka lecet dengan ukuran
panjang satu koma enam sentimeter dan lebar satu
koma empat sentimeter. Terdapat luka lecet tujuh
sentimeter di atas jempol kiri dengan ukuran panjang
nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma empat
sentimeter. Terdapat bekas luka di lutut kiri dengan
ukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar
tiga sentimeter. Terdapat bekas luka pada tulang kering
kiri dengan ukuran panjang dua belas sentimeter dan
lebar satu sentimeter------------------------------------------
16. Proyektil : Dilakukan pengambilan
peluru pada dada kanan dengan jarak tiga sentimeter
dari puting susu kanan ke arah tengah tubuh. Dijumpai
warna peluru emas. Bentuk tidak lonjong lagi. Ukuran
panjang satu koma tujuh sentimeter dan diameter nol
koma tujuh sentimeter. Ditemukan juga patahan tulang
iga dengan ukuran panjang satu koma tiga sentimeter,
lebar satu koma empat sentimeter dan tinggi nol koma

6
 enam
sentimeter------------------------------------------------------

B. Pemeriksaan Dalam -------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam ------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dikenal, Apri Wawan, usia tiga puluh tiga tahun,
perawakan sedang dengan panjang badan seratus enam puluh delapan sentimeter. Dari hasil
pemeriksaan luar, ditemukan luka tembak masuk pada punggung kiri dan pada dada kanan
dengan perabaan terdapat patah tulang iga serta luka memar pada mata sebelah kanan.
Kemungkinan penyebab kematian adalah perdarahan dalam rongga dada yang disebabkan
oleh luka tembak. Untuk mengetahui penyebab pasti kematian diperlukan pemeriksaan
dalam---------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda FK UNSRI: Galih Nugraha (04084821618217)

7
Nia Fitriyanti (04084821618218)
Abdur Rozak (04084821618219)
Rofifah Dwi Putri (04084821618228)
Almira Zada Susanto (04054821618124)

Dokter Muda FK MUHAMMADIYAH:

Elba Fitrah Febriana (712016051)
Novinda Mutiara Fajar (712016053)
Melyta Rahmi Sari (712016086)
Astri Ningsih (712016091)
M. Syakirby (712016067)