HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Nombre: Ricardo Elias Caseda

Sexo: Masculino

Edad: 62 aos

Raza: Negra

Lugar de nacimiento: Monteria

Procedencia: Barranquillla

Religin: Catlico

Idioma: Espaol

Estado civil: Casado

Grado de instruccin: Primaria incompleta

Ocupacin: Mecnico

Grupo sanguneo: No refiere

Fecha y hora de ingreso: 12/07/2017 a las 8:30 am

Informante: Directo

Confiable: Si

1) Perfil del paciente:

Trabaja de mecnico en su misma ciudad de procedencia. Casado y con 4 hijos.

Refiere que se levanta a las 7a.m realiza su aseo personal y se va a su sector de trabajo a las
8:30 a.m toma su desayuno, 10 a.m come un refrigerio y sigue trabajando, 12:30 p.m
almuerza y descansa hasta las 1:30 y sigue trabajando hasta las 6 p.m, a las 8p.m cena y se va
descansar.

Antecedentes nocivos: Fumador pesado y bebedor social.

2) Molestia principal: Dolor lumbar.

3) Enfermedad Actual:

TE: 5das FI: Insidioso Curso: Progresivo

Relato cronolgico de enfermedad:

Diagnstico de Hipertensin arterial hace 15 aos controlado con enalapril 1 Tab mas
alprazolan una quinta parte

5 das antes del ingreso, indica dolor abdominal en regin lumbar izquierda de intensidad de
3/10 con frecuencia episdica, dolor tipo incante, irradiacin a la parte posterior lumbar y la
escapula, dificultad para sentarse y el dolor calmaba al echarse. No manifiesta cefalea, fiebre,
nuseas ni vmitos, diarreas y dificultad para orinar.

Los das siguientes la intensidad aumentaba y localizado en la regin lumbar y a 2 das antes
del ingreso presento dolor en la espalda encima de la cintura y porcin lumbar , de frecuencia
progresiva, disuria con mal olor, polaquiuria escalofros, sensacin de alza trmica no
cuantificada, nuseas y vmitos de manera episdica 2 a 3 veces por da .
1 da antes del ingreso las sntomas son ms constantes, el dolor aumenta, dificultad para
caminar, mareos, astenia y aumento del dolor al orinar, polaquiuria.
En emergencia llega con dolor lumbar y dificultad para orinar ardor y la orina disminuida en
volumen y con sensacin de alza trmica no cuantificada.
En hospitalizacin paciente presenta diaforesis, polidipsia, dolor en la espalda en la porcin
lumbar de tipo incante y dificultad para caminar con temperatura de 37,6 y cefalea
generalizada sin nauseas y vmitos. Diuresis, polaquiuria de manera constante.

El examen de laboratorio indica;

Leu: 8900 Abast: 0 Segmn: 54 Linfocitos; 46

Hcto: 41,5 % Gluc: 87 Urea: 25 Creat: 1.38 Plaquetas: 212 000
Hematies: 3-2 xc Leucocitos 3-5 xc
Clulas epiteliales: escasas cristales: negativos cilindros: negativo
Bact. Abudantes

AGA:
Ph: 7,44 PCO2:34,1 PO2: 71,8 SO2%: 95,5 HCO3:23,5 PO2/FIO2: 353,7
Na+: 137,9 K+:3,93 Cl-: 106,7 Ca: 0,98 Mg: 0,45

Funciones biolgica:

- Apetito: Conservado
- Sed: Polidipsia
- Orina: Disuria , polaquiuria y olor fuerte del orine y color amarillo claro
- Deposiciones: Conservada, en color, frecuencia, cantidad y consistencia.
- Sueo: Conservado

Antecedentes Fisiolgicos:

Nacido de parto eutcico en monteria.

Historia mdica previa:

Enfermedades: Hipertensin Arterial controlada hace 15 aos con enalapril y alprazolan

Inmunizaciones: completas

Alergias: alrgico a las penicilinas

Historia familiar:

o Padre: Falleci de un pie diabetico

o Madre: Falleci por IRC
o Hermanos: 15 hermanos y uno sufre de hipertensin arterial y con cardiomegalia.
o Esposa: Sana
o Hijos: 4 hijos sanos

Intervenciones quirrgicas: Operacin abdominal por accidente automovilstico hace 19 aos

y afecto a su rin y intestino lesionados.

Historia epidemiolgica: Ninguna

Vivienda: casa de material noble, con 5 habitaciones, viven 4 personas, no crianza de animales
y cuentan con luz, agua y desage. El carro de basura pasa 4 veces a la semana.

Revisin por sistemas:

Presenta dolor con intesidad de +++/++

Cabeza: no cefalea.

Ojos: Carnosidad en ambos ojos agudeza visual conservada y no utiliza lentes.

Odos: agudeza auditiva conservada, no zumbidos, no dolor, no otitis.

Nariz: olfato conservado, no presente secreciones ni epistaxis.

Boca: no presenta ulceracin, caries y falta de dentadura en los molares

Garganta: no presenta ardor en lengua, no presenta amigdalitis, ni faringitis.

Cuello: No presenta dolor de nuca, no bocio, ni tumoraciones

Cardiorrespiratorio: normal

Gastrointestinal: Dolor tipo punzante en regin lumbar izquierdo , nauseas y vomitos .

Genitourinario: dolor lumbar y disuria ,polaquiuria .

Endocrino: normal

Locomotor: conservado
Neuromuscular y psiquitrico: normal.

Examen fsico:

Fecha: 12/07/2017 Hora: 9:30a.m

1) Signos vitales: P/A: 140/90 mmHg FR: 19 rpm FC: 62lpm T: 37,4
2) Somatometria: Peso: 56 Kg Talla: 1,58 cm IMC: 22,43 Circunferencia Abdominal:
62 cm
3) Apreciacin general:

Aparente Regular estado general (AREG), Aparente regular estado de hidratacin (AREH),
Aparente regular estado de nutricin (AREN).persona orientado en tiempo persona y espacio
(OTEP), colabora con examen fsico.

Estado nutricional:

Habito corporal: Leptosomico

Postura: Decbito dorsal.

Fascies: De dolor.

Piel y faneras:

Color: Raza negra no cambios de color en ninguna parte de su cuerpo

T: Normotermica
Turgor: signo del pliegue 2 seg
Elasticidad: conservada en las extremidades
Textura: Arrugada por atrofismo senil
Grosor: Delgada
Vascularidad: No se aprecian circulacin colateral
Lesin: No presenta lesiones solo una cicatriz en el mesogastrio

Uas: coloracin blanca, gruesas y cortas conservadas se aprecia figura

ungueal, no quebradizas con lneas verticales marcadas

Tejido celular subcutneo: no edemas.

Linfticos: ganglios no palpables.

Exploracin fsica por regiones:

Cabeza:

Crneo: A la inspeccin se encuentra crneo normocfalo, pelo blanco moderadamente de

buen implante sin lesiones aparentes. A la palpacin, se confirma buena implantacin. Cuero
cabelludo hidratado. Sin lesiones ni tumoraciones.

Cara: ovoide, simtrica, con movimientos voluntarios.

Ojos: simtricos, pequeos, sin exoftalmos ni enoftalmias. Parpados ntegros, acorde a la

coloracin del resto del cuerpo, sin lesiones aparentes.

Conjuntivas hidratadas y carnosidad en ambos ojos. Saco lacrimal permeable y sin secreciones.

Cejas: distribuidas uniformemente, escazas, de color negro y textura fina.

Nariz: Pirmide nasal asimtrica, con fosas nasales asimtricas, sin presencia de dolor en los
senos paranasales (frontal y maxilar).

Boca: A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros hidratados, color rosado,

hidratada, encas sin gingivitis ni gingivorrea, con caries y dentadura superior y inferior
incompleta.

Cuello:a la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas aparentes.
Ala palpacin no se encuentran ganglios. Toroide no palpable.

Trax:

Inspeccin: traxsimtrico, color acorde al resto del cuerpo, sin lesiones drmicas aparentes.
Mvil a la respiracin sin esfuerzo.

Palpacin: Respiraciones con ritmo, frecuencia, amplitud conservada , vibraciones vocales

conservada

Percusin: Sonoridad resonante.

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares. No presencia de

estertores secos ni hmedos

Cardiovascular:

Inspeccin: IY (-) , IHY (-)simtrico y color conservada.

Palpacin: Pulso radial palpable , no choque de punta.

Percusin: Matidez cardiaca conservada

Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, no presencia de tercer ruido cardiaco.

Abdomen:

Inspeccin: abdomen ligeramente globoso, simtrico, cicatriz en mesogastrio .

Auscultacin: Ruidos Hidroareos (+).

Percusin: Timpnico

Palpacion: Dolor a la palpacin profunda en regin lumbar izquierda

Genitourinario:

Percusin: puo percusin lumbar (+). Punto renoureteral superior y medio (-)

Examen neurolgico: Paciente con OTEP, No signos menngeos, no signos de babinski , no

atrofismo muscular , tono muscular conservado , Fuerza muscular grado 5 en miembros
superiores y grado 5 en miembro inferior, reflejos conservados.

Datos bsicos:

1. Edad: 62 aos
2. Varn
3. Mecanico
4. P.A : 140/90
5. F.C: 62 lpm
6. F.R: 19 rpm
7. T: 37,4 C
8. Peso: 56 kg
9. IMC: 22,43
10. Circunferencia abdominal : 62
11. AREG , AREN , AREH , OTEP
12. IY(-)
13. HTA desde hace 15 aos controlada
14. Carnosidad en ambos ojos
15. Dolor abdominal en regin lumbar izquierda
16. Nauseas y vomitos
17. Disuria
18. Polaquiuria
19. Mal olor de la orina
20. Escalofrios
21. Cirugia de abdomen
22. Dificultad para caminar
 23. Polidipsia
24. RHA (+)
25. PPL: (+)
26. PRU: (-)
27. Astenia
28. Mareos
29. Si cefalea
30. Si caries
31. Dentadura incompleta
32. No usa lentes
33. No estertores secos ni hmedos
34. No signos menngeos
35. No vrtigos
36. No Hiporexia

Problemas de Salud:

P1- ITU
P2- Insuficiencia renal
P3- Hta controlada

Diagnstico Diferencial:

P1-
D1- Pielonefritis
D2- Uretritis
D3- Cistitis
D4- Ureteritis
D5- Prostatitis

P2-

D1-Insuficiencia prerenal (Azoemia)

D2- Necrosis tubular aguda
D3- Insuficiencia postrenal ( Obstruccin renal)

P3-

- D1- Hipertensin refractaria

- D2. Hipertensin vasculorenal
Plan diagnostico

- Hemograma completo, Hcto, VSG,.Sedimento urinario completo

- AGA, Rx abdomen , tomagria de abdomen
- EKG, creatinina, Urea, albumina, perfil lipdico

Plan teraputico:

- Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas I.V por 7 dias

- fluidoterapia

- Enalapril 10 mg VO c/12h

Indicacin Mdica:

1. Reposo en cama elevado a 45

2. Dieta Balanceada Hiposdica, hipoglucida, hipocalrica
3. Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por 7 das
4. Enalapril10mg 1 tab/12h VO

Evolucin: 24/07/17

Hora: 8:25 a.m

(S) No refiere fiebre, indica que el da de ayer le sacaron muestra de sangre y que esta en
ayunas para anlisis de laboratorio. Presenta polidipsia, polaquiuria, no disuria, astenia,
sensacin de mareos al leer un peridico, dolor en miembros inferiores de intensidad de 4/10
y dolor en la espalda regin lumbar con intensidad de 3/10 con frecuencia episdica de
manera incante

(O) PA: 130/80 T: 37,2C FC: 68 lpm FR: 18 rpm

AREG, REN, REH, afebril

Apa. Cardiovas.: Ritmos cardiacos rtmicos, pulsos palpables, no soplos

Ap. Respirat.: MV pasa en ACP, no disnea, no crepitos, no sibilantes.
Ap. Gastroint.: Blando depresible, no doloroso,RHA (+),
Ap. Genitourin.: PPL: ( + ) PRU: ( - )
Sist. Neurol.: Despierto, OTEP, no rigidez de nuca, no signos de focalizacin, no
signos menngeos

(A) Evolucin Favorable contra la infeccin, estable hemodinamicamente con respuesta al

antibitico y al antihipertensivo.

(P) Seguir tratamiento antibitico, antihipertensivo y control de la urea y creatinina.