000789356

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
ESCOLA DE ENGENHARIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA DE PRODUO
PAULO APELLES CAMBOIM DE OLIVEIRA
PROPOSTA DE SISTEMTICA PARA

PREVENO DE ACIDENTES A PARTIR DA
AVALIAO DE ERROS ATIVOS E
CONDIES LATENTES
Porto Alegre
2011
PROPOSTA DE SISTEMTICA PARA PREVENO DE

ACIDENTES A PARTIR DA AVALIAO DE ERROS ATIVOS E
CONDIES LATENTES
Tese submetida ao Programa de Ps-

Graduao em Engenharia de Produo, da
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, como requisito parcial obteno do
ttulo de Doutor em Engenharia de
Produo, na modalidade Acadmica, na
rea de concentrao em Sistemas de
Produo.
Professor Orientador: Dr. Fernando

Gonalves Amaral
PORTO ALEGRE
2011
PROPOSTA DE SISTEMTICA PARA PREVENO DE ACIDENTES A

PARTIR DA AVALIAO DE ERROS ATIVOS E CONDIES LATENTES
Esta tese foi julgada adequada para a obteno do ttulo de Doutor em Engenharia de
Produo na modalidade Acadmica e aprovada em sua forma final pelo Orientador e
pela Banca Examinadora designada pelo Programa de Ps-Graduao em Engenharia
de Produo, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
____________________________________________
Prof. Orientador Dr. Fernando Gonalves Amaral
Orientador PPGEP/UFRGS
____________________________________________
Profa. Dra. Carla Schwengber ten Caten
Coordenadora PPGEP/UFRGS
Banca Examinadora:
Professor Antnio Augusto de Paula Xavier, Dr. (PPGEP/UTFPR)
Professor Jlio Carlos de Souza van der Linden, Dr. (PGDESING/UFRGS)
Professor Michel Jos Anzanello, Dr. (PPGEP/ UFRGS)

Dedicatria I
Clarice, querida esposa e companheira.
Aos meus filhos, Vitor e Larisse, por me
mostrarem a alegria de viver e suportarem
novamente minha ausncia.
Dedicatria II
Ao meu sogro e amigo Jos Moacir de Lemos
(em memria).
AGRADECIMENTOS
O autor agradece as pessoas e as instituies que colaboraram para a

realizao deste trabalho.
Aos professores e funcionrios do Programa de Ps-Graduao em
Engenharia da Produo da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Centro e da
Direo da Universidade Tecnolgica Federal do Paran Campus Pato Branco pela
realizao do Programa de Doutorado Interinstitucional - DINTER UTFPR/UFRGS.
Ao apoio dos rgos de fomento, Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de nvel Superior CAPES e Fundao Araucria.
Aos servidores da Universidade Tecnolgica Federal do Paran Campus
Francisco Beltro, em especial a equipe diretiva.
Ao professor Dr. Fernando Gonalves Amaral, pela confiana e competente
orientao.
Aos funcionrios do Departamento de Servios e Manuteno de Francisco
Beltro da Companhia Paranaense de Energia Eltrica COPEL, em especial o Sr.
Flvio de Medeiros, o tcnico Cleverson Balsanello e o engenheiro Jos Roberto
Lopes.
Aos amigos e amigas, Rosangela Marquezi, Norma Brambilla, Hernan
Vielmo, Elizabete Hashimoto, Anas de Oliveira, Alessandra Machado, Alexandre
Coelho, Silvana Soares, Joice Sorgatto e Maria Ane pela colaborao e amizade.
professora Lcia Farian de Lemos e meus cunhados Cthia, Timoto,
Moacir e Daniela pela compreenso e auxlio.
Aos meus irmos Luiz Augusto, Maria Isabel, Plnio, Jos David, Antonio e
suas famlias pelo apoio e carinho nos momentos mais difceis.
Alzira, minha av (em memria), pelo exemplo de vida, ao meu pai, Luiz
Carlos (em memria), pelo exemplo de profissionalismo e a minha me Eny, pelo
exemplo de amor e dedicao.
RESUMO
O objetivo geral desta tese foi conceber uma sistemtica para elaborar um plano de
preveno, a partir do delineamento das falhas humanas, com a finalidade de
minimizar os acidentes numa organizao. Essa sistemtica est baseada no
pressuposto de que as organizaes podem aprender com os acidentes, e que estes no
so decorrentes de comportamentos inapropriados dos trabalhadores, mas
consequncia de um contexto organizacional desfavorvel, e nos conceitos
provenientes dos erros ativos e das condies latentes, propostos como fatores causais
de um acidente. Para se alcanar tal objetivo, foi realizada reviso bibliogrfica acerca
dos assuntos pertinentes e, a partir deste estudo, foi concebida a proposta inicial da
sistemtica para, em seguida, submet-la a um estudo de caso. A reviso de literatura
abordou as teorias sobre como os acidentes acontecem, qual a participao do erro
humano nestes eventos, quais os tipos de erros, como eles se manifestam e quais as
tcnicas de preveno. Alm disso, a reviso de literatura permitiu avaliar o Sistema
de Anlise e Classificao de Fatores Humanos (HFACS), tcnica desenvolvida para
identificar e classificar os erros humanos, de forma ordenada, percebendo-se que este
sistema possui limitaes e que as tcnicas de preveno enfatizam aes centradas na
segurana operacional, no abrangendo outros nveis na organizao. A proposta
inicial da sistemtica foi concebida em dois mdulos: o de Investigao, que visa
entender como a organizao conduz o processo de anlise dos acidentes e determinar
os principais erros ativos e as condies latentes, por meio de mltiplas fontes de
evidncia, baseando-se nas categorias e subcategorias do sistema HFACS e com a
utilizao de entrevistas com grupos focados e de observao no-participante; e o
mdulo de Preveno, o qual procura, juntamente com a equipe gerencial da empresa,
determinar aes de preveno estratgicas para a organizao. Com os resultados
empricos obtidos, foi possvel avaliar o emprego da sistemtica numa concessionria
de energia eltrica, detectando-se pontos de melhorias e estabelecendo a verso final
da mesma, alm de se definir parmetros de como aplic-la. Constatou-se, tambm,
que a sistemtica possibilita, por meio do cenrio dos erros ativos e das condies
latentes, visualizar setores que necessitam intervenes na rea de segurana,
auxiliando, dessa forma, este setor na organizao, alm de permitir avaliar o
desempenho da Gesto do Sistema de Segurana e Sade do Trabalho (GSST) da
empresa.
Palavras-Chave: Investigao de acidentes, erro ativo e condies latentes, sistemtica

de anlise e preveno de acidentes.
ABSTRACT
The object of this thesis was to conceive a framework to develop a prevention plan,
based on the outlining of human errors, in order to minimize accidents in
organizations. This work is based on the assumption that organizations can learn from
accidents, and that these are not due to workers inappropriate behavior, but because of
an unfavorable organizational context; and on concepts originated from active errors
and latent conditions proposed as casual factors in an accident. To reach such object,
we reviewed literature on relevant subjects and from that study the original proposal of
the system was conceived and subjected to a case study. The literature review
approached the theories on how accidents happen, the role of human errors in such
events types of errors concerned, how they manifest themselves in accidents and
which are the prevention techniques. In addition, the literature review allowed, an
evaluation of the Human Factor Analysis Classification System HFACS, a
framework developed to identify and classify human error, in an orderly manner, but
with limitations; and prevention techniques are centered on operational safety, not
involving other levels of the organizations. The initial framework proposal was
designed in two modules: the Research Module, aiming to understand how the
organization conducts the process of analysis of accidents, and to determine the main
active errors and latent conditions using multiple sources of evidence based on the
categories and subcategories of the HFACS, on interviews applied to focused groups
and on non-participant observation; and the Prevention Module, which aims to
determine prevention strategies for the organization, together with their management
team. With the results attained in the case study, it was possible to evaluate
performance the framework in an electric utility company, detect improvement points,
establish its final version and set the parameters on how to apply it. It was also noted
that, by means of the active errors and the latent condition settings, this framework is
able to help the sectors of a company as it displays where assistance in the security
field is needed; besides allowing the organization to evaluate the management
performance of the Safety and Health at Work System.
Key Words: Accident investigation, active error and latent conditions, systematic
analysis and accident prevention.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 ETAPAS DO ESTUDO ................................................................................................... 25

FIGURA 2 MODELO DE ACIDENTE ORGANIZACIONAL ......................................................... 49
FIGURA 3 MODELO DO QUEIJO SUO ...................................................................................... 51
FIGURA 4 MODELO HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM
HFACS ............................................................................................................................ 54
FIGURA 5 CATEGORIAS DE ATOS INSEGUROS........................................................................ 55
FIGURA 6 CATEGORIAS DE PR-CONDIES PARA ATOS INSEGUROS ........................... 58
FIGURA 7 CATEGORIAS DE SUPERVISO INSEGURA............................................................ 62
FIGURA 8 FATORES ORGANIZACIONAIS QUE INFLUENCIAM OS ACIDENTES ............... 64
FIGURA 9 CONCEPO DA SISTEMTICA PROPOSTA .......................................................... 93
FIGURA 10 ESTRUTURA DA SISTEMTICA PROPOSTA COM MDULOS, FASES E
ETAPAS.......................................................................................................................... 94
FIGURA 11 MTODO DE INVESTIGAO HFACS PARA A SISTEMTICA ....................... 102
FIGURA 12 MODO PREDOMINANTE DE ANLISE DE TAREFA .......................................... 109
FIGURA 13 CARACTERIZAO DA SISTEMTICA PROPOSTA .......................................... 123
FIGURA 14 COMPOSIO ACIONRIA EM 30 DE JUNHO DE 2010 ..................................... 126
FIGURA 15 ORGANOGRAMA DA COPEL .................................................................................. 128
FIGURA 16 REA DE ABRANGNCIA DEPARTAMENTO DE SERVIOS E
MANUTENO DE FRANCISCO BELTRO DSMFBL ..................................... 130
FIGURA 17 ORGANOGRAMA DO DSMFBL .............................................................................. 132
FIGURA 18 FLUXOGRAMA DOS PROCEDIMENTOS ADOTADOS CONFORME A
GRAVIDADE DO ACIDENTE ................................................................................... 142
FIGURA 19 GRFICO COM O NMERO E A RESPECTIVA PORCENTAGEM DE
ACIDENTES CONSIDERADOS NOS PERODOS AVALIADOS ........................... 143
ACIDENTES POR MS NO PERODO DE 2006 A 2010 ......................................... 144
ACIDENTES CONSIDERADOS POR DIAS DA SEMANA NO PERODO DE
2006 A 2010 .................................................................................................................. 145
ACIDENTES CONSIDERADOS POR HORRIO NO PERODO DE 2006 A
2010............................................................................................................................... 146
ACIDENTES CONSIDERADOS POR SETOR NO PERODO DE 2006 A 2010 ..... 147
ACIDENTES CONSIDERADOS POR ZONA DE ATENDIMENTO NO
PERODO DE 2006 A 2010 ......................................................................................... 147
ACIDENTES CONSIDERADOS POR LOCALIZAO NO PERODO DE 2006
A 2010 ........................................................................................................................... 148
ACIDENTES CONSIDERADOS POR TIPO DE SERVIO NO PERODO DE
2006 A 2010 .................................................................................................................. 149
ACIDENTES CONSIDERADOS POR TIPO DE ACIDENTES NO PERODO DE
2006 A 2010 .................................................................................................................. 150
ACIDENTES CONSIDERADOS POR GRAVIDADE NO PERODO DE 2006 A
2010............................................................................................................................... 151
ACIDENTES CONSIDERADOS POR TIPO DE LESO NO PERODO DE 2006
A 2010 ........................................................................................................................... 152
ACIDENTES CONSIDERADOS POR TIPO DE FUNO NO PERODO DE
2006 A 2010 .................................................................................................................. 153
ACIDENTES CONSIDERADOS POR IDADE NO PERODO DE 2006 A 2010 ..... 153
ACIDENTES CONSIDERADOS POR TEMPO NA EMPRESA NO PERODO
DE 2006 A 2010 ........................................................................................................... 154
ACIDENTES CONSIDERADOS POR TEMPO NA FUNO NO PERODO DE
2006 A 2010 .................................................................................................................. 155
FIGURA 34 GRFICO DO PERFIL DOS ENTREVISTADOS PELA ESCOLARIDADE .......... 157
FIGURA 35 GRFICO DO PERFIL DOS ENTREVISTADOS PELA IDADE............................. 157
FIGURA 36 GRFICO DO PERFIL DOS ENTREVISTADOS PELO TEMPO DE EMPRESA .. 158
FIGURA 37 DIAGRAMA COM OS AGENTES CAUSADORES DE ACIDENTES .................... 180
FIGURA 38 HFACS ADAPTADO PARA SISTEMTICA PROPOSTA ...................................... 213
FIGURA 39 ESTRUTURA DA SISTEMTICA COM MELHORIAS .......................................... 215
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 CARACTERIZAO E ABORDAGENS ADOTADAS NO ESTUDO ..................... 25

QUADRO 2 ESTUDOS DO ERRO HUMANO COMO CAUSADORES DE ACIDENTES EM
INDSTRIAS PETROQUMICAS................................................................................ 38
QUADRO 3 SNTESE DO ERRO HUMANO E SUAS CARACTERSTICAS .............................. 43
QUADRO 4 LOCALIZAO DOS NVEIS DE DESEMPENHO EM RELAO AO MODO
DOMINANTE DE CONTROLE COGNITIVO DA ATIVIDADE E
NATUREZA DA SITUAO ....................................................................................... 46
QUADRO 5 VARIAES DE DESEMPENHO EM FUNO DA QUALIDADE DAS
REGRAS E DO CONHECIMENTO .............................................................................. 48
QUADRO 6 DEFINIO DE BARREIRAS .................................................................................... 50
QUADRO 7 NOVAS DENOMINAES ....................................................................................... 101
QUADRO 8 DEFINIO CONSTITUTIVA DAS CATEGORIAS ANALISADAS .................... 104
QUADRO 9 AES DE PREVENO PARA O NVEL ATOS DO OPERADOR .................... 112
QUADRO 10 AES DE PREVENO PARA O NVEL PR-CONDIES PARA
REALIZAO DAS TAREFAS ................................................................................. 117
QUADRO 11 AES DE PREVENO PARA O NVEL FATORES GERENCIAIS................ 120
QUADRO 12 AES DE PREVENO PARA O NVEL FATORES ORGANIZACIONAIS .. 122
QUADRO 13 PROCESSOS E AS RESPECTIVAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
PELOS SETORES EXISTENTES NO DSMFBL ........................................................ 131
QUADRO 14 CONDIES LATENTES E ERROS ATIVOS NAS RESPECTIVAS
CATEGORIAS DO SISTEMA HFACS ....................................................................... 183
QUADRO 15 PLANO DE PREVENO DOS ERROS ATIVOS E CONDIES
LATENTES .................................................................................................................. 199
QUADRO 16 SELEO DE ESTUDOS RECENTES ENVOLVENDO O HFACS ..................... 203
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 ABRANGNCIA DOS SERVIOS PRESTADOS PELO DSMFBL ......................... 132

TABELA 2 NMERO DE COLABORADORES PERTENCENTES AO DSMFBL E SUAS
RESPECTIVAS FUNES ......................................................................................... 133
TABELA 3 NMERO DE EVENTOS CONSIDERADOS DURANTE OS PERODOS
ANALISADOS ............................................................................................................. 137
TABELA 4 ANLISE ESTATSTICA DAS REUNIES DA CIPA ............................................. 171
TABELA 5 RESUMO DOS RESULTADOS OBTIDOS ................................................................ 176
LISTA DE SIGLAS
AAE Anlise de rvore de Eventos

AAF Anlise de rvore de Falhas
ACH Anlise de Confiabilidade Humana
AEH Anlise do Erro Humano
AFH Anlise do Fator Humano
AGDVI Agncia Dois Vizinhos
AGFBL Agncia Francisco Beltro
AGRZA Agncia Realeza
AICHE American Institute of Chemical Engineers
ANEEL Agncia Nacional de Energia Eltrica
ANATEL Agncia Nacional de Telecomunicao
API American Petroleum Industry
APP Anlise Preliminar de Perigo
APR Anlise Preliminar de Risco
BNDE Banco Nacional de Desenvolvimento
CAA Comisso de Anlise de Acidente
CAT Comunicao de Acidentes do Trabalho
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CIT Critical Incident Technique
CLT Consolidao das Leis do Trabalho
COD Central de Operaes de Distribuio
COPEL Companhia Paranaense de Energia
CPNSEE Comisso Permanente Nacional sobre Segurana em Energia Eltrica
CSM Comprehensive Situation Mapping
CTA Controle de Trfego Areo
DATAR Dlgation lAmnagement du Territoire et lAction Rgionale
DSMFBL Departamento de Servios e Manuteno de Francisco Beltro
EPCs Equipamentos de Proteo Coletiva
EPIs Equipamentos de Proteo Individual
ETA Event Tree Analysis
FMEA Anlise de Modos de Falha e seus Efeitos
FMEAC Anlise de Modos de Falha, seus Efeitos e Criticidade
FTA Fault Tree Analysis
GBN Global Business Network
GSST Gesto de Segurana e Sade no Trabalho
HAZOP Anlise de Riscos e Operabilidade
HEA Human Error Analysis
HEART Human Error Assessment and Reduction Technique
HEMECA Human Error Mode, Effect and Criticality Analysis
HFA Human Factors Analysis
HFACS Human Factors Analysis and Classification System
HFE Engenharia de Fatores Humanos
HSC Health and Safety Commission
HTA Hierarchical Task Analysis
ICI Imperial Chemical Industries
IEC International Electrotechnical Commission
ILO International Labor Organization
MORT Management Oversight and Risk Tree Analysis
MT Ministrio do Trabalho
NASA National Aeronautics and Space Administration
NBs Normas Brasileiras
NRs Normas Regulamentadoras
ONU Organizao das Naes Unidas
PCMSO Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional
PHEA Predictive Human Error Analysis
PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais
PSF Performance Shaping Factors
RAE Relatrio de Acidente sem Leso
RAL Relatrio de Acidentes com Leso
RPN Nmero de Prioridade de Risco
SADFBL Setor Administrativo Francisco Beltro
SESMT Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho
SEP Sistema Eltrico de Potncia
SHERPA Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach
SMAFBL Setor de Manuteno Francisco Beltro
SRI Stanford Research Institute
SRK Skill, Rule and Knowledge
SST Segurana e Sade do Trabalho
THERP Technique for Human Error Rate Prediction
TIC Tcnica de Incidentes Crticos
UCs Unidades Consumidoras
SUMRIO
1 INTRODUO ................................................................................................ 16
1.1 QUESTES E OBJETIVOS DA PESQUISA .............................................. 20
1.1.1 Questes da Pesquisa............................................................................. 20
1.1.2 Objetivo Geral ....................................................................................... 20
1.1.3 Objetivos Especficos ............................................................................ 20
1.2 JUSTIFICATIVA .......................................................................................... 21
1.3 MTODO DA PESQUISA ........................................................................... 23
1.4 DELIMITAES DO ESTUDO .................................................................. 26
1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO .................................................................. 28
2 FUNDAMENTAO TERICA ................................................................... 29
2.1 CONSIDERAES SOBRE ACIDENTES ................................................. 29
2.2 TEORIAS CAUSAIS DO ACIDENTE......................................................... 31
2.2.1 Modelos Causais de Acidentes .............................................................. 34
2.3 ANLISE DO ERRO HUMANO ................................................................. 37
2.3.1 Classificao do Erro Humano .............................................................. 44
2.4 MODELOS DE ANLISE E CLASSIFICAO DOS FATORES
HUMANOS ................................................................................................... 48
2.4.1 O Modelo de Reason ............................................................................. 48
2.4.2 Sistema de Anlise e Classificao dos Fatores Humanos (Human
Factors Analysis and Classification System HFACS) ....................... 52
2.4.3 Limitaes do HFACS .......................................................................... 66
2.5 PREVENO DE ACIDENTES .................................................................. 69
2.6 GERENCIAMENTO DE RISCOS................................................................ 71
2.7 TCNICAS DE ANLISE DE RISCO ........................................................ 73
2.8 TCNICAS DE PREVENO DO ERRO HUMANO ............................... 81
2.9 CONSIDERAES SOBRE A FUNDAMENTAO TERICA ............ 88
3 ESTRUTURA DA SISTEMTICA ................................................................ 92
3.1 DESCRIO DA SISTEMTICA PROPOSTA ......................................... 92
3.1.1 Mdulo de Investigao ........................................................................ 95
3.1.1.1 Fase pr-anlise ............................................................................ 95
3.1.1.2 Fase anlise ................................................................................... 96
3.1.2 Mdulo de Preveno .......................................................................... 104
3.1.2.1 Fase ps-anlise .......................................................................... 105
3.1.2.2 Aes preventivas por nvel/plano de preveno ....................... 108
4 APLICAO DA SISTEMTICA E RESULTADOS .............................. 125
4.1 COMPANHIA PARANAENSE DE ENERGIA COPEL ........................ 125
4.1.1 Departamento de Servios e Manuteno de Francisco Beltro ......... 130
4.2 APLICAO DA SISTEMTICA ............................................................ 134
4.2.1 Mdulo de Investigao Fase Pr-Anlise .......................................... 134
4.2.2 Mdulo de Investigao Fase Anlise ................................................. 135
4.2.2.1 Anlise dos Acidentes via Documentos ..................................... 136
4.2.2.1.1 Comentrios ........................................................................138
4.2.2.1.2 Quase-acidente ....................................................................139
4.2.2.1.3 Acidentes .............................................................................141
4.2.3 Anlise dos Acidentes via Entrevistas................................................. 156
4.2.4 Anlise dos Acidentes via Observao ............................................... 170
4.3 DETERMINAO DOS ERROS ATIVOS E DAS CONDIES
LATENTES ................................................................................................. 174
4.4 MDULO DE PREVENO .................................................................... 185
4.4.1 Mdulo de Preveno Fase Ps-Anlise ............................................. 186
4.4.1.1 Aes Preventivas para a categoria Fatores Organizacionais .... 188
4.4.1.2 Aes Preventivas para categoria Fatores Gerenciais ................ 190
4.4.1.3 Aes Preventivas para a categoria Pr-Condies para
Realizao das Tarefas ............................................................... 194
4.4.1.4 Aes Preventivas para a categoria Atitude do Operador .......... 196
4.4.1.5 Aes Preventivas sugeridas e no pertencente ao plano ........... 199
5 DISCUSSO E MELHORIA DA SISTEMTICA .................................... 202
5.1 AVALIAO DA SISTEMTICA ........................................................... 209
5.2 MELHORIAS NA SISTEMTICA ............................................................ 211
5.3 MODO DE APLICAO ........................................................................... 216
6 CONCLUSES ............................................................................................... 218
6.1 PROPOSTA DE TRABALHOS FUTUROS .............................................. 222
REFERNCIAS .................................................................................................... 223
APNDICES .......................................................................................................... 233
1 INTRODUO
As exigncias de um mercado cada vez mais competitivo, a busca pelo

aumento da produtividade, a adoo de novas tecnologias e de conhecimentos, as
mudanas polticas e as presses de diferentes origens so fatores que alteram as
formas de execuo do trabalho e possibilitam a ocorrncia de novos tipos de erros
que, porventura, podem causar acidentes nas organizaes.
Diante desse panorama, a ergonomia vem buscando compreender melhor o
desempenho do homem durante a execuo de suas atividades, com o intuito de
antever situaes que possam dificultar o entendimento dos trabalhadores, induzindo-
os a erros e acidentes, alm de delinear novos modelos de preveno de riscos
(AMALBERTI, 1996; RASMUSSEN, 1997).
Ao contrrio da evoluo tecnolgica, em que a melhoria dos equipamentos
e processos obedece a um aperfeioamento relativamente gradual e crescente, o
comportamento e o aperfeioamento do ser humano apresentam dificuldades e
complexidades variadas, porque o homem nico e sofre influncias imprevisveis do
meio em que vive, as quais tm, tambm, influncia direta no seu comportamento e na
realizao de tarefas.
Atualmente, exige-se, cada vez mais do trabalhador no apenas a operao
manual de mquinas, mas a percepo de sinais e a interpretao de dados em diversos
sistemas, requerendo-se deste trabalhador diferentes cargas de trabalho. Essas
transformaes impactam, no dia a dia, nas formas do homem realizar, perceber e
relacionar-se no seu trabalho, alm de promover insegurana e novos enganos
(WISNER, 1994; GUIMARES, 2006).
A expresso erro humano, por vezes substituda por falha humana, tem sido
constantemente usada, em estudos de diversas reas, para se referir a aes ou
omisses de trabalhadores, as quais estariam associadas, direta ou indiretamente, com
a ocorrncia de acidentes (ALMEIDA, 2003). Nesse contexto, teorias foram
elaboradas com diversas abordagens e objetivos, com o intuito de entender os
17
acidentes, supostamente causados pelo ser humano. As mais antigas consideram os

erros individuais como consequncia de esquecimentos, desateno, desrespeito s
regras e fraqueza moral do indivduo. A principal consequncia desse modo de
compreender o fenmeno a culpabilizao dos prprios trabalhadores pelos acidentes
de que so vtimas, o que pouco contribui para sua efetiva preveno (BINDER;
AZEVEDO e ALMEIDA, 1994; OLIVEIRA, 2007). Outras teorias, mais recentes,
denominadas de sistmicas, investigam a questo do acidente como um evento
complexo, multifacetado, considerando os indivduos e o seu contexto de trabalho,
utilizando conceitos de sistema sociotcnico, de aspectos cognitivos e afetivos e pela
dimenso cultural, organizacional e gerencial (PERROW, 1984; REASON, 1990,
1997; AMALBERTI, 1996; ALMEIDA, 2003).
Gano (2001) verificou a existncia de, pelo menos, 14 diferentes modelos
causais e 17 mtodos de investigao de acidentes. Diante desse escopo de teorias e
modelos explicativos, Hollnagel (2003) buscou sintetizar as principais teorias
desenvolvidas, com o intuito de orientar a anlise de acidentes, concluindo que, apesar
de suas diferenas, elas podem ser agrupadas em trs modelos: sequencial,
epidemiolgico e sistmico. O modelo sequencial possui uma compreenso mais
simples do acidente, vendo-o como uma sequncia linear de eventos e com uma
relao de causa-efeito. O modelo epidemiolgico descreve o acidente por meio de
uma analogia sade e percebe-o como eventos multicausais e desvios de desempenho
do sistema. Por ltimo, o modelo sistmico compreende o acidente como o resultado
da variabilidade e das interaes dos diversos fatores que compem o sistema.
Reason (1990, 1997), com o intuito de explicar como os acidentes ocorrem,
props um modelo, conhecido como queijo suo, que introduz os conceitos de erros
ativos e condies latentes. As falhas ativas esto relacionadas s aes e decises de
pessoas ligadas ao final da cadeia do sistema produtivo, as quais, geralmente, so as
que esto mais prximas dos acidentes, tais como os operadores de cho de fbrica ou
as pessoas de linha de frente, como, por exemplo, os pilotos. As condies latentes
esto associadas aos processos organizacionais genricos, tais como: decises
18
estratgicas, elaborao de projeto, treinamento, planejamento e outros. Os acidentes

so o resultado da combinao de erros ativos proporcionada pelas condies latentes.
Apesar da aceitao de vrios modelos para a explicao e anlise dos
acidentes, inclusive o proposto por Reason (1990), alguns autores como Kirvwan
(1998), Johnson (1999), Binder e Almeida (1997) e Almeida (2001) chamam a ateno
para as dificuldades de implementao e execuo de propostas. Entre estas
dificuldades esto a necessidade de pessoal especializado, a disponibilidade de tempo
para aplicao, as ferramentas inadequadas, a validao, a necessidade de programas
computacionais especiais, entre outras.
Shappell e Wiegmann (2000) salientaram as vantagens do modelo proposto
por Reason (1990), porm o consideraram excessivamente terico e com ausncia de
detalhes de como aplic-lo no mundo real. Por isso, desenvolveram o Human Factors
Analysis and Classification System (HFACS), Sistema de Anlise e Classificao de
Fatores Humanos, tcnica que tem como finalidade identificar, de forma sistemtica,
as falhas ativas e as condies latentes envolvidas em acidentes, no entanto, o prprio
HFACS possui limitaes na determinao dos erros ativos e das condies latentes
como fatores causais dos acidentes.
Entretanto, os acidentes, ainda que impactem negativamente no desempenho
de qualquer organizao, podem ser vistos como fonte de informao para o
aprimoramento dos processos e da segurana do sistema, constituindo-se em uma
oportunidade de aprendizagem (DEKKER, 2002b; BINDER, MONTEAU, ALMEIDA,
1996). Para Kletz (1993), o problema no est necessariamente na falta de informaes
acerca da segurana nas indstrias, mas na precariedade de sua utilizao, incluindo-se
aquele conhecimento adquirido como resultado das investigaes de acidentes.
Embora a indicao de aes de preveno seja assinalada como parte da
investigao de acidentes, inclusive nos modelos de investigao propostos na
legislao brasileira, praticamente no se evidencia referncia de elaborao e/ou
critrios de escolha dessas aes. Na maioria dos casos, essas propostas concentram-se
no aspecto comportamental da pessoa acidentada (DEKKER, 2002b; ALMEIDA, 2001).
19
Conforme Almeida (2001), dentre as vrias razes para esse fato, est o
desconhecimento, pelas pessoas frente do processo, da tipologia de acidentes e dos
mtodos de anlise pluricausal que envolvem aspectos organizacionais.
Segundo Reason (1990), em geral, as organizaes tendem a tratar apenas
dos erros ativos, concentrando-se nas origens do erro individual e isolando os atos
inseguros do contexto do sistema, o que pode representar apenas uma soluo pontual
e efmera. Para o autor, os erros ativos tm pouca importncia para a preveno de
acidentes e, por sua vez, a correo das condies latentes apontada como
fundamental para a preveno de acidentes.
Para se obter melhores resultados nas aes que visam reduo da
ocorrncia de acidentes, bem como saber identificar os reais fatores que geram esses
fenmenos no ambiente de trabalho, as organizaes devem conceber que o processo
de investigao e anlise representa uma oportunidade de aprendizagem
organizacional. Dessa forma, compreender as principais causas, e como essas
contribuem para a ocorrncia dos acidentes, permite desenvolver um plano estratgico,
de aes preventivas, capaz de evitar ou minimizar eventos similares. Observa-se que
o termo estratgico est empregado aqui no sentido de que as medidas de preveno
elaboradas no se concentram na mudana de comportamento dos operadores e nas
prticas a serem seguidas no trabalho, mas, principalmente, nas condies latentes.
Os acidentes no vo deixar de existir, mas descobrir as verdadeiras causas
que conduzem a esses distrbios fundamental para se estabelecer relaes entre a
organizao do trabalho e sua preveno. Portanto, o propsito desta pesquisa
delinear essa situao, sugerindo uma sistemtica para gerar um plano de preveno
estratgico, a partir da identificao e classificao dos erros ativos e das condies
latentes, com base na investigao de acidentes e de outras fontes.
Este estudo busca, dessa forma, contribuir para a melhoria da gesto relativo
segurana e confiabilidade de sistemas, englobando a anlise de acidente e sua
preveno. Para tanto, admite-se o pressuposto de que os acidentes no so decorrentes
de comportamentos inapropriados dos trabalhadores, mas sim, consequncia de um
20
contexto organizacional desfavorvel, como sugerido por Hollnagel (2004), Reason

(1990, 1997) e Rasmussen (1997). Na anlise, utiliza-se o histrico de acidentes da
empresa, conforme proposta de Shappell e Wiegmann (2000), alm de incorporar
mtodos qualitativos para determinar os erros ativos e as condies latentes e, para
preveno estratgica prev a participao dos gestores da empresa.
1.1 QUESTES E OBJETIVOS DA PESQUISA
1.1.1 Questes da Pesquisa
Com base no contexto apresentado surgem as seguintes questes para

direcionar este trabalho: como determinar as principais condies latentes e os erros
ativos numa organizao? Como avali-los? Como prevenir esses erros,
principalmente as condies latentes?
1.1.2 Objetivo Geral
O objetivo geral deste trabalho conceber uma sistemtica para a elaborao

de um plano de preveno estratgico, a partir da identificao e classificao dos
erros ativos e das condies latentes, visando minimizar a ocorrncia de acidentes.
1.1.3 Objetivos Especficos
Os objetivos especficos deste trabalho so os seguintes:

a) identificar e avaliar os mtodos existentes que determinam as causas dos
acidentes;
b) estruturar, com base nos mtodos existentes, um instrumento capaz de
identificar e classificar os erros ativos e as condies latentes;
c) verificar as condies de estrutura e exequibilidade do instrumento por
meio de um estudo de campo;
21
d) delinear os erros ativos e as condies latentes, contextualizando-os nos

acidentes de trabalho;
e) propor, fundamentado nos resultados da pesquisa, uma sistemtica
alinhando o instrumento e a preveno de acidentes aos cenrios
evidenciados.
1.2 JUSTIFICATIVA
Os estudos voltados aos acidentes no acontecem no mesmo instante em que

eles se configuram, deixando comunidade cientfica a tarefa de analisar suas causas e
responder humanidade sobre seus impactos. De fato, a dimenso de perdas (qualquer
que seja), associadas a problemas de segurana, importante e apresenta vrias
oportunidades de trabalhos acadmicos.
Uma vez que as teorias e modelos causais possuem suas limitaes e no
explicam satisfatoriamente os acidentes, h a necessidade de novas pesquisas e
complementao de mtodos e anlise. Portanto, no que se refere teoria sobre
acidentes e erro humano, a contribuio deste estudo d-se enquanto pesquisa emprica
para a acumulao de conhecimento na rea da ergonomia, com uma abordagem
macroergonmica.
A importncia deste estudo se refora na explicao de Almeida (2006),
quando trata do conceito de ampliao conceitual expresso que, para o autor,
significa a incorporao de novos conceitos e tcnicas no processo de anlise, sendo
que sua utilizao abre novas portas para a compreenso dos acidentes. Assim, esta
tese parte do pressuposto de que as organizaes podem aprender com seus acidentes e
que estes so fontes de informaes. Entretanto, para que isso seja vivel e que se
possa entender as reais causas dos acidentes, h a necessidade de sistematizao dessas
informaes. Nesse sentido, o ineditismo desse trabalho compreende na incluso de
mtodos qualitativos ao sistema HFACS, alm de se acrescentar elementos dos quase-
acidentes e aspectos recorrentes referentes falta de segurana e a incorporao de
22
aes preventivas estratgicas em relao aos fatores humanos com o envolvimento do

grupo gerencial, com intuito de ampliar o entendimento acerca dos acidentes que
envolvem as falhas humanas e, principalmente, saber como reduzi-las.
A relevncia prtica do presente estudo pode ser justificada analisando-se as
caractersticas apontadas pelo Health and Safety Executive HSC, no Reino Unido,
acerca de como se elaborar uma correta anlise de acidente: a) adotar modelo
sistmico; b) envolver os diversos nveis hierrquicos; c) utilizar protocolos para
estruturar e dar suporte anlise; d) identificar causas imediatas e subjacentes; e)
desenvolver recomendaes para causas imediatas e bsicas; f) implementar
recomendaes e atualizar avaliaes de riscos relevantes; g) acompanhar resultados
das aes implementadas para reduo de risco de acidentes futuros; h) providenciar
retroalimentao (feedback) e compartilhar o aprendizado imediato; i) desenvolver
bancos de dados acessveis (HSC, 2001).
Infere-se que a sistemtica proposta deve atender essas recomendaes, pois
a mesma sistmica e envolve todos os nveis hierrquicos. A sistemtica
estruturada e fornece apoio para a investigao, baseado no modelo de Reason (1997),
bem como, busca identificar as causas imediatas (falhas ativas) e subjacentes (falhas
latentes). A sistemtica tambm permite atender os itens das letras "f", referente a
implantar, recomendar e atualizar avaliaes de riscos relevantes, e "h", que se reporta
a providenciar retroalimentao (feedback) e compartilhar o aprendizado imediato,
pois incorpora mecanismo para preveno das falhas identificadas. O item "g",
relacionado ao acompanhamento e resultados das aes implementadas para a reduo
de risco de acidentes futuros, e o item "i", em que recomendado o desenvolvimento
de bancos de dados acessveis, dependem da colaborao e disposio da organizao
pesquisada.
Pretende-se tambm, como outra contribuio prtica, avanar no processo
de investigao e preveno de acidentes. Conforme Gandra et al. (2004), atualmente,
esse processo se configura como um ciclo em que, uma vez identificada e julgada a
principal causa do acidente, passa-se elaborao de aes corretivas e preventivas
23
para se evitar novas ocorrncias. Geralmente, na concepo dessas aes, aparece uma
certa limitao metodolgica e uma considervel superficialidade na anlise do
acidente, sendo que as recomendaes, na maioria das vezes, compreendem divulgar o
acidente nas reunies de segurana, rever o procedimento e retreinar o operador,
encerrando-se o processo da anlise aps a maioria dos participantes ter concordado
que o comportamento do operador foi errado e que lhe faltou percepo dos riscos da
tarefa ou do ambiente. Por fim, um novo acidente acontece e o ciclo se reinicia. O
presente trabalho almeja romper com esse processo, extrapolando as medidas de
preveno, tradicionalmente centradas no indivduo, inovando nessa lgica com a
insero da preveno estratgica focada nas condies latentes.
Dessa forma, os resultados obtidos no presente estudo podem contribuir para
que os vrios agentes da organizao, principalmente os seus gestores, possam melhor
compreend-la e gerenci-la no que tange segurana e aos fatores humanos.
1.3 MTODO DA PESQUISA
O estudo trata-se de uma pesquisa original, conforme sua anlise e

caractersticas, pois, segundo Trivios (1987), a pesquisa considerada original se est
relacionada a um estudo que seja realizado pela primeira vez, ou seja, se o enfoque e a
delimitao do tema ainda no foram abordados sob o aspecto que est sendo
apresentado.
O trabalho tambm se caracteriza, do ponto de vista de sua natureza, como
pesquisa aplicada, ou seja, tem-se o propsito de gerar novos conhecimentos que
podem ser teis aplicao prtica. De acordo com seus objetivos, considerada uma
pesquisa observacional descritiva, a qual visa proporcionar maior familiaridade com o
problema estudado e ento torn-lo mais explcito (GIL, 2006) ou, conforme
classificao de Yin (2001), um estudo descritivo, pois busca descrever algum objeto
ou fenmeno para descobrir novos conhecimentos, sendo particularmente til para
clarificar a compreenso de um problema.
24
Define-se, ainda, o estudo como predominantemente qualitativo, no qual,

segundo Godoy (1995), se tem a preocupao de observar e analisar os fenmenos em
seu local de acontecimento, podendo, para tanto, serem usadas as seguintes tcnicas:
entrevistas; observaes (participante e no participante); anlise de documentos; e, se
for o caso, medidas estatsticas. A pesquisa qualitativa preocupa-se em estudar um
fenmeno em seu contexto natural, caracterizando-se por coletar e analisar
informaes de diversas formas e, muitas vezes, com o objetivo de se alcanar a
profundidade ao invs da amplitude. Os dados qualitativos so, quase sempre, no
numricos e no estruturados.
Como estratgia de pesquisa, optou-se pelo estudo de caso, o qual possibilita
o entendimento do fenmeno de maneira ampla e global e que, de acordo com Yin
(2001, p. 32), "[...] uma investigao emprica que investiga um fenmeno
contemporneo dentro de seu contexto da vida real, especialmente quando os limites
entre o fenmeno e o contexto no esto claramente definidos". Essa estratgia
depende das percepes do investigador sobre os significados do objeto de estudo
observado e requer julgamentos. No presente estudo, o pesquisador valeu-se de uma
realidade organizacional na rea de concesso de energia eltrica, na qual se observou
e mapeou-se a ocorrncia de acidentes, por meio de diversos registros. Na sequncia,
realizou-se o tratamento desses dados com o objetivo de identificar e classificar os
erros ativos e as condies latentes para, a partir dessa realidade, se elaborar aes
preventivas, formalizando-se, ento, a sistemtica proposta. Como caracterstica para
este estudo de caso, destaca-se a valorizao do contato direto e prolongado do
pesquisador com o ambiente e a situao a ser estudada.
Uma viso geral das abordagens e caracterizao deste trabalho
apresentado no Quadro 1.
25
TIPO DE ESTUDO DESCRITIVO

Tipo de pesquisa Qualitativa
Estratgia Estudos de Caso
Arquivos de Documentos e Registros;
Mtodos Entrevistas (grupo focado)
Observao no participante
Anlise documental;
Anlise de contedo;
Anlise dos dados
Estatstica descritiva;
Triangulao
Quadro 1 Caracterizao e abordagens adotadas no estudo
O estudo contempla cinco etapas: reviso bibliogrfica, proposta da

sistemtica, estudo de caso, avaliao e redefinio da sistemtica, conforme o
esquema mostrado na Figura 1.
Figura 1 Etapas do estudo

Fonte: Desenvolvido pelo pesquisador (2010).
A reviso de literatura teve a finalidade de estabelecer um referencial terico

para a proposio do modelo inicial, enfocando especialmente os seguintes temas:
acidentes, anlise do erro humano, mtodo HFACS e mtodos de preveno de
acidentes. A reviso permeou todas as etapas do trabalho.
26
A sistemtica proposta, inicialmente genrica, deve proporcionar adaptaes

conforme o segmento a ser pesquisado. A descrio da sistemtica, bem como as
tcnicas e mtodos utilizados, so abordados no Captulo 3 do presente estudo.
Como descrito anteriormente, foi realizado um estudo de caso para avaliao
e anlise do instrumento proposto. As vantagens dessa metodologia residem na
possibilidade de explorar, com profundidade, as delimitaes e potencialidades da
sistemtica, em um contexto real.
Aps avaliao final, a sistemtica deve ser formalizada definitivamente,
identificando, com clareza, suas contribuies e lacunas para anlise e preveno de
acidentes, envolvendo, principalmente, os erros latentes.
1.4 DELIMITAES DO ESTUDO
Partindo-se do princpio que todo estudo cientfico possui suas delimitaes,

principalmente os que, como este, no permitem a manipulao de variveis,
apresenta-se, a seguir, as delimitaes desta pesquisa.
A primeira delas refere-se limitao do mtodo de estudo de caso, que no
possibilita a generalizao das concluses obtidas para outros contextos
organizacionais. Dessa forma, a sistemtica proposta ser somente avaliada, pois, para
validao, necessria sua aplicao em diferentes circunstncias.
A segunda delimitao advm das fontes de coleta de dados; principalmente
dos relatrios de acidentes, os quais, conforme Almeida (2001), so conduzidos de
forma superficial e geralmente buscam responsabilizar o trabalhador pelo acidente.
Ressalta-se, inclusive, que dificilmente h nesses relatrios informaes depreciativas
ou atribuio de culpa organizao. Importante observar que a sistemtica proposta
neste trabalho atua com o conjunto de anlise de acidentes num perodo temporal, no
prevendo, dessa forma, a reconstruo de acidentes.
Com o intuito de superar, ou pelo menos minimizar, essa segunda restrio,
foram realizadas entrevistas semiestruturadas com grupo focado, visando confirmar,
27
complementar e ter outra abordagem das informaes oriundas da anlise dos dados
dos relatrios. Observa-se, no entanto, que as entrevistas semiestruturadas, por si s,
tambm possuem diversas limitaes, entre as quais se destacam: a) os entrevistados
podem incluir, em seus depoimentos, referncias a situaes histricas, estando
sujeitos a racionalizaes resultantes da diferena entre a viso deles no momento do
acontecimento e no momento da entrevista; b) a possibilidade de ocorrer, nas
entrevistas, interferncias por parte do pesquisador, influenciando, dessa forma, as
respostas; c) o desconforto dos entrevistados com os questionamentos e a gravao; d)
um roteiro de entrevista mal elaborado, consequncia da m qualidade no
levantamento dos dados originais.
Alm dessas delimitaes, outros aspectos restringem esta pesquisa, tais
como as trs dificuldades relacionadas ao estabelecimento de um critrio de
explanao validvel, apontadas por Dwyer (1991) ao discutir sobre os mtodos de
pesquisa para a identificao das relaes sociais do trabalho e a produo de
acidentes. A primeira deve-se fragmentao do nvel de conscientizao sobre o
problema entre os diversos atores, o que dificulta a explicitao das situaes. A
segunda que os acidentes so percebidos e tratados de forma diferenciada pelos
diversos nveis hierrquicos. A terceira, por sua vez, refere-se dificuldade de
incorporar o conhecimento de disciplinas no sociolgicas para se entender o
fenmeno do acidente.
Em estudos dessa rea, Almeida (2001) relata que o aprofundamento na
investigao de acidente, por profissionais externos s empresas, permite identificar
aspectos que possam resultar em responsabilizao da empresa, gerando desconforto e
necessitando negociaes constantes entre as partes para o adequado andamento dos
trabalhos.
Finalizando, o estudo de caso foi realizado em apenas um setor da empresa,
o que leva a restries em afirmar que as concluses e os elementos observados
representam a organizao em sua totalidade, ou que sejam o pensamento
28
predominante na Instituio. Salienta-se que o pesquisador, para reduzir as

interferncias em sua anlise, procurou orientar-se pela base terico-emprica, pela
percepo dos entrevistados e pela triangulao das diferentes fontes de informao.
1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO
Esta tese est estruturada em seis captulos, sendo que o captulo 1 apresenta
o contexto do trabalho, sua justificativa para realizao e os objetivos a serem
atingidos, o mtodo da pesquisa e as delimitaes desta.
O captulo 2 contm a reviso de literatura, em que so apresentados
conceitos e definies acerca das teorias e modelos da causa do acidente, anlise do
erro humano, descrevendo, ainda, o mtodo HFACS suas limitaes, as tcnicas de
preveno e anlise de risco e finaliza apresentando uma contextualizao dos
principais tpicos abordados.
O captulo 3 apresenta a sistemtica proposta, sua estrutura metodolgica e
descreve as tcnicas de pesquisa adotadas.
No captulo 4 encontram-se a apresentao da empresa em que foi
desenvolvido o estudo de caso; os dados coletados, as diversas anlises realizadas; e os
resultados obtidos, tendo por base o problema desta pesquisa, a fundamentao
terico-emprica e a metodologia proposta.
O captulo 5 promove a discusso dos resultados em relao ao problema
desta pesquisa, a fundamentao terico-emprica e a metodologia proposta. Alm de
avaliar e propor melhorias para a sistemtica. Finalmente, o captulo 6 contm as
concluses encontradas e sugere futuros trabalhos acerca do assunto. Na sequncia so
apresentadas as referncias bibliogrficas utilizadas na consecuo deste, alm dos
respectivos apndices.
2 FUNDAMENTAO TERICA
Este captulo apresenta o referencial terico utilizado como base para a

proposio da sistemtica. Para que se possa planejar o plano de preveno estratgico,
inicialmente h a necessidade de entender como os acidentes ocorrem. Neste sentido,
no primeiro momento, apresenta-se a reviso de literatura sobre as teorias da causa de
acidentes e os modelos causais de acidente e, em seguida, discorre-se sobre o
entendimento do erro humano e sua influncia nos acidentes. Na sequncia, apresenta-
se o mtodo de anlise de acidente Human Factors Analysis and Classification System
HFACS, proposto por Shappell e Wiegmann (2000), e suas caractersticas e
limitaes. Finaliza-se abordando os temas relativos a risco, tcnicas de anlise e
preveno, inclusive para os fatores humanos.
2.1 CONSIDERAES SOBRE ACIDENTES
Segundo Sanders e McCormick (1993), no h consenso nas definies de

acidente devido a diversos fatores envolvidos, tais como: implicaes jurdicas,
interesses e como, de fato, os acidentes aconteceram. Para Almeida (2001), entre
outros fatores para essa variao, destaca-se a influncia da fonte de informaes e da
gravidade das leses ocorridas.
Para Dwyer (1995), os acidentes so tratados de forma diferenciada, segundo
os tipos de danos a eles associados. O autor comenta, ainda, que os acidentes
despertam o interesse da sociedade quando afetam grandes contingentes da populao
civil, assim como ocorreu em Chernobyl, Flixborough, entre outros. Esses acidentes,
denominados por Freitas (1996) de acidentes ampliados, caracterizam-se como eventos
de propores maiores, tais como exploses, incndios e emisses de gases,
individualmente ou combinados, envolvendo uma ou mais substncias perigosas, com
potencial de causarem, concomitantemente, mltiplos danos ao meio ambiente e
sade dos seres humanos.
30
A repercusso dos acidentes em segmentos menos complexos, apesar de

nmeros elevados, tende a ser menor, pois atingem poucas pessoas de cada vez,
normalmente trabalhadores, contribuindo para que esses casos fiquem margem de
estudos mais aprofundados (DWYER, 1995).
Reason (1997), por sua vez, classifica os acidentes em individuais e
organizacionais. Os acidentes organizacionais, particularmente, afetam a organizao ou
parte dela e, no raramente, populaes e o meio ambiente. Geralmente, possuem
mltiplas causas, sendo comparativamente raros, porm catastrficos e, usualmente,
acontecem em organizaes com tecnologias modernas e complexas, como plantas de
energia nuclear, aviao comercial, indstria petroqumica, entre outros. Os acidentes
individuais caracterizam-se por afetar um indivduo ou um pequeno grupo de pessoas,
pois, geralmente, (so) agente(s) do acidente. Alm disso, so relativamente frequentes,
ou seja, acontecem em maior nmero e suas consequncias tm um alcance limitado.
Brown (1995, p. 972) define acidente como "[...] um resultado no planejado
de um comportamento no apropriado". O autor justifica sua opo pelos seguintes
critrios: a) distingue o comportamento prvio de sua consequncia; b) destaca o
carter do evento no planejado, mais que o de no previsvel; e c) o comportamento
prvio denominado no apropriado, quando analisado em relao s demandas da
tarefa e do ambiente.
No mbito da Previdncia Social Brasileira, o art. 19 da Lei 8.213 de 24 de
julho de 1991, define acidente de trabalho como o:
[...] que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa ou pelo
exerccio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta
Lei, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte
ou a perda ou a reduo, permanente ou temporria, da capacidade para
trabalho (BRASIL, 1991).
J a Norma Brasileira NB-18 (ABNT, 1975) descreve acidente de trabalho

como "[...] a ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou no, relacionada com
o exerccio fsico do trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre risco
prximo ou remoto dessa leso". Percebe-se, portanto, que em ambas as definies
normativas, h equiparao das doenas ocupacionais com os acidentes.
31
Saurin (2002, p. 13) comenta sobre as limitaes da definio da NB18 e

apresenta seu conceito de acidente como "[...] a ocorrncia no planejada, instantnea
ou no, decorrente da interao do ser humano com seu meio ambiente fsico e social
de trabalho e que provoca leses e/ou danos materiais". O autor justifica sua
concepo com trs argumentos: a) ao estabelecer que os acidentes so acontecimentos
no planejados, ele reconhece o papel do acaso na sua ocorrncia; b) defende que os
acidentes no tm relao nica com o meio ambiente fsico do trabalho, mas envolvem,
tambm, o meio ambiente social, onde o trabalho desempenhado; c) considera que os
acidentes apenas com danos materiais tambm so acidentes de trabalho.
Com base nas definies apresentadas, e tambm por compreender o
acidente como um evento no planejado, que ocorre de forma instantnea ou no, que
envolve tanto aspectos do ambiente fsico do trabalho, quanto suas dimenses sociais,
o presente trabalho adota o referencial de acidente conforme elaborado por Saurin
(2002). Entende-se, porm, que deve-se atentar aos registros dos acidentes, pois, em
muitos casos, acidente que envolve somente danos materiais, no realizada sua
anlise ou possui outros enfoques (por exemplo, qualidade, custos, etc.) e no
registrado no Sistema de Segurana do Trabalho SST da empresa.
2.2 TEORIAS CAUSAIS DO ACIDENTE
As teorias causais assumem um papel importante, na medida em que a adoo

de uma ou outra determinar o caminho para obteno das respectivas concluses acerca
de uma investigao de acidente. No entanto, vale ressaltar que as teorias so limitadas
em relao abordagem da totalidade dos parmetros e caractersticas dos fenmenos
reais (JUNG, 2004). Para Sanders e McCormick (1993), cada teoria explica somente
alguns fatores contribuintes para a ocorrncia dos acidentes.
As teorias causais de acidentes, apresentadas a seguir, esto baseadas nos
relatos de Sanders e McCormick (1993), Mendes (1995), Raouf (1998) e Benner
(1978). Salienta-se, no entanto, que essa apresentao no pretende esgotar o assunto.
32
A primeira teoria a ser apresentada a teoria da propenso ao acidente, a

qual se subdivide em: teoria da propenso ao acidente, da propenso e da propenso
tendenciosa, conforme classificao de Sanders e McCormick (1993). Na teoria da
propenso ao acidente disposto que alguns indivduos so dotados de caractersticas
inatas que os tornam mais propensos a sofrer acidentes. Assim, tratando-se de uma
questo subjetiva, a tarefa realizada, bem como condies de trabalho e de tempo,
dentre outras variantes externas, no interferem para a ocorrncia do acidente. A teoria
da propenso indica que os indivduos, em determinados perodos da vida, tornam-se
mais propensos a sofrer acidentes. A experincia um fator primordial para esta
teoria, sendo que, na medida em que o indivduo a adquire, torna-se menos propenso
ao acidente. A teoria da propenso tendenciosa, por sua vez, sustenta que o indivduo
que j tenha sofrido um acidente pode tanto aumentar quanto diminuir o risco de sofrer
um acidente posterior.
Outra das teorias causais de acidentes a teoria da demanda de trabalho
versus capacidade do trabalhador: subdivide-se em teoria do estresse, da distrao e do
nvel de alerta (SANDERS, MCCORMICK, 1993). Pela teoria do estresse previsto
que o alto nvel de estresse no indivduo reduz sua capacidade de executar a tarefa
ordenada, ou seja, quando a quantidade de tarefas for maior do que a capacidade fsica
ou psquica que o indivduo possa suportar, o acidente tem maior chance de ocorrer. A
teoria da distrao assegura que h dois componentes para a ocorrncia de um
acidente, que so o risco inerente tarefa e as preocupaes dos trabalhadores com
outras questes que no se relacionam tarefa. A juno desses dois fatores aumenta a
probabilidade da ocorrncia de acidente. A teoria do nvel de alerta atribui a ocorrncia
do acidente ao nvel de vigilncia dos trabalhadores. O acidente tem maior
probabilidade de ocorrer quando se apresentam os extremos de vigilncia, baixa ou
elevada, ocorrendo, no primeiro caso, em trabalhos montonos e, no segundo, quando
h sobrecarga de atividades.
Existem, ainda, as teorias psicossociais, que compreendem as teorias
psicanalticas e as da meta-liberdade-alerta (SANDERS, MCCORMICK, 1993). A teoria
33
psicanaltica apega-se ao subconsciente para explicar o acidente como um ato de

autopunio, ocasionado por sentimentos de culpa, ansiedade, dentre outros conflitos
motivacionais. A teoria da meta-liberdade-alerta relaciona a liberdade no trabalho a
resultados de alta qualidade, sendo os acidentes exemplos de baixa qualidade do
desempenho do trabalhador.
Alm dessas trs teorias mencionadas, existem, ainda, a teoria
psicopatolgica, desenvolvida por Dejours (1997), que considera a ausncia de
controle do indivduo sob o seu trabalho (desorganizao) como causa desencadeadora
de um sofrimento psquico decorrente da negao do risco; e a teoria sociolgica dos
acidentes industriais (DWYER, 1991), que considera que as relaes de trabalho
desencadeiam a ocorrncia dos acidentes, na medida em que no se observam os nveis
de recompensa, comando e organizao (MENDES, 1995). Este autor faz referncia,
ainda : teoria epidemiolgica, que considera o acidente decorrente da interao entre
o indivduo, o agente (que seriam as ferramentas ou sistemas) e o ambiente de
trabalho; e teoria da fiabilidade de sistema, que entende o acidente como uma
disfuno do sistema. Disso, decorre a necessidade de se analisar a sequncia anterior
ao acidente, at que se chegue ao ato desencadeador do mesmo, seja ele imediatamente
anterior ou remoto.
Benner (1978) descreve cinco teorias e suas implicaes: a teoria do evento
nico, que sustenta que o acidente decorre de um evento simples, com causa definida;
a teoria da cadeia de eventos, adaptada por Heinrich (1950) 1 como a Teoria do
Domin, a qual considera que, quando um conjunto de condies inseguras estiver
alinhado, um ato inseguro pode ser a causa de um acidente; a teoria da varivel
determinante, que tende a avaliar o acidente sob o ponto de vista estatstico; assim, ao
definir o fator, parte-se para a avaliao dos dados, a fim de concluir por estimativas a
probabilidade do acidente ocorrer, sob as condies variveis; a teoria das
1
HEINRICH, H. Industrial accident prevention. 3. ed. New York: McGraw-Hill, 1950.
34
ramificaes dos eventos, na qual considera-se que um evento pode ocorrer segundo a
probabilidade do desenvolvimento de outros eventos, podendo-se chegar causa que
deu origem ao acidente, depois da anlise de uma cadeia de eventos; e a teoria da
sequncia de eventos multilineares, em que o acidente tratado como um processo e
visto como uma segmentao de um contnuo de atividades.
A teoria do puro acaso sugere que todas as pessoas expostas a um mesmo
perigo tm o mesmo risco de se acidentar; assim, o acidente decorre do acaso,
atendendo aos desgnios de Deus. A teoria dos sintomas versus causas estabelece que,
ao se buscar a causa do acidente, necessria a precauo para que, na pressa, o
investigador no se limite causa-bvia em detrimento da causa-raiz. A teoria da
transferncia da energia expe que os indivduos sofrem leses e os equipamentos
danos, em decorrncia da transferncia de energia, que pressupe uma fonte, um
caminho e um receptor (RAOUF, 1998).
Considerando-se o elevado nmero de teorias e que estas so limitadas e no
conseguem explicar a ocorrncia do acidente de maneira satisfatria, surgem propostas
de modelos causais, as quais agrupam fatores de teorias semelhantes, com o intuito de
serem uma alternativa mais eficaz para a anlise dos acidentes.
2.2.1 Modelos Causais de Acidentes
Iida (1990), ao afirmar que os acidentes resultam da interao inadequada

entre o homem, a tarefa e o seu ambiente, sugere que os acidentes so explicados pelos
modelos sequencial ou fatorial. O modelo sequencial representado por uma cadeia de
eventos encadeados, nos moldes da teoria domin. No caso do modelo fatorial,
considera-se que existe um conjunto de fatores que interagem entre si, continuamente,
e que pode conduzir a um acidente. Esse ltimo considerado um modelo mais
dinmico, e os fatores a serem analisados compreendem em tarefa, mquinas e
ferramentas, trabalhador, personalidade, sonolncia, estrutura organizacional e
ambiente fsico. Por sua vez, a proposta de Hollnagel (2003) procura sintetizar as
35
principais teorias desenvolvidas com o intuito de orientar a anlise de acidentes,

concluindo que, apesar de suas diferenas, as mesmas podem ser agrupadas em trs
modelos: sequencial, epidemiolgico e sistmico.
No modelo sequencial, os acidentes so tratados como resultado de uma
sequncia de eventos claramente distinguveis e que ocorrem sob uma determinada
ordem. A teoria do Domin, proposta por Heinrich (1950) 2, caracteriza bem esse
modelo, segundo o qual existem cinco eventos encadeados que podem ocasionar leso
ou acidente no trabalho: personalidade e ambiente social, falha humana, ato ou
condio insegura, perigo fsico ou mecnico, acidente e leso. Considera, ainda, o
acidente com o ltimo evento de uma sequncia linear e lgica. Entretanto,
[...] essa teoria , atualmente muito contestada, porque admite a existncia
de certos traos de personalidade (insegurana, irresponsabilidade,
teimosia, valentia), que tornariam algumas pessoas mais suscetveis a
acidentes e isso no tem comprovao cientfica (IIDA, 1990).
No modelo epidemiolgico, os acidentes so descritos como anlogos a uma

enfermidade e so resultados de uma combinao de fatores, sendo que alguns podem
estar explcitos no sistema e outros no. Nesse contexto, os acidentes ocorrem quando
um nmero suficiente de fatores incide concomitantemente no espao e no tempo.
Por intermdio dos modelos sistmicos, possvel descrever as caractersticas
relativas ao desempenho do nvel do sistema por completo, e no apenas dos seus
elementos conformadores. Hollnagel (2003) vai alm do nvel especfico do mecanismo
de causa e efeito, ao levar em conta, nesse modelo, para a alocao dos acidentes dentro
de sua cadeia de funcionamento, as funes desenvolvidas pelo sistema. No se limita,
assim, to somente, anlise das estruturas ou mecanismos internos para indicar as
informaes e trajetos percorridos para a consumao do acidente.
Diversos mecanismos so concebidos para o estudo dos acidentes e das
medidas que devem ser adotadas para a segurana do sistema. Para cada modelo
2
Idem.
36
(sequencial, epidemiolgico e sistmico) acima descrito, Hollnagel (2003) indica uma

hiptese de abordagem e administrao dos acidentes.
Ao modelo do tipo sequencial, que estuda o acidente a partir da delimitao
de causa e efeito, o autor correlaciona a gesto de erros, por meio da qual se torna
possvel a identificao de uma causa primeira que, constatada, pode ser eliminada ou
enclausurada, removendo-se o perigo da ocorrncia do acidente.
Para o modelo epidemiolgico, associada a abordagem denominada gesto
de desvios do desempenho, que admite que os acidentes podem derivar de causas
expressas ou de causas implcitas. Mostrando-se de complexa determinao, a busca
pela causa primeira do acidente esclarece que a busca deve-se pautar em determinadas
caractersticas defeituosas do sistema. Assim, encontrando-se os desvios peculiares,
pode-se chegar preveno do acidente.
Tratando-se do modelo sistmico, entende-se que os sistemas so dotados de
variabilidade, seja em relao a cada um dos seus elementos identificadores ou quanto
organicidade e unidade, pois o sistema dotado de resilincia. Isto significa dizer
que a propriedade pela qual a energia armazenada, em sua deformao, devolvida
quando cessa a tenso causadora da deformao elstica, sem alterao das suas
caractersticas. Portanto, seus erros ou desvios, quando verificados como causas de
acidentes, podem ser percebidos e estudados; e, posteriormente, utilizados para
aprimoramento e inovao do sistema. Isso alcanado, na viso de Hollnagel (2003),
pela gesto do desempenho da variabilidade. Os acidentes so resultados de
coincidncias, decorrentes da variabilidade inata da atuao do sistema e podem ser
identificados como caractersticos que, por conseguinte, so monitorados pelo
observador, levando reduo da variabilidade sistmica, aumentando a produo de
resultados positivos, que antes no eram alcanados, devido inconstncia do sistema.
Embora o avano no entendimento de como os acidentes acontecem e como
explic-los por meio dos modelos causais, ainda h a necessidade de se compreender
melhor o envolvimento humano na ocorrncia desses e de sua responsabilidade,
assunto a ser tratado no tpico sobre a anlise do erro humano.
37
2.3 ANLISE DO ERRO HUMANO
O termo erro humano, s vezes permutado por falha humana, tem sido usado
com grande frequncia em estudos de vrias reas da sade e de segurana no
trabalho, associado a aes ou omisses de trabalhadores que, por sua vez, estariam
relacionados, direta ou indiretamente, com a ocorrncia de acidentes do trabalho
(ALMEIDA, 2003).
A viso do erro humano pode variar conforme a rea de estudo e interesse.
Para os engenheiros, muitas vezes, refere-se ao sucesso ou fracasso anlogo a um
equipamento, classificando o operador como um simples componente do sistema. Para
os psiclogos, o erro humano s ser completamente entendido quando forem
identificados os objetivos e a inteno do operador. Os socilogos, por sua vez,
entendem que as taxas de erros podem ser influenciadas pelo estilo de gerenciamento e
estrutura organizacional.
Outra polmica acerca do erro humano refere-se aos valores estimados da
participao dos mesmos como causadores de acidentes. Para Sanders e McCormick
(1993), esse valor de 35%, enquanto para Amalberti (1996) os relatrios na rea de
aviao, do sistema nuclear, transporte rodovirio e da marinha mercante apontam que
cerca de 75% dos acidentes so causados pelo ser humano.
O Quadro 2 mostra o resultado dos estudos feito pela American Institute of
Chemical Engineers AICHE (AICHE, 1994), sobre a participao do erro humano
nos acidentes na rea qumica.
Os resultados controversos so decorrentes dos objetivos e mtodos
aplicados. No entanto, parece haver um entendimento que o fator humano , sem
dvida, responsvel por parcela significativa da ocorrncia de acidentes (REASON,
1990, 1997; RASMUSSEN, 1997).
38
ESTUDO RESULTADOS
80 a 90% de todos os acidentes na indstria qumica foram causados
Joshchek (1981)
por erro humano
Estudos em 190 acidentes do tipo grave, na indstria, demonstraram
que as quatro principais causas foram:
34% Conhecimento insuficiente
Rasmussen (1989)
32% Erros de projetos
24% Erros de procedimento
16% Erros pessoais
Causas dos acidentes em petroqumicas e refinarias:
41% Falhas de equipamentos e de projeto
41% Falhas de pessoal e de manuteno
Butikofer (1986)
11% Procedimentos inadequados
5% Inspeo inadequada
2% Outros
Erros humanos representam causas bsicas de 58% dos incndios em
Uehara e Hoosegow (1986)
refinarias
Quadro 2 Estudos do erro humano como causadores de acidentes em indstrias petroqumicas

Fonte: Adaptado de AICHE (1994).
Preocupados com esse panorama e com intuito de melhorar o desempenho na

indstria do segmento leo, gs e petroqumico, algumas importantes instituies
como o American Petroleum Industry API (API/PUBL 770, 2001) e o American
Institute of Chemical Engineers AICHE (AICHE, 1994), editaram guias para a
preveno das falhas humanas na indstria de processo. Nesses guias, o enfoque dado
falha humana incorpora quatro diferentes perspectivas.
A primeira perspectiva apontada pelo guia da AICHE (1994) trata da
Engenharia de Segurana Tradicional, oriunda da proposta de Heinrich, que se limita a
considerar que os atos inseguros dos trabalhadores, em combinao com as condies
inseguras do ambiente, so as principais causas dos acidentes. Essa abordagem foca o
indivduo, ao invs de focar as causas sistmicas do erro, entendendo que o ser
humano o ponto fraco do sistema. Os erros so, primeiramente, vistos como
causados por falta de motivao para preveno, de disciplina ou ainda de
conhecimento. Por essa perspectiva, o operador poderia evitar a falha escolhendo o
39
comportamento correto, sendo que, quando ocorre uma falha, a responsabilidade e a

culpa so enfatizadas. Apesar de considerada uma abordagem limitada e defasada
(VILELA, IGUTI e ALMEIDA, 2004), ela ainda amplamente utilizada nos
processos de identificao das causas de acidentes.
Almeida (2003) enfatiza que, lamentavelmente, no Brasil, predomina a viso
simplista e preconceituosa de que os acidentes de trabalho tm como causa a falha
humana, denominada como ato inseguro, ou ocasionado por uma falha material,
conhecida como condio insegura. As noes de atos e condies inseguras assumem
status de teoria hegemnica da causalidade dos acidentes. Essa situao evidenciada
pelos estudos de Vilela, Iguti e Almeida (2004), que analisaram 71 laudos tcnicos de
acidentes graves e fatais do trabalho, efetuados pelo Instituto de Criminalstica, da
regional de Piracicaba SP e por Gonalves, Xavier e Kovaleski (2005), que
estudaram 20 laudos de acidentes de trabalho envolvendo morte do trabalhador, do
Instituto de Criminalstica de Ponta Grossa PR. Em ambos os estudos, os autores
verificaram que a maioria dos laudos apontaram que o funcionrio tinha falhado.
Assim os seguidores dessa perspectiva entendem que a adoo de
procedimentos reduz o nvel de complexidade das tarefas, diminuindo a possibilidade
de ocorrncia de erros. No entanto, instrues e procedimentos escritos quase nunca
so seguidos risca, uma vez que os trabalhadores se esforam para se tornarem mais
eficientes e produtivos e para lidarem com as diversas presses. Alm disso, os
procedimentos podem no ser adequados para uma determinada atividade e,
consequentemente, no sero utilizados.
Entre outros argumentos contrrios a essa perspectiva, enfatiza-se que
prescries no levam em considerao a variabilidade dos indivduos: se eles
dispem de mais ou menos experincia, se esto mais ou menos em forma, alm de
fatores culturais dos operadores (CARVALHO, VIDAL e CARVALHO, 2005).
Considerando-se essas limitaes, observa-se que a aplicao estrita de procedimentos
no suficiente para eliminar a ocorrncia de erros humanos em uma organizao e
pode, at mesmo, no ser compatvel com seu funcionamento.
40
A segunda perspectiva apresentada no guia do AICHE (1994) considera as

abordagens relacionadas com a Engenharia de Fatores Humanos/Ergonomia. Essa
vertente considera que a principal fonte do erro humano a deficincia da interface
entre a capacidade humana e as demandas do sistema, em diferentes situaes do
processo, ou seja, as falhas so identificadas como resultado do desequilbrio entre a
demanda de uma tarefa e a capacidade fsica e/ou mental de um indivduo em execut-
la. Nessa perspectiva, a principal ao a ser tomada para minimizar os erros humanos
assegurar que, nas etapas de concepo e projeto dos sistemas e processos, seja
realizada a anlise dos aspectos fsicos e mentais do ser humano. Essas anlises
incluem aspectos de padronizao de sistemas e equipamentos, projeto das condies
ambientais do posto de trabalho e projeto da interface humano-mquina.
Theobald e Lima (2005) tambm destacam que, na Engenharia de Fatores
Humanos HFE ou Ergonomia, a reduo da falha buscada com a aplicao dos
princpios de projeto e de padronizao dos sistemas e equipamentos, para adequar as
demandas s capacidades. Considerando-se que o ambiente de trabalho composto
pelo meio ambiente fsico (temperatura, vibrao, iluminao, rudo, etc.) e pelo local
de trabalho, que envolve os elementos de interface homem-mquina (ex. controles,
visores, mostradores, alarmes, entre outros), essa abordagem prioriza os estudos das
condies de trabalho e da interao dos trabalhadores com fatores do ambiente e de
suas atividades.
Alm dos aspectos ambientais, o projeto de trabalho deve estar focado na
capacidade fsica e mental do trabalhador, para que o mesmo execute com eficincia
suas atividades. De acordo com Guimares (2006, p. 28), "Quando as pessoas
raciocinam fora de seu domnio de competncia, elas tm a sua disposio modos de
interferncia cuja validade no assegurada, mas que tem uma utilizao geral." Com
isso, pode-se perceber que a opinio de pessoas de outras reas torna-se vlida e
aplicvel, mas se deve ter cautela ao se receber e aplicar essas informaes, uma vez
que este trabalhador no tem pleno domnio das consequncias e resultados do tipo de
interferncia proposto por ele no processo. Com o enfoque humano e ergonmico,
41
busca-se a eficincia adaptando os equipamentos e as atividades ao trabalhador, com o

propsito de se obter melhores resultados do processo e evitar a incidncia de erros e
acidentes.
O terceiro enfoque mostrado pelo guia do AICHE (1994) est relacionado
Engenharia de Sistemas Cognitivos. A principal caracterstica dessa vertente que ela
enfatiza as intenes, objetivos, metas e significados como aspectos centrais do
comportamento humano. Ao invs do homem ser considerado um elemento passivo no
sistema, ou seja, ser considerado como mais um componente, a abordagem cognitiva
enfatiza que as pessoas direcionam suas aes, a fim de atingirem objetivos e metas
implcitos ou explcitos por elas conhecidos.
Para Guimares (2006), as atividades cognitivas englobam as atividades
mentais e encontram-se alm do tratamento de informaes sensoriais, e antecedem a
programao motriz, a execuo e o controle dos movimentos, que so a realizao
comportamental das aes.
Com isso, pode-se constatar que o fator humano pode ter influncia
significativa na ocorrncia de erros, sendo que, para Theobald e Lima (2005, p. 3), "O
mtodo adotado por esta perspectiva inclui anlises cognitivas das tarefas, que foca
nas falhas de processamento de informao de sistemas de suporte deciso, em
vrios nveis de sofisticao." Portanto, pode-se identificar uma oportunidade para a
construo de sistemas cognitivos, que contribuam com o fator humano, para a deciso
em processos e a minimizao de erros e falhas.
Por essa ptica, o erro humano visto mais como um sintoma do que causa
de um problema, pois o desempenho humano est associado a trs fatores principais
que geram oportunidades para falhas: a) a concepo da tarefa; b) a interface entre a
tecnologia e o ser humano; e c) a organizao e o ambiente do trabalho (WOODS et
al., 1994). Dessa forma, para que se possa gerar sistema mais confivel e robusto, a
partir do estudo de incidentes, imperativo compreender as circunstncias que afetam
o comportamento humano.
42
A Engenharia de Sistemas Cognitivos considerada particularmente til para

a anlise de operaes que envolvem a necessidade de alto nvel de exigncia de
funes mentais, como, por exemplo, a soluo de problemas, o diagnstico e a
tomada de deciso. A abordagem cognitiva tem tido muita influncia nos ltimos anos
nas pesquisas sobre erro humano, em indstrias qumicas e petroqumicas, bem como
em estudos nucleares.
A quarta e ltima perspectiva considerada pelo guia do AICHE (1994)
aborda o Sistema Sociotcnico. Um Sistema Sociotcnico constitudo de uma
interao de componentes sociais e tcnicos. Os componentes tcnicos so as
instalaes, equipamentos, ferramentas, processos produtivos e materiais que as
organizaes utilizam para alcanarem suas finalidades. J os componentes sociais
influenciam e sofrem influncias das foras ambientais representadas pela legislao,
concorrncia, globalizao, crenas e valores dos grupos existentes na organizao,
entre outros fatores.
Essa abordagem concebe que o desempenho do trabalhador no pode ser
considerado de forma isolada da cultura, dos fatores sociais e dos modelos de gesto
adotados na empresa. Ela busca englobar, tambm, a atuao da alta administrao da
organizao, uma vez que se refere s questes de como as implicaes decorrentes
das polticas de gerenciamento, impostas pela organizao, em todos os seus nveis,
iro impactar na probabilidade da ocorrncia de falhas humanas com consequncias
significativas. Por exemplo, se a cultura existente numa organizao encorajar os
trabalhadores a no cumprirem os procedimentos, para conseguirem atingir
determinados nveis de produo, possivelmente, acidentes e perdas continuaro a
ocorrer; ou ainda, se os chefes no utilizam os Equipamentos de Proteo Individual
EPIs nos locais determinados, isso se reflete nos demais colaboradores. Os
pesquisadores que adotam essa abordagem esto preocupados em avaliar as
implicaes da forma de gesto e das polticas da organizao nos sistemas de
segurana, qualidade e produtividade.
43
Na sequncia, apresenta-se uma sntese das perspectivas detalhadas,

relacionando o enfoque dado ao erro humano e as suas caractersticas,
respectivamente (Quadro 3).
ERRO HUMANO
PERSPECTIVA CARACTERSTICAS
(ENFOQUE)
Engenharia de Segurana Visa os atos inseguros e condies
Falhas das pessoas
Tradicional inseguras
Engenharia de Fatores Falhas de projeto e ambientes Falha na anlise da tarefa e do posto
Humanos/Ergonomia fsicos deficientes de trabalho
Habilidades mentais,
Engenharia Cognitiva Ao planejada difere da executada
capacidades de diagnstico
Problemas de gesto, comunicao
Sistema Sociotcnico Fatores sociais e culturais
e relaes pessoais
Quadro 3 Sntese do erro humano e suas caractersticas
Em que pese a evoluo dos estudos referentes aos acidentes e anlise do

erro humano, cada perspectiva possui enfoques e campo de ao distintos. Na verdade,
essas vises so incompletas em si, pois a anlise de um posto de trabalho, as
atividades desenvolvidas e suas interaes podem-se tornar algo demasiadamente
complexo. O esclarecimento acerca da razo da ocorrncia do erro humano, ou dos
fatores causadores, no imediato, entre outras caractersticas. Sendo assim, o
presente estudo se prope a identificar as falhas humanas que culminaram em
acidentes com o propsito de preveni-los. Nesse sentido, no h uma perspectiva
definida a ser adotada, pois se entende que as mesmas so complementares e no
excludentes, tornando possvel o desenvolvimento de uma viso sistmica dos
acidentes e suas causas.
Apesar do avano no entendimento de como os acidentes acontecem e como
explic-los por meio dos modelos causais, ainda h a necessidade de se aprofundar o
conhecimento do comportamento humano na ocorrncia desses e de sua
responsabilidade, assunto a ser tratado em seguida.
44
2.3.1 Classificao do Erro Humano
H na literatura trabalhos que buscam identificar, organizar e classificar os

erros humanos, entre eles os de Rasmussen (1983), Reason (1990; 1997) e Wickens
(1984), em vrias perspectivas. No entanto, antes de se ponderar sobre essas
classificaes importante abordar, brevemente, dois aspectos: a intencionalidade e o
comportamento humano diante das tarefas.
Conforme Reason (1990), qualquer anlise do erro humano deve considerar
o comportamento intencional ou no intencional do ser humano. Para Iida (1990), a
inteno est relacionada com o erro ou violao; errar um ato involuntrio que se
desvia daquele normal ou pretendido, como por exemplo, engatar a terceira marcha
quando se desejaria engatar a primeira. J a violao um ato deliberado que se desvia
da ao segura, que pode ou no ter resultado danoso; por exemplo, a ao deliberada
de no utilizar um EPI obrigatrio em determinada tarefa ou local.
Outro aspecto a ser abordado refere-se ao comportamento cognitivo de uma
pessoa durante a realizao de suas atividades. Para isso, Rasmussen (1983) props o
modelo denominado SRK (Skill, Rule, Knowledge Based Classification), que visa
explicar como o ser humano se comporta durante o desenvolvimento de uma
determinada tarefa a partir de trs nveis, a saber:
a) comportamento baseado em nvel de habilidade (skill-based): est
associado s tarefas que necessitam destreza manual para sua execuo.
Refere-se geralmente ao comportamento sensrio-motor, que se
caracteriza por ser fruto de prtica rotineira, possuir um modelo mental
interno previamente adquirido, responder prontamente mediante estmulo
e, ainda, permitir desenvolver atividades em paralelo;
b) comportamento baseado em nvel de regras (rule-based): est associado
s tarefas que possuem orientaes predefinidas; para tanto, adotam
procedimentos em regras previamente estabelecidas por conhecimento ou
experincia, com intuito de verificar se a soluo ou no adequada;
45
c) comportamento baseado em nvel de conhecimento (knowledge-based):

est associado s tarefas mais complexas, ou seja, tarefas em situaes
novas, em que no h respostas instantneas, no existem regras
predefinidas ou as mesmas so insuficientes; porm, h a necessidade da
soluo do problema, apesar da relutncia das pessoas em agir nesse nvel.
A ordem dos nveis de comportamento (habilidade, regras e conhecimento)
corresponde ao aumento da complexidade da atividade cognitiva exigida pela tarefa
que a pessoa est desenvolvendo ou pelo ambiente em que ela se encontra. Os
comportamentos baseados em regras e conhecimento so processos conscientes, ao
contrrio do comportamento de habilidade, que se encontra no plano subconsciente.
Esse modelo do comportamento da ao humana possibilita refletir que
diferentes atividades demandam diferentes nveis de ateno, treinamento ou
habilidade manual. Entretanto, erros podem surgir na medida em que as tarefas so
executadas em cada um dos trs nveis.
Para Hussey e Atchison (2000), o operador, ao realizar cada tarefa, identifica
mentalmente o objetivo a atingir e os meios para consegui-lo (planejamento),
incorpora esse objetivo e o memoriza (armazenamento), para coloc-lo em prtica no
momento solicitado (execuo). Em qualquer etapa (planejamento, armazenamento e
execuo), h uma sequncia de raciocnios, em que a possibilidade de gerar aes
errneas grande. Cada raciocnio pode ser fonte de erro, principalmente considerando-
se a grande quantidade de influncias no desempenho do trabalho humano.
Na classificao proposta por Wickens (1984), os tipos de erros
compreendem trs categorias: a) erros de ao, que ocorrem devido ao muscular,
como posicionamento incorreto, e esto ligados tecnologia utilizada e aos nveis de
regras e habilidades (que podem ser minimizados por estudos do posto de trabalho); b)
erros de deteco, que acontecem no caso de falhas de percepo de sinais,
identificao e classificao das informaes (podem ser minimizados com projetos,
produtos e instalaes referentes ao trabalho corretamente concebidos); c) erros de
deciso, que se manifestam durante o processamento de informao, como erros de
46
lgica, avaliao falha e escolha errnea, resultando na tomada de deciso errada (so
erros difceis de se minimizar, devido a sua percepo e o nmero de possveis causas).
Reason (1990) define o erro humano como um desequilbrio entre o que
esperado ou desejado, entre o que a pessoa pretende e o que realmente faz. O autor
adota, como referencial, a estrutura desenvolvida por Rasmussen (1986) para propor
sua taxonomia sobre os erros humanos, que compreende: deslizes (slips) e lapsos
(lapse), que ocorrem em nvel de habilidade; e erros/enganos (mistakes), que incidem
em nvel de regras e conhecimento. Reason (1997) identifica os tipos de erros que
podem ocorrer, conforme cada um dos trs nveis de comportamento e desempenho do
ser humano ante as tarefas, de acordo com a proposta de Rasmussen (1986) e o modo
de controle cognitivo dominante da tarefa, conforme o Quadro 4. Salienta-se que o
nvel de experincia do indivduo e a complexidade do ambiente so determinantes
para que o ser humano atue em algum ponto desses nveis.
MODELOS DE CONTROLE
SITUAO CONSCIENTE MISTO AUTOMTICO
Trabalhando com
Baseado no conhecimento
problemas complexos
Trabalhando com
Baseado nas regras
instrues
Trabalhando em
Baseado na habilidade
rotinas
Quadro 4 Localizao dos nveis de desempenho em relao ao modo dominante de controle

cognitivo da atividade e natureza da situao
Fonte: Adaptado de Reason (1997).
Conforme Reason (1990), deslizes e lapsos so erros que ocorrem a partir de

uma falha na execuo e/ou na sequncia de uma ao, independente se o plano que
orientava a ao estava adequado ou no para atingir os objetivos. Ambos, deslizes e
lapsos, ocorrem, geralmente, no mbito de tarefas manuais, o que requer destreza dos
operadores, alm de serem de fcil deteco, j que a execuo da tarefa em si feita
de modo automtico e inconsciente. Deslizes caracterizam-se quando uma ao no
47
realizada, devido, usualmente, falta de ateno e so observveis. Por sua vez, lapsos
caracterizam-se pela falha na memorizao da ao ou dos objetos e, geralmente, no
so observveis, a no ser pelo indivduo que protagonizou a ao. Ambos encontram-
se no nvel de habilidade, caracterizados por trabalhos rotineiros e de pouca ateno.
No caso do erro classificado como engano, Reason (1990) considera que
referente deficincia ou falha no processo de julgamento e/ou inferncia envolvida
na seleo de um objetivo ou na especificao dos meios para alcan-lo. Portanto, os
erros esto relacionados com a formulao do plano e podem ser classificados como:
baseados em conhecimento e baseados em regras.
O erro baseado em conhecimento caracteriza-se pela necessidade de
solucionar problemas novos, para os quais o trabalhador no possui regras
predefinidas. Ele dever apresentar resultados condizentes a partir de seus
conhecimentos e experincia. Conforme Sharit (1999), nesse nvel de desempenho
ocorrem os erros de maior gravidade, tendo em vista a variabilidade do
comportamento do ser humano. Para minimizar essa situao, o ideal reprojetar o
sistema para que opere em nvel de regras.
O erro baseado em regras caracteriza-se por falha na seleo ou na aplicao
de regras para a soluo de problemas. Pode ocorrer por selecionar uma regra errada
para uma determinada situao ou na relao correta de uma regra, mas com
aplicabilidade errnea. O Quadro 5 apresenta uma classificao de Reason (1997) que
relaciona o resultado do desempenho com o tipo da regra utilizada, mostrando que,
quando o resultado da ao negativo, ocorreu uma violao de boas regras ou o
seguimento de uma regra ruim. No nvel de conhecimento, no h regras a serem
seguidas e, portanto, o erro ocorre por falta de conhecimento. Verifica-se, tambm,
que h uma situao no contemplada, que se refere incorreta, porm bem sucedida,
violao de boas regras (GUIMARES, 2006).
48
RESULTADOS BOAS REGRAS MS REGRAS SEM REGRAS
Positivo Obedincia correta Violao correta Improvisao correta
Erro no nvel de
Negativo Violao Conformidade infeliz
conhecimento
Quadro 5 Variaes de desempenho em funo da qualidade das regras e do conhecimento

Fonte: Reason (1997).
Reason (1997), no seu modelo de anlise de acidentes, classifica os deslizes,

lapsos e enganos como falhas ativas ou erros ativos. No entanto, segundo o autor,
essas no so as causas principais de um acidente e so pouco importantes para a
preveno dos mesmos. No seu conceito, a principal causa para a ocorrncia de
acidentes refere-se a falhas latentes ou condies latentes, que so detalhadas no item a
seguir, sobre os modelos de anlise e classificao dos fatores humanos.
2.4 MODELOS DE ANLISE E CLASSIFICAO DOS FATORES HUMANOS
2.4.1 O Modelo de Reason
Segundo Reason (2000), os erros humanos podem ser estudados sob dois
pontos de vista: aproximao pessoal e aproximao do sistema, cada qual possuindo
um modelo prprio de causa dos erros e, consequentemente, cada um apresenta uma
filosofia diferente de gerenciamento.
Reason (1997) conceitua acidentes organizacionais como acontecimentos que
ocorrem em plantas que se utilizam de tecnologias modernas e complexas, como
indstrias petroqumicas, usinas de energia nuclear, entre outras. No entanto, ao longo
do tempo, essa abordagem de acidentes passou a ser utilizada em outros tipos de
sistemas e situaes. O prprio autor a utilizou em estudos de acidentes em manuteno,
principalmente na aviao, mas tambm em acidentes ocorridos em servios de sade.
Com o intuito de explicar como ocorrem os acidentes, Reason (1997) props o
modelo concebido pela Figura 2. Nesse modelo, o autor utiliza-se da juno de duas
49
figuras geomtricas para representar as relaes que ocorrem num acidente. Na parte
superior do modelo, o retngulo representa o desenlace de um acidente, o qual
entendido como um fenmeno que produz danos, de qualquer natureza (leses, material
entre outras), aps a perda de controle do fluxo de energia intrnseca do sistema.
Perigos e Fluxos de energia Danos

fatores de risco
Causas
Condies Atos
Latentes Inseguros Investigaes
Fatores do Ambiente de
Trabalho
Fatores organizacionais
Figura 2 Modelo de acidente organizacional

A energia liberada sempre esteve presente no sistema, controlada por

barreiras que no conseguiram impedir a liberao do seu fluxo por ocasio do
acidente. No topo da Figura 2, a seta representa essa ideia de fluxo de energia
atravessando as barreiras. As barreiras ocupam posio chave nos sistemas, com a
funo de proteger vtimas potenciais e o patrimnio da empresa. Essas camadas
defensivas podem variar conforme a complexidade do sistema. Hollnagel (2004)
classificou essas barreiras em quatro modalidades: fsicas, funcionais, simblicas e
imateriais, conforme o Quadro 6. A maioria das defesas, barreiras e salvaguardas
funcionam bem, mas sempre existem fraquezas (REASON, 2000).
50
BARREIRA DEFINIO EXEMPLO

A ao humana e a transferncia de energia ou
Fsica de massa so impedidas por uma limitao de Construes, muros ou gaiolas
caractersticas fsicas
Barreira dinmica que atua impedindo que a
Chave, senhas ou dispositivos
Funcional ao seja completada por um dispositivo lgico
eletrnicos com cdigos
ou temporal
Avisos, layouts ou
Barreira conceitual que exige a interpretao de
Simblica demarcaes visuais presentes
uma informao
no ambiente
O conhecimento prvio do indivduo atua como Regras, guias, procedimentos
Imaterial uma barreira para que o objetivo final da tarefa de segurana e demais
seja atingido questes organizacionais
Quadro 6 Definio de barreiras

Fonte: Hollnagel (2004).
Continuando a anlise do modelo proposto por Reason (1997), o tringulo

que forma a base da Figura 2 representa o processo ou as condies do sistema que
originam a liberao do fluxo de energia. Nesse momento, o autor introduz os
conceitos de erros ativos e condies latentes.
No pice do tringulo, localizam-se os atos inseguros que significam os erros
ativos, que so representados pelas aes ou omisses pessoais, em contato direto com
o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, erros e violaes de
procedimentos. As causas e consequncias desse tipo de falhas so imediatas e,
geralmente, esto circunscritas ao(s) indivduo(s) que realiza(m) a tarefa e sofre(m) o
acidente e a leso.
No meio do tringulo, encontram-se os fatores relativos ao ambiente de
trabalho, tanto fsicos como tcnicos. Eles seriam as origens dos erros ativos e, por sua
vez, tm raiz nos fatores gerenciais e organizacionais que so representados na base do
tringulo. Esses dois grupos de fatores so chamados de condies latentes que,
segundo o modelo, podem originar o descontrole da energia liberada no acidente. A
seta de condies latentes, paralela ao tringulo, mostra a possibilidade de acidentes
sem "erros" ativos, originados somente dessas condies (REASON, 1997).
51
As condies latentes so as patologias inerentes ao sistema e esto

associadas s decises e omisses em todos os nveis gerenciais da organizao. Toda
deciso estratgica pode potencialmente introduzir um agente patgeno ao sistema
(REASON, 2000). Essas condies podem ter, como consequncia, dois tipos de
efeitos adversos: podem contribuir para o erro no local de trabalho (como, por
exemplo, presso de tempo, sobrecarga de trabalho, equipamentos inadequados, entre
outros) e podem criar fraquezas duradouras nas defesas (alarmes e indicadores no
confiveis, procedimentos no exequveis, deficincias tecnolgicas, entre outros). As
condies latentes podem permanecer incubadas e despercebidas no sistema por anos,
antes de se combinarem com as falhas ativas, provocando acidentes.
Nos trabalhos propostos por Reason (1990, 1997) o modelo tambm ficou
conhecido como modelo do queijo suo, devido analogia com o tipo de alimento.
Conforme o autor, num contexto hipottico, cada camada de defesa, barreira ou
salvaguarda, deveria ser ntegra; entretanto, geralmente, elas so mais como as fatias
de um queijo suo, cheias de buracos, conforme a Figura 3.
Fatores
de risco
Perdas ou
Danos
Figura 3 Modelo do queijo suo

Porm, de forma diferente do queijo, os orifcios esto continuamente

abrindo e fechando em diferentes momentos. Como se visualiza em camadas, esses
buracos, em uma camada, no oferecem perigo; mas, quando ocorre um alinhamento
dessas aberturas nas diferentes camadas do sistema de defesas, potencializa-se a
ocorrncia de um evento perigoso. As aberturas nas defesas surgem devido s falhas
ativas e condies latentes.
52
Segundo Reason (2000), os erros ativos so pouco importantes para a

preveno. Em particular, porque as diferentes combinaes possveis entre fatores das
condies latentes criam constantemente novas condies facilitadoras do
aparecimento de erros ativos. Em outras palavras, no possvel eliminar diretamente
esses erros. Eles so consequncias, e no causas. Por isso mesmo, os interessados na
preveno devem priorizar a eliminao ou a minimizao de condies latentes.
Em particular, pode-se argumentar que as melhorias na compreenso do erro
humano no tm sido acompanhadas pelos meios de aplicar estes novos conhecimentos.
Johnson (1999) argumenta, citando, entre outros, os trabalhos de Rasmussen (1986) e de
Reason (1997), que foram desenvolvidas taxonomias e modelos detalhados que
fornecem informaes valiosas sobre as causas da falha do operador. No entanto,
segundo o autor, ainda no existem tcnicas bem estabelecidas para a transferncia dos
resultados dessas pesquisas no sistema de segurana e no dia a dia das organizaes.
2.4.2 Sistema de Anlise e Classificao dos Fatores Humanos (Human Factors

Analysis and Classification System HFACS)
Shappell e Wiegmann (2000) entenderam que o modelo proposto por Reason

(1990) era demasiadamente terico e no fornecia detalhes de como aplic-lo no
mundo real. Por isso, desenvolveram o Human Factors Analysis and Classification
System (HFACS) Sistema de Anlise e Classificao de Fatores Humanos, tcnica
que tem como finalidade identificar, de forma sistemtica, as falhas ativas e as
condies latentes envolvidas em acidentes. Originalmente, essa tcnica foi
desenvolvida para proporcionar um guia abrangente, para a identificao das causas de
acidentes, dentro do mbito das Foras Armadas dos EUA, mais especificamente para
o U.S. Army Safety Center e U.S Air Force Safety Center (SHAPPELL; WIEGMANN,
2000). No entanto, pela sua viabilidade e facilidade, migrou para outros segmentos.
Desde o seu desenvolvimento, a tcnica HFACS vem sendo aplicada alm da
rea da aviao (GAUR, 2005; LI et al., 2008; PAPE et al., 2001; SHAPPELL,
WIEGMANN, 2000, 2001; WIEGMANN, SHAPPELL, 2003). Ela j foi utilizada, por
53
exemplo, na de transporte rodovirio e ferrovirio (REINACH, VIALE, GREN, 2007;

BAYSARI et al., 2009), nas reas mdica (ELBARDISSI et al., 2007), militar
(JENNINGS, 2008), martima (offshore) (ROTHBLUM, 2002; AAS, 2008, 2009) e de
minerao (PATTERSON; SHAPPELL, 2010), entre outras, buscando, dessa forma,
sua validao.
O sistema, inicialmente, foi amplamente utilizado na anlise de acidentes na
aviao militar e civil com elevada aceitao e confiabilidade (INGLIS; SUTTON;
McRANDLE, 2007), tambm, segundo os autores, a aplicao de HFACS tem sido
eficaz para realizar comparaes entre pases. Estudos comparando acidentes areos
entre os EUA e de outros pases, incluindo a China, Grcia, ndia e Austrlia (GAUR,
2005; LI, HARRIS, 2005; MARKOU et al., 2006; INGLIS, SUTTON, McRANDLE,
2007), tm sido consistentes e auxiliado a identificar e entender melhor as semelhanas
e diferenas dos padres de erro entre os pases.
Para cada rea de aplicao o mtodo necessita de pequenas adequaes, seja
criando outros nveis, categorias ou subcategorias, ou seja, alterando a nomenclatura das
diversas categorias, porm em todas as aplicaes a estrutura original permanece. Dessa
forma, cada segmento renomeou a metodologia conforme mais apropriado, por
exemplo, para tratar do controle do trfego areo surgiu o HFACS ATC (POUNDS;
SCARBOROUGH; SHAPPELL, 2000), para as atividades militares existe o DOD
HFACS (JENNINGS, 2008) para assuntos da indstria ferroviria foi criado o HFACS
RR ou HFACS Railroad (REINACH; VIALE, 2006), para o segmento de petrleo h
a proposta do O & G HFACS (AAS, 2008), Wiegmann e Shappell tambm necessitaram
fazer pequenas alteraes entre os seus estudos, para atingir melhor seus objetivos.
Anlogo a proposta de Reason (1990), o modelo inicial do HFACS de
Shappell e Wiegmann (2000) possui 21 categorias e subcategorias para anlise e
classificao das falhas ativas e latentes, conforme a Figura 4, divididas em quatro
nveis: a) unsafe acts atos inseguros; b) preconditions for unsafe acts pr-condio
para atos inseguros; c) unsafe supervision superviso insegura; d) organizational
influences influncias organizacionais. Neste momento, faz-se a exposio da
54
estrutura original do HFACS desenvolvido por Scott A. Shapell e Douglas A.

Wiegmann, no ano de 2000. No captulo 3 apresentam-se as alteraes realizadas no
modelo para integrar na sistemtica proposta.
Figura 4 Modelo Human Factors Analysis and Classification System HFACS

Fonte: Adaptado de Shappell e Wiegmann (2000).
55
a) Atos Inseguros
Os atos inseguros dos operadores podem ser classificados entre duas

categorias: Erros e Violaes (REASON, 1990; SHAPPELL, WIEGMANN, 2000).
Essas categorias diferem acentuadamente quando so consideradas as regras e a
regulamentao de uma organizao, ou seja, os Erros podem ser descritos como
atividades legais que no atingiram seu propsito, ao passo que as Violaes so
comumente definidas como um comportamento que representa a desobedincia de
regras, regulamentos e normas. Dentro destas duas grandes categorias que o modelo
HFACS distingue, h trs tipos de erros: erros baseados na habilidade (skill-based
errors), erros de percepo (perceptual errors) e erros de deciso (decision errors); e
dois tipos de violaes: de rotina (routine) e excepcionais (exceptional), conforme
ilustra a Figura 5.
Atos
Inseguros
Erros Violaes
Erros de Erros Erros de Rotinas Excepcionais

Deciso Baseados em Percepo
Habilidade
Figura 5 Categorias de Atos Inseguros

a.1) Erros
De maneira geral, entende-se que os erros caracterizam as aes mentais ou
fsicas dos indivduos que falharam em alcanar os objetivos pretendidos. Conforme j
explicitado, h trs tipos de erros: os baseados em habilidade, os de deciso e os de
percepo.
56
Os Erros Baseados em Habilidade (skill-based errors) so aqueles que

ocorrem de forma inconsciente e automtica. Para Shappell e Wiegmann (2000), esses
compreendem: falhas de ateno, como ativao inadvertida de controles, troca ou
substituio de passos em um procedimento; falhas de memria, que se caracterizam
como itens omitidos em um check-list ou etapas esquecidas de uma tarefa; e falhas
tcnicas que se referem tanto habilidade inata e atitude do operador como
expresso da prpria personalidade. Shappell e Wiegmann (2000) citam o exemplo de
dois pilotos, com mesmo treinamento, experincia e educao, mas que variam na
maneira de executar uma sequncia de eventos, embora ambos possam estar seguros e
igualmente adaptados para a tarefa.
Os Erros de Deciso (decision errors) so aqueles que precedem um
planejamento de determinada tarefa, porm, o plano se mostra inadequado ou
inapropriado para a situao. So, provavelmente, os mais investigados de todas as
formas de erros e frequentemente referidos como erros honestos (SHAPPELL;
WIEGMANN, 2000). Os erros de deciso so agrupados em trs subcategorias: erros
de procedimento, escolha ruim e erros de resoluo de problemas.
Os erros de procedimentos caracterizam-se por situaes do tipo se acontecer
X faa Y. Os erros podem ocorrer quando a situao no reconhecida, ou mesmo
quando diagnosticada de forma incorreta, e o procedimento errado aplicado. Os
erros tipo escolha ruim ocorrem frequentemente com operadores com pouca
experincia ou que estejam sofrendo presses, por exemplo, de tempo, e, dessa forma,
podem degradar a deciso. Finalmente, os erros de resoluo de problemas ocorrem
em situaes novas ou quando no so bem compreendidas, para as quais as opes de
soluo no esto prontamente disponveis ou no existem procedimentos formais,
exigindo solues novas (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
Os Erros de Percepo (perceptual errors) ocorrem quando o que
percebido por uma pessoa difere da realidade. Esses erros ocorrem quando a entrada
sensorial degradada, possibilitando falha na percepo de sinais, identificao ou
classificao incorreta da informao. Muitas dessas ocasies ocorrem devido aos
57
projetos ruins de interface. Shappell e Wiegmann (2000) citam, como exemplo, a

iluso visual que ocorre quando o crebro tenta preencher os buracos ou falhas com
aquilo que o mesmo sente como correto em um ambiente visual empobrecido. O
exemplo clssico de iluso visual ocorre quando um piloto, ao sobrevoar um lago ou
um campo repleto de rvores, tem a iluso de que a aeronave est a uma altura
superior a real. Como preveno, existe o procedimento de se ater aos instrumentos ao
invs do ambiente externo.
a.2) Violaes
As violaes representam as aes de desrespeito aos procedimentos, regras
e normas que orientam a segurana das pessoas e dos processos da empresa.
Geralmente, ocorrem de forma menos frequente do que os erros, mas produzem
acidentes de maiores propores. As violaes se dividem em: rotina e excepcionais.
As Violaes de Rotina (routine) so habituais, por natureza, e normalmente
toleradas pela chefia ou superviso. Exemplo clssico refere-se s pessoas que
conduzem conscientemente seus automveis pouco acima da velocidade permitida por
lei. Embora claramente contra a lei, o comportamento, normalmente, aceito pelas
autoridades, visto que no aplicam as sanes devidas.
As Violaes Excepcionais (exceptional), por outro lado, aparecem de forma
isolada, destoando de um comportamento padro e no so toleradas pela superviso
ou chefia, dificultando sua previso. Exemplificando: o motorista que trafega cerca de
5% acima da velocidade permitida tolerado pelas autoridades; no entanto, se essa
velocidade passa de 50%, certamente no ser. importante notar que, embora mais
terrveis, as violaes excepcionais no so consideradas excepcionais devido a sua
natureza extrema. Ao contrrio, elas so consideradas como excepcionais porque no
so atitudes tpicas do indivduo, nem toleradas pelas autoridades.
58
b) Pr-Condies para Atos Inseguros
A imensa maioria das anlises de acidentes atinge apenas a fase anterior e

prontamente referem-se, como causa do acidente, o ato inseguro do operador, sem
prosseguir adiante, o que impossibilita a correta investigao do acidente e, pior ainda,
inviabiliza a adoo de medidas preventivas, pois deposita toda a culpa do acidente no
prprio acidentado (ALMEIDA, 2006).
Para Shappell e Wiegmann (2000), embora os atos inseguros respondam por
80% dos acidentes aeronuticos, a preveno de acidentes somente ser eficaz se for
investigado a fundo o ambiente onde eles ocorreram. Para os autores, focar somente
nos atos inseguros como investigar somente os sintomas da doena de um paciente,
sem a compreenso da causa subjacente que a provocou. Como tal, deve-se aprofundar
as investigaes sobre as condies prvias para atos inseguros.
O modelo HFACS prope, conforme a Figura 6, uma diviso com duas
categorias para as causas relacionadas s pr-condies para atos inseguros, que so:
condies e prticas fora de padro dos operadores.
Pr-Condies
para Atos
Inseguros
Condies fora de Prticas fora de

Padro dos Padro dos
Operadores Operadores
Estado Estado Limitaes M Gesto da Preparo do

Mental Fisiolgico Fsicas e Equipe Pessoal
Adverso Adverso Mentais
Figura 6 Categorias de Pr-Condies para Atos Inseguros

59
b.1) Condies fora de Padro dos Operadores

As condies fora de padro dos operadores, que no caso do estudo de
Shappell e Wiegmann (2000) referem-se tripulao e pilotos, podem ser divididas
ainda em: estado mental adverso (adverse mental states), estado fisiolgico adverso
(adverse physiological states) e limitaes fsicas e mentais (physical/mental limitation).
Para o Estado Mental Adverso (adverse mental states), todos os operadores
se esforam para estarem preparados mentalmente para suas atividades. Obviamente,
se um indivduo estiver mentalmente cansado, por qualquer razo, a probabilidade de
ocorrncia de erros ser maior. De forma anloga, o excesso de confiana e outras
atitudes perniciosas, tais como arrogncia e impulsividade, podem influenciar as
chances de que violaes sejam cometidas. Dessa maneira, o estado mental do
operador deve ser investigado na cadeia de eventos das causas. Alguns exemplos de
situaes que podem ocorrer so: fixao em uma tarefa, perda de conscincia
situacional, tarefas estressantes, distrao, fadiga mental devido falta de sono, entre
outros fatores estressores. Tambm podem ser includos nesta categoria traos de
personalidade e atitudes perniciosas, tais como: excesso de confiana, complacncia e
motivao perdida.
O Estado Fisiolgico Adverso (adverse physiological states) refere-se s
condies mdicas ou fisiolgicas que impedem as operaes seguras. Como
exemplos, Shappell e Wiegmann (2000) citam doenas, incapacidade fisiolgica,
fadiga fsica, estado fisiolgico debilitado. No caso especfico da aviao, os aspectos
mais relevantes citados pelos autores so a fadiga fsica e uma srie de anormalidades
mdicas e medicamentos que afetam o desempenho da tripulao.
As condies de Limitaes Fsicas e Mentais (physical/mental limitation)
referem-se execuo de atividades que demandam a capacidade dos operadores
acima de seu limite, tais como: tempo de resposta, limitao visual, inteligncia,
atitude e/ou capacidade fsica incompatveis. O desafio para os investigadores
identificar a contribuio dessas situaes para a sequncia de um acidente. Por
exemplo, o sistema visual humano severamente limitado durante a noite; dessa
60
forma, para dirigir um carro neste turno, os motoristas obrigatoriamente devem

redobrar suas precaues, inclusive diminuindo a velocidade. Do mesmo modo, h
ocasies em que o tempo necessrio para uma resposta limitado e os indivduos
variam muito na sua capacidade de processar e responder s informaes. Finalizando,
algumas pessoas simplesmente no tm as condies fsicas para executar
determinadas tarefas, como por exemplo, no ambiente da aviao, em que algumas
pessoas no tm a capacidade de suportar a fora "G" da gravidade ou no possuem as
dimenses antropomtricas exigidas do cockpit, que tradicionalmente no foi
concebido para todas as formas e tamanhos. Em todas essas situaes, a probabilidade
de cometer algum erro sobe acentuadamente (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
b.2) Prticas fora de Padro dos Operadores

Numerosas prticas dos operadores podem e levam os mesmos a indesejveis
situaes e a cometerem atos inseguros. Referidas como prticas fora de padro dos
operadores (substandard practices of operators), essas condies foram divididas em
duas categorias gerais: m gesto da equipe (da tripulao) (crew resource
mismanagement) e preparo pessoal (personal readiness).
Na M Gesto da Equipe (crew resource mismanagement) no difcil
imaginar que, quando todos os membros de uma equipe no esto agindo de forma
coordenada, poder ocorrer confuso e decises equivocadas. No mtodo
desenvolvido por Shappell e Wiegmann (2000), a equipe referenciada como
tripulao, conforme foco inicial. Nesse caso, os exemplos incluem as falhas de
comunicao dentro e fora do cockpit, bem como a comunicao com o Controle de
Trfego Areo CTA e demais motivos pessoais.
Boas habilidades de comunicao, de coordenao de equipes e liderana
tm sido citadas como de extrema importncia por especialistas em organizao
(SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). Como no esto normalmente em manuais de
sistemas de gesto de segurana e sade ocupacional, podem contribuir para a
ocorrncia de atos inseguros.
61
No difcil encontrar na literatura casos em que a falta de coordenao da

tripulao levou confuso e a decises errneas, resultando em acidente. Na verdade,
a aviao est repleta de acidentes devido m coordenao entre os tripulantes.
Como exemplos, houve a queda de um avio na Flrida, em 1972, com a tripulao
confusa por causa da queima do indicador de altitude; infelizmente, ningum na cabine
monitorou a altitude da aeronave pelos instrumentos bsicos de voo (SHAPPELL;
WIEGMANN, 2000). Amalberti (1996), em um estudo sobre acidentes dos avies
Airbus, cita que o acidente em Seul (Coria), em 1994, deveu-se tomada de deciso
errada de aterrissar sob condies atmosfricas adversas, por uma tripulao que
discutia violentamente na cabine. Em outro caso, na Frana, em 1994, foi devido a
uma reao tardia da tripulao frente a uma situao inusitada durante o voo.
No Preparo do Pessoal (personal readiness) dos trabalhadores se espera que
estejam aptos a realizar suas tarefas cotidianas de forma adequada. Os erros podem
ocorrer quando os indivduos no tomam os devidos cuidados no preparo fsico e
mental para suas atividades. Alguns exemplos que podem ser citados so: preparo
fsico excessivo (o que pode levar fadiga), automedicao (que obviamente pode
afetar o estado de vigilncia do trabalhador), falta de sono adequado (que ter impacto
na fadiga fsica e mental), dentre outros. Nota-se, porm, que essas situaes no so
consideradas ato inseguro ou violao, uma vez que, normalmente, no transgridem
regras ou regulamentos. Conforme exemplo citado por Shappell e Wiegmann (2000),
correr 10 milhas antes de pilotar uma aeronave no contra qualquer regulamentao
existente, ainda que possa prejudicar a capacidade fsica e mental do piloto o suficiente
para diminuir o desempenho e suscitar atos inseguros. Em um acidente analisado por
Ballardin et al. (2008), no setor de manuteno de um hospital, em que um funcionrio
teve sua mo atingida por uma turbina, lesionando dois dedos, o tcnico responsvel
pelo servio no dormiu na noite anterior ao acidente, contribuindo, conforme os
autores, para a ocorrncia do evento. Salienta-se que no existem normas para
gerenciar esses comportamentos, mas o trabalhador deve ser alertado para esses fatos.
62
c) Superviso Insegura
As pessoas so responsveis por seus atos e, como tal, devem assumir as

consequncias. No entanto, em alguns casos, so herdeiros involuntrios de falhas
latentes imputveis de quem deveria fiscaliz-los. Os riscos associados s falhas de
superviso ocorrem de vrias formas e, para detect-las, Shappell e Wiegmann (2000)
criaram a categoria de superviso insegura que, por sua vez, se divide em outras quatro
subcategorias, a saber: superviso inadequada (inadequate supervision), plano
inadequado de operaes (planned inappropriate operations), falha em correo de
problemas (failed correct problem) e violaes da superviso (supervisory violations),
conforme mostra a Figura 7.
Superviso
Insegura
Superviso Plano Falha em Violaes de

Inadequada Inadequado de Correes de Superviso
Operaes Problemas
Figura 7 Categorias de Superviso Insegura

Na Superviso Inadequada (inadequate supervision), o papel de um supervisor

proporcionar oportunidades aos seus colaboradores e buscar a qualificao e o
desempenho de sua equipe. Para tanto, o supervisor, no importa em que nvel de
hierarquia, deve fornecer orientaes, treinamentos, liderana e motivao, bem como, o
modelo a ser imitado. Infelizmente, isso no sempre o que acontece nas empresas,
onde, em alguns casos, pessoas so preteridas em relao a outras, quando se trata de
treinamentos e reciclagens (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
63
Caracteriza-se como Plano Inadequado de Operaes (planned inappropriate

operations) quando o ritmo operacional e a programao da produo se tornam
incompatveis, colocando as pessoas em uma situao de risco inaceitvel. Essas
situaes ocorrem e so toleradas em circunstncias emergenciais, mas no se pode
aceitar sua ocorrncia em condies normais de trabalho. Alguns casos que
exemplificam essas situaes so: equvocos na programao das datas de entrega de
produtos; feedback inadequado e/ou incompleto; falhas na programao de frias e
descanso do pessoal; deficincias nos planos de produo e operaes, por encontrar-
se em desacordo com regras e regulamentos.
As duas ltimas subcategorias de superviso insegura so semelhantes por se
caracterizarem por omisses dos supervisores, mas ainda so consideradas distintas no
modelo HFACS. A subcategoria Falha em Correes de Problemas (failed correct
problem) compreende os problemas conhecidos do supervisor. Esses eventos ocorrem
quando o supervisor "sabe" que existem deficincias nos equipamentos, falta de
treinamento ou outro problema relacionados rea de segurana e, mesmo assim, no
toma nenhuma ao. Como exemplo, a falta de disciplina ou a conscincia do
comportamento inadequado, certamente promovem uma atmosfera insegura na
organizao, mas no ser considerada uma violao caso no infringir alguma regra
ou regulamento especfico. Shappell e Wiegmann (2000) citam que, na aviao,
comum os investigadores descobrirem, por meio de entrevistas com colegas, amigos e
supervisores, que "eles sabiam que aquilo ia acontecer algum dia", identificando
claramente esse tipo de situao.
A ltima categoria Violaes da Superviso (supervisory violations). Ela
representada pelos casos em que supervisores deliberadamente ignoram as regras e
regulamentos existentes, tais como: autorizaes de equipes ou pessoas no habilitadas
para realizao de tarefas, omisses ou falhas em cobrar regras e regulamentos,
autorizaes ou omisses que impliquem em situaes de perigo desnecessrio. Um
exemplo o do supervisor que alega, aps o acidente, "j ter visto o fato ocorrer, mas
a pessoa insistia em no cumprir as regras...". Nesse caso, se existir a sensao de que
64
ningum obedece as regras, a possibilidade de ocorrncia de erros alta. Embora

raramente justificvel, alguns supervisores violam ocasionalmente as regras e as boas
prticas quando esto tratando de assuntos sobre o seu domnio (SHAPPELL;
WIEGMANN, 2000).
d) Influncias Organizacionais
Decises nos nveis mais altos da administrao afetam diretamente as

prticas de superviso, assim como as condies e aes dos operadores em uma
organizao. Essas decises contribuem diretamente ou indiretamente na ocorrncia de
acidentes. So influncias, muitas vezes, no percebidas pelos profissionais da
segurana devido falta de um sistema claro e objetivo para detect-las. O modelo
HFACS procura, ento, mapear essas situaes e as divide em trs subcategorias:
gerenciamento de recursos (resource management), clima organizacional
(organizational climate) e processo organizacional (organizational process), conforme
mostra a Figura 8.
Influncias
Organizacionais
Gerenciamento Clima Processo

de Recursos Organizacional Organizacional
Figura 8 Fatores Organizacionais que influenciam os acidentes

O Gerenciamento de Recursos (resource management) refere-se gesto dos

recursos organizacionais, incluindo a gesto dos recursos humanos, financeiros,
65
produo, entre outros. Em geral, decises empresariais sobre como esses recursos so
geridos visam uma produo com segurana e baixo custo. Em tempos de
prosperidade, ambos os objetivos podem ser equilibrados e atingidos. No entanto, em
tempos de crise, infelizmente, a histria mostra que a segurana e a formao de
pessoal so frequentemente os primeiros a serem cortados em organizaes que
enfrentam dificuldades financeiras. Segundo Shappell e Wiegmann (2000), algumas
condies latentes que ocorrem nessas situaes so: recursos humanos (seleo,
recrutamento, treinamento), recursos financeiros e oramentrios (cortes excessivos
nos custos, falta de verbas), equipamentos (projeto ruim, compra de equipamentos
inadequados ou obsoletos). Cortes excessivos de custos podem, alm de possibilitar a
compra de equipamentos inadequados para as atividades da organizao, afetar
negativamente a manuteno do parque fabril e suas consequncias para segurana
podem ser catastrficas (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
O Clima Organizacional (organizational climate), de forma geral, pode ser
entendido como a "atmosfera" do ambiente de trabalho. Ele pode ser detectado pela
estrutura, na cadeia de comando, na delegao de autoridade e responsabilidade, pelos
canais de comunicao, entre outras variveis. Se no houver comunicao entre a
administrao e a equipe, ou se no se saber quem est no comando, a segurana da
organizao est em risco e os acidentes ocorrero (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
A poltica e a cultura organizacional tambm so bons indicadores do clima.
As polticas so diretrizes oficiais que norteiam as decises gerenciais, tais como:
contrataes, demisses, promoes, aumentos, abonos de faltas, horas extras,
preveno ao alcoolismo e outras drogas, investigao de acidentes e o uso de
equipamentos de segurana. A cultura, por outro lado, refere-se a regras no escritas
como valores, atitudes, crenas e costumes de uma organizao. A cultura representa a
forma real de como as coisas funcionam na empresa, que d sentido e permite a
interpretao da realidade, norteando suas aes. Polticas mal definidas, adversas ou
conflitantes, ou quando so suplantadas pelas regras e valores no oficiais, geram
confuso, tomando conta da organizao (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000).
66
O Processo Organizacional (organizational process) a terceira subcategoria

e refere-se s decises corporativas e regras que orientam o cotidiano da organizao,
incluindo o estabelecimento e o uso de procedimentos operacionais padro e mtodos
formais para verificaes de manuteno e para o balanceamento entre as equipes de
trabalho e administrao. Alguns exemplos dessa categoria so: operacionais (ritmo,
presso por tempo, quota de produo, incentivos, medidas e avaliaes, cronogramas
e planejamento deficiente), procedimentos (padronizao, objetivos claramente
definidos, documentao e instrues), superviso (gerncia de riscos e programas de
segurana).
Shappell e Wiegmann (2000) comentam que no so todas as organizaes
que implantam um sistema de superviso de erros dos fatores humanos por meio de
registro de incidentes e auditorias de segurana. Dessa forma, os supervisores sempre
desconhecem os problemas at que acontece um acidente. Para os autores, um acidente
um entre vrios incidentes, em consonncia com Guimares e Costella (2004).
O sistema de anlise e classificao de acidentes, proposto por Shappell e
Wiegmann (2000), procura ser uma aplicao prtica da teoria proposta por Reason
(1990). O sistema busca determinar no s os erros ativos, mas, principalmente, as
condies latentes e os fatores causais dos acidentes. A aplicao desse modelo parece
vivel na anlise de acidentes em vrios segmentos, por isso, optou-se pela adoo
desse modelo classificatrio na sistemtica proposta nesta tese.
2.4.3 Limitaes do HFACS
O modelo HFACS baseia-se no sistema do queijo suo proposto por Reason

(1990), que possui formato hierarquizado e procura assinalar os erros ativos e as
condies latentes. Basicamente, o HFACS utiliza-se, como fonte de dados, dos
relatrios de acidentes, podendo, conforme a situao, usar outras informaes para
determinar os fatores causais dos acidentes. Esses fatores causais so, ento,
codificados por meio da identificao do campo correspondente na taxonomia do
67
HFACS. Todos os campos da taxonomia do HFACS so codificados em um formato

binrio, ou seja, isto ocorreu ou isto no ocorreu no acidente. Os dados, em seguida,
comumente, so tratados por uma abordagem estatstica para determinar os erros
ativos e as condies latentes envolvidos nos acidentes.
Apesar da boa aceitao inicial, existem alguns aspectos no HFACS que
limitam seu desempenho e abrangncia. Um dos aspectos limitadores o fato de que
uma escolha binria dos eventos, para caracterizar se os mesmos contriburam ou no
para o acidente, limitante, pois pode anular ou maximizar essa contribuio, afetando
diretamente o resultado final, principalmente por se estar trabalhando com inferncia
estatstica. Em outras palavras, o entendimento de que uma situao no nvel pr-
condies para atos inseguros (preconditions for unsafeacts) no ocorreu, mesmo que
ela tenha ocorrido parcialmente, pode insinuar que no houve, por exemplo, nenhum
caso de superviso inadequada (inadequate supervision), limitando a anlise das
condies latentes. Leveson (2003) critica que a maioria das anlises de risco, tcnicas
de engenharia de segurana e mtodos de anlise de acidentes consideram os sistemas
como um desenho esttico. No entanto, os sistemas nunca so estticos, pois eles esto
continuamente se adaptando e mudando para atingirem os seus fins e reagirem s
mudanas dentro de si. Acidentes raramente so eventos simples e a maioria tem um
nmero considerado de elementos que proporcionam ou facilitam o acidente. Ao se
olhar probabilisticamente para elementos individuais e somente multiplicando-se as
probabilidades em conjunto, difcil ver como um acidente poderia ter ocorrido
(MOSTIA, 2010). A adoo simples e nica da inferncia estatstica, para determinar
as causas subjacentes de um acidente, no permite mensurar a importncia dessas no
evento e nem definir aes preventivas.
Outro fator limitante do HFACS refere-se fonte de informao. Em
princpio, a metodologia utiliza-se somente, ou principalmente, dos relatrios dos
acidentes. Neste caso, a anlise depende da qualidade desses relatrios e do modelo de
investigao de acidente adotado e que podem ter um impacto significativo sobre os
resultados. Relatos de acidente, geralmente, envolvem a subjetividade e a identificao
68
das causas pode, dessa forma, ser influenciada pelo mtodo de coleta de dados
(LEVESON, 1995). Aliado a isso, no incomum as organizaes terem relatrios
mal estruturados, incompletos, confusos ou imprecisos, impedindo um entendimento
completo dos fatos que ocorreram em cada acidente (INGLIS; SUTTON;
MCRANDLE, 2007), principalmente quando se buscam informaes acerca das
falhas latentes (BEAUBIEN; LONGRIDGE, 2002). Outra restrio, em relao aos
relatrios, refere-se ao (inteno) do investigador, ou seja, apesar de todo o
preparo e iseno dos investigadores possvel que os mesmos valorizem alguns
aspectos em detrimento de outros. Segundo Dekker (2002a), qualquer explicao do
desempenho passado a que os investigadores chegam, continua a ser uma histria
fictcia, uma aproximao, uma tentativa de correspondncia aberta reviso medida
que novas evidncias podem vir a aparecer. Hollnagel (2004), por sua vez, destaca
que, nas anlises de acidentes, impossvel ter acesso a todos os fatos. Sempre falta
alguma coisa. Alm disso, alguns dados podem no ser exatamente fatos, mas
resultado de observaes equivocadas que no so relacionadas causalmente, embora
se apresentem de formas contguas no tempo. Esse fato tem, por si s, a capacidade de
conduzir o pesquisador a concluses que podem no representar a realidade,
especialmente se nica fonte de dados so os relatrios e o tratamento realizado por
ferramentas estatsticas. Alguns trabalhos com HFACS utilizam relatrios de
incidentes (acidentes e quase-acidentes), porm as limitaes mencionadas acima
permanecem, com a agravante de que os relatrios de quase-acidentes, geralmente,
contm menos informaes (BEAUBIEN; LONGRIDGE, 2002).
Outra limitao que pode ocorrer refere-se s necessidades envolvidas, ou
seja, dependendo da situao empregada, o sistema de categorias e subcategorias do
HFACS pode ser considerado demasiadamente simples e no atender as
especificidades necessrias para identificar os problemas operacionais ou de sugerir
intervenes para estes.
Por ltimo, ainda se tratando das limitaes do sistema, lembra-se que todo
modelo representa uma reduo da realidade, que ajuda a analisar uma situao, mas
69
nunca a sua totalidade. Para exemplificar, o modelo no fornece subsdios para avaliar
questes sociolgicas como poder e disputa, que porventura estejam subjacentes aos
acontecimentos.
Por outro lado, o sistema HFACS possui pontos positivos e relevantes.
Primeiramente, o sistema baseado no modelo terico do erro humano de Reason
(1990), oferecendo, com isso, um ponto de partida para identificar e organizar o
universo dos fatores contribuintes e das provveis causas relacionados com os
acidentes e incidentes. Outro fator positivo do sistema sua adaptabilidade, ou seja, a
possibilidade de adaptar-se para uso em diversos segmentos, como vem sendo
realizado. Outro ponto positivo, refere-se eficiente estrutura hierrquica e lgica do
sistema, reduzindo as demandas cognitivas do usurio e facilitando sua aplicabilidade.
Finalizando, apesar de que em algum caso especfico possa haver a necessidade de
campos adicionais, o sistema , em geral, abrangente e engloba a maioria dos erros
ativos e das condies latentes.
Devido a essas qualidades, o sistema HFACS foi adotado para integrar a
sistemtica proposta neste trabalho. Importante frisar, no entanto, que devido a
limitaes do sistema, j apresentadas no decorrer deste item, algumas alteraes so
apresentadas no Captulo 3, procurando-se minimizar essas limitaes.
2.5 PREVENO DE ACIDENTES
A preveno de acidentes do trabalho no Brasil pautada pela legislao da

qual consta, entre outros documentos, a Lei Federal 6.514, de 22/12/1977, que altera o
Captulo V do Ttulo II da Consolidao das Leis do Trabalho CLT; e a Portaria do
Ministrio do Trabalho MT 3.214/78, que aprova as Normas Regulamentadoras NRs.
A NR-1, que trata das Disposies Gerais, deixa claro no item 1.7 que cabe
ao empregador:
[...] c) informar aos trabalhadores: I os riscos profissionais que possam
originar-se nos locais de trabalho; II os meios para prevenir e limitar tais
riscos e as medidas adotadas pela empresa; III os resultados dos exames
mdicos e de exames complementares de diagnstico aos quais os prprios
trabalhadores forem submetidos; IV os resultados das avaliaes
ambientais realizadas nos locais de trabalho (BRASIL, 1988).
70
A NR-5 Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA prev sua

constituio nas empresas e determina, entre outras atribuies: a) identificar os riscos
do processo de trabalho, e elaborar o mapa de riscos, com a participao do maior
nmero de trabalhadores, com assessoria dos Servios Especializados em Engenharia
de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT, onde houver; b) elaborar plano
de trabalho que possibilite a ao preventiva na soluo de problemas de segurana e
sade no trabalho.
A NR-9 Programa de Preveno de Riscos Ambientais PPRA estabelece
a obrigatoriedade da elaborao e implementao, por parte de todos os empregadores
e instituies, do PPRA, visando preservao da sade e da integridade dos
trabalhadores, por meio da antecipao, reconhecimento, avaliao e consequente
controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no
ambiente de trabalho, tendo em considerao a proteo do meio ambiente e dos
recursos naturais.
Esses so somente alguns aspectos que regem a regulamentao sobre sade
e segurana no trabalho no Brasil, que bastante extensa, porm, possui limitaes.
Contudo, em muitos casos, essas normas no so cumpridas ou as organizaes
somente as cumprem devido ao temor das fiscalizaes e aes judiciais.
A preveno de acidentes deve ser norteada pelo atendimento legislao.
Entretanto, cabe s organizaes garantir, por meio de procedimentos adequados, a
proteo tanto dos indivduos como ambientais em relao s especificidades no
tratadas na legislao.
As transformaes na tecnologia de produo criaram riscos de natureza e
dimenso jamais vistas antes pelo homem. Esse processo intensificou-se a partir da
dcada de 1970, quando uma srie de mudanas sociais permitiu maior visibilidade
dos acidentes e vtimas, ampliando as dimenses do problema para o coletivo,
possibilitando a emergncia de novos atores no cenrio dos processos decisrios sobre
riscos (FREITAS, 1996).
71
A segurana do trabalho, frente complexidade dos problemas advindos do

progresso tecnolgico, necessitou reestruturar-se segundo os estudos de vrias reas de
conhecimento. Para isso, buscou compreender as concepes do gerenciamento de
segurana, que almejam a reduo dos riscos de acidentes ou falhas a um mnimo
possvel a ser atingido, por intermdio de detalhado estudo, planejamento e projeto dos
sistemas de produo, reforando a confiabilidade dos mesmos (DWYER, 1991).
Como resultado criaram-se os conceitos de gerenciamento da segurana e
gerenciamento de risco. O primeiro foca o sistema de segurana e faz uso de tcnicas
de engenharia para identificar perigos e quantificar o risco de acidentes, ao passo que o
segundo foca na preveno, por meio de planejamento e desenvolvimento de planos de
ao corretivos (VUUREN, 2000). Segundo Kennedy e Kirvwan (1998), o sistema de
gerenciamento de segurana consiste em uma verso formalizada e documentada que
inclui procedimentos, treinamentos, regras, recursos, sistemas de controle das
atividades, mtodos de trabalho, e outros, ao passo que o gerenciamento de risco visa
sua operacionalizao e controle.
2.6 GERENCIAMENTO DE RISCOS
No h consenso entre os autores sobre os termos risco, perigo,

gerenciamento e avaliao de risco, pois depende da rea de estudo e abordagens.
Segundo Wickens, Gordon e Liu (1998), a confuso ocorre porque as pessoas,
constantemente, consideram perigo como sinnimo de risco.
De acordo com a ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO
OIT (OIT, 2005, p. 41), risco definido como "[...] a combinao da probabilidade de
que ocorra um evento perigoso com a severidade das leses ou danos causados por
esse evento sade das pessoas", e perigo (ou fator de risco) significa "[...] o que
intrinsicamente suscetvel de causar leses" (OIT, 2005, p. 40). Cooper (2000)
conceitua risco como uma possibilidade de perceber, em uma situao particular, os
perigos presentes nos ambientes.
72
Para evidenciar o sentido prtico dessas definies, o perigo substantivo,

tal como queda de andaimes, vazamento de benzeno, nvel de rudo acima dos
padres; enquanto o risco uma classificao do perigo quanto a sua grandeza e
expresso em termos de probabilidade de ocorrncia de um acidente e de suas
consequncias.
Considerando que risco e perigo so conceitos distintos, Howard e Yans
(1999) diferenciam a avaliao de risco da avaliao de perigo. A avaliao de perigo
busca identificar os perigos e determin-los a partir de medies diretas de algum
parmetro relevante (por exemplo, nvel de rudo ou de temperatura). A avaliao de
risco, por sua vez, visa determinar a intensidade do risco, fornecendo a probabilidade
de ocorrncia dos perigos identificados e pode ser qualitativa (por exemplo, o risco
considerado crtico ou desprezvel) ou quantitativa (a probabilidade em nmero de que
um evento ocorra ou no ocorra). Dessa forma, a avaliao de perigo pode ser
entendida como a primeira etapa de uma avaliao de risco, visto que esta ltima
fornece probabilidade e estimativa de impacto (KOLLURU et al., 1996). Assim,
sempre que for mencionado o termo avaliao de risco, est implcita a necessidade da
realizao preliminar de uma avaliao de perigo. A unio dessas duas etapas
caracteriza as tcnicas de anlise de riscos, que podem ser classificadas, alm de
quantitativa ou qualitativa, em indutiva e dedutiva.
As tcnicas qualitativas so assim denominadas porque grande parte de suas
informaes esto baseadas na experincia e conhecimento dos envolvidos no
processo analisado. Apesar de, algumas vezes, serem utilizados bancos de dados para
se definir a frequncia ou probabilidade dos eventos indesejados. A severidade de tais
eventos no calculada e sim estimada, podendo o grupo de analista adotar uma
postura conservadora ou pessimista em relao a essa classificao.
No caso das tcnicas quantitativas, estas so avaliaes de risco que buscam
quantificar a vulnerabilidade da rea analisada e a consequncia, em termos de danos
fsicos, s pessoas dentro e fora da organizao, danos materiais e ao meio ambiente.
Para isso, existem modelos matemticos e simuladores que utilizam dados de campo
73
relativos a equipamentos, condies ambientais e variveis que possibilitam

representar, o mais prximo possvel da realidade, os danos causados por eventos
indesejados.
No que tange as tcnicas dedutivas, essas partem do perigo, aspecto
ambiental ou do desvio de processo para as causas e suas relaes, com objetivo de
propor aes mitigadoras. As tcnicas indutivas so o contrrio, ou seja, investigam os
possveis efeitos de um evento inicial (geralmente uma falha), partindo de um desvio
de processo ou evento indesejado para avaliar as consequncias e propor aes
mitigadoras.
2.7 TCNICAS DE ANLISE DE RISCO
A anlise de riscos vem se difundindo nas organizaes, nos ltimos 20 anos,

sendo que alguns mtodos vm servindo de ferramenta para a identificao dos riscos,
dos perigos, das probabilidades de ocorrncia, do desenvolvimento de cenrios e da
anlise de consequncias dos acidentes. A seguir, esto brevemente descritos os
mtodos mais utilizados e encontrados na literatura.
a) What if
Para essa tcnica, faz-se necessrio a constituio de uma equipe com

conhecimentos sobre o processo a ser analisado e sobre sua operao. A equipe busca
responder a questes do tipo o que acontece se, na tentativa de identificar os riscos
potenciais presentes no processo ou omisses de projeto e procedimentos. Para cada
questo, a equipe considera o(s) cenrio(s) do acidente, identifica as consequncias de
interesse, faz uma avaliao qualitativa e busca apresentar recomendaes para
minimizar o perigo. A tcnica what if foi desenvolvida a partir dos check list,
ferramenta de qualidade utilizada para controle de processo e que se torna mais eficaz
com a combinao desta. A vantagem dessa tcnica est na facilidade da sua
74
aplicao; porm, como qualquer tcnica que exige um grupo de trabalho atuando
junto, seu xito encontra-se no trabalho em equipe e na competncia de cada
participante (AICHE, 1994).
Para Cardela (2007, p. 142), "[...] o objeto da What if pode ser um sistema,
processo, equipamento ou evento. O foco tudo que pode sair errado. O foco mais
amplo que o de outras tcnicas porque seu mtodo de questionamento mais livre,
um verdadeiro brainstorming". Salientando que a aplicao da tcnica requer o
trabalho em equipe por meio do dilogo e do envolvimento de todos, para que sejam
identificadas as possveis situaes de risco e as formas de se evitar sua ocorrncia.
b) Anlise Preliminar de Riscos APR
A APR foi utilizada, inicialmente, na rea militar para identificao em

sistemas de msseis que utilizavam combustvel lquido, envolvendo perigo de
exploso e incndio, sendo uma forma de preveno e garantia da aplicao dos
procedimentos. Na indstria, a APR utilizada em processos, antes da realizao de
atividades que envolvam perigos e que possam causar acidentes graves; e em projetos
para identificao dos perigos, nos diversos sistemas e subsistemas (AICHE, 1994).
Existe diferena entre Anlise Preliminar de Risco APR e Anlise
Preliminar de Perigo APP que, no primeiro caso, alm de avaliar os perigos
existentes feita uma qualificao dos riscos por meio da frequncia ou probabilidade
de exposio aos perigos e da gravidade das consequncias dos acidentes ao meio
ambiente e sade dos trabalhadores. Em alguns casos, a qualificao do risco feita
somente para algumas tarefas especficas, e tem como objetivo a preveno aos riscos
existentes.
Segundo Cardela (2007, p. 133), "[...] APR uma tcnica de identificao de
perigos e anlise de riscos que consiste em identificar eventos perigosos, causas e
consequncias e estabelecer medidas de controle." Com isso, a tcnica pode ser
aplicada no ambiente operacional para se verificar possveis riscos e adotar medidas
75
que contribuam para a preveno de eventuais acidentes. APR geralmente indicada

na fase do projeto bsico, porm pode ser aplicada em qualquer fase, sendo necessrias
atualizaes e revises da anlise a cada mudana. Para um grande nmero de casos,
suficiente estabelecer medidas de controle de riscos.
A APP pode ser feita com foco em segurana ou meio ambiente. A melhor
opo ser feita integrada, considerando-se os dois aspectos; porm necessria uma
viso holstica dos participantes, o que no ocorre em muitos casos. A APP tem, como
principais vantagens, a possibilidade de participao de um grupo multidisciplinar; a
utilizao de pouco tempo para anlise, na maioria dos casos; e a simplicidade da
aplicao da tcnica, podendo ser utilizada em reas operacionais de forma preventiva,
antes da realizao das tarefas. A desvantagem a dependncia da percepo dos
perigos no processo ou projeto por parte dos envolvidos, que no caso de esquecimento
de um perigo pode ocorrer um acidente por no haver ao de controle ou bloqueio.
Outra desvantagem a utilizao de uma anlise feita para um processo, atividade,
projeto ou tarefa, em outro parecido ou no mesmo caso, porm em outro perodo, no
havendo discusso sobre os perigos e consequentemente conscientizao da
importncia das aes e bloqueio, sendo apenas o cumprimento de uma exigncia
gerencial (AICHE, 1994).
c) Anlise de Modos de Falhas e seus Efeitos (Failure Mode and Effects Analysis)
A Anlise de Modos de Falha e seus Efeitos, mais conhecida pela sigla

FMEA, um mtodo analtico e formal, podendo ser qualitativo e quantitativo, que
visa, de maneira preventiva, analisar todos os possveis modos de falha de um sistema,
produto ou processo e as possveis causas associadas a cada um destes modos de falha,
bem como seus efeitos (STAMATIS, 2003). Segundo o autor, esse mtodo foi
desenvolvido em meados da dcada de 1960, no contexto dos projetos aeroespaciais
americanos, em particular no projeto Apollo da National Aeronautics and Space
Administration NASA; posteriormente, esse mtodo foi adotado pela indstria.
76
Conforme a norma n. 60.812, de 2006, da International Electrotechnical

Commission IEC, define FMEA como um procedimento sistemtico de anlise que
visa identificar todos os possveis modos de falha, suas causas e respectivos efeitos
sobre o desempenho do sistema. Essa norma cita que o uso do mtodo deve,
preferencialmente, ser aplicado nas fases iniciais do ciclo de desenvolvimento de um
empreendimento, pois, nesta fase, os custos de remoo ou mitigao dos modos de
falha so, em geral, mais compensadores (IEC, 2006).
A anlise deve iniciar com os elementos do nvel mais baixo e, dentro desta
ptica, o efeito de uma falha em um nvel mais baixo pode tornar-se a causa de um
modo de falha em um nvel mais alto; assim, a anlise deve ser feita de forma (bottom-
up) a que o efeito final sobre o sistema seja identificado.
Uma variao do FMEA o FMEAC ou FMECA, o qual, alm da anlise do
modo de falha, tambm avalia a criticidade do sistema. Nessa extenso do mtodo, a
equipe que participa da avaliao deve atribuir, para cada um dos modos de falha
identificados, trs ndices: de severidade, de ocorrncia e de deteco. O ndice de
severidade (S) expressa a gravidade dos efeitos de um dado modo de falha; o ndice de
ocorrncia (O) considera a probabilidade de que a falha venha a ocorrer; o ndice de
deteco (D) busca fazer uma estimativa da habilidade dos controles atuais em evitar
que as falhas ocorram. A criticidade do sistema a estimativa do grau de risco e pode
ser quantificada por meio do conceito do Nmero de Prioridade de Risco RPN (Risk
Priority Number), que obtido pela multiplicao dos trs ndices (R = S x O x D). Os
modos de falhas com os valores mais elevados (maior ndice de risco) devem ser
tratados prioritariamente (STAMATIS, 2003).
Dentre as limitaes dessa tcnica, uma das principais o fato de que o
FMEA considera falhas isoladas e no as combinaes entre essas. Devido natureza
metdica, a anlise pode requerer considervel tempo para identificar todos os modos
de falha e analisar o efeito potencial delas (KOLLURU et al., 1996).
77
d) Anlise de Riscos e Operabilidade (Hazard Operability Studies) HAZOP
A tcnica HAZOP foi introduzido inicialmente pelos engenheiros da

empresa inglesa Imperial Chemical Industries ICI, na metade da dcada de 1970,
com o objetivo de mostrar a metodologia desenvolvida na diviso petroqumica,
baseada em uma tcnica chamada Critical Examination. Alm de ser usada na
indstria qumica, foi tambm aplicada para projetos de laboratrios, em operaes de
centrais nucleares, na perfurao Offshore (AICHE, 1994).
Fundamentalmente, o HAZOP uma tcnica qualitativa e estruturada, que foi
desenvolvida para identificar riscos de uma instalao industrial, mas que procura,
principalmente, identificar problemas referentes aos procedimentos operacionais que
possam levar aos acidentes, com danos materiais, ambientais e humanos (AICHE, 1994).
O principal objetivo de um HAZOP investigar, de forma minuciosa e
metdica, cada segmento de um processo, visando descobrir todos os possveis desvios
das condies normais de operao, identificando as causas responsveis por tais
desvios e as respectivas consequncias. Uma vez verificadas as causas e as
consequncias de cada tipo de desvio, essa tcnica procura propor medidas para
gerenciar os riscos em busca de uma planta operacionalmente segura.
A tcnica consiste em gerar perguntas de maneira estruturada e sistemtica,
por meio do uso apropriado de um conjunto de palavras-guia, aplicadas aos pontos
crticos (denominados de ns) do sistema em estudo, por pessoas experientes em
vrias especialidades. O sucesso do estudo est atrelado correta aplicao das
palavras-guia aos parmetros de processo, determinando os desvios passveis de
ocorrncia em cada n de estudo, da planta em anlise. Assim, as palavras-guia so
utilizadas para levantar questes como, por exemplo: "O que ocorreria se houvesse
mais...?" ou "O que aconteceria se ocorresse fluxo reverso?". Diversos tipos de
palavras-guia so utilizados, dependendo da aplicao da tcnica (ALVES, 1997). Para
Cardela (2007), a tcnica usa a identificao dos perigos e a operabilidade, que
consiste em detectar desvios variveis de processo em relao aos valores
estabelecidos como normais, focando-se, assim, nos desvios das variveis de processo.
78
A tcnica de HAZOP pode ser usada na fase de projeto de novos sistemas,

quando j se dispe dos fluxogramas de engenharia e de processo da instalao, ou
durante modificaes ou ampliaes de sistemas j em operao e, tambm, pode ser
usada como reviso geral de segurana (ALVES, 1997).
As desvantagens do HAZOP so: a monotonia da tcnica, que segue desvio a
desvio nos diversos equipamentos pertencentes ao processo, muitas vezes exigindo um
tempo muito prolongado para a aplicao da mesma; a desconsiderao de falhas
combinadas; e o excesso de foco dado ao processo, que pode deixar passar questes
importantes relativas sade e ao meio ambiente, alm de requerer uma equipe
multidisciplinar, com larga experincia para operacionalizar a tcnica. E as principais
vantagens esto relacionadas com a sistematicidade e a abrangncia para identificao
de perigos e problemas operacionais.
Geralmente, nesse tipo de estudo, so detectados mais problemas
operacionais do que identificados os perigos. Isso no um ponto negativo, muito pelo
contrrio, pois aumenta sua importncia, visto que a diminuio dos riscos est muito
ligada eliminao de problemas operacionais. A eliminao dos problemas
operacionais recai numa consequente diminuio do erro humano, diminuindo, assim,
o nvel de risco. Porm, impossvel eliminar qualquer perigo que seja, sem antes ter
conhecimento do mesmo, o que pode ser detectado pelo HAZOP (ALVES, 1997).
e) Anlise de rvore de Eventos AAE (Event Tree Analysis ETA)
A Anlise da rvore de Eventos AAE um mtodo lgico-indutivo que

parte de um evento bsico, resultante de uma falha especfica de um equipamento ou
erro humano, denominado evento iniciador, para determinar um ou mais estados
subsequentes de falha possveis. A tcnica parte do princpio de que um evento
negativo identificado possa ocorrer e procura prever as sequncias de eventos
seguintes, por meio do sucesso ou de falha dos sistemas de segurana existentes
(LAFRAIA, 2001).
79
uma anlise qualitativa com potencial quantitativo, desde que sejam

conhecidas as probabilidades de sequncia dos eventos subsequentes, e, em se tratando
de uma fonte de alto potencial de risco, tais informaes so desejveis em um estudo
(AICHE, 1994).
Para a elaborao da rvore de eventos, as seguintes etapas devem ser
seguidas: a) definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente; b) identificar os
sistemas de segurana previstos para o evento de interesse; c) construir uma rvore
lgica de decises para as vrias sequncias de acontecimentos que podem surgir, a
partir do evento inicial; e d) uma vez construda a rvore de eventos, descrever as
consequncias do evento base e, se possvel, calcular as probabilidades associadas a
cada ramo do sistema que conduz a alguma falha (acidente) (LAFRAIA, 2001).
f) Anlise de rvore de Falhas AAF (Fault Tree Analysis FTA)
A Anlise de rvore de Falhas AAF consiste em um mtodo dedutivo,

baseado na construo de um diagrama lgico (rvore de Falhas) que, partindo de um
evento indesejado pr-definido, busca as possveis causas de tal evento. A tcnica
segue investigando as sucessivas combinaes de falhas dos componentes at atingir
as chamadas falhas bsicas, as quais constituem o limite de resoluo da anlise. O
evento indesejado comumente chamado de evento topo da rvore (AICHE, 1994).
Desde a sua introduo, na dcada de 1960, a AAF tornou-se uma das
principais tcnicas para avaliao de risco, bem como para outras aplicaes como
clculo de confiabilidade, investigao de acidente, entre outras, sendo largamente
utilizada em todos os setores industriais e no segmento militar (SIMES FILHO, 2006).
O conceito fundamental da AAF consiste na traduo de um sistema fsico em
um diagrama lgico estruturado (rvore de Falhas), em que certas causas especficas
conduzem a um evento topo de interesse. O evento indesejado recebe o nome de evento
topo, pois, na montagem da rvore de falhas, o mesmo colocado no nvel mais alto.
A partir desse nvel, o sistema decomposto de cima para baixo (top-down),
80
registrando todas as causas ou combinaes que levam ao evento indesejado. Os

eventos do nvel inferior recebem o nome de eventos bsicos ou primrios, pois so
eles que do origem a todos os eventos de nvel mais alto (AICHE, 1994).
A diagramao lgica da rvore de falhas feita utilizando-se smbolos e
portas lgicas, indicando o relacionamento entre os eventos considerados. As duas
unidades bsicas ou portas lgicas envolvidas so os operadores E e OU, que indicam
o relacionamento casual entre eventos dos nveis inferiores que levam ao evento topo.
As combinaes sequenciais desses eventos formam os diversos ramos da rvore.
Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar
probabilidades, como tcnica quantitativa, muito comumente usada tambm por seu
aspecto qualitativo porque, dessa forma e de maneira sistemtica, os vrios fatores, em
qualquer situao a ser investigada, podem ser visualizados.
Assim, a avaliao qualitativa pode ser usada para analisar e determinar
quais combinaes de falhas de componentes, erros operacionais ou outros defeitos,
podem causar o evento topo. J a avaliao quantitativa utilizada para determinar a
probabilidade de falha no sistema, pelo conhecimento das probabilidades de
ocorrncia de cada evento em particular (SIMES FILHO, 2006). A AAF no
necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa, entretanto, mesmo ao se
aplicar o procedimento de simples diagramao da rvore, possvel a obteno de um
grande nmero de informaes e de conhecimento mais completo do sistema,
propiciando, assim, condies de efetivar aes preventivas.
O uso da rvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades,
quais sejam: a determinao da sequncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre
os ramos da rvore que levam ao evento topo; a identificao de falhas singulares ou
localizadas, importantes no processo; e de considerar eventos combinados, que outras
tcnicas de anlise de risco no possuem. Como desvantagem, a AAF totalmente
dependente das probabilidades definidas para cada evento, exigindo banco de dados
confiveis, caso contrrio a anlise pode ficar comprometida, indicando probabilidades
que no representam a realidade (SIMES FILHO, 2006).
81
Este trabalho no visa esgotar o assunto, visto que, em comum, as tcnicas

descritas visam primeiramente encontrar as falhas tcnicas e pouco abrangem os
fatores humanos. No entanto, existem algumas tcnicas mais especficas para essas
situaes, que sero discutidas a seguir.
2.8 TCNICAS DE PREVENO DO ERRO HUMANO
De acordo com Amalberti (1996), desde a dcada de 1970, a evoluo em

termos de segurana teve como base os enfoques na melhoria das tcnicas, para
reduzir a frequncia de erros e aprender com a experincia, para melhorar a avaliao
de risco e tomar as decises. Com o advento da microeletrnica e da informtica, os
problemas tcnicos se tornaram menos frequente, porm mais graves; no entanto, o
fator humano continua presente e passou a ser foco de vrios estudos visando detectar
suas falhas.
Nesse contexto, segundo Almeida (2001), firmaram-se duas grandes
correntes de estudos acerca da segurana no trabalho. Uma delas enfatiza a gesto de
segurana, apontando fatores organizacionais cuja superao exige abordagem que
integre as funes de segurana, produo e manuteno. A outra d nfase ao estudo
de aspectos cognitivos e de confiabilidade no trabalho, com ateno especial no tema
do erro humano, abordado como intrnseco ao processo de produo.
A associao de contribuies dessas correntes foi defendida por autores
como Leplat e Rasmussen (1987) e, devido complexidade dos sistemas, elaboraram-
se diversas estratgias, modelos e mtodos qualitativos, quantitativos ou hbridos para
prevenir, reduzir e controlar os erros e suas consequncias.
Kirvwan (1992) avaliou 12 tcnicas consideradas teis para identificao de
erros humanos, incluindo HAZOP, FMEA e rvores de falhas, citadas anteriormente.
Foram avaliadas desde tcnicas mais simples at aquelas que utilizam sofisticados
programas de computador. Kirvwan (1998) repetiu o estudo, agora com 38 mtodos, o
que mostra o crescimento do interesse no tema, sendo que, no ltimo estudo, ele
82
ampliou os critrios de anlise das tcnicas disponveis, visando sua aplicao no

gerenciamento do erro humano.
Um importante trabalho foi desenvolvido em 2004, pela Organizao
Europia para a Segurana do Trfego Areo Eurocontrol (EVERDIJ, 2004), o qual
analisou 520 tcnicas referentes segurana. O objetivo do estudo era selecionar
tcnicas apropriadas para um novo programa de segurana do trfego areo europeu.
As tcnicas foram analisadas e classificadas conforme os seguintes critrios: a) tipo de
tcnica; b) tempo de existncia; c) foco e caracterstica da tcnica; d) aplicao em
termos de segmento produtivo; e) aplicao no sistema de segurana; e f) principal
foco de aplicao (software, equipamentos, fator humano e procedimentos).
No quesito tipo de tcnica, foi realizada uma estratificao em duas classes,
sendo que a primeira selecionava a tcnica em: banco de dados; estudo genrico e
modelo matemtico, tcnica integrada com mais de uma tcnica ou tcnica especfica.
A segunda classe especificava a utilizao da tcnica em: avaliao dos riscos;
desempenho humano; perigo atenuante; confiabilidade tcnica em equipamento ou
confiabilidade tcnica em software.
A seguir, com base no estudo de Everdij (2004) e Kirvwan (1998) e com
critrios de disponibilidade, utilizao e foco nos aspectos humanos apresentam-se
algumas dessas tcnicas; primeiramente as de concepes mais genricas, para em
seguida, sem nenhuma ordem lgica, as tcnicas mais conhecidas.
a) Anlise do Fator Humano AFH (Human Factors Analysis HFA)
A AFH representa toda uma disciplina que considera os aspectos de

concepo de engenharia humana. Existem muitos mtodos e tcnicas que,
formalmente ou informalmente, buscam prever o erro humano no sistema. H
contribuies especiais, tais como: estudos antropomtricos, de sade e segurana. O
conceito a distribuio numrica de funes, tarefas e recursos entre os humanos e
mquinas. A mais eficaz aplicao da perspectiva dos fatores humanos pressupe uma
83
participao ativa em todas as fases do desenvolvimento de um sistema, desde a

concepo at a operao, com o entendimento das relaes entre os processos. Sua
aplicao pode variar para todo o sistema at a interao de um nico indivduo, no
menor nvel operacional.
b) Anlise de Confiabilidade Humana ACH (Human Reliability Analysis HRA)
ACH um termo geral para mtodos, por meio dos quais a probabilidade dos
erros humanos estimada para qualquer atividade, incluindo pesquisa, projeto,
construo, operao, manuteno, administrao, e assim por diante. Em uma ACH,
aquelas aes humanas que podem contribuir para a falha do sistema so avaliadas
tanto de maneira qualitativa como quantitativa. Inicialmente, as tcnicas de ACH
tendiam a enfatizar as probabilidades computacionais do erro humano, de acordo com
Sharit (1999). No entanto, como as avaliaes convencionais de probabilidade no
determinavam as situaes que deveriam ser analisadas, nem como deveriam ser
analisadas, e com o melhor entendimento das condies sociotcnicas e cognitivas
relacionadas a esses tipos de estudos, passou-se de uma atuao, inicialmente,
probabilstica para uma perspectiva mais qualitativa.
c) Modelo Skill, Rule and Knowledge SRK
Abordagem cognitiva, baseado em conhecimentos da psicologia e da

estrutura SRK de Rasmussen (1983), j comentado no item 2.3.1. Essa abordagem
foca os processos cognitivos ou mentais em termos dos ambientes que induzem ao
erro, em particular, como? (how?) e por qu? (why?), diferentemente das abordagens
que focam a forma observvel do erro (what). Nota-se, no entanto, que a distino
feita por Reason (1990), entre as diferentes formas de erros, em cada uma das
categorias SRK, tem sido mais utilizada do que a prpria estrutura, dado a sua maior
facilidade de aplicao (GUIMARES, 2006).
84
d) Anlise do Erro Humano AEH (Human Error Analysis HEA)
O AEH mtodo genrico dentro da abordagem de Fatores Humanos para

avaliar o potencial de erro humano na interface humano/sistema. Nessa concepo, os
atos inseguros, como erros de concepo, procedimentos e tarefas contribuem para o
perigo. Muitas tcnicas especficas ou em conjunto podem ser utilizadas para
identificar os sistemas e os procedimentos de um processo no qual a probabilidade de
erro humano um motivo de preocupao. Para efetivao da AEH, necessrio
coletar, definir e organizar todas as informaes que esto direta ou indiretamente
relacionadas com a interface homem/mquina em estudo. Essa anlise reconhece que
h, para efeitos prticos, dois paradigmas em paralelo, operando simultaneamente em
qualquer sistema interativo humano/mquina: um que inclui o desempenho humano e,
o outro, o desempenho da mquina. O foco desse mtodo identificar e isolar, em um
contexto operacional, os erros humanos que contribuem para ocorrncias de anomalias
e de fornecer informaes que iro ajudar a quantificar as suas consequncias.
e) Erros Humanos HAZOP (Human Error HAZOP)
Extenso da tcnica HAZOP, porm com foco nos erros humanos no

sistema. mais abrangente para identificar e reduzir os erros humanos. Utiliza
palavras-guia mais apropriadas tais como: ao omitida, ao muito cedo ou muito
tarde, ao certa em objeto errado, ao errada em objeto certo, entre outras. As
vantagens e desvantagens so as mesmas da tcnica original.
f) Anlise de Modos de Erro Humano, seus Efeitos e Criticidade AMEREC (Human

Error Mode, Effect and Criticality Analysis HEMECA)
Tambm conhecida como FMEA humana, essa tcnica pode considerar tanto
falhas individuais como de equipes, e pode ser baseada em tarefas ou funes.
Anloga ao mtodo original, inicia-se no nvel mais baixo na tarefa, estabelece os
mecanismos de falhas e, ento, investiga as consequncias para o sistema como um
85
todo. Se as consequncias so consideradas srias, a investigao continua para

determinar a preveno e reduo dos efeitos das falhas. Utiliza-se como apoio a
outras tcnicas, como o Hierarchical Task Analysis HTA e Performance Shaping
Factors PSF.
g) Superviso da Gesto por Anlise de Arvore de Risco (Management Oversight and

Risk Tree Analysis MORT)
MORT uma tcnica utilizada para analisar sistematicamente um acidente, a

fim de examinar e determinar informaes detalhadas sobre o processo e os fatores
que contriburam para o acidente. Seu objetivo visa gerir os riscos em uma
organizao, utilizando uma abordagem sistmica, com o objetivo de aumentar a
confiabilidade, avaliar os riscos, controlar as perdas e alocar recursos de forma eficaz.
Utilizam-se tcnicas de rvore para anlise de funes gerenciais, comportamento
humano e fatores ambientais. uma tcnica que pode ser aplicada para analisar
qualquer acidente, sendo til na fase de especificao funcional e para contribuio de
programa de segurana.
h) Sistemtica de Reduo do Erro Humano e Abordagem de Predio (Systematic

Human Error Reduction and Prediction Approach SHERPA)
SHERPA focaliza os tipos de tarefas conforme o segmento da indstria

analisada. Essa tcnica foi origem de outros mtodos como TRACER e HERA. Para a
descrio das atividades de cada tarefa, utiliza HTA e verifica as possibilidades de
erros. Cada tarefa classificada em um dos seis tipos bsicos de erros: de
planejamento, de ao, de verificao, de recuperao, de comunicao e de seleo.
As consequncias para o desempenho do sistema so registradas. Para cada tipo de
erro, uma avaliao de probabilidade e criticidade realizada. Finalmente, o potencial
da recuperao de tarefas e aes corretivas identificado. Essa tcnica se relaciona
com outras e comparada com o HAZOP humano. Uma verso simplificada do
86
SHERPA foi desenvolvida com a denominao Predictive Human Error Analysis

PHEA, que praticamente utiliza-se dos mesmos procedimentos.
i) Tcnica para Predio de Taxas de Erro Humano THERP (Technique for Human
Error Rate Prediction THERP)
A THERP um mtodo para predizer a probabilidade de erro humano e

avaliar a degradao de um sistema humano-mquina que, provavelmente, causada
por erros humanos isolados ou em conexo com o funcionamento do equipamento,
procedimentos e prticas operacionais, ou outros sistemas e caractersticas humanas
que influenciam o comportamento do sistema. Uma das tcnicas mais difundidas no
contexto da HRA foi desenvolvida entre 1960 a 1970 e relanada em 1981.
j) Tcnica de Reduo e Avaliao do Erro Humano (Human Error Assessment and

Reduction Technique HEART)
Essa tcnica quantifica os erros humanos ocorridos nas tarefas do operador.

Considera particularmente a questo ergonmica da tarefa e outros fatores ambientais
que podem afetar negativamente o desempenho do operador. medida que se
quantifica independentemente cada fator que afeta o desempenho, a probabilidade de
erro humano calculada como uma funo do produto dos fatores para uma tarefa
especfica.
k) Tcnica de Incidentes Crticos TIC (Critical Incident Technique CIT)
A TIC um procedimento resultante de estudos no Programa de Psicologia de

Avaliao da Fora Area dos Estados Unidos. Essa tcnica busca identificar os riscos de
um sistema por meio da anlise do histrico de incidentes crticos ocorridos, os quais so
levantados por intermdio de entrevistas com as pessoas que possuem uma boa
experincia sobre o processo em anlise. Para Cardela (2007, p. 151), "[...] a tcnica do
incidente crtico uma tcnica de identificao de perigos que consiste na
87
identificao de quase-incidentes. Identifica incidentes ou acidentes de pequena

gravidade que no tenham sido relatados e diversos tipos de fatores do risco."
A TIC um mtodo qualitativo, de aplicao na fase operacional de
sistemas, cujo procedimento envolve o fator humano em qualquer grau. um mtodo
para identificar erros e condies inseguras que contribuem para a ocorrncia de
acidentes com leses reais e potenciais, utilizando observadores-participantes,
selecionados dentro de uma populao.
Os observadores-participantes so selecionados dentre os principais
departamentos da empresa, procurando representar as diversas operaes da mesma,
dentro das diferentes categorias de risco. Um entrevistador os interroga e os incita a
recordar e descrever os incidentes crticos, ou seja, os atos inseguros que tenham
cometidos ou observados e, ainda, as condies inseguras que tenham lhes chamado a
ateno. Os observadores-participantes devem ser estimulados a descrever tantos
incidentes crticos quantos possam recordar, sendo necessrio, para tal, colocar a
pessoa vontade, procurando, entretanto, controlar as divagaes.
Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser transcritos
e classificados em categorias de risco, definindo, a partir disso, as reas-problema, bem
como a priorizao das aes para a posterior distribuio dos recursos disponveis,
tanto para a correo das situaes existentes, como para preveno de problemas
futuros. A tcnica deve ser aplicada periodicamente, reciclando os observadores-
participantes, a fim de detectar novas reas-problema e, ainda, para aferir a eficincia
das medidas j implementadas. Como vantagem, essa tcnica possui a simplicidade e
grande aceitao, principalmente naquelas situaes em que se deseja identificar perigos
sem a utilizao de tcnicas mais sofisticadas e quando o tempo restrito.
Apesar da grande utilidade e avanos gerados por essas tcnicas, nota-se que
as mesmas no esto sendo aplicadas de forma corriqueira nas organizaes no Brasil
(WEBSTER, 2001). O autor infere que os fatores que contribuem para isso esto
ligados forma como os profissionais tiveram contato com as mesmas, e identifica
88
alguns pontos crticos: a) algumas tcnicas no so explcitas quanto a sua

aplicabilidade, at mesmo porque muitas foram criadas para um tipo especial de
aplicao (principalmente militar, aeroespacial e indstrias qumicas); b) falta de
modelos terico-prticos; c) a no adaptabilidade de algumas tcnicas realidade
brasileira; d) a invarivel necessidade de se contar com verdadeiros especialistas na
tcnica escolhida, nem sempre encontrados no mercado; f) a nomenclatura e o
simbolismo particular empregados na descrio das tcnicas; g) a dificuldade da
escolha da(s) melhor(es) tcnica(s), para o evento especfico.
Observa-se, tambm, que a grande maioria das tcnicas apresentadas (ou a
sua totalidade) busca a segurana operacional, ou seja, o foco o tratamento e a
predio do sistema e, no caso das tcnicas de preveno do erro humano, a nfase so
as situaes de ao (ou omisso) do operador para estabelecer a segurana do sistema
no nvel operacional. Existe uma lacuna, dessa forma, em uma tcnica de preveno
mais abrangente e estratgica, que vise no somente o nvel operacional, mas a
organizao como um todo e que atue nos outros nveis.
2.9 CONSIDERAES SOBRE A FUNDAMENTAO TERICA
Os estudos relativos ao ser humano, em qualquer rea do conhecimento,

evoluram nestes ltimos tempos. No caso da Ergonomia, diversas pesquisas se
desenvolveram no mbito da atividade do trabalhador, seu posto de trabalho e estudos
antropomtricos. Na Psicologia, vrios trabalhos focaram os aspectos comportamentais
e cognitivos, alm da carga mental do trabalhador e sua percepo sobre a segurana.
Na rea da Sociologia, os estudos abrangeram as influncias dos fatores sociais e
gerenciais no desempenho do trabalhador.
Apesar de toda essa evoluo o fator humano continua presente em qualquer
tipo de acidente, seja de forma ativa ou proporcionando condies para tal. Nesse
sentido, diversas teorias, modelos e tcnicas foram elaborados com o intuito de
89
explicar como e por que os acidentes ocorrem e qual a participao do fator humano
neles. No entanto, percebe-se que as teses desenvolvidas so limitadas, pois no
conseguem avaliar a totalidade e abrangncia dos fenmenos contribuintes de um
acidente.
Uma dessas proposies de elucidao dos acidentes, com boa aceitao na
literatura, foi desenvolvida por Reason (1990, 1997), a partir do conceito de acidente
organizacional e da concepo do seu modelo, o qual explica que os acidentes ocorrem
quando barreiras no conseguem controlar o fluxo de energia constante no processo.
Esse descontrole advindo dos erros ativos e condies latentes presentes no sistema.
Para Reason (1997), a anlise de qualquer acidente no ser completa se no forem
delineadas as falhas ativas e, principalmente, as falhas latentes. Somente com uma
anlise abrangente (que no se restrinja a culpar o operador), a organizao ter
condies de efetuar alguma ao de preveno efetiva.
O mtodo Human Factors Analysis and Classification System (HFACS),
proposto por Shappell e Wiegmann (2000), apresenta-se como uma alternativa prtica
para a investigao dos acidentes, considerando-se sua base terica inspirada no
modelo sistmico de Reason (1990). No entanto, o HFACS possui suas limitaes,
dentre elas a escolha binria das causas, ou seja, no h como mensurar a importncia
de determinado fator, pois, pela lgica do mtodo, este simplesmente contribuiu ou
no contribuiu para a ocorrncia do acidente. Outro aspecto limitante refere-se
excessiva anlise estatstica (geralmente, a nica anlise) para determinar os erros
ativos e as condies latentes, tratando os eventos como situaes estticas e que no
interagem. Esse aspecto, aliado questo binria, corre o risco de no indicar as
verdadeiras falhas na organizao. Entende-se, tambm, como uma limitao do
HFACS, a utilizao dos relatrios dos acidentes, basicamente como nica fonte de
informao, lembrando, neste momento, das diversas limitaes inerentes
investigao de acidentes, dentre as quais ressaltam: a) a subjetividade e qualidades do
90
investigador para elaborao desses relatrios; b) a diversidade de mtodos de

investigao, sendo uns mais abrangentes do que outros; e c) as dificuldades impostas
nas investigaes, referentes s questes jurdicas e de culpabilidade. Entende-se que
as questes limitantes apresentadas permitem, separadamente ou em conjunto,
conduzir equvocos na determinao dos erros ativos e das condies latentes
presentes na organizao.
Por ltimo, ressalva-se que todo modelo por si s uma reduo da
realidade, que ajuda a analisar uma situao, mas nunca a sua totalidade, portanto o
modelo HFACS no fornece subsdios para avaliar questes sociolgicas como poder
e disputa, que por acaso estejam subjacentes aos acontecimentos.
Da mesma forma que houve intenso movimento para entender os acidentes,
foram geradas diversas tcnicas de preveno ao risco de acidente. Contudo, nota-se
na literatura a dificuldade de implantao dessas tcnicas, sendo que as principais
razes so: falta de pessoas capacitadas, a transposio do modelo terico para a
prtica e a necessidade de muito tempo para sua elaborao devido ao demasiado
trabalho.
Entende-se que a maioria das tcnicas utilizadas possui seu foco na
segurana operacional, ou seja, procura manter o sistema produtivo enfatizando a
predio do sistema e, no caso das tcnicas de preveno do erro humano, a nfase so
as situaes de ao (ou omisso) do operador para estabelecer a segurana do sistema
no nvel operacional. Concebe-se, dessa forma, que h uma lacuna no mbito da
preveno, necessitando-se de uma tcnica de preveno mais abrangente e
estratgica, que vise no somente o nvel operacional, mas a organizao como um
todo, e que atue em outros nveis.
Outro aspecto observado na literatura refere-se s ferramentas de anlise de
acidente, que esto dissociadas de mtodos de preveno, e que no diferente no
mtodo HFACS. Infere-se que as tcnicas de investigao de acidente e de preveno
possuem focos diferenciados, porm devem ser complementares.
91
A partir dessas observaes, algumas consideraes so possveis de se

fazer: os acidentes so fontes de informao para as organizaes; os acidentes so
oriundos de erros ativos, mas, principalmente, das condies latentes existentes na
organizao; o HFACS auxilia a encontrar os erros ativos e as condies latentes, mas
possui limitaes; as tcnicas de anlise de acidentes so dissociadas dos mtodos de
preveno (inclusive o HFACS); as tcnicas de prevenes de acidentes enfatizam
somente aes centradas na segurana operacional, no abrangendo outros nveis de
preveno na organizao. Com o intuito de explorar esse espao que se prope,
nesta tese, uma sistemtica para elaborao de plano de preveno estratgico, a partir
da identificao e classificao dos erros ativos e das condies latentes.
3 ESTRUTURA DA SISTEMTICA
A partir do problema apresentado, delineou-se o referencial terico-emprico,

resumindo os principais aspectos referentes a acidentes, anlise do erro humano,
mtodo HFACS e mtodos de preveno de acidentes e suas inter-relaes, para
definir, ento, a estrutura da sistemtica proposta e a metodologia para a consecuo
desta.
Neste captulo, apresenta-se a sistemtica cuja estrutura composta por dois
mdulos macros, o Mdulo de Investigao para determinar as falhas ativas e as
condies latentes e o Mdulo de Preveno para definir as aes estratgicas de
prevenes, sendo que cada um dos mdulos possui etapas especficas para a coleta e
anlise das informaes, detalhadas a seguir.
3.1 DESCRIO DA SISTEMTICA PROPOSTA
Partindo-se dos pressupostos de que os acidentes advm da combinao dos

erros ativos com as condies latentes existentes na organizao; que o HFACS um
instrumento vlido para determinar os erros ativos e as condies latentes, mas possui
suas limitaes; que o processo de investigao e anlise de acidentes representa uma
oportunidade de aprendizagem organizacional, possibilitando um melhor planejamento
das aes de preveno em todos os nveis, que se prope a presente sistemtica para
elaborao de plano de preveno estratgico, a partir da identificao e classificao
dos erros ativos e condies latentes.
A sistemtica constituda, basicamente, de dois mdulos: o Mdulo de
Investigao e o Mdulo de Preveno, conforme ilustra a Figura 9. O Mdulo de
Investigao possui duas fases, a Pr-Anlise e a Anlise. A fase de Pr-Anlise visa
realizar um diagnstico da organizao e entender como a mesma conduz o processo
de investigao e anlise dos acidentes, enquanto a fase de Anlise busca determinar
os principais erros ativos e as condies latentes presentes na organizao, a partir da
93
ptica do HFACS e utilizando-se da base de dados histrica de acidentes da empresa,

de processo de entrevistas e observao no participante. O Mdulo de Preveno, por
sua vez, contm a fase de Ps-Anlise que permite, juntamente com a equipe gerencial
da empresa, elaborar um plano de preveno estratgico, visando mitigar os acidentes
decorridos dos erros ativos e das condies latentes.
Figura 9 Concepo da sistemtica proposta
Na concepo da sistemtica proposta, diferentes estratgias e abordagens

so utilizadas para coleta e anlise de dados, sendo que a Figura 10 configura a
sistemtica e mostra as respectivas fases e etapas que a compe. Na sequncia,
apresenta-se, com mais detalhes, cada mdulo, com as tcnicas e mtodos empregados
em cada fase e etapa para atendimento aos objetivos traados no presente estudo.
Observa-se que a primeira etapa destinada a se obter a autorizao e a
confiana da alta administrao da organizao para aplicar a sistemtica, sendo
relevante e fundamental, pois sem esta etapa, o acesso aos diversos documentos e a
participao dos demais funcionrios fica comprometida. Para o incio da aplicao da
sistemtica entende-se que esta etapa um pr-requisito e por isso no consta na
estrutura. Salienta-se, no entanto, que em todas as fases o envolvimento dos
94
funcionrios essencial, seja nas entrevistas, na descrio das atividades ou na

elaborao do plano de preveno.
Figura 10 Estrutura da sistemtica proposta com mdulos, fases e etapas

95
3.1.1 Mdulo de Investigao
O Mdulo de Investigao possui como objetivo principal determinar os

erros ativos e, principalmente, as condies latentes que culminaram em acidentes,
orientados a partir da classificao do mtodo HFACS. Para a consecuo desse
objetivo, optou-se por dividir o mdulo em duas fases investigativas: a fase Pr-
Anlise e a fase Anlise. A seguir, descreve-se cada uma dessas fases com as
respectivas etapas e as tcnicas metodolgicas empregadas.
3.1.1.1 Fase pr-anlise
Os objetivos desta primeira fase consistem em conhecer a empresa em que os

trabalhos sero realizados, principalmente no que tange a sua poltica e sistema de
segurana, alm de ter cincia sobre os relatrios e o processo de investigao dos
acidentes, dos indicadores utilizados, do tratamento das falhas, dos mtodos
preventivos e demais procedimentos adotados.
Primeiramente, aplica-se um questionrio para identificao da empresa, o
qual permite orientar o pesquisador na coleta de informaes e solicitaes de dados.
O questionrio contm perguntas bsicas, no demanda muito tempo e pode ser
enviado para preenchimento ou preenchido no local pelo responsvel pelo setor de
segurana da empresa. O objetivo dessa etapa inicial familiarizar o pesquisador com
a empresa, permitindo descobrir qual a atividade-fim da empresa, seu porte, os
macroprocedimentos adotados, entre outras informaes bsicas, alm de orientar para
o roteiro de entrevista e solicitao de documentao. Esse questionrio encontra-se
anexo ao presente trabalho (Apndice A).
O prximo passo a realizao da entrevista semiestruturada com o
responsvel pela segurana, com o intuito de aprofundar o entendimento acerca da
organizao e de seus processos, principalmente, no setor de segurana, em relao
poltica de segurana, treinamentos, complexidade de tarefas, procedimentos-padro,
jornada de trabalho, turnos, confiabilidade de equipamentos, alm de nfase sobre o
96
processo de investigao e anlise de acidente, relatrios, indicadores utilizados e

mecanismos de preveno de acidentes. O roteiro bsico dessa entrevista consta no
Apndice B. Pode-se, ainda, conforme o andamento dos trabalhos, requerer outros
dados e fatos a fim de se estruturar todas as informaes.
Os dados coletados do questionrio, da entrevista e da documentao
solicitada so tratados pela tcnica de anlise documental. Essa tcnica entendida
como uma operao ou conjunto de operaes visando representar o contedo de um
documento sob forma diferente da original, a fim de facilitar, num momento oportuno,
a sua consulta e referenciao (BARDIN, 1979). Para Richardson et al. (1999), a
anlise documental consiste em uma srie de operaes que visam estudar e analisar
um ou vrios documentos para descobrir as diversas circunstncias (sociais,
econmicas, e outras) com as quais podem estar relacionados.
Ao final dessa etapa, o pesquisador deve ter condies de elaborar um
diagnstico prvio sobre o Sistema de Segurana da empresa estudada, principalmente
acerca da metodologia empregada em relao aos acidentes. Esse diagnstico
relevante para que o pesquisador decida se a estrutura da organizao em questo
possibilita a aplicao da sistemtica ou no. Os critrios para essa deciso
compreendem que a empresa deve possuir um processo de investigao de acidentes
minimamente padronizado e possua relatrios desses acidentes com a garantia de
confiabilidade de alguns dados. O diagnstico serve, tambm, de direcionamento na
execuo da segunda fase do Mdulo de Investigao, a qual descrita a seguir.
3.1.1.2 Fase anlise
Nesta segunda fase, o sistema de segurana da organizao e o processo de

anlise de acidentes empregado pela empresa so estudados com mais ateno, a fim
de possibilitar a identificao e classificao das condies latentes e as falhas ativas
dos acidentes. Para consecuo desses objetivos, essa fase possui diversos mecanismos
investigativos. Primeiramente, analisam-se os dados contidos nos diversos documentos
97
da organizao, para, em seguida, passar-se para o estgio de entrevistas e observao

no participativa, finalizando-se com a triangulao dos dados.
Na sequncia, define o escopo dos documentos a serem analisados pelo
pesquisador, sendo que importante, neste momento, no se ater somente aos dados e
fatos de relatrios dos acidentes, mas trabalhar com diversos documentos, como
procedimentos-padro, registro de indicadores e comunicaes internas, para se ter
uma viso ampla dos processos na organizao. Em seguida, depuram-se as
informaes quantitativas e qualitativas contidas nos documentos alusivos aos
acidentes (e quase-acidentes, se a organizao possuir). Geralmente, e at por
obrigao legislativa, esses documentos compreendem a Comunicao de Acidentes
do Trabalho CAT e as Atas da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA;
possivelmente, h outros registros, dependendo da estrutura da empresa.
As tcnicas de anlise desses documentos consistem em anlise documental,
apresentada e referenciada no item 3.1.1.1, em que se descreve a Pr-Anlise, e em
anlise estatstica descritiva, que possibilita introduzir procedimentos que permitem
organizar, resumir e apresentar dados coletados no estudo. Os diversos procedimentos
disponveis so adotados conforme avaliao dos dados angariados nos documentos de
acidentes disponibilizados. Em princpio, so agrupados nas seguintes variveis: do
indivduo dizem respeito ao sexo, idade, tempo de experincia entre outras
caractersticas dos funcionrios; temporais relativas distribuio de acidentes
conforme ano, ms, hora, dia da semana; situacionais referem-se ao tipo de tarefa,
turno, local e demais aspectos; e do acidente compreendem as diversas informaes
do acidente, como tipo de acidente, tipo de leso, entre outras.
Para a concluso dessa fase, analisam-se os resultados obtidos por meio do
HFACS adaptado (assunto a ser tratado frente, neste mesmo item). Neste momento,
tem-se o primeiro esboo, mas no definitivo, dos erros ativos e das condies latentes
presentes na organizao.
Depois desse estgio, a fase contempla a realizao de entrevistas, com o
objetivo de confirmar e/ou complementar os dados analisados anteriormente, alm de
98
identificar outros dados referentes s falhas latentes e ativas dos acidentes ocorridos. A
sistemtica preconiza entrevistas do tipo semiestruturada com grupos focados da
organizao. A tcnica de coleta de dados via entrevista, com grupos focados, tem sido
aceita em pesquisas tanto qualitativas como quantitativas; porm, no como
instrumento nico de dados. Historicamente, as duas principais tcnicas de coleta de
dados qualitativos so a entrevista individual e a observao participante. A tcnica de
grupos focados com entrevistas em grupo mescla subsdios dessas duas abordagens
(OLIVEIRA; FREITAS, 1998).
Os grupos focados propiciam detalhes e flexibilidade na coleta de dados, s
vezes no captados quando se aplica um instrumento individualmente, alm do ganho
em espontaneidade, gerado a partir da influncia mtua entre os participantes
(RIBEIRO; NEWMANN, 2007). Essas pessoas so escolhidas por amostragem no
probabilstica e intencional, conforme desenvolvimento e interesse da pesquisa.
Para Trivios (1987), entrevista semiestruturada aquela em que o
pesquisador parte de certos questionamentos bsicos, com base em teorias e hipteses,
que interessam pesquisa. No transcorrer da mesma, oferece um campo de
interrogativas, resultado de novas hipteses que vo se concebendo medida que se
recebem as respostas do entrevistado. Dessa maneira, a entrevista semiestruturada se
desenvolve em interao dinmica entre o informante e o pesquisador, permitindo que
o entrevistado no apenas se expresse em detalhe quanto ao assunto, mas que descreva
os contextos sociais e pessoais.
As entrevistas so apreciadas por meio da anlise de contedo. Dessa forma,
necessrio, primeiramente, realizar a transcrio de todas as entrevistas na ntegra.
Posteriormente, so efetuadas diversas leituras das mesmas, objetivando-se verificar as
dimenses valorizadas e desvalorizadas, buscando-se nos dados codificados os temas
mais frequentes (BARDIN, 1979). A anlise de contedo um processo cognitivo e
descritivo das condies de formulao e apreenso das mensagens e outros elementos
simblicos, relacionados aos objetivos da pesquisa. Para Bardin (1979), a anlise de
contedo consiste em um conjunto de tcnicas que visa obter, por procedimentos
99
sistemticos e objetivos de descrio de contedo das mensagens, indicadores,

quantitativos ou no, que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s
condies de produo/recepo das variveis existentes nessas mensagens.
Os materiais de apoio, geralmente utilizados para o registro das informaes
coletadas na fase de entrevista so: formulrio prprio com o roteiro da entrevista e
gravador de voz.
Concomitante ao estgio de entrevista realizada a coleta de dados, por meio
da observao no participante, objetivando-se obter mais informaes e confirmar a
consistncia dos dados levantados em etapas anteriores. Na observao no
participante, o pesquisador no se insere como se fosse membro da organizao ou do
grupo observado, mas apenas atua como espectador atento. No permitido ao
pesquisador intervir no processo pesquisado, cabendo a ele registrar as ocorrncias
relevantes para seu estudo (RICHARDSON et al., 1999). A observao no
participante ocorre por meio de conversas informais com membros da organizao e
observao in loco do processo pesquisado. As informaes obtidas so armazenadas
em caderneta de anotaes apropriada.
A utilizao de mltiplas fontes de evidncia permite a aplicao da tcnica
de triangulao, a qual visa minimizar as falhas de interpretao e identificar
diferentes perspectivas do fenmeno. Essa tcnica tem o intuito de diminuir a
subjetividade das avaliaes, procurando aumentar a validade interna dos constructos
(YIN, 2001). A triangulao permite, ainda, verificar a consistncia entre as
concluses parciais obtidas nas diferentes etapas do processo investigativo.
Finaliza-se a fase Anlise determinando-se os erros ativos e as condies
latentes por meio das categorias e subcategorias do HFACS, porm, como citado
anteriormente, visto que este possui limitaes, algumas adaptaes foram necessrias
para a sistemtica proposta neste estudo. Estas adaptaes so comentadas a seguir.
Wiegmann e Shappell (2003), proponentes do mtodo HFACS, perceberam a
necessidade de adaptaes no modelo sugerido em 2000, acrescentando uma nova
categoria, no nvel Pr-Condies para Atos Inseguros (Preconditions for unsafe acts),
100
a de fatores ambientais (environmental factors), com duas subcategorias: ambiente

fsico (physical environment) e ambiente tecnolgico (technological environment). Os
fatores ambientais, mesmo que no configurem aes humanas, podem contribuir com
as condies inadequadas de trabalho para os operadores, possibilitando,
consequentemente, a ocorrncia de erros.
A subcategoria ambiente fsico (physical environment) diz respeito ao
impacto que o ambiente fsico pode proporcionar s pessoas. Um tema que h tempo
muito estudado e engloba vrios fatores, como: rudo, terreno, vibrao, iluminao,
entre tantos outros. A subcategoria ambiente tecnolgico (technological environment),
por sua vez, refere-se a uma variedade de questes caractersticas da interface
humano/mquina e da automao, incluindo a concepo de equipamentos e
comandos, visualizao, design entre outros. Nem sempre a automao no sistema
quer dizer maior confiabilidade e segurana, pois, no raro, pode ocorrer a introduo
de novos tipos de falhas, s vezes at mais severas. Alm desse acrscimo de
categorias, so incorporadas na sistemtica proposta neste estudo novas denominaes
para algumas categorias e subcategorias, buscando-se termos mais neutros, ou seja,
evitando-se denominaes arraigadas como a dicotomia ato inseguro/condio
insegura.
A nova nomenclatura para alguns nveis, categorias e subcategorias
apresentada no Quadro 7, e o sistema de investigao HFACS, adaptado para
determinar os erros ativos e as condies latentes, aparece delineado na Figura 11.
101
DENOMINAES
DENOMINAES ORIGINAIS
Prprias do estudo
Condies fora de padro dos operadores
Condies dos Operadores
(substandard conditions of operators)
Prticas fora do padro dos operadores
Fatores Pessoais
(substandard practices of operators)
M gesto da equipe
Gesto da Equipe
(crew resource mismanagement)
Atos inseguros
Atitudes do Operador
(unsafe acts)
Pr-condies para atos inseguros
Pr-Condies para Realizao das Tarefas
(preconditions for unsafe acts)
Superviso insegura
Fatores Gerenciais
(unsafe supervision)
Plano inadequado de operaes
Planejamento das Operaes
(planned inappropriate operations)
Falha em correo de problemas
Correo de Problemas Conhecidos
(failed correct problem)
Superviso inadequada
Problemas de Superviso
(inadequate supervision)
Influncias organizacionais
Fatores Organizacionais
(organizational influences)
Quadro 7 Novas denominaes

102
Figura 11 Mtodo de investigao HFACS para a sistemtica

O Quadro 8 complementa a descrio do Mdulo de Investigao da

sistemtica proposta, apresentando as definies constitutivas de cada categoria e
subcategoria.
103
CATEGORIAS/SUBCATEGORIAS DEFINIO CONSTITUTIVA

ORGANIZACIONAIS
refere-se gesto dos recursos organizacionais, incluindo a
Gesto de Recursos
gesto dos recursos humanos, financeiros, entre outros.
FATORES
refere-se percepo do ambiente de trabalho, incluindo

Clima Organizacional aspectos como estrutura de comando, poltica e cultura
organizacional.
refere-se s decises, diretrizes e regras cooperativas que
Organizao de Processos orientam o cotidiano da organizao, incluindo mtodo de
superviso e estabelecimento e uso de procedimentos.
refere-se gesto da superviso, englobando diversos aspectos
Problema de Superviso relacionados a pessoal e recursos, como promoo, capacitao
dos operadores, orientao operacional, motivao e liderana
FATORES GERENCIAIS
refere-se gesto da operao/produo do sistema, incluindo a

Planejamento das
anlise de diversos fatores internos e externos que afetam a
Operaes
operacionalizao do sistema.
referem-se s falhas ou omisso pelo supervisor na soluo de
Correo de Problemas problemas j conhecidos, relacionados com a segurana do
Conhecidos sistema, englobando operadores, equipamentos, entre outros
aspectos.
refere-se ao desrespeito deliberado, pelos supervisores, das
regras vigentes, regulamentos, instrues ou dos procedimentos
Violaes de Superviso
habituais de funcionamento durante o exerccio das suas
funes
refere-se aos aspectos da interface humano-mquina,
Ambiente
relacionados concepo de equipamentos, processos de
Tecnolgico
automao, entre outros.
PR-CONDIES PARA REALIZAO DAS TAREFAS
Fatores
Ambientais refere-se s influncias do ambiente fsico no desempenho do
Ambiente operador, incluindo aspectos como temperatura ambiente,
Fsico vibrao, iluminao, rudo, entre outros.
referem-se s condies psicolgicas que afetam negativamente

Estado Mental o desempenho do operador, tais como a fadiga mental, atitudes
Adverso nocivas, tarefas estressantes, perda de motivao.
Condies referem-se s condies mdicas ou fisiolgicas que impedem

Estado
do as operaes seguras, tais como doenas, incapacidade
Fisiolgico
Operador fisiolgica, fadiga fsica, estado fisiolgico debilitado,
Adverso
medicao, entre outros.
referem-se s situaes que demandam capacidade fsica ou
Limitaes mental acima do limite do operador, tais como tempo de
Fsicas/Mentais
resposta, limitao visual, fora fsica ,entre outras.
referem-se s questes que impactam o desempenho do trabalho
Gesto de em equipe, como coordenao de trabalhos, comunicao,
Equipe: liderana e participao.
Fatores referem-se s aes ou atitudes das pessoas que normalmente
Pessoais no transgridem regulamentos, mas podem prejudicar sua
Preparo
capacidade fsica e mental o suficiente para diminuir o
Pessoal:
desempenho e gerar erros, como exemplo, ingesto de bebidas
alcolicas ou deliberadamente poucas horas de descanso.
Continua
104
Continuao
CATEGORIAS/SUBCATEGORIAS DEFINIO CONSTITUTIVA
referem-se aos erros que precedem por um planejamento de
determinada tarefa, porm o plano se mostra inadequado ou
Erros de inapropriado para a situao devido a problemas no
Deciso processamento de informao. Os erros de deciso podem ser
divididos ainda em: erros de procedimento, m escolha e erros
de resoluo de problemas.
referem-se aos erros que ocorrem de forma inconsciente e
automtica em tarefas rotineiras e de pouca ateno,
ATITUDE DO OPERADOR
compreendendo: falhas de ateno, como ativao inadvertida

Erros Erros de de controles, troca ou substituio de passos em um
Habilidade procedimento padro; falhas de memria, que se caracterizam
como itens omitidos em um check-list ou etapas esquecidas de
uma tarefa; e falhas tcnicas, que se referem s habilidades
empregadas pelo operador.
refere-se a situaes de erros que ocorrem quando a entrada
sensorial degradada, possibilitando falha na percepo,
Erros de
identificao ou classificao de sinais, permitindo a
Percepo
continuidade do trabalho com informaes incompletas ou
imperfeitas.
referem-se aos erros que se tornaram habituais, por natureza, e
Rotina: normalmente tolerados pela chefia ou superviso; incluem
atalhos tomados deliberadamente em procedimentos e regras.
Violaes
referem-se aos erros que aparecem de forma isolada; destoam
Excepcional: de um comportamento padro e no so tolerados pela
superviso ou chefia, dificultando sua previso.
Quadro 8 Definio constitutiva das categorias analisadas

3.1.2 Mdulo de Preveno
Como citado anteriormente, muitas tcnicas de anlise de acidentes no

enfatizam (ou mesmo no possuem) os mecanismos de preveno, deixando uma lacuna
para os profissionais que utilizam essas tcnicas para assegurar sistemas de segurana
mais robustos ou que queiram aprender com os erros. Alm disso, as tcnicas de
preveno concentram-se na segurana operacional e, em muitos casos, centralizam suas
aes somente no mbito comportamental do operador ou de suas prticas.
A proposta deste trabalho prev a sistematizao das aes de preveno a
partir do levantamento dos erros ativos e das condies latentes, visando possibilitar a
105
reduo dos mesmos e das suas consequncias, a partir do consenso da equipe

gerencial da organizao. A partir da determinao das causas latentes e dos erros
ativos de cada nvel/categoria de anlise de acidente, so sugeridas condies de
preveno.
3.1.2.1 Fase ps-anlise
O Mdulo de Preveno constitudo da fase de Ps-Anlise (3. fase da

sistemtica), a qual formada por duas etapas: a gerao de cenrio e a proposio de
um plano de Preveno Estratgico.
A gerao de cenrio consiste na avaliao, aps apresentao, das principais
causas latentes e ativas, conforme as categorias e subcategorias do modelo HFCAS,
relativamente a sua abrangncia, frequncia, impactos na segurana e condies de
mudana na empresa. Esse estudo realizado juntamente com a organizao, a priori,
de forma qualitativa; todavia, podem ser adotados critrios quantitativos (se for o caso)
para determinar as mais relevantes causas dos acidentes.
A sistemtica no prev nenhuma tcnica especfica para a gerao de cenrio,
visto que essa etapa construda em conjunto com a organizao e possvel que a
mesma possua metodologia prpria para essa circunstncia ou que a quantidade de
fatores causais no justifique uma estratificao. No entanto, recomendam-se trs passos
para auxiliar nessa etapa, com base em Schwartz (2000), visando o plano de preveno.
O primeiro passo busca identificar a deciso estratgica principal, ou seja,
deve-se selecionar o tema central, delimitando-se sua abrangncia e importncia no
contexto da organizao. Uma vez identificado o tema a ser considerado, deve-se
determinar as principais falhas latentes e ativas que contribuem para os acidentes neste
segmento. O segundo passo especificar as principais foras que exercem influncia
(positivas ou negativas) sobre os erros ativos e as condies latentes para esse tema. A
especificao deve ser realizada fundamentada nas variveis que possuam um elevado
impacto na organizao. O terceiro passo analisar essas foras, apoiando-se nos
106
resultados dos Fatores Organizacionais, Fatores Gerenciais e Pr-Condies para Atos

do Operador, obtidos pelo Mdulo de Investigao.
Schwartz (2000) afirma que, para se projetar cenrios, torna-se relevante um
bom diagnstico e a participao das pessoas, sendo que importante que se
coordenem adequadamente as informaes e a motivao dos envolvidos para que a
realidade futura, almejada para a organizao, esteja em conformidade com a realidade
atual e com os objetivos organizacionais.
Aps apresentar e selecionar os principais fatores causais ativos e latentes, a
sistemtica prev a elaborao de um Plano de Preveno Estratgico, em conjunto com
a empresa. Esse Plano pode desencadear diversos subplanos, conforme a amplitude de
cada ao proposta. Nessa etapa, novamente, a sistemtica no impe nenhuma
metodologia, pelo mesmo motivo citado anteriormente, ou seja, a empresa pode possuir
metodologia prpria. Do mesmo modo, a sistemtica sugere uma tcnica para auxiliar na
elaborao do plano de preveno, objetivo dessa etapa. Salienta-se que a sistemtica,
neste momento, prev a participao do grupo gerencial da organizao.
A tcnica sugerida o brainstorming, tcnica bastante difundida em vrios
segmentos, principalmente no ramo da indstria e servios, utilizada com diversas
finalidades, sendo de fcil aplicao, pois seu entendimento simples e geralmente
atinge seus objetivos com bons resultados. O brainstorming uma tcnica de gerao
coletiva de ideias, por meio da participao de vrios indivduos inseridos num grupo.
O pressuposto desta tcnica baseia-se no pilar de que um grupo gera mais ideias do
que os indivduos isoladamente.
Segundo Andrade (2002), o brainstorming uma tcnica de reunio de
grupo em que o objetivo gerar ideias por todas as pessoas, e colet-las de forma
organizada. baseada na suspenso do julgamento, possibilitando a gerao de ideias
sem crticas e autocrticas; portanto, no submetidas censura e possivelmente
criativas, inovadoras e eficazes no atendimento e soluo do problema a ser analisado.
As sesses de brainstorming podem ser estruturadas de uma forma rgida,
em torno de determinado objetivo, ou de uma forma totalmente livre, dependendo dos
107
gestores de topo. Contudo, para encorajar a participao e a criatividade, os gestores

precisam dar total liberdade aos participantes e a no emitir crticas nas sesses.
Para Nbrega et al. (1997), o brainstorming divide-se em duas fases, sendo
que na primeira ocorre a gerao livre das ideias e, na segunda, a seleo das
melhores. Nesta segunda fase, faz-se a filtragem das melhores ideias, permanecendo
apenas aquelas que tiverem sido fundamentadas e aceitas pelo grupo. Para tanto, h a
necessidade de um coordenador para organizar os trabalhos, fazer a explanao do
assunto e definir os objetivos a serem atingidos.
Segundo Rodrigues (2004), o brainstorming, originalmente, foi desenvolvido
por Alex F. Osborn, em 1938, para a gerao de ideias, no sendo admitidos quaisquer
tipos de crticas s sugestes dadas por outros participantes. A partir de ento,
organizaes e empresas de consultoria adotaram a tcnica com o intuito de estimular
a criatividade em seus colaboradores. Dessa forma, foram criadas inmeras
alternativas, enfoques, regras e recomendaes, inclusive com a verso eletrnica.
Aiken et al. (1994) aborda a utilizao da tcnica eletronicamente, mencionando as
vantagens e desvantagens em relao a sua aplicao tradicional.
A sistemtica proposta neste trabalho concebe o brainstorming como uma
sugesto, no se pretendendo, portanto, esgotar o assunto sobre essa tcnica. Salienta-
se, no entanto, que, independente da tcnica a ser utilizada, bem como da abrangncia
do plano ou subplano, devem conter, basicamente, as seguintes informaes sobre o
plano ou das aes preventivas isoladas:
o que dever ser feito? justificar quais as causas que sero tratadas e
quais aspectos de segurana sero abordados;
quando ser feito? elaborar o cronograma para execuo do plano ou
das aes independentes;
por que ser executada tal ao? descrever os resultados esperados, em
termos de segurana e diminuio de acidentes;
onde ser executada tal ao? indicar os setores que sero atingidos ou
que participaro da ao;
108
como ser executado? descrever as etapas previstas e como sero

desenvolvidas;
qual/quem ser o responsvel pela ao? determinar qual setor ou
pessoa conduzir a ao.
O Plano de Preveno Estratgico visa abordar cada categoria e subcategoria
dos respectivos erros ativos e das condies latentes. Dessa forma, a sistemtica
apresenta uma srie de aes preventivas, com o intuito de auxiliar o grupo gerencial
na tomada de deciso, entendendo-se, no entanto, que esse elenco limitado e depende
de cada caso para se adotar as melhores aes.
3.1.2.2 Aes preventivas por nvel/plano de preveno
Nessa etapa, busca-se descrever diversas aes de preveno para cada nvel
e suas respectivas categorias e subcategorias da sistemtica proposta, com
apresentao de um quadro resumo no final de cada nvel.
Infere-se que, para os nveis inferiores do modelo, como Atitudes do
Operador e Pr-Condies para Realizao das Tarefas, em que a proximidade com o
acidente maior, bem como os erros so mais observveis, as aes de preveno so
mais pontuais e delineadas e, a princpio, seus efeitos so mais rpidos e visveis. Para
nveis mais elevados do modelo (fatores gerenciais e organizacionais), as aes de
preveno so mais genricas, englobando, muitas vezes, mudanas de atitudes dos
gerentes e, portanto, seus resultados tendem a ser mais demorados.
a) Preveno para o nvel Atitude do Operador
Para esse nvel, primeiramente, importante o conhecimento da tarefa

desenvolvida, por meio do modelo SRK, para a escolha do mtodo de preveno. As
atividades baseada em habilidades (skill-based) possuem comportamento automtico e
exigem habilidades especficas para sua execuo sem erro. As atividades baseadas no
nvel conhecimento (knowledge-based) trabalham a partir de princpios e possuem
109
interao consciente com o ambiente e necessitam de conhecimentos peculiares para

sua perfeita efetivao. No caso das atividades baseadas em regras (rule-based), as
mesmas tm comportamento semiautomtico e demandam por regras, procedimentos
ou instrues para sua realizao.
O modo predominante da tarefa executada por um operador, e tipo de
conhecimento que a mesma exige, pode ser definido pelo diagrama proposto por
Lafraia (2001), conforme a Figura 12.
Figura 12 Modo predominante de anlise de tarefa

Fonte: Lafraia (2001).
Diferenciando-se as categorias, tem-se que os Erros de Habilidades esto

mais atrelados ao muscular e destreza manual; para isso, alm da organizao do
110
posto de trabalho, recomenda-se que as situaes de trabalho sejam pensadas conforme

os princpios da engenharia de fatores humanos. Isso envolve prever equipamentos e
instalaes compatveis com a capacidade humana que ir oper-los, por exemplo,
canoplas que podem ser agarradas e giradas com fora razovel, passagens de acesso
apropriadas, ferramentas adequadas e outros. Pode ser necessria a substituio de
equipamentos ou a instalao de mecanismo de controle (tipo poka-yoke, por
exemplo), para que se eliminem oportunidades para o erro humano, ou a necessidade
de implementao de travamentos e bloqueios. No entanto, travamentos e bloqueios
podem dificultar a operao normal ou dispararem, frequentemente, de maneira
errnea, gerando um perigo maior daquele que se pretendeu evitar.
Outras aes de preveno, para a falha humana, referem-se aos
treinamentos nas habilidades especficas e procedimentos adequados para as tarefas.
Os Erros de Percepo comumente esto relacionados com as deficincias
dos projetos de interface humano-mquina. Deve-se dar ateno instrumentao do
sistema, pois a mesma fonte primria de informaes para os operadores de um
processo. Caso os instrumentos sejam inadequados ou inoperantes, os trabalhadores
precisam "preencher as lacunas" e deduzir as condies do processo a partir de outros
instrumentos ou indicaes. Isso aumenta em muito a probabilidade de erro humano.
Pior ainda, caso um instrumento esteja mal calibrado, com erros ou que j tenha
falhado (mas aparentemente est funcionando), os trabalhadores so levados a aes
no apropriadas (ou no aes).
Novamente so recomendados treinamentos e procedimentos adequados. No
que tange aos treinamentos, estes devem assegurar ao operador: a) a identificao das
regras corretas para o diagnstico e de aes requeridas; b) a prtica extensiva do uso
das regras; c) explicar as excees e possveis erros devido a conflito de sintomas.
Deve-se, tambm, dar ateno especial aos procedimentos, pois nessas
situaes configuram-se que os operadores trabalham no nvel rule-based. Os
procedimentos devem facilitar o correto diagnstico e a seleo das aes empregadas
para situaes complexas e pouco frequentes. Bons procedimentos ajudam a assegurar
111
que os operadores podem operar o sistema de maneira correta e segura; alm disso,
para auxiliar que os procedimentos sejam precisos e teis, recomenda-se envolver os
prprios trabalhadores na escrita e validao dos mesmos.
Os Erros de Deciso referem-se tomada de deciso errada, aps o
processamento de informaes. So erros difceis de serem minimizados, pois podem
ser resultado de uma gama de fatores como organizao do trabalho, projetos mal
elaborados, fadiga, falta de treinamento, coleta de informaes errneas, entre outros.
Segundo Wickens (1984), o ser humano, por natureza, um mau estatstico e
mau vidente e isso introduz desvios que interferem na sua tomada de deciso. Esses
desvios no so conscientes, mas inerentes ao ser humano. Os operadores devem
desenvolver um modelo mental preciso do processo em que atuam, de maneira que
possam diagnosticar problemas e compreender as consequncias de suas aes. Uma
maneira de esses modelos serem construdos treinando-se os operadores, no
somente no que e no como fazem, mas tambm no por que fazem. O treinamento deve
ser reforado com exerccios peridicos, de maneira que os trabalhadores possam
praticar e aperfeioar seus conhecimentos. Outra forma utilizar-se (quando possvel)
de simuladores para eventos complexos, para treinamentos e desenvolvimento de
novas estratgias. No que se refere aos procedimentos, esses devem ter fcil acesso e
constar todas as informaes do processo, a fim de facilitar a tomada de deciso. As
recomendaes, citadas anteriormente, acerca da instrumentao e informaes do
sistema tambm so pertinentes para esse caso.
Segundo Guimares (2006), as atividades referentes aos Erros de
Habilidades e Erros de Percepo, muitas vezes, esto interligadas no sistema e so
relacionadas aos nveis skill-based e rule-based. No raro, a preveno de um envolve
o outro. De modo geral, grande parte desses erros so minimizados com projetos mais
adequados da organizao, do posto de trabalho e treinamentos especficos.
As Violaes de Rotina so aes que, deliberadamente, os operadores
cometem ou omitem, porque acreditam, seja por qual razo for, que suas aes esto
corretas e que elas sero melhores que as aes prescritas. Outra situao caracterstica
112
quando o operador utiliza-se de atalhos, conscientemente. Todas essas situaes

acontecem com a tolerncia da chefia e, por serem consideradas rotina, existe certa
estabilidade nesses casos. O estudo da preveno pode abranger duas direes:
trabalho de conscientizao das chefias e operadores e/ou reviso de procedimentos
adotados, visando torn-los mais precisos e coerentes na execuo segura das tarefas.
Violaes Excepcionais, por sua vez, so situaes imprevistas e de difcil
preveno. Compete s chefias estarem atentas aos sinais do sistema e dos operadores.
Vale lembrar que uma violao no tem a inteno de prejudicar o sistema, mas o seu
efeito sobre este pode acabar sendo indesejvel, diferente de uma ao maldosa (por
exemplo, sabotagem), que se configura como uma ao deliberada que tem por
inteno um efeito prejudicial.
O Quadro 9 resume os principais atos de preveno para essas categorias e
suas respectivas subcategorias.
ATITUDES DO OPERADOR
CATEGORIA / SUBCATEGORIA PREVENO
Organizao do posto de trabalho
Erros de Treinamentos em habilidade especfica
Habilidade Mecanismo poka-yoke
Travamentos e bloqueios
Novos projetos de interfaces humano-mquina
Erros Erros de Reviso de procedimentos
Percepo
Treinamento em regras
Treinamentos em conhecimentos especficos
Erros de Reviso dos procedimentos
Deciso
Outras anlises (fadiga, posto de trabalho, etc.)
Reviso de procedimentos
Rotina Trabalho de conscientizao
Violaes Anlise das chefias
Excepcional Anlise mais acurada
Quadro 9 Aes de preveno para o nvel Atos do Operador

113
b) Preveno para o nvel Pr-Condies para Realizao das Tarefas
Na categoria Fatores Ambientais, a preveno relacionada ao Ambiente

Tecnolgico vai alm do estudo de concepo de equipamentos e processo. A
introduo de nova tecnologia abre oportunidades para novos erros, principalmente na
fase inicial. O ser humano tende a alterar o sistema e adaptar tarefas e, ainda, h o caso
de sistemas adaptados a processos j existentes. A empresa, algumas vezes, tenta
preservar a instrumentao antiga como uma reserva de emergncia, no caso de haver
falha no novo sistema. Ainda que o velho hardware seja mantido, as habilidades dos
operadores em utilizar o equipamento antigo iro rapidamente se deteriorar e a
probabilidade de erros ir aumentar. Para assegurar que o uso dos controles antigos (ou
os sistemas de reserva de computador) permanea como uma opo vivel, a empresa
deve solicitar dos operadores que pratiquem regularmente o controle com o sistema
alternativo, em condies que poderiam existir caso parte ou todo o sistema normal de
controle viesse a ter problemas. Para diminuir a probabilidade de falhas, a empresa
deve assegurar que os trabalhadores sejam apropriadamente treinados, que o novo
sistema seja testado e que as modificaes dos programas sejam controladas.
O estudo de preveno pertinente ao Ambiente Fsico amplo, extensivo e
est atrelado as pesquisas da ergonomia clssica. Geralmente, as avaliaes
ergonmicas enfatizam a adequao fsica do posto de trabalho ao homem. Pela
Norma Regulamentadora 17 Ergonomia (NR-17), todo empregador deve realizar a
anlise ergonmica do trabalho, devendo a mesma atender aos requisitos mnimos da
NR-17 e seus anexos, bem como as demais normas pertinentes como, por exemplo, a
NR-15 Atividades e Operaes Insalubres. As normas, em alguns casos, podem ser
limitadas e h inmeros trabalhos referentes adaptao das condies de trabalho s
caractersticas dos trabalhadores.
Os fatores ambientais exercem grande influncia nos acidentes porque so
fontes permanentes de estresse, que pode alterar o comportamento e, com isso,
favorecer a ocorrncia do acidente (IIDA, 1990). Cabe organizao ir alm da
114
prescrio normativa e buscar as solues definitivas referente aos fatores ambientais.

Pela amplitude de fatores e caracterizao das solues, ou seja, para cada situao,
poder haver uma ou mais solues, mas no sero abordados fatores individualmente.
Para a categoria Condio do Operador, a preveno para as Limitaes
Fsico-Mentais pode minimizar situaes futuras que podem aparecer nas outras duas
categorias deste mdulo, Estado Fisiolgico Adverso e Estado Mental Adverso, pois
permitiria diminuir a ocorrncia de situaes de fadiga e estresse, que venham
degradar o desempenho do operador e lev-lo a cometer erros.
O contedo e as caractersticas das tarefas podem contribuir para o acidente
quando o conjunto de comportamentos e habilidades implicados excede as limitaes
humanas como, por exemplo, vigilncia excessiva, alta demanda mental e sobrecarga
fsica. Estes fatores geram fadiga e, portanto, podem aumentar a chance da ocorrncia
de erros e acidentes (IIDA, 1990). A varivel limitante ou contributiva para essas
situaes varia em funo do tipo de tarefa; por exemplo, em uma atividade de
transporte manual de carga, a sobrecarga muscular provavelmente ser a varivel
contributiva da tarefa para um acidente (IIDA, 1990).
No mbito cognitivo, na medida em que se requer dos trabalhadores que
lembrem ou calculem mais e mais coisas, as suas chances de erro aumentam. As
situaes de bom trabalho fornecem aos trabalhadores as informaes de que eles
precisam, ao invs de confiarem demais em suas capacidades mentais. Por isso, cada
caso de preveno nico e deve ser direcionado, conforme a situao detectada e ser
compatvel com as capacidades, limitaes e necessidades do operador. Para essa
anlise, pode-se utilizar de estudos na rea de cognio como, por exemplo, a
Avaliao de Carga Mental de Trabalho, que procura determinar a relao entre a
demanda e o desempenho exigido por uma tarefa (GUIMARES, 2006).
A ateno dispensada aos fatores psicolgicos caracteriza a preveno para
o Estado Mental Adverso, que est relacionado percepo que o trabalhador tem do
seu trabalho. Conforme diretrizes para aplicao da NR-17, o contedo das tarefas
designa o modo como o trabalhador sente as condies de seu trabalho, que podem
115
ser estimulantes, socialmente importantes, montonos ou aqum de suas capacidades.

Para entender o sentimento do operador, h necessidade de mtodo que capte
qualitativamente e/ou quantitativamente sinais do seu estado. A sonolncia, por
exemplo, sinaliza que o organismo est fatigado e pode estar associada ao perodo de
repouso (sono) ou a trabalhos montonos. Estudos indicam que os momentos de
sonolncia duram de 0,5 a 1,5 segundos, o suficiente para provocar um acidente srio ou
prejudicar o desempenho em atividades em que a ateno necessria (IIDA, 1990).
Segundo Fischer (2005), os trabalhadores em turnos noturnos, por no
disporem da mesma assistncia que os trabalhadores em turnos diurnos (alguns setores
esto fechados) e por terem menos contato social, so mais suscetveis aos acidentes.
Quando os trabalhadores sentem que esto sendo apressados para completar as suas
tarefas, eles tendero a tomar atalhos, a pular algumas tarefas inteiramente e, com isso,
cometer mais enganos nas tarefas que lhes parecem banais (RASMUSSEN, 1997). A
preveno depender de cada situao levantada na anlise do acidente.
Diversos fatores podem se constituir como a(s) causa(s) dos erros analisados
na categoria Estado Fisiolgico Adverso; do mesmo modo, vrias so as prevenes
que podem ser adotadas neste item. Mtodos que avaliem em profundidade as questes
fisiolgicas dos operadores podem e devem ser utilizados como, por exemplo, estudos
de ritmos circadianos. Da mesma forma que um produto tem um ciclo de
processamento, o ser humano tem um ciclo circadiano, que impacta na disposio para
suas vrias atividades, inclusive trabalhar e descansar. Esse ciclo representa as
oscilaes nas funes fisiolgicas, com um ciclo aproximado de 24 horas, que so
notadas nas presses sanguneas, temperatura corporal, excreo renal e quantidade de
hormnios no sangue (GUIMARES, SAURIN e FISCHER, 2004). Esse tipo de
estudo auxilia na compreenso do desempenho e atitudes de trabalhadores que
praticam revezamento de turnos. Andlauer et al. (1982 3 apud ALVES, 1997)
3
ANDLAUER, P. et al. Organization of night shift in industries where public safety is at stake. In:
International Archives of Occupational Environmental Health. v. 49, p. 353-355, 1982.
116
comentam que, ao analisarem o desempenho de equipes noturnas, concluram que

nenhum operador deveria trabalhar mais do que 4 a 4,5 horas no turno. Como,
geralmente, as necessidades de produo se sobressaem em relao aos fatores
humanos, h um aumento de perdas, tanto humanas quanto de produo, traduzidas no
dia a dia como erros, acidentes e retrabalho. A empresa pode prever que todos os
turnos tenham um nmero adequado de pessoal qualificado, que as horas de trabalho
no sejam excessivas e que os rodzios dos turnos sejam programados para minimizar
a interrupo dos ritmos circadianos dos trabalhadores. Outra ao de preveno
sugere que, nesses casos, a mesma pessoa ou equipe, no mesmo turno, no realize
tarefas humanas crticas, tais como testar/calibrar sistemas redundantes de controle e
de instrumentos. Caso contrrio, um nico e consistente erro humano poder
simultaneamente derrotar todos os sistemas redundantes.
Em Fatores Pessoais, as prevenes previstas para a subcategoria Gesto de
Equipe referem-se questo de trabalho em equipe, como coordenao de trabalhos,
comunicao, liderana e participao. Vrias opes podem ser avaliadas nesse caso,
sendo que, genericamente h a necessidade de treinamentos na rea gerencial para a
pessoa frente da equipe. A escolha de lderes, tambm, deve ser cuidadosa, pois
pessoas que no sabem conviver com momentos de estresse elevados podem no ser
indicadas, por exemplo, para salas de controles de instalaes importantes, como
centrais eltricas. Em termos de comunicao, a mesma deve ser clara e precisa. Os
lderes devem ter certeza que os trabalhadores compreendem suas tarefas. Um aceno
de cabea ou um resmungo em resposta s suas instrues no so suficientes; e
tcnicas apropriadas, para evitar esse tipo de situao, devem ser adotadas. Os erros
humanos so comuns quando a comunicao precria.
Para situaes referentes ao Preparo Pessoal, as prevenes passam por
campanhas de conscientizao do trabalho, qualidade de vida, integrao e motivao.
As aes dessa categoria podem ser dificultadas pela cultura (hbitos, crenas e
costumes) do prprio operador ou da equipe; por exemplo, pessoas que cultuam
117
demasiadamente o corpo fsico podem estar continuamente com problemas fsicos

devido carga de exerccio e, do mesmo modo, pessoas que desprezam totalmente as
atividades fsicas e trabalham em setores manuais, convivem com os mesmos
problemas.
O Quadro 10 apresenta o resumo das principais aes preventivas para a
categoria e as subcategorias do nvel Pr-Condies para Realizao das Tarefas.
PR-CONDIES PARA REALIZAO DAS TAREFAS

CATEGORIA / SUBCATEGORIA PREVENO
Tecnologia nova testada
Ambiente Treinamento na nova tecnologia
Fatores Tecnolgico
Tecnologia mantida, treinamento constante
Ambientais
Ambiente Avaliaes ergonmicas (alm das normas prescritivas)
Fsico
Limitaes Avaliao da carga mental do trabalho (fatores fsicos e

Fsicas/Mentais mentais)
Estado Casos especficos

Condies do Fisiolgico
Operador Estudo do ciclo circadianos dos trabalhadores
Adverso
Estado Mental Casos especficos

Adverso Mtodos para determinar estado mental do operador
Critrios para escolha de lderes
Gesto de Tcnicas de comunicao
Equipe
Treinamento gerencial
Fatores
Pessoais Treinamento/campanha de conscientizao
Preparo Pessoal Treinamento/campanha de qualidade de vida (dificuldades
com questes culturais)
Quadro 10 Aes de preveno para o nvel Pr-Condies para Realizao das Tarefas
c) Preveno para o nvel Fatores Gerenciais
De forma geral, as aes preventivas nesse nvel procuram proporcionar

condies adequadas para os supervisores (ou gerentes) desempenharem corretamente
e com segurana suas atividades tcnicas e gerenciais. Capacitao, treinamentos,
118
fornecimento de ferramentas gerenciais apropriadas e apoio tcnico so alguns

subsdios que a organizao pode e deve prover, visando o melhor desempenho dos
seus supervisores, elo essencial entre a administrao e operao do empreendimento.
Nos Problemas de Superviso, o objetivo primaz possibilitar ao supervisor
a identificao e eliminao de possveis erros, antes da sua ocorrncia. Para tanto, o
supervisor deve estar atento e em condies de perceber e agir em situaes que o
desempenho de um trabalhador numa tarefa possa ser afetado. Ao se contemplar
maneiras de melhorar o desempenho humano, existem dois tipos bsicos de erros que
os gerentes podem abordar. Primeiro, so os erros cujos fatores causais primrios so
inerentes s caractersticas humanas individuais. O segundo refere-se aos erros cujos
fatores causais primrios estejam relacionados ao projeto da situao de trabalho. As
polticas de contratao, de designao para determinado trabalho e treinamentos so
caminhos importantes pelos quais os supervisores podero reduzir as causas do
primeiro tipo de erro. No entanto, a qualquer dia, o trabalhador poder estar
emocionalmente perturbado, fatigado, poder estar fazendo uso de medicao/drogas,
etc., e poder cometer um erro (API/PUBL 770, 2001). Como chefe, o supervisor
deve estar tecnicamente e psicologicamente preparado, pois sua conduta e
conhecimento so fundamentais para transmitir informao, segurana e motivao
para a equipe. Por ltimo, importante o supervisor ter plena conscincia da sua
responsabilidade, pois poder utilizar sua posio para influenciar negativamente sua
equipe. Nesse sentido, aes preventivas podem ser desde cursos de autoconhecimento
at destituio do supervisor.
As iniciativas prevencionistas para eliminar problemas e erros com o
Planejamento das Operaes englobam o provimento, pela administrao, de cursos de
capacitao em gerenciamento de produo, manuteno, operao e pessoas.
Recomenda-se, quando for o caso, a utilizao de tcnicas e softwares quantitativos
para gerenciamento dessas competncias. O(s) supervisor(es), bem como a
119
administrao, devem ter cincia que essas funes trabalham de forma integrada, para
que aes isoladas no afetem outros setores; por isso, mecanismo de integrao e
trabalhos em equipe so importantes. A atualizao constante do supervisor uma
forma de antecipar situaes problemticas e propor solues.
A Correo de Problemas Conhecidos requer duas aes: provimento de
tcnicas e ferramentas pela administrao e atitude, as quais podem ser necessrias
conjuntamente ou no, porm, uma dependendo da outra. No adianta tentar resolver
os problemas corretamente sem tcnicas apropriadas, bem como, no se soluciona os
problemas escondendo-os ou sem apoio necessrio. Existem diversas tcnicas
gerenciais advindas do movimento da qualidade que podem auxiliar neste quesito, pois
permitem compreender a dimenso dos problemas e promovem caminhos para as
solues. A atitude em solucionar os problemas de frum mais ntimo e est
relacionada vontade do supervisor, sua equipe e da administrao. Trabalhos de
motivao e/ou estudos de perdas monetrias devido a esses problemas mal resolvidos
podem auxiliar neste caso.
A preveno para Violao da Superviso diz respeito s normas sociais, que
se referem s atitudes e comportamentos coorporativos e que podem conduzir a
comportamentos seguros ou no, dependendo de suas diretrizes e do comportamento
dos demais trabalhadores. Os EPIs, muitas vezes, no so usados porque alguns
colegas de trabalho e, principalmente, supervisores e gerentes no os usam
(WICKENS, GORDON e LIU, 1998). Assim, como no item referente a Problemas de
Superviso, fundamental o supervisor ter conhecimento do papel que exerce dentro
da organizao e da sua responsabilidade. No entanto, h a necessidade de aprofundar
a anlise para verificar se so prticas ocasionais ou permanentes e se h conivncia
dos superiores ou no. Aes preventivas, dependendo da situao, requerem
treinamento para mudana de atitude e, em caso extremo, desligamento do supervisor.
No Quadro 11 esto apresentadas as aes de preveno para o nvel Fatores
Gerenciais e suas respectivas categorias.
120
FATORES GERENCIAIS
CATEGORIA PREVENO
Treinamentos gerenciais
Problemas de Superviso Treinamentos de autoconhecimento
Remoo do supervisor
Cursos de gerenciamento (produo, operao, etc.)
Ferramentas gerenciais adequadas
Mecanismo de integrao de setores
Atualizao constante
Tcnicas/ferramentas gerenciais adequadas
Treinamento de motivao
Anlise da situao (conivncia ou no)
Treinamentos de autoconhecimento
Violao de Superviso
Treinamentos gerenciais
Remoo do supervisor
Quadro 11 Aes de preveno para o nvel Fatores Gerenciais

d) Preveno para o nvel Fatores Organizacionais
A preveno de Clima Organizacional passa pelo entendimento que polticas

tm significado somente quando so colocadas em prtica; caso contrrio, as prticas
do trabalhador so a poltica. Uma vez que as discrepncias so toleradas, os
trabalhadores tm que utilizar o seu prprio julgamento para decidir quais tarefas so
necessrias e/ou aceitveis. Eventualmente, erros humanos podero exceder as
tolerncias do sistema e isso resultar em acidente. Erros na tomada de deciso
frequentemente acontecem quando os trabalhadores tm prioridades conflitantes, ou
no tm clareza das situaes, particularmente entre segurana e produo. Caso as
recompensas pela produo sejam muito mais tangveis que as recompensas pela
segurana, muitos trabalhadores faro todo o possvel para manter uma unidade
produtiva; ou se os trabalhadores tenham receio de punio/ridculo, por pararem uma
unidade desnecessariamente (ainda que tenham sido orientados a parar), podem manter
a unidade produzindo, permitindo que um problema no processo venha a causar um
121
acidente. Os administradores devem assegurar que os gerentes/operadores tenham

critrios claros para a parada de uma unidade, inclusive os papis de responsveis e
autoridades. Isso s possvel com um canal de comunicao interno claro e eficiente
(sem rudos) e com atitudes convincentes.
A preveno na categoria Gesto de Recursos contempla o planejamento
estratgico da organizao, de forma fundamentada e coerente. Sugere-se que o
planejamento no fique somente no papel ou na cabea dos administradores, pois ele
tem de ser participativo e permear toda a organizao, somente assim os trabalhadores
podero sentir-se parte integrante e compreender seu papel no processo. Entende-se
que, dessa forma, poder haver contribuies vindas da operao e superviso acerca
do desempenho e segurana do processo. Espera-se que a administrao enfatize a
importncia da segurana no planejamento da organizao, contemplando com
recursos e valorizando seu papel na tomada de deciso.
A Organizao de Processos pode ser prevenida, por exemplo, com uma
poltica de adequao e atualizao das normas, procedimentos e instrues que
orientam o dia a dia da organizao. Infelizmente, nem todas as empresas tm
procedimentos atuais e completos que sejam teis para os trabalhadores. Algumas
delas tm somente os procedimentos originais rascunhados pelos engenheiros de
projeto, ou possuem procedimentos incompletos, ou simplesmente no os tm. Alguns
procedimentos so realmente listas de verificao que somente um especialista
conseguiria acompanhar; outros so manuais de treinamento to volumosos que no
so apropriados para o uso dirio. Os procedimentos errneos, incompletos, no
existentes, ou complexos em excesso, estabelecem as condies para os erros
humanos em todos os nveis. Assegurar que procedimentos atuais e precisos estejam
disponveis para os trabalhadores uma ao importante que a administrao deve
proporcionar para a segurana do sistema. Os procedimentos devem ser escritos em
linguagem simples e direta, com diagramas e advertncias teis, e devem estar
organizados numa sequncia lgica de tarefas. De forma ideal, deve haver um
conjunto atual de procedimentos mantido em que todos os operadores possam us-lo.
Para maximizar os benefcios de uma estratgia como essa, os gerentes devem envolver
122
os prprios trabalhadores em todas as oportunidades. Afinal de contas, so os

trabalhadores que melhor podem identificar fatores que dificultam o seu desempenho e
segurana e propor solues.
O Quadro 12 sintetiza as aes preventivas para as categorias do nvel
Fatores Organizacionais.
FATORES ORGANIZACIONAIS
CATEGORIA PREVENO
Evitar prioridades conflitantes
Clima Organizacional Instalar a "cultura da segurana"
Implantar bom canal de comunicao
Plano de procedimentos (atuais, eficazes, disponveis,
Organizao de Processos participativos)
Planejamento estratgico (coerente, exequvel,
Gesto de Recursos participativo, divulgado)
Quadro 12 Aes de preveno para o nvel Fatores Organizacionais
Com a elaborao do Plano de Preveno, com aes preventivas para as

causas ativas e latentes dos diversos nveis, categorias e subcategorias, finaliza-se a
sistemtica proposta. No entanto, para garantir que as aes previstas, para minimizar
os acidentes, surtam resultados pretendidos importante acompanhar indicadores
reativos e pr-ativos acerca do Sistema de Segurana.
Entende-se como indicadores reativos aqueles que contabilizam fatores aps
a ocorrncia de incidentes, sendo que os mais utilizados so taxa de acidentes, taxa de
frequncia, perdas de horas trabalhadas, perdas de produo, entre outros. J os
indicadores pr-ativos, por sua vez, caracterizam-se por aes que procuram ativar
mecanismos para prevenir os acidentes, tais como nmeros de horas de treinamento,
pesquisa de clima de segurana, estudos de microergonomia, entre outros.
A Figura 13 sintetiza o captulo 3, caracterizando a sistemtica proposta com
os mdulos de Investigao e Preveno, as fases do processo metodolgico, as etapas e
seus objetivos e as tcnicas de pesquisa adotadas.
123
Figura 13 Caracterizao da sistemtica proposta

124
O presente trabalho busca identificar e avaliar os erros ativos e latentes dos

fatores humanos envolvidos nos acidentes por meio da sistemtica proposta. No
entanto, entende-se que a organizao deve partir do princpio de que o erro humano
mais um sintoma do que a causa de um problema. Desse modo, a organizao pode
perceber que a maioria dos erros humanos so consequncias da situao de trabalho e
no falta de cuidado do trabalhador e, ao invs de procurar culpar ou punir um
trabalhador quando um acidente ocorre, ela deveria procurar pelas causas principais
nas situaes de trabalho. Somente quando a organizao aprender com seus prprios
erros ela poder prevenir e, consequentemente, diminuir os erros humanos.
4 APLICAO DA SISTEMTICA E RESULTADOS
Este captulo tem como finalidade apresentar o estudo de caso com a

respectiva coleta dos dados, das diversas anlises realizadas e o resultado desse
processo, tendo por base o problema de pesquisa, a fundamentao terico-emprica e
a metodologia estabelecida anteriormente.
O captulo consiste de quatro tpicos. O primeiro destina-se apresentao
da empresa, em que foi desenvolvido o estudo de caso, contextualizando-a por meio de
um breve histrico, descrevendo-a pelas suas caractersticas, como segmento em que
opera, e pela sua estrutura organizacional, entre outros aspectos. Nesse tpico,
tambm, detalhado o Departamento de Servios e Manuteno de Francisco Beltro
DSMFBL, local onde ocorreu efetivamente a pesquisa de campo e a coleta de dados.
No segundo tpico, descrevem-se as anlises realizadas, referentes s causas
dos acidentes, a partir dos dados coletados nos documentos, especialmente as atas das
reunies da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, das entrevistas com
grupo focado e da observao no participante.
O terceiro tpico dedicado exposio da anlise da triangulao dos
dados, o qual possibilitou determinar os erros ativos e as condies latentes na
organizao, no perodo considerado pela pesquisa, conforme a sistemtica proposta.
No quarto tpico, apresentam-se as aes de preveno, a partir da gerao
do cenrio dos erros ativos e das condies latentes delineados, elaboradas com a
participao do grupo gerencial da empresa, de acordo com a proposta.
4.1 COMPANHIA PARANAENSE DE ENERGIA COPEL
A Companhia Paranaense de Energia COPEL foi criada na dcada de 1950,

sendo considerada, atualmente, a maior empresa do Paran, constituda sob a forma de
sociedade de economia mista por aes, de capital aberto, tendo como controle
acionrio principal o Estado do Paran.
126
A COPEL foi criada por meio do Decreto n. 14.947 de 26 de outubro de

1954, do Governo Estadual, inicialmente denominada Companhia Paranaense de
Energia Eltrica, e, desde 14/08/1979 nomeada apenas como Companhia Paranaense
de Energia. Com esse decreto, a COPEL passou a centralizar todas as aes
governamentais de planejamento, construo e explorao dos sistemas de produo,
transmisso, transformao, distribuio e comrcio de energia eltrica e servios
correlatos, tendo incorporado todos os bens, servios e obras de diversos rgos. Alm
disso, ficou, tambm, responsvel pela construo dos sistemas de integrao
energtica e dos empreendimentos hidreltricos previstos no Plano de Eletrificao do
Paran (COPEL, 2010a).
No decorrer dos anos a empresa construiu diversas usinas e investiu na
transmisso e distribuio de energia eltrica, alm de incorporar vrias companhias
municipais, tornando-se, dessa forma, a principal empresa distribuidora de energia
eltrica do Paran e uma das principais do Brasil.
Hoje, a companhia atende diretamente a 3.671.262 unidades consumidoras,
sendo 2,8 milhes so residenciais, 67 mil industriais, 301 mil comerciais e 360 mil
rurais (COPEL, 2010a). Seu quadro de pessoal, segundo o ltimo relatrio anual
(COPEL, 2010b), integraliza 8.560 funcionrios.
Em abril de 1994, foi aberto seu capital ao mercado de aes e, em julho de
1997, tornou-se a primeira empresa do setor eltrico brasileiro listado na Bolsa de
Valores de Nova Iorque. Atualmente, a composio acionria da empresa configura-se
como mostra a Figura 14 (COPEL, 2010a).
Figura 14 Composio acionria em 30 de junho de 2010

Fonte: Adaptado de COPEL (2010a).
127
A COPEL, desde 2000, signatria do Pacto Global da Organizao das

Naes Unidas ONU, cuja meta mobilizar as empresas para que, juntamente com
outros atores sociais, contribuam para a construo de uma economia global mais
inclusiva e sustentvel. A iniciativa baseia-se em direitos universalmente
reconhecidos, sendo que em 2009 foi revisado o mapa estratgico da Companhia, para
direcionar suas aes a essa viso (COPEL, 2010a).
A COPEL tem, como plano estratgico para sua gesto, a misso de gerar,
transmitir, distribuir e comercializar energia, bem como de prestar servios correlatos,
promovendo desenvolvimento sustentvel e o equilbrio dos interesses da sociedade
paranaense e dos acionistas. Alm disso, busca ser a melhor empresa nos setores em
que atua e ser referncia em governana corporativa e sustentabilidade empresarial.
Suas aes se baseiam nos seguintes valores: a) transparncia na prestao de contas
das decises e realizaes da empresa, para informar seus aspectos positivos e/ou
negativos a todas as partes interessadas; b) tica nos resultado do pacto coletivo que
define comportamentos individuais alinhados a um objetivo comum; c) respeito e
considerao com o prximo; d) responsabilidade social e ambiental na conduo da
vida da empresa de maneira sustentvel, respeitando os direitos de todas as partes
interessadas, inclusive das futuras geraes, e o compromisso com a sustentao de
todas as formas de vida; e) segurana no ambiente organizacional, que permite a
continuidade da vida da empresa (COPEL, 2009a).
O organograma que define o mapa da governana da empresa apresentado
na Figura 15, sendo composta de trs Subsidirias Integrais e da Holding que cuida das
suas participaes em outros negcios, como saneamento e distribuio de gs. No
entanto, no mbito das Subsidirias Integrais o principal foco de atuao da empresa
(COPEL, 2010a).
128
Figura 15 Organograma da COPEL

Fonte: COPEL (2010a).
A Copel Gerao e Transmisso S.A atua em dois segmentos, primeiro na

gerao de energia eltrica, possuindo atualmente 18 usinas em operao (17
hidreltricas e uma termeltrica) com capacidade instalada de 4.550 MW,
representando 4,6% da gerao de energia eltrica nacional e cerca de 26,7% da
capacidade de gerao da regio Sul do Brasil, excluindo-se a Binacional Itaipu
(COPEL, 2010a); o outro refere-se ao transporte e transformao de energia eltrica,
sendo responsvel pela construo, operao e manuteno de subestaes, assim
como pelas linhas destinadas transmisso de energia, na qual possui, em seu sistema,
129
30 subestaes (de 230 e 500 kV), 1.924 km de linhas de transmisso (de 69 a 500 kV)
e 10.302 MVA de potncia instalada (COPEL, 2010b).
A Copel Telecomunicaes S.A, oriunda do departamento que realizava a
comunicao entre as vrias unidades e subestaes da empresa, ganhou importncia a
partir de 1970, quando a concessionria percebeu o promissor e altamente lucrativo
ramo das telecomunicaes. Atualmente, a companhia atua em 216 cidades do estado,
possuindo um anel principal com 5.745km de cabos pticos instalados e 8.115 km de
cabos pticos autossustentados em sua rede (COPEL, 2010a).
Finalizando, a Copel Distribuio S.A, foco deste estudo, subsidiria
responsvel pelas atividades de prover, operar e manter a infraestrutura necessria de
fornecimento de energia eltrica e servios correlatos. Atualmente, essas atividades
visam atender mais de 3,6 milhes de consumidores de energia de diversas categorias,
em 1.109 localidades distribudas em 392 municpios do Paran, e, adicionalmente, ao
municpio de Porto Unio, em Santa Catarina. Para tanto, a subsidiria possui 179.371
km de rede de distribuio em diversas tenses, 348 subestaes de 34,5 kV a 138 kV
(346 automatizadas), 2.498.687 postes e outras estruturas, 340.882 transformadores de
distribuio, perfazendo 9.276,8 MVA de potncia instalada (COPEL, 2010a).
Para atender essa demanda e gerenciar essa infraestrutura, a Copel
Distribuio dividida em Superintendncias Regionais de Distribuio: Norte, Leste,
Centro-Sul, Noroeste e Oeste. Cada Superintendncia, por sua vez, possui os
Departamentos de Servio e Manuteno, o Setor de Segurana e o Setor de Projetos.
A Superintendncia Regional de Distribuio Oeste SDO localiza-se na
cidade de Cascavel e responsvel pelas regies Oeste e Sudoeste do estado do
Paran. composta pelos Departamentos de Servio e Manuteno de Toledo
DSMTDO, de Foz do Iguau (DSMFOZ), de Cascavel (DSMCEL), de Pato Branco
(DSMPTO) e de Francisco Beltro (DSMFBL), alm do Setor de Segurana do
Trabalho SEGSDO e do Setor de Projetos SPRSDO.
A pesquisa de campo deste trabalho ocorreu na rea de distribuio,
especificamente no Departamento de Servios e Manuteno de Francisco Beltro
DSMFBL, situado na cidade de Francisco Beltro, o qual ser apresentado a seguir.
130
4.1.1 Departamento de Servios e Manuteno de Francisco Beltro
O Departamento de Servios e Manuteno de Francisco Beltro DSMFBL

est sediado na cidade Francisco Beltro, a qual se localiza no Sudoeste do estado do
Paran (Figura 16). Foi criado em maro de 1988, com os objetivos de executar a
manuteno preventiva e corretiva em todo o sistema eltrico de distribuio de
energia eltrica, tanto na alta (13,8 e 34,5 kV) como na baixa tenso (excluindo-se as
subestaes, estaes de chave e equipamentos especiais), e atender as solicitaes dos
clientes em relao distribuio de energia eltrica, em sua rea de abrangncia, que
compreende 27 municpios, conforme ilustra a Figura 16 (COPEL, 2009b).
Figura 16 rea de abrangncia departamento de servios e manuteno de Francisco Beltro

DSMFBL
Fonte: Adaptado de COPEL (2009b).
Para atender essa demanda, o Departamento concebido em cinco setores: a

Agncia Francisco Beltro AGFBL, a Agncia Realeza AGRZA, a Agncia Dois
131
Vizinhos AGDVI, o Setor de Manuteno de Francisco Beltro SMAFBL e o

Setor Administrativo de Francisco Beltro SADFBL, sendo que as agncias e o setor
de manuteno so responsveis diretos pela execuo dos servios prestados e o setor
de administrao dedica-se ao apoio da gesto, cuidando da rea financeira, itens de
controle e gerenciamento da frota. Os diversos processos e as respectivas atividades
que cada setor desenvolve esto apresentados no Quadro 13.
SETOR PROCESSO PRINCIPAIS ATIVIDADES RELACIONADAS

Atendimento
Atender clientes
personalizado
Efetuar ligao, suspenso, religao, desligamentos e
Execuo de servios
vistorias nas Unidades Consumidoras UCs
AGNCIAS Entrega de faturas Entregar faturas nos agentes credenciados
Efetuar leituras rurais e urbanas do Grupo B e leituras
Leituras
do Grupo A (convencional e horossazonal)
Inspees em Entrada Efetuar inspees em Unidades Consumidoras UCs
de Servio (ES) urbanas e rurais do Grupo B
Efetuar manuteno corretiva e preventiva nas redes de
SMAFBL Manuteno de redes
distribuio
Atender os beneficiados, acompanhar e efetuar
Fundao Copel
pagamentos a conveniados
Controle da frota Efetuar a manuteno dos veculos
SADFBL Efetuar o controle do vale caixa, efetuar pagamentos, e
Servios financeiros
administrar os acertos de viagens de pessoal
Acompanhamento dos itens de controle e atualizar as
Apoio gesto
planilhas de gesto
Sob a superviso do SDO, operar a rede de distribuio,
AGNCIAS Operao do sistema
operar equipamentos instalados na rede, operar
E SMAFBL eltrico
subestaes e efetuar manobras na rede
Quadro 13 Processos e as respectivas atividades desenvolvidas pelos setores existentes no DSMFBL

Fonte: COPEL (2009b).
O consumo total de energia eltrica no ano de 2009, at o ms de novembro,

na rea do DSMFBL, foi de 540.517,776 MWh, o que representa um crescimento de
4,8% em relao ao ano de 2008. Algumas informaes relativas abrangncia dos
132
servios prestados pelo DSMFBL, como os nmeros de municpios e localidades

atendidas, a rea coberta e o nmeros de consumidores por categoria, que envolve as
trs agncias, esto relacionadas na Tabela 1.
CONSUMIDORES
AGNCIAS MUNICPIOS LOCALIDADES km2
URBANOS RURAIS
AGFBL 10 24 2.750 35.308 12.613
AGDVI 7 15 2.302 20.196 9.428
AGRZA 10 46 2.744 27.127 12.626
DSMFBL 27 85 7.796 82.631 34.667
Tabela 1 Abrangncia dos servios prestados pelo DSMFBL

O DSMFBL concebido conforme o organograma apresentado na Figura 17.

O Departamento comandado por um Gerente-Geral; cada agncia possui um
Gerente; o Setor de Manuteno possui um Supervisor; e o Setor Administrativo no
possui supervisor formalmente designado, ficando a cargo do Gerente-Geral.
Figura 17 Organograma do DSMFBL

Importante informar que atuam no Departamento, de forma independente da

Gerncia local, os setores de Segurana e de Projetos. Esses setores possuem suas
133
respectivas chefias na Superintendncia Regional. Portanto, todo trabalho relacionado

com o Sistema de Segurana no Departamento comandado por um Tcnico em
Segurana que atende as demandas da regio e trabalha em conjunto com os setores do
Departamento, sendo subordinado a um Supervisor de Segurana que opera da cidade de
Cascavel.
Finalizando a apresentao da empresa, o DSMFBL possui 105 funcionrios
efetivos, ou seja, so do quadro prprio da empresa, e 87 colaboradores terceirizados. A
distribuio dessa fora de trabalho, por funo e setor, encontra-se relacionada na
Tabela 2.
FUNO DSMFBL AGRZA AGDVI AGFBL SADFBL SMAFBL TOTAL

Gerente 1 1 1 1 - - 4
Supervisor - - - - - 1 1
Atendente - 2 1 2 - - 5
Tcnico Comercial - 1 2 1 - - 4
Tcnico Administrativo - - - - 2 - 2
Tcnico de Distribuio - - - 1 - 4 5
Inspetor de Veculos - - - - 1 - 1
Eletricista - 18 16 24 - 13 71
Leiturista - 6 5 1 - - 12
SUBTOTAL (prprios) 1 28 25 30 3 18 105
Eletricista - 13 7 13 - - 33
Estagirio(a) - 4 2 3 2 2 13
Terceiros
Roador - - - - - 30 30
Zelador(a) - 5 1 - 5 - 11
TOTAL 1 50 35 46 10 50 192
Tabela 2 Nmero de colaboradores pertencentes ao DSMFBL e suas respectivas funes

Descrever os principais aspectos da empresa pesquisada, ainda que de forma

breve, faz-se necessrio para se familiarizar com o processo de trabalho, as atividades
realizadas e o perfil organizacional da Instituio, com o intuito de facilitar o
entendimento acerca das possveis causas dos acidentes, tema a ser tratado na sequncia.
134
4.2 APLICAO DA SISTEMTICA
Este estudo possui como objetivo elaborar uma sistemtica que possibilite a
gerao de um plano de preveno estratgico visando mitigar os acidentes com
origem nos fatores humanos. Para tanto, conforme a proposta, buscou-se entender os
motivos que provocam um acidente, a partir de vrias fontes, entre as quais os
documentos que o investigam e tratam do assunto na empresa; entrevistas com as
pessoas que podem provocar e/ou sofrer consequncias de um acidente; informaes
coletadas pela observao e conversas informais na organizao, para depois,
juntamente com a empresa, delimitar as aes preventivas. No entanto, como primeira
ao foi necessrio conseguir a autorizao do Superintendente da Coordenao de
Segurana do Trabalho e do Gerente-Geral do DSMFBL para efetuar a pesquisa na
companhia.
4.2.1 Mdulo de Investigao Fase Pr-Anlise
A sistemtica proposta, conforme j explicitado, inicia-se com a fase de pr-

anlise, na qual, por meio do preenchimento de um questionrio bsico e de entrevista
com o responsvel pelo setor de segurana, faz-se uma anlise do sistema de segurana
e da forma de investigao dos acidentes na empresa. O propsito nessa etapa avaliar
a possibilidade de prosseguir com o modelo e embasar o pesquisador na solicitao de
documentos.
O questionrio foi respondido pelo tcnico de segurana do Departamento,
responsvel pelo setor de segurana, juntamente com o pesquisador, na prpria
empresa no dia 19 de fevereiro de 2010 e teve a durao de 45 minutos. Aps essa
etapa foi agendada a entrevista com o prprio responsvel para aprofundar os
conhecimentos acerca da empresa, o sistema de segurana e os mtodos de anlise e
investigao de acidentes. Esse processo, devido a agenda do tcnico foi realizado em
trs encontros, nos dias 12, 26 e 31 de maro, tiveram a durao de 44, 62 e 52
minutos respectivamente, totalizando 2h e 38m de entrevista. Nesta ocasio, o tcnico
135
fez uma demonstrao sobre o Portal da Segurana da empresa, o qual possui diversos
documentos sobre o sistema de segurana, alm dos registros e outras informaes
acerca do tema.
Aps a coleta das informaes pela entrevista e por alguns documentos e
anlise dessas, o pesquisador julgou que a empresa reunia as condies para continuar
com a aplicao da sistemtica proposta. Os critrios adotados para a deciso
compreendem a existncia de um programa de segurana atuante com a sistematizao
de informaes e registros sobre os acidentes. Posteriormente a essa etapa inicial, o
foco principal voltou-se para a investigao das causas dos acidentes e dos quase-
acidentes que ocorreram na empresa, por meio das tcnicas de anlise documental,
anlise de contedo e das observaes na empresa, conforme descritas a seguir.
4.2.2 Mdulo de Investigao Fase Anlise
O primeiro passo nessa fase foi solicitar formalmente acesso ao Portal de

Segurana da empresa, a fim de obter a documentao necessria. Esse fato no foi to
simples e demorou cerca de seis meses. Finalmente, aps algumas negociaes, os
documentos disponibilizados pela empresa, referentes investigao de acidente e do
sistema de segurana foram: Normas do Sistema de Gesto de Segurana e Sade no
Trabalho, Normas Administrativas COPEL NACs, Instruo Administrativa de
Procedimentos IAPs, Relatrio de Acidentes com Leso RAL, Relatrio de
Acidente sem Leso RAE e, principalmente, as Atas das Reunies da Comisso
Interna de Preveno de Acidentes CIPA, nas quais constavam os resultados das
anlises dos acidentes de trabalhos ocorridos.
Ressalta-se que as atas de reunies da CIPA, de fato, foram as principais
fontes de informaes e, nas quais, o pesquisador demandou mais tempo em anlise.
Inicialmente, foram analisadas as atas entre os anos de 2000 a 2010 e, aps uma
primeira avaliao, resolveu-se considerar somente as atas das gestes 2006/2008,
2008/2009 e 2009/2010. Essa definio ocorreu devido implantao, pela empresa,
136
do programa Gesto de Segurana e Sade no Trabalho GSST, em 2005, o qual

direcionou vrios procedimentos internos, programou novas campanhas na rea de
segurana, estruturou o setor e deu nova formatao s atas da CIPA. Dessa forma,
optou-se em considerar as atas a partir da gesto de 2006, visto que as mesmas
possuem um formato padronizado, facilitando as comparaes e anlises das
informaes.
4.2.2.1 Anlise dos Acidentes via Documentos
A cada incio de gesto de CIPA da empresa so definidos quatro (4) grupos

de trabalho, a saber: grupo de trabalho de anlise de acidentes e quase-acidentes; de
mapa de risco e inspees; de eventos; e de responsvel pela gesto da CIPA.
Especificamente, no grupo de trabalho de anlise de acidentes e quase-acidentes existe
a Comisso de Anlise de Acidente CAA, que responsvel por investigar e analisar
os acidentes, propor alternativas e recomendaes, sugerir medidas de correo e
decidir sobre a culpabilidade ou no dos envolvidos, dentre outras funes acerca da
averiguao dos acidentes. Para tanto, at 2008, a Comisso realizava a investigao
somente por meio do relato dos acidentados, de testemunhas e de outras medidas de
investigao. A partir da gesto 2008/2009, essa Comisso adotou a tcnica rvore de
causa como metodologia para investigao, salientando que no para todo tipo de
acidente que se aplica o mtodo, pois depende da gravidade do caso; e continuou com
o foco em definir os atos inseguros e as condies inseguras, para determinar a
culpabilidade ou no dos funcionrios envolvidos. Outro aspecto a se destacar que
para acidentes graves ou fatais poder ser instaurada outra comisso de investigao,
paralela comisso da CIPA, para se analisar o caso. No perodo admitido neste
estudo, ocorreu somente um caso nessas condies.
De acordo com os procedimentos metodolgicos estabelecidos
anteriormente, foram analisados, como objeto de estudo desta tese, 47 Atas de
Reunies da CIPA: 23 atas da gesto 2006/2008; 11 atas da gesto 2008/2009 e 13
137
atas (sendo uma extraordinria) da gesto 2009/2010. Duas atas faltantes, para
completar o ciclo de duas gestes, no foram encontradas; porm, pela anlise das atas
posteriores, verificou-se que no houve dados relevantes que influenciassem os
resultados obtidos.
Dos vrios tpicos que constituem a Ata de Reunio da CIPA da empresa
pesquisada, destacam-se os seguintes itens como as fontes de informaes mais
profcuas: a) Preveno Ativa, que relaciona as aes dos grupos de trabalhos e,
principalmente, faz os relatos dos quase-acidentes; b) Preveno Passiva, que
apresenta os acidentes ocorridos no perodo relacionado e suas respectivas anlises; c)
Assuntos Gerais, que registra os avisos, observaes, relatos e demais comentrios
acerca da segurana na empresa.
Aps as etapas de anlise do material, foram considerados, para uma
investigao mais aprofundada sobre as possveis causas dos acidentes, 91 eventos,
englobando comentrios, quase-acidentes e acidentes, registrados em Atas, no perodo
entre 2006 a 2010. Na Tabela 3 apresenta-se o nmero de eventos considerados,
conforme a categoria selecionada, e, na sequncia, comenta-se sobre as evidncias
ponderadas nas trs categorias: acidente, quase-acidente e comentrios. Vale ressaltar
que todos os eventos qualificados no estudo esto atrelados diretamente empresa
pesquisada, ou seja, os acidentes, quase-acidentes e comentrios relativos s
empreiteiras, terceiros e consumidores, foram excludos, apesar de constarem nas atas.
GESTO
TIPO DE EVENTO TOTAL
2006-2008 2008/2009 2009/2010
Acidente 13 3 7 23
Quase-acidente 1 11 4 16
Comentrios 23 18 11 52
Total 37 32 22 91
Tabela 3 Nmero de eventos considerados durante os perodos analisados

138
4.2.2.1.1 Comentrios
Os comentrios significam relatos, avisos, observaes, falas oficiais ou no,

feitos por membros da CIPA ou convidados, referentes segurana e preveno de
acidentes que ocorreram nas reunies e foram registrados em Atas. Os comentrios
foram selecionados de acordo com sua importncia no contexto e/ou sua recorrncia
no perodo analisado, por exemplo, sobre os acidentes:
[...] sobre a preocupao quanto ao nmero de acidentes em nossa rea,
pois acidentes em intervalos de 20 dias nunca antes havia acontecido como
esta acontecendo atualmente e que o pior ainda no saber a causa de tais
incidncias e as possveis solues para que seja bloqueado este nmero
alarmante de acidentes (4. Ata da CIPA, novembro 2006).
[...] chamando ateno para o elevado nmero de acidentes que vem

ocorrendo nas reas, e que este o momento para reflexo (9. Ata da
CIPA, abril 2010).
Outros comentrios foram selecionados pelas complicaes envolvendo os

desligamentos programados, como nos trechos selecionados abaixo:
Sr. 'A' comentou sobre os avisos de desligamentos que por muitas vezes
no est chegando ao planto e que tambm os cancelamentos de
desligamentos sem aviso prvio aos plantes estariam causando transtornos
e perda de tempo aos mesmos (13. Ata da CIPA, agosto 2007).
Sr. 'B' comentou sobre a preocupao com os tempos de desligamentos

solicitados pelas empreiteiras em cujo desligamentos afeta mais de 500
consumidores onde os tempos solicitados esto sendo diminudos conforme
padro da Copel para a reduo do DEC (8. Ata da CIPA, maro 2009).
Foi comentado pelo Sr. 'C' a necessidade de aumentar o tempo dos

desligamentos programados adequando o mesmo as atividades a serem
executadas (10. Ata da CIPA, maio 2010).
Os comentrios no possuem informaes precisas, porm a avaliao deles

foi importante para revelar temas indicadores de problemas sobre a segurana, da
ocorrncia de acidentes e de indcios de condies latentes, alm de formar a base do
roteiro das entrevistas semiestruturada aplicadas aos membros da organizao e a sua
anlise posterior.
139
4.2.2.1.2 Quase-acidente
No caso da empresa pesquisada, o quase-acidente caracterizado como uma

situao em que o colaborador julga existir uma condio de perigo ou risco e que
poderia causar um acidente. A forma de apresentao por meio de um relato na
prpria CIPA ou por meio de registro no sistema Caa ao Risco 4.
Observou-se que essa ao foi mais efetiva na gesto 2008/2009, visto a
implantao do sistema de Caa ao Risco em 2007. No entanto, percebeu-se que na
gesto posterior j existia uma reduo desses relatos, implicando na diminuio de
casos considerados no estudo, conforme se constata no Tabela 3. Verificou-se, ainda,
que h, entre os eletricistas, certa confuso no programa, pois, para alguns, o Caa ao
Risco est destinado somente para o risco que a rede eltrica oferece aos consumidores
e no para eles, o que os leva a no relatarem seus incidentes, muito alegam, tambm,
que o sistema burocrtico.
A importncia e a participao dos funcionrios nos relatos dos quase-
acidentes ficaram flagrantes por meio das entrevistas. Nessa ocasio, de forma
unnime, eles afirmaram que percebem a importncia dessa ao para a segurana e
preveno de acidentes; no entanto, assumem no fazerem, ora pela pressa, ora pelo
processo burocrtico e ora por acharem que a situao no to relevante. Outro
consenso refere-se s inmeras situaes de quase-acidente, no cotidiano, a serem
relatadas pelas equipes. O trecho transcrito, a seguir, de uma das entrevistas
realizadas, que corrobora essa evidncia.
... s comentam difcil relatar ... o pessoal s comenta no escreve, no
relata ... precisava de um dispositivo ... um papelzinho ... porque a gente s
comenta uma vez por ms na CIPA ... se voc pegar no dia a dia duvido
que no acontea um quase-acidente por dia ... mas a gente no relata e
acaba esquecendo (G1).
4
Programa Caa ao Risco Sistema em que o funcionrio registra os quase-acidentes e situaes de risco
nas instalaes da COPEL e na rede eltrica externa, que possam comprometer a segurana dos
empregados prprios ou contratados ou da comunidade. O aplicativo especfico deste programa est
disponvel a todos os empregados por meio do Portal de Segurana e Sade, na Intranet, possibilitando o
controle e acompanhamento dos registros e das aes corretivas implementadas (COPEL, 2007).
140
Nos comentrios registrados nas atas das reunies da CIPA, observa-se a

preocupao e o apelo pela participao dos funcionrios nesse tipo de ao,
entendendo-a como um mecanismo importante na preveno de acidentes, como
demonstram os registros abaixo:
Sr. 'P' pediu a todos que nas reunies setoriais cada membro relate pelo
menos um quase-acidente que ocorreu consigo, lembrando sempre que o
objetivo principal para que os mesmos no venham a acontecer (16. Ata
da CIPA, 2007).
Esta CIPA vai distribuir impressos para as reas relatarem os Quase

Acidentes, os mesmos devero ser colocados nos veculos para fcil acesso
aos eletricistas ou para quem estiver em viagem (2. Ata da CIPA, 2008).
Apesar do esforo para a participao dos empregados nesse tipo de ao,

percebe-se, nas atas das reunies da comisso, a falta de padronizao na descrio
dos quase-acidentes, dificultando a anlise, pois, na maioria das vezes, os relatos no
possuem muitas informaes sobre o caso ou so somente citados na ata, conforme
exemplo abaixo:
Lido e comentado quase-acidente relatado na ata da reunio setorial da
AGDVI (escada giratria no travou) (2. Ata CIPA, setembro 2006).
Lido e comentado quase acidente relatado na ata da reunio setorial da

manuteno (15. Ata CIPA, outubro 2007).
Outros relatos de quase-acidente tambm foram julgados imprprios para o

estudo, pois caracterizavam, nitidamente, que a ao de perigo era provocada por
terceiros ou a situao somente comprovava a correta utilizao dos procedimentos
padronizados, como exemplificado nos casos abaixo.
No trajeto Ver a Dois Vizinhos em horrio noturno um encontro
inesperado com mquina agrcola na pista sem sinalizao, consegui frear a
tempo e evitando a coliso (12. Ata CIPA, julho 2010).
[...] ao fazer emenda de cabos rompidos a noite e quando foram fazer a

puxada perceberam que tinha um cruzamento de uma linha 13,8 kV , na
34,5 kV, por no conhecer o local deixaram para fazer no outro dia (9. Ata
CIPA, abril 2010).
Com esse contexto, foram considerados, no estudo, 16 casos de quase-

acidente, de um universo de 53 casos; portanto, 30% dos relatos foram validados, no
141
perodo compreendido de 2006 a 2010, como fonte de informao na busca das

condies latentes dos acidentes.
4.2.2.1.3 Acidentes
Quando da ocorrncia de algum acidente, a empresa pesquisada possui

procedimentos padronizados, conforme a gravidade do acidente, que devem ser
seguidos, inclusive com fluxograma orientativo (Figura 18) que faz parte das Normas
Administrativas da COPEL NACs e das respectivas Instrues Administrativas e
Procedimentos IAPs, que tratam desses assuntos.
De fato, foi na investigao dos acidentes da empresa, que se conseguiu o
maior nmero de informaes, apesar de que o instrumento utilizado na investigao,
pela empresa, visa to somente verificar os atos inseguros e as condies inseguras.
No obstante essa restrio, as informaes coletadas possibilitaram realizar algumas
anlises estatsticas, permitindo-se, assim, algumas inferncias iniciais sobre o assunto.
Observou-se, pela anlise das atas do perodo apreciado (julho de 2006 a
junho de 2010) que ocorreram 32 acidentes no mbito do DSMFBL, sendo que destes,
23 foram considerados aptos para a pesquisa, significando quase 72% dos acidentes
foram reanalisados no estudo. O motivo da excluso de alguns casos de acidentes
refere-se, to somente, ao caracterizada de terceiros como agente provocador do
evento e no o empregado da empresa.
142
Figura 18 Fluxograma dos procedimentos adotados conforme a gravidade do acidente

Fonte: Adaptado de COPEL (2010a).
143
Para se ter uma noo sobre a distribuio dos acidentes considerados no

estudo, dispem-se os mesmos por gesto da CIPA referenciada, conforme mostra a
Figura 19. Dessa forma, dos 23 acidentes qualificados no total, 56,52% (13 acidentes)
correspondem ao perodo da gesto de 2006 a 2008; 13,04% (3 acidentes) ao perodo
da gesto de 2008 a 2009; e 30,43% (7 acidentes) ocorreram na gesto 2009 a 2010.
Figura 19 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados nos perodos
avaliados
Na sequncia, apresentam-se os resultados possveis da anlise estatstica

descritiva dos dados relativos aos acidentes, divididos em quatro categorias analticas:
variveis temporais, situacionais, do acidente e do indivduo. Os resultados esto
referenciados de forma global, ou seja, no esto estratificados por ano ou por gesto.
a) Variveis temporais
Referem-se distribuio dos acidentes em relao caracterstica do tempo,

no caso, ms, dia da semana e horrio. Analisando-se a Figura 20, nota-se que o menor
nmero de acidentes, para todo o perodo avaliado, concentra-se no 3. trimestre
(julho, agosto e setembro), quando ocorreram apenas 2 acidentes, o que equivale a
8,70% do total investigado. No entanto, percebe-se um aumento na ocorrncia de
144
acidentes (cerca de 40% dos casos) no ltimo trimestre (outubro, novembro e

dezembro), inferindo-se que essas duas situaes esto atreladas questo climtica,
pois nesses perodos que acontece a menor e maior incidncia de chuvas e ventos na
regio, respectivamente, fato este que tambm lembrado nas entrevistas com os
funcionrios. Entretanto, necessita-se de uma investigao melhor no perodo
compreendido entre os meses de maro a maio, visto a expressiva incidncia de
acidentes nesse espao de tempo, sem uma inferncia prvia.
Figura 20 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes por ms no perodo de

2006 a 2010
Na distribuio de acidentes em relao aos dias da semana, percebe-se que a

maior concentrao destes ocorre no incio da semana, Figura 21, quase 70% das
ocorrncias, considerando-se at a quarta-feira. Infere-se que esse fato pode estar
relacionado ao descanso semanal do final de semana, por duas razes: a
descontinuidade do trabalho e a condio de relaxamento do empregado ou, ao
contrrio, pela falta do descanso por causa de escala de planto e/ou horas-extras
devido aos servios de emergncia.
145
Figura 21 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por dias da
semana no perodo de 2006 a 2010
Em relao faixa de horrio, primeiramente, esclarece-se que o pesquisador

utilizou esse intervalo devido ao hbito das atividades dos funcionrios na empresa. A
jornada padro desses funcionrios de 8 horas dirias, iniciando s 8h at 12h e
recomeando s 13h30min at 17h30min. Num dia normal, a rotina dos eletricistas
compreende: ao chegar empresa, primeiramente, participar da ginstica laboral (no
so todas as agncias); receber e discutir as ordens de servio; separar o material
necessrio; preparar o veculo a ser utilizado; deslocar-se at o local dos servios. O
fato de estipular os intervalos em 7h30min at 12h30min e 12h31min at18h30min
para incluir o tempo que englobaria acidentes de trajeto, bem como os acidentes
referentes ao retorno dos servios, pois comum os trabalhos serem realizados
distante da base da empresa, em comunidades rurais, atrasando o trmino da jornada
diria.
No grfico da distribuio dos acidentes considerados em relao ao horrio
(Figura 22) observa-se que os acidentes acontecem em maior nmero em horrio de
servio planejado e no em horrio de planto. Infere-se que podem estar associados
fadiga, devido influncia dos agentes ambientais (calor, frio e chuva) ou influncia
do estresse. Esses fatores tambm foram levantados nas entrevistas. Infere-se, ainda,
146
que o fato de praticamente no haver acidentes em outros horrios, principalmente,

noite, nos casos de emergncia, pode estar associado ao estado de alerta em que o
funcionrio encontra-se neste momento, em que a ateno e os sentidos estariam mais
aguados.
Figura 22 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por horrio
no perodo de 2006 a 2010
b) Variveis situacionais
As variveis situacionais caracterizam-se com a ocorrncia dos acidentes,

relacionando-os com alguns aspectos do trabalho; neste caso, com setor do DSMFL, o
local do trabalho, a zona urbana ou rural e o tipo de servio prestado. Associando-se os
grficos que contm a relao entre nmero de acidentes considerados, pelo setor do
DSMFBL e pela zona de atendimentos (Figura 23 e Figura 24), pode-se inferir que a
maior incidncia de acidentes, nas agncias de Realeza e Dois Vizinhos, porque estas
possuem uma relao maior entre consumidores rural/urbano, conforme relatrio de
Gesto do Departamento (COPEL, 2009a). Portanto, proporcionalmente, ambas
atendem mais consumidores rurais, sendo que a AGRZA possui o maior nmero de
localidades rurais atendidas.
147
Figura 23 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por setor no
perodo de 2006 a 2010
Figura 24 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por zona de
atendimento no perodo de 2006 a 2010
Esse entendimento pode ser fortalecido, apesar de no se configurar como

uma evidncia estatstica, com a anlise da distribuio da localizao dos acidentes,
conforme Figura 25, visto que a maioria dos acidentes ocorre na situao de
deslocamento, englobando as categorias retorno em servio e indo a servio.
148
Salienta-se que essas categorias correspondem ao deslocamento em servio e no

caracterizam acidentes de trajeto, em que o acidente ocorre no trajeto habitual da casa
para o trabalho e vice-versa.
Figura 25 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por

localizao no perodo de 2006 a 2010
Observa-se que o fato de ocorrerem mais acidentes no trajeto de retorno pode

estar associado ao estado de relaxamento do eletricista aps cumprir sua tarefa. Porm,
esse fato no foi comprovado nas entrevistas.
O grfico referente distribuio dos nmeros de acidentes por tipo de
servio encontra-se na Figura 26. A partir da anlise desse grfico, dois aspectos
podem ser ponderados: a) houve um nmero significativo de acidentes em que essa
informao no constava nas atas; b) talvez, pelo senso comum, nos servios de
emergncias deveriam ocorrer mais acidentes devido s condies adversas do clima,
do horrio, da presso pelo restabelecimento rpido da energia, possibilitando, dessa
forma, falhas nos procedimentos de segurana; porm esse fato no se configurou. O
nmero de ocorrncias foi maior no servio planejado, em conformidade com os dados
relativos ao horrio dos acidentes. Este resultado tambm foi verificado por Fischer
(2008), em que os servios denominados normais tiveram maior prevalncia de
acidentes comparados com os servios emergenciais.
149
Figura 26 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por tipo de
servio no perodo de 2006 a 2010
c) Variveis do acidente
Compreende as anlises da distribuio dos acidentes em relao ao tipo de

acidente, da gravidade e do tipo de leso provocada. Observa-se, inicialmente, a
diferena significativa de ocorrncia entre os tipos de acidentes, sendo que a maioria
dos casos (18) envolveu veculos, correspondendo a 78,2% dos eventos, Figura 27.
Nota-se, tambm, que apesar de ser uma concessionria de energia eltrica no foi
registrado nenhum caso de acidente devido ao choque eltrico. Vrios so os fatores
que contribuem com essa estatstica, entre eles pode-se listar: a) a caracterstica da
regio, com muitos municpios e comunidades rurais para serem atendidas pelas
agncias, provocando constantes deslocamentos por estradas, muitas delas vicinais, as
quais so, geralmente, estreitas e sem asfalto; b) os acidentes com veculos
contabilizam tanto em deslocamento em vias como em manobras de estacionamento;
c) os dados englobam todo tipo de veculo (carros, motocicletas e caminhes), no
entanto, ressalta-se que no foram contabilizados acidentes provocados por terceiros,
somente pelos empregados; d) a empresa possui como estratgia a contratao de
empreiteiras para a execuo de servios, sendo que essa fora de trabalho
150
terceirizada, comumente, realiza os servios mais pesados, inclusive com linha viva,
ou seja, linha energizada; e) notrio, no entanto, a diferena de preparao tcnica
em termos de segurana entre a concessionria e as empresas terceirizadas, o que torna
visvel a ocorrncia, comparativamente, de mais acidentes nas empresas terceirizadas;
f) por ser tratar de um produto perigoso (eletricidade), h um nvel de ateno maior
no seu manuseio, em comparao com outras atividades como, por exemplo, dirigir
veculos, quando o empregado relaxa no seu estado de alerta.
acidentes no perodo de 2006 a 2010
Com o intuito de minimizar os acidentes envolvendo veculos, a empresa

mantm um programa de premiao em relao distncia percorrida. Neste
programa, o funcionrio recebe algum tipo de benefcio quando atinge determinada
quilometragem sem se envolver em sinistros ou receber multas.
Tratando-se da relao entre nmero de acidentes e gravidade, no se
percebe nenhuma disparidade entre as categorias, sendo que acidentes sem leso
correspondem a cerca de 56,5% e com leso a 43,5% da totalidade dos acidentes
investigados pelo estudo, conforme mostra a Figura 28.
151
Figura 28 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por

gravidade no perodo de 2006 a 2010
Importante destacar que, em se tratando dos acidentes com veculos (maior

incidncia), os funcionrios da empresa, alm da obrigatoriedade da lei em usarem o
cinto de segurana, possuem um sistema, via satlite, nos veculos, que controla a
velocidade de cada unidade, inibindo, assim, acidentes de maior gravidade.
Finalizando esse item, apresenta-se a distribuio da relao entre o nmero
de acidentes e os tipos de leses provocadas, lembrando que o nmero de leses
maior do que o nmero de acidentes, pois um destes pode provocar diversas leses. A
fratura a leso com maior incidncia, acontecendo em metade dos acidentes com
leso e correspondendo a 29,41% dos casos, Figura 29. Isso compatvel com a
natureza dos acidentes, salientando que os que acontecem com veculos, em muitos
casos, provocam somente danos materiais.
152
leso no perodo de 2006 a 2010
d) Variveis do indivduo
Nesta etapa, apresentam-se as anlises das distribuies das ocorrncias em

relao s caractersticas dos indivduos que se envolveram em acidentes. Os aspectos
considerados so relativos ao tipo de funo, tempo na funo, tempo do funcionrio
na empresa e sua respectiva idade. Vale ressaltar que todas as pessoas envolvidas so
do sexo masculino.
A funo desempenhada pelos empregados, na maioria dos casos, de
eletricista (61%); no entanto, h cinco casos no identificados, mas que, na descrio
da ata, sugere ser essa, tambm, a funo do acidentado. Os outros casos so de
funes de fiscal de obra, tcnico de distribuio, entre outras (Figura 30).
153
funo no perodo de 2006 a 2010
Na questo relativa idade dos acidentados, essa varia entre 26 a 53 anos,

conforme a distribuio mostrada na Figura 31. Percebe-se que no h uma tendncia
muito acentuada, a no ser a de que os mais jovens (at 29 anos) possuem uma
participao maior (26%) do que os mais idosos (acima dos 50 anos), que
correspondem a 8,7% dos acidentes. Infere-se, portanto, que a maturidade seja
responsvel por essa diferena, em favor dos mais idosos.
Figura 31 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por idade no
perodo de 2006 a 2010
154
No que tange ao tempo do funcionrio na empresa, tem-se que 56,5% dos

acidentados possui at cinco anos "de casa", decrescendo acentuadamente esse valor
quando se passa desse perodo, conforme a distribuio ilustrada na Figura 32.
Figura 32 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por tempo na
empresa no perodo de 2006 a 2010
Similarmente, a distribuio dos acidentes em relao ao tempo na funo

mostra uma concentrao maior nos primeiros anos dos funcionrios na funo, com
cerca de 74% dos casos de acidentes nesta situao, conforme a Figura 33.
Comparando-se esse dois ltimos grficos entende-se que h a necessidade
de a empresa debruar-se a respeito dos treinamentos e processo de contratao de
novos funcionrios. Isso porque esses resultados podem estar relacionados falta de
experincia das pessoas. Estas podem no estar totalmente preparadas para assumir
suas responsabilidades, devido a falta de treinamentos ou de treinamentos mais
condizentes, ou a possibilidade de estar contratando pessoas sem a capacidade de
absorver, de imediato, esses conhecimentos. Vale salientar que houve somente dois
casos de reincidentes, 8,7% dos casos estudados, fortalecendo, assim, as inferncias
acima.
155
Figura 33 Grfico com o nmero e a respectiva porcentagem de acidentes considerados por tempo na
funo no perodo de 2006 a 2010
Resumidamente, por intermdio da anlise descritiva dos acidentes que

aconteceram na empresa pesquisada, entre os anos 2006 a 2010, pode-se determinar as
caractersticas mais provveis, com o seguinte diagnstico no caso de um acidente:
envolveria eletricista(s), na conduo de veculos (em deslocamento), no turno da
tarde, em rea rural, no incio da semana e por pessoas novas na empresa ou com
pouca experincia na funo.
A anlise documental e os resultados obtidos pela estatstica descritiva
permitiram obter uma percepo das possveis condies latentes provocadas pela e na
empresa que possam ter originado os acidentes. Salienta-se que a metodologia
proposta no busca determinar relaes estatsticas entre acidentes e qualquer outro
fator, por exemplo, nmero de horas trabalhadas ou nmero de quilmetros rodados. A
sistemtica prev o aprofundamento da investigao por meio de entrevista com os
funcionrios, passo a ser descrito a seguir.
156
4.2.3 Anlise dos Acidentes via Entrevistas
Especificamente nesta etapa, buscou-se confirmar, complementar e

identificar outros dados referentes aos erros ativos e s condies latentes, inicialmente
levantados nas atas da CIPA.
A partir dos objetivos do estudo e conforme a metodologia prevista, decidiu-
se fazer entrevistas com quatro grupos focados, sendo um em cada setor do
Departamento. Para tanto, definiu-se os seguintes critrios para formao dos grupos:
nmero mnimo de quatro e mximo de doze integrantes, conforme sugere Oliveira e
Freitas (1997), todos que trabalham em campo, ou seja, eletricistas; variao em
termos de idade e tempo de empresa, de preferncia voluntrios; nenhuma chefia; e a
no participao do tcnico de segurana. Alm disso, foi solicitada uma sala
adequada onde no houvesse interrupes. Todos os critrios foram atendidos pela
empresa.
O critrio envolvendo apenas os eletricistas se justifica por serem os agentes
que executam os servios e, por isso, ao mesmo tempo, podem promover o erro ativo e
sofrer as consequncias de um acidente, muitas vezes ou na totalidade das vezes, sem a
noo por que tal fato aconteceu. A restrio s chefias e ao tcnico de segurana foi
para assegurar tranquilidade e espontaneidade ao grupo.
O nmero de funcionrios entrevistados totalizou 21, sendo que tiveram dois
grupos com cinco integrantes, um com quatro e outro com sete membros. Sendo que o
perfil destes, em relao escolaridade, mostra que a maioria (62%) possui o ensino
mdio, Figura 34.
157
Figura 34 Grfico do perfil dos entrevistados pela escolaridade
A distribuio em relao idade mostra uma concentrao na faixa de 46 a

55 anos (52%), simbolizando um grupo de pessoas maduras, Figura 35.
Figura 35 Grfico do perfil dos entrevistados pela idade
A solicitao para que o grupo de pessoas selecionadas para a entrevista

tivesse tempo de empresa distinto, com maior e menor experincia profissional, foi
satisfeita, conforme mostra a Figura 36.
158
Figura 36 Grfico do perfil dos entrevistados pelo tempo de empresa
Dessa forma, atendidos os critrios na formao dos grupos, foram realizadas

quatro entrevistas com os grupos focados, as quais ocorreram no perodo
compreendido entre 19 e 26 de novembro de 2010. A durao mdia das entrevistas
foi de 54 minutos, sendo que a mais longa durou uma hora e vinte minutos e a mais
curta foi de 46 minutos. Aqui vale uma ressalva: devido poca do ano,
reconhecidamente como perodo de fortes ventanias e chuvas, as entrevistas tiveram de
se "encaixar" nos dias e tempo disponibilizado pela gerncia (cerca de 1 hora), para
no atrapalhar o andamento dos trabalhos, porm esse fato no inviabilizou o estudo.
Salienta-se que, antes da execuo das entrevistas, o roteiro de entrevista foi
submetido a um pr-teste, por meio de uma entrevista piloto com um grupo dos
setores, com o intuito de detectar possveis dificuldades e adequar o instrumento de
pesquisa a ser utilizado. Richardson et al. (1999) enfatiza que o pr-teste deve ser
realizado com sujeitos que possuam as mesmas caractersticas da populao-alvo da
pesquisa. Como o roteiro de entrevista se mostrou adequado aos objetivos da pesquisa,
e as pessoas selecionadas para tal propsito pertenciam ao um dos grupos definidos, e
enquadravam-se nos critrios de amostragem, a entrevista piloto foi considerada na
anlise, no necessitando de outro grupo dessa rea.
159
Previamente no incio de cada entrevista, fez-se uma breve explanao sobre

a natureza e os objetivos do trabalho, esclarecendo-se ao grupo sobre o processo de
escolha das pessoas, o anonimato e o sigilo de suas respostas e solicitando-lhes, ainda,
permisso para gravar a entrevista, explicando-lhes a finalidade desse procedimento.
Vale destacar que, com intuito de deixar o ambiente mais propcio e descontrado, no
foi seguida risca a ordem das perguntas. Por exemplo, em uma das reunies, iniciou-
se comentando o fato da morte do Presidente da Companhia, que ocorrera dois dias
antes devido a um acidente de carro, em que o mesmo, por no estar utilizando o cinto
de segurana, foi arremessado do veculo.
Os dados obtidos pelas entrevistas foram tratados por meio de anlise de
contedo, o qual visa conhecer e descrever as condies de formulao e apreenso das
mensagens e outros elementos simblicos, relacionados com a percepo dos fatores que
contribuem para ocorrncia dos acidentes (BARDIN, 1979). Para a consecuo desta
anlise, foi feita, primeiramente, a transcrio de todas as entrevistas, na ntegra; em
seguida, foram realizadas leituras das mesmas, objetivando-se verificar as dimenses
valorizadas e desvalorizadas, levantando-se, nos dados codificados, os temas mais
frequentes, os quais foram, na sequncia, agrupados em categorias. Foi dada nfase s
manifestaes expressas, bem como aos aspectos mais valorizados dos entrevistados,
presena de recorrncias, intensidade e frequncia de alguns temas.
A seguir, so apresentados os elementos que emergiram das discusses
estimuladas pelas perguntas, sendo que cada grupo focado possui uma codificao
genrica, G1 at G4, para no ocorrer a identificao do grupo.
O primeiro entendimento versa sobre as macroatividades dos eletricistas, em
que se constatou que suas tarefas so iguais nas agncias, e basicamente so: efetuar
ligao, suspenso, religao, desligamentos e vistorias em consumidores; executar
desligamentos na rede eltrica; fazer a leitura de consumidores rurais, leitura de
consumidores atendidos em alta tenso; realizar servios de emergncia (como falta de
luz); autorizar e acompanhar os servios das empreiteiras; e, alguns, fazer inspeo em
consumidores. No caso da manuteno, os servios compreendem a inspeo e a
160
manuteno corretiva e preventiva da rede de distribuio. A diferena que, nas agncias

de Realeza e Dois Vizinhos, o pessoal da manuteno auxilia a equipe da agncia,
inclusive com plantes, fato que raramente ocorre na agncia de Francisco Beltro.
Todos concordam que o trabalho no montono e a cada dia se aprende
"... no! muito pelo contrrio ... em eletricidade tudo novidade, cada dia tem uma
novidade" (G3). De fato, pela srie de atividades desenvolvidas, pelas vrias
possibilidades de defeitos na rede, pelos constantes deslocamentos e pontos distintos
para realizar os servios, infere-se que o servio dos eletricistas no montono.
Apesar da diferena de algumas tarefas desempenhadas entre os eletricistas
das agncias e da manuteno, os principais riscos e perigos so considerados os
mesmos para os entrevistados, ou seja, trabalhar com eletricidade, principalmente na
alta tenso, queda de poste e dirigir veculos.
Os entrevistados concordaram, tambm, que a empresa fornece treinamentos
para essas situaes: "... o foco dos treinamentos onde ns vamos trabalhar, n, alm
da parte da eltrica ... porque voc no sabe o que voc vai encontrar no poste ... hoje
tem tudo telefone, TV cabo e eles usam nossos postes e voc no sabe o que eles
fizeram ... e dirigir os veculos ... o que voc v a um horror (G3)". No entanto, pelo
menos dois grupos levantaram a questo de que esses treinamentos, atualmente, so
mais rpidos e deram a entender que os eletricistas novatos no possuem as horas
necessrias de prtica, como deveriam. Nessa mesma discusso, alegaram que os
funcionrios treinam em situaes simuladas e no em situaes reais, minimizando o
aprendizado: "... pior coisa trabalhar com novato ... complicado o cara vai na rede
e ... voc no sabe ... tem de confiar ... e largar s vezes sozinho, mas perigo!" (G2).
Nessa fase procurou-se aprofundar a investigao no objeto de estudo,
perguntando acerca dos acidentes e direcionando a conversa mais para os fatores que
podem levar aos acidentes (condies latentes) e menos para a questo o que
aconteceu nos acidentes que ocorreram (erro ativo).
Em relao aos erros mais prximos do acidente (erros ativos), dois aspectos
foram os mais lembrados: a) no pode haver desateno do eletricista: "... o cara tem de
161
estar alerta o tempo todo ... tem de se cuidar" (G3); essa situao demonstra que os
eletricista so sabedores das consequncias que um acidente com energia eltrica pode
provocar, de uma simples sensao de desconforto morte, podendo sofrer srias
queimaduras, dependendo do caso; e, b) o excesso de confiana: "... o excesso de
confiana a pior coisa que pode acontecer ... o cara que diz que no tem medo da rede
est perto de sofrer um acidente ... tem de trabalhar com medo" (G4). Apesar de que, na
sistemtica proposta, o excesso de confiana enquadra-se nas condies latentes da pr-
condies para realizao da tarefa, aqui, o excesso de confiana relatado pelos
eletricistas configura-se mais como erro de deciso, ou seja, a deciso de realizar uma
atividade sem preceder de toda tcnica e informaes pode levar ao acidente.
Importante lembrar que, no perodo analisado (2006 a 2010), no houve
acidentes relacionados com choque eltrico com os empregados da empresa. Contudo,
nas declaraes percebeu-se a preocupao dos eletricistas com o tema, associando
casos mais antigos de colegas e de acidentes mais recentes com funcionrios das
empreiteiras. Infere-se disso o fato de que acidentes envolvendo eletricidade so,
geralmente, mais impactantes.
Entre os fatores que os eletricistas julgam contribuir na ocorrncia dos
acidentes est a questo do aumento da carga de trabalho, citado em todos os grupos,
alguns com certa veemncia. Porm, as causas apontadas para esse aumento de
trabalho diferem entre eles. Para alguns, o aumento da carga de trabalho est
relacionado falta de efetivo: "... o que nos dificulta a falta de efetivo ... a gente v
tanto concurso ... tanto concursos ... e os caras no chamam ningum" (G3). Para
outros, a condio das pessoas que esto se aposentando tambm reflete na questo da
falta de preparo das pessoas que iro, supostamente, assumir a funo: "... a gente v
que tem gente se aposentando e no v gente entrando ... a na ltima hora coloca o
cara ... o cara para aprender vai trs anos ... para o cara saber mesmo" (G3).
No seu relatrio anual, a empresa afirma que est redimensionando seu
quadro, com a contratao de 809 empregados; no entanto, comenta que, no mesmo
perodo, 661 empregados desligaram-se da empresa, em grande parte por
162
aposentadoria, o que justificaria o sentimento dos eletricistas. A empresa justifica esse

fato citando, em seu relatrio, que entre 1995 e 2002, houve decrscimo no nmero de
empregados prprios devido poltica de terceirizaes e incentivo a aposentadorias e
demisses voluntrias, em preparao para possvel processo de privatizao, que
acabou no se concretizando. Alega, ainda, que desde 2003 existe uma retomada do
crescimento do nmero de empregados (COPEL, 2009a).
Para outros eletricistas, o aumento de carga est relacionado ao atendimento
das normas da Agncia Nacional de Energia Eltrica ANEEL 5, que estipula prazo
para ligao dos consumidores, sendo que o no cumprimento das metas acarreta
sanes para a empresa: "... o comercial t uma correria ... mas veja ...por exemplo,
hoje ... tinha trs equipes para uma manobra ... trs equipes ... a o servio do
comercial no foi feito ... o comercial parou! ... e como fica?" (G4). Os empregados
alegam que no h como conciliar, com esse efetivo, os prazos para ligao dos
consumidores com os servios emergenciais que incidem e, por isso, h carga de
trabalho elevada.
De acordo com os entrevistados, o aumento da carga de trabalho tambm se
reflete em outros dois fatores: a fadiga fsica e mental (estresse). Estes, por sua vez,
geram condies para cometer os erros.
A fadiga fsica foi citada pelos participantes, pois, alm do aumento da carga
de trabalho, ela oriunda do tipo de atividade que desenvolvida: "... aqui ... foi
constatado que 70% dos eletricistas tm problema no ombro ... eu tenho ... esse aqui
tem ... ombro deslocado ... ombro no sei o qu" (G2). Apesar de esse problema ter
sido minimizado com a utilizao de caminhes com cesto areo, ainda h diversas
tarefas que necessitam do esforo fsico dos eletricistas, como lanamento de cabos,
5
De acordo com o Art. 31, da Resoluo Normativa n. 414, de 9/09/2010, da ANEEL, a ligao de
unidade consumidora deve ser efetuada de acordo com os prazos mximos a seguir fixados: I 2
(dois) dias teis para unidade consumidora do grupo B, localizada em rea urbana; II 5 (cinco) dias
teis para unidade consumidora do grupo B, localizada em rea rural; e III 7 (sete) dias teis para
unidade consumidora do grupo A.
163
troca de equipamentos, entre outras atividades que geram a fadiga. Nas entrevistas
observou-se, ainda, mais um fator que pode estar contribuindo para essa situao,
conforme o relato: "... ns fomos acostumados assim ... ns da Copel ... nunca
deixamos um servio para trs"(G2). Infere-se, desta fala que h um componente
cultural relativo, ao profissionalismo e comprometimento, de no voltar do campo
(local do servio) para a base sem terminar o servio, assinalando que, independente
da fadiga fsica, os eletricistas sempre terminam o servio programado.
A fadiga mental ou estresse foi mais lembrada pelos participantes como fator
contribuinte para a ocorrncia de acidentes, no entanto, ela no se restringe ao
aumento da carga de trabalho. Nos relatos, h uma srie de situaes do dia a dia com
que os eletricistas se deparam e que, com sua repetio, vem caracterizar essa
condio, como, por exemplo, o trabalho entre a rea rural e urbana, conforme o
relato: "... a rea rural melhor ... bem melhor ... trabalhar aqui no centro bicho
feio ... o problema o trnsito ... no tem onde estacionar o carro ... alm dos
pedestres ... consumidor, voc abre uma indstria [refere-se fazer uma manobra em
que indstria fica sem energia] ... os caras ficam parados, olhando ... a o bicho
pega!" (G2). Para minimizar essa situao, feito rodzio entre as equipes, com o
objetivo de distribuir os trabalhos na rea rural, nos bairros e no centro. Essa situao
foi minimizada na agncia de Realeza, provavelmente devido ao porte da cidade.
Outro relato que caracteriza e refora a situao de estresse, devido
realizao do servio em rea urbana ou rural, atrela este ao comportamento das
pessoas atendidas, conforme se verifica no depoimento: "... o pessoal da rural mais
gente boa ... 90% entende voc ... na urbana diferente ... pessoal no tem pacincia
... na cidade o bicho feio" (G1). O entrevistado refere-se ao fato de que as pessoas da
rea rural entendem melhor a falta de energia, diferentemente das pessoas da rea
urbana. Em outro relato, essa situao fica mais evidente, pois, segundo o eletricista,
as pessoas da cidade acham que sabem tudo, tanto dos seus direitos como
consumidores, como de conhecimentos tcnicos, mas desconhecem ou esquecem a
segurana que envolve os servios com energia eltrica: "... os consumidores no
164
sabem ... por exemplo, cai a luz ... no pode ligar na hora, voc tem de percorrer o
circuito, pode ter cabo cado no cho ... mas os caras param na frente e ficam
gritando ... ali ... ali ... s vezes chamam a gente at de burro ... ali seu
burro!" (G2). Segundo alguns eletricistas, a empresa tenta ajudar nesta questo
divulgando, nas rdios, informaes acerca dos procedimentos adotados e solicitando
pacincia para a populao em caso de falta de energia.
Outro fator que contribui para o estresse, conforme os eletricistas, a
dificuldade de comunicao com a Central de Operaes de Distribuio COD, que
o setor responsvel por todo o controle das operaes envolvendo a rede de
distribuio e localiza-se na cidade de Cascavel. A comunicao com o COD
realizada via sistema de controle e de comunicao via satlite e/ou via telefone
celular, denominado omilink. Situaes que parecem de menor frequncia, mas citadas
pelos entrevistados, revelam preocupaes e angstia por parte dos eletricistas, quando
ocorre demora no retorno da equipe do COD, conforme relatos: "... dependendo da
situao urgente ... e demora ... at l torrou o teu companheiro" (G3); "... s vezes
urgente ... envolve duas ... trs equipes e precisa fazer em trs minutos a manobra e a
... demora" (G3). Ocorrem casos, tambm, em que eles confirmam que h demora,
porm entendem que existe demanda muito alta para os operadores do COD: "... a
dificuldade que temos aqui que s vezes a gente chama uma, duas, trs ou quatro
vezes pelo rdio e no atendido ... pelo fato que h muita comunicao ... parece
para gente que eles no querem nos atender ... mas l eles esto sobrecarregados ...
eles escutam at dez rdios ... s vezes, a gente fica meio brabo ... mas assim" (G1).
O pessoal da Central de Operaes de Distribuio trabalha por meio de painis
sinticos e so responsveis pela autorizao de qualquer servio na rede de
distribuio, atendendo todos os municpios do Oeste e Sudoeste do Paran e, dentre
estes, os departamentos de Francisco Beltro e de Pato Branco, os dois pertencentes
regio sudoeste.
No entanto, a principal reclamao dos eletricistas, em relao
comunicao com o COD, refere-se a reas em que o rdio e o celular no possuem
165
cobertura ou o sinal muito fraco. So reas sem comunicao, fato que dificulta os
servios a serem realizados, culminando numa fadiga emocional e mental. Houve
vrios relatos nesse sentido: "... hoje ns estamos com uma situao gravssima ... que
o sistema de comunicao para nosso atendimento no campo ... saiu fora um
pouquinho no funciona ... hoje mesmo eu estava com o palm e o omilink e no
funcionava ... e a voc tem emergncia para atender ... comercial para fazer ... e no
funciona" (G4). Foi citado que esse problema dificulta a organizao dos servios,
pois, s vezes, o eletricista volta para a base de algum lugar distante e, ao chegar, tem
outra chamada para o mesmo local ou prximo; se o sistema funcionasse direito, o
atendimento seria melhor, mais rpido e otimizado. Outro relato fornece a dimenso da
irritao quando acontece essa situao: "... o cara passou a madrugada inteira
abrindo e fechando chave ... quando vai terminar no consegue ... porque no
consegue falar com a central" (G3). A soluo, nesses casos, tentar chamar por outra
faixa a Central, porm, isso acarreta certos transtornos, pois o tcnico tem de sair de
sua mesa e no tem mais a viso do painel. Alm disso, todas as manobras tm de ser
informadas para serem atualizadas no painel em tempo real, dificultando o trabalho de
todos e, geralmente, atrasando o servio. Segundo os eletricistas, esse caso foi levado
para a esfera superior, mas no foi atendido: "... j foi falado vrias vezes com o
pessoal que tem problema de reas escuras ... que tem de melhorar o sistema ... mas
ningum faz nada" (G3). De fato, esse um dos relatos que aparece nas Atas das
Reunies da CIPA, tanto como aviso, como de caso de quase-acidente.
Outro fator que colabora para a fadiga mental, na viso dos eletricistas,
decorre do contnuo estado de alerta que um eletricista que trabalha na rede fica com o
passar dos anos. Isso, devido aos plantes e, principalmente, aos chamados que
ocorrem nos dias de temporais e ventanias, fazendo com que o eletricista permanea
atento a esses fatos e, ao primeiro sinal dessas situaes climticas, ele no consiga
mais relaxar ou dormir, conforme muitos depoimentos: "... caiu um raio, voc d um
pulo ... voc fica esperando o celular tocar ... voc no precisa estar de planto" (G2),
ou "... t dormindo, escutou o trovo ... voc no dorme mais" (G4). Conforme os
166
entrevistados, o fato de no dormir, ou no dormir tranquilo devido o temporal, no

est atrelado ao fato do servio com eletricidade ser mais perigoso na chuva, "... pois
todos so treinados" (G4), mas sim, ao fato de que iro lhe chamar.
Esse estado de prontido e alerta no cessa nem em perodos de frias, pois
vrias foram as histrias relatadas de que, mesmo em frias, quando surge uma chuva
ou veem uma chave aberta, comentam com a famlia sobre o que pode estar
acontecendo e no relaxam. O fato de serem sempre chamados tem uma causa e uma
preocupao, para os entrevistados. A causa eles relacionam falta de efetivo,
conforme depoimento: "... porque seu colega vai pedir socorro ... fica s dois de
planto muito pouco ... e com temporal eles vo pedir ajuda ... e se voc no ajudar,
depois voc vai precisar ... porque pouco" (G2). A preocupao com o futuro, o
que pode acontecer com eles, conforme relatos de histrias: "... dizem que h relatos
em que tem eletricistas que levam trs anos para esquecer ... que no dormem quando
chove ... acham que o telefone vai tocar" (G4). Alm da apreenso com o futuro, eles
tambm se preocupam com a falta de descanso atual, conforme o relato: "... voc
trabalha at s trs da madrugada, devido um chamado ... voc tem onze horas de
descanso ... mas s sete voc j est acordado ... voc espera um pouco ... a pensa ...
seu companheiro est se quebrando l ... .e voc acaba voltando para a empresa" (G4).
Esse fato pode ser reforado com o seguinte depoimento: "... tem escala, mas muito
pouco ... .em mdia trs semanas de planto e uma de folga ... a gente fica mais na
escala do planto do que de folga" (G3).
Parte do que foi discutido at aqui remete a uma questo mais ampla sobre a
postura da empresa entre a dicotomia produo versus segurana, assunto levantado
por um dos grupos: "... cobrado bastante a questo da segurana ... s que em
contrapartida voc pressionado a fazer o servio" (G4). Os eletricistas, a partir desse
enfoque, levantam algumas situaes que vivenciam e questionam alguns
procedimentos e normas adotadas na empresa, como por exemplo, "... na verdade ... se
a gente for cumprir toda a norma e agora com GSST ... no consegue cumprir o
servio" (G3). Essa viso reforada pela declarao: "... pega uma ligao ... se for
167
trabalhar eu e ele ... ns dois, ele vai ter de ficar olhando pelo GSST ... mas enquanto
eu estou l em cima no postinho do consumidor ... que ainda no estou mexendo com
fogo ainda ... ele est embaixo instalando o medidor.... pelo GSST ele deveria ficar me
olhando e depois eu olhando ele colocar o medidor ... a no d", relato
complementado por outro eletricista que diz que, "... se fosse s cinco ligao por dia,
tudo bem ficar olhando ... mas bem mais" (G2).
Essa circunstncia remete a outros dois contextos. O primeiro evidencia que
os eletricistas "pegam" atalhos nos procedimentos, inferindo-se que alguns so
automticos e outros conscientes: "... tem de dar um jeito ... a gente perde as pernas
correndo ... a voc acaba no tomando todas as medidas de segurana que devia ter
tomado ... pela experincia que a gente tem ... a gente acaba conseguindo ... mas a
gente comenta ... o pessoal mais jovem ... eles no tm o macete que a gente tem" (G4).
Os atalhos nos procedimentos so, em alguns casos, devido carga de servio e, em
outros, discordncia dos mesmos: ".. procedimento t falho a ... tem equipamento
diferente ... o meu caminho diferente ... a geografia diferente ... o procedimento at
um ponto vlido, mas no pode ser 100% ... engessa as pessoas" (G1). Outros
questionam a forma como foi implantada essa padronizao, sua rigidez e a falta de
autonomia dos eletricistas nos servios, afirmando que: "... agora tem a padronizao
dos servios ... cada um fazia de um jeito ... agora todos tem de fazer igual ... mas, no
pensaram qual o jeito melhor de cada um ... agora tem de seguir o padro ... nesse
ponto eu acho que foi empurrado para a gente" (G4). O interessante que os
exemplos mais utilizados para criticar os procedimentos foram os mesmos nos quatro
grupos (cones na rea rural e calos nos veculos), no sendo possvel perceber se esses
fatos referem-se a situaes mais inusitadas e se j se tornaram clichs ou se os casos
so to poucos, que no h outras situaes to evidentes.
O segundo contexto refere-se aos padres adotados pela empresa; sua
aplicao e cobrana remetem a casos em que a prpria companhia infringe as regras.
A situao mais citada pelos eletricistas relaciona o no cumprimento da Norma
Reguladora NR-10, que trata da segurana em instalaes e servios em eletricidade,
168
e preconiza que qualquer servio em alta tenso, bem como os realizados no Sistema
Eltrico de Potncia SEP 6 no podem ser realizados individualmente. Dessa forma,
os entrevistados entendem que, seja em funo de concluir os servios, "... quando o
servio apura ... o servio no mais em dupla ... a um vai para um lado e outro pro
outro ... a a gente j est fugindo da norma ... tem de ir no adianta!" (G3), ou em
funo do planejamento da empresa, "... na NR-10 fala que temos de trabalhar em
dupla ... chegou servio e voc no tem um companheiro para trabalhar ... chegou
agora em outubro/novembro eles desandaram a dar curso para o pessoal, porque tem
a meta do departamento pessoal treinar tantos eletricistas por ano ... agora vai tudo
de uma vez s ... voc fica sem companheiro e est em desacordo com a norma" (G4),
todas essas situaes, tanto o no cumprimento dos procedimentos pelas equipes,
pegando atalhos no dia a dia, como a designao de servios com eletricistas isolados,
no em duplas, so de conhecimentos das chefias, configurando-se violaes rotineiras.
No entanto, existem outras circunstncias, que envolvem padronizao e
segurana, que so alvo de reclamao dos eletricistas da empresa. O uniforme
adotado, por exemplo, para desenvolver as atividades motivo desde chacota at de
indignao, devido ao tecido antichama utilizado, alegando, nos depoimentos, que no
calor os sufoca e no frio no os aquece: "... quem inventou isso tinha de usar aqui ...
para ver ... o que ns estamos sofrendo com isso! ... um frango no avirio mais bem
tratado do que ns aqui!" (G4). A questo do tecido tambm questionada com
ironia"... tem muito eletricista morrendo queimado" (G3), visto que, para eles, a causa
da queimadura devido a corrente eltrica que circula no corpo da pessoa e, dessa
forma, o uniforme no os protege, no necessitando, assim, us-lo para todo tipo de
servio. Entretanto, a prpria NR-10 determina o tipo de vestimenta que se deve
utilizar no trabalho com eletricidade, devendo contemplar a condutibilidade,
inflamabilidade e influncias eletromagnticas.
6
Sistema Eltrico de Potncia SEP: conjunto das instalaes e equipamentos destinados gerao,
transmisso e distribuio de energia eltrica at a medio, inclusive.
169
O programa de inspeo feita pelo tcnico de segurana tambm motivo de

reclamaes e resistncia por parte dos eletricistas; talvez por no estarem totalmente
convencidos da importncia da ao ou pelo simples fato de no aceitarem ser
avaliados naquilo que j esto acostumados: "... s na forma de dar o n j levei uma
nota baixa ... puxa vida! sempre amarrei assim ... sempre garanti que funcionou ... '
... mas o procedimento outro' [imitando o tcnico]" (G4). Esses fatos observados nas
entrevistas evidenciam um componente cultural de rejeio ao pessoal da segurana,
dificultando o trabalho de informao e de preveno de acidentes.
Outros dois assuntos, citados nas entrevistas e considerados no estudo,
remetem ao sistema de segurana e esto associados participao na CIPA e ao
mecanismo de relatos de quase-acidentes. Em relao CIPA, os eletricistas
concordam que a participao importante e vrios j participaram em algum
momento. No entanto, quando perguntados sobre a iniciativa em se candidatarem nas
eleies, todos confirmam que algo meio forado, a maioria no quer, e que quando
no tem ningum no setor, negociado: "... na verdade a maioria no quer ... porque
tem de se envolver com coisas que no do seu dia a dia ... e se voc cipeiro eles do
coisas para voc fazer ... .tipo inspeo ... alm disso atrapalha seu servio aqui" (G1).
Existe uma prtica, informal, de empurrar para os eletricistas com menos tempo de
casa a participao na CIPA, vendo essa situao como um treinamento, como fica
claro na declarao: "... aqui a gente meio ... deixa para quem nunca participou ...
mais para os novatos ... eles acabam aprendendo coisas l" (G3).
Outro aspecto considerado refere-se ferramenta de relatar os quase-
acidentes. Os eletricistas reconhecem que o procedimento vlido e importante, assim
como admitem que no o fazem como deveriam, citando, como justificativas,
principalmente, a burocracia, a falta de tempo, o julgamento de que seus casos no so
relevantes e o esquecimento de relatar. Percebe-se, tambm, que no est claro para os
mesmos a relao entre os relatos dos quase-acidentes com o programa de caa ao
risco. Para alguns, a mesma coisa; para outros, so situaes diferentes. Um
testemunho mostra a importncia dessa ferramenta: "... depois daquele acidente que eu
170
sofri ... vrios me falaram que tambm j tinha acontecido com eles ... escorregar
daquele jeito antes" (G1). Todos acham que os relatos dos quase-acidentes poderiam
ser bem mais ricos, pois, para quem trabalha com energia eltrica, os quase-acidente
acontecem praticamente todos os dias.
Finalizando os aspectos considerados nas entrevistas, os eletricistas deixaram
patentes, em todos os grupos, alguns pontos fortes no sistema de segurana da
empresa, a saber: treinamentos constantes, apesar de que alguns consideraram a
diminuio da carga horria; a seriedade com os EPIs e os Equipamentos de Proteo
Coletiva EPCs para os funcionrios, tanto na questo do fornecimento, da qualidade,
da troca e da utilizao; e o aspecto de cuidado entre eles, pois, para eles, essencial
que um cuide do outro, um ... seja o anjo da guarda do outro (G1), visto que esses
so fatores fortes que ajudam na preveno dos acidentes.
4.2.4 Anlise dos Acidentes via Observao
A coleta de dados via observao no participante ocorreu mais intensamente

em trs ocasies no ano de 2010, a saber: ouvinte da terceira reunio ordinria da
CIPA, no dia 13 de outubro, ouvinte da terceira reunio setorial de segurana do Setor
de Manuteno Francisco Beltro SMAFBL, no dia 29 de outubro, e o
acompanhamento da inspeo de segurana, realizada pelo tcnico de segurana, no
dia 10 de dezembro. Alm disso, ocorreram diversas conversas informais com
membros da empresa e observaes de outros atributos acerca da segurana nos locais
da empresa, como cartazes, flderes, placas entre outros artefatos.
A participao na reunio ordinria da CIPA permitiu verificar in loco o seu
funcionamento e a participao dos seus integrantes. A reunio ocorreu na agncia de
Realeza e foram convidados todos os eletricistas que l trabalham. Na ocasio, pde-se
constatar que a CIPA segue um roteiro padronizado, inclusive com tempo estimado de
cada assunto, totalizando 2 horas e 30 minutos de reunio. Na primeira parte, alm da
abertura, feita a atualizao de alguns dados estatsticos, que devem constar na ata;
em seguida, vem a etapa denominada Preveno Ativa, que verifica a ao de todos os
171
grupos de trabalho desde a ltima reunio; e fazem-se os relatos dos quase-acidentes,

em que os integrantes podem sugerir recomendaes para evitar a repetio de tais
eventos. Na prxima fase, denominada Preveno Passiva, so relatados os acidentes
ocorridos no departamento, separados entre veculos, empreiteiras, terceiros e
empregados, e so apresentados os resultados da anlise de acidente feita pela
Comisso de Anlise de Acidente CAA da CIPA. Aps a apresentao desta anlise,
aberto para os integrantes opinarem sobre os resultados, podendo sugerir outras
aes de preveno. Por fim, aberta a palavra para as pessoas exporem qualquer
assunto e, na sequncia, feito o encerramento pelo presidente.
As impresses acerca da reunio da CIPA se restringem participao das
pessoas, pois, apesar de ser aberta a qualquer manifestao dos presentes, poucos a
fazem, centralizando as discusses entre alguns membros somente. Percebeu-se
diversas conversas paralelas e teve-se a impresso que alguns esto ali por obrigao
ou pro forma. Pensando nessa situao, foi feita uma anlise estatstica das reunies da
CIPA analisadas, por gesto e global, conforme mostra a Tabela 4.
DADOS CONSIDERADOS 2006-2008 2008-2009 2009-2010 GERAL

Nmero de atas consideradas 23 11 13 47
Total terico de presenas (dos integrantes) 322 154 182 658
Total de faltas 62 45 41 148
Faltas justificadas 28 31 27 86
Faltas no justificadas 34 14 14 62
Faltas integrantes do empregador 29 22 24 75
Faltas integrantes dos empregados 33 23 17 73
Mdia de faltas % 19,25% 29,22% 22,53% 22,49%
Mdia de comparecimento % 80,75% 70,78% 77,47% 77,51%
Integrantes novos (renovao) 100 % 92,8% 64,29% 85,68%
Durao mdia da reunio 1h40min 1h47min 1h44min 1h44min
Tabela 4 Anlise estatstica das reunies da CIPA

172
Alguns esclarecimentos se fazem necessrios antes de se comentar os

resultados estratificados. Primeiro, cabe Coordenao de Segurana do Trabalho
(rgo da Diretoria de Segurana da empresa) definir anualmente, em conformidade
legislao vigente, a quantidade de CIPAs da Companhia, bem como seu
dimensionamento. Atualmente a Companhia possui 43 CIPAs, distribudas em toda a
empresa, com envolvimento de cerca de 600 pessoas.
A CIPA do mbito do DSMFBL composta por 14 integrantes, divididos
entre: sete integrantes pelo empregador e sete integrantes pelos empregados, sendo que
so quatro titulares e trs suplentes. A presidncia escolhida pelo gerente e o vice-
presidente escolhido entre os integrantes titulares dos empregadores. importante
salientar que, apesar das figuras titulares e suplentes, todos realizam o curso de
membro da CIPA e todos participam das reunies, indistintamente; por isso, os dados
demonstrados na Tabela 4 consideram tanto as faltas dos titulares como a dos
suplentes.
Os valores apresentados na Tabela 4 comprovam alguns relatos nas
entrevistas, como, por exemplo, o de que h sempre alteraes na formao da CIPA, e
que, preferencialmente, indicam-se membros mais jovens. Percebe-se tambm no
levantamento que, quando se repete algum integrante, por parte do empregador. Em
relao s faltas, observa-se uma paridade entre os integrantes do empregador e dos
empregados; no entanto, percebe-se uma mudana em relao s faltas justificadas e
no justificadas. Isso decorrente de uma postura mais firme em relao a esse fato,
conforme registrado em ata:
[...] solicitou tambm que seja comunicado aos representantes que no
participaram da reunio, da necessidade de participao das reunies,
inclusive dos suplentes (14. Ata da CIPA, setembro 2007).
[...] definido que sero aceitas somente as seguintes justificativas para

ausncias de reunio: ausncias legais (gala, nojo, atestados, frias,
convocaes da justia) e cursos (1. Ata da CIPA, agosto de 2009).
Essas solicitaes, entretanto, parecem que possuem efeitos efmeros, pois o

nvel de ausncia se manteve ao longo dos anos, porm agora so mais justificadas. Com
173
esses fatos, infere-se que a participao na CIPA, apesar dos eletricistas entenderem que
importante, no algo que os empolgue, sendo que muitos se tornam membros por
imposio ou por convenincia e no h empenho na participao das reunies.
Outro aspecto que chamou a ateno na reunio da CIPA, e confirmado na
conversa com os eletricistas, sobre a expectativa do resultado aps anlise de um
acidente, pois o interesse maior se revela em saber se o funcionrio foi considerado
culpado ou no pelo acidente. A culpa num acidente de um veculo, por exemplo,
significa arcar com os custos do reparo do veculo, alm de perder pontos no programa
de quilometragem sem acidente, em que se preveem premiaes, conforme distncias
atingidas pelos funcionrios. Nessa ocasio, notou-se certa animosidade entre o
corporativismo dos funcionrios e as regras da empresa.
Na reunio setorial de segurana, apelidada internamente de cipinha, os
aspectos observados no diferem muito da reunio da CIPA. No entanto, percebe-se
um ambiente mais descontrado, pois qualquer assunto mais relevante ou polmico
encaminhado automaticamente para a CIPA.
No caso do acompanhamento do tcnico de segurana no programa de
inspeo de tarefas, notou-se que as pessoas ficam preocupadas quando esto sendo
avaliadas. Nesse programa, a avaliao feita por meio de um sistema de pontuao
que prev, dependendo da pontuao, diversos encaminhamentos, tais como uma
conversa com o gerente. Apesar desse modelo de punio, o que se percebeu foi um
momento de aprendizado, pois os eletricistas puderam tirar dvidas sobre a correta
realizao da atividade e a importncia de possuir manual de procedimentos atualizado
e de fcil entendimento.
Com a apresentao e anlise dos dados coletados, at o momento, foi
possvel compreender melhor o sistema de segurana da empresa e sua prtica na
investigao dos acidentes, possibilitando avanar no delineamento dos erros ativos e
das condies latentes, conforme a sistemtica proposta.
174
4.3 DETERMINAO DOS ERROS ATIVOS E DAS CONDIES LATENTES
Por meio da tcnica de triangulao entre os dados coletados da anlise de

contedo das entrevistas, das informaes obtidas pela observao no participante e
da anlise de vrios documentos, mais especificamente das atas das reunies da CIPA,
identificou-se os principais erros ativos e as condies latentes presentes nos acidentes.
Essa tcnica tambm possibilitou a identificao de prticas formais e
prticas reais na Instituio pesquisada. As primeiras entendem-se como prticas que
esto presentes nas comunicaes institucionais, nas regras escritas e, principalmente,
nos procedimentos oficiais, portanto atreladas aos aspectos mais visveis; tendem,
tambm, a condicionar ou influenciar os membros da organizao, porm, no so
assumidas por estes. As prticas reais, por sua vez, esto associadas aos fatores
visveis e no visveis da organizao; so as prticas que efetivamente representam a
realidade da empresa, oficiais ou no, e refletem o comportamento de seus membros.
Mantendo a sequncia da metodologia proposta e da descrio dos dados
coletados, apresentam-se, a seguir, as consideraes de cada anlise, finalizando com a
exposio dos principais erros ativos e condies latentes resultantes.
Por meio dos dados oriundos das atas das reunies da CIPA, e de outros
documentos, pde-se, inicialmente, desvendar aspectos relevantes sobre o sistema de
segurana e da ocorrncia de acidentes na empresa. Estes aspectos formaram a base do
roteiro das entrevistas semiestruturada aplicada. Os dados ponderados,
especificamente das atas, foram aglutinados em trs classes: acidentes, quase-acidentes
e comentrios, conforme definido no item 4.2.1. Para cada situao considerada foi
realizada uma anlise, luz do sistema HFACS, procurando discernir aspectos latentes
e erros ativos que promoveram tal situao. Numa primeira anlise, foram
consideradas duas categorias: indcios fortes, em que havia slidas evidncias sobre os
aspectos que provocaram tal situao, como, por exemplo, a coliso de um veculo
num objeto fixo (uma rvore), indicando substancialmente que houve um erro ativo
175
humano - no entanto, tudo que possa ter contribudo para esse acidente fica merc de
uma investigao mais apurada; e indcios a serem investigados, que ponderavam no
sistema HFACS aspectos que deveriam ser melhor investigados; voltando-se ao
exemplo anterior, necessitar-se-ia investigar o estado mental e fisiolgico do
funcionrio que colidiu o veculo, alm de outros aspectos de sua tarefa e orientaes.
Entretanto, para investigar melhor essas situaes seria necessrio
reconstituir os acidentes, aspecto que no faz parte da concepo da sistemtica e que
dificilmente seria autorizado pela empresa. Alm do mais, as situaes de quase-
acidentes e comentrios selecionados no estudo no possuem a riquezas de
informaes para uma reconstituio dos fatos para realizar essa anlise. Por exemplo,
o problema de comunicao dos eletricistas com o COD no promoveu nenhum
acidente; no entanto, a sua recorrncia nas atas permitiu inferir, pela viso do sistema
HFACS, no mnimo, que: se refere a um problema tecnolgico (fator
ambiental/ambiente tecnolgico); um problema conhecido (fator gerencial/correo
de problemas conhecidos); e, tambm, um problema de gesto (fator
organizacional/gesto de recursos).
Toda a anlise inicial foi refeita a partir dos dados obtidos nas entrevistas e
nas observaes no participantes, pois alguns aspectos foram confirmados ou tiveram
melhor esclarecimento, enquanto outros foram minimizados e outras informaes
deram novo sentido aos fatos. A partir dessa nova anlise, desconsiderou-se as duas
categorias iniciais, entendendo-se que indcios so sinais, pistas, indicativos, vestgios
de algo e, neste caso, das causas que promoveram um acidente, de um quase-acidente
ou que podero promover um evento indesejado. Dessa forma, deixou-se de avaliar se
os indcios so fortes ou fracos, considerando-os apenas indcios.
Aps a ltima anlise dos 91 eventos considerados no estudo foi elaborado
um resumo para melhor visualizao dos resultados (Tabela 5).
176
GESTO
NVEIS / CATEGORIAS / TOTAL DE
Nmero de indcios
SUBCATEGORIAS INDCIOS
2006/2008 2008/2009 2009/2010
Fatores Organizacionais
Gesto de Recursos 8 6 6 20
Clima Organizacional 10 5 8 23
Organizao de Processos 9 8 9 26
Fatores Gerenciais
Problemas de Superviso 5 5 3 13
Planejamento das Operaes 4 6 4 14
Correo de Problemas Conhecidos 7 3 4 14
Violao de Superviso 6 7 4 17
Pr-Condies para Realizao das Tarefas
Fatores Ambientais
Ambiente Tecnolgico 2 2 1 5
Ambiente Fsico 1 0 1 2
Condies do Operador
Estado Mental Adverso 15 6 10 31
Estado Fisiolgico Adverso 13 6 10 29
Limitaes Fsicas e Mentais 3 1 1 5
Fatores Pessoais
Preparo Pessoal 12 2 6 20
Gesto de Equipe 8 11 5 24
Atitude do Operador
Erros
Erros de Habilidades 12 3 5 20
Erros de Deciso 5 3 5 13
Erros de Percepo 0 2 2 4
Violaes
Rotina 4 0 2 6
Excepcional 0 0 0 0
TOTAL 124 76 86 286
Tabela 5 Resumo dos resultados obtidos

177
Salienta-se que a Tabela 5 engloba todos os indcios observados nos

acidentes, quase-acidentes e comentrios registrados nas atas da CIPA.
Optando-se por uma discusso por categoria, a Tabela 5 mostra que em
Atitude do Operador os indcios apontam que os Erros de Habilidades se sobressaem
diante dos outros. Isso faz sentido, ao se entender que a maioria dos acidentes ocorreu
na conduo de veculos, alguns em simples manobras de estacionamentos, outros em
estradas rurais com velocidades no compatveis. Indcios de Erros de Deciso
ocorreram em casos que caracterizavam a m escolha do eletricista em situao de
julgamento, tanto em caso de conduo de veculos, como em atividade na rede de
distribuio. Erros de Percepo foram ponderados em casos de quase-acidentes, em
que as informaes foram incompletas ou errneas devido degradao no sistema de
comunicao. Os indcios de Violaes ocorreram nos casos de omisses em
procedimentos, mas principalmente, nos diversos comunicados recorrentes de no
cumprimentos das regras, caracterizando-as como de Rotina.
Na categoria Pr-Condies para Realizao das Tarefas, os indcios
apontam pela falta de investigao do estado mental e fsico dos eletricistas na
subcategoria Condies do Operador, fato ponderado aps relatos dos funcionrios nas
entrevistas. Vale salientar que somente em um caso de acidente foi mencionada,
discretamente, a questo emocional do acidentado. Dessa forma, infere-se que em
todos os casos de acidente e, quando possvel, nos casos de quase-acidentes, deve
haver um mecanismo de investigao sobre as reais condies do funcionrio. Na
subcategoria Fatores Pessoais, dentro do enfoque Preparo Pessoal, os indcios sugerem
que h a necessidade de se acompanhar o tempo de descanso entre os perodos laborais
e como os eletricistas aproveitam essas horas. No quesito Gesto de Equipe, os fatos
revelam indcios de dificuldades de comunicao entre setores ou equipes, bem como
a assimilao ou aceitao, pelos eletricistas, de regras difundidas pela gerncia. Em
relao aos Fatores Ambientais, especificamente ao Ambiente Tecnolgico, os
indcios reportam ao problema do sistema de comunicao com o COD, ou seja, existe
uma deficincia tcnica em relao ao sistema adotado que gera transtornos s pessoas
178
que o utilizam, apesar de no ocorrer nenhum acidente especificamente devido ao

sistema de comunicao. No caso do Ambiente Fsico, os indcios foram gerados de
citaes claras em que a adversidade do clima, nos casos, a chuva, contribuiu para os
acidentes.
Ressalta-se que os indcios das categorias abordadas, at o momento, so de
casos oriundos da anlise dos acidentes e de alguns quase-acidentes, ou seja, existem
mais informaes acerca do evento, mas que so focadas para ao (ou omisso) dos
funcionrios, caracterizando as investigaes como mecanismo, to somente, na busca
dos atos inseguros e das condies inseguras. Por esse motivo, h certa subjetividade
na ponderao das categorias em nvel gerencial e organizacional. No entanto, os
indcios atribudos a essas categorias so acrescidos e endossados pelos relatos e pelas
observaes na empresa.
Na categoria Fatores Gerenciais, percebe-se uma distribuio uniforme entre
as quatros subcategorias, entendendo-se que os indcios ponderados para Violao de
Superviso compreendem, principalmente, os casos de autorizao de pessoas no
habilitadas para algumas tarefas e a conscincia do no cumprimento de alguns
procedimentos padronizados, pelos eletricistas. Em se tratando do quesito
Planejamento das Operaes, os indcios referem-se dicotomia entre produo e
segurana, entendendo-se que para se alcanar as metas de prazo imposta pela
ANEEL, se negligenciam as questes relativas aos plantes e descansos necessrios. A
subcategoria Problemas de Superviso possui como foco balizador que o supervisor
deve estar vigilante e antecipar possveis erros, antes da ocorrncia de um acidente;
com esse enfoque, os indcios ponderados se restringem ateno ao estado emocional
e fsico das equipes, bem como dificuldade de cobrar alguns procedimentos
padronizados das tarefas. Completando essa categoria, tem-se os indcios relativos ao
item Correo de Problemas Conhecidos, cujas ponderaes concentrara-se nos relatos
e comentrios recorrentes de diversas situaes, nas reunies da CIPA, alm do
contexto do sistema de comunicao, j comentado anteriormente, e da repetio das
circunstncias de alguns acidentes.
179
Finalizando-se, tem-se a categoria dos Fatores Organizacionais, em que

tambm se observa uma uniformidade no nmero de indcios nas trs subcategorias
subjacentes. Na subcategoria Organizao de Processos, os indcios pontuados trazem
as demandas relativas do cumprimento ou no dos procedimentos operacionais de
como os mesmos so disponibilizados, precisos e exequveis; por isso, algumas
questes ponderadas em Violao de Superviso, Planejamento das Operaes e
Problemas de Superviso se refletem nessa subcategoria, alm de alguns relatos
especficos sobre as diretrizes e regras adotadas na empresa. A Gesto de Recursos a
subcategoria que engloba fatores de planejamento e gesto dos diversos recursos na
empresa. Dessa forma, alguns indcios ajuizados, especialmente nas subcategorias
Correo de Problemas conhecidos e Planejamento das Operaes, so ponderados
neste item tambm, pois possuem uma relao direta entre suas causas e
consequncias, ou seja, um problema conhecido necessita de recursos financeiros para
resolv-lo; no entanto, se a empresa no prioriza sua soluo, o mesmo poder se
perpetuar. O Clima Organizacional, por sua vez, a subcategoria que foca os assuntos
relativos percepo do ambiente de trabalho, eficincia da comunicao interna e
externa, estrutura de comando, entre outros aspectos. Os indcios ponderados neste
item so uma mescla de indcios oriundos dos fatores gerenciais, mas com enfoque em
aspectos culturais como resistncia, por parte de alguns funcionrios, em adotar
medidas relativas segurana, devido s dificuldades na comunicao e do
convencimento. Existem diversos relatos, tanto por parte da gerncia, como dos
empregados, alusivo a esses fatos. Um fato isolado demonstra essa situao: o
falecimento do Presidente da Empresa, em virtude de um acidente, e de, justamente,
no estar utilizando o cinto de segurana, confundido os membros da organizao.
Vale salientar que o processo de ponderaes dos indcios no teve como inteno
adotar um processo quantitativo e tratamento estatstico dos dados, mas a finalidade de
auxiliar na anlise qualitativa dos dados, facilitando sua mensurao e visibilidade.
180
Dando-se continuidade ao processo de anlise e interpretao dos dados,

neste momento, apresentam-se os resultados relativos s entrevistas dos grupos
focados. Enfatiza-se, primeiramente, que se constatou elevada congruncia, entre os
integrantes dos quatro grupos, na percepo das possveis causas que originam um
acidente, ou melhor, causas que podem gerar um erro na conduo das atividades,
provocando um acidente. No entanto, essas causas no so estanques, pois elas se
relacionam e uma causa pode gerar mais do que uma consequncia.
Para visualizar e entender melhor essas relaes, elaborou-se um diagrama
de relaes, no qual se busca estabelecer as relaes de causas e efeitos por meio de
setas que interligam esses fatores.
A congruncia entre os quatro grupos focados possibilitou elaborar um nico
diagrama desses agentes causadores e apresentado pela Figura 37. Ressalta-se que
esse diagrama no envolve todos os elementos captados nas entrevistas, porm
possibilita uma viso da relao entre os principais fatores latentes que antecedem um
erro, citados pelos entrevistados.
Figura 37 Diagrama com os agentes causadores de acidentes

181
Pelo diagrama, observa-se que as condies latentes primrias seriam a falta

de contratao de mais eletricistas e a necessidade, pela empresa, em atender as metas
de prazo, impostas pela ANEEL, visto que a regio, assim como o pas, passa por
perodo de crescimento e isso se reflete no aumento de ligaes na rede de distribuio
de energia eltrica. Esses dois fatores, por sua vez, geram um aumento de carga de
trabalho e de plantes para os eletricistas. Com o aumento do nmero dos plantes, os
eletricistas sentem que no possuem o descanso adequado para se restabelecerem e
ficam em estado de alerta por mais tempo, contribuindo para a fadiga mental. Soma-se
a essa situao o trabalho urbano, o desconforto com a vestimenta, especialmente em
dias de calor, e o problema com o sistema de comunicao, seja pela demora, seja
pelas regies sem sinal. Por outro lado, a falta de descanso, a carga de trabalho e o
aspecto cultural de no deixar o servio inacabado contribuem para o limite da fadiga
fsica dos funcionrios, lembrando, ainda, que os servios realizados pelos eletricistas
requerem intenso esforo fsico. A conduta em realizar todo o servio, no prazo
programado, provoca a deliberao de buscar atalhos nos procedimentos ou o prprio
descuido com certas etapas. Dessa forma, concebe-se que o conjunto caracterizado
pelo descumprimento dos procedimentos operacionais e as fadigas fsicas e mentais
dos eletricistas so as principais causas imediatas dos erros cometidos por eles.
Na sequncia, considerando-se as vrias evidncias detectadas, tanto nos
documentos como nas entrevistas e nas observaes, e apoiando-se na tcnica da
triangulao dos dados, sob o enfoque do sistema HFACS, apresentam-se os erros
ativos e as condies latentes determinados pela sistemtica proposta. Com o intuito
de facilitar a compreenso, optou-se em apresentar por meio de um quadro, na qual
constam os erros ativos e as condies latentes determinados no estudo e a respectiva
categoria do sistema HFACS (Quadro 14).
182
CATEGORIAS CONDIES LATENTES

Falta de efetivo
Gesto de Recursos Falta de soluo para problema no sistema de
ORGANIZACIONAIS
comunicao
FATORES
Participao efetiva na CIPA

Clima Organizacional
Sistema de quase-acidente no eficaz
Relao produo x segurana, cumprimento das
metas de prazo em detrimento segurana
Organizao de Processos Falta de canais de comunicao efetivos
Elaborao de procedimentos com a participao
dos funcionrios
Ateno s condies (fsicas e mentais) dos
Problemas de Superviso operadores
Ateno carga de trabalho
FATORES GERENCIAIS
(Re)planejamento da programao de frias,

plantes, descansos e cursos
Relao produo x segurana, cumprimento das
metas de prazo em detrimento segurana
Problema de comunicao (demora e sem sinal)

Desconforto com o uniforme
Permisso para trabalhar antes de 11 horas de

descanso
Violao de Superviso
Designao para trabalhar sozinho (no em dupla)
Autorizao de pessoas no capacitadas
CATEGORIAS/SUBCATEGORIAS CONDIES LATENTES
PR-CONDIES PARA REALIZAO
Ambiente Tecnolgico Falha no sistema de comunicao

Fatores
Ambientais
Ambiente Fsico Clima adverso, chuva e calor
Estado Mental Fadiga mental, devido a vrios fatores mencionados

DAS TAREFAS
Adverso Problemas de excesso de confiana
Condies do Estado Fisiolgico

Fadiga fsica, devido a vrios fatores mencionados
Operador Adverso
Limitaes Fsicas e Nada foi constatado, porm sugere-se ateno as

Mentais: pessoas com idade avanada para algumas tarefas
Preparo pessoal Deliberadamente poucas horas de descanso

Fatores
Pessoais Gesto de equipe Comunicao com as chefias e entre setores
Continua
183
Continuao
CATEGORIAS/SUBCATEGORIAS ERROS ATIVOS
Na conduo de veculos, em estado automtico
Erros de habilidades
ATITUDE DO OPERADOR
Na realizao de tarefas rotineiras

Na conduo de veculos, em estado
Erros Erros de deciso semiautomtico ou quando ocorre um imprevisto
Na falta de APR condizente com o servio
Erros de percepo Na possibilidade de falha de comunicao (ocorreu
com a terceirizada)
Atalhos tomados deliberadamente em
Rotina
Violaes procedimentos e regras
Excepcional Nada foi constatado
Quadro 14 Condies latentes e erros ativos nas respectivas categorias do sistema HFACS
As concepes realizadas para definir a maioria das condies latentes e

erros ativos foram descritas anteriormente, no entanto, necessrio fazer algumas
consideraes.
Primeiramente, em relao aos Erros ativos, como levantado na coleta de
dados, a maioria dos acidentes ocorreu na conduo de veculos. Entende-se que nessa
tarefa passvel a pessoa permutar o seu comportamento cognitivo, de acordo com
classificao SRK de Rasmussen (1983), conforme a situao em que se encontra, ou
seja, o motorista pode estar transitando por uma estrada sem movimento e em boas
condies, permitindo entrar em nvel de habilidade (skill-based), em que a prtica
rotineira e pode ser feita no modo automtico. Se a mesma estrada comea a piorar,
com buracos ou outros tipos de obstculos, o motorista dever estar atento a
sinalizao, bem como adotar, pela sua experincia ou conhecimento, a maneira mais
adequada de dirigir. Nesse momento, ele passa para um estado semiautomtico, ou
seja, em nvel de regras (rule-based), e, se por acaso acontea um imprevisto, por
exemplo, um animal cruzando a estrada de repente ou estouro de um pneu, o motorista
entrar no nvel cognitivo de conhecimento (knowledge-based), ele buscar a soluo,
porm sem regras predefinidas ou com regras insuficientes. Dessa forma, os erros
caractersticos que o motorista comete so os Erros de Habilidades e Erros de Deciso.
184
Erros de Percepo no foram caracterizados, porm a empresa dever ficar

atenta na possibilidade de ocorrer esse tipo de situao a partir da falha no sistema de
comunicao, no somente em relao ao COD, mas inclusive entre equipes e,
principalmente, entre equipe e empresas terceirizadas, como relatado em um quase-
acidente. Nesse caso, o eletricista poder entrar no sistema eltrico de potncia com
falta de informao ou com informao incompleta ou errnea e o resultado pode ser
catastrfico.
As Violaes caracterizaram-se como de Rotina, fundamentalmente em
relao a atalhos tomados deliberadamente nos procedimentos e regras, sendo caso
tpico a no realizao da APR ou preenchendo a planilha somente pro forma. No
foram constatadas Violaes Excepcionais.
Em relao categoria Pr-Condies para a Realizao das Tarefas e suas
respectivas subcategorias, todas as condies latentes apresentadas j tiveram suas
concepes detalhadas; no entanto, vale ressaltar alguns aspectos.
As poucas horas de sono, assinalada, no quesito Preparo Pessoal, referem-se,
exclusivamente, opo dos eletricistas, ou seja, a empresa respeita o tempo
necessrio (e obrigatrio por lei) de repouso; todavia, alguns eletricistas, seja por
interesse particular ou por companheirismo, retornam empresa e s atividades antes
do perodo estipulado.
Detalhou-se, tambm, os aspectos relativos subcategoria Condies do
Operador, especificamente, sobre o problema de fadiga (fsica e mental) que os
eletricistas narraram com mincias; no entanto, chamou a ateno do pesquisador a
elevada idade dos funcionrios na empresa. Comprovou-se, pelas entrevistas, que a
empresa avanou muito nas condies de trabalhos dos funcionrios, principalmente
com o incio da utilizao do cesto areo; contudo, notrio que as atividades
desempenhadas pelos profissionais, mesmo com esse equipamento, requer esforo
fsico demasiado. Dessa forma, sugere-se, no item Limitao Fsicas e Mentais,
ateno relao carga de trabalho ou tipo de atividade com a capacidade fsica do
funcionrio.
185
As condies latentes que compem a categoria Fatores Gerenciais, e suas

subcategorias, foram delineadas nos tpicos anteriores. Fruto de observao, porm
no declarado no quadro, faz-se aqui, novamente, um alerta sobre a condio de
pessoas com idade avanada na empresa e, portanto, propcias aposentadoria. Esse
fato pode trazer dificuldades, principalmente no mbito do Planejamento das
Operaes e Problemas de Superviso, nos quais fica evidenciada a necessidade de
pessoas experientes para a realizao dos servios, com segurana. Ressalta-se que a
empresa deve ficar atenta ao conjunto de aspectos apresentados nesta categoria,
considerando-se a extenso que essas aes ou omisses abrangem.
Do mesmo modo, a empresa deve prestar ateno ao conjunto das condies
latentes delineadas nos Fatores Organizacionais. Independente da subcategoria
classificada, todas as falhas latentes so amplas e esto interrelacionadas. Chama
ateno, alm da falta de efetivo, por tudo que acarreta, a falta de uma cultura de
segurana, ou seja, a segurana no se restringe na utilizao, fornecimento, qualidade
e substituio dos EPIs e EPCs, ela vai alm desses aspectos. Finalizando, vale
lembrar que as decises nesse nvel refletem em toda a empresa e podem fazer a
diferena entre eliminar uma falha latente ou agrav-la. Sabe-se, no entanto, que nem
todas as decises esto ao alcance da empresa, por exemplo; os prazos de ligao e
religao impostos pela ANEEL. Porm, nesse nvel que muitas aes podem
minimizar, ou at eliminar, esse ou outro tipo de situao que pode estar conduzindo
um funcionrio a cometer um erro.
Com esse panorama das condies latentes e falhas ativas e dando
continuidade ao captulo apresentam-se, na sequncia, as aes preventivas elaboradas
a partir da equipe gerencial do Departamento.
4.4 MDULO DE PREVENO
Conforme a sequncia da sistemtica proposta, aps o levantamento das

condies latentes e falhas ativas, iniciou-se a ltima etapa, a qual se destina a
186
determinar aes preventivas, a serem tomadas pelo grupo gerencial da empresa, com
o intuito de evitar ou minimizar as condies latentes e, por conseguinte, diminuir as
falhas ativas.
Para consecuo dessa fase, primeiramente, delimitou-se o grupo gerencial
do DSMFBL, o qual constituiu-se do Gerente-Geral, dos Gerentes das Agncias e do
Supervisor da Manuteno. Optou-se agregar a esse grupo, pela importncia no
processo, o tcnico responsvel pelo GSST, muito embora ele no seja lotado no
DSMFBL.
Definido o grupo, este foi convidado para uma reunio de trabalho. Devido a
poca do ano e o cronograma das atividades, s participaram o Gerente-Geral, um
Gerente de Agncia e o Supervisor da Manuteno. No entanto, apesar da participao
de apenas 50% dos envolvidos, os trabalhos foram desenvolvidos normalmente e o
pesquisador, bem como os envolvidos, julgaram os resultados satisfatrios. Essa
reunio ocorreu em sala reservada na empresa, no dia 22 de dezembro, tendo 2 horas e
30 minutos de durao. Ela foi programada em duas fases: a primeira, destinada
apresentao dos resultados obtidos at o momento; e a segunda, destinada
organizao das aes de preveno.
4.4.1 Mdulo de Preveno Fase Ps-Anlise
Inicialmente, o pesquisador relembrou os objetivos da reunio (fato realizado

anteriormente, quando do convite participao) e, em seguida apresentou os
resultados referentes aos erros ativos e s condies latentes, deixando a palavra livre
para as perguntas e consideraes sobre o cenrio apresentado. Aps esse primeiro
momento, iniciou-se a construo do plano de preveno, utilizando-se, conforme
previsto na metodologia, a tcnica de Brainstorming.
A tcnica foi aplicada sob a coordenao do pesquisador, que organizou os
trabalhos e especificou os objetivos a serem atingidos. Para isso, definiram-se alguns
parmetros orientativos, com os participantes, a saber:
187
a) toda ideia de preveno sugerida era considerada vlida;

b) aps um perodo de discusso, somente a idia que fosse consenso entre
todos os participantes do grupo configuraria no plano de preveno; dessa
forma, nem todas as subcategorias tiveram aes preventivas definidas;
c) o coordenador poderia propor aes preventivas, porm no lhe era
permitido votar;
d) o processo constava em abordar cada categoria e subcategoria, iniciando
pela categoria referente aos fatores operacionais (nvel mais baixo) e
seguiria s categorias nvel acima;
e) a reunio seria gravada com a permisso de todos.
Para a exposio, neste trabalho, das discusses e dos resultados obtidos

nessa fase, optou-se em apresent-los em duas partes: a primeira, com as aes
consensuadas entre os participantes do grupo; a segunda, com as aes sugeridas pelo
pesquisador e no aceitas pelo grupo. Finaliza-se com um quadro resumo das aes
acordadas do Plano de Preveno Estratgico, para melhor visualizao.
Optou-se em apresentar os resultados, primeiramente, com as aes
referentes aos fatores organizacionais, seguindo a sequncia para o nvel subsequente.
O principal motivo para se apresentar dessa forma foi o entendimento de que decises
pensadas em nveis hierrquicos mais elevados possuem maior abrangncia, ou seja,
aes definidas na categoria organizacional afetam ou sobrepem aes de nvel mais
baixo. No entanto, importante salientar que o estudo foi realizado num departamento
da companhia, que responde Superintendncia Regional, a qual, por sua vez,
subordinada Diretoria de Distribuio na sede. Portanto, a maioria das aes
sugeridas por esse grupo gerencial ainda precisam ser avaliadas e aprovadas por nveis
hierrquicos superiores, para sua efetiva implantao.
188
4.4.1.1 Aes Preventivas para a categoria Fatores Organizacionais
Os Fatores Organizacionais, nvel mais alto da sistemtica proposta,

subdivide-se em trs subcategorias: gesto de recursos, organizao de processo e
clima organizacional.
Para a subcategoria Gesto de Recursos, as condies latentes levantadas
foram a falta de efetivo e problemas no sistema de comunicao. Os participantes
concordaram que h falta de efetivo, mas esclareceram que muitos casos so
decorrentes de pessoas afastadas devido licena mdica e no h como repor essas
vagas de imediato, dificultando todo o trabalho. Para a falta de efetivo, a soluo
apontada pelos participantes foi a terceirizao do servio de leitura rural, medida que,
segundo eles, disponibilizaria mais eletricistas qualificados para trabalhar na rede. Eles
alegam que o servio de leitura menos complexo e que a ao maior o
deslocamento entre as propriedades. Segundo seus estudos, a leitura rural representa
cerca de 40% dos servios demandados nas agncias, o que representaria um aumento
efetivo de 13 eletricistas no departamento. Essa ao, segundo os gerentes, j est
sendo estudada pela empresa e h a possibilidade de ser implantada ainda neste ano de
2011. De fato, analisando-se o relatrio de 2009 do DSMFBL, a disponibilidade de 13
eletricistas representaria um aumento no efetivo de cerca de 15%, considerando-se os
eletricistas e leituristas. No entanto, entendendo-se que o normal que os leituristas,
aps treinamento, tornam-se eletricistas, esse efetivo representaria, em pouco espao
de tempo, um acrscimo de 18% na fora de trabalho. Neste momento, o pesquisador
lembrou-lhes que houve casos em que a maximizao da mo de obra terceirizada
trouxe problemas de acidentes, perda do conhecimento e dificuldade no aprendizado
nessas empresas.
No caso de problemas no sistema de comunicao, a equipe gerencial
informou que ser implantado um novo sistema de voz e dados via VHF (Very High
Frequency), que dever solucionar o atual problema. Esclareceram, ainda, que uma
das principais dificuldades do sistema refere-se manuteno dos equipamentos,
189
porm estes no sero desativados, permitindo dessa forma a redundncia no sistema.

Informaram que o novo sistema dever ser implantado neste ano de 2011, mas que no
h uma previso de data. O pesquisador lembrou-lhes que h estudos que mostram a
dificuldade de se manter dois sistemas distintos, pois a tendncia do operador se
especializar no sistema mais novo e abandonar o antigo. Assim, se a empresa quiser
manter o antigo sistema deve solicitar que os trabalhadores operem periodicamente o
mesmo.
No que tange s condies latentes apuradas na subcategoria Organizao de
Processos, em relao aos itens falta de canais de comunicao efetivos (relacionados
dificuldade dos eletricistas em assimilar as orientaes da empresa, gerando
resistncia) e a no elaborao de procedimentos com a participao dos funcionrios
(relacionado resistncia na execuo dos procedimentos padro e provocando as
violaes de rotina), o grupo gerencial argumentou que os eletricistas podem fazer
sugestes de melhorias, as quais so encaminhadas para setores competentes para
avaliao. No entanto, alegaram que os funcionrios quase nunca fazem esse tipo de
ao, ficando mais no mbito da reclamao. Dessa forma, no houve nenhuma
proposta de ao para essas situaes.
Em relao questo do cumprimento de metas de prazo em detrimento
segurana, o grupo esclareceu que as metas que os eletricistas comentaram no eram
da ANEEL, mas da prpria empresa. De fato, o prazo de ligao para o consumidor,
conforme exigncia da ANEEL, de dois dias teis para consumidores do grupo B,
localizados em rea urbana, e de cinco dias teis para o mesmo consumidor em rea
rural; no caso da empresa, o consumidor do grupo B, tanto urbano como rural, tem a
ligao efetivada em dois dias teis. A ao preventiva sugerida para esse caso a de
adequar os prazos da empresa com a da legislao vigente, com intuito de planejar
melhor os servios e, consequentemente, diminuir a presso e a correria para atender
as metas de prazos fixados, conforme citado pelos eletricistas. Observa-se que essa
ao est condicionada aprovao em nveis hierrquicos superiores.
190
No que se refere s falhas latentes na subcategoria Clima Organizacional,

especificadas como no participao efetiva na CIPA e sistema de quase-acidente
ineficaz, houve consenso sobre a situao atual e a importncia em agir nessas
questes. No entanto, no houve nenhuma proposta de ao efetiva. O grupo
concordou que o programa caa ao risco ainda no est claro para os funcionrios,
gerando certa confuso. Argumentaram, tambm, que o relato de quase-acidente
difcil de implantar, pois, conforme citao de um dos integrantes, ...para eles
(eletricistas) isso significa dizer ...que eu quase-errei,... quase cometi um erro e pela
cultura brasileira isso complicado de admitir, as pessoas no esto acostumadas
com isso. Mesmo no sistema caa ao risco, em que o relato pode ser annimo, as
pessoas evitam participar, pois acham que podem ser identificadas. No que tange
falta de interesse em participar efetivamente da CIPA, o grupo entende que a
acomodao que leva a no participao.
4.4.1.2 Aes Preventivas para categoria Fatores Gerenciais
O prximo nvel na estrutura da sistemtica compreende a categoria Fatores

Gerenciais e as subcategorias: planejamento das operaes, correo de problemas
conhecidos, violaes da superviso e problemas de superviso.
As condies latentes, no quesito Planejamento das Operaes, residem em:
um novo planejamento da programao dos funcionrios em relao s frias,
plantes, descanso, cursos e afins; e na relao produo versus segurana em virtude
do atendimento aos prazos de ligao. Neste quesito, o grupo entendeu que as duas
condies latentes apuradas sero prevenidas com as aes recomendadas no mbito
dos fatores organizacionais. Para o primeiro caso, o aumento do efetivo, com a
terceirizao do servio de leitura rural, o planejamento e a reprogramao de escala
de plantes, frias, entre outros, ser facilitado. Para o segundo caso, a deciso em
adotar os prazos da legislao vigente permitir solucionar a questo da presso,
devido ao atendimento das novas ligaes nos atuais prazos estipulados. Segundo o
191
grupo, as duas aes impactaro de forma positiva nessa categoria, auxiliando

fortemente no planejamento das operaes.
Em relao categoria Correo de Problemas Conhecidos, as falhas latentes
apontadas foram: problema no sistema de comunicao e desconforto com o uniforme.
Para a primeira situao, a ao preventiva proposta pelos integrantes foi a mesma
citada no nvel organizacional, ou seja, a implantao do novo sistema em VHF e a
manuteno do atual sistema. No caso do desconforto devido ao uniforme, o grupo
gerencial comentou que est sendo feito um estudo para a confeco de novos
uniformes, e que esse estudo envolve um novo tecido, mais malevel, e novas cores,
mais claras, para minimizar o efeito da absoro da radiao solar. O grupo alegou que
a necessidade do tecido antichama advm da legislao, especificamente da norma
NR-10. De fato, no seu item 10.2.9.2, esta Norma preconiza que as As vestimentas de
trabalho devem ser adequadas s atividades, devendo contemplar a condutibilidade,
inflamabilidade e influncias eletromagnticas (BRASIL, 2004). No entanto, o grupo
no soube precisar em que estgio esses estudos se encontram e qual a previso de
tempo para a implantao desses novos uniformes.
Quanto s condies latentes relacionadas subcategoria Violaes da
Superviso, essas compreendem em: permisso para trabalhar antes do descanso
necessrio/legal, designao para trabalho individual e autorizao de pessoas no
capacitadas para a tarefa.
Abordando o problema referente ao consentimento aos eletricistas de
retornarem s atividades antes do descanso necessrio e legal de 11 horas, o grupo
gestor alegou que, de fato, isso acontecia em algumas situaes, mas que essa
legislao recente e falta uma normativa mais clara e efetiva por parte da empresa
acerca do assunto, e que esta deixa para os gerentes a administrao dessas situaes.
O grupo enfatiza, no entanto, que isso j foi corrigido com novos procedimentos, e que
falta, apenas, ser mais divulgado e tornar-se habitual. Esclarece, ainda, que, com os
novos procedimentos, todos os eletricistas tero seu descanso legal respeitado e que
excees somente sero permitidas em circunstncia de emergncia (em conformidade
192
com a legislao) ou em casos muito bem justificados. Nestes, as demandas sero

avaliadas por nveis superiores e, em caso de no procedncia, podero no serem
pagas as horas extras ao eletricista e o gerente sofrer sanes. O pesquisador lembrou
que o fato de terem sido estabelecidas (ou pelo menos explicitamente formalizadas)
novas regras, no condio suficiente para garantir comportamentos seguros, nem
a impossibilidade de ocorrerem novas violaes de segurana.
Em relao autorizao de pessoas no capacitadas para a tarefa, os
membros da equipe gerencial ponderaram que essas autorizaes so raras e que
ocorrem em atividade no perigosa. Um exemplo o caso de pessoas que possuem
carteira de habilitao, mesmo no tendo realizado todos os treinamentos referentes
direo de veculos, promovidos pela empresa, poderem dirigir os veculos da empresa.
No entanto, garantiram que no h autorizao para pessoas trabalharem na rede de
energia ou operarem uma subestao sem os devidos pr-requisitos necessrios, mesmo
porque isso contra a legislao vigente (NR-10). O pesquisador lembrou que o perigo
algo relativo, pois dois casos relatados na CIPA, de autorizao sem os devidos
treinamentos (trao 4 x 4 e moto), acabaram em acidente. Os integrantes reafirmaram
que so casos espordicos, em servios que no oferecem perigo e o gerente assume a
responsabilidade. No debate, no houve uma ao preventiva especfica para essas
situaes, no entanto, eles crem que, com o aumento do efetivo pela terceirizao da
leitura rural, esse problema dever ser minimizado ao extremo.
De forma anloga ser a preveno em relao designao de eletricistas
para trabalharem individualmente no Sistema Eltrico de Potncia SEP, contrariando
o que preconiza a NR-10. Os integrantes do grupo admitiram que esse fato ocorre, mas
que esto dentro das metas. Atualmente, 87% dos servios so realizados em duplas e,
com o novo efetivo, calculam que chegaro a 100%. Vale ressaltar que, pela Portaria
n. 598, de 7 de dezembro de 2004, emitida pelo Ministrio do Trabalho e Emprego, o
governo alterou a Norma Regulamentadora n. 10 de 1978, estipulando prazos para o
total atendimento da nova norma e criando a Comisso Permanente Nacional sobre
Segurana em Energia Eltrica CPNSEE, com o objetivo de acompanhar a
193
implementao e propor as adequaes necessrias ao aperfeioamento da nova NR-10.

A CPNSEE uma comisso tripartite (governo, trabalhadores e empregadores) e em
sua primeira reunio j apresentou divergncias acerca do trabalho isolado (item
10.7.3 da NR 10), pois, para os trabalhadores, a norma est correta em proibir o
trabalho isolado; para os empregadores, h um exagero nisso. Essa discusso
promoveu o adiamento do prazo inicial dado pelo governo. Dessa forma, foi emitida a
Portaria n. 484, de 09 de novembro de 2005, a qual prorroga at 8 de maro de 2006 o
prazo para o cumprimento da obrigao de que trata desse na Norma, mas a discusso
ainda permanece, pois a Comisso criou uma subcomisso para tratar do assunto e
ainda no chegou a uma concluso, conforme a ltima Ata da referida comisso
disponvel para o pblico. Para Almeida (2009), apesar desse impasse, muitas
empresas esto desenvolvendo aes para atendimento NR-10, entretanto, ainda
existem empresas e/ou profissionais que afirmam que devido s aes da CPNSEE,
alguns itens da norma ainda no esto vigorando, demonstrando total ignorncia
quanto legislao. O autor salienta que a NR-10 est em vigor em sua plenitude.
Por ltimo, nessa categoria, abordam-se as condies latentes do item
Problemas de Superviso que compreendem: ateno s condies fsicas e mentais
dos eletricistas e a ateno carga de trabalho. Considerando-se a questo da carga de
trabalho, a equipe gerencial considerou que a ao referente terceirizao da leitura
rural, j comentada anteriormente, dever minimizar essa situao.
Em relao ateno das condies fsicas e mentais dos eletricistas, o grupo
concluiu que uma ao preventiva, neste caso, poderia ser a contratao de um
profissional de psicologia para auxiliar, tanto os gerentes como o tcnico em
segurana, nessa avaliao e acompanhamento. O grupo ponderou que para o gerente
muito difcil fazer essa avaliao, principalmente, por no possuir o conhecimento
necessrio, no ter tempo para esse tipo de ao e no saber como proceder. Esse
profissional poderia ajudar os eletricistas nas questes alusivas ansiedade e
preocupaes nas diversas situaes de trabalho, como emergncias, pblico, plantes,
entre outras relatadas por eles. O grupo comentou que j houve uma iniciativa nesse
194
sentido, mas no conseguiram precisar a poca, o real motivo, porque terminou e quais
os resultados obtidos dessa ao. O pesquisador lembrou que esse profissional poderia
estender esse apoio aos prprios gerentes, que tambm sofrem com o estresse,
auxiliando-os na comunicao com os eletricistas. No entanto, salienta-se, que uma
ao dessa ordem foge da alada da equipe do DMSFBL, sendo necessrio repassar
para nveis superiores.
4.4.1.3 Aes Preventivas para a categoria Pr-Condies para Realizao das

Tarefas
Como citado anteriormente as aes no mbito organizacional e gerencial

possuem maior abrangncia, afetando ou influenciando o contexto do nvel
operacional. Dessa forma, muitas das aes j sugeridas abarcam as situaes de falhas
nessa categoria. O conjunto de subcategorias para a categoria Fatores Condicionais
para Operao consiste em: fatores ambientais, condio do operador e fatores pessoais.
No que se refere aos Fatores Ambientais, estes se subdividem em ambiente
tecnolgico e ambiente fsico. Para o ambiente tecnolgico a falha latente refere-se ao
problema no sistema de comunicao, entendendo-se que mecanismo de interface
mquina-humano e a ao de preveno j foi mencionada, residindo na implantao
do novo sistema de comunicao. Para o ambiente fsico, foi considerada condio
latente a questo do clima adverso, tais como chuva e calor. O grupo entendeu que so
situaes de difcil controle e alegou que os eletricistas possuem autonomia para
programar suas atividades conforme a previso do tempo, inclusive a companhia tem
convnio com outra empresa estatal para a disponibilidade da previso do clima em
tempo real. Dessa forma, os integrantes concluram que no havia necessidade de
propostas de preveno para essa situao.
A subcategoria Condio do Operador divide-se em: estado mental adverso,
estado fisiolgico adverso e limitaes fsicas e mentais. As condies latentes
delineadas no estado mental adverso e no fisiolgico adverso so prximas e referem-se
195
fadiga mental e fadiga fsica, respectivamente, devido aos vrios fatores

determinados pelo mtodo da sistemtica proposta. Para o grupo gestor, a ao
preventiva que ir minimizar ambos os casos consiste na terceirizao do servio de
leitura rural e, consequentemente, na ampliao do efetivo e melhor distribuio das
atividades, ao j especificada anteriormente. A equipe argumentou que um dos
problemas, identificado pela empresa, que gerava fadiga fsica e desconforto aos
eletricistas era a conduo do tipo de automvel utilizado. A partir desse diagnstico,
iniciou-se a substituio desses veculos na frota, ao que dever ser finalizada em
2011, com a completa substituio por viaturas mais modernas e confortveis.
Ressalta-se que, na etapa do delineamento das condies latentes, os eletricistas no
mencionaram em nenhum momento essa questo, inferindo-se, dessa forma, que eles
j estejam utilizando as viaturas mais novas e/ou so sabedores dessa mudana.
No caso das limitaes fsicas e mentais, de fato, no foi determinada
nenhuma condio latente que tenha gerado um acidente ou quase-acidente. No
entanto, o pesquisador observou vrios profissionais com idade avanada nas tarefas
rotineiras da funo, situao esta evidenciada no relatrio da companhia, em que se
nota o elevado nmero de solicitaes de aposentadoria. O grupo gerencial admitiu a
situao, porm alegou que qualquer ao nesse sentido poderia configurar-se como um
ato de discriminao e piorar a situao. Dessa forma, no houve nenhuma proposta
concreta, somente o entendimento de que qualquer ao dever ser bem estudada.
Finalizando as subcategorias desse nvel, tm-se os Fatores Pessoais, que se
dividem em gesto de equipe e preparo pessoal. Na questo de preparo pessoal, a
condio latente refere-se ao fato de que alguns eletricistas, deliberadamente, no
cumprem o descanso previsto em lei de 11 horas, justificando como necessidade de
auxiliar o colega. A equipe gerencial entendeu que at pode haver a boa inteno em
ajudar o companheiro, mas que h, tambm, o interesse particular do eletricista em
ganhar com horas extras. A ao para prevenir (e tambm coibir) essa situao reside
na nova normativa, que estabelece o procedimento padro para esse caso. Na
abordagem da gesto de equipe, a falha latente encontra-se na dificuldade de
196
comunicao entre as chefias e setores. O grupo gestor entendeu que esse problema
acontece em qualquer empresa e que o grau de dificuldade na companhia no
elevado. No entanto, como ao preventiva, foi acordado que sero promovidos mais
eventos de integrao entre as equipes e os setores, com o intuito de aproximar as
pessoas, diminuir as barreiras e facilitar a comunicao.
4.4.1.4 Aes Preventivas para a categoria Atitude do Operador
Nessa categoria, encontram-se as falhas ativas, ou seja, aes ou omisses

dos trabalhadores que, efetivamente, resultaram em um acidente ou quase-acidente.
Esse nvel possui as subcategorias erros e violaes. No caso da subcategoria Erros,
essa ainda subdividida em erros de deciso, de habilidades e de percepo. As falhas
ativas, delineadas no item erros de deciso, foram: falta de APR condizente com o
servio e conduo de veculo em estado semiautomtico. Para a primeira falha, a
equipe concordou que, atualmente, na maioria das vezes, o preenchimento (quando
preenchem) da APR fica a desejar, tornando-se somente um trabalho burocrtico. A
equipe enfatizou que, anteriormente, havia o que se costumou chamar de conversa ao
p do poste, e que era uma APR verbal em que os eletricistas planejavam os servios
que iriam executar, sendo que esse procedimento ainda se mantm, pois cultural. A
prpria NR-10 introduziu a APR no seu contexto, mas no especifica como deve ser
feita, por isso, o grupo comentou que a cobrana da APR algo complicado de fazer.
O grupo concluiu que a ao preventiva mais apropriada seria uma campanha de
conscientizao e treinamento para a correta elaborao da APR.
Para os problemas oriundos da conduo do veculo, ainda em erros de
deciso, o grupo comentou que o eletricista passa mais horas dirigindo do que
trabalhando na rede ou fazendo outro tipo de servio. O grupo entende a situao, mas
alega que muitas vezes depende de terceiros. O pesquisador lembrou que, na anlise
dos dados, excluiu os acidentes provocados por terceiros. O grupo sugeriu, como ao,
197
intensificar os treinamentos, talvez com uma nova abordagem, em que o funcionrio

tenha a noo da situao cognitiva da tarefa.
Treinamento tambm foi a sugesto de ao preventiva, por parte do grupo
gestor, quando analisou as falhas ativas relacionadas aos erros de habilidade. Neste
quesito, as falhas apontadas foram: conduo de veculo em estado automtico e
realizao de tarefas rotineiras. O pesquisador lembrou ao grupo que essa uma
tendncia natural, ou seja, para erros entendidos como simples, a primeira soluo das
empresas treinar o funcionrio, porm nem sempre a melhor soluo.
No ltimo item dessa subcategoria, erros de percepo, o pesquisador
explicou que no foi constatado nenhum acidente com essa origem, porm observou
um risco potencial para graves acidentes, devido ao problema do sistema de
comunicao apontado na sistemtica proposta. Comentou, ainda, que essa situao
gerou um quase-acidente, com um funcionrio terceirizado, que poderia ter tido
consequncias graves se no fosse evitado a tempo. O grupo concordou com a
situao, narrando um caso recente em outra concessionria. Ponderou, ainda, que, por
isso, os procedimentos so bem especficos e cobrados e concluiu que com a
implantao do novo sistema de comunicao este tipo de situao no deve mais
ocorrer.
Finalizando-se o plano de ao preventivo, foi abordado o item sobre
Violaes, no qual somente o quesito violaes de rotina apresentou situaes com
necessidade de preveno. Especificamente, as violaes compreendem a adoo de
atalhos, tomados deliberadamente em procedimentos e regras, pelos eletricistas. Para o
grupo, o problema existe, mas de difcil soluo, sendo que hoje existe um programa
de inspeo do GSST, realizado pelo tcnico de segurana, no qual o eletricista, se no
conhece ou no realiza a tarefa de acordo com os procedimentos, poder sofrer at
punio. Dessa forma, no foi elaborada nenhuma proposta de ao preventiva para
esse caso.
198
O Quadro 15 sintetiza o plano de preveno mostrando as condies latentes

e erros ativos de cada categoria e subcategoria da sistemtica, as respectivas aes
preventivas e a situao da ao, ou seja, se uma solicitao que depende de
aprovao de nveis hierrquicos superiores, se uma ao que j est definida pela
direo da companhia ou uma ao que o prprio DMSFBL pode promover, alm
disso, informa a previso, quando existe, da data de implantao da ao.
Continua
199
Continuao
Quadro 15 Plano de Preveno dos erros ativos e condies latentes
4.4.1.5 Aes Preventivas sugeridas e no pertencente ao plano
As aes preventivas apresentadas, em seguida, foram sugeridas pelo

pesquisador, mas no foram aceitas ou no tiveram consenso entre o grupo gestor,
portanto no fazem parte do plano de preveno elaborado no item anterior. As aes
sugeridas tiveram sua recusa por vrios motivos, entre eles a percepo da dificuldade
em aplicar referida ao, o desconhecimento de algumas tcnicas propostas, o
histrico de algumas tentativas frustradas de aes parecidas e o entendimento da no
necessidade de determinada ao. No h uma sequncia lgica na apresentao dessas
sugestes, pois uma determinada ao pode abranger vrios nveis.
200
Uma das aes sugeridas foi voltada para a segurana operacional e

compreende em realizar estudo do ritmo circadiano com os eletricistas. Esse tipo de
estudo auxilia na compreenso do desempenho e nas atitudes dos trabalhadores em
funo das suas oscilaes fisiolgicas, permite, dessa forma, reprogramar as
atividades desenvolvidas diminuindo a fadiga metal e fsica e aumentando a
produtividade. Estudos desse tipo foram realizados, inclusive em concessionrias de
energia eltrica, por Guimares, Saurin e Fischer (2004).
Outra ao proposta refere-se viabilidade da participao mais ativa dos
funcionrios na elaborao dos procedimentos e instruo de trabalho na empresa.
Independente da tcnica adotada, essa ao poderia minimizar as violaes de rotina e
resistncias as novas regras, gerando um canal de comunicao mais efetivo dentro da
empresa. O grupo gestor argumenta que em todos os procedimentos participou e
participa o representante dos eletricistas e dessa forma eles entendem que os mesmos
elaboram os procedimentos.
A terceira sugesto busca resolver os casos de falta de efetivo devido a
licenas mdicas, frias e cursos de grande durao, porm h a necessidade de
aprofundamento legal para sua possvel efetivao. A sugesto resume em adotar um
mecanismo mais rpido e eficaz para suprir a fora de trabalho para esses casos,
poderia ser por contratao de empresa de prestao de servio que disponibilizaria
tcnico capacitado, conforme especificao da empresa, por tempo estipulado. Os
membros da equipe diretiva julgaram demasiadamente difcil uma ao como esta,
devido ao tipo de contratao da empresa e outros entraves burocrticos, porm no
consideraram impossvel.
Outras sugestes pensadas pelo pesquisador, porm no citadas na reunio
devido ao tempo escasso e a abrangncia das propostas so: a) o aumento do efetivo
no setor de segurana, o pesquisador observou que para todo o DMSFBL, o qual
atende 27 municpios espalhados numa rea de aproximadamente de 8.000 km, com
quase 200 colaboradores, alm das empreiteiras contratadas atua somente um tcnico
de segurana; com sobrecarga de trabalho; b) elaborar um mecanismo de recompensa
201
para os relatos de quase-acidente, assim como existe uma premiao para conduo de
veculo segura, conforme a quilometragem que o funcionrio percorre, a empresa
poderia pensar num processo de premiao pela quantidade ou qualidade dos relatos
de quase-acidente, fortalecendo e disseminando essa prtica na empresa visando a
preveno de acidente; c) por ltimo e provavelmente a ao mais abrangente seja a
instalao (ou a transformao do atual DMSFBL) de uma Superintendncia Regional
na regio, com um efetivo maior, mais recursos e com a implantao de um COD
especfico para regio sudoeste do Paran.
5 DISCUSSO E MELHORIA DA SISTEMTICA
Um dos objetivos deste trabalho propor uma sistemtica para elaborao de

um plano de preveno para os erros humanos, visando minimizar os acidentes
oriundos destes em uma organizao. Para se alcanar tal objetivo, foi necessrio,
primeiramente, compreender como os acidentes ocorrem, qual a participao do erro
humano nestes eventos, quais os tipos de erros, como eles se manifestam num acidente
e como preveni-los. Nesse caminho, adotaram-se os conceitos de erros ativos e
condies latentes propostos por Reason (1990), como fatores causais de um acidente,
alm do modelo queijo suo, para a investigao dos acidentes e incidentes. Essa
pesquisa reconhece, tambm, que os acidentes so fontes de informaes e que, por
isso, podem auxiliar no aperfeioamento do sistema de segurana de qualquer
organizao. No entanto, para aprender com os acidentes, suas causas devem ser bem
compreendidas e o erro humano, como um fator causal, possibilita uma ampla gama de
perspectivas de estudos. Por sua vez, captar as falhas humanas, na sua amplitude,
principalmente relativas aos aspectos organizacionais no to simples, necessitando-
se de uma estrutura adequada para se atingir esse propsito.
Uma tcnica que pode ser usada para identificar, avaliar e classificar os erros
humanos, de forma ordenada, possuindo, porm, limitaes, o Sistema de Anlise e
Classificao de Fatores Humanos HFACS, o qual foi desenvolvido, inicialmente,
para investigar os acidentes/incidentes na aviao naval, mas tem sido adaptado para
vrios segmentos industriais, tais como o ferrovirio, o martimo, offshore, entre
outros. Apesar de haver alguns estudos analticos e comparativos com o HFACS
(INGLIS; SUTTON; MCRANDLE, 2007; BEAUBIEN; LONGRIDGE, 2002;
ROTHBLUM, 2002), e outros com a anlise de somente um acidente ou incidente
(JENNINGS, 2008; AAS, 2009), a maioria dos trabalhos utiliza os relatrios de
acidentes como fonte de informao e a inferncia estatstica para identificar e
classificar os erros humanos em seus diversos nveis e a relao entre os mesmos. No
Quadro 16, encontra-se uma seleo de estudos recentes envolvendo o HFACS, com a
203
origem dos dados coletados, o nmero de fatores causais determinados em cada

estudo, o resultado com a distribuio e classificao dos fatores humanos e o
segmento industrial em que foi aplicado.
ORIGEM DOS DADOS E DISTRIBUIO E

ESTUDO SEGMENTO NMERO DE FATORES CLASSIFICAO DO ERRO
CAUSAIS HUMANO
Classification of errors 19 relatrios pblicos de

contributing to rail acidentes e incidentes da Atos Inseguros: 29 (17,9%)
incidents and accidents: a ATSB, OTSI, DOI e QT, de Condies Inseguras: 48 (29,6%)
Transporte
comparison of two human 1998 a 2006.
ferrovirio Fatores Gerenciais: 4 (2,5%)
error identification
techniques (BAYSARI et 162 fatores causais foram Fatores Organizacionais: 81 (50%)
al. 2009) determinados.
The Human Factors 4 relatrios de acidentes da Atos Inseguros: 1 (3,7%)

Assessment Classification PSA, no ano de 2007. Condies Inseguras: 2 (7,4%)
Offshore
System (HFACS) Oil & Gas 27 fatores causais foram Fatores Gerenciais: 4 (14,8%)
Industry (AAS, 2008) determinados Fatores Organizacionais: 20 (74,1%)
Understanding the human 40 relatrios de investigao

de acidentes e incidentes da Atos Inseguros: 40 (18,6%)
factors contribution to
railway accidents and Transporte ATSB, OTSI, DOI, de 1998 a Condies Inseguras: 68 (31,6%)
incidents in Australia ferrovirio 2006. Fatores Gerenciais: 13 (6%)
(BAYSARI; MCINTOSH; 215 fatores causais foram Fatores Organizacionais: 94 (43,7%)
WILSON, 2008) determinados.
Routes to failure: Analysis

of 41 civil aviation 41relatrios de acidentes da Atos Inseguros: 107 (32,4%)
accidents from the Republic Fora Area da China, de
Aviao Condies Inseguras: 84 (25,4%)
of China using the human 1999 a 2006.
factors analysis and (civil) Fatores Gerenciais: 82 (24,8%)
330 fatores causais foram
classification system (LI; determinados. Fatores Organizacionais: 57 (17,3%)
HARRIS; YU, 2008)
Human error and 1020 relatrios de acidentes Atos Inseguros: 1252 (56,6%)
commercial aviation da NTSB e FAA, de 1990 a
accidents: an analysis using Aviao Condies Inseguras: 854 (38,6%)
2002.
the Human Factors Analysis (civil) Fatores Gerenciais: 46 (2,1%)
and Classification System 2210 fatores causais foram
determinados. Fatores Organizacionais: 58 (2,6%)
(SHAPPELL et al, 2007)
Pilot error and its 523 relatrios de acidentes da Atos Inseguros: 725 (41,1%)
relationship with higher Fora Area da China, de
organizational levels: Aviao Condies Inseguras: 552 (31,3%)
1978 a 2002
HFACS analysis of 523 (militar) Fatores Gerenciais: 221 (12,5%)
accidents (LI; HARRIS, 1762 fatores causais foram
determinados. Fatores Organizacionais: 264 (15%)
2006)
Quadro 16 Seleo de estudos recentes envolvendo o HFACS

204
Todo estudo envolvendo o HFACS, independentemente do segmento

industrial, baseado em relatrios de acidentes e incidentes, o que leva o resultado da
anlise a depender da qualidade desses relatrios. No entanto, normal haver a
subjetividade do investigador, influenciada pelo mtodo de investigao. Conforme
Leveson (1995), a cadeia de eventos bsicos geralmente no sujeita interpretao,
mas as explicaes, que incluem metas, procedimentos adotados e motivaes dos
operadores, so influenciadas pelo modelo mental do analista. Mesmo em uma
organizao com modelo de investigao padronizado possvel ter relatrios de
acidentes diferentes, pois so escritos por pessoas com diferentes formaes, posies,
crenas e valores. Almeida (2001) avalia as investigaes de acidentes, concluindo que
so conduzidas de forma superficial e geralmente buscam atribuir a culpa ao
trabalhador.
Analisando-se os estudos apresentados no Quadro 16, nota-se que os
resultados na rea de aviao so semelhantes em relao distribuio do erro
humano, concentrando-se mais nos erros tipo Atos Inseguros e Condies Inseguras.
Nos outros segmentos, os erros so classificados com maior percentual no nvel
organizacional. Ressalta-se que todos utilizaram ferramentas estatsticas para sua
anlise causal.
Uma explicao para a diferena dos resultados, entre os segmentos, pode
ser relativa tcnica de investigao utilizada. Todas as anlises HFACS foram
baseadas em relatrios existentes e, assim, se diferentes tcnicas de investigao de
acidentes so aplicadas, essas poderiam estar afetando os fatores que foram
identificados como causais ou contribuidores, tanto na parte de interpretao como na
de riqueza de detalhes. Outra razo pode residir na diferena de entendimento entre os
avaliadores, tanto na ponderao dos dados do relatrio como na devida classificao
dos fatores dentro da estrutura do HFACS. O HFACS possui uma estrutura normativa,
mas cada fator identificado ainda precisa ser interpretado, assim, uma desvantagem
dele que trata todos os fatores com o mesmo peso, ou seja, zero ou um. Para
minimizar esses fatos, Aas (2009) defende que os relatrios de acidentes deveriam ser
205
padronizados, pois, atualmente, os relatrios de acidentes diferem tanto em contedo

quanto em formato, dificultando a comparao de resultados.
Outro aspecto observado nos estudos refere-se falta de padronizao do
tamanho das amostras pesquisadas, pois h estudos com anlise de somente um
acidente e estudos com centenas de eventos. No mesmo sentido, no explcita a
varivel tempo, com trabalhos com dados obtidos em um ano e outros com
informaes de 25 anos. Entende-se que esses aspectos so independentes e variam
conforme os objetivos de cada estudo.
Shappell et al. (2007) admitem que as investigaes de acidentes e seus
resultados so inerentemente tendenciosas e/ou incompletas. Consequentemente, os
analistas, ao utilizarem o HFACS, no esto cientes de todos os detalhes dos acidentes
e limitam-se aos dados contidos nos relatrios finais. No entanto, os autores defendem
o HFACS, ponderando que faz mais sentido elaborarem-se estratgias de interveno e
de mitigao de acidentes com dados coletados no campo do que na teoria e
conjecturas. Salienta-se que o modelo do HFACS sugere, para minimizar o problema
de interpretao dos dados, a participao no apenas de um, mas de mais analistas, e
que estes devem entrar em consenso sempre que houver divergncia em suas
apreciaes ou com a utilizao do ndice de concordncia kappa de Cohen
(WIEGMANN; SHAPPELL, 2001).
O HFACS apresenta, ainda, outras dificuldades no seu sistema, entre elas
destacam-se:
a) a limitao das informaes contidas nos relatrios de acidentes, que
historicamente vm sendo desenvolvidos focando-se mais nos erros dos
operadores e, geralmente, culpando-os unicamente pelos acidentes. Essa
limitao nos relatrios tambm dificulta, sobremaneira, o delineamento
das condies latentes nas organizaes;
b) o uso restrito da inferncia estatstica para anlise dos dados, resultando em
estudos basicamente quantitativos, sem riquezas de detalhes, possibilitando
somente concluses parciais sobre os fatores causais nos acidentes;
206
c) a dificuldade em padronizar um nico instrumento para atender todos os

setores industriais, estipulando tamanho de amostra e espao temporal para
anlise, ocasionando a segmentao da tcnica de acordo com interesses e
dados disponveis.
Apesar dessas restries, entende-se que o modelo HFACS possui suas
qualidades, pois permite organizar sistematicamente as informaes e conduzir a
identificao dos fatores dentro de um parmetro de anlise. Alm disso, a tcnica
possui ainda, como ponto positivo, a facilidade de entendimento e de adaptabilidade.
O HFACS foi aplicado na anlise de fatores humanos em cerca de 1.000 acidentes de
aviao militar e tambm tem sido aplicada em outros tipos de organizaes. Ao longo
desse processo, a confiabilidade e a validade de contedo do HFACS tm sido
repetidamente testadas e demonstradas (SHAPPELL; WIEGMANN, 2000). Por esses
diversos fatores, adotou-se o HFACS na sistemtica proposta nesta tese.
No entanto, importante destacar que, com o objetivo de se minimizar as
limitaes mencionadas e de se contribuir para o aperfeioamento da tcnica, alm, e
principalmente, de se adaptar sistemtica proposta, foram inseridas algumas
alteraes no sistema HFACS, resumidamente descritas abaixo.
Inicialmente, alterou-se a nomenclatura de algumas categorias e
subcategorias, com o intuito de: a) utilizar uma nomenclatura mais neutra, evitando
termos arraigados referentes dicotomia ato inseguro/condio insegura; b) evitar
termos de depreciao ao funcionrio como superviso inadequada ou m gesto da
equipe, contribuindo para o entendimento de que no se buscam culpados ou falhas
individuais.
A outra mudana mais significativa e reside em incorporar dados e anlise
qualitativa ao modelo HFACS. Para tanto, inseriu-se a utilizao de tcnicas de
entrevistas com grupo focado e de observao no participante pelo analista. Essa
mudana visa contribuir (como contribuiu) na coleta de dados qualitativos aos
relatrios de acidentes, para delinear os erros ativos e as condies latentes,
principalmente estas ltimas. Alm dessas duas tcnicas, tambm se considerou os
207
relatos de quase-acidentes e comentrios recorrentes nas atas das reunies da CIPA, ou

semelhantes. Ressalta-se que a sistemtica indica que os grupos focados sejam
compostos com os atores que esto na linha de frente dos possveis acidentes, ou seja,
os operadores que provocam e sofrem com os acidentes. Observa-se, ainda, que o
foco nas entrevistas sobre acidente no descobrir o que ocorreu, mas por que
ocorreu, ou melhor, quais so os fatores que levam as pessoas a provocarem ou
sofrerem um acidente. Com a incorporao dos dados qualitativos aos dados
quantitativos, a sistemtica proposta prev, por ltimo, a triangulao de todas essas
informaes para determinar os erros e as condies latentes presentes na organizao
pesquisada.
Com essas alteraes no HFACS, a sistemtica mostrou-se competente para
permitir identificar, com mais detalhes e preciso, as falhas ativas e latentes na
organizao, configurando-se, tambm, como uma tcnica abrangente e de fcil
aplicao. Alm disso, como resultado agregado a essa fase, a sistemtica proporciona
organizao outras informaes, como, por exemplo, identificar reas que
necessitam de intervenes de segurana e tendncias nessa rea. A sistemtica
tambm pode proporcionar melhorias nos procedimentos de investigao de acidente,
inclusive incorporando aspectos do HFACS nessas investigaes.
Desde que os dados dos relatrios dos acidentes, quase-acidente e
comentrios possam ser confiveis e tabelados e, conjuntamente com as tcnicas
qualitativas, determinarem os erros ativos e as condies latentes, a prxima questo
lgica passa a ser como preveni-los. A partir do modelo de Reason (1990), em que
cada fatia de queijo (excluindo-se o nvel atos inseguros) representa uma camada de
defesa do sistema, o fato de que acidentes (e quase-acidentes) estejam ocorrendo
significa que uma ou mais destas camadas de defesa no so apropriadas ou requerem
reparo. Para Hollnagel (2004), essas barreiras no esto sendo efetivas para evitar
resultados indesejveis. Dessa forma, deve-se buscar o entendimento de como se
melhorar essas barreiras e, consequentemente, as defesas do sistema objetivo da
incluso do mdulo de preveno na sistemtica proposta.
208
Importante observar que, tradicionalmente, as medidas preventivas, aps um

acidente, resumem-se em recomendaes centradas no indivduo, tanto no mbito
comportamental, como nas prticas a serem seguidas no trabalho. Dessa forma, elas
so efmeras e de pouco alcance ou, como afirma Shappell e Wiegmann (2009, p. 2),
[...] recomendaes so apenas isso ... recomendaes, e, como tal, so muitas vezes
baseadas apenas em eventos isolados ou, na melhor das hipteses, em alguns eventos
ao longo de um perodo muito curto de tempo, ao invs de uma anlise mais global do
sistema como um todo. Esse fato ficou evidenciado nas Atas avaliadas no estudo de
caso, pois, para cada acidente analisado pela Comisso de Acidente, no campo das
recomendaes, havia o direcionamento, quase na sua totalidade, para a falta de
ateno nos procedimentos.
Tendo por base os erros ativos e as condies latentes estabelecidos e a
inteno de estabelecer aes preventivas com impacto de maior alcance, procura-se,
no mdulo de preveno, elaborar um plano de preveno estratgico. Para isso, a
sistemtica aborda os mesmos nveis envolvidos no mdulo de investigao, ou seja,
para cada falha delineada nas categorias e subcategorias busca-se definir aes
preventivas. A tcnica adotada, para consecuo dessa fase, o brainstorming, pela
sua facilidade de aplicao, por ser bastante disseminada e aceita em vrios segmentos,
principalmente no ramo da indstria e de servios.
Esse mdulo possui, ainda, o objetivo de desenhar as aes de intervenes
preventivas para os erros ativos e as condies latentes, no pretendendo se configurar
em um plano completo e minucioso nesta fase. Ao contrrio, ele tem a finalidade de
ser o ponto de partida para a elaborao detalhada das aes sugeridas, por isso sua
conotao estratgica. Salienta-se que, nesta fase, a sistemtica indica que o grupo de
trabalho deve ser composto pelo responsvel pelo setor de segurana e o staff gerencial
da organizao. A tcnica do brainstorming mostrou-se adequada para essa finalidade,
pois, alm das vantagens mencionadas, quando bem conduzida, permite estimular a
criatividade na busca das solues para o cenrio apresentado.
209
Importante ressaltar que os resultados apresentados no captulo 4

demonstram que a sistemtica proposta pode ser aplicada para sistematizar os fatores
causais e revelar informaes que possam melhorar a compreenso de como e por que
os acidentes acontecem e qual a participao do fator humano neles, possibilitando a
elaborao de aes para prevenir o risco.
Apesar de no ser inteno da sistemtica, os resultados permitem auxiliar o
GSST da organizao, em diferentes nveis, dependendo de seu escopo. Por exemplo,
os resultados podem ser usados para identificar reas com problemas de segurana ou
reas que contribuem mais para os acidentes e, portanto, precisam de mais ateno. A
sistemtica tambm pode ser utilizada para se fazer o comparativo entre setores, matriz
e filiais ou empresas do mesmo setor, alm de possibilitar a avaliao do desempenho
do GSST da organizao.
Finalizando, entende-se que a sistemtica proposta nesta tese atende aos
objetivos de identificar e classificar os erros ativos e as condies latentes, alm de
prevenir a ocorrncia de acidentes, por meio de um plano estratgico. No entanto, ela
necessita de validao e, por ser uma proposta inicial, passvel de vrias melhorias,
assunto a ser tratado a seguir.
5.1 AVALIAO DA SISTEMTICA
Uma das principais limitaes deste trabalho refere-se validao externa,

ou seja, a impossibilidade da generalizao das concluses obtidas para outros
contextos organizacionais e a impossibilidade da afirmao de que as concluses e os
elementos observados representem a organizao em sua totalidade. Para suprir essa
limitao, utiliza-se da noo de transferibilidade para a validao externa deste
estudo, concebendo-se que esta noo no significa a simples transposio dos
resultados obtidos para outras situaes, mas a sua acomodao para um novo
contexto de aplicao. Esta noo, considerando-se as peculiaridades em comparao
ao originalmente analisado, possibilita a comparao tanto das semelhanas quanto das
210
diferenas existentes entre os casos (SELLTIZ; WRIGHTSMAN; COOK, 1987), alm

de permitir que novos estudos possam ser capazes de ampliar as interpretaes e
contribuir no desenvolvimento da sistemtica.
Com o intuito de se avaliar a sistemtica proposta, colocada em prtica na
empresa pesquisada, em relao ao seu entendimento terico, sua aplicabilidade, suas
vantagens e fraquezas, foi realizada uma etapa de entrevistas. Buscou-se, neste
momento, compreender os diversos aspectos da aplicao da sistemtica e, para tanto,
foram consultadas duas pessoas envolvidas com o tema, o Gerente-Geral e o Tcnico
responsvel pelo setor de segurana do DSMFBL. As entrevistas foram individuais,
semiestruturadas, conforme roteiro apresentado no Apndice C, e ocorreram nos dias
19 e 25 de janeiro de 2011. Nelas, os entrevistados salientaram aspectos da
operacionalizao e aceitabilidade do instrumento nas empresas, bem como eventuais
dificuldades a serem transpostas. Observou-se um alto nvel de concordncia entre as
respostas dos entrevistados.
Inicialmente, o pesquisador fez uma sucinta explanao dos objetivos da
entrevista, solicitando aos entrevistados permisso para grav-la e explicando a
finalidade desse procedimento. Na sequncia, fez-se um breve retrospecto das
atividades desenvolvidas e dos resultados obtidos, com a finalidade de inseri-los no
contexto da entrevista. Aps esta etapa, questionou-se aos entrevistados sobre o
entendimento do trabalho e de alguns conceitos, sendo que ambos no tiveram
dificuldades em entender os objetivos do estudo e os conceitos apresentados. Em
seguida, apresentou-se as etapas que compem a sistemtica proposta, confirmando
com as atividades desenvolvidas na empresa.
Quando questionados sobre a possibilidade de aplicao da sistemtica em
outras empresas, ambos concordaram que ela pode ser implantada em outras empresas;
inclusive, na viso deles, poderia ser estendida na prpria organizao, mas com o
convencimento de nveis hierrquicos superiores. No que se refere ao tempo
disponibilizado para aplicao dessa sistemtica e ao possvel estorvo nas atividades no
dia a dia na empresa como, por exemplo, as reunies de funcionrios, entenderam que
isso no problema, pois so compensados pelos resultados que podem ser alcanados.
211
Em relao aplicao da sistemtica, um dos entrevistados entende que ela deveria

ser aplicada por uma pessoa externa, devido a uma possvel dificuldade em entrevistar
os eletricistas, por no se sentirem vontade para falar. O outro entrevistado ressaltou
que a tcnica possibilita uma anlise lgica e estruturada e que, dessa forma, as
pessoas podem pensar em aes mais abrangentes.
Sobre os resultados que o estudo revelou, ambos acharam interessante,
afirmando que j conheciam de certa forma os problemas e esperavam por isso, porm
no tinham essa viso ampla. Salientaram que o mais importante a viso global, pois,
no convvio com os eletricistas, eles conhecem os problemas, mas acabam trabalhando
com questes mais pontuais. Um dos entrevistados exemplificou que so realizadas
algumas aes, mas, depois de um tempo, deixa-se de faz-las por algum motivo, at
no sabendo o porqu, e que, com a sistemtica, essas aes podem ser melhor
estudadas, permitindo-se que se elaborem aes de preveno que podero ser melhor
acompanhadas, tendo seus resultados mensurados.
Na questo de sugestes e observaes, um dos entrevistados afirmou que,
caso os trabalhos dos eletricistas fossem acompanhados por mais tempo, se poderia
perceber mais detalhes, visto que, em alguns aspectos, os resultados ficaram muito
abrangentes. O outro entrevistado salientou que os resultados deveriam ser divulgados
para todos do departamento, incentivando que as aes fossem efetivamente
implementadas. Ambos comentaram que a sistemtica ajudaria no seu trabalho.
Por fim, de modo geral, os entrevistados aprovaram a sistemtica,
concebendo-a como uma tcnica vlida, estruturada e aplicvel, que auxiliaria a
organizao na preveno de acidentes, e no sugeriram, especificamente, nenhuma
mudana na mesma.
5.2 MELHORIAS NA SISTEMTICA
Com os resultados empricos obtidos, com o emprego da sistemtica, foi

possvel detectar pontos de melhorias na concepo do instrumento, bem como definir
parmetros de como aplic-lo com mais eficcia.
212
No que tange ao instrumento, h alteraes a serem propostas, sendo que a

primeira delas refere-se insero de mais um nvel de anlise, ou seja, verificou-se a
necessidade de se incluir as condies latentes oriundas de um nvel acima dos Fatores
Organizacionais. Esse nvel abrangeria todos os aspectos externos organizao e
poderia ser denominado de Fatores Externos, englobando o ambiente formado pela
legislao e regulamentao e a estrutura econmica, poltica, ambiental, social ou outra
qualquer, que possa influenciar o modo como a organizao opera e toma suas decises.
Essa necessidade de insero de mais um nvel de anlise pode ser
visualizada no estudo de caso realizado, em que algumas condies latentes estavam
atreladas s questes de legislao e de normas do setor eltrico, especificamente em
relao vestimenta e ao trabalho isolado. Essas questes esto vinculadas norma que
legisla sobre a segurana em instalaes eltricas e servios em eletricidade, a NR 10.
Outro assunto relativo a critrios normativos que afetam a organizao na sua ao (ou
omisso), e visto no estudo de caso, compreende os prazos de atendimentos ao
consumidor, estabelecidos pela ANEEL. Na organizao pesquisada, esses prazos so
mais rigorosos do que os estipulados pela ANEEL, ou seja, mesmo existindo uma
determinao ordenada por outra entidade externa empresa, essa segue a sua. Todas
essas situaes caracterizam a necessidade de um nvel de anlise sobre essas
demandas que afetam a organizao, como demonstrado na Figura 38, a qual
representa a estrutura final do HFACS pertencente sistemtica proposta.
Da mesma forma em que se percebeu a necessidade de ampliao da estrutura
do HFACS, sugerindo-se novo nvel de anlise, tambm se percebeu que a subcategoria
Violao Excepcional, pertencente categoria Atitudes do Operador, no necessria.
Isso porque partindo do pressuposto que os funcionrios no vo para o trabalho com a
firme deliberao de realizar um servio ruim. Eles praticam suas aes conforme o que
lhes faz sentido, dadas as questes situacionais, como presses operacionais e normas
organizacionais existentes. Acidentes raramente so precedidos por um comportamento
bizarro (DEKKER, 2002a). Apesar de no se determinar qual a variao temporal em
que a sistemtica deve ser aplicada, entende-se que esses acidentes so incomuns,
213
consequentemente a pontuao referente a este item (Violao Excepcional) na estrutura

do HFACS, ser pouco significativa em relao s outras subcategorias e categorias.
Alm disso, essas situaes so automaticamente investigadas e intervenes so
realizadas, pois chamam a ateno da organizao, configurando-se, assim, como um
caso pontual, no abarcando um rol de eventos como prev a sistemtica proposta.
Figura 38 HFACS adaptado para sistemtica proposta

214
Outra sugesto que se faz em relao sistemtica, refere-se ao aspecto

positivo (visvel no estudo de caso) de utilizar uma nomeclatura mais amena e,
portanto, mais adequada para as categorias e subcategorias. Neste sentido, sugere-se a
substituio da denominao da categoria Problemas de Superviso para Aspectos de
Superviso. Ainda em relao nomeclatura utilizada na sistemtica, sugere-se que a
mesma aproxime-se da cincia administrativa, justifica-se essa proposta, entendendo-
se que a sistemtica trata, principalmente, dos acidentes organizacionais e, portanto, o
plano de preveno possui uma conotao mais estratgica do que efetivamente
ergonmica. Nessa linha, a categoria Atitudes do Operador passaria a ser denominada
Fatores Operacionais e a categoria Pr-Condies para Realizao das Tarefas passaria
para Fatores Condicionais para Operao, como ilustra Figura 38.
Nesse sentido, de se aproximar a sistemtica a uma conotao mais
administrativa, entende-se que a elaborao do plano de preveno poderia incorporar
elementos da rea de planejamento estratgico, delineando-se melhor as aes de
preveno a serem definidas. Essa fase poderia ser a linha mestre do planejamento do
setor de segurana ou ser parte do planejamento estratgico da organizao.
Finalizando-se as sugestes de melhoria, entende-se que a sistemtica
poderia aprofundar a anlise estatstica com estudos de associao e correlaes entre
as categorias e subcategorias, com o intuito de se estabelecer evidncias, contribuir
para a anlise e fortalecer o delineamento dos erros ativos e das condies latentes na
organizao. Para esta sugesto, ilustra-se (Figura 39) a estrutura da sistemtica
proposta, com suas fases e etapas e com a incluso da etapa dos estudos de associao
e correlao, logo aps a etapa de delineamento das variveis pela estatstica
descritiva.
215
Figura 39 Estrutura da sistemtica com melhorias

216
5.3 MODO DE APLICAO
A sistemtica proposta para a elaborao de aes preventivas estratgicas e

avaliao dos erros ativos e condies latentes consiste de uma estrutura fundamentada
na anlise de vrias fontes de evidncias. O desenvolvimento dessa sistemtica, pelo
pesquisador, visou determinar as falhas ativas e latentes, com o intuito de se elaborar
um plano de preveno para minimizao dos acidentes. No entanto, vale destacar que
o uso dessa, pelas organizaes, pode ter, ainda, outras motivaes, tais como a
avaliao atual de reas ou setores em relao segurana ou a avaliao e melhorias
do GSST da empresa. Em todos os casos, a proposta de uso da sistemtica deve obter
consentimento da direo da empresa para que seu uso seja efetivo.
Para sua aplicao, alguns procedimentos devem ser observados e adotados
pelas organizaes, sendo que o primeiro deles a obteno do aval da direo da
empresa, como um pr-requisito, uma vez que ela quem deve autorizar o acesso
documentao necessria para o bom andamento dos trabalhos previstos. Outro
procedimento recomendado que o responsvel pela aplicao da sistemtica seja uma
pessoa externa empresa ou, se ligado a esta, que seja de outra filial ou setor.
Recomenda-se, tambm, que sejam observadas algumas caractersticas do avaliador,
sendo desejvel que estas se aproximem das de um auditor, ou seja, que tenha
competncia comprovada; possua capacidade analtica; seja um bom observador e um
bom ouvinte; tenha tato para lidar com as pessoas e postura de neutralidade e de sigilo;
seja perceptivo e saiba se planejar; e, ainda, que tenha um mnimo de conhecimento da
rea de segurana e de princpios organizacionais. Outras recomendaes abrangem os
cuidados metodolgicos em relao s entrevistas de grupo focado e das anlises
correlatas, alm do envolvimento e participao tanto dos operadores e entrevistados
quanto do grupo gestor na elaborao do plano de preveno.
Em resumo, o procedimento para a aplicao da sistemtica proposta, j com
as devidas melhorias incorporadas, conforme esquematizado na Figura 39, obedece
aos seguintes passos:
217
a) aval da direo da empresa;

b) preenchimento de um questionrio prvio para uma pr-avaliao da
empresa;
c) entrevista com o responsvel pelo Sistema de Segurana e solicitao de
alguns documentos;
d) diagnstico prvio do Sistema de Segurana e do processo de
investigao de acidentes para se deliberar sobre a aplicabilidade ou
no da sistemtica;
e) anlise das investigaes de acidentes e demais relatrios, por perodo
significativo, conforme particularidades da organizao;
f) delineamento de variveis dos acidentes, por meio de tratamento
estatstico descritivo;
g) estudo de possveis associaes e correlaes entre variveis delineadas;
h) realizao de entrevistas com grupo focado;
i) observao no participante;
j) triangulao de dados determinao dos erros ativos e das condies
latentes;
k) apresentao, para o grupo gerencial, dos resultados gerao de cenrio;
l) elaborao do Plano de Preveno Estratgico tcnica do
brainstorming.
Aps estas observaes, pertinentes ao modo de aplicao da sistemtica,

bem como das discusses dos resultados obtidos no estudo de caso, da avaliao e das
melhorias sugeridas, apresentam-se as concluses desta tese assunto a ser tratado no
prximo captulo.
6 CONCLUSES
Esta tese apresentou uma sistemtica para a elaborao de um plano de

preveno estratgico, a partir da identificao e classificao dos erros ativos e das
condies latentes, visando minimizar a ocorrncia de acidentes. Para a sua consecuo,
o pesquisador apoiou-se na percepo de que as organizaes podem aprender com os
acidentes e que estes no so decorrentes de comportamentos inapropriados dos
trabalhadores, mas consequncia de um contexto organizacional desfavorvel.
Considera-se que o objetivo geral da tese foi atingido, a partir da pesquisa terica acerca
do assunto e com os dados empricos obtidos pelo estudo de caso, alm da concretizao
dos objetivos especficos expostos na Introduo deste trabalho.
Para a apresentao da sistemtica, no primeiro captulo, realizou-se uma
breve contextualizao em relao aos acidentes e a contribuio do erro humano para
a ocorrncia destes, alm de mtodos investigativos e de preveno, os quais,
geralmente, so considerados superficiais e limitados. Dessa forma, justifica-se a
concepo de uma sistemtica visando elaborao de aes preventivas para as
falhas ativas e condies latentes, com o intuito de mitigar os acidentes numa
organizao.
Na sequncia, nos captulos dois e trs, foram apresentados os referenciais
tericos e metodolgicos, os quais forneceram suporte necessrio para a
fundamentao da sistemtica proposta. O captulo dois contemplou a reviso de
literatura, apresentando conceitos e definies acerca das teorias e modelos da causa
dos acidentes e da anlise do erro humano, alm de descrever o mtodo HFACS, as
tcnicas de preveno e anlise de risco, o que permitiu atender o primeiro objetivo
especfico do estudo. Este captulo permitiu, tambm, conceber que os acidentes so
fontes de informao para as organizaes e que so oriundos de erros ativos e,
principalmente, das condies latentes existentes, alm de identificar que as principais
limitaes do sistema HFACS so: a dependncia da qualidade dos relatrios, a
classificao binria e o excesso de inferncia estatstica. Compreendeu-se, tambm,
219
neste captulo, que as tcnicas de anlise de acidentes so dissociadas dos mtodos de

preveno (inclusive o HFACS) e que as mesmas, geralmente, enfatizam somente
aes centradas na segurana operacional, no abrangendo outros nveis de preveno.
O terceiro captulo apresentou a proposta da sistemtica, partindo do
pressuposto de que os acidentes advm da combinao dos erros ativos com as
condies latentes existentes na organizao e que, apesar de algumas limitaes, o
HFACS um instrumento vlido para determin-los. Entende-se que essas limitaes
podem ser superadas com a incorporao de mtodos qualitativos ao sistema. A
sistemtica apresentada foi concebida em dois mdulos: o de Investigao que visa
entender como a organizao conduz o processo de anlise dos acidentes e determinar
os principais erros ativos e as condies latentes; e o de Preveno que procura,
juntamente com a equipe gerencial da empresa, elaborar um plano de preveno
estratgico. Dessa forma, neste captulo, atendeu-se ao segundo objetivo especfico do
presente estudo.
O captulo quatro exps o estudo de caso realizado, apresentando os dados
coletados, as anlises realizadas e os resultados obtidos, tendo por base a estrutura e os
mtodos estabelecidos para a sistemtica proposta. O captulo contextualizou,
inicialmente, a empresa pesquisada, descrevendo as anlises realizadas, referentes aos
dados coletados nos documentos, especialmente nas Atas das reunies da Comisso
Interna de Preveno de Acidentes CIPA, nas entrevistas com grupos focados e na
observao in loco, explicitando-se, ainda, a anlise da triangulao dos dados, a qual
possibilitou determinar os erros ativos e as condies latentes na organizao. Com a
apresentao desses dados, entende-se que o terceiro e o quarto objetivo especfico
foram atingidos. Na sequncia do captulo, foram apresentadas as aes de preveno,
delineadas a partir do cenrio dos erros ativos e das condies latentes descritas,
elaboradas com a participao do grupo gerencial da empresa e de acordo com a
metodologia da sistemtica.
Salienta-se que, nesse captulo, confirmou-se que, geralmente, as aes
preventivas, aps um acidente, resumem-se em recomendaes pontuais, centradas no
220
indivduo, sendo que a sistemtica proposta procura estabelecer aes mais

abrangentes. Ressalta-se, ainda, que as tcnicas metodolgicas dessa fase (preveno)
so sugestivas, pois pode ocorrer que empresas que venham a se utilizar dessa
sistemtica j possuam procedimentos-padro para essa finalidade. No estudo de caso
apresentado, as tcnicas sugeridas foram bem aceitas e tiveram resultados satisfatrios,
contemplando, dessa forma, o quinto e ltimo objetivo especfico.
O quinto captulo promoveu a discusso dos resultados em relao ao
problema da pesquisa, fundamentao terico-emprica e metodologia proposta,
permitindo-se concluir que as principais limitaes do sistema HFACS podem ser
superadas com a incorporao de dados qualitativos, por meio da incluso de dados
dos quase-acidentes e comentrios recorrentes, de entrevistas com grupos focados e
observaes no local.
Com essas alteraes no HFACS, a sistemtica mostrou-se competente para
identificar, com mais detalhes e preciso, as falhas ativas e latentes na organizao.
Outro fator positivo foi a alterao na denominao de algumas categorias e
subcategorias, deixando-as mais neutras ao se evitar termos arraigados, referentes
dicotomia ato inseguro/condio insegura, e, tambm, ao se evitar termos
depreciativos ao funcionrio, contribuindo para o entendimento de que no se buscam
culpados ou falhas individuais, mas a compreenso mais ampla do processo. Na
discusso dos resultados, pde-se perceber, ainda, que as tcnicas sugeridas para o
Mdulo de Preveno foram adequadas, entendendo-se, no entanto, que mais
importante do que estas a participao ativa e comprometida do grupo gerencial na
busca de solues. Por fim, o captulo cinco discorreu sobre a avaliao da sistemtica,
realizada por meio de entrevistas, sendo que os entrevistados a aprovaram,
concebendo-a como uma tcnica vlida, estruturada, aplicvel e que auxiliar as
organizaes na preveno de acidentes.
A partir dessa breve apresentao e anlise dos captulos desta tese,
considera-se que os objetivos propostos (geral e especficos), neste trabalho, foram
221
contemplados, uma vez que foram apresentados e submetidos a um estudo de caso,

gerando uma sistemtica para a elaborao de um plano de preveno estratgico, a
partir da identificao e classificao dos erros ativos e das condies latentes.
No obstante ao atendimento dos objetivos propostos, o estudo mostrou
algumas lacunas na sistemtica proposta, as quais no foram devidamente estruturadas.
Uma dessas lacunas o fato de que no foram determinados, de forma efetiva, os
parmetros que definem se a sistemtica deve ou no ser aplicada na organizao,
deixando-os na subjetividade do avaliador. Ainda que, inicialmente, e no estudo de
caso, a avaliao buscou compreender se a empresa possua um sistema de segurana
estruturado e ativo e se possua procedimento padro para investigao e anlise de
acidentes, esses critrios possuem uma deciso subjetiva, necessitando-se estabelec-
los de forma mais apurada.
Outro parmetro no definido, neste trabalho, refere-se temporabilidade da
aplicao da sistemtica, ou seja, uma vez aplicada a sistemtica, questiona-se se
haveria e qual seria o perodo ideal ou necessrio para uma prxima aplicao. Alm
do tempo, h a necessidade de se apurar a varivel referente ao nmero de eventos,
sendo que a questo, neste caso, se existe um nmero adequado de eventos que deve
ser avaliado para a perfeita aplicao da sistemtica.
Por fim, entende-se que, apesar dessas limitaes, a sistemtica atendeu aos
propsitos de ser um processo de aprendizagem organizacional, por meio da
investigao dos acidentes, que possibilita o planejamento estratgico das aes de
preveno em todos os nveis da organizao, a partir da identificao e classificao
dos erros ativos e das condies latentes. Conclui-se, tambm, que a sistemtica
possibilita, por meio do cenrio das falhas ativas e latentes, visualizar setores, reas ou
filiais que necessitam intervenes na rea de segurana, auxiliando, dessa forma, este
setor da organizao, alm de permitir avaliar o desempenho do prprio sistema GSST
da empresa.
222
6.1 PROPOSTA DE TRABALHOS FUTUROS
Ao trmino deste estudo pode-se afirmar que muitos caminhos se apresentam

promissores para outras exploraes do tema apresentado, entretanto, todo trabalho
possui seus objetivos e delimitaes, sob o risco de perder seu foco ou demandar
muito tempo para finalizao.
No entanto, no desenvolvimento deste trabalho suscitaram questionamentos
e oportunidades de novos estudos, alguns listados abaixo:
a) avanar os estudos, explorando as limitaes e lacunas que foram
apresentadas da sistemtica, bem como as melhorias inseridas no item 5.2;
b) devido s caractersticas da pesquisa, no possvel a generalizao das
concluses obtidas, somente a transferibilidade para outros contextos,
possibilitando a comparao das semelhanas e das diferenas, e
permitindo que novos estudos possam ser capazes de ampliar as
interpretaes e contribuir no desenvolvimento da sistemtica;
c) realizar estudos comparativos entre as unidades da organizao
pesquisada, com o intuito de identificar as diferenas e semelhanas em
relao aos erros ativos e as condies latentes;
d) avanar os estudos numa determinada organizao ou segmento,
possibilitando gerar um banco de dados, tanto para o Mdulo de
Investigao como para o Mdulo de Preveno.
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WISNER, A. A inteligncia no trabalho. So Paulo: Fundacentro/Editora Unesp,

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WOODS, D. D.; JOHANNESEN, L. J.; COOK, R. I.; SARTER, N. B. Behind human

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YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 2. ed. Porto Alegre: Bookman,

2001. 205p.
APNDICES
234
APNDICE A QUESTIONRIO DE PR-ANLISE
IDENTIFICAO DA EMPRESA
Nome da empresa
Unidade Organizacional / Filial
( ) Ltda
( ) Sociedade Annima
( ) Sociedade Civil
Composio societria
( ) Autarquia Pblica
( ) Sociedade Mista
( ) Outra: ____________________
Tempo em atividade ou data de fundao

da empresa e/ou unidade
Classificao do setor (tipo e rea de

atuao de empresa)
Ex. Indstria Qumica
Principais produtos/servios
Estimativa de faturamento anual ou

mensal
Prprios: _____________
Nmero de funcionrios na empresa Terceirizados: _________
Total: ________________
Prprios: _____________
Nmero de funcionrios na Unidade
Terceirizados: _________
Organizacional / Filial
Total: ________________
( ) Segurana
( ) Limpeza
(..) Administrativo
Principais reas de utilizao de servios
( ) Produo/Servio
terceirizados.
( ) Projetos
( ) Manuteno
( ) Outros_________
( ) Ensino Fundamental
( ) Ensino Mdio
Nvel de escolaridade mdia dos
( ) Ensino Mdio Tcnico
funcionrios da unidade.
( ) Ensino Superior
( ) Outro:__________
235
SISTEMA DE SEGURANA
A empresa possui um Sistema de Gesto ( ) Sim

de Segurana? ( ) No
A empresa possui alguma certificao em

Sistema de Gesto de Segurana?
Qual(is)?
Existe uma Poltica de Segurana clara e ( ) Sim

conhecida na organizao? ( ) No
( ) Engenheiro de Segurana
( ) Mdico do Trabalho
( ) Tcnicos de Segurana
Qual o efetivo do Setor Segurana na ( ) Enfermeiro
Unidade. ( ) Tcnico de enfermagem
Obs.Informar o nmero de profissionais no
espao entre parnteses.
( ) Administrativos
( ) Estagirios tcnicos
( ) Estagirios administrativos
( ) Outros profissionais
(..) CIPA
Quais Comits internos existentes e (..) COERGO
atuantes na Unidade? ( ) Crculos de Segurana
(..) Outros:______________________
Existe uma poltica de treinamento escrita ( ) Sim

que seja aplicvel a todos os ( ) No
trabalhadores, incluindo os terceirizados. ( ) Somente para funcionrios prprios
Quais os principais indicadores

adotados/elaborados na rea de
segurana?
( ) Comunicao de Acidente de Trabalho

(..) Relatrio de Acidentes de Trabalho
Quais relatrios elaborados pelo Setor de
( ) Relatrio de Incidente Crtico IC
Segurana
( ) Relatrios de Indicadores
( ) Outros:______________________
Existe algum mtodo, tcnica ou

( ) Sim
procedimento especfico para tratar do
( ) No
erro humano na organizao?
O Setor de Segurana utiliza
( ) Sim
tcnicas/mtodos especificas para
( ) No
investigao e anlise dos acidentes?
236
O Setor de Segurana utiliza os

( ) Sim
resultados da investigao e anlise
( ) No
acidentes de forma sistemtica.
Existe algum mtodo, tcnica ou

procedimento especfico para elaborao ( ) Sim
de plano de preveno de acidente na ( ) No
organizao?
Existe procedimento padro referente

aos registros que devem ser guardados ( ) Sim
em relao a segurana e sade dos ( ) No
trabalhadores
OUTRAS INFORMAES
O Setor de Segurana participa no
( ) Sim
processo de recrutamento de novos
( ) No
funcionrios?
A organizao possui algum ( ) Sim
padro/programa/mtodo de Sistema de ( ) No
Gesto certificado ou no. Qual(is)_______________________________
Ex. ISO 9000 _____________________________________
( ) participa das reunies administrativas
estratgicas.
( ) possui integrao com demais setores
( ) o assunto segurana regularmente
discutido em reunies da administrao
( ) possui recursos financeiros prprios
( ) possui recursos humanos prprio
( ) possui instalaes adequadas
( ) o setor comumente solicitado para dar
sua opinio
A atuao e importncia do Setor de
( ) h participao na reviso peridica nos
Segurana na organizao compreendem
procedimentos padres em sintonia com
em:
outros grupos (engenharia, operaes,
manuteno, etc)
( ) o Setor s lembrado quando ocorre um
acidente
( ) possui o mesmo nvel de hierarquia de
outros setores.
( ) O compromisso da administrao superior
para com o setor de segurana evidente
( ) O setor s participa fornecendo relatrios
estatstico de acidentes
Descreva abaixo de forma sucinta o procedimento padro de investigao e anlise dos
acidentes na empresa, citando, quando for o caso, a metodologia, tcnicas ou ferramentas
utilizadas.
237
APNDICE B ROTEIRO DE QUESTES DE ENTREVISTA

GRUPO FOCADO
Entendimento do Processo
1) Quais principais macro-tarefas que vocs desenvolvem?
Entendimento das Tarefas
2) Alguma dificuldade nas atividades? Fisicamente / mentalmente? Tanto rotina como para
emergncia?
3) Seu trabalho montono? (sim /no) por qu?
4) Como vocs veem a carga de trabalho normal/excessiva ou inadequadas? Existe apoio de
outro pessoal disponvel quando necessrio?
5) Trabalham em dupla? O que cada um faz est bem definido? Como elas se relacionam
com as responsabilidades de equipe?
6) Vocs tm metas? E atingir as metas difcil ou fcil?
7) Sobre perigo e risco acidente de trabalho. Vocs acham que esto suficientemente
seguros? Onde h mais chance de ocorrer um acidente e porque, quais as principais
causas?
8) O que vocs entendem por erro humano?
9) Os trabalhadores recebem informaes suficientes para diagnosticar um novo problema?
Entendimento sobre os equipamentos
10) H equipamentos obsoletos que afetam os trabalhadores?

11) Como os projetistas ou outros tomadores de deciso (pode ser o tcnico) tomam
conhecimento dos problemas que vocs enfrentam? Existe procedimento?
Entendimento sobre os Procedimentos
12) Um conjunto completo e atual de procedimentos est disponvel para o uso dos
trabalhadores? Em que local? Como mantido? Vocs lem?
13) Como so esses procedimentos So fceis de entender? utilizado um formato passo a
passo? Diagramas, fotografias, desenhos, etc., so utilizados?
14) Vocs ajudam a analisar/revisar os procedimentos? Com que frequncia?
15) As prticas dos trabalhadores sempre obedecem aos procedimentos escritos? Como essas
diferenas so detectadas e resolvidas?
16) possvel que erros conhecidos permaneam sem correo?
17) Comunicao: Como a comunicao entre os eletricistas e entre outros setores? Existem
problemas?
18) Existem procedimentos claros durante emergncias para comunicao entre os
trabalhadores e o pessoal de resposta de emergncia, administrao
19) Os trabalhadores so encorajados a pedir assistncia aos supervisores? Os trabalhadores
sabem quando procurar assistncia? Os trabalhadores so penalizados por paradas
desnecessrias quando eles realmente acreditam existir uma emergncia?
20) Existe superviso adequada dos trabalhadores? Como os supervisores interagem com os
trabalhadores? Qual o papel e orientao do supervisor na deteco e correo dos erros
humanos?
238
21) Como so resolvidos os problemas com fadiga de trabalhadores? Existe um plano para
rodzio dos trabalhadores durante emergncias prolongadas?
22) O ambiente de trabalho (temperatura, rudo, iluminao, etc.) afeta muito o trabalho?
Como isso solucionado?
23) As ferramentas corretas esto sempre disponveis e so utilizadas quando necessrio?
24) Como o procedimento para fornecimento, superviso, substituio e utilizao do uso
de equipamentos de segurana individual e coletivo? O procedimento adequado?
Garante a utilizao dos equipamentos? Os trabalhadores entendem e apiam?
Entendimento sobre os Treinamentos
25) Como so identificadas as necessidades de treinamento e retreinamentos?

26) Que treinamento oferecido a trabalhadores que estejam trocando atribuies ou
assumindo responsabilidades adicionais? Principalmente em superviso? Tem
treinamento de relao interpessoal?
27) Como avaliada a efetividade do treinamento? Somente trabalhadores treinados e
qualificados so designados para determinadas tarefas?
Entendimento sobre o Sistema de Segurana
28) Existe um mecanismo formal para corrigir deficincias de segurana (ergonomia)

identificadas pelo trabalhador? Vocs usam o caa-risco? e o relato de quase-acidente,
quem no da CIPA.
29) CIPA Quem cipeiro e quem j foi? Como so escolhidos seus membros?
30) Existe algum sistema de recompensa e/ou punio vinculado ao desempenho da
segurana? Como funciona?
31) Existe algum mecanismo para envolver os trabalhadores na Gesto da segurana?
32) Qual procedimento adotado em caso de acidente? Em sua opinio, as investigaes so
profundas o suficiente para identificar as causas essenciais?
33) Os resultados da anlise dos acidentes so divulgados? Como e para quem?
34) Existe algum procedimento padro para estabelecer aes de preveno de acidentes?
Como funciona?
Entendimento sobre a Poltica de Segurana
35) O compromisso da administrao superior para com a sade e segurana do trabalhador

claro? Os trabalhadores compreendem estas polticas, e eles esto convencidos da
sinceridade da administrao superior?
36) Os supervisores e trabalhadores acreditam que a segurana tem uma posio mais elevada
(ou pelo menos igual) que outros objetivos dentro da organizao? Como a empresa
promove uma abordagem de segurana em primeiro lugar?
37) Os trabalhadores so encorajados a discutir erros humanos potenciais e quase erros com
os seus supervisores?
38) Os supervisores so treinados e encorajados a identificar situaes de erro provvel,
comportamentos inseguros e problemas pessoas que possam afetar de maneira adversa o
desempenho de um trabalhador? Que aes so empreendidas se um problema
identificado?
239
APNDICE C ROTEIRO DE QUESTES DE ENTREVISTA
AVALIAO
1) Como voc acha que a empresa v e pensa na questo da Segurana
2) Esta tese de doutorado prope uma Sistemtica de Avaliao de erros ativos e condies
latentes e elaborao de aes preventivas estratgicas com intuito de melhorar o Sistema de
Segurana da empresa, onde:
Erro ativo Algo que saiu errado por ao ou omisso do operador
Condies Latentes -
Sobre estas definies gostaria de questionar algo?
3) Considerando essas definies e o referencial terico a proposta da Sistemtica de

Avaliao de Erros ativos e Condies Latentes e elaborao de Aes Preventivas
Estratgicas foi desenvolvida e possui as seguintes etapas:
a. Aval da direo da empresa.
b. Preenchimento de um questionrio prvio para uma pr-avaliao da empresa
c. Entrevista com o responsvel pelo Sistema de Segurana e solicitao de documentos.
d. Diagnstico prvio do Sistema de Segurana e do processo de investigao de
acidentes
e. Anlise das investigaes de acidentes e demais relatrios
f. Delineamento de variveis por meio de tratamento estatstico
g. Realizao de entrevistas com grupo focado
h. Observao no participante
i. Triangulao de dados determinao dos erros ativos e das condies latentes
j. Apresentao para o grupo gerencial dos resultados Elaborao de aes preventivas
4) O que voc acha desta proposta, seria aplicvel em uma empresa? Seria til?
5) Seria vivel? Quais as dificuldades que imagina enfrentar para aplicar essa proposta?
6) Voc acha que a direo da empresa gostaria ou permitiria este tipo de estudo?
7) Quais as vantagens e desvantagens de um instrumento como este:
8) Que tipo de empresa, na sua opinio, faria bom uso desta sistemtica?
9) Gostaria de fazer alguma sugesto de alterao?
Outros comentrios

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PAULO APELLES CAMBOIM DE OLIVEIRA

PROPOSTA DE SISTEMTICA PARA

PROPOSTA DE SISTEMTICA PARA PREVENO DE

Tese submetida ao Programa de Ps-

Professor Orientador: Dr. Fernando

PROPOSTA DE SISTEMTICA PARA PREVENO DE ACIDENTES A

Professor Antnio Augusto de Paula Xavier, Dr. (PPGEP/UTFPR)

Professor Jlio Carlos de Souza van der Linden, Dr. (PGDESING/UFRGS)

Professor Michel Jos Anzanello, Dr. (PPGEP/ UFRGS)

O autor agradece as pessoas e as instituies que colaboraram para a

Palavras-Chave: Investigao de acidentes, erro ativo e condies latentes, sistemtica

FIGURA 1 ETAPAS DO ESTUDO ................................................................................................... 25

QUADRO 1 CARACTERIZAO E ABORDAGENS ADOTADAS NO ESTUDO ..................... 25

TABELA 1 ABRANGNCIA DOS SERVIOS PRESTADOS PELO DSMFBL ......................... 132

AAE Anlise de rvore de Eventos

As exigncias de um mercado cada vez mais competitivo, a busca pelo

acidentes, supostamente causados pelo ser humano. As mais antigas consideram os

estratgicas, elaborao de projeto, treinamento, planejamento e outros. Os acidentes

contexto organizacional desfavorvel, como sugerido por Hollnagel (2004), Reason

1.1 QUESTES E OBJETIVOS DA PESQUISA

1.1.1 Questes da Pesquisa

Com base no contexto apresentado surgem as seguintes questes para

1.1.2 Objetivo Geral

O objetivo geral deste trabalho conceber uma sistemtica para a elaborao

1.1.3 Objetivos Especficos

Os objetivos especficos deste trabalho so os seguintes:

d) delinear os erros ativos e as condies latentes, contextualizando-os nos

Os estudos voltados aos acidentes no acontecem no mesmo instante em que

aes preventivas estratgicas em relao aos fatores humanos com o envolvimento do

1.3 MTODO DA PESQUISA

O estudo trata-se de uma pesquisa original, conforme sua anlise e

Define-se, ainda, o estudo como predominantemente qualitativo, no qual,

TIPO DE ESTUDO DESCRITIVO

Quadro 1 Caracterizao e abordagens adotadas no estudo

O estudo contempla cinco etapas: reviso bibliogrfica, proposta da

Figura 1 Etapas do estudo

A reviso de literatura teve a finalidade de estabelecer um referencial terico

A sistemtica proposta, inicialmente genrica, deve proporcionar adaptaes

1.4 DELIMITAES DO ESTUDO

Partindo-se do princpio que todo estudo cientfico possui suas delimitaes,

predominante na Instituio. Salienta-se que o pesquisador, para reduzir as

1.5 ESTRUTURA DO TRABALHO

Este captulo apresenta o referencial terico utilizado como base para a

2.1 CONSIDERAES SOBRE ACIDENTES

Segundo Sanders e McCormick (1993), no h consenso nas definies de

A repercusso dos acidentes em segmentos menos complexos, apesar de

J a Norma Brasileira NB-18 (ABNT, 1975) descreve acidente de trabalho

Saurin (2002, p. 13) comenta sobre as limitaes da definio da NB18 e

2.2 TEORIAS CAUSAIS DO ACIDENTE

As teorias causais assumem um papel importante, na medida em que a adoo

A primeira teoria a ser apresentada a teoria da propenso ao acidente, a

psicanaltica apega-se ao subconsciente para explicar o acidente como um ato de

2.2.1 Modelos Causais de Acidentes

Iida (1990), ao afirmar que os acidentes resultam da interao inadequada

principais teorias desenvolvidas com o intuito de orientar a anlise de acidentes,

No modelo epidemiolgico, os acidentes so descritos como anlogos a uma

(sequencial, epidemiolgico e sistmico) acima descrito, Hollnagel (2003) indica uma

2.3 ANLISE DO ERRO HUMANO

Quadro 2 Estudos do erro humano como causadores de acidentes em indstrias petroqumicas

Preocupados com esse panorama e com intuito de melhorar o desempenho na

comportamento correto, sendo que, quando ocorre uma falha, a responsabilidade e a

A segunda perspectiva apresentada no guia do AICHE (1994) considera as

busca-se a eficincia adaptando os equipamentos e as atividades ao trabalhador, com o