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REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Version: xx

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Informacin General

Actividad que realizaba: Fecha del Evento

Lugar del Evento Hora del Evento

Reportado por (Opcional): Cargo

Descripcin del evento:

Sugerencias al evento:

(foto)

Clasificacin del evento (Marque con X)

Casiaccidente: Potencial de Riesgo

Condicin Insegura: Alto:

Acto Inseguro: Medio:

impacto ambiental Bajo:

Cierre del Evento
Responsable: Fecha Cierre

Requiere o no accion? : SI NO N:

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