SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SUSPENSIN AL TRABAJADOR SUSPENSIN AL TRABAJADOR

OBRA: OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO: AREA:

PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS

EMPRESA: EMPRESA:

FECHA HORA FECHA HORA

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.

AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA:

MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR

*Segn Reglamento de obra *Segn Reglamento de obra

Ing Responsable Ing Responsable

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

Ing Responsable Ing Responsable

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA (de la empresa) Supervisor SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

Jefe SSOMA (de la empresa) Jefe SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
NAL Y MEDIO AMBIENTE

OR

TERCEROS

HRS.

ARACION DEFINITIVA DE OBRA:

FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA

FIRMA