KEMENTERIAN KESEHATAN RI Logo

institusi
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT....................

FORM EVALUASI
KREDENSIAL TENAGA ATLM
TAHUN .......

Nama
NIP / NIK
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal Evaluasi

OBYEKTIFITAS RELEVANSI
NO KOMPETENSI LAMA BARU RELEVAN TIDAK
RELEVAN
1 Pendidikan
2 Jabatan
3 Unit Kerja
4 Kesehatan
5 Pengembangan SDM / Pelatihan
6 Lokasi tempat kerja
7 Tahun terbit SPKK
Keterangan : kolom relevansi beri tanda centrang ( ) sesuai penilaian

Kesimpulan
Evaluasi : ..............................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Klaten, ........,..................2016

Ketua Staf
Panitia Adhoc Yang di nilai

(......................................) (......................................)

Ketua Tim Kredensial

Tenaga Kesehatan Lainnya

......................................