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REGION DE FRANCHE-COMTE
INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE
Etablissement daccueil
Les pathologies rencontres dans les diffrents services concernent les domaines de la
traumatologie, griatrie, neurologie, cardiologie, pneumologie et ranimation. La
rhumatologie (lombalgie, cervicalgie) et la rducation vestibulaire constituent la majorit des
champs cliniques rencontrs en consultation externe. En effet, le plateau technique est
compos dune salle ddie aux pathologies vestibulaires.
Je remercie les 10 patients pour leur participation et leur implication dans llaboration de
mon Travail de Fin dEtudes.
Je remercie toute lquipe du Centre Hospitalier de Montbliard pour son soutien, notamment
Marie, Eric GARCIA, Calogera DOVICO, Jean-Pierre CHAUSSON sans qui cette initiation
la recherche naurait pas vu le jour.
Je remercie tout particulirement Ccile LE MOTEUX qui ma fait partager son exprience
avec pdagogie. Par lintrt port mon travail, elle a su me redonner confiance dans les
moments de doutes et maccompagner jusquau bout dans ce projet qui me tenait tant cur.
Je remercie mes proches, notamment mes parents et mon frre pour leur implication
permanente dans ce mmoire, leur patience et leur prcieux soutien durant toutes mes annes
dtudes. Je remercie mes amis Lucas, Pierre-Yves, Clment et Marion.
MERCI
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION...1
4. ANALYSE ET DISCUSSION.23
4.2. Discussion..27
4.2.1. Commentaires sur ltude.27
4.2.2. Interrogations suscites et difficults rencontres28
5. CONCLUSION30
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1. INTRODUCTION
Dans un premier temps, mes recherches mont conduit raliser une revue
bibliographique pralable dfinissant la douleur et ses mcanismes inhibiteurs afin
dexpliquer la mthode Ddolor. Cette partie dcrit les causes et le traitement
kinsithrapique de la cervicalgie chronique. Dans la partie suivante nous exposons le
contexte de linitiation la recherche, lhypothse mise ainsi que la mthodologie que nous
avons utilise. Les rsultats y seront aussi prsents. Enfin, dans la dernire partie, nous
analysons les rsultats en essayant dapporter des conclusions.
2. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE PREALABLE
La nociception, la douleur et la souffrance sont trois entits lies mais distinctes quil
est important de dfinir. La nociception se dfinit comme lactivit chimio-lectrique des
voies priphriques de la douleur avant quelle ne soit traite par les centres suprieurs [5,
p.66]. Cest un processus physiologique reprsent par lactivit nerveuse suite une lsion
tissulaire. La douleur est la perception de la nociception [6, p.8].
La composante sensori-discriminative
Les processus cognitifs sont susceptibles de moduler la douleur. Ils sont bass sur la
mmorisation, le rappel des expriences passes et les croyances inexactes. La distorsion de la
pense sur soi et lavenir sont obtenus par des expriences antrieures mmorises. Ainsi, les
penses ngatives voire un certain catastrophisme peuvent engendrer la peur et tre lorigine
de comportements dvitement [10].
La composante comportementale
Enfin, ces diffrentes dimensions sont influences par des facteurs environnementaux,
socio-familliaux, professionnels et culturels. De part ces explications, nous comprenons que la
douleur est propre chaque individu et le vcu de celle-ci est important prendre en
considration.
La douleur par excs de nociception est cause par la stimulation directe des
nocicepteurs priphriques. Elle est lie un processus inflammatoire ou une lsion
tissulaire mcanique. Elle est somatique ou viscrale selon la localisation des rcepteurs la
douleur (nocicepteurs). La douleur somatique est lie aux nocicepteurs situs dans la peau, les
muscles, les ligaments et les articulations. Les nocicepteurs situs dans les viscres, le
pritoine et la cavit pleurale entranent une douleur viscrale.
La douleur neuropathique est cause par une lsion du systme nerveux central ou
priphrique. Elle est souvent associe des troubles de sensibilits (paresthsies ou
dysesthsies). Des troubles moteurs peuvent accompagner ces manifestations.
La douleur psychogne est trs rare. Il est important de prciser que la douleur
chronique non explique ne doit pas tre associe une douleur psychogne. Cependant,
une douleur aigu rpond prfrentiellement une origine nociceptive et/ou neuropathique
stricte et les facteurs psychosociaux contribuent de faon beaucoup plus grande dans la
chronicit de la douleur.
La douleur est qualifie de aigu lorsque celle-ci est passagre, demeurant de quelques
minutes quelques semaines. Elle est considre comme vitale et protectrice. En effet, cest
un signal dalarme indispensable la survie de lHomme. Lintensit de celle-ci est
proportionnelle au signal nociceptif. Dorigine souvent unifactorielle, son traitement curatif
ou prventif se limite souvent la cause lorsque celle-ci est identifie [9].
Par convention, ladjectif chronique qualifie la douleur lorsque celle-ci persiste au-
del du dlai habituel de cicatrisation, cest--dire 3 mois. La notion temporelle parat
insuffisante. Le concept de syndrome de douleur chronique est alors expliqu dans les
recommandations de la Haute Autorit de Sant. Ce syndrome qualifi de
multidimensionnel se caractrise alors par une persistance ou rcurrence de la douleur.
Une dtrioration [] des capacits fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses
activits de la vie journalire [7, p.7] sy ajoute. Il est associ des manifestations
psychosomatiques comme la dpression, contrairement la douleur aigu plutt anxiogne.
Cette douleur perd son caractre vital, son sens et devient destructrice. Des difficults
dadaptation aux diffrentes situations de vie apparaissent couramment chez un patient
douloureux chronique [9].
Remarquons que les douleurs chroniques non malignes sont distinctes des douleurs
chroniques volutives malignes [6].
Les rcepteurs sensibles aux stimulations nocives sont appels nocicepteurs . Les
nocicepteurs sont sensibles des stimuli diffrents selon leur classe. Ils transmettent linflux
douloureux deux catgories de fibres :
Linflux nociceptif, aprs avoir emprunt le nerf priphrique se dirige vers le nerf
spinal. Le neurone primaire met un axone qui se poursuit dans la racine dorsale. Les fibres
ont une projection mtamrique.
Au niveau spinal, il existe une convergence des messages provenant des fibres
affrentes. Ainsi, une structure lse peut tre mal perue comme provenant dune autre
rgion (la zone lsionnelle et la zone douloureuse tant innerves par deux nerfs diffrents).
Cest une des explications avances pour justifier les douleurs dites projetes ou rfres.
Lexemple le plus cit est la douleur ressentie dans le bras gauche au moment de linfarctus
du myocarde.
Dune part, le systme latral (la voie rapide), compos du faisceau no-spino-
thalamique, se projette dans le thalamus spcifique. A ce niveau, il fait synapse avec le 3me
neurone de la voie nociceptive qui se projette dans le cortex parital somesthsique. Il sagit
dune voie conduction rapide responsable dune sensation consciente de la douleur aigu et
dote dune capacit danalyse qualitative de la stimulation (nature, dure, intensit,
topographie). Elle est ainsi responsable de laspect sensori-discriminatif de la nociception.
Dautre part, le systme mdian (la voie lente), compos du faisceau palo-spino-
thalamique, transmet le message douloureux vers la formation rticulaire du tronc crbral et
vers le thalamus non spcifique. A ce niveau, il fait synapse avec le 3me neurone qui va
diffuser linformation nociceptive de nombreuses rgions crbrales, notamment vers le
cortex frontal et vers diverses structures du systme limbique. Le message transmis par ce
systme nest pas discriminatif (douleur globale et durable). Cette voie de conduction met en
jeu des comportements de dfense et est lorigine des composantes affectives, motionnelles
et cognitives de la sensation douloureuse.
Une douleur persvrante na pas uniquement comme origine une persistance des
affrences nociceptives. En effet, au bout de quelques minutes aprs le dbut dune lsion
tissulaire causant une douleur, des changements neurochimiques et structurels des voies de la
douleur commencent se manifester. Ce sont les phnomnes de sensibilisation et de
plasticit neuronale. Ces phnomnes sont coupls laspect affectif et cognitif, induisant une
chronicit et une augmentation potentielle des douleurs (phnomne dallodynie et
dhyperesthsie) [6].
2.4.1. Gnralits
Les sources de douleur peuvent tre multiples. Les douleurs somatiques sont lies
une structure anatomique innerve (peau, muscles, ligaments et capsules, disques
intervertbraux, facettes articulaires et dure mre). Elles sont diffrencier des douleurs
somatiques rfres ou projetes que nous avons expliques en amont, trs frquentes dans les
atteintes rachidiennes. Il est important de diffrencier celles-ci des douleurs radiculaires, lies
une compression ou lsion dun nerf. Plusieurs sources de douleurs sont intriques chez un
cervicalgique chronique. Un examen complet (postural entre autres), travers une approche
globale du patient, permet de les diffrencier [22].
Bien que la prvalence de la cervicalgie chronique soit forte, peu de recherches se sont
penches sur lexplication des causes [3]. Cependant, la douleur cervicale spcifique est
diffrencier de la douleur cervicale non spcifique ou commune. En effet, les cervicalgies
post-traumatiques constituent la part la plus importante des cervicalgies spcifiques et le taux
de passage la chronicit est lev. Le traumatisme le plus classique est le whiplash (ou flau
cervical). Il sagit dun choc brutal arrire provoquant un va-et-vient de la tte dabord en
extension puis en flexion. Il est frquemment rencontr dans les accidents de voiture. Dautres
types de traumatismes peuvent se rencontrer lors dune chute ou lors de mouvements
brusques. Le processus arthrosique sinstallant au niveau des articulations cervicales peut tre
lobjet de douleurs persistantes [2].
Cependant, dans la plupart des cas, la douleur nest pas attribue une pathologie bien
spcifique. Nous parlons ainsi de cervicalgie non spcifique . LAssociation Internationale
pour lEtude de la Douleur parle de douleur rachidienne cervicale dorigine inconnue .
Aucune cause nest apparente, elle peut tre brutale ou progressive. En terme anatomique, les
sources principales de douleur sont les disques, la peau, les muscles et les articulations du
rachis [2]. Cliniquement, cest une cervicalgie permanente dhoraire mcanique, localise ou
bilatrale. La douleur est donc cervicale avec des irradiations frquentes vers la rgion
occipitale ou vers la rgion scapulaire. Les cervicalgies non-spcifiques incluent les tensions
musculaires douloureuses dorigine posturale, les points musculaires gchettes de TRAVELL
et SIMON, les drangements intervertbraux mineurs de MAIGNE, les fissures discales etc.
Comme nous lavons nonc en amont, les facteurs psychoaffectifs sont mis en cause dans la
persistance des douleurs [22] [23].
Cette technique manuelle consiste lapplication dune pression sur une zone ou un
point douloureux. Le dispositif mdical Ddolor (fig.2) peut suppler la main en permettant
dexercer une pression externe et locale sur les tissus cutans et sous-cutans [12]. Cette
technique a t mise au point par le kinsithrapeute Alain MEUNIER.
Dautre part, lcartement maximal des doigts mcaniques est de 140mm (fig. 3), et la
profondeur dapplication de la pression est de 70mm maximum. La pression intra tissulaire
rsultante est indique en continu sur un cran digital (fig. 4). Lapplication de cette pression
externe est associe et intgre une approche psychosomatique du traitement de la douleur.
Celle-ci repose sur un effort de verbalisation pour le patient qui est notamment orient sur la
localisation de la douleur et sur le ressenti associ la pression exerce par le dispositif
mdical.
Les effets du Ddolor restent hypothtiques. Des recherches cliniques prsentes par
la suite ont pu montrer lefficacit de ce dispositif. Les docteurs ROCHETTE et THEUREL et
le professeur VAN HOECKE ont synthtis en quatre points les mcanismes dactions de la
mthode Ddolor. Il est important de faire la part entre laction mcanique et locale exerce
sur les tissus, laction hypo-algsique exerce sur le systme nerveux priphrique et centrale
et lapproche cognitivo-comportementale.
Lors de dermalgie et de myalgie, la structure du tissu est modifie et il existe une
hyperscrtion de substance fondamentale et une accumulation de mdiateurs
chimiques. Une pression centre sur la zone douloureuse permettrait de rorganiser la
structure du tissu, de mobiliser les diffrents plans tissulaires et de dcongestionner la
zone douloureuse.
Le Contrle Inhibiteur Diffus induit par des stimulations Nocives (CIDN) serait
stimul condition dexercer une pression dintensit leve, ressentie par le sujet
comme douloureuse ou au seuil de douleur. Ce mcanisme nerveux supra-spinal hypo-
algsique serait induit par un stress distant de la zone douloureuse.
Les indications sont multiples, notamment pour toutes les pathologies chroniques non
cancreuses de lappareil locomoteur. De plus, son utilit se rvle intressante pour lever
ladhrence des cicatrices. Concernant la rgion cervico-scapulaire, de nombreux muscles
sont accessibles par ce dispositif : llvateur de la scapula, les splnius, semi-pineux de la
tte et du cou, le trapze suprieur etc. [26] [27].
3.1.Contexte de ltude
Lobjectif de ltude est donc de prouver lefficacit du dispositif Ddolor chez des
patients atteints de douleurs cervicales rebelles. Si lhypothse est valide dans les conditions
de lexprience, nous dduirons ainsi un nombre de sances type chez les patients atteints de
cervicalgies chroniques traits par Ddolorthrapie.
Certains patients, prsentant un des critres suivants, ne sont pas accepts dans
ltude :
Une pathologie propre de lpaule (type capsulite) dont la douleur pourrait irradier
dans la nuque.
Une pathologie infectieuse ou cancreuse pour viter toute propagation.
Une atteinte neurologique centrale type hmiplgie ou sclrose en plaques pour
exclure les atteintes musculaires dont lorigine est centrale (spasticit par
exemple).
Une atteinte neurologique priphrique avec une radiculalgie prdominante
accompagne ou non dun dficit moteur.
Une rachialgie totale puisque nous nous centrons sur la rgion cervico-scapulaire.
Une fracture dans une rgion du tronc (thorax, ceinture scapulaire et pelvienne,
rachis) pour viter toute complication due la pression.
Une hypersensibilit ne permettant pas dexercer une pression sur la peau.
Les patients dont les mdecins prsumaient quils recherchaient des bnfices
secondaires nont pas t accepts dans ltude. En effet, cela aurait pu compromettre toute
volution positive. Enfin, les patients prsentant des douleurs strictement psychognes ou une
pathologie psychiatrique ont t exclus de ltude.
1er Le patient choisit la zone douloureuse la plus drangeante (fig.5). Il pose le doigt
temps dessus (3 zones peuvent tre traites par sance).
Le kinsithrapeute pose le doigt au mme endroit et demande laccord au patient. Il
2me
forme ensuite le pli de peau (de la superficie la profondeur) et doit retrouver la
temps
douleur dans le pli de peau.
Avec la main, presser le pli de peau la bonne profondeur pour recrer laffrence
3me
douloureuse ab-ractive (fig.6). En effet, le patient doit dire stop avant de ragir.
temps
La douleur doit donc tre prsente mais non drangeante, non gnante, agrable .
Quand le patient est duqu et quand la main ne suffit plus, le kinsithrapeute
4me
prsente le Ddolor en lui donnant du sens (explication des qualits de
temps
linstrument).
Seulement si le patient na pas peur et avec son accord, le praticien forme le pli
lidentique du pli manuel et exerce une pression extrmement lente pour gnrer la
confiance entre le praticien et le patient, qui est le premier objectif de la premire
5me
sance (fig.7).
temps
Il faut laisser la pression le plus longtemps possible en augmentant peu peu la
pression, en fonction de la dcongestion des tissus et du soulagement crant ainsi
lanalgsie thrapeutique.
me
6 Quand laugmentation de la pression nest plus possible, proposer la mobilisation des
temps tissus : translation longitudinale et horizontale, rotation (fig.8).
Quand plus rien nest possible (maintien, mobilisation, augmentation de la pression)
et que le patient nomme plus aucun intrt rester dans cette situation, le praticien
7me
ouvre les doigts du Ddolor (fig.9). Avant de relcher la pression, le
temps
kinsithrapeute demande au patient de se centrer sur la zone traite, afin quil
verbalise son ressenti aprs le relchement.
8me Elle consiste la verbalisation. Le patient constate un changement dans la perception
temps de la zone traite ds que celle-ci nest plus soumise la pression.
Enfin, les patients ont t incits tenir un agenda pour connatre lvolution de la
douleur au cours de la journe aprs la sance. Le patient doit indiquer sur cet agenda toute
auto-mdication ou changement thrapeutique qui pourraient influencer les rsultats.
Le consentement clair du patient doit tre obtenu avant de toucher le patient et aprs
lui avoir expliqu ce que nous lui proposons comme solution thrapeutique.
Nous ralisons une mesure laide de lEchelle Visuelle Analogique au dbut et en fin
de chaque sance afin dobtenir un feed-back sur leffet de la sance. Cela permet de se
rendre compte du changement immdiat pour le thrapeute et le patient,.
Puis la sance se schmatise en 8 temps (tab. I). Au dbut, nous ralisons le processus
avec ma main puis avec laccord du patient, les prochaines sances pourront se raliser
uniquement avec le dispositif Ddolor. Schmatiquement, lors dune sance, la verbalisation
doit tre ralise trois reprises :
En deuxime lieu, elle passe par leffort rel de dire stop avant que la douleur soit
ractive. Le patient doit tre acteur travers cette thrapie passive. Cette ractivit se
peroit par des attitudes soudaines comme llvation brutale des deux paules ou une
crispation de la bouche. Le ae sortant involontairement de la bouche du patient est
synonyme aussi de douleur ractive. La douleur matrise et dose par le patient est
essentielle dun point de vue thique. Cest la base du contrat entre le patient et le
Etapes principales dune sance de Ddolorthrapie applique sur le trapze suprieur
Figure 5
er
1 temps : le choix de la
zone douloureuse
Figure 6
me
3 temps : formation du pli de peau
par la main du praticien
Figure 7
5me temps : formation du pli de peau
par le processus Ddolor
Figure 8
me
6 temps : mobilisation en rotation
des tissus
Figure 9
7me temps : ouverture des doigts
du Ddolor
kinsithrapeute. Comme pour le traitement des phobies, le patient est confront sa douleur
pour quil la vive dans un tat de relaxation. A travers cet apprentissage de gestion du stress
(de la douleur), cela lui permettrait de sortir de son comportement de peur/vitement.
Les positions ont t choisies pour avoir le maximum de relchement des tissus mous
du rachis cervical. Les 4 principales positions utilises lors des sancessont :
Le procubitus avec un repose tte adapt afin davoir le visage libre. Il permet de
faciliter lutilisation du dispositif, le relchement global du patient ainsi quune grande
surface dabord.
Le latro-cubitus avec un coussin sous la tte permettant un relchement musculaire
supra-latral.
La position assise face une table de massage, avec le front qui repose sur un coussin
et les bras poss de chaque ct. Cette position entrane une moindre dtente chez le
sujet.
La position assise, lavant-bras reposant sur la table situe la perpendiculaire, permet
un relchement relatif du trapze suprieur.
A chaque sance, nous mettons en place lEchelle Visuelle Analogique. De plus, lors
de lvaluation initiale et finale nous utilisons 3 auto-questionnaires concernant les capacits
fonctionnelles cervicales, ltat motionnel, et un auto questionnaire multidimensionnel pour
conclure.
3.3.3.1. Lintensit de la douleur [8]
Nous prsentons lEVA en dbut et en fin de chaque sance. Cette mesure permet
dapprcier le changement immdiat de la douleur ressentie aprs la sance. Ce changement
peut tre positif (soulagement), ngatif (aggravation) ou nul. Dans le cas dune aggravation, si
celle-ci perdure au-del de la deuxime sance, le traitement est interrompu. Si la non douleur
est atteinte, et que celle-ci perdure jusqu la sance suivante, nous ralisons un bilan final
comprenant lvaluation des capacits fonctionnelles, le retentissement motionnel et le
questionnaire multidimensionnel.
Actuellement, il ny a pas de consensus sur le meilleur outil pouvant tre propos. Ils
prsentent tous un niveau lev de fiabilit. Les deux premiers cits sont les plus utiliss.
Cependant, aprs lecture des diffrents items, nous remarquons que le NPDS a une approche
beaucoup plus globale du patient (items spcifiquement consacrs ltat motionnel par
exemple).
Nous cherchons une chelle mesurant principalement la fonction et la douleur
cervicales. Afin dviter les redondances avec dautres questionnaires, notre choix se porte
alors sur lIndice dIncapacit Cervicale (NDI). Elle est semi-quantitative et prsente un
temps de passation plus court compar au NPDS. Cette chelle comprend 10 items avec 6
degrs de rponses (allant de 0 5 points). Le score est obtenu en additionnant les points et en
les multipliant par 2. En consquence, nous obtenons un pourcentage dincapacit cervicale.
Le docteur VERNON classe les personnes selon le pourcentage dincapacit obtenu ce
questionnaire [29]. Ainsi, il dtermine 5 seuils allant de lincapacit nulle lincapacit
complte (Annexe VI).
Nous ralisons des pourcentages et des carts types pour chacun des
questionnaires (arrondis lunit). Concernant lEVA, nous ajoutons ces calculs le nombre
de points que chaque patient a perdu lors de la prise en charge et nous ralisons de mme une
moyenne et un cart type. Enfin, nous ralisons un test de comparaison de moyenne, le test de
Student par paire. Ce test se rvle significatif si p est infrieur 0,05.
Les rsultats obtenus sont significatifs pour tous les critres dvaluation (tab. II).
Lors du bilan initial, lintensit douloureuse moyenne sur lEVA est de 6,7 points
1,6. Entre lvaluation initiale et finale, nous constatons une diminution de 5,3 points 2,2.
Ainsi, les rsultats rvlent une diminution moyenne de lintensit de la douleur de 80 %.
Concernant leffet dune sance, les rsultats sont variables dune personne lautre et
dune sance lautre, allant dune absence de soulagement la disparition complte de la
douleur.
9
4 Dbut
3 Fin
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient
50
45
Incapacit fonctionnelle (%)
40
35
30
25
Dbut
20
Fin
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient
18
16
14
Score d'anxit
12
10
8 Dbut
6 Fin
4
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient
Le questionnaire HAD est rempli par tous les patients afin dapprcier leur niveau
danxit et de dpression avant et aprs la prise en charge. Rappelons que des valeurs seuils
sont dtermines par le questionnaire HAD pour lanxit et la dpression. Ainsi, absence
de cas , cas douteux ou cas certain sont les 3 degrs danxit ou de dpression dans
lesquels peuvent se situer les patients.
Concernant lanxit (fig. 13), 4 cas prsentent une anxit douteuse et 6 cas une
anxit certaine. Nous quantifions une diminution moyenne de 18 %. 3 patients ne prsentent
aucune variation entre le bilan initial et le bilan final. De plus, un patient montre une
aggravation de 22 %. Au bilan final, nous notons 3 patients avec une absence danxit, 4 une
anxit douteuse et 3 une anxit certaine.
12
10
Score de dpression
8
6
Dbut
4 Fin
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient
60
50
Score biopsychosocial
40
30
Dbut
Fin
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Patient
Rappelons dabord que nous fixons 10 le nombre maximum de sances. Dautre part,
nous arrtons les sances si la non douleur est atteinte et que celle-ci perdure jusqu la sance
suivante. Nous remarquons que 4 patients ont suivi cette prise en charge jusquau terme des
10 sances sans atteindre lantalgie totale. Le nombre moyen de sances est donc de 7.3 2,5.
4. ANALYSE ET DISCUSSION
4.1.1. La douleur
Concernant leffet dune sance, cela est variable. De faon ponctuelle, nous
remarquons un effet retard. Le patient formule ne ressentir aucun soulagement lissue de la
sance mais dans la journe ou le lendemain. Nous navons aucune conclusion noncer cet
gard.
4.1.2. Lincapacit fonctionnelle cervicale
Les patients ne prsentent pas de grandes incapacits cervicales leur entre. Daprs
la classification de VERNON, les 3 cas svres voluent positivement en passant au
minimum au rang infrieur. Parmi les 6 cas modrs, 4 ne prsentent pas de changement de
catgorie. Enfin, le cas lger ne prsente aucune variation de pourcentage. La progression est
alors note chez les patients ayant une incapacit cervicale initiale relativement leve.
Nous supposons, daprs ces constats, que le Ddolor a un effet positif sur la
fonction cervicale chez les patients prsentant une incapacit cervicale initiale relativement
leve.
Aucune conclusion nest avance sur les rsultats obtenus via le questionnaire HAD.
La progression de ltat motionnel est faible, une valuation plus long terme serait
intressante. Bien que le questionnaire soit valid, un accompagnement et un suivi
psychologiques auraient permis de mieux cerner leffet rel de cette thrapie sur cet item.
Cependant, au terme de la prise en charge, aucun des patients inactifs na repris son
emploi. Lintrt dun suivi long terme nous apparat l aussi intressant pour connatre
lvolution sociale du patient.
La population
Une donne est importante et peut faire relativiser les rsultats obtenus. 10 patients ont
t slectionns. Cependant, 11 patients ont introduit ltude initialement. Un patient
napprciait pas dtre touch, malgr la lenteur de la pression qui lui tait offerte. Malgr
plusieurs tentatives, il na pas adhr la mthode (mise en place du contrat
patient/thrapeute notamment). Les mdecins ont estim, posteriori, ce patient hypersensible
la pression et affect dun contexte psychologique particulier. Aprs discussion avec
lquipe, les mdecins ont dcid de le rorienter. Il ne remplissait alors pas les critres
dinclusion et a donc t exclu de la recherche. Cela renforce lide de recherches sur une
population plus importante afin dapprcier le nombre de refus ou dintolrances.
Les sances
La mise en place des sances des horaires identiques na pas toujours t respecte.
De plus, le nombre de sances est diffrent dun patient lautre. Il est alors difficile de
proposer un nombre de sances type et de comparer les rsultats entre chaque patient. En
effet, cette technique curative nest utilise quen cas de douleur et non en prvention. Nous
arrtions les sances de Ddolor lorsque les douleurs ntaient plus ressenties.
La mthodologie
Dans la thrapie expose par A. MEUNIER, la priorit est mise sur la diminution du
comportement dvitement responsable de la chronicit. Il aurait t trs pertinent dutiliser
un questionnaire de kinsiophobie de type Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) ou Fear
Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) pour en voir lvolution [31] [32].
Toutes les valuations des diffrents critres sont ralises laide dauto-
questionnaires et le taux de subjectivit est important. Des valeurs objectives comme
lamplitude cervicale ou ltude de la proprioception du rachis cervical avant et aprs auraient
t intressantes tudier.
Il est trs important de rappeler que nous parlons de leffet court terme de la
technique et quune valuation 3 mois, 6 mois, 1 an est indispensable. Par cette tude, il est
impossible de connatre le risque de rcidive aprs traitement. Son suivi social est aussi
primordial connatre.
4.2.Discussion
Ltude montre lefficacit de ce dispositif de faon plus ou moins marque selon les
critres dvaluation sur les 10 patients pris en charge. Nous nous plaons dans la poursuite
des tudes ralises. Nous trouvons des rsultats similaires aux tudes menes par le Centre
Hospitalier de Dole et lusine Toyota (Annexe II). Cela ouvre ritrer le mme type
dtudes concernant les douleurs cervicales, pour constater lefficacit ou non de ce dispositif
grande chelle. De plus, nous suggrons de raliser des recherches avec ce dispositif sur
diffrentes pathologies et diffrents types de douleurs (neuropathiques et somatiques). Cela
permettrait aussi de clarifier les cas o lefficacit serait probable. De plus, les critiques sur
cette initiation la recherche permettraient deffectuer des tudes plus appropries.
Bien entendu, cette tude a pour but de dmontrer lefficacit de cette thrapie et cest
pour cela que mes techniques kinsithrapiques se sont rsumes cette approche. Une prise
en charge intgrale dun patient doit aller dun bilan kinsithrapique complet (Annexe XIII)
une prise en charge utilisant tout larsenal thrapeutique notre disposition. Un travail de
renforcement musculaire, proprioception, assouplissement et de prophylaxie doit tre entre
autres mis en place [24]. Nous suggrons dutiliser cette technique en cas dchec ou en
complment des techniques antalgiques connues, sur les premires sances de la prise en
charge kinsithrapique. En effet, le nombre moyen de sances se rvle relativement faible.
Nous nous sommes interrogs sur les qualits de lappareil, dcrites posteriori. En
particulier, la lenteur extrme de la monte en pression peut tre ralise avec un peu
dentranement avec la main du kinsithrapeute. Lappareil est dot dune puissance
importante mais la plupart des patients ne supportent des pressions que trs peu leves sur la
zone douloureuse. Lendurance et lisomtrie sont des qualits que la main du
kinsithrapeute est moins apte raliser. L effet placebo de lappareil est une
composante aussi prendre en compte. Il serait alors intressant de mettre en place une tude
comparative entre une prise en charge utilisant dune part la main du kinsithrapeute et
dautre part loutil Ddolor, en respectant le protocole propos. De plus, une tude entre les
techniques masso-kinsithrapiques antalgiques classiques et la Ddolorthrapie nous
apparat aussi pertinente. Ctait dailleurs notre premier projet. Cependant, ces tudes sont
difficiles mettre en place dun point de vue thique [33].
Par ailleurs, je pense que de fixer un objectif prcis en dbut de prise en charge (un
pourcentage de soulagement par exemple) permet une implication importante du patient. Je
nai pas rpertori volontairement les pourcentages de soulagement que les patients
formulaient car cela tait souvent modifi au fur et mesure des progrs. De plus, raliser une
EVA en dbut et en fin de sance permet de se rendre compte de lefficacit de la thrapie.
Enfin, beaucoup de patients ont eu du mal formuler le mot stop . Inciter le patient tre
lcoute de ses sensations et imposer larrt de la pression avant datteindre linsupportable
est important. Cependant, je ne cache pas que la verbalisation, aprs la pression, laide
dimages et de sensations me parait mystrieuse. Que ce soit une image, une couleur, une
sensation, je nai trouv aucun lien entre les patients et lanalyse de ces verbalisations dpasse
nos comptences kinsithrapiques.
Fixer un objectif prcis et quantifiable discut avec la patient, raliser une mesure
prcise avant et aprs sance, trouver un endroit prcis o la douleur est intense, inciter le
patient se centrer sur ses sensations et imposer larrt de la pression avant linsupportable :
cest rendre acteur le patient et je souhaite appliquer ces aspects du protocole dans ma future
pratique, quelques soient les techniques utilises.
Jai t confront des individus dans toute leur globalit et leur souffrance. La
plupart, douloureux chroniques, ont un psychisme particulier. Lanxit se ressentait par leurs
questions et leurs interrogations constantes. Par ailleurs, certains patients alexithymiques ont
eu besoin de plusieurs sances pour arriver sexprimer. Jai donc fait preuve dcoute et de
patience. A linverse, dautres se confiaient beaucoup. Certes, nous les incitons verbaliser et
le principe essentiel de cette technique reste lcoute du patient. Cependant, il faut savoir
rorienter quand cela dpasse nos comptences masso-kinsithrapiques. Effectivement, cette
mthode est avant tout une technique manuelle qui agit sur le tissu cutan et musculaire et qui
est potentialise par un effort de verbalisation.
Cette tude a t un enrichissement sur les plans professionnel et humain. Durant ces 8
semaines de stage, jai apprhend la ralit de la douleur avec toute sa complexit physique
et psychique. De par mes recherches bibliographiques, jai pu approfondir mes connaissances
sur ce sujet. Et puis le mot souffrance a pris tout son sens durant ce stage travers les diverses
prises en charge. Ce travail de fin dtudes ma aussi permis de dcouvrir une nouvelle
technique kinsithrapique : la Ddolorthrapie. Enfin, linitiation la recherche conduite
en collaboration avec lquipe mdicale ma fait comprendre lintrt et le fonctionnement de
ce type dtude. Jai alors appris porter un regard critique sur notre travail.
Nous avons ralis une initiation la recherche. Elle nous permet toutefois de
proposer la mise en place dune vritable tude scientifique en incluant des valeurs objectives
et de centrer la mthodologie sur ltude de la kinsiophobie. De plus, lvaluation par
dautres professionnels tels que des psychologues nous parait indispensable. Il serait
intressant dapprofondir les recherches pour prciser lefficacit potentielle suivant le type et
la localisation de la pathologie traite.
Le Ddolor, associ son protocole, est mon sens un outil intressant pour enrichir
les moyens habituels de la rducation des patients douloureux chroniques. Cest dans cette
optique aujourdhui que les rducateurs du Centre Hospitalier de Belfort-Montbliard
souhaitent lutiliser, au sein dune prise en charge globale et pluridisciplinaire.
[5] Marchand S.
Le phnomne de la douleur : comprendre pour soigner. 2me d.
Issy-les-moulineaux : Masson ; 2009.
[11] Missilin R.
Le comportement de douleur : une tude pluridisciplinaire.
Paris : Publibook ; 2007.
[12] Rochette L, Theurel J, Van Hoecke J.
Rapport dexpertise : fondements scientifiques et applications de la mthode Ddolor pour
le traitement des douleurs chroniques lies au travail.
Strasbourg : 8me congrs Socit Franaise dEtude et de Traitement de la Douleur ; 2008.
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Physiologie de la douleur.
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[14] Crpon F.
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Electrostimulation antalgique de trs basse frquence : libration dendorphines et
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[19]Fransoo P.
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[20] Dufour M.
Anatomie de lappareil locomoteur : tte et tronc. 2me d.
Paris : Masson ; 2009.
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Paris : Frison-Roche ; 2008.
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Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Kinsithrapie-Mdecine Physique-Radaptation
26-294-C-10, 2006, 14p.
[26] Meunier A.
Formation la Ddolorthrapie.
Quetigny : AMM Process ; 2008.
[33] Trudelle P.
Les tudes de cas. Une mthode exprimentale accessible tous !
Kinsithrapie, les annales 2002 ; 2-3 : 37-40.
ANNEXES
SOMMAIRE DES ANNEXES
Rsultats
Un suivi longitudinal de 6 mois a t ralis pour chaque personnel. A raison dune frquence
de une sance par semaine, le traitement devait se poursuivre jusqu la disparition des
symptmes de douleur.
Mesures ralises
Ces mesures ont t ralises 1) linclusion du personnel dans le traitement (t0), 2) la fin
du traitement (tfin TTT), 3) 1 mois et 6 mois aprs le dbut du traitement (respectivement, t1mois,
t6mois).
Rsultats significatifs
Les principaux rsultats portent tout dabord sur la dure du traitement et lantriorit des
pathologies. Selon la nature de la pathologie et sa localisation, de 1 8 sances ont t
conduites. Aucune corrlation significative na pu toutefois tre tablie entre le nombre de
sances (i.e. le nombre de semaines de traitement) et lantriorit des pathologies (R2 = 0,146,
p>0,38). La dure du traitement tait alors en moyenne de 6,8 4,3 semaines. Nous pouvons
dautre part prsenter les rsultats relatifs lvolution au cours du suivi longitudinal de
lEVA, de limpact peru sur la sant (MOS SF-36), et du niveau de restriction au travail
(Analyses ralises sur lensemble des phnomnes douloureux) :
Les rsultats de cette pr-tude se montrent intressants en plusieurs points. Pris dans leur
globalit, ils laissent tout dabord apparatre quau cours du suivi longitudinal, les
phnomnes douloureux tudis se sont estomps. Ce constat peut tre tabli daprs la
diminution significative de lEVA observe au cours de ltude, ainsi que par laugmentation
significative du score de sant physique apprci laide du test MO SF36. Les rpercussions
pratiques pour lentreprise se sont alors traduites par une diminution significative du niveau
de restriction au travail. La globalit de ces rsultats ne permet toutefois pas dapprcier ni
mme de justifier lefficacit du dispositif Ddolor. Il est ncessaire pour cela de dissocier
linfluence potentielle de ce dispositif dun simple effet temps travers lequel dautres
facteurs comme par exemple le repos, auraient pu influencer les rsultats noncs ci-dessus.
EVA et test MO SF36
Afin de mettre en vidence la contribution du dispositif Ddolor dans la diminution
progressive des phnomnes douloureux tudis, plusieurs rsultats spcifiques peuvent servir
de rfrence. Le premier porte sur la cintique de lEVA au cours des 6 mois de suivi. Celle-ci
montre en effet que ds la fin du traitement, une diminution significative tait observable (6,7
1,6 vs 1,3 1,4) et durable puisque plus aucune diffrence napparaissait entre les mesures t
fin TTT, t1mois et t6mois. Les EVA correspondantes (0,8 1,2 en moyenne, pour t fin TTT, t1mois et
t6mois) prcisent alors un faible risque de rcidive aprs traitement. Cette interprtation partir
de ces donnes reste toutefois pondrer dans la mesure o elle ne prend pas en considration
les quelques cas dchecs que nous expliciterons ci-dessous. Ces premiers lments de
rsultats permettent de se concentrer dans un second temps, plus spcifiquement sur la
priode de traitement. Celle-ci tait en moyenne de 6,8 4,3 [1-8] semaines. En rapportant
cette donne lantriorit moyenne des pathologies qui tait de 22,9 29 semaines [4-144]
ainsi quau fait que 89% de leffectif avaient dj t pris en charge mdicalement, nous
pouvons lgitimement mettre lhypothse que les diminutions de lEVA constates en fin de
phase de traitement taient principalement lies la mise en oeuvre du dispositif Ddolor.
Selon les fondements scientifiques prcdemment dvelopps dans ce rapport, lefficacit de
la mthode Ddolor peut sobserver selon une composante physique ou psychophysique. Si
lon sintresse la dimension psycho-sensorielle de la mthode, il semble alors intressant de
porter plus particulirement notre attention sur les rsultats du test MO SF36. Celui-ci
prsente en effet lintrt dvaluer sous forme de scores de 0 100, huit dimensions de la
sant perue. Ces dimensions peuvent elles-mmes tre regroupes selon deux scores
rsums, lun correspondant la sant physique, lautre correspondant la sant mentale. Sur
le score rsum correspondant la sant mentale, aucun rsultat significatif na pu tre tabli
entre lvaluation ralise au dbut du traitement et celle ralise au terme des 6 mois de
suivis. Ce rsultat parat intressant dans la mesure o il montrerait que la composante
psychosomatique des douleurs associes aux pathologies traites dans le cadre de cette tude
tait modre.
Annexe III
Indiquez sur ce schma o se trouve votre douleur en hachurant la zone. Mettez sur le
schma un S pour une douleur prs de la surface de votre corps ou un P pour une
douleur plus profonde dans le corps. Mettez un I lendroit o vous ressentez la douleur
la plus intense.
Installation du patient
Figure 22
Installation de la personne en procubitus
Figure 23
Installation de la personne
assise face la table
Figure 24
Installation de la personne
en latro-cubitus
Figure 25
Installation de la personne
perpendiculaire la table
Annexe V
Du cot patient, elle comprend une ligne droite horizontale non gradue, longue de 10
cm. Aux extrmits de celle-ci se situe dune part absence totale de douleur et dautre part
douleur maximale imaginable . Du cot de lexaminateur, lintensit de la douleur est
gradue en millimtres. Le patient place le curseur au niveau quil juge adquat.
Je peux prendre soin de moi normalement, sans entraner plus de douleur que dordinaire.
Je peux prendre soin de moi normalement, mais cela provoque plus de douleurs que
dordinaire.
Moccuper de moi est douloureux, et je le fais lentement et avec prcaution.
Jai besoin daide mais je me dbrouille pour la plupart de mes soins personnels.
Jai besoin daide quotidienne pour la plupart de mes soins personnels.
Je ne peux pas mhabiller ; je me lave avec difficult et je reste au lit.
3. Soulever de charges
Je peux soulever des charges lourdes sans plus de douleurs que dordinaire.
Je peux soulever des charges lourdes mais cela provoque plus de douleurs que dordinaire.
Les douleurs cervicales mempchent de soulever des charges lourdes du sol, mais je peux
y arriver si elles sont places commodment, par exemple sur une table.
Les douleurs cervicales mempchent de soulever des charges lourdes mais je peux
soulever des charges.
Je ne peux soulever que de trs lgres charges ; moyennes lgres si elles sont poses
commodment.
Je ne peux rien soulever ou porter du tout.
4. Lecture
6. Concentration
8. Conduite
Je peux participer toutes mes activits de loisirs sans aucune douleur cervicale.
Je peux participer toutes mes activits de loisirs, avec quelques douleurs cervicales.
Je peux participer la plupart de mes activits habituelles de loisirs, mais pas toutes
cause de mes douleurs cervicales.
Je ne peux participer qu quelques-unes de mes activits de loisirs habituelles cause de
mes douleurs cervicales.
Je peux peine participer des activits de loisirs cause de mes douleurs cervicales.
Je ne peux participer aucune activit de loisir cause de mes douleurs cervicales.
Cette chelle comprend 10 items, chacun allant de 0 5 points. Les points obtenus
chaque question sont additionnes pour obtenir un score total sur 50. Le score total est
multipli par 2 pour exprimer lincapacit cervicale en pourcentage.
Mode de passation :
Il est recommand de demander au patient de bien lire le prambule avant de remplir
lchelle.
Cotation :
Chaque rponse est cote de 0 3 sur une chelle valuant de manire semi
quantitative lintensit du symptme au cours de la semaine coule.
Lintervalle des notes possibles stend donc pour chaque chelle de 0 21, les
scores les plus levs correspondent la prsence dune symptomatologie plus svre. La
prsentation de lchelle, avec dans les colonnes de gauche des notes correspondant chaque
item, facilite un calcul rapide des scores.
Pour les deux scores (dpression et anxit), des valeurs seuils ont t dtermines :
3 la plupart du temps
2 souvent
1 de temps en temps
0 jamais
Jai une sensation de peur comme si quelque chose dhorrible allait marriver
Je me fais du souci
3 trs souvent
2 assez souvent
1 occasionnellement
0 trs occasionnellement
3 jamais
2 rarement
1 assez souvent
0 la plupart du temps
3 presque toujours
2 trs souvent
1 parfois
0 jamais
0 jamais
1 parfois
2 assez souvent
3 trs souvent
3 plus du tout
2 je ny accorde pas autant dattention que je le devrais
1 il se peut que je ny fasse plus autant attention
0 jy prte autant dattention que par le pass
0 autant quauparavant
1 un peu moins quavant
2 bien moins quavant
3 presque jamais
0 souvent
1 parfois
2 rarement
3 trs rarement
Annexe VIII
Les questions suivantes ont pour objectif de dcrire votre douleur cervicale et comment celle-
ci vous affecte. Veuillez, sil vous plait, rpondre TOUTES les question en encerclant LE
chiffre pour CHAQUE question qui dcrit le mieux comment vous vous sentez :
1. Au cours de la dernire semaine, en moyenne, comment valuez-vous votre
douleur cervicale ?
Sujet 1 Sujet 2 Sujet 3 Sujet 4 Sujet 5 Sujet 6 Sujet 7 Sujet 8 Sujet 9 Sujet 10
Avant 7,4 5,6 8,8 7,5 6 7,5 8,5 4,9 6,6 4
Sance 1
Aprs 6,4 3,8 5,6 5,5 1,4 3,6 6,6 2,2 5,7 2,7
Avant 6,6 4,5 8,4 3,9 4,1 7,2 7,8 2 7 3,8
Sance 2
Aprs 3,6 2,8 7,1 2,7 1,1 6,5 4,3 1,1 5,2 2
Avant 2,5 3,8 5,8 4 5 6,9 7,1 2 5,6 2
Sance 3
Aprs 0,5 2,1 4,9 1,2 1,2 5,6 6 0,7 4 2,5
Avant 2,3 3,6 4,2 2 4,8 6,5 7,9 2,8 3,7 3
Sance 4
Aprs 0 1,5 2,4 0 1,9 6,5 6 1,2 2,6 1,5
Avant 0 4,4 4,2 0 3,5 4,5 8,5 1,4 7 1,5
Sance 5
Aprs 2,9 3,4 3,5 4,5 7,2 0,7 4,1 1
Avant 2,4 2,6 3 4,2 7,6 0,6 4,8 1,8
Sance 6
Aprs 0 0 2 4,2 6,4 0 2,6 0,9
Avant 0 0 2,2 5 8 0 2 1,5
Sance 7
Aprs 1 5 6 0 1
Avant 2,1 7,4 8,7 0 1,6
Sance 8
Aprs 1,2 4,9 6,3 0,8
Avant 2 3,6 6,7 1,5
Sance 9
Aprs 1 3 5,1 1,5
Avant 2,4 4,4 6,5 1,8
Sance 10
Aprs 1,9 4,5 5,3 1,6
Ce mmoire repose sur une tude concernant un nouvel outil kinsithrapique, vise
antalgique, conu par Alain MEUNIER : le Ddolor. Cet appareil agit par pressions sur le
tissu cutan et sous-cutan limage de la main, compltes par une verbalisation de la part
du patient.
Par lutilisation de cette mthode, au sein dune prise en charge pluridisciplinaire, nos
objectifs principaux furent de diminuer lintensit de la douleur, damliorer la capacit
fonctionnelle cervicale ainsi que de rduire le niveau danxit et de dpression des patients
pris en charge. Notre dmarche ne nous a pas permis de prouver lefficacit de la
Ddolorthrapie ; toutefois les rsultats sont encourageants concernant le soulagement des
douleurs cervicales.
Mots-cls
Cervicalgie
Douleur chronique
Ddolor
Antalgie