No.

Doc : 001/DM/TKL-MK/2016
FORMULIR PENILAIAN Revisi :0
KINERJA TENAGA KESEHATAN LAINNYA Tgl. Terbit : 10 September 2016
Halaman :1

NAMA : Margono, S.S.T.,M.Kes UNIT : Laboratorium Mikrobiologi

NIP / NIK : 196910231990031002 JABATAN : Penanggungjawab Ruang
PERIODE : 2015 - 2016

NO ASPEK YANG DINILAI Sangat Setuju Kurang Tidak

setuju Setuju Setuju

1 Memberikan pelayanan sesuai kompetensi dengan integritas

yang tinggi
2 Mempunyai pengetahuan sesuai dengan kompetensi profesi
3 Memahami peran, tugas tugas pokok dan fungsinya sesuai
profesi dimana di di tugaskan
4 Melaksanakan tugas pelayanan sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur
5 Mempunyai komitmen yang terus menerus dalam
mengembangkan profesi, etika, keanekaragaman sosial,
sikap, tanggungjawab terhadap pelanggan, profesi dan
masyarakat.
6 Mampu menjaga hubungan profesional antar profesi.
SUB TOTAL : 8 3 4

15
TOTAL NILAI :
15/26 x 100
NILAI akhir ( % ) : ( Sub Total : Nilai Total x 100% )
= 57.69

Beri tanda centrang pada item yang dipilih untuk setiap aspek yang dinilai, dengan kriteria penilaian :
SS: 4 S: 3 KS: 2 TS: 1

Kriteria Nilai Akhir sesuai Sekala Likert:

80 - 100 : Sangat Baik
60 - <80 : Baik
< 60 : Kurang Baik

Tanggal Penilaian : 01 September 2016

Penilai Tanda Tangan

Sejawat
Margono, S.S.T.,M.Kes
 No.Doc :
FORMULIR PENILAIAN Revisi :
KINERJA TENAGA KESEHATAN LAINNYA Tgl. Terbit :
Halaman :

NAMA : UNIT :
NIP / NIK : JABATAN :
PERIODE :

NO ASPEK YANG DINILAI Sangat Setuju Kurang Tidak

setuju Setuju Setuju

1 Memberikan pelayanan sesuai kompetensi dengan integritas

yang tinggi
2 Mempunyai pengetahuan sesuai dengan kompetensi profesi
3 Memahami peran, tugas tugas pokok dan fungsinya sesuai
profesi dimana di di tugaskan
4 Melaksanakan tugas pelayanan sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur
5 Mempunyai komitmen yang terus menerus dalam
mengembangkan profesi, etika, keanekaragaman sosial,
sikap, tanggungjawab terhadap pelanggan, profesi dan
masyarakat.
6 Mampu menjaga hubungan profesional antar profesi.
SUB TOTAL :

TOTAL NILAI :

NILAI akhir ( % ) : ( Sub Total : Nilai Total x 100% )

Beri tanda centrang pada item yang pilih untuk setiap aspek yang di nilai, dengan kriteria penilaian :
SS: 4 S: 3 KS: 2 TS: 1

Kriteria Nilai Akhir sesuai Sekala Likert:

80 - 100 : Sangat Baik
60 - <80 : Baik
< 60 : Kurang Baik

Tanggal Penilaian : 01 September 2016

Penilai Tanda Tangan

...................................... ............................................