Sntomas ocultos en el trastorno lmite de la personalidad

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Categora: Trastorno lmite de la personalidad

El trastorno lmite de la personalidad (TLP) o borderline, es conocido como un cuadro clnico

abigarrado con una gran cantidad de matices sintomticos que lo convierte en una de las "bestias
negras" de nuestra practica clnica diaria.

En los ltimos aos hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica
inflacin de casos, diagnosticando como tal otras entidades clnicas por no decir otras situaciones
que no son, en si mismas, patolgicas como nios consentidos, maleducados, psicpatas que no
son trastorno de personalidad y todo aquella situacin que aparece en nuestras consultas y que no
sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.

Lgicamente que lleguemos a esta situacin nos ayuda la falta de un cuerpo terico que de una
respuesta eclctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos
debatimos ambivalentemente entre una escueta concrecin categorial y una prolija, cuantiosa,
diversa y confusa dispersin dimensional, adems los instrumentos diagnsticos, admitiendo su
mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificacin no solventan nuestras dudas, siendo sabido
por todos que un psicodiagnstico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es
ininteligible o tiene escasa aplicacin practica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por
medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedndonos tan
tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todava mas tranquilos, si cabe,
adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de "trastorno de personalidad
no especificado". Seamos sinceros a mi todo esto no me cuela.
Si nos acogemos, casi por obligacin, a la clasificacin DSM, tenemos que admitir que sta ha servido
de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los
trastornos de la personalidad existe poca concrecin, hay un gran solapamiento sintomtico entre
los diversos trastornos de la personalidad, genera muchos falsos positivos y adems, considero, que
es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatolgica que presenta este trastorno, en definitiva
resumira que si se quiere entender y abordar clnicamente el trastorno lmite de la personalidad,
no nos podemos quedar en lo categorial.
Existe un lgico y polmico debate entre la biogenia o psicogenia del trastorno lmite de la
personalidad, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opcin, de cualquier
manera defender como nica la existencia de una u otra es absurdo y adems cientficamente
insostenible, es evidente que la gnesis del trastorno lmite de la personalidad es una aglutinacin
de diversos factores y circunstancias genticas, bioqumicas, neurofisiolgicas y tambin
aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinmica desde la infancia a la etapa adulta, no
siendo desdeable una vulnerabilidad en el sujeto que padece el trastorno lmite de la personalidad.
En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnsticos del trastorno lmite de la personalidad
segn el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biolgica,
pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biolgicos, pero en definitiva todos
ellos llevan a lo que quiz mas complica la existencia de un paciente con trastorno lmite de la
personalidad; la complicacin o dificultad de relacin con los dems e incluso consigo mismo, que
es lo mismo que un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad.

Tabla 1

Sustrato psicosocial

Esfuerzos en evitar abandono. (1)

Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealizacin y devaluacin.

(2)

Alteracin identidad. (3)

Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)

Sentimientos crnicos de vaco.(7)

Ideas paranoides o sntomas disociativos transitorios relacionados con el estrs. (9).

Todos estos criterios dificultan la relacin con los dems y consigo mismos.

Sustrato biolgico

Impulsividad. siempre?, por qu lo ms habitual es que se presente en su casa o en un entorno

conocido?. (4)
Conducta o ideacin suicida y/o automutilante. (5)
Ira inapropiada. (8)
Observacin: los frmacos antiimpulsvos no actan cuando estas conductas son utilizadas como
chantaje o manipulacin.
Todos estos criterios complican o impiden la relacin con los dems o consigo mismos.
Consecuentemente nos podramos plantear varias dudas: Los criterios diagnsticos DSM son los
nicos sntomas que presenta un paciente con trastorno lmite de la personalidad?, El trastorno
lmite de la personalidad es un trastorno de las relaciones interpersonales?, podramos denominar
al trastorno lmite de la personalidad trastorno relacional de la personalidad?, Con ellos?,
Consigo mismos?. Queda para debate.
Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con trastorno lmite de la personalidad
vemos, notamos, y sentimos, que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda
con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho mas ricos e ilustrativos que los
criterios diagnsticos, podramos decir que son unos sntomas que estn escondidos y ocultos,
no porque no sepamos que estn y existen sino por que no son oficiales ya que no nos aparecen
en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje teraputico del
paciente.
Nuestra practica clnica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatra del
Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos aos dedicado a esta patologa nos ha
facilitado la realizacin de un catalogo de sntomas escondidos que presentan los pacientes con
trastorno lmite de la personalidad, su bsqueda y su identificacin nos van a aportar una serie de
recursos hacia donde orientar nuestros objetivos teraputicos, estos sntomas los agrupamos segn
creemos que condicionan su relacin consigo mismos o con los dems.
Tabla 2
SNTOMAS ESCONDIDOS CONSIGO MISMOS.
(1) AUTOENGAO.
(2) EL MIEDO A S MISMOS.
(3) LA TOMA DE DECISIONES ERRNEAS.
(4) LOS MECANISMOS DE DEFENSA.
(5) LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR.
(6) LA HERIDA NARCISISTA.
(7) EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA.
(8) EL SNDROME DE ARROGANCIA.
(9) LA SOMATIZACIN
En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes con trastorno lmite de la
personalidad experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor
intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podramos llamar
relacin consigo mismos, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de
su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteracin de su
identidad, la necesidad de autolesin, etc.
Si describimos someramente cada uno de los sntomas veremos como el AUTOENGAO es la
manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situacin que viven, de desplazar
el aqu y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les
perjudica.
EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepcin que les da la experiencia de haberse
complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse como ser su prxima reaccin impulsiva,
de que consecuencias le deparar. Este sntoma es tambin el resultado de integrar y vivenciar ese
sentimiento crnico de vaco que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia
vital del no ser, a interiorizar con perplejidad y estupor el hueco existencial de la nada, la
nausea sartriana y el no poder asumir el "das sein" heideggeriano.

LA TOMA DE DECISIONES ERRONEAS es una caracterstica muy frecuente en estos pacientes y que
es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio ms perjudicial, la
peor comunicacin, etc, etc.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en mltiples textos y artculos por
muy diversos autores, siendo los mas frecuentes la negacin, la proyeccin y el desplazamiento que
repercuten sobre el paciente de una forma daina al generar una falta de conciencia de
enfermedad, una responsabilizacin de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace
es lo idneo y acertado.
LA INCAPACIDAD PARA ESCUCHAR se caracteriza por esa peculiaridad del paciente con trastorno
lmite de la personalidad en no or lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas
teraputicas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior.
LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente con trastorno lmite de la personalidad
en vivir la ms mnima frustracin como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que
al ser especiales no se les puede llevar la contraria, estn en posesin de la verdad, no cometen
equivocaciones y los errores son siempre de los dems, siendo incapaces de asumir cualquier error
o falta.
Contrariamente a lo que muchas veces se piensa, el paciente con trastorno lmite de la personalidad
no es un paciente egosintnico, no disfruta sindolo y es debido a que en su fuero interno,
ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este sntoma
es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anmico
al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de
sus actos, de sus conductas y de sus decisiones.
Denominamos SNDROME DE ARROGANCIA a la situacin vivencial que, de alguna manera,
justifica el criterio diagnostico del DSM de ira inapropiada, el paciente con trastorno lmite de la
personalidad interioriza una especie de soberbia, una estimacin excesiva de s mismo y que no es
exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su
vida.

Por ultimo, LA SOMATIZACIN es otro de los sntomas escondidos que se presenta con inusitada
frecuencia, los sntomas somatomorfos son de frecuente aparicin en la clnica del trastorno lmite
de la personalidad, la sensacin de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia,
llenan su sentimiento crnico de vaco mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas,
temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc.

Tabla 3

SNTOMAS ESCONDIDOS CON LOS DEMS.

(1) LA DISCUSIN DEL PEQUEO DETALLE.

(2) EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE.

(3) LA "SEDUCCIN" Y EL "ENCANTO" SUPERFICIAL.

(4) EL MIEDO AL COMPROMISO.

(5) NADIE LES ENTIENDE.

(6) EL MUNDO IDEAL.

En la Tabla 3 enumeramos los sntomas ocultos que tienen que ver con su relacin con el entorno
que les rodea, con el cmo establecen y efectan sus relaciones interpersonales, la aparicin de
uno o varios de estos sntomas y segn la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y
el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus
parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos sntomas, en definitiva, son los
responsables de la imagen que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior
devuelve e interacciona en funcin de cmo es esta.

Llamamos DISCUSIN DEL PEQUEO DETALLE a la continua perdida de energa que el paciente con
trastorno lmite de la personalidad malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre
sus discusiones se centran en detalles sin inters, prima lo anecdtico y se desprecia lo
trascendente, se orilla lo importante de la discusin, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial.
Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensin en su conversacin,
que la comunicacin se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una
nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusin generando un aumento de la
problemtica y siendo incapaces de resolver nada.

El paciente con trastorno lmite de la personalidad tiene integrado de una forma inconsciente que
EL "OTRO" ES UN SUJETO MANIPULABLE, la dinmica que este establece en su relacin con los
dems pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de explotacin, la mayora
de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por
su victimismo, hace que los dems estn pendientes de l, los utiliza, pero al no ser una
manipulacin consciente y planificada puede volverse contra l, lo cual hace que su ira aparezca al
no encontrar la atencin y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin ultimo
de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta
manipulacin hacia el otro, influye en que el paciente viva a los dems como muy buenos o muy
malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema
entre la idealizacin y devaluacin del otro.

La mayor parte de los pacientes con trastorno lmite de la personalidad tiene una "SEDUCCION" Y
"ENCANTO", es una capacidad inconsciente que les sirve para enganchar a determinadas
personas, es bien sabido como estas personas tienen una innegable atraccin para muchas
personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legin de admiradores a
pesar de haberles hecho sufrir. Este sntoma oculto explicara la conducta de promiscuidad sexual
que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de
excusas, disculpas, etc, que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y
personales estn baados de esta seduccin, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su
reiteracin y abuso, les provoca una terrible frustracin que al no soportarla les lleva a la ira
desproporcionada.

Es caracterstico de los pacientes con trastorno lmite de la personalidad el MIEDO AL

COMPROMISO, cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una
continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc.,
hacen esfuerzos denodados por romper esta dinmica, se les hace imposible, diramos que les
aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien.
Curiosamente esta situacin les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos
desesperados por no sentirse abandonados.
Una expresin que escuchamos con demasiada frecuencia a los pacientes con trastorno lmite de la
personalidad es la de que NADIE LES ENTIENDE, justifican sus conductas mas disparatadas
argumentndolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensin de los que les rodean
lo que hace que esas conductas sean "diferentes". Este sntoma esta cargado de victimismo y
justificacin, de falta de empata ya que, curiosamente, estos pacientes difcilmente entienden o
comprenden las reacciones reprobatorias de los demas hacia ellos, exigen que los demas entiendan
su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su accin.
Cuando a un paciente le proponemos que imagine su futuro, en muchas ocasiones, describe un
MUNDO IDEAL y fantasioso ajeno por completo a la realidad, si reflexionamos con ellos respecto a
ese futuro, lgicamente, lo ven inalcanzable. Esta situacin vivencial es la que les hace fracasar ya
que se plantean objetivos a largo plazo e imposibles de conseguir por su falta de constancia,
llevndoles seguidamente a pensar que para no conseguir lo propuesto no merece la pena seguir
luchando, favoreciendo el abandono de las terapias. De ah que sea trascendental el planificar las
terapias con objetivos fcilmente alcanzables y a corto plazo.
Estos son algunos de los que denominamos sntomas ocultos, es evidente que esta elucubracin,
fruto de la observacin clnica, no es otra cosa que un modesto borrador para profundizar en la
descripcin de la rica sintomatologa de estos pacientes, su identificacin nos ayuda a disear la
terapia para atenuar la intensidad de los mismos, un descenso de estos sntomas ayudar a estos
pacientes a reencontrarse consigo mismos y mejorar la relacin interpersonal con los dems y con
su entorno.

El estudio y abordaje de estos sntomas nos facilita el buscar el ncleo comportamental del
paciente que no nos es proporcionado por los criterios diagnsticos categoriales.

Autor: Vicente Rubio Larrosa, Jefe del Servicio de Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la
Personalidad. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.

Fuente: psiquiatria.com. 2006; 10(1)

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