SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN

PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PEMERIKSAAN, PENGOBATAN, TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Umur/Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
: :
Dengani ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan Dengani ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pengambilan sampel darah/urine/sputum yang ada hubungannya Untuk dilakukan pengambilan sampel darah/urine/sputum yang ada hubungannya
dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri /istri/suami/ayah/ibu/anak saya, dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri /istri/suami/ayah/ibu/anak saya,
dengan : dengan :
Nama : Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Umur / Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
: :
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut telah cukup dijelaskan oleh Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut telah cukup dijelaskan oleh
petugas laboratorium dan telah saya mengerti sepenuhnya. petugas laboratorium dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan. paksaan.
Pematang Kabau, 2017 Pematang Kabau, 2017
Yang membuat pernyataan/persetujuan Yang membuat pernyataan/persetujuan

( . ) ( . )
Nama Jelas Nama Jelas

Catatan : Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu 1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu 2. Coret yang tidak perlu