Professional Documents
Culture Documents
ABSTRAK
Tumor giant cell tumor (TGC) tulang adalah tumor jinak yang mempunyai sel yang sulit dibedakan. Jenis sel
TGC yang sebenarnya tidak diketahui. Saat ini karakteristik anatomi dari TGC masih merupakan tantangan bagi
para ahli bedah. TGC merupakan tumor jinak yang sangat berpotensi untuk bermetastase. TGC lebih banyak
dijumpai di Asia Tenggara dibandingan dengan negara Barat. Insidens TGC di Asia Tenggara besarnya 20%
dibandingkan di negara Barat sebesar 4-5%. Insidens tertinggi ditemukan pada dekade ke tiga dengan 70% terjadi
pada usia antara 20-40 tahun. Lokasi dari TGC yang tersering adalah di daerah sekitar lutut (daerah epifisis) dan
mempunyai rasio yang lebih tinggi pada wanita serta sering pada dekade 3. Gambaran radiologisnya berbeda-beda
pada setiap stadium, pada TGC terlihat adanya lesi litik ekspansil tipe geografik, eksentrik, dengan penipisan
korteks di mana pada keadaan yang agresif dapat terlihat adanya destruksi korteks disertai reaksi periosteal dan
adanya ekspansi ke jaringan lunak. Beberapa pengobatan strategis telah dikembangkan untuk TGC, termasuk
pembedahan, raditerapi, embolisasi, pembedahan krio, semenatsi dan pengobatan menggunakan bahan kimiawi
seperti fenol dan cairan nitrogen. Tindakan pembedah tetap merupakan pilihan utama. Bila menggunakan sistem
Enneking untuk menentukan stadium TGC, semakin tinggi stadium radiografik, semakin radikal tindakan
pembedahan. Secara umum telah disepakati bahwa reseksi radikal memberikan hasil yang memuaskan; namun
demikian reseksi radikal tidak mudah dilakukan pada penderita dengan TGC di tulang.
ABSTRACT
Giant cell tumor (GCT) of bone is a benign tumor of undifferentiated cells. The exact cell of origin is unknown.
The anatomical characteristics of bone GCT still present challenges to surgeons. It is a benign but potentially
aggressive lesion with high rates of local recurrence and metastases.GCT is more common in South East Asia than
in the West. The incidence is about 20% compared to 4 to 5% in the West. Peak incidence is in the third decade with
70% occuring between 20 and 40 years of age. Most of GCT is localized in the knee joint (epiphyses) and female
with 3rd decade has a higher ratio than male. GCT has different radiologic appearance in each stage, on GCT will
found lytic lesion tumor which geographic type expansile, eccentric, with thinning cortex, if in aggressive condition
will seen the destruction of cortex with periosteal reaction and the expansion to soft tissue. Several treatment
strategies have been developed for GCT, including surgery, radiotherapy,embolization, cryosurgery, cementation,
and chemical adjuvant such as phenol or liquid nitrogen.Surgical management remains the mainstay of the treatment
processes. When using the Enneking grading system, the higher the radiographic grading, the more radical the
required surgery. It is generally agreed that radical resection achieves the best results; however, radical resection
is often difficult in patients with bone lesions.
Korespondensi : a David
94 Bagian Histologi
Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti
Jl. Kyai Tapa No.260, Grogol Jakarta 11440
Tel. 021-5672731 eks. 2702, Fax. 021-5660706
E-Mail : davesaboch@yahoo.com
Universa Medicina Vol.25 No.2
95
David, Arifin Giant cell tumor tulang
96
Universa Medicina Vol.25 No.2
a b
Gambar 2. Gambaran patologis yang khas dari TGC. (a) Foto dengan potongan coronal dengan
pewarnaan (hematoxylin-eosin [H-E] stain) memperlihatkan gambaran TGC yang menggantikan
sumsum tulang dari tulang radius distal (*) dan meluas ke subkondral (panah besar). Lesinya
berupa zona lancip antara batas tumor dengan trabekula tulang yang normal (panah kecil).
(b) Dengan pembesaran (x250; H-E stain) terlihat multinucleated giant cells (panah)
97
David, Arifin Giant cell tumor tulang
98
Universa Medicina Vol.25 No.2
99
David, Arifin Giant cell tumor tulang
Densitas jaringan lesi tumor terlihat lebih luasnya area nekrosis dan perdarahan)
heterogen dengan fokal area yang tidak disertai adanya destruksi korteks dan perluasan
mengalami penyangatan dengan kontras bila lesi tumor ke metafisis, intraartikular dan
sudah terdapat nekrosis, kista, maupun jaringan lunak sebagai massa ekstraosseus.
perdarahan di dalamnya. (15) Pada jaringan Destruksi korteks dapat terlihat dengan jelas
tumor sendiri bila diberikan kontras akan karena adanya intensitas yang heterogen dari
tampak penyangatan dengan terlihatnya lesi tumor sedangkan korteks tulang mempunyai
peningkatan nilai atenuasi sebesar 2060 H intensitas yang rendah (yang terlihat hitam).
akibat adanya hipervaskularisasi. (3) Ketepatan Pada T2-weighted image tampak intensitas lesi
diagnosis dari CT Scan sangat tinggi bila meningkat heterogen (rendah sampai sedang
dipakai sebagai tambahan dengan foto polos. yang terlihat pada daerah solid tumor) (Gambar
CT Scan akan lebih berguna dipakai pada 8). (16)
bentuk tulang yang kompleks, seperti vertebra
atau tulang pelvis, dimana gambaran lesi tidak
dapat terlihat jelas pada foto polos. CT Scan
juga sangat berguna untuk rencana tindakan
operasi. (3)
100
Universa Medicina Vol.25 No.2
Pada pemberian kontras akan tampak adanya hipervaskularisasi dan aktivitas reaksi
penyangatan lesi tumor, kecuali pada daerah dari osteoblastik. Tak terlihat adanya korelasi
yang telah mengalami nekrosis maupun yang signifikan antara intensitas uptake 99 M
perdarahan. Signal intensitas perdarahan pada Tc - M D P d e n g a n s t a d i u m t u m o r k a r e n a
TGC tinggi/hiper baik pada T1 maupun T2 menunjukan intensitas uptake radiofarmaka
weighted image. Daerah dengan signal yang sama. (17) Peningkatan uptake radiofarmaka
intensitas rendah dapat pula disebabkan adanya pada TGC sering memberikan gambaran
nekrosis dan hemosiderin yang dapat dilihat doughnut di mana terdapat peningkatan uptake
baik di T1 ma upun T2 w e i g h t e d i m a g e. di perifer dari lesi dan lebih rendah di daerah
Hemosiderin didapatkan pada lebih dari 63% sentral. (19) Peningkatan uptake di daerah perifer
kasus giant cell tumor yang mungkin ada akibat biasanya berhubungan dengan reaksi
ekstravasasi sel darah merah bersama dengan osteoblastik pembentukan tulang baru pada
sel fagosit dari sel tumor. (17) tulang yang terkena tumor dan tidak
Daerah kistik umumnya terlihat sebagai terdapatnya osifikasi pada jaringan tumor
daerah yang signal intesitasnya rendah pada T1 sendiri. (15) Bila terdapat fraktur patologis pada
weighted image dan tinggi pada T2-weighted TGC dengan tipe agresif maka akan terlihat
image. Gambaran fluid-fluid level dapat peningkatan uptake radiofarmaka, namun bila
terlihat. Oedema peritumoral jarang didapat sudah terjadi nekrosis avaskular misalnya pada
bila tidak ada fraktur. (3,16) Dengan MRI dapat TGC di daerah proksimal femur dan terjadi
ditemukan TGC pada lower spine yang dapat fraktur patologis di daerah kolum femur maka
overlap dengan tumor lainnya seperti peningkatan uptake radiofarmaka akan lebih
aneurysmal bone cyst. MRI sangat sensitif sedikit luasnya/ukurannya daripada anatomi
untuk mendeteksi kelainan jaringan lunak, l e s i t u m o r y a n g s e s u n g g u h n y a . (1 7) B o n e
penyebaran intra-artikular, dan kelainan scanning biasanya diperlukan pada pasien yang
sumsum tulang. MRI merupakan cara yang dicurigai TGC multisentrik namun tidak
terbaik untuk melihat subartikular dan digunakan untuk memperlihatkan ekstensi lesi
perluasan tumor pada intraartikular. (16,17) Untuk tumor ke ekstraosseus. (3,15)
diagnostik, MRI akurasinya sangat tinggi
terutama bila digabungkan dengan gambaran Angiografi
foto polos. (3) Pada angiografi terlihat neovaskularisasi
pada 80% kasus TGC, bersamaan dengan
Kedokteran Nuklir kapiler yang tampak meningkat dan
Pada pemeriksaan skintigrafi yang nonhomogen. (3) Pada angiografi akan terlihat
b i a s a n y a m e n g g u n a k a n t e c h n e t i u m- 9 9 m adanya gambaran hipervaskularisasi dari arteri
methylene diphosponate terdapat peningkatan dan vena serta terlihat densitas lesi tumor yang
uptake radiofarmaka pada fase perfusi dan kemerahan akibat banyaknya pembuluh darah
blood pool serta terlihat lebih tinggi pada late yang berukuran kecil/berukuran kapiler dalam
fase dengan peningkatan uptake yang lebih tumor. (15) Pada fase arteri dan vena akan terlihat
banyak di daerah perifer sedangkan di daerah displacement arteri dan vena akibat
sentral fotopeni/lebih sedikit uptake pendorongan oleh massa tumor. Tampak adanya
radiofarmaka (doughnut sign).(15) area hipervaskular baik pada fase arteri maupun
Uptake/ambilan pada TGC biasanya difus vena, sedangkan pada fase parenkim terlihat
pada seluruh fase dan berhubungan dengan adanya area tumor densitas blush (Gambar 9). (3)
101
David, Arifin Giant cell tumor tulang
102
Universa Medicina Vol.25 No.2
tumor, sehingga satusatunya tindakan yang ke arah keganasan terjadi pada 35 kasus dari
dapat menjamin jaringan bebas tumor adalah 568 kasus pada penelitian di Mayo klinik.
amputasi. (22) Rekurensi pasca tindakan paling Tumor/lesi TGC dengan stroma yang malignan
banyak disebabkan oleh kuretase dan dapat lebih mengarah keganasan dan 5% pasien TGC
mencapai hingga 85%. (22) Untuk dapat menekan ditemukan adanya metastase ke paru.(3,11)
angka rekurensi paska kuret maka dianjurkan
tindakan kauterisasi thermal dengan KESIMPULAN
menggunakan fenol 5%, alkohol 7090%, bone
cement ataupun dengan nitrogen cair dengan TGC tulang merupakan tumor tulang
tujuan untuk membersihkan dinding rongga primer yang bersifat jinak tetapi secara lokal
tunor dari selsel tumor yang mungkin masih dapat bersifat agresif dan destruktif.
tertinggal. Dengan cara ini, maka angka Penyebabnya belum dapat ditentukan. Tumor
rekurensi paska tindakan kuret dapat ditekan ini sering terjadi pada wanita dibandingkan pria
hingga mencapai 20%. Rekurensi paling sering dengan usia 20-40 tahun, karena biasanya
terjadi dalam jangka waktu 2-3 tahun paska tumor ini terjadi tulang yang sudah matur.
tindakan/pembedahan. (6,23,24) Terapi radiasi Enam puluh persen dari tumor ini terjadi pada
paska tindakan bedah dilakukan pada penderita tulang panjang, dan hampir seluruhnya terletak
TGC yang berlokasi di tulang vertebra dan pada ujung tulang di persendian. Umumnya
pelvis. Tindakan radiasi dapat mengakibatkan tumor ini terjadi pada proksimal tibia, distal
terjadinya degenerasi maligna di kemudian hari. femur, distal radius, dan proksimal humerus.
Angka kejadian degenerasi maligna berkisar Berbagai modalitas pencitraan akan sangat
antara 1030% dengan interval antara radiasi membantu untuk diagnosis TGC dan
dan terjadinya proses keganasan lebih dari 10 membedakannya dari tumor jinak tulang
tahun. (6,25) lainnya. Dengan foto polos TGC sudah dapat
dikenali karena mempunyai gambaran yang
PROGNOSIS sangat khas. MRI digunakan untuk deteksi
perubahan pada jaringan lunak, perluasan ke
Pemeriksaan lanjutan (follow up) TGC intra-artikular dan adanya perubahan sumsum
dalam jangka waktu lama sangat diperlukan tulang. Dengan MRI, ketepatan diagnostiknya
untuk memantau keberhasilan terapi, karena sangat baik, terutama bila diinterpertasikan
proses ke arah keganasan dapat terjadi setelah bersama dengan foto polos. CT Scan dipakai
40 tahun perawatan primer tumor. (6) Angka pada bentuk tulang yang kompleks, seperti
rekurensi tergantung pada stadium tumor dan vertebra atau tulang pelvis, di mana gambaran
jenis tindakan yang dilakukan. Makin tinggi lesi tidak dapat terlihat jelas pada foto polos.
s t a d i u m t u m o r, m a k i n t i n g g i a n g k a CT Scan juga sangat berguna untuk rencana
rekurensinya. Didapatkan angka rekurensi pada tindakan operasi. Ketepatan diagnosis dari CT
stadium I sebesar 42%, stadium II 67%, Scan sangat tinggi bila dipakai sebagai
sedangkan pada stadium III besarnya 90%. (6) tambahan foto polos. Intervensi pembedahan
Timbulnya rekurensi dari TGC, biasanya merupakan terapi primer dari TGC, dan
terjadi 2-3 tahun setelah terapi. Namun, tindakan pembedahan yang dilakukan
rekurensi dapat terlihat paling lama dalam tergantung dari stadium (berdasarkan Eneking)
jangka waktu 7 tahun. (23) Perubahan sekunder serta lokasi lesi tumor.
103
David, Arifin Giant cell tumor tulang
104