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BASES CIENTFICAS PARA EL DISEO DE UN PROGRAMA DE

EJERCICIOS PARA LA EPICONDILITIS

AUTORES
Mariano T. Flrez Garca (Jefe de la Unidad de Rehabilitacin del Hospital
Universitario Fundacin Alcorcn)
Matilde Pavn de Paz ((Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitacin del
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid)

NDICE

INTRODUCCIN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

ESPERAR Y VER
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
INFILTRACIONES CON CORTICOIDES
ORTESIS

ENSAYOS CLNCICOS SOBRE EJERCICIOS

PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS

OTRAS ALTERNATIVAS

Fecha ltima actualizacin: Junio de 2010

1
INTRODUCCIN
El dolor en la cara externa del codo, en la regin del epicndilo, es un sntoma
frecuente con una incidencia anual del 1 a 3%. En una consulta de Atencin Primaria
consultarn por este sntoma de 4-7 personas al ao por cada 1000 habitantes (1). El
origen principal del dolor suele ser el tendn del msculo segundo radial y, en menor
medida, el tendn del extensor comn de los dedos. El msculo segundo radial tiene su
origen en el tendn comn de los epicondleos, se inserta en la cara dorsal de la base del
tercer metacarpiano y al contraerse realiza la extensin de la mueca. Este msculo
tambin estabiliza la mueca evitando su flexin durante las actividades de prensin.
Las maniobras de exploracin fsica que sugieren el diagnstico son la sensibilidad
dolorosa a la presin en la regin epicondlea y el dolor con la extensin resistida de la
mueca. Los trminos que ms se utilizan para diagnosticar al paciente (codo de tenis,
epicondilitis, tendinitis...), lejos de ayudar a comprender el problema, han contribuido a
crear confusin (2). A pesar de llamarse a menudo codo de tenis, slo en un 5% se
relaciona con este deporte. Curiosamente es excepcional en tenistas de lite aunque
bastante frecuente en deportistas aficionados. El trmino tendinitis o epicondilitis
presupone la naturaleza inflamatoria del proceso. Sin embargo, varios estudios han
demostrado que no hay apenas cambios inflamatorios en el tendn. Los hallazgos
histolgicos asociados a las tendinopatas incluyen desorganizacin y degeneracin de
las fibras de colgeno, aumento del nmero de clulas (fibroblastos y un tipo especial de
clulas denominadas miofibroblastos) y reas con aumento de vasos sanguneos. Estos
hallazgos se describen mejor con el trmino de "tendinosis" (3). La fisiopatologa de las
tendinopatas se resume as: ante una sobrecarga del tendn, ste reacciona con una
respuesta vascular y fibroblstica que trata de reparar el dao (sin participacin
significativa de las clulas del sistema inmunitario responsables de la inflamacin). Si el
proceso de recuperacin no consigue su objetivo, aparecen zonas de tendinosis que
facilitan la cronificacin del dolor. El origen del problema parece ser una respuesta
reparadora incompleta. Como seala el ttulo de un editorial publicado en el British
Medical Journal " ya es el momento de abandonar el mito de las tendinitis" (4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe centrarse en descartar varios cuadros clnicos que pueden producir
sntomas similares. Algunos de los ms importantes son el atrapamiento del nervio

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interseo posterior (rama del nervio radial), la patologa de la articulacin radiocubital
(principalmente cambios degenerativos y osteocondritis disecante) y el dolor irradiado
de origen cervical (5). La confusin ms frecuente en la prctica clnica es con puntos o
reas hiperalgsicas (tender point). Los dos epicndilos laterales forman parte de los
18 puntos que se utilizan en el diagnstico de fibromialgia. Muchos pacientes refieren
dolor a ese nivel en el contexto de un cuadro ms generalizado. En estos casos el dolor
se provoca con maniobras no selectivas de epicondilitis y se observan respuestas
atpicas: al resistir la extensin de la mueca el paciente refiere ms dolor en la regin
dorsal de la mueca (donde se realiza la resistencia) que en el epicndilo (6).

TRATAMIENTO
La epicondilitis es, por su frecuencia, la tendinopata ms y mejor estudiada. El
nmero de ensayos clnicos (EC) sobre tratamiento ha ido aumentando y cada vez son
de mayor calidad. Se han publicado numerosos metaanlisis (tabla 1). Sin embargo, an
estamos lejos de poder afirmar que algn tratamiento sea claramente eficaz. Es ms, uno
de los avances ms significativos es aceptar que una opcin vlida y razonable es
esperar y ver. Se comentan, a continuacin, las principales alternativas y se propone
un algoritmo de tratamiento. Se hace especial nfasis en una de las alternativas con
mayor potencial: los programas de ejercicios.

ESPERAR Y VER
La epicondilitis es un problema autolimitado en la mayor parte de los pacientes
pero que puede tener un curso prolongado en el tiempo. Algunos estudios sobre la
evolucin espontnea describen una duracin promedio entre 6-24 meses (7). Se ha
publicado un importante estudio sobre la historia natural de los pacientes atendidos en
consultas de Atencin Primaria (8). Los autores combinaron los datos de dos EC
aleatorizados (ECA) y analizaron la evolucin durante 12 meses del grupo control. La
mayor parte de los pacientes (89%) haban mejorado en la revisin al ao. Algunas
caractersticas indicaban mal pronstico: duracin prolongada de los sntomas, dolor
cervical asociado e intensidad alta del dolor en la consulta inicial.
Debido a que el curso natural es una tendencia a la resolucin espontnea y a
que la eficacia de los tratamientos es limitada, una opcin razonable es esperar y ver.
Es decir, explicar al paciente la causa del dolor y la probable mejora espontnea,
comentar las modificaciones que debe introducir en sus actividades y, si precisa,

3
recomendarle alguna medida analgsica (fro local, medicacin..) para que la utilice
aquellos das en los que el dolor sea ms intenso.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)


Una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane (tabla 1) concluye que
los AINE tpicos son significativamente ms efectivos a corto plazo que el placebo
sobre el dolor y la satisfaccin del paciente. La evidencia sobre la eficacia de los AINE
orales es contradictoria. Los AINE tpicos han demostrado su eficacia a corto plazo en
metaanlisis de alta calidad en dolor localizado msculo-esqueltico agudo (9) y
crnico (10). Sus efectos adversos son mnimos (no superiores a los del placebo).

INFILTRACIONES CON CORTICOIDES


Al menos un metaanlisis ha demostrado eficacia a corto plazo (< 6 semanas) en
el control del dolor respecto al placebo (tabla 1). Sin embargo, en dos ECA de alta
calidad, el resultado a medio-plazo (6-12 meses) fue inferior al grupo control y al que
realiz ejercicios (11,12). Existe el riesgo de atrofia grasa, alteracin de la pigmentacin
cutnea, y , excepcionalmente, ruptura del tendn del extensor comn. Adems se ha
observado que pueden disminuir la produccin de colgeno y la replicacin de los
tenocitos (13).

ORTESIS
Se han propuesto diferentes tipos: coderas, bandas de compresin del antebrazo,
muequeras que limitan la extensin dorsal.... Las ms populares y mejor analizadas
son las bandas de compresin del antebrazo. Su objetivo es repartir las fuerzas de
tensin que ejerce la musculatura extensora creando un falso origen muscular distal al
epicndilo. Los estudios biomecnicos muestran que la banda reduce la tensin en el
epicndilo (14) y disminuye el dolor durante la prensin (15). Se han publicado varias
revisiones sistemticas (tabla 1) que demuestran una eficacia similar, a corto y medio-
largo plazo, que otras alternativas (ejercicios, fisioterapia, infiltracin..).

En la figura 1 se propone un algoritmo de tratamiento. En cualquier momento de


la evolucin una alternativa razonable es esperar y ver.

4
ENSAYOS CLNCICOS SOBRE EJERCICIOS
Hace aos los ejercicios slo se recomendaban cuando el dolor se haba
controlado con otras medidas (medicacin, medios fsicos, infiltracin..) y su objetivo
principal era recuperar una musculatura que se haba debilitado por un largo proceso de
inactividad secundario al dolor.
En los ltimos aos se han producido importantes avances. Varios trabajos
demuestran que el tendn es una estructura dinmica que responde al ejercicio. Igual
que se fortalece e hipertrofia el msculo con el ejercicio tambin lo hace el tendn (16).
Segn Kraushaurr y Nirchls (17) el ejercicio tendra la capacidad de realinear las fibras
de colgeno y hacer que el tendn recupere su resistencia a la tensin.
Se han publicado al menos 16 EC en los que se utiliza el ejercicio como una de las
principales modalidades de tratamiento y que apoyan su eficacia. El primer EC de
buena calidad metodolgica se publica en 1996. Pinemki et al (18) compararon un
grupo de 20 pacientes que realizaron un programa de ejercicios de fortalecimiento
muscular durante 6 a 8 semanas (estructurado en 4 fases de dificultad progresiva) con
19 pacientes a los que se aplic ultrasonido. Se observ una mejora clara, y
estadsticamente significativa, en la intensidad del dolor en el grupo que realiz el
programa de ejercicios activo. Adems los pacientes que realizaron ejercicios
consiguieron ms fuerza y volvieron antes a su trabajo. Posteriormente estos autores
reevalan a los mismos pacientes a largo plazo (36 meses) y observan una disminucin
en la intensidad del dolor, en las consultas mdicas y de fisioterapia en el grupo que
realiz ejercicios respecto al que se aplic ultrasonido (19). En 1997 Drechsler et al
(20) describen resultados superiores, en un pequeo ECA de baja calidad, de un tipo de
manipulacin del codo en la que se moviliza la cabeza radial respecto a un grupo
control tratado con ultrasonido, masaje transversal de Cyriax y ejercicios de
estiramiento y fortalecimiento. En 2001, Svernlv y Adolfsson publican otro ECA (21)
en el que comparan un programa de ejercicios excntrico (con aumento de la longitud
del msculo durante la contraccin) con otro programa de ejercicios de estiramiento
basado en tcnicas de contraccin-relajacin. Globalmente la mayor parte de los
pacientes mejoraron (el 86%) pero el 71% de los que realizaron ejercicios excntricos se
consideraban completamente recuperados frente a slo el 39% del grupo que realiz
ejercicios de estiramiento. Posteriormente aplicaron el programa de ejercicios
excntricos a 129 pacientes, a los que siguieron a largo plazo: el 96% mejoraron. No
observaron relacin entre el resultado final y la duracin de los sntomas: los pacientes

5
con sntomas de ms de 1 ao de evolucin mejoraban de forma similar que aquellos
con periodos sintomticos ms cortos. En el mismo ao 2001 Newcomer et al (22)
realizan un estudio en el que instruyeron a todos los pacientes a realizar un sencillo
programa de 4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores de mueca y
fortalecimiento de estos grupos musculares con bandas elsticas de resistencias
progresivas). Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada en 2 grupos: a uno se
les infiltraba con corticoide y anestsico local y al grupo control slo con anestsico
local. Ambos grupos mostraron importante mejora, sin diferencias significativas entre
ellos, a las 4 semanas. Adems, en las siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6
meses) los sntomas seguan disminuyendo. Los autores atribuyen una evolucin tan
favorable al programa de ejercicios y no observaron ningn beneficio adicional
asociando una infiltracin local. En 2002 Smidt et al (12) publican en la revista Lancet
un ECA de alta calidad comparando infiltraciones con corticoides, fisioterapia y
esperar y ver. A corto plazo el mejor resultado se obtuvo en el grupo en que se realiz
la infiltracin pero a medio-largo plazo la fisioterapia (basada en un programa de
ejercicios) era la mejor opcin. Un estudio con un diseo muy similar, tambin de alta
calidad metodolgica, publicado por Bisset et al (11) en el British Medical Journal llega
a conclusiones similares: un programa de fisioterapia basado en ejercicio teraputico es
superior a corto plazo a esperar y ver y superior a la infiltracin a largo plazo. Sin
embargo Struijs et al (23) en un ECA publicado en 2006 compara la manipulacin de
mueca con un grupo control tratado con ultrasonidos, masaje transverso de Cyriax y
ejercicios. Ambos grupos mejoraron a corto plazo pero la mejora fue superior en el
grupo que recibi manipulacin
Los resultados ms llamativos sobre la eficacia de los programas de ejercicios
los publicaron Croisier et al en 2007 (24). Utilizaron un programa de ejercicios
excntricos con un aparato isocintico realizado 3 das/semana durante 9 semanas en 46
pacientes con una duracin media de los sntomas de 8 meses en los que haba fracasado
el tratamiento conservador. Observaron, respecto al grupo control, en el que se
utilizaron modalidades pasivas como estiramientos, masaje, TENS, ultrasonido y hielo,
los siguientes resultados: 1) mejora significativa del dolor a partir del primer mes
respecto al grupo control; 2) recuperacin de la fuerza; 3) mejora importante en las
limitaciones para las actividades laborales, deportivas y de ocio y; 4) mejora de la
imagen ecogrfica del tendn disminuyendo el engrosamiento y recuperando una
estructura homognea. Stasinopoulos y Stasinopoulos (25) tambin observaron la

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superioridad de un programa de ejercicios supervisados que combinaba estiramientos y
ejercicios de fortalecimiento excntrico respecto al masaje de friccin transversa y una
tcnica de electroterapia (Luz Bioptron) a corto (4-8 semanas) y medio plazo (3 -6
meses). Nilsson P et al (26) tambin obtuvieron mejores resultados con un programa de
ejercicios combinando estiramientos ms ejercicios excntricos realizado en domicilio
respecto al grupo que realiz el tratamiento habitual (modalidades pasivas de
fisioterapia, infiltracin, AINEs...).
Estos trabajos sugieren la superioridad de los ejercicios de fortalecimiento
excntrico. Sin embargo un ECA realizado por Martnez-Silvestrini et al (27) en el que
se compararon 3 grupos: ejercicios de estiramiento aislados, ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento excntrico y ejercicios de estiramiento combinados con fortalecimiento
concntrico, no observaron diferencias entre ellos. Tampoco est claro si asociar
electroterapia u otro tipo de cointervencin mejora los resultados del ejercicio. Un ECC
de Manias y Stasinopoulos (28) analiz la utilidad de combinarlo con fri y no observ
diferencias. Dos estudios recientes que compararon 3 tipos de intervencin (ortesis en
antebrazo, programas de ejercicios de fortalecimiento o la combinacin de ortesis y
ejercicios) y no observaron diferencias a medio-largo plazo entre los 3 grupos (29,30).
Otro ECCA, publicado en 2009 (31), compara en 60 pacientes un programa de
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excntrico combinado con fonoforesis con
un programa de fisioterapia segn el mtodo de Cyriax (masaje de friccin transversa
ms manipulacin segn el mtodo de Mills). Despus de 12 sesiones (3veces/semana
durante 4 semanas) hubo una mejora significativa en ambos grupos aunque era algo
superior en el grupo que recibi manipulacin. Esa diferencia iba disminuyendo en las
semanas siguientes.
El nivel de supervisin mejora los resultados. En el EC ms reciente, publicado
en 2010, Stasinopoulos et al (32) distribuyen de forma secuencial a 70 pacientes en 2
grupos para realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excntrico pero con
diferente nivel de supervisin. Ambos grupos mejoraron de forma significativa pero la
mejora fue superior en el que grupo con ms supervisin.
En resumen, los programas de ejercicios se han mostrado superiores a corto-medio
plazo a un grupo control y a varias modalidades pasivas (ultrasonido, masaje de friccin
transversa, luz bioptron..). A corto plazo algunos estudios aislados sealan una mayor
eficacia de diferentes tipos de manipulacin. A medio-largo plazo ofrecen resultados

7
superiores a las infiltraciones. Hay varias modalidades de ejercicios que parecen
eficaces. La supervisin mejora los resultados.
Una limitacin importante es que los estudios son muy heterogneos y con frecuencia
combinan varias intervenciones lo que limita la validez de los resultados.

PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS


Los programas de ejercicios que se han utilizado en ensayos clnicos son muy
variados. Estudios experimentales han demostrado que la estimulacin de la sntesis de
colgeno a nivel del tendn se puede conseguir con contracciones isomtricas,
concntricas o excntricas. El elemento clave parece ser que el ejercicio se prolongue en
el tiempo (33). Tambin se ha observado que un ejercicio realizado de forma repetida,
con fuerzas de tensin bajas, produce hipoalgesia a nivel del codo en voluntarios sanos
(34). El efecto se consigue tanto con ejercicios de tipo excntrico como concntrico.
Estos datos, combinados con los resultados de los ensayos clnicos, sugieren que hay
varias opciones vlidas. Se proponen 5 alternativas:
- Una adaptacin del programa de ejercicios descrito por Pinemki et al (18) en uno de
los ensayos clnicos de ms calidad que ha demostrado eficacia respecto al grupo
control y donde comprobaron que los resultados se mantenan a largo plazo(19).
Combina ejercicios de estiramiento y fortalecimiento con bandas elsticas.
Fortalecimiento con bandas elsticas
Estiramiento epicondleos
Estiramiento epitrocleares
Empuadura simple
Extensin mueca con banda elstica
Flexin mueca con banda elstica
Desviacin radial con banda elstica
Desviacin cubital con banda elstica
Supinacin con banda elstica
Pronacin con banda elstica
- La alternativa ms sencilla, propuesta por miembros del servicio de medicina fsica y
rehabilitacin de la Clnica Mayo de EEUU, y que consta de 4 ejercicios sencillos (2 de
estiramiento y 2 de fortalecimiento) que el paciente puede realizar en domicilio una vez
instruido. La resistencia se realiza con bandas elsticas.

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Programa de Newcomer

Estiramiento epicondileos
Estiramiento epitrocleares
Extensin mueca con banda elstica
Flexin mueca con banda elstica
- Un programa clsico propuesto por Nirschl ( 35,36) que combina varios tipos de
ejercicios de fortalecimiento utilizando principalmente pesas para aumentar la
resistencia.
Programa de Nirschl

Apertura- extensin dedos contra resistencia


Empuadura contra resistencia
Flexin mueca con pesa
Extensin mueca con pesa
Supinacin con pesa
Pronacin con pesa

- Un programa de ejercicios excntricos utilizado en varios ensayos clnicos con


excelentes resultados (23). Se han propuesto dos alternativas.

Fortalecimiento excntrico I

Excntrico extensores mueca con pesa


Fortalecimiento excntrico II

Excntrico extensores mueca codo extendido con pesa

OTRAS ALTERNATIVAS
Existe slo evidencia moderada-dbil o contradictoria de la eficacia de algunas
modalidades pasivas (lser, ultrasonido, ondas de choque, terapia manual,
iontoforesis...) y diferentes tcnicas de infiltracin (toxina botulnica, sustancias
esclerosantes, sangre autloga...) (5,37). La mayor parte de las autores consideran la
alternativa quirrgica ante un dolor incapacitante que no ha respondido durante un
periodo prolongado de tratamiento conservador (38) pero ningn ECA ha comparado
ciruga con un grupo control.

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Trink et al. Rheumatology 2004; 43(9):1085-90.
Green et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2002
Ciruga
Karkhanis S et al. Br Med Bull 2008; 88(1):171-88
Lo et al. Clin Orthop 2007; 463:98-106
Buchbinder et al. Revisin de la Colaboracin Cochrane 2002
Tabla 1. Metaanlisis ms recientes sobre tratamiento en epicondilitis. Las revisiones de la Colaboracin
Cochrane estn accesibles en www.cochrane.org y con acceso libre y traducidas al castellano en
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp

14
Paciente que consulta por dolor en la cara externa del codo

Anamnesis y examen fsico sugerente de epicondilitis

Desea el paciente un tratamiento activo?

NO SI

(Evolucin < 6 s) (Evolucin > 6s)


s

ALTERNATIVAS ALTERNATIVAS

1. AINE tpico 1. AINE tpico. Modificar actividad


Modificar actividad
2. Programa de ejercicios en domicilio
2. Banda de compresin en (sobre todo en dolores de larga duracin)
antebrazo
3. Banda de compresin en antebrazo

Esperar y Ver 4. Si dolor intenso y deseo de mejora


Revisin en 4-6 semanas rpida: informar de alternativas, riesgos
y beneficios y considerar ofrecer
infiltracin.

sntomas han mejorado?

NO SI

Reevaluar sntomas Dar instrucciones y alta

SI

ALTERNATIVAS
sntomas han
1. Reconsiderar las alternativas iniciales mejorado?
no seleccionadas. Combinar dos o ms
opciones. NO

2. Fisioterapia: ejercicios supervisados


Considerar otras
combinados con modalidades pasivas Esperar y Ver
alternativas

Figura 1. Propuesta de Algoritmo de tratamiento en epicondilitis

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