SHOCK

El shock es un estado en el que la perfusin es inadecuada para satisfacer las

demandas metablicas del organismo.
Etiologa: Cual proceso que afecte a los sistemas, rganos y sustancias que
intervienen en la perfusin puede llevar a un estado de shock.
Fisiopatologa
Una alteracin en cualquiera de los componentes encargados de mantener una
perfusin sistmica adecuada puede llevar al estado de Shock. Puede alterar el
continente (Shock por vasodilatacin), el contenido (Hemorragias
deshidratacin) o la funcin de la bomba (shock cardiognico).
La perfusin se lleva a cabo en el lecho capilar y para que sea adecuada se
necesita un sistema respiratorio intacto, adecuada cantidad de oxgeno y
nutrientes disueltos en la sangre, buen funcionamiento cardiaco y un sistema
de vasos sanguneos integro para el transporte.
La perfusin tisular requiere un adecuado volumen minuto, que es la cantidad
eyectada por el ventrculo izquierdo en cada minuto. Para mantener el VM el
corazn necesita de una cantidad suficiente de oxgeno y glucosa, el corazn
utiliza el mecanismo de Frank Starling para adaptarse a las situaciones de
cambio de volumen, es decir a mayor precargar mayor ser la contraccin.

ETAPAS DEL SHOCK

Tendremos varios tipos de Shock, una de las causas principales son las
hemorragias, por lo que se utilizara el shock hemorrgico como modelo para
desarrollar las etapas que atraviesan otros estados de hipofusin perifrica.
Shock compensado: El shock hemorrgico comienza con la prdida de
sangre que reduce la precarga y lleva a una cada del volumen minuto
cardiaco. Cuando esto sucede los receptores del arco artico y seno carotideo
disparan mecanismos compensadores. El sistema simptico estimula la
glndula suprarrenal para secretar adrenalina y noradrenalina, que interactan
con los receptores alfa y beta.
La noradrenalina estimula los receptores alfa causando vasoconstriccin y
aumenta la resistencia perifrica de la precarga, aumentando el volumen
sistlico y volumen minuto.
La adrenalina estimula los receptores beta provocando broncodilatacin,
estimulacin de propiedades cardiacas y vasodilatacin coronaria
compensando la perfusin reducida.
Shock progresivo: Los riones detectan una cada de la presin de filtracin
liberando renina. Le renina estimula la produccin de angiotensina I, que se
metaboliza en el pulmn a angiotensina II, un potente vasoconstrictor que
estimula el sistema simptico y produccin de aldosterona, estimulando la
retencin de sodio y agua, esto sirve para mantener la precarga. En este punto
en las clulas y tejidos aumentan los desechos, sobre todo Dixido de carbono
y metabolitos cidos, y se intenta compensar aumentando la frecuencia y
profundidad de respiracin.
Shock irreversible: La acumulacin de Dixido de carbono y desechos lleva a
un dao celular y la sangre circulante se vuelve toxica para clulas vecinas.
Los esfnteres capilares se hacen inefectivos liberando sangre acumulada,
sumamente toxica en el torrente circulatorio ya acidificado, esa acidosis lleva a
eritrocitos a formar micro mbolos agravando la hipofusin.
Clasificacin
Los distintos tipos de shock se denominan de acuerdo con la causa primaria o
con el rgano inicialmente afectado. La forma clsica de presentacin puede
variar segn la causa del shock, pero independientemente del tipo, si la
situacin no se resuelve se atravesarn todas las etapas descritas:
compensada, progresiva e irreversible.
Shock hipovolmico: Se origina por la prdida de lquidos, sangre, plasma o
agua corporal.
Shock obstructivo: El shock obstructivo es un tipo en el que se produce una
interferencia con la precarga o la poscarga, como el neumotrax a tensin, el
taponamiento cardiaco o el tromboembolismo de pulmn. El neumotrax y el
taponamiento cardiaco interfieren tanto en la precarga y poscarga.
Shock distributivo: Es la consecuencia de una vasodilatacin o de una
permeabilidad vascular anormal de ambas cosas. Puede ser neurognico,
anafilctico o sptico.
Neurognico: Se produce por una disminucin marcada de la resistencia
perifrica debida a una vasodilatacin generalizada, generada por una prdida
de la respuesta nerviosa simptica. Puede ser consecuencia de una lesin de
la medula espinal, por toxinas de una infeccin o envenenamiento o
enseamiento. Aqu los vasos se dilatan al mismo tiempo, con lo cual
perdemos el equilibrio entre los lechos capilares.
Anafilctico: Es una reaccin alrgica exagerada que puede empezar
segundas u horas despus de la exposicin a un alrgeno, dependiendo de la
velocidad de reaccin.
Al producirse el contacto con el alrgeno, los mastocitos y basfilos liberan
histaminas, sustancias de reaccin lenta anafilctica, heparina, factores de
activacin plaquetaria y otras sustancias qumicas, provocando vasodilatacin
generalizada y un incremento de la permeabilidad vascular, lo que llevaba a
una marcada extravasacin de lquidos a tejidos circundantes y a la
contraccin de las clulas musculares lisas.
Sptico: Es el resultado de una infeccin grave. La inflamacin resultante lleva
al compromiso de distintos tejidos y rganos. Tanto los microorganismos Gram
positivos como los gramnegativos pueden iniciar una cascada patognica.
El rasgo ms sobresaliente del shock sptico se encuentra a las bajas
resistencias vasculares y la utilizacin de oxigeno perifrica disminuida. Los
grnulos de plaquetas pueden comprometer an ms el flujo sanguneo.
Shock Cardiognico: Es la disminucin del volumen minuto con evidencia de
hipoperfusin tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado como
resultado de una alteracin de la funcin cardiaca por fallo del msculo
cardiaco, insuficiencia vascular. Este shock se produce cuando se afecta por lo
menos el 40% del musculo.
La disfuncin miocrdica resultante empeora la isquemia creando un espiral
descendente. La disfuncin miocrdica empeora la isquemia, se produce una
falla en la funcin de la bomba con la cada del volumen sistlico y el volumen
minuto.
Al disminuir la funcin miocrdica, se activan distintos mecanismos de
compensacin, incluyendo la estimulacin simptica para aumentar la
frecuencia cardiaca, la contractibilidad y la retencin de lquidos por el rin
para incrementar la precarga. Estos mecanismos compensatorios pueden
transformarse en disfuncionales y empeorar la hipoperfusin.
Manifestaciones clnicas: El rgano inicialmente afectado determina los
signos y los sntomas, y el signo principal es la hipotensin arteria con signos y
sntomas de hipoperfusin y disfuncin de rganos.
Distintos factores se pueden presentar:
Tipo de shock: el shock anafilctico se puede desarrollar en minutos, mientras
que el sptico puede reconocerse tardamente.
Edad: En el paciente joven, cuanto ms rpido se produzca el shock, ms
rpido se manifestar, en pacientes mayores se desarrollar ms lento.
Enfermedades preexistentes: los mecanismos compensadores pueden estar
alterados o ausentes debido a ellas.
Velocidad de presentacin: en general, cuando ms lento es comienzo del
shock, mayor es el tiempo que el organismo tiene para compensar, retardando
el reconocimiento hasta etapas ms avanzadas.
Efectos farmacolgicos: El control farmacolgico de los estados patolgicos
pueden interferir con los mecanismos de compensacin, al igual el alcohol o
drogas pueden interferir o complicar la respuesta normal.

Examen fsico
Palidez: La constriccin de los vasos en la piel produce palidez. El nivel
depende del grado de constriccin.
Cianosis: La hipoxia celular, de fcil reconocimiento en la nariz, labios y
pabelln auricular.
Piel motead: por atrapamiento de sangre en las vnulas.
Alteracin mental: Somnolencia, letargo o excitacin.
Exmenes complementarios: Para la evaluacin y el tratamiento correcto,
adems de estudios rutinarios, la mayora de los pacientes con shock requieren
monitoreo hemodinmico con un catter en la arteria pulmonar, control de la
tensin arterial y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, gasometra arterial,
capnografa y control de diuresis.
Diagnstico diferencial:
Shock hipovolmico: Piel fra, plida y sudorosa. En pacientes deshidratados
no hay sudoracin, taquicardia e hipotensin.
Shock obstructivo: Distencin de las venas del cuello, pulso paradjico,
estrechamiento de la presin del pulso, silencio auscultatorio pulmonar
Shock neurognico: Piel inicialmente caliente, rosada y seca.
No hay sudoracin, hipotermia, cmulos de sangre en determinadas partes del
cuerpo, frecuencia cardiaca variable, Bradipnea.
Shock anafilctico: Eritema generalizado y urticaria. Edema de mucosasm
Petequias, clicos abdominales, vomito, diarrea, disnea e hipotensin.
Shock sptico: hipotermia, piel eritematosa y plida, inicialmente hay un alto
volumen minuto, Falla orgnica mltiple, petequias.
Shock cardiognico: Disnea y tos productiva, piel fra, sudorosa, cianosis,
Hipotension.
Preguntas
En qu etapa del shock se va a producir la liberacin de adrenalina y
noradrenalina?
a) Shock progresivo
b) Shock compensado
c) Shock anafilctico
d) Shock cardiognico
En qu etapa del shock se activa complejo renina, angiotensina,
aldosterona?
a) Shock progresivo
b) Shock hipovolmico
c) Shock anafilctico
d) Shock sptico
Cul es la causa principal del shock obstructivo?
a) Hemorragia
b) Neumotrax
c) Masa Miocrdica
d) Resistencia vascular