HOSPITAL:__________________________________ LUGAR________________________

I- DATOS GENERALES. Fecha hospitalizacin:________________ No. expte_____________

CONTACTOS:___________________________Cel_______________,___________________
1- Paciente_________________________ 2-Sala/Cama_____/____. Expte.#______________
3- rea. a) [ ] Medicina Interna. b) [ ] Gastroenterologa. c) [ ] Cardiologa
d) [ ] Endocrinologa. e) [ ] Ortopedia. f) [ ] Ciruga. g) [ ] Otro
4- Edad_______ aos
a) [ ] <30 a . b) [ ] 30-39 a c) [ ] 40-49 a . d) [ ] 50-59 a. e) [ ] 60-69 a. f) [ ] + 70 a
5- Sexo. a ) [ ] Masculino. b) [ ] Femenino
6- Dxs ingreso:____________________________________________________________
a) [ ] CV. b) [ ] Gastrointestinal. c) [ ] Respiratoria. d) [ ] Metablica
e) [ ] Endocrinolgica f) [ ] Neoplsica. g) [ ] Infecciosa h) [ ] Hematolgica
i) [ ] Neurolgica j) [ ] Traumtica k) [ ] Quirrgica l) [ ] Otra______________
7- Comorbilidades:___________________________________________________________
a) [ ] Ninguna b) [ ] 1 c) [ ] 2-3 d) [ ] 4-5 e) [ ] >5
8- Tiempo hospitalizacin al momento del tamizaje:_________horas
a) [ ] < 12h. b) [ ] 12-24h. c) [ ] 24-48h
9- Tiempo duracin de la enfermedad actual_________ (das/meses):
a)[ ] <1 m. b)[ ] 1-2 m. c)[ ] 2-3 m. d)[ ] 3-4 m. e)[ ] 4-5 m. f)[ ] 5-6 m g)[ ] >6 m
10- Procedencia al momento del ingreso:_________________________________________
a). [ ] De su casa. b) [ ] Trasladado desde otro Centro de Salud______________________

11- RIESGO NUTRICIONAL, segn 3-MinNS________puntos

a) [ ] 0-2 ptos: Sin Riesgo nutricional (Revalorar en 7 das)
b) [ ] 3-4 ptos: Riesgo de DN moderada (Referir al Servicio de Nutricin)
c) [ ] 5-9 ptos: Riesgo de DN severa (Referir al Servicio de Nutricin)

12- RIESGO NUTRICIONAL, segn la Valoracin Global Subjetiva (VGS)______ptos

a)[ ] A-(Normal) b)[ ] B-(Riesgo DN leve/DN mod) c)[ ] C-(DN severa)

IV- ASISTENCIA NUTRICIONAL

13- Solicitud interconsulta Nutricin. a) [ ] NO b) [ ] S
14- Momento (tiempo) de solicitud interconsulta___________das hospitalizacin
a) [ ] 1-3 das. b) [ ] 4-6 das. c) [ ] 7-9 das.
d) [ ]10-12 das. e) [ ] 13-15 das. f) [ ] > 15 das

15- Tipo de Terapia Nutricional recibida

a) [ ] Ninguna b)[ ]Supl. Oral. c)[ ] N. Enteral (NE) d)[ ] N. P. Perif (NPP)
e) [ ] N. Parenteral Central (NPC) f) [ ] N. Mixta (NE + NP)

16- Momento inicio de la Terapia Nutricional__________da de hospitalizacin.

a) [ ] 1-3 d b) [ ] 4-6 d c) [ ] 7-9 d
d) [ ] 10-12 d e) [ ] 13-15 d f) [ ] >15 d

17- Duracin de la Terapia Nutricional recibida_________das

a)[ ] < 5 d b)[ ] 5-7 d c)[ ] 8-14 d d)[ ]15-21 d e) [ ] > 21 d
 V- EVOLUCIN
18- Duracin de la hospitalizacin actual________das
a) [ ] < 7 das
b) [ ] 7-10 das
c) [ ] 11-14 das
d) [ ] 15-21 das
e) [ ] > 21 das
19- Nmero de Complicaciones durante la hospitalizacin________
a) [ ] Ninguna. b) [ ] 1 complicacin. c) [ ] 2 complicaciones.
d) [ ] 3 + complicaciones
20- Complicaciones respiratorias.
a) [ ] NO b) [ ] S____________________________________________________
21- Complicaciones cardiovasculares
a) [ ] NO b) [ ] S____________________________________________________
22- Complicaciones gastrointestinales:
a) [ ] NO b) [ ] S___________________________________________________
23- Complicaciones endocrino-metablicas:
a) [ ] NO b) [ ] S_____________________________________________________
24- Complicaciones infecciosas:
a) [ ] NO b) [ ] S___________________________________________________
25- Complicaciones neurolgicas:
a) [ ] NO b) [ ] S___________________________________________________
26- Otras Complicaciones:
a) [ ] NO b) [ ] S___________________________________________________
27- Condicin al egreso:_____________________________________________________
a) [ ]Mejor b) [ ]Alta a peticin c) [ ]Traslado a otro Centro d)[ ]Fallecido

VI- SEGUIMIENTO AL EGRESO

A- Reingresos
28- Nmero de reingresos a los 30 das:________
a) [ ] Ninguno b) [ ] 1 c) [ ] 2-3 d) [ ] 4-5 e) [ ] >5
29- Nmero de reingresos a los 60 das:________
a) [ ] Ninguno b) [ ] 1 c) [ ] 2-3 d) [ ] 4-5 e) [ ] >5
30- Nmero de reingresos a los 90 das:________
a) [ ] Ninguno b) [ ] 1 c) [ ] 2-3 d) [ ] 4-5 e) [ ] >5
B- Mortalidad.
31- A los 30 das: a) [ ] NO b) [ ] S
32- A los 60 das: a) [ ] NO b) [ ] S
33- A los 90 das: a) [ ] NO b) [ ] S

VII- OBSERVACIONES: _________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 INDICADORES NUTRICIONALES
PUNTAJE Prdida Involuntaria de Ingesta Alimentaria Prdida Muscular
Peso (ltimos 6 meses) (ltima semana) Regin Temporal Clavcula

( ) >15 lb (______lb) ( ) Inanicin ( ) Hundimiento ( ) Clavcula

( ) < rac. habitual del msculo prominente
3 ( ) Al.enteral (<1,000 temporal
kcal/d)

( ) >7-15lb ( ) -< de racin ( ) Hundimiento ( )Protrusin

(______lb) habitual, sin leve msculo leve de la
2 Suplemento Oral temporal clavcula
( ) S, pero no se
cuantifica ( ) Alimentacin Enteral
(1,000-1,250 kcal/da)

( ) 2-7lb (______lb) ( ) -< racin

( ) No sabe si ha
1 perdido peso
habitual sin Suplto. Oral
( ) -< racin
habitual, con Suplto Oral
( ) Alimentacin enteral
(>1,250-1,500 kcal/da)

( ) Sin cambio ( ) Ingesta Normal ( ) Msculo ( ) No hay

( -1 de racin habitual) temporal bien protrusin de
( ) Ganancia peso definido la clavcula
0 (____lb) ( ) Alimentacin enteral
(>1,500kcal/da)
( ) Prdida voluntaria
de peso < 2 lb

PUNTUACIN
Encierre en un
crculo, un # 321-0 321-0 3 2 1 0*
por c/ columna
PUNTUACIN [ ] Puntos [ ] 0-2 ptos: Sin Riesgo nutricional (Revalorar en 7 das)
TOTAL [ ] 3-4 ptos: Riesgo DN moderada (Referir al S.de Nutricin)
[ ] 5-9 ptos: Riesgo DN severa (Referir al S. de Nutricin)

Responsable:_______________________________ Fecha___________________