CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 9

CURSO DE FORMACIN
SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
Coordinacin:
Narjis Fikri Benbrahim

MDULO 2: MAYO-JULIO 2011

Tema 4. Seguimiento
Farmacoteraputico
en el mbito hospitalario

Para acceder a los

cuestionarios de evaluacin
y a toda la informacin
sobre el curso, ver Mdulo 1:
3,8 crditos

Actividad acreditada Mdulo 2:

por la Comisin
Nacional de Formacin 3,8 crditos
www.auladelafarmacia.org Continuada

JUNIO 2011 9
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 10

FORMACIN ACREDITADA

Seguimiento Farmacoteraputico
en el mbito hospitalario
Carolina Alarcn-Payer
Doctora en Farmacia por la Universidad de Granada. Residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Laura Pern Montero

Doctora en Farmacia por la Universidad de Granada. Residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Miguel ngel Calleja Hernndez

Doctor en Farmacia por la Universidad de Granada. Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen
de las Nieves. Granada.
.

Introduccin
El seguimiento farmacoteraputico (SFT)1,2
es la prctica profesional en la que el farmacu-
tico se responsabiliza de las necesidades del pa-
ciente relacionadas con los medicamentos me-
diante la deteccin de problemas relacionados
con los medicamentos (PRM), para la preven-
cin y resolucin de los resultados negativos
asociados a la medicacin (RNM), de forma
continuada, sistematizada y documentada, en
colaboracin con el propio paciente y con los
dems profesionales del sistema de salud, con
el fin de alcanzar resultados concretos que me-
joren la calidad de vida del paciente.
1. Caractersticas del paciente en
el Sistema de Salud
La realizacin de una prctica asistencial
correcta debe basarse en sus protagonistas, los
pacientes, que pueden participar activamente
en la toma de decisiones3 y ser capaces de res-
ponsabilizarse de su farmacoterapia, actuando
como un agente ms del sistema sanitario . 3
La comunicacin entre el profesional sanita-
rio y el paciente es la mejor herramienta disponi-
ble en el proceso diagnstico-teraputico4. Consi-
derar las expectativas y perspectivas de los pa-
cientes consiste en situar a los pacientes como
un sujeto y no slo como objeto de la
atencin sanitaria5,12. La informacin que aportan
los pacientes se est reconociendo como fuente
de conocimiento sanitario prioritario y relevante.
La comunicacin se convierte as en una pieza
clave en la relacin farmacutico-paciente6, pri-
mer eslabn en la cadena de la informacin y re-
quisito previo para la autonoma del paciente,
pues slo si ste est bien informado puede par-
ticipar adecuadamente en la toma de decisiones7.
Est surgiendo un nuevo modelo de pa-
ciente que desea responsabilizarse de su salud
y de su familia, como consecuencia de los
cambios producidos en las expectativas y de-
mandas de los propios pacientes: ms exigen-
tes, mejor informados, ms conscientes de sus
derechos como ciudadanos responsables, que
demandan ms informacin y participacin en
las decisiones que les afectan. Desde un punto
de vista clnico es necesario tambin conside-

10 JUNIO 2011
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 11
rar su opinin informada y promover en ellos
una actitud proactiva, desde la que adopten
decisiones responsables sobre su salud. Este
nuevo enfoque, en el que se tienen en
cuenta sus preferencias y valoraciones, reduce
la tradicional asimetra de la relacin profesio-
nal sanitario-paciente, hacindola ms hori-
zontal, equilibrada y compensada. A partir de
estos planteamientos surge el concepto de
cuidados centrados en el paciente 8,9, que
presupone una mayor implicacin y correspon-
sabilizacin de stos en el proceso de su en-
fermedad10 y en las decisiones clnicas que les
afectan11, lo que les hace partcipes del resul-
tado alcanzado.
En el mbito sanitario, esto est supo-
niendo la aparicin de un nuevo tipo de pa-
ciente, mucho mejor informado y que desea
participar de forma ms activa en la toma de
decisiones que ataen a su salud o la de sus
familiares , implicndose ms con el equipo
12
sanitario.
En el entorno hospitalario existen tres
tipos de pacientes:
1. Pacientes hospitalizados
Se caracterizan porque tienen mayor inci-
dencia de procesos patolgicos agudos que
crnicos y la evolucin de estos pacientes es
ms rpida que en los de atencin primaria.
Durante el ingreso disminuye su capacidad de
decisin y su conocimiento de la medicacin
lo delegan en el personal de enfermera13.
Estos pacientes se pueden beneficiar del
SFT en tres periodos:
a) Ingreso hospitalario: en la primera entrevista
se evala la medicacin previa al ingreso en
funcin de su patologa.
b) Estancia hospitalaria.
c) Alta hospitalaria: realizacin de informes
farmacoteraputicos sobre los tratamientos
recibidos y recomendaciones para su recu-
peracin.
2. Paciente ambulatorio
Es el paciente que requiere cuidados hos-
pitalarios aunque no hospitalizacin, es decir,
el paciente que acude a Hospital de Da para
recibir tratamientos especiales y controlados
por el hospital tales como: tratamiento citost-
tico, radiodiagnstico, tratamiento con inmu-
noglobulinas, etc.
3. Pacientes externos
Son aquellos pacientes que acuden peri-
dicamente al Servicio de Farmacia del hospital
para que se les dispense medicamentos de uso
hospitalario (antirretrovirales en VIH, factores
VIII y IX en hemofilia, factores estimulantes de
colonias en neutropenias inducidas por el trata-
miento antineoplsico, eritropoyetina en ane-
mias severas, interferones y acetato de glatir-
mero en esclerosis mltiple, el tratamiento de
pacientes con fibrosis qustica, lamivudina en
hepatitis B y ribavirina e interferones pegilados
en hepatitis C, hormona de crecimiento) y medi-
camentos objeto de ensayos clnicos, estable-
ciendo un adecuado SFT en cada caso y des-
arrollando tcnicas de educacin sanitaria e in-
formacin sobre su tratamiento farmacolgico.
2. El farmacutico asistencial
Por lo general, las actividades que realiza el
farmacutico de hospital han tenido poca visibi-
lidad por parte del paciente. En la gran mayora
de casos, ste solamente es capaz de identificar
la medicacin que se le administra sin llegar a
demasiados detalles; desconoce todo el proceso
farmacoteraputico que se ha seguido hasta
que este medicamento es administrado por en-
fermera. En esta situacin es improbable que el
JUNIO 2011 11
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 12
FORMACIN ACREDITADA
Figura 1. Aspectos claves para un desarrollo adecuado de la Atencin Farmacutica.
Cooperacin / complicidad
Mdicos, enfermera, Farmacutico
gerencia
Comunicacin del valor
Fuente: Fbrega J, 2010 (14).
paciente pueda reconocer el valor del SFT en el
hospital. El farmacutico de hospital ha de ha-
cerse visible de forma continuada, para conse-
guir una cooperacin del paciente en su propio
tratamiento y para que ste reconozca las activi-
dades de Atencin Farmacutica. Por lo tanto,
un buen desarrollo del SFT necesita un nuevo
modelo de servicio (ms enfocado al paciente),
un cambio en el modelo de relacin con el pa-
ciente (hacindose ms visible y copartcipe) y
un cambio en el modelo de relacin con el resto
del equipo asistencial (posicionndose como un
agente activo y corresponsable de los resultados
de salud). Implica realizar, en definitiva, un cam-
bio cultural en el servicio.
Para desarrollar el SFT dentro del mbito
hospitalario, el farmacutico de hospital debe-
r enfatizar tres aspectos claves (Figura 1):
Crear un ambiente de cooperacin y com-
plicidad con el resto del equipo asistencial.
Establecer una relacin de visibilidad continua-
da con el paciente y con el equipo asistencial.
Comunicar el valor aadido del SFT.
2.1. Responsabilidades del farmacutico
de hospital
Los diversos roles y contribuciones que
desempean los farmacuticos de hospital en
relacin con los pacientes a los que proporcio-
nan SFT son:
1. Monitorizar la terapia farmacolgica con los
objetivos de lograr los resultados teraputi-
12 JUNIO 2011
Visibilidad continuada
Paciente
Comunicacin del valor
cos deseados y reducir los efectos adversos
para la salud15.
2. Proporcionar atencin directa a los pacientes16.
3. Minimizar los efectos adversos de los medica-
mentos mejorando la seguridad del paciente17.
4. Participar activamente en la toma de deci-
siones, en la terapia de los pacientes y en la
evaluacin de los resultados.
5. Obtener resultados especficos que mejoren
la calidad de vida de los pacientes18,19.
6. Realizar acciones para detectar y resolver
los problemas de salud relacionados con los
medicamentos20.
7. Educar en el mbito de los medicamentos,
con el fin de contribuir al uso racional y
adecuado de los medicamentos.
8. Promover la salud, prevenir la enfermedad y
evaluar, supervisar, iniciar y modificar el uso
de medicacin para asegurar tratamientos
seguros y eficaces.
Adems de estas responsabilidades, los
farmacuticos que realicen SFT deben de ad-
quirir unos conocimientos y habilidades para
no perder la perspectiva humana en el cuida-
do de los pacientes3.
2.2. Relacin farmacutico-paciente en el
mbito hospitalario
La relacin farmacutico-paciente durante
el SFT es fundamental, establecindose una re-
lacin de mutua confianza basada en la efica-
cia, la empata hacia el paciente y en la obten-
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 13
cin de resultados21. Situar al paciente como
centro de inters del farmacutico implica un
acuerdo tico entre ambos.
Durante la estancia hospitalaria el paciente
tiene tiempo para ser visitado por el farmacuti-
co y establecer una relacin farmacutico-pa-
ciente, por lo tanto el farmacutico debe acudir
al servicio de hospitalizacin para implicarse de
manera activa en el conocimiento de los proble-
mas de salud del paciente. En situaciones de
gravedad, donde el paciente no se puede comu-
nicar con el farmacutico, se debe incorporar a
los cuidadores al equipo asistencial.
3. Documentacin del mtodo
Dder de Seguimiento
Farmacoteraputico
El farmacutico est obligado al cumpli-
miento de los deberes de informacin y de
documentacin clnica establecidos en la Ley
41/200222. Esta obligacin es resaltada y reco-
gida nuevamente en la Ley 29/2006, de 26 de
julio, de garantas y uso racional de los medi-
camentos y productos sanitarios . 23
En relacin a la documentacin clnica
cabe destacar lo siguiente:
Los profesionales sanitarios que desarrollen
su actividad de manera individual son res-
ponsables de la gestin y de la custodia de
la documentacin clnica que generen du-
rante el proceso asistencial.
En el SFT, al igual que el mbito de la asis-
tencia mdica, rige el principio del paciente
en toda su extensin, apareciendo el con-
sentimiento informado como un claro ex-
ponente de la dignidad personal, que reco-
noce la autonoma del individuo para elegir
entre las diversas opciones vitales que se le
presenten de acuerdo con sus propios inte-
reses y preferencias .
24
Los profesionales sanitarios deben tratar los
datos personales de cada paciente con res-
ponsabilidad, solicitando un consentimiento
especfico en materia de proteccin de datos
de carcter personal, donde se informe al pa-
ciente sobre la finalidad, obligatoriedad y de-
rechos que tiene sobre sus datos de salud en
la documentacin clnica; como se establece
en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de
Datos de Carcter Personal25.
La aplicacin de determinadas medidas
de seguridad a la documentacin clnica es es-
trictamente necesaria debido a que los datos
de salud estn protegidos por la Ley Orgnica
15/1999.
En la Recomendacin del Consejo de Euro-
pa de 200126, se contempla el papel del farma-
cutico en el marco de la seguridad sanitaria y
se declara que el SFT comprende el estableci-
miento de un informe farmacutico que incluya
el historial del paciente, los medicamentos rece-
tados, las informaciones clnicas, los resultados
teraputicos y biolgicos disponibles, as como
las recomendaciones hechas al paciente.
Para conseguir nuevos objetivos dentro del
programa Dder de SFT, el Grupo de Investiga-
cin en Atencin Farmacutica de la Universidad
de Granada ha desarrollado una nueva herra-
mienta de trabajo para efectuar SFT: DaderWeb
(www.daderweb.es)27. Es una estrategia innova-
dora que aprovecha las nuevas tecnologas para
apoyar, prestar servicios y favorecer la comunica-
cin de los farmacuticos cuando realizan SFT.
DaderWeb consta de los siguientes mdulos
para facilitar el SFT de los pacientes: seguimiento
farmacoteraputico, sesiones clnicas, bsqueda
de informacin basada en la evidencia, envo de
intervenciones farmacuticas, documentacin,
noticias, mensajera, agenda personal. Los requi-
sitos para utilizar esta herramienta son un orde-
nador con conexin a internet, un navegador
JUNIO 2011 13
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 14
FORMACIN ACREDITADA
www y la aceptacin de la solicitud de alta por
parte de la coordinacin del Programa Dder.
4. Mtodo Dder adaptado para
el SFT de pacientes hospitalizados
El Mtodo Dder de SFT en el mbito
hospitalario forma parte del proceso de asis-
tencia al paciente desde el ingreso hasta su
alta hospitalaria, y se caracteriza por:
1. Centrarse en la entrevista al paciente y en la
relacin teraputica con el equipo de salud.
2. Incorporar en la intervencin farmacutica
el plan de actuacin con la estrategia de
solucin y la observacin de resultados con-
cretos. (Comunicacin con el paciente y los
dems miembros del equipo de salud).
Este mtodo consta de 7 etapas funda-
mentales que ya se han descrito anteriormen-
te. A continuacin se describen las adaptacio-
nes necesarias para llevarlo a cabo en el
medio hospitalario28:
4.1. Oferta del servicio para pacientes
ingresados
En el hospital la oferta del servicio se rea-
liza desde el servicio de farmacia a un servicio
de hospitalizacin, especialistas y dems facul-
tativos que estn interesados en que se realice
seguimiento de la farmacoterapia a pacientes.
Algunas de las actividades que se realizan en
el servicio de Farmacia Hospitalaria y que pue-
den permitir ofertar el SFT son:
Sistema de distribucin de medicamentos
en dosis unitarias.
Programas de farmacovigilancia intrahospi-
talaria.
Monitorizacin de frmacos (Farmacocinti-
ca clnica).
Valoracin de estado nutricional (Grupos
14 JUNIO 2011
de soporte nutricional).
En un comienzo se debe realizar una toma
de contacto y conocer la dinmica (horarios,
personal, patologas que tratan, etc.) del servicio
clnico donde estn los pacientes que se van a
tratar. En esta toma de contacto se explica, mo-
tivando al equipo de salud, los objetivos y meto-
dologa que se llevar a cabo para hacer el SFT.
Tambin en esta fase se decide el tipo de pa-
cientes a tratar: los ms graves, pluripatolgicos,
polimedicados, etc., priorizando segn los far-
macuticos disponibles para esta actividad.
Por ltimo, el modelo de actuacin que se
recomienda para aplicar el Mtodo Dder lleva
consigo la presencia del farmacutico en planta.
Cada da son ms los hospitales que tienen a un
farmacutico encargado de diversos servicios de
hospitalizacin, siendo su farmacutico para todo
lo relacionado con la farmacoterapia del paciente.
4.2. Entrevista farmacutica
La entrevista farmacutica pretende obte-
ner informacin sobre los problemas de salud
que tiene el paciente y los medicamentos que
toma o necesita29. Antes de realizar la entrevis-
ta, el farmacutico debe conocer el estado del
paciente y no preguntar cuestiones que el pa-
ciente entienda que debera saber, como el
motivo por el que est ingresado o las prue-
bas que ya le han realizado.
En el hospital la entrevista farmacutica se
enfatiza en la medicacin anterior a la hospitali-
zacin, estableciendo qu medicamentos ha tra-
do de su casa y sigue tomando en el hospital, o
cules ha debido suspender. Una vez se realice la
primera entrevista, la informacin obtenida debe
ser complementada con la mayor frecuencia po-
sible aprovechando la presencia del farmacutico
en el servicio de hospitalizacin, teniendo como
modelo el registro que se recoge en la figura 2.
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 15

Figura 2. Registro de la entrevista farmacutica

Informacin general del paciente

Nombre del paciente Cama Edad Peso Sexo NHC Ingreso al Ingreso al Diagnstico de ingreso
hospital servicio
Ciudad de origen Estado de conciencia actual Mdico de cabecera
Residencia
5 4 3 2 1 Mdico(s) Especialista(s)

Profesin u oficio Nombre del Responde? Complementa? Telfono de contacto

cuidador actual
S No S No Direccin del paciente

Acerca de sus problemas de salud y medicacin anterior al ingreso

Cules eran sus problemas de Antes de la hospitalizacin, Qu medicamentos tomaba?
salud anteriores?
In. Descripcin del Le preocupa? In. Especialidad y Dosis Conoce? Problemas? Quin lo Contina la
problema de principio activo Frecuencia Cumple? prescribe? medicacin?
salud

Acerca de los problemas de salud durante el ingreso

Cules son las preocupaciones de salud? Desde hace cunto tiempo En qu grado le molesta? Observaciones
(sntomas referidos) los presenta?

Acerca de los medicamentos que toma actualmente

Medicamento Sabe para qu Cada cunto lo Desde cundo Cmo le va con la Observaciones
sirve? toma? lo toma? medicacin?

Repaso de la medicacin y de los problemas de salud referidos a las partes del cuerpo
Pelo Cabeza Odos Ojos

Nariz Garganta y cuello Boca Manos

Brazos Corazn Pulmn Digestivo Deposicin

Rin Orina Hgado Genitales Piernas

Pies Msculo esqueltico Piel Otros

Otros aspectos
Estado emocional Hbitos de vida

Alergias a medicamentos Otros

JUNIO 2011 15
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 16
FORMACIN ACREDITADA
En la bibliografa existe gran evidencia que
respalda la importancia de que el farmacutico
realice la entrevista al paciente ya que contribu-
ye significativamente a mejorar la farmacotera-
pia . En el estudio de Viktil y col se pone de
30
manifiesto la identificacin de ms casos entre
los pacientes que fueron entrevistados por los
farmacuticos comparativamente con los detec-
tados en aquellos que slo reciban el cuidado
habitual. Adems una alta proporcin de pro-
blemas identificados en las entrevistas era de
relevancia clnica. Los farmacuticos clnicos,
con su forma especfica de entrevista, parecen
recuperar ms informacin sobre la necesidad
de medicacin adicional, diferencias con los re-
gistros hospitalarios, adherencia del paciente y
la necesidad de la educacin al paciente acerca
de la farmacoterapia. Con eso se asegura la
deteccin de problemas significativos para la
recuperacin del paciente.
En conclusin, la entrevista es una fuente
de informacin necesaria para centrar los as-
pectos relacionados con la farmacoterapia, sin
embargo debe complementarse con otras fuen-
tes de informacin para elaborar la historia far-
macoteraputica del paciente lo ms completa
posible durante su estancia hospitalaria.
Estas fuentes de informacin obedecen al
siguiente esquema:
a) Datos del paciente.
b) Informacin obtenida en el servicio de hos-
pitalizacin:
Sesin clnica
Pase de sala
Conversacin con el resto del equipo sani-
tario
c) Informacin obtenida de registros durante
la hospitalizacin:
Revisin de historia clnica. (Incluye prue-
bas analticas)
Revisin de registros de enfermera.
16 JUNIO 2011
d) Informacin relacionada con la medicacin
(Elaboracin del perfil de farmacoterapia)
4.3. Estado de situacin
El formato del estado de situacin a nivel
hospitalario es diferente al utilizado originalmen-
te en el Mtodo Dder, para el que se propone
la adaptacin que se contempla en la figura 3.
4.4. Fase de estudio
Esta fase se inicia con el estudio del diag-
nstico de ingreso y contina con el estudio
de las preocupaciones de salud que manifieste
el paciente durante la entrevista, y relacionar-
las con el motivo de ingreso, diagnstico prin-
cipal, diagnsticos secundarios y pronstico.
Por ltimo, debe conocer cmo contribuir la
farmacoterapia con los objetivos de salud que
pretende alcanzar el equipo de salud durante
su estancia (Figura 4).
El estudio de los medicamentos se realiza
en el marco del proceso patolgico, valorando la
farmacoterapia como una estrategia concurrente
a las dems estrategias no farmacolgicas que se
realizan durante la estancia hospitalaria31-33.
4.5. Fase de evaluacin
La evaluacin de la farmacoterapia, en
trminos de necesidad, inefectividad e insegu-
ridad, que usan los pacientes hospitalizados
debe hacerse con mayor rapidez que en la far-
macia comunitaria, ya que la evolucin de los
pacientes es rpida y grave.
Despus de aplicar la sistemtica de iden-
tificacin se obtiene una lista de sospechas de
problemas de salud34 que se pueden diferen-
ciar en los siguientes tipos:
1. Problemas propiamente dichos, cuando el
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 17

Figura 3. Estado de Situacin para SFT en pacientes hospitalizados

Datos del paciente Diagnstico principal Fecha ____________

_______________________ Ingreso __________
Diagnsticos secundarios Alta _____________
Descripcin _______________________
_______________________

Unidades Evaluacin
Fecha Problema de entregadas por da
Dosis
de Salud Controlado Medicamento Va Horario de tratamiento
Frecuencia
Inicio Relacionado 1 2 3 4 5 6 N E S Sospechas
In. de RNM

OBSERVACIONES:

problema est afectando la capacidad fun-
cional del paciente. Se identifican mediante
los signos, sntomas y parmetros cuantifi-
cables que deben monitorizarse . 35
2. Riesgo de aparicin o agravamiento de pro-
blemas de salud, cuando dicho problema
an no est afectando la capacidad funcio-
nal del paciente, pero es tan probable y/o
importante que hace necesaria una inter-
vencin para evitarlo.
4.6. Fase de intervencin
4.6.1. Plan de actuacin
Consiste en el diseo de la mejor estrate-
gia posible para resolver los problemas de
acuerdo con los objetivos teraputicos a con-
seguir a corto, medio y largo plazo.
Los puntos clave del plan de actuacin son :36
1. Ser individual para cada uno de los proble-
mas de salud que puedan ser tratados.
2. Incluir objetivos teraputicos claros y medi-
bles, que incluyan los valores a conseguir y
en cuanto tiempo (es decir el qu y el
cundo).
3. Incluir todas las intervenciones necesarias
para prevenir y resolver problemas de salud,
y para alcanzar los objetivos teraputicos.
4. Las posibles intervenciones sobre la farma-
coterapia pueden ser iniciar, suspender o
modificar terapias farmacolgicas.
5. Otras intervenciones para alcanzar los obje-
tivos teraputicos pueden incluir educacin
sanitaria, fomentar el cumplimiento tera-
putico, y la derivacin a otros profesiona-
les de la salud.
6. Disear una programacin del tiempo apro-
piado para evaluar si los objetivos teraputi-
cos se han conseguido.
7. Relacionar los objetivos teraputicos y el di-
seo de las intervenciones para alcanzar los
objetivos teraputicos.

JUNIO 2011 17
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 18

FORMACIN ACREDITADA

Figura 4. Diagrama de flujo de la fase de estudio para el SFT de pacientes hospitalizados

Nunca olvidar que la ESTADO DE SITUACIN

farmacoterapia es parte de
un proceso asistencial que
tiene objetivos teraputicos
Estudio y Anlisis de la informacin del
determinados para cada Estado de Situacin
estancia hospitalaria

Estudio del Problema de Salud Estudio de los medicamentos

Diagnstico de Ingreso + enfermedades de Intrahospitalarios + previos a ingresos
base + preocupaciones

Indicaciones aprobadas
Caractersticas Indicadores de Estrategias Mecanismo de accin
del PS Efectividad Farmacolgicas
Rango de utilizacin
Datos farmacocinticos
Datos farmacodinmicos
Interacciones
Interferencias analticas
Signos Sntomas Parmetros Precauciones Contraindicaciones
Cuantificables Incompatibilidades y formas de
administracin

Variables a controlar del PS Indicadores de Efectividad y Seguridad

Fin de la Primera Lnea del Estado

de Situacin
Ms PS

medicamentos?

No

FASE DE EVALUACIN

4.6.2. Intervencin Farmacutica comunicacin (farmacutico-paciente-cuida-

Al realizar la intervencin farmacutica
se integran otros miembros del equipo de
salud como mdicos (hojas de consulta), en-
fermera y los cuidadores, con quienes hay
que establecer distintas vas de comunica-
cin. Por lo tanto, el formato de intervencin
farmacutica tiene que incluir estas vas de
dor, farmacutico-paciente-enfermera) (Figu-
ra 5).
4.6.3. Informes farmacoteraputicos
El modelo utilizado para la comunicacin
de las intervenciones entre profesionales du-
rante la estancia hospitalaria es el propuesto

18 JUNIO 2011
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 19

Figura 5. Hoja de Intervencin Farmacutica

Paciente: Fecha:

Tipo: Riesgo: Medicamento(s) Problema de Salud

Descripcin del Problema de Salud Confirmacin

Causa:

Qu se pretende hacer para resolverlo? Cmo se actu para resolverlo?

Verbal: Escrita: Farmacutico - Paciente

En pase de Sala? Informe de Farmacia Farmacutico - Paciente - Cuidador

Va de
En sesin Clnica? Reporte de Historia Clnica Farmacutico - Paciente - Mdico Tratante
Comunicacin
En Consulta Farmacutica? En notas de Enfermera Farmacutico - Paciente - Mdico de otra Especialidad

En Consulta Telefnica? En Informe de Alta Farmacutico - Paciente - Enfermera

Otro: Otro: Otro:

Resultado: Fecha en que se acept o se rechaz la intervencin:

P. de Salud P. de Salud NO
resuelto resuelto
Intervencin
Aceptada Fecha en que se resolvi (o no) el problema de salud:
Intervencin
NO Aceptada

Qu ocurri?

Nmero de Medicamentos que estaba tomado (a la fecha de la Intervencin)

por Tuneu37. Adems de los modelos de comu-
nicacin que se usan en la estancia hospitala-
ria, en el SFT de pacientes hospitalizados
cobra gran importancia el informe al alta hos-
pitalaria que sigue los pasos de los modelos
anteriores aunque con algunas variaciones 38
que se enuncian a continuacin:
a) Presentacin del paciente: se enuncian los
problemas de salud, duracin y motivo de
la estancia hospitalaria. Ha de indicarse el
nmero de la seguridad social e historia
clnica para favorecer trmites administrati-
vos.
b) Medicamentos administrados durante la

JUNIO 2011 19
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 20
FORMACIN ACREDITADA
hospitalizacin: se describen los medica-
mentos de su patologa de base (suspendi-
dos o administrados en el hospital) y los
que se administraron por el tratamiento in-
trahospitalario.
c) Parmetros, signos o sntomas relacionados
con problemas de salud que determinen la
evolucin del paciente y que deban valorar-
se despus del alta hospitalaria.
d) Juicio farmacutico: posible relacin del
problema con los medicamentos.
e) Despedida: se hace por parte de todo el
equipo de salud y firman el mdico especia-
lista responsable del paciente y el farmacu-
tico que realiza SFT.
Los informes al alta hospitalaria tienen el
propsito de promover que los pacientes reci-
ban cuidado continuado en los diversos niveles
asistenciales y pretenden ser un nexo de co-
municacin entre la farmacia comunitaria y la
atencin primaria. En este sentido existe evi-
dencia de que los pacientes sufren importan-
tes problemas con la medicacin una vez son
dados de alta en el hospital ; por tanto, se re-
39
comienda a los farmacuticos que implanten
ms iniciativas para un cuidado continuado y
as prevenirlos cuando regresan a su hogar.
4.7. Resultado de la intervencin.
Descripcin de los resultados obtenidos
La intervencin farmacutica conllevar a
que un problema de salud se resuelva o no. Una
vez el paciente ha sido dado de alta del servicio
de hospitalizacin, se elaboran las conclusiones
del caso clnico. stas nos aportaran informa-
cin, datos y conductas que favorecen la puesta
en marcha del mtodo en otros pacientes o en
otras instituciones hospitalarias y as poder estu-
diar los pacientes de manera grupal.
Los resultados pueden expresarse con evi-
20 JUNIO 2011
dencias de pacientes reales dando a los farma-
cuticos y dems miembros del equipo de
salud una evaluacin de que se cumplen los
objetivos de la farmacoterapia. Los resultados
obtenidos no solamente arrojan la informacin
propia del SFT sino que tambin permiten in-
ferir en aspectos importantes como:
Problemas de salud estudiados, resueltos y
evitables utilizando los criterios de Schu-
mock y Thorton40 o los de Baena y col41.
Utilizacin de los medicamentos en el servi-
cio de hospitalizacin.
Procedimientos relacionados con la farma-
coterapia.
Patologas tratadas, informacin para elabo-
racin de guas de prctica clnica y proto-
colos de utilizacin de medicamentos.
4.8. Entrevistas sucesivas
Para obtener los mejores resultados del
SFT debe establecerse una relacin permanen-
te farmacutico-paciente, la cual debe ser cer-
cana, requiere honestidad y empata de parte
del farmacutico, y pretende fomentar la co-
rresponsabilidad y la confianza en el paciente,
a lo largo del tiempo en que sea atendido.
Para llevarla a la prctica son necesarios
una serie de encuentros personales en los que
el farmacutico entrevista al paciente. Cual-
quier entrevista se concibe como una interac-
cin social entre dos personas, en la que el
paciente da su visin particular sobre sus pro-
blemas de salud y su tratamiento, y el farma-
cutico intenta recoger, interpretar y compren-
der esa visin particular.
En estos encuentros posteriores el pacien-
te comunica al farmacutico los resultados de
sus intervenciones y revela informacin sobre
sus nuevas preocupaciones y sobre su percep-
cin de salud. Tambin indica aspectos subjeti-
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 21

vos relevantes para el control medicamentoso ciente conducir a la desaparicin o aparicin

de determinadas patologas como el dolor, la
depresin, y en general de la evolucin de su
estado de salud.
4.9. Nuevo estado de situacin
Este cambio en la situacin clnica del pa-
de un problema de salud o de un medicamen-
to, en el estado de salud de un paciente, en
definitiva, a un nuevo estado de situacin. A
partir de este nuevo estado de situacin el far-
macutico debe retomar los pasos descritos
anteriormente para continuar con el procedi-
miento de SFT.

CASO CLNICO 1
1. Descripcin

Mujer de 30 aos, fumadora, que acude a urgencias por presentar cefalea intensa, fiebre, prdida de conocimiento,
nuseas y vmitos.
Pruebas complementarias
Leucocitosis moderada y velocidad de sedimentacin elevada Sospecha de absceso cerebral.
Cultivos de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR) y orina negativos
Serologa para VIH, Pneumococo, Legionella, Aspergillus y Criptococo negativa
TAC y RMN cerebral Presencia de mltiples abscesos cerebrales
Diagnstico: Abscesos cerebrales de localizacin frontal.

2. Historia farmacoteraputica

DAS EVOLUCIN CLNICA TRATAMIENTO SERVICIO

1 (al ingreso) Cefalea, fiebre, alteraciones cognitivas Imipinem 1 g/8 h IV Urgencias

Paracetamol 1 g/8 h IV
2 Crisis convulsivas Se suspende el imipinem M. interna
Valproico 1.500 mg/24 h IV
Meropenem 1 g/8h IV
Linezolid 600 mg/12h IV

3 Crisis convulsivas repetidas Se suspende valproico M. Interna

Difenilhidantona 125 mg/8h IV
Antibiticos igual

10 Cultivo Aspergillus Positivo Voriconazol 200 mg/12h M. Interna

Neurolgicamente estable Anticonvulsivantes vo

60 Inicia tolerancia oral, no cefalea, no Linezolid 600 mg/12 h vo. M. Interna

fiebre y mejora del estado neurolgico Voriconazol 400 mg/12 h vo.

70 Mejora clnica Se retira linezolid, meropenem M. Interna

80 Alta Voriconazol 400 mg/12 h vo.

JUNIO 2011 21
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 22

FORMACIN ACREDITADA

3. Discusin
El absceso cerebral es una infeccin focal del Sistema Nervioso Central. Se trata de un proceso supurativo focal en el
parnquima cerebral. El resultado est altamente relacionado con un tratamiento precoz y adecuado.
En nuestro caso se debera haber pautado un tratamiento emprico: ceftriaxona 4 g/24h iv. y metronidazol 500 mg/8h
iv. que presentan un amplio espectro bacteriano y penetran el SNC con facilidad. Imipenem no resulta til porque pro-
duce crisis convulsivas (reaccin adversa de los carbapenemes). El cambio de imipenem a meropenem es correcto (ante
crisis convulsivas el carbapenem recomendado es meropenem). Sin embargo, no se debe utilizar linezolid como trata-
miento emprico, slo cuando exista un diagnstico microbiolgico. Para cultivos positivos de Aspergillus el antifngico
de eleccin es voriconazol que atraviesa mejor la barrera hematoenceflica. La duracin del tratamiento antibitico
para abscesos cerebrales debe ser de 6 a 8 semanas, aproximadamente.

Seguimiento Farmacoteraputico
Al paciente se le realiz SFT durante el tiempo que estuvo ingresado y se detectaron los siguientes resultados negati-
vos asociados a la medicacin:
Infeccin no controlada Inefectividad no cuantitativa de linezolid El paciente sigue presentando la infeccin
como consecuencia de que el linezolid no es el tratamiento emprico en este caso. Se debera usar ceftriaxona y
metronidazol iv. como tratamiento emprico y para ampliar el espectro se puede recurrir a meropenem iv.
Mielosupresin asociada a una Inseguridad Cuantitativa de linezolid (duracin del tratamiento antibitico con line-
zolid y meropenem) En pacientes tratados durante periodos superiores a 28 das con linezolid se han notificado
casos de mielosupresin como ocurri en este caso que luego desarroll una anemia severa.
Posible interaccin voriconazol-fenitona Se recomienda incrementar la dosis de voriconazol de 200 mg a 400
mg/12h Inefectividad Cuantitativa de Voriconazol, debido a que no est haciendo efecto por su interaccin con
fenitona.

4. Bibliografa
Acute Bacterial Infections of the Central Nervous System Neurology and General Medicine (Fourth Edition), 2008:
769-787.
Roos, KL. Central Nervous System Infections. Emergency Medicine Clinics of North America, 2009, 27(1): 89-100.
Somand D, Meurer W. Central nervous system infections: meningitis and brain abscess. Infectious disease clinics of
North America, 2009, 23(3): 609-23.
Tonon E, Scotton PG, Gallucci M, et al. Brain abscess: clinical aspects of 100 patients. Int J Infect Dis
2006;10(2):1039.

22 JUNIO 2011
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 23

CASO CLINICO 2

Varn de 71 aos, que padece Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), ingresado en el hospital por un
proceso asmtico agudo. Como antecedentes personales de inters el paciente sufri hernia de hiato, fractura de ca-
dera y hace un mes estuvo ingresado por un cuadro de herpes zoster.
En el momento del ingreso se pauta:
Oxgeno nasal 2 L/min.
Teofilina 300 mg cada 12 horas.
Salbutamol aerosol 100 mcg/pulsacin cada 6 horas.
Terbutalina inhalada 0,5 mg cada 6 horas.
Bromuro de Ipratropio 500 mcg cada 6 horas.
Metilprednisolona IV 20 mg cada 8 horas.
Almagato 1 sobre cada 8 horas.
Tras dos das de ingreso, en la entrevista con el farmacutico, refiere quemazn constante y dolor en el lado izquierdo
y no ha vuelto a presentar sensacin de ahogo. Se hace una radiografa y se descarta traumatismo.

1. A qu pueden ser debidos estos sntomas?

Neuralgia postherptica: complicacin muy frecuente de la infeccin por herpes zoster que se manifiesta con dolor
constante y quemante y que aparece al menos un mes despus de desaparecer las erupciones vesiculosas del her-
pes zoster.

2. El farmacutico tiene sospechas de posibles PRM Qu tipo de Problema Relacionado con el Medicamen-
to sospecharas?
No es un problema de indicacin, ya que los medicamentos que tiene prescritos estn correctamente indicados y
estn siendo efectivos por la ausencia completa de sensacin de alteracin respiratoria ni broncoconstriccin
(ahogo).
No es tampoco un caso de inseguridad ya que no se encuentra asociacin clara de los sntomas con ninguno de
los frmacos que actualmente se le estn administrando, nicamente leve relacin de causalidad de la terbutalina.
Nos encontramos ante un caso claro de RNM asociado a necesidad (tipo 1), falta un medicamento para tratar este
dolor y quemazn.

Al paciente se le pauta amitriptilina 50 mg cada 24 horas y paracetamol/codeina 500/30 mg cada 8 horas. En la si-
guiente entrevista, dos das ms tarde, el paciente est muy recuperado del dolor y la quemazn, pero refiere taqui-
cardia, estreimiento y visin borrosa.

3. A qu crees que puede ser debido? Qu intervencin realizaras?

Los efectos adversos ms frecuentes de la amitriptilina son derivados de sus efectos anticolinrgicos como el estre-
imiento y visin borrosa. En menor medida pueden producir taquicardias especialmente en ancianos. Por lo tanto
nos encontramos ante un RNM de inseguridad cuantitativa (Inseguridad por dosis alta) 6 (inseguridad dosis-inde-
pendiente), por lo que aconsejamos disminuir la dosis o cambiar de frmaco.

Tras estos sntomas, se reanuda el tratamiento con:

Amitriptilina 10 mg cada 24 horas y aumentar tras 3 das.
Valproato sdico 200 mg cada 24 horas y aumentar tras 3 das.
Paracetamol/codena igual.
Capsaicina 0,025% 1 aplicacin cada 24 horas.

JUNIO 2011 23
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 24

FORMACIN ACREDITADA

Sin embargo, despus de dos das vuelve de nuevo la sensacin de quemazn, pero al encontrarse ya totalmente recu-
perado del proceso respiratorio que motiv el ingreso, se procede a darle de alta.

4. Qu tratamiento crees que es el ms recomendado al alta?

Las posibles causas del nuevo quemazn son:
Inefectividad del nuevo tratamiento (3-4)
Inseguridad de la capsaicina (5)
Se decide cambiar capsaicina por EMLA (crema anestsica) para descartar. Por lo tanto, su tratamiento al alta consisti
en:
Amitriptilina 10 mg cada 12 horas
Valproato sodico 200 mg cada 12 horas
Paracetamol/Codena 500/30 mg cada 8 horas
EMLA 1 aplicacin cada 12 horas
Teofilina 300 mg cada 12 horas
Terbutalina inhalada 0,25 mg cada 6 horas
Bromuro de ipratropio 0,02 mg/puls, 1 pulsacin cada 6 horas
Prednisona 20 mg con el desayuno
Almagato 1 sobre cada 8 horas

Referencias bibliogrficas
1. Comit de Consenso. Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y resultados nega-
tivos asociados a la medicacin (RNM). Ars Pharm 2007;48(1):5-17.
2. Documento de Consenso de Atencin Farmacutica. Ministerio de Sanidad, Consejo Farmacutico, Real Academia de Farmacia y
otras entidades del sector. Foro de atencin farmacutica, Enero 2008.
3. Tuneu i Valls L, Silva-Castro MM. El paciente como centro del seguimiento farmacoteraputico. Pharmaceutical Care Espaa
2008;10(3):120-130.
4. Jovell A. Medicina basada en la afectividad. Med Clin (Barc) 1999;113:173-175.
5. Meneu R. La perspectiva de los pacientes [editorial]. Gestin Clnica y Sanitaria 2002;4(1):3-4.
6. Jovell Fernndez AJ, Navarro Rubio MD. El paciente existe, luego no lo ignores. FMC. 2006:13(2):73-7.
7. Barca Fernndez I, Parejo Mnguez R, Gutirrez P, Fernndez Alarcn F, Alejandre Lzaro G, Lpez de Castro F. La informacin al
paciente y su participacin en la toma de decisiones clnicas. Aten Primaria 2004; 33(7):361-7.
8. Mira JJ, Cuidados centrados en el paciente. Mesa Redonda sobre Humanizacin de la Atencin Primaria. Congreso Nacional
SEMERGEN, septiembre 2001.
9. Mira JJ, Aranaz J, La satisfaccin del paciente como una medida del resultado de la atencin sanitaria. Med Clin (Barc) 2000;114
(supl 3):26-33.
10. Department of Health, Gov. UK. The expert patient: A new approach to chronic disease management for the 21st century. Lon-
don, 2001.
11. Muir Gray JA, The resourceful patient. Rosetta Press. Oxford, 2002.
12. Meneu R. La perspectiva de los pacientes. Gestin Clnica y Sanitaria 2002;4(1).
13. Silvia Castro MM, Calleja MA, Machuca M, Faus MJ, Fernndez-Llims F. Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes hospitaliza-
dos: adaptacin del mtodo Dder. Seguim Farmacoter 2003;1(2):73-81.
14. Fbrega, Jordi. El modelo de Atencin Farmacutica de los Servicios de Farmacia. Barcelona: Antares Consulting. 2010.
15. Krantz JC Jr. The status of clinical service as a phase of pharmaceutical service. J Am Pharm Assoc. 1922;11:28-30.

24 JUNIO 2011
CURSO SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO_Maquetacin 1 24/06/11 16:14 Pgina 25

16. Chisholm-Burns et al US Pharmacists Effect as Team Members on Patient Care Systematic Review and Meta-Analyses Medical
Care Volume 48, Number 10, October 2010.
17. Institute of Medicine. Preventing Medication Errors. Washington, DC: The National Academies Press; 2007.
18. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsi- bilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Farm 1990;47:533-43.
19. Hohmann et al. Health-Related Quality of Life after Ischemic Stroke: The Impact of Pharmaceutical Interventions on Drug Therapy
(Pharmaceutical Care Concept) Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:59.
20. Shane M; Oderda GM. Providing Diabetes Education and Care to Underserved Patients in a Collaborative Practive at a Utah Com-
munity Health Center. Pharmacotherapy 2005;25(1):96-109.
21. Rodrguez Chamorro MA, Rodrguez Chamorro A, Garca Jimnez E. Conocimiento y satisfaccin por el Seguimiento Farmacote-
raputico de los pacientes incluidos en el programa Dder en dos farmacias rurales. Seguim Farmacoter 2004;2(2):286-290.
22. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.
23. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE 2006; 178: 28122-
28165.
24. Comentario de Experto Legal. Snchez-Caro J, Abelln F. Atencin Farmacutica y Responsabilidad Profesional. Granada: Editorial
Comares SL; 2004.
25. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. BOE1999; 298: 43088-43099.
26. Consejo de Ministros de Europa. Resolucin relativa el papel del farmacutico en el marco de la seguridad sanitaria. ResAP. N.o
2001/2 (21 de marzo de 2001). Disponible en: http://cm.coe.int/ta/res/resAP/2001/ 2001xp2.htm.
27. Faus MJ, Sabater-Hernndez D, Silva-Castro MM, Colorado Daz-Caneja G. DaderWeb: una nueva herramienta del Programa
Dder para efectuar un seguimiento farmacoteraputico. Pharm Care Esp 2008;10(3):137-141.
28. Silva-Castro MM, Calleja MA, Machuca M, Faus MJ, Fernndez Llims F. Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes hospitaliza-
dos: adaptacin del Mtodo Dder. Seguim Farmacoter 2003;1(2):73-81.
29. Caelles, N. Ibez J. Machuca M. Martnez-Romero F. Faus MJ. Entrevista farmacutico-paciente en el Programa Dder de segui-
miento farmacoteraputico. Pharm Care Esp 2001;4:55-9.
30. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Interview of patients by pharmacists contributes significantly to the identification of
drug-related problems (DRPs).Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006; 15(9):667-74 [Publicado on-line 6 de abril de 2006].
31. Campbell H. Hotchkiss R. Bradshaw N. Integrated care pathways. BMJ 1998;316:133-7.
32. Delgado R. La variabilidad de la prctica clnica. Revista de Calidad Asistencial 1996;11:177- 83.
33. Bonafont X, Casasn T. Protocolos teraputicos y vas clnicas. En: Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospita-
laria. 3ra edicin. Madrid; SCM,SL. Doyma: 2002.
34. WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family practice. Fam Pract 1995;12(3):341-69.
35. Machuca M. Oate MB. Faus MJ. Problemas relacionados con medicamentos: PRM y riesgo de PRM. Seguim Farmacoter
2003;1(3):139-40.
36. Cipolle R, Strand LM, Morley P. The care plan. En: Cipolle R, Strand LM, Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The clinicians
guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
37. Tuneu L. La comunicacin del farmacutico con otros profesionales de la Salud. Barcelona: Mayo; 2000.
38. Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe Farmacutico-Mdico segn la metodologa Dder del seguimiento del trata-
miento farmacolgico. Pharm Care Esp 2000;358-63.
39. Paulino EI, Bouvy ML, Gastelurrutia MA, Guerreiro M, Buurma H; ESCP-SIR Rejkjavik Community Pharmacy Research Group. Drug
related problems identified by European community pharmacists in patients discharged from hospital.Pharm World Sci. 2004 Dec;
26(6):353-60.
40. Schumock GT, Thorton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reaction. Hosp Pharm 1992;27:538.
41. Baena MI, Marn R, Martnez-Olmos J, Fajardo P, Vargas J, Faus MJ. Nuevos criterios para determinar la evitabilidad de los proble-
mas relacionados con los medicamentos. Una revisin actualizada a partir de la experiencia con 2558 personas. Pharm Care Esp
2002;4:393-96.

JUNIO 2011 25